Regiomaatschappen : instellingsoverschrijdende maatschappen

Instellingsoverschrijdende maatschappen

(regiomaatschappen)

Scriptie master Gezondheidsrecht

Universiteit van Amsterdam

student

Arthur Bos

studentnummer 10127232

begeleider

Wouter Koelewijn

Juli 2015

Inhoudsopgave 1 Afkortingen, begrippen ... 2 1.1 Afkortingen ... 2 1.2 Begrippen ... 2 2 Inleiding ... 3 2.1 Algemeen ... 3 2.2 Deze studie ... 3 3 Oorsprong regiomaatschappen ... 3

3.1 Streeklaboratoria medische microbiologie ... 3

3.2 Klinische specialismen ... 3

4 Ontwikkelingen van recentere datum ... 4

4.1 Concurrentie 'van buiten' ... 4

4.2 Strategische motieven ... 4 4.3 DBC's ... 4 4.4 Integrale bekostiging ... 5 5 Volumenormen ... 5 5.1 Algemeen ... 5 5.2 Regiomaatschap ... 6

5.3 Volumenormen nader bekeken ... 6

5.4 Overleg Kamercommissie mei 2015... 6

6 Medisch Specialistisch Bedrijf en regiomaatschap ... 6

6.1 Medisch specialistisch bedrijf (MSB) algemeen ... 6

6.2 Regiomaatschap en MSB ... 7

7 Nadelen van regiomaatschappen ... 7

7.1 Nadelen voor governance door RvB ... 7

7.2 Nadelen voor zorgverzekeraars en patiënten ... 7

8 Mededingswet (Mw) ... 8

8.1 Mededingingswet (Mw); algemeen ... 8

8.2 Regiomaatschappen en Mw; tot 1 januari 2015 ... 8

8.3 Regiomaatschappen en Mw; sinds 1 januari 2015... 8

9 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)... 9

9.1 Wmg art 45 ... 9

9.2 AMM (Wmg art 47-49); algemeen ... 9

9.3 AMM; voor 1 januari 2015 ... 9

9.4 AMM; na 1 januari 2015 ... 10

9.5 Collectieve AMM (Wmg art 48(1): algemeen ... 10

9.6 Collectieve AMM; voor 1 januari 2015 ... 10

9.7 Collectieve AMM; na 1 januari 2015 ... 10

10 Wijziging Wmg ... 10

10.1 Juni 2013 Brief NZa ... 10

10.2 Sept 2013 Reactie minister op brief NZa ... 11

10.3 Juli 2014 Wetsontwerp wijziging Wmg ... 11

10.4 Melding ... 11

10.5 Opsplitsen ... 11

11 Aanpakken regiomaatschappen na 1 januari 2015 ... 12

11.1 Algemeen ... 12

11.2 Minister VWS februari, mei 2015 ... 12

12 De RvB van de betrokken ziekenhuizen ... 12

12.1 Toelating, concurrentiebeding ... 12

12.2 Afstemmen zorgaanbod ... 13

12.3 De machtspositie van de RVB in de praktijk ... 13

13 Ziekenhuisfusies... 14

13.1 Internationaal perspectief ... 14

13.2 Ook fusies tussen grote ziekenhuizen ... 14

13.3 Lokale (quasi)monopolies ... 14

13.4 April 2015 KPMG, NZa ... 14

14 Conclusie ... 15

14.1 Ragiomaatschappen sinds 1-1-2015; samenvatting .. 15

14.2 Selectieve contractering ... 16

14.3 Andere situaties, de toekomst ... 16

15 Literatuur ... 17

1 Afkortingen, begrippen

1.1 Afkortingen

ACM Autoriteit Consument & Markt (uitvoeringsorgaan onder de Mededingingswet)

AMM Aanmerkelijke marktmacht (Wmg artikel 47) AMS Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch

Specialis-ten

BIG wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg DBC Diagnose Behandeling Combinatie

DOT DBC Op weg naar Transparantie FMS Federatie Medisch Specialisten1

iBMG Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (gelieerd aan de Erasmus Universiteit, Rotterdam) IGZ Inspectie voor de gezondheidszorg

KWZi Kwaliteitswet Zorginstellingen MSB Medisch Specialistisch Bedrijf

MSOK Model samenwerkingsovereenkomst ziekenhuis - MSB2

MTO Model Toelatingsovereenkomst 20113 Mw Mededingingswet

MvT Memorie van Toelichting

NMa Nederlandse Mededingingsautoriteit (voorganger van ACM)

NZa Nederlandse Zorgautoriteit

NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen OMS Orde van Medisch Specialisten4

RvB Raad van Bestuur

VWEU Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie

VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport WGBO Wet op de geneeskundige

behandelingsovereen-komst5

Wmg Wet marktordening gezondheidszorg 1.2 Begrippen

- auteur

De schrijver van de scriptie, Arthur Bos - coöperatie-MSB

Als coöperatie georganiseerd MSB - deze studie

Deze scriptie

- maatschap-MSB

Als maatschap georganiseerd MSB - minister

De minister van VWS

1

Een in 2015 opgericht samenwerkingsverband van de weten-schappelijke verenigingen van specialisten; de OMS is hierin opge-gaan. Medisch specialisten zijn voortaan via het lidmaatschap van hun wetenschappelijke vereniging lid van de FMS. De FMS is 1 van de 7 federatiepartners van de KNMG. De FMS werkt samen met de LAD (Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband) op het gebied van de belangenbehartiging van medisch specialisten met een dienstverband (www.demedischspecialist.nl)

2

Hiermee wordt gedoeld op de modellen samenwerkingskomst die de OMS i.o.m. met de NVZ heeft opgesteld: een overeen-komst ziekenhuis - maatschap-MSB (A-msok-maats) en een over-eenkomst ziekenhuis - coöperatie-MSB (A-msok-coop)

3

A-mto-11

4

In 2015 opgegaan in de FMS

5

Burgerlijk wetboek 7, Titel 7, Afdeling 5. De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling

- organisatorische eenheden

Onderdelen van een MSB, overeenkomend met de vroegere vakgroep-gerelateerde maatschappen6

- vakgroep

Samenwerkingsverband van medisch specialisten met het-zelfde specialisme

- #

Referentie naar onderdeel van deze studie

2 Inleiding

2.1 Algemeen

Samenwerking tussen vakgroepen van verschillende zieken-huizen in een regio bestaat al lang, en heeft vaak een goede zorginhoudelijke achtergrond. Wanneer het gaat om maat-schappen van vrijgevestigd medisch specialisten werd dik-wijls gekozen voor een instellingsoverstijgende maatschap (ook wel 'regiomaatschap').

De laatste jaren is het aantal regiomaatschappen sterk toe-genomen.7 In het rapport Gezond Belonen van de commissie Meurs uit 2012 werd hierover zorg uitgesproken:8 "De com-missie merkt hier op dat de recente ontwikkeling naar regio-naal georganiseerde, instellingsoverstijgende maatschappen er toe kan leiden dat belangen van instelling en specialisten gaan divergeren. Dat acht de commissie zeer onwenselijk." Als reactie op dit rapport schreef de regering "Het kabinet is in het licht van het door de commissie opgeleverde advies van plan de vorming van mega- of regiomaatschappen te ontmoedigen."9 Dit werd ook opgenomen in het regeerak-koord van oktober 2012.10

Intussen gaf de NZa een opdracht aan het iBMG een onder-zoek te doen naar de mogelijke gevolgen van maatschap-fusies, en naar de mogelijkheden die de Wmg biedt om hier-door veroorzaakte mededingingsproblemen aan te pakken.11 2.2 Deze studie

Regiomaatschappen zijn sterk opgekomen in de jaren voor-afgaand aan 1 januari 2015, toen er nog vakgroepgerelateer-de maatschappen waren met specialisten die een individuele toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis hadden.

Sinds 1 januari 2015 zijn deze vakgroepgerelateerde maat-schappen opgegaan in Medisch Specialistische Bedrijven (MSB's); de individuele toelatingsovereenkomsten van de specialisten werden vervangen door een samenwerkings-overeenkomst tussen MSB en ziekenhuis.12 Daarmee ver-dwenen de regiomaatschappen niet, maar werd hun positie in een aantal opzichten anders, o.a. met betrekking tot de huidige regelgeving.

De systematiek van MSB's bestaat pas een paar maanden, en de indruk bestaat dat de focus nog op andere zaken ligt dan regiomaatschappen. Auteur heeft in ieder geval geen inhou-delijke literatuur over regiomaatschappen gevonden over de

6

W-ib15-handreikoe art 1.2

7

In 2012 gaven 58 van de 81 ondervraagde ziekenhuizen aan een regiomaatschap 'in huis' te hebben; in 5 ziekenhuizen waren er tussen 9 en 12 regiomaatschappen (B-rap-ibmg-rm p14)

8 B-rap-meurs-belon p5 9 O-kst-12-29248-242 p4 10 O-ab-121019 11 B-rap-ibmg-rm voorwoord 12 Zie bv O-kst-14-32620-147 p14

periode van na 1 januari 2015. Regiomaatschappen zijn ech-ter nog niet uit de belangstelling van de politiek verdwenen zoals bleek bij een algemeen overleg tussen de vaste com-missie en de minister van VWS van 26 mei 2015.13 Hierin bevestigde de minister nogmaals het voornemen van de regering om de nadelen van regiomaatschappen onschadelijk te maken.

