Kan Yohimbine Hydrochloride de Behandeling van
Specifieke Fobieën door middel van
Virtual Reality Exposure Therapy Versterken?
Pierre Rezus
Opdracht: Masterthese, definitieve versie Datum: 20-07-2014
E-mail: pierre@rezus.nl Collegekaart: 9934146
Korte samenvatting
Yohimbine Hydrochloride (YOH), een middel dat gebruikt wordt bij de behandeling van erectiele dysfuncties, lijkt door zijn psychotrope werking op het noradrenerge systeem, emotioneel leren te versterken en extinctie te faciliteren. In dit placebo-gecontroleerde gerandomiseerde
klinische onderzoek (RCT) werd een mogelijk faciliterend effect onderzocht van YOH op Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) in de behandeling van specifieke fobieën. Zesendertig
deelnemers, die voldeden aan de DSM-IV criteria van specifieke fobie voor hoogtes en vliegen, werden verdeeld over twee medicatie-condities: VRET gecombineerd met ofwel (1) 15 mg YOH ofwel (2) een placebo. De behandeling bestond uit drie sessies van twee keer 25 minuten VRET. De medicatie werd alleen toegediend tijdens de behandeling, één uur voor aanvang.
Verschillende uitkomstmaten van angst werden voor, tijdens en na de behandeling afgenomen en tijdens een follow-up na drie maanden. Zesentwintig deelnemers volbrachten de behandeling en alle metingen. Beide groepen verbeterden klinisch significant in angstklachten tussen voor- en nameting en bleven daarna constant bij de follow-up. Er was echter geen verschil in
verbetering tussen de medicatie-condities, noch bij de nameting, noch bij de follow-up. Concluderend, bleek er uit de huidige studie geen ondersteuning voor exposure-faciliterende effecten van YOH.
Inhoudsopgave Korte samenvatting ... 2 Inleiding ... 5 Methode ... 10 Deelnemers... 10 Onderzoeksdesign ... 10 Materialen ... 11 Medicatie ... 11 Apparatuur ... 11 Klinische Meetinstrumenten... 12 Uitkomstvariabelen: Hoogtevrees ... 13 Uitkomstvariabelen: Vliegangst ... 14
Uitkomstvariabelen: Algemene en Subjectief Ervaren Angst... 15
Overige Vragenlijsten ... 15
Procedure ... 16
Behandelaren ... 16
Screening ... 17
Uitleg Behandelrationale en Onderzoeksdoel ... 17
Behandeling ... 18 Behandelprotocol ... 18 Post-behandeling ... 19 Follow-up ... 19 Statistische analyses ... 20 Resultaten ... 20 Deelnemers... 20
Baseline Equivalentie van Groepen ... 23
Uitkomstvariabelen ... 25 Hypothese-toetsing ... 27 Hypothese 1 en 2 ... 27 Hypothese 3 en 4 ... 29 Hypothese 5 ... 34 Exploraties ... 34 Klinische Verbetering ... 34
Piekangst ... 37
Kwalitatief ... 39
Discussie ... 40
Literatuur ... 47
Appendices ... 54
Appendix A: Telefonische Screening... 54
Appendix B: Instructies Behandelaren Screening ... 60
Appendix C: Informatiebrochure ... 66
Appendix D: Informed Consent ... 70
Appendix E: Structured Clinical Interview for DSM-IV ... 72
Appendix F: Medische Screening... 81
Appendix G: Acrophobia Questionnaire ... 84
Appendix H: Attitude Towards Heights Questionnaire ... 87
Appendix I: Flight Anxiety Situations Questionnaire ... 89
Appendix J: Flight Anxiety Modulation Questionnaire ... 92
Appendix K: Weekly Anxiety Questionnaire ... 95
Appendix L: Treatment Gain and Attribution Questionnaire ... 100
Appendix M: Medicatie Raden ... 102
Appendix N: Follow-up Vragenlijst ... 104
Inleiding
Eén op de vijf Nederlanders lijdt ooit tijdens zijn leven aan een angststoornis. Dit bleek uit het in 2012 uitgevoerde grootschalige NEMIS-2 onderzoek naar de psychische gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking (de Graaf, ten Have, van Gool, & van Dorsselaer, 2012). Het Rijkinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) rapporteert dat angststoornissen op de vierde plaats staan van ziektes die de grootste ziektelast veroorzaken van alle in Nederland1 voorkomende ziektes (Gommer, Poos, & van Gool, 2014).
Angststoornissen kunnen behandeld worden door zowel psychofarmaca als door verschillende vormen van psychotherapie, waaronder (cognitieve) gedragstherapie. De algemeen gebruikte psychofarmaca in de behandeling van angststoornissen hebben een anxiolytisch, of angst-dempend, effect. De beslissing om te kiezen voor een behandeling door middel van psychofarmaca of door middel van psychotherapie, wordt bepaald door de aard en de ernst van de angststoornis. Hoewel in sommige gevallen een combinatie van anxiolytische psychofarmaca en psychotherapie wordt aangeraden door de
algemene richtlijnen van het Trimbos Instituut, lijkt er geen eenduidige evidentie te zijn voor de verhoogde effectiviteit van een dergelijke combinatie boven één van de twee apart (Hofmann, 2007; Otto, Smits, & Reese, 2005; Trimbos Instituut, 2013). Een veel onderzochte, effectieve vorm van gedragstherapie is exposure. Hierbij worden patiënten met angststoornissen blootgesteld aan de gevreesde stimuli, die zij normaal gesproken juist zouden vermijden, zoals typerend is voor patiënten met angststoornissen. Deze vorm van gedragstherapie blijkt in ongeveer 85% van de gevallen te leiden tot een vermindering van de angstklachten (Norton & Price, 2007).
Wanneer de toediening van anxiolytische psychofarmaca wordt vergeleken met
exposure, blijken beide even effectief te zijn op korte termijn, zo lang als de
psychofarmaca genomen blijven worden. Op de langere termijn echter blijkt de
1 Het RIVM rapporteert dat angststoornissen in Nederland voor een grotere ziektelast zorgen dan
stemmingsstoornissen (Gommer, Poos, & van Gool, 2014). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) rapporteert echter dat de ziektelast ten gevolge van stemmingsstoornissen wereldwijd drie keer zo groot is als de ziektelast ten gevolgde van angststoornissen (WHO, 2011). Onomstreden is dat de ziektelast veroorzaakt door angststoornissen aanzienlijk te noemen is.
effectiviteit van de twee soorten behandeling van elkaar te verschillen. Na de
beëindiging van de behandeling – dus na afloop van de exposure sessies of bij het staken van de inname van psychofarmaca – lieten patiënten die werden behandeld met
exposure namelijk minder terugval zien naar de oorspronkelijke angstklachten dan
patiënten die werden behandeld met psychofarmaca (Otto et al., 2005). Toch is er ook bij exposure sprake van terugval naar de angstklachten. Daarom richt onderzoek zich op manieren om exposure effectiever te maken. Dit gebeurt onder andere door het
toedienen van psychofarmaca die niet anxiolytisch maar juist anxiogeen, of angst-opwekkend, werken. Deze anxiogene psychofarmaca worden bovendien alleen toegediend tijdens de exposure en niet tussen of na de behandeling (Hofmann, 2007; Otto et al., 2005; Quirk & Mueller, 2008). Omdat het tegenstrijdig lijkt dat
angst-opwekkende middelen zouden kunnen helpen bij het versterken van de behandeling van angststoornissen, zal een theoretisch model voor angststoornissen en de behandeling daarvan uiteen worden gezet. Dan zal duidelijk worden welke rol een anxiolytisch middel theoretisch zou kunnen vervullen.
Een model voor het mechanisme achter het ontstaan en de instandhouding van angststoornissen is de klassieke conditionering zoals beschreven door Pavlov (1927). Dit behelst het creëren van een associatie tussen een aanvankelijke neutrale
(geconditioneerde) stimulus (CS) en een aversieve (ongeconditioneerde) stimulus (US). Aanvankelijk zal enkel de blootstelling aan de US tot een (ongeconditioneerde)
angstrespons (UR) leiden en zal de blootstelling aan de CS tot geen respons leiden. Bij klassieke conditionering wordt meerdere malen de CS aangeboden net vóór de US, hetgeen zorgt voor het automatische angstrespons UR. Na succesvolle conditionering vindt er al een (geconditioneerde) angstrespons (CR) plaats na de blootstelling aan de CS, zonder de aanwezigheid van de US. Het ontstaan van de angststoornis kan gezien worden als een klassieke conditionering van een specifieke stimulus of situatie (CS) met een ware angstopwekkende stimulus (US), die uiteindelijk gaat zorgen voor een
geconditioneerde angstrespons (CR), terwijl de directe angstopwekkende aanleiding (US) niet meer aanwezig is (Wolpe, 1990).
Een model voor het aan exposure onderliggende mechanisme wordt extinctie genoemd. Hierbij wordt de geconditioneerde stimulus CS+ aangeboden (waar een aangeleerde angst voor is ontstaan) zonder dat de daadwerkelijke aversieve prikkel
angstrespons (CR) uiteindelijk verdwijnen (Hofmann, 2007; Vervliet, 2008).
