SCRIPTIE
2016-2017
“Hoe belangrijk zijn eiwitbronnen voor ouderen?”
De eiwitinname en eiwitbronnen van de ouderen van het VITAMINE-project.
Naam product Afstudeernr. Versie Periode afstudeerproject Inleverdatum Naam + Studentennummer Afstudeeropdracht 2016-2017 2017109 1 31 augustus t/m 9 januari 2017 5 januari 2017 Faadumo Ali, 500677101 Najma Moalim, 500664067
Auteurs en gegevens: Faadumo Ali Health Promotion Studentnr.: 500677101 Najma Moalim Dietetics Studentnr.: 500664067 Afstudeerproject
Bachelor Voeding en Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam, University of Applied Sciences
Afstudeerprojectnummer
2017109
Afstudeerdatum
Februari 2017
Opdrachtgever
J. van den Helder
HvA Lectoraat Gewichtsmanagment VITAMINE Praktijkbegeleider Carliene Dronkelaar Docentbegeleider Dr. M. Tieland Examinator Drs. M. de Bos Kuil
Voorwoord
In het kader van het afstuderen, is dit onderzoek ‘Hoe belangrijk zijn eiwitbronnen voor ouderen? De eiwitinname en eiwitbronnen van de ouderen van het VITAMINE-project’ geschreven in de periode september 2016 tot januari 2017.
Deze afstudeeropdracht is onderdeel van Vitale AMsterdamse ouderen IN dE stad (VITAMINE), een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek. Ons deel bestond uit het verwerken van de beschikbare gegevens van de driedaagse eetdagboeken van 36 deelnemers. Aan de hand hiervan zijn de eiwitinname, eiwitbronnen en de kwaliteit van de eiwitbronnen van ouderen boven de 55 jaar onderzocht. Dit onderzoek hebben wij verricht met het oog op het krijgen van meer inzicht wat betreft de eiwitinname en eiwitbronnen van ouderen.
Deze opdracht is mogelijk gemaakt door het Lectoraat Gewichtsmanagement van de Hogeschool van Amsterdam. Wij hebben het geschreven in opdracht van Jantine van der Helder (ir.), waarbij wij begeleid werden door onze docentbegeleider Michael Tieland (dr. ir.) en onze praktijkbegeleider Carliene Dronkelaar. Wij willen hen graag bedanken voor de hulp en feedback die zij ons hebben gegeven. Zij toonden veel interesse in ons onderzoek en zij waren erg prettig om mee samen te werken. Door de goede begeleiding hebben wij onze hoofdvraag kunnen beantwoorden. Wij willen nogmaals Carliene Dronkerlaar en Martinet Streppel (dr. ir.) bedanken voor het beschikbaar stellen van een database om de gegevens van de driedaagse eetdagboeken in te voeren, zodat wij de gegevens voor de afstudeeropdracht konden gebruiken.
Wij wensen u veel plezier met lezen,
Faadumo Ali en Najma Moalim Amsterdam, januari 2017
Samenvatting
Inleiding
Het aantal ouderen neemt wereldwijd toe, dit verklaart ook de toename van de prevalentie van de risico op sarcopenie. De huidige eiwitaanbeveling is 0,8 gram per kilogram lichaamsgewicht (g/kg). Uit recent onderzoek is gebleken dat bij ouderen een eiwitinname van 1,0-1,5 g/kg leidt tot zowel de vergroting als behoud van spiermassa. Daarnaast komt uit het onderzoek van Sipers (2012) naar voren dat eiwitinname van 1,2-1,5 g/kg zorgt voor een verminderde risico op sarcopenie. Naast eiwitinname zijn eiwitbronnen ook van belang. De kwaliteit van eiwitbronnen worden bepaald door de aminozuursamenstelling, verteerbaarheid en de hoeveelheid eiwitten in grammen per bron.
Doel
Het doel van deze afstudeeropdracht is om meer inzicht te krijgen in de eiwitinname en eiwitbronnen van ouderen. Dit is van belang voor het beoordelen van de eiwitkwaliteit. Hiermee kan een advies over eiwitbronnen en de invloed op het risico op sarcopenie worden ontwikkeld.
Methode
De eiwitinname en eiwitbronnen van de ouderen worden door middel van driedaagse eetdagboeken achterhaald. De gegevens hiervan worden door middel van IBM SPSS Statistics 22 geanalyseerd. Aan de hand van de resultaten van de driedaagse eetdagboeken wordt het PDCAAS(Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score) bepaald. Een productgroep kan tussen de 0 (laag) en 1 (hoog) scoren. De exacte scores per productgroep worden door middel van literatuur achterhaald.
Resultaten
De ouderen van dit onderzoek consumeren gemiddeld 1,1 g/kg eiwit. Over het algemeen bestaat deze consumptie voor 66% uit dierlijke eiwitbronnen. Ze halen tijdens het ontbijt 61%, lunch 67% en avondmaaltijd 72% van hun eiwitinname uit dierlijke bronnen. De productgroepen met die de meeste dierlijke eiwitten leveren zijn vlees (vleeswaren en gevogelte) met 19%, kaas met 18% en melk(-producten) met 9%. Deze hebben gemiddeld een PDCAAS van minder dan 0,7. Ze consumeren voornamelijk plantaardige producten, zoals brood met 15%, noten (zaden en snacks) met 9%, graanproducten (en bindmiddelen) met 5%.
Conclusie
De ouderen van het afstudeeropdracht hebben een hogere eiwitinname (1,1 g/kg) dan de ADH voor ouderen (0,8 g/kg), maar ze voldoen niet aan de aanbeveling voor het verminderen van de risico op sarcopenie. Ze consumeren tijdens vijf van de zes eetmomenten (exclusief tussendoor avond) voornamelijk dierlijke eiwitbronnen met een PDCAAS van gemiddeld 1. Hierdoor bestaat hun voeding uit hoge kwaliteit eiwitten. De resultaten van de onderzoeken waarmee de afstudeeropdracht werd vergeleken kwamen overeen ondanks de kleine onderzoeksgroep. Desondanks is de iets verlaagde /verhoogde eiwitinname en hoge kwaliteit van de eiwitten van de ouderen uit de vijf onderzoeken niet voldoende om een conclusie te trekken over de risico op sarcopenie. Sarcopenie blijft een gecompliceerd multifactorieel met vele oorzaken.
Trefwoorden: Eiwitinname, eiwitbronnen, spiermassa, sarcopenie, driedaagse eetdagboeken,
Begrippenlijst
ADH: Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid
BMI: Body Mass Index = (lichaamsgewicht in kilogram) / (lichaamslengte in meters)2.
DIAAS: Digestible Indespensable Amino Acids.
Interval: Bij interval wordt een grootheid uitgedrukt in nummers en eenheden. Het nulpunt is niet
van belang, maar verschillen wel.
KCAL: Kilocalorieën.
Macronutriënten: Dit zijn koolhydraten, eiwitten, vetten, alcohol en vezels. Het zijn de belangrijkste
componenten in voeding.
Mean: Gemiddelde waarde van een reeks getallen. N: Aantal deelnemers/cliënten
NEVO: Nederlandse Voedingstoffenbestand. Hierin staan alle macro- en micronutriënten van alle
producten.
Nominaal: Dit betekent in het Latijn naam. Het gaat om de naam van wat wordt gemeten. PDCAAS: Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score
Ratio: De ratioschaal geeft hetzelfde aan als interval, maar nu heeft een absoluut nulpunt.
SD: Dit staat voor standaarddeviatie. Het is een maat voor de spreiding van de getallen rondom het
gemiddelde.
SPSS: Is een statistisch computerprogramma. Het is een afkorting van Statistical Package for the
Social Sciences.
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 2 Samenvatting ... 3 Begrippenlijst ... 4 1. Inleiding ... 6 1.1 Achtergrondinformatie ... 61.2. Aanleiding tot onderzoek ... 7
2. Methode en materialen ... 9 2.1. Onderzoeksopzet ... 9 2.2. Onderzoeksgroep en werving ... 9 2.3. Voedingsdagboeken ... 9 2.4. Literatuur ... 11 3. Resultaten ... 12 3.1. Eiwitinname ... 12 3.2. Eiwitbronnen ... 13 3.3. Eetmomenten ... 14 3.4. Eiwitbronnen en eetmomenten ... 15 3.5. Kwaliteit eiwitbronnen ... 16 4. Discussie ... 17
4.4. Sterke en zwakte punten ... 19
5. Conclusie ... 21
6. Aanbevelingen ... 22
Aanbeveling 1: Verder onderzoek ... 22
Aanbeveling 2: Diëtisten in het werkveld ... 22
Literatuurlijst ... 23
Bijlage I: Tabellen en grafieken ... 26
1. Inleiding
1.1 Achtergrondinformatie
Vergrijzing
De populatie ouderen neemt wereldwijd toe. Hierdoor stijgt de gemiddelde leeftijd(1). Uit onderzoek van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt dat het aantal 65-plussers van 2,7 miljoen is toegenomen naar 4,7 miljoen in 2041(2). In Nederland zijn er meer dan 4,1 miljoen 55-plussers(3). Dit onderzoek richt zich op ouderen boven de 55 jaar.
