De Invloed van Imaginal Exposure en Imagery Rescripting
op Nachtmerries
Nienke Dekker
Mastherthese Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam
Studentnummer: 10198342 Begeleid door A.E. Kunze Aantal woorden: 6991 Datum: 8 augustus 2015
Abstract
Achtergrond: In de algemene populatie kampt zo’n 2-5% van de bevolking met nachtmerries, een van de meest voorkomende vormen van slaapstoornissen. Nachtmerries komen ook voor als onderdeel van andere stoornissen zoals PTSS. Echter, ondanks de aanwezigheid van nachtmerries worden ze niet vaak meegenomen in de behandeling van PTSS.
In deze pilot-studie is onderzocht wat de werkzaamheid is van Imaginal Exposure (IE) en Imagery Rescripting (IR) op nachtmerriestoornis-symptomen en PTSS-symptomen.
Methoden: Zesentwintig deelnemers met nachtmerriestoornis werden willekeurig toegewezen aan een IE-, IR- of wachtlijstconditie. De mensen in behandelcondities ontvingen drie face-to-face sessies in drie achtereenvolgende weken, de overige deelnemers dienden vijf weken te wachten voor zij alsnog willekeurig toegewezen werden aan een behandelconditie. Zowel voor aanvang van het onderzoek als na vijf weken werd de nachtmerrie frequentie,
nachtmerrie distress en de ernst van PTSS-symptomen gemeten.
Resultaten: Uit de analyses bleek dat behandeling de mate van nachtmerrie distress
verminderde; deze reductie werd niet gevonden voor nachtmerrie frequentie. Tevens werden er geen verschillen gevonden in effectiviteit tussen IE en IR. Tot slot kwam uit de analyses naar voren dat behandeling de ernst van de PTSS-symptomen verminderde. Echter, ook hier bleek geen verschil in de mate van reductie van PTSS-symptomen bij IR ten opzichte van IE. Beperkingen: Een geringe steekproefgrootte maakt dat de resultaten zeer voorzichtig dienen te worden geïnterpreteerd. Echter, gezien het feit dat er een effect van behandeling is
gevonden in deze kleine steekproefgrootte biedt gunstige perspectieven voor het vinden van eenzelfde effect bij een grotere steekproef. Een zeer belangrijk ander discussiepunt betreft de mate van PTSS-symptomen onder de deelnemers. Uit de steekproef van dit onderzoek bleek dat geen van de deelnemers aan de DSM-diagnose PTSS voldoet. Om de resultaten te kunnen interpreteren is het benodigd ook deelnemers met PTSS in de steekproef te onderzoeken. Conclusies: Gesteld kan worden dat Imaginal Exposure en Imagery Rescripting effectieve behandeltechnieken zijn voor de reductie van nachtmerriestoonis-symptomen, en mogelijk voor PTSS-symptomen. Grootschalig onderzoek zou moeten uitwijzen of de resultaten die in deze pilot-studie zijn gevonden ook gelden voor een grotere populatie.
Inleiding
Een nachtmerrie is een verontrustende mentale ervaring welke in het algemeen plaatsvindt tijdens de REM-slaap (Schredl, 2010). Vaak gaat een nachtmerrie gepaard met wakker worden uit de slaap en veroorzaken nachtmerries psychische stress en andere mentale
klachten (Spoormaker et al., 2006). Nachtmerries hebben een prevalentie van ongeveer 2-5% in de algemene bevolking (Schredl, 2010). Daarnaast zijn nachtmerries een van de meest voorkomende vormen van slaapstoornissen (Levin & Nielson, 2007). Deze hoge prevalentie heeft ertoe geleid dat er veelvuldig onderzoek is gedaan naar de behandeling van
nachtmerries.
Verscheidene behandeltechnieken gebaseerd op cognitieve gedragstherapie zijn geïdentificeerd voor het verminderen van de symptomen van nachtmerries. Een
behandelingsvorm welke empirische steun heeft gewonnen is Imaginal Exposure (IE). IE is een behandelingsvorm waarbij de cliënt langdurig wordt blootgesteld aan de nachtmerrie door middel van inbeelding. Middels blootstelling wordt getracht de aan de nachtmerrie
gerelateerde emoties terug te brengen tot een draaglijk niveau. Tevens wordt getracht andere psychologische symptomen te verminderen. Deze behandeling kan worden toegepast in de vorm van face-to-face gesprekken, evenals middels vormen van zelfhulp. Uit eerder
onderzoek van Burgess, Gill en Marks (1998) blijkt dat mensen, behandeld middels IE, een significant lagere nachtmerrie frequentie en lagere nachtmerrie intensiteit rapporteerden in vergelijking met mensen welke op een wachtlijst waren geplaatst. De behandelingsvorm welke in het onderzoek van Burgess, Gill en Marks (1998) werd gehanteerd betrof een vorm van zelfhulp. De deelnemers aan het onderzoek werd gevraagd, middels een handleiding, zelf exposure en relaxatieoefeningen toe te passen. De frequentie en intensiteit van de
nachtmerries werd geregistreerd gedurende vier weken in een dagboek. Uit andere
onderzoeken (Lancee et al., 2010; Grandi et al., 2006) bleek eveneens een effect van IE op nachtmerriestoornis-symptomen. Ook bij deze studies betrof het een vorm van zelfhulp. Een andere behandelingsvorm met de meeste empirische ondersteuning voor de behandeling van nachtmerries is Imagery Rescripting (IR) (Spoormaker & Montgomery, 2008). Met een behandeling van IR wordt de cliënt aangemoedigd de verhaallijn van zijn of haar nachtmerrie te veranderen in een positief verhaal wat minder stress oproept. De cliënt herhaalt meerdere malen deze nieuwe verhaallijn door middel van inbeelding (Krakow & Zadra, 2006). Met IR kan de nachtmerrie frequentie worden gereduceerd, evenals de
psychische symptomen worden verminderd. Ook deze behandeling kan worden toegepast in de vorm van face-to-face gesprekken, evenals middels vormen van zelfhulp. In het onderzoek van Lancee, Spoormaker en van den Bout (2010) werd de IR-behandeling uitgevoerd middels een zelfhulp interventie van zes weken aan de hand van een werkboek. De cliënt diende thuis zelfstandig aan de slag te gaan. Uit het onderzoek van Krakow et al. (2001) bleek tevens dat een IR-behandeling een effectieve behandeltechniek is voor het verminderen van chronische nachtmerries en het verbeteren van slaapkwaliteit (voor een review, zie Lancee et al. 2008). Niet alleen komen nachtmerries voor als symptoom van nachtmerriestoornis. Ook bij andere stoornissen is de prevalentie van nachtmerries erg hoog. Zo heeft een percentage van 50-70%van mensen die posttraumatische stress stoornis (PTSS) hebben, regelmatig last van nachtmerries (Lancee & Schrijnemaekers, 2013). PTSS kan zich ontwikkelen in reactie op het meemaken van een heftige gebeurtenis, en posttraumatische nachtmerries vormen een onderdeel van PTSS. Mensen met PTSS rapporteren vaak herbelevingen van het trauma in de vorm van nachtmerries (Phelps et al., 2006). Spoormaker en Montgomery (2008) toonden aan dat een behandeling met de focus op het verbeteren van slaap positief effect heeft op de ernst van PTSS-symptomen. Posttraumatische nachtmerries kunnen namelijk ook voorkomen als onderdeel van PTSS zonder volledig aan de stoornis PTSS de voldoen, aldus Spoormaker, Schredl en van den Bout (2006). In de studie van Long et al. (2011) blijkt dat de frequentie van de nachtmerries en de ernst van PTSS kan worden verlaagd door het aanbieden van Imagery Rescripting and Exposure Therapy (IRET).
In bovenstaande onderzoeken is, zoals genoemd, een vorm van IE en IR onderzocht middels zelfhulp. Tevens was er in het onderzoek van Long et al. (2011) sprake van een combinatie van IE en IR. In lijn met deze bevindingen wordt in dit onderzoek getracht antwoord te vinden op de vraag of het behandelen van nachtmerries middels stripped-down, face-to-face Imaginal Exposure (IE) en Imagery Rescripting (IR) effect heeft op
nachtmerriestoornis-symptomen en PTSS-symptomen. Dit houdt in dat beide
behandelingsvormen los van elkaar worden aangeboden in face-to-face gesprekken. Indien blijkt dat de twee stripped-down behandelingsvormen middels face-to-face behandelsessies effectief zijn, zal dit mogelijk invloed hebben op de behandelingen welke op dit moment aangeboden worden aan mensen met nachtmerriestoornis en/of PTSS. Mensen welke lijden aan een of beide stoornissen kunnen op deze wijze gerichter en effectiever worden geholpen, wat onnodig lijden voorkomt. Door verhoging van de efficiëntie van de aan te bieden hulp zal dit mogelijk ook een reductie in tijd en kosten opleveren met betrekking tot de behandeling van de cliënt. Samengevat behelst dit onderzoek twee doelen. Ten eerste wordt gekeken naar
de effectiviteit van IE en IR op nachtmerriestoornis-symptomen, en ten tweede wordt onderzocht wat het effect van IE en IR is op PTSS-symptomen.
