Voorspellende factoren van een vroegtijdig afgebroken behandeling bij
Multi Systeem Therapie en Functionele Familie Therapie.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam P. Coenen 10587721 Begeleiding UvA: A. Bindels & dr. M. Hoeve Praktijkinstelling: de Viersprong Praktijkbegeleiding: dr. R. E. A. van der Rijken & drs. A. Lange Amsterdam, juli 2014
2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave ... 2 Abstract ... 3 Introductie ... 5 Methode ... 11 Participanten ... 11 Procedure ... 12 Instrumenten ... 12 Analyses ... 14 Resultaten ... 17 Chi-kwadraattoetsen en T-toetsen ... 17 Correlaties ... 17
PCA: Componenten van voorspellers van behandeluitval ... 23
Logistsiche regressieanalyses ... 23
Exploratieve fase ... 23
Discussie ... 27
Literatuurlijst ... 33
3
Predictors of early treatment dropout in Multisystemic Therapy and
Functional Family Therapy
Abstract
The present study examined possible predictors of early treatment dropout in a
heterogeneous sample, including adolescents in Multisystemic Therapy (MST) and Functional Family Therapy (FFT). Clients who dropped out early due to lack of motivation or an out of home placement were compared to clients who ended treatment by mutual agreement with the therapist. In a total sample of 1272 clients receiving treatment at the Viersprong, a forensic institute in the Netherlands, features of adolescents, their parents, treatment and therapists were assessed as possible predictors. Internalizing problems predicted early treatment
dropout in MST and FFT, male and younger adolescents were at higher risks of early dropout in MST and high amounts of missing surveys predicted early treatment dropout in FFT. Possible explanations are linked to treatment focus in MST and FFT. However more research is desirable to validate these outcomes, taking into account the implications stated in the current study.
Keywords: adolescents, delinquency, systemic therapy, MST, FFT, predictors, treatment
4
Voorspellende factoren van een vroegtijdig afgebroken behandeling bij
Multi Systeem Therapie en Functionele Familie Therapie.
Abstract
Het huidige onderzoek richt zich op mogelijke voorspellers van behandeluitval bij adolescenten die in behandeling waren bij Multi Systeem Therapie (MST) en Functionele Familie Therapie (FFT). Adolescenten die de behandeling vroegtijdig hadden beëindigd vanwege een gebrek aan motivatie of een uithuisplaatsing zijn vergeleken met cliënten die de behandeling in wederzijdse overeenstemming met de therapeut hadden beëindigd. In totaal zijn van 1272 gezinnen die in behandeling waren bij de Viersprong, een forensische instelling in Nederland, kenmerken van adolescenten, hun ouders, de behandeling en de therapeut meegenomen als mogelijke voorspellers. Uit de resultaten bleek dat internaliserende problemen een vroegtijdige behandeluitval bij MST en FFT voorspelden, dat mannelijke en jongere adolescenten een hoger risico hadden op behandeluitval bij MST en dat een hoger aantal niet-ingevulde vragenlijsten een vroegtijdige behandeluitval bij FFT voorspelde. Mogelijke verklaringen richten zich op de aansluiting van MST en FFT bij de behoeften en mogelijkheden van adolescenten. Echter is vervolgonderzoek nodig, waarbij rekening wordt gehouden met de beperkingen van het huidige onderzoek.
Keywords: adolescenten, delinquent, systeemtherapie, MST, FFT, voorspellers, behandeling,
5 Het vroegtijdig afbreken van systeemgerichte behandelingen voor jongeren met ernstige gedragsproblemen en delinquent gedrag wordt in de klinische praktijk gezien als ongewenste behandeluitkomst. Om positieve behandelresultaten te behalen worden bij voorkeur behandelprogramma’s ingezet waarvan de effectiviteit is aangetoond (Kazdin, 2008). Wanneer het klinisch handelen gebaseerd is op effectieve behandelprogramma’s, kunnen namelijk betere resultaten met cliënten worden behaald (Kazdin, 2011). Een deel van de bewezen effectieve systeemgerichte behandelingen voor jongeren met ernstige gedragsproblemen en delinquent gedrag wordt desalniettemin vroegtijdig beëindigd.
Wanneer een behandeling vroegtijdig wordt beëindigd, betekent dit dat deze behandeling minder effectief is. Problemen bij cliënten blijven dan vaak voortbestaan, zoals antisociaal gedrag en jeugdcriminaliteit (Werner-Wilson & Winter, 2010). Jeugdcriminaliteit brengt hoge kosten voor de maatschappij met zich mee (Moolenaar, 2007). Naast deze hoge kosten voor de maatschappij is een vroegtijdig afgebroken behandeling ook zeer kostbaar binnen de geestelijke gezondheidszorg (Werner-Wilson & Winter, 2010). Om het welzijn van jongeren, hun gezin en de samenleving te vergroten is het dus van belang dat het aantal jongeren met ernstige gedragsproblemen dat vroegtijdig stopt met de behandeling zo veel mogelijk wordt beperkt.
Om een behandeling een zo groot mogelijke kans van slagen te geven zijn de What Works beginselen opgesteld, waaruit het Risico-Behoeften-Responisiviteit-model is afgeleid. De What Works beginselen bestaan uit verschillende principes waaraan een effectieve behandeling moet voldoen (Van der Laan, 2004). Een goede aansluiting tussen de cliënt en de behandeling staat hierin centraal. De principes die onder de What Works beginselen vallen, staan in het Risico-Behoeften-Responsiviteit-model (Andrews & Bonta, 2010). Het Risicobeginsel stelt dat de intensiteit van de interventie gebaseerd is op het risico op recidive van de jongere: hoe hoger het recidiverisico, hoe hoger de intensiteit van de behandeling. Het Behoeftenbeginsel stelt dat de behandeling van de jongere zich moet richten op criminogene behoeften. Criminogene behoeften zijn veranderbare individuele en omgevingsfactoren die gerelateerd zijn aan de kans op crimineel gedrag van de jongere. Het Responsiviteitsbeginsel stelt tenslotte dat een interventie aan moet sluiten bij de mogelijkheden van de jongere om positieve resultaten te kunnen behalen (Andrews & Bonta, 2010; Ogloff & Davis, 2004). Wanneer aan de voorwaarden van het Risico-Behoeften-Responsiviteit-model is voldaan, kan een behandeling zo efficiënt mogelijk worden ingezet en is de behandeling vaak effectiever (Koehler, Lösel, Akoensi, & Humpreys, 2013; Luong & Wormith, 2011).
6 Ondanks de richtlijnen van de What Works beginselen, is er toch regelmatig sprake van behandeluitval onder jongeren, ook bij behandelprogramma’s die grotendeels aan deze beginselen trachten te voldoen. Bij jongeren met gedragsproblemen is het percentage dat uitvalt bij een reguliere behandeling gemiddeld 50-75% (Kazdin, 1997). Onderzoeken die zich specifiek op systeeminterventies hebben gericht laten kleinere percentages van behandeluitval bij jongeren met gedragsproblemen zien, namelijk 10 tot 22% (Borduin et al., 1995; Henggeler et al., 1986; Sexton & Alexander, 2003). Deze percentages zijn verkregen uit werkzaamheidsonderzoeken (efficacy studies) waarbij het onderzoek onder de meest optimale onderzoekscondities werd uitgevoerd (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland, & Cunningham, 2010). Het is dus mogelijk dat er in werkelijkheid meer cliënten uitvallen bij de behandeling. Dit maakt het klinisch relevant om te onderzoeken of deze groep uitgevallen cliënten bepaalde kenmerken heeft die de vroegtijdige beëindiging kunnen voorspellen. Wanneer meer inzicht wordt verkregen in factoren die het vroegtijdig afbreken van een behandeling kunnen voorspellen in de klinische praktijk, kunnen mogelijk concrete handvatten voor clinici worden vastgesteld om behandeluitval te voorkomen of terug te dringen.