In deze studie bespreekt auteur enkele aspecten van regio-maatschappen. Omdat er weinig literatuur over regiomaat-schappen lijkt te zijn onder het systeem van MSB's14 be-spreekt auteur regiomaatschappen primair zoals die functio-neerden tot 1 januari 2015. Bij een aantal onderdelen (met name wat betreft de regelgeving) wordt een interpretatie gegeven over de positie van regiomaatschappen sinds 1 ja-nuari 2015. Deze interpretaties zijn speculatief en niet geba-seerd op literatuur, en daarom her en der gelardeerd met termen als waarschijnlijk, mogelijk, lijkt etc.

Verder beperkt deze studie zich tot de situatie van één MSB (met meer specialismen) in een ziekenhuis, en een regio-maatschap die onderdeel is van de MSB's van betrokken ziekenhuizen.15

3 Oorsprong regiomaatschappen

3.1 Streeklaboratoria medische microbiologie

Tot de Tweede Wereldoorlog (en nog enige tijd daarna) lie-ten veel artsen en ziekenhuizen de microbiologische diagnos-tiek door het RIVM uitvoeren. Door de (grote) afstand waren de bacteriën vaak al dood bij aankomst bij het RIVM of kwam het testresultaat te laat om nog relevant te zijn. Allengs kwamen er dan ook locale microbiologische laboratoria, vaak als onderdeel van de GGD van een grote gemeente. Nog altijd vindt bij sommige ziekenhuizen de microbiologische diagnostiek plaats in lokale, instellingsoverstijgende labora-toria die voortgekomen zijn uit deze GGD-laboralabora-toria (i.h.a. omgezet in stichtingen).16 De in deze laboratoria werkzame artsenmicrobioloog waren aanvankelijk in dienstverband (ambtenaar in de tijd van GGD-laboratoria), maar in sommi-ge sommi-gevallen werd besloten de praktijk in vrije vestiging te voeren. Dit behoren vermoedelijk tot de oudste instellings-overstijgende maatschappen van Nederland.

3.2 Klinische specialismen

De meer gebruikelijke volgorde bij de vorming van een re-giomaatschap is dat een maatschap specialisten die verbon-den is aan een ziekenhuis en een maatschap specialisten van een belendend ziekenhuis fuseren tot een instellingsover-schrijdende maatschap.

13

O-x-150526

14

Ten tijde van het schrijven van deze studie in juni 2015

15

Auteur heet de indruk dat dit de meest gebruikelijke situatie is ten tijde van het schrijven van deze studie (juni 2015)

16

Bv Laboratorium voor microbiologie Twente Achterhoek; Stich-ting Streeklaboratorium vd Volksgezondheid Kennemerland. Het duinwaterleidingbedrijf in Kennemerland had al in 1911 een ‘labo-ratorium voor pathologische bacteriologie’ dat later in de GGD opging. (X-lmta-hist.; T-x-lmj-strlab p131-133)

Hierbij kunnen allerlei motieven van niet-financiële aard spelen:17

- Samen doen van diensten en voor elkaar waarnemen om zo de continuïteit beter te borgen en de frequentie van diensten te laten afnemen.

- Kwaliteitsverbetering door onderlinge kennisuitwisseling. - Mogelijkheid van specialisatie door voldoende

patiënten-aantallen. Dit kan tot kwaliteitsverbetering leiden en be-houd van patiënten voor de maatschap die anders naar een ander centrum zouden zijn gegaan.

- Gemeenschappelijk gebruik van dure apparatuur.18 Veel van deze argumenten voor regionale samenwerking en taakverdeling kunnen van belang zijn voor de patiënten en betrokken ziekenhuizen. Maar die samenwerking of taakver-deling met subspecialisatie kan ook zonder het vormen van een regiomaatschap.19

- Bij kleine vakgroepen specialisten in loondienst komt ook wederzijdse waarneming en verdeling van diensten voor. Onderlinge dienstverlening tussen vrijgevestigd specialis-ten kan indien nodig verrekend worden, tegen een onder-ling te bepalen tarief.20

- Lokale refereeavonden en patiëntenbesprekingen vinden bij veel specialismen plaats, met deelname van specialis-ten uit academische en niet-academische ziekenhuizen, in loondienst en vrijgevestigd.

- De keuze voor specialisatie gaat in overleg met de (be-trokken) specialisten maar behoort uiteindelijk tot het domein van de RvB gezien zijn verantwoordelijkheid voor de afspraken met de zorgverzekeraars.

De voornaamste redenen om tot een regiomaatschap over te gaan lijken dan ook van financiële aard.21

- Een regiomaatschap chirurgie Alkmaar, Beverwijk: "Het belangrijkste struikelblok voor samenwerking is financieel van aard. Samenwerking impliceert dat je afspreekt welk type ingreep je waar het best kunt doen. De maatschap-fusie is de beste manier om financiën buiten de zorgin-houdelijke discussie te houden."22

- Een ex-regiomaatschap Brabant (anoniem): "Ondanks alle goede intenties, bleven de resultaten achter bij de ver-wachtingen, waarna strubbelingen over geld het samen-werkingsverband uiteindelijk de das omdeden."23

4 Ontwikkelingen van recentere datum

Naast bovengenoemde al langer bestaande argumenten kwamen er ook andere van meer 'strategische' aard.

17

B-rap-ibmg-rm; 080926; 121123; 131021; T-mc-140403; W-x-mednet-kwal; W-sk-130423

18

De investering in apparatuur en ondersteunend personeel moet van het ziekenhuis komen, dat daartoe alleen bereid is bij voldoen-de patiëntenaantallen (B-rap-ibmg-rm)

19

B-rap-meurs-belon p26

20

De OMS/FMS geeft in het kader van de marktwerking (Wmg) geen adviezen meer m.b.t. waarneemtarieven. Art 3.3.6 lid 2 van de AMS 2015 stelt echter: "De waarnemingstoeslag bedraagt ten hoogste 25% van de voor de medisch specialist geldende trede van het salaris." Dat zou bv als uitgangspunt kunnen dienen.

21 B-rap-meurs-belon p10,20 22 T-mc-080926 23 T-mc-080926

4.1 Concurrentie 'van buiten'

De opkomst van ZBC's die zich richtten op grote volumina van laagcomplexe ingrepen vormden een bedreiging voor de maatschappen in ziekenhuizen die uit dit soort ingrepen vaak een groot deel van hun inkomen haalden. Door bundeling van krachten kon geprobeerd worden ook binnen het zie-kenhuis deze ingrepen tegen lage kosten en hoge service te bieden. Een vergelijkbare ontwikkeling deed zich voor bij diagnostische specialismen (radiologie, microbiologie) waar zich partijen buiten het ziekenhuis vestigden en hun diensten aanboden aan de eerste en tweede lijn.24

4.2 Strategische motieven

Soms speelden bij een regiomaatschap motieven als het afdwingen van financiële concessies bij de RvB's en het tegen elkaar uitspelen van de betrokken ziekenhuizen.25

In het kader van haar afstudeerscriptie Zorgmanagement aan de EUR heeft K. Kastelijn de maatschapmanager en enkele urologen van een regiomaatschap geïnterviewd.26 Een aantal citaten:

- "We zijn groot en daarom machtig. Daarom zijn we ook wel lastig in de onderhandeling. We hebben eindeloos onderhandeld over de aanschaf van de operatierobot. Dat was ook een grote investering. Dat is mede gelukt dankzij het feit dat we een grote maatschap zijn."27

- "Een van de belangrijkste punten van het oprichten van de maatschap was om te kijken of we als hele club ons beleid en praktijkvoering konden aanpassen en ons zo konden verzetten tegen bepaalde eisen van andere partijen. We wilden onze plannen niet laten verpesten door bijvoor-beeld de overheid. Het idee was ook: laten we het nu zelf gaan doen in plaats van dat het ons overkomt en we iets door de strot krijgen geduwd."

4.3 DBC's

Na 2005 werd de 'productie' van medisch specialisten voor een belangrijk deel uitgedrukt in DBC's; de omzet hing dan ook met de DBC-productie samen.

De DBC's werden ontwikkeld vanuit de wetenschappelijke verenigingen van de verschillende specialismen, en leidden zo tot specialisme-eigen DBC's, met eigen normtijden28. "De DBC’s werden per specialisme gedefinieerd. Hierdoor werd een nagenoeg identiek zorgproces, dat door verschil-lende specialisten uitgevoerd kan worden, verschillend ge-codeerd en verschillend geprijsd. Een voorbeeld is osteopo-rose, ofwel botontkalking. Over een patiënt met deze aan-doening kunnen zich een orthopeed, een geriater, een inter-nist of zelfs een chirurg als hoofdbehandelaar ontfermen. Voor het maximeren van honorarium is de geriater

De voorzitter van betreffende maatschap urologie nuanceerde de uitspraak van zijn collega: "Je kunt in principe keihard onderhande-len. Zo van ‘Als jullie het niet willen, dan gaan we toch ergens an-ders heen.’ Maar zo zit ik niet in elkaar. Ik wil onze positie niet op die manier uitbuiten. Ik wil een betrouwbare partner zijn; dat ver-wacht ik ook van de raad van bestuur."

28

Tot 2009 was de honorering van DBC's gebaseerd op de 'normtijd' die bij een DBC hoorde, vermenigvuldigd met een normatief uurta-rief. Het valt buiten de context van deze studie om in te gaan op de achtergrond en problemen van deze systematiek.

oen. Voor de maatschappen geriatrie en interne van een ziekenhuis in het zuiden des lands was dit zo niet aanleiding dan wel een plezierige stimulans om te fuseren, alle osteo-porose via de geriaters te kanaliseren en gezamenlijk van de baten te genieten."29

Met de invoering van DOT's in 2012 zijn de codes voor (vrij-wel) identieke zorgprocessen op dezelfde wijze gecodeerd, onafhankelijk van het specialisme.

