Uit spraken www.cvz.nl – 27061523 (27090429)
Onderwerp: Kosten van het monteren van ee n ophangbe ugel voor
beade mingsapparatuur op de electrische rolstoel komen ten laste van de genee skundige zorg die door het
beade mingscentrum is geleverd.
Samenvatting: De v raag die in dit geschil beantw oord moet w orden is of
verzekerde aanspraak heeft op de ophangbeugel ten laste van de AWBZ. In het advies luidt de conclusie dat dit niet het geval is, maar dat z ow el de ophangbeugel als de montage daarvan behoren tot het gebruiksklaar maken van de beademingsapparatuur. De kosten behoren dan ook toegerekend te w orden aan het budget v an het beademingscentrum dat de geneeskundige z org (o.m. in de v orm van beademingsapparatuur) levert.
Soort uitspraak: AaZ = adv iesaanvraag Zvw
Datum: 17 december 2007
Onderstaand de v olledige uitspraak.
Het geschil
Namens w ijlen uw verzekerde heeft Het Dorp vergoeding gev raagd v an de kosten van een bij deze instelling gemonteerde ophangbeugel op de electrische rolstoel ten behoev e van de voor verz ekerde bij haar leven benodigde beademingsapparatuur. Dit heeft het z orgkantoor afgewez en, omdat het bij dez e kosten niet z ou gaan om z oge-noemde bovenbudgettaire middelen. Het Dorp is verw ezen naar de Wet maatschappe-lijke ondersteuning (WMO).
Hiertegen heeft Het Dorp bezwaar ingediend. Men is van mening dat w ijlen verzekerde was geïndiceerd v oor de functies behandeling en v erblijf en daarom geen beroep kan doen op de WMO. Voorts gaat het om een persoonsgebonden hulpmiddel dat niet v oor anderen inz etbaar is. De financiering kan daarom niet door de instelling w orden bekos-tigd.
Het z orgkantoor is v an mening dat de beugel onderdeel is van de beademings-appara-tuur en ten laste komt van het budget w aaruit dez e apparabeademings-appara-tuur w ordt bekostigd. U heeft deze stelling kennelijk overgenomen en bent daarom van mening dat de kosten v an de ophangbeugel niet ten laste van de AWBZ kunnen w orden v ergoed.
Wet- en regelgeving
In het kader van de AWBZ w ordt ten aanz ien van hulpmiddelen onderscheid gemaakt tussen outillagemiddelen bij v erblijf in een instelling en hulpmiddelen in de z in van artikel 15 BZA.
Out illagemiddelen
Een instelling die AWBZ-verblijf aanbiedt, moet z ijn toegerust v oor het bieden van de z org die de instelling krachtens z ijn doelstelling verleent. Met dat “ toegerust z ijn” gaat het in beginsel om bepaalde v oorz ieningen die v oor bew oners (standaard) aanw ezig moeten z ijn als outillage voor het verblijf en de z orgverlening binnen de betreffende instelling.
H ulpmiddelen in de zin van art ikel 15 Bza
In artikel 15 Besluit z orgaanspraken AWBZ (Bz a) is in het eerste lid onder c bepaald dat de z org bedoeld in artikel 8 (behandeling), v oor z over gepaard gaande met verblijf
Uit spraken www.cvz.nl – 27061523 (27090429)
(artikel 9) in dezelfde instelling, ook die hulpmiddelen omv at, die noodz akelijk z ijn in verband met de in de instelling gegeven z org.
H ulpmiddelen t en last e van de basisverzekering
Wanneer artikel 15 BZA niet v an toepassing is, is de verz ekerde voor individuele hulp-middelen aangew ezen op de v erstrekking van hulphulp-middelen op basis v an z ijn z orgver-zekeringspolis.
In artikel 10 van de Zorgverz ekeringsw et is bepaald dat het krachtens de z orgver-zekering te verzekeren risico is de behoefte aan:
(..… )
d. hulpmiddelenz org.
Artikel 2.9 v an het Besluit z orgverzekering (Bzv )
omvat hulpmiddelenz org de bij ministeriële regeling aangew ezen functionerende hulp-middelen en v erbandhulp-middelen.
Geneeskundige zorg
Artikel 2.4 Bzv .
Geneeskundige z org omvat z org z oals huisartsen, medischspecialisten, klinischpsy -chologen en verloskundigen die plegen te bieden, met uitz ondering v an (…; hier niet relevant), met dien verstande dat de z org niet omv at (…; hier niet relevant).
