De invloed van motivatie op behandelresultaat bij
behandeling voor middelenmisbruik: een meta-analyse.
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam A. H. C. Dams (10673385) Begeleiding: T. van der Stouwe Tweede beoordelaar: prof. dr. G. J. J. M. Stams
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Methoden 9
Selectie van studies 9
Coderen 10
Analyse 11
Publicatiebias en file drawerbias 12
Resultaten 13
Conclusie en discussie 16
Referentielijst 21
Abstract
Motivation for change seems to be an important factor for treatment retention in substance abuse treatment. However, little is known about the relation between motivation and
treatment outcomes. To examine the correlation between treatment motivation and treatment outcomes in substance abuse treatment, a multilevel meta-analysis was conducted. A total of
K = 5 studies were included, which consisted of N = 3725 participants and 32 effect sizes. No
significant overall correlation was found between the level of treatment motivation and treatment outcomes. Higher motivation was only related to better outcomes in residential treatment, and when motivation was not measured using the Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). The results document the importance of treatment setting and of valid and suitable instruments to measure treatment motivation.
Keywords: motivation for treatment, motivation for change, effect, substance abuse,
De invloed van motivatie op behandelresultaat bij behandeling voor middelenmisbruik: een meta-analyse.
Inleiding
Motivatie voor verandering blijkt in het behandelen van drugs- en alcohol problemen een belangrijke factor. Patiënten die zich bewust zijn van hun probleem en gedreven zijn om daar iets aan te veranderen, boeken meer progressie en hebben zowel op korte als lange termijn betere prognoses dan patiënten die niet gemotiveerd zijn (Gossop, Stewart, &
Marsden, 2006; Hiller, Knight, Leukefeld, & Simpson, 2002; Nosyk et al.,2010 ). Onderzoek laat zien dat motivatie de kans vergroot dat iemand zijn behandeling afrondt. Er zijn echter uiteenlopende resultaten gevonden met betrekking tot het effect van motivatie op het resultaat van de behandeling (Joe, Simpson, & Broome, 1998; Nosyk et al., 2010). Het huidige
onderzoek zoekt een antwoord op de vraag wat de invloed is van motivatie voor behandeling van middelenmisbruik op de behandelresultaten, door een meta-analyse uit te voeren.
Motivatie voor behandeling van drugproblemen wordt beschreven als een
multidimensionaal construct (Wolfe, Kay-Lambkin, Bowman, & Childs, 2013). Het is een combinatie van een interne gedrevenheid, ook wel intrinsieke motivatie genoemd, en verwachtingen van buitenaf, extrinsieke motivatie. Afgewogen voor- en nadelen van het gebruik, en een inschatting van de situatie, maken dat iemand op een bepaalde manier tegenover zijn drugsgebruik, problemen en behandeling hiervoor staat (Hiller et al., 2002; Wolfe et al., 2013). Over het algemeen is er sprake van zowel intrinsieke als extrinsieke motivatie. Deze hebben een verschillend effect op het verloop en de uitkomst van de
behandeling (Prendergast, et al., 2008). Extrinsieke motivatie, zoals opgelegde behandeling, blijkt motiverend te zijn, vooral om patiënten niet uit te laten vallen gedurende de behandeling (Prendergast et al., 2008). ‘Hitting bottom’ is een voorbeeld van intrinsieke motivatie en wordt gezien als het dieptepunt van de verslaving. Vanuit dit punt kan de verslaafde zich gaan
realiseren dat er iets moet veranderen en kan hij gemotiveerd raken voor deze verandering (Joe et al., 1998). Intrinsieke motivatie vormt een stevige basis die het herstelproces bevordert (Joe, Chastain, & Simpson, 1990; Joe et al., 1998).
Een model dat gebruikt wordt om motivatie te beschrijven is het Transtheoretische model van verandering (Prochaska & DiClemente, 1982). Het TTM is in eerste instantie ontwikkeld om rokers tot verandering te brengen maar bleek ook toepasbaar voor andere vormen van middelenmisbruik zoals alcohol- en drugsmisbruik. Het model beschrijft vijf fasen waardoor motivatie voor verandering van risicovol gedrag ontstaat. (Prendergast et al., 2008; Prochaska & Velicer, 1997). De eerste fase is precontemplatie. Hierin is iemand zich niet bewust van zijn probleem of ontkent dit en staat niet open voor verandering. Tijdens de tweede fase, contemplatie, ontstaat er bewust zijn van het probleem en wordt het zetten van stappen tot verandering overwogen. In de derde fase, de voorbereidingsfase, heeft iemand besloten dat er iets moet veranderen en wordt nagedacht over hoe die verandering tot stand gaat komen zodat in de vierde fase, de actiefase, iemand tot handelen komt om zijn probleem aan te pakken. Uiteindelijk is van belang dat de behaalde doelen ook behouden blijven, dit gebeurt in de vijfde en laatste fase, tijdens de consolidatie (Prendergast, et al., 2008).
