Groepsbehandeling voor volwassenen met overgewicht en een hoge sociaaleconomische status : Onderzoek naar succesfactoren en behoefte van de doelgroep

Student 500600709

Daphne Arents

Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek

Afstudeerscriptie 2019118

Groepsbehandeling voor volwassenen met overgewicht en een hoog

sociaaleconomische status.

Onderzoek naar succesfactoren en behoefte van de doelgroep.

Opdrachtgeefster Gaby Herweijer, MSc

Docentbegeleidster Dr. Hanna Zijlstra

3 september 2018 – 18 januari 2019

6 januari 2019, versie 1

1

Groepsbehandeling voor volwassenen met overgewicht

en een hoog sociaaleconomische status.

Onderzoek naar succesfactoren en behoefte van de doelgroep.

Student

Daphne Arents 500600709

Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Afstudeerscriptie 2019118

Opdrachtgeefster Gaby Herweijer, MSc

Voeding plus Advies Docentbegeleidster

Dr. Hanna Zijlstra Hogeschool van Amsterdam

©Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, het zij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.

2

Voorwoord

Ter afronding van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam heb ik in de periode september 2018 tot en met januari 2019 deze afstudeerscriptie geschreven. Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van diëtistenpraktijk Voeding plus Advies te Amsterdam.

Graag wil ik docentbegeleidster mevrouw H. Zijlstra bedanken voor haar goede adviezen, de positieve instelling en fijne communicatie. Ook wil ik graag de opdrachtgeefster mevrouw G. Herweijer van de diëtistenpraktijk Voeding plus Advies bedanken voor haar duidelijke feedback, het brainstormen en het aanbieden van deze opdracht. Ook wil ik alle deelnemers die hebben meegewerkt aan het focusgroep onderzoek bedanken voor hun tijd en eerlijke mening.

3

Samenvatting

Achtergrond: Overgewicht en obesitas zijn belangrijke risicofactoren voor een aantal chronische ziekten. 40% van de mensen met een hoge sociaaleconomische status (SES) heeft overgewicht. Alhoewel er

interventies ter bevordering van gewichtsverlies zijn die specifiek gericht zijn op mensen met een lage SES, zijn geen interventies gevonden specifiek gericht op mensen met een hoge SES. Het doel van deze studie is het in kaart brengen van de factoren die leiden tot gedragsverandering. Daarnaast wordt er een

wetenschappelijk onderbouwd programma voor groepsbehandeling voor mensen met overgewicht en een hoge SES ontwikkeld.

Methoden: Het onderzoek is gebaseerd op twee onderzoeksmethoden. Allereerst is middels literatuurstudie bestaande kennis verzameld. Het doel van de literatuurstudie was het bundelen van factoren die

groepsbehandeling gericht op gewichtsverlies succesvol maken. Daarnaast is een focusgroep gesprek aangegaan met vijf mensen die voldeden aan de doelgroepomschrijving. Een geluidsopname is

getranscribeerd en vervolgens zijn de antwoorden gebundeld en geanalyseerd. Het doel van het focusgroep onderzoek was het achterhalen van de behoefte van mensen met overgewicht en een hoge SES ten aanzien van groepsbehandeling ter vermindering van gewicht.

Resultaten: Uit de literatuur zijn meerdere succesfactoren naar voren gekomen. Cognitieve gedragstherapie in combinatie met dieet en beweging is belangrijk. Ook is het belangrijk dat mensen beschikken over

voldoende kennis om gezonde keuzes te kunnen maken. Daarnaast zijn de volgende motivatietheorieën essentieel gebleken: stage of change, self-efficacy en self-determination theory. De juiste combinatie van gedragsveranderingstechnieken per fase van verandering is essentieel. Het ontvangen van motiverende berichten is in verschillende studies succesvol gebleken. Uit het focusgroep onderzoek kwam sterk naar voren dat er behoefte is aan meer kennis, zodat gezonde keuzes kunnen worden gemaakt. Ook bevestigen zij graag motiverende berichten te willen ontvangen.

Conclusie: Groepsbehandeling met als doel gewichtsverlies, voor volwassenen met een hoge SES en overgewicht moet vooral gericht zijn op het vergroten van kennis over gezonde voeding. Daarnaast is het gericht op de pijlers: gedachten, omgeving en bewegen. De eerste bijeenkomsten kunnen het best gericht zijn op het stimuleren van het identificeren van mogelijke barrières. Daarnaast is het opvoeren van de moeilijkheidsgraad van taken belangrijk. De laatste bijeenkomsten kunnen het best gericht zijn op het stimuleren van reflectie op gedragsdoelen en het stimuleren van zelfmonitoring van gedrag. Dit onderzoek wijst op de succesfactoren van de behandeling van overgewicht, mogelijke relevantie van behandeling in groepsverband en de behandeling van overgewicht specifiek gericht op mensen met een hoge SES. Vervolgonderzoek kan de effecten van het ontwikkelde interventieprogramma op gewichtsverlies toetsen door bijvoorbeeld een randomised controlled trial.

4 Inhoudsopgave 1 Inleiding ... 5 Aanleiding ... 5 Omschrijving opdrachtgever ... 7 Onderzoeksvraag ... 8 Doelstelling en eindproduct ... 9 2 Methode ... 9 Methode literatuuronderzoek ... 9

Methode focusgroep onderzoek ... 10

3 Resultaten ... 12

Deelvraag 1: Wat is er nodig voor gewichtsverlies?... 12

Deelvraag 2: Wat is groepsbehandeling en uit welke werkzame elementen is het opgebouwd? Groepsbehandeling ... 16

Deelvraag 3: Welke risicofactoren hebben mensen met een hoge SES voor het ontwikkelen en/of behouden van overgewicht? ... 20

Deelvraag 4: Welke behoefte hebben mensen met overgewicht en een hoge SES ten aanzien van groepsbehandeling ter vermindering van overgewicht? ... 22

4 Discussie ... 24

5 Conclusie ... 25

6 Aanbeveling ... 26

7 Literatuurlijst... 28

Bijlage 1: Gesprekshandleiding ... 36

Bijlage 2 Transcriptie focusgroep onderzoek ... 39

5

1 Inleiding

Aanleiding

Diëtistenpraktijk ‘’Voeding plus Advies’’ uit Amsterdam wil groepsbegeleiding aanbieden gericht op mensen die willen afvallen. De groepsbegeleiding zal specifiek gericht zijn op mensen met overgewicht en een hoge

sociaaleconomische status (SES). Allereerst zullen de oorzaken en gevolgen van overgewicht worden beschreven. Daarna zal de relatie tussen overgewicht en SES besproken worden. Tot slot komen de inhoudelijke pijlers van de behandeling aan bod, dit zijn kennis, gedachten en omgeving.

Overgewicht is een groot probleem. In 2016 hadden wereldwijd meer dan 1,9 miljard volwassenen overgewicht en in Nederland is de helft van de volwassenen te zwaar. De afgelopen 25 jaar zijn deze aantallen steeds groter geworden. Dit blijkt uit de gegevens van leefstijlmonitor Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) in

samenwerking met het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (1). In de Gemeentelijke

GezondheidsDienst (GGD)-regio Amsterdam is het percentage mensen met overgewicht en obesitas lager (37%) dan in andere regio’s zoals Drenthe, Flevoland, Zuid-Limburg en Twente, waar ruim 52% van de volwassenen kampt met overgewicht (2). Dit kan mogelijk komen doordat er in Amsterdam relatief veel hoger opgeleiden wonen. In regio’s waar mensen hoog zijn opgeleid, zijn mensen minder vaak te zwaar (3). Zoals in figuur 1 te zien is, wonen er in Amsterdam en andere grote steden relatief veel mensen met een hoog opleidingsniveau (4). Daarnaast is te zien dat in Amsterdam 43,9% van de inwoners een HBO- of WO-opleiding heeft afgerond.

De directe oorzaak van overgewicht is een positieve energiebalans. Hierbij is de inname van energie hoger dan het verbruik. Het teveel aan energie wordt door het lichaam opgeslagen als vet. Men eet dus teveel en beweegt te weinig (5). Ongeveer de helft van de Nederlandse volwassenen voldoet niet aan de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen (6). De norm geeft aan dat men minimaal 5 dagen in de week 30 minuten matig intensief moet bewegen. De vraag waarom steeds meer mensen een te hoge calorie inname hebben is complexer. Er zijn verschillende oorzaken die onderling met elkaar samenhangen. De obesogene (dik-makende) samenleving maakt het vaak lastig voor mensen om bewust gezonde voedsel keuzes te maken. Deze samenleving wordt gekenmerkt door het stimuleren van veel eten en weinig bewegen (7). Een voorbeeld hiervan is de beschikbaarheid van voedsel, blootstelling aan voedsel zorgt ervoor dat mensen het verlangen krijgen om te eten (8) en ook grotere hoeveelheden eten (9). De portiegroottes van bijvoorbeeld verpakkingen in de supermarkt, borden in

Figuur 1: Hoogopgeleiden bevolking 2015 in Nederland per gemeente, personen met een afgeronde HBO- of WO-opleiding. Bron: CBS

6 restaurants en bekers bij bioscopen worden steeds groter. Onderzoek heeft aangetoond dat mensen hierdoor meer eten en drinken. Grotere porties zijn positief gerelateerd aan overgewicht (10). Bij de vraag waarom mensen te veel eten is het van belang rekening te houden met het feit dat gedrag vaak niet rationeel is, maar een automatisch procesvan ingesleten behoeftes en eetpatronen (11). Ook spelen veel verschillende

psychologische factoren een rol bij het ontwikkelen van overgewicht.

