De invloed van stress op de sociale cognitie van mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis

(1)

Master Gezondheidszorg-psychologie (Klinische Psychologie)

‘DE INVLOED VAN STRESS OP

DE SOCIALE COGNITIE VAN

MENSEN MET EEN

BORDERLINE

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS’

Masterthese J. (Junita) Zekveld BSc.

Begeleider: dhr. prof. dr. A.R. (Arnoud) Arntz

Datum van publicatie: 4 augustus 2017

(2)

Inhoudsopgave

Abstract ... 3

Inleiding ... 4

Methode ... 7

Deelnemers ... 7

Materialen ... 8

Procedure ... 10

Data Analyse ... 10

Resultaten ... 12

Analyse van covarianties (ANCOVA) ... 12

Repeated measures ANOVA over de MASC ... 12

Repeated measures ANOVA over de advanced ToM test ... 16

Discussie ... 17

(3)

Abstract

Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een complexe stoornis, waarbij ernstige problematiek centraal staat. Hoewel er inmiddels vele behandelingen mogelijk zijn voor BPS, is er nog veel onduidelijk over het ontstaan en de instandhouding van de stoornis. Het huidige onderzoek richtte zich op sociale cognitie, de mogelijkheid om onszelf en anderen te begrijpen. Vanuit de

mentaliseringstheorie van Fonagy (Bateman & Fonagy, 2007) wordt verwacht dat mensen met BPS een verminderde sociale cognitie hebben ten gevolge van een onveilige hechting in de kindertijd. In dit onderzoek is onderzocht wat de invloed is van stress op sociale cognitie. Bij 37 mensen met BPS en 36 niet-patiënten is een nieuwe test om sociale cognitie te meten afgenomen, de ‘Movie for the Assessment of Social Cognition’ (MASC). Stress is geoperationaliseerd door de helft van de MASC onder tijdsdruk af te nemen bij de deelnemers. De verwachting was dat wanneer de deelnemers de test onder stress afnamen, de resultaten slechter zouden zijn, met name bij de deelnemers met BPS. Uit de resultaten bleek dat er geen verschil op prestatie op deze test was tussen de deelnemers met BPS en zonder BPS. Daarnaast was er geen effect van stress op de sociale cognitie, zowel niet bij de mensen met BPS als de niet-patiënten. Dit is niet in lijn met de verwachting vanuit de

mentaliseringstheorie van Fonagy. Verder onderzoek is vereist om de gevonden resultaten te

(4)

Inleiding

Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een complexe stoornis, die zich kenmerkt door een breed uiteenlopende set van symptomen. Deze symptomen zijn op te delen in drie categorieën, namelijk impulsiviteit, problemen met het beheersen van de emoties en verstoringen in de interpersoonlijke relaties (Sanislow et al., 2000). Voor het ontstaan van de mate van impulsiviteit en voor de

verstoringen in emoties zijn inmiddels vele fenotypische en biologische verklaringen (Allen, Fonagy & Bateman, 2008). Dit gaat echter niet op voor verstoringen in interpersoonlijke relaties, die zich uiten in problemen in de sociale interactie en in instabiele relaties. Er zijn verschillende theorieën om deze verstoringen te verklaren, waaronder de mentaliseringstheorie van Fonagy (Bateman & Fonagy, 2007). Mentaliseren is het begrijpen en interpreteren van gedrag als gekoppeld aan intentionele mentale toestanden. Onder deze mentale toestanden vallen overtuigingen, motieven, emoties, behoeftes en verlangens (Choi-Kain & Gunderson, 2008). De mentaliseringstheorie van Fonagy is een psychodynamische theorie, ontstaan vanuit de hechtingstheorie (Bateman & Fonagy, 2010). De theorie beschrijft dat mensen met BPS als gevolg van verstoringen in de hechtingsrelatie een onveilig hechtingssysteem hebben ontwikkeld. Een goede ontwikkeling van de vaardigheid tot mentaliseren is afhankelijk van de mate waarin verzorgingsfiguren gedurende iemand zijn of haar jeugd op een adequate manier zorg bieden. Wanner dit niet adequaat gebeurd, bijvoorbeeld doordat de

verzorgers het gedrag van het kind niet voldoende spiegelen in zijn of haar gedrag of emoties, kan dit resulteren in een onveilig hechtingssysteem. Een onveilig hechtingssysteem kan overgevoelig zijn en daardoor in de volwassenheid te snel geactiveerd worden, wat resulteert in een beperkte

mentaliseringscapaciteit.

Een onderdeel van mentaliseren is sociale cognitie. Sociale cognitie beschrijft de

mogelijkheid om onszelf en anderen te begrijpen als individuen met eigen overtuigingen, gevoelens, intenties en persoonlijkheden. Het is niet één vaardigheid, maar een beschrijvende term voor verschillende vaardigheden en eigenschappen (Marton et al., 2005, aangehaald in Arntz et al., 2009). Verschillende constructen kunnen tot sociale cognitie worden gerekend, zoals emotieverwerking, sociaal probleemoplossend vermogen, empathie, theory of mind (ToM) en zelf-cognitie (Cohen et al., 1998, aangehaald in Arntz et al., 2009). Een gebrek in sociale cognitie zou de oorzaak kunnen zijn van de problemen in interpersoonlijke relaties van mensen met BPS. Doordat sociale cognitie zo’n heterogeen construct is, is het lastig om te meten. Het risico is groot dat er in plaats van sociale cognitie als geheel, er slechts één domein van het construct wordt gemeten. Daarom worden er in onderzoek veel verschillende instrumenten gebruikt om sociale cognitie te meten. Een review van Dinsdale & Crespi uit 2013 heeft veel van deze verschillende testinstrumenten vergeleken. De

(5)

conclusie van dit artikel was dat er in onderzoek nog veel tegenstrijdige resultaten worden gevonden. Daarom is er meer onderzoek nodig om meer te weten te komen over de werking van sociale cognitie.

