Gewichtsverlies, compliance en vitamine- en mineralenstatus één jaar na een bariatrische ingreep : Een quasi-experimenteel onderzoek naar het verschil tussen de diëtistische groepsbegeleiding en individuele begeleiding

Auteurs: D. de Bruin, L.M. Smit Docentbegeleidster: A.L. Both-Zuur Datum: 30-05-2017 Afstudeernummer: 2017225 Praktijkbegeleidsters: A.R. Senff

Opleiding: Voeding en diëtetiek J. den Otter

Hogeschool van Amsterdam MC Slotervaart

Gewichtsverlies, compliance en

vitamine- en mineralenstatus één jaar

na een bariatrische ingreep.

Een quasi-experimenteel onderzoek naar het verschil tussen de diëtistische groepsbegeleiding

en individuele begeleiding.

1 Een quasi-experimenteel onderzoek naar het verschil tussen de diëtistische groepsbegeleiding en individuele begeleiding.

Auteurs Doreen de Bruin

Lysanne Melissa Smit

Afstudeerproject 2017225

Opdrachtgever MC Slotervaart

Afdeling Diëtetiek

Docentbegeleidster Annemarie Both-Zuur

Praktijkbegeleidsters Ashley Senff ´

Jacqueline den Otter

Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam Mei 2017

2

Voorwoord

In dit artikel vindt u de beschrijving van het onderzoek naar het verschil in gewichtsverlies, compliance en vitamine- en mineralenstatus tussen de patiënten die tijdens de dieetinterventie 16 weken postoperatief individueel diëtistisch begeleid zijn en de patiënten die tijdens deze interventie groepsbegeleiding hebben bijgewoond bij een diëtist. Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van MC Slotervaart onder begeleiding van mevrouw A. Senff, mevrouw J. den Otter en mevrouw A. Both-Zuur.

Wij willen graag van de gelegenheid gebruik maken om onze dank uit te spreken naar bovenstaande begeleiders voor de begeleiding gedurende het uitvoeren van het onderzoek en het schrijven van de scriptie. Onze dank voor de ruimte voor overleg en extra begeleiding wanneer wij hier vraag naar hadden. Tevens willen wij onze dank uitspreken voor het geven van de adviezen en het verlenen van uw expertise. Door uw begeleiding en expertise hebben wij de scriptie tot een succes kunnen brengen.

Tevens bedanken wij de patiënten die hebben meegewerkt aan het onderzoek.

Doreen de Bruin en Lysanne Melissa Smit Vierdejaars studenten Voeding & Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam

3

Samenvatting

Achtergrond: In 2015 had 50,3% van de mensen ouder dan 20 jaar in Nederland overgewicht. Tevens had 13,6% van de Nederlanders een Body Mass Index boven de 30 kg/m². Bariatrische chirurgie is één van de medische hulpmiddelen tegen (morbide) obesitas. De MC Groep verricht, als één van de Centres of Excellence, circa 1.400 bariatrische ingrepen per jaar. Eind 2015 heeft bij het MC Slotervaart een efficiëntieslag plaatsgevonden binnen het bariatrisch traject. Dit bestond uit het aanbieden van diëtistische groepsbegeleiding, naast individuele begeleiding bij een diëtist bij de follow-up 16 weken na de operatie. Het probleem van de toenemende wachtlijst zal hiermee naar verwachting worden gereduceerd. De verandering van diëtistische begeleiding heeft echter mogelijk invloed op het gewichtsverlies, de compliance en vitamine- en mineralenstatus van de patiënt. Doel: Het doel is in kaart brengen van het verschil in het gewichtsverlies (absoluut en procentueel), de compliance en de vitamine- en mineralenstatus tussen de patiënten die groepsbegeleiding hebben gekregen en de patiënten die individueel begeleid zijn één jaar na een bariatrische ingreep. Methode: De studie bestond uit een kwantitatief onderzoek, waarbij data werd verzameld door middel van een telefonische vragenlijst. De onderzoeksgroep bestond uit patiënten die diëtistische groepsbegeleiding hebben gekregen en patiënten die individueel diëtistisch begeleid zijn. Er zijn patiënten benaderd die circa één jaar geleden een bariatrische ingreep hebben ondergaan. Uiteindelijk hebben er 68 groepsbegeleide en 52 individueel begeleide patiënten deelgenomen aan het onderzoek. De compliance is gemeten door middel van vragen in de telefonische vragenlijst. De dagelijkse eiwitinname is in kaart gebracht met behulp van de ‘Dietary history’. Het start-, preoperatieve en postoperatieve gewicht en de labwaarden zijn ontleend uit het patiëntendossier. Resultaten: Eén jaar na de ingreep was het gemiddelde gewichtsverlies ten opzichte van het startgewicht van de individueel begeleide groep 34,4% tegen 32,8% bij de patiënten met groepsbegeleiding (P=0,25). Ten opzichte van het preoperatieve gewicht was er een gewichtsafname te zien van 29,6% bij de individueel begeleide patiënten en 28,6% bij de patiënten die groepsbegeleiding kregen (P=0,547). 71,2% van de individueel begeleide patiënten en 72,1% van de patiënten met groepsbegeleiding behaalde de eiwitbehoefte (P=0,913). Er was geen significant verschil gevonden bij het aantal eetmomenten (5,68 tegen 5,71). Dit geldt eveneens voor afleiding tijdens eetmomenten (51,9% tegen 64,7%) en het gescheiden houden van eten en drinken (P=0,866). 73,1% (n=38) van de individueel begeleide patiënten deed aan lichaamsbeweging (3,49±1,95 dagen/week) tegen 72,1% (n=49) van de patiënten met groepsbegeleiding (3,72±1,90). De NNGB werd behaald door 25% (n=13) van de individueel begeleide patiënten en 25% (n=17) van de patiënten met groepsbegeleiding (P=1). Van de individueel begeleide patiënten die een multivitaminesupplement gebruikte voldeed 90,2% aan de ADH tegen 87,5% bij de groepsbegeleide patiënten. Gemiddeld gezien was er geen sprake van vitaminedeficiënties bij beide groepen.

Conclusie: Er is één jaar na een bariatrische ingreep geen significant verschil gevonden in gewichtsverlies, compliance en vitamine- en mineralenstatus tussen de patiënten met groepsbegeleiding en de patiënten met individuele begeleiding bij de dieetinterventie 16 weken postoperatief.

4

Inhoudsopgave

Voorwoord 2 Samenvatting 3 Inhoudsopgave 4 Inleiding 5 Methoden 7 Resultaten 11 Discussie 15 Conclusie 18 Aanbevelingen 19 Referenties 21

5

Inleiding

Probleem overgewicht

In 2015 had 50,3% van de mensen ouder dan 20 jaar overgewicht in Nederland. Tevens had 13,6% van de Nederlanders een Body Mass Index (BMI) boven de 30 kg/m².(1) 50% van de mannen ouder dan 40 jaar kampt met

overgewicht. Daarnaast wordt bij vrouwen vaak

gewichtstoename gezien naarmate de leeftijd toeneemt.(2)

Bariatrische chirurgie

Wanneer het verliezen van gewicht niet slaagt door middel van diëtistische begeleiding en het verhogen van de lichaamsbeweging kan er gekozen worden voor medische hulpmiddelen, zoals bariatrische chirurgie.(3) Dit is echter een ingreep dat meer risico’s met zich meebrengt dan een dieet en beweging.(4) Eén van de meest uitgevoerde bariatrische ingrepen is een gastric bypass. Een gastric bypass is een definitieve verkleining van de maag in combinatie met een omleiding. Bij deze ingreep wordt de maag opgedeeld in een ‘kleine maag’ en een ‘rest maag’. De kleine maag (het bovenste gedeelte van de maag) wordt vervolgens verbonden aan het jejunum. Hierdoor zal de voedselbolus gelijk terechtkomen in het jejunum. In het jejunum komt de chymus samen met de secretiesappen vanuit de maag, duodenum, lever en pancreas. Door het samenkomen van de verteringssappen en de chymus kan de voeding alsnog worden afgebroken en opgenomen door het lichaam.(5)