Het huidige onderzoek richt zich hierbij op voorspellers voor een vroegtijdige beëindiging van twee systeeminterventies: Multi Systeem Therapie (MST; Henggeler et al., 2010) en Functionele Familie Therapie (FFT; Sexton & Alexander, 2004). In Nederland worden de systeemgerichte interventies MST en FFT veelal ingezet in de forensische orthopedagogische praktijk wanneer een jongere tussen de twaalf en achttien jaar antisociale gedragsproblemen heeft (Boonstra, Jonkman, Soeteman, & Van Busschbach, 2009; Breuk et al., 2006). Deze gedragsproblemen zijn dusdanig ernstig dat de jongere een hoog risico heeft op het opnieuw vertonen van crimineel gedrag (Boonstra et al., 2009; Schoenwald, Chapman, Sheidow, & Carter, 2009; Van der Veldt, Eenshuistra, & Campbell, 2011). Beide behandelingen kunnen in een gedwongen kader worden ingezet als alternatief voor uithuisplaatsing van de jeugdige (Henggeler & Sheidow, 2012). Het betreft dan een behandeling waaraan een justitiële beslissing ten grondslag ligt, ook wel een behandeling binnen het forensische kader genoemd. Naast behandeling in een gedwongen kader, kunnen MST en FFT ook worden ingezet in een vrijwillig kader (Oudhof et al., 2009). De interventies kunnen alleen worden ingezet wanneer de jongere deel uitmaakt van een gezinssysteem. Afhankelijk van het soort problematiek kunnen de systeeminterventies MST of FFT worden ingezet. MST wordt ingezet wanneer sprake is van een jongere onder de 17,5 jaar met een IQ boven de 70 met de volgende problematiek: de jongere werkt de behandeling actief tegen, vertoont ernstig delinquent of antisociaal gedrag in combinatie met een hoog recidiverisico en
7 ernstige pedagogische onmacht in combinatie met ernstige problemen in andere systemen en/of een hoge mate van veiligheidsrisico’s (Oudhof, Ten Berge, & Berger, 2009). Wanneer hier in mindere mate sprake van is wordt FFT ingezet. Het uitgangspunt van beide systeeminterventies is de resocialisatie van de jeugdige in de samenleving (Henggeler et al., 2010; Sexton & Alexander, 2004)
De systeeminterventies MST en FFT zijn in de Verenigde Staten ontwikkeld. De multisystemische aanpak die door MST en FFT wordt gehanteerd, heeft zijn oorsprong in het sociaal ecologische model van Bronfenbrenner (1979). Bij deze aanpak gaat men ervan uit dat de gedragsproblemen van de jongere in stand gehouden worden door meerdere systemen rondom de jongere, zoals het gezin, de school en de buurt (Schoenwald et al., 2009). In de behandeling worden alle systemen betrokken om dynamische risicofactoren op allerlei domeinen zoveel mogelijk aan te kunnen pakken. Daarnaast is de nadruk op ecologische validatie een belangrijk aspect van de sociaal ecologische theorie, omdat bij MST en FFT deze aanname essentieel is voor de ontwikkeling en uitvoering van interventies. Ecologische validatie houdt in dat gedrag het beste in de natuurlijke context geobserveerd en behandeld kan worden (Henggeler et al., 2010). Ook wordt in beide systeeminterventies uitgegaan van wederkerigheid van menselijke interactie. De therapeut is zich hierbij bewust van de invloed van ouders en kinderen op elkaar en kan hierdoor rekening houden met alle mogelijke reacties en tegenreacties van alle deelnemers aan de systeeminterventie (Henggeler et al., 2010).
Met name naar MST zijn in de Verenigde Staten en in Nederland meerdere effectiviteitonderzoeken uitgevoerd. De effectiviteit van MST is in de Verenigde Staten in meerdere wetenschappelijke onderzoeken aangetoond (Curtis, Ronan, & Borduin, 2004; Henggeler, 2011). In deze onderzoeken werden positieve resultaten gevonden aan het einde van de behandeling: lager risico op recidive, minder uithuisplaatsingen en stabiele leefsituatie. Uit onderzoek in Nederland blijkt dat MST voor Nederlandse jongeren en hun gezinnen toepasbaar en effectief is op het verminderen van recidive, uithuisplaatsingen en het bevorderen van een stabiele leefsituatie (Breuk et al, 2006; Dekovic, Asscher, Manders, Prins, & Van der Laan, 2012; Manders, Dekovic, Asscher, Van der Laan, & Prins, 2013). Naast de positieve effecten van MST is er in onderzoek ook gekeken naar behandeluitval van cliënten met MST. Uit een werkzaamheidsonderzoek van Henggeler en collega’s (1986) blijkt dat 12% van de cliënten de behandeling vroegtijdig beëindigt en in het werkzaamheidsonderzoek van Borduin en collega’s (1995) is gevonden dat 16% de behandeling vroegtijdig beëindigt. Uit een meta-analyse van de Haan en collega’s (2013) blijkt dat werkzaamheidsonderzoeken lagere percentages van een vroegtijdige behandeluitval laten zien dan effectiviteitsonderzoeken. Dit is te verklaren doordat
8 werkzaamheidsonderzoeken zijn uitgevoerd onder optimale onderzoekscondities waar in de klinische praktijk vrijwel nooit sprake van is (de Haan, Boon, de Jong, Hoeve, & Vermeiren, 2013).
De effectiviteit van de systeeminterventie FFT is net als bij MST eerst in de Verenigde Staten aangetoond, waarbij jongeren die de behandeling hadden afgerond minder crimineel gedrag en recidive vertoonden (Robbins, Alexander, & Turner, 2000; Sexton & Turner, 2010). Vervolgens is in Nederlands onderzoek aangetoond dat FFT toepasbaar is in Nederlandse gezinnen (Breuk et al, 2006; Van der Veldt et al., 2011). Uit een evaluatieonderzoek naar FFT blijkt dat ook deze systeeminterventie positieve effecten behaalt in Nederland (Van der Veldt et al., 2011). Dit onderzoek is uitgevoerd in de klinische praktijk en dus een goede afspiegeling van de werkelijkheid. Uit het onderzoek blijkt dat het probleemgedrag van jongeren afneemt en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie verbetert. Ook naar FFT is onderzoek verricht als het gaat om een vroegtijdig afgebroken behandeling. Uit verschillende werkzaamheidsonderzoeken blijkt dat het percentage behandeluitval bij FFT varieert tussen 10 en 22% (Sexton & Alexander, 2003).
Uit bovenstaande studies naar MST en FFT blijkt dat behandeluitval vaak wel gerapporteerd is, maar dat er niet is gekeken naar voorspellers die deze behandeluitval bij MST en FFT kunnen verklaren. Uit verschillende onderzoeken naar psychosociale en gezinsbehandelingen komen wel factoren naar voren die mogelijke voorspellend zouden kunnen zijn voor een vroegtijdige behandeluitval. Allereerst kunnen criminogene en niet-criminogene factoren van jongeren en hun ouders volgens het Risico- en Behoeftenbeginsel van invloed zijn op een vroegtijdig afgebroken behandeling. Verschillende onderzoeken blijken elkaar tegen te spreken wanneer het gaat om resultaten die gevonden zijn met betrekking tot
antisociaal gedrag onder jongeren. Volgens Kazdin en collega’s (1995) blijkt antisociaal
gedrag een voorspeller te zijn voor het vroegtijdig beëindigen van de behandeling. Echter is in het onderzoek van Edlund en collega’s (2002) geen bewijs gevonden voor de voorspellende waarde van antisociaal gedrag op behandeluitval. Uit de meta-analyse van De Haan en collega’s (2013) blijkt dat externaliserende gedragsproblemen vooral voorspellend zijn voor behandeluitval. Wanneer het om internaliserende gedragsproblemen gaat wordt er in deze meta-analyse geen significante voorspelling gevonden voor behandeluitval. Geslacht en een psychiatrische diagnose blijken niet voorspellend voor een vroegtijdige behandeluitval (Masi et al., 2003). Echter uit de meta-analyse van De Haan en collega’s (2013) blijkt dat jongens vaker vroegtijdig stoppen met de behandeling dan meisjes. Een voorspellende waarde van de
9
leeftijd van de jongere werd in deze meta-analyse alleen gevonden wanneer het
onderzoeksdesign bestond uit een werkzaamheidsonderzoek. Bij onderzoeken naar de voorspellende waarde van sociaal economische status komen ook verschillende resultaten tussen deze onderzoeken naar voren. Het onderzoek van Edlund en collega’s (2002) laat zien dat een lage sociaal economische status een voorspeller is voor het vroegtijdig afbreken van een behandeling. In onderzoek van Kazdin en collega’s (1995) was dit effect groter bij westerse gezinnen dan bij niet-westerse gezinnen. Zowel de sociaal economische status als de etnische
achtergrond zouden zodoende van invloed kunnen zijn op de kans dat jongeren en hun gezin
vroegtijdig uitvallen. Echter blijkt uit onderzoek van Garcia en Weisz (2002) dat juist een hoge sociaal economische status een vroegtijdige behandelbeëindiging voorspelt, omdat deze gezinnen de moeite en tijd die voor de therapie nodig zijn eerder als last ervaren dan gezinnen met een lage sociaal economische status. De richting van het verband tussen sociaal economische status en vroegtijdige behandeluitval is dus niet eenduidig als verschillende onderzoeken worden vergeleken. Het opleidingsniveau van de jongere kwam in de meta-analyse van De Haan en collega’s (2013) als voorspeller voor behandeluitval naar voren. Een lagere opleiding voorspelde significant vaker behandeluitval bij jongeren. Ten slotte kwam in het onderzoek van Kazdin en collega’s (1995) ook ouderlijke stress, doorgaans beschouwd als niet-criminogene factor, omdat dit niet veranderbaar is bij de jongere, als voorspellende factor van vroegtijdige behandeluitval naar voren. Naar de invloed van gezinsverhouding op behandeluitval is ook onderzoek gedaan. Uit een onderzoek naar familietherapie voor adolescenten met eetproblemen bleek dat de familierelatie een belangrijke factor is om een vroegtijdige behandeluitval te voorspellen (Lock, Couturier, Bryson, & Agras, 2006).