Sarcopenie
Door vergrijzing neemt sarcopenie toe. Tijdens het verouderingsproces vindt er een toename van vetmassa plaatst en de vetvrije massa met name de spiermassa neemt af(2,4). Dit heet sarcopenie. Sarcopenie is een gecompliceerd multifactorieel syndroom dat ontstaat door een verandering van de anabole hormoonspiegels, verminderde lichamelijke activiteit, verminderde energie- en eiwitinname, chronische ziekte, insulineresistentie en inflammatie(4-6). Sarcopenie zorgt bij ouderen voor een verminderde kwaliteit van leven en neemt de zelfstandigheid af(7). Indien men lijdt aan sarcopenie is er voor de dagelijkse activiteiten meer fysieke inspanning nodig dan normaal. Ze kunnen bijvoorbeeld dan moeilijker uit hun stoel komen of traplopen(10-11).
De afname van spiermassa vindt in het algemeen vanaf het 25e levensjaar plaats volgens het onderzoek van Bouwer e.a. (2013). Een mens verliest ongeveer jaarlijks 1% van zijn spiermassa en spierkracht. Dit verlies kan oplopen tot 3% per jaar na de 70e levensjaar. Hierdoor is de prevalentie van sarcopenie hoger bij 65-plussers. Deze prevalentie is tussen de 10% en 50%(12).
Uit onderzoek van The Maastricht Sarcopenia Study (MaSs) in de Journal European Getriatric Medicine blijkt dat ouderen met sarcopenie gemiddeld per persoon €11.168 aan meer zorgkosten maken op jaar basis, in vergelijking met patiënten zonder sarcopenie. De gevolgen van sarcopenie hebben daardoor niet alleen impact op het individu, maar ook op de maatschappij(13). Er is veel bekend over dat beweging effect heeft op het terug draaien van het proces van sarcopenie, maar voeding heeft hier ook invloed op(14,15).
Eiwitinname
Uit onderzoek van Tieland e.a. (2013) en Pennings e.a. (2011) blijkt dat eiwitinname belangrijk is voor het behouden en vergroten van de spieren tijdens het proces van ouder worden. De balans tussen eiwitopbouw en eiwitafbraak blijft negatief zonder adequate eiwitinname(5,16). De huidige aanbeveling voor ouderen boven de 65 jaar is 0,8 g eiwit g/kg (7,12). Er zijn steeds meer onderzoeken die deze aanbeveling van 0,8 g/kg eiwit voor ouderen tegenspreken(12,17).
Het verhogen van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) levert vele voordelen voor het behoud en vergroten van de spiermassa. Verschillende onderzoeken suggereren dat een eiwitinname van 1,0-1,5 g/kg aanbevolen is voor het behoud en vergroten van de spiermassa bij ouderen(12,17). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat een eiwitinname van 1,0 – 1,2 g/kg per dag bij ouderen kan helpen bij het behouden van gezonde spieren tijdens het verouderingsproces.
Oudere patiënten met acute of chronische ziekten worden een eiwitinname van 1,2 – 1,5 g/kg geadviseerd. Een eiwitinname van 2 g/kg wordt aanbevolen aan ouderen met ernstige ziekten of ondervoeding(18-20). Een adequate eiwitinname is belangrijk voor het behoud van spiermassa, voorziening van essentiële aminozuren en het stimuleert eiwitsynthese(21,22). Uit onderzoek van Sipers (2012) blijkt dat een eiwitinname van 1,2 - 1,5 g/kg per dag nodig is voor het verminderen van de risico op sarcopenie(7).
Eetmomenten
Hoewel het ontstaan en het proces van sarcopenie kan worden beïnvloed door vele factoren is het handhaven van het anabole respons van eiwitten een belangrijk discussiepunt voor onderzoekers. Het is ook belangrijk dat men tijdens een maaltijdmoment hoogwaardige eiwitten consumeert (23-27).
Eiwitbronnen
Verschillende onderzoeken suggereren dat naast de dagelijkse eiwitinname ook eiwitbronnen belangrijk zijn voor het behouden en vergroten van de spiermassa bij ouderen. Deze eiwitbronnen moeten voor meer dan 50% uit hoge kwaliteit eiwitten bestaan(12,15). Eiwitbronnen kunnen beoordeeld worden op basis van eiwitkwaliteit. Eiwitkwaliteit kan worden bepaald door middel van de aminozuursamenstelling en verteerbaarheid in de darmen te meten. Eiwitbronnen kunnen worden verdeeld in plantaardige- en dierlijke producten. Er zijn in totaal 22 aminozuren, waarvan 9 essentiële aminozuren. Deze essentiële aminozuren zijn histidine, isoleucine, leucine, lysine, methionine, fenylalanine, threonine, tryptofaan en valine. De aminozuursamenstelling in dierlijke producten is van hoger kwaliteit dan plantaardige producten, omdat plantaardige producten minder essentiële aminozuren of niet de juiste hoeveelheid en combinatie bevatten(17).
De kwaliteit van de eiwitbronnen speelt naast de eiwitinname een cruciale rol in het kader van spier gezondheid(23, 28-30). De eiwitkwaliteit wordt bepaald door middel van aminozuursamentelling, vertering en de hoeveelheid eiwit in grammen per eiwitbron(23). Er zijn verschillende methode om de eiwitkwaliteit te meten. De PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score) is een methode waarmee de aminozuursamenstelling en verteerbaarheid in de darmen de eiwitkwaliteit bepalen. De aminozuursamenstelling is voornamelijk van belang, vanwege de aanwezigheid van essentiële aminozuren in de juiste hoeveelheden(31). Eiwitbehoefte en/of specifieke aminozuur inname verhoogt grotendeels de eiwitsynthese en remt de eiwitafbraak, ten gunste van de netto spier eiwit depositie. Dit is waarom eiwitsynthese een belangrijke factor is voor het verminderen van de risico op sarcopenie(32,33).
1.2. Aanleiding tot onderzoek
Volgens onderzoek is er onvoldoende bekend over het effect van eiwitbronnen op spiermassa en -behoud vergroting in verband met het risico op sarcopenie. Er is vaak discussie over de diepgang van onderzoeken naar de effecten van eiwitbronnen. Terwijl de inname en kwaliteit van specifieke eiwitbronnen ook relevant kunnen zijn voor het behoud en het vergroten van de spiermassa bij ouderen. Het doel van de afstudeeropdracht is, daarom om meer inzicht te krijgen in de eiwitinname en eiwitbronnen van ouderen. Dit is van belang voor het beoordelen van de kwaliteit van de eiwitten. Hiermee kan een aanbeveling over de kwaliteit van eiwitten en de invloed op de risico op sarcopenie worden ontwikkeld. Dit wordt in de discussie verder besproken.
Hoofdvraag
Wat is de eiwitinname en wat zijn de eiwitbronnen van ouderen boven de 55 jaar?
Om antwoord te geven op de hoofdvraag, worden de volgende deelvragen onderzocht:
• Wat is de eiwitinname van ouderen boven de 55 jaar? • Wat zijn de eiwitbronnen van ouderen boven de 55?
• Wat zijn de eiwitbronnen tijdens het ontbijt, lunch, avondmaaltijd en tussendoor? • Wat is de kwaliteit van de eiwitbronnen van ouderen boven de 55 jaar?
2. Methode en materialen
2.1. Onderzoeksopzet
Dit onderzoek wordt uitgevoerd door middel van observationeel kwantitatief onderzoek om antwoord te geven op de onderzoeksvraag(34,35). De eiwitinname en eiwitbronnen van de doelgroep wordt aan de hand van voedingsdagboeken onderzocht. De kwaliteit van de eiwitbronnen wordt door middel van voedingsdagboeken, het PDCAAS-methode en literatuur bepaald.
2.2. Onderzoeksgroep en werving
De onderzoeksgroep bestaat uit de deelnemers van het VITAMINE-project. VITAMINE staat voor VITale AMsterdamse ouderen IN dE stad. Het project bestaat uit drie verschillende interventiegroepen, waarvan één controlegroep, één beweeg groep en één voeding en beweeggroep. Het VITAMINE-project is een interventieonderzoek. Het project bestaat uit zowel mannelijke als vrouwelijke ouderen boven de 55 jaar.
Werving
De deelnemers doen mee aan verschillende activiteitenprogramma’s van MBvO (Meer Bewegen voor Ouderen), Cordaan en Golden Sports. De werving de deelnemers van dit project vindt plaatst in verschillende regio’s in en rondom Amsterdam. De onderzoeksmedewerkers van dit project worden getraind om deelnemers te werven. Deze medewerkers participeren aan de activiteiten van de ouderen. Na de sportlessen krijgen zij de mogelijkheid om de deelnemers te informeren over dit project. Vervolgens gaan ze de geïnteresseerde deelnemers inschrijven door middel van een registratieformulier. Daarna worden geïnteresseerde deelnemers uitgenodigd voor een groepsbijeenkomst. Tijdens deze bijeenkomst worden verschillende testen afgenomen. Hierna wachten ze op een beoordeling van de studiearts om deelname aan het project te bepalen.
In- en exclusiecriteria
De deelnemers worden eerst door de studiearts beoordeeld. De drie eisen zijn dat de deelnemers de Nederlandse Taal moeten beheersen, minimaal 15 punten halen voor de MMSE (een cognitieve test) en ze mogen geen knie- of heupoperatie in de laatste zes maanden hebben ondergaan. Verder wordt hun alcohol- en drugs gebruik beoordeeld. Indien ze voldoen aan deze eisen, boven de 55 jaar zijn en deelnemen aan een activiteitenprogramma, worden ze ingedeeld in één van de drie interventiegroepen.
