Wat zijn de Effecten van Verschillende Soorten Trauma’s bij Kinderen en Adolescenten op hun latere Psychosociale Ontwikkeling?
Universiteit van Amsterdam
Michelle de Vries
10756361
Begeleider dr. Marc Noom
30 januari 2017
Bachelorscriptie Pedagogische Wetenschappen
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen
Aantal woorden
Abstract
Gezien de hoge prevalentie van trauma’s onder jeugdigen is het belangrijk te weten welke risico’s gepaard gaan met verschillende soorten trauma’s. Op basis van literatuuronderzoek is een overzicht gecreëerd van hoe de psychosociale ontwikkeling verstoord kan worden door diverse soorten trauma’s. Uit de resultaten blijkt dat meervoudige trauma’s gepaard gaan met een verhoogde kans op psychopathologische problematiek op diverse domeinen. Ook verhoogt de kans op een verstoorde psychosociale ontwikkeling wanneer er sprake is van een interpersoonlijk trauma en wanneer een trauma is toegebracht door een bekende van het slachtoffer. Het is belangrijk om bij alle vormen van trauma’s rekening te houden met posttraumatische stress. Er kunnen geen uitspraken worden gedaan over de richting van de verbanden door het gebruik van cross-sectioneel onderzoek. Longitudinaal vervolg onderzoek is wenselijk, met voorkeur aan een jongere steekproef ter voorkoming van herinneringsbias.
Keywords Jeugdtrauma, Meervoudig Trauma, Interpersoonlijk Trauma, Psychosociale Ontwikkeling, Psychopathologie
Inhoudsopgave
Inleiding ... 4
De effecten van enkelvoudige en meervoudige trauma’s ... 7
De effecten van niet-interpersoonlijke en interpersoonlijk trauma’s ... 12
De effecten van trauma’s toegebracht door een bekende dader ... 16
Conclusie en discussie ... 18
Wat zijn de Effecten van Verschillende Soorten Trauma’s bij Kinderen en Adolescenten op hun latere Psychosociale Ontwikkeling?
Kinderen en adolescenten worden vaak blootgesteld aan gebeurtenissen die potentieel traumatisch zijn. Allerlei levensgebeurtenissen kunnen leiden tot een trauma, dit kan variëren van een natuurramp tot seksueel misbruik. De impact van dergelijke gebeurtenissen verschilt sterk per individu, de problematiek die gepaard gaat met trauma’s kan dan ook zeer
uiteenlopend zijn. De prevalentie van trauma’s onder jeugdigen is niet altijd even duidelijk. Op basis van epidemiologisch onderzoek wordt er geschat dat 58 tot 90% van alle jongeren minstens één trauma heeft ervaren (Martin, Van Ryzin, & Dishion, 2016). De meerderheid van deze jongeren is blootgesteld aan meervoudige trauma’s. Deze aantallen zijn
zorgwekkend gezien de ernstige psychosociale problemen die geassocieerd worden met het ervaren van een trauma (Briggs-Gowan et al., 2010). Finkelhor, Ormrod, en Turner (2007) bespreken in hun onderzoek het feit dat meervoudige trauma’s extreem vaak voorkomen. Hier zijn diverse verklaringen voor, zo bestaan er bijvoorbeeld gemeenschappelijke risicofactoren voor verschillende vormen van misbruik. Deze risicofactoren komen terug in zowel de omgevingsfactoren van het kind, als de persoonlijke en gedragsmatige kind kenmerken. Daarnaast kan de ene vorm van misbruik op zichzelf een gevoeligheid veroorzaken voor andere vormen van misbruik, bijvoorbeeld door een verstoord gevoel van eigenwaarde of de ontwikkeling van vertekende cognities bij het kind. Een trauma op jonge leeftijd wordt sterk geassocieerd met een verscheidenheid aan problematiek later in het leven, zoals
internaliserende en externaliserende gedragsproblemen en symptomen van posttraumatische stressstoornis (Briggs-Gowan et al., 2010). Ook zijn jeugdtrauma’s gerelateerd aan diverse vormen van psychopathologie, bijvoorbeeld oppositioneel opstandige gedragsstoornis en separatie angststoornis (Scheeringa et al., 2003).
Het is bekend dat de frequentie, ernst en duur van traumatische gebeurtenissen invloed hebben op de uitkomsten voor de getraumatiseerde persoon (Briere & Jordan, 2009).
Daarnaast spelen individuele factoren een rol, denk aan het temperament en leeftijd van het kind. Maercker, Michael, Fehm, Becker, en Margraf (2004) bespreken in hun onderzoek de complexe relatie tussen jeugdtrauma’s en de problemen in de latere ontwikkeling. Doordat kinderen en adolescenten zich nog in een sterk ontwikkelend en veranderend stadium
bevinden zijn de gevolgen van trauma’s anders dan bij volwassenen. Het is mogelijk dat een trauma in de jeugd invloed heeft op de mechanismen die nodig zijn voor het ontwikkelen van een gezonde emotie- en stemmingsregulatie. Op deze manier kunnen jeugdtrauma’s naast de directe negatieve gevolgen ook leiden tot een bepaalde sensitiviteit voor stress. Dergelijke sensitiviteit voor stress kan ten grondslag liggen aan een overgevoeligheid voor de
ontwikkeling van ernstige depressie later in het leven (Maercker et al., 2004). Al met al is het zeer belangrijk dat jeugdtrauma’s herkenbaar, bespreekbaar en behandelbaar zijn.
