1
Het belang van trauma mind-mindedness voor professionele
opvoeders in de residentiële zorg voor jeugd
De relatie tussen trauma mind-mindedness van de professionele opvoeder en de ervaren traumaklachten van jongeren in de residentiële Jeugdzorg
Masterthesis Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam N. Evers 10473076 Begeleiding: mw. dr. C. Colonnesi Tweede beoordelaar: dhr. prof. dr. G. J. J. M. Stams Amsterdam, juli 2016
2 Voorwoord
Deze masterthesis is geschreven ten behoeve van de masteropleiding Forensische Orthopedagogiek aAan de Universiteit van Amsterdam. Graag wil ik mijn dank uitspreken naar diverse personen die een waardevolle bijdrage hebben geleverd aan mijn afstudeeronderzoek.
Allereerst gaat mijn dank uit naar alle jongeren die deel hebben genomen aan het onderzoek. Dank voor jullie openheid bij het invullen van de vragenlijsten. Mijn hoop is dat dit onderzoek een kleine bijdrage mag betekenen in de kwaliteit van zorg die jullie ontvangen. Ook dank voor alle (professionele) opvoeders van Spirit, voor jullie deelname aan dit onderzoek. Dank voor jullie bereidwilligheid, gastvrijheid en openheid tijdens de interviews. Voor mij was het een unieke gelegenheid om bij zovele gezinshuizen, pleegouders en leefgroepen op bezoek te mogen. Ik ben onder de indruk van jullie inzet voor deze kinderen en jongeren. Daarnaast wil ik Carolien Konijn bedanken voor haar feedback. Tevens dank aan Anouk Rösken voor al je inzet die ervoor heeft gezorgd dat de dataverzameling soepel is verlopen. Tot slot wil ik Noortje Liefferink bedanken die een groot aandeel heeft gehad in de dataverzameling. Ik wil jullie alle drie bedanken voor de hele fijne samenwerking.
Cristina Colonnesi ontzettend bedankt voor al je opbouwende feedback, voor alle informatie en de trainingen die je hebt gegeven over mind-mindedness. Bedankt ook voor de betrokkenheid gedurende het afstudeeronderzoek en het enthousiasme waarmee je al mijn vragen telkens met veel geduld hebt beantwoord. En ook Fleur van der Wiel, Mijke Kapteins en Corine van Doorn bedankt voor de samenwerking wat betreft de dataverzameling.
3 Nanouk Evers
Abstract
Deze studie heeft de effectiviteit van de training ‘Traumasensitief hulpverlenerschap’ onderzocht. Doel van de training is de trauma mind-mindedness van professionele opvoeders te vergroten. Tevens is in deze studie de samenhang tussen trauma mind-mindedness van de professionele opvoeders en de traumaklachten van jongeren onderzocht. In dit onderzoek bestonden de participanten uit 31 paren van professionele opvoeders en jongeren bij Spirit. Hierbij is gebruik gemaakt van interviews om de trauma mind-mindedness te meten en van de vragenlijsten de CRIES-13 en de SDQ om de traumaklachten van jongeren te meten. De resultaten laten zien dat de trauma mind-mindedness van professionele opvoeders significant toe nam direct na afloop van de training. Tevens is gebleken dat de traumaklachten, zoals deze worden ervaren door de jongeren en door de professionele opvoeders, is toegenomen tussen de meetmomenten. Er is geen verband gevonden tussen de trauma mind-mindedness van opvoeders en de traumaklachten van jongeren. Ook bij de analyse met de aparte schalen en de interviews werd er geen verband gevonden. De traumaklachten van jongeren die blijven bestaan ondanks de toegenomen trauma mind-mindedness gelden voor alle schalen, herbeleving, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid. Mede gezien het beperkt aantal respondenten dienen de resultaten met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd en is het belang van vervolgonderzoek groot. Echter geeft dit onderzoek wel een eerste evidentie over het verbeteren van trauma mind-mindedness onder professionele opvoeders.
4 Inhoudsopgave Inleiding blz. 5 Methode blz. 12 Participanten Training Design Procedure Instrumenten Analyseplan Resultaten blz. 21 Beschrijvende statistieken Exploratieve statistieken Discussie blz. 32 Referentielijst blz. 40 Bijlagen blz. 48 A. Manual B. Tabellen methode
C. Tabellen beschrijvende statistieken D. Tabellen exploratieve statistieken
5 Inleiding
Kinderen in de residentiële jeugd- en pleegzorg zijn slachtoffer van traumatische gebeurtenissen vóór en mede door de uithuisplaatsing (Grietens, Lindauer, & Geeraets, 2015). Echter worden de traumatische gebeurtenissen door de (professionele) opvoeders niet altijd opgemerkt (Gilbert et al., 2009). Middels de interventie ‘Zorgen voor getraumatiseerde kinderen’ (Coppens & Van Kregten, 2012ab) en ‘Traumasensitief hulpverlenerschap’ (Beer & Lindauer, 2014) wordt geprobeerd de “trauma mind-mindedness” onder professionele opvoeders te vergroten. Met trauma mind-mindedness wordt verwezen naar het vermogen van de (professionele) opvoeder om het gedrag van de jongere te zien en te begrijpen, vanuit de interne staten, die als gevolg van het trauma ernstig zijn aangetast (Meins & Fernyhough, 2012; Samuels, 2011). In deze studie zal onderzocht worden of de toegenomen trauma mind-mindedness na afloop van de interventie van de professionele opvoeder samenhangt met een afname van traumaklachten bij de jongere.
Trauma wordt in de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) omschreven als een psychische
reactie op blootstelling aan directe dreiging of een persoonlijke ervaring, waarbij iemand geconfronteerd wordt met ernstige verwondingen, de dood of seksueel geweld. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen type I trauma, dit staat voor een eenmalige traumatische ervaring en type II trauma, deze omvat meerdere en/of herhaalde traumatische ervaringen (Geeraets, 2015; Jonkman, Verlinden, Bolle, Boer, & Lindauer, 2013). De meervoudige en het herhaalde trauma wordt in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) ook wel posttraumatische stressstoornis (PTSS) genoemd.
6 De afgelopen twee decennia is de aandacht voor trauma en de gevolgen hiervan op het welzijn van kinderen toegenomen (Grietens & Lindauer, 2014). Gebleken is dat meer aandacht voor trauma in de Jeugdzorg (professionele) opvoeders kan ondersteunen om het gedrag en de emoties van kinderen beter te begrijpen, om een scherpere diagnose te stellen en om effectievere interventies in te zetten (Vostanis, 2014). Ongeveer 260.000 kinderen doen als gevolg van mishandeling of andere (gezins)omstandigheden een beroep op de gespecialiseerde Jeugdzorg waarvan ongeveer 30.000 kinderen niet meer thuis wonen maar voor een bepaalde tijd in pleeggezinnen en residentiële voorzieningen verblijven (Loeffen, 2007). Deze kinderen hebben in vergelijking met kinderen die thuis wonen een significant groter aantal traumatische gebeurtenissen meegemaakt (Harder, Knorth, & Zandberg, 2006; Zelechoski et al., 2013). Hierbij is sprake van minstens één belangrijk trauma, namelijk de scheiding van de ouders als gevolg van de plaatsing in een pleeggezin of residentiële instelling (Newton, Litrownik, & Landsverk, 2000; Pnoos, Fairbank, & James-Brown, 2011).
De gevolgen van trauma bij kinderen en jongeren zijn over het algemeen ernstig en vergaand, mede doordat de traumatische ervaringen de ontwikkeling van de hersenen negatief beïnvloeden terwijl deze nog in ontwikkeling zijn (Coppens & Van Kregten, 2012b; Perry, 2009; Struik, 2010). Cook, Blaustein, Spinazolla, en Van der Kolk (2003) beschreven zeven domeinen die verstoord kunnen worden door trauma in de vroege kinderjaren: gehechtheid (o.a. problemen met vertrouwen en relaties), biologische processen (zoals somatisatie en vertraagde sensorisch-motorische ontwikkeling) en emotieregulatie (bijvoorbeeld problemen met bewust worden van eigen gevoelens en wensen en agressieregulatie problemen). Daarnaast de domeinen dissociatie (bijvoorbeeld verminderd bewustzijn en geheugenverlies), controle op eigen gedrag (bijvoorbeeld impulsief, opstandig en agressief gedrag), cognitie (zoals problemen op het gebied van aandacht, concentratie, leren en oriëntatie) en zelfbeeld (o.a. weinig eigenwaarde, schuld en schaamte). Aanvullend tonen diverse onderzoeken aan
7 dat trauma geassocieerd kan worden met psychische -en gedragsproblemen zoals depressie, drugsmisbruik, agressief gedrag, seksueel overschrijdend gedrag, het ontwikkelen van angst- en stemmingsstoornissen en PTSS symptomen waaronder herbeleving, vermijding en verhoogde alertheid (Anda et al., 1999; Briggs-Gowan et al., 2010; Dube et al., 2001; Felitti et al., 1998; Hillis, Anda, Felitti, Nordenberg, & Marchbanks, 2000; Jonkman et al., 2013).
