Het effect van videogames op het cognitief functioneren van ouderen en het afstemmen van het gebruik van videogames voor ouderen

Het effect van videogames op het cognitief functioneren van ouderen en het afstemmen van het gebruik van videogames voor ouderen

Naam: Emma Karssen

Studentnummer: 5662923

Begeleider: J. Buitenweg

Datum: 27-8-2015

Inhoudsopgave Abstract Blz. 3 Inleiding Blz. 4 Paragraaf 1 Blz. 6 Paragraaf 2 Blz. 13 Paragraaf 3 Blz. 15 Conclusie en discussie Blz. 18 Literatuurlijst Blz. 22

Abstract

Met een vergrijzende populatie zullen problemen in het cognitief functioneren van ouderen in toenemende mate relevant worden. Tegelijkertijd groeit de technologie ook erg hard. Er is al veel onderzoek gedaan naar het spelen van videogames door jongeren, maar onderzoek van het gebruik van videogames onder ouderen, met als doel het trainen van cognitieve functies, is nog onvolledig. De conclusies van de onderzoeken zijn niet eenduidig. Tevens zijn de onderzochte spellen vrij divers, waardoor het lastig is vast te stellen welke soort trainingen een positief effecten hebben op het cognitief functioneren van ouderen. Het lijkt er echter wel op dat spellen waarbij meerdere vaardigheden getraind worden én het afstemmen van het niveau van het spel een positieve bijdrage levert aan het kunnen trainen van het cognitief functioneren. Minder gewelddadige spellen lijken beter aan te sluiten op de voorkeuren van ouderen. Er is echter nog veel onderzoek nodig naar het type spel dat zowel aantrekkelijk is voor ouderen om te spelen, als het cognitief functioneren van de ouderen op de meest effectieve manier verbetert.

Inleiding

Het aantal ouderen wordt steeds groter en zal de komende decennia alleen maar toenemen. Niet alleen het aantal ouderen stijgt, maar ook de leeftijd die deze ouderen bereiken neemt toe. Met de verouderende populatie doen zich nieuwe problemen voor. Bij het ouder worden verandert niet alleen het lichaam en de fysieke mobiliteit van de ouderen, maar kunnen ook de cognitieve functies achteruit gaan. Onder ouderen worden in dit literatuuroverzicht volwassenen met een leeftijd van 60 jaar of ouder verstaan.

Onder cognitieve functies worden mentale processen verstaan zoals verwerkingssnelheid, (selectieve, verdeelde en volgehouden) aandacht, visuospatiëel geheugen, lange-termijn geheugen en executieve functies. Een belangrijk cognitief functiedomein voor het dagelijks functioneren zijn de executieve functies, hieronder worden functies verstaan die cognitieve processen sturen en controleren (Deelman, Eling, de Haan & van Zomeren, 2004). Helaas lijkt dit functiedomein ook het meest vatbaar voor achteruitgang. In tegenstelling tot bijvoorbeeld selectieve aandacht, waarbij geen significante leeftijdsgerelateerde achteruitgang plaatsvindt (Basak, Boot, Voss en Kramer, 2008).

Bij het trainen van één van deze functiedomeinen door een cognitieve training kan het effect hiervan worden overgedragen naar een bredere context en naar cognitieve functies die niet direct door de training zijn geoefend. Dit soort generalisatie wordt ook wel far transfer genoemd. Als de met de training geoefende cognitieve functies op andere, soortgelijke taken worden overgedragen wordt dit near transfer genoemd (Van Muijden, Band & Hommel, 2012).

Om de cognitieve achteruitgang te beperken of zelfs verbetering te brengen in het cognitief functioneren van ouderen zijn al verschillende studies gedaan naar de invloed van fysieke inspanning (Angevaren, Aufdemkampe, Verhaar, Aleman & Vanhees, 2008) en cognitieve trainingen (Willis et al. 2006). De onderzoeken waarbij de invloed van fysieke inspanning op het cognitief functioneren werd gemeten waren veelal gericht op oefeningen waarbij de hartslag omhoog ging en niet om kracht- of balansoefeningen. Angevaren et al. (2008) rapporteerden dat de ouderen slechts op vier van de elf geteste domeinen significante vooruitgang liet zien, namelijk motoriek, visuele- en auditieve aandacht en verwerkingssnelheid. Voorbeelden van klassieke cognitieve trainingen zijn oefeningen die zich specifiek op één functiedomein richten zoals geheugen, redeneren of

verwerkingssnelheid (Willis et al. 2006). Behalve de redenatie oefeningen laten deze cognitieve trainingen vaak wel significante verbeteringen zien op de taak zelf, maar laten geen transfer zien. Door het ontbreken van deze transfer hebben deze oefeningen weinig praktische waarde voor de ouderen omdat de geleerde vaardigheden tijdens de klassieke spellen niet generaliseerbaar zijn naar dagelijkse handelingen.