Aanvankelijk werd gedacht dat extinctie de oorspronkelijke angstassociatie als het ware ‘uitwiste’. De ontdekking dat de angstassociatie CS-US toch op verschillende manieren kan terugkeren na succesvolle extinctie (zie voor een overzicht: Bouton, 2002), deed echter de consensus ontstaan dat extinctie een nieuwe associatie is (CS+/CS-) die de concurrentie aangaat met het oorspronkelijke angstgeheugen (CS+/US+), ook wel inhibitieleren genoemd. Bij een succesvolle extinctie wint de nieuwe associatie het van de oude en zorgt voor een geslaagde onderdrukking van de geconditioneerde
angstrespons (CR). Als de oorspronkelijke associatie echter wint, vindt terugval naar de angst plaats. Manieren om het extinctie-geheugen te versterken, bieden daarom
aanknopingspunten om exposure-therapie te verbeteren (Bouton, 2002; Hofmann, 2007; Myers & Davis, 2002; Myers & Davis, 2007; Pavlov, 1927; Quirk & Mueller, 2008;
Vervliet, 2008).
Uit zowel dier-experimenteel als humaan onderzoek blijkt het noradrenerge systeem in verschillende delen van de hersenen een belangrijke rol te vervullen bij angstreacties en stress. Daarnaast blijkt dit systeem een rol te spelen bij het ontstaan en het behoud van emotionele herinneringen. Een psychotroop middel dat op dit
noradrenerge systeem inwerkt is de cognitive enhancer yohimbine hydrochloride (YOH). Dit middel, dat bekendheid geniet voor de behandeling van erectiele dysfuncties,
stimuleert de noradrenerge activiteit door een blokkade van α2-adrenerge
autoreceptoren. Door de stimulatie van het noradrenerge systeem zorgt YOH voor een versterking van fysiologische angstreacties en daarom kan YOH gezien worden als een anxiogeen, of angst-opwekkend, middel. Zo bleek YOH bij patiënten met paniekstoornis – een stoornis die zich kenmerkt door een angst voor de eigen fysiologische reacties resulterend in paniekaanvallen – de angst en het aantal paniekaanvallen te vergroten (Bremner, Krystal, Southwick, & Charney, 1996). Het lijkt tegenstrijdig dat een
anxiogeen middel zou kunnen helpen in de bestrijding van angst. Toch lijkt YOH juist het extinctie-geheugen te faciliteren doordat het emotionele geheugen versterkt wordt. Het extinctie-geheugen kan namelijk gezien worden als een positieve angst-associatie (namelijk één die de competitie aangaat met een negatieve angst-associatie), die
mogelijk op een gelijke manier versterkt kan worden als iedere andere angst-associatie (Cain, Blouin, & Barad, 2004; Ernst & Pittler, 1998; Holmes & Quirk, 2010; Meyerbröker & Emmelkamp, 2010; Morris & Bouton, 2007; O'Carroll, Drysdale, Cahill, Shajahan, &
Ebmeier, 1999; Quirk & Mueller, 2008; Southwick et al., 2002; Tam, Worcel, & Wyllie, 2001).
Omdat extinctie het veronderstelde mechanisme is achter exposure, en extinctie gefaciliteerd kan worden door YOH, werpt de vraag zich op of YOH ook exposure kan faciliteren. De bevindingen hieromtrent zijn echter tegenstrijdig. Uit een onderzoek van Powers, Smits, Otto en Emmelkamp (2009) bleek dat YOH (in een dosering van 10,8 mg) vergeleken met een placebo, exposure therapie wist te versterken bij een groep
claustrofobici. Er was echter slechts bij een klein deel van de deelnemers sprake van een klinisch significante belemmering door de claustrofobische klachten. Omdat in deze studie een niet-klinische populatie werd onderzocht, is de vraag in hoeverre de resultaten generaliseerbaar zijn naar een klinische populatie. Daarom onderzochten Meyerbröker, Powers, Van Stegeren en Emmelkamp (2012) of YOH Virtual Reality
Exposure Therapy (VRET) kan versterken bij patiënten die wel een klinisch significante
specifieke fobie hadden, in de vorm van vliegangst. Daarbij maakten zij gebruik van een iets lagere dosering YOH dan Powers et al. (2009): 10 mg versus 10,8 mg. Zij vonden echter in tegenstelling tot Powers et al. (2009) geen faciliterende werking van YOH boven een placebo.
Er zijn verschillende verklaringen denkbaar voor de tegenstrijdige bevindingen uit de twee genoemde studies. Mogelijk kunnen de tegenstrijdige bevindingen worden verklaard uit het verschil in de onderzochte populatie, namelijk subklinisch versus klinisch. Dit zou betekenen dat YOH alleen een faciliterend effect zou kunnen sorteren bij subklinische klachten. Mogelijk is het niveau van angst-activatie hoog genoeg voor de klinische populatie om de exposure effectief te laten zijn, terwijl dit mogelijk niet het geval is bij de subklinische populatie als hun geen YOH wordt toegediend. Als echter YOH wordt toegediend aan een subklinische populatie, zou YOH kunnen zorgen voor een angst-activatie die hoog genoeg is voor effectieve exposure. Een andere mogelijkheid zou kunnen zijn dat de dosering YOH te laag was om een effect te hebben bij een klinische populatie, maar deze wel afdoende was voor een subklinische populatie. Nog een mogelijkheid zou kunnen zijn dat de exposure reeds zijn meest optimale effect had bereikt na voltooiing van alle exposure-sessies, zodat YOH geen additioneel effect meer kon hebben daar bovenop. Dit sluit echter niet uit dat YOH wél een additioneel effect zou kunnen hebben vóórdat de volledige therapie afgerond zou zijn, bij een suboptimaal
bevindingen richtte dit onderzoek zich op de vraag of YOH in een hogere dosering een faciliterende werking zou kunnen hebben op VRET in de behandeling van specifieke fobieën.
Dit onderzoek trachtte het eerder genoemde onderzoek van Meyerbröker et al. (2012) in een uitgebreidere vorm te repliceren. Daarvoor werden naast deelnemers met klinische vliegangst ook deelnemers met klinische hoogtevrees (met een DSM-IV
diagnose voor specifieke fobie) geworven om het aantal aanmeldingen te vergroten. Zij werden behandeld door middel van VRET en daarnaast werd placebo-gecontroleerd onderzocht of YOH daarbij een faciliterend effect kon bewerkstelligen. Virtual Reality
Exposure Therapy is een vorm van exposure waarbij gebruik gemaakt wordt van Virtual Reality om de patiënt aan de gevreesde situatie bloot te stellen. VRET is voor vliegangst
en hoogtevrees even effectief gebleken als exposure in vivo en blijkt daarnaast bijzonder gunstig voor onderzoeksdoeleinden omdat het sterk gecontroleerd uitgevoerd kan worden (Meyerbröker & Emmelkamp, 2010). Alle deelnemers ondergingen drie zittingen VRET als behandeling voor hun specifieke fobie. De deelnemers werden willekeurig verdeeld over twee condities. In de YOH-conditie kregen deelnemers vóór iedere VRET-behandeling YOH (in een dosering van 15 mg) toegediend, terwijl de deelnemers in de placebo-conditie een placebo toegediend kregen. Verschillende maten van angst werden bepaald vóór de behandeling, tussen de behandelingen, direct na de behandeling en tijdens een drie maanden follow-up.
Ten eerste werd verwacht dat er een daling zou zijn in angst door de behandeling met VRET als de nameting vergeleken werd met de voormeting. Ten tweede werd
verwacht dat de verbetering in angstklachten stand zou houden bij een drie maanden
follow-up meting. Voorts werd verwacht dat deelnemers in de YOH-conditie een grotere
afname in angstklachten zouden hebben vergeleken met placebo-conditie als (ten derde) de nameting werd vergeleken met de voormeting en daarnaast (ten vierde) de
follow-up werd vergeleken met voormeting. Ten vijfde werd verwacht dat deelnemers in
de YOH-conditie, als de tweede zitting werd vergeleken met de voormeting, een grotere afname in angstklachten zouden hebben vergeleken met de placebo-conditie.
Methode
Deelnemers
Alle deelnemers (n = 36) in deze studie voldeden aan de DSM-IV criteria van een specifieke fobie voor vliegen of hoogtes. Deelnemers die op wachtlijsten stonden van eerdere onderzoeken rondom specifieke fobie werden benaderd. Daarnaast werden deelnemers geworven middels advertenties op de sites van de onderzoeksgroep: www.vliegangstbehandelingen.nl en www.hoogtevreesbehandeling.nl. Deelnemers ontvingen de gratis behandeling en daarnaast een cadeaubon ter waarde van €15,- indien de laatste follow-up meting voltooid was, als beloning voor deelname aan het onderzoek. Inclusiecriteria waren (1) het voldoen aan de DSM-IV criteria van een
specifieke fobie voor vliegen of hoogtes, vastgesteld door middel van een afname van de
Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I, First, Spitzer, Gibbon, & Williams,
2002), (2) een leeftijd tussen de 18 en 75 jaar en (3) het voldoende beheersen van de Nederlandse taal om screening en behandeling succesvol te kunnen ondergaan. Exclusiecriteria waren (1) de aanwezigheid van één van de volgende medische
gesteldheden: zwangerschap, astma, longziekte, epilepsie, convulsiestoornis, migraine, lever- of nierfunctiestoornissen, black-outs/flauwvallen, diabetes, hoge bloeddruk of hartklachten of het gebruik van medicatie, die een contra-indicatie kon vormen voor deelname (onder andere bèta-blokkers), (2) een allergie voor YOH, (3) een bloeddruk in rust groter dan 140 (systolisch) of 105 (diastolisch) mmHg, (4) een hartslag in rust hoger dan 90, (5) het gebruik van instabiele psychotrope medicatie en (6) een
geschiedenis van psychose, bipolaire stoornis of posttraumatische stress-stoornis, zoals bepaald door afname van de SCID-I.