Echter werd tot voor kort trauma’s door de (professionele) opvoeders niet altijd opgemerkt (Gilbert et al., 2009). Dit geldt voor professionals in diverse zorgsettingen waaronder gezinshuizen en residentiële voorzieningen, maar ook voor pleegouders. Volgens Greenwald (2009) blijven traumaklachten onbehandeld omdat deze enerzijds niet worden opgemerkt door (professionele) opvoeders en anderzijds omdat jongeren het praten over trauma uit angst vermijden. In de Jeugdzorg kunnen de hierboven genoemde gevolgen van trauma de relatie met de (professionele) opvoeders zo verstoren dat deze in gevaar komt en kan in sommige gevallen leiden tot een nieuwe uithuisplaatsing (Coppens & Van Kregten, 2012b). Volgens Cohen, Mannarino en Navarro (2012) is het voor (professionele) opvoeders van belang dat zij traumaproblematiek onderkennen, begrijpen welke invloed dit kan hebben op gedrag. Tevens zouden zij dienen te beschikken over vaardigheden om de zogenaamde triggers en signalen van PTSS te kunnen herkennen, willen zij de traumaklachten van kinderen en jongeren niet over het hoofd zien.
Om het inzicht van pleegouders in de gevolgen van trauma te vergroten is de training ‘Zorgen voor getraumatiseerde kinderen’ ontwikkeld. Dit is een training voor pleegouders van vroegkinderlijke, chronisch getraumatiseerde kinderen. Deze training is gebaseerd op de Amerikaanse groepstraining van het traumanetwerk voor kinderen, namelijk de National
Child Traumatic Stress Network (NCTSN; http://www.nctsn.org/). De training bestaat uit acht
modules van twee uur, een intakegesprek en een follow-up bijeenkomst van twee uur, zes maanden na de training (Coppens & Van Kregten, 2012a). De professionele opvoeders,
8 waaronder de pedagogisch medewerkers en gezinshuisouders ontvangen de training ‘Traumasensitief hulpverlenerschap’. Dit programma bestaat uit twee bijeenkomsten, gevolgd door een aantal casuïstiekbesprekingen gericht op het omgaan met traumaklachten en hieruit voortvloeiend probleemgedrag van kinderen (Beer & Lindauer, 2014).
Zowel de Amerikaanse als de in het Nederlands vertaalde groepstraining vanuit NCTSN, is succesvol geïmplementeerd (Coppens & Van Kregten, 2012a). Echter is er vanuit de literatuur nog geen effectiviteitsonderzoek bekend. In het artikel van Coppens en Van Kregten worden de eerste uitkomsten naar de effectiviteit van de trainingen in Nederland besproken. Hieruit is gebleken dat pleegouders ervaren dat hun inzicht in het gedrag en de emoties van hun pleegkind(eren) groter is geworden en dat ze door de training beter op het gedrag kunnen reageren. Bovendien blijkt dat ze door de training beseffen dat de opvoeding van een getraumatiseerd kind anders is dan de ‘normale’ opvoeding. Daarnaast blijkt uit feedback van meerdere pleegouders dat zij vooraf dachten meer ruimte te krijgen voor het bespreken van hun eigen situatie. Deze pleegouders vonden dat er per trainingsbijeenkomst veel stof behandeld werd en dat er daardoor beperkt ruimte was voor het uitwisselen van eigen ervaringen en voor het ingaan op concrete problemen in de thuissituatie. Dit is als aandachtspunt meegenomen voor verdere trainingen. Er heeft nog geen onderzoek plaatsgevonden naar de vraag of de training de trauma mind-mindedness van professionele opvoeders vergroot en of deze leidt tot een vermindering van traumaklachten bij jongeren. Echter zou dit volgens Coppens en Van Kregten een logische volgende stap zijn in het wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van de training.
In beide trainingen staat het begrip sensitiviteit en mind-mindedness centraal. Het doel van de trainingen is namelijk de sensitiviteit of beter gezegd de trauma mind-mindedness van professionele opvoeders vergroten. Sensitiviteit is de capaciteit van de opvoeder om signalen van het kind waar te nemen, te interpreteren en hier snel en adequaat op te reageren (Laranjo,
9 Bernier, & Meins, 2008; Meins, 2013). Trauma mind-mindedness is de vaardigheid dat de (professionele) opvoeder het gedrag van de jongere ziet en begrijpt vanuit de interne staten die als gevolg van het trauma ernstig zijn aangetast (Meins & Fernyhough, 2012; Samuels, 2011). Meins (1997) introduceerde het begrip mind-mindedness als aanvulling op het begrip sensitiviteit. Mind-mindedness verwijst naar de individuele neiging om de intentionele houding van mensen te betrekken in hun interacties met en representaties van anderen. Mind-mindedness focust zich op de bereidheid of vermogen van de (professionele) opvoeder om het gedrag van het kind of de jongere als het ware te lezen, met daarin gerefereerd aan de interne staten waardoor het gedrag wordt gestuurd (Meins & Fernyhough, 2012). Immers is bekend dat problemen in het functioneren van deze jongeren het gevolg kunnen zijn van blootstelling aan traumatische gebeurtenissen (Samuels, 2011).
Volgens Meins en Fernyhough (2015) kan mind-mindedness bij kinderen van een half jaar of jonger het beste gemeten worden aan de hand van gezichtsinteracties tussen het kind en de opvoeder, meestal de moeder. Voor kinderen vanaf een half jaar wordt mind-mindedness gemeten gedurende vrij spel van ongeveer 20 minuten. De opvoeder krijgt in deze situatie maar één instructie namelijk: speel met het kind zoals je dat thuis zou doen gedurende wat vrije tijd. Een mind-mindedness opmerking van de opvoeder wordt als zodanig gecodeerd als een expliciete interne staat wat slaat op wat het kind zou kunnen denken, ervaren of voelen, of waarbij de opvoeder in woorden uitdrukt wat het kind zou kunnen zeggen. Om mind-mindedness van opvoeders te meten met kinderen in de basisschoolleeftijd en ouder wordt er gebruik gemaakt van een kort interview (Meins, Fernyhough, Russell, & Clark-Carter, 1998). Opvoeders wordt uitgelegd dat er geen goede of foute antwoorden zijn op de vragen van het interview en dat ze vrijuit mogen spreken over de eerste dingen die in hun opkomen. De opvoeder krijgt de vraag: Kunt u [naam kind] zo volledig mogelijk beschrijven? Vervolgens krijgt de opvoeder de vraag: Heeft u nog iets toe te voegen gezien
10 het verleden van [naam kind]? Hierna wordt het interview getranscribeerd en gecodeerd. Opmerkingen worden als mind-minded beschouwt als er sprake is van mentale staten, wensen of interesses en emoties. De trauma mind-mindedness kan tot uiting komen in de manier waarop de (professionele) opvoeder over het kind verteld. Bijvoorbeeld “Hij heeft dan
eigenlijk behoefte aan een luisterend oor en structuur”. Middels deze zin laat de opvoeder
zien dat hij/zij snapt wat de mentale bedoelingen van het kind of de jongere zijn (Meins & Fernyhough, 2015).
Mind-mindedness is onderzocht in relatie tot hechting met de opvoeder en probleemgedrag van het kind. Uit de literatuur is bekend dat een hogere mate van mind-mindedness bij (professionele) opvoeders samenhangt met een veilige hechting (Arnott & Meins, 2007; Laranjo et al., 2008; Lundy, 2003). Daarnaast werd bevonden? dat meer mind-mindedness bij moeders in het eerste jaar samenhangt met een lagere mate van externaliserend en internaliserend probleemgedrag in de kleuterleeftijd, wanneer kinderen opgroeiden in lagere sociaaleconomische omstandigheden (Meins, Centifanti, Fernyhough, & Fishburn, 2013). Echter is er weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen mind-mindedness van de professionele opvoeder en traumaklachten bij kinderen of jongeren. Allen, Fonagy en Bateman (2008) schrijven over de relatie tussen mind-mindedness van (professionele) opvoeders en traumaklachten van kinderen. Zij stellen dat mind-minded moeders goed in staat zijn om het trauma boven tafel te krijgen en deze te begrijpen, waardoor een gevoel van veiligheid bij het kind wordt hersteld. Aanvullend stellen zij dat de behandeling van trauma bij kinderen zich niet dient te beperken tot de kamer van de therapeut. Zij zijn ervan overtuigd dat door de relatie met betekenisvolle anderen, waaronder (professionele) opvoeders, kinderen herstellen van trauma (Grietens, 2013; Talley & Knight, 2005). Volgens Struik (2010) is het belangrijk dat een opvoeder beschikbaar is tijdens de verwerking van trauma’s en het kind hulp biedt bij het reguleren van stress, het geven van
11 betekenis aan traumatische ervaringen en het begrijpen en verwoorden van eigen intenties en de intenties van anderen, oftewel de mind-mindedness (Verheugt-Pleiter, Schmeets, & Zevalkink, 2005). Naarmate de hechting en het mentaliserend vermogen van de opvoeder verbetert, durft het kind meer te experimenteren en risico’s te nemen, waardoor er gewerkt kan worden aan andere problematiek dat door het trauma is verstoort (Struik, 2010).
