Effectiviteit van interventies voor voormalig kindsoldaten;
Een overzicht van een psychopathologische en een sociaal ecologische benadering Bachelorscriptie Pedagogische Wetenschappen
Tamara Cuvelier 10685156
Universiteit van Amsterdam Ernst Mulder
28-01-2019 5290 woorden
Inhoudsopgave
Abstract pg. 2
Inleiding pg. 3
Interventies gericht op individuele psychopathologische klachten pg. 6 Interventies gericht op sociaal ecologische factoren pg. 12
Conclusie pg. 17
Literatuurlijst pg. 20
Kindsoldaten keren na vrijlating van gewapende groepen en legers terug in de gemeenschap en samenleving. De kinderen krijgen te maken met verschillende psychopathologische stoornissen, zoals PTSS, depressie en angst. De onstabiele samenleving levert andere problemen op als gevolg van discriminatie en stigmatisering. Wat de beste manier is om de kinderen te ondersteunen in hun ontwikkeling en bij de reintegratie blijft een opgave. In deze literatuurstudie worden verschillende interventies en hun werkbare elementen besproken. Hier blijkt geen rangorde van interventies op basis van effectiviteit uit voort te komen. Verschillende elementen zoals onderwijs, aanpassing aan cultuur en gebruik van lokale begeleiders hebben een positieve invloed. Het aantal onderzoeken is nog erg beperkt en heeft een kwaliteitsimpuls nodig.
Keywords: kindsoldaten, interventies, psychopathologie, sociaal ecologische factoren
Effectiviteit van interventies voor voormalig kindsoldaten;
In 2007 heeft Unicef in de Paris Principles een definitie gegeven van de term kindsoldaat. Deze luidt als volgt: een kindsoldaat is een persoon jonger dan 18 jaar, die betrokken is of was bij gewapende legers of gewapende groepen in welke vorm dan ook (United Nations Children’s Fund, 2007, aangehaald in Betancourt et al., 2013). Over de hele wereld worden kinderen ingezet in de legers van zowel de overheid als van rebellen. De kindsoldaten krijgen verschillende taken. Ze kunnen naast soldaat ook dienen als kok, bediende, slaaf of mijnenveger (Coalition to Stop the Use of Child Soldiers, 2008, aangehaald in Betancourt et al., 2013). Jaarlijks wordt door de Verenigde Naties een rapport opgesteld over de situatie van de kinderen in geweldsconflicten. In het rapport over 2017 bleek dat het aantal kindsoldaten in verschillende gebieden flink was toegenomen, onder andere in Centraal Afrika en Congo (United Nations General Assembly Security Counsil, 2018). In andere gebieden bleven de aantallen kindsoldaten alarmerend hoog, onder andere in Somalië en Syrië (United Nations General Assembly Security Counsil, 2018).
In deze landen waren grote conflicten, die gepaard gingen met geweld. De omstandigheden waarin de kinderen leefden waren vaak erbarmelijk. Kindsoldaten werden in de conflicten
blootgesteld aan zwaar geweld, waarbij ze naast getuige en slachtoffer in sommige gevallen ook dader waren (Derluyn, 2011). Verweven met de conflictsituaties waren voor de kinderen de risico’s van mishandeling, exploitatie, gewond raken en de dood (UNICEF, 2011). De tijd in handen van de gewapende groepen en legers had ernstige fysieke en mentale gevolgen voor de kindsoldaten (UNICEF, 2011). De mentale problematiek was voornamelijk te classificeren als post-traumatische stress stoornis (PTSS), depressie en/of angst (Betancourt, Brennan, Rubin-Smith, Fitzmaurice, & Gilman, 2010).
Naast deze mentale problematiek kregen de kinderen ook te maken met andere problemen. Na de vrijlating keerden de kindsoldaten weer terug naar hun eigen dorp of gemeenschap. Dit ging niet altijd even makkelijk gezien de problemen in het dorp. De gemeenschap of samenleving waar de kindsoldaten na het conflict terugkeerden, was vaak niet goed georganiseerd. De kinderen ervoeren problemen als gevolg van sociale ongelijkheid en armoede. In sommige gevallen werden
de eerder genoemde mentale problemen versterkt (Vindevogel, De Schryver, Broekaert, & Derluyn, 2013). Vaak werden de kinderen niet meer geaccepteerd als onderdeel van de gemeenschap. Ten opzichte van de kinderen heerste een bepaalde stigmatisering. De kinderen werden door de samenleving gezien als immoreel of gevaarlijk. (Betancourt, Agnew-Blais, Gilman, Williams, & Ellis, 2010).
Daarnaast was het sociale vangnet voor de kinderen vaak ook erg beperkt. De structuur en organisatie in de samenleving was door het conflict weggevallen, waardoor de leefomstandigheden indirect werden verslechterd (Miller & Rasmussen, 2010). Er was een beperkt of zelfs geen aanbod van scholing of onderwijs, waardoor de kinderen zich niet konden ontwikkelen (Vindevogel et al., 2013). Ook kwamen de kinderen vaak uit families die al beperkte middelen hadden voor de oorlog, en die er na de oorlog ook niet op vooruit waren gegaan. In veel gevallen hadden de kinderen hun ouders zelfs verloren tijdens de oorlog, waardoor ze helemaal niet opgevangen konden worden (Vindevogel et al., 2013).
In artikel 38 van het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind (IVRK) is
afgesproken dat het een taak van de overheid is om kinderen jonger dan 15 jaar te beschermen tegen gewapende conflicten en te voorkomen dat kinderen deelnemen aan deze conflicten (UNICEF Nederland, 2009). In het beschermen van de kinderen in conflictgebieden worden overheden vaak ondersteund door verschillende organisaties, zoals Unicef en War Child. Zij zetten zich in om kindsoldaten uit de conflicten te halen, waarbij ook wordt samengewerkt met de Verenigde Naties (VN) (United Nations General Assembly Security Counsil, 2018). Dit resulteert in een betere bescherming van de kinderen. Verschillende operaties tegen werving en gebruik van kindsoldaten hebben er voor gezorgd dat in 2017 meer dan 10.000 kinderen zijn vrijgelaten door gewapende groepen (United Nations General Assembly Security Counsil, 2018).
