Lezend genezen : de effectiviteit van bibliotherapie bij de behandeling van Boulimia Nervosa

Lezend Genezen:

De Effectiviteit van Bibliotherapie bij de Behandeling van

Boulimia Nervosa

Elze Koenderink

Begeleider: Emma van den Eynde Datum: 27-06-2014

Universiteit van Amsterdam Aantal woorden: 5076

Inhoudsopgave

Abstract 2

Introductie 3

Waarom het Gebruik van Bibliotherapie? 7

Bibliotherapie en het Stepped Care Model 11

Het Digitale Tijdperk: De Invloed van eHealth op Bibliotherapie 14

Conclusie en Discussie 18

Literatuurlijst 20

Abstract

Per jaar worden duizenden vrouwen in Nederland gediagnosticeerd met boulimia nervosa. Het stappenplan van het Stepped Care Model zorgt ervoor dat door middel van minimale begeleiding een zo groot mogelijke groep vrouwen behandeld kan worden, deels door middel van zelfhulp. In dit literatuuroverzicht wordt gekeken naar onderzoeken met vrouwelijke deelnemers waarbij verschillende vormen van begeleide en onbegeleide

bibliotherapie aan bod komen, zowel met boeken als door middel van het internet (eHealth). Ten eerste wordt uiteengezet waarom bibliotherapie een goede behandelmethode is voor boulimia, daarnaast wordt gekeken naar de effectiviteit in combinatie met verschillende vormen van begeleiding en uiteindelijk zal eHealth bibliotherapie onder de loep worden genomen. Het blijkt dat bibliotherapie in haar verschillende vormen met verschillende maten van begeleiding een goede uitkomst biedt voor een breed scala aan

boulimiapatiënten.

Keywords: boulimia nervosa, bibliotherapie, Stepped Care Model, cognitieve

gedragstherapie, zelfhulp

Lezend Genezen: De Effectiviteit van Bibliotherapie bij de Behandeling van Boulimia Nervosa

In Nederland worden per jaar 22.300 mensen gediagnosticeerd met boulimia nervosa (vanaf nu aangeduid als boulimia), en per jaar komen daar 2.100 mensen bij (Trimbos

Instituut, 2014). Boulimia is een eetstoornis waarbij iemand regelmatig eetbuien heeft en daarbij grote hoeveelheden voedsel inneemt om daar vervolgens op te reageren door over te geven (purgerend type) of overmatig te sporten of te vasten (niet-purgerend type). Op deze manier wordt geprobeerd de calorieën die zijn gegeten weer te laten verdwijnen. Het lichaamsbeeld speelt hierbij een enorme rol in het zelfbeeld van de persoon. Boulimia wordt geassocieerd met het Westen (Europa en de Verenigde Staten) door de aanwezigheid van Westerse media (Hollywood films en tijdschriften) waardoor een ongezond ideaalbeeld van het lichaam, specifiek het vrouwenlichaam, naar voren wordt gebracht (National Eating Disorders Association, 2014). Hier worden echter ook vraagtekens bij gezet door mensen die van mening zijn dat de rol van de media minder groot is dan wordt gedacht (National Center for Eating Disorders, 2014). Boulimia komt vooral voor bij vrouwen, hoewel mannen

aangeven ook door de media beïnvloed te worden in hun zelfbeeld (Morgan & Arcelus, 2009). Bij mannen gaat de onzekerheid voornamelijk over gebrek aan spiermassa, terwijl vrouwen zich meer zorgen maken over hun gewicht en de hoeveelheid vet. Dit

literatuuroverzicht zal zich richten op vrouwen, en deelnemers in alle besproken onderzoeken zijn vrouwelijk.

Het idee dat de media het zelfbeeld van vrouwen beïnvloedt is te ondersteunen aan de hand van de Sociale Leertheorie van Bandura (1977) die stelt dat we willen leren van

rolmodellen in een positie die wij ook zouden willen bekleden. Wanneer een vrouw succesvol is heeft ze blijkbaar iets gedaan dat daarvoor heeft gezorgd. Vanuit het

evolutionaire perspectief van survival of the fittest is het van belang het gedrag te imiteren van individuen die als succesvol worden gezien, om zo hopelijk zelf ook succesvol te worden. Dunne bekende vrouwen wekken volgens de Sociale Leertheorie een indirecte beloning op: dun zijn wordt gezien als sleutel tot succes. De indirecte beloning van mogelijk succes wekt het verlangen op naar een directe beloning die kan worden bereikt door zelf dun te worden. Het feit dat vooral foto's vaak zijn aangepast om modellen dunner te laten lijken wordt genegeerd omdat het beeld uit de media, en niet de persoon zelf, dient als rolmodel. Logischerwijs zou dan een eetstoornis die ervan uit gaat dat dun zijn positief is, moeten ophouden op het moment dat de persoon in kwestie geen complimenten meer krijgt over haar uiterlijk maar juist verwijten ('Je bent ongezond bezig.') Vaak is dat echter niet het geval. De factor die de aanzet kan zijn van de eetstoornis – succesvol willen zijn – is daarmee wellicht niet dezelfde als de factor die de stoornis in stand houdt. Vrouwen met boulimia hebben veelal het idee dat hun lichaamsomtrek groter is dan de ware omtrek, en ze hebben de neiging hun lichaamsomtrek groter in te schatten dan vrouwen zonder boulimia

(McKenzie, Williamson & Cubic, 1993). Wanneer ze een calorievolle snack eten, schatten ze daarna hun lichaamsomtrek groter in dan voordat ze de snack aten. Een foutieve connectie lijkt hierom te bestaan in het denkpatroon van vrouwen met boulimia, waardoor ze het idee hebben dikker te zijn dan eigenlijk het geval is en waardoor de eetstoornis in stand wordt gehouden.