Huidige Studie
Een training voor professionele opvoeders om hen te versterken en zo de kans te vergroten op een stabiele en verzorgende relatie is een essentieel onderdeel bij behandeling van complexe trauma bij kinderen (Coppens & Van Kregten, 2012a). Het huidig onderzoek betreft dan ook een studie waarin het verband tussen trauma mind-mindedness van professionele opvoeders en de traumaklachten van de jongeren is onderzocht. Op basis van onderzoek van Lindauer (2014) wordt verwacht dat de toegenomen trauma mind-mindedness van (professionele) opvoeders zal zorgen voor een stabilisatie of afname in het aantal traumaklachten van kinderen. Verwacht wordt dat de effectiviteit van de residentiële Jeugdzorg en pleegzorg op lange termijn toe zal nemen als (professionele) opvoeders trauma mind-minded zijn. Op deze manier kunnen zij jongeren mogelijk ook beter motiveren voor traumabehandeling. Professionele opvoeders zullen door de training beter in staat zijn te begrijpen welke gevolgen trauma voor kinderen en jongeren kan hebben en waar het probleemgedrag dat zij ervaren vandaan kan komen. Ook zullen zij over vaardigheden beschikken om beter met het (probleem)gedrag om te gaan en een meer sensitieve opvoedhouding ontwikkelen. Dit maakt dat zij een betere werkrelatie met jongeren kunnen aangaan. Hierdoor zal hun competentiegevoel toenemen en de opvoedstress bij hen en de traumaklachten bij de jongeren geleidelijk aan afnemen. Aan de hand van de onderzoeksuitkomsten kan de training voor pleeg- en gezinshuisouders, en pedagogisch medewerkers worden bijgesteld.
12 Methode
Participanten
Het huidig onderzoek is onderdeel van het promotieonderzoek van drs. C. Konijn naar het effect van de training ‘Traumasensitief hulpverlenerschap’ (Coppens & Van Kregten, 2012). De respondenten voor dit deelonderzoek bestonden uit 31 professionele opvoeders en jongeren. Al deze opvoeders waren ten tijde van het onderzoek werkzaam bij Spirit. Spirit biedt als jeugdzorginstelling zorg aan kinderen en jeugdigen in gezinnen met meervoudige complexe problematiek. In het huidig onderzoek bestond de groep professionele opvoeders uit pedagogisch medewerkers en gezinshuisouders. De jongeren zijn uit huis geplaatst en waren ten tijde van het onderzoek woonachtig in een leefgroep of gezinshuis.
Van de professionele opvoeders was 90.3% pedagogisch medewerker (n = 28) en 9.7% gezinshuisouders (n = 3). Aanvankelijk bestond de intentie om pleegouders als derde groep toe te voegen, echter bleek hier geen bruikbare data van te zijn voor dit deelonderzoek. Daarnaast was het de bedoeling de drie groepen te vergelijken met elkaar, echter is dit vanwege het ontbreken van data over de pleegouders en de lage aantallen gezinshuisouders niet haalbaar. Besloten is om alle data van de professionele opvoeders samen te voegen en als één groep te analyseren. Van de opvoeders was 29% man (n = 9) en 71% vrouw (n = 22). De pedagogisch medewerkers waren afkomstig van 8 verschillende leefgroepen. De professionele opvoeders hebben uitspraken gedaan over 31 jongeren. Van de jongeren waren 51.6% jongen (n = 16) en 48.4% meisje (n = 15). De jongeren zijn onder te verdelen in drie groepen. De eerst groep zijn mentorkinderen, deze bestond uit 74.2% van de kinderen (n = 23). De tweede groep bestond uit jongeren waarvan de opvoeder informatie heeft gegeven over hun als jongere nummer twee. Deze groep bestond uit 16.1% van de jongeren (n = 5). Tot slot
13 bestond de derde groep uit gezinshuiskinderen, dit zijn jongeren die woonachtig waren in een gezinshuis. Deze laatste groep bestond uit 9.7% van de jongeren (n = 3).
Training
De professionele opvoeders hebben de training ‘Traumasensitief hulpverlenerschap’ ontvangen en de pleegouders de training ‘Zorgen voor getraumatiseerde kinderen’. De training voor professionele opvoeders is ontwikkeld door Beer & Lindauer (2014). Dit programma bestaat uit twee bijeenkomsten, gevolg door een aantal casuïstiekbesprekingen gericht op het omgaan met traumaklachten en hieruit voortvloeiend probleemgedrag van kinderen. De training voor pleegouders is gebaseerd op de Amerikaanse groepstraining van het traumanetwerk voor kinderen namelijk de National Child Traumatic Stress Network (NCTSN). Dit programma bestaat uit acht modules van twee uur, een intakegesprek en een follow-up bijeenkomst van twee uur, zes maanden na de training. Het doel van beide trainingen is (professionele) opvoeders meer trauma mind-mindedness te maken in de ondersteuning en begeleiding die zij bieden.
Design
De data zijn verzameld onder (professionele) opvoeders: pedagogisch medewerkers op leefgroepen, gezinshuizen –en pleegouders. Bij Spirit is het onderzoek uitgevoerd onder medewerkers van tien leefgroepen, twintig gezinshuizen en vijftig pleegouders. De onderzoeksgroep betreft 150 medewerkers waaronder pedagogisch medewerkers, gezinshuisouders en pleegouders en 170 jongeren. De onderzoeksvragen van het huidig onderzoek zijn geanalyseerd binnen een bestaande dataset die gedurende het onderzoek is aangevuld. Voor het huidige deelonderzoek zijn respondenten geselecteerd op basis van data op ten minste twee meetmomenten van zowel de opvoeder als het kind. Beiden hebben in ieder geval de CRIES-13 en SDQ ingevuld op ten minste twee meetmomenten en bij voorkeur deelgenomen aan de interviews.
14 In totaal vinden er bij iedere respondent vijf meetmomenten (T0, T1, T2, T3 en T4) plaats. Bij elke (professionele) opvoeder vindt er een voormeting (T0) plaats, een meting aan het begin van de training (T1), direct na afloop van de training (T2), een follow-up meting drie maanden na afloop van de training (T3) en tot slot een follow-up meting zes maanden na de training (T4). Op deze manier kunnen de pedagogische medewerkers en de gezinshuis –en pleegouders die nog niet getraind zijn als wachtlijstcontrolegroep functioneren. In dit onderzoek ligt de focus op de meetmomenten voor de training (T0 en T1), direct na de training (T2) en tijdens de follow-up drie maanden na de training (T3).
In dit onderzoek betroffen de afhankelijke variabelen van het onderzoek mind-mindedness en traumaklachten. Het begrip trauma mind-mind-mindedness van de professionele opvoeders is in dit onderzoek gemeten middels korte interviews. Het begrip traumaklachten van de jongeren wordt in dit onderzoek gemeten middels vragenlijsten.
Procedure
De trainingsbijeenkomsten voor (professionele) opvoeders is niet aan iedereen tegelijk aangeboden, maar op verschillende momenten in het jaar 2015 en 2016. De professionele opvoeders ontvangen de training ‘Traumasensitief hulpverlenerschap’ en de pleegouders ontvangen de training ‘Zorgen voor getraumatiseerde kinderen’. Deelname aan het onderzoek was vrijwillig en opvoeders hadden de mogelijkheid niet deel te nemen aan het onderzoek of om hun deelname tussentijds af te breken.
De onderzoeksgroep bestond uit professionele opvoeders en jongeren. De pedagogisch medewerkers werden gemaild voorafgaand aan ieder meetmoment. Zij hadden de mogelijkheid om aan te geven wanneer zij tijd hadden voor het interview en of ze de vragenlijsten via de mail of per post wilden ontvangen. Pleegouders en gezinshuisouders werden gebeld, zodat er een afspraak gemaakt kon worden om het interview af te nemen en
15 ook zij konden aangeven hoe ze de vragenlijsten wilden ontvangen. Als er bij opvoeders geen interview voor de training afgenomen kon worden werden er huisbezoeken gepland.
Instrumenten Mind-mindedness
Mind-mindedness is gemeten door middel van het kort interview van (Meins & Fernyhough, 2010). Aan de professionele opvoeder zijn twee open vragen gesteld. De eerste vraag betreft “Kunt u [naam van het kind] zo volledig mogelijk beschrijven?”. De tweede vraag diende als aanvulling op de eerste vraag en luidt “Wilt u nog iets toevoegen gezien het verleden van uw kind?”. Vervolgens zijn de interviews getranscribeerd en gecodeerd aan de hand van het protocol van Meins en Fernyhough (2010). Mind-minded opmerkingen (MM) zijn opgedeeld in drie categorieën namelijk; de mentale eigenschappen van het kind (MN), wensen of voorkeuren van het kind en interesses (WSIN) en emoties van het kind (EM). Opmerkingen die niet gekenmerkt worden door mind-mindedness zijn gecodeerd onder de categorie gedragsbeschrijvingen (GB), fysieke beschrijvingen (FB) of algemene beschrijvingen (AB). Bepaald is hoe mind-minded de professionele opvoeder sprak over het kind. Hierbij ging het om het percentage van mindedness: verhouding aantal mind-minded opmerkingen ten opzicht van het totale aantal opmerkingen (Meins & Fernyhough, 2015). Daarnaast zijn de percentages berekend voor drie mind-minded categorieën. Vervolgens zijn ook de ladingen van de mind-minded opmerkingen gecodeerd. Een opmerking werd gecodeerd met een positieve lading als uit de beschrijving bleek dat de professionele opvoeder de eigenschap of het gedrag van een kind waardeerde of positief beoordeelde. Een opmerking werd gecodeerd met een negatieve lading als uit de beschrijving bleek dat de professionele opvoeder de eigenschap of het gedrag minder leuk vond of als iets negatiefs beoordeelde. Tot slot werd een opmerking als neutraal gecodeerd als de beschrijving
16 geen duidelijke positieve of negatieve lading had. Het totaal aantal positieve, neutrale of negatieve mind-minded opmerkingen werd vervolgens gedeeld door het totaal aantal opmerkingen in het interview. De data is door vijf getrainde masterstudenten getranscribeerd en gecodeerd in het kader van hun masterscriptie. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid op vraag 1 is vastgesteld als voldoende (r = .85 op basis van 20 interviews), hetzelfde geldt voor vraag 2 (r = .80 op basis van 20 interviews).
