Mentalization-Based Treatment voor de Borderline Persoonlijkheidsstoornis
De invloed van het aantal borderline persoonlijkheidsstoornis kenmerken en cluster Ccomorbiditeit op de behandeluitkomst van mentalization-based treatment
Studente: Malou Rey Studentnummer: 5961416
Begeleider UvA: Arnold van Emmerik Begeleidster de Viersprong: Odette Brand Datum: 31 juli 2014
Inhoudsopgave Abstract 3 Inleiding 4 Methoden 7 Resultaten 10 Discussie 17 Literatuur 21
Abstract
De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een ernstige persoonlijkheidsstoornis waarbij bij 75% van de patiënten sprake is van een comorbide cluster C persoonlijkheidsstoornis.
Mentalization-based treatment (MBT) is een effectieve behandelmethode voor BPS. Hoewel Bateman & Fonagy (2013) in hun studie naar ambulante MBT geen effect vonden voor cluster C comorbiditeit of de ernst van de BPS op zich is tot op heden niet duidelijk of het behandeleffect van intensieve deeltijd MBT beïnvloed wordt door cluster C comorbiditeit of de ernst van de BPS. In deze studie werd aan de hand van de behandelresultaten van 29 patiënten die behandeld werden met het intensieve MBT deeltijdprogramma van de Viersprong in Bergen op Zoom, gevonden dat de behandeleffectiviteit van MBT mogelijk afhankelijk is van de aanwezigheid van cluster C comorbiditeit of de ernst van de BPS op zich. Hierover konden echter geen definitieve conclusies worden getrokken. Voor de patiëntenpopulatie in zijn geheel werden overwegend grote behandeleffecten gevonden waarbij de verbetering in persoonlijkheidsfunctioneren en kwaliteit van leven en de afname van de BPS persoonlijkheidspathologie zich, na de intensieve deeltijdfase voortzetten in de nabehandeling.
Inleiding
De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een ernstige persoonlijkheidsstoornis. BPS wordt gekenmerkt door impulsiviteit en instabiliteit in interpersoonlijke relaties, zelfbeeld en affecten. In de algemene bevolking kan BPS bij 1 tot 2% van de volwassenen worden vastgesteld. Binnen de GGZ is BPS waarschijnlijk de meest prevalente persoonlijkheidsstoornis. De diagnose wordt van toepassing geacht op ongeveer 10% van de ambulante en 20% van de klinisch opgenomen patiënten (Ingenhoven & van den Brink, 1994; Paris, 2010; Leichsenring, Leibing, Kruse, New, & Leweke, 2011). BPS gaat gepaard met grote beperkingen in het interpersoonlijke, sociale en beroepsmatige functioneren, met een grote zorgconsumptie op korte termijn en een hoog suïcide risico op langere termijn (Ingenhoven, Reekum, Luyn & Luyten, 2012).
Bij circa 80% van de BPS patiënten is er sprake van een comorbide persoonlijkheidsstoornis, in dat geval wordt er gesproken van een complexe
persoonlijkheidsstoornis (Barrachina et al., 2011). Hierbij is een comorbide stoornis uit cluster C met circa 75% het meest frequent (Grant et al., 2008). Bij patiënten met een complexe
persoonlijkheidsstoornis is sprake van meer zelfbeschadigend gedrag, meer middelen misbruik, een hogere werkeloosheid en grotere problemen in het sociaal functioneren dan bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis met trekken uit een enkel cluster (Blasco-Fontecilla et al., 2009; Pulay et al., 2008; Tyrer, 2005; Tyrer, 2008). Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat een
comorbide persoonlijkheidsstoornis uit het C cluster van negatieve invloed is op de prognose van de borderline persoonlijkheidsstoornis (Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, & Silk, 2006). De aanwezigheid van trekken van de vermijdende persoonlijkheidsstoornis wordt tevens
geassocieerd met een langzamere verbetering van het algemeen functioneren (Kvarstein & Karterud, 2012).
Lange tijd zijn BPS patiënten gezien als moeilijk benaderbaar en nauwelijks behandelbaar. In de afgelopen jaren is echter gebleken dat psychotherapie de eerste keus behandeling vormt voor BPS (American Psychiatric Association, 2001; Zanarini, 2009). Mentalisation-Based Treatment (MBT) (Bateman & Fonagy, 2013) is een psychotherapeutisch behandelprogramma voor patiënten met BPS. De theorie achter MBT stelt dat de problemen die BPS patiënten ervaren voortkomen uit een verminderd vermogen tot mentaliseren (Bateman & Fonagy, 2006). Mentaliseren wordt hierbij gedefinieerd als het vermogen het gedrag van zichzelf en anderen te kunnen begrijpen aan de hand van mentale toestanden, zoals gevoelens, gedachten, bedoelingen en verlangens (Fonagy, Steele, Steele, & Target, 1998).