Gezien de ernstige en uiteenlopende negatieve gevolgen van trauma’s is het niet verrassend dat extreem veel getraumatiseerde jongeren terecht komen in de jeugdzorg. De geschatte prevalentie getraumatiseerde jongeren binnen de jeugdzorg varieert van 50 tot meer dan 70% (Bettman, Lundahl, Jasperson & McRoberts, 2011; Jaycox, Ebener, Damesek, & Becker, 2004). Onderzoek van Briggs en collega’s (2012) wijst uit dat jongeren binnen de residentiële jeugdzorg bijna allemaal meervoudig getraumatiseerd zijn (92%). Gemiddeld waren de jongeren binnen de niet-residentiële jeugdzorg blootgesteld aan 3,6 traumatische gebeurtenissen en voor de jongeren binnen de residentiële jeugdzorg lag dit gemiddelde op 5,8 traumatische gebeurtenissen. De auteurs vonden dat naarmate het aantal trauma’s hoger was, de ernst van de functionele beperkingen ook toenam. Deze jongeren vormen dan ook een subpopulatie waar enorm veel psychopathologie en andere problematiek voorkomt. Connor en collega’s (2004) rapporteerden dat 92% van de jongeren in de residentiële jeugdzorg meer dan
één psychiatrische diagnose heeft ontvangen. De meest voorkomende diagnoses waren voor gedragsstoornissen, affectieve-/angststoornissen en psychotische stoornissen. Overigens had 40% van de jongeren een medische diagnose en 20% een neurologische stoornis.
Behandeling van trauma’s bij jongeren is dan ook een zeer belangrijk onderdeel binnen de jeugdzorg. Greenwald en collega’s (2012) bespreken de urgentie van het
behandelen van trauma’s. Wanneer dit niet de nodige prioriteit krijgt bestaat de kans dat deze jongeren als reactie op de traumatische gebeurtenis een agressieve of defensieve houding aannemen uit een behoefte aan zelf bescherming (Greenwald et al., 2012). Daarnaast kan een traumatisch verleden (vooral onbehandeld) een gevaar betekenen voor de slagingskans van residentiële zorg (Boyer, Hallion, Hammel, & Button, 2009). Een hoger aantal ervaarde trauma’s hangt samen met een lagere kans op geslaagde behandeling vanuit de jeugdzorg.
Trauma’s en traumatische gebeurtenissen blijven brede begrippen en kennen vele vormen die voor elk individu een andere impact kunnen hebben. Voor een beter afgestemde behandeling voor de gevolgen van een trauma is gespecificeerd onderzoek wenselijk. Het is belangrijk dat er wordt onderzocht wat voor soorten trauma’s voorkomen en wat de specifieke gevolgen hiervan zijn. Veel onderzoeken hebben bekeken wat de effecten zijn van een
trauma, waarbij vooral onderscheid is gemaakt tussen verschillende vormen van trauma’s. Dergelijke onderzoeken richten zich op de verschillende uitkomsten van een enkelvoudig of meervoudig trauma. Ook is er geconstateerd dat het getuigen zijn van een traumatische gebeurtenis andere gevolgen oplevert dan wanneer iemand direct slachtoffer is geweest. Doordat dergelijke onderzoeken vaak de focus leggen op verschillende uitkomstmaten, verschillende definities hanteren en/of zich beperken tot een bepaalde leeftijdscategorie of geslacht is het moeilijk om globale uitspraken te doen over de risico’s die verschillende soorten trauma’s met zich meebrengen.
Dit literatuuronderzoek poogt een bijdrage te leveren binnen dit onderzoeksveld door specifieker in kaart te brengen welke verschillende soorten trauma’s bij kinderen en
adolescenten geassocieerd worden met een verstoorde psychosociale ontwikkeling. De hoofdvraag luidt: wat zijn de effecten van verschillende soorten trauma’s bij kinderen en adolescenten op hun latere psychosociale ontwikkeling? Om antwoord te verschaffen op deze kernvraag zijn drie deelvragen opgesteld. De eerste deelvraag luidt: wat zijn de effecten van enkelvoudige en meervoudige trauma’s op de latere psychosociale ontwikkeling van kinderen en adolescenten? De tweede deelvraag luidt: wat zijn de effecten van interpersoonlijke
trauma’s en niet-interpersoonlijke trauma’s op de latere psychosociale ontwikkeling van kinderen en adolescenten? Tot slot de derde en laatste deelvraag: welke risico’s gaan er gepaard met het ervaren van een trauma toegebracht door een bekende dader? De drie deelvragen worden in dit literatuuronderzoek achtereenvolgens besproken. Daaruit volgt een antwoord op de hoofdvraag, waarbij concluderende uitspraken worden gedaan over de effecten van verschillende soorten trauma’s op de latere psychosociale ontwikkeling van kinderen en adolescenten. De beperkingen van dit literatuuronderzoek worden aangekaart, evenals belangrijke suggesties voor toekomstig onderzoek. Tot slot worden belangrijke implicaties besproken voor de behandeling van getraumatiseerde jongeren.
De effecten van enkelvoudige en meervoudige trauma’s
Wanneer een kind of adolescent een enkelvoudig trauma meemaakt heeft dit andere effecten dan wanneer zij blootgesteld zijn aan meervoudige trauma’s. Een meervoudig trauma wordt in de literatuur ook wel een cumulatief of complex trauma genoemd. Deze benamingen duiden echter op hetzelfde fenomeen, namelijk dat iemand meerdere vormen van trauma’s heeft ervaren op verschillende domeinen. De domeinen die onderscheiden worden zijn lichamelijke mishandeling, emotionele mishandeling, seksuele mishandeling, verwaarlozing of huiselijk geweld (Greeson et al., 2011). In deze deelparagraaf worden de effecten van
enkelvoudige en meervoudige trauma’s met elkaar vergeleken om een duidelijk beeld te scheppen van de risico’s die gepaard gaan met het ervaren van trauma’s op verschillende domeinen.