Traumaklachten
Om de traumaklachten van jongeren te meten zal gebruik worden gemaakt van de Children’s Revised Impact of Event Scale (CRIES-13; kenniscentrum kinder en jeugdpsychiatrie; Olff, 2005). De CRIES-13 is een korte screeningslijst om posttraumatische stressstoornis (PTSS) bij kinderen tussen de 8 en 18 jaar te signaleren. De CRIES-13 bestaat uit een kind versie, deze wordt door het kind ingevuld en een ouderversie deze wordt door de professionele opvoeder afgenomen. De items van de CRIES-13 meten de frequentie van het optreden van symptomen van een PTSS over de afgelopen week. Het instrument bestaat uit dertien items verdeeld over drie schalen: herbeleven (vier items, bijvoorbeeld; denk je er aan zonder dat je het wilt?), vermijden (vier items, bijvoorbeeld; probeer je er niet over te praten?) en verhoogde prikkelbaarheid (vijf items, bijvoorbeeld; heb je slaapproblemen?) Deze items zijn gebaseerd op symptomen van PTSS zoals omschreven in de vijfde editie van de
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric
Association, 2013): herbeleven (nachtmerries, flashbacks), vermijden (van prikkels die aan het trauma doen denken) en verhoogde prikkelbaarheid (moeite met inslapen, woede-uitbarstingen). De interne consistentie van beide versies zijn middelmatig tot goed. De Cronbach’s alpha’s zijn voor de totale score van beide versies boven .7 Ook de test-hertestbetrouwbaarheid is goed met de Spearman’s correlatiecoëfficiënten voor de kinderversie van totale score: .85; schaal herbeleven: .64; schaal vermijden: .64; en schaal
17 verhoogde prikkelbaarheid: .79 (Olff, 2005). Internationaal onderzoek heeft aangetoond dat de CRIES-13 een betrouwbaar en valide instrument is voor het signaleren van PTSS bij kinderen vanaf 8 jaar (Giannopoulou et al., 2006; Perrin, Meiser-Stedman, & Smith, 2005; Smith, Perrin, Dyregrov, & Yule, 2003). Middels onderzoek van Verlinden et al. (2014) is gebleken dat de CRIES-13 ook een betrouwbaar en valide instrument is voor het screenen op PTSS bij kinderen en adolescenten in Nederland.
Naast de CRIES-13 zal gebruikt worden gemaakt van de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Nederlands Jeugdinstituut; Goodman, 2001) om traumaklachten bij jongeren te meten. De SDQ is een korte screeningslijst die de psychische problematiek en vaardigheden bij kinderen van 3 tot en met 16 jaar meet. Ook de SDQ kent verschillende versies, in dit onderzoek wordt er gebruik gemaakt van een ouder- en kind versie. Elke vraag wordt op een driepuntsschaal beoordeeld. Afhankelijk van de vraag krijgt ‘niet waar’ of ‘zeker waar’ 0 of 2 punten, ‘een beetje waar’ krijgt 1 punt. De vragenlijst is opgebouwd uit de volgende schalen; emotionele symptomen, gedragsproblemen, hyperactiviteit/aandachtstekort, problemen met leeftijdgenoten en pro-sociaal gedrag. Iedere schaal bestaat uit vijf vragen. De eerste vier schalen vormen gezamenlijk de totale probleemscore. Daarnaast beschikt de SDQ over een ‘impact supplement’, wat een indicatie geeft voor de ernst van de problematiek. Een vraag hieruit is bijvoorbeeld; ‘Maken de moeilijkheden je overstuur of van slag?’ (Nederlands Jeugdinstituut, 2015). Deze impact supplement is bij de analyse van dit onderzoek niet meegenomen. Goedhart, Treffers en Widenfelt (2003) vonden met betrekking tot de betrouwbaarheid dat de interne consistentie van de schalen afhankelijk is van de informant en ten tweede dat de gemiddelde interbeoordelaarsbetrouwbaarheid hoger is dan de gemiddelden die gewoonlijk met andere schalen worden gevonden. De alpha’s van de vier probleemschalen variëren in diverse onderzoeken tussen de .50 en .70 en de alpha’s voor de totale probleemscore tussen de .70 en
18 .80 (Achenbach et al., 2008). COTAN heeft in 2007 de betrouwbaarheid van de SDQ als voldoende beoordeeld. In ditzelfde jaar beoordeeld de COTAN de begripsvaliditeit als voldoende en de criteriumvaliditeit als onvoldoende, wegens gebrek aan onderzoek (Nederlands Jeugdinstituut, 2015).
Analyseplan
De data worden verwerkt en geanalyseerd met behulp van het programma Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS; Field, 2009). Voor de analyses is een
significantieniveau van < .050 gehanteerd.
Als eerste zijn de interviews geanalyseerd op eventuele ontbrekende waarden. In totaal zijn er drie opvoeders en jongeren geweest die wel hebben deelgenomen aan de vragenlijsten, maar niet aan de interviews. Daarnaast geldt dat de tweede vraag ontbrak bij twee proefpersonen. Echter zorgt dit niet voor problemen binnen dit onderzoek aangezien vraag 1 en 2 zijn samengevoegd in de analyses, hoogstens zullen deze respondenten op de algehele percentages lager scoren. Op T0 zijn er 9 interviews afgenomen, op T1 zijn er 22 interviews afgenomen, op T2 zijn er 25 interviews afgenomen en op T3 zijn er 6 interviews afgenomen. Tabel 1 geeft per combinaties van meetmomenten weer hoeveel proefpersonen deelnamen aan de interviews.
Tabel 1
Deelname proefpersonen interview
n
T0 - T1 3
T0 - T2 3
T0 - T1 - T2 2
19
T1 - T2 12
T1 - T2 - T3 4
T2 - T3 3
Vervolgens zijn de vragenlijsten geanalyseerd op eventuele ontbrekende items. Bij de CRIES-13 ingevuld door jongeren ontbraken er 2 items. Bij de CRIES-13 ingevuld door opvoeders ontbraken er in totaal 13 items. Wanneer slechts één item binnen een subschaal ontbrak of wanneer in meerdere subschalen maximaal één item ontbrak, werd dit item als nul gescoord en werden de antwoorden van deze respondent meegenomen in de analyses zoals aanbevolen werd als gevolg van een principale componentenanalyse van de CRIES-13 (Smith et al., 2003). Bij de SDQ ingevuld door jongeren ontbraken er 2 items. Bij de SDQ ingevuld door opvoeders ontbraken er 4 items. Voor missende waarden bij de SDQ zijn de algemene richtlijnen gebruikt. Wanneer er maximaal twee missende waarden per schaal waren werd het gemiddelde van de andere items van de schaal van die respondent genomen, anders werd de schaalscore niet opgeteld. Er mocht maximaal één schaal ontbreken bij het berekenen van de totaalscore, anders werd deze niet berekend (Goodman, 2001).
Om de correlatie te berekenen tussen vraag 1 en 2 van het interview is er gebruik gemaakt van de non-parametrische Spearman’s correlatie toets. Er is sprake van een matige negatieve correlatie tussen vraag 1 en 2 op T0 (rs = -.34, p = .364). Op T1 is er een zwakke
negatieve correlatie tussen vraag 1 en 2 gevonden (rs = -.06, p = .800). Echter is er op T2 een
zwakke positieve correlatie gevonden (rs = .15, p = .462). Tot slot is er een sterke positieve
correlatie gevonden op T3 (rs = .52, p = .295). Geen van deze correlaties waren significant.
De resultaten van de correlatieanalyse zijn geïnterpreteerd volgens de criteria van Cohen (1988). Gezien de aanvullende waarden die de twee vragen op elkaar hebben is er, ondanks de wisselende resultaten van de correlaties, voor gekozen om de scores op vraag 1 en 2 samen te voegen in dit onderzoek.
20 Vervolgens zijn de waarden van de percentages van trauma mind-mindedness, de scores van de CRIES-13 en de scores van de SDQ gecontroleerd op opvallende waarden. Hierbij zijn geen extreme waarden op de skewness en kurtosis gevonden. Het was dus niet nodig om data te corrigeren. De analyses konden worden uitgevoerd middels toetsen die uitgaan van een symmetrische, normale verdelingen (Field, 2009). Voor een volledige beschrijving van de tabellen waarin de verdeling wordt beschreven, wordt verwezen naar Bijlage B, Tabellen 1 tot en met 5.
Ter beantwoording van de eerste onderzoeksvraag namelijk om te analyseren of er verschil bestaat in trauma mind-mindedness van de professionele opvoeders tijdens de verschillende meetmomenten (T0, T1, T2 en T3) wordt er gebruik gemaakt van een gepaarde t-toets. Ter beantwoording van de tweede onderzoeksvraag namelijk om te analyseren of er verschil bestaat in de traumaklachten van jongeren tijdens de verschillende meetmomenten (T0, T1, T2 en T3) wordt gebruik gemaakt van een gepaarde t-toets. Ter beantwoording van de derde onderzoeksvraag namelijk om te achterhalen of er een verschil is tussen traumaklachten zoals deze worden ervaren door opvoeders en door de jongeren, wordt gebruik gemaakt van een gepaarde t-toets tussen de SDQ en CRIES-13 op de meetmomenten (T0, T1, T2 en T3). Ter beantwoording van de vierde onderzoeksvraag namelijk om te analyseren of er een samenhang bestaat tussen de traumaklachten van jongeren en de trauma mind-mindedness van professionele opvoeders, wordt er gebruik gemaakt van de Spearman correlatie analyse van de verschilscores op de verschillende meetmomenten (T0, T1, T2 en T3). Tot slot zal voor de vijfde onderzoeksvraag namelijk om te analyseren welke traumaklachten blijven ondanks de toegenomen trauma mind-mindedness gebruik worden gemaakt van de gepaarde t-toets van de verschilscores van de schalen van de CRIES-13 tijdens de verschillende meetmomenten (T0, T1, T2 en T3). De gepaarde t-toets zal worden
21 uitgevoerd voor de drie typen traumaklachten apart namelijk; herbeleving, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid.