Een andere mogelijke verklaring voor het ontwikkelen en in stand houden van boulimia is het idee van conformiteit. Sherif (1937) liet deelnemers in een donkere kamer

naar een stilstaand lichtpuntje kijken, waarna ze aan moesten geven hoe ver het lichtje volgens hen had bewogen. Naarmate meer mensen inschattingen maakten van de afstand, ontstond een algemene norm waar iedereen naartoe neigde. Hier kan een parallel worden getrokken met de norm die kan ontstaan door het constant geconfronteerd worden met dunne lichamen in het dagelijks leven. Doordat enkel dunne figuren worden gebruikt, behalve wanneer een buitenbeentje nodig is, kan het idee ontstaan dat een dunne

lichaamsvorm 'normaal' is en dat iedere vrouw daarnaar moet streven. Bedrijven als Dove gebruiken 'echte' lichamen reclames om de norm van dunne modellen te doorbreken, maar het blijft de vraag in hoeverre deze lichamen representatief zijn voor de gemiddelde

populatie door flatteuze belichting wordt gebruikt en het idee dat deze modellen 'niet dun' zijn in tegenstelling tot modellen in andere reclames.

De groep vrouwen die last heeft van boulimia wordt volgens de hierboven genoemde theorieën beïnvloed door een foutief denkpatroon met betrekking tot lichaamsomtrek en de norm om dun te zijn die ook terugkomt in de invloed van de media. De norm om dun te zijn vloeit voor uit het vergelijken van het eigen lichaam met dat van anderen, een

veelvoorkomend symptoom van boulimia. Het is daarom bij behandeling belangrijk dat zowel gedrag (de eetbuien) wordt aangepakt als ook de cognitieve componenten die het gedrag in stand houden en die zorgen voor negatieve gevoelens. Cognitieve Gedragstherapie is hiervoor uitermate geschikt: een combinatie van gedragsgerichte- en gesprekstherapie (GGZ Groep, 2014). Tijdens gesprekken helpt de therapeut de cliënt uit te vinden waar problemen zitten en hoe ze daar het beste mee om kan gaan. Door middel van

huiswerkopdrachten gaat de cliënt thuis zelf aan de slag; de therapeut biedt ondersteuning tijdens de gesprekken om de cliënt verder op weg te helpen in haar persoonlijke proces. De

cliënt staat in deze vorm van therapie centraal. Op dit moment is echter meer vraag naar behandeling dan aanbod, waardoor lange wachtlijsten ontstaan. Zo kan het voorkomen dat mensen van de ene plek naar de andere worden gestuurd omdat hun ziektebeeld niet volledig voldoet aan de specialisatie van de psycholoog waar ze hulp zoeken. Hierdoor is het mogelijk dat lange tijd helemaal geen hulp wordt geboden, waardoor een grote groep mensen niet de hulp krijgen waar ze behoefte aan hebben. Het Stepped Care Model (Bower & Gilbody, 2005), de huidige behandelrichtlijn voor boulimia, biedt een oplossing voor dit probleem door hulp te bieden aan de hand van de ernst van de problematiek. Tenzij het om zeer heftige problematiek gaat, wordt begonnen met een eerste stap minimale zorg zoals groepstherapie of een vorm van zelfhulp. Mocht dit niet genoeg helpen, dan wordt een stap omhoog gedaan naar een intensievere vorm van therapie, en zo verder. Bibliotherapie, het gebruik van zelfhulpboeken als behandeling, is een veelgebruikte eerste stap in het Stepped

Care Model. In deze boeken wordt veelal Cognitieve Gedragstherapie gebruikt, aangezien

deze behandeling zich goed leent voor boekvorm door de structurele aanpak in combinatie met huiswerkoefeningen. De cliënt is meer op zichzelf aangewezen dan wanneer een therapeut helpt met het zoeken naar knelpunten; bibliotherapie gaat dan ook een deel van de tijd gepaard met korte gesprekstherapie-sessies. Een moderne vorm van bibliotherapie is

eHealth, behandeling via het internet. Cognitieve Gedragstherapie wordt dan aangeboden

door middel van teksten en oefeningen en eventueel (virtueel) contact met een therapeut ter ondersteuning. Deze behandeling wordt gevolgd door middel van een computer of tablet, of in sommige gevallen zelfs via een smartphone.

De vraag die in dit literatuuroverzicht onder de loep wordt genomen is: Hoe effectief is het gebruik van bibliotherapie bij de behandeling van boulimia? Vanzelfsprekend bestaat

een verschil tussen zelfhulpboeken met een foto van Sonja Bakker op de kaft die overal te koop zijn, en zelfhulpboeken die worden voorgeschreven door een psycholoog als erkende behandeling. In dit literatuuroverzicht gaat het over zelfhulpboeken uit die laatste categorie.