Een nieuwe test om sociale cognitie capaciteiten te meten is de ‘Movie for the Assessment of Social Cognition’ (MASC, Dziobek et al., 2006). Bij de MASC moeten de deelnemers een inschatting maken van de mentale staat van de personen uit een video die zij te zien krijgen. Het aantal juiste antwoorden op de MASC staat vervolgens representatief voor iemand zijn of haar sociale cognitie capaciteiten. Volgens de ontwikkelaars van dit instrument heeft de MASC een hogere ecologische validiteit omdat de test beter bij een ervaring uit het “echte leven” aansluit dan andere. Hierdoor zou de MASC een geschikter instrument zijn om sociale cognitie te meten dan andere testen voor sociale cognitie. Daarnaast stellen de ontwikkelaars dat resultaten op de MASC onafhankelijk zijn van IQ, wat belangrijk is omdat IQ vaak een confound is in testen van sociale cognitie.

De MASC is eerder in verschillende onderzoeken gebruikt. Uit het onderzoek van Preissler et al. uit 2010 bij mensen met BPS is gebleken dat de MASC effectiever is om verschillen in sociale cognitie te meten dan de Reading the Mind in the Eyes Test (RME). Dit onderzoek onderstreept de ecologische validiteit van de MASC. Uit het onderzoek van Sharp et al. uit 2011, waar bij de sociale cognitie van adolescenten met BPS is onderzocht met de MASC, is gebleken dat mensen met BPS meer emoties en intenties toeschrijven aan de karakters uit de video van de MASC dan de gezonde controles, wat de onderzoekers beschreven als hypermentalisatie. Het fenomeen van

hypermentalisatie is al eerder gezien bij mensen met BPS (Donegan et al., 2003, Lynch et al., 2006, Bland et al, 2004). Het is echter nog onduidelijk hoe de hypermentalisatie werkt. Waarschijnlijk is het een proces waarbij informatieverwerking niet voldoende gereguleerd wordt, waardoor iemand teveel intenties, gevoelens en emoties toeschrijft aan een ander.

Uit deze eerdere onderzoeken is nog niet gebleken welke factoren er van invloed zijn op de sociale cognitie van mensen met BPS. Een mogelijke factor voor het verstoren van de sociale cognitie zou stress kunnen zijn. Een verhoogd stress niveau is van negatieve invloed op iemand zijn cognitieve prestaties en kan er mogelijk voor zorgen dat het mentaliseren beperkt wordt (Sharp et al., 2013). Daarnaast wordt in het onderzoek van Bo et al. uit 2017 beschreven dat onder de invloed van stress het hechtingssysteem wordt geactiveerd. Aangezien mensen met BPS vaak onveilig gehecht zijn, zal hun mentaliseringscapaciteit verminderd zijn wanneer zijn wanneer zij onder stress staan (Fonagy & Bateman, 2008).

Deckers et al. heeft in 2015 onderzoek gedaan naar de invloed van stress op sociale cognitie. Zij hebben onderzocht in hoeverre sociale cognitie capaciteiten beperkt worden door stress. Uit hun onderzoeksresultaten bleek dat onder invloed van stress de sociale cognitie capaciteit bij mensen

(6)

met BPS sterker achteruit gaat dan de sociale cognitie capaciteiten van mensen met cluster C persoonlijkheidsstoornis of zonder een persoonlijkheidsstoornis. In het onderzoek van Deckers et al. is echter alleen het aspect ‘emotie’ onderzocht van de sociale cognitie capaciteit, de proefpersonen moesten namelijk de juiste emotie toekennen aan plaatje van een gezicht. Er is geen gebruik gemaakt van een test zoals de MASC, waarin naast emoties ook andere deelaspecten van sociale cognitie zijn onderzocht, zoals gedachtes en intenties. Daarom is in het huidige onderzoek de MASC gebruikt om de sociale cognitie te meten. De stress-inducerende factor van dit onderzoek was tijdsdruk. Alle deelnemers van het onderzoek hebben een deel van de MASC onder tijdsdruk afgenomen, wat ervoor zorgt dat de deelnemers in dat gedeelte van de MASC onder stress hebben gestaan. Vervolgens zijn de scores van de blokken die onder tijdsdruk zijn afgenomen vergeleken met de blokken die niet onder tijdsdruk zijn afgenomen.

Om de vraagstelling van dit onderzoek te beantwoorden, is er een groep deelnemers ter controle toegevoegd. In dit onderzoek zijn de resultaten van de deelnemers met BPS vergeleken met een groep deelnemers zonder persoonlijkheidsstoornis en met een groep deelnemers met een Cluster C persoonlijkheidsstoornis. Cluster C persoonlijkheidsstoornissen kenmerken zich door angstige gevoelens, die zich uiten in sociale remming, gevoelens van tekortkomen en overgevoelig zijn voor negatieve feedback (DSM-5, APA, 2013). Door de scores van de deelnemers met BPS niet alleen te vergelijken met niet-patiënten, maar ook met deelnemers met een andere

persoonlijkheidsstoornis, kan vastgesteld worden of het verschil in sociale cognitie specifiek is voor BPS.

Als aanvulling op de MASC is bij dit onderzoek ook de advanced ToM test van Happé afgenomen (Happé, 1994, Brent et al., 2004). De MASC wordt verondersteld meer valide te zijn dan de advanced ToM test, maar dit moet wel getest worden. Daarnaast is het ‘Gestructureerd Klinisch Interview DSM-IV as-II’ (SCID-II, First et al., 1997) afgenomen om de aanwezigheid van een

persoonlijkheidsstoornis vast te stellen of uit te sluiten.

De verwachting voor dit onderzoek was dat de deelnemers met BPS slechter op de MASC zullen scoren dan de deelnemers zonder BPS. Daarnaast werd verwacht dat alle deelnemers slechter op de MASC scoren wanneer deze onder tijdsdruk wordt afgenomen, maar dat dit effect sterker zal zijn bij de deelnemers met BPS. Deze verwachting is in lijn met het onderzoek van Sharp et al. uit 2011 en van Deckers et al. uit 2015.