De bovengenoemde trainingen lijken beperkt effect gehad te hebben op de cognitieve functies van de ouderen. Tevens zijn veel van de gebruikte taken domein-specifiek waarbij noch near- noch far transfer voorkomt. De manier waarop de cognitieve training wordt aangeboden kan positief effect hebben op de behaalde resultaten.

Een alternatieve wijze voor het aanbieden van cognitieve trainingen zijn videogames. Onder videogames worden spellen verstaan die met behulp van de computer worden uitgevoerd. Er zijn verschillende soorten videogames. Spellen waarbij de spelers enkel door middel van een muis of toetsenbord met de computer kunnen communiceren, spellen waarbij een joystick moet worden gebruikt, maar ook interventies waarbij gebruik wordt gemaakt van virtual reality en exergames. Onder exergames worden spellen verstaan waarbij de speler zich ook fysiek moet inspannen om het spel te spelen (Maillot & Perrot, 2012). Veel videogames geven ook de mogelijkheid tot interactie, in tegenstelling tot klassieke cognitieve trainingen waarbij men bijvoorbeeld een woordenlijst moet leren en reproduceren. Bovendien kunnen er meerdere functiedomeinen tegelijkertijd worden getraind door het gebruik van deze videogames.

Er is al veel onderzoek gedaan naar het gebruik van videogames voor verschillende doeleinden bij jongeren en jong volwassenen. Het onderzoek naar gebruik van videogames als interventie bij ouderen heeft echter nog niet zoveel aandacht gekregen. Het aantrekkelijk en toegankelijk maken van de videogames voor ouderen is hierbij ook van belang (Nap, Kort & IJsselsteijn, 2009). Naast het feit dat duidelijk moet worden wat het effect is van het gebruik van videogames om cognitieve functies bij ouderen te trainen, is het tevens van belang te onderzoeken hoe de videogames ook daadwerkelijk door ouderen gebruikt kunnen en zullen worden. Daarom zal in dit literatuuroverzicht de volgende vraag onderzocht worden; wat is het effect van het spelen van videogames op cognitieve functies bij ouderen en hoe kunnen deze spellen het beste worden afgestemd op het gebruik door ouderen?

Ten eerste zal er worden gekeken naar hoe videogames de cognitieve functies van ouderen beïnvloeden, door te kijken of het spelen van videogames door ouderen een bijdrage levert aan het voorkomen van of beperken van cognitieve achteruitgang. In de eerste paragraaf zullen onderzoeken besproken worden waarbij de onderzoekers gebruik maakten van één experimentele conditie en één passieve controleconditie. In de tweede paragraaf zullen onderzoeken worden besproken waarin tevens gebruik werd gemaakt van een actieve controleconditie door middel van een tweede videogame. Dit zal de resultaten van de eerste paragraaf verhelderen omdat er dan meer duidelijk wordt over welke aspecten van de videogames precies van invloed zijn op het cognitief functioneren van de ouderen. In deze onderzoeken werden de resultaten van het spelen van twee verschillende videogames gemeten door dezelfde testbatterij waardoor de kwaliteiten van de spellen beter met elkaar te vergelijken zijn. Ten slotte zal in de derde paragraaf worden gekeken op welke manier videogames het beste op het gebruik door ouderen afgestemd kunnen worden door te onderzoeken welke soort games de ouderen zowel het meeste aanspreken als het meeste profijt bieden.