Allereerst zal worden bekeken waarom het gebruik van bibliotherapie effectief is, en waar op moet worden gelet bij het gebruik van zelfhulpboeken. Vervolgens zal worden ingegaan op wanneer bibliotherapie het meest effectief is, en ten slotte zal worden ingegaan op bibliotherapie in combinatie met eHealth.

Waarom Het Gebruik van Bibliotherapie?

Met het Stepped Care Model voor ogen is het van belang om manieren te vinden waarop cliënten geholpen kunnen worden zonder intensieve therapie die veel tijd en geld kost. Groepstherapie wordt regelmatig gebruikt als eerste stap binnen het Stepped Care

Model, maar daarvoor zijn begeleiders nodig en ruimtes waar de therapie kan plaatsvinden.

Bibliotherapie lijkt dan een beter alternatief, waarbij enkel een boek en een lezer nodig zijn. Bibliotherapie gaat echter niet zonder haken en ogen, zoals bijvoorbeeld onrealistische verwachtingen die kunnen ontstaan vanuit de cliënt, of het slecht kunnen inschatten hoe voorbeelden uit een boek van toepassing zijn op de eigen situatie (Pantalon, Lubetkin & Fishman, 1995). Dat gevaar is afwezig wanneer een therapeut begeleiding biedt bij het behandelproces, door inzichten te verschaffen en duidelijk te maken welke verwachtingen reëel zijn. Bibliotherapie lijkt met zoveel negatieve kanten geen effectieve

behandelmethode, maar naast de negatieve punten bestaan veel positieve kanten: erkenning van het probleem waar de cliënt mee rondloopt, motivatie door het lezen van

succesverhalen, psycho-educatie, structuur, en verhoogde toewijding door in het boek te schrijven (Pantalon et al. 1995). Cliënten zijn dan actief bezig met de stof waardoor ze het beter in zich opnemen en het toe kunnen passen in het dagelijks leven. Hierdoor ontstaat een verhoogd gevoel van zelfredzaamheid: de cliënt heeft zelf verbetering teweeg gebracht. Wanneer de cliënt zich bewust is van het feit dat een therapeut een aandeel heeft gehad in het oplossen van de problematiek zou dat gevoel minder sterk kunnen zijn. Het gevoel van zelfredzaamheid leidt terug naar de Sociale Leertheorie (Bandura, 1977) die stelt dat een individu streeft naar het zijn zoals succesvolle rolmodellen en van ze leert door te imiteren. Wanneer een vrouw voor haar eigen succes kan zorgen en zich daar ook bewust voor is, zou het niet meer nodig moeten zijn om te streven naar een lichaam zoals dat van succesvolle actrices of fotomodellen omdat ze een hoge zelfredzaamheid heeft en vertrouwen heeft in zichzelf.

Om een positief effect te hebben op de lezer is het wel van belang dat het

zelfhulpboek begrijpelijk is; dat is helaas niet altijd het geval. Het blijkt dat zelfhulpboeken met betrekking tot depressie regelmatig te moeilijk zijn voor de gemiddelde Amerikaanse lezer (Martinez, Whitfield, Dafters & Williams, 2008), waardoor de inhoud niet optimaal wordt begrepen. Bij het selecteren van een zelfhulpboek voor bibliotherapie moet daarom worden gelet op het niveau van de lezer en de moeilijkheidsgraad van het boek, zodat een goede match ontstaat waarbij de lezer geen problemen heeft met het begrijpen van de tekst. Op deze manier is de kans dat het boek daadwerkelijk effect heeft groter dan wanneer een lezer met een boek zit dat te ingewikkeld of juist te eenvoudig is. De match zou kunnen worden gemaakt door cliënten proefteksten te laten lezen waarbij ze aangeven wat ze zelf prettig vinden. Hoewel het genoemde onderzoek (Martinez et al. 2008) ging over

zelfhulpboeken voor depressie, is het effect vermoedelijk niet anders voor andere soorten zelfhulpboeken, aangezien de structuur van Cognitieve Gedragstherapie niet specifiek is voor één stoornis.

Het laten lezen van psycho-educatieve teksten is een manier om uitleg te verstrekken met betrekking tot de problematiek van de cliënt om haar meer bewust te maken van de risico's die haar stoornis met zich meebrengt. Probleembesef kan hierdoor worden versterkt en daarmee zou de motivatie om behandeling te zoeken ook kunnen stijgen. Dit soort teksten zijn vaak opgenomen in de eerste hoofdstukken van zelfhulpboeken die worden gebruikt bij bibliotherapie. Het blijkt dat cliënten met een eetstoornis, waaronder boulimia, vaak niet goed op de hoogte zijn van alle lichamelijke risico's die met de stoornis gepaard gaan (Vandereycken, Aerts & Dierckx, 2012). Bij het beantwoorden van een vragenlijst over lichamelijke risico's gaven deelnemers weinig foute antwoorden, maar ze gaven vaak aan het antwoord niet te weten. Na informatie te hebben gekregen met betrekking tot de

onbekende vragen wisten ze veel meer goede antwoorden te geven, en waren ze zich beter bewust van de negatieve lichamelijke gevolgen van hun eerstoornis.