(7)

Methode

Deelnemers

Dit onderzoek bestond uit drie groepen deelnemers, BPS patiënten, cluster C

persoonlijkheidsstoornis patiënten en mensen zonder psychiatrische achtergrond (oftewel niet patiënten). Vanwege de hoge populatie vrouwen met BPS in GGZ instellingen, is ervoor gekozen alleen vrouwen deel te laten nemen aan het onderzoek. Voor de patiënten waren de inclusiecriteria een hoofddiagnose BPS of cluster C persoonlijkheidsstoornis, bevestigd via het SCID-II interview en de leeftijd van 18 tot 50 jaar. Inclusiecriteria voor de niet-patiënten waren de afwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek, bevestigd via de SCID-II zelfrapportage en de leeftijd van 18 tot 50 jaar. Exclusiecriteria voor alle deelnemers waren een psychotische stoornis op as-1, een cluster A persoonlijkheidsstoornis, het onmachtig zijn van de Nederlandse taal, analfabetisme, een IQ onder de 80 en blindheid of ernstige visiestoornissen. Deelnemers kregen als dank voor deelname €10 per uur uitbetaald en eventuele reiskosten konden worden vergoed.

Na het afnemen van het onderzoek bij alle deelnemers, zijn er in totaal 10 deelnemers geëxcludeerd. Bij zeven deelnemers was dit omdat de dataopslag in een eerder stadium van het onderzoek onzorgvuldig is uitgevoerd, waardoor er patiëntgegevens verloren zijn gegaan. Eén deelnemer is geëxcludeerd omdat zij gebrekkige kennis had van de Nederlandse taal. Twee deelnemers zijn geëxcludeerd omdat hun audio opname van de responsen op de MASC onvolledig waren. Er bleef een groep van 83 deelnemers over, waarvan 37 deelnemers met BPS, 10 deelnemers met een cluster C persoonlijkheidsstoornis en 36 niet patiënten. Gezien de kleine steekproefgrootte van de groep deelnemers met een cluster C persoonlijkheidsstoornis is besloten deze groep buiten de beschouwing te laten in het huidige onderzoek. Hierdoor was er uiteindelijk een

steekproefgrootte over van 73 deelnemers.

De groep deelnemers met een persoonlijkheidsstoornis is geworven middels verschillende GGZ-instellingen in Nederland, waaronder De Viersprong en het NPI in Amsterdam. De groep niet patiënten is gematcht op leeftijd en opleidingsniveau van de groep patiënten. Er was tussen de twee groepen deelnemers geen significant verschil in leeftijd (t(71)=0.876, p=0.384), geschat

(8)

Tabel 1:

Gemiddelde leeftijd, geschat intelligentieniveau en opleidingsniveau per groep

Groep N M Sd Leeftijd BPS 37 29.38 7.4 Niet patiënten 36 27.81 7.93 IQ BPS 37 88.68 14.30 Niet patiënten 36 90.33 17.58 Opleidingsniveau BPS 37 3.89 1.78 Niet patiënten 36 4.53 1.25

Materialen

Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC )

Bij alle deelnemers is de MASC afgenomen, een test waarbij de deelnemers een video van een soapserie moeten kijken (Dziobek et al., 2006). De video wordt op 45 momenten stop gezet, waarbij de deelnemers de gevoelens, gedachtes en intenties van de karakters uit de soap moeten benoemen. Deze kunnen zowel positief, negatief als neutraal geladen zijn. Op basis van de test worden er 45 items verbatim beantwoord. Voorbeeld van een vraag van de MASC is “Wat voelt X?”. De uitgetypte antwoorden die gegeven zijn, zijn vervolgens gescoord door onderzoekers die blind voor de groepen van de deelnemers waren. De antwoorden van de deelnemers zijn gescoord op vier categorieën die representatief staan voor het mentaliseringsvermogen van de deelnemer. Deze categorieën zijn correct mentaliseren, hypermentaliseren, ondermentaliseren en niet mentaliseren. Aangezien er geen instrument aanwezig was om ervoor te zorgen dat alle onderzoekers op dezelfde wijze te werk gingen in het scoren van de responsen van de deelnemers, is een scoringsformulier opgesteld met daarin instructies voor het categoriseren van de responsen. Over dit scoringsformulier is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend aan de hand van 15 deelnemers die al eerder binnen het onderzoek waren getest. Een hoge mate van betrouwbaarheid is gevonden tussen de drie onderzoekers, ICC=0.896 (correct mentaliseren), ICC=0.925 (hypermentaliseren), ICC=0.899 (ondermentaliseren) en ICC=0.881 (niet mentaliseren).

Vervolgens zijn de MASC responsen van alle 83 deelnemers aan de hand van dit

scoringsformulier gescoord door de onderzoekers van dit onderzoek. De data is verdeeld over de drie onderzoekers, waarbij elke onderzoeker nooit de data heeft gescoord van deelnemers waar hij of zij het onderzoek zelf bij heeft afgenomen. Hierdoor was de onderzoeker ten allen tijde blind voor de groep van de deelnemer. Doordat alle data door volgens hetzelfde scoringsformulier is gescoord, is de validiteit van de MASC verbeterd.

(9)

Advanced Theory of Mind test (advanced ToM test)

Naast de MASC werd ook de advanced ToM test afgenomen. Deze test bestaat uit twee subtesten, een mentale subtest van acht items en een fysieke subtest van acht items. Aan de hand van deze items moesten deelnemers inferenties maken over de gedachten, gevoelens en intenties van de karakters uit de test. Voor de vragen uit de mentale subtest is een ontwikkelde ToM vereist, voor de vragen uit de fysieke subtest niet. De antwoorden van de deelnemers zijn uitgetypt en vervolgens gerandomiseerd verdeeld over onderzoekers die wederom blind voor de groepen van de deelnemers waren. De onderzoekers hebben de antwoorden van de deelnemers gescoord naar correcte

antwoorden (2 punten), deels correcte antwoorden (1 punt) en incorrecte antwoorden (0 punten).

