Zoals het klokje thuis tikt, tikt het nergens : extramuraliseringsstrategieÃ«n van ziekenhuizen en ggz-aanbieders

(1)

Zoals het klokje thuis tikt, tikt het nergens

Extramuraliseringsstrategieën van ziekenhuizen en ggz-aanbieders

Universiteit van Amsterdam, Business School MBA Healthcare Management

Amsterdam, 31 januari 2017 Versie: 1.0

Auteur: R.E. (Rosa) Remmerswaal Msc. Supervisor: Prof. Dr. J. (Hans) Strikwerda 2e_{Lezer: Dr. J. (Jaap) van den Heuvel}

(2)

Pagina 2 van 53 Inhoudsopgave

Inhoudsopgave

Abstract 4

1. Achtergrond van de wens: meer thuis behandelen 5

1.1 Inhoudelijke ambitie 5

1.2 Financiële beweegredenen 7

1.3 Doelstelling onderzoek 8

1.4 Onderzoeksvragen 9

2. Methodiek: vergelijking tussen ziekenhuizen en ggz-aanbieders 10

2.1 Onderzoeksmethodiek 10

2.2 Theoretisch framework 12

3. Analyse waardeketen van de twee sectoren 15

3.1 Primaire activiteiten 15

3.2 Delen van informatie 16

3.3 Personeel 16

3.4 Kostenopbouw 16

3.5 Bekostiging 17

3.6 Externe druk 18

3.7 Overzicht verschillen waardeketen en effect op extramuralisering 18

4. Management strategieën extramuralisering 20

4.1 Vertaling van missie naar strategie 20

4.2 Firm infrastructure 21 4.3 HRM 23 4.4 Technology development 26 4.5 Informing 27 4.6 Accessing 29 4.7 Outbound logistics 30 4.8 Monitoring/preventie 31 4.9 Diagnosing 32 4.10 Preparing 33 4.11 Intervening 34 4.12 Recovering 36 4.13 Monitoring 37 5. Confrontatie bevindingen 38

5.1 Wat kunnen ziekenhuizen leren van ggz-aanbieders? 39 5.2 Wat kunnen ggz-aanbieders leren van ziekenhuizen? 40

6. Conclusies en aanbevelingen 42

6.1 Conclusies 42

6.2 Discussie 43

(3)

Pagina 3 van 53 Inhoudsopgave

Bijlagen

A. Referentielijst 46

B. Deelnemers 49

C. Gebruikte modellen theoretisch framework 50

(4)

Pagina 4 van 53 Abstract

Abstract

01 Om de zorg in de toekomst betaalbaar en toegankelijk te houden bestaat de wens vanuit patiënten, professionals en de overheid om meer patiënten thuis te behandelen. Enerzijds zijn er zorginhoudelijke argumenten om de patiënt zoveel mogelijk in de thuissituatie te laten herstellen. Anderzijds zitten hier financiële overwegingen achter, omdat intramurale zorg relatief duur is. 02 Het doel van dit actie-gedreven onderzoek was om inzicht te geven welke strategieën ziekenhuizen en ggz-aanbieders toepassen om patiënten zoveel mogelijk thuis te behandelen en verzorgen met behoud of verbetering van de kwaliteit van de zorg. En of de twee sectoren hierin van elkaar kunnen leren. Om antwoord te geven op deze vragen zijn aan de hand van waardeketens interviews gehouden met management en bestuurders van ziekenhuizen en ggz-aanbieders. 03 Bij de keuze van de strategieën moeten zorgaanbieders rekening houden met de opbouw en randvoorwaarden binnen de waardeketen van hun klanten. Ziekenhuizen en ggz-aanbieders verschillen hier van elkaar als het gaat om de levering van de primaire activiteiten van de waardeketen, mogelijkheden voor het delen van informatie, het personeel dat in loondienst is of via een MSB werkzaam is in de instelling, de kostenopbouw binnen de waardeketen, wijze van bekostiging door zorgverzekeraars en tot slot de externe druk op het gebied van extramuralisering. 04 Resultaat van dit onderzoek is dat zowel ziekenhuizen, als ggz-aanbieders een grote set van strategieën toepassen om meer patiënten thuis te behandelen. Ziekenhuizen en ggz-aanbieders passen soms andere strategieën toe die ook implementeerbaar zijn in de andere sector. Ziekenhuizen kunnen van ggz-aanbieders leren in het versterken van een ambulante infrastructuur in de wijk, dichtbij de patiënt en hiermee de instroom verder reguleren. Ggz-aanbieders kunnen van ziekenhuizen leren in het toepassen van procesmanagement en het resultaatgericht sturen op de ontslagdatum. Zij worden daardoor beter in staat om de behandelduur te verkorten en uitstroom van patiënten te faciliteren.

05 Tot slot geeft het onderzoek aanleiding tot aanbevelingen voor vervolgonderzoek, suggesties aan ziekenhuizen en ggz-aanbieders om het geïdentificeerde leerpotentieel te laten slagen en aanbevelingen aan zorgverzekeraars om het meer thuis behandelen van patiënten te stimuleren via de bekostigingsafspraken.

(5)

Pagina 5 van 53 1. Achtergrond van de wens: meer thuis behandelen

1. Achtergrond van de wens: meer thuis behandelen

06 Om de zorg in de toekomst betaalbaar en toegankelijk te houden bestaat de wens vanuit patiënten, professionals en de overheid om meer patiënten thuis te behandelen. Enerzijds zijn er zorginhoudelijke argumenten om de patiënt zoveel mogelijk in de thuissituatie te laten herstellen. Anderzijds zitten hier financiële overwegingen achter, omdat intramurale zorg relatief duur is. Dit vraagt om nieuwe concepten in de zorg, kansen voor nieuwe toetreders en ingrijpende veranderingen bij de huidige zorgaanbieders. Om de impact voor de ‘dienstverleners’ in de zorg inzichtelijk te maken geeft dit hoofdstuk een nadere duiding van de wens om meer patiënten thuis te behandelen.

1.1 Inhoudelijke ambitie

07 Het leveren van passende zorg1 verhoogt de kwaliteit van de zorgverlening. Naast evidence based behandelingen, die aansluiten bij de zorgvraag van de patiënt, is het van belang dat de zorg op de juiste plek wordt geboden. Dit wordt ook wel een ‘healing environment’ genoemd. Deze filosofie gaat ervan uit dat de fysieke omgeving een verschil kan maken in de tijdsduur waarin een patiënt herstelt of zich aanpast aan specifieke acute en chronische condities (Stichler, 2001). Herweyer (2016) maakt binnen het concept onderscheid in drie categorieën, namelijk: primaire patiëntveiligheid, welbevinden van de patiënt en de beleving van de medische staf. Het meer thuis behandelen is inhoudelijk met name gedreven vanuit de eerste twee categorieën.

1.1.1 Primaire patiëntveiligheid in relatie tot extramuraliseren

08 Onder primaire patiëntveiligheid worden ook wel de factoren bedoeld die medische uitkomsten kunnen beïnvloeden. Als men uitgaat van meer behandelingen thuis zijn de factoren die de medische uitkomsten kunnen beïnvloeden te categoriseren naar drie groepen:

09 Ten eerste kan een intramurale setting nadelig zijn voor de somatische gezondheid. Zo zijn er binnen een ziekenhuissetting andere bacteriën dan in de thuissituatie, die de kans op infecties kunnen vergroten. Daarnaast kunnen valincidenten, door onbekendheid met de omgeving, zorgen voor extra complicaties. Het is bijvoorbeeld bekend dat ouderen die acuut in het ziekenhuis worden opgenomen een groter risico lopen op slechte uitkomsten na een ziekenhuisopname. Er is een grotere kans op een heropname. Bijna een derde heeft te maken met functieverlies, gedefinieerd als nieuwe beperkingen in het dagelijks functioneren. En nog eens 20% van de ouderen is binnen drie maanden na ontslag overleden (Buurman, Parlevliet, et al., 2016, Buurman et al., 2011).

1_{Zie voor een definitie van passende zorg: Rapport ‘Begrippenkader Gepaste Zorg en Praktijkvariatie’ in opdracht van ZINL,} ZonMw, FMS en NFU (2015).

(6)

10 Ten tweede kan een opname in een zorginstelling het cognitief functioneren verstoren. Bij een acute opname wordt bij ouderen het cognitief functioneren beïnvloed. Hoe lager het cognitief functioneren op het moment van een acute ziekenhuisopname, des te groter de impact op het cognitief functioneren op het moment van ziekenhuisopname en hoe slechter het herstel van dit cognitief functioneren (Bradshaw et al., 2013). Doordat de gemiddelde ziekenhuispatiënt steeds ouder wordt, neemt ook de kans op een delier (acute verwardheid) toe. Ongeveer 10 tot 40% van alle patiënten in het ziekenhuis ontwikkelt tijdens opname een delier (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2004).