Om de fasen van het TTM te kunnen operationaliseren is onder andere The Stages of Change and Treatment Eagerness Scale, (SOCRATES) ontwikkeld. Dit instrument wordt veel gebruikt en is betrouwbaar en valide bevonden (Maisto, Chung, Cornelius, & Martin, 2003). SOCRATES meet drie schalen, namelijk: erkenning, tegenstrijdigheid, en het zetten van stappen. Deze schalen vertegenwoordigen niet de vijf fasen maar maken een onderverdeling op basis van de motivationele processen die daaraan ten grondslag liggen (Gossop, Stewart, & Marsden, 2006; Prendergast etal., 2008; Serafini, Shipley, & Stewart, 2016). Daarnaast is ook de Texas Christian University (TCU) Treatment Motivation Assessment een veel gebruikt instrument om motivatie te meten (Simpson & Joe, 1993). Ook dit instrument geeft drie
schalen die de mate van motivatie en gereedheid voor behandeling weergeven, namelijk: probleemerkenning, geholpen willen worden en gereedheid voor behandeling (Hiller et al., 2002; Joe et al., 1998; Joe, Knight, Becan, & Flynn, 2014). De drie schalen van SOCRATES en TCU corresponderen met elkaar (Simpson & Joe, 1993). Erkenning correspondeert met probleemerkenning, wat betekent dat iemand zijn probleem ontkent of het wel erkent maar geen hulp wil. Dit zal in het huidige onderzoek aangeduid worden met lage motivatie. Tegenstrijdigheid correspondeert met geholpen willen worden en zal aangeduid worden met gemiddelde motivatie. Als laatste zal hoge motivatie gebruikt worden om het zetten van stappen en gereedheid voor behandeling aan te duiden.
In eerder onderzoek naar de invloed motivatie fasen op behandeluitkomst worden verschillende uitkomsten gerapporteerd. Enerzijds zijn er onderzoeken die geen effect rapporteren van motivatie op behandeluitkomst. Niet als het gaat om druggebruik na behandeling (Gossop et al., 2006), maar ook niet als het gaat om de beoordeling van de behandeling en het behoud van behandeleffecten (Joe et al., 1998). Anderzijds wordt
gevonden dat de fase wel degelijk effect heeft op uitkomst. Een hogere motivatie voorspelt in deze onderzoeken een positievere behandeluitkomst, bijvoorbeeld de mate van gebruik (King, Maisto, & Chung, 2009; Wolfe et al., 2013). In onderzoek naar het effect van
drugsbehandeling bij misdadigers bleek een lage motivatie voorspellend te zijn voor algehele recidive na afloop van de behandeling. Een gemiddelde motivatie, bleek voorspellend voor specifieke drugs-recidive (Hiller et al., 2002).
In onderzoek onder jongeren werd een opvallend effect gevonden. Jongeren uit de actieve, hoge motivatiefase, gebruikten na behandeling meer drugs en alcohol dan jongeren uit de groepen die minder gemotiveerd waren (Serafini et al., 2016). Daarnaast lijken jongeren in het algemeen minder gemotiveerd te zijn dan volwassenen (Sinha, Easton, & Kemp, 2003). Motivatie lijkt bovendien een modererend effect te hebben op verschillende aspecten van
behandeling. Gemiddelde en hoge motivatie bleken voorspellend voor toewijding aan behandeling (Hiller, et al. 2002) en de mate van motivatie is van invloed op de relatie die jongeren in behandeling hebben met zowel therapeuten als andere jongeren in dezelfde behandeling (Joe, et al., 2014).
Op basis van de bestaande literatuur kan geconcludeerd worden dat uitkomsten over de invloed van behandelmotivatie op behandeluitkomst inconsistent zijn. Daarom is van het van belang een meta-analyse uit te voeren. Om meerdere effectwaarden per onderzoek mee te kunnen nemen, is er voor een multilevel methode gekozen, waardoor er meer power is voor het overall effect, maar ook voor het uitvoeren van moderatoranalyses (Wibbelink & Assink, 2015). Door de effectwaarden van verschillende onderzoeken te combineren met behulp van meta-analytische technieken kan de invloed van de verschillende motivatiefasen op
behandeluitkomst bepaald worden (Born & Mol, 2006).
In de huidige meta-analyse ligt de nadruk op het verband tussen motivatiefase en behandelresultaat in behandeling van drugsproblemen, en niet van alcoholproblemen. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat alcohol- en drugsgebruikers van elkaar verschillen wat betreft de uitwerking en invulling van motivatie(fasen) (Edens & Willoughby, 1999). Daarnaast blijkt dat mensen die drugs misbruiken vaker ernstige problemen hebben dan mensen die alcohol misbruiken. Het gaat dan om arbeid en opleiding maar zij komen ook vaker in aanraking met justitie en hebben meer psychische- en agressieregulatie problemen (Van der Jeught, 2009).
Naast het verband tussen motivatiefase en behandeluitkomst, zal onderzocht worden welke factoren er van invloed zijn op dit verband. Er blijken verschillende factoren van invloed op zowel motivatie als behandeluitkomst, met betrekking tot middelenmisbruik. Ten eerste wordt criminaliteit veelal gekoppeld aan drugsgebruik (Desmond & Maddux, 1996; Hiller et al., 2002; Hser et al., 2003). Bij een substantieel deel van de gepleegde misdrijven
speelt drugs een rol of wordt er een vermogensdelict gepleegd, wat vaak indirect met drugsgebruik te maken heeft (Hser et al., 2003).
Ten tweede zal de mate van vrijwilligheid tot het volgen van de behandeling meegenomen worden. Opgelegde behandeling zorgt voor extrinsieke motivatie. Een opgelegde behandeling lijkt echter niet effectief vanuit het idee dat er intrinsieke motivatie moet zijn om van de behandeling te kunnen profiteren (Hiller et al., 2002;Yeterian, Greene, Bergman, & Kelly, 2013). Er blijkt echter ook regelmatig dat bovenstaande niet op gaat en een opgelegde behandeling dezelfde of soms zelfs betere resultaten oplevert (Knight, Hiller, Broome, & Simpson, 2000; Prendergast et al., 2008; Wolfe et al, 2013; Yeterian et al., 2013). Om deze reden is het van belang om de mate van vrijwilligheid voor de behandeling mee te nemen als moderator in de huidige meta-analyse.