De vraagstelling voor dit onderzoek wordt onderzocht door de deelnemers in drie groepen in te delen. Een groep deelnemers ontvangt gedurende drie weken drie sessies met als behandelingsvorm IR. Een andere groep deelnemers ontvangt gedurende drie weken drie sessies met als behandelingsvorm IE. Tevens zal weer een andere groep deelnemers op een wachtlijst geplaatst worden. Zij ontvangen na de wachtperiode alsnog een behandeling middels IE of IR. Om te testen of de klachten door de behandeling zijn verminderd zullen er voor en na de behandeling nachtmerriestoornis-symptomen en PTSS-symptomen gemeten worden.
In eerder onderzoek wordt regelmatig de frequentie van de nachtmerries gehanteerd als uitkomstmaat van het behandeleffect. Dit is ook het geval in de studie van Lancee,
Spoormaker en van den Bout (2010). Echter, Belicki (1992) stelt dat de frequentie van nachtmerries alleen gedeeltelijk geassocieerd is met de distress door de nachtmerries. Uit onderzoek van Spoormaker, Schredl en van den Bout (2006) blijkt dat nachtmerriefrequentie en nachtmerrie distress twee gerelateerde maar onafhankelijke constructen zijn; de associatie tussen frequentie en psychische klachten houdt stand indien er gecontroleerd is voor distress veroorzaakt door de nachtmerries. Om deze reden zal in dit onderzoek gekeken worden naar zowel nachtmerriefrequentie als nachtmerrie distress als uitkomstmaat van het behandeleffect. Tevens is niet eerder onderzocht of er een verschil is tussen ervaren distress gedurende de dag en ‘s nachts. Het is mogelijk dat een interventie de mate van distress gedurende de nacht beïnvloedt, maar niet gedurende de dag, of juist andersom. De in het huidige onderzoek gebruikte vragenlijst maakt de vergelijking tussen symptomen overdag en ’s nachts mogelijk. Op basis van eerder onderzoek wordt de hypothese gesteld dat IE en IR beide
effectieve behandeltechnieken zijn voor het verminderen van nachtmerriestoornis-symptomen en PTSS-symptomen (Lancee et al, 2010; Krakow et al, 2001). Er wordt verwacht dat beide behandeltechnieken, stripped-down en face-to-face aangeboden, de nachtmerriestoornis- en PTSS-symptomen zullen verminderen ten opzichte van een wachtlijstgroep.
Daarnaast is in dit onderzoek nader bekeken of IE en IR van elkaar verschillen met betrekking tot het effect van symptoomreductie van nachtmerriestoornis en PTSS. In een onderzoek van Lancee, Spoormaker en van den Bout (2010) werd aangetoond dat er geen verschil is tussen de behandeling van IE en IR voor nachtmerriefrequentie en stress. Echter, zij suggereren dat niet alleen de blootstelling aan de nachtmerrie van belang is voor
rescripting is van belang voor de reductie van nachtmerries en de bijbehorende stress, aldus Lancee, Spoormaker en van den Bout (2010). Deze bevinding is in lijn met de resultaten van het onderzoek van Smucker en Nierderee (1995) welke veronderstellen dat niet alleen het blootgesteld worden aan het trauma en trauma gerelateerde klachten als nachtmerries, maar tevens het rescripten van het trauma en de gerelateerde nachtmerries van belang is voor de cliënt om zo de controle te ervaren. Het gevoel van controle, zo stellen Smucker en Nierderee (1995) kan op den duur de gerelateerde stress aan het trauma doen laten afnemen. Dus het ervaren van controle, verkregen middels IR, lijkt het effect van IR te bevorderen. Op basis van dit onderzoek wordt de hypothese gesteld dat IR een grotere mate van symptoomreductie van nachtmerriestoornis en PTSS oplevert dan een behandeling middels IE. Er wordt daarom verwacht dat IR, stripped-down en face-to-face aageboden, in grotere mate de
nachtmerriestoornis- en PTSS-symptomen zal verminderen ten opzichte van een behandeling middels IE.
Methode Deelnemers
Deelnemers voor het onderzoek zijn verworven in de periode van december 2014 tot en met mei 2015 middels advertenties via social media, zoals Facebook en Twitter. Tevens konden deelnemers zich aanmelden voor het onderzoek op de website www.nachtmerries.org . Middels internet is een groot deel van de huishoudens in Nederland te bereiken; in 2008 had zo’n 88% toegang tot Internet (Statistical Netherlands, 2009). Ook is er een advertentie geplaatst in het Parool (een lokale krant) ten tijde van het onderzoek. De advertentie is te vinden in bijlage 1. Inclusiecriteria waren de leeftijd van 18 jaar of ouder en voldoen aan de diagnose nachtmerriestoornis op basis van de DSM-V criteria. Ook dienden de deelnemers de Nederlandse taal voldoende te beheersen. De exclusiecriteria voor het onderzoek waren het voldoen aan de huidige diagnose van middelenmisbruik (alcohol en/of drugs), PTSS als resultaat van een type II trauma of een psychotische stoornis. Daarnaast werden deelnemers die op het moment van de intake of in de afgelopen 12 maanden in behandeling zijn of zijn geweest voor de symptomen van nachtmerriestoornis op basis van cognitieve gedragstherapie, uitgesloten voor deelname. Het gebruik van medicatie was geen exclusiecriterium, mits de deelnemer zijn of haar medicatiegebruik stabiel kon houden zes weken voor aanvang van de behandeling, en gedurende de behandeling zelf. As I comorbiditeit was geen
exclusiecriterium, al gold er wel het criterium dat de nachtmerriestoornis op de voorgrond moest staan.
Steekproefgrootte
Een a priori power analyse (tweezijdig, power = 95%, alpha = .05; G*Power 3.1) met een medium effectgrootte (f2 = .22) liet zien dat er 84 deelnemers benodigd zijn voor dit
onderzoek om statistisch significante verschillen te kunnen detecteren tussen de verschillende condities: behandeling en wachtlijst. Het doel van het onderzoek was dat 90 deelnemers (n = 30 per conditie) mee zouden doen aan het onderzoek, waarmee mogelijke drop-out zou worden opgevangen. Voor onderstaande analyse is echter het alleen het aantal deelnemers welke tot en met mei 2015 zijn behandeld, meegenomen in de data-analyse. Dit onderzoek vormt dan ook een pilot-studie. De uiteindelijke grootte van de steekproef betrof 28 deelnemers, waarvan 2 drop-outs, zie Figuur 1.
Figuur 1. Flowchart. Aangemeld n = 166 IR toegewezen n = 4 IE toegewezen n = 4 Gerandomiseerd n = 28 IR toegewezen n = 10 IE toegewezen n = 8 WL toegewezen n =10 Uitval n = 2 Uitval n = 138, vanwege: - Geen contact n = 78
- Exclusie bij screening n = 42 - Exclusie bij intake n = 10 - Ziet af van behandeling n = 8
IR ontvangen n = 9
uitval n = 1 IE ontvangen n = 7 Uitval n = 1 voormeting
nameting WL n = 10
Uitval n = 0
nameting IR ontvangen n = 4
Materialen Vragenlijsten
Behandeluitkomsten zijn gegenereerd aan de hand van verschillende vragenlijsten welke ingezet werden voor aanvang van het onderzoek (voormeting) en na afloop van het onderzoek (nameting). Voor een overzicht van alle meetinstrumenten, zie Tabel 1.
DSM-V diagnose
Het Diagnostisch Interview voor de Nachtmerriestoornis op basis van de criteria van DSM-5, is voor aanvang van het onderzoek bij alle deelnemers afgenomen om vast te kunnen stellen of de deelnemer aan de diagnose nachtmerriestoornis op basis van de DSM-5 criteria voldoet. Het Diagnostisch Interview voor Nachtmerriestoornis (DIN, zelf-geconstrueerde schaal) bestaat uit maximaal 11 vragen welke met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord dienen te worden. Een voorbeelditem luidt als volgt: “Heeft u herhaaldelijk lange en extreem emotionele dromen?” Het DIN is te vinden in bijlage 2. Het interview is ontworpen voor deze studie en gebaseerd op de DSM-5 criteria van nachtmerriestoornis.
Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR
Voor de bepaling van de aanwezigheid van andere As-I stoornissen is de Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR (SCID; First, Spitzer, Gibbon & Williams, 2002) afgenomen bij de voor- en nameting. Met de SCID kon comorbiditeit worden vastgesteld en nader worden onderzocht of de nachtmerriestoornis op de voorgrond staat. De test-hertestbetrouwbaarheid van de SCID over een interval van twee weken bij psychiatrische cliënten met een weighted kappa van .61 is goed te noemen (Williams et al. 1992, aangehaald in Groth-Marnat, 2009).
Nachtmerriefrequentie
De frequentie van de nachtmerries is gemeten met de Nightmare Frequency Questionnaire (NFQ; Krakow, Schrader, Tandberg, Hollifield, Koss, Yau & Cheng, 2002). Deze vragenlijst meet de frequentie van het aantal nachtmerries op jaarlijkse, maandelijkse en wekelijkse basis. Tevens meet de vragenlijst het aantal nachten waarin de nachtmerries plaatsvinden op jaarlijkse, maandelijkse en wekelijkse basis. In dit onderzoek wordt echter alleen gekeken naar de nachtmerrie frequentie en het aantal nachten met nachtmerries op wekelijkse basis. De frequentie van het aantal nachten en het aantal nachtmerries kunnen worden aangegeven door de deelnemer aan de hand van twee retrospectieve vragen. De
noemen. Krakow et al. (2002) vonden een weighted kappa van .85 voor het aantal nachten per week waarin nachtmerries voorkomen, en een weighted kappa van .90 voor het aantal
nachtmerries per week. De NFQ is te vinden in bijlage 3.
Nachtmerrie distress
De distress door de nachtmerries is gemeten aan de hand van een verkorte versie van de Nightmare Distress Questionnaire (NDQ; Belicki, 1992). Daarnaast zijn een aantal items van de Nightmare Effect Survey (NES; Krakow et al., 2000) toegevoegd. De nieuw ontstane vragenlijst genaamd Nightmare Impact and Distress Questionnaire (NIDQ) meet de mate van distress door de nachtmerries, de impact van de nachtmerries op het dagelijks functioneren en op het slaapgedrag van de cliënt. De NIDQ bestaat uit twee subschalen. De eerste subschaal betreft de impact en stress van de nachtmerries gedurende de dag. De tweede subschaal betreft de impact en stress van de nachtmerries gedurende de nacht. De vragenlijst dient door de cliënt zelf te worden ingevuld. Het bevat 6 items per subschaal met een 4-punts
antwoordschaal. De antwoordmogelijkheden behelzen: 1. niet, 2. enigszins, 3. nogal, 4. helemaal. De score welke behaald kan worden op de NIDQ ligt tussen 0 en 36, welke berekend wordt door de som score te nemen van alle items. Hieronder volgen een aantal voorbeeld items van de NIDQ: “Door mijn nachtmerries kan ik niet goed functioneren overdag.” En “Mijn nachtmerries verstoren mijn slaap.” De Cronbach’s α is berekend in deze studie en betrof 0.84 voor alle items van de twee subschalen samen (NIDQ totaal), 0.68 voor de subschaal ’s nachts en 0.83 voor de subschaal overdag. Er kan dus worden
aangenomen dat de resultaten mogen worden geïnterpreteerd. De NIDQ is te vinden in bijlage 4.
PTSS klachten
De mate van posttraumatische stress klachten werd gemeten aan de hand van de ZIL-22, een Nederlandse zelfinventarisatielijst voor symptomen behorend bij posttraumatische
stressstoornis (PTSS). Met de vragenlijst is de ernst van PTSS-symptomen in de afgelopen vier weken gemeten. Elk item kan beantwoord worden op een vierpuntsschaal: 1. geheel niet, 2. een beetje, 3. tamelijk veel, 4. zeer veel. De ernst van de PTSS-symptomen wordt
weergeven in een score met een range van 22 tot 88, welke verkregen wordt door alle scores voor de items bij elkaar op te tellen. Een voorbeelditem luidt: “ Ik had terugkerende
onaangename herinneringen.” Hovens et al. (2000) stellen dat de betrouwbaarheid van de ZIL-22 uitstekend is met Cronbach’s α variërend van 0.90 tot 0.94 en een test-hertest
betrouwbaarheid van 0.92. De vragenlijst is afgenomen bij de voormeting en bij de nameting van het onderzoek, en is te vinden in bijlage 5.
Tabel 1
Samenvatting van de Meetinstrumenten
Meetinstrument Omschrijving Voormeting Week 1 Week 2 Week 3 Nameting DIN; DSM-5 Nachtmerriestoornis + +
SCID-I DSM-IV-TR As-I
stoornissen + + NFQ Nightmare Frequency Questionnaire + ± ± ± +
NIDQ Nightmare Impact
& Distress Questionnaire
+ ± ± ± +
ZIL PTSS- symptomen + +
Noot. DIN = Diagnostische Interview Nachmerriestoornis; DSM-5 = Diagnostic and
Statistical Manual 5th Edition, SCID-1 = Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR; NFQ = Nightmare Frequency Questionnaire; NIDQ = Nightmare Impact and Distress
Procedure
Geïnteresseerden in het onderzoek konden zich, na het lezen van de informatiebrochure te vinden op de site www.nachtmerries.org, inschrijven voor het onderzoek. Middels een online screener werden de deelnemers gevraagd vragen in te vullen over demografische gegevens en algemene inclusiecriteria (e.g., beschikbaarheid, nachtmerrie frequentie). Op basis van deze screener werd er telefonisch contact opgenomen met de deelnemers welke voldeden aan de inclusiecriteria. Zij werden uitgenodigd voor een intakegesprek. Er werden behandelafspraken ingepland en de deelnemer werd gevraagd de nachtmerrie waar hij of zij het liefste van af wilde te omschrijven. Met deze nachtmerrie werd aan de slag gegaan in de behandelsessies. In enkele gevallen werd tijdens het intakegesprek besproken dat er met een andere nachtmerrie aan de slag gegaan werd in de behandelsessies. Tijdens het intakegesprek werd de deelnemer gevraagd eerst de vragenlijsten in te vullen (NFQ, NIDQ en ZIL). Vervolgens werd het Diagnostisch Interview voor nachtmerriestoornis uitgevraagd. Tot slot werden alle as-I stoornissen uitgevraagd middels de SCID. Als aan alle inclusiecriteria werd voldaan en de deelnemer het informed consent had ondertekend, kon de deelnemer meedoen aan het onderzoek.
Na inclusie werden alle deelnemers willekeurig verdeeld over drie condities: (1) Imagery Rescripting (IR), (2) Imaginal Exposure (IE), of (3) een wachtlijstconditie (WL). De interventies in de condities (1) en (2) bestonden uit drie sessies van 45-60 minuten in drie op elkaar volgende weken, startende één week na de voormeting, het intakegesprek. De
deelnemers geplaatst in conditie (3) kwamen op een wachtlijst terecht en dienden vijf weken te wachten tot de start van de behandeling. De nameting werd gedaan in alle drie de condities; in conditie (1) en (2) werd deze uitgevoerd in de week na de laatste interventie, in conditie (3) was dit vier weken na de voormeting. Deze meting bij conditie (3) is te omschrijven als intake II. Na deze meting werden de deelnemers van de wachtlijst alsnog willekeurig toegewezen in conditie (1) of (2) en startte de behandeling gedurende drie sessies van 45-60 minuten in drie op elkaar volgende weken. De nameting van de deelnemers uit conditie (3) werd gedaan in de week na de laatste behandelsessie. Op de nameting werden dezelfde vragenlijsten afgenomen als op de voormeting. Het gehele onderzoek behelst in totaal vijf weken indien de deelnemer direct kon starten met de behandeling, en negen weken indien de deelnemer eerst op de wachtlijst is geplaatst en daarna behandeling ontving. Via de mail kreeg de deelnemer te horen of hij middels willekeurige toewijzing geplaatst was op de wachtlijst en eerst zou moeten wachten, of dat de deelnemer direct met de behandeling zou kunnen starten. De
deelnemer bleef onwetend welke behandeling hij of zij zou ontvangen, om de kans op effect van kennis over de behandeling te minimaliseren.