11 Tot slot beïnvloedt een opname de zelfredzaamheid van patiënten. Een opname heeft als bijeffect, afhankelijk van de setting, dat dagelijkse bezigheden niet meer door de persoon zelf worden uitgevoerd. Terwijl dit juist relevante bezigheden zijn om de zelfredzaamheid van patiënten te vergroten. In de geestelijke gezondheidszorg (hierna: ggz) is het juist de wens om het zorglandschap zodanig in te richten dat mensen met psychische aandoeningen in de gelegenheid worden gesteld zelf de regie over hun leven te voeren, eigen krachten en mogelijkheden aan te boren en te benutten (Muusse & van Rooijen, 2015). Een opname lijkt dan een ongewenste situatie. Arie Querido probeerde daarom met de sociaalpsychiatrische gedachte te onderzoeken onder welke voorwaarden een opname vermeden kon worden (van Ewijk et al, 2014). Ook in de somatische zorg kan de afname van dagelijkse bezigheden het herstel vertragen. Patiënten herstellen beter en sneller wanneer zij actiever zijn en meer bewegen (website Radboud REshape & Innovation Center, 2016).

1.1.2 Welbevinden van de patiënt in relatie tot extramuraliseren

12 De toename van het welbevinden van de patiënten heeft te maken met stressreductie. Het verblijf in een kliniek komt, ook als daar goede zorg wordt geboden, niet ten goede aan de kwaliteit van leven, de behandeling en het herstel van cliënten. “De kliniek is daarvoor een te kunstmatige omgeving, waar cliënten afgezonderd zijn van familie, eigen woonomgeving en samenleving, en waar ze geconfronteerd worden met dagpatronen, bezigheden en een fysieke en sociale omgeving waar ze zelf niet voor hebben gekozen en nauwelijks zeggenschap over hebben.” (Trimbos, 2012). Ook in de somatische zorg heeft de fysieke omgeving invloed op het stressniveau van patiënten. De reductie van stress kan echter leiden tot minder medicatie, minder pijnstillers en een sneller herstel met minder complicaties (Herweyer, 2016), wat het belang van een passende behandelsetting vergroot.

(7)

1.2 Financiële beweegredenen

13 Naast de zorginhoudelijke motieven zijn er financiële beweegredenen om de zorg zoveel mogelijk thuis aan te bieden. Intramurale zorg is namelijk ten opzichte van ambulante zorg duur2. Vanaf 2000 is een forse stijging in de zorgkosten waarneembaar. Dit is zowel te zien in de macro uitgaven, als in de zorgkosten als aandeel van het bruto binnenlands product (hoewel deze groei sinds 2012 stagneert) (CBS, 2016). Om de zorg in de toekomst betaalbaar te houden, ondanks nieuwe technologische ontwikkelingen en de (dubbele3) vergrijzing, is ook vanuit de overheid, verzekeraars en premiebetalers (zowel werkgevers als de burgers zelf) een belang om de zorg vaker in de thuissituatie te leveren.

14 Om de gewenste richting van het meer thuis behandelen te effectueren heeft de overheid samen met verschillende branches afspraken gemaakt over de kostenontwikkeling en/of extramuraliseren. Zo mag binnen de ziekenhuissector de groei van het macrobudget niet boven de 1,0% tot 1,5% per jaar uitkomen, ondanks de vergrijzing en toename van chronische aandoeningen. Dit speelt naast de ontwikkeling om 1,5-lijnszorg in te richten, waarbij ook het doel is de zorg zoveel mogelijk in de eigen omgeving te leveren. In de ggz is een landelijk maximum groeipercentage afgesproken van 1,0% per jaar en dient 33% van de bedden te worden afgebouwd in de periode 2012 tot 2020. Om de langdurige zorg houdbaar te houden is de Wet Langdurige Zorg per 2015 ingevoerd. Deze wet beoogt onder andere ouderen langer thuis te laten wonen en hiermee het aantal bedden in verzorgingshuizen af te bouwen.

15 Figuur 1 vat de aspecten samen die een rol spelen bij de inhoudelijke en economische wens meer patiënten thuis te behandelen.

2_{Dit is gemiddeld genomen het geval. Er zijn specifieke patiëntengroepen denkbaar waarbij ambulante zorgverleningen,} vanwege de zorgintensiteit, duurder is.

3_{Zowel het aantal mensen met een zorgvraag neemt toe, als de arbeidsmarkt (en daarmee ook het zorgverlenend} personeel) krimpt door de vergrijzing.

(8)

Figuur 1. Aspecten die bijdragen aan extramuraliseringsbeleid

1.3 Doelstelling onderzoek

16 Hoewel de wens en richting breed wordt gedragen is de impact van zo’n verandering groot voor zorgaanbieders; het raakt immers de gevestigde belangen. Daarnaast rijst de vraag op welke wijze dit in de praktijk wordt ingevoerd. Met andere woorden: hoe sturen zorgaanbieders op de extramuralisering? Om de praktische relevantie zo groot mogelijk te maken heeft dit onderzoek als doel te bekijken of aanbieders tussen verschillende sectoren van elkaar kunnen leren op dit gebied. 17 Als afbakening is binnen dit onderzoek gekozen om een vergelijking te maken tussen de ziekenhuis- en ggz-sector. Beide sectoren leveren namelijk curatieve zorg. Vanwege de gelijke doelstelling van de zorg, namelijk op genezing/herstel gerichte zorg, is de verwachting dat gehanteerde strategieën in de ene sector gemakkelijker te ‘kopiëren’ zijn naar de andere sector. Sectoren zoals: de verpleging, verzorging en thuiszorg en gehandicaptenzorg zijn in dit onderzoek daarom buiten beschouwing gelaten.

Inhoudelijke ambitie Financiële beweegredenen Zelfredzaam-heid M eer thuis behandelen Cognitief functioneren Somatische gezondheid Ontwikkelingen Beperking M acro groei W elbevinden patiënt • Voorkomen infecties • Voorkomen functieverlies • Voorkomen complicaties • Impact op herstel • Delier voorkomen • Behoud dagelijkse activiteiten • Eigen regie • Reactivering • Voorkomen kunst-matige setting • Familie & sociale

omgeving • Stressreductie • Afspraken groei macro-budget • Afspraken aantal bedden • Demografie • Vergrijzing • Technologische innovaties

(9)

1.4 Onderzoeksvragen

18 De doelstelling van het onderzoek vertaalt zich in de volgende hoofdvraag:

Welke strategieën passen ziekenhuizen en ggz-aanbieders toe om patiënten zoveel mogelijk thuis te behandelen en verzorgen met behoud of verbetering van de kwaliteit van de zorg? En kunnen de

twee sectoren hierin van elkaar leren? 19 De hoofdvraag is geoperationaliseerd in de volgende deelvragen:

1. Welke theoretische modellen kunnen zorgaanbieders hanteren om hun strategische keuzes op het gebied van extramuralisering in kaart te brengen?

2. Hoe verschillen beide sectoren van elkaar (wat van invloed kan zijn op de gebruikte en mogelijke strategieën)?

3. Welke strategieën passen beide sectoren toe en in welk mate heeft dit effect (indien inzichtelijk te maken) op de intramurale instroom, doorstroom naar ambulante zorg en/of het verkorten van de ligduur?

4. Welke randvoorwaarden zijn nodig om deze strategieën in de uitvoeringspraktijk te laten slagen? En welke gevestigde belangen kunnen de realisatie van extramurale zorg in de weg staan?

5. Zijn tussen de twee sectoren verschillen in de toepassing van de strategieën?

6. Kunnen de sectoren van elkaar leren als het gaat om de type strategieën en de wijze waarop ze in de praktijk worden toegepast?

20 Alvorens deze scriptie ingaat op de onderzoeksvragen geeft hoofdstuk 2 een toelichting op de gebruikte methodiek en het theoretisch framework. Vervolgens geeft hoofdstuk 3 een beschrijving van de vergelijkbaarheid van de twee sectoren op basis van verschillen in hun waardeketens en welke randvoorwaarden nodig zijn om de strategieën te laten slagen. In hoofdstuk 4 worden de gehanteerde strategieën in de bezochte instellingen beschreven. Hoofdstuk 5 geeft vervolgens een vergelijking van de toegepaste strategieën tussen de ziekenhuis- en ggz-sector en inzicht of beide sectoren van elkaar kunnen leren. De scriptie sluit af met conclusies, discussie en aanbevelingen in hoofdstuk 6.

(10)

Pagina 10 van 53 2. Methodiek: vergelijking tussen ziekenhuizen en ggz-aanbieders

2. Methodiek: vergelijking tussen ziekenhuizen en

ggz-aanbieders

21 Om de vergelijking tussen de twee sectoren mogelijk is te maken is in de periode juli tot en met december 2016 een kwalitatieve studie opgezet. Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de gehanteerde onderzoeksmethodiek en het gebruikte theoretisch framework.

2.1 Onderzoeksmethodiek

22 De onderzoeksvragen worden beantwoord met een exploratief, kwalitatief onderzoek. In de volgende paragrafen wordt de keuze van deze onderzoeksmethodiek en de werkwijze toegelicht.

2.1.1 Exploratief, kwalitatief onderzoek

23 Het onderzoek is exploratief van aard, aangezien in de literatuur geen standaardmethodieken zijn om de gebruikte strategieën van verschillende sectoren in de zorg te vergelijken. Gebruikte raamwerken ten behoeve van strategieontwikkeling zijn immers met name ontwikkeld om competitief voordeel te behalen voor een individuele aanbieder (Porter, 1998). Daarnaast is het doel van het onderzoek verkennend. Het doel is om belangrijke elementen, de strategieën, te achterhalen die binnen bestaande zorgaanbieders extramuralisering kunnen stimuleren.

