Stabiliteit van â Five-Factor Modelâ persoonlijkheidstrekken in relatie tot symptoombeloop bij patiënten met psychotische stoornissen en hun niet-psychotische broers en zussen

Stabiliteit van ‘Five-Factor Model’ persoonlijkheidstrekken in

relatie tot symptoombeloop bij patiënten met psychotische

stoornissen en hun niet-psychotische broers en zussen.

Jan C. Nederlof

Datum: 12 april 2014

Masterthese: Jan Nederlof (6069614)

Begeleiding: Mevr. Drs. L.L.N.J. Boyette (UvA), Mevr. Dr. A. Bartak (UvA), Mevr. Dr. C. Meijer (AMC)

Inhoud

Absolute en Relatieve Stabiliteit FFM Persoonlijkheidstrekken ... 20

Absolute en Relatieve Stabiliteit Klinische en Subklinische Symptomen ... 22

Voorspelling van Verandering in FFM Persoonlijkheidstrekken door Verandering in Symptomen ... 24

Onderzoek naar de Invloed van Verandering in Depressieve Symptomen bij Patiënten . 25 Discussie ... 27

Abstract

Eerder onderzoek suggereert dat bepaalde Five-Factor Model (FFM)

persoonlijkheidstrekken invloed hebben op het ontstaan, het beloop en de verschijningsvorm van psychotische stoornissen. Minder duidelijk is of de relatie ook reciprook is: beïnvloedt psychose ook persoonlijkheidstrekken; en welke symptomen spelen daarbij een mogelijke rol? Dit onderzoek heeft gekeken naar de stabiliteit van FFM persoonlijkheidstrekken en de mogelijke relatie met symptoombeloop bij patiënten met een psychotische stoornis en bij niet-psychotische broers en zussen (brusjes) van deze patiënten over een periode van drie jaar.

Bij 91 patiënten en 110 brusjes werden op twee meetmomenten met een tussentijd van drie jaar FFM persoonlijkheidstrekken gemeten middels de NEO-Five Factor Inventory (FFI). Bij de patiënten werden tevens psychotische en depressieve symptomen gemeten middels de PANSS en de CDS. Bij de brusjes werden tevens subklinische psychotische symptomen gemeten middels de CAPE.

In beide groepen bleven de gemiddelde scores op de FFM persoonlijkheidstrekken gelijk over een periode van drie jaar. De correlaties tussen voor- en nameting op

Neuroticisme, Extraversie en Consciëntieusheid bij patiënten waren gelijk aan die bij brusjes, terwijl de correlaties tussen voor- en nameting op Openheid en Altruïsme bij patiënten lager waren dan bij brusjes. Bij patiënten voorspelde een toename in negatieve symptomen een afname in Openheid. De sterkte van dit effect was zwak en verdween na correctie voor depressieve symptomen. Toename van depressieve symptomen bleek een toename in Neuroticisme en een afname in Extraversie te voorspellen. De sterkte van deze effecten was respectievelijk zwak en matig. Bij brusjes bleken veranderingen in subklinische psychotische symptomen veranderingen in Neuroticisme, Extraversie, Openheid en Consciëntieusheid te voorspellen. De sterkte van deze effecten was matig (Neuroticisme) tot zwak (overige trekken).

De bevindingen suggereren dat FFM persoonlijkheidstrekken bij patiënten even stabiel zijn als bij brusjes, met uitzondering van Openheid en Altruïsme, waarvan de relatieve

stabiliteit bij patiënten lager bleek dan bij brusjes. Bij patiënten lijkt sprake te zijn van een zogenaamd littekeneffect door depressieve symptomen, dat zou kunnen leiden tot een

toenemende kwetsbaarheid voor een volgende psychose. Aandacht voor deze symptomen zou mogelijk handvatten kunnen bieden om de kans op terugval te beperken.

Inleiding

Psychotische stoornissen, waarvan schizofrenie de meest bekende is, zijn ernstige aandoeningen, die grote negatieve gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven van patiënten en hun familie. De ziektelast van psychotische stoornissen is hoog; in Nederland gaan

hierdoor jaarlijks tussen de 10.000 en 30.000 gezonde levensjaren verloren en wordt meer dan € 500 miljoen uitgegeven aan het voorkomen en behandelen van psychose (Trimbos Instituut

Gevolgen Schizofrenie, 2010). Psychotische stoornissen kunnen zich manifesteren op

verschillende symptoomdimensies: positieve symptomen, zoals wanen en hallucinaties; negatieve symptomen, zoals vervlakt affect en sociale terugtrekking; symptomen van desorganisatie, zoals aandachtsproblemen en desoriëntatie; symptomen van agitatie, zoals verminderde impulscontrole en opwinding; en symptomen van emotioneel onwelbevinden, zoals angst, somberheid en schuldgevoelens (Lykouras et al., 2000; van der Gaag et al., 2006b).

In het onderzoek naar psychotische stoornissen is recent meer aandacht gekomen voor de samenhang tussen deze stoornissen en Five-Factor Model (FFM) persoonlijkheidstrekken (Costa & McRae, 1992; McCrae & John, 1992). Dit model kent vijf persoonlijkheidstrekken, namelijk Neuroticisme: kwetsbaarheid voor emotionele instabiliteit; Extraversie: naar buiten gerichtheid, warmte en optimisme; Openheid: nieuwsgierigheid, creativiteit en

onconventioneel denken en handelen; Altruïsme: geneigdheid tot empathie en vertrouwen in anderen en Consciëntieusheid: geneigdheid tot doorzetten, discipline en doelgerichtheid. Onderzoek naar de samenhang tussen psychotische stoornissen en FFM

persoonlijkheidstrekken draagt bij aan kennis over het ontstaan en de instandhouding van psychotische stoornissen. In cross-sectioneel onderzoek werden aanwijzingen gevonden voor samenhang tussen de expressie van bepaalde FFM persoonlijkheidstrekken bij patiënten met een psychotische stoornis en het niveau waarop bepaalde klinische symptomen zich

manifesteren. Positieve symptomen lijken omgekeerd gerelateerd te zijn aan Altruïsme (Lysaker, Wilt, Plascak-Hallberg, Brenner, & Clements, 2003; Lysaker & Taylor, 2007; Boyette et al., 2013), terwijl negatieve symptomen omgekeerd samenhangen met Extraversie en Openheid (Kentros et al., 1997; Herrán, Sierra-Biddle, Cuesta, Sandoya, & Vázquez-Barquero, 2006).

Voor de richting van de relatie tussen psychotische stoornissen en FFM

persoonlijkheidstrekken zijn verschillende hypotheses geponeerd (Andersen & Bienvenu, 2011). Ten eerste is er de kwetsbaarheidhypothese, die ervan uitgaat dat bepaalde

persoonlijkheidstrekken invloed hebben op de kans op het ontwikkelen van een psychotische stoornis. Ten tweede is er de pathoplastiehypothese, die ervan uitgaat dat bepaalde

persoonlijkheidstrekken invloed hebben op de verschijningsvorm en het beloop van de stoornis. Ten derde is er de littekenhypothese, die ervan uitgaat dat een psychotische stoornis effect heeft op het niveau van de persoonlijkheidstrekken, het zogenaamde littekeneffect.

In longitudinaal onderzoek is ondersteuning gevonden voor de

kwetsbaarheidhypothese. Neuroticisme lijkt een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van een psychotische stoornis (van Os & Jones, 2001; Krabbendam , Janssen, Bak, Bijl, de Graaf en van Os, 2002), terwijl Extraversie een weerbaarheidsfactor lijkt te zijn, dat wil zeggen het risico lijkt te verkleinen (van Os & Jones, 2001). Ook is ondersteuning gevonden voor de

pathoplastiehypothese. Gevonden werd dat een hoog niveau van Neuroticisme en een laag niveau van Extraversie een toename in emotioneel onwelbevinden na 12 maanden voorspellen bij patiënten met een psychotische stoornis, terwijl een laag niveau van Altruïsme meer positieve symptomen na 12 maanden voorspelt (Lysaker & Taylor, 2007). Ook waren meer Neuroticisme en minder Altruïsme geassocieerd met een hogere kans op terugval bij patiënten met een psychotische stoornis (Gleeson, Rawlings, Jackson, & McGorry, 2005). Genoemde onderzoeken gaan er vanuit dat persoonlijkheidstrekken bij patiënten met een psychotische stoornis stabiel blijven. Niet uitgesloten is echter dat er ook sprake zou kunnen zijn van reciprociteit in de relatie tussen persoonlijkheidstrekken en psychotische stoornissen, conform de littekenhypothese. Persoonlijkheidstrekken zouden in dat geval minder stabiel zijn dan bij gezonde volwassenen. Bekend is dat de stabiliteit van FFM persoonlijkheidstrekken bij gezonde volwassenen hoog is (Costa & McCrae, 1986; Costa & McCrae, 1988; Caspi, Roberts, & Shiner, 2005; Roberts, Walton, & Viechtbauer, 2006).

Dit onderzoek heeft zich gericht op de vraag of FFM persoonlijkheidstrekken stabiel blijven of veranderen bij patiënten met een psychotische stoornis en niet-psychotische broers en zussen (brusjes) van patiënten over een periode van drie jaar. De vraag naar stabiliteit van persoonlijkheidstrekken bij patiënten met psychotische stoornissen is relevant, omdat

antwoord op deze vraag mogelijk kan bijdragen aan inzicht in factoren en mechanismen die een rol spelen in het beloop van deze stoornissen. Bekend is dat patiënten met een

psychotische stoornis een hoge kans op terugval hebben (Walker, Kestler, Bollini, &

Hochman, 2004). Indien een bepaalde trek, die een risicofactor of een weerbaarheidsfactor is voor het ontstaan van de stoornis, zich door de stoornis sterker, respectievelijk minder sterk gaat manifesteren, zou dit vervolgens kunnen leiden tot een verhoogde kwetsbaarheid voor terugval. In dat geval zou sprake zijn van een negatieve spiraal, hetgeen een mogelijke bijdrage kan bieden als verklaring voor de hoge kans op terugval.