Het vermogen tot mentaliseren is geen statisch gegeven maar een dynamisch vermogen dat sterk afhankelijk is van hechtingsrelaties en de interpersoonlijke context (Bateman & Fonagy 2013). Het verminderen of tijdelijk uitvallen van het mentaliserend vermogen in stressvolle situaties is onderdeel van normaal functioneren. De vaardigheid om te blijven mentaliseren in stressvolle situaties en het relatief snel kunnen herstellen van dit vermogen in geval van tijdelijke uitval zijn kenmerken van een goed ontwikkeld mentaliserend vermogen (Fonagy & Bateman 2008; Bateman & Fonagy 2013). Personen met een goed ontwikkeld mentaliserend vermogen hebben een grote interesse in de innerlijke belevingen van anderen en kunnen hun eigen
innerlijke belevingen en herinneringen onderzoeken en verbaliseren (Fonagy & Bateman 2008). Het vermogen tot mentaliseren hangt sterk samen met de kwaliteit van de hechtingsrelatie (Fonagy & Luyten, 2009). Een veilige hechtingsrelatie legt de basis voor een goede ontwikkeling van het mentaliserend vermogen (Bateman & Fonagy, 2006). Bij veel personen met BPS is het vermogen tot mentaliseren niet goed ontwikkeld als gevolg van een combinatie van genetische kwetsbaarheid, een traumatisch verleden en de daaraan gerelateerde hyperactivatie van het hechtingssysteem (Bateman & Fonagy 2006). BPS patiënten verliezen daarbij in stressvolle (interpersoonlijke) situaties gemakkelijk het vermogen tot mentaliseren en schakelen dan over op prementaliserende modi. Er bestaan drie prementaliserende modi: de psychische equivalentie modus, de pretend modus en de teleologische modus (Allen, Fonagy & Bateman 2008). In de psychische equivalentie modus wordt de werkelijkheid gelijk gesteld aan de op dat moment bestaande mentale toestand, zoals bij concreet denken. In deze modus kunnen patiënten het idee hebben dat zij gedachten van anderen kunnen lezen en ‘weten’ wat de ander over hen denkt. Er is in deze modus geen ruimte voor alternatieve perspectieven en de ‘echtheid’ waarmee patiënten hun eigen mentale toestanden en die van anderen ervaren kan hevige emotionele reacties uitlokken (Fonagy & Bateman, 2008). In de pretend modus, ook wel de alsof-modus genoemd, worden mentale toestanden juist volledig losgekoppeld van de werkelijkheid, zoals bij dissociatie. Volgens de theorie van Bateman en Fonagy verlaagt de patiënt in deze modus zijn spanning door uit het contact te gaan met de werkelijkheid en zo de interne spanningen niet meer te voelen. Het resultaat is een vlakke en ogenschijnlijk spanningsloze patiënt. In deze modus bestaat het risico van langdradige vruchteloze therapeutische gesprekken omdat de patiënt uiteindelijk niets ervaart bij wat er wordt besproken. In de teleologische modus zijn gedachten en gevoelens alleen echt als deze tot uiting komen in fysieke handelingen die voor iedereen waarneembaar zijn. In deze modus meten patiënten de intenties en bedoelingen van anderen af aan diens handelingen en de gevolgen daarvan. In deze modus kan de patiënt bijvoorbeeld om extra tijd van de therapeut vragen omdat alleen een voor iedereen waarneembare handeling (het geven van deze extra tijd
door de therapeut) de patiënt het gevoel geeft dat de therapeut oprecht geïnteresseerd in hem is (Allen, Fonagy & Bateman, 2008).
MBT is ontwikkeld voor BPS patiënten die gemakkelijk het mentaliserend vermogen verliezen in stressvolle (interpersoonlijke) situaties (Bateman & Fonagy 2013). De therapeut helpt de patiënt bij het ontwikkelen van een meer robuust mentaliserend vermogen binnen hechtingsrelaties middels verschillende therapeutische technieken en therapievormen die het mentaliseren aanmoedigen en helpen herstellen in het geval van tijdelijke uitval en regressie naar een van de prementaliserende modi. In het algemeen gelden de volgende principes voor MBT interventies: de interventies zijn kort en eenvoudig, richten zich op het affect en focussen op de innerlijke belevingen van de patiënt en niet zozeer op gedrag. Daarnaast richten de interventies zich meer op het hier en nu of recente gebeurtenissen dan op het verleden (Bateman & Fonagy 2006).
In de afgelopen jaren is gebleken dat MBT effectief is in het verminderen van BPS
symptomen en aanverwante psychische klachten zoals depressieve en angstsymptomen, sociale en interpersoonlijke problemen, suïcide pogingen en zelfbeschadigend gedrag (Bateman & Fonagy, 1999; Bateman & Fonagy, 2001; Bateman & Fonagy, 2003; Bateman & Fonagy, 2009). Recent is ook in Nederland onderzoek gedaan naar de effectiviteit van MBT. Hieruit is gebleken dat MBT ook buiten het Verenigd Koninkrijk succesvol kan worden geïmplementeerd en effectief is bij patiënten met ernstige borderline problematiek (Bales et al., 2012).
Zoals beschreven vormen BPS patiënten met comorbide cluster C
persoonlijkheidsproblematiek een aparte groep binnen de BPS-populatie (Blasco-Fontecilla et al., 2009; Pulay et al., 2008; Tyrer, 2005; Tyrer, 2008; Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, & Silk, 2006; Kvarstein & Karterud, 2012). Er is echter weinig onderzoek gedaan naar eventuele
verschillen in de werkzaamheid van MBT voor verschillende subgroepen borderline patiënten. Het is denkbaar dat patiënten met comorbide cluster C problematiek minder snel verbeteren doordat zij de neiging hebben de spanning van het contact uit de weg te gaan en daardoor ook tijdens de behandeling vaker in de pretend modus zitten. In een recente studie van Bateman en Fonagy (2013) is naar voren gekomen dat ambulante MBT effectiever is dan structured clinical management (SCM) voor BPS patiënten met comorbide cluster C problematiek. De SCM
behandeling die gegeven werd voor deze studie is een verzameling van evidence-based technieken voor de behandeling van BPS en kwam qua intensiteit en duur van de behandeling overeen met de ambulante MBT behandeling. Naast comorbide cluster C problematiek, zou ook de ernst van de BPS op zichzelf een effect op de uitkomst van therapie kunnen hebben. Echter, uit de studie
van Bateman en Fonagy (2013) kwam naar voren dat de ernst van de BPS, geoperationaliseerd als het aantal aanwezige trekken, niet bepalend was voor het behandelresultaat van ambulante MBT.
Deze studie beoogt de bevindingen met betrekking tot comorbide cluster C
persoonlijkheidspathologie en de ernst van de BPS te onderzoeken in een Nederlandse populatie van met intensieve deeltijd MBT behandelde patiënten met BPS. Wanneer in de huidige studie een effect wordt gevonden voor de aanwezigheid van cluster C comorbiditeit of ernst van de BPS op zich op de MBT behandeluitkomst dan biedt dit mogelijkheden voor meer gerichte
indicatiestelling.