Zorgkosten

Naarmate het overgewicht groter wordt treden er vaker en meer ernstige gezondheidsproblemen op.(3) Door middel van bariatrische ingrepen wordt de aanpak omtrent (morbide) obesitas vergroot. Hierdoor zal op lange termijn de populatie met obesitas en het risico op welvaartsziekten gereduceerd kunnen worden. In de Swedish Obese Subjects-study (SOS) is naar voren gekomen dat bariatrische chirurgie, vergeleken met de normale zorg bij (morbide) obesitas, kan zorgen voor reductie van mortaliteit voor een langer termijn en een gereduceerde incidentie van diabetes, myocardiaal infarct, herseninfarct en kanker.(6) De vermindering van welvaartsziekten kan zorgen voor het reduceren van de zorgkosten voor Nederlanders en zorgverzekeraars.(7,8) Uit een onderzoek door het Sociaal Economisch Onderzoek (SEO) blijkt dat voor elke €1,- die aan dieetadvisering wordt besteed de maatschappij een netto bedrag van €14,- tot €63,- terugkrijgt: €3,- aan netto besparingen op de totale zorgkosten, €56,- in gezondheidswinst en €4,- als productiviteitswinst.(9)

MC Slotervaart

Het MC Slotervaart is onderdeel van de MC Groep en staat naast regionaal ziekenhuis bekend als één van de Centres of Excellence betreft het specialisme ‘Bariatrie’. De afdeling ’Bariatrie’ van de MC Groep verricht circa 1.400 bariatrische ingrepen per jaar.(4) Bij 89% van deze ingrepen wordt een gastric bypass uitgevoerd. Gemiddeld verliezen de patiënten bij het MC Slotervaart 34,6% van het lichaamsgewicht.(10)

Wachtlijst MC Slotervaart

Het MC Slotervaart ervaart een toename van de wachtlijst van nieuwe patiënten. De lange wachtlijst wordt met name veroorzaakt door de het groeiende aantal geopereerde patiënten die postoperatief gevolgd worden op de polikliniek. De consulten van deze patiënten hebben voorrang op de nieuwe screeningsconsulten. De verwachting is dat de wachttijd voor de nieuwe patiënten verder toeneemt

6 door toename van het aantal geopereerde patiënten. Verdere toename van de wachtlijst zou schade kunnen aanrichten aan de patiënttevredenheid en de goede aanschrijving van het MC Slotervaart.

Efficiëntieslag

Eind 2015 heeft een efficiëntieslag plaatsgevonden binnen het bariatrisch traject bij het MC Slotervaart. De efficiëntieslag bestond uit een aanpassing met betrekking tot de follow-up bij de diëtist 16 weken postoperatief. Voorheen waren deze consulten individueel. Momenteel is er de mogelijkheid tot het bijwonen van een groepsbijeenkomst (maximaal 15 patiënten per groep). De patiënt wordt niet verplicht tot het volgen van groepssessies, wanneer de patiënt hier niet voor open staat.(10) Door zowel groepsconsulten als individuele consulten postoperatief aan te bieden, kunnen er meer nieuwe screeningsconsulten gepland worden. Het probleem van de lange wachttijd zal hiermee naar verwachting worden gereduceerd. Tevens heeft het toepassen van groepsconsulten positieve invloed op: kwaliteit van de zorg, gezond gedrag, zelfzorg en self-efficacy, kwaliteit van leven, tevredenheid van zorgverleners en patiënten en kosten van de zorg.(11-14) Mogelijk heeft de efficiëntieslag invloed op het gewichtsverlies, de compliance en de vitamine- en mineralenstatus. De wenselijke situatie van de efficiëntieslag is dat patiënten die in groepen zijn begeleid een gelijk of beter resultaat ondervinden dan patiënten met individuele begeleiding.

Relevantie vakgebied

De uitkomst van het onderzoek kan voor zowel het MC Slotervaart als andere organisaties, welke eveneens bariatrische ingrepen aanbieden, relevant zijn. Door de groeiende populatie met (morbide) obesitas is het aanneembaar dat ook beroepsgenoten een toenemende vraag ervaren.(15) De huidige efficiëntieslag bij het MC Slotervaart is implementeerbaar bij soortgelijke organisaties. Door implementatie kunnen in Nederland de wachtlijsten voor een bariatrische ingreep gereduceerd worden. Dit heeft als effect dat er aan meer patiënten hulp kan worden geboden in hun strijd tegen (morbide) obesitas.

Onderzoeksvraag

Ondanks dat groepsbegeleiding op meerdere plekken in Nederland wordt toegepast zijn de langetermijneffecten nog onduidelijk. Het is daarom van belang de eventuele postoperatieve verschillen tussen de groeps- en individueel begeleide patiënten in kaart te brengen. Om de invloed en efficiëntie van de twee vormen van begeleiding te onderzoeken zijn de belangrijkste oogpunten van het MC Slotervaart gebruikt.

De onderzoeksvraag is: Wat is het verschil in het gewichtsverlies, de compliance en de vitamine- en mineralenstatus één jaar na een bariatrische ingreep tussen de patiënten die diëtistische groepsbegeleiding hebben gekregen en de patiënten die individueel diëtistisch begeleid zijn bij de dieetinterventie van 16 weken na een bariatrische ingreep?

Bijbehorende deelvragen zijn:

- Wat is het verschil in gewichtsverlies (procentueel en absolute kilogrammen) tussen beide groepen?

- Wat is het verschil in compliance (inclusief eiwitinname in grammen) ten opzichte van dieetbehandelingsrichtlijn ‘Bariatrische chirurgie bij obesitas ll en lll’ tussen beide groepen? - Wat is het verschil in de status van vitamine B1, B6, B11, B12, D, magnesium, ijzer en calcium

(t.o.v. de referentiewaarden van het poliklinische laboratorium van het MC Slotervaart) tussen beide groepen?

7

Methoden

Studieopzet

Het quasi-experimentele onderzoek bestond uit een kwantitatief onderzoek, waarbij data werd verzameld door middel van een eenmalige telefonische vragenlijst en vanuit het digitale patiëntendossier. De data uit het dossier en de verworven data zijn retrospectief geanalyseerd. Het onderzoek bevatte twee onderzoeksgroepen. Eén groep bestond uit patiënten met diëtistische groepsbegeleiding en één groep bestond uit patiënten die individuele diëtistische begeleiding hebben gekregen bij de dieetinterventie van 16 weken postoperatief.

De begeleiding in de preoperatieve fase was voor iedere patiënt hetzelfde. Het eerste diëtistische consult bestond uit een screeningsconsult, waarin met name werd gekeken naar de serieuze, recente dieetpogingen onder begeleiding van een diëtist. Met behulp van deze verworven gegevens kon de diëtist aangeven of er een voortraject noodzakelijk was voor de patiënt in kwestie. Bij het accepteren van de patiënt voor de ingreep was er een preoperatieve voorlichting van een diëtist. Hierin werd besproken wat de verwachtingen waren met betrekking tot de postoperatieve voedingsinname en/of -klachten. Twee weken na de bariatrische ingreep is er vervolgens een voorlichting over het veranderen van de vloeibare voeding naar de vaste voeding. De patiënten zijn, tijdens de zes weken postoperatieve poliklinische afspraak bij de diëtist, ingedeeld voor het 16 weken postoperatieve diëtistische individuele consult of het 16 weken postoperatieve diëtistische groepsconsult. Door het trekken van een systematische steekproef zijn de patiënten willekeurig in een onderzoeksgroep geplaatst. Per poliklinische dag werd gemiddeld 50% geplaatst voor een individueel consult en 50% voor het groepsconsult. Vanaf dit moment verschilt de begeleiding tussen de twee groepen. De groepsbegeleiding bestond uit een interactieve presentatie, het bespreken van het gewichtsverlies en de eiwitinname en het delen van ervaringen en voedingsgerelateerde problemen. De individuele begeleiding bestond uit een gesprek met een diëtist. Hierin werd eveneens de eiwitinname en het gewichtsverlies besproken. Tevens werden de ervaring en voedingsgerelateerde problemen van de patiënt besproken.