1. Het effect van het spelen van videogames op de cognitieve functies van ouderen

Om te weten te komen welke soort videogames het beste werken als interventie op het cognitief functioneren van ouderen is het van belang om eerst te bepalen welke cognitieve functies getraind of beïnvloed kunnen worden door het spelen van deze games. Daarom zullen eerst enkele onderzoeken besproken worden waarbij werd gekeken naar diverse cognitieve functies van ouderen en het effect van het spelen van videogames op deze cognitieve functies. Veel ouderen hebben weinig ervaring met het spelen van videogames, daarom richtten Basak et al. (2008) zich op ouderen zonder ervaring. Door middel van een real time strategy videogame beoogden Basak et al. (2008) de executieve functies van deze ouderen trainen. De proefpersonen (N= 40) werden random toegewezen aan de experimentele conditie of de no-contact controleconditie, waarbij de proefpersonen gedurende het experiment geen interactie hadden met een videogame of de onderzoekers, behalve gedurende het afnemen van de testbatterij. De proefpersonen in de experimentele conditie speelden gedurende vier tot vijf

weken sessies van anderhalf uur van de real time strategy videogame Rise of Nations (RON), met een totaal van 23,5 uur. Bij de proefpersonen in zowel de controleconditie als de experimentele conditie werd een testbatterij voor het meten van de cognitieve functies vóór, tijdens en na de interventie afgenomen. Hierbij werden testen afgenomen met betrekking tot de executieve functies en visuospatiële aandachtstaken. Uit de resultaten blijkt dat het spelen RON een significant positief effect heeft gehad op meerdere aspecten van de executieve functies maar slechts op één van de visuospatiële aandachtstaken van de ouderen in de experimentele conditie, in vergelijking met de controleconditie. Ook werden er aanwijzingen gevonden voor near transfer naar diverse executieve functies van de ouderen in de experimentele conditie. Executieve functies lijken goed getraind te kunnen worden door dit soort videogame, aandacht daarentegen in minder mate. Er is echter niet gekeken of het langer of vaker spelen van het spel voor meer transfer zou zorgen.

Een manier om erachter te komen of het vaker spelen van een spel betere resultaten op zou leveren werd door Allaire, McLaughlin, Trujilo, Whitlock, LaPorte en Gandy (2013) onderzocht door de proefpersonen in te delen in groepen naar mate van ervaring van het spelen van computerspellen. Allaire et al. (2013) onderzochten het psychisch functioneren en welzijn van ouderen. De proefpersonen werden gevraagd hoe vaak ze gemiddeld een videogame speelden. Aan de hand van deze antwoorden werden de ouderen ingedeeld in drie groepen; regelmatige spelers, gelegenheidsspelers en niet-spelers. Er werden vragenlijsten afgenomen met betrekking tot algemene gezondheid, sociaal functioneren en emotioneel welzijn, depressieve symptomen, en positief en negatief affect. Er werden significante verschillen gevonden tussen regelmatige en gelegenheidsspelers versus de niet-spelers met betrekking tot het welzijn en het negatieve effect hiervan. De niet-spelers waren minder positief over hun algeheel welzijn en gaven aan meer last te hebben van negatief affect dan de gelegenheidsspelers. Regelmatige spelers en gelegenheidsspelers verschilden significant op depressieve symptomen ten opzichte van de niet-spelers groep. De niet-spelers scoorden significant hoger op een meetinstrument voor depressieve symptomen (de CES-D) dan de twee groepen die wél speelden. Ten slotte gaven beide groepen die computerspellen speelden aan zich beter te kunnen redden bij het doen van dagelijkse taken dan de niet-spelers. Het spelen van videogames lijkt hierdoor een positief effect te hebben op het algemeen dagelijks functioneren én de gemoedstoestand van ouderen.

Een belangrijk onderdeel van onderzoek ontbreekt echter bij de twee besproken onderzoeken: een follow-up onderzoek om te bevestigen of de geoefende cognitieve functies en mogelijke transfer effecten ook na het stoppen van het spelen van de videogames stand houden. Lee et al. (2013) namen een follow-up onderzoek af bij de proefpersonen en vergeleken dit met een wachtlijstgroep waarbij direct na de trainingssessies dezelfde testbatterij werd afgenomen. Lee et al. (2013) maakten gebruikt van een nieuw brain-computer interface (BCI) trainingssysteem, een communicatie systeem gebaseerd op neurale activiteit. De proefpersonen werden random toegewezen aan de interventie conditie (N=15) of een wachtlijstgroep (N=16). De interventie conditie speelde gedurende de eerste acht weken van het onderzoek 24 sessies van 30 minuten van een card pairing taak. De wachtlijstconditie werd gedurende deze periode niks gevraagd. In het tweede deel van het onderzoek werden de proefpersonen van de wachtlijstconditie gevraagd hetzelfde te doen als de interventie conditie in de eerste acht weken. De Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) werd gebruikt om het geheugen en aandacht te meten. Beide condities lieten een significante vooruitgang zien op de RBANS score die vóór en na de interventie werd afgenomen. Dit wijst erop dat de interventie een positief effect heeft gehad op de getrainde cognitieve functies van geheugen en aandacht, en dat deze ook na een periode van acht weken waarin niet gespeeld werd behouden werd.