Onderzoek naar de stabiliteit van persoonlijkheidstrekken bij patiënten met een psychotische stoornis is tot heden beperkt. Enkele onderzoeken suggereren dat

persoonlijkheidstrekken bij patiënten met een psychotische stoornis stabiel blijven over de tijd, vergelijkbaar met gezonde mensen. (Kentros, Smith, Hull, McKee, Terkelsen, & Capalbo, 1997; Beauchamp, Lecomte, Lecomte, Leclerc, & Corbière, 2006). Deze

onderzoeken hebben gemeenschappelijk dat zij patiënten slechts gedurende relatief korte tijd (3-6 maanden) hebben gevolgd. Een ander onderzoek vond echter aanwijzingen dat

persoonlijkheidstrekken wel veranderen over de tijd bij patiënten met een langdurige

psychotische ziektegeschiedenis (DiLalla & Gottesman, 1995). Naast inzicht in de stabiliteit van FFM persoonlijkheidstrekken, is het ook relevant inzicht te krijgen in de mogelijke relaties tussen eventuele verandering in deze persoonlijkheidstrekken en verandering in specifieke symptomen over de tijd. Kennis hiervan kan bijdragen aan inzicht in de manier waarop de relatie tussen een psychotische stoornis en persoonlijkheidstrekken werkt. Onderzoek hiernaar heeft tot nu toe weinig aanwijzingen opgeleverd. Zowel Kentros et al. (1997), als Beauchamp et al. (2006) vonden wel verandering in positieve symptomen over de tijd, maar geen relatie tussen deze verandering en de in hun onderzoek stabiel blijvende persoonlijkheidseigenschappen. Ook hebben zij geen uitspraken kunnen doen over de relatie met verandering in negatieve symptomen, omdat deze symptomen stabiel bleven (Kentros et al., 1997), of omdat ze niet gemeten waren (Beauchamp et al., 2006). Bovendien hebben beide onderzoeken, zoals eerder vermeld, de deelnemers slechts gedurende korte tijd gevolgd. Voor zover bekend is niet eerder onderzoek gedaan naar mogelijke relaties tussen eventuele verandering in FFM persoonlijkheidstrekken en verandering in specifieke psychotische symptomen over een langere periode.

Zoals eerder beschreven, zijn bij patiënten met een psychotische stoornis aanwijzingen gevonden dat niveaus van positieve en negatieve psychotische symptomen omgekeerd

samenhangen met de expressie van Extraversie, Openheid en/of Altruïsme. Het is aannemelijk dat de expressie van deze persoonlijkheidstrekken toeneemt of afneemt, wanneer het niveau van de positieve of negatieve symptomen die daar mee samenhangen, daalt of stijgt over de tijd. Een dergelijke voorspelling van verandering in een bepaalde trek door verandering in een specifiek symptoom suggereert een littekeneffect voor deze trek en een lagere stabiliteit. Of er sprake is van voorspelling is niet alleen afhankelijk van de sterkte van de samenhang tussen niveaus van de symptomen en expressie van de persoonlijkheidstrekken, maar ook van de mate waarin de symptomen veranderen over de tijd. Onderzoek naar de veranderlijkheid van psychotische symptomen indiceert dat positieve en negatieve symptomen een zwakke tot zeer zwakke, respectievelijk een matige relatieve stabiliteit hebben en dat negatieve symptomen een hoge mate van absolute stabiliteit hebben (Arndt, Andreasen, Flaum, Miller, & Nopoulos, 1995; Kentros et al., 1997). Positieve symptomen lijken weliswaar relatief veranderlijk, maar zouden toch een hoge mate van absolute stabiliteit kunnen hebben, omdat de veranderingen elkaar uitmiddelen, wanneer deze symptomen op willekeurige momenten tijdens de stoornis zijn gemeten, zoals in dit onderzoek het geval was.

Een littekeneffect kan ook worden veroorzaakt door depressieve symptomen. Er zijn aanwijzingen dat tijdens een depressieve episode Neuroticisme zich sterker en Extraversie zich minder sterk manifesteren dan voorafgaande aan de depressieve episode het geval was (Ormel, Oldehinkel , &Vollebergh, 2004; Fanous, Neale, Aggen, & Kendler, 2007; Jylhä, Melartin, Rytsälä, & Isometsä , 2009). Gezien de hoge co-morbiditeit tussen psychotische stoornissen en depressie (Buckley, Miller, Lehrer, & Castle, 2009), en gezien de gedeeltelijke overlap tussen depressieve en negatieve symptomen (Sax, Strakowski, Keck, Upadhyaya, West, & McElroy, 1996; Martin-Reyes et al., 2011), was het niet onaannemelijk dat de invloed van co-morbide depressie een vertekening van de resultaten teweeg zou kunnen brengen. Om een dergelijke vertekening uit te sluiten, is binnen de groep patiënten onderzocht

of verandering in depressieve symptomen een voorspeller is voor verandering in FFM persoonlijkheidstrekken en of hierdoor de mogelijke voorspelling door verandering in negatieve psychotische symptomen afgezwakt zou worden of teniet zou worden gedaan. Omdat depressieve symptomen zich moeilijk laten differentiëren van negatieve psychotische symptomen (Barnes & McPhillips, 1995), heeft dit onderzoek gebruik gemaakt van de Calgary Depression Scale (CDS; Addington, Addington, & Schissel, 1990), een

meetinstrument, speciaal ontwikkeld voor het meten van depressie bij patiënten met

schizofrenie. Onderzoek suggereert dat met dit instrument depressieve symptomen voldoende onderscheidend gemeten kunnen worden ten opzichte van negatieve symptomen bij patiënten met schizofrenie (Lako et al., 2012).

Dit onderzoek heeft zich niet alleen gericht op patiënten, maar ook op

niet-psychotische brusjes. Deze familieleden hebben wel een verhoogd genetisch risico en hogere niveaus van subklinische symptomen, maar hebben geen psychotische stoornis ontwikkeld. Door brusjes in het onderzoek mee te nemen, kon ook gekeken worden naar de samenhang tussen verandering in persoonlijkheidstrekken en verandering in symptomen, zonder

verstoring van ziektegerelateerde factoren. Subklinische symptomen zijn milde psychotische ervaringen, die weinig effect hebben op het dagelijks functioneren. Het is aannemelijk dat deze symptomen geen merkbare invloed op de expressie van persoonlijkheidstrekken uitoefenen. Subklinische symptomen manifesteren zich onder meer op twee non-affectieve dimensies, namelijk positieve subklinische symptomen, zoals achterdochtige gedachten en vertekende waarneming, en negatieve subklinische symptomen, zoals gebrek aan motivatie en afgevlakte emotie (Stefanis et al., 2002).

Stabiliteit van persoonlijkheidstrekken kan op meerdere manieren worden

gedefinieerd. De twee meest gebruikte definities zijn absolute stabiliteit en relatieve stabiliteit (Roberts & DelVecchio, 2000). Absolute stabiliteit reflecteert de mate waarin het gemiddelde

niveau van een trek verandert over de tijd, en wordt bepaald door te onderzoeken of, en in welke mate de gemiddelde niveaus op voor- en nameting van elkaar verschillen. Relatieve stabiliteit reflecteert de mate waarin de relatieve posities van de individuen in een groep veranderen over tijd, en wordt bepaald door de samenhang tussen de relatieve posities van de individuen op voor- en nameting te onderzoeken. Beide manieren om stabiliteit uit te drukken zijn onafhankelijk van elkaar en vullen elkaar aan (Roberts & DelVecchio, 2000). Binnen dezelfde groep kan de absolute stabiliteit van een bepaalde trek hoog zijn, terwijl de relatieve stabiliteit matig of laag is en andersom. Onderzoek naar stabiliteit van FFM

persoonlijkheidstrekken onder grote representatieve steekproeven van de algemene bevolking suggereert dat de absolute stabiliteit van deze trekken hoog is. Gemiddelde niveaus van Altruïsme en Openheid lijken onveranderlijk tussen het 20e en 50e levensjaar, terwijl de gemiddelde niveaus van Neuroticisme, Extraversie en Consciëntieusheid licht stijgen in die periode. De effectgroottes van deze stijgingen zijn klein, lager dan d = 0,27, gemeten over periodes van 10 jaar (Roberts, Walton, & Viechtbauer, 2006). De relatieve stabiliteit van de FFM persoonlijkheidstrekken lijkt matig tot sterk, met een sterkte van de samenhang tussen metingen over een periode van gemiddeld 6,5 jaar van r = 0,57 rond het 25e levensjaar tot r = 0,75 rond het 55e levensjaar voor alle persoonlijkheidstrekken (Roberts & DelVecchio, 2000).

Eerdere onderzoeken naar stabiliteit van FFM persoonlijkheidstrekken bij patiënten met een psychotische stoornis hebben ofwel absolute stabiliteit, ofwel relatieve stabiliteit gebruikt om informatie te geven over de stabiliteit van de trekken. Dit betekent ten eerste dat de resultaten van de onderzoeken die verschillende definities hebben gebruikt, niet goed met elkaar vergeleken kunnen worden. Ten tweede betekent het dat deze onderzoeken slechts beperkte informatie geven. Zo geeft het onderzoek van Kentros et al. (1997) geen informatie over eventuele stijging of daling van gemiddelde niveaus van persoonlijkheidstrekken over de

tijd en geeft het onderzoek van Beauchamp et al. (2006) geen uitsluitsel over eventuele

verandering in de relatieve posities van de deelnemers over de tijd. In dit huidige onderzoek is zowel absolute, als relatieve stabiliteit gehanteerd om uitspraken te doen over stabiliteit van de FFM persoonlijkheidstrekken en de relatie met symptoombeloop.