Studiepopulatie

De studiepopulatie bestond uit patiënten die een bariatrische operatie ondergingen in het MC Slotervaart in de periode december 2015 tot en met februari 2016. De uitgevoerde bariatrische ingrepen zijn: single anastomic gastric bypass, gastric bypass, gastric sleeve en redo. Onder een redo wordt een heringreep verstaan na een eerdere maagverkleiningsoperatie in verband met onvoldoende gewichtsverlies of het ontstaan van complicaties of klachten na de eerdere ingreep. De redo kan in verschillende vormen worden uitgevoerd, namelijk:

- Laparoscopic adjustable gastric banding (maagband) naar gastric bypass; - Laparoscopic adjustable gastric banding (maagband) naar gastric sleeve; - Gastric sleeve naar gastric bypass.

Naast bovenstaande ingrepen zijn er andere vormen van redo operaties. Deze zijn echter buiten beschouwing gelaten, gezien geen van de patiënten, die hebben deelgenomen aan het onderzoek, een dergelijke operatie hebben ondergaan.(16)

Het onderzoek is gedeeltelijk geblindeerd uitgevoerd. De praktijkbegeleidsters (behandelaars) hadden een overzicht van alle patiënten één jaar na een bariatrische ingreep gemaakt. Zij waren op de hoogte van het type begeleiding die de patiënten hadden gekregen. Tijdens het afnemen van de vragenlijst waren de uitvoerende onderzoekers niet op de hoogte van de vorm van de postoperatieve diëtistische interventie die de patiënt had ondergaan. Na het afnemen van de telefonische vragenlijsten is de verworven data per groep ingedeeld (groepsbegeleiding en individuele begeleiding).

8 Tijdens de start van het onderzoek bevonden de patiënten (n=236) zich één jaar postoperatief. De leeftijd van de patiënten lag tussen de 18 en 65 jaar. De patiënten met postoperatieve complicaties, een afwijkende situatie en/of een taalbarrière werden geëxcludeerd van het onderzoek. Eveneens gold dit voor patiënten die geen toestemming gaven voor deelname aan het onderzoek. Door gebruik van strenge exclusievoorwaarden is voorkomen dat de (gemiddelde) onderzoeksresultaten konden worden beïnvloed door afwijkende waardes van patiënten met eerder genoemde factoren. Zwangerschap en complicaties vragen andere adviezen omtrent compliance. Hierbij valt te denken aan extra voedingsstoffen voor de foetus of herstel van het lichaam door een complicatie. Dit kan resulteren in afwijkende waardes in voedingsinname en labwaarden. Een taalbarrière kan zorgen voor ruis tijdens het gesprek. Als een deelnemer niet begrijpt wat er wordt gevraagd of niet over de vaardigheid beschikt om in het Nederlands een antwoord te geven, zal de geworven data incompleet of niet correct zijn. Dit kan resulteren in vertekende resultaten vergeleken met de daadwerkelijke compliance. De geïncludeerde patiënten werden ofwel in de database ‘16 weken postoperatieve diëtistische groepsbegeleiding’ (n=89), ofwel in de database ‘16 weken postoperatieve individuele diëtistische begeleiding’ (n=92) opgenomen. De patiënten die toestemming hebben gegeven voor deelname aan het onderzoek konden te allen tijde de deelname aan de studie beëindigen. Tevens konden de onderzoekers de deelname van een proefpersoon beëindigen bij (urgente) medische redenen.

Uiteindelijk hebben er 68 patiënten met groepsbegeleiding en 52 patiënten met individuele begeleiding toestemming gegeven en deelgenomen aan het onderzoek. Figuur 1 geeft het beloop weer van het aantal geïncludeerde patiënten en geëxcludeerde patiënten.

Figuur 1. Ontwikkeling onderzoeksgroep

Procedure van de studie en meting van variabelen

D

e onderzoeksgroep is telefonisch benaderd. Voorafgaand aan het onderzoek is er toestemming gegeven door de medisch ethische commissie (METC) van het MC Slotervaart. Er is van te voren geen afspraak ingepland met de patiënten om de telefonische vragenlijst af te nemen. Er was echter de mogelijkheid tot het uitstellen van het gesprek naar de beschikbaarheid van de patiënt in kwestie. Voorafgaand aan het gesprek is er een toelichting gegeven omtrent het onderzoek.

Tevens is er om toestemming gevraagd voor deelname aan het onderzoek. Het akkoord of niet akkoord van toestemming voor deelname aan het onderzoek is vervolgens genoteerd op een toestemmingsformulier. Dit is niet vastgelegd met een handtekening, omdat het contact volledig telefonisch was. Aan de hand van een vragenlijst is de compliance achterhaald.

9

Bepaling gewicht

Het startgewicht, preoperatieve gewicht en het één jaar postoperatieve gewicht stonden reeds geregistreerd in het digitale patiëntendossier van het MC Slotervaart. Beiden zijn gemeten op gestandaardiseerde weegschalen. De weegschalen zijn aangepast aan de hoge lichaamsgewichten bij (morbide) obesitas en worden iedere twee jaar gekalibreerd. Het startgewicht is gerapporteerd door de behandelend chirurg of door de physician assistant. Het preoperatieve gewicht is, voorafgaand aan de operatie, op de afdeling ‘Medium Care’ gewogen en gerapporteerd door één van de verpleegkundigen. Het postoperatieve gewicht één jaar na de ingreep is gemeten bij de poliklinische follow-up afspraak bij de internist. Met bovenstaande waarden is het gewichtsverlies berekend in absolute kilogrammen en percentages (één jaar postoperatieve gewicht ten opzichte van het start- en het preoperatieve gewicht). Er is gekozen voor beide vormen in verband met de vergelijking die gemaakt dient te worden met eerder uitgevoerde studies. In vergelijkbare wetenschappelijke studies wordt er geen vaste vorm gebruikt (percentage/absoluut).

Meten compliance

Er wordt een bepaalde compliance verwacht van de patiënten na een bariatrische ingreep. De essentie van de compliance is gebaseerd op de dieetbehandelingsrichtlijn ‘Bariatrische chirurgie bij obesitas ll en lll’. Wanneer de patiënt zich (zo veel als mogelijk) houdt aan de voedingsrichtlijnen zal er sprake zijn van gewichtsverlies en zo min mogelijk voedingsgerelateerde klachten.(17,18) In de dieetbehandelingsrichtlijn wordt geadviseerd een voedingssupplement, welke 100% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) bevat, te suppleren en gebruik te maken van zes eetmomenten per dag, kleine porties, adequate eiwitinname, volwaardige voeding, rustig eten, goed kauwen en voldoende lichaamsbeweging. Tevens is het van belang 20-30 minuten te houden tussen de eet- en drinkmomenten om onder andere dumpingklachten te voorkomen.(5) In het onderzoek is niet ingegaan op het goed kauwen in verband met eventuele subjectieve interpretatie van deze variabelen. Er is in de compliance geen specifiek advies of gedrag wat het ‘goed kauwen’ objectief in beeld kan brengen. Tevens is er gekozen om de portiegrootte van de maaltijden niet te onderzoeken. In het eerste jaar na de operatie is het onwaarschijnlijk dat er grote portie worden geconsumeerd, doordat inhoud van de maag beperkt is. In de telefonische vragenlijst is het specifieke multivitaminesupplement, de gemiddelde tijdsduur van de brood- en avondmaaltijd en de lichaamsbeweging nagevraagd. De lichaamsbeweging voor volwassenen (18 t/m 54 jaar) moet bestaan uit minstens een half uur per dag, minimaal 5 dagen in de week matig intensieve lichamelijk activiteit volgens de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB). Onder matig intensieve activiteit wordt bijvoorbeeld stevig wandelen (5-6 km/uur), aquarobics, aerobics, stevig fietsen (19-22 km/uur), fitness, dansen en zwemmen verstaan.(19)

De adequate eiwitinname, aantal eetmomenten per dag en volwaardige voeding zijn in kaart gebracht door het toepassen van de voedingsanamnese methode ‘Dietary history’. Hierbij is er rekening gehouden met het verschil in week- en weekenddagen door het navragen van eventuele afwijkingen in de voedingsinname op deze dagen. De eiwitinname in grammen is berekend aan de hand van het Nederlandse Voedingsstoffenbestand (NEVO) van het RIVM.(20) Bij de berekening van de eiwitinname ten opzichte van de eiwitbehoefte is uitgegaan van een behoefte van 0,8 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht (g/kg). Wanneer de patiënt een BMI had van >27 kg/m² is er teruggerekend naar het gewicht bij een BMI van 27 kg/m², om de patiënt niet te overvoeden met eiwit wanneer er sprake is van een verhoogde BMI.(17)

Bepaling labwaarden

De labwaarden van de vitaminen en mineralen waren reeds bekend in het patiëntendossier. Het bloed is voorafgaand aan de poliklinische follow-up afspraak bij de internist afgenomen bij het poliklinisch laboratorium van het MC Slotervaart. Uit het afgenomen bloed is de vitamine- en mineralenstatus bepaald en vervolgens gerapporteerd in het patiëntendossier. Er is in dit onderzoek gekozen voor het in kaart brengen van vitamine B1, B6, B11, B12 en D en de mineralen ijzer,

10 magnesium en calcium.