Overgewicht en obesitas zijn belangrijke risicofactoren voor een aantal chronische ziekten (6). Vooral de hoeveelheid buikvet is een belangrijke risicofactor op ziekte zoals diabetes mellitus 2, hart- en vaatziekten, kanker, aandoeningen aan het bewegingsstelsel, artrose, ademhalingsproblemen, jicht, menstruatiestoornissen en onvruchtbaarheid (12) (13). Er is vaak een groter risico op problemen in de psychische gezondheid,

stigmatisering en discriminatie dan mensen bij met een gezond gewicht (14) (15). De maatschappelijke kosten door een verhoogde arbeidsongeschiktheid, ziekteverzuim en kosten voor de gezondheidszorg worden hoger naarmate meer mensen obees zijn of overgewicht hebben. Volgens de Raad van Volksgezondheid en Zorg is aan ziekten als gevolg van overgewicht in 2010 1,6 miljard euro uitgegeven (16). Veel studies naar gezondheid en overgewicht maken, naast het onderscheid tussen geslacht, en leeftijd, ook onderscheid tussen mensen met een hoge SES en mensen met een lage SES. De SES geeft een beeld van iemands positie in de maatschappij. Dit wordt gemeten door factoren als het inkomen, opleidingsniveau en beroepsstatus.

Mensen met een lage SES hebben over het algemeen een minder gezonde leefstijl en geven ook aan gemiddeld een slechtere gezondheid te ervaren dan mensen met een hoge SES (17). Een hoge SES zorgt voor meer

hulpmiddelen om gezonde keuzes te maken. Zo heeft deze groep meer financiële mogelijkheden. Gezondere boodschappen keuzes zijn vaak duurder (18) en fastfoodketens zijn vaak goedkoper dan gezondere restaurants. Daarnaast kosten sportverenigingen en sportuitrusting geld, wat makkelijker bekostigd kan worden door mensen met een hoge SES. Ook kunnen de kosten die verbonden zijn aan de gezondheidszorg een drempel zijn om hulp te krijgen van professionals voor mensen met een lage SES (19). Naast de financiële middelen hebben hoger opgeleiden vaak meer kennis en toegang tot informatie over gezonde voeding. Hierdoor kunnen zij zich makkelijker vaardigheden over gezond gedrag aanleren. Mensen met een hoge SES bewegen gemiddeld meer, eten meer groente, hebben een lager BMI (20). Desondanks blijkt ook onder mensen met een hoge SES

overgewicht een groot probleem te zijn, circa 40% heeft overgewicht. Uit cijfers blijkt dat mensen met een hoge SES meer alcohol drinken in vergelijking met mensen met een lage SES, wat opvallend is aangezien de

gezondheidsraad dit afraadt. Dit zou te maken kunnen hebben met de sociale en culturele acceptatie, waardoor het gezondheidseffect genegeerd wordt. Maar dit kan ook komen door het hogere inkomen, wat de aanschaf van alcohol makkelijker maakt.

In figuur 2 is te zien hoe overgewicht en obesitas verdeeld zijn over opleidingsniveau (4). Te zien is dat er vaker overgewicht en obesitas voorkomen bij lager opgeleiden en dat dit percentage daalt naarmate het

opleidingsniveau stijgt. Verschillende studies laten zien dat er een verband is tussen een lage SES en overgewicht (21) (22). Interventies vanuit de overheid en gemeente zijn dan ook voornamelijk gericht op mensen met een lage SES. In het interventieoverzicht van het Loket Gezond Leven staan 9 interventies gericht op volwassenen

Figuur 2: Overgewicht naar opleiding 2017 bron: volksgezondheidzorg.info

7 met overgewicht. Hiervan zijn 3 interventies gericht op mensen met een lage SES, en er zijn geen interventies specifiek gericht op mensen met een hoge SES. In de zoektermen waaronder interventies kunnen worden opgezocht is een hoge SES zelfs geen term voor de doelgroep terwijl een lage SES dit wel is. Alhoewel er een duidelijke relatie is tussen lage SES en overgewicht, is het gebrek aan interventies voor mensen met een hoge SES opmerkelijk, aangezien onder de hoogopgeleiden wel degelijk een groot aantal mensen (40%) overgewicht heeft. De aandacht voor interventies is meer gericht op de groep mensen die overgewicht heeft en een lage SES, omdat dit als een kwetsbaardere groep wordt beschouwd. Het ontwikkelen van een interventie voor mensen met overgewicht en een hoge SES is daarom uniek. Mogelijk is een interventie gericht op een specifieke doelgroep effectiever dan een algemene interventie. Zo bleek bij onderzoek naar de bevordering van gezond gedrag dat interventies gericht op stoppen met roken, effectiever zijn wanneer het taalgebruik en denkniveau aansluit bij de doelgroep(23). Er zou daarom meer aandacht moeten zijn voor de ontwikkeling van interventies voor mensen met een hoge SES.

Uit onderzoek blijkt dat ruim de helft van de mensen met overgewicht wil afvallen. Hiervan is maar een klein gedeelte van plan om medische gewicht gerelateerde hulp te gebruiken, zoals het bezoeken van een diëtist (24). Het Nederlandse instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg geeft aan dat mensen met overgewicht de diëtist het meest geschikt vinden om dieetadvies aan anderen te geven, maar niet zelf een diëtist willen

bezoeken. De kleine groep die onder begeleiding van een zorgverlener wil afvallen, zijn met name mensen die als gevolg van overgewicht of obesitas bijkomende complicaties hebben. Mogelijk is de stap voor de overige groep om naar een diëtist te gaan groter, omdat het hier gaat om de erkenning van een medisch probleem, dit is mogelijk confronterend. Mensen kiezen vaker voor de vele commerciële, laagdrempelige, afvalprogramma’s die aangeboden worden. De marketing hiervan is gericht op snel eindresultaat. Voorbeelden hiervan zijn: ‘’Weight Watchers’’, ‘’My Personal Bodyplan’’ en ‘’Your 50 Days of Green Happiness’’. Ook volgen mensen individueel populaire diëten als Atkins, de Voedselzandloper, Paleo, South Beach en sapkuren zonder begeleiding van een diëtist (25). Er zijn daarnaast steeds meer foodbloggers op social media, hoewel deze kanalen vaak om lekker en mooi eten draaien, doen zij ook uitspraken over gezondheid en diëten. Voorbeelden van populaire foodbloggers zijn; ‘’Rens Kroes’’, ‘’Lekker en simpel’’, ‘’Pauline’s keuken’’ en ‘’Chicks love food’’. Toch is juist de behandeling en kennis van de diëtist wetenschappelijk en daarmee het meest betrouwbaar. Onderzoek uit 2002 laat zien dat de behandeling bij een diëtist effectiever bleek te zijn in vergelijking tot het volgen van het weight watchers

programma (26). Mogelijk zou groepsbehandeling van overgewicht laagdrempeliger voor mensen kunnen zijn dan individuele begeleiding bij de diëtist. Ook is het mogelijk dat deelnemers meer sociale steun ervaren in een groep met mensen met een soortgelijk probleem. Zo blijkt groepsbehandeling bij boulimia nervosa bij te dragen aan onderlinge steun, herkenning en uitwisseling (27). Het vermindert schaamte van eetgedrag. In

groepsverband is er ruimte voor individuele ervaringen maar er kan ook geleerd worden van andermans ervaringen. Ook blijkt dat gedachten over voeding en gewicht eerder worden aangenomen van andere groepsleden dan van een therapeut (27). Tot slot kan in groepsbehandeling gebruik worden gemaakt van interactieve opdrachten om gedragsverandering aan te leren. Door deze interactie wordt informatie vaak beter onthouden (28).

Samenvattend is overgewicht onder mensen met een hoge SES een groot probleem. Alhoewel de helft van de mensen aangeeft af te willen vallen, is de groep die zich bij een diëtist aanmeldt klein (24). Daarnaast zijn er geen specifieke interventies beschikbaar voor deze doelgroep. Mogelijk kan groepsbehandeling een oplossing bieden door het laagdrempelige karakter. Het is belangrijk dat een wetenschappelijk onderbouwde groepsbehandeling wordt ontwikkeld die leidt tot afname van gewicht en laagdrempelig genoeg is dat mensen zich zullen

aanmelden. Daarom is het van belang onderzoek te doen naar welke factoren binnen groepsbehandeling leiden tot succesvolle gedragsverandering.

Omschrijving opdrachtgever

Voeding plus Advies is een zelfstandige diëtistenpraktijk, opgericht in 2012 door Gaby Herweijer. Bij de praktijk worden mensen individueel begeleid. De praktijk telt zes locaties en er zijn vier diëtisten werkzaam met ieder een eigen specialisatie. Patiënten worden met hun voedingsvraag via de huisarts doorgestuurd of hebben op eigen initiatief besloten de diëtist in te schakelen. Tijdens de individuele begeleiding met de diëtist hebben

8 verschillende patiënten aangegeven behoefte te hebben aan begeleiding in groepsverband. Daarnaast heeft eigenaresse Gaby Herweijer aangegeven dat zij veel voordelen ziet in groepsbegeleiding. Ze heeft aangegeven dat de pijlers (onderwerpen): kennis, gedachten en omgeving belangrijk zijn. Het is nog onduidelijk hoe deze pijlers kunnen worden vormgegeven. Ook is er nog geen draaiboek en/of programma waarmee de

groepsbegeleiding gegeven kan worden, waardoor deze op dit moment nog niet wordt aangeboden. De opdrachtgeefster heeft aangegeven de behandeling aan te willen bieden aan een groep mensen met ongeveer dezelfde algemene kennis over gezonde voeding. Omdat er in de omgeving van Amsterdam veel mensen met een hoge SES en overgewicht wonen en er op dit moment nog geen groepsinterventies beschikbaar zijn voor deze doelgroep is ervoor gekozen een programma samen te stellen voor groepsbehandeling gericht op mensen met een hoge SES en overgewicht.