Onderzoeksvragen

Het onderzoek heeft zich op de volgende onderzoeksvragen gericht: 1) blijven de gemiddelde niveaus van de FFM persoonlijkheidstrekken stabiel over een tijdsperiode van drie jaar bij psychotische patiënten en de niet-psychotische brusjes, en zo niet, in welke richting veranderen ze dan? 2) hoe groot is de relatieve stabiliteit van de FFM

persoonlijkheidstrekken bij psychotische patiënten over een periode van drie jaar, en hoe verhoudt deze zich tot die bij de niet-psychotische brusjes? 3) voorspelt verandering in het niveau van klinische of subklinische symptomen een mogelijke verandering in het niveau van bepaalde FFM persoonlijkheidstrekken over een periode van drie jaar bij patiënten,

respectievelijk brusjes? 4) voorspelt verandering in depressieve symptomen een verandering in bepaalde FFM persoonlijkheidstrekken bij patiënten en blijft de voorspelling van

verandering in FFM persoonlijkheidstrekken door verandering in psychotische symptomen overeind, wanneer rekening gehouden wordt met de invloed van depressieve symptomen?

Hypotheses

Op basis van hetgeen hiervoor is beschreven, werd verondersteld: 1) dat de gemiddelde niveaus van de FFM persoonlijkheidstrekken bij zowel patiënten, als brusjes stabiel zouden blijven; 2) dat de relatieve stabiliteit van Extraversie, Openheid en Altruïsme in de groep patiënten lager zou zijn dan in de groep brusjes; 3) dat bij patiënten een toename in positieve symptomen een afname zou voorspellen in Altruïsme en dat een toename van negatieve symptomen een afname zou voorspellen in Extraversie en Openheid, terwijl bij

brusjes verandering in subklinische symptomen geen verandering in FFM

persoonlijkheidstrekken zou voorspellen; 4) dat toename in depressieve symptomen bij patiënten een toename in Neuroticisme en een afname in Extraversie zou voorspellen en dat hierdoor de voorspelling van afname in Extraversie door toename in negatieve symptomen afgezwakt zou worden of teniet zou worden gedaan.

Methode

Onderzoeksopzet

Deelnemers aan dit onderzoek werden geselecteerd uit de deelnemers aan het Nederlandse GROUP onderzoek (Genetic Risk and Outcome of Psychosis; Korver, Quee, Boos, Simons, de Haan, & Group Investigators, 2012). Het GROUP onderzoek, gestart in 2003, is een longitudinaal onderzoek dat zich heeft gericht op risico- en

weerbaarheidsfactoren voor het ontwikkelen van een psychotische stoornis en het beloop ervan. In totaal hebben ongeveer duizend patiënten met een psychotische stoornis en ongeveer duizend niet-psychotische brusjes deelgenomen aan het GROUP onderzoek. Op drie

momenten in tijd zijn metingen verricht naar onder meer niveaus van klinische en subklinische symptomen, steeds met een interval van drie jaar. Bij een gedeelte van de deelnemers zijn ook FFM persoonlijkheidstrekken en depressieve symptomen gemeten. Dit onderzoek heeft uit de deelnemers aan het GROUP onderzoek een groep patiënten en een groep niet-psychotische brusjes geselecteerd, waarvan op tenminste twee achtereenvolgende meetmomenten met een tussenliggende periode van drie jaar de FFM persoonlijkheidstrekken zijn gemeten. Bij deelnemers, waarvan op drie achtereenvolgende meetmomenten de FFM persoonlijkheidstrekken zijn gemeten, is gekozen om de eerste twee metingen mee te nemen. Op deze manier zijn deelnemers slechts één keer in het onderzoek meegenomen, waardoor

voorkomen is dat bepaalde kenmerken van individuen een onevenredige invloed op de resultaten konden uitoefenen.

Deelnemers en procedure

Deelnemers aan het onderzoek waren 91 patiënten met een non-affectieve

psychotische stoornis, waarvan 74 mannen en 17 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 31,6 jaar (SD = 8,5) en 110 niet-psychotische brusjes van patiënten met een non-affectieve psychotische stoornis, waarvan 45 mannen en 65 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 30,5 jaar (SD = 9,5). Van de 91 patiënten kwamen de gegevens van 38 patiënten uit de eerste en de tweede meting van het GROUP onderzoek en van 53 patiënten uit de tweede en derde meting. Van de 110 brusjes kwamen de gegevens van 29 brusjes uit de eerste en de tweede meting van het GROUP onderzoek en van 81 brusjes uit de tweede en derde meting. De 110 brusjes waren niet specifiek geselecteerd als brusjes van de 91 geselecteerde patiënten, maar zijn brusjes van willekeurige patiënten die aan het GROUP onderzoek deelnamen. Alle deelnemers zijn gemeten in de regio Amsterdam. De deelnemers voldeden aan de

selectiecriteria van het GROUP onderzoek, voor de patiëntengroep: 1) leeftijd tussen 18 en 50 jaar, 2) een diagnose van non-affectieve psychotische stoornis volgens DSM-IV-TR criteria (American Psychiatric Association, 2000), 3) goede beheersing van de Nederlandse taal, 4) in staat en bereid om schriftelijk op informatie gebaseerde toestemming te geven, en voor de groep brusjes: 1) leeftijd tussen 18 en 50 jaar, 2) geen life-time diagnose van een non-affectieve psychotische stoornis; 3) goede beheersing van de Nederlandse taal, 4) in staat en bereid om schriftelijk op informatie gebaseerde toestemming te geven. Voor beide groepen gold dat zij andere psychische stoornissen mochten hebben.

Materialen

DSM-IV-TR diagnosen voor psychotische stoornissen werden gesteld op basis van een semi-gestructureerd interview, de Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH; Andreasen, Flaum, & Arndt, 1992).

Het niveau van de FFM persoonlijkheidstrekken werd gemeten met Nederlandse versie van de NEO Five Factor Inventory (NEO-FFI; Costa & McCrae, 1992; Hoekstra, Ormel, & De Fruyt, 1996). De NEO-FFI is een vragenlijst met vijf schalen, en per schaal 12 items. Voorbeelden van items zijn: voor de schaal van Neuroticisme: “ik ben geen tobber”; voor de schaal van Extraversie: “ik lach gemakkelijk”; voor de schaal van Openheid: “ik heb een breed scala aan intellectuele interesses”; voor de schaal van Altruïsme: “ik werk liever met anderen samen dan met ze te wedijveren”; voor de schaal van Consciëntieusheid: “ik houd mijn spullen netjes en schoon”. Elk item heeft een 5 punts Likert antwoordschaal, die loopt van 1 (helemaal oneens) tot en met 5 (helemaal eens). De totale score van elke schaal wordt berekend door de bij die schaal horende scores op te tellen en loopt derhalve van 12 tot en met 60. De NEO-FFI heeft een voldoende tot goede construct validiteit en voldoende tot goede interne betrouwbaarheid in de algemene populatie. De factorstructuur en de interne betrouwbaarheid van de FFM schalen bij patiënten met psychiatrische aandoeningen, zoals schizofrenie, komen goed overeen met de structuur en betrouwbaarheid bij de normgroep (Bagby et al., 1999).

Psychotische symptomen werden gemeten met de Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay, Fiszbein, & Opler, 1987), die bestaat uit 30 items. Elk item heeft een 7 punts Likert schaal, die voor dat item de toenemende niveaus van psychopathologie

representeert, en loopt van 1 (afwezig) tot en met 7 (extreem). Gebruik wordt gemaakt van het vijf-factor model van Van der Gaag (van der Gaag et al., 2006b). Dit model onderscheidt vijf symptoomschalen: positieve symptomen, negatieve symptomen, desorganisatie, agitatie

en emotioneel onwelbevinden. Vanuit de hypotheses en met het oog op de power die nodig was om zwakke effecten te vinden, is gekozen om in dit onderzoek niet alle symptomen mee te nemen, maar te beperken tot positieve symptomen, negatieve symptomen en symptomen van desorganisatie. De scores op deze schalen worden berekend door scores op bepaalde items van de PANSS op te tellen, respectievelijk af te trekken, met voor positieve symptomen een score die loopt van 1 tot en met 55, voor negatieve symptomen een score die loopt van 2 tot en met 62 en voor desorganisatie een score die loopt van 10 tot en met 70. Voorbeelden van items zijn: voor de schaal van positieve symptomen: “waanvoorstellingen”; voor de schaal van negatieve symptomen: “afgestompt gevoel”; voor de schaal van desorganisatie: “zwakke aandacht”. Het vijf-factor model biedt betere validiteit ten opzichte van eerdere modellen en is stabieler (van der Gaag et al., 2006a).