Vitamine B1 wordt opgenomen in het proximale deel van de dunne darm. Er kan een deficiëntie ontstaan van vitamine B1 na een bariatrische ingreep als gevolg van (een combinatie van) verminderde voedingsinname, frequent braken en/of malabsorptie. Daarnaast zijn bekende deficiënties na een bariatrische ingreep vitamine B12, vitamine D, magnesium, calcium en ijzer. Dit kan het gevolg zijn van een onvolwaardige voedingsinname en/of een verminderde resorptie in het duodenum en proximale jejunum. Tevens kan dit het gevolg zijn van het verminderde hoeveelheid maagzuur en het verlies van de intrinsieke factor door het omleiden van een groot deel van de maag. De intrinsieke factor is noodzakelijk voor de opname van vitamine B12. Vitamine B11 is daarnaast een regelmatig voorkomende deficiëntie als gevolg van verminderde/onvolwaardige voedingsinname. Vitamine B11 is met vitamine B6 en vitamine B12 verantwoordelijk voor de opname van ijzer. In verband met de genoemde samenhang en het belang bij wondgenezing is ook vitamine B6 bekeken in dit onderzoek. (17,20-23) Alle patiënten wordt om deze redenen geadviseerd dagelijks een multivitamine te suppleren.

Statistische analyse

Verwerken en rapporteren van data

De afgenomen vragenlijsten zijn genummerd op volgorde van afname. De data, welke voortgekomen zijn uit de vragenlijsten zijn verwerkt in een geanonimiseerde database in ‘Excel’. In een apart document zijn de vragenlijsten gekoppeld aan de patiëntgegevens. Hiermee kan, indien nodig, de data herleidt worden naar een individuele patiënt. De gegevens zullen tot 15 jaar na verzameling bewaard blijven bij het MC Slotervaart.

Primaire studie parameters en verwerking statistische gegevens

De primaire studie parameters van dit onderzoek waren: het gewichtsverlies, de compliance en de vitamine- en mineralenstatus. De compliance bestond uit eiwitinname, aantal eetmomenten, gebruik van multivitaminesuppletie, lichamelijke beweging, tijd tussen het eten en drinken en bezigheden tijden het eten. Van het gewichtsverlies, de compliance en de vitamine- en mineralen status is het verschil, één jaar na een bariatrische ingreep, tussen de patiënten die postoperatieve diëtistische groepsbegeleiding hebben gekregen en de patiënten die individueel diëtistische postoperatief begeleid zijn (interventie van 16 weken postoperatief) in kaart gebracht.

De data vanuit het patiëntendossier bij het MC Slotervaart en de verworven data uit de telefonische vragenlijst zijn statistisch verwerkt in Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics 22). De berekende gemiddelde scores (continue variabele) zijn met elkaar vergeleken (groepsconsult <> individueel consult) door middel van een onafhankelijke t-toets. Voor nominale variabelen is de chi-kwadraattoets gebruikt om het verschil in kaart te brengen. Alle P-waarden (P) die voortgekomen zijn uit de toetsen zijn tweezijdig, waarbij P <0,05 is beschouwd als statistisch significant.

11

Resultaten

Patiëntkarakteristieken

Aan het onderzoek hebben 120 patiënten deelgenomen met een leeftijd tussen de 18 en 65 jaar. De patiënten die hebben geparticipeerd aan de individuele begeleiding bestond voor 11,5% (n=6) uit mannen en voor 88,5% (n=46) uit vrouwen. De patiënten die groepsbegeleiding hebben ontvangen bestond voor 10,3% (n=7) uit mannen en voor 89,7% (n=61) uit vrouwen. In tabel 1 is een overzicht weergegeven van de onderzoeksgroep. Tevens is hierin de verdeling weergegeven van de verschillende ingrepen in percentages en het daarbij behorende aantal (n).

Tabel 1 Onderzoeksgroep en ingrepen op baseline

Individuele begeleiding Groepsbegeleiding

Variabele Gemiddelde ± SD of % (n) Missend n Gemiddelde ± SD of % (n) Missend n P Totaal, n 52 0 68 0 0,828 Mannen, % (n) 11,5 (6) 0 10,3 (7) 0 Vrouwen, % (n) 88,5 (46) 0 89,7 (61) 0

Single anastomic gastric bypass, % (n) 1,9 (1)

0 1,5 (1) 0 0,89 Gastric bypass, % (n) 92,3 (48) 89,7 (61) Gastric sleeve, % (n) 1,9 (1) 4,4 (3) Redo, % (n) 3,8 (2) 4,4 (3) Resultaat gewichtsverlies

Het postoperatieve gewicht van één jaar na de ingreep is met zowel het startgewicht als het preoperatieve gewicht vergeleken. Door deze vergelijking het gewichtsverlies in kaart gebracht. In tabel 2 is te zien dat de individueel begeleide patiënten één jaar na de ingreep gemiddeld 42,8 kilogram (34,4%) lichaamsgewicht zijn verloren ten opzichte van het startgewicht. De patiënten die aan de groepsbegeleiding hebben geparticipeerd zijn één jaar na de ingreep gemiddeld 40,4 kilogram (32,8%) van het lichaamsgewicht verloren ten opzichte van het startgewicht. Het verschil tussen de groepen in gewichtsverlies ten opzichte van het startgewicht is niet significant (P absoluut=0,273, P percentage=0,25). Het gewichtsverlies één jaar na de ingreep ten opzichte van het preoperatieve gewicht was 34,5 kilogram (29,6%) bij de individueel begeleide patiënten en 33,4 kilogram (28,6%) bij de patiënten met groepsbegeleiding. Het verschil tussen de onderzoeksgroepen ten opzichte van het preoperatieve gewicht is eveneens niet significant (P absoluut=0,618 en P percentage=0,54).

12

Tabel 2 Resultaat gewichtsverlies en eiwitinname t.o.v. eiwitbehoefte

Individuele begeleiding Groepsbegeleiding

Variabele Gemiddelde ± SD of % (n) Missend n Gemiddelde ± SD of % (n) Missend n P Startgewicht, kg 123,2 ± 17,4 0 123 ± 17,6 0 0,935 Preoperatief gewicht, kg 115 ± 15,1 0 116 ± 17,1 0 0,732

Gewicht één jaar postoperatief, kg 80,4 ± 12,3 0 82,6 ± 14,8 0 0,401

Postoperatieveᵃ BMI, kg/m² 27,9 ± 3,8 0 28,7 ± 4,1 0 0,253

Gewichtsverlies t.o.v. startgewicht, kg 42,8 ± 13 0 40,4 ± 10,8 0 0,273

Gewichtsverlies t.o.v. preoperatief gewicht, kg 34,5 ± 13,1 0 33,4 ± 11,2 0 0,618

% gewichtsverlies t.o.v. startgewicht 34,4 ± 7,4 0 32,8 ± 7,7 0 0,25

% gewichtsverlies t.o.v. preoperatief gewicht 29,6 ± 9,7 0 28,6 ± 9 0 0,547

Eiwitinname t.o.v. -behoefte behaald, % (n) 71,2 (31) 0 72,1 (49) 0 0,913

Eiwitinname t.o.v. -behoefte behaald, g 15,5 ± 30,2 0 13,4 ± 19,1 0 0,656

ᵃ Eén jaar na de ingreep. Compliance

De compliance van de patiënten is in kaart gebracht door middel van het navragen van onder andere de tijdsduur van de brood- en avondmaaltijd. De individueel begeleide patiënten deden gemiddeld 18,0 minuten over het consumeren van de warme maaltijd en 12,4 minuten over het consumeren van de lunch. De patiënten met groepsbegeleiding deden gemiddeld 18,5 minuten over het consumeren van de warme maaltijd en 13,7 minuten over het consumeren van de lunch. In de hoeveelheid minuten van het consumeren van de brood- en avondmaaltijd is geen significant verschil gevonden tussen beide groepen (P warme maaltijd=0,899, P lunch=0,350).