Tot nu toe zijn er alleen onderzoeken besproken waarbij de proefpersonen de gebruikte interventie maar op één manier gebruikten. Bij het volgende onderzoek speelden de proefpersonen wel hetzelfde spel, maar werd er met twee verschillende vormen van aanwijzingen voor het spel gewerkt. Stern, Blumen, Rich, Richards, Herzberg, en Gopher (2011) onderzochten dit door de proefpersonen (N=60) in drie groepen in te delen. Bovendien maakten zij gebruik van een spel dat nog niet eerder door ouderen getest was. De proefpersonen in de eerste experimentele conditie (EC) speelden drie keer per week gedurende twaalf weken het spel Space Fortress (SF), een soort schietspel, waarbij de proefpersonen de instructie kregen om tijdens het spelen van SF te schakelen tussen concentreren op schieten en verdedigen. De proefpersonen in de tweede experimentele conditie speelden SF gedurende twaalf weken met standaard instructies en functioneerde als actieve controlegroep (AC). De derde groep, die functioneerde als passieve controleconditie (PC), werd gedurende deze periode alleen een testbatterij afgenomen. Het SF spel maakte tevens gebruik van sub-scores per taak, waardoor de verandering in het cognitief functioneren

nauwkeuriger te registreren was. De testbatterij bestond uit testen voor verwerkingssnelheid, visuoconstructie, geheugen en executieve functies. Er werd verwacht dat de proefpersonen in de eerste experimentele conditie door het spelen van SF niet alleen zouden verbeteren op de getrainde executieve functies, maar dat er ook transfer zou plaatsvinden naar andere cognitieve functies. De proefpersonen in zowel de EC als AC lieten vooruitgang zien ten opzichte van de prestaties tijdens het spelen van SF zelf. De EC groep liet echter ook verbetering zien op executieve functies, waar de AC conditie geen significante verbetering liet zien. De overige functies lieten geen significante verbetering zien. Hierbij was sprake van transfer, deze vond echter alleen plaats binnen één domein. Dit in tegenstelling tot de bevindingen van Basak et al. (2008) waarbij transfer naar meerdere domeinen werd aangetroffen. De vooruitgang op deze taken hield geen stand na een follow-up onderzoek drie maanden later, in tegenstelling tot het onderzoek van Lee et al. (2013) waarbij de vorderingen de cognitieve functies van de ouderen op het follow-up onderzoek nog wel te zien waren. Dit wijst erop dat de effecten van cognitieve training door middel van een videogame niet altijd stand houden als de training wordt gestopt. Het schakelen tussen verschillende vaardigheden lijkt daarentegen wel een positief effect te hebben op zowel getrainde als niet-getrainde cognitieve functies.

Hoewel er in enkele voorgaande onderzoeken wel gebruik is gemaakt van twee experimentele condities, is er nog geen onderzoek besproken waarbij er een actieve controlegroep was, die gedurende het experiment een andere activiteit ondernam om te controleren voor effecten die specifiek toebehoren aan het spelen van videogames. Dit om te onderscheiden of een andere soort bezigheid een soortgelijk effect kan hebben op het cognitief functioneren van ouderen. Van Muijden et al. (2012) wilden met hun onderzoek achterhalen of het spelen van online spellen de cognitieve controle van ouderen meer zou verbeteren dan stimulatie door het bekijken van een documentaire. De 72 proefpersonen werden in twee groepen verdeeld, één groep speelde gedurende zeven weken 30 minuten per dag een online cognitieve training game, de andere groep kreeg gedurende deze periode online documentaires te zien waarover zij vervolgens een vragenlijst moesten invullen (beide een totaal van 25,4 uur). Vooraf werd bij alle proefpersonen de MMSE afgenomen op het algemeen niveau van functioneren te meten. Specifieke cognitieve functies en transfer werden getest door een testbatterij voor en na de interventie. De testbatterij richtte zich op de