24 De keuze voor een exploratief onderzoek vertaalt zich via drie wegen in de aanpak. Ten eerste wordt exploratief onderzoek vaak uitgevoerd in de vorm van deskresearch of kwalitatief onderzoek. In deze scriptie is gebruik gemaakt van beide vormen, waarbij het kwalitatief onderzoek door middel van interviews bij zorgaanbieders is uitgevoerd. Ten tweede maakt deze studie gebruik van actie-onderzoek, om het exploratieve karakter te benadrukken. Al handelend is het onderzoek vormgegeven. In dit onderzoek is dit geoperationaliseerd door niet vooraf met een vastgesteld analyseraamwerk te werken, maar dit gedurende het onderzoek met de participanten te ontwikkelen. Tot slot is het onderzoek hypothesevrij ingericht; voor de geformuleerde onderzoeksvragen zijn geen hypothesen vastgesteld.

2.1.2 Onderzoeksstappen

(11)

Figuur 2. Fasering onderzoek

26 Als eerste stap in het onderzoek is deskresearch gedaan. Dit stond in het teken van het bestuderen van sectorrapporten, analyseren van jaarverslagen en beleidsmatige onderbouwingen van het extramuraliseringsbeleid. Daarnaast is met behulp van management literatuur ideeën opgedaan over het theoretisch kader van het onderzoek.

27 In de tweede stap is in een iteratief proces het theoretisch framework vastgesteld. Het doel van theoretisch framework is: de benodigde informatie te kunnen selecteren, interviewvragen op te stellen en uiteindelijk de bevindingen te structureren. Het eerste concept is ontwikkeld op basis van bestaande literatuur. Vervolgens is dit naar aanleiding van de interviews verder aangescherpt en geharmoniseerd. Door in de interviews te reflecteren op de uitkomsten en hierover te sparren met experts uit het zorgveld is het theoretisch framework gedurende het onderzoek bijgesteld. Stap 2 en 4 van het onderzoek vonden dan ook iteratief plaats (aangegeven met de feedbackloop in figuur 2).

28 Vervolgens zijn in stap 3 zorgaanbieders benaderd om deel te nemen aan een interview. Voor het onderzoek zijn zowel ziekenhuizen als geïntegreerde ggz-aanbieders benaderd. Gezien het exploratieve karakter van het onderzoek zijn de aanbieders benaderd op basis van het persoonlijke netwerk en is dus geen gebruik gemaakt van een aselecte steekproef. In de selectie van de aanbieders is getracht rekening te houden met regionale spreiding en Tweede- en Derdelijnszorg. 29 In de uitnodiging is aan de aanbieders het doel van het onderzoek toegelicht, de onderzoeksvragen, de gebruikte onderzoeksmethodiek en de benodigde gesprekspartner(s) voor het interview. De doelgroep van de respondenten is als volgt omschreven:

“Interviews worden gehouden met verantwoordelijken voor het extramuraliseringsbeleid. Veelal zijn dit directieleden of managers, denk bijvoorbeeld aan bestuurders, directeur zorg, manager transmurale zorg/ziekenhuis verplaatste zorg, directeur f-act/IHT-teams, et cetera. Voor het interview is het van belang dat de deelnemers zowel zicht hebben op de uitvoeringspraktijk, people management als effecten op de bedrijfsvoering.”

(12)

30 De vierde stap van het onderzoek betrof de interviews met de zorgaanbieders. In totaal zijn twaalf ziekenhuizen en zeven ggz-aanbieders geïnterviewd (zie voor de deelnemende aanbieders en respondenten bijlage B). De interviews vonden semi-gestructureerd plaats. In eerste instantie zijn open vragen gesteld over het extramuraliseringsbeleid. Dit had als doel om de meest belangrijke aspecten die spelen bij de zorgaanbieder te achterhalen. Vervolgens is doorgevraagd, zodat alle aspecten van het theoretisch framework aan bod kwamen. Daarnaast is ook tijdens de interviews gevraagd hoe de respondenten aankeken tegen het theoretisch framework, dit als onderdeel van het actie-onderzoek.

31 In stap 5 van het onderzoek zijn de interviews gecodeerd conform het theoretisch framework. Eerst zijn in de analyse de verschillende strategieën geordend, per onderdeel van het theoretisch framework. De gebruikte strategieën bevatten vaak concurrentiegevoelige informatie. Om herleidbaarheid te voorkomen zijn in het onderzoek alleen strategieën opgenomen die door twee of meer zorgaanbieders zijn gehanteerd.

32 Door voor elke aanbieder aan te geven in hoeverre ze aandacht besteden aan dit onderdeel van de strategie is een vergelijking mogelijk tussen de twee sectoren. Per strategie is berekend welk percentage van respectievelijk de ziekenhuizen en ggz-aanbieders de strategie toepassen. Een verschil groter dan 20% is gekozen als een relevant verschil. In dit onderzoek is dit vertaald als het leerpotentieel wat een sector heeft.

33 De strategische keuzes en acties van de zorgaanbieders kennen elk hun eigen implementatiegraad. Zo zijn sommige keuzes slechts als plan aanwezig en nog niet geïmplementeerd, strategische keuzes uitgeprobeerd als pilot of bottom-up ontstaan als project en andere activiteiten juist volledig geïmplementeerd. Aangezien de stand van de implementatiegraad geen doel van het onderzoek is, zijn deze observaties niet meegenomen in het raamwerk. Wel is gekozen om strategieën die nog niet (deels) zijn geïmplementeerd buiten beschouwing te laten, voorgenomen plannen van ziekenhuizen en ggz-aanbieders zijn dus niet ‘meegeteld’ in de toegepaste strategieën.

34 Tot slot zijn in de laatste stap van het onderzoek de bevindingen vastgelegd in voorliggende rapportage. Met als doel om managers en bestuurders te inspireren met mogelijke strategieën om zoveel mogelijk patiënten in hun eigen omgeving te behandelen. Gezien de mogelijke (concurrentie-)gevoelige informatie zijn de bevindingen geanonimiseerd.

2.2 Theoretisch framework

35 Zoals in de aanpak van het onderzoek is omgeschreven is het theoretisch framework en daarmee het analyseraamwerk gedurende het onderzoek vastgesteld. Deze paragraaf beschrijft op welke wijze het framework tot stand is gekomen en het uiteindelijke resultaat wat is gebruikt in de analyse en rapportage.

(13)

2.2.1 Strategische keuzes op basis van de waardeketen

36 Primair doel van het onderzoek was om de strategieën te identificeren die een grotere waarde toevoegen aan de zorg voor patiënten, zonder dat daarmee het voortbestaan van de organisatie wordt bedreigd. Dit doel sluit aan bij de ontwikkelde waardeketens door Porter. De waardeketen gaat ervan uit dat bedrijven uit verschillende activiteiten bestaan die waarde toevoegen voor een klant. Door je als bedrijf op specifieke onderdelen van een waardeketen te differentiëren ten opzichte van de concurrenten ontstaat concurrentievoordeel. De waardeketen is opgebouwd uit primaire en ondersteunende activiteiten. (Porter, 1998)

37 Porter ontwikkelde zowel een generieke waardeketen als een specifieke voor de gezondheidszorg (Porter en Teisberg, 2006). Beide waardeketens staan weergegeven in bijlage C. Uit de interviews volgde dat beide waardeketens van toegevoegde waarde kunnen zijn om de strategieën te structureren. Echter bleek uit de genoemde strategieën door de zorgaanbieders en de ervaren toepasbaarheid van de frameworks, dat met name de primaire activiteiten uit de waardeketen gericht op de zorg en de ondersteunende activiteiten uit de generieke waardeketen aansluiten op het vraagstuk. Als analyseframework is daarom een combinatie van beide waardeketens gebruikt (zie figuur 3). Bij de ondersteunende activiteiten zijn vier elementen uit de generieke waardeketen opgenomen, namelijk: de bedrijfsinfrastructuur, HR management, technologie ontwikkeling en uitgaande logistiek. Inkoop is achterwege gelaten, aangezien het niet van toepassing is op het onderwerp extramuralisering. Voor de primaire activiteiten is het zorgproces, zoals beschreven in de waardeketen, voor de zorg een-op-een overgenomen. Deze waardeketen faciliteert organisaties op de beoogde outcome te sturen, in de zorg de ‘patient value’.

Figuur 3. Analyseframework gecombineerde waardeketens (generiek en zorg) 38 De elementen in de waardeketen bevatten de volgende aspecten:

• Firm infrastructure: General management, planning, accounting, financiën, juridisch, kwaliteitsmanagement;

M ONITORING

/ PREVENTING DIAGNOSING PREPARING INTERVENING

RECOVERING/ REHABILITATING S U P P O R T A C TI V ITI E S P R IM A R Y A C T IV IT IE S

HUM AN RESOURCE M ANAGEM ENT TECHNOLOGY DEVELOPM ENT

INFORM ING ACCESSING M ONITORING/ M ANAGING FIRM INFRASTRUCTURE OUTBOUND LOGISTICS

(14)

• Human Resource Management: Werving, training;

• Technology development: Onderzoek en ontwikkeling;

• Informing: Patiënt opleiding- en begeleiding, therapietrouw, gedeelde besluitvorming;

• Accessing: Afspraken, labonderzoeken, plaatsen van zorgverlening, patiëntentransport;

• Outbound logistics: Supply chain, bezorging;

• Monitoring/preventing: Medische geschiedenis, screenen, identificeren risicofactoren, preventieprogramma’s;

• Diagnosing: Medische geschiedenis, specificeren en organiseren testen, interpreteren data, consultatie met experts, behandelplan opstellen;

• Preparing: Team kiezen, pre-interventie voorbereidingen (testen en behandeling);

• Intervening: Medicatietherapie inkopen, zorghandelingen, begeleiding bieden;

• Recovering/rehabilitation: Intramuraal herstel, rehabilitatie, therapie finetunen, ontwikkelen ontslagplan;

• Monitoring/managing: Monitoren conditie patiënt, monitoren therapietrouw, monitoren levensstijlaanpassingen.