Bij navraag naar eventuele andere bezigheden, die kunnen zorgen voor afleiding tijdens het eten (bijv. televisie kijken/gebruik van telefoon en/of tablet) is naar voren gekomen dat gemiddeld 51,9% (n=27) van de patiënten die individuele begeleiding hebben gekregen afleiding had tijdens één of meerdere eetmomenten. Bij de patiënten met groepsbegeleiding had 64,7% (n=44) andere bezigheden tijdens één of meerdere eetmomenten. Hier is tevens geen significant verschil gevonden (P=0,158).

Na een bariatrische ingreep is het van belang 20 tot 30 minuten te houden tussen het eten en het drinken. Tabel 3 geeft weer hoeveel patiënten dit advies ook daadwerkelijk opvolgden. Ook hier is geen significant verschil gevonden tussen de groepen (P=0,866).

Tabel 3 20-30 minuten tussen eet- en drinkmoment

Individuele begeleiding Groepsbegeleiding

% (n) % (n) P Altijd 57,7 (52) 61,8 (24) 0,866 Meestal wel 26,9 (14) 22,1 (15) Vaak niet 7,7 (4) 10,3 (7) Nooit 7,7 (4) 5,9 (4)

Zoals eerder genoemd, zouden volwassenen volgens de NNGB minstens een half uur per dag, minimaal 5 dagen in de week matig intensieve lichamelijk activiteit moeten hebben. De NNGB werd behaald door 25% (n=13) van de individueel begeleide patiënten en 25% (n=17) van de patiënten met groepsbegeleiding (P=1). Van de individueel begeleide patiënten deed 73,1% (n=38) aan lichamelijke beweging. Gemiddeld bewogen zij 3,49 dagen (±1,95) per de week. Van de patiënten met groepsbegeleiding deed 72,1% (n=49) aan lichamelijke beweging. Zij bewogen gemiddeld 3,72 dagen (±1,90) per week. Er is geen significant verschil gevonden betreft de lichamelijke beweging (P lichamelijke beweging=0,901, P frequentie=0,565).

13 Door middel van de ‘Dietary history’ is onder andere het aantal eetmomenten per dag in kaart gebracht. De patiënten die individuele begeleiding hebben ondergaan hadden gemiddeld 5,68 eetmomenten per dag. De patiënten met groepsbegeleiding hadden gemiddeld 5,71 eetmomenten per dag. Hier is geen significant verschil gevonden (P=0,899). Tevens is met gebruik van de voedingsanamnese de eiwitinname in kaart gebracht. Vervolgens is de eiwitinname vergeleken met de eiwitbehoefte. In tabel 2 is weergegeven dat 71,2% van de individueel begeleide patiënten en 72,1% van de patiënten met groepsbegeleiding de eiwitbehoefte behaalde (P=0,913). De patiënten met individuele begeleiding hadden gemiddeld een eiwitinname van 16 gram (±30,2) boven de eiwitbehoefte. De gemiddelde eiwitinname van de patiënten met groepsbegeleiding lag gemiddeld 13 gram (±19,1) boven de eiwitbehoefte. Het verschil tussen beide groepen in de eiwitinname ten opzichte van de eiwitbehoefte is niet significant verschillend (P=0,656).

Resultaat inname multivitamine en labwaarden

Aan de hand van het bloedonderzoek is de vitamine- en mineralenstatus in kaart gebracht. Een overzicht van de gemiddelde labwaarden en de bijbehorende standaarddeviaties van de verschillende vitaminen en mineralen is weergegeven in tabel 4. Gemiddeld gezien is er bij beide groepen geen sprake van deficiënties. Er is tevens geen significant verschil tussen beide groepen waargenomen.

Dat de labwaarden gemiddeld gezien binnen de referentiewaarden vallen is mogelijk te verklaren door gebruik van de aanbevolen multivitaminesuppletie. Van de patiënten met individuele begeleiding gebruikte één patiënt geen multivitaminesupplement. Bij de patiënten die groepsbegeleiding ondergingen was er sprake van vier patiënten die geen multivitaminesuppletie gebruikten. Van de resterende individueel begeleide patiënten gebruikte 90,2% (n=56) multivitaminesuppletie gelijk aan of hoger dan de ADH. Dit was 87,5% (n=64) bij de patiënten die groepsbegeleiding hebben bijgewoond. Er is geen significant verschil tussen beide groepen te zien (zie tabel 4).

Tevens is de verdeling van de labwaarden (deficiënt/normaal/verhoogd) in kaart gebracht. Er was geen significant verschil te zien tussen de patiënten die individuele diëtistische begeleiding hebben ontvangen ten opzichte van de patiënten met groepsbegeleiding. Echter was opvallend te noemen dat er veel verhoogde waarden voorkwamen van vitamine B12. Van de patiënten met groepsbegeleiding hadden twaalf patiënten een verhoogde labwaarde ten opzichte van de referentiewaarde van het poliklinische laboratorium van het MC Slotervaart (zie tabel 4). Hiervan waren er zeven patiënten met een verhoogde labwaarde tussen de 1000 en 1500 pmol/l. Van de patiënten met individuele begeleiding hadden acht patiënten een verhoogde vitamine B12 labwaarde. Hiervan waren er drie patiënten met een labwaarde tussen de 1000 en 1500 pmol/l. Naast vitamine B12 was een opvallende waarde de status van vitamine D. Bij de patiënten met groepsbegeleiding hadden zeventien patiënten een deficiëntie van vitamine D. Van deze patiënten hadden vier patiënten een labwaarde tussen de 20 en 35 nmol/l. Bij de patiënten met individuele begeleiding hadden tien patiënten een deficiëntie, waarvan drie patiënten tussen de 20 en 35 nmol/l.

14

Tabel 4 Labwaarden en multivitaminesuppletie

Individuele begeleiding Groepsbegeleiding

Variabele Referentiewaarden Gemiddelde ± SD of

% (n)) Missend n Gemiddelde ± SD of % (n) Missend n P Vit. B1, nmol/l 80 - 240 153 ± 26 0 160 ± 32 0 0,228 Vit. B6, nmol/l 40 - 230 132 ± 97 0 113 ± 52 0 0,172 Vit. B12, pmol/l 160 - 700 436 ± 327 0 473 ± 362 0 0,565 Vit. B11, nmol/l 8,8 - 40 22,2 ± 10,8 5ᵃ 24 ± 10 13ᵃ 0,454 Vit. D, nmol/l 50 - 120 72 ± 27 0 72 ± 28 0 0,98 Mg, mmol/l 0,70 - 1,00 0,84 ± 0,06 0 0,85 ± 0,06 0 0,611 IJzer, μmol/l 10 - 25 17 ± 6 0 18 ± 6 0 0,653 Ca, mmol/l 2,15 - 2,55 2,34 ± 0,09 0 2,35 ± 0,1 0 0,865 Inname ADH multivitaminesuppletie, % (n) 90,2 (56) 1 87,5 (64) 4 0,65

15

Discussie

Naar verwachting zou het gewichtsverlies, de compliance en de vitamine- en mineralenstatus van de patiënten met groepsbegeleiding beter dan of gelijk aan de individueel begeleide patiënten zijn. Het onderzoek toont aan dat op basis van de statististische bevindingen er één jaar na een bariatrische ingreep geen significant verschil was in het gewichtsverlies, de compliance en de vitamine- en mineralenstatus tussen de patiënten die diëtistische groepsbegeleiding hebben gekregen en individueel diëtistisch begeleide patiënten. Er is geen vergelijking mogelijk met andere onderzoeken betreft de verschillen tussen beide vormen van begeleiding door het ontbreken van studies.