4.4 Integrale bekostiging

Per 1 januari 2015 is het systeem van integrale bekostiging ingevoerd. Daarbij zijn een aantal zaken veranderd. Bij de vorming van regiomaatschappen in de periode vóór 1 januari 2015 werd hier soms al op vooruitgelopen.

- Machtspositie bij onderhandeling over honorarium Onder het systeem van integrale bekostiging krijgen de zie-kenhuizen één bedrag voor de geleverde zorg binnen de instelling; hiermee moeten zowel de kosten van het zieken-huis betaald worden (waaronder de salarissen van de specia-listen in loondienst) als de honoraria van de vrijgevestigd specialisten. Bij de onderhandelingen tussen de RvB en de vrijgevestigd specialisten over deze honoraria zal een grotere maatschap wellicht "minder makkelijk over het hoofd gezien worden".30

- Fiscaal ondernemerschap

Met de invoering van integrale bekostiging per 1 januari 2015 verviel het systeem van declareren 'via' het ziekenhuis dat de vrijgevestigd specialisten gegarandeerd had dat ze voor de belastingdienst als ondernemer beschouwd werden. Door deze 'via' declaraties bleef er een directe financiële relatie bestaan tussen de vrijgevestigd specialist en diens patiënten en had de specialist dus een groot aantal op-drachtgevers, een belangrijk criterium bij de beoordeling of er sprake is van (fiscaal) ondernemerschap.31

Door de integrale bekostiging is er voor de vrijgevestigd spe-cialisten nog maar één opdrachtgever, het ziekenhuis. Zon-der compenserende factoren (bv voldoende 'onZon-dernemersri- 'ondernemersri-sico') is de kans reëel dat de belastingdienst de relatie van de specialist met het ziekenhuis als (fictief) dienstverband be-oordeelt.32

Bij de vorming van een regiomaatschap met toelating in meer ziekenhuizen zijn er ook onder het systeem van inte-grale bekostiging meer opdrachtgevers Op die manier zou dan het fictieve dienstverband ontlopen kunnen worden zonder andere maatregelen te nemen. De commissie Meurs schreef in het rapport Gezond Belonen: "Medisch specialis-ten hebben onder integrale tarieven wel een beperkt aantal alternatieven om ondernemer te blijven, bijvoorbeeld door voor drie of meer ziekenhuizen te werken."33 Ook het Finan-cieel Dagblad maakte melding van de instellingsoverstijgen-de maatschap als 'ontsnappingsroute' voor vrijgevestigd medisch specialisten die hun belastingvoordelen na 2014 zouden willen behouden".34

B-bk-sil-ib 3.2.2.B. Aantal opdrachtgevers

32 O-ab-100315 33 B-rap-meurs-belon; bijlage 1 34 B-rap-ibmg-rm; kader 3

Het ministerie van Financiën heeft echter laten weten dat de betrokkenheid van specialisten die middels participatie in een regiomaatschap bij meerdere ziekenhuizen werken op zichzelf35 niet het ondernemerschap met zich brengt, omdat het enkel werkzaam zijn voor meerdere ziekenhuizen in be-ginsel als de aanwezigheid van meerdere (fiscale) dienstbe-trekkingen kan worden aangemerkt.36

5 Volumenormen

Een veel genoemd argument om over te gaan tot een regio-maatschap zijn de zogenaamde 'volumenormen'.

5.1 Algemeen

Tussen 2007 en 2010 heeft de IGZ onderzoek gedaan naar de kwaliteit van operaties bij patiënten met borstkanker. In sommige ziekenhuizen werd de operatie uitgevoerd door chirurgen die dit zelden deden. De inspectie vond dat zie-kenhuizen zich moesten houden aan de differentiatienorm uit de richtlijn en wilde dat de beroepsgroep zich zou uit-spreken over een minimum aantal ingrepen per chirurg.37 Dat de IGZ niet zelf deze volumenormen ging vaststellen hangt samen met het besluit van de wetgever dat open nor-men uit wetten die zien op de kwaliteit van de zorg door het veld zelf ingevuld dienen te worden.38

27 September 2010 maakte bestuursvoorzitter v.d. Meeren van zorgverzekeraar CZ tijdens een televisie-uitzending van Pauw en Witteman bekend dat CZ zes ziekenhuizen niet lan-ger zou contracteren voor de behandeling van borstkanker omdat het aantal geopereerde patiënten per chirurg (gemid-deld) in die ziekenhuizen onder een aantal bepaald aantal uitkwam; volgens CZ had een recent onderzoek aangetoond dat een minimaal aantal operaties relevant was voor de kwa-liteit van deze zorg.39 Hierop spande de vereniging Samen-werkende Algemene Ziekenhuizen en het Slotervaart Zie-kenhuis rechtszaken aan. De rechter oordeelde dat de ge-hanteerde norm (volumen) enige wetenschappelijke onder-bouwing leek te hebben en bovendien transparant en verifi-eerbaar is, en derhalve toegepast mocht worden door CZ.40 Mede onder deze druk van de IGZ en een zorgverzekeraar versnelden de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten het opstellen van minimumnormen (volumen) voor allerlei ingrepen en behandelingen.

35

D.w.z. zonder andere factoren die op ondernemerschap wijzen zoals voldoende ondernemersrisico (noot van de auteur)

36

V-nvz-131217

37

Z-igz-10-borstk

38

Voorbeelden van dergelijke open normen: "Verantwoorde zorg is zorg die effectief, doelmatig en patiëntgericht is, afgestemd op de reële behoefte van de patiënt". "Het systematisch bewaken, be-heersen en verbeteren van de kwaliteit". Het is de bedoeling van de wetgever om zorgaanbieders ruimte te laten vanuit hun expertise en praktijk concrete invulling te geven aan de algemeen geformu-leerde wettelijke normen. Zorgaanbieders doen dat door vertaling van wetenschappelijke kennis in criteria voor professioneel hande-len. Die leggen ze vast in een professionele standaard met veld-normen (Z-igz-13-handh)

39

X-pouwwit-cz

40

LJN BN9701, Rechtbank Breda 7 oktober 2010; LJN BO5512, Rechtbank Amsterdam 30 november 2011

5.2 Regiomaatschap

Wanneer een vakgroep specialisten niet kan voldoen aan de volumenormen en gedwongen is de patiënten naar een an-der centrum te sturen leidt dat tot omzetverlies voor deze vakgroep. Wanneer kleinere vakgroepen in een regio beslui-ten de krachbeslui-ten te bundelen kunnen ze samen aan deze normen voldoen. En om dan financiële complicaties te ver-mijden (indien het om vrijgevestigd specialisten gaat) is een regiomaatschap een geschikte samenwerkingsvorm. 5.3 Volumenormen nader bekeken

Bij een paar complexe chirurgische ingrepen is er een duide-lijke relatie gevonden tussen het volumen op ziekenhuisbasis en de uitkomst. Bij veel andere ingrepen is dat verband veel minder helder.41 Zo bleek in een recente Nederlandse studie dat het aantal borstoperaties i.v.m. kanker dat in een zie-kenhuis gedaan wordt maar een marginale rol speelt bij de 10-jaars overleving.42

Dit onduidelijke verband tussen volumen en resultaat komt mogelijk doordat allerlei variabelen een rol kunnen spelen:43 - Gaat het bij het volumen (de ervaring) alleen om de

inter-ventie (bv operatie, ingreep via de bloedbaan of maag-darmstelsel) of om het hele traject (diagnose, behande-ling, nazorg, controles)?

- Indien ervaring met de interventie centraal staat, gaat het dan om de individuele ervaring van de specialist die deze interventie uitvoert of om het hele team dat bij de inter-ventie betrokken is?

- Hoe wordt het succes / de kwaliteit gemeten? Bv mortali-teit, complicaties (nabloeding, infectie etc), opnameduur, re-interventie, overlevingsduur etc.

De NVvH (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) stelt bij haar normen eisen aan het behandelteam dat bij een inter-ventie aanwezig is en aan de beschikbare outillage; verder wordt gesproken over het minimale aantal van betreffende interventie. Er worden geen minimale aantallen per indivi-duele chirurg genoemd.44

De IGZ publiceert jaarlijks de basisset kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuizen; hierin staan ook de volumenormen waaraan ziekenhuizen moeten voldoen. Deze kwantitatieve minimumnormen gelden de ziekenhuislocatie.45

Slechts een enkele keer wordt naast een minimumvolumen voor de hele afdeling ook gesproken over een minimumvo-lumen per specialist. Zo noemt zorgverzekeraar CZ een mi-nimum van 35 borstkankeroperaties per chirurg.46 In de meeste gevallen lijkt de nadruk te liggen op het volu-men van de vakgroep, het behandelteam, de afdeling of het ziekenhuis, en niet op het minimale aantal ingrepen van een individuele zorgverlener. De vraag is of dat juist is. Verschil-lende studies hebben aangetoond dat bij sommige ingrepen de ervaring van het hele team van belang is, en dat bij

Opsomming van auteur

44 V-x-nvvh-norm 45 Z-igz-13-kw14 46 V-zv-cz-bk

re ingrepen de individuele ervaring van de chirurg doorslag-gevend is.47

Wanneer het gaat om het volumen van een heel behandel-team of ziekenhuisafdeling betekent dat de noodzaak van specialisatie van betreffende afdeling, een strategische (por-folio) keuze van het ziekenhuis. Wanneer die specialisatie er eenmaal is heeft een regiomaatschap daar uit oogpunt van kwaliteit, efficiëntie of patiëntvriendelijkheid niets meer aan te toe voegen.