De hypothese is dat borderline patiënten met comorbide cluster C problematiek in mindere mate profiteren van MBT dan borderline patiënten zonder comorbide cluster C problematiek. Tevens wordt onderzocht of er een verschil is in de effectiviteit van MBT voor patiënten met ernstigere borderline problematiek (op basis van het aantal trekken van de stoornis waaraan voldaan wordt volgens DSM-IV-TR) ten opzichte van patiënten met mildere borderline problematiek. De hypothese hierbij is dat meer trekken van de borderline
persoonlijkheidsstoornis voorspellend is voor een minder goede MBT behandeluitkomst.
Methoden Deelnemers
Deelnemers zijn patiënten die hebben deelgenomen aan het MBT programma voor BPS
patiënten van de Viersprong in Bergen op Zoom. De Viersprong is een instituut gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van ernstige en complexe persoonlijkheidsproblematiek.
Tussen augustus 2004 en november 2009 werden met BPS gediagnosticeerde patiënten van de intake afdeling van de Viersprong (n = 61) verwezen naar het MBT programma. Exclusie criteria waren het hebben van een verstandelijke beperking (IQ < 80) of de aanwezigheid van een psychotische stoornis. Bij geen van de patiënten was hiervan sprake. Bij 29 van deze patiënten is tijdens de intake procedure is de SCID-II afgenomen op basis waarvan het aantal aanwezige BPS trekken en het aantal aanwezige cluster C trekken is vastgesteld. De SCID-II is een
semigestructureerd interview dat zorgvuldig alle trekken van de DSM-IV
persoonlijkheidsstoornissen uitvraagt. Iedere trek wordt afzonderlijk gescoord, 1= afwezig, 2= twijfelachtig, 3= aanwezig of de trek krijgt een vraagteken als beoordeling wanneer er
onvoldoende informatie beschikbaar is om de aanwezigheid van de trek te beoordelen (Ekselius, Lindstrom, von Knorring, Bodlund & Kullgren, 1994; Nederlandse vertaling door Weertman,
Arntz & Kerkhofs, 2000). De 29 patiënten uit het MBT deeltijdprogramma waarbij de SCID-II is afgenomen vormen de definitieve studie populatie.
De gemiddelde leeftijd bij aanvang van behandeling was 29.4 (SD = 6.4) en 75.6% van de deelnemers is vrouw. Bij intake was het gemiddelde aantal trekken van de borderline
persoonlijkheidsstoornis 6.5 (SD = 1.3, range 5-9) en het gemiddelde aantal trekken uit cluster C 6.0 (SD = 4.7, range 0-17).
Procedure en behandeling
De patiënten namen deel aan een deeltijd MBT behandelprogramma van 18 maanden waarin vijf dagen per week, circa drie uur per dag therapie werd geboden. De therapie bestond uit impliciet mentaliserende therapieën (dagelijkse groepspsychotherapie, wekelijkse individuele
psychotherapie en individuele crisis planning) en expliciet mentaliserende therapieën (twee maal per week beeldende therapie, mentaliserende cognitieve groepstherapie en schrijftherapie). Het weekprogramma werd afgesloten met een sociaal uur, waarin bijvoorbeeld spelletjes gespeeld konden worden. Eens per week werd de mogelijkheid geboden voor een medicatie spreekuur met de psychiater. Dit behandelprogramma kon vervolgd worden met een nabehandeling van
maximaal 18 maanden wekelijkse groepspsychotherapie. Alle onderdelen van de behandeling richtten zich specifiek op de verbetering van het mentaliserend vermogen.
De behandeldoelen waren: (1) patiënten committeren aan de behandeling; (2) psychiatrische symptomen verminderen; (3) verbeteren van sociaal en interpersoonlijk functioneren; (4) het verlagen van het aantal zelfdestructieve handelingen en suïcide pogingen; (5) het verminderen van het aantal crisis opnamen (Bateman & Fonagy, 2006; Bales, Beek, Smits, Willemsen, Busschbach, Verheul & Andrea, 2012).
Materialen
Behandeluitkomst werd gemeten bij het begin van de behandeling, na zes maanden, twaalf maanden, en achttien maanden. Tijdens de nabehandeling werd eveneens om de zes maanden een meting afgenomen. De metingen werden uitgevoerd door onafhankelijke
onderzoeksassistenten, getraind door het Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD).
De borderline persoonlijkheidspathologie werd gemeten aan de hand van de Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI). Dit semigestructureerde interview meet de frequentie van de uitingen van BPS criteria in de afgelopen drie maanden. De 70 items van de BPDSI zijn onderverdeeld in 9 subschalen die de 9 DSM-IV borderline persoonlijkheidsstoornis
criteria representeren. De criterium scores variëren van 0 tot 10, de totaalscore is de som van de criteriumscores (0-90). Bij een score van 15 of hoger is sprake van een borderline
persoonlijkheidsstoornis. De BPDSI beschikt over een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en over een goede discriminante en construct validiteit (Arntz, Hoorn, Cornelis, Verheul, Bosch, & Bie, 2003; Giesen-Bloo et al., 2010).
Persoonlijkheidsfunctioneren werd gemeten aan de hand van de Severity Indices of Personality Problems vragenlijst (SIPP-118). De SIPP bestaat uit 118 items die elk worden gescoord op een 4 punts-schaal (volledig eens, overwegend eens, overwegend oneens, volledig oneens). De SIPP meet 16 facetten (die elk 7 tot 8 items bevatten) van
persoonlijkheidsfunctioneren die in 5 domeinen zijn ondergebracht: zelfcontrole,
identiteitsintegratie, verantwoordelijkheid, relationele capaciteiten en sociale concordantie. Per domein wordt een t-score berekend die geïnterpreteerd kan worden als zeer laag (<30), laag (30-39), gemiddeld (40-59), hoog (60-69) of zeer hoog (≥70). De SIPP beschikt over een goede betrouwbaarheid en discriminante validiteit (Verheul et al., 2008).