Gewichtsverlies

De percentages van het gewichtsverlies (34,4% en 32,8%) komen nagenoeg overeen met eerdere onderzoeken. Het procentuele gewichtsverlies is vergelijkbaar met eerder onderzoek bij het MC Slotervaart, namelijk 34,6% gewichtsverlies.(10) Tevens geven de Swedish Obese Subjects-study (SOS) en de studie ‘Surgery for obesity in adulthood’ aan dat het gemiddelde gewichtsverlies 1 à 2 jaar na een gastric bypass 32,8% is.(6,7) De studie van Ledoux wees uit dat het gemiddelde gewichtsverlies na eenzelfde ingreep 35,4% was.(24) Een mogelijke verklaring van de nagenoeg over overeenkomende waarden, is dat in de studies soortgelijke onderzoeksgroepen met dezelfde ingreep zijn gebruikt. Tevens werd bij deze studies de data één jaar postoperatief verzameld.

Compliance

De verwachting dat groepsbegeleiding tot een betere of gelijke compliance zou leiden ten opzichte van individuele begeleiding is uitgekomen. Uit de resultaten is gebleken dat er geen significant verschil is gevonden tussen beide onderzoeksgroepen betreft de compliance. Uit de literatuur blijkt echter dat groepsbegeleiding mogelijk een positievere uitkomsten vertoont omtrent zelfmanagement ten opzichte van individuele begeleiding.(12,25) Er zijn tevens sterke aanwijzingen dat een vergroot zelfmanagement een positief effect heeft op de effectiviteit van de zorg, motivatie van de patiënt, therapietrouw, inzicht in het ziekteproces en kwaliteit van leven.(26) Dit heeft mogelijk een positief effect op de compliance. Dit is echter in de huidige studie niet terug te zien. Een verklaring voor het verschil in het huidige onderzoek en het onderzoek van Lorig en Holtman is dat het geen vergelijkbare onderzoeksgroep bevatte. De onderzoeksgroep van Lorig en Holtman bevatte geen bariatrische patiënten. Hierdoor kan de generaliseerbaarheid van het onderzoek in twijfel worden getrokken.

Een opvallende waarde betreft de compliance was het hoge percentage bezigheden (bijv. televisie, pc) tijdens het consumeren van een maaltijd. Uit onderzoek is gebleken dat televisie kijken tijdens het eten zorgt voor onbewust eten, het beperken van lichaamsbeweging en verleid worden door reclames over (voornamelijk vet- en suikerrijke) voeding wat eetgedrag bevorderd.(27,28) Mogelijk is het gedrag niet veranderd ten opzichte van voor de operatie. Dit geldt tevens voor het lage percentage dat de NNGB haalde in het huidige onderzoek (25%). Andere adviezen betreft compliance werden wel grotendeels opgevolgd

Een tweede opvallende waarde betreft de compliance was de eiwitinname van de onderzoeksgroep. Uit huidig onderzoek bleek dat de eiwitbehoefte door 72,1% van de patiënten met individuele begeleiding behaald werd tegen 71,2% van de patiënten met groepsbegeleiding met een berekening van 0,8 g/kg. Uit een soortgelijke studie was het resultaat 73,5% van de desbetreffende onderzoeksgroep. Echter is in deze studie uitgegaan van een behoefte van 1,5 g/kg.(29) De verwachting zou zijn dat het percentage van de onderzoeksgroep dat de eiwitbehoefte behaald, hoger zou liggen in de huidige studie door de lager berekende behoefte. Een tweede studie wees uit dat 97,8% van de onderzoeksgroep de eiwitbehoefte behaalde één jaar postoperatief.(22) Een kanttekening van dit onderzoek is echter dat er geen duidelijkheid is over welke berekening is

16 gebruikt voor de eiwitbehoefte. Over het geheel gezien zijn geen duidelijke aanwijzingen die op het verschil tussen de studies kunnen wijzen. Een mogelijke oorzaak zou kunnen liggen bij de keuze van de voedingsanamnese methode. In de huidige studie is gebruik gemaakt van de ‘Dietary history’-methode in tegenstelling tot de eerste studie die gebruik heeft gemaakt van de history’-methode ‘24-recall’.

Labwaarden

Er was gemiddeld gezien sprake van weinig vitamine- en mineralen-deficiënties één jaar na de ingreep, ondanks een verhoogd risico bij de onderzoeksgroep. Een mogelijke verklaring is dat er tijdens de multidisciplinaire postoperatieve begeleiding nadrukkelijk wordt geadviseerd dagelijks multivitamine te suppleren. Dit werd over het algemeen goed opgevolgd. Door het gebruik van multivitaminesupplementen worden deficiënties succesvol voorkomen.(30) Uit eerder onderzoek blijkt dat vitamine A, D, E, K en B12 het grootste risico vormen betreft deficiënties.(7) Een tweede onderzoek voegt daarbij aan toe dat ook B11, ijzer en calcium een vergroot risico heeft op tekorten na de ingreep.(22) In huidig onderzoek zijn echter vitamine A, E en K niet meegenomen.

Ondanks dat er gemiddeld weinig deficiënties voorkwamen waren opvallende waarden de vitamine B12 en vitamine D status. In sommige gevallen is een vitamine B12 deficiëntie niet te verhelpen met voedingssupplementen door onvoldoende aanmaak van de intrinsieke factor in de maag. Bij deze patiënten is het noodzakelijk om vitamine B12 intraveneus te injecteren.(31) Deze injecties zorgen voor snelle verhoging van de vitamine B12 status.(32) De verhoogde vitamine B12 waarden van de patiënten in huidig onderzoek kan een gevolg zijn van deze injecties. Naast vitamine B12 was een opvallende waarde de status van vitamine D. Bij zeven patiënten was de vitamine D waarde in het bloed opvallend verlaagd. Bij deze patiënten waren echter geen andere deficiënties geconstateerd. De patiënten gebruikten de geadviseerde multivitaminesuppletie die voldoet aan 100% van de ADH, maakten gebruik van gemiddeld 5 á 6 eetmomenten en behaalden de eiwitbehoefte. Er is tevens geen verschil gevonden tussen de patiënten met groepsbegeleiding en de patiënten die individueel begeleid zijn. Binnen beide groepen kwamen deze opvallende waarden voor. Er lijkt geen verschil te zijn tussen deze patiënten en de rest van de onderzoeksgroep betreft de compliance. Er is geen mogelijke verklaring gevonden voor de opvallende deficiëntie van vitamine B12 en D.

Lange termijn

Een kanttekening van het huidige onderzoek is dat er niet gekeken werd naar het gedrag na één jaar. Mogelijk verandert het gedrag na het eerste jaar postoperatief. Het eerste jaar is er veel aandacht voor voeding en leefstijl. Na het eerste jaar kan de aandacht op voeding en leefstijl verzwakken. Het model ‘Stages of Change’ laat zien dat een terugvalfase kan plaatsvinden.(33) Dit blijkt onder andere uit een studie, waarin is gebleken dat tussen de één en twee jaar postoperatief, een daling is van 6% van de deelnemers die de eiwitbehoefte behaalde.(22) Het leef- en eetgedrag van de onderzoeksgroepen van huidig onderzoek en het resultaat hiervan is na het eerste jaar postoperatief nog onzeker binnen de huidige onderzoeksgroep.

Sterktes van de studie

Ondanks dat de onderzoeksgroep (n=120) vrij klein is vergeleken met het aantal patiënten dat jaarlijks een ingreep ondergaat bij de MC groep (n=1400), wordt de externe validiteit niet in twijfel getrokken. De kleine onderzoeksgroep is representatief voor de gehele patiëntengroep die een bariatrische ingreep ondergaat. Specifieke cijfers over de verdeling van vrouwen en mannen binnen de patiëntengroep zijn niet bekend. Het is echter aannemelijk dat het merendeel vrouwen zijn, gezien het feit dat vrouwen vaker obesitas hebben dan mannen, gerekend vanaf een leeftijd van 20 jaar en ouder.(1) Ondanks de relatief kleine onderzoeksgroep is de validiteit verhoogd door een hoog respons van 66% van de onderzoeksgroep.