Na de vrijlating van de kindsoldaten is het bieden van passende zorg om de herintegratie in de samenleving te bevorderen in eerste instantie, volgens artikel 39 van het IVRK, ook een taak van de overheid (UNICEF Nederland, 2009). Ook hierin worden de overheden ondersteund door de
eerder genoemde organisaties. Zij bieden de kinderen interventies ter bevordering van de ontwikkeling. Deze zijn gericht op de levensvaardigheden en bieden een toekomst door onder andere onderwijs en beroepsvaardigheden (UNICEF, 2011). Dit lijkt goed uit te pakken voor de kinderen in de landen waar de hulporganisaties voet aan de grond hebben, maar nog lang niet alle kindsoldaten kunnen worden bereikt. Deze kinderen blijven kwetsbaar voor mishandeling, sociale stigmatisering en heruitzending (United Nations General Assembly Security Counsil, 2018).
De wetenschappelijke onderbouwing van de toegepaste interventies is nog erg beperkt. Meer onderzoek naar kindsoldaten en aangeboden interventies kan bijdragen aan een betere aansluiting op de behoeftes van de kinderen. Hoe bestaande kennis en richtlijnen vertaald kunnen worden in een effectieve praktijk blijft de kernvraag. Een goede interventie is betaalbaar, effectief en flexibel (Jordans et al., 2013). Verschillende aanpassingen in de benadering van de interventies worden door onderzoekers al aangekaart. Het grootste punt wat daarbij wordt genoemd is dat er een vernieuwde aanpak moet komen voor rehabilitatie en reïntegratie van de kindsoldaten in de gemeenschap. Hiermee wordt bedoeld dat de huidige focus op traumatische ervaringen moet worden uitgebreid met aandacht voor verschillende sociaal ecologische omstandigheden van de kinderen, zoals leefomstandigheden, sociale relaties en onderwijs (Derluyn, 2011; Vindevogel et al.., 2013).
In deze literatuurstudie wordt daarom gekeken naar de effectiviteit van verschillende interventies voor voormalig kindsoldaten. In de interventies wordt onderscheid gemaakt tussen psychopathologische interventies en sociaal ecologische interventies. Geen van de interventies heeft eerder bewezen superieur te zijn aan een controlegroep (Bolton et al., 2007). Om die reden wordt in beide groepen ook gekeken naar elementen die positieve uitkomsten beïnvloeden. In het eerste deel worden de interventies besproken gericht op de aanpak van individuele psychopathologische symptomen. Het tweede deel richt zich op de sociaal ecologische factoren in interventies, zoals onderwijs, betrokkenheid van ouders en het ontwikkelen van sociale relaties. Geprobeerd wordt inzicht te krijgen in de bestaande kennis over opvang en behandeling van voormalig kindsoldaten.
Op basis van deze kennis wordt een pragmatische benadering geadviseerd waarin aandacht is voor zowel psychopathologie als sociaal ecologische factoren.
Interventies gericht op individuele psychopathologische klachten In de westerse samenlevingen krijgen kinderen met PTSS en/of angst- en
depressiestoornissen vaak een individuele of groepsbehandeling gericht op de aanpak van de symptomen. Dit heeft over het algemeen genomen vaak positieve uitkomsten wat betreft afname van symptomen en klachten. Dat kindsoldaten traumatische ervaringen opdoen staat buiten kijf. In veel gevallen heeft dit geleid tot de ontwikkeling van PTSS, angst en depressie (Betancourt, Brennan, et al., 2010). Meisjes rapporteerden twee keer vaker emotionele, sociale en educatieve problemen dan jongens (Vindevogel et al., 2013). Meisjes hadden dan ook meer problemen gerelateerd aan depressie, angst en andere psychische problemen (Kohrt, 2008). Jongens
rapporteerden twee keer zo vaak problemen met de geweld-gerelateerde leefomstandigheden en bijna drie keer zo vaak gedragsproblemen (Vindevogel et al., 2013).
Voor kindsoldaten en kinderen in conflictgebieden zijn verschillende interventies ontwikkeld gebaseerd op de kennis uit westerse interventies. Hierin staat de behandeling van individuele psychopathologische klachten centraal. De interventies zijn aangepast aan de sociale en culturele omstandigheden van de kinderen door het vertalen van vragenlijsten en het inzetten van lokale niet-klinische begeleiders, lokale liedjes, spelletjes en verhalen (McMullen, O'Callaghan, Shannon, Black, & Eakin, 2013; O’Callaghan, McMullen, Shannon, Rafferty, & Black, 2013)
Gekozen is voor de Narrative Exposure Therapy (NET), trauma-focused cognitive behavioral therapy (TF-CBT) en de Youth Readiness Intervention (YRI). NET is bedoeld voor overlevenden van meerdere trauma’s (Ertl, Pfeiffer, Schauer, Elbert, & Neuner, 2011). TF-CBT wordt gezien als de beste behandeling voor kinderen met PTSS in het algemeen (McMullen et al, 2013; O’Callaghan et al, 2013). YRI is gebaseerd op elementen van cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie, die effectief zijn gebleken in de behandeling van depressie, angst, en interpersoonlijke problematiek door trauma (Betancourt, McBain, et al., 2014; Betancourt,
Newnham, et al., 2014). Het is een toekomstgerichte interventie ontwikkeld om kinderen in
conflictgebieden te helpen vaardigheden te ontwikkelen die essentieel zijn om een weg te vinden in post-conflict gebieden met weinig middelen (Betancourt, Newnham, et al., 2014).