Voor de metingen van kwaliteit van leven wat betreft gezondheid is gebruik gemaakt van de vragenlijst EuroQol-5D (EQ-5D). De vijf items van de EQ-5D refereren naar de vijf
gezondheidsdimensies: mobiliteit, zelfzorg, pijn/ongemak en angst/depressie. Per dimensie zijn er 3 levels mogelijk (geen problemen, enkele problemen, veel problemen) De antwoorden op deze vijf dimensies geven gezamenlijk één indexscore tussen 0.33 (slechtste kwaliteit van leven met betrekking tot gezondheid) tot 1.00 (beste kwaliteit van leven met betrekking tot
gezondheid). De EQ-5D beschikt over een goede test-hertest betrouwbaarheid en goede
construct validiteit (Euroqol group, 1990; Brooks, & Euroqol group, 1996; Lamers, McDonnell, Stalmeier, Krabbe, & Busschbach, 2006).
Statistische analyse
De analyses zullen worden uitgevoerd middels een multilevelanalyse voor herhaalde metingen, ofwel een hiërarchische regressie analyse. De patiënten vormen het bovenste niveau, de herhaalde metingen het niveau eronder. Er is gekozen voor een multilevelanalyse, omdat deze efficiënt omgaat met gegevens die missende waarden en ongebalanceerde tijdpunten bevatten. Indien het ontbreken van de gegevens afhankelijk is van kenmerken die in het model zijn opgenomen (missing at random), wordt er gecorrigeerd voor het selectief ontbreken van de gegevens, of het selectief uitvallen van deelnemers (Little & Rubin 1987).
Er werden modellen gepostuleerd met de BPDSI, SIPP en EQ-5D scores als afhankelijke variabelen. Deze modellen bevatten logaritme van de tijd en respectievelijk het aantal cluster C
trekken of het aantal borderline trekken en hun interactie met het logaritme van de tijd. In het model met het aantal borderline trekken als onafhankelijke variabele is de afhankelijke variabele BPDSI niet meegenomen omdat deze variabelen te sterk overeenkwamen met betrekking tot de inhoud.
Effect grootten zullen worden berekend door het verschil in behandeleffect tussen de schatting op 36 maanden en die van baseline te delen door de geschatte baseline standaard deviatie. De effecten kunnen geïnterpreteerd worden volgens de definitie van Cohen (Cohen, 1992): een effect van 0.20 wordt als klein beoordeeld, een van 0.50 als middelgroot en van 0.80 als groot.
Statistische analyses zullen uitgevoerd worden met IBM-SPSS 20.
Resultaten
Uit de analyses komt naar voren dat er een significant effect is voor logaritme van tijd op alle criteria van de BPDSI, alle domeinen van de SIPP en op de EQ-5D. In het verzadigde model is ook tijd als factor meegenomen, maar logaritme van tijd sloot beter aan bij de
behandeluitkomsten. Dit geldt zowel voor het model waarin het aantal cluster C trekken is meegenomen (tabel 4) als voor het model waar het aantal BPS trekken is meegenomen (tabel 3). De effect grootten van de behandeling op 36 maanden variëren tussen de 0.54 en 2.00 (Cohen D), en kunnen als gemiddeld tot groot geïnterpreteerd worden. De gemiddelde scores op de BPDSI, SIPP en EQ-5D op de verschillende meetmomenten voor de alle deelnemers worden weergegeven in tabel 1. Hierin is te zien dat de gemiddelde BPDSI score op 36 maanden met gemiddeld 9.11 onder de 15 is gekomen hetgeen klinisch herstel van de BPS inhoudt. Tabel 1 laat ook zien dat naar mate de behandeling vordert er van steeds meer patiënten gegevens ontbreken op de verschillende meetmomenten, waardoor de gevonden resultaten voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd. Echter, patiënten die op 36 maanden geen gegevens hebben ingevuld verschilden op baseline niet significant op de uitkomstmaten van patiënten die op 36 maanden wel gegevens hebben ingevuld, BPDSI, t (23) = .227, p = .943, SIPP, t (25) = -.003, p = .702, EQ-5D, t (26) = -.107, p = .089.
Tabel 1.
Geobserveerde gemiddelden per uitkomstmaat
BPDSI SIPP EQ-5D
N M (SD) M (SD) M (SD) Baseline 28 31.88 (9.80) 25.97 (3.90) 0.455 (0.305) 6 maanden 27 26.02 (6.34) 28.76 (4.69) 0.530 (0.315) 12 maanden 19 - 32.76 (8.64) 0.625 (0.305) 18 maanden 18 20.74 (10.95) 35.96 (7.58) 0.672 (0.352) 24 maanden 16 - 35.14 (7.05) 0.773 (0.209) 30 maanden 13 - 37.13 (6.88) 0.722 (0.269) 36 maanden 12 9.11 (5.60) 38.35 (4.93) 0.864 (0.150)
BPDSI= Borderline Personality Disorder Severity Index, SIPP= Severity Indices of Personality Problems, EQ-5D= EuroQol-5D. N= aantal patiënten dat gegevens heeft ingevuld. M = geobeserveerd gemiddelde. SD = geobserveerde standaardafwijking.
In figuur 1, 2 en 3 is het verloop van respectievelijk de BPDSI totaalscore, SIPP totaalscore en de EQ-5D score volgens het model weergegeven met daarnaast de geobserveerde scores op de verschillende meetmomenten. Deze figuren geven duidelijk de vermindering van de borderline symptomen, verbetering van het persoonlijkheidsfunctioneren en de verbetering van de kwaliteit van leven weer.
Figuur 1.
Figuur 2.
Verloop van het persoonlijkheidsfunctioneren (SIPP)
Figuur 3.