Psychotische ervaringen bij brusjes werden gemeten met de Community Assessment of Psychic Experiences (CAPE; http://cape42.homestead.com). De CAPE is een vragenlijst met 42 items en drie schalen: positieve, negatieve en depressieve ervaringen. Elk item beschrijft een gevoel, gedachte of ervaring en heeft twee vier punts Likert schalen, één voor de frequentie waarin het gevoel, de gedachte of de ervaring voorkomt, en die loopt van 0 (nooit) tot en met 3 (bijna altijd), en één voor de mate van stress als gevolg van het gevoel, de gedachte of de ervaring, en die loopt van 0 (geen), tot en met 3 (veel stress). Per schaal

worden twee scores berekend, één score voor de frequentie waarin de gevoelens, gedachten en ervaringen voorkomen en één score voor de stress die deze opleveren. Deze scores worden berekend door de frequentiescores, respectievelijk stress scores van bepaalde items op te tellen en te delen door het aantal ingevulde items. Voor dezelfde reden als bij de klinische symptomen is in dit onderzoek gekozen niet alle schalen te gebruiken, maar te beperken tot de frequentieschalen van positieve en negatieve ervaringen. De frequentieschaal van positieve ervaringen bestaat uit 20 items en de frequentieschaal van negatieve ervaringen bestaat uit 14

items. Beide hebben een schaalscore die loopt van 0 tot 3. Voorbeelden van items zijn: voor de schaal van positieve ervaringen: ”had u het gevoel dat u op de een of andere manier achtervolgd werd?”; voor de schaal van negatieve ervaringen: “had u het gevoel dat u weinig of geen emoties ervoer bij hetgeen er gebeurde?”. De betrouwbaarheid en validiteit van de CAPE zijn goed bij metingen in de algemene populatie (Konings, Bak, Hanssen, van Os, & Krabbendam, 2006).

Depressieve symptomen werden gemeten met de Calgary Depression Scale (CDS; Addington et al., 1990; Addington, Addington, Maticka-Tyndale, & Joyce, 1992). De CDS is een semi-gestructureerd interview met negen items, speciaal ontwikkeld voor het meten van depressieve symptomen bij mensen met schizofrenie. Van de negen items zijn er acht vragen aan de patiënt en één is een observatie van de interviewer. De CDS heeft één schaal, de depressie schaal. Alle acht items met vragen aan de patiënt beschrijven een gevoel, een gedachte of ervaring, waarop de patiënt op een vier punts Likert schaal kan antwoorden, en die loopt van 0 (afwezig) tot en met 3 (in zeer sterke mate). Het item met de observatie van de interviewer beschrijft de mate waarin de interviewer de patiënt somber vindt en geneigd om te huilen, en loopt van 0 (afwezig) tot en met 3 (in zeer sterke mate). Een voorbeeld van een item met een vraag is: “wat is uw opinie van uzelf in vergelijking met andere mensen; voelt u zich beter of minder goed of hetzelfde als de meesten; voelt u zich minderwaardig of zelfs waardeloos?” en de bij dit item behorende antwoorden zijn: “afwezig (0); mild - enige minderwaardigheid, niet leidend tot een gevoel van waardeloosheid (1); matig – patiënt voelt zich waardeloos, maar minder dan 50% van de tijd (2); in zeer sterke mate – patient voelt zich meer dan 50% van de tijd waardeloos”. De schaalscore wordt berekend door de itemscores op te tellen en loopt van 0 tot 36. Zowel de betrouwbaarheid als de validiteit van de CDS zijn goed voor metingen bij mensen met schizofrenie (Addington et al., 1992). De CDS kan goed

onderscheid maken tussen depressieve symptomen en negatieve symptomen bij patiënten met schizofrenie. De divergente validiteit is goed. (Lako et al., 2012).

Data analyses

SPSS 21 is gebruikt voor alle analyses. De deelnemers hadden voor alle schalen van de NEO-FFI meer dan 70% van de items ingevuld op zowel voor- als nameting en zijn allen meegenomen in de analyses naar de stabiliteit van de persoonlijkheidstrekken. Ontbrekende items op een schaal werden vervangen door het gemiddelde van de items op de betreffende schaal. Van de 91 patiënten hadden vier de PANSS niet ingevuld en van de 110 brusjes hadden zeven de CAPE niet ingevuld. Deze deelnemers zijn niet meegenomen in de analyses naar voorspelling van verandering in trekken door verandering in symptomen.

In het GROUP onderzoek is alleen op de tweede en derde meting bij patiënten

onderzoek gedaan naar depressieve symptomen met behulp van de CDS. Van de 53 patiënten, waarvan de gegevens uit de tweede en derde meting kwamen, hadden er drie de CDS en/of de PANSS niet ingevuld. Deze drie patiënten werden niet meegenomen in de analyse naar de invloed van verandering in depressieve symptomen op de voorspelling van de verandering van FFM persoonlijkheidstrekken door verandering in klinische symptomen.

Normaliteit van de verdeling van de scores en de verschilscores op de NEO-FFI, de PANSS, de CAPE en de CDS werd getoetst middels visuele inspectie van de histogrammem en middels een Shapiro-Wilk toets. De meeste scores op voor- en nameting op de schalen van de NEO-FFI bleken normaal verdeeld. Uitzonderingen waren in de groep patiënten:

Neuroticisme op voormeting en in de groep brusjes: Neuroticisme op nameting en Extraversie op voormeting. De scores op de schalen van de PANSS, CAPE en CDS op zowel voor- als nameting waren niet normaal verdeeld en kenden allen een verschuiving richting de lage scores. Ten aanzien van de scores voor het verschil tussen voor- en nameting, bleek voor de

verschilscores niet normaal verdeeld waren, namelijk voor patiënten: Openheid en Altruïsme en voor brusjes: Neuroticisme, Extraversie en Altruïsme. Voor de PANSS en de CAPE schalen bleek geen van de verschilscores normaal verdeeld, behalve de Negatieve symptomen op de PANSS. Voor de CDS bleek de verschilscore normaal verdeeld.

Als gevolg van de bevindingen voor normaliteit werd gekozen voor non-parametrische Wilcoxon Signed Rank toetsen voor analyses van verschillen in gemiddelde scores tussen voor- en nameting op de NEO-FFI, PANSS en CAPE. Voor analyses van de samenhang werd gekozen voor Pearson correlatie voor de samenhang tussen voor- en nameting van de scores op de NEO-FFI. Voor alle overige correlaties werd gekozen voor Spearman Rho correlatie. Voor de kwalitatieve duiding van de kracht van de correlaties is in dit onderzoek de volgende indeling gebruikt: zeer sterk als r ≥ 0,8; sterk als 0,6 ≤ r < 0,8; matig als 0,4 ≤ r < 0,6; zwak 0,2 ≤ r < 0,4en zeer zwak als r < 0,2 (Bartz, 1999).

Controles op de assumpties voor steekproefgrootte in relatie tot het aantal predictoren, multicollineariteit, homoscedasticiteit, onafhankelijkheid van de residuen, normale verdeling van de residuen en lineariteit, evenals inspecties van eventuele uitbijters en invloedrijke gevallen, gaven geen aanleiding tot zwaarwegende bezwaren tegen het uitvoeren van multiple regressie analyses.

Analyses naar voorspelling van verandering in persoonlijkheidstrekken door

verandering in psychotische symptomen werden gedaan middels lineaire multiple regressie analyses, waarbij de predictoren ‘stepwise’ werden ingevoerd, met niveaus van F om in te voeren en om te verwijderen die correspondeerden met niveaus van p van respectievelijk ,005 en ,01. Correctie voor verandering in depressieve symptomen werd uitgevoerd door de

regressie analyse in twee stappen uit te voeren, waarbij in stap één de depressieve symptomen werden ingevoerd op basis van ‘enter’ en in stap twee de psychotische symptomen op basis van ‘stepwise’.

De analyses bestonden uit meerdere toetsen binnen dezelfde groep. Ten einde een verhoogde kans op een Type I fout als gevolg van kanskapitalisatie te voorkomen, werden de gevonden p waarden gecorrigeerd middels een sequentiële Holm-Šidàk correctie (Abdi, 2010). Hierbij wordt een steeds kleinere correctie toegepast naarmate de gevonden p waarde stijgt in rangorde, met de grootste correctie voor de kleinste p waarde. Deze sequentiële Holm-Šidàk correctie is daardoor minder conservatief dan de Bonferroni correctie.

Toetsresultaten werden als significant beschouwd, als de gecorrigeerde p waarde (pŠidàk,, i|C), kleiner was dan α = ,05 en als trend beschouwd, als ,05 ≤ pŠidàk,, i|C < ,1 .

Resultaten

Deelnemers

Mogelijke verschillen tussen de groepen in verdeling van geslacht en etnische afkomst werd getoetst middels een Chi-kwadraat toets. Mogelijk verschil in leeftijd werd getoetst middels een onafhankelijke t-toets. Er was een significant verschil in de man-vrouw verdeling tussen beide groepen. In de groep patiënten waren relatief meer mannen, 81,3%, dan in de groep brusjes, 40,9%, Χ2 (1) = 33,67, p < ,001. Geen verschil werd gevonden tussen beide groepen in leeftijd, t (199) = 0,88, p = ,381, en in de relatieve verdeling naar etnische afkomst,

Χ2

(5) = 9,20 p = ,101, hoewel opgemerkt dient te worden dat voor deze laatste toets niet was voldaan aan de assumptie dat de verwachte waarde in alle cellen tenminste 5 dient te zijn. Zie tabel 1 voor demografische en klinische gegevens.