2.2.2 Strategische alignment

39 Het gebruikte analyseframework op basis van de waardeketens kan toegepast worden om de keuzes en acties van de zorgaanbieders te analyseren. Echter kunnen deze keuzes en acties pas een strategie genoemd worden als deze in relatie staat tot de missie van de organisatie. Een strategie is immers: “Het bepalen van de doelen van de onderneming en het geheel van samenhangende keuzes met betrekking tot de inzet van middelen en deelactiviteiten om doelen te realiseren.” (Andrews, 1971).

40 Volgens Kaplan en Norton (2001) dient de strategie consistent vertaald te worden vanuit de missie. Dit kan door het vertalen van de missie (“Waarom bestaan we?”) in de kernwaarden (“Waar geloven we in?”) en dit in lijn te brengen met de visie (“Wat willen we zijn?”) en uiteindelijk de strategische keuzes (zie hiervoor ook de figuur in bijlage C).

41 Naast het analyseframework is om bovenstaande redenen daarom ook onderzocht in hoeverre extramuralisering in lijn is met de missie van de zorgaanbieder.

(15)

Pagina 15 van 53 3. Analyse waardeketen van de twee sectoren

3. Analyse waardeketen van de twee sectoren

42 Alvorens ik in ga op de strategische keuzes die ziekenhuizen en ggz-aanbieders gebruiken om zo veel mogelijk patiënten thuis te behandelen, beschrijf ik de verschillen tussen de twee sectoren. Dit aan de hand van de waardeketen. De verschillen in de waardeketen vertalen zich naar verwachting in de gekozen strategieën en in welke mate het extramuralisering stimuleert. De verschillen zijn beschreven aan de hand van zes categorieën:

1. Levering van de primaire activiteiten van de waardeketen; 2. Delen van informatie;

3. Personeel in loondienst of in het MSB;

4. Kostenopbouw binnen de waardeketen; 5. Bekostiging door zorgverzekeraars van de zorg;

6. En tot slot externe druk die van invloed is op extramuralisering.

3.1 Primaire activiteiten

43 Tussen ziekenhuizen en ggz-aanbieders bestaat er een verschil welke primaire activiteiten zij leveren van de waardeketen. Ziekenhuizen zijn verantwoordelijk voor een kleiner deel van de waardeketen, ook wel het zorgpad genoemd. Zij zijn namelijk gepositioneerd als Tweede- of Derdelijns aanbieder. Aan het begin van het zorgpad heeft de huisarts en andere Eerstelijns aanbieders een grote rol in het monitoren van patiënten, preventie en een deel van de diagnostiek. Ook aan het eind van een zorgpad dient zoveel mogelijk zorg, waar mogelijk, in de Eerstelijn te worden geboden. Hierdoor speelt de huisarts weer een grotere rol als het gaat om de herstel, monitoring en ziektemanagement. Ook als het gaat om intramuraal herstel zijn er andere zorgvormen, zoals: (geriatrische) revalidatiezorg en Eerstelijns verblijf, die een deel van het zorgpad invullen. Om de waarde van zorg voor een patiënt zo groot mogelijk te maken, moeten ziekenhuizen hun zorg daarom veel meer als onderdeel van een keten beschouwen.

44 (Geïntegreerde) ggz-instellingen daarentegen verlenen veel meer de gehele keten van zorg. Uiteraard kennen zij ook de huisarts als poortwachter, maar vanaf doorverwijzing is met name de instelling zelf aan zet, waardoor zij een continuüm aan zorg kunnen leveren. Sinds de invoering van de generalistische basis-ggz en specialistische ggz in 2014 is een sterkere scheiding zichtbaar tussen de verschillende onderdelen van het zorgpad. Zo is preventie en vroegsignalering bij uitstek een activiteit die plaats vindt in de generalistische basis ggz. De invoering van de echelons uit zich (tot nu toe) binnen de aanbieders echter nog enkel in verschillende juridische entiteiten en niet in portfoliokeuzes.

(16)

3.2 Delen van informatie

45 Om een zo groot mogelijke waarde van zorg te creëren voor patiënten over het gehele zorgpad bezien, is het delen van informatie essentieel. Hierin is een grote rol weggelegd voor het elektronisch patiëntendossier. Aanbieders in beide sectoren hebben afgelopen jaren elektronische ZIS/EPD’s geïmplementeerd. Dit betekent niet dat inmiddels alle aanbieders inmiddels beschikking hebben over deze systemen. Er zijn geen redenen aan te nemen dat de implementatiegraad van elektronische ZIS/EPD’s verschilt tussen de sectoren. Wel verschilt het belang van de aanwezigheid van dergelijke systemen. Aangezien ziekenhuizen een kleiner deel van het zorgpad invullen is samenwerking met ketenpartners, coördinatie van de zorg en de daaruit voortvloeiende informatiebehoefte essentieel.

3.3 Personeel

46 Een ander verschil tussen ziekenhuizen en ggz-aanbieders is het aandeel van het personeel wat in loondienst is. Bij ggz-aanbieders is (nagenoeg) al het zorgverlenend personeel in loondienst. Bij (Tweedelijns) ziekenhuizen is dit meestal niet het geval. Daar hebben medisch specialisten hun eigen bv ondergebracht in het medisch specialistisch bedrijf (MSB). Ziekenhuizen hebben hierdoor een complexere governance-structuur. Hoewel het maken van inkoopafspraken voor zorgverzekeraars eenduidiger is geworden (nog enkel met de raad van bestuur, in plaats van ook met de maatschappen), zijn er ook risico’s. Zo schrijft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan de tweede kamer: “Uit de rapporten blijkt dat de formele implementatie van het samenwerkingsmodel heeft geresulteerd in complexe organisatiestructuren, die een risico voor de bestuurbaarheid kunnen vormen. Bovendien lijkt de toegenomen invloed van de medisch specialisten ten koste te zijn gegaan van de invloed van de ziekenhuisbestuurders.” Gevolg hiervan zou kunnen zijn dat er andere strategische keuzes worden gemaakt en meer aandacht moet zijn voor de veranderstrategie.

3.4 Kostenopbouw

47 Ziekenhuizen en ggz-aanbieders hebben, hoewel ze beide zorg leveren, een andere aard van dienstverlening. Dit is terug te zien in de kostenopbouw binnen de instellingen. Uit een jaarrekeningenanalyse van de geïnterviewde aanbieders volgt dat bij ggz-instellingen een groter deel van hun activa vast hebben staan binnen hun materiële activa (zoals: gebouwen en materiaal). Bij de onderzochte ggz-aanbieders4 is dit 65%, terwijl dit voor de ziekenhuizen 60% bedraagt. Dit betekent dat een groter deel van het kapitaal in de ggz vast zit in stenen, de huisvesting (of

(17)

materiaal5_{), waardoor minder gemakkelijk vanuit eigen middelen investeringen kunnen worden} gedaan. Dit is onder andere te verklaren doordat ggz-aanbieders pas sinds 2013 gecompenseerd worden met een normatieve huisvestingscomponent (NHC) en hierdoor nog weinig reserves hebben kunnen opbouwen.

48 Een tweede verschil tussen de jaarrekeningen uit beide sectoren is het aandeel van de lasten dat wordt besteed aan personeel. Bij de onderzochte ggz-aanbieders zijn de personeelslasten gemiddeld 76% van de totale lasten, in de ziekenhuizen is dit gemiddeld 56%. Om in de zwarte cijfers te blijven hebben ggz-aanbieders minder aspecten waar zij op kunnen sturen, de personeelslasten zijn immers het grootste deel van de lasten.

3.5 Bekostiging

49 Binnen de curatieve zorg, waar dit onderzoek zich op richt, worden zowel ziekenhuizen als ggz-aanbieders bijna volledig gefinancierd door zorgverzekeraars. Voor beide sectoren vindt de bekostiging plaats op basis van dbc’s6_{. Hoewel ze het in beide sectoren dbc’s noemen, is het} karakter van de producten in de ggz en ziekenhuizen anders. Deze diagnose-behandel-combinaties zijn in de ggz gebaseerd op een kostprijs-plus-model gegroepeerd naar behandelinzet (de minutenranges). In vergelijking met ziekenhuis-dbc’s is dit model meer tijdsafhankelijk. Het verblijf wordt per ligdag bekostigd. Deze financieringsmethodiek zorgt voor perverse prikkels. Het sturen op uitstroom zorgt namelijk direct voor lagere inkomsten. Door als zorgaanbieder of zorgverlener te sturen op gepast gebruik en kortere ligduur ontstaat het risico van minder behandelminuten en verblijfsdagen. Hoewel dit niet suggereert dat zij bewust meer zorg leveren dan noodzakelijk, stimuleert dit in elk geval niet de gewenste kwaliteitsslag. Onderzoek wijst uit dat dergelijke systeemfouten ertoe leiden dat vanwege de financiële verliezen kwaliteitsprojecten worden stopgezet (Shulkin, 2000). Ook Christensen geeft aan dat winst investeringen aantrekt. Doordat voor ggz-aanbieders de winstmarge met name te behalen is op intramurale zorg stimuleert dit niet de extramuralisering (Christensen, 2009).