Om te onderzoeken of er sprake is van een invloed van het aantal op baseline vastgestelde cluster C trekken of het aantal BPS kenmerken is de patiëntengroep op basis van de mediaan van
respectievelijk het aantal cluster C trekken of het aantal BPS trekken in subgroepen verdeeld. In tabel 4 worden de gemiddelden per uitkomst maat weergegeven per subgroep patiënten die op baseline voldeden aan respectievelijk een relatief laag (≤5) of hoog (>5) aantal cluster C
kenmerken en een relatief laag (≤7) of hoog (>7) aantal BPS kenmerken. Deze gemiddelden geven een indicatie van het verloop van de scores op de BPDSI, SIPP en EQ-5D per subgroep gedurende de behandeling. Gezien de kleine aantallen patiënten per subgroep op de verschillende meetmomenten is het echter niet informatief om deze gemiddelden middels een statistische analyse met elkaar te vergelijken omdat hiervoor voldoende power ontbreekt. Wel laten de gemiddelden zien dat aan het einde van de nabehandelingsfase (36 maanden) alle subgroepen een gemiddelde score onder de 15 hebben op de BPDSI en daarmee als groep gemiddeld klinisch hersteld zijn van BPS. Echter patiënten met relatief veel cluster C trekken lijken met na gedurende de intensieve deeltijdfase langzamer te verbeteren dan patiënten met relatief weinig cluster C trekken met betrekking tot de borderline symptomatologie (BPDSI). Gedurende de nabehandeling verbeteren patiënten met veel cluster C problematiek juist relatief snel waardoor zij aan het einde van de nabehandeling als groep gemiddeld toch op klinisch herstel volgens de BPDSI uitkomen. Tevens is zichtbaar dat patiënten met een relatief hoog aantal BPS kenmerken op baseline een grote verbetering doormaken maar wel zowel bij aanvang van behandeling als bij de latere meetmomenten een hogere gemiddelde BPDSI score hebben dan patiënten met een relatief laag aantal BPS kenmerken. Op het gebied van persoonlijkheidsfunctioneren (SIPP) liggen de scores van de subgroepen patiënten op de verschillende meetmomenten relatief dicht bij elkaar.
Tabel 2.
Geobserveerde gemiddelden per uitkomstmaat gesplitst op mediaan van het aantal aanwezige cluster C trekken of het aantal aanwezige BPS trekken op baseline.
Aantal aanwezige cluster C trekken op baseline Aantal aanwezige BPS trekken op baseline ≤ 5 > 5 ≤ 7 > 7 N M (SD) N M (SD) N M (SD) N M (SD) BPDSI baseline 16 31.59 (8.61) 12 32.25 (11.56) 18 28.04 (7.82) 10 40.05 (8.79) 18 maanden 9 17.79 (10.24) 9 24.67 (11.52) 11 16.46 (5.63) 7 31.45 (14.51) 36 maanden 7 8.70 (3.57) 5 9.62 (8.11) 8 6.33 (3.49) 4 12.58 (6.19) Eq-5D baseline 16 0.574 (0.270) 12 0.298 (0.286) 18 0.500 (0.294) 10 0.375 (0.323) 18 maanden 9 0.710 (0.325) 9 0.634 (0.395) 11 0.717 (0.322) 7 0.597 (0.416) 36 maanden 7 0.916 (0.116) 5 0.812 (0.172) 8 0.895 (0.136) 4 0.791 (0.184) SIPP baseline 16 26.62 (4.02) 12 25.01 (3.69) 18 26.68 (3.63) 10 24.76 (4.25) 18 maanden 9 37.92 (8.44) 9 33.71 (6.31) 11 36.26 (6.69) 7 35.36 (9.97) 36 maanden 7 40.17 (4.21) 5 36.16 (5.24) 8 39.40 (3.91) 4 36.50 (6.57) BPDSI= Borderline Personality Disorder Severity Index, SIPP= Severity Indices of Personality Problems, EQ-5D= EuroQol-5D. N= aantal patiënten dat gegevens heeft ingevuld. M = geobeserveerd gemiddelde. SD = geobserveerde standaardafwijking.
Vanwege de hoeveelheid missende gegevens is er voor de statistische analyse gekozen voor een hiërarchische regressie analyse waarin respectievelijk het aantal cluster C trekken of het aantal BPS kenmerken als continue variabele is meegenomen. Hoewel deze analyse geschikt is voor data met missende waarden moet gezegd worden dat gezien de hoeveelheid missende data in de huidige studie de resultaten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. In de hiërarchische regressie analyse werden geen significante effecten gevonden voor het aantal aanwezige BPS kenmerken op baseline op de behandeluitkomst gemeten met de SIPP en EQ-5D (tabel 3). Evenmin werden er significante effecten gevonden voor het aantal aanwezige cluster C trekken op baseline op de behandeluitkomst gemeten met de BPDSI, SIPP en EQ-5D (tabel 4).
Tabel 3.
Parameters van de mixed modellen met de invloed van het aantal Borderline trekken en effect grootte op 36 maanden
Uitkomstmaat Log tijd Aantal BPS trekken aantal BPS Log tijd * trekken Effect size op 36 maanden Persoonlijkheids-functioneren (SIPP) SIPP zelfcontrole 4.28 (0.018*) -0.84 (0.364) -0.18 (0.488) 2,00 SIPP identiteit 4.67 (0.033*) -0.83 (0.411) -0.72 (0.472) 1.77 SIPP verantwoordelijkheid 2.58 (0.085) -0.37 (0.633) 0.02 (0.921) 1.42 SIPP relaties 3.94 (0.017*) -0.76 (0.418) -0.27 (0.250) 1.84 SIPP sociale concordantie 2.57 (0.054*) -1.39 (0.105) -0.13 (0.477) 1.35
Kwaliteit van leven (EQ-5D)
EQ-5D 0.14 (0.019*) -0.03 (0.473) -0.01 (0.155) 1.70
p-waarden tussen haakjes. *p <0.05; **p <0.01; ***p <0.001. BPDSI= Borderline Personality Disorder Severity Index, SIPP= Severity Indices of Personality Problems, EQ-5D= EuroQol-5D.
