NQplus-coderingshandleiding : een praktisch hulpmiddel om in voedingsonderzoek de bijdrage van de inname van micronutriënten uit voedingssupplementen in kaart te brengen.

NQ

PLUS

-

CODERINGSHANDLEIDING

E

.

Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek Sandra Brug en Ester Sjouwerman Afstudeeropdracht 2014215 16 juni 2014

Titel NQplus-coderingshandleiding.

Een praktisch hulpmiddel om in voedingsonderzoek de bijdrage van de inname van micronutriënten uit voedingssupplementen in kaart te brengen.

Auteurs Sandra Brug en Ester Sjouwerman

Opleiding Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek

Nummer afstudeerproject 2014215

Naam opdrachtgever en S. Meijboom en A.M. van de Wiel, MSc

praktijkbegeleiders Wageningen University, afdeling Humane Voeding Bomenweg 2

6703 HD Wageningen

Naam docentbegeleider drs. L. Stanic-Jovic

Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8

1067 SM Amsterdam

Voorwoord

Deze afstudeeropdracht is uitgevoerd ter afsluiting van de studie Voeding & Diëtetiek aan de

Hogeschool van Amsterdam. De opdracht is tot stand gekomen binnen de afdeling Humane Voeding van Wageningen University (WU) in de periode vanaf februari tot en met juni 2014.

Binnen WU is aangegeven dat er behoefte is aan een handleiding voor het coderen van voedings-supplementen in voedingsonderzoeken. De handleiding dient als hulpmiddel om op een uniforme en efficiënte wijze de gemiddelde inname van voedingsstoffen uit voedingssupplementen te kunnen achterhalen. De gegevens uit het NQplus-onderzoek, een driejarig cohortonderzoek, zijn gebruikt om de handleiding te ontwikkelen.

In dit voorwoord nemen wij de gelegenheid om een aantal mensen te bedanken die ons hebben begeleid gedurende het afstudeertraject.

Saskia Meijboom en Anne van de Wiel, onze praktijkbegeleiders, danken wij hartelijk voor de mogelijkheid die zij ons geboden hebben om de opdracht onder hun begeleiding uit te voeren. Zonder ons bij de hand te nemen, hebben zij ons de juiste weg gewezen. De samenwerking hebben wij als leerzaam, positief en prettig ervaren.

Ljiljana Stanic-Jovic, onze docentbegeleider, danken we voor haar begeleiding, humor en nuchtere instelling. Op momenten dat wij het niet meer zagen zitten, wist ze ons goede moed in te spreken. Vanaf het begin tot het einde heeft ze haar vertrouwen in ons uitgesproken en getoond.

Wout van Orten danken wij voor het delen van haar expertise op het gebied van het ATC/DDD systeem.

Amsterdam, juni 2014

Samenvatting Achtergrond

Uit onderzoek is gebleken dat in Nederland steeds meer mensen voedingssupplementen gebruiken. Vooral multivitaminepreparaten bleken populair. Als voornaamste gebruikersmotief is ‘het

optimaliseren van de gezondheid’ genoemd. Echter de vraag in hoeverre supplementgebruik bijdraagt aan het aanvullen van essentiële micronutriënten uit de voeding, kon niet beantwoord worden omdat een systeem om de bijdrage van micronutriënten uit voedingssupplementgebruik te berekenen ontbrak. Naast het Nederlands Voedingsstoffenstand (NEVO-tabel) was er behoefte aan een uniform en efficiënt systeem om in voedingsonderzoeken mede de inname van micronutriënten uit voedingssupplementen te kunnen berekenen.

Doel

Het samenstellen van een coderingshandleiding aan de hand waarvan de bijdrage van de inname aan micronutriënten uit voedingssupplementen berekend kan worden.

Methode

In de literatuur is gezocht naar bestaande coderingssystemen die geschikt zijn om

voedingssupplementen te coderen. Met een sterkte-zwakte analyse is bepaald welke systemen hiervoor geschikt zijn. De data uit het NQplus-onderzoek werd gebruikt om de handleiding te ontwikkelen.

Resultaten

Een coderingshandleiding voor supplementgebruik binnen voedingsonderzoek.

Daarnaast is in het NQplus-deelonderzoek het voedingssupplementgebruik van de deelnemers uit het NQplus-onderzoek in kaart gebracht.

Conclusie

Het NQplus_NES-coderingssyteem is ontwikkeld om binnen voedingsonderzoek de bijdrage aan de inname van micronutriënten uit voedingssupplementgebruik te berekenen. In de

NQplus-coderingshandleiding is beschreven hoe middels dit systeem op uniforme wijze

voedingssupplementen voorzien worden van codes. Aan iedere code is de samenstelling van het voedingssupplement gekoppeld. Met behulp van de NQplus-coderingshandleiding tezamen met de NEVO-tabel kan in voedingsonderzoek de totale gemiddelde inname aan micronutriënten berekend worden. De handleiding dient als praktisch hulpmiddel dat door wetenschappers en (onderzoeks-) diëtisten gebruikt kan worden in onderzoek.

Aanbevelingen

De coderingshandleiding kan binnen Wageningen University als standaard dienen om

voedingssupplementgebruik in voedingsonderzoek in kaart te brengen. Evaluatie van het gebruik van de coderingshandleiding in ander onderzoek wordt aanbevolen.

Trefwoorden

Inhoudsopgave

1.5 Afbakening van het onderzoek 7

1.6 Centrale onderzoeksvraag 7

1.7 Deelvragen 7

1.8 Leeswijzer 8

Hoofdstuk 2 Literatuuronderzoek naar voedingssupplementen 9

2.1 Voedingssupplementen 9

2.2 Nutriënten in voedingsmiddelen 9

2.3 Voedingsnormen 9

2.4 Kenmerken van supplementgebruikers en hun motieven 10

2.5 Coderingssystemen 12

Hoofdstuk 3 Methoden 13

3.1 Deelnemers NQplus-onderzoek 13

3.2 Coderen volgens het ATC systeem 14

3.3 Coderen volgens NES database 15

Hoofdstuk 4 Resultaten 17

4.1 Sterkte-zwakteanalyse van coderingssystemen 17

4.2 NQplus-eigen onderzoek 18

4.3 Coderingshandleiding 19

Hoofdstuk 5 Discussie 20

Hoofdstuk 6 Conclusie en aanbevelingen 22

6.1 Conclusie 22 6.2 Aanbevelingen 22 Literatuur 23 Bijlagen 25 Bijlage A 25 Bijlage B 26 Bijlage C 28 Bijlage D 29 Bijlage E 30

Hoofdstuk 1 Inleiding

1.1 Opdrachtgever

Dit afstudeerproject wordt uitgevoerd in opdracht van de afdeling Humane Voeding van Wageningen University (WU) in Wageningen. WU is een kennisinstelling dat zich als enige universiteit in

Nederland specifiek richt op de thema’s gezonde voeding en leefomgeving. De missie van de afdeling Humane Voeding luidt: “De gezondheid van mensen verbeteren door middel van betere voeding” (1).

1.2 Aanleiding onderzoek

Een verscheidenheid aan voedingssupplementen waaronder vitaminen, mineralen, multivitaminen, kruiden en aminozuren, is in uitlopende samenstellingen, doseringen en prijscategorieën voor iedereen in Nederland vrij verkrijgbaar. Reclame-uitingen waarin een ruim aanbod aan

supplementen gepromoot wordt, wekken de suggestie dat een ieder zijn of haar gezondheid, zowel op het fysieke als op het mentale vlak, kan verbeteren door supplementen te gebruiken.

Volgens een consumentenonderzoek, in 2009 uitgevoerd in opdracht van Natuur- & gezondheids-Producten Nederland (NPN) de branchevereniging voor gezondheidsproducten, gebruikt bijna de helft van de Nederlandse bevolking voedingssupplementen. Het gebruik is vooral hoog onder vrouwen, ouderen, hoger opgeleiden, personen met een hoge sociaaleconomische status en personen met een verantwoord leefpatroon. Zij slikken supplementen met het idee dat ze hierdoor hun gezondheid positief bevorderen (2).

Sommige supplementen kunnen helpen om aan de adequate inname van essentiële micronutriënten te voldoen. Anderen kunnen helpen om het risico op ziekten te verminderen (3). Maar, is het

verstandig om lukraak supplementen te slikken of geldt hier: Baat het niet dan schaadt het wel? Zo blijkt bijvoorbeeld uit de studie van Katan en Van Dusseldorp dat een hoge dosis (> 1 gram per dag) vitamine B6 (pyridoxine) bij mensen leidt tot aantasting van het perifere zenuwstelsel (4).

Vooralsnog “is er geen reden voor zorgen over te hoge inname van individuele micronutriënten, hoewel dit niet uitgesloten kan worden voor een klein deel van supplement gebruikers” aldus het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in haar rapport ‘Dietary supplement use in the Netherlands’ uit 2005 (5). Om te kunnen bepalen of personen hun voeding op een adequate wijze aanvullen met het supplement dat zij slikken (de juiste soort, frequentie en dosering), is het essentieel inzicht te krijgen in het gebruik.