Inhoudelijke pijlers

Kennis: Om gezonde keuzes te kunnen maken, is het belangrijk de kennis te bezitten over wat gezond is (29). Er

zijn veel verschillende informatiebronnen, vooral op internet, die uiteenzetten wat iemand wel of juist niet moet eten om af te vallen. Het is van belang dat men onderscheid kan maken tussen wetenschappelijk onderbouwde adviezen en andere adviezen. Eén van de pijlers van de groepsbehandeling is daarom kennis.

Gedachten: Cognitieve Gedragstherapie (CGT) is een behandelwijze in de psychologie die leert om negatieve

denkpatronen te veranderen en zo ook gedrag te beheersen (30). Het gaat hierbij om het buigen van niet helpende gedachten die iemand slecht laten voelen, naar helpende gedachten. CGT is een effectieve

behandeling voor vele psychische stoornissen. Het blijkt in combinatie met een energiebeperkt dieet ook zeer effectief te zijn bij de behandeling van overgewicht (31). Ook is het een goede behandeling tegen

eetbuistoornissen (32). Bij de pijler gedachten, gaat om het ontdekken van vertekende en negatieve gedachten. Deze gedachten kunnen ervoor zorgen dat iemand zijn of haar streefgewicht niet bereikt. Voorbeelden hiervan zijn ‘’het kan geen kwaad als ik dit eet, want…’’ of ‘’mijn vriendin vindt het erg als ik niet van haar taart eet’’. Het is belangrijk deze vertekende gedachten te herkennen en te corrigeren. Door gedachteverandering wordt de attitude tegenover gezonde keuzes veranderd. Nieuwe attitudes zijn ‘’ik kies ervoor dit niet te eten, omdat het niet past in mijn gezonde leefstijl, een gezonde leefstijl is voor mij belangrijker’’ en ‘’mijn vriendin vindt het geen probleem als ik niet van haar taart eet, daar beledig ik haar niet mee’’.

Omgeving: Eigenschappen van de obesogene samenleving kunnen gezond gedrag belemmeren. Eén van de

pijlers van de groepsbehandeling zal gericht zijn op het inrichten van een omgeving die gezonde keuzes makkelijker maakt. Door kleine eenvoudige wijzigingen aan te brengen in de eetomgeving zoals de keuken, in restaurants, op werkplekken en in supermarkten kunnen barrières worden verkleind. Een voorbeeld is een schone en opgeruimde keuken. Een gevulde fruitschaal in het zicht en een mogelijke koektrommel opgeruimd uit het zicht of een doorzichtig bakje met voorgesneden groente maakt het makkelijker gezonde keuzes te maken. Door een huis ‘’gezond’’ in te richten wordt iemand minder snel verleid om te snacken en worden eerder gezonde keuzes gemaakt (33).

Hoe deze inhoudelijke pijlers van kennis, omgeving en gedachten succesvol kunnen worden vormgegeven in een groepsbehandeling, zodat deze leidt tot gedragsverandering, moet onderzocht worden.

Onderzoeksvraag

Aan welke kenmerken moet groepsbehandeling, met als doel gewichtsverlies voor volwassenen met een hoge SES en overgewicht, voldoen en hoe kan de behandeling eruitzien?

Deelvraag 1: Wat is er nodig voor gewichtsverlies?

Deelvraag 2: Wat is groepsbehandeling en uit welke elementen is het opgebouwd?

Deelvraag 3: Welke risicofactoren hebben mensen met een hoge SES voor het ontwikkelen en/of behouden van overgewicht?

Deelvraag 4: Welke behoefte hebben mensen met overgewicht en een hoge SES ten aanzien van groepsbehandeling ter vermindering van overgewicht?

9

Doelstelling en eindproduct

De doelstelling van het eindproduct is: Vanaf februari 2019 kan gestart worden met een groepsbehandeling gericht op afvallen voor volwassenen met overgewicht en een hoge SES.

Het eindproduct zal bestaan uit aanbevelingen die voortkomen uit de literatuurstudie en het focusgroep onderzoek. Deze bestaan uit de kenmerken waaraan de groepsbehandeling moet voldoen om succesvol te zijn. Aan de hand van deze uitkomsten zal een programma worden samengesteld waarmee de diëtistenpraktijk Voeding plus Advies kan starten met een groepsbehandeling voor gewichtsverlies. De inhoud van de behandeling zal in ieder geval bestaan uit de drie pijlers: kennis, gedachten en omgeving.

De toekomstige groepsbehandeling van diëtistenpraktijk Voeding plus Advies zal mensen met een hoge SES en overgewicht helpen om af te vallen. Het kenmerk van een hoge SES is uniek omdat de meeste onderzoeken ofwel niet gericht op de SES zijn of juist op een lage SES. Het is dan ook specifiek voor mensen met een hoge SES belangrijk dat er een interventie wordt ontwikkeld gebaseerd op een algemene basiskennis over gezonde voeding. Omdat mensen met een hoge SES vaak over voldoende (toegang tot) informatie beschikken gaat het in de behandeling naast kennis ook over een gezonde omgeving en steunende gedachten.

Het is voor de gezondheid van belang om gewicht te verliezen bij overgewicht. Het verkleint de kans op gezondheid gerelateerde problemen zoals hart- en vaatziekte en diabetes mellitus type 2. Naast fysieke

gezondheid gerelateerde voordelen, heeft afvallen ook psychische voordelen. Ook op maatschappelijk gebied is het belangrijk dat er nieuwe interventies worden ontwikkeld om overgewicht tegen te gaan. Specifiek

interventies gericht op volwassenen met overgewicht en een hoge SES, omdat hier door de overheid en gemeente te weinig aandacht aan wordt besteed. Als het gemiddeld aantal mensen met overgewicht in Nederland daalt zullen ook de zorgkosten hiervoor dalen. Groepsbehandeling is bovendien relevant voor het werkveld van de diëtist. Wanneer blijkt dat groepsbehandeling met succes kan worden ingezet en de stap om naar de diëtist te gaan wordt verkleind zal de attitude tegenover de diëtist kunnen veranderen.

Voor de praktijk Voeding plus Advies is het van belang te weten aan welke kenmerken groepsbehandeling moet voldoen om succesvol te zijn. Op deze manier kan een programma samengesteld worden dat kan worden aangeboden aan nieuwe en eventueel ook aan bestaande cliënten. Omdat de groepsbehandeling gericht is op mensen met minimaal hbo-denkniveau kunnen er nieuwe cliënten worden aangetrokken. De opdrachtgeefster heeft aangegeven nu vaak cliënten te behandelen met een lage SES.

2 Methode

Methode literatuuronderzoek

Om de eerste drie deelvragen te kunnen beantwoorden is door middel van literatuuronderzoek bestaande kennis verzameld. Om de eerste deelvraag (Wat is er nodig voor gewichtsverlies?) te beantwoorden is er gekeken naar factoren die nodig zijn voor succesvol gewichtsverlies. Er zijn motivatietheorieën opgezocht en er zijn verschillende succesfactoren naar voren gekomen. Om de tweede deelvraag (Wat is groepsbehandeling en uit

welke elementen is het opgebouwd?) te beantwoorden is er onderzocht wat bekend is in de literatuur over de

behandeling van overgewicht in de vorm van groepsbehandeling. Hierbij zijn vijf elementen van

groepsbehandeling nader bekeken namelijk; de kernmethodiek, het groepsproces, de structurele factoren, de behandelaar en de deelnemers. Tot slot is onderzocht welke risicofactoren mensen met een hoge SES hebben tot het ontwikkelen van overgewicht om antwoord te kunnen geven op de derde deelvraag. De databanken PubMed, Google Scholar, ScienceDirect en Springerlink zijn gebruikt. Voor het vinden van geschikte literatuur is met de volgende zoektermen en synoniemen gezocht:

10 Lifestyle course Nutriton Overweight Weight loss Behavioral

change Higher educated Cognitive Group education Food Obesity Motivation Healthy weight High social

economic status Mindful Group course Lifestyle Obesitas Understanding Lose weight Prosperous

people Behavioral exercises Group Program Health Morbid obesity Recognition Healthier living Cognitive

behavioral therapy

Workshop Diet Weight

problems

Social support Opinion Group training Eating

pattern Eating problems Share experiences Persuasion Group

treatment Healthy habits Unhealthy habits Mutual exchange Perception Seminar Nutritional

value Binge eating Eat less

Na een selectie van bruikbare artikelen op basis van de abstracts, is met behulp van de sneeuwbalmethode nieuwe relevante literatuur bekeken. Na het lezen van deze bronnen zijn nieuwe zoektermen ontstaan. Ook is er via de bibliotheek van de Hogeschool van Amsterdam (HvA) gezocht naar boeken met informatie over

groepsbehandeling en gedragsveranderingsmodellen.