17

Beperkingen van de studie

De vragenlijsten zijn telefonisch afgenomen, waarbij notities zijn gemaakt. Het voordeel van de telefonische vragenlijst was de mogelijkheid tot ‘doorvragen’. Onduidelijkheden konden direct worden verholpen. Tevens waren door de telefonische methode alle gegevens binnen aanzienlijke tijd verzameld. Er kan echter sprake zijn van een bias, betreft de meting bij dit onderzoek. Door het gelijktijdig rapporteren en telefoneren kan er sprake zijn van ruis. Hierbij kan gedacht worden aan de interpretatie van de hoeveelheden van voedingsmiddelen. Eveneens kunnen, onbedoeld, suggestieve vragen gesteld zijn tijdens het afnemen van de voedingsanamnese. Tijdens de afname bleek bijvoorbeeld één portie kaas te kunnen verschillen van 20 tot 40 gram. Door één portie kaas te noteren, zonder navraag van de portiegrootte, kunnen er afwijkende resultaten betreft eiwitinname uitkomen. Deze beperking werd pas later in het onderzoek geconstateerd, waardoor de eerste deelnemers van het onderzoek de vraag naar portiegrootte niet hebben gekregen. Suggestieve vragen waren vooral van toepassing bij het doorvragen naar ongezonde tussendoortjes. Merendeel van de onderzoeksgroep gaf een ongezond tussendoortje (bijv. drop, koeken, chips) niet aan. Pas na een specifieke doorvraag naar deze producten kwam naar voren dat deze producten met enige regelmaat werden geconsumeerd. De mogelijkheid bestaat dat de uitkomst van de voedingsanamnese niet volledig gelijk is aan de daadwerkelijke voedingsinname.

Een tweede beperking van de studie is de éénmalige onderverdeling in groeps- en individuele begeleiding. De groepen hebben volledig dezelfde begeleiding gekregen met uitzondering van de dieetinterventie van 16 weken postoperatief. De kans op een verschil tussen beide groepen was daarom mogelijk kleiner dan wanneer de onderzoeksgroep meerdere groeps- of individuele begeleiding apart van elkaar zouden krijgen.

Onzekerheden van de studie

Zowel het MC Slotervaart als soortgelijke zorgaanbieders kunnen in de praktijk zelf de keuze maken voor het aanbieden van groepsbegeleiding. De keuze, die past binnen de visie van de aanbieder, kan gemaakt worden zonder dat de patiënt hier onder lijdt. Er wordt echter op dit moment alleen geconcludeerd uit de resultaten van het huidig onderzoek en niet gekeken naar een breder perspectief. In het onderzoek is niet meegenomen wat het effect is op eventuele wachtlijsten van andere zorgverleners binnen het multidisciplinair team. Door een groter aanbod bij de diëtetiek kan het voorkomen dat eventuele andere wachtlijsten van bijvoorbeeld de internist of chirurg oplopen. Er zal dan sprake kunnen zijn van een verschuiving van het probleem van de oplopende wachtlijsten. Het effect van de efficiëntieslag op andere disciplines zal nader onderzocht moeten worden. Daarnaast zijn er positieve effecten bekend betreft het hebben van wachtlijsten. Uit onderzoek blijkt dat langere wachtlijsten zorgen voor minder (onnodige) zorg. Wanneer de patiënten enige tijd moeten wachten en daarbij een ruimere bedenktijd hebben, zullen er meer patiënten kiezen voor een andere behandeling.(34) Gezien het genoemde feit lijken wachttijden een positief effect te hebben op de kosten binnen de zorg, door het niet uitvoeren van bariatrische ingrepen en de daarbij komende nazorg. Echter staat daar tegenover dat het hebben van obesitas het effect op welvaartsziekten vergroot en daarbij ook de zorgkosten.(6) Om een conclusie te trekken of de efficiëntieslag een positief effect heeft op de zorgkosten voor Nederland en/of zorgverzekeraars is het noodzakelijk hier verder onderzoek naar te doen.

18

Conclusie

Met behulp van de resultaten en discussie van het onderzoek bij het MC Slotervaart, wordt in dit hoofdstuk antwoord gegeven op de hoofdvraag:

‘Wat is het verschil in het gewichtsverlies, de compliance, en de vitamine- en mineralenstatus één jaar na een bariatrische ingreep tussen de patiënten die diëtistische groepsbegeleiding hebben gekregen en de patiënten die individueel diëtistisch begeleid zijn bij de dieetinterventie van 16 weken na een bariatrische ingreep?’

Concluderend uit de resultaten van dit onderzoek:

Er is geen significant verschil gevonden betreft het gewichtsverlies, de compliance en de vitamine- en mineralenstatus één jaar na een bariatrische ingreep tussen de patiënten die groepsbegeleiding hebben ontvangen en de patiënten die een individueel consult hebben gehad bij de dieetinterventie van 16 weken na de bariatrische ingreep.

Uit de conclusie van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat de efficiëntieslag geen nadelige gevolgen heeft voor de patiënt. Tevens kan de wachtlijst van bariatrische ingrepen, ondanks de toenemende vraag, hierdoor mogelijk gereduceerd worden.

19

Aanbevelingen

Aan de hand van de resultaten en discussiepunten uit het onderzoek zijn aanbevelingen gedaan. De aanbevelingen zijn gericht op zowel het MC Slotervaart als de implementatie bij soortgelijke vakgebieden en mogelijk vervolgonderzoek.

Implementatie

Beroepsgenoten kunnen net als het MC Slotervaart gebruik maken van eenzelfde soort efficiëntieslag. Het aanbieden van beide vormen van begeleiding kan zorgen voor een grotere waardering van de zorg. Dit effect is te verklaren, doordat de patiënt zelf de keuze kan maken tussen individuele begeleiding of groepsbegeleiding, zonder dat er nadelige gevolgen bekend zijn (tot tenminste één jaar postoperatief). Tevens is er geen extra materiaal of expertise nodig om groepsbegeleiding aan te bieden. Daarnaast heeft het voor de zorgaanbieder een positief effect op de lengte van de wachtlijst. De wachttijd voor een bariatrische ingreep kunnen door implementatie van de keuze voor groepsbegeleiding mogelijk aanzienlijk verkort worden.

E-health

De eiwitinname van de onderzoeksgroep was in vergelijking met andere wetenschappelijke studies laag. In combinatie met een mogelijke ‘verzwakking’ van de compliance na één jaar, is het aan te bevelen om de patiënt op lange termijn te blijven ondersteunen. Er is echter opnieuw kans op een langere wachtlijst wanneer patiënten langer begeleid worden. Om dit te voorkomen kan er worden gekeken naar een innovatieve methode binnen het begeleiden van patiënten, zoals ‘e-health’. E-health heeft als voordelen dat het tijdbesparend is en minder administratieve lasten en inzicht in eigen gezondheid geeft.

Vervolgonderzoek

Er is geen vergelijkbare literatuur beschikbaar die antwoord geeft op de deelvraag betreft het verschil in het gewichtsverlies (absoluut en procentueel), de compliance (t.o.v. de dieetbehandelingsrichtlijn) en de vitamine- en mineralenstatus (t.o.v. de referentiewaarden) tussen de twee vormen van begeleiding. Voor een grotere generaliseerbaarheid is er meer onderzoek nodig naar het verschil tussen patiënten die diëtistische groepsbegeleiding hebben gehad en patiënten die individueel diëtistisch zijn begeleid na een bariatrische ingreep. Beide groepen dienen uit ongeveer dezelfde omvang te bestaan met eenzelfde soort doelgroep, te denken aan geslacht en leeftijd. Om een goede vergelijking te kunnen maken dient er gebruik te worden gemaakt van dezelfde variabelen als in het huidige onderzoek.

Zoals eerder vermeld (hoofdstuk ‘Discussie’) is er in het huidige onderzoek niet meegenomen wat het effect van de efficiëntieslag op de eventuele wachtlijsten van andere disciplines is. Door de vergrootte doorstroom van nieuwe patiënten bij de diëtetiek, kan er een sprake zijn van een verschuiving van het probleem. Er kan mogelijk een vergroting ontstaan van de wachtlijst bij, bijvoorbeeld de internist of chirurg. Om het effect van de efficiëntieslag bij andere disciplines in kaart te brengen dient vervolgonderzoek gedaan te worden.

Tevens is er vervolgonderzoek nodig om de verschillen in kaart te brengen tussen beide groepen op een langer termijn, bijvoorbeeld drie, vijf of tien jaar postoperatief. Het huidige onderzoek geeft een weergave van het gewichtsverlies, de compliance en de vitamine- en mineralenstatus van de patiënten één jaar na een bariatrische ingreep. Er is echter kans op een mogelijk terugval (> één jaar postoperatief) te denken aan de ‘Stages of Change’.

