Hoe effectief is geautomatiseerde online CGT voor depressie en sociale fobie

Hoe effectief is geautomatiseerde Online CGT voor

Depressie en Sociale Fobie

Tweede Versie

Naam: B.J. van Hoorn

Student nummer: 10017224 Begeleider: N. Morina

Aantal woorden abstract: 129 Aantal woorden these: 4100

Abstract

Web-based online interventies combineren de voordelen van lage kosten, hoge bereikbaarheid en zijn relatief anoniem. In dit paper werd gekeken naar de mate van effectiviteit van geautomatiseerde online cognitieve gedragstherapie

(goCGT) voor depressie en sociale fobie. Over het algemeen waren de effect sizes van goCGT voor sociale fobie sterk. Voor depressie varieërde het effect van goCGT van zwak tot matig. Wanneer individueën met depressie alle stappen van goCGT doorliepen waren de effecten matig tot sterk. GoCGT is niet superieur boven face-toface of online CGT met therapeutich contact maar desalniettemin veelbelovend. Een limitatie aan dit paper was het gebruik van een beperkt aantal studies. Daarnaast was een limitatie dat de gebruikte studies voor depressie hogere proefpersoon aantallen hadden dan de studies voor sociale fobie. Dit kon mogelijk de power beïnvloeden.

Hoe effectief is geautomatiseerde online CGT voor sociale fobie en depressie

Momenteel zijn er veel mensen die lijden aan een depressie of

angststoornis die niet de hulp krijgen die zij nodig hebben om hun klachten te verminderen (Bower, Richards, en Lovell, 2001). Depressie en sociale fobie zijn veel voorkomend, duur en slopend (Kessler et al., 2005; Goldberg et al., 2009). Opvallend is dat minder dan de helft van de mensen met deze stoornissen een arts zien en slechts een kwart ontvangt een passende behandeling (Andrews et al., 2004).

Een effectieve evidence-based psychotherapie voor sociale fobie en

depressie is cognitieve gedragstherapie (CGT) (Hollon et al., 2006). CGT kan op verschillende wijzen aangeboden worden. Online psychotherapie met

therapeutisch contact heeft een vergelijkend positief effect met face-to-face psychotherapie op depressie en angst stoornissen (Cuijpers et al., 2010). Het effect van online CGT is al eens samengevat in een meta-analyse, er werd toen een matige effect size (d=.51) gevonden (Spek et al., 2007). Dezelfde auteurs vonden ook dat online CGT met ondersteuning (d=1) effectiever was dan goCGT (d=.26). Verder vonden zij positievere effecten voor angststoornissen(d=.96) dan voor depressie (d=.32). Dit laaste valt mogelijk te verklaren, doordat bij de studies van angststoornissen bijna alle studies verricht waren met ondersteuning en bij depressie was dit andersom. Verder zijn bij deze meta-analyse de meeste studies zonder therapeutische ondersteuning momenteel verouderd. Daarnaast gingen de meeste studies van angststoornissen over paniekstoornis, waar in dit paper sociale fobie behandeld wordt.

In het huidige paper zal verwacht worden dat goCGT het beter zal doen dan wachtlijst voor zowel depressie als sociale fobie. Verder wordt verwacht dat

GoCGT voor zowel depressie als sociale fobie vergelijkbare matige effecten laat zien. Echter zal verwacht worden dat het effect voor sociale fobie sterker zal zijn dan voor depressie. Patiënten met sociale fobie hebben een voordeel aan een internet behandeling, omdat zij bewezen door Erwin en collega’s (2004), een ‘thuis’ gevonden hebben op het internet.

Toch zijn er relatief minder studies verricht naar de mate van effectiviteit van geautomatiseerde online CGT (goCGT) voor sociale fobie en depressie in vergelijking met studies naar de mate van effectiviteit van face-to-face of online CGT met therapeutische ondersteuning. De gevonden effecten voor goCGT zijn minder sterk dan de effecten van de andere CGT vormen maar online

behandelingen combineren het voordeel van lage kosten, hoge bereikbaarheid en zijn relatief anoniem.

Depressie is één van de meest voorkomende mentale stoornissen en wordt gekarakteriseerd door langdurige neerslachtigheid die het dagelijks functioneren beperkt. Onder de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar heeft depressie een prevalentie van 18,7% (trimbos.nl, 2010). Het is mogelijk dat mensen met depressieve klachten geen hulp ontvangen, doordat zij bang zijn voor het stigma dat het zien van een psycholoog te weeg brengt (Gega et al., 2004), geen

professionele hulp dicht bij huis hebben en/of de kosten voor behandeling van een professional hoog zijn.

Sociale fobie wordt gekarakteriseerd door intense angst om bekritiseerd, veroordeeld en afgewezen te worden door anderen. Met name voor sociale fobie hebben online behandelingen de potentie om op laagdrempelige wijze naar professionele hulp te zoeken (Boettcher et al, 2012). Gemiddeld doen individuën met sociale fobie 16 jaar over het eerste behandel contact (Wang et al., 2005).