Onderzoeksdesign
Het huidige onderzoek maakte deel uit van een groter onderzoek waarbij ook de effectiviteit werd getoetst van een tweede middel (Propranolol) naast YOH. Deelnemers die Propranolol toegediend kregen, werden in geen van de huidige analyses betrokken. De overige deelnemers (n = 36) werden willekeurig en dubbelblind verdeeld over twee medicatie-condities (YOH of placebo): zowel de deelnemer als de behandelaar wisten niet in welke conditie de deelnemer zat. De VRET-behandeling die alle deelnemers
ondergingen bestond uit drie sessies van twee keer 25 minuten therapie. In de YOH-conditie kregen deelnemers vóór iedere sessie 15 mg YOH toegediend, terwijl in de placebo-conditie een placebo toegediend werd vóór ieder sessie. Alle
uitkomstvariabelen werden door middel van zelfrapportage afgenomen vóór de start van de behandeling, direct na de behandeling en tijdens een drie maanden follow-up. Daarnaast werd vóór en na iedere sessie de algemene angst bepaald door middel van de
Weekly Anxiety Questionnaire (WAQ, Meyerbröker, Morina, & Emmelkamp, 2014).
Tijdens de behandeling werd door middel van de afname van Subjective Units of
Discomfort (SUD, Wolpe, 1990) de subjectief ervaren angst bepaald. Materialen
Medicatie
De toegediende medicatie bestond uit ofwel 15 mg YOH, ofwel een placebo, en was verpakt in een omhulsel dat identiek was voor beide middelen. De medicatie werd voorgeschreven en de behandeling gesuperviseerd door een arts van het Academisch Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam. YOH wordt gebruikt voor de behandeling van erectiele dysfuncties, in doseringen variërend van 5,4 mg driemaal daags of tussen 32,4 mg en 100 mg eenmaal daags. Bij doses tot 20 mg worden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd, bij doses tussen de 20 en 40 mg kunnen
bijwerkingen optreden die niet ernstig van aard zijn en weer spontaan verdwijnen na het staken van de inname. Van de dosering van 15 mg kon derhalve worden
aangenomen dat deze veilig is en te tolereren voor onderzoeksdoeleinden (Ernst & Pittler, 1998; Tam et al., 2001).
Apparatuur
Virtual Reality (VR) Apparatuur. Er werd gebruik gemaakt van een VR-systeem
bestaande uit een Optiplex 755 Intel Core2Duo 2.66 GHz met 1 GB RAM en 128 MB video geheugen. De VR-werelden die geproduceerd werden door de apparatuur, werden getoond door duale monitoren op een Cybermind Visette 2 bril met 60 frames per seconde. De wereld werd stereografisch geprojecteerd in de bril en de kijkdiagonaal bedroeg 70.5 graden. Tracking werd bewerkstelligd door gebruik te maken van
Ascensions Flock of Birds. Voor de twee specifieke fobieën werden twee verschillende
VR-werelden gebruikt.
Vliegangst. Voor de behandeling van deelnemers met vliegangst bevatte de
VR-wereld een gesimuleerd vliegveld en vliegtuig. Op het vliegveld werd de gang naar het vliegtuig gemaakt met alle bijbehorende stappen zoals inchecken, langs een
beveiligingscontrole en tot aan de gate lopen. In het vliegtuig kon de deelnemer op alle plaatsen gezet worden en daarnaast kon de drukte van de vlucht bepaald worden. Tijdens de vlucht konden alle vliegfases en vlieg- en weersomstandigheden bepaald worden. Om het realisme van de VR-wereld te vergroten zaten deelnemers in echte vliegtuigstoelen, die deel uitmaakten van een echt vliegtuiginterieur inclusief raampjes en waarschuwingslampjes. Door middel van een subwoofer kon de stoel vibreren tijdens het stijgen, landen en turbulentie. Daarnaast zorgde een geluidsinstallatie voor de relevante omgevingsgeluiden.
Hoogtevrees. Deelnemers met hoogtevrees werden behandeld in een VR-wereld
die een winkelcentrum simuleerde. Dit virtuele winkelcentrum bestond uit galerijen op zeven verdiepingen, gebouwd rondom een binnenplaats waar virtuele mensen
rondliepen. Er kon rondgelopen worden op alle verdiepingen, met een variatie in de afstand tot de balustrade. Staand langs de balustrade kon er over de balustrade gekeken worden, de diepte in. Op verschillende plekken kon de ondergrond langs de balustrade worden gemanipuleerd, waardoor deze van doorzichtig glas, mat glas of een rooster gemaakt kon lijken. Op deze manier kon er, afhankelijk van het type materiaal, al dan niet naar onderliggende verdiepingen gekeken worden. Op één plek ontbrak de
balustrade en hier kon tot aan de rand gelopen worden. Om van verdieping te wisselen kon onder andere gebruik gemaakt worden van een trap. Om de balustrade realistischer te doen lijken werd (in de werkelijke wereld) om de deelnemer een hekwerk geplaatst dat aangeraakt kon worden als men dichtbij de balustrade stond. Een geluidsinstallatie zorgde voor de omgevingsgeluiden van het winkelcentrum.
Klinische Meetinstrumenten
Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I, First et al., 2002). De SCID-I werd
gebruikt om te bepalen of deelnemers voldeden aan de DSM-IV diagnose voor specifieke fobie. Daarnaast werd deze gebruikt om de aanwezigheid van een andere as-I stoornis
uit te sluiten. De SCID-I wordt algemeen gebruikt als instrument om as-I stoornissen te diagnosticeren in klinische populaties.
Uitkomstvariabelen: Hoogtevrees
Acrophobia Questionnaire (AQ, Cohen, 1977). De AQ is een zelfrapportage
vragenlijst van 40 vragen waarmee de angst voor hoogtesituaties gemeten kan worden. De vragenlijst bestaat uit twee delen van ieder 20 vragen, waarmee enerzijds angst (AQ-A) en anderzijds vermijding (AQ-V) gemeten wordt voor verschillende hoogtesituaties zoals ‘Boven op het dak staan van een gebouw met tien verdiepingen’. Bij de AQ-A dient op een 7-puntsschaal de mate van angst te worden aangegeven voor deze situaties: (0) ‘helemaal niet angstig’; (2) ‘een beetje angstig’; (4) ‘middelmatig angstig’; (6) ‘extreem angstig’. Bij de AQ-V dient voor dezelfde situaties op een 3-puntsschaal aangegeven te worden in hoeverre deze vermeden zouden worden: (0) ‘ik zou het niet vermijden’; (1) ‘ik zou het proberen te vermijden’; (2) ‘ik zou het absoluut niet doen’. Een totaalscore kan apart worden berekend voor zowel de AQ-A als voor de AQ-V door alle antwoorden op de vragen van de respectievelijke vragenlijsten bij elkaar op te tellen. Hierbij kan op de AQ-A minimaal 0 en maximaal 120 gescoord worden en kan op de AQ-V minimaal 0 en maximaal 40 gescoord worden. De AQ heeft een goede interne consistentie (split-half betrouwbaarheid r = .82), is een veel gebruikte maat voor hoogtevrees en heeft goede psychometrische kwaliteiten (Steinman & Teachman, 2011).
Attitude Towards Heights Questionnaire (ATHQ, Abelson & Curtis, 1989). Met de
ATHQ wordt door middel van zes vragen gemeten hoe negatief dan wel positief de attitude is tegenover hoogtes. Er dient op een schaal van 0 tot 10 aangegeven te worden wat men vindt van hoogtes op de volgende zes semantische dimensies: ‘goed – slecht’; ‘fijn – afschuwelijk’; ‘plezierig – onplezierig’; ‘veilig – gevaarlijk’; ‘niet-bedreigend – bedreigend’; ‘onschadelijk – schadelijk’. Een totaalscore kan worden berekend door alle antwoorden op de vragen bij elkaar op te tellen, waarbij minimaal 0 en maximaal 60 gescoord kan worden. De interne consistentie van de ATHQ is goed (Cronbach’s α = .88 tot .97). De ATHQ is een veel gebruikte maat voor hoogtevrees (Emmelkamp et al., 2002; Emmelkamp, Bruynzeel, Drost, & van der Mast, Charles A. P.,G., 2001; Krijn,
Uitkomstvariabelen: Vliegangst
Flight Anxiety Situations Questionnaire (FAS, Van Gerwen, Spinhoven, Van Dyck, &
Diekstra, 1999). Met de FAS kan door zelfrapportage de angst gemeten worden voor alles wat aan vliegen gerelateerd is. Deze veel gebruikte vragenlijst bestaat uit 32 stellingen, waarbij op een 5-punts-Likertschaal de mate van angst die deze stelling oproept, dient te worden aangegeven: (1) ‘geen angst’; (2) ‘lichte angst’; (3) ‘matige angst’; (4) ‘sterke angst’; (5) ‘heftige angst’. De FAS valt uiteen in drie subschalen: de anticipatieschaal, de in-vluchtschaal en de gegeneraliseerde schaal. Met 14 stellingen uit de anticipatieschaal wordt de (anticipatie)angst voor situaties vóór het vliegen gemeten zoals bijvoorbeeld: ‘U bent op weg naar het vliegveld’. De in-vluchtschaal meet met 11 vragen de angst die wordt ervaren tijdens vliegsituaties zoals bijvoorbeeld met de stelling: ‘Het geluid van de motoren wordt weer sterker’. De gegeneraliseerde schaal meet met zeven stellingen de algemene ervaren angst in verband met vliegtuigen, los van de persoonlijke betrokkenheid met een vlucht, zoals bijvoorbeeld met de stelling: ‘U ziet een vliegtuig’. Een totaalscore kan worden berekend door alle antwoorden op de vragen bij elkaar op te tellen, waarbij minimaal 32 en maximaal 160 gescoord kan worden. De interne consistentie van de FAS is goed tot uitmuntend (Cronbach’s α = .88 tot .97). De FAS heeft een goede convergente en divergente validiteit en is een veel gebruikte maat voor vliegangst (Nousi, van Gerwen, & Spinhoven, 2008; Skolnick, Schare, Wyatt, & Tillman, 2012).