Ten tweede is volgens het Responsiviteitsbeginsel de relatie tussen therapeut en cliënt van belang voor de behandeluitkomst. Volgens Henggeler en collega’s (2010) is deze relatie specifiek van invloed op het vroegtijdig beëindigen van de behandeling. Bij niet-evenwichtige relaties wordt significant vaker de behandeling vroegtijdig afgebroken dan bij evenwichtige relaties tussen cliënt en hun therapeut (Henggeler et. al., 2010). Een evenwichtige relatie tussen de cliënt en de therapeut bestaat uit drie aspecten (Sexton & Alexander, 2004). Allereerst is het van belang dat de cliënt de therapeut vertrouwt en gelooft in de expertise van de therapeut. Ten tweede is geloof in het respect van de therapeut voor de cliënt, ondanks het ongewenste gedrag, een belangrijk aspect voor een evenwichtige relatie. Ten derde is de inzet van de therapeut om de emoties en waarden van de cliënt te begrijpen van belang. Uit een onderzoek van Hawley en Weisz (2005) blijkt dat de relatie tussen de ouder en de therapeut een significante voorspeller is voor de uitkomst van de behandeling. Voor de relatie tussen de jongere en de therapeut werd
10 geen voorspellende waarde gevonden voor de behandeluitkomst. Uit verschillende onderzoeken naar de cliënttherapeut relatie en vroegtijdige behandeluitval bij FFT komen echter eveneens verschillen in de resultaten tussen deze onderzoeken naar voren. Robbins en collega’s (2003) vonden een voorspellende waarde van de relatie tussen cliënt en therapeut op vroegtijdige behandeluitval bij FFT, terwijl een dergelijk verband in het onderzoek van Flicker en collega’s (2008) niet is gevonden.
Als aanvulling op wat er bekend is vanuit de What Works beginselen en vanuit eerder wetenschappelijk onderzoek naar voorspellers, bestaat de klinische indruk dat er mogelijk een verschil is in de kans op een vroegtijdig afgebroken behandeling voor gezinnen die in een vrijwillig of gedwongen kader worden behandeld (R. van der Rijken & A. Lange, persoonlijke communicatie, 28 januari 2014). Wanneer sprake is van heftigere problematiek zal een gezin eerder in een gedwongen dan in een vrijwillig kader behandeld worden. Hierom zal in een gedwongen kader zwaarder ingezet worden met de behandeling (Olver, Stockdale, & Wormith, 2011). Deze zwaarder ingezette behandeling kan de kans op het succesvol afronden van de behandeling voor jongeren in een gedwongen kader mogelijk vergroten. Daarnaast zal de motivatie van deze jongeren om de behandeling af te ronden groter zijn doordat de rechter in geval van vroegtijdig afbreken alsnog een strafmaatregel uit zal spreken (Henggeler et al., 2010). Cliënten die in een vrijwillig kader worden behandeld ervaren een minder grote druk om de behandeling af te ronden dan cliënten die in een gedwongen kader worden behandeld. Daarentegen kunnen gezinnen in een vrijwillig kader mogelijk meer gemotiveerd zijn om de behandeling tot een succes te maken. De rol die gemotiveerde ouders hierin spelen is van groot belang voor het slagen van de behandeling (Gunnarsdottir, Njardvik, Olafsdottir, Craighead, & Bjarnson, 2011). Over de richting van het verband tussen een vrijwillig of gedwongen kader en behandeluitval kan vanuit de literatuur dus twee kanten op geredeneerd worden. Hierom is het relevant om het kader van de behandeling mee te nemen in de analyses.
Uit bovenstaande bevindingen blijkt dat er nog weinig bekend is in de literatuur over de invloed van jongerenfactoren, ouderfactoren, de cliënt-therapeutrelatie en het kader waarbinnen de behandeling plaatsvindt op een vroegtijdig beëindigde behandeling bij systeeminterventies. Onderzoek naar voorspellers voor behandelsucces bij MST en FFT is al eerder uitgevoerd door Boender (2013) bij de Viersprong, maar onderzoek naar voorspellers van een vroegtijdige behandeluitval specifiek bij MST en FFT is voor zover bekend nog niet eerder gedaan in Nederland. Dit maakt het huidige onderzoek wetenschappelijk relevant. Daarnaast is het onderzoek klinisch relevant, omdat het in de natuurlijke context uitgevoerd zal worden. Dit komt de ecologische validatiteit ten goede, waardoor klinisch relevante conclusies kunnen
11 worden verbonden aan de uitkomsten van dit onderzoek. Vervolgens kunnen de uitkomsten clinici mogelijk handvatten bieden bij de toewijzing van cliënten aan de behandeling. In dit onderzoek zal de volgende vraagstelling centraal staan: In hoeverre zijn factoren van jongeren en hun ouders, het kader waarbinnen de behandeling wordt toegepast en de cliënt-therapeutrelatie voorspellend voor het vroegtijdig afbreken van de behandeling bij MST en FFT?
Methode Participanten
Bij de Viersprong, een landelijk centrum voor persoonlijkheidsproblematiek, worden voor jongeren met ernstige gedragsproblemen in de leeftijd van 12 tot 18 jaar de behandelingen MST en FFT aangeboden. Voor dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van beschikbare data over N = 1349 cliënten die in de periode van 2009 tot en met 2013 aan MST of FFT hebben deelgenomen en waarbij de behandeling binnen diezelfde periode ook is beëindigd. Van alle cliënten heeft 65.1% MST beëindigd (N = 878) en 34.9% FFT beëindigd (N = 471).
Cliënten waarbij vanwege een behandelinhoudelijke reden de behandeling is beëindigd zullen worden onderzocht. Deze cliënten bevinden zich in de volgende categorieën: 1) Wederzijdse beëindiging in overleg met de behandelaar, 2) Eenzijdige beëindiging door behandelaar wegens gebrek aan motivatie/ betrokkenheid gezin, 3) Plaatsing van jeugdige in gesloten setting. In totaal zijn er N = 1272 cliënten waarbij de behandeling vanwege een behandelinhoudelijke reden is beëindigd. Bij de eerste categorie is geen sprake van vroegtijdige behandeluitval (n = 1129). Cliënten binnen categorie 2 en 3 zullen in dit onderzoek worden meegenomen als vroegtijdig uitgevallen bij de behandeling (n = 143). Cliënten waarbij vanwege een niet-behandelinhoudelijke reden de behandeling is gestopt zullen worden geëxcludeerd uit dit onderzoek. Deze cliënten zitten in de volgende categorieën: 4) Plaatsing van jeugdige in gesloten setting vanwege een vergrijp vóór aanvang van de behandeling, 5) Beëindiging om administratieve redenen, 6) Beëindiging maatregel en 7) Verhuizing. Op basis van deze criteria zijn 77 cliënten geëxcludeerd uit het onderzoek.
Er zijn N = 1272 cliënten bij MST of FFT met een afgeronde behandeling meegenomen in de analyses op basis van de inclusiecriteria. In bijlage I, Tabel 1 zijn beschrijvende gegevens van de totale steekproef weergegeven. Van de jongeren die zijn meegenomen in de analyses bij MST zijn er 67.5% jongen (n = 549) en 32.5% meisje (n = 264). De leeftijden variëren van 11 tot en met 18 jaar met een gemiddelde van 15.2 jaar (SD = 1.39). In de analyses bij FFT zijn er 52.1% jongen (n = 239) en 47.9% meisje (n = 220). De leeftijden variëren van 11 tot en met 21 jaar met een gemiddelde van 15.4 jaar (SD = 1.68). Bij MST hebben 75.2% van de jongeren
12 een westerse afkomst (n = 595) en bij FFT hebben 91.9% van de jongeren een westerse afkomst (n = 395). Het kader waarbinnen MST is gestart is in 32.1 % van de gevallen vrijwillig (n = 258). Bij FFT is de behandeling in 68.3% van de gevallen in een vrijwillig kader gestart (n = 300). Het aantal cliënten waarbij de behandeling MST vroegtijdig is afgebroken op basis van bovenstaande criteria is 11.2% (n = 91), tegenover 88.8% (n = 722) waarbij de behandeling voldoende is afgerond. Het aantal cliënten waarbij de behandeling FFT vroegtijdig is afgebroken is 11.3% (n = 52), tegenover 88.7% (n = 407) waarbij de behandeling voldoende is afgerond.
Procedure
Met behulp van Routine Outcome Monitoring (ROM) zijn de data verzameld bij de Viersprong. Voorafgaande aan de behandeling ondertekent de cliënt een overeenkomst waarin toestemming wordt gegeven om de ingevulde vragenlijsten te gebruiken voor onderzoek. De therapeut vult bij aanvang van de behandeling de SDI-start in. Ook zorgt de therapeut ervoor dat de ouders van de jongere vragenlijsten invullen bij de start van de behandeling. Deze vragenlijsten worden persoonlijk voorgelegd of per post door het medisch secretariaat van de Viersprong verstuurd. De vragenlijsten betreffen de Child Behavior Check List 6-18 (CBCL; Achenbach & Rescorla, 2001), de Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL; Vermulst, Kroes, De Meyer, Nguyen, & Veerman, 2012) of de Nijmeegse Ouderlijke Stress-Index Revised (NOSI-R; De Brock, Vermulst, Gerris, & Abidin, 1992). In 2012 is de ROM namelijk van de NOSI-R op de OBVL overgegaan. Daarnaast wordt maandelijks de Therapist Adherence Measurement-Revised (TAM-R; Henggeler, Borduin, Schoenwald, Huey, & Chapman, 2006) telefonisch door een onafhankelijk callcenter afgenomen. Wanneer de behandeling wordt beëindigd vult de therapeut de SDI-einde in. De verkregen data wordt vervolgens ingevoerd in de web database BergOp door het medisch secretariaat van de Viersprong.