Sociale fobie is tevens een veel voorkomende mentale stoornis met een geschatte life time prevalentie van 12.1% (Kessler et al., 2005).

Het huidige paper beantwoordt de vraag; hoe effectief is geautomatiseerde online CGT voor depressie en sociale fobie.

Om een antwoord op de vraagstelling te vormen zullen depressie en

sociale fobie in individuele paragraaf behandeld worden, omdat beide stoornissen qua symptomen ver van elkaar verschillen. De eerste paragraaf zal de mate van effectieviteit van geautomatiseerde online CGT voor depressie behandelen. De tweede paragraaf zal de mate van effectieviteit van geautomatiseerde online CGT voor sociale fobie behandelen. Tot slot zullen de algemene conclusie,

discussiepunten en limitaties behandeled worden.

Hoe effectief is geautomatiseerde online cognitieve gedragstherapie voor depressie?

Om de mate van effectiviteit van goCGT voor depressie te beschrijven zullen completer analyses en intentio-to-treat analyses met elkaar vergeleken worden.Daarnaast zal er gekeken worden naar andere factoren die mogelijk de mate van effectiviteit van goCGT voor depressie beïnvloeden. Allereerst wordt de mate van effectiviteit bij een doelgroep van jongvolwassenen.

Clarke en collega’s (2009) vergeleken goCGT met treatment as usual (TAU) op depressieve symptomen bij 160 jong volwassenen (18 tot 24 jaar). De goCGT website bood zelf-begeleidend, interactieve gedrags (Lewinsohn, Biglan, & Zeiss, 1975) en cognitieve (Beck et al., 1979) therapie tutorials. TAU ontving een link naar een health maintenance organization website die statistische

informative over depressive aanbood. Depressie werd gemeten aan de hand van de Patient Health Questionnaire (PHQ-8) (Kroenke, Herzog, & Grafe, 2004). De

PHQ-8 werd op week 0, 5, 10, 16 en 32 van het onderzoeksprogramma

afgenomen. Uit de resultaten kwam na 32 weken een zwak effect voor goCGT (d= .2) op de PHQ-8. Het effect was significant maar klein. Opmerkelijk was dat voor goCGT een matig effect voor vrouwen (d= .42) werd gevonden en een zwak effect voor mannen (d=.16). Voor vrouwen was het een vergelijkbaar effect uit een eerdere trial waarbij een eerdere versie van deze interventie getest werd (Clarke et al., 2005).

De bovenstaande studie beschrijft een matig effect van goCGT voor

depressie bij een doelgroep van jong volwassenen. Een vergelijkbaar effect werd gevonden in de volgende studie.

Christensen, Griffiths en Jorm (2004) onderzochten de mate van

effectiviteit van goCGT, depressie educatie website en een wachtlijst groep. Zij selecteerde deelenemers met toegenomen depressieve klachten. Van de

oorspronkelijke naar 27000 mensen verzonden vragenlijst voldeden 752 deelnemers aan de inclusie criteria. Daarvan werden 525 deelnemers random verdeeld over drie condities. De goCGT website die voor deze studie en meerdere studies in dit paper gebruikd werd heet MoodGYM. BluePages (BP) was de

website waar uitsluitend psycho-educatie beschikbaar was. Depressieve symptomen werden gemeten aan de hand van de Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) (Radloff, 1977). De gehele interventie vond plaats in een tijdsbestek van zes weken. Uit de resultaten kwam na een

intention-to-treat (ITT) analyse een positiever effect voor zowel MoodGYM (d=.4) als voor BP (d=.4) in vergelijking met de wachtlijst conditie (d=.1) op de CES-D. Opvallend was dat MoodGYM een vergelijkend effectsize had met BP. Een

mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat er een hogere drop-out was voor MoodGYM (25%) dan voor BP (15%). Het bleek dat voor deelnemers die het

gehele behandel traject doorlopen hadden (79%) er een sterker positief effect was voor MoodGYM (d= .9) dan voor BP (d=.75). Hieruit valt mogelijk te

concluderen dat er een matig effect is voor goCGT maar dat wanneer deelnemers het gehele behandel traject doorlopen een sterk effect bereikt kan worden.

Uit het bovenstaande onderzoek blijkt dat het dropout percentage relatief hoog was. Een mogelijke verklaring hiervoor werd gegeven door Christensen en collega’s (2006), omdat het veel tijd kost om de hele behandeling te doorlopen en patiënten daarom vroegtijdig uitvallen. In het volgende onderzoek zal

gekeken worden naar de mate van effectiviteit van verschillende modules waaruit het programma is opgebouwd.