2.3. Voedingsdagboeken
De driedaagse voedingsdagboeken van de deelnemers worden tot twintig oktober verzameld. De afstudeeropdracht heeft de gegevens van ongeveer veertig voedingsdagboeken nodig. De deelnemers van het project moesten in totaal drie dagen invullen, waarvan twee weekdagen en één weekenddag. Een dag bestaat uit zes eetmomenten, waarvan drie hoofdmaaltijden en drie tussendoortjes. De ouderen moeten de verstrekking eenheden van de geconsumeerde productgroepen opschrijven. De deelnemers moesten tijdens de eerste meetdag hun voedingsdagboeken meenemen. Deze werden door de medewerkers van het project verzameld en samen met de deelnemers besproken, om fouten te voorkomen en onduidelijkheden te verhelderen. Zij verwerkte alle gegevens in een dossier en online in een database.
2.3.1. Statische Analyse
Gegevens verzamelen
De medewerkers van het project verzamelen informatie, zoals de code van de deelnemer, het groepsnummer, de dag van de meting, de inname per dag, het eetmoment, de productgroep, voedingsmiddel, NEVO-code, de aantal gram per product en de totaal ingevulde dagen. De productgegevens worden door de medewerkers in Excel verwerkt door middel van de NEVO-tabel. De NEVO-code is het nummer waarmee een product wordt herkend. Hierdoor kunnen de macronutriënt en micronutriënt waarden van producten worden berekend(36).
Syntax
Deze gegevens worden verzameld in opdracht van de onderzoekmedewerker. De onderzoekmedewerker verwerkt de gegevens van de andere medewerkers door middel van een syntax in SPSS. Het programma die wordt gebruikt is IBM SPSS Statistics version 22 for Windows. Aan de hand van SPSS is onderzocht wat de eiwitinname is en welke eiwitbronnen de deelnemers van het project gebruiken.
In dit onderzoek worden de variabelen macronutriënten, voedingsmiddelen en eetmomenten onderzocht, door middel van de syntax. Alleen de macronutriënten energie (calorieën), eiwitten, plantaardige- en dierlijke eiwitten worden voor dit onderzoek gebruikt. In totaal zijn er ook zes eetmomenten. Het ontbijt, tussendoor ontbijt, lunch, tussendoor lunch, avondmaaltijd en tussendoor avond. De productgroepen aardappelen, brood, diversen, eieren, fruit, gebak en koek, graanproducten en bindmiddelen, groenten, hartig broodbeleg, kaas, kruiden en specerijen, melk en melkproducten, noten en zaden, peulvruchten, samengestelde gerechten, soepen, sojaproducten en vegetarische producten, suiker, snoep, zoet beleg en zoete sauzen, vetten, oliën en hartige sauzen, vis, schelp en schaaldieren, vlees, vleeswaren en gevogelte worden gebruikt.
Verwerking en weergave resultaten
De resultaten uit de syntax worden in nominale, interval en ratio variabelen verdeeld. Hierna worden ze in frequenties (aantallen, percentages, gemiddelden, standaarddeviatie) weergeven. De nominale variabelen worden in groepen uitgedrukt. De interval/ratio variabelen, zoals producten, productgroepen, eiwitbronnen en eetmomenten worden in getallen uitgedrukt. Productgroep aardappelen is bijvoorbeeld nummer 1 en productgroep vlees(-waren) is nummer 21. In een staafdiagram over de totale hoeveelheid eiwit per eetmoment is dierlijke eiwit nummer 1 en plantaardige eiwit nummer 2. De zes eetmomenten worden ook uitgedrukt in cijfers. Ontbijt is 1, lunch is nummer 3 en tussendoor avondmaaltijd wordt 6. De producten worden ook op alfabetische volgorde gerangschikt, daarna krijgen ze een nummer.
Er wordt ook berekend hoeveel eiwitten en wanneer deze eiwitten worden geconsumeerd. Inclusief de totale eiwitinname. Er wordt ook berekend hoeveel plantaardige- en dierlijke producten werden gebruikt. De eiwitinname van dierlijke en plantaardige producten worden ook per eetmoment weergeven. Verder wordt de eiwitinname van de deelnemers (gram en percentage) weergeven. De resultaten hiervan worden gebruikt om antwoord te geven op de centrale onderzoeksvraag en deelvragen.
2.4. Literatuur
Door middel van de resultaten van de voedingsdagboeken en literatuuronderzoek wordt deelvraag vier beantwoord. In deelvraag vier wordt onderzocht wat de kwaliteit van de eiwitbronnen zijn.
2.4.1. Criteria literatuur
Om de kwaliteit van de eiwitbronnen te bepalen worden verschillende type bronnen gebruikt, zoals: websites, wetenschappelijke artikelen, rapporten, protocollen en onderzoeken. Zie tabel 1 en 2. Om de kwaliteit van de eiwitbronnen te bepalen worden verschillende type bronnen gebruikt, zoals: websites, wetenschappelijke artikelen, rapporten, protocollen en onderzoeken. Databanken zoals dieetbehandelingsrichtlijnen, Google Scholar, hbo-kennisbank, HVA-kennisbank, Pubmed, ScienceDirect en SpringerLink.
Tabel 1: Zoektermen
Protein Eiwitten Amino acids Aminozuren 55+ 55-plussers Elderly Ouderen Animal
protein Dierlijke eiwitten Biological value Biologische waarde Source Bronnen Plantbased
protein Plantaardige eiwitten Methods Methoden Intake Inname Protein
quality Eiwitkwalitei t PDCAAS Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score
Eisen literatuur
De betrouwbaarheid van de bronnen wordt beoordeeld op publicatiedatum. Het moet gepubliceerd zijn tussen 2011 en 2016. Indien dit niet mogelijk is:
• mag er geen sprake zijn van commerciële belangen en er mogen geen meningen in verwerkt zijn, • de meest oorspronkelijke bron moet worden gebruikt,
• het onderzoek moet relevant zijn voor de onderzoeksvraag.
2.5. PDCAAS-methode
PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score) is een methode waarmee de aminozuursamenstelling en verteerbaarheid in de darmen de eiwitkwaliteit bepalen(53). De PDCAAS word berekend door het gehalte van het meest beperkende essentiële aminozuur in het eiwit (in mg per gram eiwit) te delen door de behoefte aan dit aminozuur van kinderen tot 4 jaar (mg per gram eiwit) X verteerbaarheid(31). In dit onderzoek worden de PDCAAS waarden door middel van literatuur achterhaald.
De aminozuursamenstelling is voornamelijk van belang, vanwege de aanwezigheid van essentiële aminozuren in de juiste hoeveelheden(53). Een eiwitbron kan een PDCAAS tussen de 0 en 1 krijgen. Het FAO/WHO (Food and Agricultural Organization of the United Nations/World Health Organization) had in 1993 het uitgekozen als de beste methode om eiwitkwaliteit te bepalen(31).
3. Resultaten
Hieronder staan de resultaten van de voedingsdagboeken per onderwerp uitgewerkt. De vijf onderwerpen van dit onderzoek zijn eiwitinname, eiwitbronnen, eetmomenten, eiwitbronnen en eetmomenten, eiwitkwaliteit.
3.1. Eiwitinname
In figuur 1 in bijlage I is te zien dat 18% van de totale calorie inname uit eiwitten bestaat. De deelnemers halen hun energie voornamelijk uit koolhydraten(39%) en vet (36%). In tabel 3 is te lezen dat de gemiddelde eiwitinname 78.2 gram is. De deelnemers consumeren gemiddeld 26.5 gram plantaardige eiwitten en 51.8 gram dierlijke eiwitten. De eiwitinname van de deelnemers bestaat voornamelijk uit producten met dierlijke eiwitten (66%). Ze eten 34% producten met plantaardige eiwitten. De gemiddelde gewicht van de deelnemers is 71,1 kg. De gemiddelde eiwitinname van de deelnemers is 1,1 gram g/kg.
Tabel 2. De gemiddelde eiwitinname van het totaal, plantaardige- en dierlijke eiwitbronnen in gram en %.
Eiwitinname Gemiddelde inname in gram ± SDA en % (NB)
Totale eiwitinname 78.2 ± 30.2
(100%) Eiwitinname plantaardige bronnen 26.5 ± 11.4
(33,9%) Eiwitinname dierlijke bronnen 51.8 ± 25.9
(66,1%)
A = SD staat voor standaarddeviatie
B = N staat voor aantal. In dit geval zijn er 36 voedingsdagboeken onderzocht.
In tabel 4 staat de eiwitinname in gram g/kg vermeld. 23,4% heeft een inname onder de 0,8 g/kg. 58,5% van de deelnemers heeft een eiwitinname tussen de 0,8 g/kg en 1,5 g/kg eiwit consumeert. 23,5% heeft een inname tussen de 1,2 - 1,5 g/kg. 12,8% heeft een eiwitinname boven de 1,5 g/kg.
Tabel 3. Eiwitinname van de deelnemers in gram per kilogram lichaamsgewicht.