Groninger Intelligentie Test 2 (GIT-2)

Naast de MASC en de advanced ToM test werd er een intelligentie test bij alle deelnemers

afgenomen. Hiervoor werd de verkorte variant op de Groninger Intelligentie Test 2 gebruikt (GIT-2, Luteijn & Barelds, 2004). De onderdelen die zijn afgenomen zijn Legkaarten, Matrijzen en Cijferen. De ruwe scores op deze onderdelen zijn omgezet naar een geschat intelligentie niveau. Hiermee kon worden gecontroleerd of de MASC daadwerkelijk onafhankelijk is van intelligentie, zoals de ontwikkelaars stellen (Dizobek et al., 2006).

Gestructureerd Klinisch Interview DSM-IV as-II (SCID-II)

Tenslotte werd bij alle deelnemers de SCID-II afgenomen (First et al, 2000). Bij de patiënten was dit middels het interview, bij de niet-patiënten middels de screener (zelfrapportage). Het SCID-II interview bestaat uit 134 items, de SCID-II zelfrapportage bestaat uit 119 items. De items zijn gegroepeerd op basis van stoornissen en elk item moet op drie-puntsschaal gescoord worden, namelijk 1 = criterium is aanwezig, 2 = criterium is twijfelachtig en 3 = criterium is niet aanwezig.

(10)

Procedure

Alle deelnemers zijn individueel getest volgens dezelfde procedure. Voorafgaand aan de testafname werd volgens het SCID-II interview, dan wel de SCID-II screener getest of er sprake was van een persoonlijkheidsstoornis of indicatie hiervoor. In de testafname werden vervolgens de andere testen afgenomen. Bij aanvang van de testafname werd er een informatiebrief gegeven waarin beknopt het doel van het onderzoek werd uitgelegd en waarin vermeld stond hoe de testafname er ongeveer uit zou zien. Vervolgens werd bij de helft van de deelnemers eerst de MASC afgenomen en vervolgens de advanced ToM test. Bij de andere helft van de deelnemers werd eerst de advanced ToM test afgenomen en vervolgens de MASC. Van de MASC werd bij de helft van de deelnemers het blok met tijdsdruk eerst afgenomen, bij de andere helft van de deelnemers kwam dit blok als laatste.

Daarnaast werd de volgorde van de twee subtesten van de advanced ToM test ook afgewisseld. In totaal waren er daardoor acht verschillende volgordes van de testafnames voor de MASC en de advanced ToM test. De reden dat er voor verschillende volgordes is gekozen, was om ervoor te zorgen dat de volgorde van de afnames niet de resultaten beïnvloedt. Na de MASC en de advanced ToM test werd de verkorte GIT-2 afgenomen. Na afloop van de testafname is er een debriefing uitgevoerd. Hierbij zijn de deelnemers geïnformeerd over de specifieke aard van het onderzoek en is toegelicht waarvoor de resultaten gebruikt zullen worden. Vervolgens kregen de deelnemers de financiële vergoeding voor het onderzoek. Het onderzoek is bij de patiënten afgenomen in de GGZ instellingen waar zij werden geworven. Bij de niet-patiënten was de testlocatie de Universiteit van Amsterdam.

Data Analyse

Voor het toetsen van de resultaten op de MASC tussen deelnemers met BPS en de deelnemers zonder BPS, is een analyse van de covariantie (ANCOVA) uitgevoerd met de scores op de MASC als afhankelijke variabele. Aangezien de scores op de MASC nominaal zijn, zijn de analyses over de somscores per mentaliseringscategorie gebruikt als afhankelijke variabelen. Assumpties voor het uitvoeren hiervan is dat de varianties gelijk zijn in beide groepen, tenzij de steekproefgroottes nagenoeg even groot zijn, wat in het huidige onderzoek het geval was. Leeftijd en het geschatte intelligentieniveau zijn als covariaat toegevoegd aan de analyse.

Om de overige hypothesen te toetsen die centraal stonden in dit onderzoek, is er een repeated measures ANOVA uitgevoerd met de scores op de MASC als afhankelijke variabele en de toegepaste tijdsdruk als factor. Er is gecontroleerd voor de verhouding van items binnen de MASC. Het eerste deel van de MASC bevat 22 items en het tweede gedeelte bevat 23 items. Daarom zijn de somscores op elke mentaliseringscategorie omgezet naar proporties. De assumptie van de

(11)

normaalverdeling is getest door het verschil te berekenen tussen de proporties zonder tijdsdruk en met tijdsdruk. Er is vervolgens een Shapiro-Wilk test uitgevoerd om te testen of de data normaal verdeeld was. Vervolgens is de repeated measures ANOVA op de resultaten van de MASC uitgevoerd. De patiëntgroep van de deelnemers en de volgorde waarin zij de MASC hebben uitgevoerd waren de between-subject factoren en de resultaten op de MASC de afhankelijke variabele. Leeftijd en het geschatte intelligentieniveau zijn als covariaat toegevoegd aan de analyse.

Om de effectiviteit van de MASC te vergelijken met andere testen die stellen sociale cognitie te meten, in dit geval de advanced ToM test van Happé, is er ook een repeated measures ANOVA uitgevoerd over de resultaten op de advanced ToM test. Hierbij was wederom de patiëntgroep de between-subject factor en waren de resultaten op de advanced ToM test de afhankelijke variabelen. Dezelfde covariaten zijn toegevoegd aan de analyse, namelijk leeftijd en geschat intelligentieniveau.