In het RIVM rapport van 2003 wordt geadviseerd om “voor de toekomst gegevens over het gebruik van voedingssupplementen te verzamelen binnen het voedingspeilingssysteem en een database bij te houden van de samenstelling van beschikbare supplementen” (5). Vooralsnog ontbreekt een volledig bestand met gegevens over de samenstelling van voedingssupplementen (6).

Wageningen University geeft aan behoefte te hebben aan een coderingshandleiding om

voedingssupplementen te coderen binnen voedingsonderzoek. Op basis van het coderen van de gegevens uit het NQplus-onderzoek zal er een coderingshandleiding worden opgesteld. De

handleiding heeft tevens als toegevoegde waarde dat de vergelijkbaarheid van voedingsonderzoeken verbeterd kan worden.

1.3 Het NQplus-onderzoek

Dit driejarige onderzoek naar voeding en gezondheid is in juni 2011 van start gegaan en wordt uitgevoerd door onderzoekers van Wageningen University. De deelnemers komen uit een steekproef getrokken uit de populatie mannen en vrouwen van 20 – 70 jaar uit Wageningen en omgeving (7).

1.4 Doelstellingen onderzoek

Het onderzoek bestaat uit 2 doelen.

Doel 1 is het samenstellen van een coderingshandleiding aan de hand van het NQplus-onderzoek

waarin zijn opgenomen:

1. Een beschrijving van de bestaande coderingssystemen; 2. Een protocol over het coderen van voedingssupplementen; en 3. Een voedingssupplemententabel.

Met de realisatie van de coderingshandleiding wordt het mogelijk om in voedingsonderzoek de micronutriënteninname uit voedingssupplementgebruik in kaart te brengen. Resultaten over voedingssupplementgebruik uit onderzoeken kunnen zo met elkaar vergeleken worden. Eventueel kunnen de resultaten uit deze onderzoeken dienen als basis voor het opstellen van nieuwe richtlijnen betreffende voedingssupplementgebruik.

Doel 2 is het in kaart brengen van het voedingssupplementgebruik van deelnemers uit de

NQplus-studie.

1.5 Afbakening van het onderzoek

Dit onderzoek richt zich expliciet op voedingssupplementen die essentieel zijn voor een fysiologisch goed functionerend menselijk lichaam, de essentiële micronutriënten (zie H2). Supplementen waarvan de exacte samenstelling niet te achterhalen is (zoals spirulina),

‘gezondheidsvoedingspreparaten’ (zoals biergist, knoflook) en ‘zelfmedicatieproducten’ (zoals prostaatsupport) worden wel voorzien van een code (zie H3) maar verder buiten beschouwing gelaten.

In de voedingssupplemententabel worden dus uitsluitend in Nederland verkrijgbare supplementen opgenomen die vitamines, mineralen, spoorelementen of een combinatie van deze stoffen bevatten.

1.6 Centrale onderzoeksvraag

De centrale vraag van het onderzoek luidt: Wat is een efficiënt systeem om voedingssupplementen te coderen in voedingsonderzoek?

Om toe te werken naar de beantwoording van de centrale vraag, zullen onderstaande deelvragen beantwoord moeten worden.

1.7 Deelvragen

1. Wat wordt in de literatuur verstaan onder voedingssupplementen? 2. Wat is de regelgeving betreffende voedingssupplementen in Europa?

3. Welke aanbevolen dagelijkse hoeveelheden (ADH’s) micronutriënten gelden voor 20 – 70 jarigen in Nederland?

Empirisch onderzoek

5. Welk systeem is en/of welke systemen zijn geschikt om voedingssupplementen gebruikt in het NQplus-onderzoek te coderen?

6. Hoe moeten de beschikbare systemen ingericht en samengevoegd worden om informatie over supplementgebruik zoals merk, type, dosering en frequentie van gebruik te kunnen achterhalen?

7. Hoe is het supplementgebruik van de NQplus-deelnemers uitgesplitst naar geslacht, leeftijd, BMI en opleidingsniveau?

1.8 Leeswijzer

In hoofdstuk 2 wordt door het beantwoorden van de deelvragen uiteengezet wat in de literatuur bekend is over voedingssupplementen, de wetgeving hieromtrent, de voedingsnormen en wordt een overzicht gegeven van bestaande coderingssystemen, hun doelstelling(en) en efficiency. In hoofdstuk 3 wordt de methoden beschreven. De resultaten worden weergegeven in hoofdstuk 4, de discussie in hoofdstuk 5. In de conclusie, hoofdstuk 6, wordt antwoord gegeven op de centrale vraagstelling en worden aanbevelingen gedaan voor de beroepspraktijk en verder onderzoek. De

Hoofdstuk 2 Literatuuronderzoek naar voedingssupplementen

2.1 Voedingssupplementen

Ten aanzien van voedingssupplementen is in Nederland EU-richtlijn 2002/46/EG geëffectueerd in het Warenwetbesluit voedingssupplementen en de Warenwetregeling voedingssupplementen.

Het Warenwetbesluit voedingssupplementen verstaat onder voedingssupplementen:

“eet- of drinkwaren die 1) bedoeld zijn als aanvulling op de normale voeding; 2) een geconcentreerde bron vormen van één of meer microvoedingsstoffen of van andere stoffen met een voedingskundig of fysiologisch effect; en 3) verhandeld worden in voor inname bestemde afgemeten kleine

eenheidshoeveelheden” (8).

In de Warenwetregeling voedingssupplementen is geregeld van welke vitamines en mineralen voor de bereiding van voedingssupplementen gebruik gemaakt mogen worden en in welke vormen (9). Ten aanzien van de etikettering, zijn fabrikanten van voedingssupplementen wettelijk verplicht het volgende op de verpakking te vermelden: informatie over de soort micronutriënten in het product, de aanbevolen dagelijkse dosering, een waarschuwing voor overschrijding van de dagelijkse dosering, een vermelding dat voedingssupplementen niet als vervanging voor een gevarieerde voeding dienen en een waarschuwing dat voedingssupplementen buiten het bereik van jonge kinderen moeten worden bewaard (10).

De strikte wetgeving met betrekking tot voedingssupplementen dient ertoe de veiligheid van consumenten te waarborgen. Daarnaast zijn de aanduidingen op de verpakking ook bedoeld om het consumenten gemakkelijker te maken bij hun productkeuzes (11).

2.2 Nutriënten in voedingsmiddelen

Voedingsmiddelen bestaan uit macro- en micronutriënten. Koolhydraten, eiwitten en vetten behoren tot de macronutriënten. Ze dienen als brand- en bouwstof voor het lichaam (12).

Vitamines (A, D, E, K, B1, B2, B3, B5, B6, B8, B11, B12 en C), mineralen (natrium, kalium, magnesium, calcium, chloride en fosfor) en spoorelementen(ijzer, zink, jodium, selenium, koper, mangaan en molybeen) behoren tot de essentiële micronutriënten (13). Ze zijn essentieel omdat het lichaam niet of onvoldoende in staat is deze stoffen zelf aan te maken. Het is daarom noodzakelijk ze via de voeding binnen te krijgen (12). Micronutriënten hebben geen energetische waarde. Echter zij spelen een cruciale rol bij een groot aantal lichaamsfuncties zoals de stofwisseling (12).

Een goede voeding levert alle benodigde macro- en micronutriënten om tekorten te voorkomen en ter preventie van chronische ziekten (6,14).

2.3 Voedingsnormen

Voedingsnormen is een verzamelnaam voor een aantal verschillende termen te weten de gemiddelde behoefte, aanbevolen hoeveelheid (AH), adequate inname (AI) en aanvaardbare bovengrens van inname aan een voedingsstof (15). Zie bijlage A voor de uitleg van de termen. In Nederland stelt de Gezondheidsraad, op basis van recente wetenschappelijke inzichten,

voedingsnormen vast. Voedingsnormen geven aan welke hoeveelheden nutriënten de mens moet innemen voor het behoud van de gezondheid en ter preventie van chronische ziekten. Ze zijn

bedoeld voor gezonde mensen en zijn vastgesteld voor verschillende groepen in de bevolking zoals voor mannen, vrouwen (zwangere- en lacterende apart), kinderen, ouderen en veganisten

(13,14,16). In bijlage B is een tabel met de voedingsnormen opgenomen.

De voedingsnormen voor micronutriënten zijn door de Gezondheidsraad vertaald naar het advies Richtlijnen goede voeding (RGV) (2006). In de RGV worden kwalitatieve richtlijnen (zoals de

consumptie van ruime hoeveelheden groente en fruit) voor volwassenen vertaald naar kwantitatieve streefwaarden. Voor de kwantitatieve streefwaarden wordt verwezen naar bijlage C (16).

De door de Gezondheidsraad uitgebrachte RGV en de voedingsnormen, worden door het Voedingscentrum vertaald naar de Richtlijnen voedselkeuze (2011). De Richtlijnen voedselkeuze worden uitgedrukt in productgroepen van voedingsmiddelen. De productgroepen worden

weergegeven in de Schijf van Vijf. De Schijf van Vijf is bedoeld voor de consument om de RGV binnen het voedingspatroon te verwezenlijken (16).