Om de kwaliteit van de artikelen te beoordelen is er gekeken naar de Impact Factor (IF) van een artikel en het level of evidence. De IF is de maat die aangeeft hoe vaak een wetenschappelijk tijdschrift geciteerd wordt, des te vaker geciteerd, des te hoger de IF. Het geeft hiermee het relatieve aanzien en het belang van een

wetenschappelijk tijdschrift aan. Hoe hoger de IF van een tijdschrift hoe hoger de kwaliteit van het artikel. Voor dit onderzoek zijn alleen artikelen uit tijdschriften met een IF van 1,5 of hoger geïncludeerd. Het level of

evidence geeft het niveau van bewijsvoering aan. Een onderzoek van A1 niveau betreft systematische review, of meta-analyse van tenminste twee onafhankelijke onderzoeken van A2-niveau. Een onderzoek van A2 niveau bestaat uit een gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang. Een level of evidence met B-niveau geeft aan dat het onderzoek een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek is van matige kwaliteit of onvoldoende omvang. Het kan hierbij ook gaan om patiënt-controle onderzoek en cohortonderzoek. Niveau C is een niet vergelijkend onderzoek. Niveau D betreft de mening van deskundigen (34). In dit onderzoek is ernaar gestreefd informatie te verkrijgen uit wetenschappelijke artikelen met A1, A2 en B-niveau. Artikelen recenter dan 10 jaar hadden de voorkeur. Artikelen tussen de 10 en 15 jaar oud zijn ook gebruikt wanneer ze relevant waren en er geen recentere bronnen te vinden waren. Artikelen ouder dan 15 jaar werden uitgesloten. Referenties die gebruikt zijn voor bestaande theorieën vallen buiten dit

tijdskader. Naast wetenschappelijke artikelen met onderzoek publicaties is er gebruik gemaakt van informatie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Methode focusgroep onderzoek

Om de vierde deelvraag (Welke behoefte hebben mensen met overgewicht en een hoge SES ten aanzien van

groepsbehandeling ter vermindering van overgewicht?) te beantwoorden is een kwalitatief onderzoek

uitgevoerd. Met behulp van een focusgroep onderzoek is de behoefte van de doelgroep inzichtelijk gemaakt. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden op 20 november 2018 om 20:00 te Amsterdam, en heeft anderhalf uur

geduurd. Er zijn verschillende oefeningen gedaan en vragen gesteld. Het doel hiervan was antwoord te geven op de deelvraag: welke behoefte hebben mensen met overgewichten en een hoge SES ten aanzien van

groepsbehandeling ter vermindering van overgewicht? Op basis van de drie pijlers en algemene vragen over de groepsbehandeling zijn de vragen onderverdeeld in verschillende topics. Doordat de respondenten

samengebracht waren in een groep, was er mogelijkheid voor communicatie en discussie tussen deelnemers (35) (36). Ook hebben deelnemers elkaar tot nieuwe inzichten gebracht en elkaar aangevuld in ideeën en meningen.

11 Juist deze interactie is zeer waardevol, die niet ontstaat in één-op één interviews. De deelnemers werden

aangemoedigd om na te gaan in welke mate zij dezelfde mening hebben of juist een afwijkende. Bij het proces van ‘sharing and comparing’ proberen deelnemers elkaars ervaring te begrijpen en reageren ze hierop (35). Hierdoor werd diepgaande informatie verkregen naar ‘wat’ zij van de onderwerpen vinden, ‘hoe’ zij hierover denken en ‘waarom’ zij hier op deze manier over denken. De rol van de onderzoeker was het faciliteren van deze discussie en het stellen van voornamelijk open vragen en het geven van de opdrachten en oefeningen. De gebruikte methode van informatieverzameling is beschrijvend en kwalitatief met een exploratief karakter. Deze manier van onderzoek is gekozen omdat het een efficiënte manier om de mening van verschillende

respondenten te verkrijgen. Door groepsdynamiek komt de nadruk te liggen op de belangrijke aspecten en kunnen deelnemers aanvulling geven op elkaars mening. Tot slot werden taboe onderwerpen over eetgedrag mogelijk toegankelijker, doordat de respondenten vergelijkbare ervaringen konden delen en hierdoor meer geneigd waren om hier open over te praten.

De focusgroep bestaat idealiter uit zes tot acht deelnemers, maar minimaal vier en maximaal twaalf. In een kleinere groep kan het voorkomen dat het gesprek onvoldoende op gang komt (37)(35). In een te grote groep wordt het juist moeilijk om iedereen aan bod te laten komen. In dit onderzoek hebben vijf deelnemers

meegedaan. Omdat het onderzoek gaat om volwassenen, was er gekozen voor een leeftijd boven de 18 jaar en onder de 65 jaar. Om het kenmerk van een hoge SES te selecteren, werd bij de werving gezocht naar

respondenten met minimaal hbo-denkniveau. Verder was de selectiecriteria voor overgewicht het hebben van een BMI van >25 plus de behoefte graag af te vallen. Deelnemers werden niet geëxcludeerd wanneer zij al verschillende diëten geprobeerd hadden of wanneer zij in het verleden een diëtist hebben bezocht. Echter was het wel van belang dat de deelnemers, ondanks eerdere pogingen, nog niet een gezond gewicht hadden behaald, zodat zij aan de inclusievoorwaarde van het BMI voldeden. Omdat de praktijk Voeding plus Advies gevestigd is in Amsterdam, ging de voorkeur uit naar mensen woonachtig in Amsterdam of omgeving. Hierdoor waren zij een betere afspiegeling van mogelijk toekomstige cliënten. Door deze overeenkomende achtergronden was de onderzoeksgroep een relatief homogene groep. Dit wil zeggen dat de deelnemers redelijk op elkaar lijken. Dit versoepelde de onderlinge communicatie en hierdoor voelden respondenten zich veilig om ideeën te uiten en af en toe grapjes te maken.

Inclusiecriteria van het onderzoek Leeftijd: tussen de 18 en 65 jaar BMI: 25 of hoger.

Voornemen om af te vallen. Minimaal hbo-denkniveau.

De onderdelen van het focusgroep onderzoek stonden vastgelegd in de gesprekshandleiding (zie bijlage 1). Dit werd gebruikt om structuur aan te brengen in het gesprek. Dit zag er als volgt uit: een inleiding, introductie vraag, transitievraag, vier kernoefeningen met evaluatie en afsluiting. Tijdens het focusgroep onderzoek werden drie korte oefeningen behandeld welke als voorbeeld dienen voor de drie pijlers namelijk; kennis, omgeving en gedachten.

Om de respondenten te werven werd een flyer en een filmpje gemaakt. Op de flyer kwam een oproep voor het onderzoek te staan. In de flyer werd een korting op deelname aan de groepsbehandeling aangeboden. Op deze manier werd geprobeerd het aantrekkelijker te maken om deel te nemen aan het onderzoek. Bij de werving werd de term ‘’mindful eten’’ gebruikt. Deze term was gekozen omdat het niet alleen over de kennis van gezonde voeding gaat, maar ook over het veranderen van de mindset. Ook kan deze benaming laagdrempeliger zijn voor mensen dan de term ‘’groepsbehandeling’’ of ‘’groepstherapie’’, omdat dit medisch kan klinken, wat zou kunnen afschrikken. Het hebben van overgewicht werd niet teveel belicht. Om deze term duidelijk uit te leggen aan de doelgroep, was een filmpje gemaakt waarin dit werd uitgelegd. In de korte beschrijving op de flyer werd benoemd dat het onderzoek bedoeld was oor mensen met een BMI van >25 die graag willen afvallen. Verder werd in de omschrijving aangegeven dat het bedoeld was voor mensen met hbo-denkniveau.

12 In eerste instantie is geprobeerd via het netwerk van de opdrachtgever deelnemers te werven. Op de

Facebookpagina van Voeding plus Advies werden de flyer en het filmpje gedeeld. Echter kwamen hier geen aanmeldingen binnen, dus is het netwerk van de onderzoekster aangesproken. Zij heeft in het netwerk van de sportschool Sportcity verschillende Facebook- en Whatsapp groepen benaderd. Via deze procedure zijn er drie aanmeldingen binnengekomen. Daarnaast heeft de onderzoeker de flyer met het filmpje verstuurd in haar eigen kring met het verzoek dit te delen bij bekende. Zo hebben zich nog drie mensen aangemeld. Er is aan deze mensen gevraagd of zij nog ander deelnemers voor het onderzoek wilden aandragen zoals familie, vrienden en/of collega’s. Een mogelijk voordeel hiervan is dat er hierdoor een ‘natuurlijke groep’ kan ontstaan. Dit kan bijvoorbeeld een groep collega’s, vrienden of klasgenoten zijn. Doordat natuurlijke groepen elkaar al kennen kunnen discussies natuurlijker verlopen en diepere inzichten worden verworven (27). Eén van de deelneemsters heeft haar partner meegenomen. In totaal zouden zeven mensen deelnemen aan de focusgroep. Echter hadden twee deelnemers zich op de dag van het onderzoek ziekgemeld waardoor het focusgroep onderzoek uiteindelijk is uitgevoerd bij vijf mensen.

Tijdens het focusgroep onderzoek werd een geluidsopname gemaakt. Deze is na het onderzoek getranscribeerd en geanalyseerd. Er is een onderscheid gemaakt tussen nieuwe meningen en meningen die bijdragen aan groepsconsensus. Ook zijn de meningen die minder frequent voorkwamen genoteerd (35). Alle informatie is gesorteerd in thema’s. Hierdoor kon een aanbeveling worden gegeven over de groepsbehandeling en de behoefte per pijler.

3 Resultaten

In dit hoofdstuk worden de resultaten van het literatuuronderzoek (deelvraag 1, 2 en 3) en het focusgroep onderzoek (deelvraag 4) beschreven.

Resultaten literatuuronderzoek

Deelvraag 1: Wat is er nodig voor gewichtsverlies

Gewichtsverlies ontstaat door een negatieve energiebalans. Het dieetadvies volgens de dieetbehandelrichtlijnen bestaat uit een inname van 600 kcal minder dan de caloriebehoefte (38). Hierbij wordt geadviseerd geen

maaltijden over te slaan, een beperkte hoeveelheid tussendoortjes te eten, een vaste eetplaats te hebben en niet eten als compensatie voor emoties. Verder adviseert de richtlijn om ten minste drie keer per week één uur matig intensief te bewegen. De huidige behandeling van overgewicht bestaat voornamelijk uit een dieet, lichaamsbeweging en (cognitieve)gedragstherapie (39). Beweging in de vorm van een actieve levensstijl, waarin bijvoorbeeld de trap wordt gebruikt in plaats van de lift en de fiets in plaats van de bus, draagt bij aan een langer behoud van gewichtsverlies dan gestructureerde en geprogrammeerde activiteit zoals een fitnessprogramma (40).