(12)

Resultaten

Analyse van covarianties (ANCOVA)

Uit de resultaten van de ANCOVA bleek dat er voor correct mentaliseren een significant effect van IQ op de resultaten van de MASC, F(1,69)=4.908, p=0.030. Er was geen significant effect van groep op de resultaten, F(1,69)=0.400, p=0.529. Voor hypermentaliseren waren geen significante covariaten van invloed op de resultaten van de MASC. Daarnaast was er geen significant effect van groep op de resultaten, F(1,69)=1.010, p=0.318. Voor ondermentaliseren waren geen significante covariaten van invloed op de resultaten van de MASC. Daarnaast was er geen significant effect van groep op de resultaten, F(1,69)= 0.029, p=0.865. Voor niet-mentaliseren waren geen significante covariaten van invloed op de resultaten van de MASC. Daarnaast was er geen significant effect van groep op de resultaten, F(1,69)= 0.135, p=0.715. Uit deze resultaten blijkt dat er geen verschil in sociale cognitie is tussen mensen met BPS en mensen zonder BPS.

Repeated measures ANOVA over de MASC

Voor het uitvoeren van de repeated measures ANOVA is eerst de assumptie van een normaal

verdeelde variabele getoetst. De verschilscores op de verschillende categorieën van de MASC bleken na het uitvoeren van een Shapiro-Wilk test nagenoeg normaal verdeeld te zijn, zie tabel 2. Aangezien de repeated measures ANOVA enigszins robuust is voor niet-normaal verdeelde data, wordt

aangenomen dat het niet van invloed is dat de verdeling van de verschil scores op correct mentaliseren niet normaal verdeeld was.

Na het controleren van de overige assumpties voor een repeated measures ANOVA kon de analyse worden uitgevoerd. Tabel 3 laat de gemiddelden en standaardfouten van de resultaten op de MASC zien. De resultaten zijn gescheiden op basis ‘met tijdsdruk’ en ‘zonder tijdsdruk’, zodat het effect van tijdsdruk getoetst kon worden. Tabel 4 laat de resultaten van de statistische analyses zien. Een repeated measures ANOVA toont aan dat IQ een significant effect heeft op correct mentaliseren, F(1,76)=4,921, p=0,030). Hoe hoger het IQ, hoe meer correct mentaliseren er plaats vond. Daarnaast was er een significant interactie effect tussen tijdsdruk en leeftijd op niet-mentaliseren, F(1,76)=4, 170, p=0,045. Hoe hoger de leeftijd, hoe groter het effect van tijdsdruk op niet-mentaliseren.

Een repeated measures met IQ, leeftijd en volgorde van de MASC als covariaten laat zien dat er geen significant effect is van groep op de prestatie op de MASC , F(1,76)= 1.183, p=0.281 (correct mentaliseren), F(1,76)=0, 323, p=0, 572 (hypermentaliseren), F(1,76)=2, 083, p=0, 154

(13)

Daarnaast was er een significant interactie effect tussen tijdsdruk en de volgorde waarin de tijdsdruk is toegepast bij de deelnemers op elke mentaliseringscategorie, F(1,76) = 9.770, p=0.003 (correct mentaliseren), F(1)= 4.545, p=0.037 (hypermentaliseren), F(1)= 12.677, p=0.001

(ondermentaliseren), F(1)= 5.947, p=0.017 (niet mentaliseren). Uit een repeated measures ANOVA tussen de twee helften van de MASC, blijkt dat de deelnemers uit beide patiëntgroepen in het tweede deel van de MASC hoger scoren op correct mentaliseren (F(1,67)= 5.728, p=0.020) en lager op ondermentaliseren (F(1,67)= 5.721, p=0.020), zie figuur 1. Deze hoofdeffecten zijn niet significant bij hypermentaliseren (F(1,67)=0.256, p=0.615) en niet mentaliseren (F(1,67)=0.008, p=0,929). Echter is in die mentaliseringscategorieën wel een interactie effect zichtbaar tussen het deel van de MASC en de volgorde waarin de tijdsdruk is toegepast, F(1,67)=5.950, p=0.017 (hypermentaliseren) en F(1,67)=6.692, p=0.012 (niet mentaliseren), zie figuur 2.

Tabel 2:

Resultaten van de Shapiro-Wilk test per mentaliseringscategorie

M sd df p

Verschilscore correct mentaliseren 0.00 0.02 73 0.047* Verschilscore hypermentaliseren 0.03 0.01 73 0.196 Verschilscore ondermentaliseren 0.00 0.02 73 0.158 Verschilscore niet mentaliseren -0.03 0.01 73 0.384

Tabel 3:

Geschatte gemiddeldes en standaardfouten van de resultaten op de MASC per mentaliseringscategorie Borderline Niet-patiënten M se M se Correct mentaliseren Met tijdsdruk 0.47 0.02 0.51 0.02 Zonder tijdsdruk 0.50 0.02 0.49 0.02 Hypermentaliseren Met tijdsdruk 0.11 0.01 0.11 0.01 Zonder tijdsdruk 0.15 0.02 0.13 0.02 Ondermentaliseren Met tijdsdruk 0.26 0.02 0.24 0.02 Zonder tijdsdruk 0.23 0.02 0.26 0.02 Niet mentaliseren Met tijdsdruk 0.16 0.01 0.15 0.01 Zonder tijdsdruk 0.13 0.01 0.12 0.01

(14)

Tabel 4:

Statistieken van de repeated measures ANOVA op de resultaten van de MASC per mentaliseringscategorie, gecontroleerd op leeftijd en geschat intelligentieniveau

Tests of Within-Subjects Contrasts: correct mentaliseren Tests of Between-Subjects Effects: correct mentaliseren

df F p df F p

tijdsdruk 1 1.979 0.164 Intercept 1 14.615 0.000

tijdsdruk * leeftijd 1 3.253 0.076 Leeftijd 1 0.510 0.478

tijdsdruk * IQ 1 0.354 0.554 IQ 1 4.921 0.030*

tijdsdruk * Groep 1 1.183 0.281 Groep 1 0.302 0.585

tijdsdruk * MASC volgorde 1 9.770 0.003* MASC volgorde 1 0.569 0.453

tijdsdruk * Groep * MASC volgorde 1 0.223 0.639 Groep * MASC volgorde 1 0.136 0.714