De kinderen in de studies werden bereikt via buurtcentra, lokale sociale werkers, religieuze leiders en stamoudsten (Ertl et al., 2011; McMullen et al., 2013; O’Callaghan et al., 2013;
Betancourt, Brennan, et al., 2014). Via zelfrapportages werden de klachten van de kinderen in kaart gebracht. De vragenlijsten waren onder andere gericht op PTSS, angst en depressie, psychologische onrust, emotie-regulatie, sociale ondersteuning, en functionele beperkingen (Ertl et al., 2011; McMullen et al., 2013; O’Callaghan et al., 2013; Betancourt, Brennan, et al., 2014). De vertaalde vragenlijsten werden afgenomen door lokale begeleiders, die ook getraind werden om de
interventies uit te voeren. De inzet van lokale begeleiders had te maken met de beperkte beschikbaarheid van wetenschappers in het conflictgebied, maar boodt ook voordelen in de aanpassing aan de cultuur (Neuner et al., 2008).
In de NET-interventie werkten de lokale begeleiders nauw samen met de kindsoldaten. NET is een individuele behandeling waarin kind en therapeut samen de gefragmenteerde herinneringen van traumatische gebeurtenissen reconstrueerden. Om vervolgens een gedetailleerd, chronologisch verhaal op te stellen. Dit hielp het kind om te gaan met de PTSS symptomen (Ertl et al., 2011).
In het onderzoek van Ertl et al. (2011) werd de effectiviteit onderzocht van NET in Noord-Oeganda bij een groep van 85 voormalig kindsoldaten van gemiddeld 18 jaar (12-25 jaar). Allemaal met de diagnose PTSS volgens de criteria van de DSM-IV. Ze werden gerandomiseerd over drie groepen; (1) de interventie groep, d.w.z. behandeling met NET (29 kinderen), (2) een
onderwijsgroep (28 kinderen), en (3) een wachtlijst (28 kinderen). In de interventiegroep kreeg het kind thuis acht individuele sessies van 90-120 minuten, drie keer per week. In de onderwijsgroep werd het merendeel van de tijd besteed aan regulier onderwijs. Verder werd ook aandacht besteed aan psycho-educatie en het omgaan met symptomen en problemen. Effectmeting vond plaats via zelfrapportages met een nulmeting bij aanvang en follow-up na 3, 6 en 12 maanden.
Uit de resultaten bleek dat NET op alle vlakken significant beter scoorde dan de wachtlijst en de onderwijsgroep. Ook bleek de onderwijsgroep significante verbeteringen te laten zien ten opzichte van de controlegroep (Ertl et al., 2011). Na 12 maanden voldeed 68% van de NET groep niet meer aan de criteria van PTSS. Daarnaast hadden NET en onderwijs ook positieve effecten op depressie, suïcidale ideologie, schuldgevoelens en stigma. Een andere belangrijke bevinding van dit onderzoek was dat de interventie door lokale begeleiders zonder psychologische of medische kennis kon worden toegepast (Ertl et al., 2011).
Een korte versie van NET was onderdeel van de groepsbehandeling TF-CBT. Deze interventie liep twee maanden en bestond uit 15 sessies, waarvan 2 tot 4 sessies gebruikt werden voor NET. De interventie was in eerste instantie gericht op het verminderen van symptomen van PTSS, daarnaast werd ook gekeken of de interventie invloed heeft op depressie en angst
symptomen, probleemgedrag en prosociaal gedrag (O’Callaghan et al., 2013; McMullen et al., 2013). In de sessies kwamen verschillende onderwerpen aan de orde, zoals psycho-educatie, stress en ontspanningstechnieken, cognitieve vaardigheden en de toekomst. De interventie maakte deel uit van een lopend psychosociaal programma, met beroepslessen, eten en onderdak, spellen en
sportactiviteiten. Ook werden drie oudersessies aangeboden voor de beschikbare ouders, gericht op de impact van trauma en kinderbescherming (O’Callaghan et al., 2013; McMullen et al., 2013).
De effectiviteit van TF-CBT werd gelijktijdig onderzocht bij jongens en meisjes in Congo. De studies richtten zich op 52 meisjes tussen de 12 en 17 jaar bevrijd uit bordelen, slachtoffer van seksueel misbruik en verkrachting als gevolg van de oorlog (O’Callaghan et al., 2013). De groep jongens bestond uit 39 kindsoldaten en 11 door oorlog getroffen jongens tussen de 13 en 17 jaar. Zij werden aangedragen door het Rode Kruis (McMullen et al, 2013). De kinderen werden op basis van matching toegewezen aan de interventie groep of een wachtlijst controlegroep. Beide groepen bevatten evenveel kinderen en waren vergelijkbaar op PTSS symptomen. Via interviews werden PTSS en psychosociaal functioneren in kaart gebracht bij aanvang, na afloop en met een follow-up na 3 maanden.
Uit de resultaten bleek dat de interventie zowel bij jongens als bij meisjes leidde tot een sterke afname van de symptomen van PTSS, psychologische onrust, depressie en angst symptomen en gedragsproblemen. Daarnaast was er ook een verbetering van prosociaal gedrag. Ook na drie maanden werden deze verbeteringen vast gehouden, dit gold alleen niet voor gedragsproblemen. Het doel van TF-CBT om zowel PTSS te verminderen als het aanpakken depressie en angst
symptomen, probleemgedrag en prosociaal gedrag leek daarmee geslaagd (O’Callaghan et al., 2013; McMullen et al., 2013). De onderzoekers gaven daarbij ook aan dat culturele aanpassingen daar een factor in waren (O’Callaghan et al., 2013).
Verder kwam uit de studie kwam naar voren dat het werken in een groep het risico op stigma verminderde en bevorderlijk was voor begrip en acceptatie van symptomen. Ook zorgden de groepen voor vriendschappen en een gevoel van veiligheid en emotionele ondersteuning op de langere termijn. Dit was extra belangrijk voor jongens die geen ouderlijk of familie contact meer hadden (McMullen et al., 2013). Groepsdiscussies over irrationele en incorrecte cognities zorgden voor peer support, wat wellicht preventief zou kunnen werken tegen toekomstige stressvolle gebeurtenissen (O’Callaghan et al., 2013).