Flight Anxiety Modulation Questionnaire (FAM, Van Gerwen et al., 1999). Met de
FAM kan door zelfrapportage gemeten worden hoe vliegangst zich uit. Deze veel
gebruikte vragenlijst bestaat uit 18 stellinge, waarbij op een 6-puntsschaal aangegeven dient te worden in hoeverre een symptoom of gedachte aanwezig is: (0) ‘helemaal niet’; (1) ‘een beetje’; (2) ‘nogal’; (3) ‘tamelijk erg’; (4) ‘erg’; (5) ‘heel erg’. De FAM valt uiteen in twee subschalen: de somatische modaliteit, waarmee met 11 stellingen de mate waarin angst zich uit in fysieke symptomen kan worden bepaald, en de cognitieve modaliteit, waarmee met de overige zeven stellingen de aanwezigheid van angstige cognities kan worden bepaald. Aan de stellingen gaat de mededeling vooraf dat het antwoord betrekking heeft op de (fysieke) reactie of de gedachten tijdens een vliegreis. Een voorbeeld van een stelling uit de somatische modaliteit is: ‘Ik voel hartkloppingen of
is: ‘Ik denk dat uitgerekend het vliegtuig waar ik in zit zal verongelukken.’ Een
totaalscore kan worden berekend door alle antwoorden op de stellingen bij elkaar op te tellen, waarbij minimaal 0 en maximaal 90 gescoord kan worden. De interne
consistentie van de FAM is goed tot uitmuntend (Cronbach’s α = .89). De FAM heeft een goede convergente en divergente validiteit en is een veel gebruikte maat voor vliegangst (Nousi et al., 2008; Skolnick et al., 2012).
Uitkomstvariabelen: Algemene en Subjectief Ervaren Angst
Weekly Anxiety Questionnaire (WAQ, Meyerbröker et al., 2014). De WAQ is een
door de hoofdonderzoekers geconstrueerde transdiagnostische vragenlijst waarmee de ernst van de ervaren algemene angst kan worden bepaald. Deze bestaat uit negen vragen waarbij op een 5-punts-Likertschaal aangegeven dient te worden in hoeverre men algemene angst ervaart, variërend van (1) ‘Helemaal mee oneens’ tot (5) ‘Helemaal mee eens’. Voor hoogtevrees en vliegangst zijn twee versies van de WAQ gebruikt, waarbij het enige verschil is dat gevraagd wordt naar hoe men zich voelt of gedraagt in respectievelijk een ‘voor mij moeilijke hoge situatie […] dan…’ of ‘als […] ik binnenkort met een vliegtuig zou moeten reizen, dan…’. Na deze eerste zin volgen de vragen zoals ‘…raak ik in paniek’. Een totaalscore kan worden berekend door alle antwoorden op de vragen bij elkaar op te tellen, waarbij minimaal 9 en maximaal 45 gescoord kan worden. De interne consistentie van deze vragenlijst werd in het kader van het huidige
onderzoek onderzocht.
Subjective Unit of Discomfort (SUD). Om een indicatie te krijgen van de subjectief
ervaren angst werd om de drie minuten een SUD afgenomen. Gevraagd werd naar de mate van spanning of angst die men op dat moment ervaarde op een schaal van 0 tot 10: (0) ‘totale ontspanning’, (10) ‘totale paniek’ (Wolpe, 1990).
Overige Vragenlijsten
Treatment Gain and Attribution Questionnaire (TGAQ, Powers, Whitley, Telch,
Smits, & Bystritsky, 2008). De TGAQ is een zelfrapportage-vragenlijst bestaand uit vier stellingen waarmee de perceptie van verbetering door therapie en de invloed van medicatie hierop kan worden vastgesteld. In deze studie werd een aanpassing van deze vragenlijst gebruikt. De vragenlijst bestaat uit acht stellingen: de eerste vier stellingen meten gepercipieerde facilitatie door de medicatie, terwijl de volgende vier stellingen
juist gepercipieerde interferentie door de medicatie meten. Een voorbeeld van een stelling over facilitatie is: ‘Door de medicatie was het makkelijker de exposure vol te houden’ en een voorbeeld van een stelling over interferentie is: ‘Door de medicatie was ik niet in staat mijn angst onder controle te houden’. Op een 5-punts-Likertschaal dient aangegeven te worden in hoeverre men het eens is met deze stellingen: (1) ‘Sterk mee oneens’, (2) ‘Mee oneens’, (3) ‘Neutraal’, (4) ‘Mee eens’ en (5) ‘Sterk mee eens’. Een gemiddelde score kan apart worden berekend voor facilitatie (TGAQ-A) en interferentie (TGAQ-B) door alle antwoorden op de vragen van de respectievelijke vragenlijsten bij elkaar op te tellen en te delen door het aantal vragen. Hierbij kan voor beide delen van de vragenlijst afzonderlijk minimaal 1 en maximaal 5 gescoord worden, conform de eerder genoemde Likertschaal. De interne consistentie van deze vragenlijst is niet breed onderzocht.
Medicatie raden. Er werden vijf vragen gesteld over de toegediende medicatie en
de mogelijk ervaren effecten ervan. Gevraagd werd naar de ernst van mogelijk ervaren bijwerkingen op een schaal van 0 tot 100: (0) ‘totaal niet ernstig’, (50) ‘matig ernstig’, (100) ‘heel ernstig’; naar wat men denkt toegediend te hebben gekregen: YOH of placebo (of Propranolol); en naar hoe overtuigd men is van het voorgaande op een schaal van 0 tot 100: (0) ‘helemaal niet overtuigd’, (50) ‘een beetje overtuigd’, (100) ‘heel erg
overtuigd’.
Kwalitatieve vragenlijst follow-up. In de kwalitatieve vragenlijst follow-up werd
gevraagd naar de huidige staat van de klachten, naar mogelijke veranderingen en waar deze aan toegeschreven worden, naar voorzorgsmaatregelen voor en na de therapie en naar andere, niet aan de klachten gerelateerde, veranderingen. Bij deelnemers met vliegangst werd daarnaast gevraagd naar nieuwe vliegervaringen. Tot slot kregen deelnemers de ruimte om feedback te geven op het onderzoek.
Procedure
Behandelaren
De volledige behandeling inclusief screening en follow-up werd uitgevoerd door masterstudenten klinische psychologie aan de Universiteit van Amsterdam, onder supervisie van twee hoofdbehandelaren die tevens hoofdonderzoekers waren. De
VRET. De behandeling van alle deelnemers werd wekelijks besproken in een
supervisiebijeenkomst met de hoofdbehandelaren. Alle belangrijke beslissingen in de behandeling werden pas genomen na een fiat van de hoofdbehandelaren.
Screening
Deelnemers die zich hadden aangemeld werden telefonisch benaderd, waarbij een korte klachtenanamnese werd afgenomen en werd bepaald of potentiële
deelnemers aan de inclusiecriteria voldeden. Geschikte deelnemers werden uitgenodigd voor een intakegesprek waarbij een uitgebreide klachtenanamnese volgde en de SCID-I (First et al., 2002) werd afgenomen. Tevens werd de WAQ (Meyerbröker et al., 2014) afgenomen en respectievelijk de FAS (Van Gerwen et al., 1999) voor deelnemers met vliegangst en de AQ (Cohen, 1977) voor deelnemers met hoogtevrees. Daarnaast was er een medische screening waarbij bloeddruk en hartslag bepaald werd, om hiermee deelnemers die aan de exclusiecriteria voldeden te kunnen uitsluiten. Deelnemers die aan alle inclusiecriteria voldeden en aan geen van de exclusiecriteria, werden
uitgenodigd voor behandeling.
Uitleg Behandelrationale en Onderzoeksdoel
Aan het begin van de screening werd de rationale van VRET en het doel van het onderzoek uitgelegd. Eerst werd verteld dat VRET een effectieve therapie is in de behandeling van specifieke fobieën en dat het huidige onderzoek een mogelijk
faciliterend effect van twee middelen onderzoekt2. Duidelijk werd gemaakt dat slechts één enkel middel gebruikt zou worden, dat dit middel alleen tijdens de therapie gebruikt ging worden en dat men gelijke kans had om een placebo of één van de twee werkzame middelen te krijgen. Als rationale werd verteld dat YOH mogelijk VRET zou faciliteren doordat YOH het emotioneel leren bevordert en dus met YOH makkelijker aangeleerd zou kunnen worden dat de gevreesde situatie niet gevaarlijk is. Als rationale van het middel Propranolol werd verteld dat het middel gebruikt wordt in situaties zoals
2 Hoewel alleen de deelnemers die YOH of een placebo toegediend kregen, in deze studie
onderzocht zijn, werd aan alle deelnemers de rationale verteld van beide middelen. Daarom wordt in deze sectie ook de behandelrationale van Propranolol beschreven.
podiumvrees waarbij de gevreesde situatie makkelijker aangegaan zou kunnen worden als men het middel vooraf neemt. Mogelijk zou Propranolol voor facilitering van VRET kunnen zorgen omdat het de exposure dragelijker zou maken. Aan het eind van de uitleg werd er aan de deelnemers een informatiebrochure overhandigd waarin alles stond wat verteld was. Voordat de dataverzameling tijdens de screening begon werd de
deelnemers gevraagd een informed consent te lezen en indien akkoord deze te ondertekenen.
