Psychotherapie bij de Borderline Persoonlijkheidsstoornis
Lange-termijn Effecten van Psychotherapie bij de
Borderline Persoonlijkheidsstoornis
Josephine JankowskiBachelorthese Aantal woorden: 5940
Afdeling Klinische Psychologie Studentnr.: 10202587 Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Begeleider: Anna Bartak Universiteit van Amsterdam Datum: 14-11-2014
Abstract
Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een ernstige en complexe stoornis die gekarakteriseerd wordt door affectieve instabiliteit, impulsiviteit, interpersoonlijke problematiek, suïcidaliteit en kortdurende cognitieve stoornissen. Er is ondersteunend bewijs gevonden voor de effectiviteit van psychotherapie bij
persoonlijkheidsstoornissen, maar over de lange-termijn effecten is nog weinig bekend. Dit literatuuroverzicht geeft meer inzicht in de effecten van psychotherapie bij BPS op lange termijn. Zowel psychodynamisch als cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapieën blijken succesvol in het reduceren van uiteenlopende problematiek gerelateerd aan BPS. Algemeen sociaal functioneren blijkt echter moeilijk te verbeteren, wat niet alleen de ernst en doordringendheid van de stoornis aantoont, maar ook laat zien dat de huidige behandelmethoden nog niet toereikend zijn in het vertalen van symptomatische verbeteringen naar verbeteringen in het dagelijks leven van de patiënt. De resultaten voor de werkzaamheid van
psychotherapie op langere termijn zijn veelbelovend en geven aanleiding voor meer vergelijkend onderzoek en voor nog langere follow-upstudies van behandelingen.
Inhoudsopgave
Inleiding ... 4 De lange-termijn werkzaamheid van psychodynamische psychotherapieën bij BPS .... 6 De lange-termijn werkzaamheid van cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapieën bij BPS ... 15 Conclusie en Discussie ... 24 Literatuurlijst ... 29
Inleiding
Persoonlijkheidsstoornissen worden gekenmerkt door een chronisch, doordringend en inflexibel pathologisch patroon van ervaringen en gedragingen, en worden ingedeeld in het angstige (C), excentrieke (A) of dramatische/emotionele cluster (B) (American Psychiatric Association 1994, aangehaald in Ryle & Golynkina, 2000). Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is - samen met de antisociale, de theatrale en de narcistische persoonlijkheidsstoornis - onderdeel van het dramatische cluster B. Hiervan worden de stoornissen gekenmerkt door problemen in het behouden van stabiele sociale relaties en impuls- en emotieregulatie. BPS wordt naast emotionele disregulatie en impulsiviteit vaak ook gekarakteriseerd door suïcidaliteit,
interpersoonlijke problematiek en cognitieve stoornissen zoals geheugen-
concentratie- en aandachtsproblemen. Kernberg en Caligor (1996) beschrijven dat episodische, intense en overweldigende affecttoestanden typerend zijn voor BPS-patiënten en dat er bij deze populatie tevens sprake is van identiteitsdiffusie.
BPS is een zeer complexe stoornis met een prevalentie tussen de 0,2 en 1,8 procent binnen de wereldbevolking (Skodol et al., 2002; Bateman & Fonagy, 2009; 2010). Binnen klinische populaties ligt de prevalentie echter veel hoger, waarbij percentages variëren van vier tot zes procent binnen de eerstelijns gezondheidszorg (Moran et al., 2000) en van 60 tot 80 procent in forensische settings (Ruiter & Greeven, 2000). Bovendien rapporteerden Chanen, Jovev en Jackson (2007) prevalenties voor adolescenten van 11 procent binnen de ambulante zorg en 49 procent binnen de dagklinische zorg.
De literatuur omtrent de behandeling van persoonlijkheidspsychopathologie toont aan dat psychotherapie een effectieve behandeling is voor
persoonlijkheidsstoornissen. Dit blijkt uit onderzoek van Perry et al. (1999) die de
algemene effectiviteit van psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen hebben aangetoond. Dit onderzoek suggereert bovendien dat de snelheid van herstel met zeven keer vergroot wordt als gevolg van psychotherapie, in vergelijking met het natuurlijk herstel van de stoornis. Psychotherapie blijkt in de praktijk bovendien werkzamer te zijn dan farmacotherapie, waar psychotherapie een langduriger effect heeft en farmacotherapie alleen kernsymptomen van BPS lijkt aan te pakken (Lieb, Völlm, Rücker, Timmer & Stoffers, 2010). Hierop aansluitend laten de Trimbos GGZ-richtlijnen zien dat farmacotherapie werkzaam is in het verminderen van symptomatologie, maar dat het onderzoek hiernaar nog veel beperkingen heeft (Trimbos-Instituut, 2014). Dit heeft als gevolg dat farmacotherapie slechts als complementair onderdeel naast psychotherapie aangeraden wordt (Biskin & Paris, 2012). Psychotherapie is op het moment dan ook de meest gebruikte behandeling voor BPS-patiënten (Oldham, 2005). Ook is psychotherapie werkzaam gebleken in zowel ambulante als (dag)klinische settings (Bartak, 2010). Daarnaast is uit naturalistische follow-up studies gebleken dat psychotherapie voornamelijk symptomatische verbetering tot stand brengt (met name impulsiviteitsymptomen), maar dat interpersoonlijk functioneren gebrekkig blijft (Skodol et al., 2005; Zanarini et al., 2010, aangehaald in Bateman & Fonagy, 2008).
Zoals eerder genoemd, is BPS binnen klinische populaties veelvoorkomend (Moran et al., 2000; Ruiter & Greeven, 2000; Chanen, Jovev & Jackson, 2007) maar over de lange-termijn werkzaamheid van psychotherapie bij deze populatie is er nog niet voldoende evidentie om een conclusie te trekken. Niet alleen heeft BPS een hoge prevalentie maar ook gaat de stoornis gepaard met hoge economische lasten voor de gezondheidszorg (Hall, Caleo, Stevenson & Meares, 2001, aangehaald in Stevenson et al., 2005). Daarnaast is er bij BPS sprake van hoge suïcidaliteit en mortaliteit:
Soloff et al. (1994; 2000) rapporteren percentages van suïcidaal gedrag variërend van 69 tot 80 procent en zelfmoordcijfers worden richting de 10 procent geschat (Stone, 1993; Paris, Brown & Nowlis, 1987). Het is dus van belang om werkzame
behandelingen op lange termijn voor BPS-patiënten te vinden. Het doel van dit literatuuroverzicht is het in kaart brengen van de onderzochte lange-termijn effectiviteit van psychotherapieën bij patiënten met BPS. Hierbij worden lange termijn effecten vanaf zes maanden na behandeling in beschouwing genomen.
In het huidige overzicht worden therapieën ingedeeld aan de hand van
psychodynamisch georiënteerde psychotherapieën en cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapieën. Ten eerste wordt de effectiviteit van
psychodynamische therapieën beschreven en vervolgens die van
cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde therapieën. De psychodynamisch georiënteerde therapie Mentalization-Based Treatment (Bateman & Fonagy, 2006) en de cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde dialectische gedragstherapie (Linehan, 1991; 1993) behoren tot de meest onderzochte therapieën voor BPS. Zij spelen
dientengevolge een hoofdrol in dit overzicht.
De lange-termijn werkzaamheid van psychodynamische psychotherapieën bij de BPS
Psychodynamische psychotherapie opereert op een interpretatief – ondersteunend continuüm en wordt door Gunderson en Gabbard (1999, aangehaald in Gabbard, 2010) gedefinieerd als “een therapie waarbij veel aandacht wordt geschonken aan de patiënt-therapeut interactie en waarbij sprake is van zorgvuldig getimede interpretatie van overdracht en weerstand bij de patiënt”. Hierbij wordt de rol van de therapeut binnen het “tweepersoons veld” als zeer belangrijk beschouwd, evenals
geïnternaliseerde zelf- en objectrelaties (afkomstig van de psychoanalytische
objectrelatie theorie). Deze vormen de bouwstenen van psychologische structuren en zijn de organisatoren van (pathologische) motivaties en gerelateerde gedragspatronen (Kernberg & Caligor, 1996, aangehaald in Lenzenweger & Clarkin, 2005). De
conceptuele modellen voor psychodynamische psychotherapie - afkomstig van de objectrelaties theorie, de zelf-psychologie en hechtingstheorieën - leggen de nadruk op onderliggende processen zoals onbewuste conflicten (Gabbard, 2010).