De motivatie voor een individu om zelf een actieve rol te spelen in het oplossen van de problematiek waar ze last van heeft kan worden versterkt door middel van psycho-educatie (Vandereycken, Aerts & Dierckx, 2012), maar ook andere factoren kunnen een rol spelen, zoals sociale steun. Het blijkt dat vrouwen die bezig zijn met afvallen in combinatie met Cognitieve Gedragstherapie een sterke behoefte hebben aan sociale steun (Huberty, Ehlers, Coleman, Gao & Elavsky, 2013). Hoewel afvallen niet hetzelfde is als eetbuien

tegengaan, gaat het in beide gevallen om een ingrijpende verandering van levensstijl waarbij gewoonten moeten worden doorbroken. Zowel cognitieve- als gedragscomponenten komen 9

in beide gevallen aan bod. Deze vrouwen deden een tijd mee aan een boekenclub, waar het niet ging om de inhoud van de boeken maar om het regelmatig samenkomen en steun vinden bij elkaar. Dit gebeurde door het delen van ervaringen en door elkaar te motiveren om door te blijven gaan. Wanneer de bijeenkomsten waren afgelopen gaven de vrouwen aan het contact te missen, en het moeilijker te vinden om door te zetten met hun plan om af te vallen. Dit gemis geeft aan dat het belangrijk is om een vorm van steun te hebben

wanneer iemand een substantiële verandering in haar leefpatroon wil maken. In verloop van tijd zou de afhankelijkheid ten opzichte van het sociale steun netwerk af moeten nemen. Dit idee komt terug in de Sociale Leertheorie (Bandura, 1977) waarbij eerst de positie van een succesvol rolmodel wordt nagestreefd, maar waarbij dat rolmodel kan veranderen naar iemand uit de directe omgeving: een persoon die voor sociale ondersteuning kan zorgen. Dat kan een therapeut zijn, of een naaste, en uiteindelijk zal het rolmodel kunnen vervagen doordat de cliënt een verhoogd gevoel van zelfredzaamheid ervaart. In combinatie met het vorige onderzoek (Vandereycken, Aerts & Dierckx, 2012) waaruit bleek dat het verwerven van kennis belangrijk is om te motiveren, kan worden geconcludeerd dat het wellicht noodzakelijk is om bij het volgen van bibliotherapie een vorm van begeleiding te hebben, zij het professioneel of niet, om optimale resultaten te bereiken.

Uit de onderzoeken die in deze paragraaf zijn besproken kan worden geconcludeerd dat hoewel een aantal haken en ogen zitten aan het gebruik van bibliotherapie, daar een lange lijst aan positieve punten tegenover staat (Pantalon et al. 1995). Het is daarbij wel belangrijk het niveau van de lezer en de moeilijkheidsgraad van het zelfhulpboek op elkaar af te stemmen (Martinez et al. 2003). Daarnaast kan bibliotherapie dienen als psycho-educatie om bewustwording van de risico's van boulimia te vergroten en motivatie om het probleem

op te lossen te versterken (Vandereycken, Arts & Dierckx, 2012). Wellicht is het nodig een vorm van begeleiding te bieden als onderdeel van bibliotherapie, om zo een vorm van sociale steun te bieden (Huberty et al. 2013).

Bibliotherapie en het Stepped Care Model

Uit de vorige paragraaf is gebleken dat bibliotherapie positieve vooruitzichten biedt in de behandeling van boulimia (Pantalon, Lubetkin & Fishman, 1995). In deze paragraaf zal de focus liggen op de effectiviteit van bibliotherapie op de vermindering van boulimia symptomen, voornamelijk eetbuien. Bibliotherapie lijkt net zo effectief te zijn als Cognitieve Gedragstherapie in de vorm van groepssessies, een vorm van conventionele therapie (Bailer, Zwaan, Leisch, Strnad, Lennkh-Wolfsberg & El-Giamal, 2004). Cognitieve Gedragstherapie is een vorm van zelfhulp die, net als bibliotherapie, gebruikt kan worden als eerste stap binnen het Stepped Care Model. Deelnemers die bibliotherapie volgden op eigen tempo en die oefeningen maakten uit het boek met de mogelijkheid wekelijks kort samen te komen met een therapeut, ervoeren niet sneller of minder snel een vermindering in boulimia

symptomen dan deelnemers die wekelijkse groepssessies van 90 minuten volgden. Tussen de meting vlak na het einde van de behandeling en de meting zes maanden later

verminderden de symptomen van de deelnemers met bibliotherapie nog verder, terwijl dat bij de deelnemers die groepssessies hadden gevolgd niet het geval was. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat bibliotherapie het wellicht makkelijker maakt om geleerde

principes zelf toe te blijven passen doordat het mogelijk is terug te kijken in het boek, terwijl dat bij het volgen van groepssessies niet zo is. In het onderzoek zijn echter geen metingen uitgevoerd om dit idee te confirmeren. Bibliotherapie lijkt in vergelijking met Cognitieve

Gedragstherapie in ieder geval een goede stap binnen het Stepped Care Model, aangezien de behandeling voor een vermindering van symptomen zorgde, ook nadat de behandeling was afgelopen.