Error(tijdsdruk) 67 Error 67

Tests of Within-Subjects Contrasts: hyper mentaliseren Tests of Between-Subjects Effects: hyper mentaliseren

df F p df F p

tijdsdruk * IQ 1 0.593 0.444 IQ 1 1.531 0.220

Tests of Within-Subjects Contrasts: ondermentaliseren Tests of Between-Subjects Effects: ondermentaliseren

df F p df F p

tijdsdruk * IQ 1 0.054 0.817 IQ 1 1.216 0.274

Tests of Within-Subjects Contrasts: niet mentaliseren Tests of Between-Subjects Effects: niet mentaliseren

df F p df F p

tijdsdruk * leeftijd 1 4.170 0.045* Leeftijd 1 2.084 0.153

tijdsdruk * IQ 1 2.139 0.148 IQ 1 1.289 0.260

(15)

Figuur 1:

Hoofdeffecten van tijdsdruk en onderdeel van de MASC bij de mentaliseringscategorieën correct mentaliseren (F(1,67)= 5.728, p=0.020) en ondermentaliseren (F(1,67)= 5.721, p=0.020).

Figuur 2:

Interactie effecten van tijdsdruk en onderdeel van de MASC bij de mentaliseringscategorieën hypermentaliseren (F(1,67)=5.950, p=0.017) en niet mentaliseren (F(1,67)=6.692, p=0.012).

(16)

Repeated measures ANOVA over de advanced ToM test

Naast het toetsen van de resultaten op de MASC, zijn ook de resultaten op de advanced ToM test getoetst. Tabel 5 laat de gemiddelden en de standaardfouten van de resultaten op de advanced ToM test zien. Tabel 6 laat de resultaten van de statistische analyses zien. Een repeated measures ANOVA met IQ en leeftijd als covariaten laat zien dat er een significant effect is van groep op de prestatie op de advanced ToM test, F(1,69)=4,225, p=0,044. Na het uitvoeren van een ANCOVA waarbij leeftijd en IQ als covariaat zijn ingevoerd, blijkt er geen verschil in resultaat zichtbaar tussen de groepen bij de mentale vragen van de advanced ToM test, F(1,69)=0.080, p=0.778. Bij de fysieke vragen scoorden de deelnemers in de niet patiënt groep echter significant hoger dan de deelnemers met BPS, F(1,69)= 5.617, p=0.021.

Tabel 5:

Geschatte gemiddeldes en standaardfouten van de resultaten op de advanced ToM test

Borderline Niet-patiënten M se M se ToM gemiddelde 19.68 0.71 21.40 0.74 ToM mentaal 10.49 0.39 10.71 0.44 ToM fysiek 9.19 0.44 10.69 0.44

Tabel 6:

Statistieken van de repeated measures ANOVA op de resultaten van de advanced ToM test, gecontroleerd voor leeftijd en geschat intelligentieniveau

Tests of Within-Subjects Contrasts: advanced ToM test Tests of Between-Subjects Effects: advanced ToM test

df F P df F p

TOM_test 1 4.508 0.037 Intercept 1 20.254 0.000

TOM_test * Leeftijd 1 0.625 0.432 Leeftijd 1 0.049 0.825

TOM_test * IQ 1 2.954 0.090 IQ 1 2.831 0.097

TOM_test * Groep 1 4.225 0.044* Groep 1 2.463 0.121

(17)

Discussie

Op basis van de resultaten van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat er geen verschil in sociale cognitie is tussen mensen met BPS en mensen zonder BPS. Daarnaast is er geen evidentie gevonden voor de invloed van stress op sociale cognitie bij mensen met BPS.

De resultaten van het huidige onderzoek zijn niet in lijn met de hypothesen van de mentaliseringstheorie van Fonagy, die stelt dat mensen met BPS een verminderd vermogen tot mentaliseren hebben, met name wanneer zij onder stress staan. Op basis hiervan werd verwacht dat mensen met BPS een verminderde sociale cognitie hebben, waardoor zij slechter zouden presteren op taken waarbij een beroep werd gedaan op deze vaardigheid. De resultaten van dit onderzoek geven hier echter geen evidentie voor. Daarnaast is er geen effect gevonden van stress op de sociale cognitie. De resultaten laten zien dat de mentaliseringscapaciteit niet wordt beïnvloedt door het afnemen van de test onder tijdsdruk, zowel niet voor de deelnemers met BPS als zonder BPS.

Er zijn verschillende mogelijke verklaringen hiervoor. Allereerst is de MASC een nieuw instrument voor meten van sociale cognitie. Hoewel het eerder veelbelovende resultaten gaf (Dziobek et al., 2006, Preissler et al., 2010 en Sharp et al., 2011), is het mogelijk dat de MASC geen geschikt instrument is voor het meten van sociale cognitie bij mensen met BPS. De MASC zou hier ongeschikt voor kunnen zijn omdat er andere variabelen zijn die van invloed zijn op de prestatie van de deelnemers. Uit het huidige onderzoek blijkt namelijk dat er een effect is van volgorde waarin de verschillende onderdelen van de MASC worden afgenomen. Uit de resultaten blijkt dat het tweede deel van de MASC beter werd gemaakt, aangezien er in de tweede helft van de MASC hoger werd gescoord op correct mentaliseren en lager op ondermentaliseren. Mogelijk is dit te verklaren doordat het tweede deel van de MASC eenvoudiger is. Een andere verklaring is dat er sprake is van een leereffect gedurende de taak. Deze toename in resultaten op de MASC is niet te zien op alle mentaliseringscategorieën, bij hypermentaliseren en niet mentaliseren was er sprake van een interactie effect tussen de het toepassen van tijdsdruk en de onderdelen van de MASC. De deelnemers bij wie er in het eerste deel van de MASC geen tijdsdruk was, was er geen verschil in score op hypermentaliseren en niet mentaliseren tussen de eerste helft en tweede helft van de MASC. Echter, de deelnemers waarbij er een omgekeerde volgorde gehanteerd werd en er in het eerste deel van de MASC wel tijdsdruk was, scoorden de deelnemers in de tweede helft hoger op hypermentaliseren en lager op niet mentaliseren dan in de eerste helft.