Dit betekent niet dat een ziekenhuis dat niet voor deze spe-cialisatie kiest deze patiënten volledig kwijt is: in veel geval-len kan het voortraject van de interventie (diagnose, voorbe-reiding op ingreep) en het natraject (zorg na de ingreep, controles) in het 'eigen' ziekenhuis van de patiënt plaatsvin-den. De patiënt wordt dan kort voor de interventie overge-plaatst, en komt daarna weer terug. Ook hiervoor is een regiomaatschap uit oogpunt van kwaliteit niet noodzakelijk. Wanneer alleen de ervaring van een individuele specialist van belang is zonder de noodzaak van speciale voorzieningen kan een specialist met die ervaring naar een ander zieken-huis gaan om daar bij de ingreep te assisteren. Dit zullen uitzonderingsgevallen zijn; bij verwijzing zal de huisarts i.h.a. kiezen voor een ziekenhuis met betreffende specialisatie. Een regiomaatschap is voor dergelijke bijzondere situaties niet noodzakelijk.

5.4 Overleg Kamercommissie mei 2015

In het eerder genoemd algemeen overleg tussen de vaste commissie en de minister van VWS van mei 2015 (zie # 2.2) 48 noemde de minister als voorbeeld van gedrag van regio-maatschappen dat patiënten niet ten goede komt: "Na een fusie kan een regiomaatschap in naam aan de volumenorm voldoen, maar in feite verandert er niets."

Aangenomen kan worden dat de minister doelde op een fusie van vakgroepen van een bepaald specialisme uit ver-schillende ziekenhuizen tot regiomaatschap. De minister lijkt hierbij te duiden op een 'truc': zonder dat er iets aan de daadwerkelijke situatie verandert en er dus geen specialisa-tie plaatsvindt in een van de ziekenhuizen voldoet de regio-maatschap als geheel aan de volumenorm, louter door de volumina van de betrokken vakgroepen bij elkaar op te tel-len. Dat is geen probleem dat samenhangt met regiomaat-schappen, want het kan zich ook voordoen als twee zieken-huizen fuseren en op beide locaties blijven functioneren.49 Een dergelijk probleem wordt eerder veroorzaakt door een verkeerd gebruik van de volumenorm dan door het bestaan van de regiomaatschap.

6 Medisch Specialistisch Bedrijf en regiomaatschap

6.1 Medisch specialistisch bedrijf (MSB) algemeen Met de invoering van integrale bekostiging in 2015 hebben de meeste vrijgevestigde medisch specialisten zich georgani-seerd in een MSB. Veel gekozen varianten hierbij zijn:

47

"High-volume surgeons had significantly better outcomes in 74 per cent of studies" (T-x-js-chow); B-rap-cokz-vol

48

O-x-150526

49

De IGZ noemt kwantitatieve minimumnormen per ziekenhuislo-catie; zie # 5.3

- Maatschap van individuele vrijgevestigd specialisten (als natuurlijk persoon). 'Transparant': niet de maatschap maar de individuele specialisten zijn onderworpen aan winstbelasting (ex § 3.2.1 Wet Inkomstenbelasting 2001; belastbare winst uit onderneming).

- Coöperatie met als leden de eigen BV's van de vrijgeves-tigd specialisten.50 Niet-transparant; de coöperatie is on-derworpen aan winstbelasting (Wet op de Vennoot-schapsbelasting 1969).

De maatschapvorm heeft het voordeel dat de specialist ge-bruik kan maken van de fiscale voordelen van kleine onder-nemers, met de MKB-vrijstelling (art 3.79a Wet Inkomsten-belasting 2001) als belangrijkste. Maar dan moet wel voldaan worden aan de vereisten van ondernemerschap (art 3.4 en 3.5 wet Inkomstenbelasting 2001, en de jurisprudentie van de Hoge Raad over het begrip 'ondernemer'). Omdat de spe-cialist nog maar één opdrachtgever heeft (het ziekenhuis) betekent dit het in voldoende mate lopen van ondernemers-risico.51

Bij een coöperatie-MSB is er de eis dat de coöperatie vol-doende 'substance' moet hebben52, dus geen lege huls met alleen leden zonder eigen vermogen of werknemers van de coöperatie.

Bespreking van de voor- en nadelen van deze twee vormen van MSB's valt buiten de context van deze studie naar re-giomaatschappen.

6.2 Regiomaatschap en MSB

Het lidmaatschap van een MSB staat een vrijgevestigd spe-cialist niet in de weg om als natuurlijk persoon of via de ei-gen BV lid te zijn van een regiomaatschap. De regiomaat-schap zal dan een samenwerkingsverband zijn van organisa-torische eenheden van de MSB's van betrokken ziekenhui-zen.

in principe kunnen er MSB's bestaan die alleen diensten aanbieden op het gebied van één specialisme en als zodanig in meer ziekenhuizen werken. Als een dergelijk MSB de vorm van een maatschap heeft kan van een instellingsoverstijgen-de maatschap (regiomaatschap) gesproken worinstellingsoverstijgen-den. Het ziekenhuis zou dan met een of meer van dergelijke MSB's een samenwerkingsovereenkomst kunnen afsluiten en de overige specialisten in loondienst hebben. Deze studie gaat niet op deze situatie in, maar beperkt zich tot één MSB (met meer specialismen) in een ziekenhuis, en een regiomaat-schap dat deel uitmaakt van de MSB's van betrokken zieken-huizen (zie # 2.2).

7 Nadelen van regiomaatschappen

Aan regionale samenwerking kunnen voordelen voor de patiëntenzorg en de ziekenhuizen verbonden zijn. Maar een

50

De specialist is dan DGA (directeur-grootaandeelhouder) van de eigen BV. Vaak is er sprake van een PH (personal holding) waarbij de BV bestaat uit een moeder-BV (de holding) die 100% van de aandelen heeft van een dochter-BV (de werkmaatschappij waarin zich de praktijk bevindt).

51

O-ab-100315; O-kst-09-32939-3 p13,19. Zie ook # 4.4 bij Fiscaal ondernemerschap

52

W-ib15-monit

regiomaatschap die vooral het eigen (strategische, financi-ele) belang nastreeft kan een probleem vormen voor zieken-huizen en zorgverzekeraars. De hieronder beschreven pro-blemen53 zijn voor de regering aanleiding geweest om in het regeerakkoord van het kabinet Rutte II (2012) op te nemen dat de vorming van regiomaatschappen ontmoedigd zal worden.54

7.1 Nadelen voor governance door RvB

De RvB's van betrokken ziekenhuizen kunnen op verschillen-de manieren gehinverschillen-derd worverschillen-den in hun governance door verschillen-de aanwezigheid van een (grote) regiomaatschap.

- Mededingingsrechtelijke problemen (art 6 Mw, zie # 8.2).

- Als eenmaal aan de ene maatschap toestemming is

gege-ven om een regiomaatschap te vormen is het moeilijk dat aan andere maatschappen te weigeren.55

- Invloed op de fusie van ziekenhuizen. "In sommige geval-len lijken de fuserende maten op te treden als wegberei-ders en kwartiermakers van volledige versmelting, maar er zijn ook voorbeelden waarbij de medisch specialisten een andere kant op lonken dan de bestuurder of dat zie-kenhuizen gedwongen worden om te fuseren, omdat de maatschappen fuseren."56

- Portfoliokeuze. “Het wordt voor ziekenhuizen en zorgver-zekeraars ondoenlijk om afspraken te maken over regio-nale concentratie en spreiding van functies en voorzienin-gen als de medisch specialisten van de ziekenhuizen tege-lijkertijd maatschappen vormen met hun collega’s in zie-kenhuizen buiten die regio.”57

- Uitgespeeld worden van het ene ziekenhuis tegen het andere, afdwingen van financiële concessies. Een lid van de RvB van het ziekenhuis waar een regiomaatschap uro-logen geïnterviewd werd (zie # 4.2): "Als het ziekenhuis links wil en de regiomaatschap rechts, dan kan dat tot is-sues leiden. De uitruil niersteenvergruizen en oncologie door de urologen is daar een voorbeeld van. Oncologie is verlieslatend, de nierstenen zijn winstgevend. Dus de vraag is ook: ga ik marge derven op de oncologie en posi-tieve marge laten verplaatsen naar een ander ziekenhuis dat mijn concurrent is? Voor ons als bestuurders is de verdeling van de zorg een financieel thema, voor de uro-logen in de regiomaatschap maakt het financieel geen barst uit waar welke zorg gebeurt."

7.2 Nadelen voor zorgverzekeraars en patiënten - Zorgverzekeraars

. Zorgverzekeraars kunnen bij selectief contracteren 'be-drogen uitkomen' wanneer ze met ziekenhuis A een overeenkomst sluiten voor bepaalde zorg, en vervol-gens bemerken dat deze zorg geleverd wordt door spe-cialisten van ziekenhuis B.

53

B-rap-meurs-belon; B-rap-imbg-rm; V-nvz-fsrm; Z-acm-lijn; W-sk-130423

54

O-ab-121019

55

De NVZ geeft dit voorbeeld in het geval dat de het ziekenhuis de eerste keer min of meer gedwongen is geweest toestemming te geven voor een regiomaatschap omdat er geen vervangende spe-cialisten leken te zijn in geval van conflict (V-nvz-fsrm)

56

W-sk-130423 p16

57

. Wanneer een regiomaatschap besluit een bepaalde functie in één ziekenhuis te concentreren valt er voor de verzekeraar niets meer te kiezen/selecteren. - Patiënten

. De regionale macht van een regiomaatschap kan tot verstoring leiden van de concurrentie op kwaliteit en prijs, met daardoor verminderde aandacht voor deze zaken.