Inname in %
% N met een eiwitinname onder de 0,8 g/kg 23,4%
% N met een eiwitinname van 0,8 g/kg 4,3%
% N met een eiwitinname onder de 1,2 g/kg 58,5%
% N met een eiwitinname van 0,8 – t/m 1,5 g/kg 57,5%
% N met een eiwitinname van 1,2 – t/m 1,5 g/kg 23,5%
3.2. Eiwitbronnen
In tabel 1 in bijlage I staan de gemiddelde inname per productgroep per dag vermeld. De meest gebruikte productgroepen zijn alcoholische en niet-alcoholische dranken (1097 gram/ml), melk en melkproducten (355 gram), fruit (190 gram) , groente (171 gram) en brood (95 gram). Zie tabel 1 in bijlage I voor de overige waardes van de productgroepen. Zie ook figuur 2 in bijlage I voor de vijf productgroepen die de meeste eiwitten leveren. Vlees, vleeswaren en gevogelte (25 gram per dag) is het productgroep waar de deelnemers de meeste eiwitten uithalen. Verder halen zij hun eiwitten voornamelijk uit kaas ( 23 gram), brood (19 gram), noten (12 gram) en melk (11 gram).
Er zijn in totaal 23 productgroepen, waarvan 12 productgroepen dierlijke eiwitten leveren en 17 productgroepen plantaardige eiwitten leveren. Sommige groepen overlappen, omdat ze zowel plantaardige- als dierlijke eiwitten leveren. De meeste dierlijke eiwitten worden geleverd door vlees, vleeswaren en gevogelte (25 gram, 19%), kaas (23 gram, 18%) en melk en melkproducten (11 gram, 9%). De soepen (0,1 gram, 0%), hartig broodbeleg (0,8 gram, 1%) en vetten, oliën en hartige sauzen (0,8 gram, 1%) leveren de minste hoeveelheid eiwitten. Zie figuur 1 en tabel 2 voor de gemiddelde eiwitinname in grammen en percentages van dierlijke productgroepen per dag.
Figuur 1: De gemiddelde eiwitinname van dierlijke productgroepen per dag in grammen.
De meeste plantaardige eiwitten worden geleverd door brood (19 gram, 15%), noten/zaden en snack (12 gram, 9%), graanproducten en bindmiddelen (7 gram, 5%). De soepen (0,1 gram, 0%), sojaproducten en vegetarische producten (0,4 gram, 0%) en peulvruchten (0,5 gram, 0%) leveren de minste hoeveelheid eiwitten. Zie figuur 2 en tabel 2 voor de gemiddelde eiwitinname van plantaardige productgroepen in grammen en percentages per dag.
Figuur 2: De gemiddelde eiwitinname van plantaardige productgroepen per dag in grammen.
3.3. Eetmomenten
Een dag bestaat uit zes eetmomenten. Ontbijt, tussendoor ontbijt, lunch, tussendoor lunch, avondmaaltijd en tussendoor avond. De eiwitinname van de deelnemers is het hoogst tijdens de avondmaaltijd. Ze eten ongeveer 32 gram eiwit tijdens de avondmaaltijd, 19 gram eiwit tijdens de lunch en 16 eiwit gram tijdens het ontbijt. Tijdens de tussendoor lunch eten ze ongeveer 9 gram eiwit. Dit is het hoogst van alle drie de tussendoortjes. Tijdens de ochtend en avond tussendoor eten ze ongeveer 5 gram eiwit. Zie figuur 2 op de volgende pagina.
De deelnemers consumeren meer dierlijke eiwitten (66%) dan plantaardige eiwitten (33%). Dit komt ook overeen met de resultaten van de eetmomenten. Tijdens het ontbijt (61% en 9,53 gram), tussendoor ontbijt (61% en 2,92 gram), lunch (67% en 12,37 gram), tussendoor middag (59% en 5,21 gram) en avondmaaltijd (72% en 23,51 gram) consumeren ze vooral producten met meer dierlijke eiwitten. Ze consumeren alleen meer producten met plantaardige eiwitten tijdens het tussendoor in de avond (54% en 2,66 gram). Zie figuur 3 voor de gemiddelde plantaardige- en dierlijke eiwitinname per eetmoment.
Figuur 3: De gemiddelde dierlijke- en plantaardige eiwitinname van de deelnemers per eetmoment.
3.4. Eiwitbronnen en eetmomenten
In tabel 5 staat de gemiddelde eiwitinname van de drie productgroepen die de meeste eiwitten leveren per eetmoment. Tijdens het ontbijt leveren brood, kaas en melk(-producten) de meeste eiwitten. Gedurende de eerste tussendoor leveren de gebak en koek, melk(-producten) en vis leveren de meeste eiwitten. Kaas, brood, vlees(-waren) en gevogelte leveren de meeste eiwitten tijdens de lunch. Tijdens de tussendoor lunch worden de meeste eiwitten geleverd door kaas, vlees(- waren) en gevogelte en brood. Gedurende de avondmaaltijd leveren vlees(-waren) en gevogelte, kaas en vis de meeste eiwitten. Noten, zaden en snacks, gebak en koek en suiker, snoep, zoet beleg en zoete sauzen leveren de meeste eiwitten tijdens de tussendoor avond.
Tabel 4: De gemiddelde eiwitinname van de drie productgroepen die de meeste eiwitten leveren per eetmoment.
Eetmomenten Product 1 Gram Product 2 Gram Product 3 Gram
Ontbijt Brood 8,5 Kaas 7,5 Melk en
melkproducten 3,9
Tussendoor
ontbijt Gebak en koek 2,3 Melk en melkproducten 1,9 Vis 1,4
Lunch Kaas 9,4 Brood 8,1 Vlees, vleeswaren en gevogelte 5,4
Tussendoor
lunch Kaas 2,8 Vlees, vleeswaren en gevogelte 2,7 Brood 1,4
Avondmaaltijd Vlees, vleeswaren
en gevogelte 14,1 Kaas 4,3 Vis 3
Tussendoor
avond Noten, zaden en snacks 3,2 Gebak en koek 1,4 Suiker, snoep, zoet beleg en zoete sauzen
3.5. Kwaliteit eiwitbronnen
Essentiele aminozuren en vertering
In het algemeen bevatten plantaardige eiwitten een kleinere hoeveelheid essentiële aminozuren en zijn ze ook minder verteerbaar dan dierlijke eiwitten(37,38). Dit komt voornamelijk door de hoeveelheid lysine, methionine en/of leucine. De verteerbaarheid en absorptie van dierlijke eiwitbronnen ligt tussen 90% -99%. Daarentegen zijn plantaardige eiwitbronnen minder verteerbaar en hebben zij onvoldoende hoeveelheid aminozuur ter ondersteuning van het lichamelijke functioneren(39,40). Uit deze studie blijkt dat de deelnemer voornamelijk (66%) producten met dierlijke eiwitten gebruiken. Deze producten hebben hierdoor een hoge essentiële aminozuurinname en betere vetering. Zie tabel 2 in bijlage I voor de gemiddelde eiwitinname en PDCAAS per productgroep.
Kwaliteit van de dierlijke bronnen
Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat de drie belangrijkste dierlijke eiwitbronnen vlees(- waren), kaas en melk(-producten) zijn. Vlees heeft een PDCAAS-waarde van 1. Kaas en melk hebben een waarde van 1 (caseïne-eiwit en wei-eiwit hebben beide 1)(37-48). Zie tabel 2 voor de overige PDCAAS van dierlijke productgroepen.
Kwaliteit van de plantaardige bronnen
Plantaardige producten hebben een lagere eiwitkwaliteit, omdat ze niet alle essentiële aminozuren bevatten. De drie belangrijkste plantaardige producten van de deelnemers zijn brood, noten/zaden en snacks, graanproducten en bindmiddelen. Brood en graanproducten heeft een eiwitkwaliteit van 0,4 – 0,5. Noten zoals pinda’s hebben een eiwitkwaliteit van 0,52. De PDCAAS van bindmiddelen en snacks zijn niet te achterhalen(37-48).
De deelnemers gebruikte vooral plantaardige producten met een lage eiwitkwaliteit. Ze eten veel graanproducten (zoals brood, gebak, koek), noten en zaden, suikerrijke producten en sauzen, groente en fruit. Brood heeft een eiwitkwaliteit van 0,4 – 0,5. Andere graanproducten zoals ontbijtgranen (0,4 -0,5) hebben een lage waarde. Noten zoals pinda’s hebben een eiwitkwaliteit van 0,52. Rijst heeft een waarde van 0,5. Vers fruit heeft een waarde van 0,64 en gekookte bonen hebben weer een waarde van 0,6. Deze producten hebben allemaal een waarde van ongeveer onder de 0,7. De PDCAAS van soepen, suiker, snoep, zoet beleg, kruiden, specerijen, samengestelde gerechten, vetten, oliën en hartige sauzen zijn niet bekend(37-48).
4. Discussie
Het doel van het onderzoek is het achterhalen van de eiwitinname en eiwitbronnen van ouderen vanaf 55 jaar. Daarna wordt de kwaliteit van de eiwitbronnen beoordeeld.
De eiwitinname van de ouderen van dit onderzoek is gemiddeld 1,1 gram eiwit (g/kg). Ze consumeren voornamelijk (66%) dierlijke eiwitproducten in totaal en tijdens vijf van de zes eetmomenten (exclusief tussendoor avond). Dit impliceert dat hun een eiwitinname hoger is dan de ADH voor ouderen (0,8 g/kg). Ze benuttigen voornamelijk hoge kwaliteit eiwitten van dierlijke bron zoals vlees, vleeswaren en gevogelte, kaas en melk(-producten). Deze hebben gemiddeld een PDCAAS van 1(37-48). Hierdoor is het mogelijk om hun spiermassa te behouden/vergroten(12,15). De eiwitinname voor gezonde spieren was tussen de 1,0 en 1,5 g/kg. De enige knelpunten zijn dat alleen een kwart van de ouderen een verlaagde risico op sarcopenie (1,2 – 1,5 g/kg) heeft. Daarnaast is de eiwitkwaliteit van plantaardige productgroepen ook lager, met een PDCAAS van minder dan 0,7(37-48).