50 In ziekenhuizen zijn de producten vastgesteld op basis van geleverde behandelingen. Het stimuleren van minder en kortere opnames leidt er in ziekenhuizen dan ook (meestal) toe dat de marges voor de instelling groter worden. Bestuurders hebben er dan ook, eerder dan in de ggz, belang bij om extramuralisering te stimuleren. Zeker gezien de toegenomen instroom van met name oudere patiënten, is extramuralisering voor de meeste ziekenhuizen dan ook geen groot issue die het voortbestaan van hun instelling kan beïnvloeden.

5_{Gezien het type zorgverlening in de ggz, zal het aandeel apparatuur in instellingen klein zijn.}

6_{In de bekostiging van medisch specialistische zorg zijn de dbc’s doorontwikkeld naar dot’s, maar hebben dezelfde} kostenopbouw.

(18)

3.6 Externe druk

51 Zoals in hoofdstuk 1 toegelicht kent het extramuraliseringsvraagstuk inhoudelijke en economische argumenten. Mede gezien de maatschappelijke functie van de zorg, en de verschillende verantwoordelijkheden binnen de zorgmarktdriehoek7, kent het vraagstuk dan ook niet alleen druk binnen de instellingen, maar ook vanuit andere stakeholders. Zo sturen in de ziekenhuis- en ggz-sector ook het ministerie van VWS, als stelselverantwoordelijke, en zorgverzekeraars op een efficiëntere zorgverlening. Binnen beide sectoren vindt deze sturing, of externe druk, op verschillende wijze plaats. Zo is in de ggz-sector een bestuurlijk akkoord gesloten met betrokken partijen. Het akkoord heeft de ambitie om bij te dragen aan de beheersbaarheid en inhoudelijke verbetering van het zorgstelsel en bovenal aan het belang van een effectieve en efficiënte zorg voor patiënten (bestuurlijk akkoord ggz, 2012 en 2013). In dit akkoord zijn afspraken gemaakt om de beddencapaciteit tot 2020 met een derde af te bouwen. Deze ‘externe druk’ kan de afbouw van bedden stimuleren, maar zorgt er in de praktijk ook voor dat het zorgverlenend personeel de richting ziet als de wens van de financier, en niet meer vanuit de inhoudelijke ambitie redeneert.

52 Ook in de ziekenhuissector zijn bestuurlijke afspraken gemaakt, dit is vastgelegd in het hoofdlijnenakkoord en het onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017. De efficiëntieafspraken die hierin zijn gemaakt zijn op basis van een maximum groeipercentage (1,0% tot 1,5% per jaar). De wijze waarop deze efficiëntieslag behaald moet worden is, in tegenstelling tot de ggz-sector, niet ingevuld. Hierdoor ontstaat voor ziekenhuizen een grotere vrijheid, en daarmee mogelijk een verhoging van het eigen verantwoordelijkheidsgevoel, over de strategische keuzes en de wijze waarop ze deze doelstelling behalen.

3.7 Overzicht verschillen waardeketen en effect op extramuralisering

53 Figuur 4 vat de vijf genoemde verschillen in de waardeketen, tussen de twee sectoren samen. En laat zien of het aspect extramuralisering stimuleert, of juist een belemmering hiervoor vormt. Ten eerste leert dat het leveren van alle primaire activiteiten van het zorgpad binnen een instelling, extramuralisering stimuleert; dit geldt in grotere mate voor ggz-aanbieders. Hetzelfde geldt voor het hebben van professionals in loondienst: dit stimuleert extramuralisering en hier is vaker sprake van binnen de ggz. Ten derde beïnvloedt het hebben van een relatief groot aandeel huisvestingslasten de extramuralisering in negatieve zin; dit vormt een nadeel voor de ggz-sector. Ten vierde vormt betaling naar gebruik een perverse prikkel voor extramuralisering; ziekenhuizen ondervinden hier in mindere mate last van. Tot slot kan externe druk twee kanten op werken: het stimuleert in de prioritering, maar het kan ook het ‘not-invented-here’-syndroom stimuleren.

(19)

Figuur 4. Effect van verschillen waardeketen op stimulering extramuralisering (groene pijl (met + teken) geeft stimulering aan, rode pijl (met – teken) geeft perverse prikkel aan)

M eer thuis behandelen

1. Levering van alle primaire activiteiten 3. Personeel in loondienst 4. Aandeel van lasten huisvesting 5. Bekostiging ‘fee-for-service’

+

-

+

-6. Externe druk

+

2. Delen van informatie

(20)

Pagina 20 van 53 4. Management strategieën extramuralisering

4. Management strategieën extramuralisering

54 Dit hoofdstuk beschrijft de gehanteerde strategieën van ziekenhuizen en ggz-aanbieders op het gebied van extramuralisering. De genoemde strategieën zijn geclusterd naar het analyseframework (de samengevoegde waardeketens van Porter en de piramide van Kaplan en Norton). Voor de beschreven strategieën is een minimum gehanteerd van twee aanbieders; dit om herleidbaarheid te voorkomen. Elke paragraaf sluit, indien van toepassing, af met een of twee tekstblokken of ziekenhuizen van ggz-instellingen kunnen leren en vice versa8_{. Het doel van deze tekstblokken is om} een beknopt overzicht te geven van het leer- en/of inspireer-potentieel. Zoals toegelicht in de methode is hiervoor een grens gebruikt van minimaal 20% verschil in het aandeel binnen een sector dat de strategie hanteert. Bijlage D geeft een overzicht van de genoemde strategieën, welk aandeel van de aanbieders deze strategie toepast en de verschillen tussen de sectoren. Hoofdstuk 5 gaat nader in op de verschillen en of deze ook daadwerkelijk toepasbaar zijn in de andere sector (rekening houdend met de genoemde verschillen uit hoofdstuk 3).

4.1 Vertaling van missie naar strategie

4.1.1 Begin bij een missie en visie

55 Respondenten waren er heel duidelijk over: “Begin bij je missie en de visie van je organisatie.”. Zonder deze missie en visie is het lastig om bij het personeel het besef van urgentie over te brengen, te blijven sturen op resultaten op dit gebied en je strategische keuzes te prioriteren. Bij een deel van de aanbieders is extramuralisering (direct of indirect) onderdeel van de missie en visie van de organisatie. Respondenten geven aan dat ze de meest waardevolle zorg voor patiënten willen leveren en dat deze naar hun mening in de meest ‘healing environment’ dient plaats te vinden. Anderen geven aan dat het gaat om ‘zorg op de juiste plek’; deze instellingen zien het als hun maatschappelijke taak om boven de belangen van hun eigen instelling te kijken om zo de zorg ook in de toekomst (onder andere rekening houden met de vergrijzing) houdbaar te houden. Wel moet voorkomen worden dat de visie bestuurders en de professionals blind maakt. Niet voor elke patiënt is het afbouwen van intramurale zorg waardevol.

4.1.2 Leiderschap

8_{Door het onderscheid in kleur ‘groen’ versus ‘blauw’, en het icoon in de rechter bovenhoek ‘G’ versus ‘Z’, is visueel} herkenbaar gemaakt wat respectievelijk aanbieders van ziekenhuizen kunnen leren, versus ziekenhuizen van ggz-aanbieders.

(21)

56 Om volmondig te sturen op het ‘meer thuis behandelen’ is lef nodig van de leiders in de instelling en met name van de raad van bestuur. Het meer thuis behandelen vraagt soms de afweging om in je eigen vingers te snijden. Als bestuurder zal je enkel een deel van je omzet laten gaan als je bedrijf hiervan uiteindelijk in de toekomst sterker wordt. Dat vraagt wilskracht en geloof in de richting die, met behulp van de missie en strategie, is uitgestippeld. Daarnaast dient het leiderschap ook om personeel mee te inspireren en in dezelfde richting te krijgen. Een succesvolle organisatie weet zich door de grillen van een episode doorheen te slaan, met daarbij trial-and-error van ieder binnen de organisatie. Hiervoor is echter een duidelijke richting nodig en snelle feedback; wat als onderdeel van leiderschap kan worden gezien (Manzi, 2012).

4.2 Firm infrastructure

4.2.1 Eerst ambulante infrastructuur versterken

57 Het woord ‘extramuraliseren’ heeft eigenlijk twee doelen in zich. Het betekent zowel het afbouwen van intramurale capaciteit als het opbouwen van ambulante zorg. Een groot deel van de zorgaanbieder is er helder over: “Start met het versterken van de ambulante infrastructuur.”. Deze ambulante infrastuur kent verschillende aspecten:

a. Voorzieningen: Op welke plek wordt de zorg geleverd? Thuis bij de patiënt, in de wijk bij de huisarts of (gezondheids-)centra, of in een polikliniek;

b. Logistieke faciliteiten: Om zorg dichtbij de patiënt te kunnen leveren zijn vervoersmiddelen, apparatuur, communicatie-middelen en indien van toepassing middelen die dienen ter beveiliging van het personeel nodig.

c. Personeel: Zorg dat personeel is opgeleid om ambulante zorg te kunnen verlenen en indien relevant, faciliteer hierbij het multidisciplinaire karakter van de zorgvragen;

Wat ggz-aanbieders van ziekenhuizen kunnen leren

Ziekenhuizen noemden vaker dan ggz-aanbieders het belang van leiderschap (58% versus 29%). Voor een consistente vertaling van de missie, naar de visie en strategie is leiderschap noodzakelijk.