In het onderzoek van Fischer, Dölitzsch, Schmeck, Fegert, en Schmid (2016) zijn de effecten van enkelvoudige en meervoudige trauma’s naast elkaar beoordeeld. De resultaten wijzen uit dat jongeren met een enkelvoudig trauma het risico lopen op het ontwikkelen van ‘thought problems’ en op het vertonen van grensoverschrijdend en agressief gedrag. De risico’s die gepaard gaan met het ervaren van enkelvoudige trauma’s bleken echter minder ernstig te zijn dan de problemen die geassocieerd worden met het ervaren van meervoudige trauma’s. Jongeren met meervoudige trauma’s hebben een significant hogere kans op het ontwikkelen van mentale stoornissen, in het bijzonder comorbide psychopathologie. Ook lopen zij een verhoogd gevaar op problematiek omtrent middelenmisbruik. Fischer en collega’s (2016) vonden wel dat de diagnose PTSS evenredig verdeeld was onder de
getraumatiseerde jongeren, ongeacht het type trauma (enkelvoudig of meervoudig). Green et al. (2000) trokken vergelijkbare conclusies op basis van hun onderzoek. Zij stellen dat jongeren met een enkelvoudig trauma een risico lopen op het ervaren van traumatische stress en problematiek in de zelfregulatie. Ook in dit onderzoek concludeerden de auteurs dat het ervaren van meervoudige trauma’s gepaard gaat met een significant hoger risico op een verstoorde psychosociale ontwikkeling.
Cloitre en collega’s (2009) deden onderzoek bij een sample van 582 vrouwen om te beoordelen in welke mate een cumulatief (meervoudig) jeugdtrauma voorspellend is voor symptoomcomplexiteit. Daarnaast onderzochten de auteurs of een meervoudig trauma in de volwassenheid (losstaand van jeugdtrauma) gerelateerd is aan symptoomcomplexiteit. In dit onderzoek wordt de term symptoomcomplexiteit gebruikt als uitkomstmaat voor
ervaren worden. De mate van psychopathologie van de vrouwen zijn beoordeeld op drie domeinen: PTSS symptomen, moeilijkheden met emotie regulatie en moeilijkheden met interpersoonlijke regulatie.
De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat een meervoudig jeugdtrauma sterk geassocieerd is met psychopathologie (PTSS, dysfunctionele emotieregulatie en
interpersoonlijke regulatie) later in het leven, terwijl een meervoudig trauma in de
volwassenheid niet significant gerelateerd is aan psychopathologie. Daarentegen bleek trauma gedurende het hele leven wel significant gerelateerd te zijn aan psychopathologie, maar deze relatie bleek niet significant wanneer meervoudige jeugdtrauma’s in de analyses werden meegenomen. Voor jeugdtrauma’s gold dat elke additionele vorm van trauma de kans op ernstige psychopathologie verhoogt met 17%. Voor het tweede deel van de studie van Cloitre en collega’s (2009) is een steekproef genomen van 152 kinderen en adolescenten (jongens en meisjes). Uit de analyses bleek dat ook in deze steekproef een meervoudig trauma significant gerelateerd is aan psychopathologie. In overeenstemming met de vorige analyse, gold dat elke additionele vorm van ervaren trauma de kans op psychopathologie met 17% doet toenemen.
De resultaten van het onderzoek van Cloitre en collega’s (2009) tonen aan dat een meervoudig trauma in de jeugd significant samenhangt met psychopathologie op de domeinen PTSS, emotie regulatie en interpersoonlijke regulatie. Ook bleek trauma gedurende het hele leven significant gerelateerd aan psychopathologie, maar dit verband is toe te schrijven aan de effecten van meervoudige trauma’s in de jeugd. Anderzijds bleek een cumulatief trauma in de volwassenheid niet gerelateerd aan psychopathologie. Dit onderzoek illustreert de impact van trauma’s in de jeugd op de psychosociale ontwikkeling later in het leven.
Onderzoek van Briere, Kaltman en Green (2008) leverde overeenkomstige resultaten. Briere en collega’s (2008) onderzochten de effecten van meervoudige jeugdtrauma’s bij meer dan tweeduizend vrouwen met een leeftijd tussen 18 en 24 jaar. De uitkomstmaat is bepaald
aan de hand van tien schalen van psychopathologische symptomen die vervolgens beoordeeld zijn als wel of niet klinisch (rekening houdend met leeftijd en geslacht). De som van
symptomen die binnen de klinische range vallen is in dit onderzoek gehanteerd als de mate van ernstig psychopathologie.
De hoeveelheid ervaren trauma’s bleek positief gerelateerd aan de ernst van
psychopathologie, deze relatie was significant. Dit betekent dat vrouwen die een meervoudig trauma ervaren ook een hogere mate van ernstig psychopathologie vertonen. Overigens vonden Briere en collega’s (2008) dat de losstaande domeinen verkrachting, lichamelijke mishandeling, overig seksueel misbruik, poging tot verkrachting en gewapende bedreiging significante voorspellers zijn voor klinische psychopathologische symptomen. Na een heranalyse met correctie voor deze predictoren bleven de resultaten significant: het ervaren van een meervoudig trauma hangt samen met de ontwikkeling van ernstig psychopathologie.
Recenter onderzoek van Hodges et al. (2013) wees evenals uit dat een meervoudig trauma significant gerelateerd is aan psychopathologie. De auteurs hebben de effecten van meervoudige trauma’s onderzocht binnen een steekproef van 318 kinderen tussen 8 en 12 jaar. Aan de hand van zelfrapportage vragenlijsten en vragenlijsten ingevuld door de primaire verzorger is de blootstelling aan trauma’s beoordeeld en zijn de psychopathologische
symptomen in kaart gebracht. De resultaten bleken significant, ongeacht of het
zelfgerapporteerde symptomen waren of niet. Hodges et al (2013) concludeerden dat het ervaren van een meervoudig jeugdtrauma samenhangt met ernstig psychopathologie op de domeinen angst, depressie, PTSS, seksuele ontsteltenis, dissociatie en woede.