Tabel 4. Parameters van de mixed modellen met de invloed van aantal cluster c-trekken en effect grootte op 36 maanden
Uitkomstmaat Log tijd
Aantal cluster c trekken Log tijd * cluster c trekken Effect size op 36 maanden Borderline symptomen (BPDSI) BPDSI verlating -0.39 (0.008*) 0.00 (0.970) 0.00 (0.984) -0.91 BPDSI relaties -0.47 (<0.001***) -0.06 (0.24) 0.02 (0.120) -1.34 BPDSI zelfbeeld -0.86 (<0.001***) 0.02 (0.175) -0.02 (0.330) -1.50 BPDSI impulsiviteit -0.31 (0.002**) -0.03 (0.655) 0.00 (0.951) -0.98
BPDSI para- suïcidaliteit -0.12 (0.048*) -0.08 (0.228) 0.00 (0.623) -0.70 BPDSI Stemmingswisselingen -0.77 (<0.001***) 0.00 (0.316) 0.02 (0.335) -1.24 BPDSI Leegte -1.2 (<0.001***) 0.00 (0.999) 0.00 (0.910) -2.00 BPDSI woede -0.52 (<0.001***) -0.05 (0.377) 0.02 (0.226) -1.32 BPDSI dissociatie -0.25 (0.033*) 0.07 (0.235) 0.00 (0.729) -0.61 Persoonlijkheids-functioneren (SIPP) SIPP zelfcontrole 3.36 (<0.001***) 0.15 (0.576) -0.05 (0.460) 1.53 SIPP identiteit 2.25 (<0.001***) -0.39 (0.252) 0.16 (0.064) 0.85 SIPP verantwoordelijkheid 2.87 (<0.001***) 0.03 (0.910) -0.03 (0.641) 1.58 SIPP relaties 2.33 (<0.001***) -0.09 (0.737) -0.04 (0.511) 1.07 SIPP sociale concordantie 1.35 (0.001***) -0.24 (0.358) 0.05 (0.307) 0.68
Kwaliteit van leven (EQ-5D)
EQ-5D 0.04 (0.015*) -0.02 (0.104) 0.002 (0.324) 0.54
p-waarden tussen haakjes. *p <0.05; **p <0.01; ***p <0.001. BPDSI= Borderline Personality Disorder Severity Index, SIPP= Severity Indices of Personality Problems, EQ-5D= EuroQol-5D.
Discussie
In dit onderzoek werd gekeken of het behandeleffect van mentalization-based treatment voor de borderline persoonlijkheidsstoornis afhankelijk is van de aanwezigheid van cluster C
comorbiditeit of de ernst van de borderline pathologie, op basis van het aantal aanwezige trekken van de stoornis.
De resultaten van de statistische analyse laten zien dat, in tegenstelling tot de
verwachtingen, de effectiviteit van de MBT behandeling niet afhankelijk is van de ernst van de persoonlijkheidspathologie op basis van cluster C comorbiditeit of het aantal aanwezige BPS trekken. Echter deze resultaten moeten als exploratief worden beschouwd gezien het kleine aantal deelnemers op de verschillende meetmomenten. Het is hierbij belangrijk om aan te geven dat de gemiddelden per subgroep patiënten waarbij sprake was van respectievelijk een relatief laag of hoog aantal cluster C kenmerken of BPS kenmerken, wel een verschillend beeld gaven van het verloop in BPS pathologie voor de verschillende subgroepen. Bij patiënten die hoog scoren op cluster C comorbiditeit lijkt sprake van een langzamer herstel van de BPS pathologie gedurende de intensieve deeltijdfase ten opzichte van patiënten met weinig cluster C comorbiditeit. Daarnaast lijkt er ook een verschil te zijn in het verloop van de BPS pathologie voor patiënten met respectievelijk een laag of hoog aantal BPS kenmerken op baseline. Ondanks deze verschillen in verloop voor de subgroepen patiënten wordt wel gevonden dat alle subroepen aan het einde van de nabehandelingsfase gemiddeld klinisch hersteld zijn van hun BPS. Aan deze gemiddelden kunnen echter geen definitieve conclusies worden verbonden aangezien het aantal deelnemers per subgroep te klein was om statistische analysen over uit te voeren.
In lijn met eerder onderzoek naar MBT (Bateman & Fonagy, 1999; Bateman & Fonagy, 2001; Bateman & Fonagy, 2009; Bateman & Fonagy, 2013; Bales, Beek, Smits, Willemsen, Busschbach, Verheul & Andrea, 2012) kwam ook uit deze studie naar voren dat MBT een effectieve behandeling is voor de borderline persoonlijkheidsstoornis. De positieve resultaten in het verminderen van de borderline pathologie, verbeteren van de kwaliteit van leven en het verbeteren van het persoonlijkheidsfunctioneren worden gekenmerkt door overwegend grote effectgroottes. Tevens komt naar voren dat patiënten ook na de intensieve deeltijdfase, blijven verbeteren in de nabehandelingsfase. Kortom, met voorzichtigheid kan gezegd worden dat MBT een zeer effectieve behandeling is voor BPS patiënten, met of zonder comorbide cluster
problematiek. Hoewel de behandeling voor patiënten met relatief veel cluster C problematiek met name in de intensieve deeltijdfase, mogelijk langzamer zijn vruchten afwerpt. Helaas kunnen er echter geen definitieve uitspraken worden gedaan over eventuele verschillen in effectiviteit van
intensieve deeltijd MBT voor subgroepen patiënten aangezien het aantal deelnemers aan deze studie daarvoor te laag was.