G

“Om de logistieke infrastructuur neer te zetten hebben wij gekozen om de Trombosedienst over te nemen. Hun personeel is al gewend om bij patiënten thuis te komen, ze hebben de auto’s al klaar staan en hebben de benodigde apparatuur om relevante onderzoeken uit te voeren. Doordat zij een groot deel van de benodigde faciliteiten om meer zorg thuis te leveren al hebben staan, is het voor ons eenvoudiger om de ambulante capaciteit op te schalen.”

(22)

d. Informatie-overdracht: Wanneer een patiënt zowel intramuraal als (vervolgens) extramuraal behandeld wordt, is goede informatie-overdracht9_{tussen professionals nog belangrijker om} continuïteit van zorg te kunnen bieden.

Een groot deel van deze elementen komt in meer detail terug in onderstaande paragrafen.

4.2.2 Gebouwen afstoten

58 Een deel van de zorgaanbieders kiest bewust voor het afstoten van bestaande gebouwen. Dit gebeurt met name door stopzetting van huurcontracten, verkoop van gebouwen of verhuur aan derden (bijvoorbeeld aan innovatieve startups op het gebied van e-health). Het is een open deur, maar dergelijke strategieën zijn van belang om de vaste kosten naar beneden te brengen. Zoals toegelicht in hoofdstuk 4 verschilt het belang voor ziekenhuizen en ggz-aanbieders om prioriteit te geven aan deze strategie.

4.2.3 Inrichting van resultaat verantwoordelijke eenheden

59 Een deel van de aanbieders heeft, om de extramuralisering te kunnen faciliteren, de organisatie structuur aangepast. In plaats van een winst- en verliesrekening van de gehele organisatie is gekozen om onderscheid te maken tussen resultaat verantwoordelijke eenheden (RVE’s). De onderzochte zorgaanbieders hanteren hier grofweg drie strategieën, namelijk: het centreren van intramurale zorg als aparte RVE (ook wel de asset-based strategie), een organisatiestructuur waarbij het patiëntenpad meer centraal staat of een structuur waarbij meer onderscheid wordt gemaakt in de doelstelling van het type zorg en het proces (het patiëntenpad) als extra accountable entity wordt gedefinieerd.

a. Aparte RVE intramurale zorg: Enkele zorgaanbieders geven aan dat het effectief is om gedurende de afbouwperiode van bedden alle intramurale zorg in een RVE te plaatsen. Dit zorgt voor een eenduidig extramuraliseringsbeleid en tijdige sturingsinformatie die nodig is om te evalueren of doelstellingen en afspraken met zorgverzekeraars worden behaald. b. RVE’s gericht op patiëntenpaden: Andere zorgaanbieders geven aan, conform het

gedachtegoed van Porter, hun organisatie te structureren aan de hand van patiëntenpaden. Voor specifieke doelgroepen (bijvoorbeeld: de EPA-doelgroep, eerste psychose, mensen met ASS10_{) wordt een RVE opgesteld. Voor elke RVE is het de verantwoordelijkheid om} kwalitatieve zorg te bieden en te sturen op een vooraf begroot resultaat.

c. (Virtuele) RVE’s waarbij doelstelling zorg leidend is: Tot slot hebben enkele aanbieders de organisatiestructuur beschreven door Christenson omarmd. In deze structuur zijn de RVE’s

9_{In richtlijnen en kwaliteitskaders wordt in de medische wereld gesproken van informatie-overdracht. Gezien de} ICT-ontwikkelingen wordt het echter steeds logischer om te spreken van informatiedeling: bij het zenden van informatie blijft de informatie ten slotte ook tot beschikking van de verzender.

(23)

gegroepeerd naar type zorgverlening. Zo vinden andere processen plaats in de acute zorg, diagnostische fase, interventiegerichte zorg en chronische zorgverlening. Door deze verschillende RVE’s lopen virtuele RVE’s (ook wel een tweede dimensie), die aandoenings-of doelgroepgericht zijn.

Uit de gesprekken met de zorgaanbieders is niet eenduidig antwoord te geven of één of meerdere van deze organisatiestructuren het meest succesvol zijn. Wel kan het maken van een keuze voor een van bovenstaande ontwerpen als succesfactor worden gezien, omdat in dat geval actief wordt nagedacht over het resource-allocatie proces en de organisatiestructuur vaker in lijn was met de missie/visie van de organisatie.

4.3 HRM

4.3.1 Change management

60 Het meer thuis behandelen heeft een grote impact op het personeel. In plaats van het ‘zorgen voor’ gaat het steeds vaker over ‘zorgen dat’, ook wel het stimuleren van eigen kracht. Dit vraagt om andere activiteiten, vaak meer reistijd, andere vaardigheden en manier van denken (portfolio-denken). Daarnaast zorgt de snellere doorstroom in de kliniek voor andere type werkzaamheden en in mindere mate een mogelijkheid om een relatie met een patiënt op te bouwen.

61 Om het personeel mee te krijgen met deze ingrijpende veranderingen besteedt een deel van de aanbieders actief aandacht aan change management. Bestuurders geven aan dat het met name van belang is de ‘early adapters’ aan je te binden en om continu de urgentie te benadrukken. Hierbij zijn veelal de aspecten genoemd, zoals deze in hoofdstuk 1 staan beschreven en in figuur 1 zijn samengevat.

62 Naast dat het om deze meer ‘zakelijke’ aspecten gaat, geven een deel van de respondenten aan dat de verandering ook juist leuk moet blijven. Dit gebeurt door ook ontspannende activiteiten te organiseren en op een laagdrempelige manier professionals bij elkaar te krijgen.”

Wat ziekenhuizen van ggz-aanbieders kunnen leren

Elk van de drie genoemde elementen onder ‘firm infrastructure’ passen de gesproken ggz-aanbieders vaker toe. Ggz-ggz-aanbiederszijn over het algemeen bij de start van de extramuralisering vaker gericht op het eerst opbouwen van de ambulante zorgverlening (71% versus 33%). Ook stoten ggz-aanbieders vaker gebouwen af (71% versus 17%). Tot slot kunnen ziekenhuizen leren van de wijze waarop ggz-aanbieders hun organisatiestructuur inrichten, met als doel zo veel mogelijk intramurale zorg af te kunnen bouwen (71% versus 50%).

(24)

4.3.2 Faciliteren van teamwork

63 De zorg die als alternatief voor een opname wordt geboden is vaker multidisciplinair van aard. Dit komt doordat de doelgroep die voor een opname in aanmerking kwam vaak complexere problematiek had. Vanwege de multidisciplinaire zorgverlening is teamwork van belang. In de ggz zijn vanuit dit gedachtegoed multidisciplinaire thuisteams opgezet, zoals (f)-ACT en IHT teams11_. Enkele zorgaanbieders faciliteren en sturen proactief op de vaardigheden die dit van professionals vraagt. Bestuurders kunnen faciliteren door informatiedeling tussen professionals te vereenvoudigen en de governancestructuur aan te passen naar de functies van de teamleden (met name beslissingsrecht).

4.3.3 Continuïteit van zorgverleners

64 Gezien de overgang van intramurale naar extramurale zorg steeds vaker voorkomt is ‘continuïteit van zorg’ een belangrijker thema geworden. Elk overdrachtsmoment vormt namelijk een risico. Onder deze continuïteit wordt zowel een tijdige overgang van dienstverlening, goede informatie-overdracht en continuïteit van zorgverleners. Dit laatste creëert voor de patiënt een hogere waarde van zorg, omdat ze vaak al een vertrouwensrelatie hebben opgebouwd met de zorgverlener (arts en/of verpleegkundige). Naast dat dit een grotere patiëntwaarde creëert is het personeel beter op de hoogte van de mogelijkheden in de zogenaamde ‘thuisteams’ als zij af en toe hier ook zelf in meedraaien. Hierdoor zien zij eerder in dat ook thuis passende zorg mogelijk is en ontslaan zij in de toekomst sneller de patiënten.

65 In de praktijk betekent dit dat zorgverleners of wel zowel in de kliniek als in de poli en/of thuisteams werken. Meestal gebeurt dit door middel van shifts of flexpools.

11_{(f)-ACT = functional Assertive Community Treatment, IHT = Intensive Home Treatment.}

“Interventies in een thuissituatie luisteren nauwer, je hebt namelijk geen tweede kans. In de kliniek kon je de deur gewoon een half uurtje dicht doen en weer terugkomen. Dit vraagt om een nog betere voorbereiding, bijvoorbeeld in een MDO.“

“Qua tools proberen we zo dicht mogelijk bij de belevingswereld van onze professionals te blijven. Daarom hanteren we de vijf stadia van gedragsverandering van Prochaska en DiClemente, wat ook in de verslavingszorg wordt gebruikt.

(25)

4.3.4 Taakdifferentiatie verpleegkundigen

66 Aanbieders geven aan dat de nieuwe werkwijze, met name de thuisteams, zorgen voor nieuwe kansen voor het personeel. De nieuwe opzet van bijvoorbeeld de IHT-teams in de ggz, zorgt voor een beter gespecificeerde taakdifferentiatie tussen professionals en ervaringsdeskundigen. Hierdoor ontstaan er meer doorgroeimogelijkheden, wat zorgt voor een betere binding met de zorgorganisatie en bijdraagt aan commitment op de missie van ‘extramuralisering’.