Behandeling
Voor aanvang van de behandeling werden alle uitkomstmaten via zelfrapportage afgenomen. Als behandeling voor hun klachten kregen alle deelnemers een VRET-behandeling bestaande uit drie sessies van twee keer 25 minuten met daartussen tien minuten pauze. Deze pauzes waren bedoeld om mogelijke bewegingsmisselijkheid door de VR te beperken. Alle drie de sessies vonden plaats binnen het bestek van twee weken. Na binnenkomst werd getoond hoe de VR-apparatuur werkte en vervolgens werd
nogmaals de rationale uitgelegd van exposure. Precies één uur voor de start van iedere sessie kregen deelnemers een glas water en een blinde pil toegediend met daarin, afhankelijk van de conditie waarin zij zaten, 15 mg YOH of een placebo. Aan het begin van dat uur en na de behandelsessie werd de deelnemers gevraagd de WAQ
(Meyerbröker et al., 2014) in te vullen. Tijdens het uur na inname van de medicatie werden de deelnemers geobserveerd om mogelijke bijwerkingen van de medicatie te kunnen signaleren.
Behandelprotocol
Vliegangst. Tijdens de VRET werden de deelnemers om de drie minuten gevraagd
naar hun subjectief ervaren angst door middel van een SUD (Wolpe, 1990) op een schaal van 0 tot 10. Gedurende het eerste deel van de eerste sessie liep de deelnemer rond op het virtuele vliegveld. De deelnemer werd aangemoedigd om goed om zich heen te kijken op het vliegveld. In de pauze werd besproken welke factoren het meest
beangstigend waren voor de deelnemer. Na de pauze werd in het virtuele vliegtuig een vlucht gemaakt met goed weer. Tijdens de tweede en derde sessie werden steeds twee vluchten gemaakt, waarbij de ernst van de weer- en vluchtomstandigheden gevarieerd
deelnemer. Daarbij werd gestreefd om de deelnemer op een SUD-niveau te brengen van boven de 5 (Wolpe, 1990). Van elke vlucht werd de eerste vijf minuten getaxied, de volgende vijf opgestegen, om daarna tien minuten te vliegen en tot slot vijf minuten te landen.
Hoogtevrees. Ook tijdens de VRET-behandeling in het virtuele winkelcentrum
werd de deelnemers iedere drie minuten gevraagd naar de SUD. Om de behandeling effectief te laten zijn werd ernaar gestreefd de exposure zodanig te laten zijn dat een SUD van 5 of hoger werd gerapporteerd (Wolpe, 1990). In de eerste sessie liep de deelnemer rond over de begane grond, waarbij een aantal verhogingen en hellingen in het parcours lagen. Afgaand op het angstniveau van de deelnemer werd deze naar een steeds hogere verdieping gebracht. Andere factoren die een uitdaging vormden voor de deelnemer werden gevarieerd, om te zorgen voor een voldoende hoge subjectieve angst van de deelnemer. Zo kon er langs de balustrade of over glas en roosters heen gelopen worden, en kon er over de balustrade de diepte in gekeken worden.
Post-behandeling
Naast alle uitkomstmaten die na voltooiing van de therapie werden afgenomen, werden twee additionele vragenlijsten afgenomen. Dit betrof een aanpassing van de
Treatment Gain and Attribution Questionnaire (Powers et al., 2008), waarmee werd
bepaald of de deelnemer de medicatie als faciliterend of als interfererend aan de therapie had ervaren. Daarnaast werd door middel van een vragenlijst aan de deelnemers gevraagd te raden welk middel zij dachten te hebben gekregen.
Follow-up
Drie maanden na de voltooiing van de laatste behandelsessie werden deelnemers telefonisch benaderd om mondeling een kwalitatieve vragenlijst te beantwoorden waarmee een inschatting kon worden gemaakt hoe de klachten zich hadden ontwikkeld. Vervolgens werden nogmaals alle uitkomstmaten door zelfrapportage-vragenlijsten afgenomen. Bovendien werd de deelnemers gevraagd of zij wilden weten welke
medicatie zij toegediend hadden gekregen. Nadat alle data verzameld waren kregen de deelnemers die de follow-up hadden ondergaan een bedankbrief met daarin een
cadeaubon van €15,- en desgewenst een debriefing over de medicatie die was toegediend.
Statistische analyses
Om de eerste vier hypotheses te toetsen, zijn voor hoogtevrees en vliegangst afzonderlijk een 2 x 3 MANOVA voor herhaalde metingen uitgevoerd met de medicatie-conditie (placebo of YOH) als tussen-proefpersoon factor en de drie meetmomenten (voormeting, nameting en follow-up) als binnen-proefpersoon factor. Hierbij zijn de uitkomstvariabelen voor hoogtevrees (AQ-A, AQ-V en ATHQ) en die voor vliegangst (FAS en FAM) steeds tegelijk ingevoerd als afhankelijke variabele van de MANOVA. Voor algemene angst (gemeten met WAQ) is er een 2 x 2 x 3 ANOVA voor herhaalde metingen uitgevoerd met de medicatie-conditie (placebo of YOH) en angst-conditie (hoogtevrees of vliegangst) als tussen-proefpersoon factor en de drie meetmomenten (voormeting, nameting en follow-up) als binnen-proefpersoon factor. Om de vijfde hypothese te toetsen is er voor de algemene angst ook een 2 x 4 ANOVA voor herhaalde metingen uitgevoerd met dezelfde karakteristieken als de voorgaande ANOVA, met het verschil dat als tussen-proefpersoon factor een vierde meetmoment is toegevoegd, namelijk de tussenmeting na de tweede sessie. Bij deze toetsen werd aan alle assumpties voldaan, tenzij anders vermeld in de methode-sectie.
Resultaten
Deelnemers
Van de 36 deelnemers die meededen aan deze studie, weigerden twee
deelnemers de behandeling voordat deze van start ging: één deelnemer twijfelde aan de veiligheid van YOH, de andere deelnemer was afwezig bij aanvang en bleek later
onbereikbaar. Zeven deelnemers vielen uit tijdens of na de eerste sessie van de behandeling: vijf van hen werd misselijk door toedoen van de VR, één deelnemer
twijfelde aan het nut van de behandeling en één deelnemer leek bijwerkingen te hebben gerelateerd aan YOH. Uiteindelijk voltooiden 27 deelnemers de volledige behandeling. Eén van de deelnemers kon niet bereikt worden voor de follow-up meting, diens data konden daarom niet meegenomen worden in de analyses. Door een technische fout werden de data van één deelnemer op de voormeting van één van de uitkomstenmaten
analyses is het groepsgemiddelde van deze uitkomstmaat gebruikt als extrapolatie. Zo werden uiteindelijk de data van 26 deelnemers gebruikt in de analyses, die uitgevoerd zijn bij α = .05 (zie Figuur 1).
Vliegangst (n = 21)
Geschikt voor deelname (n = 36) Hoogtevrees (n = 15) Vliegangst VRET+Placebo (n = 11) Hoogtevrees VRET+YOH (n = 8) Hoogtevrees VRET+Placebo (n = 6) Weigering van behandeling
Twijfel aan medicatie (n = 1)
Weigering van behandeling Afwezig/onbereikbaar (n = 1) Drop-out -VR-Misselijkheid (n = 1) -Twijfel VRET (n = 1) Drop-out -VR-Misselijkheid (n = 1) Drop-out -VR-Misselijkheid (n = 1) Complete behandeling (n = 7) Complete behandeling (n = 5) Complete behandeling (n = 6) Follow-up (n = 9) Follow-up (n = 7) Follow-up (n = 5) Follow-up (n = 5) Drop-out: -Onbereikbaar (n = 1) Drop-out -VR-Misselijkheid (n = 2) -Bijwerkingen (n = 1) Complete behandeling (n = 9) Vliegangst VRET+YOH (n = 9)
Baseline Equivalentie van Groepen
De twee weigeraars bleken jonger (M = 20.5; SD = 0.70; n = 2) en hadden minder jaar last van angstklachten (M = 8.0; SD = 2.83; n = 2) dan degenen die de behandeling afmaakten (leeftijd: M = 36.85; SD = 13.20; n = 27; duur angstklachten: M = 17.96; SD = 13.10; n = 27), leeftijd: t(27) = 6.31, p < .001; duur angstklachten: t(6.10) = 3.10, p = .021. De uiteindelijke 26 deelnemers die in de analyses werden onderzocht waren gelijk verdeeld over de medicatie-condities en over de angst-condities wat betreft sekse, χ2(1) = 1.25, p = .42 (zie Tabel 1). Deelnemers met hoogtevrees waren ouder dan de
deelnemers met vliegangst, F(1,22) = 9.98, p = .005, ηp2 = .31 en hadden langer klachten dan deelnemers met vliegangst, F(1,22) = 19.5, p < .001, ηp2 = .47. Deelnemers waren echter over de medicatie-condities wel gelijk verdeeld wat betreft leeftijd, F(1,22) = 0.37, p = .55, ηp2 = .017 en het aantal jaar klachten, F(1,22) = 1.61, p = .22, ηp2 = .068 (zie Tabel 2 en Tabel 3).
De deelnemers konden na voltooiing van de behandeling niet raden welke medicatie zij toegediend hadden gekregen tijdens de behandeling, χ2(2) = 1.94, p = .38 (zie Tabel 4). De deelnemers ondervonden geen aanmerkelijke facilitatie of
interferentie door de medicatie. Deelnemers in de YOH-conditie ondervonden echter een hogere interferentie door de medicatie dan deelnemers in de placebo-conditie, hoewel dit verschil niet significant bleek, F(1,22) = 4.24, p = .051, ηp2 = .16. Deelnemers in beide angst-condities ondervonden echter dezelfde mate van facilitatie en
interferentie van de medicatie, Wilks’ Λ = 0.93, F(2,21) = 0.79, p = .47, ηp2 = .07 (zie Tabel 5).