Uit het vorige onderzoek (Bailer et al. 2004) bleek dat op het moment dat de

behandeling is afgelopen, bibliotherapie een even groot effect heeft op de vermindering van boulimia-symptomen als Cognitieve Gedragstherapie in de vorm van groepssessies. Een aantal maanden na het einde van de behandeling werd zelfs een beter resultaat in de bibliotherapie-groep gevonden. De vraag is nu in hoeverre de inhoud van het zelfhulpboek een verschil maakt in de effectiviteit. Het blijkt dat een zelfhulpboek waarin Cognitieve Gedragstherapie wordt toegepast voor betere resultaten in de vermindering van boulimia symptomen zorgt dan een zelfhulpboek waarin dat niet specifiek gebeurt (Carter, Olmsted, Kaplan, McCabe, Mills & Aimé, 2003). Wanneer deelnemers het Cognitieve Gedragstherapie-boek lazen en daarnaast ook oefeningen uit het Gedragstherapie-boek maakten, bleek dat een goede

voorspeller voor een vermindering van de frequentie van eetbuien. Ook trad een sterkere vermindering van boulimia symptomen op bij bibliotherapie met begeleiding dan bij

bibliotherapie zonder begeleiding. In het laatste geval trad nog steeds verbetering op, al was die minder groot dan wanneer wel begeleiding werd verstrekt. Bibliotherapie zonder

begeleiding zou daarom een goede optie zijn voor mensen die problemen hebben met intimiteit of het delen van hun gevoelens. Het zou dan mogelijk moeten zijn voor mensen om aan te geven dat ze hulp willen, maar geen één-op-één contact met een therapeut of begeleider. Op die manier zouden ze deels hulp kunnen krijgen en bestaat de mogelijkheid dat ze gemotiveerd worden om toch naar de psycholoog te gaan na het volgen van

bibliotherapie. Dit zou een stap kunnen zijn binnen het Stepped Care Model vóór de stap 12

waarin bibliotherapie met begeleiding wordt gegeven, of zoals eerder genoemd een stap voor cliënten die het moeilijk vinden zich kwetsbaar op te stellen.

Bibliotherapie met minimale begeleiding zou nog een stap kunnen zijn tussen bibliotherapie met begeleiding en bibliotherapie zonder begeleiding. Bibliotherapie onder begeleiding is effectiever in het succesvol reduceren van eetbuiten dan minimaal begeleide bibliotherapie, hoewel de minimale-begeleiding methode nog steeds effect laat zien en ook zorgt voor vermindering van eetbuien volgens onderzoek van Loeb, Wilson, Gilbert & Labouvie (2000). Deelnemers in de minimale-begeleiding groep moesten met regelmatige intervallen een rapport opsturen naar de kliniek vanuit waar het onderzoek werd uitgevoerd. Hoewel geen direct contact bestond tussen de deelnemer en de begeleider gaven

deelnemers aan dat het idee van het rapport sturen motivatie was om door te blijven gaan, een soort stok achter de deur. Het lijkt er dus op dat een minimale vorm van begeleiding een behoorlijk effect kan hebben in combinatie met bibliotherapie doordat het bij de deelnemer het effect opwekt dat op haar gelet wordt. Minimale begeleiding zou mogelijk een goede stap kunnen zijn voor cliënten die aangeven niet zelfstandig een zelfhulpboek te kunnen lezen zonder enige vorm van controle, maar die geen behoefte hebben aan vaste afspraken of direct contact met een begeleider.

Diverse begeleide en onbegeleide vormen van bibliotherapie lijken zeer goed te passen in de stappen binnen het Stepped Care Model door de kleine aspecten waarin ze verschillen. Bibliotherapie met begeleiding in de vorm van korte bijeenkomsten (Bailer et al. 2004, Carter et al. 2003) of in de vorm van minimale begeleiding door op afstand in contact te staan (Loeb et al. 2000), maken deel uit van de mogelijkheden die bestaan om passende zorg te bieden aan zeer verschillende individuen. Mensen die moeite hebben met

persoonlijk contact of intimiteit zouden gebruik kunnen maken van bibliotherapie zonder begeleiding of met minimale begeleiding, terwijl mensen die graag hulp willen maar op een wachtlijst staan gebruik zouden kunnen maken van bibliotherapie met begeleiding zodat ze zelf aan de slag kunnen maar toch ondersteund worden door een therapeut.

Het Digitale Tijdperk: De Invloed van eHealth op Bibliotherapie

Met het oog op het digitale tijdperk waar we ons in bevinden is het van belang mee te evolueren met de vooruitgangen van het internet en de digitalisering van de

boekenwereld. Cognitieve Gedragstherapie blijkt goed te passen binnen het kader van

eHealth (Andersson, 2009). Door middel van het internet is het eenvoudig om goed op de

hoogte te blijven van vooruitgang van de cliënt, aangezien informatie direct kan worden overgedragen. De cliënt kan zo zelf ook eenvoudig op de hoogte kan blijven van haar vooruitgang. Het gebruik van online Cognitieve Gedragstherapie in vergelijking met bibliotherapie en een wachtlijst werd toegepast in onderzoek van Ruwaard, Lange, Broeksteef, Renteria-Agirra, Schrieken & Dolan (2013). Deelnemers die online therapie volgden kregen regelmatig feedback van een therapeut zonder fysieke aanwezigheid.