Tabel 1

Demografische en Klinische Gegevens van Patiënten en Brusjes

Patiënten (N=91) Brusjes (N=110) Leeftijd op voormeting (M, SD) 31,6 (8,5) 30,5 (9,5)

Geslacht Man: 74 (81,3%) Man: 45 (40,9%)

Vrouw: 17 (18,7%) Vrouw: 65 (59,1%) Etnische afkomst Nederlands: 70 (76,9%) Nederlands: 93 (84,5%)

Surinaams: 3 (3,3%) Surinaams: 3 (3,3%) Turks: 3 (3,3%) Turks: 2 (1,8%) Marokkaans: 3 (3,3%) Marokkaans: 1 (0.9%) Onbekend: 3 (3,3) Overig: 12 (10,9%) Overig: 9 (9,9%)

DSM diagnosen (alleen Schizofrenie: 62 (68,1%) patiënten) Schizoaffactieve Stoornis: 11 (12,1%)

Schizofreniforme Stoornis 3 (3,3%) Waanstoornis: 1 (1,1%) Kortdurende Psych. Stoornis: 1 (1,1%) Psychotische Stoornis NAO: 13 (14,3%) Leeftijd eerste psychose (M, SD) 24,7 (8,2)

Status Anti-Psychotica op Gebruikt: 71 (78,0%)

voormeting Gebruik niet: 8 (8,8%)

Onbekend: 12 (13,2%)

Absolute en Relatieve Stabiliteit FFM Persoonlijkheidstrekken

Door middel van non-parametrische Wilcoxon Signed Rank toetsen is gekeken of in de groep patiënten en in de groep brusjes sprake was van een verschil tussen de gemiddelde scores op voor- en nameting op de NEO-FFI schalen. Tabel 2 laat zien dat zowel in de groep patiënten, als in de groep brusjes de gemiddelde scores op alle schalen van de NEO-FFI gelijk bleven tussen voor- en nameting.

Tabel 2

NEO-FFI Scores en Verschilscores voor Patiënten en Brusjes

Voormeting Nameting Verschila

M (SD) M (SD) M (SD) Z Patiënten (N = 91) Neuroticisme 35,42 ( 9,58) 34,44 (8,71) -0,98 (7,34) -0,952 Extraversie 36,58 (7,44) 37,54 (6,34) 0,96 (6,46) -1,582 Openheid 38,55 (5,95) 38,41 (5,92) -0,14 (4,94) -0,382 Altruïsme 43,25 (5,44) 43,73 (5,33) 0,48 (5,31) -1,312 Consciëntieusheid 40,46 (7,13) 41,79 (7,01) 1,33 (5,84) -2,041 Brusjes (N = 110) Neuroticisme 28,27 ( 7,75) 27,63 (8,06) -0,65 (6,66) -1,563 Extraversie 41,94 (7,11) 42,06 (6,54) 0,12 (5,11) -0,193 Openheid 38,36 (6,12) 37,86 (5,83) -0,50 (3,74) -1,223 Altruïsme 45,27 (5,73) 45,30 (5,63) 0,03 (4,12) -0,043 Consciëntieusheid 44,30 (6,52) 44,86 (6,08) 0,56 (4,96) -0,903 a

verschil: positief verschil is stijging, negatief verschil is daling

1

p = ,041, pŠidàk, 1|5 = ,189

2

p = > ,1, pŠidàk, i|5, i=2 t/m 5 > 0,1

3

p = > ,1, pŠidàk, i|5, i=1 t/m 5 > 0,1

Door middel van Pearson correlaties is gekeken naar de samenhang tussen de scores op voor- en nameting op de schalen van de NEO-FFI. Tabel 3 laat voor de patiënten en de brusjes zien dat alle correlaties tussen voor- en nameting op alle schalen van de NEO-FFI significant waren, bij de patiënten matig tot sterk in kracht en bij de brusjes sterk tot zeer sterk in kracht.

Middels een Fisher r naar z transformatie van de gevonden correlaties en vervolgens een berekening van de Z- waarden (Kenny, 1987) is gekeken of de gevonden correlaties in de groep patiënten verschilden van de gevonden correlaties in de groep brusjes. De correlaties op de schalen van Openheid (trend), Z = -2,32, p = ,021, pŠidàk, 2|5 = ,081, r = -0,16 en Altruïsme, Z = -2,61, p = 0,009, pŠidàk, 1|5 = ,044, r = -0,18 waren bij de patiënten kleiner dan bij de brusjes, waarbij de effectgroottes klein waren. De correlaties op de schalen van Neuroticisme,

Z = 0,44, p = ,664, pŠidàk, 4|5, = ,887, Extraversie, Z = -1,85, p = ,064, pŠidàk, 3|5 = ,180 en Consciëntieusheid, Z = -0,42, p = ,673, pŠidàk, 5|5 = ,673 waren niet verschillend van elkaar. Tabel 3

Pearson Correlaties tussen NEO-FFI Voormeting en Nameting

Patiënten (N = 91) NEO-FFI N (T1) E (T1) O (T1) A (T1) C(T1) N (T0) 0,681 E (T0) 0,570 O (T0) 0,654 A (T0) 0,514 C (T0) 0,659 Brusjes (N = 110) NEO-FFI N (T1) E (T1) O (T1) A (T1) C(T1) N (T0) 0,646 E (T0) 0,723 O (T0) 0,806 A (T0) 0,737 C (T0) 0,692

N: Neuroticisme, E: Extraversie, O: Openheid, A: Altruïsme, C:Conscientieusheid Alle correlaties: p < ,001, pŠidàk, i|5, i = 1 t/m 5 < ,005

Absolute en Relatieve Stabiliteit Klinische en Subklinische Symptomen

Door middel van non-parametrische Wilcoxon Signed Rank testen is gekeken of in de groep patiënten en in de groep brusjes sprake was van een verschil tussen de gemiddelde scores op voor- en nameting op respectievelijk de PANSS schalen en de CAPE schalen. Tabel 4 laat zien dat in de groep patiënten de gemiddelde scores op de schalen van de PANSS gelijk bleven tussen voor- en nameting. Brusjes scoorden gemiddeld significant hoger op de schaal van positieve symptomen van de CAPE op voormeting dan op nameting. De grootte van dit effect was klein (r = -0,19). Tenslotte bleek dat de gemiddelde scores tussen voor- en nameting op de schaal van negatieve symptomen van de CAPE gelijk bleven.

Tabel 4

PANSS en CAPE Scores en Verschilscores in Patiënten en Brusjes

Voormeting Nameting Verschila

M (SD) M (SD) M (SD) Z Patiënten (N = 87) PANSS scores Positieve Symptomen 11,45 ( 5,43) 12,00 (5,81) 0,55 (5,05) -1,122 Negatieve Symptomen 13,36 (5,50) 12,56 (5,53) -0,79 (5,90) -1,002 Desorganisatie 15,75 (4,94) 15,52 (6,65) -0,23 (5,79 -0,722 Brusjes (N = 103) CAPE scores Positieve Frequentie 0,12 (0,12) 0,09 (0,12) -0,03 (0,13) -2,60* Negatieve Frequentie 0,49 (0,41) 0,45 (0,41) -0,04 (0,41) -1,831 a

verschil: positief verschil is stijging, negatief verschil is daling * p = ,009, pŠidàk, 1|2 = ,018

1

p > ,1, pŠidàk, 2|2 > ,1

2

p > ,1, pŠidàk, i|3, i = 1 t/m 3 > ,1

Door middel van Spearman rho correlaties is gekeken naar de samenhang tussen de scores op voor- en nameting op de schalen van de PANSS en de CAPE. Tabel 5 laat voor de patiënten zien dat de correlaties tussen voor- en nameting op de schalen van de PANSS significant waren en matig in kracht. Voor de brusjes waren de correlaties tussen voor- en nameting op de schalen van de CAPE ook significant en matig in kracht.

Tabel 5

Spearman Rho Correlaties tussen PANSS en CAPE Voormeting en Nameting Patiënten (N = 87)

PANSS Pos (T1) Neg (T1) Des (T1) Pos (T0) 0,583

Neg (T0) 0,471

Des (T0) 0,464

Brusjes (N = 103)

CAPE Pos Fr (T1) Neg Fr (T1) Pos Fr (T0) 0,558

Neg Fr (T0) 0,572

Pos: Positieve Symptomen, Neg: Negatieve Symptomen, Des: Desorganisatie

Pos Fr: Frequentie van Positieve Symptomen, Neg Fr: Frequenties van Negatieve Symptomen Voor PANSS: Alle correlaties: p < ,001, pŠidàk, i|3, i = 1 t/m 3 < ,005

Voorspelling van Verandering in FFM Persoonlijkheidstrekken door Verandering in Symptomen

Door middel van multiple regressie, met veranderscores op de schalen van de NEO-FFI als uitkomstvariabelen en veranderscores op respectievelijk de schalen van de PANSS en de schalen van de CAPE als predictoren, is gekeken of verandering in een of meer klinische of subklinische symptomen verandering in FFM persoonlijkheidstrekken voorspelde bij patiënten, respectievelijk brusjes.

Tabel 6 laat zien dat in de groep patiënten een toename van negatieve symptomen een toename in Neuroticisme, β = ,22, t = 2,04, p = ,044, en een afname in Extraversie, β = -,22, t = -2,10, p = ,038, en in Openheid, β = -,26, t = -2,52, p = ,014, voorspelde. Echter, na

correctie voor kanskapitalisatie was alleen het model voor de voorspelling van verandering in Openheid nog significant (trend), F (1,85) = 6,37, pŠidàk, 1|5 = ,068. In dit model werd 7% van de variantie in verandering in Openheid verklaard door verandering in negatieve symptomen. Verandering in positieve symptomen voorspelde geen verandering in Altruïsme, F (1,85) = 0,23, p = 0,635. Verandering in andere symptomen voorspelden ook geen verandering in Altruïsme.