Instrumenten
Sociaal Demografische Informatie. Van alle cliënten in de steekproef is voorafgaande en aan het einde van de behandeling de Sociaal Demografische Informatie bekend (SDI; MST-NL, 2012). Bij de SDI wordt bij de start van de behandeling (SDI-start) informatie over het geslacht (0 = meisje, 1 = jongen), de leeftijd, de etniciteit (0 = westers, 1 = niet-westers), het opleidingsniveau (0 = geen, 1 = primair onderwijs, 2 = secundair onderwijs, 3 = hoger onderwijs) van de jongere verzameld. Informatie over de ouders zal betrekking hebben op de etniciteit (0 = westers, 1 = niet-westers), het opleidingsniveau (0 = geen, 1 = primair onderwijs, 2 = secundair onderwijs, 3 = hoger onderwijs) en de sociaal economische status (0 = laag, 1 = hoog). Het kader (0 = vrijwillig, 1 = gedwongen) en de module (0 = FFT, 1 = MST) waarbinnen
13 wordt behandeld is ook in de SDI opgenomen. Aan het eind van de behandeling (SDI-einde) wordt de reden van beëindiging van de behandeling genoteerd (0 = afgerond, 1 = uitval).
Child Behavior Checklist 6-18. De CBCL 6-18 is een vragenlijst die door de primaire opvoeder wordt ingevuld en meet de mate van gedragsproblemen bij jongeren van 6 tot 18 jaar (Achenbach & Rescorla, 2001). Het instrument bestaat uit 113 items waarbij de antwoordmogelijkheden variëren op een driepuntenschaal (0 = helemaal niet van toepassing, 1 = een beetje of soms van toepassing, 2 = duidelijk of vaak van toepassing). De constructen die in dit onderzoek zullen worden meegenomen zijn de schaal voor internaliserende en de schaal voor externaliserende gedragsproblemen. Om te bekijken of er sprake is van een klinische of niet-klinische score, zijn de variabelen gedichotomiseerd waarbij een schaalscore van 70 of hoger klinisch is genoemd (0 = niet-klinisch, 1 = klinisch). De cronbach’s alpha is voor beide schalen hoog in dit onderzoek (externaliserende problematiek .94 en internaliserende problematiek .88). De vragenlijst is door 84.4% van de participanten in dit onderzoek ingevuld. Nijmeegse Ouderlijke Stress-Index & Opvoedingsbelasting Vragenlijst. Tot 2012 is met de NOSI-R de perceptie van de primaire opvoeder over de opvoeding van de jongere in kaart gebracht, waaruit een maat van ouderlijke stress afgeleid kon worden (De Brock,
Vermulst, Gerris, Abidin, 1992). Daarna is overgegaan op de OBVL waarmee de ervaren opvoedingsstress bij ouders wordt gemeten (Vermulst, Kroes, De Meyer, Nguyen, &
Veerman, 2012). De OBVL richt zich op de individuele kenmerken van de ouder in relatie tot de opvoeding en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Het is een vragenlijst bestaande uit 34 stellingen waarbij de primaire opvoeder van de jongere aangeeft op een vierpuntenschaal (1 = geldt niet, 2 = geldt een beetje, 3 = geldt behoorlijk, 4 = geldt helemaal) in hoeverre hij of zij het eens is met de stelling. De gemeten opvoedingsstress bij ouders wordt in dit onderzoek meegenomen in de analyses op basis van een klinische of niet-klinische score. Cronbach’s alpha voor deze vragenlijst is hoog (.94). Bij de NOSI-R is ervoor gekozen om alleen de items met betrekking tot het ouderdomein mee te nemen in de analyses, omdat deze items een vergelijkbaar construct meten als de items van de OBVL (Vermulst, Kroes, De Meyer, Nguyen, &Veerman, 2012). De antwoordmogelijkheden op de stellingen variëren op een vierpuntenschaal (1 = sterk mee oneens, 2 = beetje mee oneens, 3 = beetje mee eens, 4 = sterk mee eens). De gemeten opvoedingsstress wordt op basis van een klinische of klinische score meegenomen in de analyses, ofwel als een dichotome variabele (0 = niet-klinisch, 1 = klinisch), waarbij een deviatiescore boven 1.65 voor de NOSI-R en een
schaalscore vanaf 70 voor de OBVL klinisch is genoemd. Hiervoor is gekozen om de scores op de NOSI-R vergelijkbaar te maken met de OBVL. Cronbach’s alpha is voor de schaal
14 ouderdomein hoog (.95). De vragenlijsten over ouderlijke stress zijn samen door 82.1% van de participanten ingevuld.
Therapist Adherence Measure-Revised. De TAM-R brengt de behandelintegriteit van de therapeut en de cliënt-therapeut relatie in kaart (Henggeler, Borduin, Schoenwald, Huey, & Chapman, 2006). De TAM-R wordt ingevuld door de primaire opvoeder van de jongere en heeft antwoordmogelijkheden op een vijfpuntenschaal (1 = totaal niet, 2 = een klein beetje, 3 = enigszins, 4 = in behoorlijke mate, 5 = in grote mate). In dit onderzoek wordt alleen gekeken naar de relatie tussen de cliënt en de therapeut bij MST. Voor FFT zal de relatie tussen de cliënt en therapeut niet in kaart worden gebracht wegens gebrek aan data. Voor de TAM-R is eerst een schaal aangemaakt die de score op de items met betrekking tot de cliënt-therapeutrelatie meet. Deze schaal is bepaald naar aanleiding van een factoranalyse die is uitgevoerd op de items van de TAM-R door A. Lange en R. van der Rijken (persoonlijke communicatie, 28 januari 2014). Vervolgens is een gemiddelde berekend van de maandelijks afgenomen vragenlijsten, zodat er één score overblijft voor elke cliënt. Cronbach’s alpha is hoog voor de schaal ‘cliënt-therapeut relatie (.96). Deze vragenlijst is door 78.2% van de participanten in behandeling bij MST ingevuld.
Analyses
De analyses zijn uitgevoerd met het programma SPSS Statistics 17.0 (SPSS inc, Chigago, IL, USA). De totale steekproef (N = 1545) is allereerst gecontroleerd op uitbijters en dubbele cases zijn verwijderd. Bij cases met een dubbele invoer zijn de cases met de meest beschikbare informatie behouden. Van de vragenlijsten die door meerdere informanten zijn ingevuld zijn alleen de vragenlijsten door de primaire opvoeder meegenomen in de analyses. De selectie van de primaire opvoeder vond plaats op basis van de volgende criteria: 1) Beide ouders, 2) Moeder, 3) Vader, 4) Stiefmoeder, 5) Stiefvader, 6) Grootmoeder, 7) Grootvader, 8) Pleegmoeder, 9) Pleegvader, 10) Adoptiemoeder, 11) Adoptievader, 12) Ander. Op basis van deze criteria zijn N = 196 dubbele cases geëxcludeerd uit het onderzoek. De data zijn vervolgens gecontroleerd op missende waarden. Voor de missende waarden zijn T-toetsen voor continue variabelen en Chi-kwadraattoetsen voor categorische variabelen uitgevoerd om te bekijken of deze random verdeeld zijn of niet. Uit deze toetsen komt naar voren dat op elke variabele die is meegenomen in de analyses de groep cliënten met bekende data significant verschilt op verschillende kenmerken van de groep cliënten met missende data. De verschillen zijn weergegeven in de Tabellen 2a en 2b in de bijlage. Ondanks de grote groep cliënten met missende data is gekozen om niet te imputeren, omdat de steekproef groot genoeg is om analyses mee uit te voeren (N = 1272). Daarnaast was er sprake van te veel missende data ten
15 opzichte van de bekende data om gedegen te kunnen imputeren. Omdat er in de data sprake was van missende waarden, ofwel niet-ingevulde vragenlijsten, is besloten in een exploratieve fase de mogelijke voorspellende waarde hiervan op een vroegtijdige behandeluitval in kaart te brengen. In hoeverre het aantal missende vragenlijsten voorspellend zijn voor een vroegtijdige behandeluitval bij MST en FFT is dus extra onderzocht. Daarnaast zijn in de exploratieve fase Chi-kwadraattoetsen uitgevoerd om na te gaan of de groepen jongeren bij MST en FFT op voorhand verschilden in ernst van de problematiek (politiecontacten, veroordeling, internaliserende en externaliserende problemen). Dit geeft mogelijk extra informatie om in de discussie meer verdieping aan te brengen over mogelijke voorspellers van behandeluitval bij MST en FFT.
Alle analyses zijn voor MST en FFT samen uitgevoerd, omdat beide therapieën gericht zijn op de jongere en het systeem daaromheen. Daarnaast zijn analyses voor MST en FFT apart uitgevoerd, omdat jongeren bij MST en FFT andere kenmerken hebben (Oudhof, Ten berg, & Berger, 2009). De variabelen die zijn meegenomen in deze analyses zijn
allereerst criminogene en niet-criminogene eigenschappen van de jongere: geslacht, leeftijd, etniciteit, gezinsverhouding, opleiding en internaliserende en externaliserende problemen. Daarnaast zijn criminogene en niet-criminogene eigenschappen van de ouder meegenomen in de analyses: sociaal economische status, opleiding en ouderlijke stress. Ook is het kader van de behandeling meegenomen in de analyses. Bij de analyses van MST en FFT samen is de soort behandeling (modulenaam) meegenomen in de analyses en voor MST apart is ook steeds naar de cliënt-therapeutrelatie gekeken. Vanwege het grote aantal niet-ingevulde vragenlijsten onder de cliënten is besloten om ook het aantal missende vragenlijsten (variërend van 0 tot en met 3 voor FFT en 0 tot en met 4 voor MST) als voorspellende variabele mee te nemen in de analyses. aan te maken voor het aantal missende vragenlijsten per cliënt.