Ten derde blijken psychische problemen een risicofactor voor middelenmisbruik en belemmeren daarnaast de eventuele behandeling voor deze problemen (Breda & Heflinger, 2004; Joe et al., 2014; Moos & King, 1997).Zowel internaliserende problemen zoals
depressie en angst, als externaliserende problemen zoals agressie en oppositioneel opstandig gedrag, spelen hierin een rol (Breda & Heflinger, 2004). Meer psychologische problemen voorspellen een hogere mate van drugsgebruik na afloop van de behandeling (Joe et al., 2014). Hierom wordt de variabele psychische problemen eveneens als moderator meegenomen.
Ten vierde worden de mate van drugsgebruik en het soort drug dat gebruikt wordt meegenomen als moderatoren. Beiden lijken namelijk gerelateerd aan het volgen van, en toewijding aan de behandeling (Joe et al., 1998).
Het doel van de huidige meta-analyse is om inzicht te krijgen in de invloed die de motivatie heeft op de behandeluitkomst bij behandeling voor middelenmisbruik. Met behulp van de multilevel meta-analyse zullen de volgende onderzoeksvragen beantwoord worden: 1)
Wat is de invloed van behandelmotivatie op behandelresultaat bij behandeling voor middelen gebruik? 2) Welke factoren hebben hierop een modererend effect?
Op basis van de bestaande onderzoeken wordt verwacht dat lage motivatie minder goede behandeluitkomsten voorspelt, zoals meer middelengebruik na behandeling, dan gemiddelde en hoge motivatie en dat hoe hoger de motivatie is, hoe beter ook de
behandelresultaten zullen zijn (Gossop et al., 2006; King, Maisto, & Chung, 2009; Wolfe et al., 2013). Er wordt verwacht dat vooral bij de aanwezig van criminaliteit (Hiller et al., 2002) en psychische problemen (Breda & Heflinger, 2004; Joe et al., 2014; Moos & King, 1997) motivatie een grotere invloed heeft op de behandelresultaten, omdat verwacht wordt dat een meer complexe problematiek toewijding aan de behandeling harder nodig maakt om tot positieve resultaten te komen (Fernándes-Artamendi, Fernández-Hermida, García-Fernández, Secades-Villa, & García-Rodrígues, 2013). Daarnaast wordt verwacht de relatie tussen
motivatie en uitkomsten sterker is bij vrijwillige hulpverlening (Hiller et al., 2002; Yeterian et al., 2013).
Methode Selectie van studies
Om studies over behandelmotivatie en behandeluitkomst voor de huidige meta-analyse te selecteren zijn de databases Proquest, EBSCO-host, Wiley, Ovid, Narcis, Science Direct, Web of Knowledge en Pubmed doorzocht tot januari 2016. Dit is gedaan aan de hand van een zoekopdracht bestaande uit twee componenten: motivatie ("motivation for treatment",
"motivation for change", "readiness for change", "willing to change") en uitkomst (outcome, effect, result). Op basis van deze zoekterm zijn 137 studies gevonden, waarvan 47 betrekking hadden op de behandeling van middelenmisbruik. Binnen deze studies werden onderzoeken voor de huidige meta-analyse geselecteerd op basis van de volgende inclusiecriteria: 1) De
studie meet zowel behandelmotivatie als behandeluitkomst, 2) de studie heeft betrekking op behandeling voor middelengebruik, en niet enkel alcoholgebruik, 3) de studie meet motivatie zo dat deze in te delen is in lage, gemiddelde en hoge motivatie, 4) de studie moet statistieken rapporteren die geschikt zijn voor het berekenen van een effectwaarde. Uiteindelijk zijn 5 studies geïncludeerd in de huidige meta-analyse. Deze vijf studies leverden in totaal 32 effectwaarden en 3725 participanten op.
In de geselecteerde studies worden zowel de SOCRATES vragenlijst als de TCU vragenlijst gebruikt. Op basis van de beschrijvingen van de fasen in de twee instrumenten wordt geconcludeerd dat fasen vergelijkbaar zijn (Simpson & Joe, 1993). Hierna zullen de drie fasen voor de verschillende instrumenten en verdere analyse de volgende termen gebruikt worden: erkenning/probleemerkenning wordt de lage-motivatiefase,
tegenstrijdigheid/geholpen willen worden wordt de gemiddelde-motivatiefase, en het zetten van stappen/gereedheid voor behandeling wordt de hoge-motivatiefase.
Coderen
Voor de huidige meta-analyse zijn de 5 gebruikte studies aan de hand van dezelfde criteria gecodeerd . Ten eerst zijn kenmerken van de studie gecodeerd. Het gaat hier om het jaar en tijdschrift van publicatie, en de auteur(s).
Ten tweede zijn kenmerken van de behandeling gecodeerd. Hierbij is het instrument waarmee motivatie gemeten is gecodeerd (0 = SOCRATES, 1 = TCU), de setting waarin de behandeling plaats vond (0 = residentieel, 1 = niet-residentieel), de samenstelling van de behandeling (0 = individueel, 1 = groep of beide), de vrijwilligheid van de behandeling (0 =
dwang/drang, 1 = vrijwillig), en de aard van de behandeling (0 = cognitieve gedragstherapie,
1 = medicatie). De medicatiecode heeft betrekking op studies die gericht waren op
methadonbehandeling waarbij door middel van het gecontroleerd toedienen van methadon een heroïne verslaving behandeld wordt.
Ten derde zijn kenmerken van de participanten gecodeerd: gender, leeftijd (0 = jonger
dan 30 jaar, 1 = ouder dan 30 jaar), het al dan niet aanwezig zijn van comorbide psychische
problemen, drugs keuze (0 = harddrugs, 1 = softdrugs), criminaliteit aan de hand van het aantal arrestaties en het percentage etnische minderheid binnen de steekproef.