Tot slot wordt de studie van Greeson et al. (2011) besproken. Zij onderzochten de effecten van trauma’s bij een groep van meer dan 2000 kinderen en adolescenten die geplaatst zijn binnen de pleegzorg. Er is vast gelegd wat voor traumatische ervaringen het kind in het verleden heeft meegemaakt en in welke mate het kind PTSS symptomen vertoont of lijdt aan
gedrags- of emotionele problematiek. Er is gekeken naar meervoudige trauma’s, in dit
onderzoek geoperationaliseerd als het meegemaakt hebben van twee of meer van de volgende gebeurtenissen: seksuele, fysieke, of emotionele mishandeling, verwaarlozing of huiselijk geweld.
Uit de analyses bleek dat een meervoudig trauma een significante predictor was voor internaliserende problematiek, PTSS symptomen en het hebben van minstens 1 klinische diagnose. Kinderen of adolescenten die een meervoudig trauma hebben ervaren hebben een 60% hogere kans op het vertonen van internaliserende gedragsproblemen. Eveneens heeft deze groep een 53% hogere kans op het ervaren van posttraumatische stress symptomen, en een 21% hogere kans op het hebben van minstens éen psychopathologische diagnose. Het ontwikkelen van externaliserende gedragsproblemen bleek in de studie van Greeson en collega’s (2011) echter niet significant samen te hangen met meervoudige trauma’s in de jeugd.
Duidelijk mag zijn dat het ervaren van meervoudige traumatische gebeurtenissen in de jeugd een significant risico vormt voor een ontwikkeling van ernstig psychopathologie later in het leven. Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat een enkelvoudig trauma
gerelateerd is aan problemen met zelfregulatie, ‘thought problems’ en agressie. Ook blijken jongeren met enkelvoudige trauma’s vaak gediagnosticeerd te worden met PTSS. In het onderzoek van Fischer en collega’s (2016) bleek de diagnose PTSS zelfs even vaak voor te komen bij enkelvoudig en meervoudig getraumatiseerde jongeren. Desalniettemin lopen jongeren met een meervoudig trauma een significant hoger risico op een verstoorde
psychosociale ontwikkeling. Het ervaren van een meervoudig trauma is sterk gerelateerd aan een veelvoud van psychopathologische symptomen, en lijdt tot een verhoogd risico op een diagnose voor (comorbide) psychopathologische stoornissen. De besproken onderzoeken relateren een meervoudig trauma aan diverse domeinen: problemen met emotieregulatie,
interpersoonlijke regulatie, posttraumatische stress, depressie, seksuele ontsteltenis,
dissociatie en woede. Het is benoemingswaardig dat het onderzoek van Greeson en collega’s (2011) vonden dat een meervoudig jeugdtrauma een significante predictor bleek voor
internaliserende gedragsproblemen, maar niet gerelateerd was aan externaliserende problematiek. De effecten van meervoudige trauma’s worden nog nader toegelicht in de volgende paragraaf, waarbij ook de risico’s van interpersoonlijke trauma’s aan bod komen.
De effecten van niet-interpersoonlijke en interpersoonlijke trauma’s
Wanneer een kind of adolescent trauma’s ervaart kunnen de effecten hiervan sterk afhangen van de interpersoonlijke proximiteit van het trauma. In de literatuur worden er verschillende definities toegekend aan de term interpersoonlijk trauma. Ten eerste wordt een interpersoonlijk trauma vaak gedefinieerd als het direct ervaren van een trauma. Voorbeelden hiervan zijn gebeurtenissen zoals het direct ervaren van geweld, seksuele mishandeling, emotionele mishandeling, etc. Onder niet-interpersoonlijke trauma’s valt bijvoorbeeld het getuigen zijn van geweld of mishandeling. Een tweede definitie die gehanteerd wordt voor interpersoonlijke proximiteit heeft betrekking op de dader die het trauma heeft toegebracht. Diverse studies spreken van een interpersoonlijk trauma wanneer de dader een bekende is van het slachtoffer, dit wordt ook wel een ‘betrayal trauma’ genoemd. De effecten van een
‘betrayal trauma’ worden in de derde deelparagraaf uiteengezet. In deze deelparagraaf komen onderzoeken aan bod die zich richten op niet-interpersoonlijke en interpersoonlijke trauma’s. Veel onderzoeken maken bovendien ook een onderscheid tussen enkelvoudige en
meervoudige trauma’s, deze resultaten worden verwerkt in de uiteindelijke conclusies.
Price, Higa-McMillan, Kim en Frueh (2013) onderzochten bij 1676 kinderen en adolescenten de effecten van verschillende types trauma. De ervaren trauma’s zijn
gecategoriseerd waarbij onderscheid is gemaakt tussen het bewustzijn van een traumatische gebeurtenis (bijvoorbeeld het bewustzijn dat een familielid door geweld is omgekomen), het
getuigen zijn van een traumatische gebeurtenis of het direct slachtoffer zijn van een traumatische gebeurtenis. De resultaten wijzen uit dat deze verschillende vormen van trauma’s wel degelijk verschillende risico’s met zich mee brengen. Zo bleek dat het bewustzijn van een traumatische gebeurtenis niet significant samenhangt met
psychopathologie. Het getuigen zijn van een traumatische gebeurtenis bleek daarentegen wel significant samen te hangen met psychosociale problematiek, deze jongeren vertoonden een verhoogde mate van antisociale gedragsstoornis (CD). Het ervaren van direct trauma brengt veruit de meeste risico’s met zich mee. Kinderen en adolescenten die direct slachtoffer zijn geweest van een traumatische gebeurtenis scoren significant hoger op de volgende symptoom domeinen: scores op affectiviteitsproblemen, dissociatie, ADHD, ODD, CD, en PTSS. De domeinen angst en somatische problemen waren als enigen niet significant gerelateerd aan het ervaren van interpersoonlijke trauma’s.