In de groep brusjes voorspelde een toename in frequentie van negatieve symptomen een toename in Neuroticisme, β = ,52, t = 6,07, p < ,001, pŠidàk,1|5 < ,005, en een afname in Extraversie β =-,42, t = -4,65, p < ,001, pŠidàk,2|5 < ,004, en in Consciëntieusheid β = ,41, t = -4,49, p < ,001, pŠidàk,3|5 < ,003. Een toename in frequentie van positieve symptomen

voorspelde een toename in Openheid, β = ,30, t = 3,18, p = ,002, pŠidàk,4|5 < ,004. In de modellen werd respectievelijk 26,9%, 17,7% en 16,6% en 9,1% van de variantie in verandering van deze trekken verklaard.

Tabel 6

Uitkomsten Multiple Regressie Analyse: Verandering in Klinische en Subklinische Symptomen als Predictoren van Verandering in FFM Persoonlijkheidstrekken in Patiënten en Brusjes

Predictoren Model

Predictor β p pŠidàk, i|C F p pŠidàk, i|C R2(%) Patiënten (N = 87) Δ Neuroticisme Δ Neg ,22 ,044 ,126 4,17 ,044 ,126 4,7 Δ Extraversie Δ Neg -,22 ,038 ,144 4,42 ,038 ,144 4,9 Δ Openheid Δ Neg -,26 ,014 ,068 6,37 ,014 ,068 7,01 Δ Altruïsme - - - - - - - - Δ Consciëntieusheid - - - - - - - - Brusjes (N = 103) Δ Neuroticisme Δ Neg Fr ,52 <,001 <,005 36,85 <,001 <,005 26,7 Δ Extraversie Δ Neg Fr -,42 <,001 <,005 21,60 <,001 <,004 17,7 Δ Openheid Δ Pos Fr ,30 ,002 ,004 10,09 ,002 ,004 9,1 Δ Altruïsme - - - - - - - - Δ Consciëntieusheid Δ Neg Fr -,41 <,001 <,003 20,15 <,001 <,003 16,6 1 Trend

Onderzoek naar de Invloed van Verandering in Depressieve Symptomen bij Patiënten Door middel van multiple regressie, met veranderscores op de schalen van de NEO-FFI als uitkomstvariabelen en veranderscores op de schaal van de CDS en veranderscores op de schalen van de PANSS als predictoren, is gekeken naar de invloed van verandering in depressieve symptomen op de voorspelling van verandering in persoonlijkheidstrekken door verandering in psychotische symptomen.

Tabel 7 laat zien dat na correctie voor de invloed van verandering in depressieve symptomen, verandering in negatieve symptomen een hoeveelheid unieke variantie

verklaarde van 10% in de verandering van Openheid, β = -,34, t = -2,31, p = ,025, waarbij het model met beide predictoren op trendniveau significant was, F (2,47) = 3,14, p = ,053. Echter, na correctie voor kanskapitalisatie verloor dit model zijn significantie, F (2,47) = 3,14, pŠidàk, 3|5 = ,151 en was de voorspelling door verandering in negatieve symptomen niet meer relevant. Een toename in depressieve symptomen voorspelde een toename in Neuroticisme (trend), β = ,33, t = 2,44, p = ,18, pŠidàk,2|5= ,070, en een afname in Extraversie, β = ,41, t = -3,12, p = ,003, pŠidàk,1|5 = ,015, waarbij respectievelijk 11,1% en 16,9% van de variantie in verandering van deze trekken werd verklaard. Veranderingen in psychotische symptomen voegden hier geen unieke verklaarde variantie aan toe.

Tabel 7

Uitkomsten Multiple Regressie Analyse bij Patiënten na Correctie voor Verandering in Depressieve Symptomen

Patiënten (N = 50)

Δ CDS Δ PANSS Model

Predictor β p pŠidàk, i|C Predictoren a β p pŠidàk, i|C F p pŠidàk,i|C R2 (%) Δ Neuroticisme Δ CDS ,33 ,018 ,070 - - - - 5,96 ,018 ,070 11,12 Δ Extraversie Δ CDS -,41 ,003 ,015 - - - - 9,75 ,003 ,015 16,9 Δ Openheid Δ CDS -,00 ,978 ,978 Δ Neg -0,34 ,025 ,073 3,14 ,053 ,151 11,83 Δ Altruisme Δ CDS ,05 ,726 ,979 - - - 0,12 ,726 ,925 0,3 Δ Consciëntieusheid Δ CDS -,02 ,875 ,984 - - - 0,02 ,875 ,875 0,1 a

Predictoren met p < ,1 voor de β van de predictor

2

Trend

3 _{Model met Δ CDS (stap 1) en Δ Neg (stap 2) als predictoren, met R}2

= 1,7% voor stap 1 (p = ,36, pŠidàk, 3|5 = ,738) en ΔR2 = 10,0% voor stap 2 (p = ,025, pŠidàk, 3|5 = ,073)

Discussie

Voor zover bekend is dit het eerste onderzoek, waarin over een langere periode (drie jaar) is gekeken naar zowel de absolute, als de relatieve stabiliteit van FFM

persoonlijkheidstrekken in relatie tot symptoombeloop bij patiënten met een psychotische stoornis en bij niet-psychotische brusjes van deze patiënten. Dit onderzoek heeft laten zien dat de absolute stabiliteit van FFM persoonlijkheidstrekken bij patiënten met een psychotische stoornis hoog is en onderschrijft daarmee de bevindingen uit het onderzoek van Beauchamp et al. (2006). De gemiddelde niveaus van de FFM persoonlijkheidstrekken bleven gelijk over een periode van drie jaar. Ook de gemiddelde niveaus van de FFM persoonlijkheidstrekken van de niet-psychotische brusjes bleven gelijk.

De relatieve stabiliteit van FFM persoonlijkheidstrekken bij patiënten met een psychotische stoornis bleek matig tot sterk voor alle trekken. De relatieve stabiliteit van Openheid (trend) en Altruïsme bij patiënten bleek lager dan die bij brusjes, hoewel het verschil gering was. Geen verschil werd gevonden tussen relatieve stabiliteit van

Neuroticisme, Extraversie en Consciëntieusheid bij patiënten en bij brusjes. De relatieve stabiliteit van de persoonlijkheidstrekken bij brusjes was sterk tot zeer sterk en in lijn met de relatieve stabiliteit zoals gevonden in de algemene populatie (Roberts & DelVecchio, 2000).

Bij patiënten bleek een toename in negatieve symptomen een afname in het niveau van Openheid te voorspellen (trend), hetgeen voor deze persoonlijkheidstrek een littekeneffect suggereert. De sterkte van dit littekeneffecten was zwak. Geen aanwijzingen voor een littekeneffect werden gevonden voor de overige persoonlijkheidstrekken. Bij brusjes bleek een toename in de frequentie van negatieve subklinische symptomen zowel een toename in het niveau van Neuroticisme, als een afname in het niveau van Extraversie en

Consciëntieusheid te voorspellen en bleek een toename in de frequentie van positieve subklinische symptomen een toename in het niveau van Openheid te voorspellen. Dit

suggereert een littekeneffect bij brusjes voor Neuroticisme, Extraversie, Openheid en Consciëntieusheid. De sterkte van deze littekeneffecten was matig (Neuroticisme) tot zwak (overige trekken).

Onderzoek onder patiënten liet zien dat na correctie voor de invloed van verandering in depressieve symptomen, de voorspelling van verandering in Openheid door verandering in negatieve symptomen wegviel. Ook bleek een toename van depressieve symptomen een toename in het niveau van Neuroticisme (trend) en een afname in het niveau van Extraversie te voorspellen, hetgeen een littekeneffect suggereert voor deze trekken als gevolg van verandering in depressieve symptomen. De sterkte van deze littekeneffecten was zwak tot matig. De littekeneffecten zijn in lijn met eerder onderzoek (Ormel et al., 2004; Fanous et al., 2007; Jylhä et al., 2009), maar waren voor zover bekend nog niet eerder gevonden specifiek voor patiënten met een psychotische stoornis.

Bij patiënten werd geen samenhang gevonden tussen verandering in negatieve symptomen en verandering in Extraversie, noch tussen verandering in positieve symptomen en verandering in Altruïsme, zoals wel werd verwacht. Een mogelijke verklaring voor het niet vinden van de eerstgenoemde samenhang is het beperkt aantal patiënten dat deelnam aan het onderzoek, waardoor ondanks de eerder beschreven keuze slechts drie van de vijf symptomen mee te nemen als mogelijke voorspellers, de kans op een type II fout toch nog meer dan 50% was bij verklaarde varianties van minder dan 5%. Niet uitgesloten is daarom dat bij meer patiënten wel een samenhang tussen verandering in negatieve symptomen en verandering in Extraversie zou zijn gevonden. Een mogelijke verklaring voor het ontbreken van de

samenhang tussen verandering in positieve symptomen en verandering in Altruïsme, is de in verhouding hoge mate van relatieve stabiliteit van de positieve symptomen, hoger dan op basis van eerder onderzoek mocht worden verwacht (Arndt et al., 1995; Kentros et al., 1997). Deze hoge mate van relatieve stabiliteit van positieve symptomen zou samen kunnen hangen

met de gemiddeld genomen relatief milde ernst van de positieve symptomen van de patiënten die deelnamen aan het onderzoek. Van de 91 patiënten waren 32 zowel op voor- als op

nameting in symptomatische remissie volgens criteria van Andreasen et al. (2005), en was het gemiddeld niveau van de klinische symptomen relatief laag, met een gemiddelde totaalscore op de PANSS op voormeting van M = 49,5, SD = 13,2 en op nameting van M = 47,4, SD = 17,2. Deze scores indiceren dat de groep deelnemende patiënten zowel op voormeting, als op nameting gemiddeld een mild ziektebeeld lieten zien. (Leucht, Kane, Kissling, Hamann, Etschel, & Engel, 2005). De relatief lage gemiddelde ernst van de pathologie op beide meetmomenten kan gezorgd hebben voor een vloereffect bij positieve symptomen, hetgeen een verklaring kan zijn voor de in verhouding hoge relatieve stabiliteit van de positieve