Gewichtsverlies ontstaat door een negatieve energiebalans, echter laat onderzoek zien dat het moeilijk is om gedrag te veranderen. Gewichtsverlies kan niet of nauwelijks worden behaald op wilskracht alleen. Wilskracht speelt bij gewichtsverlies een rol, maar wanneer iemand veel moeilijke keuzes achter elkaar maakt, kan het vermogen tot zelfbeheersing uitgeput raken. Dit fenomeen wordt egodepletie genoemd en is het verminderd vermogen om gedachten, gevoelens en handelen te reguleren (41). Bij opgelegde zaken als niet roken, niet snoepen, een strak sportschema en ander gedragsverbetering vervalt men juist in het gedrag dat men wilde vermijden (42). Factoren als motivatie, innerlijke overtuiging en omgevingsfactoren blijken sterker geassocieerd met succesvol gewichtsverlies dan de kenmerken van alleen het dieet (43). Zo blijken diëten met verschillende hoeveelheden eiwitten en vezels, waarvan verwacht wordt dat ze het verzadigingsgevoel beïnvloeden, geen effect te hebben op het gewicht wanneer alleen wilskracht wordt aangesproken (44) (45). Studie naar

gedragsverandering, concludeert dat de belangrijkste invloed voor succesvol gewichtsverlies te maken heeft met sociale steun, self-efficacy en andere psychologische factoren (46).

13 Motivatietheorieën

Stage of change

Voor gedragsverandering is bereidheid om te veranderen nodig. Het de Stage of Change-model maakt deel uit van het Model of Behavior Change en beoordeelt deze bereidheid tot het veranderen van gezondheidsgedrag (44) (47) (48). Onderzoeken hebben aangetoond dat gedragsverandering door een aantal verschillende stadia van paraatheid heengaan (49). Door dit model te gebruiken kan een interventie voor gewichtsverlies, en het behoud daarvan, worden afgestemd op de fase waarin iemand zich bevindt. In de eerste fase is het individu zich niet bewust van de gevolgen van het gedrag en is niet bereid het gedrag te veranderen (ontkenningsfase). In de tweede fase is het individu is zich wél bewust van de gevolgen van zijn gedrag en staat open voor verandering (erkenningsfase). In de derde fase toont het individu bereidheid om binnen de komende zes maanden te veranderen en maakt iemand plannen om iets aan het gedrag te doen (voorbereidingsfase). In vierde fase is het individu bezig met het veranderen van het gedrag (actiefase). In vijfde fase heeft het individu het nieuwe gedrag langer dan zes maanden volgehouden en toont doorzettingsvermogen in het handhaven van de verandering (onderhoudsfase) (50).

Om levens stijlgedrag aan te passen is het belangrijk dat iemand zich bewust is van de risico’s van het gedrag en daarnaast gemotiveerd en bereid is om te veranderen. Vaak veranderen mensen hun gezondheidsgedrag na een significante levensgebeurtenis, zoals ziekte of overlijden van een dierbare (46). Gedragsverandering bij

overgewicht zonder (medische) klachten is zeer complex (51). Dit komt omdat mensen zich zonder andere specifieke motivatie in de precontemplatiefase bevinden en in deze fase niet voldoende begrijpen wat de consequenties van hun gedrag zijn (52) (53). Het is daarom van belang dat de deelnemers van de

groepsbehandeling zich bewust zijn van het overgewicht en de mogelijke gevolgen, om verandering te bewerkstelligen.

Discrepantie en Self-efficacy

De kennis van gezonde voeding en dieetvoorschriften samen met regelmatige lichamelijke beweging is niet voldoende voor een gewichtsverlies. Persoonlijke motivatie voor verandering en innerlijke overtuiging speelt een fundamentele rol voor het aanpassen van ongezonde gewoontes en leefstijl. Wanneer er sprake is van actieve en vrijwillige motivatie die van de deelnemer zelf komt, is de kans groter dat de patiënt de nieuwe leefstijl volhoudt (54). Verlangen naar een betere gezondheid en het verlangen naar meer eigenwaarde zijn voorbeelden van intrinsieke motivatie voor gewichtsverlies (55). Veranderingen in gedrag en gewichtsbeheersing blijven

dynamische processen waarbij terugval mogelijk is in elke fase van de interventie. Daarom is het belangrijk dat de deelnemers het proces van verandering begrijpen en een sterke motivatie hebben voor verandering van de gewoontes (56). Miller en Rollnick (57)identificeerden twee factoren die als belangrijke componenten worden beschouwd voor gedragsverandering, namelijk discrepantie en self-efficacy. Discrepantie is gebaseerd op de theorie van cognitieve dissonantie (Festinger, 1957). Deze concentreert zich op de tegenstelling tussen hoe een persoon zichzelf ziet, zijn of haar ideale zelfbeeld, overtuigingen en verwachtingen. Gedrag, situaties en condities die niet passen bij het zelfbeeld, worden als bedreigingen ervaren en kunnen een gedragsverandering

teweegbrengen. Self-efficacy wordt gedefinieerd als "het geloof in je eigen capaciteit om met succes acties uit te voeren, zoals een bepaalde taak volbrengen of een probleem oplossen’’ (58). Het gaat om de overtuigingen van individuen met betrekking tot hun vermogen en competentie om gedragsveranderingen aan te brengen die nodig zijn om doelen als gewichtsverlies te bereiken. Een hogere self efficacy wordt geassocieerd met een grotere inspanning en toewijding (59) (60). Uit onderzoek blijkt dat de combinatie van discrepantie en self-efficacy belangrijke voorspellers zijn van verschillende gezondheidsgedragingen waaronder; verminderde alcoholconsumptie (61), stoppen met roken (62), condoomgebruik (63) en lichamelijke activiteit (64) (65).

Self-Determination Theory

Volgens deze theorie kan de kwaliteit van intrinsieke motivatie verhoogd worden als er wordt voldaan aan drie psychologische basisbehoeften namelijk autonomie, competentie en sociale steun (66) (67). Autonomie is de vrijheid om zelf keuzes te maken, vanuit eigen interesses en waarden. Het gaat om het gevoel de handen aan het stuur te hebben, ook al oefenen anderen daar invloed op uit. Autonomie moet dus niet verward worden met onafhankelijkheid (68). Competentie gaat over het gevoel van vertrouwen in eigen capaciteit en acties. Sociale steun betreft het gevoel verbonden te zijn met anderen, bij een groep horen en van zorgen en verzorgd worden.

14 Het gevoel van veiligheid en verbondenheid. Gezinnen zijn een belangrijke bron van steun voor

gedragsverandering (69), en beïnvloedt de individuele motivatie en het doorzettingsvermogen. Uit onderzoek blijkt dat interventies gebaseerd op de Self-Determination Theory (SDT) succesvol zijn voor gewichtsbeheersing en therapietrouw (55) en het plezier en interesse in de behandeling verhoogt(70). Binnen groepsbehandeling voor gewichtsverlies kan de intrinsieke motivatie verhoogd worden door in te spelen op de deze basisbehoefte. Dit kan door de deelnemers vrijheid te geven opdrachten naar eigen inzicht uit te voeren en toe te passen in hun dagelijks leven. Er is geen druk vanuit de behandelaar (autonomie). Daarnaast kan worden ingespeeld op het vertrouwen om resultaat te behalen. Als de verwachtingen te hoog gespannen zijn is de kans groot dat het niet lukt waardoor het gevoel van competentie afneemt. Als laatst wordt er rekening gehouden met de

verbondenheid, steun en het contact met de andere deelnemers en het hebben van vertrouwen in elkaar (sociale steun).

Succesfactoren

Vroegtijdig gewichtsverlies

Vroegtijdig gewichtsverlies, het verliezen van gewicht direct na het starten van een interventie, blijkt een sterke voorspeller van gewichtsverlies op de lange termijn. Een oorzaak hiervan kan zijn dat vroegtijdig gewichtsverlies motivatie en betrokkenheid van deelnemers identificeert (71) (72). Wanneer een deelnemer binnen de

interventie geen vroegtijdig gewichtsverlies bereiken, kan hier met extra ondersteuning op worden ingespeeld. Echter, bij een te grote hoeveelheid gewichtsvermindering kan dit juist het jojo-effect als gevolg hebben. Uit onderzoek blijkt dat deelnemers die een ‘’jojo-patroon’’ in gewichtsverandering vertonen, hogere scores hadden op de Binge Eating Scale (73), dit is een schaal om de mate van eetbuien in kaart te brengen. Samengenomen voorspelt een grote hoeveelheid gewichtsverlies tijdens het begin van de interventie een succesvol

gewichtsverlies op de lange termijn. Echter, sommige deelnemers die teveel gewicht verliezen in het begin vallen terug en komen daardoor in gewicht aan (73).

Interventie van drie hoofdcomponenten

De combinatie van de drie hoofdcomponenten: dieet aanbevelingen, aanbevelingen voor lichaamsbeweging en cognitieve gedragstherapie blijkt zeer succesvol in leefstijlinterventies (39). Deze componenten werken op elkaar in en dragen allemaal bij aan het uiteindelijke succes van de behandeling.