Voorbeelden van psychodynamische technieken zijn het uitvragen van verlangens, dromen en fantasieën, de exploratie van vermijding van bepaalde ervaringen en het focussen op affect en interpersoonlijke relaties (Gabbard, 2010). BPS wordt vanuit een psychodynamisch (ontwikkelings-)perspectief omschreven als een stoornis in hechting, separatietolerantie en mentaliserend vermogen (Bateman & Fonagy, 2007; Reich & Zanari, 2001).
De “fundamentele eigenschap ‘mentalisatie’” is gedefinieerd als het vermogen om (het gedrag) van jezelf en anderen te begrijpen, gebaseerd op intentionele mentale toestanden, zoals behoeften, gedachten, verlangens, gevoelens en overtuigingen (Bateman & Fonagy, 2006). Er zijn verschillende soorten psychodynamische therapieën voor persoonlijkheidsstoornissen onderzocht, maar de meest duidelijk gedefinieerde therapie is ontwikkeld door Bateman en Fonagy (2006), genaamd Mentalization-Based Treatment (MBT). Binnen MBT staat centraal staat dat BPS-patiënten het vermogen om te mentaliseren ontwikkelen. Hierachter zit het idee dat het verbeteren van mentaliserend vermogen patiënten helpt om hun gedachten en gevoelens te reguleren, wat op zijn beurt zelfregulatie en stabiele sociale interactie bevordert. In sterke mate gelieerd aan mentalisatie is reflectief functioneren dat door Fonagy (2000) als conceptueel gelijk beschouwd wordt aan mentalisatie. Zoals
beschreven door Bateman & Fonagy (2006), ontwikkelt het vermogen tot mentaliseren zich - binnen een veilige hechtingscontext - in de kindertijd en is mentalisatie cruciaal voor zelfregulatie, zelfbewustzijn en het vormen van
constructieve, intieme relaties. MBT behoort tot de meest onderzochte en empirisch ondersteunde therapie voor BPS-patiënten (Paris, 2010). Voordat er verder ingegaan wordt op MBT, worden eerst alternatieve psychodynamische therapieën besproken.
Stevenson en Meares (1992) en Meares et al. (1999) toonden al eerder aan dat de positieve effecten van ambulante psychoanalytische therapie bij een sample van 30 BPS-patiënten behouden bleven bij een 1-jarige follow-up (na beëindiging van de therapie). De gebruikte therapie was gebaseerd op het Conversational Model (Hobson, 1985; Meares, 2000; 2004, aangehaald in Stevenson et al., 2005), die al eerder succes boekte bij het behandelen van depressie, psychosomatische stoornissen en in het behandelen van patiënten die veel gebruik maken van psychiatrische
diensten (Guthrie et al., 1992, aangehaald in Stevenson et al., 2005). De gevonden effecten waren een vermindering in gewelddadig gedrag, middelengebruik, gebruik van gezondheidszorgdiensten en DSM-III criteria zoals impulsiviteit, emotionele instabiliteit en zelfdestructief gedrag. De resultaten van de BPS-patiënten werden vergeleken met die van patiënten die gedurende dezelfde periode op een wachtlijst stonden. In een vervolgstudie van Stevenson, Meares en D’Angelo (2005) werden de effecten bekeken van de 30 BPS-patiënten die therapie volgens het Conversational Model ontvingen. Bij deze groep werd een langere termijn follow-up van 4 jaar na de behandeling gedaan. Echter, ten tijde van deze studie hadden de patiënten die op de wachtlijst stonden inmiddels variërende behandelingen gestart of waren niet meer te traceren. Om dit te ondervangen werd daarom een ‘controleconditie’ geconstrueerd door het natuurlijk beloop van BPS te hypothetiseren aan de hand van de DSM IV.
Hiervoor werden van 150 BPS-patiënten de DSM-scores gebruikt die zij hadden ten tijde van hun aanmelding bij de kliniek. Het ging om patiënten die varieerden in leeftijd van 18 tot 52 jaar. Deze verschillende leeftijden waren gekozen omdat zij allen een fase in het natuurlijk beloop van de stoornis representeerden. Uit de
resultaten bleek dat de verbeteringen als gevolg van de 1-jaar durende psychotherapie – in tegenstelling tot de verbetering voorspeld door het natuurlijk beloop van BPS - een blijvend effect hadden gedurende vier jaar na de psychotherapie. Stevenson, Meares en D’Angelo (2005) hebben dus aangetoond dat ambulante
psychodynamisch-georiënteerde therapie blijvende effecten kan hebben, maar het gebruik van een hypothetische controlegroep is niet erg overtuigend. Een ambulante setting bleek tevens effectief in een pilot-studie (n=19) van Jørgensen en Kjølbye (2007) die keken naar de lange-termijn effectiviteit van 15 tot 24 maanden-durende ambulante psychoanalytisch-georiënteerde behandeling bij BPS-patiënten. Na 15 maanden van behandeling bleek dat de angst- en depressieklachten en het algemeen niveau van functioneren van de patiënten verbeterd waren. Bij een follow-up van 32 maanden (8 tot 17 maanden na het einde van de behandeling) bleek dat de
verbeteringen behouden waren en dat patiënten die tenminste 15 maanden
behandeling ontvangen hadden, ook additionele verbeteringen tijdens de follow-up periode lieten zien. Deze resultaten zijn veelbelovend. Echter waren de
uitkomstmaten in deze studie zelf-gerapporteerd, was de studie niet gecontroleerd en de sample erg klein. Daarom is aanvullend onderzoek noodzakelijk. Interessant is dat bovengenoemde studies de effectiviteit van ambulante behandelingen onderzochten, die met het oog op de besparing van kosten en tijd wenselijk zijn.
De effectiviteit van (dag)klinische psychodynamische therapieën is onder andere onderzocht door Vermote et al. (2010) die het proces en de lange-termijn
effecten onderzochten van een combinatie van open-einde residentiele en aansluitende dagbehandeling bij 44 patiënten met een persoonlijkheidsstoornis waaronder 37 patiënten met een cluster B stoornis. Uit de resultaten bleek dat een 1-jaar durende behandeling verbeteringen op lange termijn (12 maanden na het einde van de
behandeling) tot stand bracht in symptomatologie, persoonlijkheid-functioneren, zelf- en objectrelaties en gevoelens van veiligheid tijdens de therapie. Het reflectief
functioneren verbeterde niet, wat indiceert dat de behandeling in kwestie wellicht teveel nadruk op symptomatologie en niet genoeg nadruk op reflectieve capaciteiten legde. Zoals eerder vermeld is reflectief vermogen sterk gelieerd aan mentalisatie. Dit suggereert dat MBT, die streeft naar verbetering van het mentaliserend vermogen, van meerwaarde zou kunnen zijn bij de behandeling van BPS-patiënten.
Bateman en Fonagy (1999) toonden eerder de effectiviteit aan van 18 maanden durende dagklinische psychoanalytisch-georiënteerde MBT in vergelijking met standaard psychiatrische zorg (ook wel Treatment-As-Usual (TAU)) bij 44 BPS-patiënten. Hierna onderzochten zij tevens het lange-termijn effect van deze
behandeling bij de eerder onderzochte sample van BPS-patiënten (Bateman en Fonagy, 2001). Gedurende 18 maanden werd er elke drie maanden een assessment uitgevoerd waarbij gekeken werd naar de frequentie van zelfmoordpogingen en zelfdestructief gedrag, aantal en duur van opnamen, gebruik van
gezondheidszorgdiensten en zelf-gerapporteerde klachten van depressie, angst,
distress en interpersoonlijk functioneren. Uit de resultaten bleek dat de patiënten die
de behandeling doorlopen hadden hun verbeteringen (op alle bovengenoemde gebieden) behielden tijdens de 18 maanden van follow-up en –in tegenstelling tot de patiënten die behandeld waren volgens standaard psychiatrische zorg- ook nog verdere verbeteringen lieten zien.