Bibliotherapie was gebaseerd op dezelfde Cognitieve Gedragstherapie principes als de online Cognitieve Gedragstherapie. Boulimia symptomen (voornamelijk eetbuien) verminderden bij zowel deelnemers die online Cognitieve Gedragstherapie volgden als deelnemers die

bibliotherapie volgden. Bij deelnemers op de wachtlijst was dit niet het geval. Tijdens de metingen een aantal maanden na de behandeling bleek dat de online Cognitieve

Gedragstherapie effectiever was dan zowel bibliotherapie als de wachtlijst in het verminderen van boulimia symptomen. Tussen de bibliotherapie- en wachtlijst groepen

werd geen verschil gevonden. De online Cognitieve Gedragstherapie en het contact met de therapeut werden allebei zeer goed beoordeeld: meer dan driekwart van de deelnemers miste de fysieke aanwezigheid van de therapeut niet, en bijna alle deelnemers zouden de behandelmethode aan anderen aanraden. Deelnemers die bibliotherapie volgden hadden de neiging eerder te stoppen met het onderzoek om aanvullende behandeling te zoeken.

Hoewel dit in de eerste instantie negatief lijkt, geeft het aan dat het zelfhulpboek de

deelnemers motiveerde om behandeling te zoeken. Ze hadden ervoor kunnen kiezen om te stoppen met de bibliotherapie behandeling en geen andere behandeling te zoeken, maar dat deden ze wel. Bibliotherapie en eHealth behandelingen worden wellicht minder als echte therapie ervaren en kunnen daarom als laagdrempeliger worden gezien dan conventionele therapie, waardoor de stap om eraan mee te doen lager is. Vervolgens kan dan de motivatie om professionele hulp te zoeken verhoogd worden door het volgen van laagdrempelige therapie. Het ontstaan van normen door conformiteit (Sherif, 1937) komt hier naar voren: Wanneer eHealth en bibliotherapie vaker worden gebruikt als behandeling vergaren ze meer bekendheid. Op die manier kunnen boulimia-cliënten via bekenden te horen krijgen over deze soorten behandeling, en zo kan een algemene neiging en wellicht zelfs vraag ontstaan naar deze vormen van behandeling. Wanneer het gaat om mensen die eigenlijk geen therapie willen volgen zou een mogelijkheid moeten ontstaan direct in aanmerking te komen voor bibliotherapie of eHealth zonder zich eerst aan te hoeven melden bij een psycholoog. Het idee dat mensen na het volgen van bibliotherapie gemotiveerd zijn om op zoek te gaan naar verdere hulp werd ondersteund door onderzoek dat online Cognitieve Gedragstherapie combineerde met e-mail ondersteuning (Wagner, Penelo, Wanner, Gwinner, Trofaier & Imgart, 2013): de online Cognitieve Gedragstherapie werd vergeleken met bibliotherapie waarbij het boek en de website dezelfde inhoud hadden. De behandeling

duurde tussen de vier en zeven maanden, waarna een deel van de deelnemers uit zichzelf verder ging met conventionele therapie. Uit dit onderzoek blijkt dat, net als bij het gebruik van bibliotherapie, cliënten worden gemotiveerd zelf op zoek te gaan naar verdere hulp na het lezen van zelfhulpteksten (Ruwaard et al. 2013). Dit maakt ook Cognitieve

Gedragstherapie in de vorm van eHealth een geschikte eerste stap binnen het Stepped Care

Model. Met eHealth worden geen betere of slechtere resultaten behaald dan met

bibliotherapie, al gaat het verminderen van symptomen op verschillende snelheden. Wanneer men in acht neemt dat jongere generaties over het algemeen meer open staan tegenover technologische ontwikkelingen is het een logische gedachte dat jongere mensen eerder open zullen staan en eerder tevreden zullen zijn met eHealth behandelingen dan oudere mensen die wellicht voorkeur blijven geven aan boeken van papier. Door een combinatie aan te bieden van bibliotherapie en eHealth kan voldaan worden aan de uiteenlopende voorkeuren tussen en binnen deze generaties.

Bij het beantwoorden van de vorige deelvraag bleek het belangrijk om een vorm van sociale steun te hebben bij het volgen van bibliotherapie (Huberty et al. 2013). Het internet biedt de mogelijkheid een netwerk van sociale steun op te zetten door middel van online discussiefora waar mensen hun ervaringen kunnen delen en elkaar kunnen motiveren. Gecombineerd met eHealth kan een veelzijdige online Cognitieve Gedragstherapie geboden worden die behoorlijk effectief lijkt (Pretorius et al. 2009). Deelnemers die gebruik maakten van een online Cognitieve Gedragstherapie programma en de mogelijkheid discussiefora te benuttigen in combinatie met e-mail ondersteuning van een therapeut waren positief over de behandeling. Ze vonden het programma over het algemeen prettig om mee te werken, en vonden het fijn het discussieforum te gebruiken, al was volgens hen de activiteit relatief

laag. Volgens een aantal deelnemers waren minder positieve kanten onbehulpzame berichten op het discussieforum en de eenzijdigheid van opdrachten die werden gegeven. Ook vonden sommige deelnemers dat de e-mail ondersteuning niet intensief genoeg was. Deze manier van behandelen lijkt niet voor iedereen weggelegd aangezien een deel van de mensen behoefte lijkt te hebben aan intensievere begeleiding en wel of geen baat heeft bij het gebruik van een discussieforum. Als onderdeel van het Stepped Care Model zou het voor veel mensen een oplossing kunnen zijn in één van de vele mogelijke vormen, afhankelijk van de wensen die ze hebben.