Aangez ien de gevraagde v oorz iening niet valt te rekenen tot de in de ministerieële rege-ling aangew ezen hulpmiddelen, moet onder de omstandigheden v an dit geval nog bezien w orden of dez e deel uitmaakt van de geneeskundige z org die aan de v erzekerde is geleverd. Hierbij moet tevens betrokken w orden hoe de kunstmatige beademing onder de Ziekenfondsw et was geregeld.
Historie
Ziekenfo ndswet .
In het kader van de Ziekenfondswet bestond het Besluit chronisch intermitterende beademing. In dit besluit w as o.m. bepaald dat tot de verstrekking behoorde het gebruiksklaar ter beschikking stellen van de v oor de beademing benodigde apparatuur. In RZA 2001/47 heeft het CVZ als standpunt ingenomen dat het beademingscentrum niet alleen verantw oordelijk is v oor het eenmalig gebruiksklaar ter beschikking stellen van de benodigde apparatuur maar ook v oor het gebruik ervan gedurende de terbe-schikkingstelling.
In RZA 2005, 116 (CVZ 25-5-2005) heeft het CVZ het v olgende standpunt uitgedragen. “ Beademing in de thuissituatie valt onder de z iekenfondsv erstrekking chronisch intermit-terende beademing z iekenfondsverz ekering. Tot deze verstrekking behoort behalv e de benodigde apparatuur ook de specialistische en farmaceutische hulp verband houdende met de beademing. Het beademingscentrum moet z orgdragen v oor deze hulp en is verantw oordelijk voor beademing buiten een beademingscentrum. Het College is van oordeel dat tot de specialistische hulp ook behoort het aan en afkoppelen van de beademingsapparatuur, het houden v an toezicht tijdens de beademing en het adequaat reageren wanneer dat nodig is. Wanneer z ij voldoende z ijn geïnstrueerd, kunnen ook anderen, bijv oorbeeld huisgenoten, dez e hulp bieden. Het is de v erantw oordelijkheid van het beademingscentrum om z ich ervan te gew issen dat ten huiz e van verzekerde iemand aanw ezig is die adequaat kan reageren wanneer dat nodig is. Als dat niet z o is, zal het beademingscentrum òf tot de conclusie moeten komen dat beademing thuis niet verantw oord is en dat opname in een beademingscentrum is aangew ezen òf een
Uit spraken www.cvz.nl – 27061523 (27090429)
z org behoort tot de z iekenfondsv erstrekking chronisch intermitterende beademing z iekenfondsv erzekering en niet tot de AWBZ.”
Zvw
De inhoud en omvang v an de verzekerde verstrekkingen op basis v an de Ziekenfondsw et (oud) is gelijk gebleven aan de inhoud en omvang v an de te verz ekeren prestaties op grond v an de per 1 januari 2006 geldende Zorgv erzekeringsw et.
Onder de v anaf 1 januari 2006 geldende Zorgv erzekeringsw et is de z org die v iel onder het Besluit ‘chronisch intermitterende beademing’ niet meer als afzonderlijk te verzeke-ren prestatie opgenomen. Deze z org valt nu onder de geneeskundige z org van artikel 10, onder a v an de Zorgverz ekeringswet jo. artikel 2.4 v an het Besluit Zv .
Zorgverz ekeraars blijken in hun polissen de aanspraak op thuisbeademing uit de Zieken-fondsw et te hebben overgenomen (onder ‘mechanische beademing’)1.
Medische beoordeling
Voor een medische beoordeling van het geschil heeft de medisch adv iseur v an het Col-lege kennisgenomen van de stukken. Op basis v an dat dossier deelt de medisch adv iseur het v olgende mee.
Verz ekerde was een vrouw die (met indicatie behandeling en v erblijf) v erbleef in een AWBZ instelling. Vanw ege een neuromusculaire aandoening w as sprake van motori-sche en respiratoire beperkingen. Lopen was niet mogelijk, v oor het verplaatsen w as mev rouw afhankelijk van een elektrische rolstoel. Verder w as zij meerdere uren per dag afhankelijk van ademhalingsondersteuning. Om de hele dag in de rolstoel te kun-nen functioneren was bevestigen van de beademingsapparatuur op de elektrische rolstoel noodz akelijk. Hiervoor is een ophangbeugel met v oedings- alarmkastje, bronchiaaltoilethouder en houder v an een kunstneus aangevraagd. Volgens de offerte moesten behalve de ophangbeugel ook een stroom conv erter, bronchiaal toilet
module en kunstneus gelev erd en geplaatst w orden. Kosten totaal € 1210,50 excl. BTW.