Om na te gaan of de variabelen die meegenomen zijn in de analyses samenhangen met behandeluitval zijn allereerst correlatietoetsen uitgevoerd. De mogelijke voorspellers zijn variabelen op verschillende meetniveaus. Voor geslacht, leeftijd, etniciteit, internaliserende en externaliserende gedragsproblemen, ouderlijke stress, het kader waarbinnen de behandeling plaats vond, de naam van de module en behandeluitval zijn Spearman correlaties berekend. Voor de variabelen gezinsverhouding, opleiding van de jongere, opleiding van de opvoeder en de sociaal economische status zijn Point-Biserial correlatietoetsen uitgevoerd. De afhankelijke variabele was in alle correlatietoetsen het vroegtijdig afbreken van de behandeling bij MST of bij FFT.
16 Vervolgens is voorafgaande aan de logistische regressieanalyse een Principale Componenten Analyse (PCA) uitgevoerd voor de gehele steekproef tezamen om te bepalen welke variabelen samenhangen met elkaar en konden worden toegevoegd als één component aan de logistische regressieanalyse. De variabelen die zijn meegenomen in de PCA zijn: gezinsverhouding, internaliserende en externaliserende problemen, ouderlijke stress, de cliënt-therapeutrelatie en het kader van de behandeling. Uit de PCA volgen variabelen die samen een component vormen. De variabelen die volgens de PCA één component vormden zijn, zoals hierna beschreven, in de analyse gezamenlijk als één blok aan het model toegevoegd om de voorspellende waarde van deze groep variabelen op een vroegtijdige behandeluitval te toetsen. Voorafgaande aan de logistische regressieanalyses is gekeken of de celvulling voldoende is van de categorische variabelen die meegenomen zijn in de logistische regressieanalyses. Bij de logistische regressieanalyses zijn steeds stapsgewijs losse variabelen en componenten (die volgen uit de PCA) toegevoegd aan het model. In de logistische regressieanalyses zijn allereerst de achtergrondvariabelen ingevoerd volgens de ENTER-methode in SPSS. Voor deze variabelen is in dit onderzoek namelijk als eerste stap naar de voorspellende waarde gekeken. Daarna zijn de componenten toegevoegd volgens de Forward STEPWISE-methode in SPSS. Per analyse is gekeken welk model het best passend was om behandeluitval te kunnen voorspellen op basis van de -2 Log Likelihood model fit waarden. De onafhankelijke variabelen zijn de mogelijke voorspellende variabelen en componenten en de afhankelijke variabele is het vroegtijdig afbreken van de behandeling.
Er zijn drie logistische regressieanalyses uitgevoerd. Allereerst is de logistische regressieanalyse voor MST en FFT samen uitgevoerd. Hierbij is als eerste stap de modulenaam ingevoerd, om te controleren voor verschillen in de groepen. In de tweede stap zijn kenmerken van de jongere (geslacht, leeftijd, etniciteit en opleiding), het opleidingsniveau van de ouder, de sociaal economische status en het kader van behandeling toegevoegd. In de derde stap zijn internaliserende problemen en externaliserende gedragsproblemen, de gezinsverhouding en ouderlijke stress toegevoegd. Vervolgens is een logistische regressieanalyse voor MST apart uitgevoerd. In de eerste stap zijn kenmerken van de jongere (geslacht, leeftijd, etniciteit en opleiding), het opleidingsniveau van de ouder, de sociaal economische status en het kader van behandeling toegevoegd. Daarna zijn in de tweede stap internaliserende problemen, externaliserende gedragsproblemen, de gezinsverhouding en ouderlijke stress toegevoegd. Als derde stap is de cliënt-therapeutrelatie nog toegevoegd aan het model. In de derde logistische regressieanalyse is gekeken naar FFT apart. In de eerste stap zijn kenmerken van de jongere (geslacht, leeftijd en opleiding), het opleidingsniveau van de ouder, de sociaal economische
17 status en het kader van behandeling toegevoegd. De etniciteit van de jongere is niet meegenomen in deze analyse, vanwege een celvulling van 0 bij niet-westerse jongeren met een vroegtijdig afgebroken behandeling. In de tweede en laatste stap zijn internaliserende problemen, externaliserende gedragsproblemen, de gezinsverhouding en ouderlijke stress toegevoegd. Tot slot is er nog een aparte logistische regressieanalyses uitgevoerd waarbij de variabele met het aantal missende vragenlijsten als mogelijke voorspeller is toegevoegd aan het model voor MST en FFT apart.
Na de analyses is gecontroleerd voor multicollineariteit met een lineaire regressie. De onafhankelijke variabelen zijn alle variabelen die als mogelijke voorspeller zijn meegenomen in de logistische regressieanalyses en de afhankelijke variabele is behandeluitval. Bij een principale componentenanalyse kunnen de variabelen die binnen eenzelfde component vallen alleen als groep variabelen worden geïnterpreteerd. Wanneer er geen sprake is van multicollineariteit binnen het model kunnen de variabelen alsnog op betrouwbare wijze los van elkaar worden geïnterpreteerd in plaats van als een groep variabelen. Er is getoetst voor multicollineariteit binnen het model van MST en FFT, waaruit is gebleken dat hier geen sprake van was. De Tolerance-waarden waren voor alle variabelen namelijk onder de 0.1 en de VIF-waarden waren onder de 10. Deze vuistregel wordt gehanteerd wanneer wordt gekeken naar multicollineariteit (Field, 2013). Wel was er in geringe mate sprake van een onderling verband tussen de verklarende variabelen internaliserende en externaliserende gedragsproblemen. De resultaten met betrekking tot deze variabelen zullen dus met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.
Resultaten Chi-kwadraattoetsen en T-toetsen
Verschillen in de steekproef van MST en FFT bij aanvang van de behandeling. Uit de
resultaten van de Chi-kwadraattoetsen komt naar voren dat er meer sprake was van politiecontacten onder jongeren voorafgaande aan de behandeling bij MST (X² = 38.12, p < .01). Ook blijken jongeren bij MST voorafgaande aan de behandeling meer externaliserende problemen te hebben in de klinische range dan bij FFT (X² = 4.20, p < .05). In Tabel 2 zijn de Chi-kwadraattoetsen weergegeven van deze exploratieve analyse.
Correlaties
Correlaties MST en FFT. In de Tabel 3 is af te lezen dat veel variabelen onderling
18 Tabel 2
Verschillen in de ernst van de problematiek van jongeren bij aanvang van MST en FFT
MST FFT N % N % X² Politiecontact 38.12** Ja 398 52.6 141 33.8 Nee 359 47.4 276 66.2 Veroordeling 0.33 Ja 78 40.2 22 36.1 Nee 116 59.8 39 63.9 Internaliserende problemen 2.22 Klinisch 108 15.5 74 19.1 Niet-klinisch 587 84.5 314 80.9 Externaliserende problemen 4.20* Klinisch 295 42.4 140 36.1 Niet-klinisch 400 57.6 248 63.9
Noot: * p < .05, ** p < .01. MST = Multi Systeem Therapie. FFT = Functionele Familie Therapie.
een lager opleidingsniveau van de opvoeder (r = -.07, p < .01) en meer ouderlijke stress (r = .06, p < .05) hangen samen met behandeluitval. Opvallend is dat etniciteit met veel variabelen een significante samenhang vertoont. Niet-westerse jongeren worden vaker in een gedwongen kader en bij MST behandeld, er is meer sprake van een lage sociaal economische status, meer internaliserende en externaliserende problematiek en meer ouderlijke stress. Toch is er onder niet-westerse jongeren vaker sprake van een betere gezinsverhouding dan bij westerse jongeren. Het behandelkader vertoont ook met opvallend veel variabelen een significante samenhang. Opvallend is dat jongeren met minder internaliserende en externaliserende problemen vaker in een gedwongen kader worden behandeld. Daarnaast zijn jongens, jongere adolescenten, jongeren en opvoeders met een hoger opleidingsniveau, een hogere sociaal economische status en een betere gezinsverhouding vaker in een vrijwillig kader zijn behandeld. Tot slot volgt uit Tabel 3 dat de naam van de module ook significante samenhang vertoont met veel variabelen. Jongens, oudere adolescenten, jongeren met meer internaliserende problemen en gezinnen met een hogere sociaal economische status en een slechtere gezinsverhouding worden vaker bij MST behandeld. Daarentegen blijken jongeren met meer externaliserende problemen en ouders met een lagere opleiding en meer ervaren stress vaker bij FFT te worden behandeld. Alle correlaties zijn in Tabel 3 weergegeven.