Bij de ontwikkeling van YRI werd ook expliciet gekozen voor een groepsbehandeling. Groepsinterventies waren nuttig in gebieden waar weinig hulpbronnen voor de mentale gezondheid zijn. Daarbij had groepstherapie de potentie om heftige ervaringen te normaliseren en vooruitgang te benadrukken door het zien van vooruitgang bij anderen. Groepen bevorderden ook het van elkaar kunnen leren en het opbouwen van sociale relaties die kunnen bijdragen aan het onderhouden van de impact van de interventie en sociale ondersteuning op de langere termijn (Betancourt, Newnham, et al., 2014).
Verder focuste de YRI-interventie op verschillende componenten: psycho-educatie over de impact van een trauma op interpersoonlijke relaties, zelf-regulatie en ontspanningsvaardigheden, cognitieve herstructurering, gedragsactivatie, communicatie en interpersoonlijke vaardigheden, en sequentiële probleemoplossing (Betancourt, McBain, et al., 2014). YRI werd op effectiviteit
onderzocht in Sierra Leone. Hiervoor waren 237 jongens en 199 meiden tussen de 15 en 24 jaar geselecteerd (M = 18,0, SD = 2,4) geselecteerd. Er werd onderzocht in twee leeftijdsgroepen, van 15-17 jaar en van 18-24 jaar, gerandomiseerd over een interventie groep (n=222) en een de controle groep (n=214). De interventie vond plaats in een vaste groep van gemiddeld 9 personen in 10 wekelijkse sessies van 90 minuten per keer. Metingen werden gedaan voorafgaand en na afloop van de interventie met een follow-up na 6 maanden.
Daarnaast hadden de onderzoekers een ander element toegevoegd aan de studie. Er werd gekeken of gesubsidieerd onderwijs alleen ook begunstigend werkte, en of dit aansloot op de YRI interventie. Er werd gebruik gemaakt van het programma EducAid, waarin jongeren in kleine groepen en in hun eigen tempo werkten om elke klas van het nationale curriculum te doorlopen (Betancourt, McBain, et al., 2014). Het subsidiëren van onderwijs was minder complex en minder arbeidsintensief. Op deze manier was het gratis onderwijs programma bedoeld om als actieve niet-specifieke interventie te testen of sociaal contact met leeftijdsgenoten en leraren op zichzelf een verbetering zou laten zien in de symptomen en klachten van de kindsoldaten (Betancourt, McBain, et al., 2014). Alle jongeren werden na de interventie toegewezen aan het gesubsidieerde programma (n=220) of aan de wachtlijst (n=216). Aan het einde van het eerste schooljaar werd het effect van het onderwijs op mentale gezondheid en functioneren getoetst. Hiervoor werden de leraren geïnterviewd over schoolbezoek, aanwezigheid, en schoolprestaties.
De verwachting dat de YRI-groep op alle vlakken grotere verbeteringen zou laten zien ten opzichte van de controle groep is niet uit de resultaten gebleken. Op de postinterventie meting rapporteerden de YRI-jongeren positieve veranderingen in emotie regulatie, prosociaal gedrag, functionele problemen en sociale ondersteuning. Maar er was geen significant verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep op psychologische onrust en PTSS symptomen. Na 6 maanden toonden beide groepen gelijke verbeteringen ten opzichte van de symptoomklachten bij de
nulmeting (Betancourt, McBain, et al., 2014). Het onderwijsprogramma had een alternatief kunnen zijn om gedachtes en gedrag te verbeteren, maar de resultaten toonden slechts een effect op
schoolbezoek en leek geen invloed te hebben op andere educatieve of psychologische uitkomsten. Onafhankelijke interviews met de leraren na het eerste schooljaar gaven aan dat YRI leerlingen vaker aanwezig waren op school dan de leerlingen die in de controle groep zaten. Ook was het gedrag van de YRI leerlingen in de klas beter. Hierbij moet wel genoemd worden dat slechts 28,8% van de YRI groep en 4,7% van de controle groep op school bleven. Dit suggereert dat YRI zorgt voor acute en lange termijn effecten op emoties en gedrag. Onderwijs werd gezien als sleutel tot succes voor kinderen in conflictgebieden. Het resultaat, dat YRI zorgde voor educatief engagement en aanwezigheid, is daarom belangrijk (Betancourt, McBain, et al., 2014).
De resultaten van de bovengenoemde studies samenvattend haalden de interventies op individueel vlak dus positieve resultaten. Over het algemeen verbeterden de klachten en verminderden de psychopathologische symptomen. Daarnaast leken de onderwijsgroep van de NET-studie en het postinterventie onderwijsprogramma in meer en mindere mate aan te tonen dat ook daarmee resultaat behaald werd. Bij follow-up metingen lijken de resultaten van de
interventiegroep en controlegroep niet veel van elkaar te verschillen, met name gedragsproblemen en ervaren psychologische onrust bleven achter. Ook andere elementen kwamen als effectief naar voren. Het aanpassen aan de cultuur zorgde ervoor dat de interventies beter aansluiten op de leefwereld van de kinderen. Ook de inzet van lokaal getrainde begeleiders zonder klinische achtergrond leek zeer effectief. Daarnaast viel het gebruik van groepen ook in goede aarde. Vriendschappen ontstonden en daarmee een gevoel van veiligheid. Ook de risico’s op stigma verminderden en het begrip voor de problematiek verbeterde.