Tenslotte zijn kenmerken van de effectwaarden gecodeerd: de grootte van de groepen voor de betreffende effectwaarde en de maat waarmee de uitkomst van de behandeling is gemeten (0 = drugs gebruik, 1 = overig). De effectwaarden zijn zo berekend dat er een vergelijking gemaakt werd van lage motivatie met gemiddelde motivatie of van lage motivatie met hoge motivatie.
Analyse
Meta-analyse neemt de effecten van een groot aantal studies met betrekking tot
hetzelfde onderwerp samen om zo de effectiviteit nauwkeuriger te kunnen bepalen. De impact die de onafhankelijke variabele (bijvoorbeeld de motivatiefasen die worden onderzocht) heeft op de afhankelijke variabele (bijvoorbeeld de behandeluitkomst) wordt weergegeven met een effectwaarde (Bryman, 2012).
In de huidige meta-analyse is gebruik gemaakt van de effectwaarde Cohen’s d om de verschillen tussen de lage-motivatiegroep en de overige motivatiegroepen weer te geven. De Cohen’s d is berekend aan de hand van in de studies beschreven gemiddelden en
standaarddeviaties, correlaties of odds ratio’s. Deze effectwaarde geeft het gestandaardiseerde verschil weer tussen twee gemiddelden en wordt veelal gebruikt in meta-analyse. Een
Cohen’s d van .20 geeft een klein effect aan, .50 geeft een gemiddeld effect aan en .80 een groot effect. Doorgaans houdt een negatieve d in dat er in de controlegroep hoger scoorde op het gemeten construct dan de interventiegroep. Een positieve d geeft aan dat deze score hoger was in de interventiegroep (Cohen, 1988). Om de interpretatie van de resultaten van het huidige onderzoek makkelijker te maken zijn alle effectwaarden zo gescoord dat een positieve
effectwaarde aangeeft dat er sprake is van betere behandelresultaten in de gemiddelde-motivatiefase en de hoge-gemiddelde-motivatiefase, vergeleken met de lage-gemiddelde-motivatiefase.
Er moet opgemerkt worden dat maar in twee van de studies vergelijkbare gegevens beschikbaar waren met betrekking tot criminaliteit, daarom is deze variabele niet
meegenomen in de analyse. Daarnaast bleek dat studies die rapporteerden over vrijwillige behandeling hadden altijd meer dan 65% mannen in de steekproef en bij studies die
rapporteerden over harddrugsgebruik was altijd sprake van medicatie behandeling. Om deze reden zijn gender en drug-keuze niet meegenomen.
Aangezien er meerdere effectwaarden per onderzoek zijn gecodeerd, is er een drie-level-structuur toegepast op het meta-analytische model. Deze structuur houdt rekening met de verschillende soorten variantie die optreden op drie verschillende niveau’s. Op het eerste niveau de variantie van de effectwaarden rond de populatie-effectwaarden, op het tweede niveau de variantie tussen effectwaarden binnen eenzelfde onderzoek en op het derde niveau de variantie tussen onderzoeken (Wibbelink & Assink, 2015).
Publicatiebias en file-drawer bias
Bekend is dat onderzoek dat significante of positieve resultaten beschrijft vaker gepubliceerd wordt dan onderzoeken die niet-significante of negatieve resultaten beschrijven. Dit wordt publicatie bias genoemd en kan tot een overschatting van effecten leiden
(Easterbrook, Berlin, Gopalan, & Matthews, 1991). Daarnaast kan er sprake zijn van
file-drawer bias: het kan zijn dat er ongepubliceerde studies zijn die niet meegenomen worden
omdat ze moeilijk vindbaar zijn. Hierdoor is mogelijk dat gepubliceerde onderzoeken geen goede weerspiegeling van alle onderzoeken betreffende het onderwerp zijn (Rosenthal, 1995). Publicatie bias en file-drawer bias vergroten de kans dat de gevonden verbanden sterker en/of positiever uitvallen dan de verbanden die gevonden zouden worden als er geen sprake was van deze vormen van bias (Rosenberg, 2005; Rosenthal, 1979).
De mogelijkheid van publicatie bias wordt opgelost door in de huidige meta-analyse ook ongepubliceerde studies te includeren. Er zal voor de file-drawer bias gecontroleerd worden door met behulp van een funnel-plot de distributie van de effectwaarden per studie te analyseren. Een asymmetrische grafiek geeft aan dat er sprake is van file-drawer bias, indien dit niet het geval is zijn de effectwaarden als een trechter verdeeld. Op basis van de skewness van de verdeling zal een z-waarde berekend worden. Als deze tussen -2 en 2 valt betekent dit dat de skewness niet significant is en de data dus normaal verdeeld. Daarnaast wordt het aantal missende studies geschat aan de hand van de “trim and fill” procedure (Duval & Tweedie, 2000).
Resultaten
De huidige meta-analyse bestond uit K = 5 studies en ES = 32 effectwaarden, waarin over N = 3725 respondenten is gerapporteerd. Een overzicht van de geïncludeerde
onderzoeken is te vinden in Bijlage 1, Tabel 2.