19 1 2 3 41 5 61 71 8 9 10 111 12 1. Behandeluitval — 2. Geslacht -.01 — 3. Leeftijd .00 .03 — 4. Opleiding jongere1 -.02 .10** .03 — 5. Etniciteit -.02 -.09* .03 .01 — 6. Sociaal economische status1 -.02 .03 .06* .07* -.18** — 7. Opleiding opvoeder1 -.07** -.00 -.19** .23** .05 -.04 — 8. Internaliserende problemen .04 .12** -.04 .00 -.09** .04 -.01 — 9. Externaliserende problemen .04 -.03 -.06 .03 -.13** .08* .07* .24** — 10. Ouderlijke stress .06* -.04 -.02 -.01 -.10** -.01 -.04 .15** .25** — 11. Verhouding gezin1 -.03 -.05 -.03 -.08** .12** -.07* .02 -.10* -.33** -.17** — 12. Behandelkader .05 -.12** .12** -.12** .19** -.14** -.03 -.09** -.20** -.13** .24** — 13. Naam module .00 .15* .08** .12** -.18** .14** -.07* .05 -.06* -.04 -.21** .04
Noot: 1 Nonparametrische toetsen
20 lezen dat, net als bij MST en FFT samen, het kader waarbinnen de behandeling plaatsvindt significante samenhang vertoont met veel variabelen waarbij het verband eenzelfde richting aangeeft als bij de totale steekproef. Ook de etniciteit van de jongere en externaliserende problemen hangen significant samen met veel variabelen, net als bij de totale steekproef. Opvallend is dat voor cliënten bij MST minder samenhang bestaat tussen de opleiding van de jongere en veel andere variabelen dan bij de totale steekproef het geval was. Een hogere opleidingsniveau van de jongere hangt bij MST slechts samen met een hogere leeftijd en een hogere opleiding van de ouder. Opvallend is dat de cliënt-therapeutrelatie weinig significante samenhang vertoont met de overige variabelen. Alleen het hebben van een betere gezinsverhouding hangt samen met een betere cliënt-therapeutrelatie.
Correlaties FFT. In Tabel 5 zijn alle correlaties af te lezen per variabele voor de
populatie van FFT. Opvallend is dat het krijgen van een gedwongen behandeling significant samenhangt met meer behandeluitval (r = .12, p < .05), terwijl een dergelijke samenhang niet werd gevonden bij de totale steekproef en de steekproef van alleen MST. Daarnaast is te zien in Tabel 5 dat er bij FFT minder significante correlaties zijn gevonden tussen mogelijke voorspellers dan bij MST en FFT samen en bij MST apart. Vooral de etniciteit van de jongere vertoont minder samenhang met andere variabelen. Wel bleek er bij niet-westerse jongeren vaker sprake van een lagere sociaal economische status, een betere gezinsverhouding en werden zij vaker in een gedwongen kader behandeld, zoals dit ook het geval was bij de twee voorgaande correlatietoetsen. Opvallend is dat de opleiding van de jongere een andere samenhang vertoont bij FFT dan bij de totale steekproef. Er blijkt een samenhang tussen een hogere opleiding en een hogere leeftijd, net als bij MST. Daarnaast werd er juist geen significante samenhang gevonden tussen een hoger opleidingsniveau en een hogere sociaal economische status, een slechtere gezinsverhouding en een vrijwillig behandelkader. Wel blijft er sprake van een significante samenhang van het kader waarbinnen de behandeling plaatsvindt met veel andere variabelen, zoals ook het geval was bij de twee voorgaande correlatietoetsen. Opvallend hierbij is dat cliënten met een betere gezinsverhouding vaker in een gedwongen kader worden behandeld, zoals dit bij de andere twee steekproeven ook het geval was.
21
Correlaties Multi Systeem Therapie
1 2 3 41 5 61 71 8 9 10 111 121 1. Behandeluitval — 2. Geslacht -.04 — 3. Leeftijd -.04 -.01 — 4. Opleiding jongere1 -.03 .05 .11** — 5. Etniciteit -.01 -.10** .06 .03 — 6. Sociaal economische status1 -.06 .03 .00 .06 -.18** — 7. Opleiding opvoeder1 -.06 .03 -.16** .38** .06 -.02 — 8. Internaliserende problemen .03 .12** -.02 -.01 -.12** .08 -.03 — 9. Externaliserende problemen .06 .02 -.05 .01 -.19** .09* .09* .26** — 10. Ouderlijke stress .08* -.04 -.04 -.03 -.14** -.01 -.03 .17** .29** — 11. Verhouding gezin1 -.06 -.02 .01 -.06 .11** -.03 -.01 -.11** -.38** -.18** — 12. Cliënt-therapeut relatie1 -.06 -.02 -.01 -.06 .05 .04 -.01 .02 -.03 -.04 .09* — 13. Behandelkader .01 -.09** .20** -.04 .16** -.12** -.08* -.11** -.26** -.14** .21** .07
Noot: 1 Nonparametrische toetsen
22 Tabel 5
Correlaties Functionele Familie Therapie
1 2 3 41 5 61 71 8 9 10 111 1. Behandeluitval — 2. Geslacht .03 — 3. Leeftijd .06 -.02 — 4. Opleiding jongere1 .01 .05 .11** — 5. Etniciteit -.07 .02 -.00 .03 — 6. Sociaal economische status1 -.05 .03 .06 .03 -.18** — 7. Opleiding opvoeder1 -.09 .03 -.16** -.02 .06 -.06 — 8. Internaliserende problemen .05 .11* -.08 -.01 -.02 .08 -.03 — 9. Externaliserende problemen -.01 -.07 -.06 .01 -.02 .09* .09* .21** — 10. Ouderlijke stress .03 -.04 .02 -.03 -.05 -.01 -.03 .13* .17** — 11. Verhouding gezin1 .03 -.02 .01 -.06 .11** -.06 .05 -.11** -.38** -.18** — 12. Behandelkader .12* -.04 .10* -.04 .11* -.12** -.08* -.03 -.21** -.15** .21**
Noot: 1 Nonparametrische toetsen
23 Uit de principale componentenanalyse volgden twee componenten met eigenwaardes kleiner dan 1. De eerste component verklaarde 41% van de variantie in het model. Binnen deze component vielen de variabelen gezinsverhouding, internaliserende en externaliserende problemen, ouderlijke stress en het kader van de behandeling. De tweede component, waaronder de cliënt-therapeutrelatie viel, verklaarde 21% van de variantie in het model. Logistische regressieanalyses
MST en FFT. Uit de logistische regressieanalyse voor MST en FFT blijkt dat het
toevoegen van mogelijke voorspellers in Model 3 een betere fit van het model geeft om voorspellers van behandeluitval bij MST en FFT te onderzoeken dan voorspellers in Model 1 en Model 2. Echter blijkt deze betere fit van Model 3 vooral te komen door de voorspellende waarde van de variabele internaliserende problemen op behandeluitval bij MST en FFT (β = 0.038, OR = 1.039, p < .05). In Tabel 6 zijn de resultaten van de logistische regressieanalyse weergegeven voor de steekproef van MST en FFT samen.
MST. Uit de resultaten die volgen uit de logistische regressieanalyse van de groep
jongeren bij MST, blijkt dat de variabelen die toegevoegd zijn in Model 1 de beste fit geven om voorspellers van een vroegtijdige behandeluitval bij MST in kaart te brengen. Het toevoegen van de variabelen in Model 2 en Model 3 levert dus geen significant betere verklaring op van de behandeluitval van jongeren binnen MST. Dit lijkt vooral te komen door de voorspellende waarde van de variabelen geslacht en leeftijd. Uit de resultaten blijkt dat mannelijke adolescenten (β = 0.978, OR = 2.659, p < .05) en jongere adolescenten (β = -0.299, OR = 0.742,
p < .01) een hoger risico hebben op een vroegtijdige behandeluitval bij MST. Daarnaast is er
bij etniciteit sprake van een marginale significantie, waarbij een niet-westerse etniciteit voorspellend is voor een vroegtijdige behandeluitval bij MST (β = 4.293, OR = 1.457, p < .10). Voor de steekproef van alleen MST zijn de resultaten van de logistische regressieanalyse weergegeven in Tabel 7.
FFT. Wanneer alleen de steekproef van FFT wordt bekeken is er geen sprake van
individuele voorspellers bij FFT. Zowel Model 1 als Model 2 geven namelijk geen significante voorspellers voor een vroegtijdige behandeluitval bij FFT. De resultaten van logistische regressieanalyse voor FFT zijn weergegeven in Tabel 8 in de bijlage.
Exploratieve fase
Voorspellende waarde van het aantal missende vragenlijsten. Tot slot blijkt dat het
24
Logistische regressie voorspellers vroegtijdige behandeluitval bij Multi Systeem Therapie & Functionele Familie Therapie
Model 1 Model 2 Model 3
β S.E. OR β S.E. OR β S.E. OR
Constante -1.581 0.345 0.206 -0.308 1.319 0.735 -0.643 1.905 0.526 Modulenaam -0.399 0.253 0.671 -0.398 0.274 0.672 -0.480 0.292 0.619 Geslacht 0.260 0.249 1.297 0.345 0.255 1.412 Leeftijd -0.120 0.079 0.887 -0.130 0.080 0.878 Etniciteit 0.469 0.454 1.599 0.309 0.464 1.363 Opleiding jongere 0.070 0.082 1.072 0.050 0.083 1.052 Sociaal economische status 0.061 0.247 1.063 0.113 0.252 1.120 Opleiding opvoeder -0.119 0.081 0.888 -0.110 0.082 0.896 Behandelkader -0.116 0.249 0.890 -0.272 0.260 0.762 Internaliserende problemen 0.038* 0.015 1.039 Externaliserende problemen -0.011 0.016 0.989 Verhouding gezin -0.273 0.145 0.761 Ouderstress 0.180 0.250 1.197 -2 Log Likelihood 542.038 536.024 522.638 df 1 8 12 Noot. n = 794, * p < .05.