Christensen en collega’s (2006) deden onderzoek naar de effectiviteit van een korte en lange variant van goCGT. Zij selecteerde 2794 deelnemers die zich hadden geregistreerd voor de eerder genoemde website MoodGYM. Er waren zes condities die verschilde in toegankelijkheid tot de 5 modules waaruit het

programma is opgebouwd. Versie 1 (korte CGT) bevatte alleen module 1, Versie 2 bevatte modules 1 en 5 (korte CGT en problem oplossen), Versie 3 bevatte modules 1, 4 en 5 (korte CGT, stress en probleem oplossen), Versie 4 bevate modules 1, 2 en 5 (korte en uitgebreide CGT en probleem oplossen), Versie 5 bevatte Modules 1, 2, 3 en 5 (korte en uitgebreide CGT, gedragsstrategieën en problem oplossen) en Versie 6 (het gehele programma) bevatte alle modules. Depressie werd gemeten aan de hand van de Goldberg Depression Scale (GDS) (Goldberg et al. 1988; Christensen et al. 1999). De GDS werd vooraf aan het onderzoek en na het afronden van iedere module waarbij de laatste na 19 weken. Uit de ITT analyse bleek dat effecten voor alle versies zwak tot matig waren, Versie 2 (d=.2), Versie 3 (d=.22), Versie 4 (d=.4) en Versie 5 (d=.34). Slechts Versie 2 en 6 waren niet superieur boven Version 1. Version 4 en 5

waren significant superieur boven versie 1. Versie 4 was superieur boven Versie 2 en 6. Versie 4 bevatte de uitgebreide variant van CGT en het toevoegen van een extra module had geen sterker effect. Verder bleek dat naarmate de deelnemers meer modules moesten doorlopen dat dit gepaard ging met meer drop-out na iedere module. Zo had van Versie 6 slecht 7% module 3, 3% module 4 en 2% module 5 afgerond. Zo bleek ook dat korte online interventies direct kunnen leiden tot een kleine tot matige afname van depressieve symptomen op een post-test in een steekproef van spontane website bezoekers. CGT in een enkele module is niet effectief op zichzelf net als CGT met probleem oplossen. Versies met de ‘uitgebreide’ CGT module hangen samen met een sterker effect dan zonder deze module. Deze bevinding suggereert mogelijk dat uitgebreide CGT een belangrijke component is in het reduceren van depressieve symptomen. Een mogelijke limitatie was dat langere versies samen gaan met een langere tijd voor het afwerken van het programma. Hierbij kost het dan ook meer tijd (19 weken) en is er meer ruimte voor spontaan herstel. Dit werd echter niet ondersteund aangezien Versie 6 geen positief effect liet zien. Dit kwam

deerentegen mogelijk door het lage aantal deelnemers die alle modules hadden afgerond. Mogelijk kon geconcludeerd worden dat uitgebreide (2 modules) online CGT interventies effectiever zijn dan kortdurende (1 module) bij een steekproef van spontane website bezoekers.

Het volgende onderzoek voegt extra evidentie toe om de mate van effectiviteit van goCGT voor depressie te bepalen.

Lindtvedt en collega’s (2013) deden onderzoek naar een kosten efficiënte manier om depressie te beperken. Zij selecteerde 163 deelnemers met een score hoger dan 20 op de Kessler Psychological Distress Scale (KPDS) (Kessler et al., 2002). Vervolgens werden de deelnemers random verdeeld over twee condities.

In deze studie werd wederom gebruik gemaakt van de goCGT website MoodGYM en psycho-educatiewebsite BluePages (BP). Depressie werd gemeten aan de hand van de CES-D. De auteurs maakte onderscheid tussen de verschillende vromen van ernst van depressie en het mogelijke effect van MoodGYM op deze vormen. Uit de resultaten bleek dat er een matig overall effect was voor

MoodGYM (completers analyse d=.74, ITT analyse d=.57) op de CES-D. Voor zowel subklinisch (d=.61) als matig tot ernstige depressie (d=.68) werd een matig effect gevonden en voor mild tot matige depressie (d=.86) werd een sterk effect gevonden op de CES-D. Uit deze bevindingen kon mogelijk worden

geconcludeerd dat goCGT leidt tot een matige afname van depressieve klachten. Verder suggereren de resultaten dat er mogelijk een positievere uitkomst was van goCGT voor deelnemers met een milde tot matige vrom van depressie dan voor deelnemers met een subklinische of matige tot ernstige vorm van

depressie.

De volgende studie zal goCGT vergelijken met behandeling door een huisarts. Daarnaast wordt een vier maanden follow-up meting toegevoegd. De Graaf en collega’s (2009) onderzochten het effect van goCGT, een behandeling door een huisarts en een combinatie van beiden. Van de 217816 deelnemers werden er 303 geselecteerd. Het goCGT programma ‘Kleur Je Leven’ (KJL) is een multimedia, interactief programma zonder steun van een

professional (Riper en Kramer, 2004). Bij de treatment as usual (TAU) conditie hadden de deelnemers iedere twee weken een afspraak met een huisarts en kregen zij indien nodig medicatie voorgeschreven. Depressie werd gemeten aan de hand van de Beck Depression Inventory II (BDI-II) (van der Does, 2002). De BDI-II werd bij start na twee, vier en zes maanden afgenomen. Gemiddeld werden door de KJL deelnemers 3 sessies van de 5 afgerond. Uit de ITT analyse

over de condities kwam een matig positief effect voor zowel KJL (d=.71), TAU (d=.63) als voor TAU en KJL (d=.57) op de CBI-II na twee maanden. Na 4 maanden follow-up waren de effectsizes sterk positief voor zowel KJL (d=.86), TAU (d=.81) als voor TAU en KJL (d=.89) op de BDI-II. Hieruit valt mogelijk te concluderen dat goCGT vergelijkbare of zelfs positievere effecten heeft op het verminderen van depressieve klachten dan behandeling door een huisarts. Daarnaast neemt dit effect zelfs licht toe tot zes maanden na start van de behandeling. Tot slot is het voordeel van goCGT dat de kosten lager zijn dan de behandeling van een arts.