Omgevingsinvloeden

Zowel de sociale als de fysieke omgeving beïnvloeden persoonlijke motivatie. Een omgeving waarin anderen sporten en gezond eten is de kans groter dat er gezond gedrag wordt vertoond. In een omgeving waar roken als gezellig wordt ervaren, gezond eten als vies en men sporten duur vindt, kan dit een negatieve invloed hebben op gezondheidsgedrag. Een groep kan iemand positief verleiden tot gezond gedrag door gezellig te gaan wandelen, samen een gezonde maaltijd te eten of door simpelweg iemand niet negatief te beïnvloeden.

Bovendien heeft de sociale omgeving effecten op de hoeveelheid die gegeten wordt. In vergelijking met alleen eten, wordt er 35% meer voedsel gegeten wanneer er samen met een andere persoon gegeten wordt. De hoeveelheid gegeten voedsel stijgt zelfs met 75% bij drie andere personen en tot 96% bij een groep van zeven personen of meer. Felle lichten, harde oppervlakken, felle kleuren en snelle muziek stimuleren om sneller te eten, terwijl trage muziek ervoor zorgt dat mensen gemiddeld 11 minuten langer doen over een maaltijd (74). Een fysiek gezonde omgeving en de afwezigheid van een ongezonde omgeving is minstens zo belangrijk. Een ongezonde omgeving op de werkvloer is bijvoorbeeld een kantine vol gefrituurde producten, de aanwezigheid van snoepautomaten en koektrommels op bureaus. Aanwezigheid van favoriete voedingsmiddelen, maaltijden en sociale signalen om te eten stimuleren ongezond gedrag (75).

Doelstellingen

Een andere belangrijke succesfactor voor gewichtsverlies is het gebruik van doelstellingen. Realistische en matig uitdagende doelen leiden tot een hoger gewichtsverlies (39) (76). Het met succes bereiken van de doelstellingen voorspelt ook het behoud van gewichtsverlies op de langere termijn (77). Dit kan worden toegepast in de interventie door deelnemers wekelijks specifieke doelen te laten stellen zoals bijvoorbeeld het kiezen voor volkorenbrood in plaats van bruinbrood. Het stellen van té moeilijk haalbare doelen kan demotiverend werken.

15

Structuur

Door structuur in een voedingspatroon aan te brengen worden het aantal voedselkeuzes beperkt. Een mogelijk negatief gevolg van een ongestructureerd eetpatroon is een verkeerde berekening van calorie inname. Een manier om de structuur van een voedingspatroon te verhogen, is door maaltijden van tevoren te plannen. Dit kan met behulp van bijvoorbeeld boodschappenlijstjes, menu’s en recepten. Ook kan dit door het tellen van opscheplepels en het gebruik maken van afgemeten hoeveelheden. Een gestructureerd voedingspatroon draagt bij aan succesvol gewichtsverlies (78).

Self-monitoring

Self-monitoring, oftewel het bijhouden van de voeding en calorie inname, beweging en lichaamsgewicht, is een

succesfactor voor gewichtsverlies. De inname kan worden bijhouden met behulp van een voedingsdagboekje, applicaties op smartphones of bijvoorbeeld online met de eetmeter van het Voedingscentrum. Hoe meer self-monitoring wordt gebruikt, hoe groter het gewichtsverlies (79). Self-self-monitoring van voedsel- en energie-inname is een belangrijke vaardigheid die binnen een groepsbehandeling kan worden aangeleerd. Het kan lastig zijn de inname correct te registreren. Het is van belang dat deelnemers goed worden voorgelicht over de meeteenheid van porties zoals kopjes, lepels en schalen. Ook moeten voedingswaarde-etiketten worden besproken om zo de inname correct te kunnen meten. De hoeveelheid, bereidingswijze en caloriegehalte van alle geconsumeerde voedingsmiddelen en dranken dienen genoteerd te worden. Door contextuele informatie te noteren zoals bijvoorbeeld hongergevoel, emoties en activiteit op het moment van de maaltijd, kan eten gerelateerd worden aan gebeurtenissen. Ook kan fysieke activiteit worden bijgehouden door het soort activiteit en de duur ervan te registreren of met behulp van een stappenteller (39). Naast het bijhouden van deze gegevens is het ook nuttig om het gewicht te meten. Een regelmatige controle van het lichaamsgewicht, bijvoorbeeld één keer per week, wordt geassocieerd met een betere gewichtsbeheersing op de langere termijn (80) en studie, waarbij

telefonische en face-to-face behandeling werden vergeleken, liet zien dat self-monitoring in hogere mate werd nageleefd in de groep met meer begeleiding (81). Vooral de monitoring van voedselinname werd verhoogd, welke een cruciale rol kan spelen bij gewichtsverlies (82) (83). In een andere studie werd een groepsprogramma gecombineerd met telefonische coaching waarbij gewicht, eetgewoonten en beweging geregistreerd werden met behulp van een digitale agenda. Dit werd een jaar lang vergeleken met een groep die alleen het

groepsprogramma volgden. De groep die gedrag registreerde had na een jaar bijna 4 kg extra gewichtsverlies ten opzichte van de groep die het gedrag niet registreerde (84).

Controle over eten

Verschillende studies hebben onderzocht waarom sommige mensen meer succesvol zijn in het bereiken of behouden van gewichtsverlies dan andere. Een online-onderzoek van deelnemers aan een commercieel

programma voor gewichtsverlies wees bijvoorbeeld uit dat succes werd geassocieerd met verschillende soorten controle over eten, zoals; minder neiging om te eten om de stemming en emotie onder controle te houden, geen maaltijden over te slaan, geen snack in huis te hebben en minder vaak afhaalmaaltijden eten (85).

Juiste combinatie van gedragsveranderingstechnieken

De Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek (TNO) heeft onderzoek gedaan naar het effect van verschillende gedragsveranderingstechnieken op voeding- en/of beweeggedrag (86). In totaal zijn 122 interventies op voeding en beweeggebied geanalyseerd. Uit dit onderzoek bleek dat de combinatie van de technieken belangrijk is voor de effectiviteit van de interventie. Er zijn combinaties die het effect versterken, maar ook combinaties die het effect verzwakken. Het is belangrijk om gedragsveranderingstechnieken in te zetten die aansluiten bij de fases van het Stage of Change-model waarin de groep zich bevindt. De

erkenningsfase sluit aan bij een groep die bereid is om het gedrag te veranderen. De deelnemers die zich

aanmelden voor de groepsbehandeling geven aan gemotiveerd te zijn om af te vallen willen hiervoor stappen tot gedragsverandering ondernemen, zij bevinden zich in de voorbereidingsfase. Uit het onderzoek van TNO bleek dat in deze fase de beste combinatie van technieken ‘mensen stimuleren om mogelijke barrières te identificeren’ en ‘de moeilijkheidsgraad van taken opvoeren’ zijn. Een voorbeeld om barrières te identificeren is; ‘’Het kan lastig zijn om te gaan sporten als je druk bent op het werk. Maak het jezelf makkelijker door met een vriend af te spreken. Dan is het nog gezellig ook!’’ Een voorbeeld van het opvoeren van de moeilijkheidsgraad van de taken

16 is; ‘’Kies voor een verandering die haalbaar is, bijvoorbeeld één glas cola per dag minder. Als dit lukt, kijk dan stap voor stap of je nog een andere verandering in je eet- of drink patroon kunt maken’’. Wanneer alleen identificatie van barrières stimuleren werd gebruikt was de interventie in 35% van de gevallen succesvol. Echter wanneer er de methodiek moeilijkheidsgraad van de taak opvoeren hieraan werd toegevoegd was de interventie in 75% van de gevallen succesvol. Hierdoor gaat de voorkeur uit naar de combinatie van deze twee technieken.

Tijdens verdere deelname van de groepsbegeleiding komt de actiefase en onderhoudsfase. Er zijn in deze fase twee verschillende gedragsveranderingstechnieken, namelijk ‘het stimuleren van reflectie op gedragsdoelen’ en ‘het stimuleren van zelfmonitoring van gedrag’. Een voorbeeld van het reflecteren op gedragsdoelen is; ‘’Is het vandaag gelukt om twee stuks fruit te eten? Bedenk of dit doel voor jou voldoende haalbaar/ uitdagend is en pas dit eventueel aan. Een voorbeeld van zelfmonitoring van gedrag is; ‘’Houd de komende zeven dagen bij wat en hoeveel je eet, wanneer en met wie. Je kunt hiervoor het volgende dagboekje gebruiken.’’ Wanneer men in een interventie wordt gestimuleerd om op gedragsdoelen te reflecteren was 68% van de interventies succesvol. Wanneer de interventie gebruik maakte van het stimuleren van zelfmonitoring van gedrag was de interventie in 58% succesvol. Interventies die geen van deze twee methodieken inzetten, waren minder vaak succesvol (38%) (87).

Deelvraag 2: Wat is groepsbehandeling en uit welke werkzame elementen is het

opgebouwd?

Groepsbehandeling

Behandelingen in groepsverband wordt in verschillende disciplines toegepast. In deze behandelvorm spelen niet alleen de individuen en behandelaar, maar alle groepsleden en het groepsproces een rol. Met het gegeven dat de behandeling plaatsvindt in een groepsproces, werkt iedereen wel aan zijn of haar eigen problemen (88). Groepsbehandeling kan mogelijk effectiever zijn dan individuele behandeling (89) en is bij de behandeling van verschillende stoornissen veelbelovend (90). Het lijkt erop dat groepsbehandeling vooral op de langere termijn een positiever effect heeft dan individuele behandeling (91). Hoewel deze effectieve behandelmethode veel voordelen heeft zien we het nog niet vaak terug komen in de behandeling van overgewicht door diëtisten. Er is meer onderzoek nodig naar specifiek de behandeling van overgewicht en obesitas in groepsverband.