Hieruit blijkt dat MBT werkzaam is op een langere termijn van 18 maanden. Echter ontvingen de patiënten in de experimentele groep – in tegenstelling tot de TAU-patiënten - gedurende de 18 maanden volgend op de MBT ook nog ambulante Mentalization-Based-groepstherapie. Om meer zekerheid te krijgen over de
effectiviteit van MBT op lange termijn - en om eventuele additionele effecten van de opvolgtherapie uit te sluiten - zou het wenselijk zijn zowel de controlegroep als de experimentele groep gedurende de follow-up periode te onthouden van behandeling. Dit is vanuit ethische redenen echter onverantwoord en bovendien is het niet
realistisch om volledige samples nadat een studie beëindigd is nog voor langere periodes te volgen. Een zo volledig mogelijke registratie van welke behandelingen patiënten nadien nog ontvangen is wenselijk, maar dat blijkt in de praktijk inderdaad lastig. In een tweede vervolgstudie van Bateman & Fonagy (2008) werd dezelfde sample van BPS-patiënten nogmaals gevolgd, waarbij er werd gekeken naar nog langere termijn effecten van MBT in vergelijking met TAU bij een follow-up van 5 jaar (8 jaar na de random toewijzing). Tijdens deze follow-up kreeg geen van de patiënten MBT, maar wel werd er door de patiënten in beide groepen gemiddeld 6 maanden alternatieve psychotherapie ontvangen. Daarnaast ontvingen de patiënten in de TAU-groep tijdens deze periode ook nog gemiddeld 3.6 jaar psychiatrische zorg en 2.7 jaar Community Based zorg. De MBT-groep daarentegen ontving deze zorg respectievelijk 2 jaar en 5 maanden. Dit suggereert dat de patiënten in de TAU-groep minder reductie ondervonden wat symptomatologie betreft dan de MBT-patiënten. De MBT-patiënten behielden na 5 jaar hun verbeteringen in het aantal
zelfmoordpogingen, gebruik van gezondheidszorgdiensten, medicatiegebruik,
algemeen functioneren en beroeps- en of studiestatus. Bovendien bleek aan het einde van de follow-up periode dat 13 procent van de met MBT behandelde patiënten nog
steeds voldeden aan de diagnostische criteria van BPS, in vergelijking met 87 procent van de TAU-groep. De grootste verschillen werden gevonden wat betreft
impulsiviteitssymptomen en interpersoonlijk functioneren. Echter bleef algemeen sociaal functioneren nog wel aangetast.
MBT is speciaal ontwikkeld voor de behandeling van BPS-patiënten en de uitkomsten van de bovengenoemde Randomized Controlled Trials (RCT) van
Bateman en Fonagy leveren bewijs voor de meerwaarde van de specificiteit van deze behandeling. Een andere psychotherapie die specifiek toegespitst is op de behandeling van BPS is onderzocht door Ryle & Golynkina (2000). Zij keken naar de effectiviteit van een relatief kortdurende cognitief-analytische therapie (CAT) bij patiënten met BPS. In tegenstelling tot de meeste studies, die naar therapieën van langere duur kijken, onderzocht deze studie een therapie van 24 sessies met een follow-up van 18 maanden na beëindiging van de behandeling. De 27 patiënten kregen in eerste instantie 6 maanden na afloop van de therapie een follow-up, waarbij bleek dat 14 patiënten niet langer de DSM-diagnose BPS hadden. De overige 13 patiënten vertoonden geen tot nauwelijks verandering wat betreft depressiviteit,
middelengebruik, gewelddadig gedrag en gebruik van klinische/ambulante diensten. De 14 patiënten die niet meer voldeden aan de BPS-diagnose, vertoonden ook minder zelfdestructief gedrag en interpersoonlijke problemen. Bovendien bleken zij vaker een vaste relatie te hebben. 12 maanden later werden de patiënten nogmaals getest.
Hieruit bleek dat CAT blijvende effecten heeft: degenen die participeerden in de 18 maanden-follow-up assessment lieten een daling in depressiviteit, BPS
symptomatologie, interpersoonlijke problemen zien. Hoewel de sample-uitval van deze studie relatief groot was (bij de 18-maanden-follow-up bestond de groep nog
maar uit twee-derde van de originele groep), zijn de resultaten veelbelovend voor de toepassing van kortdurende psychotherapie bij BPS.
Verdere ondersteuning voor specifiek aangepaste psychotherapie werd gevonden door Gregory, Delucia-Deranja & Mogle (2010), die de Dynamic Deconstructive Psychotherapy (DDP) ontwikkelden voor BPS-populaties met co-morbide stoornissen in het middelengebruik. DDP is een ambulante therapie waarbij patiënten wekelijks een individuele sessie van één uur hebben. Het idee is dat patiënten gedurende 12 tot 18 maanden vier behandelstages doorlopen waarbij de volgende taken achtereenvolgend centraal staan: het ontwikkelen van een goede therapeutische relatie, het integreren van verstoorde en tegenstrijdige attributies jegens zelf en anderen, het accepteren van andermans en persoonlijke grenzen en het differentiëren van de therapeut. Gregory et al. (2010) onderzochten de lange-termijn effecten van 12 maanden-durende DDP in vergelijking met Optimized Community Care (OCC) bij patiënten met zowel BPS als een stoornis in alcoholgebruik. De patiënten in de OCC-groep konden gebruik maken van alternatieve psychotherapieën zoals individuele of groepstherapie en zelfhulpgroepen, waarbij de therapie door de patiënten zelf bekostigd moest worden. Het bleek dat de intensiteit van de ambulante groeps- en individuele therapie groter was bij de OCC-groep. Ook gebruikten zij meer medicatie dan patiënten die DDP ontvingen. Uit een follow-up van 18 maanden (1,5 jaar na beëindiging van de behandeling) bleek dat DDP in vergelijking met OCC meer verbeteringen tot stand bracht wat betreft kernsymptomen van BPS, depressiviteit, parasuïcidaliteit en recreatief drugsgebruik. Dit bleek dus ondanks het feit dat de patiënten in de OCC-groep meer diverse (zoals groeps- en individuele therapie) en intensieve therapie hadden.
DDP is zoals vermeld speciaal ontwikkeld voor BPS-populaties met morbide middelengebruik. Dit sluit goed aan bij de praktijk, aangezien deze co-morbiditeit bij BPS-patiënten veelvoorkomend is (Dulit et al., 1990; Zanarini et al., 1989). Belangrijk om op te merken is dat DDP in vergelijking met OCC
kosteneffectief bleek te zijn, vanwege het feit dat het betere resultaten teweeg bracht met een minder intensieve en dus goedkopere therapie. De kwaliteit van de
behandelingen die in deze studie deel uitmaakten van de OCC, valt echter in twijfel te trekken. Deze waren namelijk gelimiteerd binnen de financiële situatie van de
deelnemers, wat zou kunnen betekenen dat zij bij minder professionele therapeuten terecht kwamen.
Deze paragraaf toont aan dat psychodynamische behandelingen geassocieerd kunnen worden met verbeteringen in BPS-symptomatologie, suïcidaliteit,
angstklachten, depressiviteit, gebruik van gezondheidszorgdiensten, gebruik van medicatie, beroeps- of studiestatus en interpersoonlijk en
persoonlijkheid-functioneren. Dit uit zich onder andere in het verbeteren van zelf- en objectrelaties, wat bijvoorbeeld van positieve invloed is op sociaal functioneren en patiënten in staat stelt om beter om te gaan met stressvolle situaties. Toch blijkt dat het verbeteren van algemeen dagelijks functioneren moeilijk realiseerbaar is.