22 Resultaten
Beschrijvende Statistieken
Middels beschrijvende analyses werd de mate van mind-mindedness onderzocht van professionele opvoeders en werd onderzocht in welke mate trauma- en psychische klachten bij jongeren werd gerapporteerd. In Tabel 2 zijn de beschrijvende statistieken van de percentages van mindedness weergegeven. Als er gekeken wordt naar de resultaten van het huidig onderzoek is het opvallend dat de percentages van mind-mindedness op T0 en T2 vergelijkbaar zijn met elkaar t(5) = .22, p = .835, evenals de percentages op T1 en T3 t(2) = .05, p = .966. Voor een volledig overzicht van de percentages met daarin onderscheid tussen de soorten mind-mindedness wordt verwezen naar Bijlage C, Tabel 1. Voor een volledig overzicht van de percentages met daarin onderscheid tussen de schalen van de CRIES-13 en SDQ ingevuld door opvoeders en jongeren wordt verwezen naar Bijlage C, Tabel 2 tot en met 5.
Tabel 2
Beschrijvende statistieken
T0
T1 T2 T3
n M (SD) Range n M (SD) Range n M (SD) Range n M (SD) Range
23
CRIES-13 (O) 11 21.45 (14.62) 0-51 26 27.77 (14.98) 0-61 24 27.25 (13.24) 0-47 11 24.55 (12.74) 2-43
CRIES-13 (J) 11 31.82 (21.51) 0-59 31 27.84 (19.62) 0-57 26 26.88 (18.85) 0-59 9 26.56 (19.54) 3-52
SDQ (O) 9 14.00 (6.86) 4-26 24 14.21 (5.93) 4-25 24 13.58 (6.32) 2-22 10 13.70 (7.21) 2-23
SDQ (J) 10 14.1 (7.11) 7-26 31 12.74 (7.31) 3-29 28 11.93 (6.03) 4-23 9 14.00 (5.59) 8-24
Noot. CRIES-13 (O) = CRIES-13 ingevuld door opvoeder, CRIES-13 (J) = CRIES-13 ingevuld door jongere, SDQ (O) = SDQ ingevuld door opvoeder, SDQ (J) = SDQ ingevuld door jongere
24 Resultaten uit eerder onderzoek
De resultaten van het huidig onderzoek op T0 zijn vergeleken met de resultaten van een aantal referentie studies. Deze vergelijking is gemaakt om te analyseren of de resultaten van het huidig onderzoek opvallende of vergelijkbare waarden met deze onderzoeken betrof.
Allereerst zijn scores van mind-mindedness op T0 vergeleken met eerder onderzoek. In het onderzoek van Bernier en Dozier (2003) is de mind-mindedness van pleegmoeders onderzocht (n = 64, M = 18.30, SD = 6.00). De gemiddelden van mind-mindedness van de opvoeders uit het huidig onderzoek zijn op T0 vergelijkbaar met de scores van pleegmoeders uit het onderzoek van Bernier en Dozier.
Vervolgens zijn de scores op T0 van de vragenlijsten, ingevuld door de opvoeders vergeleken met eerder onderzoek. In het onderzoek van Verlinden et al. (2014) zijn middels de CRIES-13 biologische ouders van kinderen in een klinische populatie onderzocht die ten minste één traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt (n = 59, M = 26.96, SD = 15.71). De scores van het huidig onderzoek op T0 vallen op het eerste gezicht lager uit. Echter kan er niet gesteld worden dat deze verschillen statistisch significant zijn t(10) = -1.25, p = .240. In het onderzoek van Vogels, Crone, Hoekstra en Reijneveld (2009)hebben biologische ouders van kinderen in een klinische populatie die waren aangemeld bij een GGZ-instelling voor psychische problemen de SDQ ingevuld (n = 939, M = 18.11, SD = 6.28). De gemiddelde totaalscore is op T0 vergelijkbaar t(8) = -1.80, p = .110. In het onderzoek van Muris, Meesters en Van den Berg (2003) hebben ouders met kinderen uit een niet klinische populatie de SDQ ingevuld (n = 562, M = 5.50, SD = 4.70). De scores van het huidig onderzoek vallen op T0
t(8) = 3.72, p = .006 significant hoger uit.
Als laatste zijn de resultaten van het huidig onderzoek op T0 van de vragenlijsten ingevuld door de jongeren ook vergeleken met eerder onderzoek. In het onderzoek van Verlinden et al. (2014). hebben kinderen tussen de 7 en 18 jaar de CRIES-13 ingevuld,
25 waarbij bekend was dat zij allemaal ten minste aan één traumatische gebeurtenis waren blootgesteld (n = 395, M = 29.87, SD = 16.56). De scores van het huidig onderzoek op de CRIES-13 zijn op T0 iets hoger uit t(10) = .30, p = .770. In het onderzoek van Van Widenfelt, Goedhart, Treffers en Goodman (2003) is gekeken naar de Nederlandse vertaling van de SDQ op diverse middelbare scholen met een leeftijd tussen de 11 en 16 jaar (n = 970, M = 9.9, SD = 4.9). De resultaten van het huidig onderzoek zijn op T0 vergelijkbaar.
Verdeling traumaklachten jongeren
Aanvullend is gekeken welke normscores bij de totalen van de CRIES-13 en SDQ hoorden zoals deze beschreven staan in de bijbehorende handleidingen. Hieruit is gebleken middels de CRIES-13 door jongeren zelf ingevuld dat 63.60% (T0), 51.60% (T1), 46.20% (T2) en 44.40% (T3) van hen een verhoogd risico heeft op een posttraumatische stressstoornis. Middels de CRIES-13 ingevuld door opvoeders is gebleken dat 27.30% (T0), 30.80% (T1), 33.30% (T2), 45.50% (T3) van de jongeren werd ingeschat op een verhoogd risico op een posttraumatische stressstoornis. Daarnaast is gebleken middels de SDQ door jongeren zelf ingevuld dat 30.00% (T0), 22.60% (T1), 17.90% (T2) en 11.10% (T3) ernstige problemen heeft. Middels de SDQ door opvoeders ingevuld is gebleken dat 33.30% (T0), 37.50% (T1), 37.50% (T2) en 40.00% (T3) ernstige problemen heeft. De overige jongeren en opvoeders hebben gerapporteerd voor minder ernstige problematiek en risico. Echter zijn er voor de mate van mind-mindedness geen normscores beschikbaar.
Exploratieve Statistieken
Verschil trauma mind-mindedness van opvoeders
Om antwoord te krijgen op de eerste onderzoeksvraag namelijk of er verschil is in de trauma mind-mindedness van opvoeders is gebruik gemaakt van een gepaarde t-toets. In Tabel 3 is te zien dat er een significante toename is gevonden tussen T1 en T2 als er wordt gekeken naar de
26 totale mind-mindedness opmerkingen van opvoeders. Deze significante toename is ook gevonden op de schaal mentale opmerkingen tussen T1 en T2 t(18) = -4.62, p = .000. Op de schalen wensen/interesses en emoties is er tussen T1 en T2 en tussen T2 en T3 wel een toename gevonden, echter was deze niet significant. Opvallend is dat er ook een significante toename is gevonden in het aantal negatieve mind-mindedness opmerkingen tussen T1 en T2
t(18) = -2.67, p = 0.016. Tussen T2 en T3 is er ook een toename gevonden in het aantal
negatieve mind-mindedness opmerkingen, echter was deze niet significant. Voor een volledig overzicht van de gepaarde t-toetsen van de interviews met daarin onderscheid van de schalen wordt verwezen naar Bijlage D, Tabel 1.
Tabel 3 Trauma mind-mindedness t df p MM (T0-T1) 1.832 5 .127 MM (T1-T2) -3.628 18 .002** MM (T2-T3) .716 5 .506 Noot. * p < .05, **p < .01
Verschil traumaklachten ervaren door jongeren
Om antwoord te krijgen op de tweede onderzoeksvraag namelijk of er een verschil is in traumaklachten zoals deze worden ervaren door jongeren op de verschillende meetmomenten is gebruik gemaakt van een gepaarde t-toets. Bij het uitvoeren van een gepaarde t-toets op de verschillende meetmomenten van de CRIES-13 afgenomen door de jongeren is er geen significante toe of afnamen in klachten gevonden. Opvallend is wel dat er een positief, maar niet significant verschil is tussen de gemiddelden klachten op T0 en T1
27
t(10) = -.88, p = .401 en tussen T2 en T3 t(7) = -1.20, p = .270. Bij het uitvoeren van een
gepaarde t-toets tussen de verschillende meetmomenten op de SDQ afgenomen door de jongeren is er geen significante toe of afnamen in klachten gevonden. Ook hier geldt dat er wel een positief verschil is tussen de gemiddelden klachten op T0 en T1 t(9) = -.55, p = .596 en tussen T2 en T3 t(8) = -.74, p = .479. Voor een volledig overzicht van de gepaarde t-toetsen voor de vragenlijsten ingevuld door jongeren wordt verwezen naar Bijlage D, Tabel 2 en 3.