Een vergelijkbaar positief resultaat werd gevonden in het volgende onderzoek.

Berger en collega’s (2011) onderzochten het effect van goCGT en goCGT met wekelijkse e-mail ondersteuning van een therapeut (goCGTo) voor

depressie. Zij verdeeelde 76 individuën die voldeden aan de diagnostische criteria voor een depressieve of dysthyme stoornis. De BDI-II was de primary outcome measure en werd bij de start en na 10 weken afgenomen. Van alle deelnemers heeft 91% het hele behandeltraject doorlopen. Uit de ITT analyse kwam een sterk positief effect voor goCGT (d=.8) en ooCGT (d=1.24) op de BDI-II waar een zwak effect was voor de wachtlijst (d=.14). Uit deze resultate valt mogelijk te concluderen dat beide vormen van goCGT effectief waren in het verminderen van depressieve klachten. Er werd echter een sterker positef effect gevonden voor goCGT met ondersteuing in vergelijking met goCGT zonder ondersteuning. Het sterke effect is vergelijkbaar met de eerder beschreven studies waarbij completer analyses werden uitgevoerd (Lindtvedt eta al., 2013; Christensen, Griffiths en Jorm, 2004)

Uit de bovenstaande onderzoeken blijkt dat goCGT varieërende effecten

heeft voor depressie. Voor studies van goCGT waar het overgrote deel van de deelnemers het gehele behandel traject doorliepen waren de effecten matig tot sterk (Lindtvedt et al., 2013; Christensen, Griffiths en Jorm, 2004; Berger et al., 2011). Waar studies waarbij hoge uitval was tijdens de behandeling de effecten matig tot zwak waren (Clarke et al., 2009; Christensen, Griffiths en Jorm, 2004; Christensen et al., 2006; De Graaff et al., 2009). Daarnaast bleek er een sterker effect te zijn voor goCGT waarbij twee modules over CGT beschikbaar waren dan wanneer er één module beschikbaar was (Christensen et al., 2006). Verder bestaat er mogelijk een vergelijkbaar matig effect voor goCGT en behandeling door een huisarts (de Graaf et al., 2009). Het is mogelijk dat mensen met een zwak tot matige vorm van depressie meer succes hebben bij goCGT dan mensen met een subklinische of matig tot ernstige vorm van depressie (Lindtvedt et al., 2013). Tot slot blijkt dat goCGT met ondersteuning van een therapeut effectiever is in het behandelen van depressie dan goCGT alleen (Berger et al., 2011).

Nu de mate van effectiviteit van goCGT voor het behandelen van depressie beschreven is rijst de vraag of deze vorm van behandeling ook effectief is voor het behandelen van mensen met een sociale fobie.

Hoe effectief is geautomatiseerde online CGT voor sociale fobie Om deze deelvraag te beantwoorden zal de vraag op dezelfde wijze als de vorige deelvraag benaderd worden. Er zal ook gekeken worden naar andere mogelijke factoren die van invloed zijn op de effectiviteit van goCGT voor sociale fobie. Het eerste onderzoek zal het effect van verschillende vormen van online CGT voor sociale fobie beschrijven.

Titov en collega’s (2008) vergeleken een goCGT programma zonder en met therapeutisch contact met een wachtlijst conditie. Zij selecteerde 98

deelnemers met sociale fobie die werden verdeeld over een Clinicianassisted computerized cognitive behavioural treatment (CaCCBT) conditie, een goCGT conditie, of een wachtlijst conditie. De CaCCBT conditie nam deel aan het ‘Shyness 3’ programma, bestaande uit 6 lessen, huiswerk, e-mail contact met een therapeut en op eigen initiatief deelname aan een online discussie forum. De goCBT condite had dezelfde behandeling zonder e-mail contact met een

therapeut. De primary outcome measures waren de Social Phobia Scale (SPS) en de Social Interaction Anxiety Scale (SIAS). Van alle deelnemers had 77% in de CaCCBT conditie en 33% in de goCGT conditie alle lessen doorlopen. Uit de ITT analyse bleek er een zwak positieve effect te zijn voor goCGT (d=.24; completer analyse d=.62), een sterk positief effect voor CaCGT (d=1.32) en een zwak positief effect voor de wachtlijst (d=.36) gemiddeld op de primary outcome measures. Uit deze resultaten viel op dat de goCGT het niet beter deed dan de wachtijst voor sociale fobie. Een mogelijke verklaring hiervoor is het relatief hoge aantal deelnemers dat vroegtijdig met de behandeling stopte voor de goCGT groep. Er bleek namelijk wel een matig positief effect te zijn voor de deelnemers die de gehele behandeling hadden doorlopen. Dit onderzoek ondersteund eerder bevindingen dat online CGT met ondersteuning van een therapeut superieur is boven goCGT (Spek et al., 2007). Een mogelijke beperking aan deze studie was dat de deelnemers in de goCBT conditie na de behandeling deelname aan

CaCCBT beloofd werd.