Verder tonen studies die specifiek ontwikkelde therapie voor BPS-populaties onderzochten positievere resultaten dan studies die algemene psychodynamisch georiënteerde psychotherapie onderzochten. Dit blijkt uit de veelbelovende resultaten van studies naar de effectiviteit van CAT, DDP en MBT. Het bewijs voor de lange termijn effectiviteit van MBT, dat sterk is door lange follow-up studies tot aan 8 jaar en doordat het afkomstig is van RCT’s, wordt vooralsnog het meest ondersteund. In
tabel 1 is een overzicht te zien van de besproken behandelingsstudies met relevante kenmerken zoals het aantal deelnemers en de onderzochte uitkomstmaten.
Tabel 1. Behandelingsstudies van Psychodynamisch Georiënteerde Psychotherapieën
Studie Psychotherapie (PT) N Duur en setting PT Lengte Follow-up na einde van de behandeling Significante uitkomstmaten Stevenson et al. (2005) Psychoanalytische PT gebaseerd op het Conversational Model 30 1 jaar (2x per week) Ambulant 5 jaar Middelengebruik, zelfdestructief gedrag, geweld, aantal dagen ziekenhuisopname, doktersafspraken en absente werkdagen Jørgensen & Kjølbye (2007) Psychoanalytische PT met nadruk objectrelaties en hechtingsproblematiek 19 15-24 maanden (3x per week) Ambulant 8 tot 17 maanden
Mate van angstklachten, depressiviteit en algemeen functioneren Vermote et al. (2010) Psychodynamische PT voor persoonlijkheidsstoornissen 44 1 jaar Gecombineerd klinisch en dagklinisch 12 maanden BPS symptomatologie, Persoonlijkheid-functioneren, zelf- en objectrelaties en
gevoelens van veiligheid tijdens de therapie Bateman & Fonagy (2001) MBT 44 18 maanden Dagklinisch 18 maanden Aantal zelfmoordpogingen, zelfdestructief gedrag, aantal en duur van ziekenhuisopnamen, gebruik van gezondheidzorgdiensten, medicatiegebruik, depressiviteit, angst, distress, interpersoonlijk functioneren. 15
Vervolg Tabel 1. Behandelingsstudies van Psychodynamisch Georiënteerde Psychotherapieën
De lange-termijn werkzaamheid van cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapieën bij de BPS
Uit de vorige paragraaf is gebleken dat psychodynamische psychotherapie werkzaam is in het behandelen van BPS. De Trimbos GGZ-richtlijnen sluiten hierbij aan. Zij adviseren zowel psychodynamisch als cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapie voor de behandeling van BPS. Een meta-analyse van Leichsenring en Leibing (2003) bekeek de effectiviteit van psychodynamische therapieën en
cognitieve therapieën waarbij de effectiviteit van beide vormen van therapie ondersteund werd. Zij concludeerden in hun onderzoek dat de duur van de
psychotherapie van belang is, waarbij langere behandelingen meer en duurzamere Bateman
& Fonagy (2008)
MBT 44 18 maanden
Dagklinisch
5 jaar Aantal zelfmoordpogingen, gebruik van gezondheidzorgdiensten, medicatiegebruik, interpersoonlijk functioneren en beroeps/studiestatus, diagnostische status Ryle & Golynkina (2000) CAT 27 6 maanden Ambulant
12 maanden Zelfdestructief gedrag, interpersoonlijke en sociale problematiek, relatiestatus, depressiviteit, BPS-symptomatologie, Gregory et al. (2010) DDP 30 12 maanden (1x per week) Ambulant 18 maanden BPS-symptomatologie, depressiviteit, parasuïcidaliteit en recreatief middelengebruik Studie Psychotherapie (PT) N Duur en
setting PT Lengte Follow-up na einde van de behandeling Significante uitkomstmaten 16
verbeteringen tot stand brengen. Hierbij bleek dat psychodynamische therapie eerder geassocieerd is met lange-termijn effecten dan cognitieve therapie. Dit sluit aan bij de bevinding van Kopta et al. (1994, aangehaald in Leichsenring en Leibing, 2003) dat behandelingen eerder symptomatische problemen verminderen dan
persoonlijkheidspathologie. Perry et al. (1999) lieten eveneens zien dat het
behandelen van persoonlijkheidsstoornissen relatief langer nodig heeft. Dit onderzoek toonde aan dat 75 procent van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis pas na zo’n 216 sessies volledig herstelt, dat wil zeggen: aan geen van de criteria van de stoornis meer voldoet. Aannemelijk is dat het aantal benodigde sessies nog hoger ligt bij BPS, waarbij eerder sprake blijkt van remissie dan van daadwerkelijk herstel en waarbij het bereiken van remissie dan wel herstel langer duurt dan bij andere persoonlijkheidsstoornissen (Zanarini, Frankenburg, Reich & Fitzmaurice, 2012). Ook de Trimbos GGZ-richtlijnen noemen met name het belang van een lange duur van psychotherapie om een effectieve behandeling van BPS te realiseren.
Binnen de Trimbos GGZ-richtlijnen worden op de eerste plaats dialectische gedragstherapie (DGT) en Schema-Focused Therapy (SFT) genoemd als meest effectieve therapieën, en op de tweede plaats cognitieve therapie en Transference-Focused Psychotherapy (TFP). Echter, in het kader van BPS zijn de lange termijn effecten van zowel SFT als TFP niet voldoende onderzocht. De meerderheid van het empirische onderzoek naar de lange termijn effecten van
cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapie bij BPS richt zich op DGT. Derhalve voert deze therapie de boventoon in deze paragraaf. Hiernaast worden ook specifiek aangepaste vormen van cognitieve therapie besproken.
DGT is een aangepaste vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT), speciaal ontwikkeld voor het behandelen van BPS-patiënten. Deze therapie is gericht op het
verminderen van zelfdestructief en impulsief gedrag en het verbeteren van
emotieregulatie (Linehan, 1991; 1993). DGT duurt gemiddeld 12 maanden en bestaat doorgaans uit drie componenten: een wekelijkse groepssessie voor
vaardigheidstraining, wekelijkse individuele therapie en gestructureerde telefonische psychotherapeutische ondersteuning. Linehan et al. (1991) toonden aan dat DGT bij BPS-patiënten, in vergelijking met TAU, effectief is in het verminderen van
intentioneel zelfdestructief gedrag, drop-outs van de behandeling en het aantal dagen dat patiënten opgenomen werden in het ziekenhuis na de behandeling. Ook bleek dat de patiënten die DGT ontvingen bij het einde van de 1-jarige behandeling minder zelfdestructief en agressief gedrag vertoonden en verbeterden in interpersoonlijk functioneren.
Lange termijn effecten van DGT werden onder andere onderzocht in
een pilot-studie door Williams (2010) die een kortere vorm van ambulante DGT (20 weken met wekelijkse groepssessies) onderzocht. Deze therapie bleek effectief in het verminderen van subjectieve depressie, angstklachten en BPS-symptomatologie in vergelijking met TAU. Er werd tevens gekeken naar het gebruik van
gezondheidszorgdiensten op langere-termijn (6 maanden na beëindiging van de groeps-DGT). Hierbij bleek dat DBT tot een daling in gebruik van zowel ambulante als klinische zorg en telefonische hulpdiensten leidde, maar dit bleek vooral te gelden voor patiënten met een initieel hoog gebruik van gezondheidszorgdiensten. Het feit dat het gebruik van deze diensten afnam als gevolg van DGT suggereert dat de patiënten zichzelf na de behandeling beter konden redden. De vraag is of DGT op langere termijn ook daadwerkelijk werkzaam is in het verminderen van BPS-symptomatologie. Dit is onder meer bekeken door Kröger et al. (2006) die de effecten van een 3-maanden-durende DGT in een klinische setting bij 50
patiënten onderzochten. Uit de resultaten bleek dat DGT effectief is in het reduceren van psychopathologie: patiënten vertoonden minder co-morbiditeit/voldeden aan minder DSM-diagnoses bij een follow-up van 15 maanden (12 maanden na het einde van de behandeling). Aannemelijk is dat de gevonden effecten in gelijke of sterkere mate gevonden zullen worden bij een langere vorm van DGT. Dit werd inderdaad ondersteund door Linehan et al. (2006) die de effecten onderzochten van 1-jaar durende DGT in vergelijking met niet-gedragstherapeutisch georiënteerde
psychotherapeuten (Community Treatment By Experts: CTBE) in een RCT. Deze behandeling was speciaal ontwikkeld om te controleren voor factoren die in eerdere DGT-studies niet gecontroleerd werden. De CTBE-therapeuten werden namelijk geselecteerd op kenmerken zoals expertise, therapietrouw en sekse. Uit een follow-up van 1 jaar na de behandeling bleek dat DGT effectiever was in het verminderen van suïcidaliteit (suïcidepogingen, opname wegens suïcidale ideatie, zelfdestructief gedrag), drop-out van de behandeling en psychiatrische opnamen, in vergelijking met de effecten van therapie door niet-gedragstherapeutische psychotherapeuten.