Tabel 1 laat zien dat er geen significant effect is van behandelmotivatie op behandelresultaat. Hogere behandelmotivatie leidde niet tot significant betere
behandelresultaten. Er is zowel op level 2 als 3 met een log-likelihood-ratio-toets getest op heterogeniteit. Op level twee, variantie van effectwaarden binnen studies, werd geen significante heterogeniteit gevonden (χ² (1) 6.84, p = .11). Op level 3, variantie van de effectwaarden tussen studies, is wel significatie variantie gevonden (χ² (1) = 5.59, p < .05). Op niveau 1 bleek ongeveer 29% van de totale variantie verklaard te worden, dit wordt de
typical within-study sampling variance genoemd. Ongeveer18% van de totale variantie kan
worden toegeschreven aan verschillen tussen effectwaardes binnen studies (niveau 2) en ongeveer 53% van de totale variantie kan toegeschreven worden aan verschillen tussen
studies (niveau 3). Omdat er op niveau 3 significatie variantie is gevonden, zijn moderator analyses uitgevoerd.
Om te bepalen of er sprake is van file-drawer bias werd gebruik gemaakt van een funnel plot met “trim en fill" (zie Figuur 2). Hieruit bleek dat er geen sprake was van file-drawer bias: de data was symmetrisch verdeeld (z = .76). Zowel de linker als de rechter kant hadden geen missende studies (Duval & Tweedie, 2000).
Uit de moderator analyse bleek dat zowel het instrument waarmee de motivatiefase in het studie werd gemeten, als de setting waarin de behandeling werd gegeven, significante moderatoren. Studies die met SOCRATES de motivatie maten lieten geen significant effect zien. Wanneer de motivatie met andere instrumenten gemeten was, werd een klein significant effect gevonden. Ten tweede bleek de setting waarin de behandeling werd gegeven een significant effect te hebben. Alleen bij residentiële behandeling had motivatie een klein significant effect op behandeluitkomsten. In niet-residentiele setting was er geen significant effect van motivatie.
Voor de kenmerken samenstelling, vrijwilligheid, behandeling, leeftijd, psychische problemen, drug keuze, en percentage etnische minderheid werd geen significant modererend effect gevonden. De invloed van motivatie op behandeluitkomsten verschilde dus niet in studies met deze kenmerken.
Tabel 1. Het algemene effect van behandelmotivatie op behandelresultaat en moderatoren.
K # ES β0 (mean d) t0 β1 t1 F (df1, df2) Algemeen effect behandelmotivatie 5 32 .06 .92 Moderator variabelen
Kenmerken van het onderzoeksontwerp
Instrument 5 32 F (1, 30) = 15.86***
TCU 2 5 .27 3.89*** .292 3.98*** Behandelkenmerken Setting 4 30 F (1, 28) = 16.19*** Residentieel 1 3 .30 3.91*** Overig 3 27 -.02 -.92 -.33 4.02*** Samenstelling 5 32 F (1, 30) = .13 Individueel 2 14 .03 .24 Overig 3 18 .08 .90 .06 -.36 Vrijwilligheid 5 32 F (1, 30) = .99 Dwang/drang 2 9 .14 1.35 Vrijwillig 3 23 .00 .04 -.13 .99 Behandeling 5 32 F (1, 30) = .67 CGT 2 12 .13 1.2 Medicatie 3 20 .02 .19 -.11 .82
Kenmerken van de steekproef
Leeftijd 5 32 F (1, 30) = 2.08 <30 jaar 2 21 -.04 -.41 >30jaar 3 11 .14 1.68 .174 -1.44 Psychische problemen 5 32 F (1, 30) = .126 Ja 2 14 .03 .24 Overig 3 18 .08 .90 .06 -.36 Etnische minderheid 5 32 F (1, 30) = 1.52 <50% 2 18 -.02 -.20 >50% 3 14 .14 1.54 .15 -1.23
Note. K = aantal studies; #ES = aantal effectwaarden; t0 = verschil van gemiddelde d met 0; t1 = verschil van gemiddelde d met de referentie categorie; mean d = gemiddelde effect waarde (d); F(df1, df2) = omnibus toets; (RC) = referentie categorie.
* p < .05, ** p < .01, *** p < .001
Vanwege hoge collineariteit tussen de twee significante moderatoren, kon er geen multivariate moderator analyse worden uitgevoerd om het unieke effect van de moderatoren te onderzoeken. De 27 effectwaarden binnen niet-residentiele setting waren gemeten met de SOCRATES terwijl de drie effectwaarden binnen residentiele setting dat niet waren.
Figuur 2. Funnel-plot van de linkerkant van de data.
Conclusie en discussie
In de huidige meta-analyse is onderzoek gedaan naar het verband tussen motivatie voor behandeling en de resultaten van deze behandeling voor middelengebruik. Er bleek geen significant verband te zijn tussen motivatie voor behandeling en het resultaat van de behandeling. Uit de moderator analyse komt naar voren dat residentiele behandeling en gebruik van de SOCRATES vragenlijst om de motivatie te meten, invloed hebben op het verband. Alleen wanneer motivatie niet met de SOCRATES werd gemeten of wanneer de behandeling in residentiele setting was, was er een verband tussen motivatie en uitkomsten. De samenstelling, vrijwilligheid, de inhoud van de behandeling, leeftijd, de aanwezigheid van psychische problemen, en het percentage etnische minderheid maakten geen verschil voor de relatie tussen motivatie en behandeluitkomst. Het gevonden effect lijkt betrouwbaar omdat er geen sprake was van file-drawer bias.
Deze resultaten bevestigen eerder onderzoek wat eveneens beschrijft dat de mate van motivatie niet bepalend is voor uitkomsten van de behandeling. Eerder bleek dat een hoge motivatie niet voorspellend is voor minder gebruik na afloop van de behandeling (Gossop,
2006). Gemotiveerde en niet gemotiveerde mensen verschillen ook niet in het aantal dagen dat ze clean zijn na behandeling (Yeterian et al., 2016).