Interventie
De behandelsessies, zowel in conditie (1) als in conditie (2), betroffen per sessie 60 minuten. Er vonden in totaal bij beide condities 3 sessies in drie achtereenvolgende weken plaats. Elke sessie startte met het invullen van de vragenlijsten, waarna vervolgens de rationale werd uitgelegd. In alle behandelsessies, ongeacht de conditie, en op de voor- en nameting werd een imaginatie-oefening gedaan met de nachtmerrie welke is vastgesteld op de voormeting. De imaginatie-oefening betrof de opdracht de ogen te sluiten en de nachtmerrie in de
tegenwoordige tijd en in de 1e persoon enkelvoud hardop te omschrijven. Er werd benadrukt dat het van belang is de zintuiglijke waarnemingen te benoemen. Deze meting is voor de huidige pilot-studie niet relevant en zal daarom niet verder uitgelegd en besproken worden. De deelnemers in conditie (1) ontvingen een face-to-face behandeling op basis van Imagery Rescripting. De behandeling is gebaseerd op het IR-protocol voor vroegkinderlijk trauma opgesteld door Arntz en Weertman (1999) en IRT van Krakow et al. (2001). In deze behandeling werd de deelnemer gevraagd de oorspronkelijke nachtmerrie te activeren, waarna de nachtmerrie middels een script op actieve wijze werd veranderd in de verbeelding van de deelnemer. Het nieuwe script werd herhaald totdat de negatieve emoties waren verminderd tot het minimale en vervangen werden door positieve emoties behorend bij het nieuwe script. Hieronder volgen de stappen van de IR-interventie gedurende een sessie:
- Activatie van de eerder vastgestelde nachtmerrie middels de imaginatie-oefening - Veranderen van de verhaallijn van de nachtmerrie
- Herhalen van de nieuwe verhaallijn totdat alle negatieve emoties zijn gedaald - Indien tijd over, re-activatie en veranderen van een verhaallijn van een andere
nachtmerrie en deze herhalen totdat de negatieve emoties zijn gedaald
De deelnemers in conditie (2) ontvingen een face-to-face behandeling op basis van Imaginal Exposure. Deze behandeling is gebaseerd op de standaard IE-interventie van Foa en
Rothbaum (1989). In deze behandeling werd de deelnemer gevraagd de oorspronkelijke nachtmerrie te activeren en te herbeleven in zijn/haar verbeelding. De herbeleving diende te worden aangehouden totdat de emoties, welke samengaan met de nachtmerrie, draaglijk waren. Indien er tijd over was, werden in beide condities (1 & 2) een andere nachtmerrie behandeld middels de bij de conditie behorende behandelingsvorm.
Hieronder volgen de stappen van de IE-interventie gedurende een sessie:
- Activatie van de eerder vastgestelde nachtmerrie middels de imaginatie-oefening - Herhalen van deze nachtmerrie totdat de negatieve emoties zijn gedaald
- Indien tijd over, re-activatie en herhaling van een andere nachtmerrie totdat de negatieve emoties zijn gedaald.
De behandelingen van de deelnemers in conditie (1) en (2) zijn uitgevoerd door ervaren therapeuten welke hiervoor speciaal getraind zijn. De behandelingen van de deelnemers in conditie (3) na de wachtlijst zijn uitgevoerd door masterstudenten Klinische Psychologie wie nauw betrokken zijn bij dit onderzoek. Alle behandelaars waren onder supervisie van de onderzoekers Anna Kunze en Jaap Lancee. Voor het behoud van de integriteit van de
behandeling zijn alle sessies opgenomen (op audio). Alle sessies hebben plaatsgevonden in de PsyPoli, het behandelingscentrum van de Universiteit van Amsterdam, afdeling Klinische Psychologie.
Statistische Analyse
Voor de analyses van dit onderzoek zijn meerdere repeated measures Analysis of Variances (ANOVA’s), uitgevoerd met Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versie 22; SPSS Inc.). Allereerst is het effect van de behandeling onderzocht in vergelijking met de wachtlijst door middel van een mixed repeated measures ANOVA. De within-subjects factor was de tijd (voor- vs. nameting) en de between-subjects factor was conditie, waarbij IE en IR als één conditie samengenomen is en vergeleken met de wachtlijstconditie (behandeling vs. wachtlijst). Om te onderzoeken of IR een grotere reductie van
nachtmerriestoornis-symptomen bewerkstelligde dan IE is een mixed repeated measures ANOVA uitgevoerd met tijd als within-subject factor (voor- vs. nameting) en conditie als between-subjects factor (IE vs. IR). Voor de analyse van het effect van de behandeling op PTSS-symptomen is een mixed repeated measures ANOVA uitgevoerd met als within-subject factor tijd (voor- vs. nameting) en conditie als between-subjects factor (behandeling vs. wachtlijst). Om wederom te
onderzoeken of IR een grotere symptoomreductie bewerkstelligde dan IE, is er een mixed repeated measures ANOVA uitgevoerd met tijd als within-subject factor (voor- vs. nameting) conditie als between-subjects factor (IE vs. IR).
Resultaten
Beschrijvende statistiek
Het uiteindelijke aantal deelnemers van deze pilot-studie betrof 28, welke middels
willekeurige toewijzing verdeeld zijn over de drie condities: Imagery Rescripting (n = 10), Imaginal Exposure (n = 8) en de wachtlijstconditie (n = 10). 26 deelnemers (92.9%) hebben het onderzoek volledig volbracht, met de volgende verdeling over de condities: Imagery Rescripting (n = 9), Imaginal Exposure (n = 7) en Wachtlijstconditie (n = 10). Bij één deelnemer in de IR-conditie is besloten de behandeling niet voort te zetten gezien de behandeling niet paste bij de klachten van de deelnemer. Een andere deelnemer in de IE-conditie besloot zelf te stoppen met de behandeling. Ter verduidelijking, zie Figuur 1. De 26 deelnemers waarvan de data zijn gebruikt in deze pilot-studie hadden een gemiddelde leeftijd van 31.9 jaar (SD = 13.5). Er namen 4 mannen (15.4%) en 22 vrouwen (84.6%) deel aan het onderzoek. De deelnemers gaven aan gemiddeld 16.8 jaar (SD = 13.0) last te hebben van nachtmerries. De deelnemers hadden verschillende opleidingen genoten. Van 12 deelnemers (46.2%) was het Wetenschappelijk Onderwijs (WO) de hoogst genoten opleiding, van negen deelnemers (34.6%) het Hoger Beroepsonderwijs (HBO), van drie deelnemers (11.5%) het Middelbaar Beroepsonderwijs (MBO) en van twee deelnemers (7.7%) de middelbare school. Middels twee chi-square tests en twee ANOVA’s is gevonden dat er geen significante verschillen waren tussen de experimentele condities op de voormeting met betrekking tot demografische karakteristieken van de deelnemers, zie Tabel 2. Tevens dient te worden genoemd dat alle vragenlijsten door de 26 deelnemers volledig zijn ingevuld.
Tabel 2
Karakteristieken van de Deelnemers op de Voormeting Conditie IR (n = 9) IE (n = 7) WL (n = 10) M (SD) ND, duur in jaren 17.1 (9.4) 14.2 (8.8) 18.4 (18.3) F(2, 23) = 0.10 p = 0.82 Leeftijd 31.2 (13.5) 25.4 (2.4) 36.9 (16.7) F(2, 23) = 1.57 p = 0.23 N (%) Geslacht Man 1 (11.1) 0 (0.0) 3 (30.0) χ2(2) = 3.04 p = 0.22 Vrouw 8 (88.9) 7 (100) 7 (70.0) Opleiding Middelbare School 2 (22.2) 0 (0.0) 0 (0.0) χ 2(2) = 8.10 p = 0.23 MBO 2 (22.2) 0 (0.0) 1 (10.0) HBO 1 (11.1) 4 (57.1) 4 (40.0) WO 4 (44.4) 3 (42.9) 5 (50.0)
Noot. M (SD) = gemiddelden met de standaarddeviatie tussen haakjes. N (%) = aantal met het bijbehorende percentage tussen haakjes.
De gemiddelden en standaarddeviaties van alle condities op zowel de voor- als de nameting zijn weergegeven in Tabel 3. Met het gebruik van ANOVA’s bleken de gemiddelden op alle uitkomstvariabelen van de drie verschillende condities onderling niet van elkaar te verschillen op de voormeting; NFQ – aantal nachten met nachtmerries F(2, 23) = 0.86, p = 0.44, NFQ – aantal nachtmerries F(2, 23) = 1.52, p = 0.24, NIDQ totaal F(2, 23) = 1.68, p = 0.21, NIDQ overdag F (2, 23) = 1.16, p = 0.33, NIDQ ’s nachts F (2, 23) = 1.54, p = 0.24 en ZIL-waarde F (2, 23) = 1.52, p = 0.24.