McMain et al. (2012) deden een soortgelijke studie waarbij de effectiviteit van DGT ten opzichte van TAU werd bekeken. Uit de resultaten bleek dat DGT verbeteringen tot stand bracht in suïcidaal en niet-suïcidaal zelfdestructief gedrag, gebruik van gezondheidszorgdiensten, BPS-symptomatologie, symptoom-distress, depressieve klachten, interpersoonlijk functioneren, kwaliteit van leven en woede-uitbarstingen. Echter bleek de TAU net zo effectief te zijn. Uit follow-ups van 6, 12, 18 en 24 maanden na het einde van de behandeling bleek dat in beide
behandelingsgroepen de positieve effecten behouden waren en dat deelnemers in beide groepen bleven verbeteren wat betreft het controleren van hun woede. Bovendien hadden zij minder depressieve klachten en was het interpersoonlijk
functioneren en de kwaliteit van leven verbeterd. Het percentage van deelnemers dat studeerde of werkte bleef echter laag. Deze studie had - als uitzondering bij
behandelingsstudies met BPS-patiënten - een grote sample (N=180) wat de generaliseer- en houdbaarheid van de resultaten ten goede komt.
Eerder onderzoek toont aan dat co-morbiditeit tussen BPS en stoornissen in middelengebruik significant is (Zanarini, Gunderson, Frankenburg & Chauncey, 1989). De gerapporteerde prevalentie van stoornissen in middelengebruik binnen BPS-populaties varieert van 39 tot 84 procent en omgekeerd varieert binnen middelen-gebruikende populaties de prevalentie van BPS van 2 tot 66 procent (Zanarini et al., 1989; Dulit et al., 1990). Met het oog op effectiviteitsstudies van psychotherapie toont dit het belang aan van het onderzoeken van BPS-populaties met co-morbide stoornissen in middelengebruik. In de praktijk blijkt echter dat
middelengebruik veelal een exclusiecriterium is in het onderzoek naar de effecten van psychotherapie bij BPS, wat zou kunnen volgen uit de overlapping van criteria van BPS en stoornissen in middelengebruik (Dulit et al., 1990). In een studie van Van den Bosch, Verheul, Schippers en van den Brink (2002) werd de effectiviteit van 1-jaar durende DGT in vergelijking met TAU bij vrouwelijke BPS-patiënten met en zonder stoornissen in middelengebruik onderzocht. Uit de follow-up studie van deze sample (Van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul en van den Brink, 2005) bleek dat DGT voor BPS-patiënten zowel met als zonder stoornissen in middelengebruik werkzaam is in het verminderen van suïcidaliteit en zelfdestructief gedrag zowel direct na de behandeling als 6 maanden na de behandeling, maar dat DGT geen directe korte dan wel lange termijn invloed heeft op het problematische middelengebruik. Ook bleek het initiële effect van DGT op sommige uitkomstmaten verminderd te zijn bij de follow-up 6 maanden na de behandeling. De resultaten uit de studies van van den
Bosch et al. (2002; 2005) impliceren dat BPS-patiënten die ook middelen misbruiken een aparte behandeling voor hun middelengebruik zouden moeten ontvangen. De aanwezigheid van problematisch middelengebruik betekent echter niet dat DGT ineffectief is in het behandelen van andere BPS-symptomen.
De effectiviteit van psychodynamische psychotherapieën die specifiek ontwikkeld zijn voor BPS-doelgroepen maakt het aannemelijk dat eenzelfde specificiteit succesvol kan zijn bij cognitief-gedragstherapeutische georiënteerde psychotherapie. Dit bewijs werd inderdaad gevonden in een RCT-studie van Davidson et al. (2006), die bij 106 BPS-patiënten keken naar het effect van psychotherapie op BPS-diagnoses, -symptomatologie en veranderingen in
suïcidaliteit. De gebruikte therapie was aangepaste CGT, een speciaal ontwikkelde psychotherapie voor cluster B patiënten (Davidson, 2000). Deze therapie wordt gekenmerkt door het aanpakken van disfunctionele gedachten- en gedragspatronen met de nadruk op gedrag dat schade kan berokkenen aan anderen of zichzelf. Hierbij is de lengte van de CBT gemiddeld 30 sessies (van één uur) per jaar. Eerder bewijs voor de effectiviteit van deze therapie werd gevonden door Davidson en Tyrer (1996, aangehaald in Davidson, 2006): aangetoond werd dat de behandeling effectief was in het verbeteren van sociaal functioneren en het verminderen van zelfdestructief gedrag en schadelijk gedrag naar anderen toe. In deze studie werd de aangepaste CGT in combinatie met TAU vergeleken met een groep patiënten die alleen TAU ontvingen. Patiënten ontvingen de therapie gedurende 1 jaar en een follow-up werd gedaan na 2 jaar (1 jaar na beëindiging van de therapie). Uit de RCT bleek dat patiënten die een combinatie van CGT en TAU ontvingen minder suïcidepogingen hadden gedaan dan patiënten in de TAU-groep, maar niet verschilden van deze patiënten wat betreft
verbetering op het gebied van depressieve symptomen, sociaal functioneren, kwaliteit van leven, psychiatrische symptomen en interpersoonlijke problemen.
Uit een vervolgstudie van Davidson et al. (2010) bleek dat bij een follow-up van 6 jaar (5 jaar na het einde van de behandeling) meer dan de helft van de patiënten niet meer voldeden aan de diagnose BPS. Bovendien waren de voordelen van de combinatie van CGT en TAU ten opzichte van TAU in termen van vermindering van suïcidaliteit behouden. Tot slot bleek dat de lengte van hospitalisatie en
gezondheidszorgkosten lager waren in de CGT-groep. Het bewijs voor de effectiviteit van een specifiek aangepaste cognitieve therapie voor BPS werd ook gevonden door Brown et al. (2004) die het effect van aangepaste cognitieve therapie (CT)
onderzochten bij 32 BPS-patiënten met een follow-up van 18 maanden (6 maanden na het einde van de behandeling). Er was geen sprake van een controle groep. De
originele CT zoals ontwikkeld door Beck et al. (1990, aangehaald in Brown et al., 2004) en Young (2000, aangehaald in Brown et al., 2004) werd specifiek
gemodificeerd voor de behandeling van BPS door Layden et al. (1993, aangehaald in Brown et al., 2004) en doelt hoofdzakelijk op het aanpassen van disfunctionele kernovertuigingen, die iemands zelfperceptie, wereldbeeld en toekomst automatisch beïnvloeden. Dat aangenomen kan worden dat CT werkzaam kan zijn voor BPS-populaties, volgt uit de bevinding dat BPS-patiënten zeer negatieve en disfunctionele kernovertuigingen met thema’s zoals afhankelijkheid, hopeloosheid, separatieangst of extreme drang naar aandacht aanhouden (Butler, Brown, Beck & Grisham, 2002). De CT-behandeling in de studie van Brown et al. bestond uit wekelijkse individuele cognitieve therapie gedurende één jaar. De resultaten vertoonden een vermindering in depressie, hopeloosheid, suïcidale ideatie en BPS-symptomatologie vanaf baseline meting tot aan de upmetingen na 18 maanden. Bovendien bleek bij de
up dat slechts 16 procent vergeleken met 48 procent (bij baseline metingen) van de patiënten nog steeds voldeed aan een BPS-diagnose.