Voor verder (kwalitatief) onderzoek is aan te bevelen om de meningen van de patiënten betreft de verschillende soorten begeleiding in kaart te brengen. Binnen het vervolgonderzoek dient

20 onderzocht te worden wat de verschillen zijn tussen de groeps- en individuele begeleiding. Tijdens de afname van de vragenlijsten werd opgemerkt dat de patiënten graag ervaringen delen betreft de begeleiding die zij gekregen hebben. Het is een grote bijdrage voor de groei van de diëtisten die de begeleiding geven om de meningen van de patiënten die deze begeleiding hebben ontvangen in kaart te brengen.

Tevens is het aan te raden een begroting te ontwikkelen waarbij de zorgkosten van een bariatrische ingreep worden afgewogen tegen de zorgkosten van welvaartsziekten. Op deze manier kan er een conclusie worden getrokken of de efficiëntieslag een positief effect heeft op de zorgkosten van Nederland en/of zorgverzekeraars.

Het aanbieden van diëtistische individuele begeleiding en groepsbegeleiding geeft, terugkijkend op dit onderzoek, geen verschil tussen beide groepen in het gewichtsverlies, de compliance en de vitamine- en mineralenstatus één jaar na een bariatrische ingreep. Echter is aan te raden de individuele consulten te blijven aanbieden, naast de groepsbegeleiding. Want, zoals F. Seesing verwoordt in het boek ‘Gezamenlijk medische consult’ (2009): ‘Een GMC is een volledige vervanging voor individueel consult, maar vervangt niet alle individuele consulten.’(14)

21

Referenties

1. Lengte en gewicht van personen, ondergewicht en overgewicht; vanaf 1981. Centraal Bureau voor de Statistieken. 5 april 2016.

http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=81565ned&D1=a&D2=a&D3=5&D4= a&D5=29-34&HDR=T&STB=G1,G2,G3,G4&VW=T

2. Steeds meer overgewicht. Centraal Bureau voor Statistieken. 3 juli 2012. https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2012/27/steeds-meer-overgewicht

3. Van Binsbergen JJM, Langens FNM, Dapper ALM, van Halteren MM, Glijsteen R, Cleyndert GA, Mekenkamp-Oei SN, van Avendonk MJP. NHG-Standaard Obestias. Huisarts wet.

2010;53(11):609-25

4. Overgewicht. MC Groep. 2017.

https://www.mcgroep.com/dossier/overgewicht

5. Gastric Roux-En-Y Bypass. International Federation for the Surgery of Obesity and metabolic. [datum onbekend].

http://www.ifso.com/gastric-roux/

6. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial--a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. Journal of internal medicine.

2013;273(3):219–34

7. Leff DR, Heath D. Surgery for obesity in adulthood. British Medical Journal. 2009;339:b3402 8. Volwassenen met overgewicht/obesitas en comorbiditeit (2012). Nederlandse Vereniging van

Diëtisten. Augustus 2016.

https://www.nvdietist.nl/component/content/article/42-ik-ben-professional/nvd/beleid/561-volwassenen-met-overgewicht-obesitas-en-comorbiditeit-2012?highlight=WyJzZW8iXQ== 9. Kosten-batenanalyse diëtetiek. Nederlandse Vereniging van Diëtisten. 22 november 2012.

https://www.nvdietist.nl/images/Beleid/SEO_Aangepaste_eindversie_nov_12.pdf 10. Overgewicht (obesitas en bariatrie). MC Slotervaart. [datum onbekend].

https://www.mcslotervaart.com/dossier/overgewicht-obesitas-en-bariatrie

11. Sadur CN, Moline N, Costa M, Michalik D, Mendlowitz D, Roller S, et al. Diabetes management in a health maintenance organization. Efficacy of care management using cluster visits. Diabetes Care. 1999;22(12):2011–7

12. Jaber R, Braksmajer A, Trilling JS. Group visits: a qualitative review of current research. Journal of the American Board of Family Medicine. 2006;19(3):276–90

13. Seesing F, Raats I. Gezamenlijk medisch consult: een praktische handleiding. Eerste druk. Houten: Bohn stafleu van Loghum; 2009

14. Zantinge EM, Seesing FM, Tol FE, Raats ICJ, Spreeuwenberg PMM, van Dulmen ENAM. “Gezamenlijk Medisch Consult”: samen naar de dokter. Ervaringen van patiënten en zorgverleners. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2009;153:A828

22 15. Trend overgewicht volwassenen. Volksgezondheid en zorg. [datum onbekend].

https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/trends#node-trend-overgewicht-volwassenen

16. Stroh C, Weiner R, Wolff S, Knoll C, Manger T. Revisions- und ,,Redo”- Eingriffe in der Adipostias- und metabolischen Chirurgie. Der Chirurg. 2015;86:346-54

17. Bariatrische chirurgie bij obesitas II en III. Dieetbehandelingsrichtlijnen. 15 januari 2011. http://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl/richtlijnen/41HK_bariatrische_chirurgie_bij_obesit as_ii_en_iii_1.html

18. Gastric bypass. Centrum voor Obesitas Nederland. [datum onbekend].

http://www.centrumvoorobesitasnederland.nl/behandelprogramma/de-operatie/gastric-bypass

19. Richtlijnen goede voeding 2006. Gezondheidsraad. 18 december 2006. https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/2006A06_08_3.pdf

20. Nederlands Voedingsstoffenbestand (NEVO). Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 2016.

http://nevo-online.rivm.nl/

21. Monpellier VM, van der Beek ESJ, Mink van der Molen AB. Complicaties na contourherstellende chirurgie bij postbariatrische patiënten. De rol van voedingsdeficiënties. Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie. 2014;3:111-6

22. Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, Herron DM, Kini S. Nutritional deficiencies following bariatric surgery: what have we learned? Obesity Surgery. 2005;15(2):145–54

23. Korpershoek HW, Witteman EM, Meinardi JR, Vollaard EJ. Ernstige vitamine D-deficiëntie en hypocalciëmie na bariatrische chirurgie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

2010;154:A827

24. Ledoux S, Msika S, Moussa F, Larger E, Boudou P, Salomon L, et al. Comparison of nutritional consequences of conventional therapy of obesity, adjustable gastric banding, and gastric bypass. Obesity Surgery. 2006;16(8):1041–9

25. Scott JC, Conner DA, Venohr I, Gade G. Effectiveness of a group outpatient visit model for chronically Ill older health maintenance organization members: a 2‐year randomized trial of the cooperative health care clinic. Journal of the American Geriatrics Society. 2004;52(9):1463-70 26. Lorig KR, Holman H. Self-management education: history, definition, outcomes, and

mechanisms. Annals Behavioral Medicine. 2003;26(1):1–7

27. Veerman JL, Healy GN, Cobiac LJ, Vos T, Winkler EAH, Owen N, et al. Television viewing time and reduced life expectancy: a life table analysis. Britisch Journal of Sports Medicine.

2012;46(13):927–30

28. Notten N, Kraaykamp G, Tolsma J. Parents, television and children’s weight status: on lasting effects of parental television socialization in the Netherlands. Journal of Children and Media. 2013;7(2):235–52

23 29. Moize V, Geliebter A, Gluck ME, Yahav E, Lorence M, Colarusso T, et al. Obese patients have

inadequate protein intake related to protein intolerance up to 1 year following Roux-en-Y gastric bypass. Obesity Surgery. 2003;13(1):23–8

30. Gehrer S, Kern B, Peters T, Christoffel-Courtin C, Peterli R. Fewer nutrient deficiencies after laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) than after laparoscopic Roux-Y-gastric bypass (LRYGB)-a prospective study. Obesity Surgery. 2010;20(4):447–53

31. Greve JWM. Erkens G. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek – Dieetleer. Eerste druk. Houten: Bohn stafleu van Loghum; 2013. P.918-32

32. Wiersma TJ, Woutersen-Koch H. NHG-standpunt Diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie. Huisarts en Wetenschap. 2014;57(9):472-5

33. Prochaska JO, Diclemente CC. Toward a Comprehensive Model of Change. Treating Addictive Behaviors. 1986;13:2-3

34. Folmer M, Douven R, van Gameren E, Mannaerts H, Mot E, Ooms I, Westerhout E, Woittiez I. Zorg in model. Centraal planbureau. 2006;146:1-77