UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (https://dare.uva.nl)
UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Chronic pancreatitis
Novel concepts in diagnostics and treatment
Issa, Y.
Publication date
2017
Document Version
Other version
License
Other
Link to publication
Citation for published version (APA):
Issa, Y. (2017). Chronic pancreatitis: Novel concepts in diagnostics and treatment.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s)
and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open
content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please
let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material
inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter
to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You
will be contacted as soon as possible.
CHAPTER 12
DUTCH SUMMARY
12
Samenvatting
213
DUTCH SUMMARY
NEDERLANDSE SAMENVATTING
In dit hoofdstuk zijn de inhoud en conclusies uit hoofdstuk 2 tot en met 9 samengevat. Het eerste deel van dit proefschrift richt zich op de diagnostiek bij chronische pancreatitis (CP), met de nadruk op beeldvormende modaliteiten en diagnostische instrumenten. Het tweede deel van dit proefschrift verkent het natuurlijke beloop van CP en het derde deel evalueert de behandeling van patiënten met CP.
DEEL I – DIAGNOSTIEK BIJ CHRONISCHE PANCREATITIS
Beeldvorming van het pancreas vormt een cruciaal onderdeel van de diagnostische en therapeutische evaluatie van patiënten met CP. In Hoofdstuk 2, worden de resultaten van een systematische review en meta-analyse van de literatuur over beeldvormende modaliteiten bij patiënt met CP beschreven. In totaal werden 43 studies en 3460 patiënten geïncludeerd en geëvalueerd. Endoscopisch ultrasonografie (EUS), endoscopisch retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), magnetisch resonance imaging (MRI), computed tomografy (CT) en ultrasonografie (US) hadden alle vergelijkbare hoge diagnostische nauwkeurigheid bij het diagnosticeren van CP. EUS en ERCP toonden de hoogste diagnostische nauwkeurigheid en de US de laagste. Omdat de diagnostische nauwkeurigheid van CT en MRCP niet significant lager is dan die van ERCP en EUS en de specificiteit vergelijkbaar, zijn deze non-invasieve onderzoeken, behalve US, eerste keus in patiënten die verdacht worden van een ziekte van het pancreas waaronder CP. De keuze van beeldvormende modaliteit kan dus worden gebaseerd op invasiviteit, lokale beschikbaarheid, ervaring en kosten. In Hoofdstuk 3, zijn de CT en MRI kenmerken van CP een op een met elkaar vergeleken. Hiervoor hebben we alle opeenvolgende patiënten met CP van twee Nederlandse academische medische centra (Academisch Medisch Centrum Amsterdam en het Universitair Medisch Centrum Maastricht) met behulp van de CARE (CP Registratie) databank 2010-2014, en de patiënt administratiesystemen, van 2004 tot 2014 geïdentificeerd. Vijfenzeventig patiënten werden geïncludeerd. CT was beter in de beoordeling van acute episoden van CP, de evaluatie van parenchymateuze verkalkingen en intraductal stenen. Omgekeerd was MRI beter in de evaluatie van ductale pathologie en in geval van twijfel over de diagnose van CP. CT en MRI zijn complementair beeldvormende modaliteiten voor CP. Bij patiënten die kandidaat zijn voor een invasieve behandeling, kan complementair gebruik van beeldvormende modaliteiten nuttig zijn bij de besluitvorming.
In Hoofdstuk 4 hebben we drie van de meest gebruikte diagnostische classificatie tools (Mannheim, Lüneburg en Büchler) voor CP met elkaar vergeleken, in een prospectief multicenter dwarsdoorsnede onderzoek in 669 patiënten met een eerste episode van acute pancreatitis. Ten eerste waren er verschillen tussen de classificatie tools die resulteerde in de grootste verschillen in de diagnose van CP. Dit waren vooral de criteria van de klinische symptomen (d.w.z. buikpijn of recidiverende pancreatitis), diabetes mellitus en bepaalde morfologische complicaties (bijv. pancreasvergroting, pseudocysten, heterogene reflectiviteit). In de tweede plaats zagen we dat ondanks de verschillen, de overeenkomst tussen de verschillende classificatie tools substantieel was. Aan de andere kant, de overeenkomst tussen de diagnose gesteld door de arts en de verschillende classificatie tool was veel lager. Dit benadrukt het belang van een methodologische aanpak voor het stellen van de diagnose van een complexe ziekte, zoals CP. Tenslotte had de Büchler classificatie tool de hoogste gevoeligheid (94%), gevolgd door de Mannheim (87%) en tenslotte de Lüneburger (81%). De
12
Chapter 12
214
specificiteit varieerde van 97% tot 99%. Dit geeft inzicht in de verschillende classificatie tools, maar de resultaten moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd als gevolg van het ontbreken van een gouden standaard.