4.1.
Eiwitinname
De eiwitinname van de ouderen van dit onderzoek is gemiddeld 1,1 g/kg en ze halen 18% van hun totale kilocalorieën uit eiwitten. De hoeveelheid eiwit in vergelijking met de totale kilocalorie inname is hoger dan de aanbeveling van de Gezondheidsraad (2001)(49), omdat de eiwitinname ook hoger is dan de ADH voor ouderen (0,8 g/kg). Uit recent onderzoek blijkt dat een eiwitinname tussen de 1,0 – 1,5 g/kg, zorgt voor spiermassa behoud en/of vergroting(18-20). Er kan worden gesuggereerd dat de eiwitinname van deze ouderen zorgt voor spiermassa behoud en/of vergroting.
De ouderen van deze afstudeeropdracht hebben gemiddeld een eiwitinname van 78,2 gram. De gemiddelde eiwitinname van vijf andere onderzoeken was 81 gram(50-54). Het gemiddelde gewicht van de voedselconsumptiepeiling (VCP, 2010-2012), Tieland e.a. (2015) en Tielemans e.a. (2014) was rond 70 kilogram(51-52). Het gemiddelde gewicht van twee andere onderzoeken was niet bekend, daardoor kan de hoeveelheid eiwit in grammen per kilogram lichaamsgewicht niet worden berekend(53,54). Hierover kan ook geen conclusie worden getrokken. De ouderen van drie onderzoeken (VCP, Tieland en Tielemans) hebben een gemiddelde eiwitinname van 0,9 g/kg, hierdoor de ADH voor ouderen (0,8 g/kg). Immer halen ze niet de eiwitinname voor het behouden of vergroten van hun spiermassa (1,0-1,5 g/kg). Alle ouderen van deze onderzoeken hebben gemiddeld een eiwitinname onder de 1,2-1,5 g/kg(50-54). Dit impliceert dat ze mogelijk een verhoogde risico op sarcopenie hebben, door hun suboptimale eiwitinname (7).
De resultaten van dit onderzoek, de VCP (2010-2012), het onderzoek van Tieland e.a. (2015) en Tielemans e.a. (2014) komen overeen met elkaar, omdat deze onderzoeken immers plaats vonden in Nederland50-52). Dit betekent dat de eetcultuur in deze onderzoeken overeenkwamen. Eén van de verschillen was de leeftijd van de vijf andere onderzoeken, omdat ze 65 jaar of ouder zijn. Het is verder benoemingswaardig dat de bovengenoemde onderzoeken een grotere onderzoekspopulatie hadden dan deze afstudeeropdracht. Hierdoor zijn ze meer generaliseerbaar zijn. De resultaten van deze afstudeeropdracht zijn minder representatief voor de gemiddelde Nederlandse ouderen.
4.2.
Eiwitbronnen
Eiwitbronnen en eetmomenten
De ouderen van dit onderzoek halen 66% van hun eiwitten uit dierlijke bronnen en 33% uit plantaardige bronnen. De ouderen van de vier andere onderzoeken halen gemiddeld 64% van hun eiwitten uit dierlijke bronnen(50-54). Ze halen ongeveer 36% van hun eiwitten uit plantaardige bronnen. Tijdens vijf van de zes eetmomenten (exclusief tussendoor avond) van deze afstudeeropdracht benuttigen ouderen voornamelijk dierlijke eiwitbronnen. De hoeveelheid dierlijke eiwit per eetmoment van deze afstudeeropdracht en het onderzoek van Tieland e.a. (2015) komen overeen tijdens de lunch en avondmaaltijd, maar niet tijdens het ontbijt(51). Ondanks de kleine onderzoekspopulatie is het opvallend dat de ouderen voornamelijk (65%) dierlijke eiwitbronnen consumeren in alle onderzoeken.
Productgroepen
Uit de resultaten van deze afstudeeropdracht blijkt dat de ouderen voornamelijk alcoholische en niet-alcoholische dranken (1097 gram/ml), melk en melkproducten (355 gram), fruit (190 gram), groente (171 gram) en brood (95 gram) consumeren. Echter komt dit niet overeen met de top vijf bronnen die de meeste eiwitten leveren. Alleen melk(-producten) en brood zitten beide in de top vijf van de gemiddelde productgroep inname en gemiddelde eiwitinname per productgroep. De inname van productgroepen geeft geen duidelijk inzicht in de eiwitinname van de ouderen. Zij consumeren in kleinere hoeveelheden productgroepen met veel eiwitten. Dit zijn voornamelijk dierlijke eiwitbronnen. Overigens halen de ouderen meer eiwitten uit deze kleine hoeveelheid, omdat dierlijke productgroepen meer eiwitten bevatten(38-41). Een suggestie kan zijn dat ouderen meer producten uit deze productgroepen moeten consumeren, maar dit past mogelijk niet in de Nederlandse voedingspatroon. Hierdoor verandert ook de ADH van de voedingsmiddelen. Dit kan leiden tot verschillende gezondheidsvoordelen of -nadelen die niet eerder zijn onderzocht. Het is een complex probleem die verder dient te worden onderzocht.
4.3.
Kwaliteit van de eiwitbronnen
Naast de eiwitinname is de eiwitkwaliteit van de bronnen ook van belang(12,15). In dit onderdeel wordt alleen de eiwitkwaliteit van de ouderen besproken, er zijn immers geen studies waarin de eiwitkwaliteit van producten zijn onderzocht. Hierdoor bestaan er geen resultaten en kunnen de resultaten van deze afstudeeropdracht niet naast gelegd worden.
Dierlijke en plantaardige eiwitbronnen
De voeding van ouderen van deze afstudeeropdracht bevatten voornamelijk dierlijke eiwitbronnen met een hoge eiwitkwaliteit, omdat ze meer essentiële aminozuren bevatten en beter verteerd zijn dan plantaardige bronnen. De drie belangrijkste dierlijke eiwitbronnen van deze afstudeeropdracht zijn vlees(-waren), kaas en melk(-producten). Deze hebben ook gemiddeld een PDCAAS van 1(37-48). Ongeveer 30% van hun eiwitinname bestond uit plantaardige productgroepen. De drie belangrijkste plantaardige producten van deze afstudeeropdracht zijn brood, noten (zaden en snacks), graanproducten en bindmiddelen. De plantaardige productgroepen die de ouderen consumeren hebben een lage PDCAAS. Hierdoor hebben deze productgroepen een lage eiwitkwaliteit. De ouderen gebruiken voornamelijk plantaardige producten zoals graanproducten (zoals brood, gebak, koek), noten en zaden, suikerrijke producten en sauzen, groente en fruit.
Deze producten (exclusief groente) hebben allemaal ongeveer een waarde van onder de 0,7(37-48). Daarentegen zouden productgroepen met een waarde boven de 0,7 de eiwitkwaliteit kunnen verhogen. Peulvruchten (zwarte bonen en kikkererwten) hebben gemiddeld een PDCAAS van 0,7 - 0,8. Plantaardige eiwitbronnen als soja(-eiwitten) hebben een hoge eiwitkwaliteit met een waarde tussen de 0,9 en 1,0(41-48). Alleen consumeren zij deze producten niet. Een ander oplossing hiervoor is het combineren van plantaardige producten, zodat de kwaliteit ervan wordt verhoogd. Graanproducten zijn bijvoorbeeld rijk aan methionine en arm aan lysine en bij peulvruchten is het net andersom. Plantaardige eiwitten bevatten minder essentiële aminozuren, hierdoor moeten ouderen gevarieerd eten om genoeg essentiële aminozuren binnen te krijgen(41-48).
De kwaliteit van de eiwitbronnen is naast de eiwitinname van belang voor het vergoten of behouden van de spiermassa. Tevens moet de voeding van ouderen voor meer dan 50% uit hoge kwaliteit eiwitten bestaan(12,15). Hierdoor kan er worden gesuggereerd dat de ouderen van alle onderzoeken hoge kwaliteit eiwitten consumeren (23). Zij zouden daardoor meer kans hebben op het behouden/vergoten van hun spiermassa. Uit onderzoek blijkt echter dat de prevalentie van sarcopenie is toegenomen, door de vergrijzing. De iets verlaagde/verhoogde eiwitinname en hoge kwaliteit van de eiwitten van de ouderen van deze vijf onderzoeken is niet voldoende om een conclusie te trekken over de verlaagde of verhoogde risico op sarcopenie.
4.4. Sterke en zwakte punten
Statische analyse: driedaagse eetdagboeken
Een pluspunt is dat de ouderen van deze afstudeeropdracht hun voeding bijhouden met een valide meetinstrument, namelijk de driedaagse eetdagboek(55). Dit is een prospectief en een veel gebruikt meetinstrument. Een knelpunt in de voedingswereld en deze afstudeeropdracht is dat er sprake kan zijn van onderrapportage. Uit het onderzoek van Scagliuesi et al. bleek dat vrouwen gemiddeld 21% minder rapporteren dan ze werkelijk binnen kregen(56).