Bovengenoemde resultaten zijn vergelijkbaar met de conclusies van Fischer en collega’s (2016). Zij onderzochten de relaties tussen interpersoonlijke trauma’s en
gedragsmatige, emotionele en sociale problematiek bij adolescenten die binnen de residentiële jeugdzorg verkeren. De subgroepen van ervaren trauma’s zijn gecategoriseerd als:
niet-interpersoonlijk trauma, enkelvoudig niet-interpersoonlijk trauma of meervoudig niet-interpersoonlijk trauma. Interpersoonlijk trauma wordt in deze studie gedefinieerd als het direct slachtoffer zijn geweest van een traumatische gebeurtenis. Alleen het getuigen zijn van een traumatische gebeurtenis valt onder de categorie niet-interpersoonlijk trauma.
Jongeren met een interpersoonlijk trauma (enkelvoudig of meervoudig) bleken significant hoger te scoren op grensoverschrijdend gedrag, somatische klachten, schending van regels en agressiviteit. Daarnaast bestonden er significante verschillen tussen de groepen enkelvoudig interpersoonlijk trauma versus meervoudig interpersoonlijk trauma. Jongeren met een meervoudig interpersoonlijk trauma vertonen meer klachten op gebied van angst en
depressie. Ook hadden deze jongeren meer kans op comorbiditeit van psychopathologische stoornissen, in het bijzonder affectieve stoornissen, stoornissen omtrent middelenmisbruik, ADHD en CD. Al met al concludeerden Fischer et al. (2016) dat het ervaren van een meervoudig interpersoonlijk trauma gepaard gaat met het hoogste risico op een verstoorde psychosociale ontwikkeling.
Dit correspondeert met de bevindingen van het onderzoek van Green et al. (2000) waarin gekeken is naar de trauma effecten bij meer dan 2000 vrouwelijke studenten. Green en collega’s (2000) vonden tevens dat het ervaren van een niet-interpersoonlijk trauma niet gerelateerd is aan psychopathologische symptomen. Jongeren met enkelvoudig
interpersoonlijk trauma vertoonden echter een verhoogd risico op traumatische stress en problematiek in de zelfregulatie. Een meervoudig interpersoonlijk trauma levert uiteraard de hoogste risico’s op alle onderzochte categorieën van psychopathologische problematiek: dysforie (angst, woede, prikkelbaarheid, depressie), traumatische stress (intrusies, dissociatie, defensieve vermijding) en zelfregulatie (disfunctioneel seksueel gedrag, identiteitsverstoring en ‘tension reduction’).
Alisic en collega’s (2014) richtten zich specifiek op de prevalentie van PTSS bij getraumatiseerde kinderen en adolescenten. Bij de meta-analyse is gebruik gemaakt van 72 wetenschappelijke artikelen die bij een totaal van 3563 jongeren de diagnose PTSS
beoordelen. In deze studie is een interpersoonlijk trauma gedefinieerd als een traumatische gebeurtenis dat voort komt uit geweld, waarbij een niet-interpersoonlijk trauma suggereert dat er geen geweld bij de traumatische gebeurtenis heeft plaatsgevonden. Uit de analyses bleek dat bij jongeren met interpersoonlijk trauma een significant hogere prevalentie van PTSS voorkomt. PTSS kwam het minst vaak voor bij jongens die niet-interpersoonlijk trauma hebben ervaren, en de prevalentie bleek het hoogst onder meisjes met interpersoonlijk trauma. Dit betekent dat wanneer een kind of adolescent getraumatiseerd is door een gewelddadige
gebeurtenis, hij of zij een verhoogd risico loopt op het ontwikkelen van PTSS of symptomen daarvan.
Uit dit alles blijkt ten eerste dat een interpersoonlijk trauma (het direct slachtoffer zijn van een trauma) het risico op psychosociale problematiek later in het leven verhoogt. Niet-interpersoonlijke trauma’s daarentegen blijken een mindere mate van risico op te leveren. Het bewustzijn van een traumatische gebeurtenis blijkt bijvoorbeeld niet gerelateerd aan
psychopathologie. Andere vormen van niet-interpersoonlijke trauma’s (het getuigen zijn van een traumatische gebeurtenis) kwamen uit de literatuur naar voren als predictoren voor het ontwikkelen van antisociale gedragsstoornissen, traumatische stress en problematiek in de zelfregulatie. Duidelijk mag zijn dat het ervaren van een interpersoonlijk trauma veruit het grootste risico oplevert en positief gerelateerd is aan de ontwikkeling van
affectiviteitsproblemen, dissociatie, agressiviteit, traumatische stress, antisociale gedragsstoornissen en ADHD. De prevalentie van de diagnose PTSS blijkt overigens significant hoger bij jongeren die een interpersoonlijk trauma hebben ervaren dat voort is gekomen uit geweld.
Aanvullend hierop blijkt dat het ervaren van een interpersoonlijk trauma op meerdere domeinen (meervoudig interpersoonlijk trauma) additionele risico’s met zich meebrengt voor de ontwikkeling van psychopathologie. Jongeren die een meervoudig interpersoonlijk trauma hebben meegemaakt lopen volgens de literatuur een (additioneel) verhoogd risico op angst, depressie, middelenmisbruik, dysforie, traumatische stress, problematiek met zelfregulatie, affectieve stoornissen, ADHD, antisociale gedragsstoornissen en comorbide
psychopathologische diagnoses. Opmerkelijk is dat de prevalentie van de diagnose PTSS niet verschilde tussen de groepen die een enkelvoudig of meervoudig interpersoonlijk trauma hebben ervaren. Kortom kan er gesteld worden dat de kans op het ontwikkelen van psychosociale problematiek het hoogst is wanneer een kind of adolescent direct een
traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt, in het bijzonder wanneer er sprake is geweest van een meervoudig interpersoonlijk trauma. Het verhoogde risico dat een meervoudig interpersoonlijk trauma met zich mee brengt komt overeen met de conclusies uit de voorgaande deelparagraaf.