Interventies gericht op sociaal ecologische factoren
Het achterblijven van gedragsproblemen en psychologische onrust bij follow-up metingen is wellicht het gevolg van andere problematiek in de samenleving. Veel kindsoldaten gaven aan dat de scheiding van familie en gemeenschap en de terugkeer naar huis een grotere impact heeft gehad op psychologische onrust dan de oorlogservaringen. (Kohrt, Jordans, Koirala, & Worthman, 2014). Bij terugkomst in de samenleving kregen de kindsoldaten te maken met een verlaagde sociale status
door vooroordelen in de gemeenschap. Stigmatisering zorgde dat de kinderen minder ondersteuning ontvingen van familie en omgeving. Dit had een toename in angst en depressie klachten tot gevolg. Betere acceptatie door de gemeenschap en familie geeft een grotere kans op verbeterd gedrag (Betancourt, Agnew-Blais, et al., 2010). Diverse risico en protectieve factoren speelden een rol in deze omstandigheden: familie, leeftijdgenoten, scholen, gemeenschap, landen, en economische, culturele en politieke processen (Kohrt et al., 2014). Ook sociale ongelijkheid en armoede waren een factor (Miller & Rasmussen, 2010).
Kinderen in de studies gaven aan dat onderwijs de belangrijkste stap is naar reïntegratie in de samenleving (Ertl et al., 2011; Kohrt et al., 2014; Obdam, 2015) Ook maatschappelijk leek dit een belangrijke pilaar in de opvang van de kindsoldaten. Onderwijs is sterk gerelateerd aan
economische uitdagingen en fundamenteel voor succesvolle economische ontwikkeling en sociale aanpassingen (Ertl et al., 2011). Door het leren van analytische en probleemoplossende
vaardigheden zou onderwijs moeten kunnen bijdragen aan een afname van conflictfactoren (Ishiyama & Breuning, 2012). Het betrekken van leraren speelde een belangrijke rol. Leraren beïnvloedden de houding en het gedrag van leerlingen en daarmee indirect ook het sociale gedrag buiten school, de idee van de ouders en anderen (Kohrt et al., 2014).
Volgens Kohrt et al. (2014) waren drie doelen belangrijk in de ontwikkeling van sociaal ecologische interventies. Allereerst, het creëren van bewustwording in de gemeenschap met betrekking tot mentale gezondheid van kinderen en de daarmee verbonden risico en protectieve factoren. Als tweede, het bevorderen van acceptatie en inclusie van door de samenleving
gediscrimineerde kinderen. Sociale inclusie was een sleutel mechanisme voor het verbeteren van de mentale gezondheid en om de gevoeligheid voor stimuli van gewapende groepen te verminderen. Als derde, het bieden van zorg voor kinderen en families met specifieke behoeften.
Slechts enkele interventies richtten zich op meerdere ecologische niveau’s (Kohrt et al., 2014). De meerderheid van de onderzoeken betrokken slechts enkele kind factoren, zoals leeftijd, geslacht en duur van het kindsoldaat zijn (Kohrt et al., 2010). Weinig onderzoekers namen
gemeenschapsfactoren mee. Het definiëren van variabelen en het verzamelen van informatie in conflictgebieden was erg lastig (Kohrt et al., 2010). Het overbruggen van het gat tussen sociaal ecologische theorie en de operationele praktijk blijft een uitdaging (Kohrt, 2013).
Voor de studies naar de effectiviteit van interventies die gericht zijn op het beïnvloeden van sociaal ecologische omstandigheden geldt a priori dat evaluatie bemoeilijkt wordt door de grote hoeveelheid variabelen en betrokkenen. En door telkens weer nieuwe veranderende
omstandigheden, plaatselijke machtsverschuivingen en andere externe factoren, zoals draagvlak in de gemeenschap. Wat moest concurreren met andere prioriteiten die betrokkenen hebben. En die op verschillende momenten een verschillend gezicht kunnen hebben. Het EU Children of Peace
Project en het I DEAL project van War Child zijn twee voorbeelden van studies naar sociaal ecologische interventies en zullen worden besproken. Beide projecten hebben een nulmeting, en evaluaties halverwege en na afloop. In beide projecten wordt groepsbehandeling gehanteerd. Vanwege ethische overwegingen werden geen controlegroepen gebruikt (Eiling & van Diggele-Holtland, 2013). De effectiviteit van de projecten wordt met kwalitatieve en niet-experimentele methoden, zoals focusgroepen, interviews en observaties in kaart gebracht (Obdam, 2015). De deelnemers werden niet gerandomiseerd en waren een gelegenheidssteekproef (Eiling & van Diggele-Holtland, 2013).
Het EU Children of Peace Project had als doel het beschermen van de kinderen tegen de gevolgen van het conflict door de gemeenschap te mobiliseren om te voorkomen dat kinderrechten werden geschonden (Obdam, 2015). Hierbij werd uitgegaan van de problemen en behoeften
gerapporteerd door de bevolking van Zuid-Kivu, Congo, zelf. Er werd ondersteuning geboden in het ontwikkelen van het psychosociale welzijn, en onderwijs werd gepromoot. Naast lessen in basaal rekenen en taalvaardigheid voor de kinderen die nooit een kans op onderwijs hebben gehad of al heel vroeg uit de gemeenschap waren gehaald, werd aan deze kinderen beroepsonderwijs gegeven. Zo werden ze door middel van het leren van een vak begeleid naar een baan en daarmee een zelfvoorzienend leven. Ook bood het project alle deelnemers toegang tot creatieve en recreatieve
activiteiten. Dit stelde de kinderen in staat om te leren omgaan met de conflict-gerelateerde
ervaringen en bood ondersteuning in het emotionele, sociale en cognitieve welzijn. Ouders, leraren en leden van de gemeenschap werden betrokken door ook aan hen trainingen aan te bieden en bewustzijn te creëren.
Evaluaties werden gedaan halverwege en na afloop. Voorafgaand aan het project werd data verzameld om vorderingen mee te kunnen vergelijken via focusgroepen met totaal 785 personen (347 mannen, 254 vrouwen, 92 jongens, 92 meisjes). Alle lagen van de gemeenschap waren gerepresenteerd in de focusgroepen. Halverwege werd met 510 personen (187 mannen, 131 vrouwen, 95 jongens, 97 meisjes) informatie verzameld om de voortgang te beoordelen. De projectuitvoering werd hierbij beoordeeld. Deelnemers gaven feedback op de activiteiten en de invloed van het project op de problemen in het dagelijks leven.