De uitvoering van de controle en overname van de eetdagboeken hadden zowel voor- als nadelen. De medewerkers van het project waren verantwoordelijk voor de overname van de driedaagse eetdagboeken. Daarnaast moesten zij met de ouderen de voedingsdagboeken doornemen en eventueel onduidelijkheden verhelderen. Na afloop werden deze eetdagboeken gecontroleerd door andere medewerkers. De dubbele controle dient om mogelijke fouten achteraf te verbeteren. Ondanks dat er sprake was van dubbele controle zijn er tijdens deze afstudeeropdracht fouten ontdekt. Echter geven deze ervaringen meerwaarde voor eventuele vervolgonderzoeken. Een tweede pluspunt dat de onderwerpen van deze afstudeeropdracht niet eerder in relatie met elkaar zijn onderzocht. Om die reden biedt deze afstudeeropdracht vele mogelijkheden voor vervolg onderzoeken.
Statische analyse: gegevens van de deelnemers
De resultaten van de voedingsdagboeken waren voldoende om de hoofd- en deelvragen mee te beantwoorden. Uit eerder onderzoek bleek dat sarcopenie toeneemt met de leeftijd. Om die reden zou het interessant zijn om de verschillen qua eiwitinname over verschillende leeftijdscategorieën te onderzoeken. Tevens kunnen er ook verschillen zijn in de eiwitinname en eiwitbron keuze van mannen en vrouwen.
De beperkte grootte van de onderzoekspopulatie (n=36) kan als een zwakte punt worden gezien. Hierdoor is de uitkomst van deze afstudeeropdracht niet generaliseerbaar voor alle 55-plussers in Nederland. Echter komen sommige resultaten van deze afstudeeropdracht overeen met vier andere onderzoeken(50-54), waardoor zelfs met deze kleine doelgroep dit opgepikt kan worden.
Resultaten: eiwitbronnen en PDCAAS
Er zijn onduidelijkheden over de verdeling en oorsprong van de productgroepen. Sommige productgroepen bevatten te veel producten, zoals alcoholische en niet-alcoholische dranken. Hieronder kunnen de gegevens van melk- en melkproducten vallen, terwijl deze productgroep ook apart voorkomt. Er kan geen duidelijk beeld worden geschetst over de eiwitconsumptie van ouderen. Het tweede opvallende punt is dat de productgroepen kruiden en specerijen meer eiwitten bevatten dan fruit. Dit hoort niet het geval te zijn. Verder waren niet alle PDCAAS van alle productgroepen te vinden. Er worden voornamelijk een beperkt aantal bronnen onderzocht. Hierdoor kunnen niet alle productgroepen beoordeeld worden op basis van eiwitkwaliteit.
Methode: PDCAAS
Eiwitkwaliteit is één van de factoren die invloed heeft op het verminderen van het risico op sarcopenie. De PDCAAS is een betrouwbare methode voor het bepalen van de kwaliteit van eiwitbronnen, maar het is een verouderde methode. Dit vereist ook de nodige aandacht. De FAO/WHO vinden DIAAS (Digestible Indispensable Amino Acid Score) nu een betere methode om de eiwitkwaliteit te meten. Dit dient ook als vervanging van de huidige PDCAAS-methode. Het geeft zowel gezondheid specialisten als internationale organisaties de beste informatie om te bepalen welk component van een eiwit zorgt voor de hoge kwaliteit(43,44). DIAAS zijn ook hoger dan PDCAAS. De PDCAAS van soja en wei zijn van beide 1, maar de DIAAS van soja is hoger dan die van wei. Hierdoor geven DIAAS een duidelijker beeld over de verschillen in waarden van eiwitbronnen. Echter is er weinig informatie te vinden over de DIAAS van verschillende productgroepen, daarom zijn PDCAAS gebruikt. Het gebruik van DIAAS zou de kwaliteit van toekomstige onderzoeken kunnen verhogen(43,44).
5. Conclusie
Het doel van dit onderzoek was het achterhalen van de eiwitinname en eiwitbronnen van de ouderen boven de 55 jaar. Dit is van belang voor het beoordelen van de kwaliteit van de eiwitten. De eiwitinname van de ouderen van dit onderzoek is gemiddeld 1,1 g/kg en ze halen 18% van hun totale kilocalorieën uit eiwitten. Uit recent onderzoek blijkt dat een eiwitinname tussen de 1,0 – 1,5 g/kg, zorgt voor spiermassa behoud en/of vergroting(18-20). Er kan worden gesuggereerd dat de eiwitinname van deze ouderen zorgt voor spiermassa behoud en/of vergroting. Slechts 25% van de ouderen heeft een inname boven de 1,2 g/kg, merendeel van de ouderen kunnen mogelijk een verhoogde risico op sarcopenie hebben(7).
Naast de eiwitinname waren de bronnen van de eiwitten ook van belang. Deze eiwitbronnen moeten voor meer dan 50% uit hoge kwaliteit eiwitten bestaan(12,15). De eiwitinname van de ouderen is voor 66% afkomstig van dierlijke bronnen, waarvan de belangrijkste bronnen een gemiddelde PDCAAS van 1 hebben. Hierdoor kan worden gesuggereerd dat ze voornamelijk eiwitbronnen met een hoge kwaliteit consumeren(24). Een knelpunt is dat de PDCAAS van hun plantaardige producten lager is dan 0,7. De meeste plantaardige producten zijn alleen hoogwaardig indien ze worden gecombineerd, zoals bij bepaalde graanproducten en peulvruchten. Hierdoor is het van belang dat ouderen gevarieerd eten naast dat ze hun eiwitinname verhogen (37-48).
Het is verder benoemingswaardig dat de onderzoeken waarmee werd vergeleken een grotere onderzoekspopulatie hadden dan deze afstudeeropdracht. Hierdoor zijn ze meer representatief voor de gemiddelde Nederlandse ouderen. Alhoewel de resultaten van de onderzoeken overeenkomen met deze afstudeeropdracht. De ouderen van alle onderzoeken consumeerde voornamelijk (65%) eiwitten uit dierlijke bronnen. De eiwitinname van de ouderen van deze afstudeeropdracht (1,1 g/kg) en het VCP (1,0 g/kg) voldoen alleen aan de eiwitinname voor het behouden/vergoten van hun spiermassa. Hierdoor kan er gesuggereerd worden dat ze hoge kwaliteit eiwitten consumeren (23). Toch is dit niet het geval. Uit onderzoek blijkt echter dat de prevalentie van sarcopenie is toegenomen, door de vergrijzing. Sarcopenie is gecompliceerd multifactorieel syndroom met vele oorzaken. De iets verlaagde /verhoogde eiwitinname en hoge kwaliteit van de eiwitten van de ouderen van deze vijf onderzoeken is, desondanks is het niet voldoende om een conclusie te trekken over de verlaagde of verhoogde risico op sarcopenie. Sarcopenie is een gecompliceerd multifactorieel syndroom. De volgende factoren moeten in relatie met eiwitten worden onderzocht: energie-inname, verandering van de anabole hormoonspiegels, verminderde lichamelijke activiteit, chronische ziekte, insulineresistentie en inflammatie(4-6).
6. Aanbevelingen
Hieronder staan twee aanbevelingen vermeld voor verder onderzoek naar dit onderwerp en een advies voor diëtisten in het werkveld.
Aanbeveling 1: Verder onderzoek
• Aanbeveling 1.1: De resultaten van dit onderzoek zouden meer inzicht geven over het eetpatroon van volwassenen boven de 55 jaar, indien er een grotere onderzoeksgroep wordt gebruikt.
• Aanbeveling 1.2: Er moet ook een Dietary History toegevoegd worden als extra voedingsanamnese. In een Dietary History wordt nagegaan wat een persoon over het algemeen in een dag eet, door middel van een gestructureerde vragenlijst. Dit is ook een valide en veelgebruikt meetinstrument.
• Aanbeveling 1.3: Er is tot nu toe ook geen definitief bewijs in wetenschappelijke onderzoeken geleverd over het mogelijke effect van dierlijke of plantaardige eiwitten op de gezondheid van spieren op oudere leeftijd. Verder is ook meer onderzoek nodig naar de effecten van eiwitbronnen op de spiermassa van ouderen. Wat zijn de effecten van de eiwitinname en eiwitbron keuzes van ouderen op hun spiermassa.
• Aanbeveling 1.4: Tot slot is het ook belangrijk dat ouderen die aan beweging/sport doen genoeg eiwitten binnen krijgen na hun bewegingsmoment wanneer het anabole venster geopend is. • Aanbeveling 1.5: Onafhankelijk van het eiwitinname en eiwitbronnen is de hoeveelheid eiwit per
eetmoment ook erg belangrijk. De aanbeveling voor ouderen met een risico op sarcopenie is een eiwitinname van 25 – 30 g per hoofdmaaltijd. Eiwitinname en eiwit timing wordt vaak onderzocht, maar niet in combinatie met eiwitbronnen.
• Aanbeveling 1.6: DIAAS zijn een betere methode om de eiwitkwaliteit te meten, omdat ze meer inzicht kunnen geven.
Door deze punten te verbeteren zouden de resultaten van dit onderzoek meer POWER hebben en betrouwbaarder zijn. Deze punten worden daarom aanbevolen aan andere onderzoeken.