Mogelijk kan dit effect verklaard worden doordat de deelnemers tijd nodig hadden om te wennen aan de test en dit verhinderd werd door afname onder tijdsdruk gedurende de eerste helft. Daarnaast kan het zo zijn dat tijdsdruk ervoor zorgt dat de deelnemers niet in staat zijn het juiste

(18)

antwoord te benoemen en vooral antwoorden met niet mentaliseren. Wanneer deze tijdsdruk vervolgens wegvalt hadden de deelnemer wellicht de neiging om hun gebrek aan antwoorden te compenseren door te gaan hypermentaliseren. De verschillende volgordes van het toepassen van tijdsdruk zouden echter geen invloed mogen hebben op de resultaten. Uit het huidig onderzoek blijkt dat dit wel het geval is, wat doet vermoeden volgens de opzet van het huidige onderzoek dat de MASC geen geschikt instrument is om sociale cognitie te testen. Mogelijk is de MASC alleen geschikt om af te nemen zonder tijdsdruk.

In dit onderzoek is stress geoperationaliseerd door het toevoegen van tijdsdruk als manipulatie. Mogelijk is tijdsdruk niet voldoende als stressor. Een nuttige aanvulling op het onderzoek was geweest om een korte vragenlijst af te nemen gericht op de stress ervaring als manipulatiecheck . Een andere manier om ervoor te zorgen dat er een adequate stressor is, is door de stress meer relevant voor de doelgroep te maken. De mentaliseringstheorie van Fonagy stelt dat er een gebrekkige mentalisering bij mensen met BPS is wanneer zij onder stress staan, als gevolg van hun onveilige hechting. Wanneer stress geoperationaliseerd zou worden in de vorm van thema’s die hiermee verwant zijn, is het mogelijk een meer effectieve vorm van manipulatie. Een mogelijkheid hiervoor zou kunnen zijn door een soortgelijke test als de MASC te ontwikkelen, maar dan met thema’s zoals verlating, buitensluiting en verwaarlozing. Hierdoor wordt mogelijk op een meer effectieve manier het hechtingssysteem van de deelnemer geactiveerd.

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt wel dat wanneer er een toename in leeftijd is, er een effect van tijdsdruk is op de sociale cognitie en dat er meer niet mentaliseren plaats vindt onder tijdsdruk. Mogelijk is dit een indicatie dat bij wanneer er cognitieve achteruitgang plaats vindt als gevolg van leeftijd, dit ook de sociale cognitie beïnvloedt. In het huidige onderzoek was op de resultaten op de advanced ToM test van Happé een verschil tussen mensen met BPS en mensen zonder BPS. Deelnemers zonder BPS scoorden hoger op de fysieke subtesten dan de mensen met BPS, bij de mentale subtesten was geen verschil in prestatie. De ontwikkelaars van de advanced ToM test stellen dat er geen ontwikkelde theory of mind vereist is voor het correct beantwoorden van de fysieke subtesten. Het is daarom opvallend dat er op de fysieke subtesten wel een verschil is. De resultaten van het huidige onderzoek zijn tegenovergesteld aan eerder onderzoek met de advanced ToM test bij mensen met BPS van Arntz et al. uit 2009. In dit onderzoek werd geen verschil in prestatie gevonden op de advanced ToM test, er werd slechts een trend waargenomen dat de mensen met BPS beter scoorden op de advanced ToM test dan de mensen zonder BPS. Deze trend is in het huidige onderzoek niet zichtbaar. Dit verschil in resultaten kan op basis van het huidig

onderzoek niet verklaard worden. Mogelijk is er een vaardigheid waarin mensen met BPS van mensen zonder BPS verschillen, wat dit effect veroorzaakt. De advanced ToM test is tenslotte niet

(19)

ontwikkeld om verschillende te meten tussen mensen met en zonder BPS, maar voor mensen met een Autisme Spectrum Stoornis.

Er zijn een aantal tekortkomingen aan het huidige onderzoek die mogelijk van invloed zijn geweest op de resultaten. Allereerst is gemiddelde intelligentie niveau van deze steekproef is 89, wat afwijkt van een normgemiddelde van 100. Aangezien intelligentie niveau van invloed is op de

prestatie op de MASC, zou dit van invloed kunnen zijn geweest op de resultaten. Daarnaast bleek gedurende het onderzoek dat het lastig was om mensen met BPS te motiveren om mee te werken aan het onderzoek. Gezien de problematiek die een rol speelt bij BPS, is het mogelijk dat aan dit onderzoek alleen mensen met BPS hebben mee gedaan die gemotiveerd waren om goed te

presteren en op dat moment weinig klachten ervoeren. Aangezien deelname aan onderzoek echter vrijwillig is en er toestemming voor moet worden gevraagd, zal het altijd lastig zijn een volledig representatieve steekproef te krijgen.

Vervolgonderzoek zou zich moeten richten op andere manieren van meten van sociale cognitie. Uit de eerder besproken review van Dinsdale & Crespi uit 2013 komt naar voren dat er herhaaldelijk dezelfde verschillen worden gevonden tussen mensen met BPS en mensen zonder BPS wanneer de sociale cognitie wordt gemeten met interactieve instrumenten, in plaats van passieve instrumenten zoals de MASC en de advanced ToM test. Het zou zeer inzichtgevend zijn om hier meer onderzoek naar te doen. Daarnaast zou het goed zijn om meer kwantitatieve data te verzamelen in de onderzoeken, zodat er meer inzicht is in de stresservaring van de deelnemers gedurende het onderzoek.