Uit de evaluatie van Obdam (2015) bleken verschillende verbeteringen. Leerkrachten konden meer en diverse methoden gebruiken om de betrokkenheid van de kinderen te stimuleren en waren beter in staat bescherming te bieden. Kinderen gaven aan door deelname aan het project een vernieuwde hoop te hebben voor de toekomst. Ze ontwikkelden vaardigheden en kennis en ze voelden zich veilig. Ouders toonden meer verantwoordelijkheidsgevoel en konden de kinderen beter ondersteunen. Kinderrechten werden beter gehanteerd in de samenleving en de veiligheid van kinderen werd beter nageleefd. De kinderen gaven aan dat ze het onderwijs enorm konden
waarderen. Met als belangrijkste reden dat het onderwijs ze een weg biedt naar een betere toekomst en betaald werk, waarmee ze uiteindelijk hun familie mede kunnen gaan ondersteunen.
Veilig en goed onderwijs verminderde de negatieve effecten van de conflictgebieden op de kinderen. Onderwijs creëerde normaliteit en structuur in een chaotische omgeving. Interactie met leeftijdgenoten en volwassenen stelde de kinderen in staat om vertrouwen op te bouwen.
Lesmethoden zoals verhalen vertellen, drama en spelen hadden een positieve invloed op het
ontwikkelen van vaardigheden en het verwerken van ervaringen. Kinderen die geen toegang hadden tot veilig onderwijs bleken meer risico te lopen op blootstelling en rekrutering door gewapende
groepen. Onderwijs droeg bij aan het ondersteunen van kinderen door het bieden van kansen voor sociale en economische participatie, waarvoor vaardigheden werden aangeleerd.
Het I DEAL project was gericht op psychosociale levensvaardigheden, waarmee werd geprobeerd om de eigenwaarde, het zelfvertrouwen en de doeltreffendheid van de kinderen te verbeteren. Onder andere door het organiseren van activiteiten gericht op samenwerken en
probleemoplossen. Verder werd er ook aandacht besteed aan sociale relaties (Eiling & van Diggele-Holtland, 2013).
Het project was bedoeld voor kinderen tussen de 11 en 15 jaar en bestond uit 6 thema’s: identiteit, omgaan met emoties, relaties met peers, relaties met ouderen, conflict en vrede, en de toekomst. Er werden technieken gebruikt om het actieve leren te stimuleren, zoals rollenspel, tekenen, games en groepsdiscussies. De groepen van maximaal 25 deelnemers werden begeleid door lokale begeleiders of leraren en kwamen zo ongeveer 20 keer bij elkaar in een periode van 4-6 maanden. Deelnemers speelden een actieve rol in de interventie door te bepalen welke onderwerpen aan bod kwamen, het opstellen van hun eigen doelen voor de interventie en door het geven van feedback op de inhoud van het programma, de activiteiten en de structuur (Eiling & van Diggele-Holtland, 2013).
Evaluatie onderzoek werd uitgevoerd in Colombia en Soedan. In Colombia ging het om 125 kinderen (61 meisjes, 64 jongens) met een leeftijd tussen de 8 en 18 jaar. In Soedan om 122
kinderen (73 meisjes, 49 jongens) met een leeftijd variërend van 8 tot 16 jaar. Aan het begin van het onderzoek werden psychosociale stresslevels in kaart gebracht. Daarna werd halverwege en aan het eind gekeken naar de vorderingen. Hiervoor werd gebruik gemaakt van evaluatie interviews, observaties, groepsdiscussies, en interviews met leraren, begeleiders, medewerkers en ouders (Eiling & van Diggele-Holtland, 2013).
Over het geheel genomen verbeterde het project belangrijke aspecten in de veerkracht van kinderen: sociale en emotionele vaardigheden en ondersteunende relaties. In beide landen was sprake van een afname van psychologische onrust en en positieve ontwikkelingen in de emotionele
en sociale vaardigheden. Ook waren er positieve veranderingen in eigen identiteit, zelfvertrouwen, expressie vaardigheden, empathie, en probleemoplossend vermogen (Eiling & van
Diggele-Holtland, 2013). De resultaten lieten zien dat de kinderen belangrijke gedragsveranderingen bereikten. In Soedan werden ook verbeterde schoolprestaties gevonden en in Colombia
verbeteringen in psychosociale onrust. De interventie bood geen speciale zorg voor kinderen met ernstige psychosociale problemen en trauma’s, hoewel 25% van de kinderen op de baseline hiermee te kampen had. Toch verbeterden deze klachten ook (Eiling & van Diggele-Holtland, 2013).
Sociaal ecologische interventies leken te kunnen bijdragen aan de opbouw van vrede door binnen een gemeenschap begrip en draagvlak te creëeren. Onderwijs speelde daar een grote rol in, doordat op allerlei niveau’s allerlei mensen betrokken werden, en iedereen er ook de vruchten van kon plukken. De kinderen zelf, maar ook hun directe omgeving en de hele gemeenschap. Voor beide projecten zijn de lange termijn effecten nog onbekend.
Conclusie
Alle beschreven interventies bleken een gunstig effect te hebben. De psychopathologische interventies zorgden voor een afname van symptomen van PTSS, angst en depressie, en andere. De interventies gericht op onderwijs en psychosociaal functioneren zorgden ervoor dat de kinderen levensvaardigheden ontwikkelden en mee konden doen in de samenleving. Het is echter niet mogelijk om op basis van deze gegevens een rangorde in effectiviteit aan te brengen. Wel waren er aanwijsbare factoren die de effectiviteit van een interventie aanzienlijk vergrootten, zoals
aanpassingen aan de lokale cultuur, gebruik van de eigen taal, lokale verhalen en liedjes,
spelvormen, participatie van lokale hulpverleners en ouders, inbedding in de gemeenschap, en een koppeling aan onderwijs (McMullen et al., 2013). Interventies, die niet zijn ontwikkeld voor of aangepast aan de cultuur, zullen geen grote resultaten opleveren (McMullen et al., 2013).