Aanbeveling 2: Diëtisten in het werkveld
Een advies aan diëtisten is om tijdens consulten op zowel de eiwitinname als eiwitbronnen van ouderen te letten. Tegenwoordig wordt het verband van de eiwitinname en eiwitbronnen van ouderen gediscussieerd. Het is een belangrijk factor voor het verminderen van de risico op sarcopenie en het vergroten/behouden van de spiermassa bij ouderen. Dit onderzoek adviseert dierlijke- en plantaardige bronnen die veel eiwitten bevatten te consumeren. Vlees (-waren en gevogelte), zuivel en vis bevatten de meeste eiwitten van de dierlijk productgroepen. Brood, noten en graanproducten leveren de meeste eiwitten van de plantaardige productgroepen. Dit zijn ook de productgroepen met de meeste eiwitten volgens dit onderzoek. Zie tabel 1 in bijlage II voor de werkelijke inname en de aanbevolen productgroepen voor ouderen van dit onderzoek. Zie bijlage 2 voor een voorbeeld eiwitvariatielijst met de productgroepen (inclusief producten) die de meeste eiwitten leveren.
Literatuurlijst
1. Bongaarts J. Population and Development Review. United Nations Department of Economic and Social Affairs.2006;32(3):594-595.
2. Vergrijzing. Wat zijn de belangrijkste verwachtingen voor de toekomst? Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 2013
http://www.nationaalkompas.nl/bevolking/vergrijzing/toekomst/
3. Feiten en cijfers. Ouderenfonds. 2012. https://www.ouderenfonds.nl/onze- organisatie/feiten-en-cijfers/
4. Van Binsbergen J.J, Schols J.M.G.A, de Groot M. Voeding van ouderen. Het geriatrie formularium. 2013;64.
5. Tieland M, de Groot L, van Loon L. Recent onderzoek: Eiwitsuppletie tijdens langdurige krachttraining vergroot de spiermassatoename in fragiele ouderen. Tijdschr Gerontol Geriatr 2013;44(2):90-91.
6. Janssen I. The epidemiology of sarcopenia. Clin Geriatr Med. Aug 2011;27(3):355–363 7. Sippers W. Sarcopenie en andere vormen van functieverlies. Ouderengeneeskunde Springer
Link; 2012. p. 91-107.
8. Thomaes T, Thomis M, Onkelinx S, Coudyzer W, Cornelissen V, Vanhees L. Reliability and validity of the ultrasound technique to measure the rectus femoris muscle diameter in older CAD-patients. BMC Med Imaging. 2012 Apr 2;12:7.
9. Rantanen T, Guralnik JM, Foley D, Masaki K, Leveille S, Curb JD, White L Midlife hand grip strength as a predictor of old age disability. JAMA. 1999 Feb10;281(6):558-60.
10. Metter EJ, Talbot LA, Schrager M, Conwit R. Skeletal muscle strength as a predictor of all- cause mortality in healthy men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2002 Oct;57(10):B359-65. 11. Cereda E, Pedrolli C, Zagami A, Vanotti A, Piffer S, Opizzi A, Rondanelli M,Caccialanza R. Body
mass index and mortality in institutionalized elderly. J Am Med Dir Assoc. 2011;12(3):174-8. 12. Bauer J, Biolo G, Cederholm T, Cesari M, Cruz-Jentoft AJ, Morley JE, et al. Evidence-based
recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. . J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):542-559.
13. Mijnarends D.M, Schols J.M.G.A, Halfens, R.J.G, Meijers J.M.M, Luiking, Y.C, Verlaan, S, Evers, S.M.A.A. Burden-Of-Illness of Dutch Community-Dwelling Older Adults with Sarcopenia: Health Related Outcomes and Costs. European Geriatric Medicine. 2016; 276–284 14. Evans WJ. Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and inactivity. Am J Clin Nutr.
2010;91(4):1123S-1127S.
15. Sipers W, Mijnarends DM, Schols J. Sarcopenie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013;120:236-239. 16. Pennings B, Boirie Y, Senden JM, Gijsen AP, Kuipers H, van Loon LJ. Whey protein stimulates postprandial muscle protein accretion more effectively than do casein and casein hydrolysate in older men. Am J Clin Nutr 2011;93(5):997-1005.
17. Berg, van den. H. Eiwitten. Informatorium voor Voeding & Dietetiek- Voedingsleer. 2013;303- 324.
18. Bauer J., Biolo G, Cederholm T, Cesari M., Cruz-Jentoft A.J, Morley J.E., Phillips S, Sieber C, Stehle P, Teta D, et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: A position paper from the PROT-AGE Study Group. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2013;14:542–559.
19. Paddon-Jones D, Short K.R., Campbell W.W., Volpi E, Wolfe R.R. Role of dietary protein in the sarcopenia of aging. Am. J. Clin. Nutr. 2008;87:1562S–1566S.
20. Bassil M.S, Gougeon R. Muscle protein anabolism in type 2 diabetes. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2013;16:83–88.
21. Wall B.T., Gorissen S.H., Pennings B., Koopman R., Groen B.B.L., Verdijk L.B., van Loon L.J.C. Aging Is Accompanied by a Blunted Muscle Protein Synthetic Response to Protein Ingestion. PLoS ONE.2015;10:295
22. Fry C.S, Drummond M.J, Glynn E, Dickinson J.M, Gundermann D.M, et al. Skeletal muscle autophagy and protein breakdown following resistance exercise are similar in younger and older adults. J. A Biol. Sci. Med. Sci. 2013;68:599–607.
23. Landi F, Calvani R, Tosato M, Martone AM, Ortolani E, Savera G, et al. Protein Intake and Muscle Health in Old Age: From Biological Plausibility to Clinical Evidence. Nutrients 2016 -5- 14;8(5).
24. Paddon-Jones D. Interplay of stress and physical inactivity on muscle loss: Nutritional countermeasures. J. Nutr. 2006;136:2123–2126.
25. Fielding R.A., Vellas B., Evans W.J., Bhasin S., Morley J.E., Newman A.B. et al. Sarcopenia: An undiagnosed condition in older adults. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2011;12:249–256.
26. Campbell W.W., Dwyer J.T., Johnson M.A., Jensen G.L., Morley J.E., Wolfe R.R. Is the optimal level of protein intake for older adults greater than the recommended dietary allowance? J. Gerontol. Ser. A Biol. Sci. Med. Sci. 2013;68:677–681.
27. Morley J.E., Argiles J.M., Evans W.J., Bhasin S., Cella D., Deutz N.E.P., Doehner W., Fearon K.C.H., Ferrucci L., Hellerstein M.K., et al. Nutritional recommendations for the management of sarcopenia. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2010;11:391–396.
28. Calvani R., Miccheli A., Landi F., Bossola M., Cesari M., Leeuwenburgh C., Sieber C.C.,
Bernabei R., Marzetti E. Current nutritional recommendations and novel dietary strategies to manage sarcopenia. J. Frailty Aging. 2013;2:38–53.
29. Landi F., Marzetti E., Bernabei R. Perspective: Protein: What kind, how much, when? J. Am. Med. Dir. Assoc. 2013;14:66–67.
30. Reeds P., Schaafsma G., Tomé D., Young V. Criteria and significance of dietary protein sources in humans. Summary of the workshop with recommendations. J. Nutr. 2000;130:1874S– 1876S.
31. Berg, van den. H. Eiwitten. Informatorium voor Voeding & Dietetiek- Voedingsleer. 2013;303- 324.
32. Wall B.T., Gorissen S.H., Pennings B., Koopman R., Groen B.B.L., Verdijk L.B., van Loon L.J.C. Aging Is Accompanied by a Blunted Muscle Protein Synthetic Response to Protein Ingestion. PLoS ONE.2015;10:295
33. Fry C.S, Drummond M.J, Glynn E, Dickinson J.M, Gundermann D.M, et al. Skeletal muscle autophagy and protein breakdown following resistance exercise are similar in younger and older adults. J. A Biol. Sci. Med. Sci. 2013;68:599–607.
34. Fischer T, Julsing M. Onderzoek doen!: kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Tweede druk. Groningen: Noordhoff Uitgevers; 2014. p. 55-65,140.
35. Former-Boon M, Duinen van JJ. Evidence-based diëtetiek: principes en werkwijze. Tweede druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2012. p. 32-9. 23.
36. NEVO-online. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.2016. http://nevo- online.rivm.nl/
37. Paddon-Jones D., Campbell W.W., Jacques P.F., Kritchevsky S.B., Moore L.L., Rodriguez N.R., van Loon L.J. Protein and healthy aging. Am. J. Clin. Nutr. 2015;101:1339S–1345S.
38. Van Vliet S., Burd N.A., van Loon L.J.C. The skeletal muscle anabolic response to plant- versus animal-based protein consumption. J. Nutr. 2015
39. Protein Quality Evaluation Report of the Joint FAO/WHO Expert Consultation held in Bethseda. FAO Food and Nutrition Paper 51, Rome. 1991
40. Berg, van den. H. Eiwitten. Informatorium voor Voeding & Dietetiek- Voedingsleer. 2013;303- 324.
41. Rondanelli M., Perna S., Faliva M.A., Peroni G., Infantino V., Pozzi R. Novel insights on intake of meat and prevention of sarcopenia: All reasons for an adequate consumption. Nutr. Hosp. 2015;32:2136–2143.
