Enquête college moeder en pasgeborene/gynaecologen
Volgnummer: …..
Prospectief onderzoek naar het verwijspatroon in België
Deel MIC
Inclusiecriteria:
• Zwangerschapsduur tussen 22-32 weken
• Geschat geboortegewicht <1500 gram Exclusiecriteria:
• Zwangerschapsduur <22 weken
• Zwangerschapsinterruptie in het derde trimester
Maternele doorverwijzing
PatiëntnummerZwangerschapsleeftijd (wk-d)
Datum van doorverwijzing (dd-mm-yyyy)
Van welke instelling?
Reden van doorverwijzing
□
Pre-eclampsie□
Eclampsie□
PROM□
Chorioamnionitis□
Premature arbeid□
Diabetes□
PN < 1500g□
IUGR□
Laag geïnsereerde placenta□
Placenta accreta□
Andere placentaire anomalieën□
Andere, specifieer :Maternele terugverwijzing
Ja
□
Neen
□
Patiëntnummer Zwangerschapsleeftijd (wk-d)Datum van terugverwijzing (dd-mm-yyyy)
Terugverwijzing naar:
□
oorspronkelijke instelling□
huis□
Andere, specifieerReden indien er geen terugverwijzing plaatsvond