In de vorm van online Cognitieve Gedragstherapie is eHealth toe te passen op verschillende manieren, net zoals bibliotherapie: met of zonder begeleiding en variërend in de mate van begeleiding. Ook is het mogelijk sociale steun te bieden aan meer dan één persoon tegelijkertijd op een eenvoudige manier door middel van discussiefora (Pretorius et al. 2009). Wel is het van belang van tevoren goed na te gaan of de behandeling past bij de behoeften van de cliënt: wel of geen begeleiding en zo ja hoeveel, voorkeur voor eHealth of bibliotherapie? Jonge mensen zijn wellicht vatbaarder voor een modernere behandeling in de vorm van eHealth terwijl oudere generaties voorkeur zouden kunnen hebben voor bibliotherapie met echte boeken. Maar ook door generaties heen zal variatie zijn in de belangen en de wensen van cliënten. Dankzij de veelzijdigheid van het Stepped Care Model zou het ondanks de brede wensen van verschillende individuen goed mogelijk moeten zijn voor een groot deel aan de vraag naar behandeling te voldoen, zeker als het gaat om een behandeling zonder intensieve begeleiding. Ook wanneer de cliënt intensieve begeleiding wil die nog niet beschikbaar is zou het kunnen helpen om toch vast zelf aan de slag te gaan met

het vooruitzicht op een intensievere begeleiding in te toekomst, in plaats van af te moeten wachten op een wachtlijst zonder enige vorm van vordering.

Conclusie en Discussie

Het Stepped Care Model biedt een uitkomst in het huidige klimaat waarin veel vraag naar zorg is. Onderdeel van het Stepped Care Model zijn bibliotherapie en eHealth,

behandelingen waar in minimale vorm zeer weinig voor nodig is, en waarmee een groot deel van de cliënten deels of in sommige gevallen zelfs helemaal mee zijn geholpen. Wanneer de minimale begeleiding niet genoeg is kan ondersteuning worden geboden in verschillende vormen van begeleiding met verschillende intensiteit. Uiteraard loopt men tegen

moeilijkheden aan bij het inzetten van zelfhulpbehandeling, zoals lage therapietrouw omdat het eenvoudig is op ieder moment te stoppen, en de drempel die eHealth vormt voor mensen – voornamelijk ouderen – zonder computer of met onvoldoende computerkennis. Deze valkuilen hoeven echter niet in de weg te staan van het inzetten van deze methodes. Hoewel het nodig is te blijven zoeken naar optimale behandelingen, zou in de tussentijd gekeken kunnen worden welke oplossingen al in gang gezet kunnen worden. Een stap die wetenschappelijk gezien te klein lijkt kan wellicht hoop bieden voor cliënten op wachtlijsten. Hoewel het vooruitzicht van behandeling al kan helpen, blijkt uit de onderzoeken die zijn besproken in dit literatuuroverzicht dat een wachtlijst in geen enkel geval gelijk staat aan elke willekeurige vorm van behandeling: de minst effectieve behandeling is effectiever dan geen behandeling. Ook als de verandering die optreedt niet klinisch of wetenschappelijk significant is, kan het feit dat überhaupt verbetering optreedt een grote stap zijn voor de cliënt. Een bevestiging dat het mogelijk is om te veranderen, en dat behandeling daarbij kan

helpen. Bij sommige mensen zal dit effect vanzelfsprekend sterker zijn dan bij anderen, en bij sommigen zal het wellicht helemaal geen verschil maken. Maar dat zou niet mogen betekenen dat daarom die vorm van behandeling niet beschikbaar kan zijn – bibliotherapie zonder begeleiding bijvoorbeeld. Behandeling zonder direct contact met een therapeut kan een uitkomst bieden voor mensen die bang zijn zich kwetsbaar op te stellen. Het zou ook een oplossing kunnen zijn voor mensen die hun probleem niet erg genoeg vinden om naar een psycholoog te gaan maar die wel last ondervinden en eigenlijk hulp zouden willen, maar het te eng vinden de stap te zetten. Een deel van die mensen zal ook niet uit zichzelf een zelfhulpbehandeling opzoeken, maar een deel misschien wel, en voor dat deel zou het de moeite waard kunnen zijn ervoor te zorgen dat de behandeling beschikbaar is.

Uit de besproken onderzoeken in dit literatuuroverzicht blijkt dat bibliotherapie en

eHealth mensen motiveren om zelf te zoeken naar een andere behandeling die beter bij ze

past, of naar aanvullende behandeling na het volgen van een zelfhulpbehandeling. Dit is een zeer positief gegeven, omdat het mensen motiveert voor zichzelf te willen zorgen. Het is daarom belangrijk deze opstap mogelijk te maken voor diegenen die niet naar een

psycholoog willen of durven, maar die wel baat zouden hebben bij een zelfhulpbehandeling als bibliotherapie of eHealth. Veel onderzoek moet nog worden gedaan met betrekking tot zelfhulp om zoveel mogelijk mensen te kunnen helpen, voornamelijk de groep mensen die hulp nodig hebben maar daar niet voor open staan. Belangrijk is dat een manier ontstaat om een erkende zelfhulpbehandeling te kunnen volgen die effect heeft, zonder bezoek aan de psycholoog. Het liefst zo laagdrempelig mogelijk, zodat een grote groep profijt kan hebben van de behandelmethode. Een mogelijk idee voor vervolgonderzoek in het veld van