Zoals eerder gesteld, geen enkele interventie toonde zich meetbaar superieur aan de anderen. Elke interventie op zich had zijn sterke en en minder sterke kanten. Er waren verschillende aspecten die bepalend waren voor het resultaat. Het werd uit de beschikbare gegevens niet duidelijk of de
individuele of groepsbenadering via een psychopathologische invalshoek een meerwaarde had ten opzichte van de effecten van beïnvloeding van de sociaal ecologische omstandigheden. Ook niet duidelijk werd of het potentieel grotere bereik van sociaal ecologische interventies zoveel
meerwaarde creëerde dat het individuele kind er een duidelijk profijt van had. Hiervoor moet meer data verzameld worden buiten de veelgebruikte zelfrapportages om. Ook moet er meer onderzoek komen naar bestaande sociaal ecologische interventies, met aandacht voor stigma en discriminatie (Kohrt, 2013). Bij de gevonden resultaten moet ook in acht genomen worden dat er geen studies zijn meegenomen met betrekking tot spontane verbetering. Kinderen zijn instaat om gezond te ontwikkelen, ondanks tegenslag en traumatische ervaringen (Klasen et al., 2010). Dit kan een mogelijk vertekend beeld opleveren.
Terwijl de diverse interventies positieve resultaten lijken op te leveren, zijn er ook
methodologische tekortkomingen in de onderzoeksdesigns. Ook longitudinale studies zijn nog zeer gering. De kwalitatieve methoden in de War Child projecten hebben beperkingen voor het trekken van conclusies. De kwalitatieve aard beperkt de mogelijkheden om te generaliseren of te
kwantificeren (Obdam, 2015). Verder gebruikte iedere studie een andere vragenlijst en sommige studies niet meer dan één. Daardoor is onderling vergelijken moeilijk. Verder waren de follow-up metingen kwalitatief matig. Bijvoorbeeld in de YRI studie waarbij de antwoorden alleen kwamen van de leraren (Betancourt, McBain, et al., 2014). Het aantal drop-outs bleek, inherent aan de onderzoekspopulatie, vrij hoog. In het I DEAL project bijvoorbeeld haakten 30% van de kinderen af. Factoren daarbij waren ziekte, een sterfgeval, familie of gemeenschapsverplichtingen, zoals waterhalen in een droogteperiode. Ook verhuizen, verplichtingen van een vaste baan of terugkeer naar de gewapende groepen zijn een reden geweest (McMullen et al., 2013). Daarnaast werden de onderzoeken pas een aantal jaar na de vrijlating van de kindsoldaten of na de traumatische
ervaringen tijdens het conflict uitgevoerd. Er zijn uiteraard in eerste instantie andere prioriteiten in de opvang van deze kinderen. Ze opnemen in een studie is niet het eerste waar aan gewerkt moet en kan worden.
Wanneer een sterkte-zwakte analyse voor beiden soorten interventies wordt gemaakt, zou een pragmatische benadering kunnen worden afgeleid. In de benadering wordt gebouwd op algemeen erkende uitgangspunten, waarin ruimte is ingebouwd voor aanpassing aan lokale omstandigheden. Een pragmatische benadering zou dan kunnen zijn om voormalig kindsoldaten standaard een basisprogramma aan te beiden gericht op onderwijs en levensvaardigheden, zoals bij de projecten van War Child. En om bij de intake ook een individuele score voor
psychopathologische klachten te realiseren. Om daarna dan de meest ernstige gevallen een groepsgewijs psychopathologisch gericht programma aan te bieden.
Veel projecten zijn gericht op een veilige omgeving en onderwijs voor de kinderen in conflictgebieden. Het is voor de kindsoldaten lastig om zelfstandig terug te keren naar school. Echter gaven de kinderen in deze gebieden zelf ook aan dat gebrek aan onderwijs het grootste probleem was waar ze tegen aan liepen (Ertl et al., 2011; Kohrt et al., 2014). Onderwijs is niet alleen van belang voor het individu, ook de gemeenschap en de natie hebben baat bij goed
geschoolde jongeren. Wanneer kinderen en jongeren geen toegang hebben tot onderwijs of wanneer het ze onthouden wordt, dan heeft dat gevolgen voor de stabiliteit en economische welvaart van het land (Ertl et al., 2011; Ishiyama & Breuning, 2012). Omdat hier al veel mee wordt bereikt en men daar terecht tevreden over mag zijn, kan diezelfde tevredenheid er wel toe leiden dat de vervolgstap naar het individuele kind erbij inschiet.
Betancourt, T. S., Agnew-Blais, J., Gilman, S. E., Williams, D. R., & Ellis, B. H. (2010). Past horrors, present struggles: The role of stigma in the association between war experiences and psychosocial adjustment among former child soldiers in Sierra Leone. Social science & medicine, 70(1), 17-26. doi:10.1016/j.socscimed.2009.09.038 Betancourt, T. S., Borisova, I. I., De la Soudiere, M., & Williamson, J. (2011). Sierra Leone's child
soldiers: war exposures and mental health problems by gender. Journal of
Adolescent Health, 49(1), 21-28. doi:10.1016/j.jadohealth.2010.09.021
Betancourt, T. S., Borisova, I., Williams, T. P., Meyers‐Ohki, S. E., Rubin‐Smith, J. E., Annan, J.,
& Kohrt, B. A. (2013). Research Review: Psychosocial adjustment and mental health in former child soldiers–a systematic review of the literature and
recommendations for future research. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(1), 17-36. doi:10.1111/j. 1469-7610.2012.02620.x
Betancourt, T. S., Brennan, R. T., Rubin-Smith, J., Fitzmaurice, G. M., & Gilman, S. E.
(2010). Sierra Leone's former child soldiers: a longitudinal study of risk, protective factors, and mental health. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, 49(6), 606-615. doi: 10.1016/j.jaac.2010.03.008
Betancourt, T. S., McBain, R., Newnham, E. A., Akinsulure-Smith, A. M., Brennan, R. T., Weisz, J. R., & Hansen, N. B. (2014). A behavioral intervention for war-affected youth in Sierra Leone: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry, 53(12), 1288-1297. doi:10.1016/j.jaac.