Bovengenoemde studies laten ten eerste zien dat DGT op langere termijnen vanaf 6 maanden na beëindiging van de behandeling effectief is in het reduceren van relevante klinische en meer praktijkgerichte uitkomstmaten. Hieronder vallen BPS-symptomatologie en -diagnose, depressiviteit, hopeloosheid, suïcidaliteit,
psychiatrische symptomen, co-morbiditeit en het gebruik van
gezondheidszorgdiensten. Daarnaast blijkt DGT op langere termijn effectief te zijn in het verbeteren van sociaal functioneren, kwaliteit van leven en interpersoonlijke problematiek. Ook de resultaten van specifiek ontwikkelde vormen van CT en CGT zijn veelbelovend: zij bleken een reductie te bewerkstelligen in depressiviteit,
hopeloosheid, suïcidaliteit, lengte van hospitalisatie en gezondheidszorgkosten. Er zal echter meer onderzoek gedaan moeten worden om de meerwaarde van deze specifieke therapievormen met zekerheid aan te tonen. In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de kenmerken van de besproken cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapieën.
Superioriteit van CGT ten opzichte van TAU blijkt echter niet altijd, wat wel wenselijk is in het kader van bijvoorbeeld de hoge kosten voor de implementatie van een ‘nieuwe’ psychotherapie. Bovendien blijkt dat, hoewel
cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapieën positieve resultaten boeken, er een grote kanttekening geplaatst kan worden: algemeen functioneren blijft over het algemeen aangetast. Deelnemers blijven vaak langere tijd werkeloos of maken nog steeds veel gebruik van psychiatrische zorg. Dit toont aan hoe doordringend de symptomen van BPS zijn en hoe lastig het is om iemand zodanig te behandelen dat normaal dagelijks functioneren mogelijk is.
Tabel 2. Behandelingsstudies van Cognitief-Gedragstherapeutisch Georiënteerde Psychotherapieën Studie Psychotherapie (PT) N Duur en setting PT Lengte Follow-up na einde van de behandeling Significante uitkomstmaten
Williams (2010) Verkorte DGT 140 20 weken (1x per week) Ambulant
6 maanden Gebruik gezondheidszorgdiensten
Kröger et al. (2006)
DGT 50 3
maanden Klinisch
1 jaar Co-morbide diagnoses
Linehan et al. (2006)
DGT 101 1 jaar
Ambulant
1 jaar Suïcidaliteit, drop-out, psychiatrische opnamen McMain et al. (2012) DGT 180 1 jaar Ambulant 6, 12, 18 en 24 maanden
Suïcidaliteit, zelfdestructief gedrag, gebruik gezondheidszorgdiensten, BPS-symptomatologie, depressiviteit, interpersoonlijk functioneren,
symptoom-distress, kwaliteit van leven en geuite worde
Van den Bosch et al. (2005)
DGT 58 1 jaar
Ambulant
6 maanden Suïcidaliteit en zelfdestructief gedragen impulsief gedrag Davidson et al.
(2006)
Aangepaste CGT
106 1 jaar 1 jaar Suïcidaliteit Davidson et al.
(2010)
Aangepaste CGT
106 1 jaar 5 jaar BPS-symptomatologie, suïcidaliteit, duur van hospitalisatie en
gezondheidszorgkosten Brown et al.
(2004)
Aangepaste CT 32 1 jaar 6 maanden Depressiviteit, hopeloosheid, suïcidale ideatie,
BPS-symptomatologie en -diagnose
Conclusies en Discussie
Om conclusies te kunnen trekken over de effectiviteit van psychotherapie bij BPS is naast onderzoek naar de directe werkzaamheid van behandelingen ook informatie nodig over de duurzame effecten ervan. Dit overzicht trachtte meer inzicht te geven in de effectiviteit van psychotherapie bij BPS op langere termijnen vanaf zes maanden na beëindiging van de interventie. Geconcludeerd kan worden dat zowel
psychodynamisch georiënteerde psychotherapieën als cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapieën effectief zijn in het behandelen van BPS op langere termijnen variërend van zes maanden tot vijf jaar na het einde van de behandeling. Deze effecten blijven behouden na beëindiging van de behandeling of worden zelfs nog sterker. Psychodynamisch georiënteerde psychotherapie blijkt werkzaam te zijn in het reduceren van BPS-symptomatologie, suïcidaliteit, angstklachten,
depressiviteit, gebruik van gezondheidszorgdiensten en gebruik van medicatie. Ook worden psychodynamisch georiënteerde psychotherapieën geassocieerd met
verbeteringen wat betreft beroeps- of studiestatus en interpersoonlijk en
persoonlijkheid-functioneren. MBT blijkt hierbij zeer veelbelovend vanwege de methodologische superioriteit van de studies van Bateman en Fonagy. Cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapie blijkt effectief te zijn in het reduceren van BPS-symptomatologie en -diagnose, depressiviteit, hopeloosheid, suïcidaliteit, psychiatrische symptomen, co-morbiditeit en het gebruik van
gezondheidszorgdiensten, waarbij DGT specifiek werkzaam blijkt in het verbeteren van sociaal functioneren, kwaliteit van leven en interpersoonlijke problematiek.
De zoektocht naar de meest effectieve behandelingen voor BPS is een doorgaande. Het heterogene en ernstige karakter van de stoornis draagt hier aan bij, maar ook speelt variëteit en limitatie in methodologie hierin een rol. Dit uitte zich in
dit literatuuroverzicht onder andere in het feit dat de meeste besproken studies
(noodzakelijkerwijs) een kleine N hadden en veel studies ongecontroleerd waren, wat het trekken en generaliseren van conclusies bemoeilijkt. Ook het feit dat patiënten na beëindiging van de behandeling en vóór follow-up assessment vaak nog therapie ontvingen of anderszins gebruik maakten van gezondheidszorgdiensten heeft hierop betrekking. Specifieke nazorg kan namelijk van positieve dan wel (hoewel
onwaarschijnlijk) negatieve invloed zijn op de effectiviteitsuitkomsten van de experimentele condities. Bij follow-up studies is het daarnaast altijd de vraag wat er gebeurt met deelnemers die uitvallen (drop-outs) en niet in de analyse meegenomen worden. Van belang is om deze drop-outs wel te includeren in de analyse om vertekend positieve resultaten te voorkomen. Bovendien is het, zoals eerder aangegeven, tijdens follow-up periodes wenselijk om een zo uitgebreid en
gedetailleerd mogelijke registratie bij te houden van welke behandelingen deelnemers (dit geldt ook voor drop-outs) na het einde van hun deelname nog ontvangen.
Verder blijkt dat psychotherapie zowel in ambulante als klinische settings werkzaam is in het behandelen van BPS. Het blijkt dan ook dat met name de duur van de behandeling bij BPS van belang is, waarbij een langere behandeling bij ernstige tot zeer ernstige BPS-problematiek noodzakelijk is om verbeteringen tot stand te brengen en te behouden. Echter zijn in dit overzicht ook behandeling van relatief korte duur besproken, die wel werkzaam bleken te zijn. Dit is in tegenspraak met de GGZ-richtlijnen. Het bewijs hiervoor is echter afkomstig van weinig en methodologisch niet zo sterk gefundeerde onderzoeken. Dit zou het effect positief hebben kunnen beïnvloed. Ook is het mogelijk dat patiënten in ambulante settings minder ernstige BPS-problematiek ondervinden en een effect dus makkelijker gevonden kan worden. Het lijkt er bijvoorbeeld op dat de patiënten in de studies van Bateman & Fonagy
relatief ernstige BPS-symptomatologie en relatief veel co-morbiditeit vertoonden. Er is meer onderzoek nodig om de effectiviteit van kortdurende psychotherapie bij BPS-patiënten aan te tonen. Dit zou tevens interessant zijn met het oog op het zeer hoge gebruik van gezondheidzorgdiensten binnen BPS-populaties (Hulbert, Jackson & Jovev, 2008, aangehaald in Williams, 2010). Uit eerdere bevindingen blijkt dat kortdurende psychodynamische-interpersoonlijke therapie superieur is ten opzichte van TAU in het verminderen van gezondheidszorggebruik 6 maanden na de
behandeling (Guthrie et al., 1999, aangehaald in Stevenson, Meares & D’angelo, 2005).