bibliotherapie is daarom het vergelijken van erkende zelfhulpboeken die worden

voorgeschreven door therapeuten met zelfhulpboeken die te koop worden aangeboden in iedere boekwinkel, om zo na te gaan of die laatste categorie boeken überhaupt een effect heeft, en zo ja, hoe groot dat effect is ten opzichte van erkende bibliotherapie. Hoewel het geweldig is wat de wetenschap teweeg brengt, en dat het mogelijk is steeds verder te blijven zoeken naar beter oplossingen voor een probleem, is het belangrijk niet uit het oog te

verliezen dat het soms wellicht nodig is genoegen te nemen met een middelmatige oplossing, om zo alvast steun te kunnen bieden in afwachting van verdere

wetenschappelijke vooruitgang.

Literatuurlijst

Andersson, G. (2009). Using the internet to provide cognitive behaviour therapy. Behaviour

Research and Therapy, 47, 175-180.

Bailer, U., Zwaan, d., M., Leisch, F., Strnad, A., Lennkh-Wolfsberg, C., El-Giamal, N., et al. (2004). Guided self-help versus cognitive-behavioral group therapy in the treatment of bulimia nervosa. Wiley InterScience (http://www.Interscience.wiley.com),

Bandura, A. (1977). Social learning theory (Prentice Hall ed.). NJ: Englewood Cliffs. Bower, P., & Gilbody, S. (2005). Stepped care in psychological therapies: Access,

effectiveness and efficiency. British Journal of Psychiatry, 186, 11-17.

Carter, J. C., Olmsted, M. P., Kaplan, A. S., McCabe, R. E., Mills, J. S., & Aimé, A. (2003). Self-help for bulimia nervosa: A randomized controlled trial. Am J Psychiatry, 150(5), 973-978.

GGZ-Groep. (2014). Cognitieve Gedragstherapie Behandeling. Retrieved 6/5, 2014, from http://www.ggzgroep.nl/cognitieve_gedragstherapie.

Huberty, J. L., Ehlers, D., Coleman, J., Gao, Y., & Elavsky, S. (2013). Women bound to be active: Differences in long-term physical activity between completers and

noncompleters of a book club intervention.Journal of Physical Activity and Health, 10, 368-378.

Loeb, K. L., Wilson, G. T., Gilbert, J. S., & Labouvie, E. (2000). Guided and unguided self-help for binge eating. Behaviour Research and Therapy, 38, 259-272.

Martinez, R., Whitfield, G., Dafters, R., & Williams, C. (2008). Can people read self-help manuals for depression? A challenge for the stepped care model and book prescription schemes. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36, 89-97.

McKenzie, S. J., Williamson, D. A., & Cubic, B. A. (1993). Stable and reactive body image disturbances in bulimia nervosa. Behavior Therapy, 24(195), 207.

Medscape. (2014). Defining eHealth. Retrieved 6/5, 2014, from http://www.medscape.com/viewarticle/551712_2.

Morgan, J. F., & Arcelus, J. (2009). Body image in gay and straight men: A qualitative study. European Eating Disorders Review, 17, 435-443.

National Center for Eating Disorders (2014). The Media & Eating Disorders. Retrieved 6/26 from https://eating-disorders.org.uk/information/the-media-eating-disorders

National Eating Disorders Association (2014). Media, Body Image and Eating Disorders. Retrieved 6/26, 2014 from https://www.nationaleatingdisorders.org/media-body-image-and-eating-disorders

Pantalon, M. V., Lubetkin, B. S., & Fishman, S. T. (1995). Use and effectiveness of self-help books in the practice of cognitive and behavioral therapy. Cognitive and Behavioral

Practice, 2, 213-228.

Pretorius, N., Arcelus, J., Beecham, J., Dawson, H., Doherty, F., Eisler, I., et al. (2009). Cognitive-behavioural therapy for adolescents with bulimic symptomatology: The acceptability and effectiveness of internet-based delivery. Behaviour Research and

Therapy, 47, 729-736.

Ruwaard, J., Lange, A., Broeksteeg, J., Renteria-Agirre, A., Schrieken, B., Dolan, C. V., et al. (2013). Online cognitive-behavioural treatment of bulimic symptoms: A randomized controlled trial. Clinical Psychology and Psychotherapy, 20, 308-318.

Sherif, M. (1937). An experimental approach to the study of attitudes. Sociometry, 1(1/2), 90-98.

Trimbos Insituut. (2014). Specifieke inleiding eetstoornissen. Retrieved 4/30, 2014,

from http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=79 4&richtlijn_id=64

Vandereycken, W., Aerts, L., & Dierckx, E. (2012). Onderzoek naar de kennis van patiënten over de mogelijke lichamelijke gevolgen van hun eetstoornis. Tijdschrift Voor

Psychiatrie, 54(9), 823-828.

Wagner, G., Penelo, E., Wanner, C., Gwinner, P., Trofaier, M., Imgart, H., et al. (2013). Internet-delivered cognitive-behavioural therapy v. conventional guided self-help for bulimia nervosa: Long-term evaluation of a randomised controlled trial. The British

Journal of Psychiatry, 202, 135-141.