Traumaklachten van jongeren en opvoeders vergeleken
Ter beantwoording van de derde onderzoeksvraag is er eerst gekeken naar het verschil in traumaklachten zoals deze zijn gerapporteerd door opvoeders. Bij het uitvoeren van een gepaarde t-toets tussen de verschillende meetmomenten op de CRIES-13 afgenomen door opvoeders is er geen significante toe of afnamen in klachten gevonden. Opvallend is wel dat er ook voor de opvoeders sprake is van een toenamen in het aantal gerapporteerde klachten tussen T0 en T1 t(10) = -.84, p = .420 en tussen T2 en T3 t(10) = -.23, p = .823. Bij het uitvoeren van een gepaarde t-toets tussen de verschillende meetmomenten op de SDQ afgenomen door opvoeders is er geen significante toe of afnamen in klachten gevonden. Ook hier geldt dat er wel sprake is van enige toenamen in klachten tussen T0 en T1 t(7) = -.18, p = .860 en tussen T2 en T3 t(9) = -.65, p = .531. Voor een volledig overzicht van de uitkomsten van de toetsen wordt verwezen naar Bijlage D, Tabel 4 en 5.
Vervolgens is er gebruik gemaakt van een gepaarde t-toets tussen de SDQ en de CRIES-13 om te achterhalen of er een verschil is in traumaklachten zoals deze worden ervaren door de jongeren en zoals deze worden gerapporteerd door de opvoeder. Zowel op de CRIES-13 als op de SDQ zijn hier geen significante verschillen gevonden. Echter is het zeer opvallend dat de jongeren zowel op de CRIES-13 als op de SDQ op bijna alle meetmomenten minder klachten rapporteerden dan de opvoeders. Uitzondering is de CRIES-13 op T0 waarbij
28 de jongeren iets meer klachten rapporteerden dan de opvoeders. Voor een overzicht van de toetsen wordt verwezen naar Bijlage D, Tabel 6 en 7.
Samenhang tussen trauma mind-mindedness en traumaklachten
Ter beantwoording van de vierde onderzoeksvraag namelijk om te achterhalen of er een samenhang bestaat tussen de traumaklachten van jongeren en de trauma mind-mindedness is er gebruik gemaakt van de Spearman correlatie analyse van de verschilscores op de verschillende meetmomenten (T0, T1, T2 en T3). Allereerst zijn de verschilscores berekend tussen meetmoment T0 en T1, tussen T1 en T2 en tussen T2 en T3. Dit is zowel voor de interviews als voor de CRIES-13 en de SDQ gedaan, die zijn ingevuld door de jongeren. Vervolgens is tussen deze variabelen de Spearman correlatie berekend. De resultaten van deze toets zijn te vinden in de Bijlage D, Tabel 8 en 9. Helaas kunnen er geen uitspraken worden gedaan over een eventuele samenhang tussen trauma mind-mindedness en de traumaklachten, gezien de beperkte resultaten. Bij minder dan 6 respondenten zijn de resultaten niet meegenomen in het onderzoek, dit heeft ertoe geleid dat een aanzienlijk deel van de resultaten niet kan worden meegenomen in dit onderzoek. Ook is de Spearman correlatie analyse gebruikt tussen de aparte schalen van de CRIES-13 en de interviews op diverse meetmomenten. De resultaten van deze analyse worden weergegeven in Tabel 4. Bij deze analyse zijn vier significante correlaties gevonden, maar ook deze hadden geen betrekking op de samenhang tussen de interviews en de vragenlijsten.
29
Tabel 4
Correlatie verschilscores interviews en schalen CRIES-13 ingevuld door jongeren
MM (T0-T1) MM (T1-T2) MM (T2-T3) VP (T0-T1) VP (T1-T2) VP (T2-T3) Vermijden (T0-T1) Vermijden (T1-T2) Vermijden (T2-T3) Herbeleving (T0-T1) Herbeleving (T1-T2) Herbeleving (T2-T3) MM (T0-T1) X n.b. n.b. n.b. n.b. n.b. n.b. n.b. n.b. n.b. n.b. n.b. MM (T1-T2) X n.b. n.b. -.14 n.b. n.b. .01 n.b. n.b. -.04 n.b. MM (T2-T3) X n.b. -.62 -.20 n.b. .19 -.20 n.b. -.12 .31 VP (T0-T1) X -.38 n.b. .41 -.07 n.b. .59 -.14 n.b. VP (T1-T2) X .17 .19 .20 -.31 -.07 .43* -.25 VP (T2-T3) X n.b. -.28 .72* n.b. -.16 .58 Vermijden (T0-T1) X .04 n.b. .46 .82** n.b. Vermijden (T1-T2) X -.70 .12 .38 -.30 Vermijden (T2-T3) X n.b. -.72* .64 Herbeleving (T0-T1) X -.25 n.b. Herbeleving (T1-T2) X -.62
30
Herbeleving (T2-T3) X
Noot. VP = Verhoogde prikkelbaarheid, N.b. = niet beschikbare data wegens te kleine n (< 6), *p < .05, **p < .01
31 Traumaklachten ondanks toegenomen trauma mind-mindedness
Ter beantwoording van de vijfde onderzoeksvraag namelijk om te analyseren welke traumaklachten blijven ondanks de toegenomen trauma mind-mindedness is er gebruik gemaakt van een gepaarde t-toets van de verschilscores van de schalen van de CRIES-13 ingevuld door jongeren tijdens de verschillende meetmomenten (T0, T1, T2 en T3). In Tabel 5 zijn de resultaten weergegeven van de verschilscores op de CRIES-13 met daarin onderscheid tussen de subschalen. Voor verhoogde prikkelbaarheid is er tussen T2 en T3 sprake van een significante toename t(7) = -2.58, p = .036. Tussen T0 en T1 is er sprake van een toename van het aantal klachten en tussen T1 en T2 sprake van een lichte afname. Voor vermijding is te zien dat er tussen ieder meetmoment sprake is van een toename in het aantal klachten. Echter is bij geen van deze meetmomenten sprake van een significante toename op de vermijding schaal. Voor herbeleving is er sprake van een toename in het aantal klachten tussen T0 en T1 en tussen T2 en T3. Tussen T1 en T2 is er sprake van een lichte toename in het aantal traumaklachten. Echter is geen van deze verschillen significant.
Tabel 5
Verschilscore CRIES-13, ingevuld door jongeren
t df p T0-T1 Verhoogde prikkelbaarheid -1.35 10 .206 Vermijding -.93 10 .373 Herbeleving -.18 10 .861 T1-T2 Verhoogde prikkelbaarheid 1.43 25 .165
32 Vermijding -.39 25 .702 Herbeleving .50 25 .622 T2-T3 Verhoogde prikkelbaarheid -2.58 7 .036* Vermijding -1.09 7 .314 Herbeleving -.15 7 .884 Noot. *p < .05, **p < .01
33 Discussie
In deze studie werd de trauma mind-mindedness van professionele opvoeders en de traumaklachten van jongeren onderzocht. De professionele opvoeders waren ten tijde van het onderzoek werkzaam bij Spirit als pedagogisch medewerker of gezinshuisouder. De kinderen en jongeren waren ten tijde van het onderzoek uithuisgeplaatst en woonden in een gezinshuis of leefgroep van Spirit. Kinderen in de residentiële jeugd- en pleegzorg zijn slachtoffer van traumatische gebeurtenissen vóór en mede door de uithuisplaatsing (Grietens et al., 2015). Traumaklachten van deze kinderen en jongeren blijven vaak onbehandeld omdat deze enerzijds niet worden opgemerkt door (professionele) opvoeders en anderzijds omdat jongeren het praten over hun trauma uit angst vermijden (Greenwald, 2009). Om de trauma mind-mindedness te vergroten hebben de professionele opvoeders de training ‘Traumasensitief hulpverlenerschap’ gekregen. Echter heeft er nog geen onderzoek plaatsgevonden naar de vraag of de training de trauma mind-mindedness van professionele opvoeders vergroot en of deze leidt tot een vermindering van traumaklachten bij jongeren. Naar aanleiding van bestudering van de literatuur werd verwacht dat de trauma mind-mindedness van opvoeders bij ieder meetmoment toe zou nemen en de traumaklachten van jongeren zouden afnemen. Dit werd ondersteunt door literatuur van Allen et al. (2008) waarin zij stellen dat mind-minded moeders goed in staat zijn om het trauma boven tafel te krijgen en deze te begrijpen, waardoor een gevoel van veiligheid bij het kind wordt hersteld. Daarnaast zouden kinderen herstellen van trauma’s door de relatie met betekenisvolle anderen, waaronder (professionele) opvoeders (Grietens, 2013; Talley & Knight, 2005).
Opvallende resultaten en mogelijke verklaringen
Concluderend zijn er in deze studie een aantal opvallende resultaten gevonden tussen de trauma mind-mindedness van de professionele opvoeders en de traumaklachten van jongeren in de residentiële jeugdzorgsetting van Spirit.