De effecten van trauma’s toegebracht door een bekende dader
Tot slot is het interessant om in kaart te brengen welke rol een bekende of onbekende dader speelt bij het ontwikkelen van psychopathologie. Zoals voorheen besproken definiëren studies interpersoonlijke proximiteit ook wel als het onderscheid tussen bekende of
onbekende daders die een trauma hebben toegebracht bij een kind of adolescent. Dit blijkt wel degelijk impact te hebben op de psychosociale gezondheid van een getraumatiseerd persoon. De Betrayal Trauma Theory van Freyd (1996) bespreekt het feit dat trauma’s toegebracht door een vertrouwenspersoon een hoge mate van verraad met zich meebrengen. Dit verraad zou lijden tot een hoger risico op problematiek. Het onderzoek van Fischer et al. (2016) heeft de additionele effecten van een bekende dader in kaart gebracht. Zij vonden dat jongeren significant hoger scoren op de domeinen ‘thought problems’ en internaliserende
gedragsproblemen wanneer het trauma toegebracht is door een bekend persoon. Ook was er binnen deze groep vaker sprake van een diagnose van affectieve stoornissen.
Deze resultaten zijn overeenkomstig met de conclusies van Kisiel, Fehrenbach, Small, en Lyons (2009), die de effecten van trauma onderzochten bij een sample van meer dan 4000 kinderen en adolescenten. Zij keken naar twee groepen, jongeren met een geschiedenis van complexe interpersoonlijke trauma’s (meervoudige trauma’s toegebracht door
ouder/verzorger) en jongeren zonder complexe interpersoonlijke trauma’s (enkelvoudige trauma’s niet toegebracht door ouder/verzorger). Uit de analyses bleek dat een meervoudig trauma toegebracht door een ouder/verzorger leidde tot een significante verhoging van problematiek op alle onderzochte domeinen. Zo scoorde deze groep jongeren significant
hoger op PTSS, emotionele en gedragsmatige behoeftes, risicovolgedrag en problematiek in het dagelijks functioneren. Daarnaast bleken zij significant lager te scoren op het domein competenties. Aangezien de subgroepen ook gecategoriseerd zijn op enkelvoudige en meervoudige trauma’s is het niet mogelijk om deze risico’s volledig toe te schrijven aan de bekendheid van de dader.
Tot slot komt de rol van interpersoonlijke proximiteit komt ook terug in het eerder besproken onderzoek van Price et al. (2013). De auteurs hebben de mate van interpersoonlijke proximiteit van de relatie tussen participant en dader/slachtoffer beoordeeld als hoog,
gemiddeld of laag. Een hoge interpersoonlijke proximiteit (i.e. een hechte relatie tussen getraumatiseerde participant en slachtoffer/dader van het trauma) bleek positief gerelateerd te zijn aan een hoge mate van antisociale gedragsstoornissen (ODD en CD). Een lage of
gemiddelde interpersoonlijke proximiteit bleek daarentegen niet significant samen te hangen met de symptoomdomeinen. Deze resultaten wijzen uit dat getraumatiseerde kinderen en adolescenten een additioneel risico lopen op het ontwikkelen van antisociale
gedragsstoornissen wanneer bijvoorbeeld een familielid betrokken was bij de traumatische gebeurtenis.
Besproken onderzoeken wijzen uit dat het ervaren van een trauma waarbij een bekende van het slachtoffer direct betrokken was leidt tot additionele risico’s voor het psychische welzijn van kinderen en adolescenten. De domeinen waarop deze risico’s zich uiten wijzen echter verschillende kanten op en verschillen sterk per besproken onderzoek. Samenvattend kan er gesteld worden dat een ‘betrayal trauma’ een additioneel risico met zich meebrengt op een verstoorde psychosociale ontwikkeling, dat zich kan uiten op zowel
Conclusie en discussie
Het doel van dit literatuuronderzoek was om uit een te zetten wat de effecten zijn van verschillende soorten trauma’s bij kinderen en adolescenten. Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat een veelvoud aan kenmerken van het ervaren trauma invloed hebben op de psychosociale ontwikkeling later in het leven. Binnen dit literatuuronderzoek is ten eerste gekeken naar de verschillen tussen enkelvoudige en meervoudige trauma’s. Op basis van de besproken resultaten kan geconcludeerd worden dat het ervaren van een trauma (enkelvoudig of meervoudig) leidt tot posttraumatische stress en andere psychopathologische klachten. De risico’s die gepaard gaan met een meervoudig trauma lijken echter veel ernstiger van aard dan die van een enkelvoudig trauma. Het ervaren van een meervoudig trauma (op verschillende domeinen) levert een enorm verhoogd risico voor een verstoring in de psychosociale ontwikkeling. Kinderen of adolescenten die een meervoudig trauma hebben meegemaakt vertonen vaker symptomen van psychopathologie, voornamelijk op internaliserend gebied.
Een tweede factor dat sterk bijdraagt aan gevolgen voor de psychosociale ontwikkeling is de interpersoonlijke proximiteit van een trauma. Wanneer kinderen of adolescenten een niet-interpersoonlijk trauma hebben leidt dit tot minder ernstige problematiek dan wanneer zij een interpersoonlijk trauma hebben. Hoewel een niet-interpersoonlijk trauma gerelateerd is aan een verhoogde kans op traumatische stress,
problemen met zelfregulatie en de ontwikkeling van antisociale gedragsstoornissen, blijkt een interpersoonlijk trauma gerelateerd aan een enorm breed scala aan ernstige
psychopathologische problemen. Uit de literatuur is namelijk gebleken dat het direct
meemaken van een traumatische gebeurtenis veruit het hoogste risico met zich meebrengt op zowel internaliserend als externaliserend gebied. Daarnaast blijkt de prevalentie van de diagnose PTSS significant vaker voor te komen bij jongeren die een interpersoonlijk trauma hebben, voornamelijk wanneer het trauma voort komt uit geweld.