Voor de meeste gezonde mensen volstaat een gevarieerde voeding om voldoende micronutriënten binnen te krijgen (13). Tot nu toe is er geen wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van

voedingssupplementen voor deze groep extra gezondheidswinst oplevert. Mensen uit deze groep lopen eerder het risico dat ze met het slikken van (zeer hoog gedoseerde) voedingssupplementen de vastgestelde veilige bovengrens van inneming van verschillende micromicronutriënten overschrijden. Een overschrijding kan nadelig zijn voor de gezondheid (13). Voor wie een voedingssupplement wil slikken, wordt geadviseerd een multivitaminepreparaat te gebruiken dat qua dosering ongeveer de ADH bevat. Zo krijgt het lichaam voldoende maar niet te veel binnen (17).

Echter bepaalde risicogroepen in de bevolking kunnen als aanvulling op een gevarieerde voeding baat hebben bij het slikken van voedingssupplementen (13,17). De Gezondheidsraad heeft voor deze groepen suppletieadviezen vastgesteld. Het gaat bijvoorbeeld om foliumzuur voor vrouwen die zwanger willen worden of zwanger zijn, vitamine D voor mensen met een donkere huidskleur, mensen die onvoldoende buiten komen en vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven, gesluierde vrouwen, vrouwen vanaf 50 jaar, mannen vanaf 70 jaar en B12 voor veganisten (13). In bijlage D is een stroomdiagram opgenomen van de regelgevende- en adviserende organen op het gebied van voeding in Europa en Nederland.

2.4 Kenmerken van supplementgebruikers en hun motieven

In vergelijking met Nederland is in de Verenigde Staten veel meer en uitgebreider onderzoek gedaan naar voedingssupplementgebruik, de kenmerken van de gebruikers en hun motieven. Daarom zijn hier de Amerikaanse resultaten uitvoeriger beschreven.

In de studie van Bailey et al zijn gegevens uit The National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2010 (NHANES) gebruikt om onderzoek te doen naar: 1) de motieven voor supplementgebruik; 2) de kenmerken van de meest gebruikte soorten supplementen en de redenen voor gebruik ervan en 3) de adviserende rol van artsen en gezondheidsmedewerkers in de keuze van supplementen. De NHANES is uitgevoerd onder Amerikaanse volwassenen (≥20 jaar; n=11.956) (18).

Uit de resultaten blijkt dat ongeveer de helft van de populatie één of meer voedingssupplementen per dag gebruikt. Van de supplementgebruikers zijn veel kenmerken bekend, deze zijn weergegeven in tabel 1 (18).

Tabel 1. Kenmerken van voedingssupplementgebruikers in Amerika Percentage Vrouwen 54 Mannen 43 Rokers 31 Niet rokers 51 Alcoholgebruikers ≥ 3 glazen per dag

32 Niet alcoholgebruikers 51 Lichamelijk actief 56 Lichamelijk inactief 43 Hoge SES* 59 Lage SES 37

* Sociaal economische status

Uit de tabel blijkt dat supplementgebruik is gerelateerd aan gunstige gezondheids- en leefstijl keuzes. Over het algemeen geven supplementgebruikers vaker dan niet gebruikers aan in een goede of uitstekende gezondheid te verkeren (18).

Motieven

De meest gegeven argumenten voor supplementgebruik zijn het verbeteren van de algemene gezondheid (45%) of het onderhouden ervan (33%) en gezonde botten (25%). Supplementen worden niet of nauwelijks gebruikt als aanvulling op de voeding (18).

Sommige motieven voor supplementgebruik en de keuze voor het soort supplement, hangen samen met leeftijd en geslacht. Vrouwen gebruiken significant vaker supplementen voor gezonde botten (36%) dan mannen (11%). Mannen gebruiken supplementen voor een gezond hart of om de

cholesterol te verlagen (18%). Ouderen (≥60 jaar) gebruiken supplementen voor specifieke hart-, bot- en gewricht functies en ooggezondheid. Jongeren gebruiken supplementen vooral om meer energie te krijgen of om verkoudheid te voorkomen (18).

Door alle volwassenen worden op de eerste plaats multivitaminepreparaten gebruikt (31,9%) met als primaire redenen behoud van gezondheid. Calcium bevattende supplementen volgen op een tweede plaats (12%). Als motieven voor het gebruik worden specifiek gezonde botten of gewrichten en preventie van artritis genoemd. Omega-3- en visvetzuren zijn de derde meest gebruikte

voedingssupplementen. Ze worden vooral gebruikt voor een gezond hart en het verlagen van de cholesterol (18).

Overige supplementen zoals vitamine E en vitamine B12 worden gebruikt ter verbetering van de gezondheid. Vitamine D wordt vooral gebruikt voor gezonde botten.

77% van de gebruikers kiest er zelf voor een supplement te gebruiken versus 23% op advies van een arts of gezondheidsmedewerker (18).

In het consumentenonderzoek van Schuttelaar en Partners is mede naar het gebruik van

voedingssupplementen onder Nederlandse consumenten vanaf 18 jaar en ouder gekeken (n=1.006). In overeenstemming met het Amerikaanse onderzoek gebruikt de helft van de Nederlanders een multivitaminepreparaat (55%), hoofdzakelijk om de algemene gezondheid te behouden (48%). Daarna worden als motieven genoemd: voor een betere weerstand bij verkoudheid of griep (36%) en als aanvulling op de voeding (24%). Verder zijn de meest gebruikte soorten supplementen vitamine C

(42%) en omega-3-visvetzuren (23%) (2). De kenmerken van de supplementgebruikers zijn in beide onderzoeken vergelijkbaar (2,18).

2.5 Coderingssystemen

Voedingssupplementen kunnen aan de hand van verschillende systemen gecodeerd worden. Grofweg kunnen er in de literatuur vier coderingssystemen onderscheiden worden. Namelijk het Anatomical Therapeutic Chemical/Defined Daily Dose (ATC/DDD) classifiseringssysteem, de Nederlandse Supplementendatabase (NES), de Dietary Supplement Label Database (DSLD) en het Nederlands Zekerheidssysteem Voedingssupplementen Topsport (NZVT).

Het ATC/DDD systeem is opgesteld door de World Health Organisation (WHO) en heeft als

voornaamste doel om geneesmiddelen te categoriseren. Daarnaast zijn ook voedingssupplementen in de ATC/DDD database opgenomen. Het systeem maakt een primair onderscheid tussen

supplementen aan de hand van het orgaan waarop het geneesmiddel/voedingssupplement werkzaam is, vervolgens worden de supplementen verder op therapeutische en chemische eigenschappen ingedeeld (19). ATC codes kunnen via de website

http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ opgezocht worden.

Het tweede coderingssysteem de NES database is samengesteld door het RIVM. Deze database is onder embargo en dient schriftelijk aangevraagd te worden bij het RIVM. De NES bevat informatie over de samenstelling van voedingssupplementen die in Nederland verkrijgbaar zijn. Hoewel al 2400 verschillende voedingssupplementen terug te vinden zijn in deze database, is de database nog niet compleet. Dit wil zeggen dat niet alle in Nederland verkrijgbare voedingssupplementen hierin vermeld staan. Met de code is zowel de naam als de samenstelling van het voedingssupplement te achterhalen (20).

Het derde coderingssysteem de Dietary Supplement Label Database (DSLD) is samengesteld door National Institutes of Health (NIH) en de Office of Dietary Supplements (ODS). De DSLD geeft per voedingssupplement productinformatie, samenstelling, gebruiksaanwijzing en contactgegevens van de fabrikant weer. In het systeem kunnen voedingssupplementen gezocht worden op ingrediënten of producten. De DSLD bevat voedingssupplementen die op de Amerikaanse markt verkrijgbaar zijn of waren en alle voedingssupplementen die verzameld zijn tijdens NHANES. Het systeem is vooral ontwikkeld voor wetenschappelijke doeleinden (21).

Het laatste systeem het Nederlands Zekerheidssysteem Voedingssupplementen Topsport (NZVT) heeft als doel om topsporters, begeleiders en geïnteresseerden middels een database informatie te verschaffen over of voedingssupplementen dopinggeduide stoffen bevatten. In deze database staan alleen voedingssupplementen die vrij zijn van dopinggeduide stoffen. Deze database bevat

voornamelijk voedingssupplementen die in Nederland verkrijgbaar zijn. Fabrikanten kunnen een batch uit een productielijn laten goedkeuren door de NZVT. Wanneer een voedingssupplement niet in de database terug te vinden is, betekent dit dus niet per definitie dat het betreffende supplement doping bevat. Er kan enkel van die voedingssupplementen die terug te vinden zijn in de database gesteld worden dat zij dopingvrij zijn (22).

Hoofdstuk 3 Methoden

3.1 Deelnemers NQplus-onderzoek

Het NQplus-onderzoek is een longitudinale studie met een grote onderzoekspopulatie dat als doel heeft om een voedingsdatabase aan te leggen op basis waarvan nieuwe voedingsvragenlijsten gegenereerd kunnen worden.

Uit de omgeving Wageningen namen 5000 mannen en vrouwen in de leeftijd van 20 – 70 jaar deel aan het EetMeetWeet onderzoekspanel. Alle EetMeetWeet deelnemers hebben een uitnodigingsmail ontvangen om mee te doen aan het NQplus-onderzoek. Geïnteresseerden konden zich aanmelden. Bij deelname ondertekenden de deelnemers een toestemmingsformulier.