8 Mededingswet (Mw)

Zoals eerder genoemd stond in het regeerakkoord van 2012 dat de vorming van regiomaatschappen ontmoedigd zou worden, en herhaalde de minister dat in het overleg met vaste Kamercommissie van mei 2015 (zie # 2). Op dit mo-ment (juni 2015) zijn de wettelijke mogelijkheden zoals hier-onder beschreven (# 8 Mw, # 9 Wmg).

8.1 Mededingingswet (Mw); algemeen

De Mededingingswet (Mw) kent een aantal mechanismen om concurrentieverstoringen tegen te gaan:

. Hoofdstuk 3. Verbod op mededingingsafspraken (art 6). Er gelden hierbij drempels m.b.t. het aantal en de grootte (omzet) van de betrokken ondernemingen (art 7). . Hoofdstuk 4. Verbod op misbruik van EMP (economische

machtspositie).

. Hoofdstuk 5. Preventief concentratietoezicht. Ook hier geldt een drempel m.b.t. de omzet.

De Mw ziet op ondernemingen (art 1.f Mw j.o. art 101 lid 1 VWEU); om voor de Mw onderneming te zijn moet het gaan om een zelfstandig opererende eenheid op betreffende markt.58

8.2 Regiomaatschappen en Mw; tot 1 januari 2015 Het is de vraag of de maatschappen van voor 1 januari 2015 onder de werking van de Mw vielen. De ziekenhuizen maak-ten de productieafspraken met de verzekeraars; de medisch specialisten declareerden in persoon (en niet als maatschap) het honorarium aan de patiënt/zorgverzekeraar.59 Opgaan van ziekenhuisgebonden maatschappen in een instellings-overstijgende regiomaatschap veranderde daar niets aan. Bij twee aangemelde fusies van ziekenhuizen in 2012 schreef de NMa in de besluiten hierover:60

"Partijen (de beoogde fusieziekenhuizen) hebben aangege-ven dat zij op veel vlakken op verschillende manieren met elkaar samenwerken, waaronder via zogenoemde brugmaat-schappen (gefuseerde maatbrugmaat-schappen); deze maatbrugmaat-schappen zijn in beide ziekenhuizen actief. De NMa beoordeelt op ba-sis van de Mededingingswet de fusie tussen de ziekenhuizen als geheel, ongeacht of delen van de zorg worden aangebo-den door brugmaatschappen. De maatschappen die werk-zaam zijn in een ziekenhuis hebben geen zelfstandig toegang

58

B-rap-ibmg-rm p29.

59

Art 1.3 MTO: "De medisch specialist verricht de medisch specialis-tische werkzaamheden in zijn praktijk in persoon". Paragraaf 4.2 van de Wmg gaat over tarieven die zorgaanbieders in rekening mogen brengen; de maatschappen van voor 1 januari 2015 waren (i.t.t. individuele specialisten) geen zorgaanbieder voor de Wmg (zie # 9.3)

60

Z-acm-7295, Z-acm-7332

tot de markt, maar zijn afhankelijk van de contracten die het ziekenhuis met de zorgverzekeraars maakt. Medisch specia-listen binnen een gefuseerde maatschap kunnen enkel schui-ven met volume tussen beide ziekenhuizen indien deze zie-kenhuizen hiervoor toestemming hebben gegeven. De me-disch specialist werkt bovendien alleen voor dat ene zieken-huis en biedt zijn diensten niet aan een ander ziekenzieken-huis aan, tenzij hij daarvoor toestemming verkrijgt van beide zie-kenhuizen. Tezamen vormen de diensten van de medisch specialist en het ziekenhuis de behandeling zoals deze gede-clareerd wordt bij de zorgverzekeraars en gepercipieerd wordt door de patiënten. Het ziekenhuis vormt derhalve samen met de medisch specialist/de maatschap een econo-mische eenheid."

6 Juni 2013 publiceerde de ACM de 'Lijn maatschappen en ziekenhuizen' over regiomaatschappen.61 Hierin stond dat de ACM de combinatie ziekenhuis-maatschap ziet als economi-sche eenheid. Dat betekent dat de ACM het fuseren van een maatschap van het ene ziekenhuis met een maatschap van een ander ziekenhuis tot een regiomaatschap niet ziet als een zelfstandige fusie van twee ondernemingen, maar als een samenwerking van de betrokken ziekenhuizen voor dat specifieke specialisme. Een dergelijke samenwerking kan getoetst worden aan het kartelverbod van art 6 Mw. Voor de toepassing van dit kartelverbod op ziekenhuizen is er de bagateluitsluiting van art 7 Mw. Uitgaande van een gemiddelde omzet van € 270.000 van een full-time werkende specialist62 wordt de grens van € 1.100.000 uit art 7 lid 1(b) al bereikt met een regiomaatschap van 4 full-time werkende specialisten.

De ACM schreef in deze lijn geen absoluut verbod op regio-maatschappen te willen instellen, maar in staat te willen zijn om in te grijpen (via het ziekenhuis) als de vorming van een regiomaatschap niet in het belang van de patiënt is; het oor-deel van patiëntenorganisaties en verzekeraars worden daarbij dan zwaar meegewogen.63

Wanneer bij de vorming van een regiomaatschap een zie-kenhuis (RvB) van mening is dat er in zijn situatie geen sprake is van een economische eenheid tussen het ziekenhuis en de bij de regiomaatschap betrokken maatschap kan dat voorge-legd worden aan de ACM; de bewijslast (concrete feiten en omstandigheden) ligt dan wel bij het ziekenhuis.64

8.3 Regiomaatschappen en Mw; sinds 1 januari 2015 Per 1 januari 2015 zijn de individuele maatschappen opge-gaan in een MSB; de oude vakgroepgebonden maatschappen zijn organisatorische eenheden van het MSB geworden. Organisatorische eenheden van verschillende ziekenhuizen kunnen nog steeds een regiomaatschap vormen (zie # 6.2). Organisatorische eenheden vallen niet onder de Mw, maar zij vormen wel een economische eenheid met het MSB waar ze toe behoren. Een regiomaatschap die deel uitmaakt van een MSB vormt dan ook (naar auteur vermoedt) een econo-mische eenheid met betreffende MSB voor het deel dat de

De ACM noemt in deze lijn een aantal valide argumenten voor het vormen van een regiomaatschap: voldoen aan volumenormen, continuïteit van de zorg.

64

regiomaatschap voor het MSB werkt en er de kosten en ba-ten van heeft.

Veel van de door ACM genoemde argumenten om de combi-natie ziekenhuis - maatschap (van voor 1 januari 2015) te zien als economische eenheid zijn ook van toepassing op de combinatie ziekenhuis - MSB.65 Op grond hiervan lijkt het waarschijnlijk dat de ACM een regiomaatschap zal beoorde-len als een samenwerkingsovereenkomst van betrokken ziekenhuizen, met eventuele toetsing aan het kartelverbod van art 6 Mw.

9 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)

9.1 Wmg art 45

De NZa kan op basis van art 45 Wmg algemeen werkende eisen stellen aan de totstandkoming van (voorwaarden voor) overeenkomsten met betrekking tot zorg en tarieven. De MvT bij de Wmg66 noemt als mogelijke doelen van artikel 45 Wmg het tegengaan van:

- exclusieve levering;

- onredelijke betalingscondities; - onredelijke contracttermijnen;

- onredelijke voorwaarden bij het opzeggen van contracten. Art 45 Wmg heeft geen specifiek normadressaat, waardoor de regelgeving ook voor regiomaatschappen zou kunnen gelden.

Recent is de Wmg geëvalueerd, waarbij onderzoek is gedaan naar de periode 2009-2014; het evaluatierapport is 1 sep-tember 2014 verschenen.67 Het rapport concludeert dat de output van de NZa op basis van art 45 Wmg zeer beperkt is. De belangrijkste regel uit de periode 2009-2014 betrof het openstellen van een elektronisch netwerk van apothekers. De onderzoekers concluderen dat de NZA terughoudend is bij het gebruik van de bevoegdheden van 45 Wmg om niet te lichtzinnig inbreuk te maken op de contracteervrijheid van partijen.

De NZa schreef in 2013 dat art 45 Wmg onvoldoende is om regiomaatschappen aan te pakken zonder de inzet van AMM.68

Sinds 1 januari 2015 worden regiomaatschappen niet meer gevormd uit maatschappen van specialisten met een indivi-duele toelatingsovereenkomst, maar uit organisatorische eenheden van MSB's. Er lijkt geen reden te zijn om aan te nemen dat regiomaatschappen nu efficiënter met art 45 Wmg kunnen worden aangepakt dan voor 1 januari 2015 het geval was.

9.2 AMM (Wmg art 47-49); algemeen

In het evaluatierapport van de Wmg (zie # 9.1) staat over AMM (art 47-49 Wmg) het volgende.

In de periode 2009-2014 zijn ongeveer 800 meldingen van AMM binnengekomen via signalen, advies of aanvragen. In 25 gevallen is overgegaan tot het starten van een

65

Vooral in de situatie die in deze studie beschreven wordt, met één MSB (met meer specialismen) in een ziekenhuis

66 O-kst-04-30186-3 67 B-rap-aef-wmg 68 O-kst-12-32620-88i

procedure. In 3 gevallen werd AMM vastgesteld, in alle 3 de gevallen bij apothekers (waarbij het tweemaal om dezelfde apotheker ging; vervolgprocedure). Van de 22 gevallen waarbij geen AMM werd vastgesteld betrof het 20 keer een zorgverzekeraar. De onderzoekers concluderen dat maar zeer zelden AMM wordt vastgesteld, wat zou kunnen wijzen op een geringe noodzaak om het AMM-instrumentarium toe te passen, of op een gebrek aan toepasbaarheid in situaties dat de noodzaak er wel is.