symptomen. Niet uitgesloten is dan ook dat patiënten die ernstiger ziek zijn en minder stabiele positieve symptomen hebben, wel een samenhang zouden laten zien tussen verandering in deze symptomen en verandering in Altruïsme. Echter, deze mogelijkheid is niet zeer waarschijnlijk, omdat noch Beauchamp et al, 2006, noch Kentros et al., 1997, in hun onderzoek onder patiënten die minder stabiel waren, aanwijzingen voor deze samenhang hebben gevonden. Het feit dat ook dit onderzoek geen aanwijzingen heeft gevonden voor samenhang tussen verandering in positieve symptomen en verandering in Altruïsme indiceert dat deze twee constructen onafhankelijk van elkaar zijn. Deze indicatie van onafhankelijkheid ondersteunt de pathoplastiehypothese die voor Altruïsme is gesuggereerd, namelijk dat een laag niveau van Altruïsme een toename van positieve symptomen en een grotere kans op terugval voorspelt (Lysaker & Taylor, 2007; Gleeson et al., 2005). Dit rechtvaardigt

vervolgonderzoek naar de rol van Altruïsme als potentiële weerbaarheidsfactor tegen toename van symptomen en kans op terugval.

Het littekeneffect van verandering in negatieve symptomen op verandering in

depressieve symptomen. Niet uitgesloten is dat het model en daarmee de invloed van verandering in negatieve symptomen overeind zou zijn gebleven, indien de analyse op een groter aantal patiënten was uitgevoerd.

In tegenstelling tot de verwachting werd bij brusjes verandering in Neuroticisme, Extraversie, Openheid en Consciëntieusheid voorspeld door verandering in subklinische symptomen. Niet uitgesloten is echter dat de voorspelling van verandering in Neuroticisme en Extraversie weg zou zijn gevallen, indien gecorrigeerd zou zijn voor de invloed van

depressieve symptomen. Dit onderzoek heeft echter geen depressieve symptomen gemeten bij brusjes, zodat hierover geen nadere uitspraken gedaan kunnen worden. Mogelijk dat ook de voorspelling van verandering in Consciëntieusheid door verandering in negatieve subklinische symptomen weg zou zijn gevallen na correctie voor de invloed van depressieve symptomen. Er zijn aanwijzingen dat zelfdiscipline, een facet van Consciëntieusheid, omgekeerd

samenhangt met depressie (Bienvenu et al., 2001). Niet onaannemelijk is dat zelfdiscipline samenhangt met negatieve subklinische symptomen en dat niet verandering in negatieve subklinische symptomen, maar verandering in depressieve symptomen gemediëerd door toe- of afname van zelfdiscipline de verandering in Consciëntieusheid voorspeld heeft.

Opvallend was dat bij brusjes een toename in positieve subklinische symptomen een toename in Openheid voorspelde, terwijl bij patiënten een toename van negatieve symptomen een afname van deze trek voorspelde. Dit verschil tussen patiënten en niet-psychotische brusjes is eerder gevonden (Boyette et al., 2013). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat bij patiënten negatieve symptomen, gemediëerd door functionele beperkingen op gebieden als sociale relaties, opleiding en werk, de expressie van Openheid onderdrukken, zoals

gesuggereerd door Dinzeo & Docherty (2007). Brusjes daarentegen hebben geen of minder functionele beperkingen dan patiënten. Wel zijn aanwijzingen gevonden voor samenhang tussen Openheid en positieve schizotypische symptomen bij niet-psychotische individuen

(Ross, Lutz, & Bailey, 2002). Een andere mogelijke verklaring voor de toename in Openheid bij brusjes is dat brusjes eerder bereid zouden zijn ongebruikelijke gedachten toe te laten en te tolereren dan patiënten, zoals gesuggereerd door Ross et al. (2010).

Volgens verwachting werd een lagere relatieve stabiliteit van Openheid en Altruïsme gevonden bij patiënten dan bij brusjes. Deze verschillen, die weliswaar gering waren, kunnen niet verklaard worden door de eerder in dit onderzoek geformuleerde veronderstelling dat patiënten wel, en brusjes geen samenhang zouden tonen tussen verandering in respectievelijk klinische en subklinische symptomen enerzijds en verandering in deze trekken anderzijds. Immers, gevonden is dat verandering in Altruïsme noch bij patiënten, noch bij brusjes voorspeld werd door verandering in symptomen. Ook gevonden is dat verandering in Openheid zowel bij patiënten, als bij brusjes in vergelijkbare mate voorspeld werd door verandering in negatieve klinische, respectievelijk positieve subklinische symptomen, terwijl die symptomen een vergelijkbare mate van veranderlijkheid hadden. Een mogelijke verklaring voor het verschil in relatieve stabiliteit van Openheid en Altruïsme kan worden gevonden door niet naar symptomen, maar naar andere ziektegerelateerde factoren te kijken, die wel bij patiënten, maar niet bij brusjes een rol spelen. Aangenomen mag worden dat factoren als sociale relaties, werken en wonen meer instabiel zijn bij patiënten dan bij brusjes. Deze instabiliteit hoeft niet alleen een direct gevolg te zijn van symptoomfluctuaties, maar zou ook een residueel gevolg kunnen zijn van de stoornis bij patiënten die relatief stabiel of in remissie zijn, zoals bij een groot deel van de patiënten in het onderzoek het geval was. Niet uitgesloten is dat deze instabiliteit in de levensomgeving van patiënten reflecteert in lagere stabiliteit van Openheid en Altruïsme bij patiënten ten opzichte van brusjes. Deze veronderstelling is voor zover het Openheid betreft in lijn met de eerder beschreven suggestie van Dinzeo en Docherty (2007) dat functionele problemen de expressie van Openheid beïnvloeden. Het is

niet onaannemelijk dat deze suggestie ook geldt voor Altruïsme, zeker wanneer de functionele problemen zich op het terrein van sociale relaties manifesteren.

Tegen de verwachting in werd geen verschil gevonden in relatieve stabiliteit van Extraversie tussen patiënten en brusjes. Omdat de power van de test voor het verschil in correlaties laag is (Kenny, 1987), is niet uitgesloten dat ook hier sprake geweest zou kunnen zijn van een type II fout en dat wel een verschil gevonden zou zijn indien beide groepen uit meer deelnemers zouden hebben bestaan.

Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Ten eerste zijn de aanwijzingen voor littekeneffecten, zoals in dit onderzoek gevonden, gebaseerd op de veronderstelling dat verandering in een persoonlijkheidstrek het gevolg is van verandering in een bepaald

symptoom. Echter, niet uitgesloten is dat andere factoren een rol gespeeld kunnen hebben in zowel verandering in symptomen, als verandering in trekken. Een voorbeeld hiervan is toename van stressvolle gebeurtenissen, waarvoor gevonden is dat dit zowel een toename in Neuroticisme voorspelt (Middeldorp, Cath, Beem, Willemsen, & Boomsma, 2008), als een toename van psychotische symptomen (Norman & Malla, 1994) en depressieve symptomen (Middeldorp et al., 2008). Om meer inzicht te verkrijgen in de manier waarop de in dit onderzoek gevonden samenhang tussen verandering in symptomen en verandering in trekken werkt, is het van belang om in vervolgonderzoek ook de rol van stressvolle gebeurtenissen te beschouwen.

Ten tweede geven de resultaten van dit onderzoek met betrekking tot veranderingen in persoonlijkheidstrekken die samenhangen met verandering in klinische symptomen geen aanwijzingen of deze veranderingen in de trekken blijvend zijn, ook nadat het niveau van de symptomen weer naar de oorspronkelijke waarde is teruggekeerd. Eerder onderzoek naar de invloed van verandering in depressieve symptomen op niveaus van Neuroticisme en

onderzoek bij patiënten gebleken is dat niet psychotische symptomen, maar depressieve symptomen voorspellers zijn van verandering in trekken, is het niet waarschijnlijk dat sprake is van een blijvende verandering in de persoonlijkheidstrekken.

Ten derde heeft dit onderzoek de mogelijke invloed van leeftijd op de stabiliteit van de persoonlijkheidstrekken niet meegenomen. Deze invloed kan niet geheel worden uitgesloten, gezien de suggestie dat persoonlijkheidstrekken pas rond het 30e levensjaar zouden zijn uitgerijpt (Caspi et al., 2005). Dat zou betekenen dat de persoonlijkheidstrekken van jongere patiënten mogelijk iets minder stabiel zijn dan van oudere patiënten, maar dat geldt ook voor brusjes. Het is aannemelijk dat dit effect zichzelf heeft uitgemiddeld in de vergelijking van de relatieve stabiliteit van patiënten ten opzichte van die van brusjes. Echter, niet uitgesloten is dat persoonlijkheidstrekken bij jongere patiënten en brusjes gevoeliger zijn voor

verandering in bepaalde symptomen dan bij oudere patiënten en brusjes. Mogelijk dat de nu gevonden littekeneffecten groter zouden zijn geweest bij jongere deelnemers en kleiner bij oudere deelnemers, indien rekening gehouden zou zijn met leeftijd. Dit betekent dat enige voorzichtigheid is geboden bij generalisatie van de resultaten van dit onderzoek naar alle patiënten en brusjes tussen 18 en 50 jaar en rechtvaardigt vervolgonderzoek waarin rekening gehouden wordt met de invloed van leeftijd.