25
Model 1 Model 2 Model 3
β S.E. OR β S.E. OR β S.E. OR
Constante 0.005 1.929 1.005 1.213 2.107 0.331 2.383 2.673 10.836 Geslacht 0.978* 0.436 2.659 1.032* 0.450 2.808 1.053 0.452 2.868 Leeftijd -0.299** 0.116 0.742 -0.311** 0.117 0.733 -0.313 0.117 0.732 Etniciteit 1.457 0.755 4.293 1.241 0.766 3.458 1.234 0.766 3.434 Opleiding jongere 0.029 0.138 1.030 0.019 0.141 1.109 0.014 0.141 1.014 Sociaal economische status -0.003 0.353 0.997 -0.001 0.359 0.999 0.021 0.360 1.021 Opleiding opvoeder 0.036 0.129 1.037 0.027 0.134 1.028 0.029 0.134 1.030 Behandelkader 0.082 1.929 1.005 -0.138 0.381 0.871 -0.148 0.382 0.862 Internaliserende problemen 0.431 0.440 1.539 0.459 0.442 1.583 Externaliserende problemen 0.117 0.414 1.193 0.151 0.416 1.163 Verhouding gezin -0.317 0.194 0.728 -0.317 0.195 0.729 Ouderstress 0.298 0.357 1.347 0.302 0.357 1.352 Cliënt-therapeutrelatie -0.256 0.359 0.774 -2 Log Likelihood 247.443 240.890 240.393 df 7 11 12 Noot. n = 406 p < .05. ** p < .01.
26 Therapie Model 1 Model 2 β S.E. OR β S.E. OR Constante -3.433 2.262 0.032 -5.402 3.191 0.005 Geslacht -0.610 0.430 0.543 -0.591 0.435 0.554 Leeftijd 0.128 0.139 1.137 0.140 0.140 1.150 Opleiding jongere -0.068 0.125 0.935 -0.061 0.126 0.941 Sociaal economische status -0.112 0.452 0.894 -0.062 0.461 0.940 Opleiding opvoeder -0.184 0.153 0.832 -0.168 0.156 0.846 Behandelkader -0.153 0.454 1.166 -0.073 0.469 1.075 Internaliserende problemen 0.026 0.025 1.027 Externaliserende problemen -0.002 0.026 0.998 Verhouding gezin 0.041 0.254 1.042 Ouderstress 0.174 0.442 1.190 -2 Log Likelihood 175.258 173.683 df 6 10 Noot. n = 283 * p < .05. ** p < .01
behandeluitval bij FFT (r = .16, p < .01). Een logistische regressieanalyse is uitgevoerd om te kijken of het aantal missende vragenlijsten een significante voorspeller is voor meer behandeluitval bij FFT. Uit de logistische regressieanalyse blijkt dat minder ingevulde vragenlijsten een significante voorspeller is voor behandeluitval bij FFT (β = 0.059, p < .001). De resultaten van de logistische regressieanalyse zijn hieronder weergegeven in Tabel 9.
Tabel 9
Het aantal missende vragenlijsten als voorspeller van behandeluitval bij MST & FFT
MST (n = 813) FFT (n = 459) β S.E. 95% CI β S.E. 95% CI Constante 0.103 0.014 [0.075, 1.31] 0.079 0.018 [0.044, 0.113] Missende vragenlijsten 0.011 0.012 [-0.012, 0.034] 0.059** 0.017 [0.026, 0.092]
27 Discussie
Het doel van dit onderzoek was het in kaart brengen van mogelijke voorspellers voor een vroegtijdig afgebroken behandeling bij MST en FFT binnen de Viersprong. Uit de resultaten bleek dat het hebben van internaliserende problemen een voorspeller was voor een vroegtijdige behandeluitval bij MST en FFT samen. Daarnaast hadden mannelijke en jongere adolescenten meer kans op een vroegtijdige behandeluitval bij MST. Tot slot bleek een hoger aantal niet-ingevulde vragenlijsten voorspellend voor een vroegtijdige behandeluitval bij FFT. Uit de resultaten kwamen slechts enkele significante voorspellers van behandeluitval naar voren.
Wanneer werd gekeken naar de gezamenlijke groep jongeren die in behandeling waren bij MST en FFT, bleken jongeren die bij aanvang van de behandeling meer internaliserende problemen hadden een hogere kans te hebben op een vroegtijdige behandeluitval. Dit kan mogelijk verklaard worden vanuit het Behoeftebeginsel. De systeeminterventies MST en FFT worden ingezet als behandeling van antisociaal gedrag van jongeren, zoals agressief of crimineel gedrag. De focus van deze systeeminterventies ligt hierom voornamelijk op de behandeling van externaliserende gedragsproblemen van jongeren. Uit verschillende onderzoeken is een comorbide ontwikkeling gebleken tussen externaliserende en internaliserende gedragsproblemen (Beyers & Loeber, 2006; Gilliom & Shaw, 2004). Dit werd in het huidige onderzoek bevestigd. In de verwijzing naar MST en FFT wordt rekening gehouden met de focus op antisociale gedragsproblemen door het hebben van internaliserende problematiek, omdat suïcidaliteit hierin als contra-indicatie is opgenomen (Oudhof, Ten Berge, & Berger, 2009). Toch blijken jongeren met internaliserende problematiek in de klinische range bij MST en FFT te worden aangemeld. Dat jongeren met meer internaliserende gedragsproblemen een hoger risico hebben op een vroegtijdige behandeluitval bij MST en FFT vanwege de focus op het antisociaal gedrag lijkt dus vanuit het Behoeftebeginsel verklaard te kunnen worden. De interventies sluiten in dit geval wellicht onvoldoende aan op de behoeften van de jongere aan een behandeling die zich richt op internaliserende problemen, naast de focus op het antisociale gedrag van de jongere. Wanneer naar de groepen bij MST en FFT apart werd gekeken, bleek de variabele internaliserende problemen echter niet voorspellend voor een vroegtijdige behandeluitval. Opvallend is daarnaast dat wanneer er niet gecontroleerd werd voor het effect van andere factoren, zoals internaliserende problemen, een lager opleidingsniveau van de opvoeder en meer ervaren ouderlijke stress samen bleken te hangen met meer behandeluitval bij MST en FFT. Ouderlijke stress hangt echter positief samen met
28 internaliserende problemen, wat mogelijk kan duiden op een mediatie-effect van meer ervaren ouderlijke stress op behandeluitval. Een mogelijke verklaring voor het wegvallen van de samenhang tussen behandeluitval en een lager opleidingsniveau van de opvoeder wanneer er wordt gecontroleerd voor het effect van andere factoren is in het huidige onderzoek niet gevonden. Mogelijk is de verklaring te vinden in andere factoren die in het huidige onderzoek niet meegenomen zijn. Vervolgonderzoek waarin meer mogelijke voorspellers van behandeluitval worden meegenomen is dus gewenst.
Omdat jongeren binnen MST en FFT op een aantal kenmerken van elkaar verschillen, zijn ook de twee groepen apart onderzocht op voorspellers van behandeluitval. Jongeren binnen MST bleken bijvoorbeeld meer politiecontacten en externaliserende problemen te hebben bij aanvang van de behandeling. Wanneer alleen naar de jongeren binnen MST werd gekeken bleek dat adolescenten met een lagere leeftijd een hoger risico hebben op het vroegtijdig afbreken van de MST-behandeling. Dit zou eveneens verklaard kunnen worden vanuit het Behoeftebeginsel. De behandeling bij MST hanteert een zeer multisystemische aanpak. Dit houdt in dat de behandeling zich voornamelijk richt op het antisociaal en/ of crimineel gedrag van jongeren in meerdere systemen rondom de jongere en het gezin. Deze systemen bestaan uit de school, vrijetijdsbesteding en antisociale vrienden van de jongere. Echter zijn de invloeden van deze genoemde systemen op een jongere leeftijd nog niet nadrukkelijk aanwezig (Van der Put, 2012). Een verklaring kan zijn dat MST de behandeling te veel inzet op systemen die op een jongere leeftijd nog maar weinig van invloed zijn op het antisociale gedrag van de adolescent. Een meer gezinsgerichte in plaats van multisystemische aanpak sluit bij jongere adolescenten daarom wellicht beter aan op de specifieke behoeften. De behandeling van MST zet dus mogelijk in op de behoeften van jongeren die bij jonge adolescenten juist nog niet criminogeen zijn (Van der Put, 2012). Het is dus mogelijk dat er bij MST onvoldoende aan het Behoeftebeginsel is voldaan voor jonge adolescenten. Bij de interpretatie van leeftijd als voorspeller van behandeluitval bij MST, is het van belang te noemen dat jongere adolescenten vaker in een vrijwillig kader behandeld zijn, waardoor mogelijk een stok achter de deur ontbrak bij deze jongeren. Een motivatiegebrek is namelijk meegenomen als één van de redenen van een vroegtijdige uitval van de behandeling. Toch was het kader waarbinnen de behandeling plaats vond niet voorspellend wanneer werd gecontroleerd voor het effect van andere factoren.