Tabel 2. Inclusie- en exclusiecriteria NQplus-onderzoek

Inclusiecriteria NQplus Exclusiecriteria NQplus

 Leeftijd is tussen de 20 en 70 jaar op moment van deelname;

 In staat zijn om eigen beslissingen te maken;  Het toestemmingsformulier tekenen.

 Het niet kunnen of willen voldoen aan de studieprocedures;

 Deelname aan een andere studie in dezelfde periode;  Het niet kunnen lezen of schrijven van de Nederlandse

taal.

Registratie supplementgebruik

Het voedingssupplementgebruik werd op drie verschillende manieren verzameld. Ten eerste tijdens het lichamelijk onderzoek, ten tweede door middel van de Food Frequency Questionnaires (FFQ) en ten derde tijdens de 24h recalls.

Lichamelijk onderzoek vond plaats in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij Wageningen University. Deelnemers werd voorafgaand aan het lichamelijk onderzoek gevraagd om de verpakking van de voedingssupplementen die zij gebruiken mee te nemen. De naam van het supplement, de frequentie van het gebruik, het registratienummer en vanaf wanneer ze het supplement gebruikten werd door de onderzoeksassistent genoteerd in een database.

Bij de deelnemers werd middels de FFQ nagevraagd of er een multivitaminenpreparaat, vitamine C, vitamine B complex, foliumzuur, vitamine D, vitamine E, calcium, ijzer, visolie of een ander

supplement geslikt werd. Hierbij werd gevraagd hoe vaak het supplement de afgelopen maand gemiddeld geslikt werd, hoeveel tabletten of capsules dit gemiddeld op een dag waren en wat het merk was van het desbetreffende voedingssupplement.

Ook bij het afnemen van de 24h recalls werd het voedingssupplement gebruik genoteerd. Deze 24h recalls was ofwel telefonisch ofwel via een vragenlijst die de deelnemer via internet kon invullen. Er werd exact nagevraagd wat de deelnemer die dag at en dronk. Tevens werden de naam en/of het merk, het gebruik en de hoeveelheid nagevraagd van gebruikte voedingssupplementen.

Motivatie databasekeuze voor eigen onderzoek

Er is gekozen om voor het coderen van de voedingssupplementen gebruik te maken van de gegevens uit de database van het lichamelijk onderzoek. Bepalend waren dat de gegevens ingevoerd waren in SPSS versie 20.0 en vanwege de praktische opzet van de database. Daarbij werden de

voedingssupplementen die deelnemers gebruikten, genoteerd door de onderzoeksassistent.

methode wordt er alleen navraag gedaan naar het voedingssupplementgebruik over de voorgaande 24 uur. Dit zou een onvolledige weergave kunnen zijn van het supplementgebruik. Immers niet iedereen gebruikt dagelijks een voedingssupplement.

Voor de FFQ’s is niet gekozen omdat sommige deelnemers zouden kunnen denken: “Ik heb alles al aangegeven tijdens het lichamelijk onderzoek dus hoef ik het niet nog een keer in te vullen.” Het is zelfrapportage en men zou ervan uit kunnen gaan dat deze methode minder nauwkeurig is dan als een onderzoeksassistent alle gegevens noteert.

Keuze coderingssystemen voor eigen onderzoek

Om te bepalen wat een efficiënt systeem is om voedingssupplementen te coderen, is als volgt te werk gegaan. Eerst is in literatuur gezocht naar bestaande coderingssystemen (zie paragraaf 2.5). Hierbij zijn de volgende zoektermen gebruikt: coderingssystemen, code system, geneesmiddelen codering, vitamin code system. Verder is er gesproken met een expert op het gebied van de ATC codering. Zij is onderzoeker bij het Ziekenhuis de Geldersche Vallei. Vervolgens is een sterkte-zwakteanalyse opgesteld om inzicht te krijgen wanneer elk systeem gebruikt kon worden. Via de logistieke manager van NQplus is de NES database aangevraagd bij het RIVM. Deze is vervolgens digitaal toegestuurd door het RIVM en mag onder embargo gebruikt worden voor deze studie.

3.2 Coderen volgens het ATC systeem

Met ATC codes kunnen geneesmiddelen, waaronder ook voedingssupplementen, ingedeeld worden naar type supplement. Door het geneesmiddel/voedingssupplement te voorzien van een ATC code, kan achterhaald worden op welk systeem of orgaan het geneesmiddel of voedingssupplement werkt en kunnen de therapeutische of chemische eigenschappen getoond worden. In onderstaande tabel is weergegeven hoe de ATC code is opgebouwd (zie tabel 3).

Tabel 3. Opbouw van een ATC code

Niveau Werking Voorbeeld

Level 1 Deze letter geeft de anatomische hoofdgroep aan (er zijn 15 letters dus één van deze 15 letters geeft aan op welk systeem het werkt).

A: alimentary tract and metabolism

Level 2 Deze twee cijfers geven de therapeutische hoofdgroep aan. A11: vitamins

Level 3 Deze letter geeft de therapeutische/farmacologische subgroep aan.

A11A: multivitains, combinations

Level 4 Deze letter geeft de chemische/therapeutische/

farmacologische subgroep weer.

A11AA: multivitamins with minerals

Level 5 Deze twee cijfers geven de chemische stof aan. A11AA01: multivitamins with minerals

Ter illustratie van onderstaand voorbeeld wordt weergegeven hoe een voedingssupplement, in dit geval vitamine C, wordt voorzien van een ATC code.

Uitgewerkt voorbeeld coderen van vitamine C

Stel het voedingssupplement vitamine C-1000 van de Hema moet voorzien worden van een ATC code. Ga dan naar de ATC/DDD website (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/).

Onder het kopje ‘search query’ zijn er 2 mogelijkheden. Een supplement kan gezocht worden via de ATC code of via de naam van in dit geval het supplement. De zoektermen zijn in het Engels. Vitamine C is een vitamine. De term ‘vitamin’ kan ingetypt worden en vervolgens wordt er een lijst met hits

getoond. Klik op vitamins. Klik op ascorbic acid (vitamine C) inclusive combinations. Klik op Ascorbic acid (vitamin C), plain. Codering van vitamine C-1000 levert op alle 5 ATC levels de code A11GA01 (zie tabel 4). Deze code kan vervolgens ingevoerd worden in het databestand. De vitamine C gebruikers kunnen getoond worden door te filteren op de code A11GA. Is men alleen benieuwd naar

vitaminegebruikers dan kan er gefilterd worden op level A11. Zo kan op een eenvoudige manier in kaart gebracht worden wat voor type supplement een onderzoekspopulatie gebruikt.

Tabel 4. Opbouw ATC levels voor vitamine C

ATC - levels Benaming

A Alimentary tract and metabolism

A1 Vitamins

A11 Ascorbic acid (vitamin C) incl. combinations A11GA Ascorbic acid (vitamin C), plain

A11GA01 Ascorbic acid (vitamin C)

3.3 Coderen volgens NES database

De NES database is qua opbouw vergelijkbaar met de NEVO-tabel. In de NEVO-tabel heeft elk voedingsmiddel een code. Aan deze code is alle informatie van dat voedingsmiddel gekoppeld. De NES code bestaat uit cijfers.

De NES database bevat een NES code waaraan onder andere de supplementnaam, het merk en de samenstelling van het supplement zijn gekoppeld. Verder worden er in de database

verstrekkingsvorm, dagdosering, groep waartoe het supplement behoord, doelgroep, geschiktheid voor vegetariërs, timereleased, vrij van bepaalde stoffen, extra’s, claims en opmerkingen

weergegeven. Zie tabel 5 voor een voorbeeld van de notatie van vitamine C in de NES database. Tabel 5. Voorbeeld van de notatie van vitamine C in de NES database

NES SUPPLEMENTNAAM MERK GEHALTE PER VERSTREKKINGSVORM DAGDOSERING GROEP

4059 Vitamine C 1000 krachtig

Etos 1 Tablet 1 Enkelvoudig

vitaminesupplement

DOELGROEP VEGETARISCH TIMERELEASED VRIJ_VAN BEVAT CLAIMS OPMERKINGEN

Volwassenen J Voor extra

weerstand

Rozebottel = rozebottelpoeder; Bio flavonoïden = Citrus bio flavonoïden complex; Bij vermoeidheid, eenzijdige voeding en voor rokers

VITAMINEC BIOFLAVONOIDEN mg HESPERIDINE mg ROZENBOTTEL mg RUTINE mg

Coderen van voedingssupplementen in eigen onderzoek

De dataset van het lichamelijk onderzoek bevatte de volgende informatie: persoonsnummer, lengte, gewicht, datum van lichamelijk onderzoek, geboortedatum, soort voedingssupplement, dosis, frequentie en registratienummer. Vervolgens zijn er variabelen toegevoegd, namelijk: aantal voedingssupplementen, vijf variabelen met ATC codes per voedingssupplement, 10 variabelen per deelnemer voor NES codes en nogmaals de frequentie. De frequentie moest in SPSS handmatig omgezet worden in numerieke variabelen omdat de notatie van de frequentie verschilde per deelnemer. Er stond bijvoorbeeld 1xdaags. In SPSS kun je hier niet mee rekenen dus werd de frequentie per dag aangegeven met een cijfer om zo een bruikbare numerieke variabele te verkrijgen. In totaal bevat de dataset gegevens van 2050 deelnemers.