In een vervolgstudie van grotendeels dezelfde autheurs, werd geprobeerd het drop-out percentage tijdens de behandeling laag te houden, omdat dit

mogelijk gepaard gaat met een positievere behandeluitkomst.

Titov en collega’s (2009) vergeleken goCGT (Shyness 4) zonder en met een wekelijkse telefoon reminder (goCGT+tel) om te kijken welk level van

therapeut-vrije internet behandeling het meest effectief is voor sociale fobie. Zij selecteerde 163 individueën met sociale fobie. De deelnemers werd gevraagd de zes lessen binnen acht weken af te ronden. Er was een relatief hoge mate van adherence aan de behandeling voor zowel goCGT (68%) als voor goCGT+tel (81%). De SIAS en SPS werden afgenomen bij start en na 8 weken. Na een ITT analyse bleek er een gemiddeld sterk positief effect te zijn voor zowel goCGT (d=.86) als goCGT+tel (d=1.15) op de SIAS en SPS. Deze resultaten bevestigen dat er mogelijke evidentie is voor CGT zonder begeleiding van een therapeut als effectieve behandeling voor sociale focie. Verder kan er een afweging gemaakt worden of telefonische reminders nodig zijn aangezien dit extra kosten met zich meebrengt en zonder de reminders ook een sterk positief effect bereikt kon worden.

In de volgende studie worden verschillende vormen van therapeutisch contact tijdens de behandeling vergeleken met enkel goCGT.

Berger en collega’s (2011) vergeleken een automatisch online CGT programma zonder en met twee vormen van therapeutisch contact. Zij

selecteerde 81 individueën met sociale fobie. Alle deelnemers kregen hetzelfde goCGT programma aangeboden met een duur van 10 weken. Waar de ene groep hulp kreeg via een introductie en e-mail contact (oCGT+hulp), de andere groep slechts hulp kreeg als zij er om vroegen. Dit kon door aan het einde van elke sessie een link aan te klikken waarbij zij feedback van de therapeut konden vragen via e-mail en indien zij dat wilden ook via de telefoon (oCGT+vrij). De laatste groep kreeg geen hulp (goCGT). De primary outcome measures waren de SPS en de SIAS. Slechts 6 deelnemers (7.4%) viel uit voor de na-meting. Uit de ITT analyse bleek een sterk positief effect voor goCGT(d=1.51) oCGT+hulp (d=1.47) en oCGT+vrij (d=1.42) gemiddeld op de primary outcome measures.

De huidige bevindingen suggereerde dat online CGT zonder therapeutisch contact vergelijkbare positieve effecten bood voor sociale fobie als online CGT met

ondersteuning. Dit is echter opmerkelijk aangezien eerdere studies dit effect niet vonden waar online CGT met ondersteuning superieur was boven goCGT (Spek et el., 2007). De autheurs gaven een mogelijke verklaring hiervoor dat tijdens het selecteren van deelnemers een interview te zien was op de nationale televisie over het behandelprogramma.

Een vergelijkbaar positief resultaat werd gevonden in het volgende onderzoek.

Boettcher, Berger en Renneberg (2012) onderzochten het effect van een pre-treatment diagnostisch interview, namelijk de Structured Clinical Interview for DSM-IV-Axis-I Disorders (SCID-I; Wittchen, Wunderlich, Gruschwitz and Zaudig, 1997) (SCID-I) op de uitkomst van goCGT voor sociale fobie. Zij selecteerde 109 individueën met een sociale fobie en verdeelde hen over een interview goCGT (IgoCGT) en non-interview goCGT (goCGT) groep. De behandeling duurde 10 weken. Waarbij de SPS en SIAS de pimary outcome measures waren. In beide groepen was een relatief hoge uitval (40%) voor de na-meting. Na een ITT analyse bleek er een gemiddeld sterk positief effect te zijn voor zowel IgoCGT (d=1.51) als voor goCGT (d=1.15) op de SIAS en SPS direct na de behandeling. De resultaten suggeren dat goCGT een effectieve behandeling is voor sociale fobie, met of zonder een vooraf afgenomen klinische interview.

Een vergelijkbaar positief resultaat werd gevonden in het volgende onderzoek.