Groepsbehandeling is goedkoper dan individuele behandeling, omdat er meer patiënten kunnen worden behandeld in dezelfde tijd (92). Echter is groepsbehandeling niet hetzelfde als het geven van een individuele behandeling aan leden van een groep. Het is van belang om de unieke interactieve eigenschappen van de groep op de juiste manier te gebruiken (90). De groep kan open of gesloten zijn. Bij open groepen wisselt de

groepssamenstelling, doordat deelnemers op verschillende momenten kunnen in en uitstromen. Een nadeel van een open groep, waarbij de groepssamenstelling wisselt, is dat de groep opnieuw over relaties moet

‘onderhandelen’ en dit ten koste kan gaan van de veiligheid en sociale steun in een groep (93). Een voordeel van een open groep is het gemak voor deelnemers om zich aan te sluiten. Bij gesloten groepen beginnen en stoppen alle deelnemers tegelijkertijd aan de behandeling. Een vast aantal groepsleden start gezamenlijk voor een bepaalde periode en rond dit samen af, zonder dat er nieuwe deelnemers instromen. Vaak worden de groepen door het gezamenlijke probleem van de deelnemers gekarakteriseerd zoals een therapiegroep voor

eetstoornissen. Ook wordt de groep gekarakteriseerd door de methode die gebruikt wordt, zoals cognitieve gedragstherapie (93). Studies die de werkzaamheid van programma’s in groepsverband voor gedragsverandering evalueerden, toonden aan dat voltooiers (ongeveer 80%) gemiddeld 8% -10% verlies van het begingewicht bereikten in 30 weken behandeling (94). Deze hoeveelheid gewichtsverlies voldoet aan het criterium voor succes (dat wil zeggen een vermindering van 5 tot 10% van het begingewicht) zoals voorgesteld door internationale richtlijnen voor obesitas(95).

17

De vijf elementen van groepsbehandeling bij overgewicht

De effectiviteit van groepsbehandeling bij overgewicht wordt bepaald door vijf verschillende elementen; de kernmethodiek, groepsprocessen, structurele factoren, behandelaar en de

deelnemers (90) welke te zien zijn in figuur 4. Deze elementen zijn per groep uniek en hebben onderling invloed op elkaar.

Kernmethodiek

De kernmethodiek is de methode die gebruikt wordt om het doel van gewichtsverlies te bewerkstelligen. De voorkeursbehandeling van overgewicht gaat uit naar voedingseducatie en het aanleren van zelfregulerende vaardigheden (94)(96). Het gaat hierbij om de vaardigheid goede keuzes te maken en het reguleren van gedachten, gevoelens en gedrag.

Voedingseducatie

Kennis over voeding is nodig voor effectieve gewichtsvermindering (99). Uit onderzoek naar voedingseducatie bleek dat de toename van kennis niet alleen zorgt voor gewichtsverlies maar ook voor een verbetering van het vertrouwen in de bekwaamheid om succesvol af te vallen (97). In een gerandomiseerde klinische studie kregen 90 vrouwen met obesitas een uitgebalanceerd caloriearm dieet, de helft van de vrouwen ontving daarnaast ook voedingsvoorlichting. Uit de resultaten bleek dat voedingsvoorlichting zorgt voor een hogere beoordeling van

self efficacy (98). Voedingseducatie kan via het verhogen van self efficacy een belangrijke voorspeller zijn van

succesvol gewichtsverlies (99) (60) (100).

Cognitieve gedragstherapie

Gedrag, denken en voelen zijn aangeleerd en van oorsprong zinvolle reacties op betekenisvolle situaties.

Problemen die zich voordoen in het gedrag, denken en voelen zijn aangeleerd (91). Cognitieve gedragstherapie is gericht op anders leren denken. Men veronderstelt dat wanneer men anders leert denken men zich ook anders gaat voelen en gedragen (101). Er wordt onderscheid gemaakt tussen ondermijnende gedachten en steunende gedachten (31). CGT beoogt mensen te leren om niet helpende gedachten om te buigen naar helpende

gedachten. CGT is een effectieve behandeling voor vele psychische stoornissen. De combinatie van CGT met een energiebeperkt dieet bleek ook zeer effectief te zijn bij de behandeling van overgewicht (31). Daarnaast is het een goede behandeling tegen eetbuistoornissen (32). De deelnemers worden bijvoorbeeld getraind om

vertekende en negatieve gedachten, die iemand die wil afvallen ervan weerhoudt zijn streefgewicht te bereiken, te herkennen. Voorbeelden hiervan zijn ‘’het kan geen kwaad als ik dit eet, want…’’ of ‘’mijn vriendin vindt het erg als ik niet van haar taart eet’’. Door training en oefening kan men deze gedachten leren herkennen en wordt men bewuster van zijn of haar gedrag.

Nudges

De letterlijke vertaling van nudge is ‘duwtje’. Door kleine veranderingen in de omgeving aan te brengen kunnen andere voedselkeuzes worden gemaakt. Verschillende onderzoeken laten zien dat mensen minder moeite doen om voedsel tot zich te nemen dat ‘niet voor het grijpen ligt’. (102). Andersom werkt het ook zo dat voeding wat makkelijk te pakken is eerder wordt gegeten. In de groepsbehandeling worden de deelnemers gestimuleerd

nudges in hun omgeving aan te brengen door bijvoorbeeld kleinere verpakkingen te kopen, te eten van kleinere

borden en of het drinken uit kleinere glazen. Want bij grotere porties, verpakkingen en zelfs met groter bestek, eten en drinken mensen meer (103) en andere nudge die de deelnemers zelf kunnen toepassen, is gezond

18 voedsel, zoals fruit, binnen handbereik leggen en de minder gezonde snacks uit het zicht en op een moeilijk bereikbare plek.

Beweging

Uit onderzoek blijkt dat een combinatie van dieet en fysieke inspanning leidt tot meer gewichtsverlies en beter behoud van gewichtsverlies dan dieet alleen (104). Krachttraining alleen is niet erg effectief voor

gewichtsvermindering (105). Vooral lichaamsbeweging in het dagelijks leven en in vrije tijd is bevorderlijk voor gewichtsverlies (106). Verschillende onderzoeken laten een positief effect zien van cardio oefeningen op gewichtsverlies (37)(107). Een valkuil van cardio oefeningen is dat de hoeveelheid energie die tijdens sporten wordt verbruikt vaak door mensen wordt overschat (107).

Groepsprocessen

Naast de kernmethodiek is het groepsproces van belang voor de effectiviteit van groepsbehandeling. Het is een lerende groep: de behandelaar leert de groep analysetechnieken, nieuwe denkwijzen en gedragingen. De onderlinge interacties hebben grote invloed op het leerproces van de groepsleden. Uit onderzoek bleek dat patiënten die zich in hun groep geaccepteerd voelen, zich bij de groep voelen horen, steun uit de groep ervaren, onafhankelijk van welke kernmethodiek gebruikt wordt, meer verbetering na de behandeling laten zien (108). Elkaar motiveren en leren van elkaar staat centraal.

Sociale steun

Verschillende studies laten zien dat mensen die gewicht proberen te verliezen baat hebben bij sociale steun van familieleden, vrienden en collega’s (109) (110) (111). Sociale steun is en belangrijk principe van

groepsbehandeling voor mensen met een soortgelijk probleem of doel. Informele steun van lotgenoten heeft een gezondheid bevorderende invloed die mogelijk meer effect heeft dan formele ondersteunende

dienstverlening (112) . Steun van lotgenoten blijkt extra belangrijk wanneer er geen of onvoldoende steun is van familieleden, vrienden en collega’s. Lotgenoten zijn een waardevolle bron van sociale steun wanneer het individu zich kan identificeren en gemeenschappelijke ervaringen kan delen (112). Het helper-therapie principe, stelt dat mensen die een ander helpen hier minstens zoveel van profiteren als de ontvanger van hulp. In een

systematische review dat de effectiviteit van interventies gericht op voeding en beweging onderzocht werden verschillende interventie componenten onderzocht. Hieruit bleek onder andere dat de effectiviteit van de interventie werd verhoogd door sociale steun van deelnemers (113).

Modelling

Een ander belangrijk principe in groepsbehandeling is modelling. Dit is het leren door het imiteren van een voorbeeld of model (114). Hiervoor wordt ook de term sociaal leren gebruikt: men is geneigd gedrag dat gezien wordt te imiteren. Uit onderzoek bleek dat mensen meer leren van modellen die op hen lijken (bijv.

leeftijdsgenoten en gelijk opleidingsniveau) dan van modellen die ver in status van hen af staan. In groepen waarin de deelnemers veel gemeenschappelijke eigenschappen hebben, nemen zij veel van elkaar aan.

Bekrachtiging

Als gedrag beloond wordt, neemt het toe, wanneer gedrag bestraft wordt neemt dit af (115). Binnen

groepsbehandeling kan beloning en bestraffing invloed hebben op het gedrag van de deelnemers. Gedrag wat tot gewichtsvermindering leidt moet beloond worden, dit kan doordat groepsleden naar elkaar luisteren, belangstelling tonen en elkaar tips geven. Ander gedrag, zoals negativiteit kan door de groepsleden ‘bestraft’ worden door dit te negeren. De behandelaar kan hierin sturend optreden.