Tabel 1. Verdeling van Sekse over de Medicatie-condities en over de Angst-condities
Medicatie-conditie Angst-conditie
Placebo YOH Hoogtevrees Vliegangst Totaal
n n n n n
Vrouw 10 6 6 10 16
Man 4 6 6 4 10
Tabel 2. Gemiddelde Leeftijd (M) en Standaarddeviaties (SD) voor de Angst-condities en Medicatie-condities n M SD Hoogtevrees 12 45.0 14.0 Vliegangst 14 30.8 8.33 Placebo 14 37.1 10.8 YOH 12 37.6 16.1 Totaal 26 37.3 13.2
Tabel 3. Gemiddelde Aantal Jaar Klachten (M) en Standaarddeviaties (SD) voor de
Angst-condities en Medicatie-Angst-condities n M SD Hoogtevrees 12 27.6 12.7 Vliegangst 14 10.6 7.14 Placebo 14 18.9 14.1 YOH 12 17.9 12.4 Totaal 26 18.4 13.2
Tabel 4. Gegokte Medicatie voor de Medicatie-condities
Medicatie-conditie
Placebo YOH Totaal
n n n Gegokte medicatie Placebo 7 6 13 YOH 6 3 9 Propranolol 1 3 4 Totaal 14 12 27
Tabel 5. Gepercipieerde Facilitatie of Interferentie voor de Medicatie-condities en Angst-condities n M SD Facilitatie Hoogtevrees 12 2.46 0.94 Vliegangst 14 2.84 0.65 Placebo 14 2.61 0.98 YOH 12 2.73 0.57 Totaal 26 2.66 0.81 Interferentie Hoogtevrees 12 2.00 0.85 Vliegangst 14 2.02 0.64 Placebo 14 1.77 0.66 YOH 12 2.29 0.72 Totaal 26 2.01 0.73 Uitkomstvariabelen
Voor alle meetmomenten van de uitkomstvariabelen is door middel van Cronbach’s α de interne consistentie bepaald. Deze bleek voor alle uitkomstmaten redelijk tot zeer goed te zijn met uitzondering van de WAQ en de ATHQ waarvan tijdens de voormeting de interne consistentie matig bleek (zie Tabel 6).
Tabel 6. Interne Consistenties Alle Meetmomenten van de Uitkomstvariabelen Cronbach’s α VM S2-POST NM FU WAQ .68 .81 .82 .87 AQ-A .70 - .93 .93 AQ-V .75 - .86 .74 ATHQ .61 - .83 .87 FAS .92 - .96 .99 FAM .75 - .92 .92 TGAQ-A - - .86 - TGAQ-B - - .91 -
Noot. VM: Voormeting, S2-Post: Meting na tweede sessie, NM: Nameting, FU: Follow-up
Nadat de somscores van de uitkomstvariabelen berekend waren, zijn alle gemiddelden en standaarddeviaties per meetmoment berekend (zie Tabel 7). Om te controleren of de uitkomstvariabelen op de voormeting tussen de twee medicatie-condities van elkaar verschilden, zijn t-toetsen uitgevoerd. Dit bleek voor geen van de variabelen het geval te zijn, WAQ: t(24) = 1.67, p = .11; AQ-A: t(10) = 0.35, p = .73; AQ-V:
t(10) = 0.39, p = .70; ATHQ: t(10) = 0.48, p = .65; FAS: t(12) = 2.03, p = .065; FAM: t(12) =
Tabel 7. Gemiddelden (M) en Standaarddeviaties (SD) voor Alle Meetmomenten van de
Uitkomstvariabelen voor de Medicatie-condities
VM S2-POST NM FU n M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) WAQ Placebo 14 30.7 (5.85) 22.4 (6.25) 20.0 (6.31) 19.0 (6.55) YOH 12 33.8 (2.92) 23.7 (4.70) 22.0 (4.47) 22.7 (4.03) Totaal 26 32.1 (4.90) 23.0 (5.52) 20.9 (5.53) 20.7 (5.74) AQ-A Placebo 5 68.8 (16.9) 44.2 (28.5) 23.0 (18.75) YOH 7 71.4 (8.98) 41.9 (14.0) 42.0 (15.82) Totaal 12 70.3 (12.2) 42.8 (20.1) 34.1 (19.0) AQ-V Placebo 5 18.8 (5.45) 5.60 (6.11) 1.80 (1.92) YOH 7 17.6 (5.26) 7.71 (4.92) 7.57 (4.92) Totaal 12 18.1 (5.12) 6.83 (5.29) 5.17 (3.56) ATHQ Placebo 5 45.5 (8.38) 25.0 (9.46) 17.8 (6.76) YOH 7 43.5 (5.70) 29.0 (9.38) 29.0 (6.27) Totaal 12 44.3 (6.65) 27.3 (9.21) 24.3 (8.45) FAS Placebo 9 110 (13.4) 85.7 (20.2) 81.6 (30.4) YOH 5 124 (9.71) 101 (22.9) 89.4 (29.3) Totaal 14 115 (13.7) 91.1 (21.7) 84.4 (29.1) FAM Placebo 9 43.8 (14.2) 26.0 (16.6) 22.6 (17.3) YOH 5 46.0 (7.48) 32.4 (17.1) 26.0 (11.2) Totaal 14 44.6 (11.9) 28.3 (16.4) 23.8 (15.0)
Noot. VM: Voormeting, S2-Post: Meting na tweede sessie, NM: Nameting, FU: Follow-up Hypothese-toetsing
Hypothese 1 en 2
Algemene angst. Voor algemene angst WAQ werd een hoofdeffect gevonden voor
tijd tussen de voor- en nameting, F(1,24) = 105, p < .001, ηp2 = .81. De angst was tijdens de nameting lager dan tijdens de voormeting. Er werd geen verschil gevonden tussen de nameting en de follow-up, F(1,24) = 0.36, p = .85, ηp2 = .002. Zoals verwacht werd, hield de verbetering in angstklachten op de nameting stand tot aan de follow-up.
Hoogtevrees. Uit de multivariate analyse waarin alle uitkomstvariabelen van
hoogtevrees (AQ-A, AQ-V en ATHQ) waren ingevoerd, werd een hoofdeffect van het meetmoment gevonden, Wilks’ Λ = 0.26, F(3,8) = 101, p = .023, ηp2 = .97. Uit aparte univariate vervolganalyses werd voor AQ-A een hoofdeffect gevonden voor tijd tussen de voor- en nameting, F(1,10) = 34.3, p < .001, ηp2 = .77, en tussen nameting en follow-up,
F(1,10) = 8.61, p = .015, ηp2 = .46. De angst voor hoogtes was tijdens de nameting lager
dan tijdens de voormeting, bovendien was deze angst tijdens de follow-up lager dan tijdens de nameting. Deze bevindingen zijn conform de verwachtingen, waarbij
aangetekend moet worden dat de daling in angstklachten niet slechts standhield maar ook verder daalde tijdens de follow-up. Voor AQ-V werd een hoofdeffect gevonden voor tijd tussen de voor- en nameting, F(1,10) = 49.4, p < .001, ηp2 = .83, maar niet tussen nameting en follow-up, F (1,10) = 1.65, p = .23, ηp2 = .14. Conform de verwachtingen, bleek de vermijding van hoogtes tijdens de nameting lager dan tijdens de voormeting, bovendien was deze vermijding tijdens de follow-up even laag als tijdens de nameting. Voor ATHQ werd een hoofdeffect gevonden voor tijd tussen de voor- en nameting,
F(1,10) = 26.7, p < .001, ηp2 = .73. en tussen nameting en follow-up, F(1,10) = 9.07, p =
.013, ηp2 = .48. De hoogtes werden tijdens de nameting minder negatief beoordeeld dan tijdens de voormeting, bovendien was deze beoordeling tijdens de follow-up minder negatief dan tijdens de nameting. Deze bevindingen zijn conform de verwachtingen, waarbij dient te worden aangetekend dat de verbetering in attitude omtrent hoogtes niet slechts standhield maar ook verder verbeterde tijdens de follow-up.
Vliegangst. Uit de multivariate analyse waarin de uitkomstvariabelen van
vliegangst (FAS en FAM) tegelijk waren ingevoerd, werd een hoofdeffect van het meetmoment gevonden, Wilks’ Λ = 0.24, F(2,11) = 220, p < .001, ηp2 = .98. Uit aparte univariate vervolganalyses werd voor FAS een hoofdeffect gevonden voor tijd tussen de voor- en nameting, F(1,12) = 22.3, p < .001, ηp2 = .65, maar niet tussen nameting en
follow-up, F(1,12) = 1.39, p = .26, ηp2 = .10. Conform de verwachtingen, bleek de
vliegangst tijdens de nameting lager dan tijdens de voormeting, bovendien was deze angst tijdens de follow-up even laag als tijdens de nameting. Voor FAM werd een
hoofdeffect gevonden voor tijd tussen de voor- en nameting, F(1,12) = 18.6, p = .001, ηp2 = .61, maar niet tussen nameting en follow-up, F(1,12) = 1.45, p = .25, ηp2 = .11. Conform de verwachtingen, bleek de vliegangst tijdens de nameting lager dan tijdens de
voormeting, bovendien was deze angst tijdens de follow-up even laag als tijdens de nameting.