In de database van het lichamelijk onderzoek konden maximaal 10 voedingssupplement per deelnemer ingevoerd worden. Bij iedere deelnemer werd het aantal voedingssupplementen dat zij gebruikten genoteerd. Vervolgens werden de ATC codes opgezocht via de website. Op deze website kon via de naam van de werkzame stof, bijvoorbeeld cobalamine (vitamine B12), de ATC code opgezocht worden. De voedingssupplementen werden op maximaal vijf niveaus gecodeerd. Alle niet codeerbare voedingssupplementen werden voorzien van de code unknown code (UC). Nadat alle voedingssupplementen van een ATC code voorzien waren, werden aan het voedingssupplement NES codes toegekend. De NES codes werden opgezocht in het toegestuurde databestand van het RIVM. Voedingssupplementen die niet terug te vinden waren in de NES database, werden voorzien van code ‘10’. In een Excel document werd bijgehouden bij welke deelnemer welk voedingssupplement ontbrak. Vervolgens werden de samenstellingen van de voedingssupplementen met code ‘10’ opgezocht in de winkel, op internet of via contact met de fabrikant. De informatie over de

ontbrekende voedingssupplementen werd toegevoegd aan de bestaande NES database zodat deze uitgebreid werd. Nieuwe NES codes werden gegeven vanaf 10101. De bestaande NES database stopte bij code 10062. Zo is duidelijk te zien dat de codes vanaf 10101 en hoger nieuwe NES codes zijn. Tot slot zijn de codes ‘10’ vervangen door de nieuwe NES codes. Zie coderingshandleiding voor werkwijze (bijlage E).

Nadat alle voedingssupplementen twee codes hebben gekregen, moesten de losse ATC levels aan elkaar gekoppeld worden tot één ATC code. De NES codes die gegeven zijn aan de

voedingssupplementen, werden in Access gekoppeld aan de NQplus_NES database zodat de micronutriënteninname per deelnemer berekend kon worden.

NQplus-eigen onderzoek

Kenmerken en supplementgebruik van de NQplus-deelnemers

Middels SPSS 22.0 is het supplementgebruik van de NQplus-deelnemers uitgesplitst naar geslacht, leeftijd, BMI en opleidingsniveau in kaart gebracht.

Hoofdstuk 4 Resultaten

4.1 Sterkte-zwakteanalyse van coderingssystemen

Een voordeel van het ATC/DDD systeem is dat het op mondiaal niveau gebruikt kan worden. Er kan eenvoudig een indeling gemaakt worden naar type/soort voedingssupplement. Doordat er

verschillende levels zijn waarop gecodeerd kan worden, maakt dit systeem het mogelijk om heel algemeen of specifiek voedingssupplementen te coderen.

De NES database bevat voedingssupplementen die in Nederland verkrijgbaar zijn. De NES codes hebben als voordeel dat er heel nauwkeurig weergegeven kan worden wat de samenstelling is van een voedingssupplement.

Voor de Amerikaanse markt is het DSLD een werkzaam systeem omdat het gericht is op

voedingssupplementen die in Amerika verkrijgbaar zijn. In dit systeem kan er gezocht worden op productnaam en werkzame stof.

Als men wil achterhalen of een voedingssupplement dopinggeduide stoffen bevat dan is het gebruiken van de NZVT database een goede methode.

Nadelen

Als men geïnteresseerd is in de samenstelling van een specifiek supplement, is een ATC codering niet voldoende omdat de supplementsamenstelling niet verbonden is aan de ATC code.

De NES database bevat nog niet alle voedingssupplementen die in Nederland verkrijgbaar zijn. Het DSLD systeem bevat alleen informatie over in Amerika verkrijgbare voedingssupplementen en is dus niet bruikbaar om het voedingssupplementgebruik in Nederland in kaart te brengen.

Het NZVT systeem is niet een systeem dat gebruikt kan worden om het voedingssupplementgebruik in kaart te brengen omdat het alleen informatie laat zien of een supplement wel of niet vrij is van dopinggeduide stoffen.

In onderstaande tabel zijn de voor- en nadelen van de coderingssystemen verwerkt in een sterkte-zwakte analyse.

Tabel 6. Sterkte-zwakte analyse van coderingssystemen voor de keuze van een geschikt systeem om voedingssupplementen te coderen binnen het NQplus-onderzoek

Systeem Sterke punten Zwakke punten + / - voor NQplus_NES

coderingssysteem

ATC/DDD + mondiaal bruikbaar

+ indeling naar type

voedingssupplement

+ coderen naar levels

- inname van micronutriënten

uit voedingssupplementen kan niet berekend worden

Plus +++ Min - NES + inname voedingssupplementen kan berekend worden + bevat in Nederland verkrijgbare voedingssupplementen

- database is (nog) niet

compleet

Plus ++ Min -

DSLD + indeling naar werkzame stof

en product - alleen Amerikaanse voedingssupplementen Plus Min - - NZVT + aantonen van dopinggeduide stoffen in voedingssupplementen - niet bruikbaar om voedingssupplementen te coderen Plus Min - -

Uit de tabel blijkt dat het ATC/DDD systeem en de NES database de twee meest geschikte systemen zijn om voedingssupplementen te coderen. In het NQplus-onderzoek werd het supplementgebruik van de deelnemers dan ook voorzien van zowel een ATC- als een NES code.

Door beide coderingswijzen te beschrijven, bleven alle geschikte coderingsopties mogelijk. Dit hield in dat er afhankelijk van het doel van het onderzoek gekozen kon worden voor het toekennen van ofwel een ATC code, een NES code of een combinatie van beiden.

Vanwege de arbeidsintensiviteit is besloten om de eerste 250 deelnemers in de dataset te voorzien van een ATC code en een NES code.

4.2 NQplus-eigen onderzoek

Kenmerken en supplementgebruik van NQplus-deelnemers

De gemiddelde leeftijd van de NQplus-deelnemers was 51 jaar. De jongste deelnemer was 21 jaar en de oudste 70 jaar. De gemiddelde BMI was 26. Meer dan de helft (66%) neemt geen

voedingssupplement tot zich. Een ruime 18% van de supplementgebruikers slikt 1

voedingssupplement, 7% neemt 2 voedingssupplementen tot zich en een kleine 4% gebruikt 3 of 4 voedingssupplementen. Zie tabel 7, 8 en 9.

Tabel 7. Karakteristieken NQplus-deelnemers tijdens lichamelijk onderzoek in 2011 – 2013

Tabel 8. Gebruik van het aantal verschillende voedingssupplementen onder NQplus-deelnemers Aantal voedingssupplementen Voedingssupplementgebruikers

(%) (n = 2050) Voedingssupplementgebruikers (%) (n = 250) 0 65,8 65,6 1 17,3 18,4 2 8,7 7,2 3 3,9 3,6 4 1,9 3,6 5 0,8 0,8 6 0,5 0 7 0,6 0,8 8 0,1 0 9 0,1 0 10 0,2 0 n = 2050 n = 250 Geslacht (%) Man 48 36 Vrouw 52 64

Leeftijd, gemiddeld in jaren 52 (±12,7) 51 (±11,9)

BMI (kg/m2), gemiddeld 26 (±4,2) 26 (±4,5) Opleidingsniveau (%) Hoog 51 (±1,6) 50 (±1,23) Midden 40 (±1,6) 41 (±1,23) Laag 7 (±1,6) 7 (±1,23) Overig 2 (±1,6) 2 (±1,23) Supplementgebruik (%) Supplementgebruikers 34 34 Niet supplementgebruikers 66 66

Tabel 9. Indeling supplementgebruikers op basis van ATC codes (n=250)

Naam ATC code %

Supplementgebruikers (34%) Vitamines A11 27 Mineralen A12 3 Visvetzuren C10 4 Niet supplementgebruikers (66%)

4.3 Coderingshandleiding

Aan de hand van de coderingswerkzaamheden is de NQplus-coderingshandleiding samengesteld. De handleiding is opgenomen in bijlage E.

Hoofdstuk 5 Discussie

Monitoring van het voedingssupplementgebruik is één van de hoofdthema’s in

voedselconsumptieonderzoeken (6,23). Een compleet systeem om de inname van micronutriënten uit supplementgebruik in kaart te brengen, is vooralsnog niet voorhanden (23).

Het doel van dit onderzoek is om te bepalen wat een efficiënt systeem is om voedingssupplementen in voedingsonderzoek te coderen. Onder een efficiënt systeem wordt hier verstaan: een compleet en adequaat systeem dat eenvoudig is toe te passen bij coderingwerkzaamheden in voedingsonderzoek.

Knelpunten van de database van het lichamelijk onderzoek

In het NQplus-onderzoek is niet vooraf gedefinieerd wat er onder voedingssupplementen verstaan wordt. Dit heeft er toe geleid dat alle supplementen die de deelnemers hebben meegenomen in de database zijn ingevoerd. In de database is de informatie over de frequentie en de dosering soms incompleet.

De deelnemers is niet gevraagd naar de motieven van het supplementgebruik. Hierdoor is er geen onderscheid te maken of een voedingssupplement wordt gebruikt als aanvulling op de normale voeding of als medicatie (bijvoorbeeld in het geval van vitamine D).