Juridische beoordeling
De v raag die beantw oord moet w orden is of uw verzekerde in dit geval aanspraak heeft op de ophangbeugel.
In de eerste plaats is het College het eens met uw standpunt dat het in dez e niet gaat om een outillagemiddel, noch om een hulpmiddel ex artikel 15 AWBZ.
Out illage
Voor de definitie van het begrip outillage w ordt aangesloten bij het algemene spraak-gebruik. Daar w ordt het begrip gehanteerd v oor datgene waarmee een instelling is uitge-rust ter operationalisering v an z ijn doelstelling; in het algemeen betreft het dan v oorz ie-ningen die v oor meerdere mensen, eventueel navolgbaar, bruikbaar z ijn.
De inrichting moet z ijn uitgerust met die standaardv oorz ieningen die nodig z ijn om de doelgroep w aarop de instelling z ich richt adequaat te kunnen verz orgen ( RZA 1999, 190). Daarbij moet w orden beoordeeld in hoev erre het redelijkerw ijs te verw achten is dat leden van de doelgroep v an de instelling met enige regelmaat z ijn aangew ezen op
bepaalde artikelen als hulpmiddelen, transfermiddelen en inrichtingselementen. Het College is van mening dat ademhalingsondersteuning niet behoort tot de doelstel-ling van de insteldoelstel-ling. Dit brengt mee dat ook de ophangbeugel v oor de beademings-apparatuur niet tot de outillage van de instelling gerekend kan w orden.
.1Bijvoorbeeld M enzis:
M echanis che bead eming o mvat noodzakelijke mechanis che beademing als med e de hiermee verband houdend e medis ch-sp ecialist is che en farmaceut ische zorg, verblijf, verpleging en verzorging in een beademings cent rum. In het geval de beademing plaat svindt vanwege en onder verant woordelijkheid van een bead emings cent ru m t en huize van de verzekerd e best aat de zorg uit het door het beademings cent rum voor elke behandeling aan de verzekerd e gebruiks klaar t er bes chikking st ellen van de daarvoor benodigde app arat uur en de met de mechanis che beademing verband houd ende medis ch-specialist ische en farmaceut is che zorg t e verlenen door of vanwege een beademings cent rum
Uit spraken www.cvz.nl – 27061523 (27090429) H ulpmiddel ex art ikel 15 AWBZ
Ingev olge deze bepaling moet het gaan om hulpmiddelen, die noodz akelijk z ijn in verband met de in de instelling gegeven z org. De beademing v an verzekerden die in Het Dorp of een andere instelling z ijn opgenomen behoort niet tot de z org die in die instelling(en) w ordt gegeven, maar valt onder de verantw oordelijkheid van het beade-mingscentrum, dat geneeskundige z org levert in het kader van de Zorgver-z ekeringsw et. Nu de gev raagde vergoeding om bov envermelde redenen niet ten laste van de AWBZ kan w orden gebracht, heeft het College nog onderz ocht of het monteren van de ophang-beugel op de electrische rolstoel van w ijlen verzekerde in het kader van de Zorgver-z eke-ringsw et en dan nog ten laste van de met betrokkene destijds gesloten z org-verz ekering kan komen.
Hierv oor moet de v raag w orden beantw oord of de ophangbeugel met alle daarbij beho-rende accessoires, nodig v oor het gebruik van de beademingsapparatuur buiten de v aste verblijfplek in de instelling, tot de geneeskundige z org behoort, die onder de verant-w oordelijkheid van het beademingscentrum is geleverd. Hierbij is het v olgende van belang.
Blijkens het adv ies van de medisch adv iseur, is v erzekerde v oor haar bewegingsv rijheid geheel aangew ezen op haar electrische rolstoel. Aangenomen mag w orden dat dit ook bij het beademingscentrum bekend w as. Onder deze omstandigheden is het College van mening dat de plaatsing v an de ophangbeugel met bijbehorende accessoires onder het gebruiksklaar maken van de beademingsapparatuur valt en daarmee onder de genees-kundige z org valt die door het beademingscentrum is geleverd.
Advie s van het College
Op grond v an al het vorenstaande heeft uw verzekerde geen aanspraak op de gev raagde vergoeding ten laste van de AWBZ. Zulks betekent echter niet dat de kosten v oor eigen rekening van de erven van verz ekerde komen.
Het College raadt u aan de kosten van het monteren van de ophangbeugel te vergoeden en deze alsnog ten laste van het budget van het beademingscentrum te brengen.