Verder viel op dat bij de 20 keer dat onderzoek naar AMM van een zorgverzekeraar was ingesteld er geen enkele keer geconcludeerd werd dat er sprake was van AMM. De auteurs van het evaluatierapport vermoeden dat dit samenhangt met de doelstellingen van de Wmg: inkoopmacht van zorg-verzekeraars zal i.h.a. tot lagere prijzen voor verzekerden leiden wat minder snel het geval is bij verkoopmacht van zorgaanbieders. Zorgaanbieders worden blijkbaar eerder aangepakt door de NZa.

9.3 AMM; voor 1 januari 2015

(regio)Maatschappen bieden zorg aan. Maar de normadres-saat voor AMM in de Wmg is de 'zorgaanbieder' zoals gede-finieerd in art 1(c) Wmg: een natuurlijk persoon of rechtsper-soon die zorg verleent (of die door een natuurlijk of rechts-persoon verleende zorg in rekening brengt). En een maat-schap is noch natuurlijk persoon, noch rechtspersoon69, en valt daarmee niet onder werking van AMM. Dat geldt dus ook voor een regiomaatschap.

Ook een meer functionele interpretatie van het begrip zorg-aanbieder (zonder rekening te houden met rechtspersoon-lijkheid) verandert hier niets aan omdat de regiomaatschap de zorg niet van de specialisten overneemt.70

Met de wet Aanvulling Instrumenten Bekostiging Wmg (AIBWmg) van 1 januari 201271 werd aan art 37 Wmg lid 2 toegevoegd; dit was nodig in verband met de plannen om op integrale tarieven over te gaan: "Een prestatie die door twee of meer zorgaanbieders gezamenlijk wordt geleverd, waarbij uitsluitend één zorgaanbieder een tarief voor die prestatie in rekening brengt aan de consument of diens ziektekostenver-zekeraar, en waarbij de andere bij die prestatie betrokken zorgaanbieders uitsluitend aan de eerste zorgaanbieder voor het deel van die prestatie dat door hen is geleverd een tarief in rekening kunnen brengen."

Tegelijk werd aan art 47 Wmg de bepaling toegevoegd dat er sprake van AMM kan zijn op de markt zorgaanbieder - zorg-aanbieder. Uit de MvT bij het wetsvoorstel:72 "Als gevolg van de toepassing van het tweede lid van artikel 37 komen de betrokken zorgaanbieders in de positie dat zij moeten on-derhandelen over het onderling in rekening te brengen

69

art 3 BW2: Verenigingen, coöperaties, onderlinge waarborgmaat-schappijen, naamloze vennootschappen, besloten vennootschap-pen met beperkte aansprakelijkheid en stichtingen bezitten rechts-persoonlijkheid.

70

B-rap-ibmg-rm p28. Model toelatingsovereenkomst 2011 art 1 lid 3: "De medisch specialist verricht de medisch specialistische werk-zaamheden in zijn praktijk in persoon". Model Maatschapovereen-komst medisch specialisten (maatschap van voor 1 januari 2015): "Partijen zullen bij deze praktijkuitoefening in maatschapsverband zelfstandig onder eigen naam naar buiten optreden."

71

O-stb-2011-596

72

rief. Het kan zijn dat de onderhandelingsmacht tussen de zorgaanbieders onderling zodanig verschillend is dat er spra-ke is van aanmerspra-kelijspra-ke marktmacht. Om de wettelijspra-ke bepa-lingen uit de Wmg over het instrument aanmerkelijke marktmacht ook van toepassing te laten zijn tussen zorgaan-bieders onderling wordt artikel 47 aangevuld."

Hiermee kan bij de invoering van integrale tarieven van zie-kenhuizen AMM geconstateerd worden bij de onderhande-lingen tussen het ziekenhuis en de zorgaanbieders over de tarieven van de door deze zorgaanbieders geleverde zorg. Individuele medisch specialisten zijn natuurlijke persoon en verlenen zorg, en voldoen daarmee aan de definitie van zorgaanbieder van art 1(c) van de Wmg. Maar voor 1 januari 2015 traden zij niet in de markt zorgaanbieder - zorgaanbie-der (m.u.v. de randvoorwaarden voor de praktijkuitoefe-ning): de financiering van ziekenhuizen en vrijgevestigd me-disch specialisten verliepen gescheiden, met voor iedere groep een eigen landelijk macrobudget.

9.4 AMM; na 1 januari 2015

Sinds 1 januari zijn er MSB's gekomen met rechtspersoonlijk-heid (bv coöperaties); verlenen zij ook zorg volgens de defini-tie van art 1(c) Wmg? Auteur denkt van wel; een ziekenhuis (i.h.a. een stichting of BV, dus met rechtspersoonlijkheid) kan immers ook zorgaanbieder zijn voor de Wmg73, ondanks de aanwezigheid van medisch specialisten in loondienst voor wie de WGBO en de eigen professionele verantwoordelijk-heid geldt. En zowel een ziekenhuis als een MSB hebben i.h.a. ook andere medewerkers dan medisch specialisten in dienst die bijdragen aan het verlenen van zorg. Auteur denkt dan ook dat een coöperatie-MSB AMM kan bezitten inde onderhandelingen met het ziekenhuis over de tarieven; dat geldt dan ook voor een coöperatie-MSB waar een regiomaat-schap toe behoort.

9.5 Collectieve AMM (Wmg art 48(1): algemeen Naast individuele AMM is er ook nog de figuur van collectie-ve of gezamenlijke AMM: art 48 lid 1 Wmg: "een of meer zorgaanbieders alleen dan wel gezamenlijk".

Wat onder gezamenlijke AMM moet worden verstaan is gebaseerd op jurisprudentie van het Hof van Justitie van de EU. Het moet gaan om “Twee of meer entiteiten, die juri-disch onafhankelijk van elkaar zijn, maar, economisch gezien, gezamenlijk optreden of gezamenlijk handelen op een speci-fieke markt, als een collectieve eenheid. Zij vormen een col-lectieve eenheid ten opzichte van hun concurrenten, hun handelspartners en de consumenten.”74

9.6 Collectieve AMM; voor 1 januari 2015

Een individuele medisch specialist voldoet aan de definitie zorgaanbieder van art 1(c) Wmg: een natuurlijk persoon die beroepsmatig zorg verleent. Een aantal medisch specialisten samen zou daarmee als groep collectieve AMM kunnen heb-ben op de markt zorgaanbieder - zorgverzekeraar of zorg-aanbieder - zorgzorg-aanbieder.

De auteurs van het iBMG rapport over regiomaatschappen zijn van mening dat de leden van een maatschap (al dan niet

73

Zo spreekt de ACM over een ziekenhuis met AMM waarbij de NZa het AMM-instrumentarium kan inzetten (A-acm-lijn)

74

B-rap-ibmg-rm p30

instellingsoverstijgend) niet voldoen aan de criteria van ge-zamenlijke AMM; ze hebben noch individueel, noch als col-lectief toegang tot de zorginkoopmarkt (zorgaanbieder - zorgverzekeraar); het zijn de ziekenhuizen die met de zorg-verzekeraars afspraken maken.75

En op de markt zorgaanbieder - zorgaanbieder (groep vrijge-vestigd specialisten - ziekenhuis) gold voor 1 januari 2015 hetzelfde als bij de individuele vrijgevestigde specialisten (zie # 9.3 laatste alinea).

De NZa schreef in 2012 dat aanpakken van een regiomaat-schap op grond van collectieve AMM moeilijke bewijslast zou kunnen opleveren.76

9.7 Collectieve AMM; na 1 januari 2015

Een in een maatschap georganiseerde groep van medisch specialisten die in persoon zorg verlenen kan collectieve AMM bezitten op de markt waarin de maatschap optreedt (zie # 9.6); dat geldt dus ook voor een maatschap-MSB.77 Ook na 1 januari zijn regiomaatschappen niet actief op de markt zorgaanbieder- zorgverzekeraar of op de markt zorg-aanbieder - zorgzorg-aanbieder, en kunnen daarmee geen AMM hebben.78

Een maatschap-MSB acteert niet op de zorginkoopmarkt (zorgaanbieder - zorgverzekeraar); daar treedt alleen het ziekenhuis in. Maar een maatschap-MSB acteert wel op de markt zorgaanbieder - zorgaanbieder (ziekenhuis - MSB). De toevoeging van deze markt aan art 47 Wmg (zie # 9.3) lijkt op deze situatie van toepassing te kunnen zijn.

Het AMM-instrumentarium kan derhalve sinds 1 januari 2015 waarschijnlijk ingezet worden tegen een maatschap-MSB op de markt zorgaanbieder - zorgaanbieder (ziekenhuis - MSB); dat zal niet anders zijn als een regiomaatschap deel is van het MSB.

10 Wijziging Wmg

10.1 Juni 2013 Brief NZa

Bij de aanbieding van het rapport 'Instellingsoverstijgende maatschappen' van iBMG79 stelde de NZa voor de Wmg op een aantal punten aan te passen om daarmee regiomaat-schappen effectiever te kunnen aanpakken.80

a. Vergroten van de transparantie op basis van artikel 45 Wmg, zoals een meldingsplicht van (de vorming van) een regiomaatschap, en informatieplicht.

b. Toevoegen van maatschap als zorgaanbieder in de Wmg. Dan kunnen maatschappen onder de werking van AMM vallen en kan de NZa complementair optreden ten opzich-te van de ACM wanneer er geen sprake is van een

"De maten zullen de praktijk zelfstandig voeren.". (A-mo-maats art 2 lid 2)

78

Dat kan anders zijn bij een regiomaatschap die zelf een MSB vormt; die situatie wordt in deze studie niet besproken (zie # 2.2). Auteur gaat hierbij ook niet in op eventuele onderhandelingen over tarieven tussen een regiomaatschap en het MSB waar het toe be-hoort.