Ook is er meer vergelijkend onderzoek naar lange termijn effecten van
psychotherapie nodig. Korte-termijn effecten zijn wel op deze manier onderzocht. Zo bleek uit een studie door Giesen-Bloo et al. (2006) dat cognitief-therapeutisch
georiënteerde SFT effectiever was dan psychodynamisch georiënteerde TFP in het behandelen van BPS-patiënten. Het vergelijken van behandelmethoden kan onder andere meer duidelijkheid geven in achterliggende mechanismen die werkzaamheid van behandelingen bevorderen.
Meer onderzoek is ook nodig naar alternatieve vormen van gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapie. Binnen de cognitief-gedragsmatige school is namelijk met name DGT onderzocht, wat vraagtekens
oproept bij lange termijn effectiviteit van andere soorten psychotherapie zoals SFT en TFP. Vervolgonderzoek zou zich hierop moeten richten. Zo is het bijvoorbeeld
interessant om te zien of de uitkomsten van de studie van Giesen-Bloo et al. (2006) op lange termijn ook stand houden. Bovendien richt dit literatuuroverzicht zich niet op de mechanismen die achterliggend zijn aan de effectiviteit van psychotherapie. Het zou
eventueel kunnen dat andere mechanismen een rol spelen in de werkzaamheid van psychotherapie op lange termijn dan op korte termijn.
De onderzoeken van Bateman en Fonagy tonen aan dat MBT veelbelovend is in het verbeteren van suïcidaliteit en BPS-symptomatologie, maar het bewerkstelligen van een substantiële verbetering wat betreft algemeen sociaal functioneren blijkt problematisch. De eerste follow-up studie van Bateman en Fonagy (2001) liet wel verbeteringen op dit gebied zien. Dit zou eventueel te maken kunnen hebben met het gebruik van zelf-rapportage technieken. De 5-jarige follow-up studie (Bateman & Fonagy, 2008), waarbij juist bleek dat algemeen functioneren beperkt bleef, maakte gebruik van meer gestructureerde schalen. Om zeker te zijn van een positieve invloed van psychotherapie op algemeen functioneren is het aan te raden om geen
zelf-rapportage als meetinstrument te gebruiken. Een uitblijvend effect op algemeen sociaal functioneren kan eventueel ook te maken hebben met een te grote focus van de behandeling op symptomatische problemen.
De informatie over het natuurlijk beloop van BPS op langere termijn is belangrijk, maar beperkt (Links et al. 1998). Studies wijzen op het feit dat
co-morbiditeit met as I en as II stoornissen de prognose voor BPS verslechterd (Nysaeter & Nordahl, 2012; Links et al. 1998). Uit een recente studie van Panfilis et al. (2011) blijkt dat BPS-symptomatologie met de tijd afneemt (in het geval van deze studie 2 jaar), maar dat de aanwezigheid van stoornissen in middelengebruik de prognose negatief beïnvloedt. Echter is uit de studie door van den Bosch et al. (2002) gebleken dat het wel of niet aanwezig zijn van een stoornis in middelengebruik geen invloed heeft op de effectiviteit van de behandeling. Vergelijking tussen effectiviteit van behandelingen bij verschillende co-morbide populaties zou dus verder onderzocht moeten worden. Ook interessant is dat veel besproken studies in dit
literatuuroverzicht een reductie in impulsiviteit als gevolg van psychotherapie laten zien, wat bij natuurlijke follow-up studies als meest makkelijk te reduceren symptoom gevonden is (Zanarini et al., 2005; Zanarini et al., 2007). De ernst van de stoornis lijkt dus met de jaren iets af te nemen, met name wat betreft impulsiviteit, maar de
meerderheid van de BPS-patiënten behoudt symptomen en ondervindt problemen in het tot stand brengen en behouden van stabiele sociale relaties.
De bevindingen over de lange termijn werkzaamheid van psychotherapie bij BPS-patiënten zijn veelbelovend. Van belang is dat de verbeteringen blijkend uit onderzoek ook in het dagelijks leven tot uiting komen. Therapieën die van lange duur zijn en zijn toegespitst op BPS-populaties komen relatief goed uit de bus, maar de achterliggende mechanismen zijn nog onduidelijk. Vervolgonderzoek zou zich hierop kunnen richten. Ook het vergelijken van psychodynamische en
cognitieve-gedragstherapeutisch georiënteerde therapieën zou nog meer duidelijkheid kunnen geven. Nog langere follow-upstudies zouden daarenboven een beeld kunnen geven of patiënten voor langere duur (misschien wel voor het leven) geholpen zijn.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV-TR]. Washington, DC: American Psychiatric Association. Butler, A. C., Brown, G. K., Beck, A. T., & Grisham, J. R. (2002). Assessment of
dysfunctional beliefs in borderline personality disorder. Behaviour Research
and Therapy, 40(10), 1231-1240.
Bartak, A., Andrea, H., Spreeuwenberg, M. D., Ziegler, U. M., Dekker, J., Rossum, B. V., Hamers, E. F. M., Scholte, W., Aerts, J., Busschback, J. J. V., Verheul, R., Stijnen, T. & Emmelkamp, P. M. (2010). Effectiveness of outpatient, day hospital, and inpatient psychotherapeutic treatment for patients with cluster B personality disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 80(1), 28-38. Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the
treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156(10), 1563-1569.
Bateman A. W. & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. British Journal of Psychiatry, 177(1), 138-143.
Bateman A. W. & Fonagy, P. (2001) Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow- up. American Journal of Psychiatry, 158(1), 36–42.
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Mentalization-based treatment of BPD.
Journal of Personality Disorders, 18(1), 36-51.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for borderline
personality disorder: A practical guide. Oxford: Oxford University Press.
Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2007). Mentalizing and borderline personality disorder. Journal of Mental Health, 16(1), 83-101.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165(5), 631-638.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166(12), 1355-1364.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2010). Mentalization based treatment for borderline personality disorder. World Psychiatry, 9(1), 11-15
Biskin, R. S., & Paris, J. (2012). Management of borderline personality disorder. Canadian Medical Association Journal, 184(17), 1897-1902. van den Bosch, L., Verheul, R., & Brink, W. V. D. (2001). Substance abuse in
borderline personality disorder: clinical and etiological correlates. Journal of
Personality Disorders, 15(5), 416-424.
van den Bosch, L., Verheul, R., Schippers, G. M., & van den Brink, W. (2002). Dialectical behavior therapy of borderline patients with and without substance use problems: implementation and long-term effects. Addictive Behaviors,
27(6), 911-923.
van den Bosch, L., Koeter, M. W., Stijnen, T., Verheul, R., & van den Brink, W. (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 43(9), 1231-1241. Brown, G. K., Newman, C. F., Charlesworth, S. E., Crits-Christoph, P., & Beck, A. T.
(2004). An open clinical trial of cognitive therapy for borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 18(3: Special issue), 257-271. Chanen, A. M., Jovev, M., & Jackson, H. J. (2007). Adaptive functioning and
psychiatric symptoms in adolescents with borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 68(2), 297.
Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2004). The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: rationale, methods, and patient characteristics. Journal of Personality
Disorders, 18(1), 52-72.
Dulit, R. A., Minna, R., Fyer, M.D., Gretchen, L., Haas, P., Sullivan, T., & Frances, J. 30
(1990). Substance use in borderline personality disorder. Am J
Psychiatry, 147, 1002-1007.
Davidson, K., Norrie, J., Tyrer, P., Gumley, A., Tata, P., Murray, H., & Palmer, S. (2006). The effectiveness of cognitive behavior therapy for borderline
personality disorder: results from the borderline personality disorder study of cognitive therapy (BOSCOT) trial. Journal of Personality Disorders, 20(5), 450.