Het type trauma dat overigens gerelateerd is aan het hoogste risico op
psychopathologie is een meervoudige interpersoonlijk trauma. Diverse onderzoeken tonen aan dat kinderen en adolescenten die dit soort trauma’s hebben meegemaakt het hoogste risico lopen op een verstoorde psychosociale ontwikkeling. Tot slot is er uit de literatuur gebleken dat een trauma toegebracht door een bekende van het slachtoffer gerelateerd is aan een verhoogde kans op internaliserende of externaliserende problematiek en het ontwikkelen van affectieve stoornissen of antisociale gedragsstoornissen. Deze resultaten geven weer dat bepaalde vormen van trauma’s een zeer groot risico op problematiek met zich meebrengen. Wanneer kinderen of adolescenten in contact komen met hulp vanuit de jeugdzorg is het belangrijk dat hun geschiedenis van hun (potentieel) traumatische gebeurtenissen nauwkeurig in kaart worden gebracht. Op basis hiervan kan er rekening worden gehouden met hun
verhoogde risico op psychosociale problematiek.
Overigens zijn er enkele beperkingen van deze studie die opgemerkt dienen te worden. Ten eerste is het benoemingswaardig dat veel onderzoeken alleen de effecten van trauma’s vastleggen voor meisjes of vrouwen. Epidemiologisch onderzoek wijst uit dat mannen een hoger risico lopen op het ervaren van traumatische gebeurtenissen, terwijl vrouwen een grotere kans hebben op het ontwikkelen van PTSS (Ditlevsen & Elkit, 2012). Ook onderzoek van Springer en Padgett (2000) wijst uit dat er wezenlijke verschillen bestaan tussen de gevolgen van trauma’s bij jongens en bij meisjes. Om deze reden is het interessant om in de toekomst ook de uitkomsten van trauma’s te vergelijken op basis van geslacht. Dit is
overigens een zeer relevante toevoeging voor de praktische implicaties, gezien het feit dat veel instellingen binnen de jeugdzorg ook sekse specifiek te werk gaan (Fischer et al., 2016).
Een tweede beperking van deze studie is dat de besproken literatuur cross-sectioneel is. Hierdoor is het onmogelijk om uitspraken te doen over de causaliteit van de relaties tussen (potentieel) traumatische gebeurtenissen en de risico’s op psychopathologie. Daarnaast zijn er
talloze factoren die invloed uitoefenen op de prevalentie van traumatische gebeurtenissen en het risico op bepaalde psychopathologie. Dergelijke factoren kunnen uiteenlopen van
omgevingsfactoren tot individuele persoonskenmerken. Tot slot moet er opgemerkt worden dat veel participanten binnen de literatuur hun trauma geschiedenis retrospectief beoordelen. Deze manier van data verzameling gaat gepaard met een risico op vertekening door
herinneringsbias (Maughan & Rutter, 1997). Om deze reden zou het interessant zijn om bij onderzoek naar trauma’s bij kinderen en adolescenten ook vaker gebruik te maken van een jongere steekproef. Vervolgens zou de psychosociale ontwikkeling van deze jongeren met behulp van longitudinaal onderzoek in kaart kunnen worden gebracht. Op deze manier zouden er ook onderbouwde uitspraken kunnen worden gedaan over de richting van het verband tussen het ervaren van jeugdtrauma’s en het ontwikkelen van psychopathologische problematiek.
Desalniettemin dragen de resultaten bij aan de huidige kennis omtrent de negatieve impact van trauma’s bij jongeren. Het is zeer belangrijk dat we blijven onderzoeken hoe de relatie tussen jeugdtrauma’s en psychopathologie in elkaar steekt. Vooral voor de jongeren binnen de jeugdzorg en residentiele setting is het extreem relevant als we beter de risico’s kunnen inschatten op psychopathologie. Op deze manier zouden we ook meer inzicht kunnen krijgen in welke subgroepen baat hebben bij bepaalde hulpverlening. Daarnaast is het
belangrijk dat het standaard zorgaanbod rekening houdt met het feit dat de grote meerderheid van de jongeren in de jeugdzorg getraumatiseerd is, waarvan een groot deel overigens
meervoudig getraumatiseerd is. Voor een goed geslaagde behandeling in de jeugdzorg is het belangrijk dat de zorgverlener weet heeft van de geschiedenis van trauma’s van een jeugdige en de risico’s op psychopathologie die hiermee gepaard gaan. Op deze manier kan hier rekening mee worden gehouden waarbij de hulpverlening het beste aansluit bij een kind of adolescent.