Zowel het instrument waarmee motivatie wordt gemeten als de setting waarin de behandeling plaatsvindt zijn van invloed op het verband. Dit is uit eerder onderzoek niet gebleken en geeft dus nieuwe inzichten. Ten eerste blijkt dat residentiële behandeling een positief effect heeft op het verband tussen motivatie en behandelresultaat. Dit bevestigt eerder onderzoek waaruit blijkt dat residentiele behandeling van middelenmisbruik drie maal
effectiever is dan ambulante behandeling. De oorzaak hiervan ligt in het feit dat mensen in residentiele behandeling uit de omgeving gehaald worden waarbinnen ze gebruikten en daardoor minder vatbaar zijn voor omgevings- en sociale prikkels die een negatieve invloed hebben op de motivatie voor behandeling (Stahler, Mennis, & DuCette, 2016). Daarnaast is het aantal uren dat iemand effectief behandeling volgt tijdens bij residentiele behandeling groter dan bij ambulante behandeling.
Ten tweede blijkt motivatie gemeten met de SOCRATES geen effect te laten zien, overige instrumenten daarentegen wel. Het verschil tussen de lage motivatiefase en
gemiddelde/hoge motivatie is anders bij mensen met alcoholproblemen dan bij mensen met zowel drugs,- als alcoholproblemen. De motivatieprofielen verschillen op een andere manier van elkaar (Edens & Willoughby, 1999). Dit verschil zou ook kunnen gelden voor mensen met verschillende drug keuze. Het zou dus zo kunnen zijn dat drug keuze van invloed is op hoe er gescoord wordt op een instrument dat motivatie meet. Dit verschil zorgt voor
onbetrouwbaarheid van het instrument en dus van de gemeten motivatie. Als de gemeten motivatie niet betrouwbaar is, heeft dit effect op het verband tussen de motivatie en het behandelresultaat. Deze meetfout zou het verschil tussen SOCRATES en TCU kunnen verklaren.
In tegenstelling tot wat verwacht werd, was er geen modererend effect van psychische problemen. Dit zou kunnen komen door de manier waarop deze moderator in de analyse is meegenomen. Er is enkel gescoord of er in de studie sprake was van een steekproef met of zonder psychische problemen. Er is niet gekeken naar welke problemen of hoe ernstig deze waren. In eerder onderzoek blijkt dat jongeren met klinische psychische problemen meer gemotiveerd zijn voor verandering van hun middelenmisbruik dan jongeren die niet-klinische psychische problemen hadden (Breda & Heflinger, 2004). Als dit verschil meegenomen zou worden, zou er wellicht wel een invloed zijn van psychische problemen op het verband tussen motivatie en behandelresultaat. Vanwege beperkte informatie in de geïncludeerd studies was dat in het huidige onderzoek niet mogelijk.
Het huidige onderzoek kent ook een aantal beperkingen die genoemd moeten worden. Het aantal studies en de informatie over de gewenste moderatoren was beperkt. Hierdoor was het niet mogelijk alle relevante moderatoren te onderzoeken en is er geen multivariate analyse uitgevoerd. Hierdoor zijn wellicht relevante moderatoren onderbelicht gebleven. Ook is niet duidelijk wat de invloed van de significante moderatoren, residentiele behandeling en motivatie gemeten met TCU, los van elkaar is.
Daarnaast was het in de beschikbare studies niet mogelijk om te analyseren met behulp van een correlatie. Hierdoor konden niet alle drie de motivatiefasen met elkaar te vergeleken worden. Nu is enkel gemeten of er een significant verschil bestaat in
behandeleffect tussen de lage motivatie en de gemiddelde/hoge motivatiefase. Dit zorgt ervoor dat er geen uitspraak gedaan kan worden over de correlatie tussen motivatie en behandelresultaat. Als er gebruik gemaakt was van een correlatie was het mogelijk geweest uitspraken te doen over of een hogere motivatie ook daadwerkelijk voor betere resultaten en een minder goede motivatie voor mindere resultaten zorgt.
De praktijk zou gebaat zijn bij verder onderzoek naar de moderatoren die in de huidige meta-analyse niet meegenomen konden worden maar wel van invloed lijken op het verband, namelijk criminaliteit, poly drug gebruik, en drug keuze. Ten eerste is criminaliteit van belang omdat veel misdrijven drugs gerelateerd zijn. Iemand kan afhankelijk zijn van de criminaliteit om in zijn verslaving te voorzien, of de drugsproblematiek wordt versterkt doordat men verwikkeld is in het criminele circuit (Hser et al., 2003). Dit kan van invloed zijn op motivatie voor de behandeling.
Ten tweede verdienen de drug keuze en mogelijk poly drug gebruik extra aandacht in nieuw onderzoek. Poly drug gebruik is niet in de huidige meta-analyse meegenomen omdat te weinig studies hierover rapporteerden. Er bestaat bij poly drug gebruik echter wel een groter risico op negatievere resultaten van behandeling (Andreas, Lauritzen, & Nordfjaern, 2015). Daarnaast is drug keuze niet meegenomen omdat er een grote collineariteit bleek tussen het gebruik van hard drugs en medicatie behandeling. Drug keuze lijkt echter wel van invloed op het volgen van behandeling en toewijding aan de behandeling, dit zou ook effect op de motivatie kunnen hebben (Joe et al., 1998).
Ten derde zou in vervolgonderzoek aandacht besteed moeten worden aan de
betrouwbaarheid van de instrumenten, wellicht in combinatie met drug keuze. Er blijkt in het huidige onderzoek een verschil tussen de meetinstrumenten die hetzelfde zouden moeten meten. Er zijn dus vragen over de betrouwbaarheid van deze instrumenten.