Davidson, K. M., Tyrer, P., Norrie, J., Palmer, S. J., & Tyrer, H. (2010). Cognitive therapy v. usual treatment for borderline personality disorder: prospective 6- year follow-up. The British Journal of Psychiatry, 197(6), 456-462.
Gabbard, G. O. (2010). Long-term psychodynamic psychotherapy: A basic text. Arlington: American Psychiatric Publishing.
Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M. & Arntz, A. (2006). Outpatient
psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of
General Psychiatry, 63(6), 649-658.
Gregory, R. J., DeLucia-Deranja, E., & Mogle, J. A. (2010). Dynamic deconstructive psychotherapy versus optimized community care for borderline personality disorder co-occurring with alcohol use disorders: a 30-month follow-up. The
Journal of Nervous and Mental Disease, 198(4), 292-298.
Høglend, P. (1993). Personality disorders and long-term outcome after brief dynamic psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 7(2), 168-181.
Jørgensen, C. R., & Kjølbye, M. (2007). Outcome of psychoanalytically oriented outpatient treatment of borderline personality disorder: A pilot study. Nordic
Psychology, 59(2), 164.
Kernberg, O. F., & Caligor, E. (1996). A psychoanalytic theory of personality disorders. Major theories of personality disorder, 106-140.
Kröger, C., Schweiger, U., Sipos, V., Arnold, R., Kahl, K. G., Schunert, T., Rudolf, S. & Reinecker, H. (2006). Effectiveness of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder in an inpatient setting. Behaviour Research
and Therapy, 44(8), 1211-1217.
Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. The British Journal of
Psychiatry, 199(1), 15-22.
Leichsenring, F., & Rabung, S. (2003). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. Jama, 300(13), 1551-1565.
Lenzenweger, M. F., & Clarkin, J. F. (Eds.). (2005). Major theories of personality
disorder. Guilford Press: NY, New York.
Levy, K. N., Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., Scott, L. N., Wasserman, R. H., & Kernberg, O. F. (2006). The mechanisms of change in the treatment of borderline personality disorder with transference focused
psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 481-501. Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., Timmer, A., & Stoffers, J. M. (2010).
Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. The British Journal of Psychiatry, 196(1), 4-12. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991).
Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1060-1064.
Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. NY: Guilford Press.
Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug‐ dependence. The American Journal on Addictions, 8(4), 279-292.
Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., Korslund, K. E., Tutek, D. A., Reynolds, S. K., & Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63(7), 757-766.
Links, P. S., Heslegrave, R., & Van Reekum, R. (1998). Prospective follow-up study of borderline personality disorder: prognosis, prediction of outcome, and axis II comorbidity. Canadian Journal of Psychiatry, 43(3), 265-270.
Meares, R., Stevenson, J., & Comerford, A. (1999). Psychotherapy with borderline patients: I. A comparison between treated and untreated cohorts. Australasian
Psychiatry, 33(4), 467-472.
McMain, S. F., Guimond, T., Streiner, D. L., Cardish, R. J., & Links, P. S. (2012). Dialectical behavior therapy compared with general psychiatric management for borderline personality disorder: clinical outcomes and functioning over a 2-year follow-up. American Journal of Psychiatry, 169(6), 650-661.
Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilertsen, D. (1995). Personality disorders: changes and stability after intensive psychotherapy focusing on affect consciousness. Psychotherapy Research, 5(1), 33-48.
Moran, P., Jenkins, R., Tylee, A., Blizard, R., & Mann, A. (2000). The prevalence of personality disorder among UK primary care attenders. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 102(1), 52-57.
Nysæter, T. E., & Nordahl, H. M. (2012). Comorbidity of borderline personality disorder with other personality disorders in psychiatric outpatients: How does it look at 2-year follow-up?. Nordic Journal of Psychiatry, 66(3), 209-214. Oldham, J. M. (2005). Guideline watch: Practice guideline for the treatment of
patients with borderline personality disorder. FOCUS: The Journal of Lifelong
Learning in Psychiatry, 3(3), 396-400.
Paris, J. (2010). Effectiveness of different psychotherapy approaches in the treatment of borderline personality disorder. Current Psychiatry Reports, 12(1), 56-60. Perry, J. C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for
personality disorders. American Journal of Psychiatry, 156(9), 1312-1321. Reich, D. B., & Zanarini, M. C. (2001). Developmental aspects of borderline
personality disorder. Harvard Review of Psychiatry, 9(6), 294-301. Ruiter, C. D., & Greeven, P. G. (2000). Personality disorders in a Dutch forensic
psychiatric sample: convergence of interview and self-report measures. Journal of Personality Disorders, 14(2), 162-170.
Ryle, A., & Golynkina, K. (2000). Effectiveness of time‐ limited cognitive analytic therapy of borderline personality disorder: Factors associated with
outcome. British Journal of Medical Psychology, 73(2), 197-210.
Panfilis, C., Politi, V., Fortunati, R., Cazzolla, R., Scaramuzzino, M., Marchesi, C., & Maggini, C. (2011). Two-year follow-up of borderline personality disorder patients in Italy: A preliminary report on prognosis and prediction of outcome. International Journal of Social Psychiatry, 57(5), 528-537.
Skodol, A. E., Gunderson, J. G., Pfohl, B., Widiger, T. A., Livesley, W. J., & Siever, L. J. (2002). The borderline diagnosis I: psychopathology, comorbidity, and personaltity structure. Biological psychiatry, 51(12), 936-950.
Skodol, A. E., Pagano, M. E., Bender, D. S., Tracie Shea, M., Gunderson, J. G., Yen, S., Stout, R. L., Morey, L. C., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., Zanarini, M. C.& McGlashan, T. H. (2005). Stability of functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive–compulsive personality disorder over two years. Psychological Medicine, 35(03), 443-451.
Soloff, P. H., Lis, J. A., Kelly, T., Cornelius, J., & Ulrich, R. (1994). Risk factors for suicidal behavior in borderline personality disorder. American Journal of
Psychiatry, 151(9), 1316-1323.
Soloff, P. H., Lynch, K. G., Kelly, T. M., Malone, K. M., & Mann, J. J. (2000). Characteristics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder: a comparative study. American Journal of
Psychiatry, 157(4), 601-608.
Stevenson, J., & Meares, R. (1995, May). Borderline patients at 5 year follow-up. In Proceedings of the 1995 Annual Congress of the Royal Australian and New
Zealand College of Psychiatrists. Cairns, Australia, RANZP.
Stevenson, J., Meares, R., & D'angelo, R. (2005). Five-year outcome of outpatient psychotherapy with borderline patients. Psychological Medicine, 35(01), 79- 87.
Stone, M. H. (1993). Long-term outcome in personality disorders. The British Journal
of Psychiatry, 162(3), 299-313.
Trimbos GGZ-richtlijnen (2014). Landelijke Stuurgroep Multidisciplinare Richtlijnontwikkeling. Geraadpleegd via
http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id =693&richtlijn_id=66
Vermote, R., Lowyck, B., Luyten, P., Vertommen, H., Corveleyn, J., Verhaest, Y. & Peuskens, J. (2010). Process and outcome in psychodynamic hospitalization- based treatment for patients with a personality disorder. The Journal of
Nervous and Mental Disease, 198(2), 110-115.
Williams, S. E., Hartstone, M. D., & Denson, L. A. (2010). Dialectical behavioural therapy and borderline personality disorder: Effects on service utilisation and self-reported symptoms. Behaviour Change, 27(4), 251-264.
Zanarini, M. C., Gunderson, J. G., Frankenburg, F. R., & Chauncey, D. L. (1989). 33
The revised diagnostic interview for borderlines: discriminating BPD from other axis II disorders. Journal of Personality Disorders, 3(1), 10-18.
Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., & Fitzmaurice, G. (2010). The 10‐ year course of psychosocial functioning among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 122(2), 103-109.
Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., & Fitzmaurice, G. (2012). Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. American Journal of Psychiatry, 169(5), 476-483.