Coderen van voedingssupplementen

In de literatuur is beperkte informatie te vinden over het gebruik van bestaande coderingssystemen ten behoeve van het coderen van voedingssupplementen. Derhalve kan de efficiëntie van het coderen met behulp van de handleiding ter discussie worden gesteld.

Sterke punten

De coderingshandleiding is de opzet om binnen Wageningen University toe te werken naar een gestandaardiseerde werkwijze ten behoeve van het coderen van voedingssupplementen in voedingsonderzoek.

Coderen volgens het ATC-systeem is een relatief eenvoudige werkwijze om snel inzicht te krijgen in de soorten supplementen die gebruikt worden. Coderen op twee niveaus geeft al een globaal inzicht in het type supplement.

In de NES database is gedetailleerde informatie over voedingssupplementen terug te vinden. Ieder voedingssupplement heeft een unieke code waaraan onder andere de samenstelling van het product is gekoppeld. Met deze gegevens kan de inname van micronutriënten uit voedingssupplementen berekend worden. Het bestand wordt door het RIVM gebruikt om de gemiddelde inname aan voedingssupplementen te berekenen (6,23).

Zwakke punten

Met de ATC codering kan alleen het soort/type voedingssupplementen in kaart gebracht worden. Middels dit systeem kunnen geen berekeningen gemaakt worden.

Omdat alle ingrediënten van een supplement zijn opgenomen in de NES database, is het erg arbeidsintensief supplementen te voorzien van een NES code. Het vergt veel tijd om

invoeren van supplementen in het NES database is dubbel foutgevoelig. Enerzijds omdat incorrecte gegevens op etiketten van fabrikanten of internet worden overgenomen anderzijds doordat de gegevens handmatig worden ingevoerd. Omdat er geen uniformiteit is over de productinformatie, moet de informatie met de hand worden ingevoerd (23).

Daarbij moet de NES database regelmatig bijgewerkt worden omdat nieuwe supplementen van hetzelfde soort/merk/dosering met een andere houdbaarheidsdatum anders van samenstelling kunnen zijn.

Resultaten uit het NQplus-deelonderzoek

Uit de resultaten van het deelonderzoek blijkt dat 34% van de deelnemers een voedingssupplement gebruikt. Dit is in tegenstelling tot de 50% die wordt genoemd in het consumentenonderzoek van het NPN (2). Het is niet helemaal duidelijk wat de oorzaak is van dit verschil. Mogelijk kan een reden zijn dat het supplementgebruik van de deelnemers alleen gebaseerd is op de informatie uit de database van het lichamelijk onderzoek. Er is verder niet gekeken of deelnemers in de 24 h recalls en of FFQ’s ook nog andere supplementen opgaven.

Opname van micronutriënten uit voedingssupplementen

Literatuur wijst uit dat de biobeschikbaarheid van micronutriënten uit voedingssupplementen afhankelijk is van de nutriële status van de supplementgebruiker (24). Sommige micronutriënten, zoals foliumzuur, worden in supplementvorm beter opgenomen dan in de natuurlijke vorm (25). Gezien de motieven van de supplementgebruikers en de mogelijke gezondheidsschade bij overschrijding van de UL, zijn dit factoren waarmee bij het gebruik van voedingssupplementen rekening gehouden moet worden.

Hoofdstuk 6 Conclusie en aanbevelingen

6.1 Conclusie

In dit afstudeerproject is onderzoek gedaan naar de vraag wat een efficiënt systeem om in

voedingsonderzoek voedingssupplementen te coderen met als doel de inname van micronutriënten uit voedingssupplementen in kaart te brengen. Met het toekennen van een NES code aan

voedingssupplementen, wordt dit doel bereikt. Met het NQplus_NES –coderingssysteem beschreven in de NQplus-coderingshandleiding is hiervoor een basis gelegd.

Immers supplementgebruik kan bijdragen om aan de adequate inname van essentiële

micronutriënten te voldoen en kan helpen om het risico op ziekten te verminderen. Echter voor een klein deel van de gebruikers kan niet uitgesloten worden dat zij een te hoge inname van individuele micronutriënten binnen krijgen wat schade aan de gezondheid kan veroorzaken.

In geval van overmatig supplementgebruik geldt: Baat het niet dan schaadt het wel!

6.2 Aanbevelingen

1. Met de NQplus-coderingshandleiding is een begin gemaakt voor de ontwikkeling van een efficiënt coderingssysteem. Voor de toekomst wordt geadviseerd om binnen Nederland toe te werken naar een gestandaardiseerd systeem.

2. Het is wenselijk om in de toekomst een NES online bestand te ontwikkelen die aansluit op de NEVO-online.

3. Vergelijkbare afspraken zoals het NZVT heeft gemaakt ten aanzien van voedingssupplement zouden ook door het RIVM gemaakt kunnen worden. Meldingscontract met fabrikanten en distributeurs om het voedingssupplementen bestand actueel te houden.

4. Door het RIVM zou een protocol opgesteld kunnen worden voor het aanvullen van nieuwe (voedings)supplementen in het NES database. Concreet kunnen de afspraken zoals die voor de NEVO-tabel gelden, worden toegepast.

5. In de Warenwet zijn voedingssupplementen ruim gedefinieerd. Daarom moet in onderzoek duidelijk afgebakend worden wat onder voedingssupplementen verstaan wordt.

6. Om meer inzicht te krijgen in de beweegredenen waarom mensen voedingssupplementen gebruiken, is het raadzaam om in voedingsonderzoek naar de motieven te vragen. Kennis over de motieven van gebruikers, kunnen door gezondheidsmedewerkers worden gebruikt bij de

voorlichting over voedingssupplementen(gebruik).

Literatuur

1. Wageningen UR. Expertises-Dienstverlening. Leerstoelgroepen. Agrotechnologie en Voedselwetenschappen. Afdeling Humane Voeding.

http://www.wageningenur.nl/nl/Expertises-Dienstverlening/Leerstoelgroepen/Agrotechnologie-en-Voedselwetenschappen/Afdeling-Humane-Voeding-1.htm.

2. Schuttelaar & Partners. Voedingssupplementen Consumentenonderzoek NPN. December 2009. 3. US Food and Drug Administration. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994.

http://www.fda.gov/AboutFDA/Transparency/Basics/ucm195635.htm

4. Katan MB, Dusseldorp M van. Toxiciteit van hoge dosesvitamine B6 en nicotinezuur. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1988;132:662-3.

5. Ocké MC, Buurma-Rethans EJM, Fransen HP. Dietary supplement use in the Netherlands: current data and recommendations for future assessment. RIVM report nr. 350100001: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2005.

6. Rossum CTM van, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J, et al. Dutch National Food Consumption Survey 2007-2010: diet of children and adults aged 7 to 69 years. RIVM-rapport nr.

350050006/2011. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Bilthoven, 2011.

7. Feskens EJM, Geelen A, Wiel AM van de. NQplus: a longitudinal study on diet and health. Version 3. Wageningen; maart 2011.

8. Overheid.nl. Overheidsinformatie. Wet- en regelgeving. Warenwetbesluit

voedingssupplementen. http://wetten.overheid.nl/BWBR0014814/geldigheidsdatum_12-05-2014#1

9. Overheid.nl. Overheidsinformatie. Wet- en regelgeving. Warenwetregeling

voedingssupplementen. http://wetten.overheid.nl/BWBR0014903/geldigheidsdatum_12-05-2014#Artikel1

10. Overheid.nl. Overheidsinformatie. Wet- en regelgeving. Warenwetbesluit

voedingssupplementen. http://wetten.overheid.nl/BWBR0014814/geldigheidsdatum_12-05-2014#3

11. Europees Parlement en de Raad. Richtlijn 2002/46/EG. Publicatieblad nr. L183. 12 juli 2002. p.0051-0057.

12. Voedingscentrum. Encyclopedie. Voedingsstoffen.

https://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/voedingsstoffen.aspx

13. Gezondheidsraad. Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/06.

14. Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede Voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr 2006/21.

15. Gezondheidsraad. Voedingsnormen; energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. 18 juni 2001. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/01@19nR2.pdf

16. Voedingscentrum. Richtlijnen voedselkeuze. Den Haag: 1 maart 2011.

17. Vermeer-Bruist P. Compendium dieetproducten en voedingssupplementen 1973-2013. 40ste editie. 2013. Bohn Stafleu van Loghum

18. Bailey RL, Gahche JJ, Miller PE, et al. Why US adults use dietary Supplements. JAMA Internal Medicine 2013 Mar 11;173(5):355-61.

19. World Health Organisation Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index. http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

21. National Institutes of Health Dietary Supplement Label Database. http://www.dsld.nlm.nih.gov/dsld/

22. Nederlands Zekerheidssysteem Voedingssupplementen Topsport. http://www.dopingautoriteit.nl/onbewust-dopinggebruik/nzvt

23. Buurma-Rethans E, Fransen H, Ghameshlou Z, et al. Een supplementendatabestand: behoeftes en acties. Voeding Nu. 2008;10(1):21-4.