Het is belangrijk om bij alle getraumatiseerde kinderen en adolescenten (ongeacht hun type trauma’s) sensitief te zijn voor posttraumatische stress of zelfs een posttraumatische stressstoornis. Daarnaast moet er rekening worden gehouden met het feit dat het risico op een verstoorde psychosociale ontwikkeling toeneemt wanneer er sprake is geweest van een
meervoudig trauma. Ook is het van belang dat de interpersoonlijke proximiteit van het trauma per cliënt uiteen wordt gezet. Wanneer een kind of adolescent meervoudige interpersoonlijke trauma’s heeft ervaren is het probabilistisch dat zij te maken krijgen met psychopathologische problematiek later in hun leven. Een trauma dat toegebracht door een bekende dader brengt voor het slachtoffer een additioneel risico met zich mee op zowel internaliserende als
externaliserende problematiek. Door rekening te houden met deze vormen van trauma’s en de gerelateerde risico’s kan er in de zorgverlening beter ingeschat worden welke cliënten baat kunnen hebben bij preventieve interventies. De slagingskans van behandeling in de jeugdzorg kan enorm toenemen als een geschiedenis van onbehandelde meervoudige en
Referenties
Alisic, E., Zalta, A. K., Van Wesel, F., Larsen, S. E., Hafstad, G. S., Hassanpour, K., & Smid, G. E. (2014). Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 204, 335–340. doi:10. 1192/bjp.bp.113.131227
Bettmann, J. E., Lundahl, B. W., Wright, R., Jasperson, R. A., & McRoberts, C. H. (2011). Who are they? A descriptive study of adolescents in wilderness and residential programs. Residential Treatment for Children & Youth, 28, 192 –210. doi:10.1080/ 0886571X.2011.596735
Boyer, S. N., Hallion, L. A., Hammell, C. L., & Button, S. (2009). Trauma as a predictive indicator of clinical outcome in residential treatment. Residential Treatment for Children & Youth, 26, 92–104. doi:10.1080/08865710902872978
Briere, J., & Jordan, C. E. (2009). Childhood maltreatment, intervening variables, and adult psychological difficulties in women: An overview. Trauma Violence Abuse, 10, 375– 388. doi:10.1177/1524838009339757
Briere, J., Kaltman, S., & Green, B. J. (2008). Accumulated childhood trauma and symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 21, 223–226. doi:10.1002/jts.20317
Briggs, E. C., Greeson, J. K. P., Layne, C. M., Fairbank, J. A., Knoverek, A. M., & Pynoos, R. S. (2012). Trauma exposure, psychosocial functioning, and treatment needs of youth in residential care: Preliminary findings from the NCTSN core data set. Journal of Child & Adolescent Trauma, 5(1), 1–15. doi:10.1080/19361521.2012.646413
Briggs-Gowan, M. J., Carter, A. S., Clark, R., Augustyn, M., McCarthy, K. J., & Ford, J. D. (2010). Exposure to potentially traumatic events in early childhood: Differential links
to emergent psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 1132– 1140. doi:10.1111/j.1469-7610.2010.02256.x
Cloitre, M., Stolbach, B. C., Herman, J. L., Van Der Kolk, B., Pynoos, R., Wang, J., & Petkova, E. (2009). A developmental approach to complex PTSD: Childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 22, 399–408. doi:10.1002/jts.20444
Connor, D. F., Doerfler, L. A., Toscano, P. F., Jr., Volungis, A. M., & Steingard, R. J. (2004). Characteristics of children and adolescents admitted to a residential treatment center. Journal of Child and Family Studies, 13, 497–510. doi:10.1023/B:JCFS.0000044730. 66750.57
Ditlevsen, D. N., & Elkit, A. (2012). Gender, trauma type, and PTSD prevalence: A re-analysis of 18 nordic convenience samples. Ann Gen Psychiatry, 11(26), 1–6. doi:10. 1186/1744-859X-11-26
Finkelhor, D., Ormrod, R. K., & Turner, H. A. (2007). Polyvictimization and trauma in a national longitudinal cohort. Development and Psychopathology, 19, 149–166. doi:10. 10170S0954579407070083
Fischer, S., Dölitzsch, C., Schmeck, K., Fegert, J. M., & Schmid, M. (2016). Interpersonal trauma and associated psychopathology in girls and boys living in residential care. Children and Youth Services Review, 67, 203–211. doi:10.1016/j.childyouth.2016.06. 013
Freyd, J. J. (1996). Betrayal trauma: The logic of forgetting childhood abuse. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Green, B. L., Goodman, L. A., Krupnick, J. L., Corcoran, C. B., Petty, R. M., Stockton, P., & Stern, N. M. (2000). Outcomes of single versus multiple trauma exposure in a
screening sample. Journal of Traumatic Stress, 13, 271–286. doi:10.1023/A: 1007758711939
Greenwald, R., Siradas, L., Schmitt, T. A., Reslan, S., Fierle, J., & Sande, B. (2012).
Implementing trauma-informed treatment for youth in a residential facility: First-year outcomes. Residential Treatment for Children & Youth, 29, 141–153. doi:10.1080/ 0886571X.2012.676525
Greeson, J. K., Briggs, E. C., Kisiel, C. L., Layne, C. M., Ake, G. S., Ko, S. J.,…Fairbank, J. A. (2011). Complex trauma and mental health in children and adolescents placed in foster care: Findings from the national child traumatic stress network. Child Welfare, 90, 91–108.
Hodges, M., Godbout, N., Briere, J., Lanktree, C., Gilbert, A., & Kletzka, N. T. (2013)
Cumulative trauma and symptom complexity in children: A path analysis. Child Abuse & Neglect, 37, 891–898. doi:10.1016/j.chiabu.2013.04.001
Jaycox, L. H., Ebener, P., Damesek, L., & Becker, K. (2004). Trauma exposure and retention in adolescent substance abuse treatment. Journal of Traumatic Stress, 17, 113–121. doi:10.1023/B:JOTS.0000022617.41299.39
Kisiel, C., Fehrenbach, T., Small, L., & Lyons, J. S. (2009). Assessment of complex trauma exposure, responses, and service needs among children and adolescents in child welfare. Journal of Child & Adolescent Trauma, 2, 143–160. doi:10.1080/ 19361520903120467
Maercker, A., Michael, T., Fehm, L. Becker, E. S., & Margraf, J. (2004). Age of traumatisation as a predictor of traumatic stress disorder or major of
post-traumatic stress disorder or major depression in young women. British Journal of Psychiatry, 184, 482–487. doi:10.1192/bjp.184.6.482
Martin, C. G., Van Ryzin, M. J., & Dishion, T. J. (2016). Profiles of childhood trauma: Betrayal, frequency, and psychological distress in late adolescence. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 8, 206–213. doi:10.1037/tra0000095
Maughan, B. & Rutter, M. (1997). Retrospective reporting of childhood adversity: Issues in reporting long-term recall. Journal of Personality Disorders, 11, 19–33. doi:10.1521/ pedi.1997.11.1.4
Price, M., Higa-McMillan, C., Kim, S., & Frueh, B. C. (2013). Trauma experience in children and adolescents: An assessment of the effects of trauma type and role of interpersonal proximity. Journal of Anxiety Disorders, 27, 652–660. doi:10.1016/j.janxdis.2013.07. 009
Springer, C., & Padgett, D. K. (2000). Gender differences in young adolescents’ exposure to violence and rates of PTSD symptomatology. American Journal of Orthopsychiatry, 70, 370–379. doi:10.1037/h0087637