Concluderend wordt opgemerkt dat blijkt dat er geen significant verschil is tussen de lage motivatiefase en de gemiddelde/hoge motivatiefase op het resultaat van de behandeling voor middelenmisbruik. Motivatie is wel van invloed op het in behandeling blijven (Joe, Simpson, & Broome, 1998; Nosyk et al., 2010), dus zo lang iemand in behandeling blijft heeft motivatie geen invloed op de behandeling. Residentiele behandeling heeft wel een positief effect op het verband tussen motivatie en behandeluitkomst. Gemotiveerde mensen hebben
dus binnen residentiele behandeling een grotere kans op gunstigere resultaten van de behandeling. De optelsom van meer uren behandeling, in een residentiele setting, en gemotiveerde mensen zorgt dus voor betere resultaten.
Deze meta-analyse geeft aanleiding tot vervolgonderzoek met betrekking tot de betrouwbaarheid van meetinstrumenten voor motivatie voor mensen met verschillende soorten drug keuze en daarnaast aandacht voor mogelijk belangrijke moderatoren, namelijk criminaliteit, drug keuze en poly drug gebruik. Verder zou onderzoek gedaan moeten worden naar de correlatie tussen motivatie en behandelresultaat zodat duidelijk wordt of een hogere motivatie ook resulteert in beter uitkomsten.
Referenties
Studies aangeduid met * zijn meegenomen in de meta-analyse.
Andreas, J. B., Lauritzen, G., & Nordfjærn, T. (2015). Co-occurrence between mental distress and poly-drug use: A ten year prospective study of patients from substance abuse treatment. Addictive Behaviors, 48, 71–78. Doi: 10.1016/j.addbeh.2015.05.001 Born, M., & Mol, S. T. (2006). Het kwantitatief integreren van empirische studies: de
methode van meta-analyse. Gedrag en Organisatie, 19, (3). 251-271.
Breda, C., & Heflinger, C. A. (2004). Predicting incentives to change among adolescents with substance abuse disorder. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 30, (2). 251-267. doi: 10.1081/ADA-120037377
Bryman, A. (2012). Social research methods. New York: Oxford University Press. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioural sciences. New York:
Academic Press.
Desmond, D. P., & Maddux, J. F. (1996). Compulsory supervision and methadone
maintenance. Journal of Substance Abuse Treatment, 13, 79-83. doi:10.1016/0740-5472(95)02024-1
Duval, S., & Tweedie, R. (2000). Trim and fill: A simple funnel-plot-based method of testing and adjusting for publication bias in meta-analysis. Biometrics, 56, 455-463.
Easterbrook, P. J., Berlin, J. A., Gopalan, R., & Matthews, D. R. (1991). Publication bias in clinical research. The Lancet, 337, 867-872.
Edens, J. F., & Willoughby, F. W. (1999). Motivational profiles of polysubstance-dependent patients: do they differ from alcohol-dependent patients? Addictive behaviours, 24, (2). 195-206. doi: 10.1016/S0306-4603(98)00084-7
& García-Rodrígues, O. (2013). Motivation for change and barriers to treatment among young cannabis users. European Addiction Research, 19, 29-41. doi: 10.1159/000339582
Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., & Kidd, T. (2003). The National Treatment Outcome Research Study (NTORS): 4-5 year follow-up results. Addiction, 98, 291-303. Doi: 10.1046/j.1360-0443.2003.00296.x
*Gossop, M., Stewart, D., & Marsden, J. (2006). Readiness for change and drug use outcomes after treatment. Adiction, 102, 301-308. doi: 10.1111/j.1360-0443.2006.01681.x *Hiller, M., Knight, K., Leukefeld, C., & Simpson, D. D. (2002). Motivation as a predictor
of Therapeutic Engagement in Mandated Residential Substance Abuse Treatment.
Criminal Justice and Behaviour, 29, (1). 56-75. doi: 10.1177/0093854802029001004
Hser, Y-I., Teruya, C., Evans, E. A. et al. (2003). Treating drug-abusing offenders: Initial findings from a five-county study on the impact of California’s Proposition 36 on the treatmentsystem ans patient outcomes. Evaluation Review, 27, (5). 479-505. doi: 10.1177/0193841X03255774
Huang, Y., Tang, T., Lin, C., & Yen, C. (2011). Effects of motivational enhancement therapy on readiness to change MDMA and methamphetamine use behaviors in Taiwanese adolescents. Substance Use & Misuse, 46, 411-416. doi:
10.3109/10826084.2010.501664
Joe, G. W., Chastain, R. L., & Simpson, D. D. (1990). Reasons for addiction stages, in Simpson, D. D. & Shells, S. B. (Eds) Opioid Addiction and Treatment: a 12-year
Follow-up, 73-102. Malabar, FL, Krieger Publishing.