Echter, er was sprake van één uitbijter met betrekking tot het aantal nachtmerries, gemeten met de NFQ. De score van deze deelnemer week meer dan drie standaarddeviaties af van het gemiddelde. De deelnemer is geëxcludeerd in de analyse van het aantal nachtmerries (NFQ) om between-subjects variatie te reduceren, zie Tabel 3.
Tabel 3
Gemiddelden en Standaarddeviaties van alle Condities op de Voor- en Nameting Conditie voormeting Conditie nameting IR (n = 9) IE (n = 7) WL (n = 10) IR (n = 9) IE (n = 7) WL (n = 10) M (SD) NFQ nachten 4.0 (2.3) 3.3 (1.1) 3.0 (1.2) 3.0 (2.5) 1.7 (1.5) 2.8 (1.1) NFQ nachtmerries 4.8 (3.0)* 4.1 (1.9) 3.2 (2.2) 3.3 (3.7)* 1.9 (1.7) 3.2 (1.2) NIDQ totaal 20.4 (6.5) 24.9 (5.7) 19.4 (6.7) 13.3 (8.0) 12.2 (8.6) 19.9 (7.1) NIDQ overdag 9.4 (3.7) 11.6 (3.3) 8.8 (4.1) 6.3 (4.3) 5.9 (4.1) 9.2 (4.0) NIDQ ‘s nachts 11.0 (3.3) 13.4 (3.1) 10.6 (3.5) 7.0 (4.0) 6.4 (4.6) 10.7 (3.5) ZIL 18.7 (9.6) 25.7 (12.1) 17.8 (8.0) 13.7 (9.1) 14.4 (5.0) 21.2 (11.5)
Noot. *Uitbijter geëxcludeerd (n = 8).
Nachtmerriefrequentie
Bij de nachtmerrie frequentie is eerst de effectiviteit van de behandeling versus wachtlijst onderzocht bij het aantal nachten met nachtmerries per week, waarna vervolgens gekeken is naar het effect van de behandeling op het aantal nachtmerries per week.
Tegen de verwachting in bleek uit de repeated measures ANOVA voor het aantal nachten met nachtmerries dat de interactie tussen tijd en conditie niet significant was (F(1, 24) = 2.69, p = 0.11, η2 = 0.08). Dit betekent dat de condities niet van elkaar verschilden op het aantal nachten met nachtmerries over tijd. Echter, er is wel een hoofdeffect gevonden voor tijd (F(1, 24) = 5.12, p < 0.05). Het aantal nachten met nachtmerries bleek dus in beide
condities significant te dalen van de voor- naar de nameting. Er is geen hoofdeffect voor conditie gevonden (F(1, 24) = 0.07 p = 0.80.
Tevens bleek uit de repeated measures ANOVA voor het aantal nachtmerries per week, dat er geen interactie was tussen tijd en conditie (F(1, 23) = 2.07, p = 0.16, η2 = 0.08). Dit betekent dat de condities over tijd niet van elkaar verschilden op het aantal nachtmerries per week. Tevens bleek er geen hoofdeffect voor tijd te zijn (F(1, 23) = 2.31, p = 0.14). Tot slot is er ook geen hoofdeffect gevonden voor conditie (F(1, 24) = 0.24, p = 0.63).
Nachtmerrie distress
In lijn met de verwachtingen is uit de repeated measures ANOVA voor de mate van distress (beide subschalen samengenomen) een interactie-effect gevonden tussen tijd en conditie (F(1, 24) = 6.77, p < 0.05). De effectgrootte was gemiddeld tot groot (η2 = 0.22). Dit betekent dat
de condities over tijd significant verschilden op de mate van distress. Visuele inspectie van de data suggereert dat de interactie is gevonden door een significante afname van distress in de scores op de voor- en nameting in de behandelconditie, en niet in de wachtlijstconditie, zie Figuur 2. Tevens is er een hoofdeffect gevonden voor tijd (F(1, 24) = 5.49, p < 0.05). Er is geen hoofdeffect gevonden voor conditie (F(1, 24) = 0.93, p = 0.34).
Figuur 2. Gemiddelde score van de mate van distress voor de behandelingen (IE en IR samen) en wachtlijstconditie (WL) op de voor- en nameting.
Daarnaast bleek, in lijn met de verwachtingen, middels een repeated measures ANOVA een interactie-effect voor tijd en conditie te zijn met betrekking tot de mate van distress overdag (F(1, 24) = 5.91, p < 0.05). De effectgrootte was gemiddeld tot groot (η2 = 0.20). Dit betekent dat de condities over tijd significant van elkaar verschilden op de mate van distress overdag. Visuele inspectie van de data suggereert dat de interactie is gevonden door een significante afname van distress overdag in de scores op de voor- en nameting in de behandelconditie, en niet in de wachtlijstconditie, zie Figuur 3. Er bleek geen hoofdeffect te zijn voor tijd (F(1, 24) = 4.04, p = 0.06) en voor conditie (F(1, 24) = 0.36, p = 0.55). 0 5 10 15 20 25 30 35 Voormeting Nameting D ist re ss BEH WL
Figuur 3. Gemiddelde score van de mate van distress overdag voor de behandelingen (IE en IR samen) en wachtlijstconditie (WL) op de voor- en nameting.
Tot slot bleek, in lijn met de verwachtingen, dat er een interactie-effect was tussen tijd en conditie voor de mate van distress ’s nachts (F(1, 24) = 6.58, p < 0.05), zie Figuur 4. De effectgrootte was gemiddeld tot groot (η2 = 0.22). Dit houdt in dat de condities over tijd van elkaar verschilden op de mate van distress ’s nachts. Visuele inspectie van de data suggereert dat de interactie is gevonden door een significante afname van distress ’s nachts in de scores op de voor- en nameting in de behandelconditie, en niet in de wachtlijstconditie, zie Figuur 4. Tevens is er een hoofdeffect gevonden voor tijd (F(1, 24) = 6.10, p < 0.05). Er is geen
hoofdeffect gevonden voor conditie (F(1, 24) = 1.51, p = 0.23). 0 5 10 15 Voormeting Nameting D ist re ss o ve rd ag BEH WL
Figuur 4. Gemiddelde score van de mate van distress ’s nachts voor de behandelingen (IE en IR samen) en wachtlijstconditie (WL) op de voor- en nameting.
Gezien er een interactie-effect gevonden is voor distress zowel gedurende de dag als ‘snachts en indien de subschalen samengevoegd worden, is met een repeated measures ANOVA gekeken of het effect van IE en IR van elkaar verschilden op de mate van distress met beide subschalen samengenomen. Tegen de verwachting in bleek er geen interactie-effect voor tijd en conditie voor de mate van distress (F(1, 14) = 1.09, p = 0.31). Dit betekent dat de condities over tijd niet significant verschilden op distress. Wel is er een hoofdeffect gevonden voor tijd (F(1, 24) = 13.31 p < 0.05). Er bleek dus een significante daling van distress scores van de voor- naar de nameting te zijn in beide condities. Er is geen hoofdeffect gevonden voor conditie (F(1, 24) = 0.48, p = 0.50).
PTSS – symptomen
In lijn met de verwachtingen bleek uit de repeated measures ANOVA voor de mate van PTSS-symptomen dat er een interactie-effect was voor tijd en conditie (F(1, 24) = 11.73, p < 0.05), zie Figuur 5. De effectgrootte was groot (η2 = 0.33). Dit houdt in dat de condities over tijd significant van elkaar verschilden op de mate van PTSS-symptomen. Visuele inspectie van de data suggereert dat de interactie is gevonden door een significante afname van PTSS-symptomen in de scores op de voor- en nameting in de behandelconditie, en niet in de
wachtlijstconditie, zie Figuur 2. Er bleek geen hoofdeffect van tijd (F(1, 24) = 1.79, p = 0.19) en er was geen hoofdeffect voor conditie (F(1, 24) = 0.22, p < 0.65).
0 5 10 15 20 Voormeting Nameting D ist re ss ' s n ach ts BEH WL
Figuur 5. Gemiddelde score van de mate van PTSS-symptomen voor de behandelingen (IE en IR samen) en wachtlijstconditie (WL) op de voor- en nameting.