34 Bij de analyse van de eerste onderzoeksvraag is er tegen de verwachting in niet bij ieder meetmoment een (significante) toename gevonden in de trauma mind-mindedness van professionele opvoeders. Alleen vlak voor en direct na de training is er sprake van een significante toename in het aantal mind-mindedness opmerkingen van professionele opvoeders. Tussen het eerste meetmoment en de meting vlak voor de training en tussen het meetmoment na afloop van de training en drie maanden na de training is er zelfs sprake van een afname in het aantal trauma mind-mindedness opmerkingen. Opvallend is zoals eerder aangegeven ook dat de gemiddelden percentages van mind-mindedness op het eerste meetmoment en op het meetmoment vlak na de training vergelijkbaar zijn, evenals de gemiddelde scores op het meetmoment vlak voor de training en drie maanden na de training. Mogelijk is dit veroorzaakt doordat opvoeders tussen het eerste en tweede meetmoment geen training hebben ontvangen, maar wel dezelfde vraag gesteld kregen. Het zou kunnen dat opvoeders hierdoor geneigd zijn korter antwoord te geven. Daarnaast beschikken opvoeders na afloop van de training over nieuwe kennis met betrekking tot het onderwerp trauma en hebben zij hierdoor mogelijk meer informatie te geven. Ook is het opvallend dat er sprake is van een significante toename in het aantal negatieve mind-mindedness opmerkingen vlak voor en direct na de training. Ook tussen het meetmoment direct na de training en de eerste follow-up is er sprake van een toename in het aantal negatieve mind-mindedness opmerkingen, echter is deze niet significant. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat opvoeders meer oog en begrip krijgen voor de negatieve mentale staten waarin kinderen en jongeren zich bevinden ten gevolge van de eventuele traumaklachten (Vostanis, 2014). Waar opvoeders voorheen het kind voornamelijk beschreven in vrij algemene positieve kenmerken op het eerste en tweede meetmoment, beschrijven opvoeders de jongeren op de overige meetmomenten aan de hand van mogelijke problematiek van de jongere.
35 Bij de analyse van de tweede onderzoeksvraag is er deels tegen de verwachting van het onderzoek in geen sprake van een significante afname in het aantal traumaklachten, zoals deze worden ervaren door jongeren. Er is namelijk sprake van een toename in het aantal klachten tussen het eerste en tweede meetmoment en tussen het meetmoment direct na de training en tijdens de eerste follow up. Dit kan verklaard worden doordat, zoals eerder gesteld, jongeren voorheen het praten over trauma uit angst vermeden (Greenwald, 2009). Het is mogelijk dat door de toegenomen trauma mind-mindedness van opvoeders er meer aandacht is voor traumaklachten en deze meer bespreekbaar worden gemaakt. Het zou kunnen zijn dat jongeren hierdoor minder angst ervaren om over hun traumaklachten te spreken. Daarnaast zouden jongeren voorheen hun traumaklachten kunnen hebben onderdrukt of genegeerd en neemt deze neiging af naarmate er vanuit de professionele opvoeder meer aandacht is voor trauma (Grietens, 2013; Talley & Knight, 2005).
Bij de analyse van de derde onderzoeksvraag is er zoals werd verwacht een toename gevonden in het aantal traumaklachten geobserveerd door opvoeders. Een verklaring hiervoor is dat opvoeders meer oog krijgen voor het welzijn en interne staten van de jongeren (Vostanis, 2014). Opvoeders kunnen de jongeren en zijn of haar gedrag hierdoor anders beoordelen. Deels tegen de verwachtingen van het onderzoek in zijn er geen significante verschillen gevonden tussen de vragenlijsten ingevuld door de jongeren en de vragenlijsten die zijn ingevuld door de opvoeder. Verwacht werd namelijk dat jongeren significant minder klachten zouden rapporteren doordat ze hun traumaklachten onderdrukten of zelfs negeerden (Greenwald, 2009).
Bij de analyse van de vierde onderzoeksvraag werd er tegen de verwachting in geen verband gevonden tussen de trauma mind-mindedness van opvoeders en de traumaklachten van jongeren. Ook bij de analyse met de aparte schalen en de interviews werd er geen verband gevonden. Met name door het lage aantal respondenten was het niet mogelijk om uitspraken
36 te doen over de samenhang. Daarnaast zou een alternatieve verklaring voor het gebrek aan samenhang kunnen zijn dat er meerdere variabelen met elkaar samenhangen en dat er sprake is van tegengestelde wederkerige verbanden, waarbij verschillende richtingen van het verband elkaar opheffen. Het zou bijvoorbeeld mogelijk kunnen zijn dat meer trauma mind-mindedness bij opvoeders verlagend werkt ten aanzien van de traumaklachten bij de jongeren, maar dat meer traumaklachten bij de jongeren er voor zorgt dat een opvoeder meer mind-minded reageert omdat de jongere deze extra mentale responsiviteit oproept. Een jongere reageert niet alleen op zijn omgeving maar beïnvloedt deze ook (Caspi, 2000). Enerzijds zorgt de opvoeder voor gedragsverandering bij de jongere. Anderzijds zorgt gedragsverandering van de jongere ook voor een verandering in benadering van de opvoeder naar de jongere (Van Aken, 2002; Beveridge & Berg, 2007). Volgens Branje, Hale III en Meeus (2008) is er met name tijdens de adolescentie sprake van bidirectionele effecten waarbij kind effecten minstens zo belangrijk zijn als oudereffecten op de ouder-kind relatie. Gezien de minimale leeftijd van 12 jaar van jongeren in het huidig onderzoek, lijkt deze verklaring aannemelijk.
Bij de analyse van de vijfde onderzoeksvraag werd er deels tegen de verwachting in traumaklachten gevonden op alle schalen van de CRIES-13 namelijk; herbeleving, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid, ondanks de toegenomen trauma mind-mindedness van opvoeders vlak voor en direct na de training. Mogelijk kan de toename in het aantal traumaklachten verklaard worden door variabelen die in dit onderzoek niet zijn meegenomen, zoals de hoeveelheid aandacht die besteed wordt aan het trauma van de jongere door de opvoeder. Ook zou de toename in het aantal klachten veroorzaakt kunnen worden door een tot nu toe onbekende variabel.
Aanvullend op de eerder gegeven alternatieve verklaringen dient er rekening mee te worden gehouden dat jongeren met meer traumaklachten mogelijk gekoppeld worden aan opvoeders met meer ervaring. Wellicht dat deze opvoeders met meer ervaring ook meer
mind-37 mindedness zijn. Het is mogelijk dat eventuele verbanden elkaar in bepaalde mate opheffen. Mogelijk is er mede hierdoor minder samenhang dan in werkelijkheid het geval is. Tevens wordt niet uitgesloten dat er een aantal achtergrondvariabelen een belangrijke rol spelen. In het huidig onderzoek is namelijk niet gekeken naar het verschil in geslacht van jongeren en opvoeders, leeftijd van het kind en duur van de opvoedrelatie. Ook is er niet gekeken naar het aantal plaatsingen van de kinderen en jongeren in de gezinshuizen en residentiële instellingen. Uit onderzoek van Healey en Fisher (2011) is bekend dat wisselende plaatsingen bijdragen aan internaliserende en externaliserende problematiek bij het kind of de jongere. Mogelijk verschillen de verbanden ook voor gezinshuisouders en pedagogisch medewerkers. Deze groepen opvoeders verschillen van context. Pedagogisch medewerkers hebben meer jongeren op de groep dan gezinshuisouders en pleegouders. Daarnaast hebben pedagogisch medewerkers vrije dagen, wat bij pleeg of gezinshuisouders vaak minder het geval is. Helaas kon er in dit huidig onderzoek geen onderscheid gemaakt worden tussen deze groepen opvoeders, gezien het lage aantal respondenten. Ook is er geen onderscheid gemaakt tussen groepen van pedagogisch medewerkers. Mogelijk dat er op de ene groep meer jongeren worden geplaatst met traumaklachten of dat er verschil in mind-mindedness is tussen groepen. Tot slot dient ook rekening te worden gehouden met de mogelijkheid dat er in werkelijkheid weinig samenhang is tussen mind-mindedness van opvoeders en traumaklachten bij jongeren.
Beperkingen van het onderzoek
De huidige studie kent twee grote beperkingen. Ten eerste is er bij het beantwoorden van de onderzoeksvragen gebruik gemaakt van een klein aantal respondenten. Doordat er in dit onderzoek gebruik is gemaakt van paren tussen opvoeders en jongeren vielen velen proefpersonen af. Om met dit onderzoek mee te kunnen doen als paar, was het namelijk noodzakelijk dat opvoeders aan tenminste twee interviews hadden meegedaan, de CRIES-13
38 en de SDQ op tenminste twee meetmomenten hebben ingevuld en de bijbehorende jongere diende dezelfde vragenlijsten op tenminste twee meetmomenten te hebben ingevuld. Helaas zijn er door deze criteria een groot aantal proefpersonen afgevallen. Mogelijk dat hierdoor vertekening in de resultaten zijn gekomen. De bovenstaande conclusies dienen dan ook met grote voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd.