Joe, G. W., Knight, D. K., Becan, J. E., & Flynn, P. M. (2014). Recovery among adolescents: Models for post-treatment gains in drug abuse treatments. Journal of Substance Abuse
Joe, G. W., Simpson, D. D., & Broome, K. M. (1998). Effects of readiness for drug abuse treatment on cliënt retention and assessment of proces. Addiction, 93, (8). 1177-1190. doi: 10.1046/j.1360-0443.1998.93811776.x
King, K. M., Maisto, S. A., & Chung, T. (2009). Adolescent’s thoughts about abstinence curb the return of marijuana use during and after treatment. Journal of Consulting
and Psychology, 77, (3). 554-565. doi: 10.1037/a0015391
Knight, K., Hiller, M. L., Broome, K. M., & Simpson, D. (2000). Legal pressure, treatment readiness, and engagement in long term residential programs. Journal of Offender
Rehabilitation, 31 (1/2), 101-115. doi: 10.1300/J076v31n01_07
Maisto, S. A., Chung, T. A., Cornelius, J. R., & Martin, C. S. (2003). Factor structure of the SOCRATRES in a clinical sample of adolescents. Psychology of Addictive
Behaviours, 17, 98-107. ISSN: 0893-164X
Matsumoto, T, Chiba, Y., Imamura, F., Kobayashi, O., & Wada, K. (2011). Possible effectiveness of intervention using a self-teaching workbook in adolescent drug abusers detained in a juvenile classification home. Psychiatry and Clinical
Neurosciences, 65, 576-583. doi: 10.1111/j.1440-1819.2011.02267.x
Moos, R. H., & King, M. J. (1997). Participation in community residential treatment and Substance abuse patients’outcomes at discharge. Journal of Substance Abuse
Treatment, 14, (1). 71-80. doi: 10.1016/S0740-5472(96)00189-4
*Nosyk, B., Geller, J., Guh, D. P., Oviedo-Joekes, E., Brissette, Marsh, D. C.,… Anis, A. H. (2010). The effect of motivational status on treatment outcome in the North American Opiate Medication Initiative (NAOMI) study. Drug and Alcohol Dependence, 111, 161-165. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2010.03.019
coercion and motivation on treatment completion and re-arrest among substance-abusing offenders. Journal of Behaviour Health Services & Research, 36, (2). 159-176. doi: 10.1007/s11414-008-9117-3
Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 19, 276-287.
Prochaska, J. O., & Velicer, W. F. (1997). The Transtheoretical Model of Health Behavior Change. American Journal of Health Promotion, 12, (1). 38-48. doi:10.4278/0890-1171-12.1.38
Rosenberg, M. S. (2005). The file-drawer problem revisited: a general weighted method for calculating fail-safe numbers in meta-analysis. Evolution, 59, 464-468.
Rosenthal, R. (1979). The “file-drawer problem” and tolerance for null results. Psychological
Bulletin, 86, 638-641.
Rosenthal, R. (1995). Writing meta-analytic reviews. Psychological Bulletin, 118, 183-192. *Serafini, K., Shipley, L., & Stewart, D. G. (2016). Motivation and substance use outcomes
among adolescents in a school-based intervention. Addictive Behaviours, 53. 74-79. doi: 10.1016/j.addbeh.2015.10.004.
Simpson, D. D., & Curry, S. J. (1997). Special issue: Drug abuse treatment outcome study.
Psychology of Addictive Behaviour, 11, (4). 211-215. doi:
10.1037/0893-164X.11.4.211
Simpson, D. D., & Joe, G. W. (1993). Motivation as a predictor of early dropout from drug abuse treatment. Psychotherapy, 30, 357-368.
Sinha, R., Easton, C., & Kemp, K. (2003). Substance abuse treatment characteristics of probation-referred young adults in a community-based outpatient program. The
120023460
Stahler, G. J., Mennis, J., & DuCette, J. P. (2016). Residential and outpatient treatment completion for substance use disorders in the U.S.: Moderation analysis by demographics and drug of choice. Addictive Behaviours, 58. 129-135. doi: 10.1016/j.addbeh.2016.02.030
Vandereycken, W., van Deth, R. 2009. Valkuilen en vangnetten: in goede handen? In
Psychotherapie. Van theorie tot praktijk (pp. 193-222). Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
Van der Jeught, D. (2009). Verschillen tussen problematische alcohol- en drugsgebruikers met betrekking tot de leefgebieden van de Europasi: Een kwantitatieve studie binnen de residentiele alcohol- en drughulpverlening. Universiteit van Gent, faculteit
psychologie en pedagogische wetenschappen. Opgehaald van:
http://docplayer.nl/6307431-Verschillen-tussen-problematische-alcohol-en-druggebruikers-met-betrekking-tot-de-leefgebieden-van-de-europasi.html
Wibbelink, C., & Assink, M. (17 mei 2015). Handleiding voor het uitvoeren van een
drie-level meta-analyse in R. Afdeling Forensische Orthopedagogiek, Universiteit van
Amsterdam.
Wolfe, S., Kay-Limbkin, F., Bowman, J., & Childs, S. (2013). To enforce or engage: The relationship between coercion, treatment motivation and therapeutic alliance within community-based drug and alcohol clients. Addictive Behaviours, 38. 2187-2195. doi: 10.1016/j.addbeh.2013.01.017
Yeterian, J. D., Greene, M. C., Bergman, B. G., & Kelly, J. F. (2013). Does mandated treatment benefit youth? A prospective investigation of adolescent justice system involvement, treatment motivation, and substance use outcomes. Alcoholism
Bijlage 1
Tabel 2. Overzicht van geïncludeerde onderzoeken en hun kenmerken
Gossop Hiller Nosyk Prendergast Serafini
Kenmerken van de studie
Tijdschrift Addiction Criminal Justice and Behaviour Drug and Alcohol Dependence Journal of Behaviour Health Services and Research Addictive Behaviour Gepubliceerd Ja Ja Ja Ja Ja Kenmerken van de behandeling
Instrument SOCRATES Overig Ovrig SOCRATES SOCRATES Setting Overig Residentieel - Overig Residentieel Samenstelling Individueel Overig Individueel Overig Overig Vrijwilligheid Vrijwillig Dwang/drang Vrijwillig Dwang/Drang Vrijwillig Aard Medicatie CGT Medicatie Medicatie CGT
Kenmerken van de steekproef
N 1075 429 249 1708 264
% Man 74 70 61 71 63
Leeftijd 29.3 32.0 39.7 36.2 16.1
Psychische problemen Ja Overig Ja Overig Overig Drug keuze Hard Soft Hard Hard Soft
Aantal arrestaties - 9 - 7 -
% Etnische minderheid 9 61 76 36 56