aandacht en inductieve redenering. Verwacht werd dat beide groepen vooruit zouden gaan op cognitieve controle. De vraag was echter of de groep die de videogame hadden gespeeld meer vooruitgang lieten zien dan de documentaire-groep. De game groep liet grotere vooruitgang zien in respons inhibitie en inductieve redenering, terwijl de documentaire-groep een grotere vooruitgang in selectieve aandacht liet zien. Deze resultaten vallen onder transfer omdat deze functies niet door het spel of de documentaires werden getraind. Doordat de proefpersonen niet op geoefende functies vooruit gingen, moet er misschien nauwkeuriger worden gekeken naar de manier waarop de cognitieve functies getraind worden. De vooruitgang van de ouderen op respons inhibitie laat echter zien dat cognitieve training door middel van videogames wellicht wel van toepassing kan zijn. Voorwaarde hiervan is wel dat het spel zou moeten worden aangepast aan het niveau van de individuele speler.

Een manier waarop spellen op individueel niveau afgestemd kunnen worden is de aanwezigheid van verschillende levels binnen eenzelfde game, zodat de spelers door eigen prestatie het spel kunnen aanpassen. Whitlock, McLaughlin en Allaire (2012) maakten gebruik van een spel waarbij men niet zelf de moeilijkheidsgraad kon instellen, maar er wel verschillende levels te bereiken waren, namelijk World of Warcraft (WOW), een online interactief spel. De ouderen (N= 39) werden ingedeeld in de experimentele of controleconditie en kregen van te voren instructies over het spel en kregen een handleiding mee. Ook werd aangemoedigd om eventuele vragen op te zoeken of aan de onderzoekers te stellen. Het spel werd gedurende twee weken, één uur per dag gespeeld op de computer bij de proefpersonen thuis. Er werd bij zowel de proefpersonen in de experimentele als de controleconditie pre- en post-tests afgenomen met betrekking tot ruimtelijk inzicht, executieve functies en geheugen. De proefpersonen in de experimentele conditie gingen significant vooruit op de testen voor aandacht en ruimtelijke oriëntatie vergeleken met de proefpersonen in de controleconditie. Daarnaast lieten de proefpersonen die op de pre-tests lager scoorden op deze functiedomeinen meer vooruitgang zien dan de proefpersonen die op de pre-tests hoger scoorden. Dit wijst erop dat een interactief spel waarbij verschillende levels te bereiken zijn ingezet zou kunnen worden voor het trainen van aandacht en ruimtelijk inzicht van ouderen. Met name ouderen waarbij deze functiedomeinen al minder goed functioneren zouden hiervan profiteren.

Een ander soort interactiviteit bestaat in zogenaamde exergames. Naast computerspellen waarbij individuen door middel van een muis en toetsenbord of een joystick de videogame kunnen besturen bestaan er ook andere soorten videogames waarbij fysieke

inspanning vereist is. Maillot en Perrot (2012) maakten in hun onderzoek gebruik van zogenaamde exergames, onder deze exergames verstaan zij videogames waarbij fysieke activiteit nodig is om het spel te spelen met een controller (Nintendo Wii and Microsoft Xbox 360 Kinect). Het doel van het onderzoek was het vaststellen van het effect van de fysieke activiteit binnen videogames op cognitieve functies bij ouderen. De proefpersonen (N= 32) werden random toegewezen aan de experimentele of no-contact controlegroep. De experimentele groep werd gevraagd 24 keer één uur (12 weken lang, twee keer per week) Wii videogames te spelen, de controlegroep deed niks. Vooraf werd bij de proefpersonen vragenlijsten afgenomen met betrekking tot depressie en fysieke activiteit. De groepen verschilden hierin niet significant. De cognitieve functies die werden gemeten waren executieve functies, visuospatiële taken en verwerkingssnelheid. Verwacht werd dat de proefpersonen in de experimentele conditie vooruitgang zouden laten zien op executieve functies. Het spelen van exergames bleek een significant positief effect te hebben op zowel de verwerkingssnelheid als de executieve functies van de ouderen. De visuospatiële functies werden ook verbeterd, maar mindere mate. Exergames lijken hierdoor een goede manier te zijn om cognitieve functies bij ouderen te trainen. Niet alleen gingen alle geteste cognitieve functies hierop vooruit, maar ook de fysieke conditie van de ouderen verbeterde. Een tekortkoming aan het huidige onderzoek was het ontbreken van een controlegroep die zonder fysieke inspanning trainde. Als een controlegroep zonder fysieke inspanning zou zijn toegevoegd, was wellicht duidelijker geworden of de gebruikte cognitieve functies voor de vooruitgang hadden gezorgd, of dat het daadwerkelijk de fysieke inspanning was die het voordeel heeft geboden.