Andere studies toonden eerder aan dat de aanwezigheid van cluster C comorbiditeit een negatief effect had op de prognose bij patiënten behandeld in psychiatrische ziekenhuizen waar niet behandeld werd met MBT (Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, & Silk, 2006; Kvarstein & Karterud, 2012). De huidige studie geeft het beeld dat ondanks een mogelijk langzamer herstel tijdens de intensieve deeltijdfase, er door middel van een intensieve behandeling en
nabehandeling in 36 maanden klinisch herstel mogelijk is voor BPS patiënten met comorbide cluster C problematiek. Dit is een bijzonder hoopgevende bevinding aangezien het langzame herstel en het vermijdingsgedrag van deze patiëntgroep kan leiden tot verlies van vertrouwen in de mogelijkheid tot herstel bij zowel behandelaren als bij patiënten zelf. Wanneer door vervolg onderzoek wordt bevestigd dat de behandeling op lange termijn wel degelijk effect heeft ondanks een langzame start kan dit bijdragen aan de motivatie bij zowel behandelaren als patiënten.
Een kracht van de studie is de generaliseerbaarheid en de klinische bruikbaarheid van de resultaten. De deelnemers aan de studie waren patiënten die zich aanmeldden met ernstige
persoonlijkheidsproblematiek bij de Viersprong. Er zijn geen patiënten geëxcludeerd op basis van de weinige exclusie criteria (aanwezigheid van een verstandelijke beperking of een psychotische stoornis), waardoor de patiëntenpopulatie uit de studie als een representatieve groep kan worden beschouwd van patiënten met BPS die hulp zoeken.
Tevens is het gebruik van de BPDSI als uitkomstmaat voor de verandering in de
borderline persoonlijkheidspathologie een groot voordeel van de studie. Hierdoor is het mogelijk om gedetailleerd verandering per BPS criterium te meten waardoor er een meer dimensioneel beeld van de pathologie gegeven kan worden dan wanneer een trek enkel op aan- of afwezig kan worden gescoord zoals bijvoorbeeld bij de SCID-II (Arntz, Hoorn, Cornelis, Verheul, Bosch, & Bie, 2003). Tevens is er gebruik gemaakt van een instrumenten die het algemeen
persoonlijkheidsfunctioneren en kwaliteit van leven onderzoeken. Dat op deze instrumenten geen verschil is gevonden voor patiënten met meer comorbide cluster C problematiek ten opzichte van patiënten met minder comorbide cluster C problematiek draagt bij aan de conclusie dat MBT een geschikte behandeling is voor patiënten met een ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis en cluster C comorbiditeit. Benoemd moet worden dat in deze studie cluster C problematiek gedefinieerd was bij aanvang behandeling als het aantal aanwezige trekken uit het C cluster gemeten met de SCID-II. In een toekomstige studie zou het mooi zijn om ook het beloop van cluster C symptomen in de behandeling te monitoren en het zo het effect op de uitkomst van behandeling en het effect van de behandeling op deze symptomen meer nauwkeurig in kaart te
kunnen brengen.
Er is reeds besproken dat het aantal deelnemers aan de studie te laag was om een
eenduidig antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvragen van de huidige studie. Een groter aantal deelnemers zou daarnaast wenselijk zijn om interactie-effecten van bijvoorbeeld de ernst van de borderline pathologie met Cluster C symptomen, of differentiatie in cluster C stoornissen en symptomen te onderzoeken.
MBT is volgens de theorie van Bateman en Fonagy een werkzame behandeling voor BPS door in te zetten op het vergroten van het vermogen tot mentaliseren. In het onderzoek is echter geen gebruik gemaakt van een instrument dat dit vermogen meet. In vervolgonderzoek zou wel gebruik gemaakt kunnen worden van een instrument dat het mentaliserend vermogen meet, zodat onderzocht kan worden of de verbeteringen in het functioneren en de afname van de psychopathologie ook daadwerkelijk gemedieerd worden door een verbetering van het mentaliserend vermogen.
Er is in deze studie geen gebruik gemaakt van een controle groep. Om die reden kunnen we niet nagaan of het uitblijven van een effect van cluster C symptomen op behandeluitkomst uitsluitend toe te schrijven is aan MBT. Bateman en Fonagy (2013) beschreven in hun
gecontroleerde studie echter dat MBT effectiever was voor BPS patiënten met comorbide cluster C problematiek dan structured clinical management (SCM). Echter kan hier worden aangevoerd dat SCM, hoewel gebruikmakend van evidence based technieken, nog geen evidence based behandeling is.
De studie van Bateman & Fonagy (2013) naar de behandeleffectiviteit van ambulante MBT vond geen nadelig effect voor cluster C comorbiditeit op behandeluitkomst. De
behandeling in hun studie bestond uit één groepstherapiesessie en één individueel contact per week. In de huidige studie is zichtbaar geworden dat patiënten met comorbide cluster C
problematiek mogelijk de grootste verbetering doormaken tijdens de nabehandelingsfase, waarin de behandeling een stuk minder intensief is dan tijdens de deeltijdfase. Het is denkbaar dat met name voor patiënten met comorbide cluster C problematiek het contact dat zij tijdens therapie aan moeten gaan veel spanning oproept, wat tot vermijding en de pretend modus leidt. MBT is specifiek gericht op het signaleren van en interveniëren in de prementaliserende modi, waaronder de pretend modus. Desondanks is het mogelijk dat om het optimale spanningsniveau te bereiken om te kunnen mentaliseren een ambulante MBT behandeling die minder spanning van het contact oproept beter aansluit bij BPS patiënten met comorbide cluster C problematiek. Aan de andere kant is het ook mogelijk dat er tijdens een intensieve deeltijd behandeling meer
problematiek te doorbreken dan in een ambulante therapievorm. Het is dus interessant om te onderzoeken of BPS patiënten met comorbide cluster C problematiek meer baat hebben bij een ambulante MBT behandelvorm, eventueel volgend op een kortere deeltijdfase.
Concluderend kan met voorzichtigheid gesteld worden dat MBT een effectieve
behandeling is voor patiënten met een ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis en comorbide cluster C pathologie. De bevindingen uit de huidige studie zijn hoopgevend een zeer klinisch relevant. Verder onderzoek naar welke vorm van de MBT behandeling het beste geschikt is voor welke patiënten is nodig voor het optimaliseren van de (kosten-)effectiviteit van MBT.