24. Menon AS, Brig AS, Mathur AG. Multivitamins: use or misuse? Medical Journal Armed Forces India. 2008;64:263-7.

25. Voedingscentrum. Encyclopedie. Foliumzuur.

http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/foliumzuur.aspx

26. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Voedsel. Verrijkte voedingsmiddelen. http://www.rivm.nl/rvs/Voedsel/Verrijkte_Voedingsmiddelen

Bijlagen

Bijlage A

Verklarende begrippen voedingsnormen

Gemiddelde behoefte (EAR): niveau van inneming dat bij een normale verdeling van de behoefte

toereikend is voor de helft van een populatie.

Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH, RDA): betreft de gemiddelde behoefte van de

(Nederlandse) bevolking. Hier wordt rekening gehouden met de spreiding van de behoefte in de bevolking. De ADH dekt de behoefte van 97,5% van de bevolking, 2,5% heeft een hogere behoefte dan de ADH.

Aanbevolen hoeveelheid: niveau van inneming vat toereikend is voor vrijwel de gehele populatie,

afgeleid van de gemiddelde behoefte.

Adequate inneming (AI): niveau van inneming dat toereikend is voor vrijwel de gehele populatie,

afgeleid van andere gegevens dan de gemiddelde behoefte.

Aanvaardbare bovengrens van inneming (UL): niveau van inneming waarboven de kans bestaat dat

ongewenste effecten optreden. Hierbij wordt rekening gehouden met de NOAEL en de LOAEL.

NOAEL (No Observed Adverse Effect Level): de hoogste inneming waarbij geen ongewenste effecten

zijn waargenomen.

LOAEL (Lowest Observed Adverse Effect Level): het laagste niveau van inneming waarbij

ongewenste effecten zijn waargenomen.

Met ‘de behoefte aan een voedingsstof’ wordt bedoeld de inname van die stof die deficiëntie(verschijnselen) voorkomt en het risico op chronische ziekten beperkt. Bron: Gezondheidsraad, 2003 (15)

Bijlage B

ADH mannen ADH vrouwen

Leeftijdscategorie Leeftijdscategorie

Vitamine Naam 19 – 50 jaar 51 – 70 jaar 19 – 50 jaar 51 – 70 jaar

A Retinol 1.000 µg 1.000 µg 800 µg 800 µg B1 Thiamine 1,1 mg 1,1 mg 1,1 mg 1,1 mg B2 Riboflavine 1,5 mg 1,5 mg 1,1 mg 1,1 mg B3 Niacine, nicotinezuur, nicotinamide 17 mg 17 mg 13 mg 13 mg B5 Pantotheenzuur geen ADH wel AI

5 mg 5 mg 5 mg 5 mg

B6 Pyridoxine veilige bovengrens van 25 mg per dag

1,5 mg 1,8 mg 1,5 mg 1,5 mg B8 Biotine - - - - B11 Foliumzuur 300 µg 300 µg 300 µg 300 µg B12 Cobalamine 2,8 µg 2,8 µg Bèta-caroteen Pro-vitamine A Voor bèta-caroteen bestaat geen ADH. In het lichaam wordt het omgezet in vitamine A. Dit wordt aangegeven in

retinol-activiteitequivalenten (RAE). Van bèta-caroteen naar vitamine A wordt de omrekeningsfactor 1:12 aangehouden.

Niet meer dan 15 mg per dag via

supplementen.

C Ascorbinezuur veilige bovengrens niet meer dan 30 x de ADH = 2000 mg 70 mg 70 mg 70 mg 70 mg D Zie * E Tocoferol afwijkende leeftijdscategorie, is hier 22 – 50 jaar veilige bovengrens is 25 x de ADH = 300 mg 11,8 mg 9,4-10,7 mg 9,3 mg 8,3-8,7 mg K

*Wie hebben extra vitamine D nodig?

Leeftijdsgroep Wie Vit D (µg)

Kinderen 0 t/m3 jaar Iedereen 10

Vrouwen 4 t/m 49 jaar Donkere huid en/of niet

voldoende buiten

10

50 t/m 69 jaar Iedereen 10

70 jaar en ouder Iedereen 10

Zwangeren Iedereen 10

Mannen 4 t/m 69 jaar Donkere huid en/of niet

voldoende buiten

10

Mineralen

ADH mannen ADH vrouwen

Leeftijdscategorie Leeftijdscategorie

Mineraal Naam 19 – 50 jaar 51 – 70 jaar 19 – 50 jaar 51 – 70 jaar

Calcium Kalk 1 g 1,1 g 1 g 1,1 g Chroom Chromium Chloride Chloor Fosfor 700 – 1150 mg 700 – 1150 mg IJzer 9 mg 8 mg Jodium Kalium Koper 1,5 – 3,5 mg 1,5 – 3,5 mg Magnesium 300 – 350 mg 300 – 350 mg Mangaan Molybdeen Natrium Seleen 50 – 150 µg 50 – 150 µg Bron: Gezondheidsraad (6,14)

Bijlage C

Bijlage D

Regelgevende- en adviserende organen op het gebied van voeding in Europa en Nederland

Bron: RIVM (26)

Voedselveiligheid valt onder het Directoraat generaal

Gezondheid en Consumentenbescherming van

de Europese Commissie (DG SANCO) dat sinds 2003 wordt

geadviseerd door

de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) over

verschillende aspecten van voedselveiligheid

EFSA Panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA Panel) adviseert over Tolerable

Upper Intake Levels voor vitamines en mineralen en beoordeeld gezondheidclaims.

De Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) onderzoekt en bewaakt de veiligheid van voedsel en consumentenproducten en ziet daarbij toe op naleving van het Warenwetbesluit over verijkte

voedingsmiddelen.

Het Voedingscentrum informeert consumenten over veilig, gezond en bewust eten.

Bijlage E

NQ

PLUS

-

CODERINGSHANDLEIDING

E

.

Inhoudsopgave

Inleiding ... 32

Hoofdstuk 1 Beschrijving van ATC- en NES- coderingssysteem ... 33

ATC systeem ... 33

NES database ... 33

Hoofdstuk 2 Protocol coderen van voedingssupplementen in de NQplus-studie ... 33

Methode coderingswerkzaamheden ... 33

Stroomdiagram I Coderen voedingssupplementen op basis van ATC codes ... 34

Stroomdiagram II Coderen voedingssupplementen op basis van NES codes ... 35

Stroomdiagram III Invoeren van nieuwe NES-codes in bestaande NES database ... 36

Coderingsafspraken ... 37

Tijdindicatie coderen in NQplus-onderzoek ... 37

Literatuurlijst ... 38

Bijlage I Voedingssupplemententabel ... 39

Bijlage II Voorbeeld ATC/DDD codering... 40

Bijlage III ATC codes uit NQplus-onderzoek ... 43

Bijlage IV Nieuwe NES-codes uit NQplus-onderzoek ... 44

Inleiding

Voedingssupplementgebruik onder Nederlanders neemt toe. De helft van de bevolking geeft aan één of meer voedingssupplementen te gebruiken. Supplementen worden vaker gebruikt door ‘gezonde’ mensen dan door ‘ongezonde’ mensen. Het voornaamste motief voor supplementgebruik is

‘optimaal houden van de gezondheid’ (1,2).

Een breed aanbod aan voedingssupplementen is in winkels en via het internet verkrijgbaar. Supplementen samengesteld uit een enkele of combinaties van vitaminen, mineralen,

spoorelementen en aminozuren worden door verschillende fabrikanten op de markt gebracht. Per supplement zijn er verschillen in de samenstelling, dosering, frequentie en prijs van producten. Het Warenwetbesluit voedingssupplementen definieert voedingssupplementen als:

eet- of drinkwaren die:

1. bedoeld zijn als aanvulling op de normale voeding;

2. een geconcentreerde bron vormen van één of meer microvoedingsstoffen of van andere stoffen met een voedingskundig of fysiologisch effect; en

3. verhandeld worden in voor inname bestemde afgemeten kleine eenheidshoeveelheden (3).

Vooralsnog is er weinig informatie beschikbaar over de inname van micronutriënten uit voedingssupplementen. Om inzicht te krijgen in de bijdrage van micronutriënten uit

supplementgebruik, is een database waarin voedingssupplementen zijn opgenomen, nodig. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft in samenwerking met Alterra Kennisinstituut Wageningen UR Nederlands Supplementenbestand (NES) als MS-Access-database opgezet (4).

Deze handleiding maakt deel uit van de afstudeeropdracht over voedingssupplementgebruik binnen het NQplus-onderzoek van Wageningen University. De handleiding is bedoeld als instrument om voedingssupplementen te coderen in voedingsonderzoek. De doelgroep bestaat uit onderzoekers binnen WU.

Hoofdstuk 1 Beschrijving van ATC- en NES- coderingssysteem

ATC systeem

Het ATC/DDD systeem is opgesteld door de World Health Organisation (WHO) en heeft als

voornaamste doel om geneesmiddelen te categoriseren. Daarnaast zijn ook voedingssupplementen in de ATC/DDD database opgenomen. Het systeem maakt een primair onderscheid tussen

supplementen aan de hand van het orgaan waarop het geneesmiddel/voedingssupplement werkzaam is, vervolgens worden de supplementen verder op therapeutische en chemische eigenschappen ingedeeld (5). ATC codes moeten via de website:

http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ opgezocht worden.