Nordgeen en collega’s (2012) onderzochten uitkomst predictoren in ondersteunend goCGT (OgoCGT) en goCGT voor sociale fobie. Zij selecteerde 245 patiënten. Verder werden de pre-behandeling symptomen en programma

factoren (guided of unguided) als predictoren voor therapie trouwheid en

uitkomst onderzocht. Pre-behandeling symptomen werden gemeten aan de hand van de LSAS-SR en SIAS. Therapie trouwheid werd vastgesteld, volgens Rizyi, Vogt en Resick (2009), na het afronden van tenminste 75% van de modules. Deelnemers uit de OgoCGT (73,2%) en goCGT (54,4%) voltooide minimaal 7 modules.Uit de ITT analyse kwam een sterk positief effect voor zowel goCGT (d=.85) als OgoCGT (d=.96) gemiddeld op de primairy outcome measures. Pre-behandeling predictoren en covariaten waren positief onderling gecorreleerd (r= 0,38 – 0,66). Hieruit kon mogelijk geconcludeerd worden dat de intensiteit van de SAD symptomen bij de baseline, voorspellers zijn voor de behandeluitkomst voor zowel OgoCGT als goCGT. Verder onderzoek hierover is nodig om met zekerheid hier iets over te zeggen. Verder oogt goCGT wederom als een effectieve behandelvorm voor sociale fobie.

Uit de bovenstaande onderzoeken blijkt dat goCGT varieërende effecten heeft voor sociale fobie. De meeste studies laten een overwegend sterk positief effect zien (Titov et al., 2009; Nordgeen et al., 2012; Berger et al., 2011;

Boettcher, Berger en Renneberg, 2012) waar een enkele een zwak effect liet zien die niet verschilde van de wachtlijst (Titov et al., 2008) van goCGT voor sociale fobie. Verder blijkt online CGT effectiever is in het behandelen van sociale fobie dan goCGT (Titov et al., 2008; Titov et al., 2009; Nordgeen et al., 2012). Een uitzondering was de studie van Berger en collega’s (2011) waarbij vergelijkbare sterke positieve effecten gevonden werden voor zowel goCGT als online CGT met ondersteuning. Verder blijkt dat er mogelijk een sterker effect bereikt kan

worden wanneer een klinisch interview vooraf aan de behandeling wordt afgenomen alhoewel de resultaten hiervan vergelijkbaar zijn voor dezelfde behandeling zonder interview (Boettcher, Berger en Renneberg, 2012).

Conclusie en discussie

Geautomatiseerde online cognitieve gedragstherapie laat varieërende effecten zien voor zowel depressie als sociale fobie. Voor depressie zijn de effecten matig tot sterk mits deelnemers het gehele behandeltraject doorlopen (Lindtvedt et al., 2013; Christensen, Griffiths en Jorm, 2004; Berger et al., 2011). Mocht dit niet het geval zijn dan zijn de effecten matig tot zwak (Clarke et al., 2009;

Christensen, Griffiths en Jorm, 2004; Christensen et al., 2006; De Graaff et al., 2009). Voor sociale fobie zijn de effecten van goCGT overwegend sterk (Titov et al., 2009; Nordgeen et al., 2012; Berger et al., 2011; Boettcher, Berger en

Renneberg, 2012) waar bij een enkele studie het effect vergelijkbaar was met die van de wachtlijst (Titov et al., 2008).

GoCGT is niet superieur boven face-to-face of online CGT met

therapeutische ondersteuning voor depressie en sociale fobie. Desalniettemin zijn de voordelen van goCGT dat de kosten laag zijn, de bereikbaarheid hoog is en de behandeling relatief anoniem is. Deze factoren zijn belangrijk voor de klinische sector.

Een limitatie aan het huidige paper is dat de beschreven studies

verschillen in proefpersoon aantallen. Voor depressie waren deze getallen groter dan voor sociale fobie. Dit betekend dat de power tussen de studies verschilde en mogelijk van invloed kan zijn op de resultaten.

Een andere limitatie aan het huidige paper is dat het in een relatief kort tijdsbestek is opgesteld (6 weken). Hierdoor zijn mogelijk belangrijke publicaties gemist. Desalniettemin geeft het huidige paper een relatief duidelijk overzicht over de mate van effectivitiet van goCGT voor sociale fobie en depressie. Veel resultaten zijn beïnvloed door uitval tijdens de behandeling. In

vervolg onderzoek zou mogelijk gekeken kunnen worden naar factoren die uitval 16

kan terugdringen. Mogelijke middelen om dit te bewerkstelligen zijn het sturen van automatisch gegenereerde reminders of de hoeveelheid leeswerk en tijd die het kost om een module af te ronden aan te passen aan de behoefte van de gebruiker. Een andere mogelijke toevoeging is een pagina met veel gestelde vragen of een hulplijn/e-mail adres voor gebruikers die vastlopen. Een andere mogelijke oplossing hiervoor is gebruikers belonen. Daarnaast kan er gekeken worden naar tevredenheid van gebruikers of de mate waarin zij gemotiveerd zijn in het afwerken van het programma. Deze factoren gaan niet inhoudelijk in op CGT maar kunnen in de toekomst mogelijk onderzocht worden om zo een beter inzicht te krijgen in welke factoren een rol spelen in de effectiviteit van goCGT voor depressie en sociale fobie.