Echter, tegen de verwachting in bleek uit de repeated measures ANOVA voor de mate van PTSS-symptomen dat er geen interactie-effect was voor tijd en conditie indien je IE met IR vergelijkt (F(1, 14) = 2.52, p = 0.14). Dit betekent dat de twee behandelcondities over tijd niet significant van elkaar verschilden op de mate van PTSS-symptomen. Wel is er een
hoofdeffect voor tijd gevonden (F(1, 24) = 16.93, p < 0.05), wat inhoudt dat er voor beide condities een significante daling was van PTSS-symptomen van de voor- naar de nameting. Er is geen hoofdeffect gevonden voor conditie (F(1, 24) = 0.84, p = 0.38).
0 5 10 15 20 25 30 35 Voormeting Nameting PT SS - s ym pt om en BEH WL
Discussie
In deze studie werd het effect van Imagery Rescripting (IR) en Imaginal Exposure (IE) therapie op nachtmerriestoornis-symptomen en PTSS-symptomen onderzocht. Omdat nachtmerries vaak voorkomen binnen PTSS werd in deze studie niet alleen het effect van de behandeling op nachtmerrie-symptomen zoals nachtmerrie frequentie en distress onderzocht, maar ook het effect van IE en IR op trauma-gerelateerde symptomen. Het doel van deze studie was tweeledig; allereerst werd onderzocht of behandeling (IE en IR samen) effectief is voor de vermindering van symptomen van nachtmerriestoornis en PTSS-symptomen in vergelijking met een wachtlijstconditie. Idealiter waren beide behandelingsvormen (IE en IR) apart onderzocht, maar de power van de huidige studie is te klein om dit te onderzoeken. Dit is de reden waarom beide condities samengenomen afgezet zijn tegen de wachtlijstconditie. Het tweede doel van het onderzoek was de analyse of IE en IR van elkaar verschillen in symptoomreductie van nachtmerriestoornis en PTSS. Daarbij werd verwacht dat IR een grotere mate van symptoomreductie bewerkstelligt dan IE. Deze verwachting gold zowel voor symptoomreductie van nachtmerriestoornis als PTSS. Uit de analyse kwam naar voren dat beide behandelingen samen genomen de mate van nachtmerrie distress vermindert en de mate van PTSS-symptomen in grotere mate reduceert in vergelijking met de wachtlijst. Echter, de behandeling had geen effect op de reductie van nachtmerrie frequentie in vergelijking met de wachtlijst. In dit onderzoek kon ook geen steun gevonden worden voor het verwachte grotere effect van IR in vergelijking met IE als behandelingsvorm. Er bleek geen verschil in IE en IR op de reductie van symptomen van nachtmerriestoornis en PTSS.
Hoewel in dit onderzoek steun gevonden werd voor de effectiviteit van behandeling bij nachtmerriestoornis-symptomen en PTSS-symptomen, dienen de resultaten voorzichtig te worden geïnterpreteerd gezien de steekproefgrootte van de huidige studie. Er dient rekening gehouden te worden met het zeer geringe aantal deelnemers. Dit onderzoek betreft een pilot-studie, waarbij het aantal benodigde deelnemers voor een standaard α - niveau van .05 en een power van 95% niet behaald is. Voor het detecteren van een medium tot grote effectsize (f2 = .22) zouden 84 deelnemers benodigd zijn. In dit onderzoek is de data van 26 deelnemers geanalyseerd. Er is een hogere kans op een type II fout, waarbij er geen effect geconstateerd wordt wat er in werkelijkheid wel is. Echter, in dit onderzoek is wel een effect gevonden, wat erop duidt dat de kans groot is dat er bij een grotere steekproef tevens een effect zal worden gevonden. De resultaten klinken dan ook veelbelovend en het zou kunnen betekenen dat het gevonden effect redelijk robuust is. Echter, met deze kleine steekproefgrootte geldt alsnog het
probleem dat niet zeker gezegd kan worden of het effect gaat omslaan wanneer meer mensen worden getest. Vanwege de kleine hoeveelheid deelnemers dienen de resultaten dus eerder hypothese-vormend dan hypothese-toetsend te worden geïnterpreteerd. De steekproef van dit onderzoek vormt een deel van de steekproef van een groter lopend onderzoek naar het effect van IE en IR op nachtmerries onder leiding van Anna Kunze en Jaap Lancee aan de
Universiteit van Amsterdam binnen de PsyPoli. Uit de resultaten van het groter lopende onderzoek zal moeten blijken of gelijke effecten gevonden worden voor de werking van IE en IR.
Tevens dient gezegd te worden dat één meetinstrument, de NIDQ voor het meten van de nachtmerrie distress, welke gebruikt is in dit onderzoek nog niet gevalideerd is. Echter, er dient opgemerkt te worden dat de NIDQ gebaseerd is op vragen uit twee recent gevalideerde vragenlijsten (NDQ; Belicki, 1992; NES; Krakow et al., 2000). Gezien het feit dat de vragen geselecteerd zijn uit reeds gevalideerde vragenlijsten, wordt verwacht dat de validiteit van deze vragenlijst naar behoren is. Met het groter lopende onderzoek van Anna Kunze en Jaap Lancee zal dit worden uitgewezen.
In dit onderzoek is het effect van IE en IR op nachtmerriestoornis-symptomen en PTSS-symptomen direct na het onderzoek gemeten, waardoor het niet mogelijk is uitspraken te doen over het lange termijn effect van de behandelingen. Uit meta-analyse van Hansen et al. (2013) is gebleken dat effectiviteit van de behandeling van nachtmerries stabiel of zelfs verhoogd is bij follow-up metingen. Deelnemers vertoonden een reductie van nachtmerrie frequentie, een reductie van het aantal nachten met nachtmerries per week, verbeterde slaapkwaliteit en verminderde ernst van PTSS-symptomen tijdens follow-up metingen. Op basis van deze meta-analyse is het denkbaar dat de behandeling ook over langere tijd effect heeft. Verder onderzoek zou moeten uitwijzen of de vormen van interventie (IE en IR), toegepast in dit onderzoek, dezelfde lange termijn effecten opleveren. Dit kan onderzocht worden bij het groter lopende onderzoek middels follow-up metingen bij de mensen die hebben deelgenomen aan de behandeling.
Een zeer belangrijk ander discussiepunt betreft de mate van PTSS-symptomen onder de deelnemers. Uit de steekproef van dit onderzoek bleek dat geen van de deelnemers aan de DSM-diagnose PTSS voldoet. Dit leidt dan ook tot de vraag wat de meting van de ernst van PTSS-symptomen daadwerkelijk zegt in dit onderzoek. Echter, het meetinstrument wat hiervoor gebruikt is, de ZIL, meet ook de PTSS-symptomen zonder dat iemand aan PTSS hoeft te voldoen. Op basis van de veel voorkomendheid van nachtmerries bij PTSS, is het frappant te noemen dat deze sample geen deelnemers bevat die aan PTSS leiden of die een
trauma rapporteerden. Om de resultaten met betrekking tot het effect op PTSS-symptomen te kunnen interpreteren is het benodigd ook deelnemers met PTSS in de steekproef te
onderzoeken. Uit eerder onderzoek, een meta-analyse van Hansen et al. (2013), blijkt dat de behandeling van nachtmerries weldegelijk van positieve invloed is op de ernst van PTSS-symptomen. Om deze bevinding te kunnen ondersteunen zal dit onderzoek uitgevoerd moeten worden met deelnemers welke wel voldoen aan PTSS. De resultaten van dit onderzoek met betrekking tot de invloed van IE en IR op de mate van PTSS-symptomen dienen dan ook zeer voorzichtig te worden geïnterpreteerd, als er al iets over kan worden gezegd.
Indien er deelnemers met PTSS meedoen aan het groter lopende onderzoek van dient er rekening te worden gehouden met het feit dat alleen mensen met een type-I trauma mogen deelnemen, in tegenstelling tot mensen met een type-II trauma die geëxcludeerd worden. Dit houdt in dat er geen uitspraken gedaan kunnen worden over het effect van IE en IR op de mate van PTSS-symptomen als gevolg van een type-II trauma, wat gezien kan worden als beperking van het onderzoek. Vervolgonderzoek zou moeten aantonen of mensen met een type-II trauma ook baat hebben bij deze behandelingsvormen, voor de optimalisering van de behandeling van mensen met PTSS. Daarnaast dient te worden benoemd dat er ook tussen type-I trauma’s grote verschillen kunnen bestaan. Zo kan de context waarin de basis is gelegd voor type-I trauma’s sterk verschillen. Het is mogelijk denkbaar dat het effect van IE en IR verschilt ten opzichte van de context van het trauma. Zayfert en DeViva (2004) vonden dat trauma’s in een slaap gerelateerde context een groter risico vormden voor residuele insomnia. Aan de hand van dit onderzoek zou gesuggereerd kunnen worden dat de context waarin het trauma heeft plaatsgevonden relevant is voor het effect van IE en IR op slaapklachten en PTSS. Om duidelijker in kaart te brengen bij welke type-I trauma’s de behandeling middels IE en IR effect hebben op nachtmerries en trauma gerelateerde klachten, zou er in het lopende onderzoek een duidelijker onderscheid gemaakt moeten worden in welke context de basis is gelegd voor het trauma.