Behandelaar

Tussen de kernmethodiek die gebruikt wordt en de groepsprocessen ligt de kracht van de behandelaar, die een belangrijke rol speelt in de effectiviteit van de behandeling. De behandelaar traint de deelnemers hun denken en gedrag aan te passen. Bij groepsbehandeling is de rol van de behandelaar anders dan bij individuele behandeling aangezien in een groep de andere groepsleden ook een belangrijke bron van ervaringen zijn waar de deelnemer zich aan kan spiegelen. De behandelaar is verantwoordelijkheid voor de sfeer, het scheppen van een veilig

19 klimaat waarin groepsleden zich kunnen ontwikkelen, kunnen leren en aan hun doelen kunnen werken. De behandelaar moet een empathisch vermogen hebben, de cliënt respectvol benaderen, concreet en betrouwbaar zijn. Specifieke kenmerken van groepsleiders zijn onderzocht in relatie tot groepsprocessen en de effectiviteit van de behandeling. Eigenschappen als warmte, openheid en empathie van de behandelaar zijn verbonden met hechte groepen en betere resultaten bij patiënten (108). Hoe beter de relatie tussen de behandelaar en de groep hoe gemakkelijker de veranderingen zullen plaatsvinden. De behandelaar moet zowel goed met de groep kunnen omgaan als aansluiten bij individuele verschillen. Bij weerstand zoekt de behandelaar naar de goede bedoelingen van de deelnemer en zijn wens tot veranderen. De behandelaar heeft een professionele houding en heeft een taalgebruik dat aansluit bij de deelnemers. De competenties beïnvloeden, motiveren en activeren zijn hierbij erg belangrijk (101).

Framing

Bij framing wordt informatie anders geformuleerd, terwijl de feitelijke informatie gelijk blijft.

Door de keuze van bepaalde termen van verliezen of winnen kan een bepaalde respons bij een ander teweeg worden gebracht. De inkadering, het frame, bepaalt hoe de ander de informatie ontvangt (41). Een deelnemer kan over gezond eten bijvoorbeeld de uitspraak doen; ‘’Ja, maar ik lust helemaal geen groente’’. Hiermee wordt groente door de deelnemer geframed als onsmakelijk. Omgekeerd kan de behandelaar van de interventie

framing gebruiken voor een positief winnend effect. Zo kan de behandelaar de deelnemer adviseren om niet te

kijken naar wat iemand niet lust, maar naar ‘welke groente vind je het lekkerst?’ Op deze manier leren de deelnemers om gezond eetgedrag positief te framen.

Deelnemers

Groepsbehandeling is vaak gericht op mensen met een overeenkomend probleem, zoals overgewicht. In homogene groepen hebben deelnemers meerdere overeenkomende eigenschappen zoals bijvoorbeeld een gemeenschappelijk probleem, dezelfde leeftijdscategorie en eenzelfde opleidingsniveau. In heterogene groepen verschillen de deelnemers in dit soort eigenschappen. Het voordeel van een homogene groep is dat het

taalgebruik en denkniveau van de deelnemers hetzelfde zijn waardoor deze elkaar beter zullen kunnen begrijpen. Om een positief effect te bewerkstelligen zullen de deelnemers een aantal basale vaardigheden moeten bezitten, zoals luisteren, het vermogen om te begrijpen, empathie te voelen en anderen te willen helpen (90). De deelnemers moeten daarnaast ook in staat zijn om te werken met de structuur van het draaiboek of de methodieken in de groep. Het is mogelijk om een groep mensen te behandelen die elkaar onbekend zijn. Een groep die bestaat uit bekende zoals echtparen en of collega’s is mogelijk nog effectiever voor de behandeling van overgewicht op de langere termijn omdat veel voedselkeuzes in sociale context voorkomen. Daarnaast blijven relaties van echtparen of collega’s voortbestaan na de behandeling waardoor zij elkaar kunnen herinneren aan de aangeleerde gedragsveranderingen.

Koppels

De meeste beslissingen over voeding en sporten worden thuis genomen (116), partners zijn daarom van grote invloed op iemands leefstijl. Om deze reden zijn getrouwde of samenwonenden paren een belangrijke factor die moet worden meegenomen in de interventie. Partners zijn vaak degenen waarmee samen wordt gegeten en gedronken, maar ook degenen die afkeuring of acceptatie laat zien voor risicovol gezondheidsgedrag (117). Regelmatig komt het voor dat echtparen elkaars gewichtsverloop weerspiegelen en hun voedingsgewoonten en lichaamsbeweging modelleren. De thuisomgeving is een belangrijke factoren in het ontwikkelen of voorkomen van overgewicht en obesitas (118) (119) (120) (121). Hoewel veel studies het belang van de sociale context en iemands interpersoonlijke relaties erkennen, zijn de meeste bestaande interventies alleen op individuen gericht (122) (123). Er wordt te weinig aandacht bestaat aan de thuisomgeving en sociale context waarin voedselkeuzes worden gemaakt. Dit kan een reden zijn waarom veel huidige interventies falen op langere termijn.

Collega’s

Leefstijlinterventies gericht op de werkplek heeft als groot voordeel dat veel werkende volwassenen een groot deel van hun tijd doorbrengen met hun collega’s. Een groep collega’s met hetzelfde gezondheidsdoel kan elkaar stimuleren gezonde keuzes op de werkvloer te maken (124). Daarnaast beschikken collega’s over bestaande

20 sociale ondersteuning en communicatienetwerken (125). Uit verschillende studies blijkt dat leefstijlinterventies ter bevordering van gewichtsverlies een positief effect op de gezondheid van werknemers hebben (126) (127) (128) (129) (130) (131) (132). Onderzoek naar een Diabetes Preventieprogramma vergeleek een

groepsbehandeling op de werkplek bestaande uit 16-sessies met een controlegroep die alleen voedingseducatie ontving. De deelnemers van de groepsbehandeling verloor ongeveer 6% van het begingewicht na zes maanden in vergelijking tot 2% met de controlegroep (81). Gewichtsverlies van werknemers is ook voordelig voor de werkgever die de gezondheid van het personeel wil verhogen om zo ook de kosten voor de gezondheidszorg en ziekteverzuim te verlagen (133) (134).

Structurele factoren

Onder de structurele factoren vallen zaken als het aantal sessies, de duur en frequentie ervan, de grootte van de groep en de hulpmiddelen die gebruikt worden om de methodiek te ondersteunen. Gebruikelijk bestaat een groepsbehandeling uit acht tot tien deelnemers. Te weinig deelnemers kan ervoor zorgen dat er te weinig groepsdynamiek ontstaat. Bij te veel deelnemers is juist het gevaar dat deelnemers te weinig aan bod komen. De frequentie van de sessies kan wekelijks, tweewekelijks of maandelijks zijn. Een nadeel van een te korte tijd tussen de sessies is dat er te weinig tijd is geweest om de oefeningen thuis uit te voeren en de informatie te verwerken. Wanneer er te veel tijd tussen de sessies zit kan de aandacht verloren gaan en de informatie vergeten worden. De frequentie van sessies is gebruikelijk tussen de 10 tot 25 keer verspreid over zes maanden tot een jaar (90). Het Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO) adviseert voor een gecombineerde leefstijlinterventie een minimale looptijd van één jaar, gevolgd door continue of langdurige begeleiding gericht op gewichtsbehoud (38). Vaak wordt groepsbehandeling één keer per week gegeven; een bijeenkomst duurt gemiddeld anderhalf tot twee uur. In de literatuur is nog veel onduidelijk over de meest effectieve structurele factoren, hier zal meer onderzoek naar moeten worden gedaan.

Ondersteunende hulpmiddelen

Het gebruik van technologische ondersteuning (zoals e-mail, sms, Whatsapp, Facebook en andere programma’s) in interventies voor gewichtsverlies is succesvol gebleken (135) (136) (137). Uit een systematische review werd de effectiviteit van mobiele-telefoon applicatie om gewichtsverlies te bevorderen en de fysieke activiteit te verhogen onderzocht. De groep waarbij gebruik werd gemaakt van de mobiele-telefoon applicatie werd geassocieerd met significante afname in lichaamsgewicht en BMI. Uit deze studie bleek dat

applicatie-gebaseerde interventies op mobiele telefoons nuttige hulpmiddelen kunnen zijn om gewicht te verliezen (138). Het bijhouden van de voedselinname en de sociale support zijn de belangrijkste strategieën (139). Een andere studie gebruikte Facebook met een gepersonaliseerde berichtencomponent. De groep die ondersteund werd met de bericht componenten op Facebook verloor significant meer lichaamsgewicht (-2,4 kg) dan de groep zonder het berichtencomponent (-0,24 kg) (140). De technologieën moeten gepaard gaan met inhoud die mensen motiveert om gedrag te veranderen. Er blijkt behoefte te zijn naar sms-berichten met motiverende boodschappen om gedrag te veranderen en gewicht te verliezen (141). Men gaf aan de voorkeur te hebben om ’s morgens één bericht te ontvangen (141). Uit verschillende onderzoeken blijkt de technologische hulpmiddelen ter ondersteuning van leefstijlinterventies effectief zijn voor de handhaving van gewichtsverlies (142) (143).

Deelvraag 3: Welke risicofactoren hebben mensen met een hoge SES voor het ontwikkelen

en/of behouden van overgewicht?

Kenmerken hoge SES

SES staat voor de positie van mensen in de sociale en economische stratificatie. Dit wordt ook wel de maatschappelijke ladder genoemd, met daaraan verbonden aanzien en prestige (144). Opleidingsniveau, inkomen en positie op de arbeidsmarkt zijn hierbij belangrijke factoren. SES is gerelateerd aan toegang tot de middelen die nodig zijn om een goede gezondheid te krijgen en te houden (145). Uit cijfers van het CBS blijkt dat er nauwelijks gemengde huwelijken bestaan tussen hoger- en lager opgeleiden. Het merendeel van de mensen trouwt met iemand van hetzelfde opleidingsniveau.