Hypothese 3 en 4
Algemene angst. Voor algemene angst WAQ werd, tegen de verwachtingen in,
geen interactie-effect gevonden tussen de medicatie-conditie en het meetmoment,
F(2,44) = 0.45, p = .64, ηp2 = .020. Het verloop van de angstklachten gedurende de drie
meetmomenten was gelijk voor beide medicatie-condities. Er werd ook geen interactie-effect gevonden tussen de angst-conditie en het meetmoment, F(2,44) = 1.55, p = .22, ηp2 = .066. Het verloop van de angstklachten gedurende de drie meetmomenten was gelijk voor beide angst-condities (zie Figuur 23).
Hoogtevrees. Bij de multivariate analyse waarin alle uitkomstvariabelen van
hoogtevrees (AQ-A, AQ-V en ATHQ) waren ingevoerd, werd een interactie-effect gevonden tussen de medicatie-conditie en het meetmoment, Wilks’ Λ = 0.10, F(6,5) = 7.25, p = .023, ηp2 = .90. Het verloop van de hoogtevreesklachten gedurende de drie meetmomenten bleek voor de medicatie-condities verschillend te zijn. Om dit interactie-effect te interpreteren zijn univariate analyses uitgevoerd voor alle variabelen
afzonderlijk. Er bleek een interactie-effect tussen de medicatie-conditie en het
meetmoment bij de AQ-A, als de nameting werd vergeleken met de follow-up, F(1,10) = 8.85, p = .014, ηp2 = .47. De angst daalde tussen de nameting en follow-up in de placebo-conditie, terwijl dit niet het geval was voor de YOH-conditie. Bij de AQ-V bleek er geen interactie-effect tussen de medicatie-conditie en het meetmoment, F(2,20) = 2.45, p = .11, ηp2 = .20. Hoewel de vermijding afnam tussen de nameting en follow-up voor de placebo-conditie, terwijl dit niet het geval was voor de YOH-conditie, was dit verschil niet significant. Hierbij moet worden aangetekend dat de effect-grootte gemiddeld tot groot was bij dit niet-significante interactie-effect. Bij de ATHQ bleken de verschillende metingen niet te voldoen aan de assumptie van sfericiteit volgens Mauchly’s toets (χ2(2) = 18.2, p < .001), daarom zijn de vrijheidsgraden aangepast door middel van de
3 Hoewel in de toetsing van deze hypothese drie meetmomenten gebruikt werden, staan in deze
figuur, om redenen van bondigheid, alle vier de meetmomenten getoond, zoals gebruikt in de toetsing van de vijfde hypothese.
Greenhouse-Geisser-correctie(ε = 0.54). Hoewel er geen interactie-effect bleek tussen de medicatie-conditie en het meetmoment, was er sprake van een grote effect-grootte,
F(1.07,20) = 3.48, p = .088, ηp2 = .26. Bij analyse van de contrasten, zonder de eerder
genoemde Greenhouse-Geisser-correctie, bleek er een interactie-effect te zijn tussen de medicatie-conditie en het meetmoment, als de nameting werd vergeleken met de
follow-up, F(1,10) = 9.07, p = .013, ηp2 = .48. De hoogte van ATHQ daalde tussen de nameting en
follow-up in de placebo-conditie, terwijl dit niet het geval was voor de YOH-conditie.
Deze bevindingen waren in strijd met de verwachtingen gezien er een tegengesteld effect werd verwacht (zie Figuur 3, 4 en 5).
Vliegangst. Uit de multivariate analyse waarin de uitkomstvariabelen van
vliegangst (FAS en FAM) tegelijk waren ingevoerd, bleek er geen interactie-effect zijn tussen de medicatie-conditie en het meetmoment, Wilks’ Λ = 0.94, F(6,5) = 0.15, p = .96, ηp2 = .062. Het verloop van de vliegangstklachten gedurende de drie meetmomenten bleek voor de medicatie-condities niet verschillend te zijn. Uit univariate analyses bleek er voor beide variabele afzonderlijk ook geen interactie-effect te zijn tussen de
medicatie-conditie en het meetmoment, FAS: F(2,24) = 0.20, p = .82, ηp2 = .017; FAM:
Figuur 2. Gemiddelde Algemene Angst (WAQ) over Tijd voor de Angst-condities
Figuur 3. Gemiddelde Hoogtevrees (AQ-A) over Tijd voor de Angst-condities
15 20 25 30 35
Voormeting Na Sessie 2 Na Sessie 3 Follow-up
Al gem en e an gs t ( W AQ ) Placebo YOH 20 30 40 50 60 70
Voormeting Nameting Follow-up
Ho og tev rees (A Q -A ) Placebo YOH
Figuur 4. Gemiddelde Hoogtevrees (AQ-A) over Tijd voor de Angst-condities
Figuur 5. Gemiddelde Hoogtevrees (ATHQ) over Tijd voor de Angst-condities
0 5 10 15 20
Voormeting Nameting Follow-up
Ho og tev rees A Q -V Placebo YOH 15 25 35 45
Voormeting Nameting Follow-up
Ho og tev rees (A TH Q ) Placebo YOH
Figuur 6. Gemiddelde Vliegangst (FAS) over Tijd voor de Angst-condities
Figuur 7. Gemiddelde Vliegangst (FAM) over Tijd voor de Angst-condities
75 85 95 105 115 125
Voormeting Nameting Follow-up
Vl ie ga ng st (FA S) Placebo YOH 20 25 30 35 40 45
Voormeting Nameting Follow-up
Vl ie ga ng st (FA M ) Placebo YOH
Hypothese 5
Algemene angst. Voor algemene angst WAQ werd een hoofdeffect gevonden voor
meetmoment tussen de voormeting en tussenmeting na de tweede sessie, F(1,24) = 87.6,
p < .001, ηp2 = .79 en tussen de tussenmeting en de nameting, F(1,24) = 10.0, p = .004, ηp2
= .29, maar niet tussen de nameting en de follow-up, F(1,24) = 0.036, p = .85, ηp2 = .002. De mate van angst daalde tot aan de nameting en was daarna stabiel tot aan de
follow-up. Tegen de verwachtingen in werd er geen interactie-effect gevonden tussen de
medicatie-conditie en het meetmoment, F(3,72) = 0.66, p = .58, ηp2 = .027. Het verloop van de angstklachten gedurende de vier meetmomenten was gelijk voor beide
medicatie-condities (zie Figuur 2).
Exploraties
Klinische Verbetering
Om de grootte van de verbetering in angstklachten te bepalen is per deelnemer voor iedere angst-conditie afzonderlijk de Reliable Change Index (RCI, Jacobson & Truax, 1991) berekend voor de nameting en voor de follow-up. Voor deze RCI is de score
gebruikt op de AQ-A voor hoogtevrees en de FAS voor vliegangst. De RCI werd berekend door middel van de toepassing van de volgende formule4:
RCI = 𝑥2− 𝑥1 �2 �𝑠1�1 − 𝑟𝑥𝑥�2
Hierbij is voor 𝑥2 respectievelijk de nameting of de follow-up gebruikt, voor 𝑥1 de voormeting, voor 𝑠1 de standaarddeviatie van de voormeting van beide medicatie-condities tezamen en voor 𝑟𝑥𝑥 de Cronbach’s α van de gebruikte uitkomstmaat. De RCI is een gestandaardiseerde maat, waarbij een waarde van -1.96 of kleiner staat voor een
4Deze formule is een samenvoeging van de drie formules die genoemd worden door Jacobson en
Truax (1991):
RCI = 𝑥2−𝑥1
𝑆𝑑𝑖𝑓𝑓 𝑆𝑑𝑖𝑓𝑓= �2 (𝑆𝐸)
2 𝑆𝐸= 𝑠1�1 − 𝑟𝑥𝑥
significante afname in klachten bij α = .05. Voor de angst-condities afzonderlijk zijn de RCI-waarden voor de nameting en de follow-up tegen elkaar afgezet in een grafiek. In deze grafiek verdelen de grenslijnen van significante klinische verbetering de data in vier kwadranten, waarbij rechtsboven een significante verbetering vertegenwoordigt bij zowel nameting als follow-up, linksonder geen significante verbetering bij nameting noch follow-up en de andere twee kwadranten slechts een significante verbetering op één van de twee tijdstippen (zie figuur 8 en 9).
Figuur 8. Klinische verbetering (RCI) voor Hoogtevrees bij de Nameting Afgezet tegen de Follow-up -1,96 -1,96 -20 -10 0 10 -20 -10 0 10 Kl in isc he Ver bet er in g ( RC I) b ij Fo llo w -up
Klinische Verbetering (RCI) bij Nameting
Placebo YOH
Figuur 9. Klinische verbetering (RCI) voor Vliegangst bij de Nameting Afgezet tegen de Follow-up
Om te toetsen of de mate van klinische verbetering verschillend was voor de twee angst-condities of voor de twee medicatie-angst-condities zijn de percentages berekend van het aantal deelnemers dat was verbeterd versus het aantal dat gelijk was gebleven of klinisch verslechterd en is er vervolgens een χ2 –toets uitgevoerd (zie Tabel 8). Er bleek geen verschil in klinische verbetering bij de nameting of bij de follow-up noch voor de angst-condities, χ2(3) = 1.91, p = .59, noch voor de medicatie-condities, χ2(3) = 0.90, p = .82. Uit exacte binominale toetsen bleken er meer deelnemers klinisch verbeterd te zijn dan deelnemers die gelijk gebleven waren of klinisch verslechterd bij zowel de
nameting, p < .001, als bij de follow-up, p = .002.