2014.09.011.
Betancourt, T. S., Newnham, E. A., Hann, K., McBain, R. K., Akinsulure-Smith, A. M., Weisz, J., Lilienthal, G.M., & Hansen, N. (2014). Addressing the consequences of violence and
adversity: the development of a group mental health intervention for war-affected youth in Sierra Leone. CUNY Academic Works.
Bolton, P., Bass, J., Betancourt, T., Speelman, L., Onyango, G., Clougherty, K. F., Neugebauer, R., Murray, L., & Verdeli, H. (2007). Interventions for depression symptoms among adolescent survivors of war and displacement in northern Uganda: a randomized controlled trial. Jama, 298(5), 519-527.
Derluyn, I. (2011). Toward a new agenda for rehabilitation and reintegration processes for child soldiers. Journal of Adolescent Health, 49(1), 3-4.
doi:10.1016/j.jadohealth.2011.05.006
Eiling, E., & van Diggele-Holtland, M. (2013). ‘I Can Forgive Now’ Evaluation Study of War Child's Psychosocial Support Intervention I DEAL. Opgehaald van https://
www.warchildholland.org/sites/default/files/bijlagen/node_492/26-2014/ final_report_full_final_version_low_resolution_0.pdf
Ertl, V., Pfeiffer, A., Schauer, E., Elbert, T., & Neuner, F. (2011). Community-implemented trauma therapy for former child soldiers in Northern Uganda: a randomized
controlled trial. Jama, 306(5), 503-512.
Ishiyama, J., & Breuning, M. (2012). Educational access and peace duration in post-conflict countries. International Interactions, 38(1), 58-78.
doi:10.1080/03050629.2012.640211
Jordans, M. J., Tol, W. A., Susanty, D., Ntamatumba, P., Luitel, N. P., Komproe, I. H., & de Jong, J. T. (2013). Implementation of a mental health care package for children in areas of armed conflict: a case study from Burundi, Indonesia, Nepal, Sri Lanka, and Sudan.
PLoS medicine, 10(1), e1001371. doi:10.1371/journal.pmed.1001371
Klasen, F., Oettingen, G., Daniels, J., Post, M., Hoyer, C., & Adam, H. (2010). Posttraumatic resilience in former Ugandan child soldiers. Child development, 81(4), 1096-1113. Kohrt, B. (2013). Social ecology interventions for post-traumatic stress disorder: what can we learn
from child soldiers?. The British Journal of Psychiatry, 203(3), 165-167. doi:
Kohrt, B. A., Jordans, M. J., Koirala, S., & Worthman, C. M. (2015). Designing mental health interventions informed by child development and human biology theory: A social ecology intervention for child soldiers in Nepal. American Journal of Human Biology,
27(1), 27-40. doi: 10.1002/ajhb.22651
Kohrt, B. A., Jordans, M. J., Tol, W. A., Perera, E., Karki, R., Koirala, S., & Upadhaya, N. (2010). Social ecology of child soldiers: child, family, and community determinants of mental health, psychosocial well-being, and reintegration in Nepal. Transcultural
psychiatry, 47(5), 727-753. doi: 10.1177/1363461510381290
Kohrt, B. A., Jordans, M. J., Tol, W. A., Speckman, R. A., Maharjan, S. M., Worthman, C. M., & Komproe, I. H. (2008). Comparison of mental health between former child soldiers and children never conscripted by armed groups in Nepal. Jama, 300(6), 691-702.
McMullen, J., O'Callaghan, P., Shannon, C., Black, A., & Eakin, J. (2013). Group trauma‐focused
cognitive‐behavioural therapy with former child soldiers and other war‐affected boys
in the DR Congo: A randomised controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(11), 1231-1241. doi:10.1111/jcpp.12094
Miller, K. E., & Rasmussen, A. (2010). War exposure, daily stressors, and mental health in conflict and post-conflict settings: bridging the divide between trauma-focused and
psychosocial frameworks. Social science & medicine, 70(1), 7-16. doi:10.1016/j.socscimed.2009.09.029
Neuner, F., Onyut, P. L., Ertl, V., Odenwald, M., Schauer, E., & Elbert, T. (2008). Treatment of posttraumatic stress disorder by trained lay counselors in an African refugee settlement: a randomized controlled trial. Journal of consulting and clinical psychology,
Obdam, E. (2015).‘Elimu Kwanza!’ - A Brighter Future for the Children of DRC. Safe Education for Internally Displaced Children in the Democratic Republic of Congo. Opgehaald van
https://www.warchildholland.org/sites/default/files/bijlagen/node_7209/17-2015/ childrenofpeacereport2015_warchild.pdf
O’Callaghan, P., McMullen, J., Shannon, C., Rafferty, H., & Black, A. (2013). A randomized controlled trial of trauma-focused cognitive behavioral therapy for sexually
exploited, war- affected Congolese girls. Journal of the American Academy of Child
& Adolescent Psychiatry, 52(4), 359-369. doi:10.1016/j.jaac.2013.01.013
UNICEF (2011). Child recruitment by armed forces or armed groups. Opgehaald van: https:// www.unicef.org/protection/57929_58007.html
UNICEF Nederland (2009). Verdag inzake de Rechten van het Kind. Opgehaald van https:// www.unicef.nl/files/20091116_kinderrechtenverdrag.pdf
United Nations General Assembly Security Counsil (2018). Children and Armed Conflict: Report of the Secretary General. Opgehaald van: https://childrenandarmedconflict.un.org/children-
faced-with-unspeakable-violence-in-conflict-as-number-of-grave-violations-increased- in-2017/
Vindevogel, S., De Schryver, M., Broekaert, E., & Derluyn, I. (2013). Challenges faced by former child soldiers in the aftermath of war in Uganda. Journal of Adolescent Health,