79

B-rap-ibmg-rm

80

mische eenheid tussen de ziekenhuizen en de regiomaat-schap (zie # 8.2).81

c. Uitbreiding van het AMM-instrumentarium door de NZa de bevoegdheid te geven om een partij met AMM te ont-bundelen.82 Door ontbundeling kan de NZa ervoor zorgen dat er voldoende concurrentie tussen maatschap-ziekenhuiscombinaties blijft bestaan, waardoor verzeke-raars selectief kunnen blijven contracteren in die gevallen waar het niet nodig is dat de zorg geconcentreerd wordt. 10.2 Sept 2013 Reactie minister op brief NZa

In haar brief 'Samenwerking, regiomaatschappen en fusie-druk' van 20 december 201383 reageerde de minister op de volgende wijze op de voorstellen van de NZa:

a. Het is wenselijk dat maatschapen zich melden bij de NZa vóór de vorming van een regiomaatschap.

b. In de Wmg zal worden opgenomen dat naast zorgaanbie-der(s) en verzekeraar(s) ook ‘een organisatorisch verband van zorgaanbieders’ kan beschikken over marktmacht; dan kan de NZa het AMM-instrumentarium ook toepassen op (regio)maatschappen.

c. Het advies van de NZa om het AMM–instrumentarium te versterken met de bevoegdheid van de NZa om een partij met AMM te ontbundelen werd ook overgenomen. Juli 2014 herhaalde de minister deze plannen nogmaals.84 10.3 Juli 2014 Wetsontwerp wijziging Wmg 8 Juli 2014 werd een voorstel voor de wijziging van Wmg ingediend85, met o.a. de aangekondigde wijziging van art 48 lid 1: "Indien de zorgautoriteit van oordeel is dat een of meer zorgaanbieders, een geen rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband van zorgaanbieders of een of meer ziektekostenverzekeraars alleen dan wel gezamenlijk be-schikt onderscheidenlijk beschikken over aanmerkelijke marktmacht . . . ."

In de MvT werd dit als volgt toegelicht (verkort): "De opne-ming van het begrip «geen rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband van zorgaanbieders» in het eerste lid van artikel 48 bewerkstelligt dat bij een dergelijk organi-satorisch verband alleen enkelvoudige marktmacht behoeft te worden bewezen. De NZa hoeft dan geen collectieve marktmacht te bewijzen en kan uitgaan van de het organisa-torisch verband als een geheel. Bij de organisaorganisa-torische ver-banden zonder rechtspersoonlijkheid kan bijvoorbeeld

81

"Het is echter mogelijk dat in een bepaalde situatie de regiomaat-schap dusdanig machtig is ten opzichte van het ziekenhuis, dat het ziekenhuis en de maatschap toch geen economische eenheid met elkaar vormen. In dergelijke gevallen ligt het voor de hand om di-rect ook de maatschappen te (kunnen) adresseren, niet alleen de ziekenhuizen. Deze aanpassing zorgt ervoor dat de NZa in plaats van collectieve AMM tegen de maten van de maatschap de maatschap via gewone AMM in het vizier krijgt (lagere bewijslast)."

82

Het ontbundelen van ondernemingen is een relatief zware in-greep op het eigendomsrecht. In het geval van een maatschap gaat het vooral om immaterieel kapitaal en (minder) om fysiek eigen-dom en personeel, wat als een (relatief) lichtere ingreep beschouwd zou kunnen worden (O-kst-32620-88i).

83 O-kst-13-32620-106 84 O-kst-13-32620-129 85 O-kst-13-33980-2

dacht worden aan regionaal georganiseerde maatschap-pen."86

Noch in het advies van de afdeling advisering van de Raad van State, noch in het commentaar van de vaste Kamer-commissie VWS is dit deel van de voorgestelde wetswijziging aan de orde gekomen87; het lijkt dus waarschijnlijk dat art 48 lid 1 Wmg zoals voorgesteld aangepast zal worden.

10.4 Melding

Naast het voorstel om (regio)maatschappen onder de wer-king van AMM te laten vallen stelde de NZa voor art 45 Wmg zo aan te passen dat de vorming van een regiomaatschap gemeld moet worden bij de NZa.

In dezelfde periode dat de NZa deze voorstellen aan de rege-ring deed speelden er al voorstellen om in art 45 Wmg een meldingsplicht op te nemen; deze wijziging is per 1 april 2014 in de Wmg opgenomen.88 Dit betreft echter de tijdige signalering van risico's voor de continuïteit van cruciale zorg.89 In de MvT bij dit voorstel staat als voorbeeld de situa-tie dat een afdeling acute zorg dreigt te verdwijnen door faillissement van de instelling; de NZa moet dan tijdig geïn-formeerd kunnen worden om eventueel vervangend aanbod te kunnen regelen.90 Deze wijziging van art 45 Wmg lijkt dus onvoldoende om de vorming van regiomaatschappen tijdig te laten melden, tenzij als gevolg van de vorming van een regiomaatschap een vanuit publiek belang gezien ongewens-te concentratie van cruciale zorg dreigt plaats ongewens-te vinden. 10.5 Opsplitsen

In het regeerakkoord van het kabinet Rutte I (Vrijheid en Verantwoordelijkheid) uit 2010 stond dat de IGZ de be-voegdheid moest krijgen een zorginstelling op te splitsen vanwege kwaliteitsargumenten.91 Dit heeft geleid tot toe-voeging van art 8a aan de KWZi92: de minster kan een zorg-aanbieder een aanwijzing opleggen in de vorm van een struc-turele maatregel om zo een voortdurende inbreuk op de kwaliteit van de zorgverlening te voorkomen.

In de MvT bij het wetsvoorstel tot deze wijziging staat dat het voornemen om zorginstellingen te kunnen splitsen voortkomt uit de slechte zorgverlening bij sommige grote zorgconglomeraten.93 Met de aanwijzingsbevoegdheid van art 8a KWZi wordt geregeld dat de organisatiestructuur van de zorgaanbieder kan worden gewijzigd indien deze struc-tuur de oorzaak is van de ondermaatse kwaliteit en er geen minder ingrijpende middelen voor handen zijn waarmee de benodigde kwaliteitsverbetering kan worden bereikt. Het gaat hierbij dus om opsplitsing in verband met onvol-doende kwaliteit; daarom ook de rol van IGZ en het opne-men van deze bevoegdheid in de KWZi.

Er wordt hierbij aangesloten bij 56a Wmg (beschikbaarheidsbij-drage voor cruciale zorg; om welke vormen van zorg het hierbij gaat wordt in een AMvB vastgelegd)

90

O-kst-11-33253-3

91

O-ab-100930

92

O-stb-2013-522 Artikel V artikel 8a(1) p5

93

Het ontbundelingsvoorstel van de NZa richt zich echter zich op gevallen van misbruik van AMM, met dus een aanpassing van art 48 Wmg (het AMM-instrumentarium).

In het wijzigingsvoorstel van art 48 Wmg (zie # 10.3) wordt naast het voorstel om lid 1 aan te passen alleen nog een wijziging van lid 4 voorgesteld: de zinsnede 'voorschriften en beperkingen' wordt vervangen door 'voorwaarden, voor-schriften of beperkingen'.94 De toevoeging van het woord 'voorwaarden' lijkt niet te wijzen op de mogelijkheid van ontbundeling. In de MvT bij het wetsvoorstel wordt op deze aanpassing van art 48 lid 4 Wmg geen nadere toelichting gegeven.

11 Aanpakken regiomaatschappen na 1 januari 2015

11.1 Algemeen

Ook bij het bestaan van MSB's blijven regiomaatschappen van vakgroepen specialisten (organisatorische eenheden) mogelijk.

De huidige wet- en regelgeving lijkt in deze situatie95 een paar mogelijkheden te bieden voor de aanpak van regio-maatschappen (interpretatie van auteur; hij heeft hier geen literatuur over gevonden):

- Met de Mw (zie # 8.2), via de stappen:

. Economisch eenheid van een regiomaatschap en het MSB voor het deel dat de regiomaatschap valt onder dit MSB.

. Economische eenheid MSB en ziekenhuis (op de zorg-inkoop markt).

. Hiermee wordt een regiomaatschap door de ACM ge-zien als een samenwerking van ziekenhuizen (op de zorginkoopmarkt) die getoetst kan worden aan het kar-telverbod van art 6 Mw, tenzij het een regiomaatschap betreft met een totale omzet van < €1.100.000 (onge-veer 4 full-time specialisten).

- Met het AMM-instrumentarium van de Wmg op de markt zorgaanbieder - zorgaanbieder (ziekenhuis - MSB waar een regiomaatschap deel van uitmaakt).

Dat is zowel mogelijk bij een coöperatie-MSB (individuele AMM van het MSB; zie # 9.4), als bij een maatschap-MSB (collectieve AMM van de maten van deze MSB; zie # 9.7). De door de regering aangekondigde wijziging van art 48 lid 1 Wmg om maatschappen onder de werking van het AMM-instrumentarium te brengen is voor de aanpak van regiomaatschappen wellicht overbodig.

11.2 Minister VWS februari, mei 2015

Februari 2015 stuurde de minister van VWS de kamerbrief 'Verbeteren kwaliteit en betaalbaarheid zorg'96, met de vol-gende passage:

"Het sectorspecifieke markttoezicht (de zorgfusietoets en het instrument van de Aanmerkelijke marktmacht, AMM) gaat over van de NZa naar de Autoriteit Consument en Markt. De minister van VWS krijgt de taken en bevoegdhe-den die horen bij de beleidsverantwoordelijke minister (AMM, zorgspecifieke fusietoets), waaronder de

94

O-kst-13-33980-2

95

Deze studie beperkt zich tot de situatie van één MSB (met meer specialismen) in een ziekenhuis, en regiomaatschappen als deel van een MSB (zie # 2.2)

96

O-ab-150206

heid om beleidsregels op grond van de Kaderwet zelfstandi-ge bestuursorganen vast te stellen."