Ten vierde is niet uitgesloten dat selectie bias een rol heeft gespeeld bij de werving van patiënten. Patiënten die ernstig ziek zijn, melden zich doorgaans niet aan, hetgeen een verklaring kan zijn voor de relatief lage ziektelast van de patiënten op het moment van inclusie.

Dit onderzoek heeft aanwijzingen gevonden dat de absolute stabiliteit van FFM persoonlijkheidstrekken bij patiënten met een psychotische stoornis over een periode van drie jaar hoog is, en dat de relatieve stabiliteit matig tot sterk is. De stabiliteit van de trekken bij patiënten bleek even groot als bij brusjes, met uitzondering van Openheid en Altruïsme,

waarvan de relatieve stabiliteit in geringe mate kleiner was bij patiënten dan bij brusjes. Dit onderzoek heeft tevens aanwijzingen gevonden voor littekeneffecten en ondersteunt daarmee de littekenhypothese, zoals geformuleerd door Andersen en Bienvenu (2011). Deze

littekeneffecten bleken bij patiënten echter niet veroorzaakt te worden door verandering in psychotische symptomen, maar door verandering in depressieve symptomen. Een toename van depressieve symptomen bleek een hoger niveau van Neuroticisme en een lager niveau van Extraversie te voorspellen, hetgeen tot een hogere kwetsbaarheid en een lagere weerbaarheid voor een volgende psychose zou kunnen leiden. Dat zou betekenen dat sprake is van een negatieve spiraal, die echter niet veroorzaakt wordt door verandering in psychotische symptomen, maar door verandering in veel voorkomende co-morbide depressieve symptomen. Deze suggestie is in lijn met eerder onderzoek, waarin aanwijzingen zijn gevonden dat depressie een risicofactor is voor zowel de ontwikkeling van een eerste non-affectieve psychose, als voor terugval na remissie (Johnson, 1988, Yung et al., 2003; Conley, Ascher-Svanum, Zhu, Faries, & Kinon, 2007). Dit rechtvaardigt nieuw onderzoek onder patiënten met een psychotische stoornis dat kijkt naar de mogelijke invloed van vroege signalering en behandeling van toenemende depressieve symptomen op de kans op een volgende psychose. Mogelijk dat deze benadering, waarbij niet alleen naar psychotische symptomen wordt gekeken, maar vooral ook rekening wordt gehouden met toename van depressieve symptomen, in de toekomst handvatten kan bieden waarmee de kans op terugval beperkt kan worden.

Literatuurlijst

Abdi, H. (2010). Holm’s sequential Bonferroni procedure. In N. J. Salkind, Encyclopedia of

Research Design (pp. 1-8). Thousand Oaks, CA: Sage.

Addington, D., Addington, J., & Schissel, B., (1990). A depression rating scale for schizophrenics. Schizophrenia Research, 3, 247-251.

Addington, D., Addington, J., Maticka-Tyndale, E., & Joyce, J. (1992). Reliability and validity of a depression rating scale for schizophrenics. Schizophrenia Research, 6, 201-208.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (4th ed., text revision). Washington, D.C.: American Psychiatric Association. Andersen, A. M., & Bienvenu, O. J. (2011). Personality and psychopathology. International

Review of Psychiatry, 23, 234-247.

Andreasen, N. C., Carpenter,W. T., Kane, J. M., Lasser, R. A., Marder, S. R., & Weinberger, D. R. (2005). Remission in Schizophrenia: Proposed Criteria and Rationale for

Consensus. American Journal of Psychiatry, 162, 441-449.

Andreasen, N. C., Flaum, M., & Arndt, C. (1992). The Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH). Archives of General Psychiatry, 49, 615-623. Arndt, S., Andreasen, N. C., Flaum, M., Miller, D., & Nopoulos, P. (1995). A Longitudinal

Study of Symptom Dimensions in Schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 52, 352-360.

Bagby, R. M., Costa Jr., P. T., McCrae, R. R., Livesley, W. J., Kennedy, S. H., Levitan, R. D., et al. (1999). Replicating the five factor model of personality in a psychiatric sample. Personal and Individual Differences, 27, 1135-1139.

Barnes, T .R., & McPhillips, M. A. (1995). How to distinguish between the neuroleptic-induced deficit syndrome, depression and disease-related negative symptoms in schizophrenia. International Clinical Psychopharmacology 10, 115–121.

Bartz, A. E. (1999). Basic statistical concepts (4 ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Beauchamp, M. C., Lecomte, T., Lecomte, C., Leclerc, C., & Corbière, M. (2006). Do people

with a first episode of psychosis differ in personality profiles? Schizophrenia Research,

85, 162– 167.

Bienvenu, O. J., Nestadt G. M., Samuels, J. F., Costa, P. T., Howard, W. T., & Eaton, W. W. (2001). Phobic, Panic, and Major Depressive Disorders and the Five-Factor Model of Personality. The Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 154-161.

Boyette, L. L., Korver-Nieberg, N., Verweij, K., Meijer, C., Dingemans, P., Cahn, W., et al. (2013). Associations between the Five-Factor Model personality traits and psychotic experiences in patients with psychotic disorders, their siblings and controls. Psychiatry

Research, 210, 491-497.

Buckley, P. F., Miller, B. J., Lehrer, D. S., & Castle, D. J. (2009). Psychiatric Comorbidities and Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 35, 383-402.

Caspi, A., Roberts, B. W., & Shiner, R. L. (2005). Personality Development: Stability and Change. Annual Review of Psychology, 56, 453-484.

Conley, R. R., Ascher-Svanum, H., Zhu, B., Faries, D. E., & Kinon, B. J. (2007). The burden of depressive symptoms in the long-term treatment of patients with schizophrenia.

Schizophrenia Research, 90, 186-197.

Costa, P., & McRae, R. R. (1986). Personality Stability and its Implications for Clinical Psychology. Clinical Psychology Review, 6, 407-423.

Costa, P., & McRae, R. R. (1988). Personality in Adulthood: A Six-Year Longitudinal Study of Self-Reports and Spouse Ratings on the NEO Personality. Inventory. Journal of

Personality and Social Psychology, 5, 853-863.

Costa, P., & McRae, R. R. (1992). Revised NEO Personality Inventory and NEO Five Factor

Inventory. Odessa: Psychological Assessment Resources.

DiLalla, D. L., & Gottesman, I. I. (1995). Normal Personality Characteristics in Identical Twins Discordant for Schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 104, 490-499. Dinzeo, T. J., & Docherty, N. M. (2007). Normal Personality Characteristics in

Schizophrenia: A Review of Literature Involving the FFM. The Journal of Nervous and

Mental Disease, 195, 421-429.

Fanous, A. H., Neale, M. C., Aggen, S. H., & Kendler, K. S. (2007). A longitudinal study of personality and major depression in a population-based sample of male twins.

Psychological Medicine, 37, 1163-1172.

Gleeson, J. F., Rawlings, D., Jackson, H. J., & McGorry, P. D. (2005). Agreeableness and Neuroticism as Predictors of Relapse After First-Episode Psychosis. The Journal of

Nervous and Mental Disease, 193, 160-169.

Herrán, A., Sierra-Biddle, D., Cuesta, J., Sandoya, M., & Vázquez-Barquero, J. L. (2006). Can personality traits help us explain disability in chronic schizophrenia? Psychiatry

and Clinical Neuroscience, 60, 538-545.

Hoekstra, H. A., Ormel, J., & De Fruyt, F. (1996). NEO-PI-R en NEO-FFI: Big Five

Persoonlijkheidstests. Amsterdam: Hogrefe.

Johnson, D. A. (1988). The Significance of Depression in the Prediction of Relapse in Chronic Schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 152, 320-323.

Jylhä, P., Melartin, T., Rytsälä, H., & Isometsä, E. (2009). Neuroticism, introversion, and major depressive disorder – traits, states, or scars? Depression and Anxiety, 26, 325-334.

Kay, S. R., Fiszbein, A., & Opler, L. A. (1978). The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 261-276.

Kenny, D. A. (1987). Statistics for the Social and Behavioral Sciences. Chicago: Scott-Foresman.

Kentros, M., Smith, T. E., Hull, J., McKee, M., Terkelsen, K., & Capalbo, C. (1997). Stability of personality traits in schizophrenia and schizoaffective disorder: a pilot project.

Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 549– 555.

Konings, M., Bak, M., Hanssen, M., van Os, J., & Krabbendam, L. (2006). Validity and reliability of the CAPE: a self-report instrument for the measurement of psychotic experiences in the general population. Acta Psychiatrica Scandinavia, 114, 55-61. Korver, N., Quee, P. J., Boos, H. B. M, Simons, C. J. P., de Haan, L. & Group Investigators

(2012). Genetic Risk and Outcome of Psychosis (GROUP), a multi site longitudinal cohort study focused on gene–environment interaction: objectives, sample

characteristics, recruitment and assessment methods. International Journal of Methods

in Psychiatric Research, 21, 205-221.

Krabbendam, L., Janssen, I., Bak, M., Bijl, R. V., de Graaf, R., & van Os, J. (2002). Neuroticism and low self-esteem as risk factors for psychosis. Social Psychiatry and

Psychiatric Epidemiology, 37, 1-6.

Lako, I. M., Bruggeman, R., Knegtering, H., Wiersma, D., Schoevers, R. A., Slooff, C. J., et al. (2012). A systematic review of instruments to measure depressive symptoms in patients with schizophrenia. Journal of Affective Disorders, 140, 38-47.

Leucht, S., Kane, J. M., Kissling, W., Hamann, J., Etschel, E., & Engel, R. R. (2005). What does the PANSS mean? Schizophrenia Research, 79, 231-238.