DEEL II – NATUURLIJK BELOOP VAN CHRONISCHE PANCREATITIS
Het prospectief vervolgen van patiënten met CP heeft aanzienlijke voordelen. In de eerste plaats is het mogelijk om de verschillende aspecten van het natuurlijke beloop van CP te bestuderen, zoals het natuurlijk beloop van de verschillende pijnpatronen, de impact van de pancreasfunctie op de pijnklachten en leven van patiënten met CP (‘burn-out’ hypothese). Verder kan men de doeltreffendheid en de timing van de huidige behandelingsstrategieën evalueren. Het kan ook meer licht werpen op de ontwikkeling en behandeling van complicaties van CP, zoals de alvleeskliercysten, obstructie van de galwegen en maag, en de ontwikkeling van pancreaskanker. De Nederlandse CP registratie (CARE) is een landelijk register gericht op toekomstige evaluatie en follow-up van patiënten met CP. In Hoofdstuk 5 beschrijven we de CARE studie, waarin alle patiënten met (verdenking op) chronische of recidiverende pancreatitis in aanmerking komen voor inclusie. Patiënten worden in de loopt der tijd gevolgd door middel van jaarlijkse vragenlijsten en evaluatie van de medische status. Studie uitkomsten zijn pijn, ziekte complicaties, kwaliteit van leven, en de functie van de alvleesklier. Een totaal van 1.218 patiënten werden opgenomen van februari 2010 tot en met juni 2013 met 76 deelnemende chirurgen en gastro-enteroloog van 33 ziekenhuizen. De participatiegraad was 90% van de patiënten die in aanmerking kwamen voor de studie. Patiëntgerichte uitkomsten werden beoordeeld door jaarlijkse vragenlijsten, die een respons van 85 en 82% had voor het eerste en tweede jaar, respectievelijk. De CARE registratie heeft met succes meer dan 1200 patiënten met chronische en recidiverende pancreatitis in ongeveer 3 jaar geïncludeerd.
Hoofdstuk 6 beschrijft een dwarsdoorsnede analyse van patiënten met een eerste episode van acute pancreatitis, waaruit 17% leidt dit tot een recidiverende pancreatitis en in bijna 8% van de patiënten tot CP binnen 5 jaar. Progressie werd onafhankelijk geassocieerd met alcoholische etiologie, roken en pancreasnecrose. Roken is de belangrijkste risicofactor voor recidiverende pancreatitis, terwijl de combinatie van alcoholmisbruik en roken het hoogste cumulatieve risico voor CP gaf.
DEEL III – BEHANDELING VAN CHRONISCHE PANCREATITIS
In Hoofdstuk 7 hebben we de uitkomst van thoracoscopic splanchnicectomy onderzocht in patiënten met CP. De resultaten ondersteunen de hypothese dat preoperatief opioïde gebruik het succes percentage van thoracoscopic splanchnicectomy vermindert, zoals blijkt uit de sterke associatie tussen de hoge waarden van preoperatief opioïde gebruik met slechte uitkomst op lange termijn van pijnverlichting. De resultaten suggereren dat thoracoscopic splanchnicectomy moet worden overwogen voordat patiënten met CP opioïden krijgen voor hun pijn.
In Hoofdstuk 8 blijkt uit een survey-onderzoek dat wereldwijd er weinig consensus bestaat over de diagnose en behandeling van CP. Klinische besluitvorming in CP is grotendeels gebaseerd op lokale expertise, geloof en ongeloof. Verdere ontwikkeling van evidence-based richtlijnen op basis van goed opgezette (gerandomiseerde) studies wordt sterk aangemoedigd. Dit gebrek aan consensus bleek uit verschillende klinische casus, zoals bij patiënten met een gedilateerde ductus pancreaticus en intraductale stenen, waarbij circa de helft van de respondenten kozen voor een endoscopische behandeling in combinatie met extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), 30% de voorkeur gaf
12
Samenvatting
215
voor een initiële chirurgische behandeling en 20% liever nog sterker opiaten zou voorschrijven. Of bij patiënten met een vergrote pancreaskop, waarbij ongeveer de helft van de pancreatologen koos voor een operatie (pancreatoduodenectomie) en de andere helft een voorkeur gaf aan een endoscopische behandeling. Dit onderzoek toonde ook aan, dat circa de helft van de specialisten gebruikt maakt van een diagnostisch classificatie tool voor het stellen van de diagnose van CP. Over het algemeen, vond men de CT een beter beeldvormende modaliteit voor de evaluatie van een vergrote pancreaskop, pseudocysten, verkalkingen en peripancreatisch vetinfiltratie. MRI had de voorkeur voor de beoordeling van afwijkingen in de ductus pancreaticus. Ongeveer de helft van de gastro-enterologen maakt gebruik van ESWL bij de behandeling van hun patiënten met CP. Total pancreatectomie met eiland autotransplantatie was de voorkeursbehandeling bij patiënten met parenchymateuze verkalkingen zonder afwijkingen van de ductus pancreaticus en bij patiënten met refractaire pijn, ondanks maximale endoscopische en chirurgische behandeling.
In Hoofdstuk 9 wordt de ESCAPE trial beschreven. Een gerandomiseerde gecontroleerde, parallel, superioriteit multicenter trial. Patiënten met CP, een gedilateerde ductus pancreaticus (≥ 5 mm) en matige pijn en/of frequente flare-ups, worden geregistreerd en maandelijks gevolgd als potentiële kandidaten voor randomisatie. Wanneer een geregistreerde patiënt voldoet aan de randomisatie criteria (dat wil zeggen noodzaak tot opioïde analgetica) zal de patiënt worden gerandomiseerd voor vroege chirurgische interventie (groep A) of optimale stapsgewijze behandeling (groep B). Een expertpanel zal toezien op de beoordeling van de casuïstiek en evalueren dat de toewijzing aan beide behandelingen arm mogelijk is. Patiënten in groep A zullen een pancreaticojejunostomie of Frey-procedure (bij een vergrote pancreaskop (≥ 4 cm)) ondergaan. Patiënten in groep B, zullen een optimale stapsgewijze medische behandeling ondergaan, indien nodig gevolgd door endoscopische interventie, en eventueel gevolgd door een operatie volgens vooraf vastgestelde criteria als in groep A. De primaire uitkomstmaat is pijn gemeten met de izbicki pijnscore tijdens een follow-up van 18 maanden. De ESCAPE trial zal onderzoeken of vroege chirurgische interventie in patienten met CP beter is in termen van pijnbestrijding, pancreasfunctie en de kwaliteit van het leven, in vergelijking met de huidige stapsgewijze behandeling.