67 De bestendiging van deze taakdifferentiatie is vastgelegd in de ontwikkeling van de nieuwe beroepsprofielen voor verpleegkundigen en verzorgenden (Stuurgroep over de beroepsprofielen en de overgangsregeling, 2015). Hierin is een duidelijk onderscheid gemaakt in drie beroepsprofielen: hbo-opgeleide verpleegkundige (‘regieverpleegkundige’), mbo-opgeleide verpleegkundige (‘basisverpleegkundige’) en verzorgende IG. Vanaf 2020 stromen verpleegkundigen en verzorgenden met deze nieuwe kwalificaties in.

4.3.5 Kennisontwikkeling en delen van nieuwe inzichten

68 Zoals eerder genoemd is vanwege de complexere doelgroep steeds vaker integrale zorg van toepassing. Beide zorgen voor een grotere noodzaak van kennisdeling. Dit geldt zowel tussen de professionals binnen een instelling, tussen professionals binnen hun eigen vakgebied in het land en kennisdeling met het onderwijs. Zorgverleners en/of aanbieders organiseren dit door kennissessies te houden, meeloopdagen te organiseren en actief begeleiding aan te bieden. Hoewel de meeste aanbieders aangeven dat kennisdeling nog meer gestimuleerd kan worden, zijn er ook veel aanbieders die hier actief aandacht aan besteden.

4.3.6 Eerstelijn opleiden

69 Extramuralisering betekent in de praktijk ook een verschuiving van (een deel van de) verantwoordelijkheden en werkzaamheden naar de Eerstelijn. Dit heeft met name een impact op huisartsen, POH-ers en wijkverpleegkundigen. Om de kennis over te dragen aan deze professionals organiseren zij kennisdelingsbijeenkomsten (de zakelijke kant), maar besteden ze ook aandacht aan de persoonlijke kant (“je moet elkaar kennen om elkaar in de dagelijkse praktijk te vinden”).

“Om het personeel mee te krijgen in deze nieuwe vorm van zorgverlening thuis zijn we gestart met flexpools. Al het personeel wordt maximaal twee maanden in deze pool ingezet, zodat iedereen weet wat dit werk betekent.“

“Dappere Dokters draait om de meest gunstige zorg voor de patiënt waarbij de persoon van de patiënt belangrijker is dan de ziekte. Vanuit het initiatief Dappere dokters wordt intensieve samenwerking tussen huisarts, specialist en andere zorgverleners gestimuleerd.”

(26)

4.4 Technology development

4.4.1 Inzetten van domotica

70 Ook technologische ontwikkelingen dragen bij aan de mogelijkheden om patiënten vaker thuis te behandelen. Veelal worden door zorgaanbieders domotica genoemd als kans. Meer specifiek gaat het dan om beeldbellen, telemonitoring en teleconsults. Beeldbellen met de patiënt scheelt voor de patiënt of zorgverlener voor minder reistijd. Daarnaast kan het bijdragen aan de kwaliteit van zorg; zo geven psychiaters aan dat een patiënt vaker voorbereid klaar zit voor een telefonische afspraak en hierdoor een andere dynamiek in de zorgverlening ontstaat. Telemonitoring houdt de mogelijkheid in om met behulp van sensoren de gezondheidsstatus van de patiënt te monitoren. Indien ingrijpen nodig is vindt vervoer naar de instelling plaats, of komen zorgverleners langs bij de patiënt. Tot slot zijn teleconsulten genoemd. Dit heeft met name betrekking op de interactie tussen de Eerste- en Tweedelijn. Hierdoor vindt een scherpere afweging plaats of Tweedelijnszorg passend is.

4.4.2 Apps ten behoeve van zelfmonitoring

71 E-health en apps worden nog in mindere mate gebruikt om extramuralisering te stimuleren. Dit heeft er mede mee te maken dat de meeste e-health applicaties erop gericht zijn om minder complexe problematiek te voorkomen. Dit is zinnig, maar voorkomt vaak niet de opname voor de complexere doelgroepen. Zorgaanbieders geven aan dat apps gericht op zelfmonitoring wel bij kunnen dragen aan het voorkomen van opnames en een snellere uitstroom. Deze apps monitoren je activiteiten en stimuleren je om naar een arts te gaan indien nodig. Patiënten hebben hierdoor meer zicht in hun eigen gezondheidstoestand en veranderingen hierin en kunnen hierdoor tijdiger om hulp vragen.

Hoewel ggz-aanbieders veel aandacht geven aan HR-aspecten, benoemen ziekenhuizen vaker dat ze een bewuste change management strategie gebruiken (92% versus 71%).

Ggz-aanbieders geven aan veel aandacht te besteden aan de HR-kant van de verandering. Zo geven zij aan meer teamwork te stimuleren (29% versus 8%), continuïteit van de behandelaar vaker centraal te stellen (29% versus 8%) en besteden zij bewuster aandacht aan taakdifferentiatie en doorgroeimogelijkheden van verpleegkundigen (71% versus 17%).

G

Z

“In het verleden hebben wij eigenstandig diverse apps ontwikkeld. Echter waren we vergeten om de belangrijkste stakeholder erbij te betrekken: de patiënt. De apps sloegen hierdoor niet aan. Nu maken we veel meer gebruik van apps die de patiënt al kent (bijvoorbeeld de health apps van Apple of Android).”

(27)

4.4.3 Patiëntenportaal

72 Tevens noemen zorgaanbieders de mogelijkheid om als patiënt zicht te hebben in het eigen zorgdossier als een middel om meer zorg thuis te stimuleren. Dit gebeurt vaak via een patiëntenportaal in het EPD. Het patiëntenportaal stimuleert de eigen regie, wat een belangrijk aspect is in de extramuralisering. Daarnaast kan via deze weg ook de huisarts gemakkelijker inzicht hebben in het dossier, deze informatiedeling is essentieel voor een kwalitatief goede samenwerking.

4.4.4 Robotisering

73 Tot slot draagt robotisering, ook nu al en in de toekomst wellicht nog meer, bij aan de extramuralisering. Ziekenhuizen noemen op dit moment robots die een deel van de operaties overnemen. Door de nauwkeurigere werkwijze dan een mensenhand wordt de kans op complicaties kleiner en is eerder ontslag mogelijk. Tevens wordt andere apparatuur steeds mobieler (en hierdoor gemakkelijker in de omgeving van de patiënt inzetbaar) en verbonden met het internet, waardoor resultaten ook andere diagnostisch materiaal kan worden gekoppeld (‘the internet of things’). Een voorbeeld is een rijdende röntgen die in de vertrouwde omgeving van de patiënt langskomt.

4.5 Informing

4.5.1 Empowerment

74 Eigen regie voering, ook wel ‘empowerment’, is van belang als een opname een keuze is. Het houdt in dat je baas moet blijven over je eigen ziekte en daarbij horende zorgvraag. Thuis verblijven is een veel vertrouwdere omgeving en kan daardoor van grotere waarde zijn voor een patiënt dan een klinische omgeving. Daarnaast vindt er in enkele instellingen een shift plaats van het ‘patiëntbeeld’, naar meer een ‘mensbeeld’. De psychosociale kant van het vak wordt steeds belangijker. Zorgprofessionals handelen hiernaar door steeds meer naast de patiënt te gaan staan (bijvoorbeeld met de Triple-C-methodiek).

4.5.2 Stimuleren shared decision making

75 Een ander actueel thema als het gaat om het ‘informeren’ is gedeelde besluitvorming. Het onderdeel ‘informing’ van de waardeketen dient dan ook niet meer als eenrichtingsverkeer worden

Ziekenhuizen maken vaker gebruik van een patiëntenportaal om de eigen regie van patiënten te vergroten (58% versus 29%). Daarnaast een deel van de ziekenhuizen de robotisering in om meer passende zorg te kunnen leveren (25% versus 0%).

(28)

gezien. Shared decision making vraagt zowel om vaardigheden/inzet vanuit de zorgverlener als de patiënt. Voor zorgverleners organiseren de aanbieders opleidingscurricula en voor patiënten worden (in samenspraak met patiëntenorganisaties) hulpmiddelen ontwikkeld ter voorbereiding van het gesprek met de arts en de afweging. Daarnaast zetten zorgaanbieders zogenaamde time-outs in; na het gesprek met een arts is een week bedenktijd mogelijk (eventueel aangevuld met een gesprek met een gezondheidspsycholoog) om een meer gefundeerde afweging te kunnen maken. Gedeelde besluitvorming kan hierdoor ingrepen en daarbij horende opnames voorkomen.

4.5.3 Informatievoorziening richting patiënt

76 Ook geven zorgaanbieders aan zich richten op een betere voorlichting aan de patiënt over het ‘transmurale zorgpad’ (combinatie van intramurale en extramurale zorg). Deze voorlichting moet bijdragen aan een betere therapietrouw. Zo geven aanbieders bij opname een brief mee aan patiënten, waarin wordt aangegeven dat ze bij opname hun medicatiegebruik moeten bespreken (en de benodigde voorbereiding hiervoor kunnen treffen), ze te informeren dat ze na een opname ook weer naar huis moeten en zorgen dat ze voor die periode hun informele netwerk inzetten. Dergelijk interventies leiden tot een kortere behandelduur. Tevens geven ze bij ontslag een brief mee waarin tips staan voor leefregels en de reden van opname en ontslag. Dit draagt bij aan een betere therapietrouw en hierdoor minder opnames. Tot slot gaat het bij informatievoorziening ook om verwachting management. Als patiënten in een pyjama in de ambulance worden gezet, verwachten de patiënten ook dat ze kunnen blijven overnachten.