Ten tweede dient er rekening te worden gehouden met een mogelijke respons bias. Zo zijn de scores van de traumaklachten van jongeren gebaseerd op de scores van vragenlijsten. Het is mogelijk dat hierbij een response bias is opgetreden, bijvoorbeeld doordat jongeren sociaal wenselijke antwoorden hebben gegeven. Doordat de vragenlijsten meestal zonder toezicht van de onderzoekers zijn ingevuld, was er bovendien geen zicht op hoe serieus de jongeren de vragenlijsten hebben ingevuld. Daarnaast hebben opvoeders vragenlijsten over traumaklachten van het kind ingevuld. Hierbij is het de vraag in hoeverre opvoeders genoeg informatie hadden over het kind om de vragenlijsten in te vullen. Mogelijk dat mentoren relatief kort gekoppeld waren aan hun mentorkind, waardoor de bepaalde kennis over het welzijn van de jongere ontbrak. Dit kan hebben gezorgd voor een vertekening in de resultaten waardoor deze minder betrouwbaar zijn.
Relevantie van het huidige onderzoek
Ondanks de beperkingen van het huidig onderzoek zijn de resultaten wel relevant voor de klinische praktijk. Met name gezien het feit dat er tot nu toe in Nederland geen onderzoeken beschikbaar zijn over de samenhang van trauma mind-mindedness van professionele opvoeders en de traumaklachten van kinderen en jongeren in de Jeugdzorg. Bovendien is mind-mindedness tot nu toe vooral onderzocht bij opvoeders met jonge kinderen en zelden bij opvoeders met oudere kinderen. Dit onderzoek geeft een eerste indicatie voor de bruikbaarheid en effectiviteit van de training ‘Traumasensitief Hulpverlenerschap’ voor professionele opvoeders, gezien de significante toename in het aantal mind-mindedness
39 opmerkingen van opvoeders voor en na de training. Bekend is dat veel kinderen in de Jeugdzorg emotionele-, gedragsproblemen en trauma’s ervaren, die door de uithuisplaatsing niet verdwijnen (Bartelink, 2013). Door de kwetsbaarheid van deze kinderen en jongeren is het belang van effectieve zorg voor hen groot. Volgens Coppens en Van Kregten (2012b) kunnen de gevolgen van trauma de relatie met de professionele opvoeders zo verstoren dat deze in gevaar komt en in sommige gevallen zelfs kan leiden tot een nieuwe uithuisplaatsing. Dit terwijl het belang van continue en stabiele zorg van belang is voor de ontwikkeling van kinderen en jongeren. Wat betekent dat deze kinderen en jongeren juist zo min mogelijk dienen te wisselen van woonplek. Kennis over de effecten van trainingen voor opvoeders, maar ook kennis over de impact van de relatie tussen opvoeder en kind zijn waardevol voor de behandeling en preventie van ontwikkelingsproblematiek.
Vervolg onderzoek
Op basis van bovenstaande bevindingen kan worden geconcludeerd dat er nog voldoende onderzoeksvragen liggen voor toekomstig onderzoek. Er is nog veel onduidelijk over factoren die gericht effectief zijn in het verminderen van traumaklachten bij jongeren. Hierbij dienen de resultaten van het effectiviteitsonderzoek binnen Spirit eerst afgewacht te worden. Geven de resultaten van dat onderzoek alsnog onvoldoende antwoorden, dan kan er gedacht worden aan longitudinaal onderzoek. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen gevolgen van trauma voor de korte en lange termijn, waarbij gebruik wordt gemaakt van een experimentele en een controlegroep. Daarnaast zou het interessant zijn om hierbij meer onderscheid te maken wat betreft de eigenschappen van deze opvoeders en jongeren. Tot slot zou het van groot belang zijn om te onderzoeken of traumaklachten na een langere tijdsperiode van bijvoorbeeld één of twee jaar, wel versneld afnemen door de toegenomen trauma mind-mindedness. Mogelijk dat de focus op het probleem van trauma door opvoeders dan zal afnemen. Concluderend kan gesteld worden dat verdiepend vervolgonderzoek nodig is
40 om beter zicht te krijgen op de relatie tussen mind-mindedness van de opvoeder en traumaklachten van het kind en jongere.
Conclusie
Dit onderzoek geeft een eerste implicatie dat trauma mind-mindedness vergroot wordt door de training ‘Traumasensitief hulpverlenerschap’. De trauma mind-mindedness van professionele opvoeders nam significant toe na afloop van de training. Hierbij is ook sprake van een toename van het aantal negatieve mind-mindedness opmerkingen. Gebleken is dat de traumaklachten zoals deze worden ervaren door de jongeren en door de professionele opvoeders is toegenomen tussen de meetmomenten. Er is geen verband gevonden tussen de trauma mind-mindedness van opvoeders en de traumaklachten van jongeren. Ook bij de analyse met de aparte schalen en de interviews werd er geen verband gevonden. De traumaklachten van jongeren die blijven bestaan ondanks de toegenomen trauma mind-mindedness gelden voor alle schalen, herbeleving, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid. Mede gezien het beperkt aantal respondenten dienen deze resultaten met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd en is het belang van vervolg onderzoek groot.
41 Referentielijst
Achenbach, T. M., Becker, A., Döpfner, M., Heiervang, E., Roessner, V., Steinhausen, H., & Rothenberger, A. (2008). Multicultural assessment of child and adolescent psychopathology with ASEBA and SDQ instruments: research findings, applications, and future directions. Child Psychology and Psychiatry, 49, 251-275.
Allen, J. G., Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2008). Mentaliseren in de klinische praktijk. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Anda, R. F., Croft, J. B., Felitti, V. J., Nordenberg, D., Giles, W. H., Williamson, D. F., & Giovino, G. A. (1999). Adverse childhood experiences and smoking during adolescence and adulthood. Journal of the American Medical Association, 282, 17, 1652-1658. doi:10.1001/jama.282.17.1652
Arnott, B., & Meins, E. (2007). Links among antenatal attachment representations, postnatal mind-mindedness, and infant attachment security: A preliminary study of mothers and fathers. Bulletin of the Menninger Clinic, 71, 132-149. doi:10.1521/bumc.2007.71.2.132
Bartelink, C. (2013). Uithuisplaatsing: wat werkt? Nederlands Jeugdinstituut. Opgehaald van http://www.nji.nl/nl/(311053)-nji-dossierDownloads-Watwerkt_Uithuisplaatsing.pdf Beer, R., & Lindauer, R. J. L. (2014). Behandeling van trauma bij kinderen en adolescenten.
Werkboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Bernier, A., & Dozier, M. (2003). Bridging the attachment transmission gap: The role of maternal mind-mindedness. International Journal of Behavioral Development, 27, 4, 355-365. doi: 10.1080/01650250244000399
42 Beveridge, R. M., & Berg, C. A. (2007). Parent-adolescent collaboration: An interpersonal
model for understanding optimal interactions. Clinical Child and Family Psychology
Review, 10, 25-52. doi:10.1007/s10567-006-0015-z
Branje, S. J. T., Hale III, W. W., & Meeus, W. H. J. (2008). Reciprocal development of parent-adolescent support and adolescent problem behaviors. In M. Kerr, H. Stattin, & R. Engels (red.), What can parents do? New insights into the role of parents in
adolescent problem behaviour (pp. 135-162). Chichester, UK: Wiley.
Briggs-Gowan, M. J., Carter, A. S., Clark, R., Augustyn, M., McCarthy, K. J., & Ford, J. D. (2010). Exposure to potentially traumatic events in early childhood: differential links to emergent Psychopathology. Journal Of Child Psychology And Psychiatry, 51, 10, 1132-1140. doi: 10.1111/j.1469-7610.2010.02256.x
Caspi, A. (2000). The child is the father of the man: Personality continuities from childhood to adulthood. Journal of Personality and Social Psychology, 78, 158-172. doi:10.1037//0022-3514.78.1.158
Cohen, J. (1988). Statistical power analyses for the behavioural sciences. New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Navarro, D. (2012). Residential treatment. In J.A. Cohen, A. P. Mannarino, & E. Deblinger (Eds.), Trauma-focused CBT for children and
adolescent: Treatment applications (pp. 73–104). New York: Guilford Press.
Cook, A., Blaustein, M., Spinazolla, J., & Van der Kolk, B. (2003). Complex Trauma in
Children and Adolescents. White Paper from the National Child Traumatic Stress Network Complex Trauma Task Force. Los Angeles, CA: National Center for Child
43 Coppens, L., & Van Kregten, C. (2012a). Zorgen voor getraumatiseerde kinderen: een
training voor opvoeders. Handboek voor trainers. Houten: Bohn Stafleu en van
Loghum.
Coppens, L., & Van Kregten, C. (2012b). Zorgen voor getraumatiseerde kinderen, een
training voor opvoeders. Handboek voor deelnemers. Houten: Bohn Stafleu en van
Loghum.
Dube, S. R., Anda, R. F., Felitti, V. J., Chapman, D. P., Williamson, D. F., & Gilles, W. H. (2001). Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide throughout the lifespan: Findings from adverse childhood experiences study. Journal
of the American Medical Association, 286, 24, 3089-3096.
doi:10.1001/jama.286.24.3089
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. American Journal of
Preventive Medicine, 14, 4, 245-258. doi:10.1016/S0749-3797(98)00017-8
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. London: Sage Publications.
Geeraets, M. H. W. (2015). Kinderen en trauma. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. doi: 10.1007/978-90-368-0970-2_4
Giannopoulou, I., Strouthos, M., Smith, P., Dikaiajou, A., Galanopulou, V., & Yule, W. (2006). Post-traumatic stress reactions of children and adolescents exposed to the Athens 1999 earthquake. European Psychiatry, 21, 160-166. doi: 10.1016/j.eurpsy.2005.09.005
Gilbert, R., Widom, C., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E., & Janson, S. (2009). Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. The Lancet, 373, 9657, 68-81. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61706-7