Op basis van het huidige onderzoek blijft er dus nog veel onduidelijk over de

mentaliseringscapaciteit van mensen met een BPS. Hoewel de theorie van Fonagy van grote invloed is op de klinische praktijk, onder andere door het ontstaan van mentalization-based therapy (MBT; Bateman & Fonagy, 2006), is er dus nog veel niet bekend over de mechanismen die hieraan

bijdragen. Het is belangrijk om onderzoek te blijven doen naar de drijvende krachten achter BPS en te blijven onderzoeken hoe mensen met BPS verschillen van mensen zonder BPS om een zo effectief mogelijke behandeling te bieden. Mogelijk is sociale cognitie geen onderdeel hiervan, maar meer onderzoek is nodig om dit met zekerheid te kunnen stellen. Gezien de ernst van de problematiek en de hoge prevalentie van de BPS kan niet vaak genoeg benadrukt worden hoe belangrijk het is om vast te stellen welke factoren er van invloed zijn op de ontwikkeling en instandhouding van Borderline Persoonlijkheidsstoornis.

(20)

Literatuurlijst

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th edition). Washington, DC.

Allen, J. G., Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2008). Mentaliseren in de klinische praktijk. Nieuwezijds B.V., Amsterdam.

Artnz, A., Bernstein, D., Oorschot, M., & Schobre, P. (2009). Theory of mind in Borderline and Cluster C Personality Disorder. Journal of Nervous and Mental Diseases 197, 801–807.

Bateman, A. W., & P. Fonagy. (2006). Mentalization-based treatment for borderline personality disorder, a practical guide. Oxford University Press.

Bateman, A. W., & P. Fonagy. (2007). Mentaliseren bij de Borderline Persoonlijkheidsstoornis, praktische gids voor hulpverleners in de GGZ. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2010). Mentalization based treatment for borderline personality disorder. World psychiatry, 9(1), 11-15.

Beck, A. T., & Freeman, A. (1990) Cognitive therapy of personality disorders. Guilford Press, New York.

Beck, A. T., Freeman. A., & Davis, D. (2004) Cognitive therapy of personality disorders (2nd edition). Guilford Press, New York.

Bland, A. R., Williams, C. A., Scharer, K., & Manning, S. (2004). Emotion processing in borderline personality disorders. Issues Mental Health Nurs, 25, 655-672.

Bo, S., Sharp, C., Fonagy, P., & Kongerslev, M. (2017). Hypermentalizing, attachment, and epistemic trust in adolescent BPD: Clinical illustrations. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 8(2), 172.

Brent, E., Rios, P., Happé, F., & Charman, T. (2004). Performance of children with autism spectrum disorder on advanced theory of mind tasks. Autism, 8(3), 283-299.

(21)

Choi-Kain, L. W., & Gunderson, J. G. (2008). Mentalization: ontogeny, assessment, and application in the treatment of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 165(9), 1127-1135.

Deckers, J. W. M., Lobbestael, J., Van Wingen, G. A., Kessels, R. P. C., Arntz, A., & Egger, J. I. M. (2015). The influence of stress on sociale cognition in patients with borderline personality disorder. Psychoneuroendocrinology, 52, 119—129.

Dinsdale, N., & Crespi, B. J. (2013). The borderline empathy paradox: evidence and conceptual models for empathic enhancements in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 27(2), 172-195.

Donegan, N. H., Sanislow C. A., Blumberg H. P., Fulbright, R. K., Lacadie, C., Skudlarski, P., Gore, J. C., Olson, I. R., McGlashan, T. H., & Wexler, B. E. (2003). Amygdala hyperreactivity in borderline personality disorder: implications for emotional dysregulation. Biological Psychiatry, 54, 1284-1293.

Dziobek, I., Fleck, S., Kalbe, E., Rogers, K., Hassenstab, J., Brand, M., Kessler, J., Woike, J. K., Wolf, O. T., & Convit, A. (2006). Introducing MASC: A movie for the assesment of social cognition. Journal of Autism Devlopment Disorders, 36, 623–636.

Dziobek, I., Rogers, K., Fleck, S., Bahnemann, M., Heekeren, H. R., Wolf, O. T., & Convit, A. (2008). Dissociation of cognitive and emotional empathy in adults with Asperger syndrome using the Multifaceted Empathy Test (MET). Journal of autism and developmental disorders, 38(3), 464-473.

First, M. B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., Williams, J.B.W., & Benjamin, L. (2000). Gestructureerd klinisch interview voor DSM-IV as II persoonlijkheidsstoornissen. Pearson Assesment and

Information, Amsterdam.

Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., Smith, S.M., Dawson, D. A., Pulay, A. J., Pickering, R. P. Ruan, & W. J. (2008). Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV Borderline Personality Disorder: Results from the Wave 2 National

(22)

Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 533–545.

Happé, F. G. E. (1994) An advanced test of theory of mind: understanding of story characters’

thoughts and feelings by able autistic, mentally handicapped and normal children and adults. Journal of Autism Development Disorders. 24, 129 –154.

Luteijn, F., & Barelds, D. P. H. (2004). Revisie van de Groninger Intelligentie Test (GIT). Diagnostiek wijzer, 3, 114 – 120.

Lynch, T. R., Rosenthal, M.Z., Kosson, D.S., Cheavens, J. S., Lejuez, C. W., & Blair, R. J. (2006). Heightened sensitivity to facial expressions of emotion in borderline personality disorder. Emotion, 6, 647-655.

Preissler, S., Dziobek, I., Ritter, K., Heekeren, H. R., & Roepke, S. (2010). Social cognition in borderline personality disorder: evidence for disturbed recognition of the emotions, thoughts and intentions of others. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 4, 1-8.

Sanislow, C. A., Grilo, C. M., & McGlashan, T. H. (2000). Factor analysis of the DSM-III-R borderline personality disorder criteria in psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 157(10), 1629-1633.

Sharp, C., Pane, H., Ha, C., Venta, A., Patel, A. B., Sturek, J., & Fonagy, P. (2011). Theory of mind and emotion regulation difficulties in adolescents with borderline traits. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(6), 563-573.

Sharp, C., Ha, C., Carbone, C., Kim, S., Perry, K., Williams, L., & Fonagy, P. (2013). Hypermentalizing in adolescent inpatients: treatment effects and association with borderline traits. Journal of Personality Disorders, 27(1), 3-18.