NES database

De NES database is samengesteld door het RIVM. Deze database is onder embargo en dient

schriftelijk aangevraagd te worden bij het RIVM. De NES bevat informatie over de samenstelling van voedingssupplementen die in Nederland verkrijgbaar zijn. Hoewel al 2400 verschillende

voedingssupplementen terug te vinden zijn in deze database, is de database nog niet compleet. Dit wil zeggen dat niet alle in Nederland verkrijgbare voedingssupplementen hierin vermeld staan. Uit de code is zowel de naam als de samenstelling van het voedingssupplement af te leiden (6).

Hoofdstuk 2 Protocol coderen van voedingssupplementen in de

NQplus-studie

De handleiding is opgesteld op basis van de coderingswerkzaamheden zoals die in de NQplus-studie zijn uitgevoerd. Het NQplus-coderingssysteem bestaat uit twee afzonderlijk te gebruiken

coderingssystemen die zijn gebaseerd op respectievelijk het ATC systeem en de NES database.

Methode coderingswerkzaamheden

NQplus-coderingssysteem gebaseerd op het ATC-systeem

Als eerste zijn de voedingssupplementen op ATC-niveau (maximaal 5) gecodeerd. Supplementen die geen voedingssupplementen zijn of waarvan de samenstelling niet te achterhalen was, kregen code

UC (=Unknown Code). Zie stroomdiagram I.

NQplus-coderingssysteem gebaseerd op de NES database

De NES codes van voedingssupplementen zijn opgezocht in de NES database. Supplementen die geen voedingssupplement zijn of waarvan de samenstelling niet te achterhalen was, kregen code 999.

Zie stroomdiagram II.

Toevoegen nieuwe NES codes aan NES database

Van ‘nieuwe’ producten, voedingssupplementen, die in de bestaande NES database ontbraken, is informatie opgezocht. De producten zijn toegevoegd aan de NES database.

Stroomdiagram I Coderen voedingssupplementen op basis van ATC codes

Product valt onder definitie voedingssupplement JA Ga naar website: http://www.whoc c.no/atc_ddd_ind ex/

Zie bijlage II voor een uitgewerkt voorbeeld Typ zoekterm in zoekbalk Zoek passende ATC code NEE Codeer als UC

Stroomdiagram II Coderen voedingssupplementen op basis van NES codes

**NQplus-database of database van eigen onderzoek.

Product valt onder definitie voedingssupplement JA Zoek product in NES database Supplement gevonden JA

Voer NES code in NQplus-database**

NEE

Codeer als 10 in NQplus database

Vervolg met stroomdiagram Invoeren 'nieuw' product in

NES -database

NEE

Codeer als

Stroomdiagram III Invoeren van nieuwe NES-codes in bestaande NES database

*** Toelichting op informatie op het etiket ten behoeve van uniforme invoer van gegevens in NES-bestand.

Aanmaak van nieuwe NES codes

STAP 1: Open een nieuw excel bestand.

STAP2: Maak variabelen deelnemersnummer, soort

voedingssupplement, voorlopige code 10 en nieuwe code aan. STAP 3: Voer deelnemersnummer, soort

voedingsupplement en voorlopige code 10 in.

STAP 4: Zoek van alle code 10 de productinformatie op.

STAP 5: Zoek in de bestaande NES database de hoogste code op (is 10062).

STAP 6: Voer productinformatie in in bestaande NES database (zie *** voorbeeld voor invoer van informatie). STAP 7: Geef product een nieuwe NES code

(in NQplus is dat vanaf code 10101).

STAP 8: Voer nieuwe NES code in in excel bestand.

STAP 9: Vervang code 10 door nieuwe NES code in NQplus_NES- database*.

STAP 10: Sla bestand op onder bijvoorbeeld de naam van het onderzoek waarvoor de coderingsgegevens zijn gebruikt. In dit geval NQplus_NES-database.

Voorbeeld hoe een etiket gelezen moet worden.

Coderingsafspraken

Bij ontbrekende informatie over een product gelden onderstaande afspraken.

Wat Invoer

Supplement is geen voedingssupplement of informatie ontbreekt

UC (ATC-systeem) 999 (NES-systeem) Frequentie ontbreekt of is onvolledig Geen invoer

Dosering ontbreekt of is vaag omschreven Gemiddelde uit NQplus_NES-database, versie juni 2014

Tijdindicatie coderen in NQplus-onderzoek

NES codering: gemiddeld 14 codes per uur.

Opzoeken van ‘nieuwe’ producten: gemiddeld 5 voedingssupplementen per uur.

Literatuurlijst

1. Schuttelaar & Partners. Voedingssupplementen Consumentenonderzoek NPN. December 2009. 2. Bailey RL, Gahche JJ, Miller PE, et al. Why US adults use dietary Supplements. JAMA Internal

Medicine 2013 Mar 11;173(5):355-61.

3. Overheid.nl. Overheidsinformatie. Wet- en regelgeving. Warenwetbesluit voedingssupplementen. 09-05-2014.

http://wetten.overheid.nl/BWBR0014814/geldigheidsdatum_09-05-2014

4. Buurma-Rethans E, Fransen H, Ghameshlou Z, et al. Een databestand voor supplementen: behoeftes en acties. Voeding Nu. 2008;10(1):21-4.

5. World Health Organisation Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index. http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

Bijlage II Voorbeeld ATC/DDD codering

Voorbeeld zoeken van een product in ATC/DDD classificatiesysteem – een multivitamine met calcium 1. Ga naar de website: http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

3. Klik op vitamins

5. Klik op multivitamins with minerals

Bijlage III ATC codes uit NQplus-onderzoek

Product Code

Vitamin supplements A11

Multivitamins, combinations A11A

Multivitamins with minerals A11AA

Multivitamins, other combinations A11AB

Multivitamins, plain A11B

Vitamin A and D, inclusive combinations of the two A11C

Vitamin A, plain A11CA

Vitamin D and analogues A11CC

Vitamin B1, plain and in combination with vitamin B6 and B12 A11D

Vitamin B-complex, inclusive combinations A11E

Vitamin B-complex, plain A11AE

Vitamin B-complex with vitamin C A11EB

Vitamin B-complex with minerals A11EC

Vitamin B-complex with anabolic steroids A11ED

Vitamin B-complex, other combinations A11EX

Vitamin B12 and folic acid B03B

Vitamin B12 (cyanocobalamin and analogues) B03BA

Folic acid and derivatives B03BB

Ascorbic acid (vitamin C) inclusive combinations A11G

Ascorbic acid (vitamin C), plain A11GA

Other plain vitamin preparations A11H

Other vitamin products, combinations A11J

Mineral supplements A12

Calcium A12A

Potassium A12B

Other mineral supplements A12C

Sodium A12CA

Zinc A12CB

Magnesium A12CC

Fluoride A12CD

Selenium A12CE

Bijlage IV Nieuwe NES-codes uit NQplus-onderzoek

BRONCODE NES SUPPLEMENTNAAM MERK

1-2014 10101 Ymea overgang, silhouet Ymea

3-2014 10102 Jeneverbes Kruidvat

1-2014 10103 Tri-gluco support Robeacare

1-2014 10104 Prostaet Support Robeacare

1-2014 10105 Magnesium Phosphoricum Bonusan

1-2014 10106 Magnesium & vitamine B6 Quotiz

1-2014 10107 L-Tryptofaan VitOrtho

1-2014 10108 Laksavital arkocaps Arkopharrma

1-2014 10109 Venkel Arkocaps

1-2014 10110 Quotiz Three Max Quotiz

1-2014 10111 Mega Multi Compleet Nova Vitae

1-2014 10112 Ymea plus Ymea

2-2014 10113 Sint Janskruid A. Vogel

1-2014 10114 Q10 Forte Support Robeacare

1-2014 10115 Paardenmelkcapsules Mattisson

1-2014 10116 Puur MSM Quotiz

1-2014 10117 Glucomax Extra Sterk Quotiz

1-2014 10118 Multi Zwanger Worden Etos

1-2014 10119 el Mare hooggeconcentreerde Visolie voor het hart El Mare

1-2014 10120 Super Visolie Omega 3-6 Lucovitaal

1-2014 10121 Slaap lekker Ultra Snooze Pharma Food

1-2014 10122 Alli Alli

1-2014 10123 Sypradyn balance Sypradyn

1-2014 10124 Weight Loss ProElitesportvoedingspreparaten ProElite

1-2014 10125 Valdispert rust extra sterk Valdispert

2-2014 10126 Urticalcin A. Vogel

2-2014 10127 Molkosan A. Vogel

3-2014 10128 Vit B compleet Actionfit

1-2014 10129 Guarana Herbalife Herbalife

1-2014 10130 Chelidonium voor gal en lever Bonusan

4-2014 10131 Gemiddelde Foliumzuur 4-2014 10132 Gemiddelde Magnesium 4-2014 10133 Gemiddelde omega 3 4-2014 10134 Gemiddelde Vitamine C 4-2014 10135 Gemiddelde Vitamine D 4-2014 10136 Gemiddelde Vitamine E

4-2014 10137 Gemiddelde Calcium Magnesium Zink 4-2014 10138 Gemiddelde Vitamine B-complex 4-2014 10139 Gemiddelde Multivitamine 4-2014 10140 Gemiddelde Omega 3 6 9