Literatuur
Allen, J. G., Fonagy, P., & Bateman, A. (2008). Mentaliseren in de klinische praktijk. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
American Psychiatric Association (2001). Practice guidelines. Treatment of patients with borderline personality disorder. Washington, DC: Author.
Arntz, A., Hoorn, M., Cornelis, J., Verheul, R., van den Bosch, W. M. C., & de Bie, A. J. H. T. (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index. Journal of Personality Disorders, 17, 45-49.
Bales, D., Beek, N. van, Smits, M., Willemsen, S., Busschbach, J.J.V., Verheul, R., & Andrea, H. (2012). Treatment outcome of 18-month day hospital mentalization-based treatment (MBT) in patients with severe borderline personality disorder in the Netherlands. Journal of Personality Disorders, 26, 568-582.
Barrachina, J. Pascual, J. C., Ferrer, M., Soler, J., Rufat, M. J., Andion, O., Tiana, T., Martin-Blanco, A., Casas, M., & Perez, V. (2011). Axis II comorbidity in borderline personality disorder is influenced by seks, age, and clinical severity. Comprehensive Psychiatry, 52, 725-730.
Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563-1569.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow up. American Journal of Psychiatry, 158, 36-42.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2003). Health service utilization costs for borderline
personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care. American Journal of Pychiatry, 160, 169-171.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2006). Mentalisation-based treatment for borderline personality disorder: a practical guide. Oxford: Oxford University Press.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management. American Journal of Psychiatry, 166, 1355-64.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2013). Impact of clinical severity on outcomes of
mentalisation-based treatment for borderline personality disorder. The British Journal of Psychiatry, 10, 1-7.
Blasco-Fontecilla, H., Baca-Garcia, E., Dervic, K., Perez-Rodriguez, M. M., Saiz-Gonzalez, M. D., Saiz-Ruiz, J., et al. (2009). Severity of personality disorder and suicide attempt. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119, 149-155.
Brooks, R., & EuroQol group. (1996). EuroQol: the current state of play. Health Policy, 37, 53-72).
Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological bulletin, 112(1), 155.
Ekselius, L., Lindstrom, E., von Knorring, I., Bodlund, O., & Kullgren, G. (1994). SCID II interviews and the SCID Screen questionnaire as diagnostic tools for personality disorders in DSM-III-R. Acta Psychiatrica Scandinavica, 90, 120-123.
EuroQol Group. (1990). Euroqol-A new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, 16, 199-208.
Fonagy, P., & Bateman, A. (2008). The development of borderline personality disorder – a mentalizing model. Journal of Personality Disorder, 22, 4-21.
Fonagy, P., & Luyten, P. (2009). A developmental, mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and Psychopathology, 21,1355-1381.
Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., & Target, M. (1998). Reflective-functioning manual for application to adult attachment interviews. London: Psychoanalysis Unit.
Grant, B.F., Chou, S.P., Goldstein, R.B., Huang, B., Stinson, F.S., Saha, T.D., Smith, S.M., Dawson, D.A., Pulay, A.J., Pickering, R.P., & Ruan, W.J. (2008). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 533-545.
Giesen-Bloo, J.H., Wachters, L.M., Schouten, E., & Arntz, A. (2010). The borderline personality disorder severity index-IV: psychometric evaluation and dimensional structure. Personality and Individual Differences, 49, 136-141.
Ingenhoven, T., & Brink, W. van den (1994). Borderline persoonlijkheidsstoornis: diagnostische en epidemiologische aspecten. In: J. Derksen & H. Groen (red.). Handboek voor behandeling van borderline patienten. Utrecht: de tijdsstroom.
Ingenhoven, T., & Reekum, A. (2012). Het concept van de borderline
persoonlijkheidsstoornis. In: T. Ingenhoven, A. Reekum, B. van Luyn & P. Luyten (red.). Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: de tijdsstroom.
Kvarstein, E., & Karterud, S. (2012). Large variations of global functioning over five years in treated patients with personality traits and disorders. Journal of Personality Disorders, 26, 141-161.
Lamers, L.M., McDonnell, J., Stalmeier, P.F., Krabbe, P.F., & Busschbach, J.J.V. (2006). The Dutch tariff: Results and arguments for an effective design for national EQ-5D valuation studies. Health Economics, 15, 1121-1132.
Leichsenring, F., Leibing, E., Kruse, J., New, A.S., & Leweke, F. (2011). Borderline personality disorder. The Lancet, 377, 74-84.
Little, R.J.A., & Rubin, D.B. (1987) Statistical analysis with missing data. New York: John Wiley and Sons.
Paris, J. (2010). Estimating the prevalence of personality disorders in the community. Journal of Personality Disorders, 24, 405-411.
Pulay, A. J., Dawson, D. A., Ruan, W. J., Pickering, R. P., Huang, B., Chou, S. P., et al. (2008). The relationship of impairment to personality disorder severity among individuals with specific axis I disorders: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Journal of Personality Disorders, 22, 405-417.
Tyrer, P. (2008). Personality disorder and public mental health. Clinical Medicine, 8, 423-427. Tyrer, P., Nur, U., Crawford, M., Karlsen, S., McLean, C., Rao, B., et al. (2005). The Social Functioning Questionnaire: A rapid and robust measure of perceived functioning. International Journal of Social Psychiatry, 51, 265-275.
Verheul, R., Andrea, H., Berghout, C. C., Dolan, C., Busschbach, J. J. V., van der Kroft, P. J. A. et al. (2008). Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118): Development, factor structure, reliability and validity. Psychological Assessment, 20, 23-34.
Weertman, A., Arntz, A., & Kerkhofs, M. (2008). SCID II: Gestructureerd klinisch interview voor het vaststellen van DSM-IV stoornissen [in Dutch]. Amsterdam: Harcourt Test Publishers.
Zanarini, M.C. (2009). Psychotherapy of borderline personality disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120, 373-377.
Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, D.B., Silk, K.R., (2006). Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 163, 827-832.