Uit het huidige paper blijkt dat geautomatiseerde online CGT het niet beter is dan andere vormen van CGT. Toch dient er meer onderzoek gedaan te worden naar deze vorm van online behandeling, omdat het de voordelen combineerd van lage kosten, hoge bereikbaarheid en relatief anoniem is.

Literatuurlijst

Andersson, G., Bergström, J., Holländare, F., Carlbring, P., Kaldo, V., & Ekselius, L. (2005).

Internet-based self-help for depression: randomised controlled trial. The British

Journal of Psychiatry, 187(5), 456-461.

Andrews G, Issakidis C, Sanderson K, Corry J, Lapsley H (2004) Utilising survey data to inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. Br J Psychiatry 184: 526–533.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emory, G. (1979). Cognitive therapy of depression.

New York: Guilford Press.

Berger, T., Caspar, F., Richardson, R., Kneubühler, B., Sutter, D., & Andersson, G. (2011).

Internet-based treatment of social phobia: a randomized controlled trial comparing

unguided with two types of guided self-help. Behaviour Research and Therapy, 49(3),

158-169.

Berger, T., Hämmerli, K., Gubser, N., Andersson, G., & Caspar, F. (2011). Internet-based

treatment of depression: a randomized controlled trial comparing guided with

unguided self-help. Cognitive behaviour therapy, 40(4), 251-266.

Bower, P., Richards, D., & Lovell, K. (2001). The clinical and cost-effectiveness of self-help

treatments for anxiety and depressive disorders in primary care: a systematic

review. The British Journal of General Practice, 51(471), 838.

Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of

cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses.Clinical psychology

review, 26(1), 17-31.

Christensen, H., Griffiths, K. M., & Jorm, A. F. (2004). Delivering interventions for

depression by using the internet: randomised controlled trial. Bmj,328(7434), 265.

Christensen, H., Jorm, A. F., Mackinnon, A. J. M., Korten, A. E., Jacomb, P. A., Henderson,

A. S. & Rodgers, B. (1999). Age differences in depression and anxiety symptoms : a

structural equation modeling analysis of data from a general population sample.

Psychological Medicine 29, 325–339.

Christensen, Helen, Kathleen M. Griffiths, and Louise Farrer. "Adherence in Internet

Interventions for Anxiety and Depression: Systematic Review." Journal of medical

Internet research 11.2 (2009).

Clarke, G. N., Rohde, P., Lewinsohn, P. M., Hops, H., & Seeley, J. R. (1999).

behavioral treatment of adolescent depression: efficacy of acute group treatment and

booster sessions. Journal of the American Academy of Child & Adolescent

Psychiatry, 38(3), 272-279.

Clarke, G., Eubanks, D., Reid, E., Kelleher, C., O Connor, E., DeBar, L. L., et al., (2005).

Overcoming Depression on the Internet (ODIN) (2): A randomized trial of a self-help

depression skills program with reminders.Journal of Medical Internet Research, 7, p.

e16.

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, NJ:

Erlbaum.

Cuijpers, P., Donker, T., Van Straten, A., Li, J., & Andersson, G. (2010). Is guided self-help

as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A

systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychological

medicine, 40(12), 1943.

Van der Does AJW. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory – second

edition (BDI-II-NL): Handleiding (in Dutch) [The Dutch Version of the Beck

Depression Inventory – Second Edition (BDI–II–NL): A Manual]. The Psychological

Corporation, 2002.

De Graaf, L. E., Gerhards, S. A. H., Arntz, A., Riper, H., Metsemakers, J. F. M., Evers, S. M.

A. A., ... & Huibers, M. J. H. (2009). Clinical effectiveness of online computerised

cognitive–behavioural therapy without support for depression in primary care:

randomised trial. The British Journal of Psychiatry,195(1), 73-80.

Furmark T, Carlbring P, Hedman E, Sonnenstein A, Clevberger P, Bohman B, Eriksson A,

Hållén A, Frykman M, Holmström A, Sparthan E, Tillfors M, Ihrfelt EN, Spak M,

Ekselius L and Andersson G (2009) Guided and unguided self-help for social anxiety

disorder: Randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry 5: 440–7.

Gega, L., Marks, I., & Mataix

‐Cols, D. (2004). Computer‐aided CBT self‐help for anxiety and

depressive disorders: Experience of a London clinic and future directions. Journal of

clinical psychology, 60(2), 147-157.

Goldberg, D. P., Bridges, K., Duncan-Jones, P. & Grayson, D. (1988). Detecting anxiety and

depression in general medical settings. Psychological Medicine 17, 461–470.

Goldberg DP, Krueger RF, Andrews G, Hobbs MJ (2009) Emotional disorders: Cluster 4 of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11. Psychol Med 39: 2043–2059.

Høifødt, R. S., Lillevoll, K. R., Griffiths, K. M., Wilsgaard, T., Eisemann, M., Waterloo, K.,

& Kolstrup, N. (2013). The Clinical Effectiveness of Web-Based Cognitive

Behavioral Therapy With Face-to-Face Therapist Support for Depressed Primary Care

Patients: Randomized Controlled Trial. Journal of medical Internet research, 15(8).