4.5.4 Informatieoverdracht in de keten

77 Naast het delen van informatie met patiënten en hun omgeving besteden aanbieders ook aandacht aan de informatieoverdracht in de keten. Het doel hiervan is met name om één verhaal aan de patiënt te kunnen vertellen. Het eerder genoemde patiëntenportaal en de inzet van casemanagers/regieververpleegkundigen (voortvloeiend uit de nieuwe beroepsprofielen V&V) zijn hier ondersteunend aan.

Ziekenhuizen hebben een grotere diversiteit aan middelen die zij inzetten om bij te dragen aan informatievoorziening aan de patiënt en zijn omgeving. Dit draagt bij aan meer aandacht voor de informatievoorziening vanuit ziekenhuizen (58% versus 14%). Ook zetten ziekenhuizen het netwerk actiever in om de juiste informatievoorziening te geven aan patiënten (42% versus 14%).

G

“Vroeger was de vraag ‘Moet deze patiënt worden opgenomen?’ nu is de vraag ’Hoe kan een patiënt het beste begeleid worden?'.”

(29)

4.6 Accessing

4.6.1 Voorbereiden op toename van crisis

78 Een groot deel van de opnames start met een crisisopname. Zorgaanbieders geven aan: als je wilt sturen op extramuralisering dien je dan ook hier een start te maken. Het betekent dat ook in crisissituaties behandeling thuis mogelijk moet zijn. In de ggz-sector gebeurt dit met name door de inzet van IHT-teams; in de somatische zorg is hierop gestuurd door de positionering van huisartsenposten naast de spoedeisende hulp (SEH) en het gebruik van Eerstelijns verblijf bedden (ELV12_{). Door de inzet van meer ambulant gerichte zorgvormen voorkom je dat een patiënt} ‘ontregeld’ wordt tijdens een opname (bijvoorbeeld door het optreden van een delier of het wegvallen van de dagelijkse activiteiten die een patiënt juist in balans houden).

4.6.2 Zorg op de juiste plek

79 Het credo van veel aanbieders, en daarmee vaak onderdeel van de missie, is om de 'juiste zorg op de juiste plek' te bieden. Dit betekent zowel het kunnen op- als afschalen van zorg binnen de eigen instelling als afhankelijk van het betreffende echelon van de aanbieder, op- of afschalen richting de Eerste-, Tweede- of Derdelijnszorg.

80 Om dit credo waar te kunnen maken wordt direct bij de verwijzing bekeken of de zorgaanbieder de juiste zorg kan bieden en of dat de juiste plek is. Hiervoor zijn, onder andere, afspraken gemaakt met partijen in de toekomst. Om passende prikkels te creëren zijn voor enkele vakgebieden afspraken gemaakt met ketenpartners in de regio. Zo zijn voor de bekostiging van geboortezorg integrale afspraken gemaakt met Eerste- en Tweedelijns zorgaanbieders/verleners. Afhankelijk van de risico-indicatie vallen patiënten onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog en bevallen in het ziekenhuis of geboortehotel, of vallen patiënten onder verantwoordelijkheid van

12_{Zie ook Remmerswaal et al. (2016).}

Ggz-aanbieders zetten meer dan ziekenhuizen in op het stimuleren van shared decision making en zien dit als onderdeel van de extramuraliseringsstrategie ( 43% versus 8%).

Z

“In de ggz zijn voor de crisisfunctie IHT-teams opgezet. Zij hebben zowel een triagefunctie als een zorgverleningsfunctie. De teams zijn zo ingericht dat ze adequaat kunnen opschalen en vervullen hierdoor het gat tussen een klinische opname en ambulante zorgverlening (Achilles et al, 2014).”

(30)

de verloskundige en bevallen thuis. Aangezien er geen perverse prikkels zijn door deze bekostigingsvorm stimuleert het professionals om de zorg op de juiste plek te laten plaatsvinden (zie ook paragraaf 3.4). Door regelmatige intervisie leren professionals in de regio van elkaar of de juiste afweging wordt gemaakt.

81 Aanbieders merken op dat door deze betere afweging er nauwelijks een buffer is om eventuele piekbelasting op te vangen. Door processen beter te levelen kan dit risico worden tegengegaan (zie paragraaf 4.11.2).

4.6.3 Intakeprocessen standaardiseren

82 Om bij de toegang/instroom een betere afweging te maken heeft een zorgverlener meer informatie nodig. Dit is met name bij ongeplande zorg niet altijd voorhanden. Om dit te voorkomen geven aanbieders aan op drie manieren hier op te sturen. Ten eerste dragen ze zorg dat intake processen worden gestandaardiseerd. Het zorgt dat zorgverleners de best passende informatie gebruiken voor de afweging. Om tot deze gestandaardiseerde processen te komen zijn best practices gebruikt van afdelingen, locaties of fuserende organisaties. Ten tweede zorgen ze dat bij risicovolle patiënten voor crisissituaties informatie beschikbaar is over de best passende handelingswijze bij crisissituaties. Zo gebruiken aanbieders in de ggz de crisiskaart waar gezamenlijk met de patiënt wordt beschreven wat belangrijk is in geval van een (psychische) crisissituatie. Tot slot zijn er aanbieders die actief ketenpartners (met name huisartsen) stimuleren om zoveel mogelijk informatie over patiënten met een risico op een spoedsituatie in het zorgdossier zetten.

4.7 Outbound logistics

4.7.1 Samenwerken met de keten

83 Samenwerken met andere zorgverleners is onmisbaar om passende zorg thuis te organiseren en doorstroom te bevorderen. Dit geldt zowel op het niveau van bestuurders, als de uitvoeringspraktijk. Veel zorgaanbieders besteden dan ook via diverse wegen tijd om samenwerking met huisartsen, wijkteams, thuiszorg en politie te intensiveren. Vaak vindt stroomlijning van deze initiatieven plaats binnen regionale ketenzorgorganisaties. Zij zorgen voor adequate informatie-uitwisseling via een regioportaal, ontwikkelen callcenters om overdracht van patiënten te realiseren (rekening houdend met de voorkeur van de patiënt) en als plek om samen te komen met diverse professionals. Hierin bespreken ze (transmurale) zorgpaden en leren van elkaars werkwijze.

Ziekenhuizen geven minder vaak aan dat zij voorbereid zijn op een toename van spoedsituaties. Om deze zorg zoveel mogelijk thuis te bieden hebben ggz-aanbieders hier multidisciplinaire spoedteams voor opgezet (71% versus 17%).

(31)

84 Daarnaast schetsen ziekenhuizen samen met innoverende huisartsen (de ‘early adapters’) hoe de 1,5-lijnszorg er in de toekomst uit moet komen te zien. Vanuit beide perspectieven kan hierdoor een optimaal zorglandschap worden ontworpen.

4.7.2 Transmuraal bureau

85 Veel aanbieders werken met een transmurale zorgbrug. Deze afdeling, waar transferverpleegkundigen actief zijn, heeft als doel om na ontslag uit een ziekenhuis de best passende zorg te zoeken voor patiënten. Dat kan zijn in een verpleeghuis, geriatrische revalidatiezorg, Eerstelijns verblijf of in de thuissituatie met ondersteuning van wijkverpleging en/of de thuiszorg. Doordat zij goed zicht hebben op de regionale zorgkaart, kunnen zij zo efficiënt mogelijk de aansluiting met de ziekenhuisopname organiseren. Om deze vorm van samenwerking te stimuleren zijn pilots opgezet, waarbij ook de wijkverpleegkundige het ziekenhuis bezoekt. Op deze manier ontstaat een uitwisseling van kennis en begrip op elkaars situatie.

86 Vanuit patiëntenorganisatie worden dergelijke uitwisselingsprojecten aangemoedigd. Zo is er een keurmerk voor een ‘seniorvriendelijk ziekenhuis’ die deze samenwerking stimuleert. Eén van de eisen is om bij elke overdracht naar de wijkverpleegkundige een ‘live’ afstemmingsmoment te beleggen. Hoewel ziekenhuizen aangeven dat dit voor de kwaliteit van zorg niet altijd nodig is, voegt dit wel waarde toe voor de patiënt.

4.8 Monitoring/preventie

4.8.1 Preventie/vroegsignalering in de regio

87 Opnames zijn ook soms te voorkomen door een tijdige signalering van de problematiek. Dit gebeurt niet binnen de instelling, maar juist erbuiten; in de omgeving van de patiënt. Voor deze vroege signalering is dan ook samenwerking nodig in de regio met bijvoorbeeld huisartsen en wijkverpleegkundigen. Door dilemma’s uit de praktijk te delen met elkaar ontstaat meer inzicht in de noodzaak van deze tijdige signalering en de zinvolle interventies.

Ziekenhuizen geven vaker aan dat samenwerking met de keten een belangrijke strategie is om patiënten sneller thuis te behandelen (58% versus 29%). Zij zetten hier onder andere een aparte afdeling voor in om gecentraliseerd de overdracht te organiseren (58% versus 0%).