Daarnaast zou in de toekomst nader gekeken kunnen worden naar de mogelijke verandering in de onderliggende mechanismen zoals bepaalde overtuigingen (beliefs) van de cliënten voorafgaand en na de behandeling. Uit het onderzoek van Smith et al. (2007) blijkt dat dysfunctionele beliefs een mediërend effect hebben op de behandeling van slapeloosheid in PTSS. Het is mogelijk dat ook in dit onderzoek (dysfunctionele) beliefs van invloed zijn op het effect van de behandeling van nachtmerries. Smucker en Nierderee (1995) veronderstellen dat de mate van controle welke de deelnemer ervaart van belang is voor de mate van stress van de nachtmerrie. Controle kan gezien worden als een belief. Indien de deelnemer meer
controle ervaart over de nachtmerries door middel van rescripting zal de gerelateerde stress aan de nachtmerrie voortkomend uit het trauma ook afnemen (Smucker & Nierderee, 1995). In vervolgonderzoek zou kunnen worden bepaald wat de invloed is van dysfunctionele beliefs zoals de mate van controle op behandeling van nachtmerries middels IE en IR.
Met dit onderzoek werd het effect van Imagery Rescripting (IR) en Imaginal Exposure (IE) therapie op nachtmerriestoornis-symptomen en PTSS-symptomen onderzocht. IE en IR als behandelingsvormen lijken effectief met betrekking tot de reductie van nachtmerriestoornis-symptomen. In lijn met dit onderzoek is het tevens denkbaar dat behandelingen middels IE en IR voor nachtmerries de mate van PTSS-symptomen reduceert. Echter, er is sprake van een zeer voorzichtige interpretatie van laatstgenoemde resultaten. De bewezen effectiviteit van de behandeltechnieken kan van invloed zijn op behandelingen welke op dit moment worden aangeboden aan mensen met nachtmerriestoornis en/of PTSS. Mensen die lijden aan een of beide stoornissen kunnen op effectieve wijze worden geholpen, wat onnodig lijden voorkomt. Door verhoging van de efficiëntie van de aan te bieden hulp zal dit mogelijk een reductie in tijd en kosten opleveren met betrekking tot de behandeling van de cliënt.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.). Washington, DC.
Arntz, A., & Weerman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and Practice. Behaviour Research and Therapy, 37(8), 715-740.
Belicki, K. (1992). The relationship of nightmare frequency to nightmare suffering with implications for treatment and research. Dreaming, 2, 143-148.
Blanchard, E.B., Jones-Alezander, J., Buckley, T.C., & Forneris, C.A. (1996). Psychometric properties of the PTSD checklist (PCL). Behav. Res. Ther., 34(8), 669-673.
Böckermann, M., Gieselmann, A., & Piertrowsky, R. (2014). What Does Nightmare Distress Mean? Factorial Structure and Psychometric Properties of the Nightmare Distress Questionnaire (NDQ). Dreaming, 24(3), 161-231.
Burgess, M., Gill, M., & Marks, I. (1998). Postal self-exposure treatment of recurrent nightmares. Randomised controlled trial. Br. J. Psychiatry, 172, 257-262.
Foa, E.B., & Rotbaum, B.O. (1989). Behavioral psychotherapie for post-traumatic stress disorder. International Review of Psychiatry, 1, 219-226.
First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (2002). Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders, Research Version, Non-patient Edition (SCID-I/NP). New York, NY: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute.
Grandi, S., Fabbri, S., Panattoni, N., Gonnella, E., & Marks, I. (2006). Self-exposure treatment of recurrent nightmares: waiting-list-controlled trial and 4-year follow-up. Psychotherapy and psychosomatics, 75(6), 384-388.
Groth-Marnat, G. (2009). Handbook of Psychological Assessment. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.
Hovens, J.E., van der Ploeg, H.M., Bramsen, I., & Reuling, I.E.W. (2000). Test-Retest Reliability of the Self-Rating Inventory for Posttraumatic Stress Disorder. Psychological Reports, 87, 735-737.
Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., & Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Behav. Res. Ther., 33, 837-843.
Krakow, B., Hollifield, M., Schrader, R., Koss, M., Tandberg, D., Lauriello, J., McBride, L., Warner, T.D., Cheng, D., Edmond, T., & Kellner, R. (2000). A controlled study of
imagery rehearsal for chronic nightmares in sexual assault survivors with PTSD: A preliminary report. Journal of Traumatic Stress, 13(4), 589-609.
Krakow, B., Hollifield, M., Johnston, L., Koss, M., Schrader, R., Warner, T.D., Tandberg, D., Lauriello, J., McBride, L., Cutchen, L., Cheng, D., Emmons, S., Germain, A.,
Melendrez, D., Sandoval, D., & Prince, H. (2001). Imagery Rehearsal Therapy for Chronic Nightmares in Sexual Assault Survivors With Posttraumatic Stress Disorder. A Randomized Controlled Trial. JAMA, 286(5), 537-545.
Krakow, B., Schrader, R., Tandberg, D., Hollifield, M., Koss, M.P., Yau, C., & Cheng, D.T. (2002). Nightmare frequency in sexual assault survivors with PTSD. Journal of Anxiety Disorders, 16, 175-190.
Krakow, B., & Zadra, A. (2006). Clinical management of chronic nightmares: imagery rehearsal therapy. Behavioral Sleep Medicine, 4(1), 45-70.
Lancee, J., & Schrijnemaekers, N.C.M.L. (2013). The association between nightmares and daily distress. Sleep and Biological Rhythms, 11, 14-19.
Lancee, J., Spoormaker, V. I., Krakow, B., & van den Bout, J. (2008). A systematic review of cognitive-behavioral treatment for nightmares: toward a well-established treatment. Journal of clinical sleep medicine: JCSM: official publication of the American
Academy of Sleep Medicine, 4(5), 475.
Lancee, J., Spoormaker, V.I., van den Bout, J. (2010). Long-term effectiveniss of cognitive-behavioral self-help intervention for nightmares. J. Sleep Res., 20, 454-459.
Levin, R., & Nielson, T.A. (2007). Disturbed dreaming, posttraumatic stress disorder, and affect distress: A review and neurocognitive model. Psychological Bulletin, 133, 482-528.
Long, M.E., Hammons, M.E., Davis, J.L., Frueh, B.C., Khan, M.M., Elhai, J.D., Teng, E.J. (2011). Imagery rescripting and exposure group treatment of posttraumatic nightmares in Veterans with PTSD. Journal of Anxiety Disorders, 25(4), 531-535.
McCloskey, L., & Walker, M.A. (2000). Posttraumatic Stress in Children Exposed to Family Violence and Single-Event Trauma. Journal of the America Academy of Child & Adoloscent Psychiatry, 39(1), 108-115.
Phelps, A.J., Forbes, D., & Creamer, M. (2006). Understanding posttraumatic nightmares: An empirical and conceptual review. Clinical Psychology Review, 28, 338-355.
Schredl, M. (2010). Nightmare frequency and nightmare topics in a representative German sample. Eur. Arch. Cli. Neurosci., 260(8), 565-570.
Smith, P., Yule, W., Perrin, S., Tranah, T., Dalgleish, T., & Clark, D. M. (2007). Cognitive-behavioral therapy for PTSD in children and adolescents: a preliminary randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 46(8), 1051-1061.
Smucker, M.R., & Niederee, J. (1995). Treating Incest-Related PTSD and Pathogenic Schemas Through Imaginal Exposure and Rescripting. Cognitive and Behavioral Practice, 2, 63-93.
Spoormaker, V.I., & van den Bout, J. (2006). Lucid dreaming treatment for nigthmares: a pilot-study. Psychother. Psychosom., 75, 389-394.
Spoormaker, V. I., Schredl, M., & Bout, J. V. D. (2006). Nightmares: from anxiety symptom to sleep disorder. Sleep medicine reviews, 10(1), 19-31.