Hollon, S.D., Stewart, M.O. & Strunk, D. (2006). Enduring effects for cognitive behaviour

therapy in the treatment of depression and anxiety. Annual Review of Psychology 57,

285-315.

Jacob KS, Bhugra D, Mann AH. A randomised controlled trial of an educational intervention

for depression among Asian women in primary care in the United Kingdom.

International Jounal of Social Psychiatry 2002;48:139-48.

Johnston, L., Titov, N., Andrews, G., Dear, B. F., & Spence, J. (2013). Comorbidity and

internet-delivered transdiagnostic cognitive behavioural therapy for anxiety

disorders. Cognitive behaviour therapy, 42(3), 180-192.

Kessler, R.C., Andrews, G., Colpe, L.J., Hiripi, E., Mroczek, D.K., Normand, S.L.T., et al.

(2002). Short screening scales to monitor population prevalences and trends in non

-specific psychological distress. Psychological Medicine, 32, 959–976.

Kessler RC, Berglund P, Demler O, Walters EE (2005) Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 62(6): 617–621.

Kiropoulos, L. A., Klein, B., Austin, D. W., Gilson, K., Pier, C., Mitchell, J., & Ciechomski,

L. (2008). Is internet-based CBT for panic disorder and agoraphobia as effective as

face-to-face CBT?. Journal of anxiety disorders,22(8), 1273-1284.

Kroenke, K., & Spitzer, R. L. (2002). The PHQ-9: A new depression diagnostic and severity

measure. Psychiatric Annals, 32, 1–7.

Lintvedt, O. K., Griffiths, K. M., Sørensen, K., Østvik, A. R., Wang, C. E., Eisemann, M., &

Waterloo, K. (2013). Evaluating the effectiveness and efficacy of unguided

internet

‐based self‐help intervention for the prevention of depression: a randomized

controlled trial. Clinical psychology & psychotherapy, 20(1), 10-27.

Lewinsohn, P. M., Biglan, A., & Zeiss, A. M. (1975). Behavioral treatment of depression. In

P. O. Davidson (Ed.), The behavioral management of anxiety, depression and pain (pp.

91–146). New York: Brunner/Mazel.

Meyer, B., Berger, T., Caspar, F., Beevers, C. G., Andersson, G., & Weiss, M. (2009).

Effectiveness of a novel integrative online treatment for depression (Deprexis):

randomized controlled trial. Journal of medical Internet research,11(2).

Muñoz RF. (2010). Using evidence-based internet interventions to reduce health disparities

worldwide. Journal Medical Internet Res 2010;12(5)

Norton, P. J., & Price, E. C. (2007). A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral

treatment outcome across the anxiety disorders. The Journal of nervous and mental

disease, 195(6), 521-531.

Radloff, L.S. (1977). The CES-D scale: A self-report depression scale for research in the

general population. Applied Psychological Measurement, 1, 385–401.

Rizvi, S. L., Vogt, D. S., & Resick, P. A. (2009). Cognitive and affective predictors of

treatment outcome in cognitive processing therapy and prolonged exposure for

posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 47, 737e743.

doi:10.1016/j.brat.2009.06.003.

Riper H, Kramer JJAM. Kleur je leven [Colour Your Life] (online self-help course in Dutch).

Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of

depression and anxiety: A meta-analysis. Psychological Medicine: A Journal of Research in Psychiatry and the Allied Sciences, 37, 319–328. doi: 10.1017/ S0033291706008944

Titov, N., Andrews, G., Davies, M., McIntyre, K., Robinson, E., & Solley, K. (2010). Internet

treatment for depression: a randomized controlled trial comparing clinician vs.

technician assistance. PloS one, 5(6), e10939.

Van der Does AJW. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory – second

edition (BDI-II-NL): Handleiding (in Dutch) [The Dutch Version of the Beck

Depression Inventory – Second Edition (BDI–II–NL): A Manual]. The Psychological

Corporation, 2002. 8 American Psychiatric Association.

Vernmark, K., Lenndin, J., Bjärehed, J., Carlsson, M., Karlsson, J., Öberg, J., ... & Andersson,

G. (2010). Internet administered guided self-help versus individualized e-mail therapy:

A randomized trial of two versions of CBT for major depression. Behaviour research

and therapy, 48(5), 368-376.

Trimbos (2010) Van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar heeft 18,7% ooit in het

leven met een depressieve stoornis te kampen gehad. Geraafpleegd op 20 juni 2014,

van

http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/depressie/feiten-en-cijfers

Westra, H. A., & Dozois, D. J. (2006). Preparing clients for cognitive behavioral therapy: A

randomized pilot study of motivational interviewing for anxiety.Cognitive Therapy

and Research, 30(4), 481-498.

Wang, P. S., Berglund, P., Olfson, M., Pincus, H. A.,Wells, K. B. and Kessler, R. C. (2005). Failure and delay in initial treatment contact after first onset of mental disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62, 603–613. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.603