Naast jongere adolescenten, blijken ook jongens vaker vroegtijdig uit te vallen dan meisjes bij de behandeling van MST. Uit een onderzoek van Ogden en Hagen (2009) blijkt MST gelijke behandelresultaten te behalen voor zowel jongens als meisjes. Ondanks dat jongens en meisjes bij aanvang van de behandeling verschillende probleemprofielen hebben,
29 werd er geen verschil gevonden in de behandelresultaten voor geslacht in dat onderzoek. In het huidige onderzoek bleek dat jongens bij MST veelal in een gedwongen kader werden behandeld. Bij een gedwongen kader spreekt de rechter namelijk een uithuisplaatsing uit wanneer de jongere de behandeling niet voldoende afrondt. In een gedwongen kader kan een uithuisplaatsing hierdoor dus sneller worden uitgesproken dan in een vrijwillig behandelkader. Mogelijk is er hierdoor dus meer sprake van uithuisplaatsingen onder jongens, wat één van de vormen van een vroegtijdige beëindiging van de behandeling was. Toch bleek het kader waarin behandeld werd in dit geval niet als losse voorspeller voor behandeluitval naar voren te komen, wat mogelijk verklaard kan worden doordat er in het huidige onderzoek geen onderscheid is gemaakt tussen de verschillende vormen van behandeluitval. Een voorspellende waarde van geslacht werd echter niet gevonden voor behandeluitval bij FFT. De ernst van de problematiek van jongeren bij MST is hoger bij aanvang van de behandeling dan bij FFT, zoals blijkt uit de resultaten in het huidige onderzoek. Echter bleek de ernst van de problematiek niet specifiek voorspellend voor meer behandeluitval bij MST. Wel bleek uit de correlatietoetsen dat jongens vaker meer internaliserende problemen hebben. Echter komt internaliserende problemen niet als voorspellers naar voren bij de steekproef van MST, maar dit was wel een voorspeller voor de steekproef van MST en FFT samen. Hier zou eveneens mogelijk sprake kunnen zijn van een interactie-effect.
Wanneer specifiek gekeken werd naar de groep jongeren die aan FFT deelnamen, bleek geen van de voorspellers uit voorgaande analyses voorspellend te zijn voor behandeluitval. Echter, uit een exploratieve analyse naar de mate waarin ontbrekende gegevens over de jongeren voorspellend zouden kunnen zijn voor behandeluitval, kwam alleen bij de FFT-groep naar voren dat gezinnen met minder ingevulde vragenlijsten een groter risico hadden op behandeluitval. Mogelijke verklaringen hiervoor kunnen worden gevonden in het Behoefte- en Responsiviteitsbeginsel. De vragenlijsten binnen de ROM voorzien therapeuten en onderzoekers van informatie over cliënten. Deze informatie is van belang om positieve resultaten te behalen in de therapie en behandeluitval tegen te gaan (De Beurs et. al., 2011). Wanneer informatie vanuit de ROM onbekend is voor de therapeut en cliënt, hangt dit samen met een grote achteruitgang in de behandeling (Lambert et. al., 2005; Miller et. al., 2005). Therapeuten kunnen dan minder goed aansluiten bij de problematiek van de cliënten, wat maakt dat onvoldoende tegemoet wordt gekomen aan de What Works beginselen bij FFT. Daarnaast lijkt de gebrekkige bereidheid van cliënten om vragenlijsten in te vullen op zichzelf te wijzen op een gebrekkige bereidheid om de behandeling te voltooien bij FFT. Dit lijkt hiermee een indicatie te kunnen zijn van bijvoorbeeld de behandelmotivatie. Echter is behandelmotivatie
30 niet als losse voorspeller van behandeluitval meegenomen in het huidige onderzoek, waardoor geen harde conclusies getrokken kunnen worden. Bij MST is geen voorspellende waarde van de non-respons op vragenlijsten op een vroegtijdige behandeluitval gevonden. Gezien MST en FFT beide aandacht besteden aan motivering van cliënten, is een mogelijke verklaring te vinden in de verdeling van de missende data bij de steekproef van MST en FFT afzonderlijk. Mogelijk is er dus sprake van een groep jongeren, die de vragenlijsten bij FFT niet hebben ingevuld, die andere kenmerken bezitten die op zichzelf voorspellend zouden zijn. Echter zijn deze kenmerken in dit onderzoek dus niet achterhaald, omdat de gegevens van deze groep jongeren onbekend zijn. Daarnaast dient rekening gehouden te worden met de kleine mate waarin het aantal niet-ingevulde vragenlijsten behandeluitval voorspelt bij FFT.
Het huidige onderzoek is uitgevoerd over een grote steekproef die in behandeling zijn geweest bij de Viersprong, waardoor de resultaten uit dit onderzoek een goede afspiegeling zijn van de klinische praktijk. Echter zijn er ook beperkingen van het huidige onderzoek te noemen. In het huidige onderzoek is alleen data gebruikt van cliënten van de Viersprong in Nederland, waardoor er een beperkte generaliseerbaarheid bestaat naar cliënten die binnen andere instellingen worden behandeld en de buitenlandse setting. In de data is daarnaast sprake van missings waarin mogelijk vertekening van de resultaten zitten, wat ook bleek uit de T-toetsen en Chi-kwadraattoetsen. Daarnaast bestaat in dit onderzoek de definitie van behandeluitval uit twee onderdelen, namelijk ‘beëindiging door de behandelaar wegens een gebrek aan motivatie’ en ‘plaatsing van de jeugdige in een gesloten instelling’. Verschillende oorzaken van behandeluitval kunnen verschillen in de resultaten geven, waardoor mogelijk andere voorspellers van behandeluitval zijn gevonden in dit onderzoek dan in andere onderzoeken (De Haan, Boon, De Jong, Hoeve, & Vermeiren, 2013). De huidige definitie is echter aangehouden om de celvulling in de analyses voldoende groot te houden. Desondanks waren er in de totale groep uitgevallen cliënten bij FFT geen jongeren met een niet-westerse etniciteit. Dit houdt in dat voor etniciteit geen analyses konden worden uitgevoerd met betrekking tot voorspellers van behandeluitval. Daarnaast waren er geen data beschikbaar om de cliënt-therapeutrelatie bij FFT te meten, waardoor onbekend is in hoeverre dit een rol speelt bij behandeluitval.
Opvallend in dit onderzoek is dat er sprake is van relatief weinig behandeluitval onder jongeren bij MST en FFT. Zoals gesteld in de introductie, zal er minder sprake zijn van behandeluitval wanneer een interventie zo goed mogelijk op de What Works beginselen aansluit (Van der Laan, 2004). Er is bij beide interventies echter toch sprake van een uitvalpercentage van meer dan 10%. Verklaringen voor behandeluitval bij deze groep jongeren lijken met name bij het Behoeftebeginsel en Responsiviteitsbeginsel aan te sluiten. Er is sprake
31 van een onvoldoende passende aanpak van de criminogene behoeften en de aansluiting tussen de behandeling en de mogelijkheden van de jongeren wordt onvoldoende gevonden. Mogelijk wordt hierbij dus onvoldoende aan het Behoeftebeginsel en Responsiviteitsbeginsel voldaan. Op basis van de bevindingen zijn verschillende aanbevelingen te doen voor de klinische praktijk en vervolgonderzoek om het aantal vroegtijdige uitvallers bij MST en FFT verder te verminderen.
Allereerst is het van belang dat er bij de cliëntgerichte aanpak die MST en FFT hanteren in het algemeen ook voldoende aandacht wordt besteed aan het aansluiten van de behandeling op internaliserende problemen. Mogelijk kan aandacht worden besteed in de behandeling aan onderwerpen zoals depressieve klachten of is verwijzing naar parallelhulpverlening voor internaliserende klachten nodig. Echter is voor de behandelinhoudelijke aanbeveling met betrekking tot internaliserende problemen vervolgonderzoek gewenst waarbij in kaart wordt gebracht hoe de behandeling beter kan aansluiten op internaliserende problemen van de jongeren bij MST en FFT.
Ten tweede is aansluiten bij de behoeften van jongeren op verschillende leeftijden en het meenemen van sekseverschillen hierbij van belang. Jongere adolescenten vormen namelijk een hoger risico voor een vroegtijdige behandeluitval bij MST. In een onderzoek van Boender (2013) naar voorspellers van behandelsucces bij MST en FFT, ook uitgevoerd bij de Viersprong, blijkt dat jonge adolescenten meer gebaat zijn bij FFT en oudere adolescenten meer gebaat zijn bij MST. De resultaten uit huidig onderzoek ondersteunen deze bevinding en haar aanbeveling om leeftijd mee te nemen in de verwijzing naar MST of FFT. Daarnaast zou bij de behandeling van MST meer de nadruk gelegd kunnen worden op gezinssystemen en minder op andere systemen bij jongere adolescenten.
Ten derde is het van belang om meer onderzoek te doen naar de samenhang tussen geslacht en behandeluitval bij MST. Een mogelijke verklaring van een hoger risico van jongens op behandeluitval kan namelijk liggen in de benadering van jongens in de behandeling bij MST, maar dit is in het huidige onderzoek niet meegenomen. De aanbeveling heeft hierbij dus betrekking op het uitvoeren van vervolgonderzoek.
Als laatste aanbeveling is het van belang dat cliënten die langdurig niet gemotiveerd zijn om vragenlijsten in te vullen worden opgemerkt als risico voor een vroegtijdige behandeluitval bij FFT. Echter was er sprake van een klein effect. Vervolgonderzoek op dit vlak, met aandacht voor andere factoren zoals behandelmotivatie, is gewenst om na te gaan of de gevonden samenhang gerepliceerd kan worden. In het huidige onderzoek is een gebrek aan motivatie namelijk niet meegenomen als mogelijke voorspeller van behandeluitval.