-1,96 -1,96 -20 -10 0 10 -20 -10 0 10 Kl in is ch e Ver bet er in g ( RC I) b ij Fo llo w -up
Klinische Verbetering (RCI) bij Nameting
Placebo YOH
Tabel 8. Aantal Deelnemers bij de Nameting en Follow-up met een Klinische Verbetering
met Bijbehorende Percentages
Angst-conditie Medicatie-conditie
Hoogtevrees Vliegangst Placebo YOH Totaal
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) NM Gelijk of Slechter 1 (8.30%) 2 (14.3%) 2 (14.3%) 1 (8.30%) 3 (11.5%) Beter 11 (91.7%) 12 (85.7 %) 12 (85.7%) 11 (91.7%) 23 (88.5%) FU Gelijk of Slechter 1 (8.30%) 4 (28.6%) 3 (21.4%) 2 (16.7%) 5 (19.2%) Beter 11 (91.7%) 10 (71.4 %) 11 (78.6%) 10 (83.3%) 21 (80.8%)
Noot. VM: Voormeting, S2-Post: Meting na tweede sessie, NM: Nameting, FU: Follow-up
Piekangst
Tijdens de behandeling werd de subjectief ervaren piekangst (SUD) gebruikt om te analyseren of er een verschil was binnen de medicatie-condities en binnen de angst-condities. Hiervoor zijn, in een 2 x 2 x 6 MANOVA voor herhaalde metingen, de hoogst gerapporteerde SUD’s per behandeldeel (twee per sessie, zes SUD’s in totaal) gebruikt als binnen-proefpersoon factor, en de medicatie-conditie (placebo of YOH) en angst-conditie (hoogtevrees of vliegangst) als tussen-proefpersoon factor. Er werd een lineair hoofdeffect gevonden van meetmoment, F(1,23) = 9.97, p = .004, ηp2 = .30. De piekangst tijdens de behandeling daalde naarmate de sessies vorderden. Er werd geen interactie-effect gevonden tussen de medicatie-conditie en het meetmoment, Wilks’ Λ = 0.90,
F(5,19) = 0.41, p = .84, ηp2 = .098. Het verloop in tijd van de piekangst was hetzelfde voor
de YOH-conditie als voor de placebo-conditie (zie Figuur 10). Er werd ook geen driewegsinteractie gevonden tussen medicatie-conditie, angst-conditie en het
meetmoment, Wilks’ Λ = 0.97, F(5,19) = 0.10, p = .99, ηp2 = .026. Het verloop in tijd van de piekangst was bij beide angst-condities hetzelfde voor de YOH-conditie als voor de placebo-conditie. Er werd echter wel een interactie-effect gevonden tussen de angst-conditie en het meetmoment, Wilks’ Λ = 0.40, F(5,19) = 5.61, p = .002, ηp2 = .57. Het verloop in tijd van de piekangst was voor hoogtevrees anders dan voor vliegangst. De gemiddelde piekangst bij vliegangst daalde van sessie 1b van zijn maximum (M = 6.67,
de SUD juist steeg (van M = 6.17, SD = 1.27 naar M = 6.42, SD = 1.44), F(1,23) = 4.78, p = .039, ηp2 = .17. Uit een apart uitgevoerde 2 x 2 x 4 MANOVA voor herhaalde metingen met de laatste vier sessies als binnen-proefpersoon factor en dezelfde
tussen-proefpersoon factoren (medicatie-conditie en angst-conditie) bleek dat vanaf de tweede behandeling bij hoogtevrees de piekangst per sessie gemiddeld hoger was (M = 5.95, SD = 0.39) dan bij vliegangst (M = 4.69, SD = 0.35), F(1,23) = 5.90, p = .023, ηp2 = .20 (zie Figuur 11).
Figuur 10. Gemiddelde Piekangst (SUD) Gedurende de VRET-sessies per Medicatie-conditie
3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7
Sessie 1A Sessie 1B Sessie 2A Sessie 2B Sessie 3A Sessie 3B
Pi ek an gs t ( SU D) Placebo YOH
Figuur 11. Gemiddelde Piekangst (SUD) Gedurende de VRET-sessies per Angst-conditie
Kwalitatief
In de kwalitatieve vragenlijst tijdens de follow-up konden de deelnemers aangeven in hoeverre zij waren veranderd met betrekking tot hun angstklachten (zie Tabel 9). Daarnaast werd de deelnemers met vliegangst gevraagd of zij na de
behandeling hadden gevlogen (zie Tabel 10).
Tabel 9. Mate (in Aantallen en Percentages) van Subjectief Beleefde Verandering na VRET “Is de vliegangst of hoogtevrees veranderd sinds de behandeling?”
n % Sterk verminderd 9 36 Gedeeltelijk verminderd 12 48 Gelijk gebleven 4 16 Gedeeltelijk verergerd 0 0 Sterk verergerd 0 0 Totaal 25 100 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7
Sessie 1A Sessie 1B Sessie 2A Sessie 2B Sessie 3A Sessie 3B
Pi ek an gs t ( SU D) Hoogtevrees Vliegangst
Tabel 10. Deelnemers (in Aantallen en Percentages) met Vliegangst die Gevlogen Hebben
na VRET
“Heeft u gevlogen sinds de behandeling?”
n %
Gevlogen na VRET 7 50
Niet gevlogen na VRET 7 50
Totaal 14 100
Discussie
In dit onderzoek werd onderzocht of de cognitive enhancer Yohimbine Hydrochloride (YOH) in staat zou zijn de effectiviteit van Virtual Reality Exposure
Therapy (VRET) te vergroten in de behandeling van specifieke fobieën. Dit bleek echter
niet het geval. Deelnemers met hoogtevrees en vliegangst lieten een klinisch significante verbetering zien in hun angstklachten na de behandeling door middel van VRET.
Bovendien hield deze verbetering stand tot drie maanden na de behandeling. Bij de nameting bleek 88.5% van de deelnemers klinisch verbeterd te zijn en bij de follow-up bleek dat percentage 80.8%. YOH bleek de VRET echter niet te kunnen faciliteren, noch direct na de behandeling, noch drie maanden na de behandeling. Bovendien kon YOH geen faciliterend effect sorteren bij een suboptimale mate van exposure. Tot slot
bewerkstelligde YOH geen verhoging van de subjectief gerapporteerde piekangst tijdens de behandeling. In overeenstemming met de bevindingen van Meyerbröker et al. (2012) die in deze studie gerepliceerd werden, bleek dat YOH ook in een verhoogde dosering van 15 mg de effecten van exposure niet kon versterken in de behandeling van de specifieke fobieën voor hoogtes en vliegen.
De volgende beperkingen van het huidige onderzoek kunnen worden genoemd. Ten eerste werden in de huidige studie twee specifieke fobieën onderzocht, hoogtevrees en vliegangst. Dit was anders bij de studie van Meyerbröker et al. (2012), waarin slechts één specifieke fobie onderzocht werd. Een onverwachte bevinding bij deelnemers met hoogtevrees, maar niet bij vliegangst, compliceerde de interpretatie van het effect van de medicatie op de exposure. De placebo-conditie van hoogtevrees toonde namelijk een aanzienlijke, extra verbetering in angstklachten als de follow-up werd vergeleken met de
placebo-conditie van de deelnemers met vliegangst. Aangetekend dient te worden dat de deviante bevindingen werden gevonden in een placebo-conditie en dat deze
tegengesteld waren aan de verwachtingen. Bovendien was het aantal deelnemers in deze conditie klein. Als de grootte van de verandering in deze placebo-conditie wordt vergeleken met eerdere studies die de effectiviteit van VRET in de behandeling van hoogtevrees onderzochten (Emmelkamp et al., 2002; Emmelkamp et al., 2001; Krijn et al., 2004), blijkt deze groter dan te verwachten zou zijn. Daarom dienen deze
bevindingen, hoewel statisch significant, toch geïnterpreteerd te worden als vals-positief (type-I error) (Christley, 2010; Simmons, Nelson, & Simonsohn, 2011).
Een tweede beperking van de huidige studie bleek het onderzoeksdesign te zijn en daarmee de grootte van de steekproef. Doordat deze studie deel uitmaakte van een grotere studie waar ook de effectiviteit van een ander middel werd getoetst, werd de steekproef beperkt tot 26 deelnemers na uitval. Hoewel de deelnemers over slechts twee medicatie-condities verdeeld moesten worden, werden twee soorten specifieke fobieën onderzocht, zodat de deelnemers uiteindelijk in vier groepen opgedeeld werden. Afgezien van de eerder genoemde onverwachte bevindingen die hierbij optraden,
zorgde dit design ervoor dat de groepen niet op dezelfde primaire uitkomstmaten vergeleken konden worden. Bij de statistische toetsen die gedaan werden over deze uitkomstmaten was daarom de power beperkt. Een beperkte power vergroot naast de kans op positief (type-I error, zoals hierboven beschreven) ook de kans op vals-negatief (type-II error). Daarom is het mogelijk dat er geen verschillen gedetecteerd werden tussen de medicatie-condities door een gebrek aan power.
Een derde en laatste beperking van deze studie lag wederom in het feit dat twee verschillende soorten specifieke fobie werden onderzocht. De subjectief gerapporteerde piekangst verschilde namelijk voor de twee soorten specifieke fobie. Bij de vliegangst-conditie gingen deelnemers in het tweede deel van de eerste sessie voor het eerst vliegen, hetgeen resulteerde in gemiddeld een hoge piekangst tijdens dat deel van de sessie. Gedurende de volgende sessies daalde de piekangst echter, en bleef deze
gemiddeld lager dan het geval was bij deelnemers met hoogtevrees. Als de VRET voor de twee soorten specifieke fobie inhoudelijk vergeleken wordt, kan gesteld worden dat de behandelaren bij de hoogtevrees-conditie meer mogelijkheden hadden om de subjectief ervaren angst te verhogen. Zo waren er steeds hogere verdiepingen die bezocht konden worden en konden ondergronden desgewenst veranderd worden in roosters of glas. In