42. Consultation R. Dietary protein quality evaluation in human nutrition. FAO Food Nutr Pap 2011;92. http://www.fao.org/ag/humannutrition/35978-
43. Rutherfurd SM, Fanning AC, Miller BJ, Moughan PJ. Protein digestibility-corrected amino acid scores and digestible indispensable amino acid scores differentially describe protein quality in growing male rats. J Nutr 2015:jn. 114.195438.
44. Hoffman, Jay R.; Falvo, Michael J. Protein – Which is Best. Journal of Sports Science and Medicine. 2004; 3 (3): 118–30.
45. Schaafsma G. The protein digestibility-corrected amino acid score. The Journal of Nutrition. 2000;130 (7): 1865S–7S.
46. Is the protein in Mycoprotein of a high quality?". FAQ. Marlow Foods Ltd. Retrieved 22 August 2012.
47. Witard O., Wardle S., Macnaughton L., Hodgson A., Tipton K. Protein considerations for optimising skeletal muscle mass in healthy young and older adults. Nutrients. 2016;8:181 48. Suárez López MM, Kizlansky A, López LB. Assessment of protein quality in foods by
calculating the amino acids score corrected by digestibility. Nutr Hosp. 2006;1 (1): 47–51. 49. Voedingsnormen. Energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Gezondheidsraad.
2001 https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/0119nr2.pdf
50. VCP. Dutch National Food Consumption Survey Older Adults. Intake of macronutrients, version 1. 2010-2012
51. Tieland M, Borgonjen-Van den Berg, Karin J, Van Loon LJ, de Groot LC. Dietary Protein Intake in Dutch Elderly People: A Focus on Protein Sources. Nutrients 2015;7(12):9697-9706. 52. Tielemans S, Kromhout D, Altorf-van der Kuil W, Geleijnse JM. Associations of plant and
animal protein intake with 5-year changes in blood pressure: The Zutphen Elderly Study. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 2014;24(11):1228-1233.
53. Martnez-Ramrez MJ, Delgado-Martnez AD, Ruiz-Bailn M, de la Fuente C, Martnez-Gonzlez Mn, Delgado-Rodrguez M. Protein intake and fracture risk in elderly people: A case-control study. Clinical nutrition 2012;31(3):391-395.
54. Hannan MT, Tucker KL, Dawson-Hughes B, Cupples LA, Felson DT, Kiel DP. Effect of dietary protein on bone loss in elderly men and women: The Framingham Osteoporosis Study. J Bone Miner Res. 2000;15:2504–2512..
55. de Vries J, de Boer EJ. De voedingsanamnese–Methoden voor voedselconsumptieonderzoek van bevolkingsgroepen en individuen. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek: Springer; 2015. p. 17-53.
56. Scagliusi F. et al. Selective underreporting of energy intake in woman: magitude, determinants, and effect of training. Journal of the American Dietetic Association. 2003.
Productgroep Inname Alcoholische en niet-alcoholische dranken 1097,7917
Melk en melkproducten 355,5833
Fruit 190,3385
Groenten 171,4063
Brood 94,6771
Vlees, vleeswaren en gevogelte 71,1979
Aardappelen 52,2396
Graanproducten en bindmiddelen 47,1094
Soepen 37,9583
Noten, zaden en snacks 36,4688
Kaas 34,1927
Samengestelde gerechten 31,875
Vis 29,9115
Gebak en koek 29,1979
Vetten, oliën en hartige sauzen 22,1146
Eieren 18,8021
Suiker, snoep, zoet beleg en zoete sauzen 13,4323
Peulvruchten 7,2917
Sojaproducten en vegetarische producten 1,7188
Kruiden en specerijen 1,0104
Hartig broodbeleg 0,8073
Diversen 0,6667
Bijlage I: Tabellen en grafieken.
Figuur 1: De gemiddelde macronutriënt inname van een dag in percentages. Tabel 1: De gemiddelde inname per productgroep per dag
Figuur 2: De vijf productgroepen die de meeste eiwitten leveren in grammen.
Tabel 2: De gemiddelde eiwitinname en PDCAAS per productgroep(37-48).
Productgroep Gram per dag % PDCAAS*
Vlees, vleeswaren en gevogelte 24,56 19,03 1
Kaas 23,35 18,09 1
Brood 19,29 14,94 0,4 – 0,5
Noten (voorbeeld pinda’s), zaden en snacks 12,07 9,35 0,5
Melk en melkproducten 11,39 8,82 1
Graanproducten en bindmiddelen 6,69 5,18 0,4 – 0,6
Vis 6,64 5,14 -
Gebak en koek 4,5 3,49 -
Suiker, snoep, zoet beleg en zoete sauzen 3,87 3,00 -
Eieren 3,68 2,85 1 Groenten 2,82 2,18 0,7 Kruiden en specerijen 2,12 1,64 - Fruit 1,51 1,17 0,6 Diversen 1,24 0,96 - Samengestelde gerechten 0,95 0,74 - Aardappelen 0,88 0,68 -
Alcoholische en niet-alcoholische dranken 0,88 0,68 -
Vetten, oliën en hartige sauzen 0,81 0,63 -
Hartig broodbeleg 0,79 0,61 -
Peulvruchten 0,53 0,41 0,6 – 0,8
Sojaproducten en vegetarische producten 0,37 0,29 0,9 - 1
Soepen 0,14 0,11 -
Totaal 129,08 100% N.V.T.
Bijlage II: Aanbeveling 2, voor diëtisten in het werkveld
Tabel 1: De werkelijke inname (W.I.) van ouderen per productgroep en een aanbeveling productgroepen (A.P).
P. W.I.A P. A.P. B Productgroep
6 1 Vlees, vleeswaren en gevogelte
11 2 Kaas
5 3 Brood
10 4 Noten, zaden en snacks
2 5 Melk en melkproducten
8 6 Graanproducten en bindmiddelen
13 7 Vis
14 8 Gebak en koek
17 9 Suiker, snoep, zoet beleg en zoete sauzen
16 10 Eieren 4 11 Groenten 20 12 Kruiden en specerijen 3 13 Fruit 22 14 Diversen 12 15 Samengestelde gerechten 7 16 Aardappelen
1 17 Alcoholische en niet-alcoholische dranken
15 18 Vetten, oliën en hartige sauzen
21 19 Hartig broodbeleg
18 20 Peulvruchten
19 21 Sojaproducten en vegetarische producten
9
22
Soepen
A = P.W.I. Positie werkelijke Inname. Wat de ouderen voornamelijk eten.
B= P.A.P. Positie aanbevolen productgroepen. Wat moeten de ouderen eten om hun eiwitinname te verhogen.
Voorbeeld eiwitvariatielijst in portie en gram, inclusief eiwit in grammen
(36).
Productgroep: Brood Portie en gram Eiwit
Volkorenbrood 1 snee, 35 gram 4
Meergranenbrood Bruinbrood
*Muesli i.p.v. brood
1 snee, 35 gram 1 snee, 35 gram
* 2 eetlepels i.p.v. 1 snee 4 3 3
Productgroep: Kaas Portie en gram Eiwit
48+ kaas, Goudse 30+ kaas, gem. 20+ kaas, Leidse 1 plak, 20 gram 1 plak, 20 gram 1 plak, 20 gram 5 6 7
Productgroep: Vleeswaren Portie en gram Eiwit
Kipfilet/kalkoenfilet Voor 1 snee, 15 gram 5 Achterham/schouderham
Rokvlees, rund Filet americain Rosbief
Voor 1 snee, 15gram Voor 1 snee, 15 gram Voor 1 snee, 15 gram Voor 1 snee, 15 gram
4 4 4 4
Leverworst Cervelaatworst Bloedworst Ossenworst Pekelvlees
Voor 1 snee, 15 gram 4 Voor 1 snee, 15 gram 4 Voor 1 snee, 15 gram 3 Voor 1 snee, 15 gram 3 Voor 1 snee, 15 gram 3
Productgroep: Vlees, bereid Portie en gram Eiwit
Mager Gemiddeld Vet 1 stuk, 75 gram 1 stuk, 75 gram 1 stuk, 75 gram 22 20 17
Productgroep: Gevogelte Portie en gram Eiwit
Kipfilet Kiprollade Kalkoenfilet 1 stuk, 125 gram 1 stuk, 150 gram 1 stuk, 125 gram 31 19 15
Productgroep: Vis Portie en gram Eiwit
Mager gekookt (koolvis)
Vet (zalm) 1 stukje, 120 gram 1 moot, 20 gram 30 30
Productgroep: Melk(-producten) Portie en gram Eiwit
Melk, halfvol Melk, mager Karnemelk Yoghurt, vol Yoghurt, mager Griekse, yoghurt 1 beker, 250 gram 1 beker, 250 gram 1 beker, 250 gram 1 schaal, 150 gram 1 schaal, 150 gram 1 schaal, 150 gram 8,5 9 8 6 6 12 Productgroep:
Graanproducten/zetmeel Portie en gram Eiwit
Aardappelen, gekookt Pasta, wit Rijst, wit * Peulvruchten Middelgroot, 70 gram 1 opscheplepel, 45 gram 1 opscheplepel,55 gram 1 opscheplepel, 60 gram 1 2 2 5
Productgroep: Noten Portie en gram Eiwit
Mager gekookt (koolvis)
Vet (zalm) 1 stukje, 120 gram 1 moot, 20 gram 30 30