Spoormaker, V. I., & Montgomery, P. (2008). Disturbed sleep in post-traumatic stress disorder: secondary symptom or core feature?. Sleep Medicine Reviews, 12(3), 169-184.
Statistic Netherlands. Statistical Yearbook 2009. Statistics Netherlands: Den Haag, 2009. Zayfert, C., & DeViva, J.C. (2004). Residual Insomnia Following Cognitive Behavioral
Bijlagen
Bijlage 2: Diagnostisch Interview Nachtmerriestoornis
DIAGNOSTISCH INTERVIEW NACHTMERRIESTOORNIS Op basis van DSM-5 criteria
A 1 Heeft u herhaaldelijk lange en extreem emotionele dromen? NEE JA
2 Kunt u aangeven welke emotie(s) de belangrijkste rol speelt/spelen in deze dromen? □ Angst □ Woede □ Verdriet □ Schaamte □ Walging □ Schuld □ Wanhoop
□ Anders, namelijk ……… (Willen we deze er nog bij?)
NEE JA
3 Kunt u zich deze dromen (over het algemeen) goed herinneren? NEE JA
4 Bevatten deze dromen doorgaans pogingen om te ontsnappen aan
bedreigingen voor uw leven, bedreigingen voor uw veiligheid of bedreigingen door uw lichamelijke integriteit?
NEE JA
5 Heeft u het idee dat deze nachtmerries gebaseerd zijn op een nare gebeurtenis die u heeft meegemaakt?
Zo ja, welke gebeurtenis/kunt u iets vertellen over deze gebeurtenis? ……… ……… ……… ……… ……… NEE JA
B 1 Wordt u over het algemeen wakker uit uw nachtmerrie?
→ NEE ga verder naar C NEE JA
2 Wanneer u wakker wordt uit uw nachtmerrie, bent u dan snel
georiënteerd en alert?
→ NEE differentiële diagnostiek naar pavor nocturnus
3 Wordt u meestal in de tweede helft van de belangrijkste slaapperiode (de eerste vier à vijf uur?) wakker?
→ NEE differentiële diagnostiek naar pavor nocturnus
NEE JA
C Beïnvloeden uw klachten met betrekking tot nachtmerries uw werk
of sociale contacten, of uw andere dagelijkse activiteiten (= functioneren op andere belangrijke terreinen)?
NEE JA
D Gebruikte u drugs of medicijnen vlak voor uw nachtmerries
begonnen? NEE JA
E Had u een lichamelijke aandoening vlak voor uw nachtmerries
begonnen? NEE JA
Specificaties
Specificatie tijdens het inslapen
Komen uw nachtmerries met name voor tijdens het inslapen?
→ JA differentiële diagnostiek naar pavor nocturnus NEE JA
Specificatie duur
Kunt u aangeven hoe lang u al last heeft van nachtmerries? Is dat…
□ Één maand of korter (acuut)
□ Langer dan één maand, maar korter dan zes maanden (subacuut) □ Zes maanden of langer (persisterend)
Indien persisterend, uitvragen hoe lang cliënt al last heeft van nachtmerries: ……… Specificatie ernst
Kunt u aangeven hoe vaak u nachtmerries heeft? Is dat…
□ Minder dan één keer per week (licht)
□ Één of meerdere keren per week, maar niet elke nacht (matig) □ Elke nacht (ernstig)
A-C: alle vragen dienen met ‘JA’ te worden beantwoord om de diagnose
nachtmerriestoornis te kunnen stellen. Uitzonderingen zijn de grijs gedrukte vragen: B1 en B3.
D-E: beide vragen dienen in principe met ‘NEE’ te worden beantwoord. Indien beantwoord met JA, onderzoeken of middelen/aandoening de nachtmerrieklachten zouden kunnen verklaren.
Bijlage 3: Nightmare Frequency Questionnaire
Onderstaande vragen gaan over uw nachtmerries tijdens de afgelopen week.
Nachtmerries zijn lange en extreem emotionele dromen die u zich over het algemeen goed kunt herinneren.
Wilt u elk van de onderstaande vragen aandachtig doorlezen en vervolgens zo eerlijk mogelijk invullen? Er zijn geen goede of slechte antwoorden.
1. Hoeveel nachten met nachtmerries heeft u de afgelopen week gehad? De afgelopen week heb ik
□ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 nachten met nachtmerries gehad (kruis aan hoeveel nachten).
2. Hoeveel nachtmerries heeft u de afgelopen week gehad? De afgelopen week heb ik ______ nachtmerries gehad.
Bijlage 4: Nightmare Impact & Distress Questionnaire – Subschaal 1
Hieronder staan verschillende mogelijke gevolgen van uw nachtmerries die kunnen optreden overdag. Omcirkel het cijfer dat aangeeft in hoeverre dit voor u van toepassing is in de afgelopen week.
De cijfers hebben de volgende betekenis: 0 Niet van toepassing
1 Enigszins van toepassing 2 Nogal van toepassing 3 Helemaal van toepassing
Niet Enigszins Nogal Helemaal
1. Door mijn nachtmerries kan ik niet goed functioneren overdag.
0 1 2 3
2. Mijn nachtmerries hebben een negatieve invloed op mijn lichamelijke gezondheid.
0 1 2 3
3. Door mijn nachtmerries kan ik niet goed slapen.
0 1 2 3
4. Door mijn nachtmerries kan ik me niet goed concentreren overdag.
0 1 2 3
5. Mijn nachtmerries hebben een negatieve invloed op mijn gemoedstoestand.
0 1 2 3
6. Als ik een nachtmerrie heb gehad, voel ik me daardoor moe overdag.
Bijlage 4: Nightmare Impact & Distress Questionnaire – Subschaal 2
Hieronder staan verschillende mogelijke gevolgen van uw nachtmerries die kunnen optreden ’s nachts. Omcirkel het cijfer dat aangeeft in hoeverre dit voor u van toepassing is in de afgelopen week.
De cijfers hebben de volgende betekenis: 0 Niet van toepassing
1 Enigszins van toepassing 2 Nogal van toepassing 3 Helemaal van toepassing
Niet Enigszins Nogal Helemaal
1. Als ik wakker word na een nachtmerrie, kost het mij moeite om weer in slaap te vallen.
0 1 2 3
2. Mijn nachtmerries verstoren mijn slaap. 0 1 2 3
3. Ik ben bang om in slaap te vallen uit angst om een nachtmerrie te krijgen.
0 1 2 3
4. Als ik een nachtmerrie heb, lijkt die vaak zo echt dat het mij moeite kost om mijzelf te overtuigen dat het maar een droom was.
0 1 2 3
5. Tijdens mijn nachtmerries ben ik erg emotioneel.
0 1 2 3
Bijlage 5: ZIL-22
Lees s.v.p iedere klacht door om aan te geven in welke mate u gedurende de afgelopen vier weken last van deze klacht heeft gehad (door het betreffende rondje zwart te maken).
1 Ik had terugkerende onaangename herinneringen o o o o
2 Ik had akelige dromen o o o o 3 Ik had het gevoel alsof gebeurtenissen uit het verleden weer plaatsvonden o o o o
4 Ik had opdringerige onaangename herinneringen o o o o
5 Ik handelde alsof gebeurtenissen uit het verleden weer plaatsvonden o o o o 6 Zaken die mij deden denken aan vroegere gebeurtenissen riepen bij mij o o o o
lichamelijke reacties op
7 Ik probeerde gedachten aan vroegere gebeurtenissen te vermijden o o o o 8 Ik probeerde gevoelens over vroegere gebeurtenissen te vermijden o o o o 9 Ik vermeed situaties die herinneringen aan vroegere gebeurtenissen op o o o o
kunnen roepen
10 Ik kon mij van vroegere gebeurtenissen belangrijke aspecten niet meer o o o o herinneren
11 Ik voelde mij vervreemd van anderen o o o o 12 Ik voelde mij losstaan van anderen o o o o 13 Ik had moeite mijn gevoelens te uiten o o o o
14 Ik had minder belangstelling voor belangrijke activiteiten o o o o
15 Ik had het gevoel weinig toekomst te hebben o o o o
16 Ik had moeite met inslapen o o o o
17 Ik had moeite met doorslapen o o o o 18 Ik had er moeite mee mij te concentreren o o o o 19 Ik was waakzaam o o o o 20 Ik was schrikachtig o o o o 21 Ik was prikkelbaar o o o o 22 Ik had woede uitbarstingen o o o o
niet een beetje tamelijk veel zeer veel