In het algemeen overleg met de vaste Kamercommissie VWS van 26 mei 2015 zei de minister het van belang te vinden dat regiomaatschappen onder de Mw vallen.97

Dit is het geval als een regiomaatschap zelf een MSB vormt; een MSB opereert als zelfstandige eenheid op de markt zorgaanbieder - zorgaanbieder (ziekenhuis - MSB). Dat geldt niet voor een regiomaatschap die valt onder een MSB met meer specialismen en daarmee niet als zelfstandige eenheid opereert op een zorgmarkt.98

Mogelijk doelde de minister (ook) op het

AMM-instrumentarium dat van de Wmg naar de Mw zal gaan. Zie voor de toepasselijkheid van AMM op regiomaatschappen # 9.4, # 9.7 en # 11.1.

12 De RvB van de betrokken ziekenhuizen

De RvB van een ziekenhuis heeft niet de formele macht om de vorming van een regiomaatschap tegen te gaan.99 Maar de RvB heeft wel een aantal mogelijkheden om de vorming van een regiomaatschap te 'ontmoedigen'.

12.1 Toelating, concurrentiebeding

Voor veel van de onder # 3.2 genoemde 'inhoudelijke' rede-nen (van niet-financiële of -strategische aard) om een regio-maatschap te vormen is het noodzakelijk dat alle leden van de regiomaatschap werkzaamheden kunnen verrichten in alle betrokken ziekenhuizen.

- Voor 1 januari 2015

Voor 2015 hadden RvB's zeggenschap over het werken van vrijgevestigd specialisten in meer dan één ziekenhuis tege-lijk.

- Om in een ziekenhuis te werken had een specialist een (individuele) toelatingsovereenkomst nodig.

- De toelatingsovereenkomsten kenden i.h.a. een concur-rentiebeding (art 27 lid 22 MTO100), zodat de RvB toe-stemming moest verlenen aan een specialist om in een ander ziekenhuis te werken.

Zonder instemming van de betrokken RvB konden de maten van een regiomaatschap niet in elkaars ziekenhuis werk-zaamheden verrichten.101

- Na 1 januari 2015

De individuele toelatingsovereenkomst van specialisten is vervangen door een samenwerkingsovereenkomst tussen het ziekenhuis en het MSB; deze overeenkomst is te be-schouwen als een collectieve toelatingsovereenkomst voor medewerkers van het MSB.

97

O-x-150526 p26

98

De 'markt' regiomaatschap - MSB waar de regiomaatschap toe behoort wordt hier buiten beschouwing gelaten

99

De commissie Meurs adviseerde om in de toelatingsovereenkom-sten van individuele specialitoelatingsovereenkom-sten op te nemen dat de RvB het op-richten van regiomaatschappen door in de instelling werkzame specialisten tegen kan gaan (B-rap-meurs-belon 4.4); dat is niet meer relevant sinds 1 januari 2015.

100

Model toelatingsovereenkomst 2011

101

Om te vermijden dat de medewerkers van het MSB als (fic-tief) werknemer van het ziekenhuis worden gezien dient er sprake te zijn van vrije vervangbaarheid, ook van de specia-listen. De RvB heeft hiermee geen zeggenschap meer over de persoon van de specialist die als medewerker van het MSB in het ziekenhuis komt te werken; de RvB mag alleen objectieve kwalificatie-eisen toetsen.102

Hierdoor kan een RvB niet meer verhinderen dat een specia-list die voldoet aan kwalificatie-eisen komt te werken in het ziekenhuis, ook niet als deze specialist deel uitmaakt van een MSB van een ander ziekenhuis.

In de model samenwerkingsovereenkomsten voor een co-operatie-MSB of maatschap-MSB is ook een concurrentiebe-ding opgenomen (art 18 lid 2): "Partijen onthouden zich, behoudens voorafgaande schriftelijke toestemming van de wederpartij, van directe of indirecte participatie in een zorg-aanbod binnen of buiten het Ziekenhuis dat concurreert met het zorgaanbod van partijen."103 Wanneer een organisatori-sche eenheid van een MSB door middel van een regiomaat-schap participeert in het zorgaanbod van een ander zieken-huis kan dat waarschijnlijk gezien worden als participatie van het MSB in het zorgaanbod van dat andere ziekenhuis; dat zou dan een potentiële schending van het concurrentiebe-ding kunnen betekenen.

12.2 Afstemmen zorgaanbod

Een belangrijk motief voor de vorming van een regiomaat-schap is taakverdeling tussen de leden van de maatregiomaat-schap, met concentratie van bepaalde types zorg in één van de be-trokken ziekenhuizen.

Als er voor een dergelijke concentratie speciale ruimte, ma-teriaal en/of gespecialiseerde medewerkers nodig zijn kan de RvB dit plan dwarsboom door deze ruimte etc. niet ter be-schikking te stellen.

Voor 2015 waren er individuele toelatingsovereenkomsten van de vrijgevestigde specialisten; hierin stond i.h.a. dat de RvB en specialisten het zorgaanbod onderling moesten af-stemmen (art 2 lid 2 MTO), maar dat de RvB eindverant-woordelijk is voor de afspraken met de zorgverzekeraars (art 2 lid 3 MTO).104

Sinds 1 januari 2015 geldt er een samenwerkingsovereen-komst tussen het ziekenhuis en het MSB; in de

mo-delsamenwerkingsovereenkomsten van de OMS staat in art 2 dat het ziekenhuis en het MSB het zorgaanbod onderling afstemmen, maar dat het ziekenhuis eindverantwoordelijk is voor de afspraken met de zorgverzekeraars.105

De eindverantwoordelijkheid van de RvB voor de afspraken met de zorgverzekeraars (o.a. het vaststellen van het volume en eventuele productieplafonds per specialisme) plaatst de RvB in een machtspositie bij beslissingen over specialisatie en aanpassing van het zorgprofiel van het ziekenhuis.106 Een regiomaatschap mag dan wel besluiten dat een bepaalde verrichting alleen nog gedaan wordt in één van de ziekenhui-zen waar de regiomaatschap actief is, maar als de RvB van

dat ziekenhuis die productie niet afspreekt met de zorgver-zekeraars zal er geen vergoeding voor plaatsvinden (voor 1 januari 2015 aan het ziekenhuis en aan het collectief van vrijgevestigd specialisten, sinds 1 januari 2015 als integraal tarief aan het ziekenhuis).

12.3 De machtspositie van de RVB in de praktijk In de praktijk heeft RvB een meer beperkte macht over de specialisten, en heeft soms weinig ruimte om de vorming van een regiomaatschap tegen te houden.

in de situatie van voor 1 januari 2015 lagen de verhoudingen als volgt:107

- De medische staf had grote invloed op het beleid van een ziekenhuis; conflicten tussen de medische staf en de di-rectie of RvB van een ziekenhuis vielen regelmatig ten gunste van de medische staf uit. Als de medische staf zich achter de vorming van een regiomaatschap bij een van de specialismen stelde was de ruimte voor de RvB i.h.a. sterk verkleind. Omgekeerd kon een medische staf ook een be-langrijke factor zijn om een regiomaatschap tegen te hou-den.108

- Wanneer de kans klein was dat vervangende specialisten aangetrokken konden worden was de ruimte voor de RvB om een conflict met een maatschap op het scherp van de snede uit te vechten gering. Vooral in minder verstedelijk-te gebieden buiverstedelijk-ten de Randstad kon dat een probleem zijn.109

Wanneer de RvB toch een conflict met (enkele leden van) de medische staf niet uit de weg ging en besloot tot ont-slag van de grootste dwarsliggers moest zeer voorzichtig gemanoeuvreerd worden om een hoge ontslagvergoeding te vermijden.110

Het is nog niet duidelijk in hoeverre de machtsverhoudingen gaan veranderen nu de vrijgevestigde specialisten via een MSB in relatie tot de RvB staan. Opzeggen van de samenwer-kingsovereenkomst met een MSB als geheel in verband met een conflict zal los van de kosten niet aantrekkelijk zijn als er niet een ander MSB klaar staat om de taken over te nemen. En het ontzeggen van de toegang tot het ziekenhuis van een of meer leden van een MSB zal tot een moeilijke juridische procedure tussen het ziekenhuis, de MSB en de specialist leiden en zal waarschijnlijk nog steeds erg duur voor het ziekenhuis uitpakken als de RvB niet heel voorzichtig ma-noeuvreert.

B-rap-ibmg-rm. "Een ziekenhuis kan zich met het oog op het eigen zorgaanbod niet veroorloven een maatschap buiten de deur te houden als er in de regio qua medisch specialisten geen andere smaken meer zijn." (W-sk-130423). In 2001 werd de toelatingsover-eenkomst van de hele maatschap gynaecologie in een ziekenhuis in Tiel opgezegd. Toen er na de opzegtermijn van 6 maanden nog steeds geen vervanging was gevonden moest de afdeling gynaeco-logie en verloskunde van het ziekenhuis gesloten worden wat leid-de dat onrust, angst en woeleid-de onleid-der patiënten, en het stellen van vragen aan het college van Gedeputeerde Staten van Gelderland (T-krt-010719-tr).

110

€ 1,6 miljoen voor ontslagen chirurg (2012, W-sk-120702); € 1,4 miljoen voor twee cardiologen (2015; T-mc-150115)