De tot nu toe besproken onderzoeken hebben zich gericht op het gebruik van videogames door gezonde ouderen, en hoewel het grootste gedeelte van de ouderen geen geheugen problemen op klinisch niveau zullen hebben, is het ook van belang dat ouderen die al enige achteruitgang hebben ervaren op cognitief niveau ook inbegrepen worden bij het onderzoek naar effectiviteit van het gebruik van videogames als mogelijke interventie. Met name de ouderen die cognitieve achteruitgang ervaren zullen geholpen worden bij interventies waarbij het verminderen van deze achteruitgang centraal staat. De proefpersonen in het onderzoek van Optale et al. (2009) waren ouderen die verbleven in een tehuis en waarbij een achteruitgang in het geheugen was vastgesteld. Door middel van virtual reality memory

geheugen van deze ouderen te verbeteren. De proefpersonen (N= 36) werden in de randomized controlled single blind studie toegewezen aan een experimentele groep die gedurende zes maanden (drie maanden training, totaal 18 uur), drie maanden booster fase (totaal 12 uur) VRMT sessies kreeg of een controlegroep die gedurende deze periode face-to-face muzikale therapie kreeg. Er werden voor de training, na de training én na de booster fase cognitieve testen afgenomen voor algemeen cognitief functioneren, verbaal geheugen, executieve functies en visuospatiële processen. De experimentele groep liet significante vooruitgang zien op de testen voor algemene cognitieve functies, verbaal geheugen, en executieve functies. De controlegroep liet een significante achteruitgang zien op de algemene cognitieve functies. Het verbaal geheugen ging tijdens de trainingsfase achteruit, maar bleef na de booster fase stabiel, evenals de executieve functies. Op de testen voor visuospatiële processen lieten geen van beide groepen significante resultaten zien. De cognitieve functies van de controlegroep zonder interventie bleven stabiel en gingen op één domein zelfs achteruit. De stimulatie van de VRMT lijkt het cognitief functioneren van de ouderen over het geheel genomen positief te beïnvloeden.

Samengevat lijkt het spelen van videogames een gunstig effect te hebben op de cognitieve functies van ouderen. Zelfs het kortdurig spelen van simpele computerspelletjes kan al een positief effect hebben op de cognitieve functies van ouderen, soms zelfs met near transfer van de getrainde cognitieve functies. Ook het afstemmen van het niveau van het spel op het individu lijkt gunstig te zijn ten opzichte van videogames waarbij de moeilijkheidsgraad vast staat. Interactieve videogames waarbij fysieke inspanning vereist is, lijken ook een positief effect te hebben op de cognitieve functies van ouderen. Tevens lijkt stimulatie door virtual reality voor ouderen waarbij al cognitieve achteruitgang is vastgesteld gunstig te zijn. Het is echter nog niet duidelijk welke aspecten van de videogames precies voor deze effecten zorgen. Dit komt mede doordat de soorten spellen die onderzocht zijn uiteen lopen. Bovendien zijn er niet genoeg onderzoeken die een follow-up onderzoek hebben gedaan naar het effect van het spelen van deze videogames op langere termijn.

In deze paragraaf zijn veel verschillende soorten games besproken die allemaal verschillende voordeel kunnen bieden bij het trainen van cognitieve functies van ouderen. Nu zal er worden gekeken welke aspecten van de videogames precies het cognitief functioneren van ouderen kunnen verbeteren. Dit zal worden gedaan door naar onderzoeken te kijken waarbij er twee actieve condities zijn waarin twee verschillende videogames worden gespeeld.

2. De invloed van verschillende aspecten van videogames op cognitief functioneren In de voorgaande besproken onderzoeken werd telkens gebruik gemaakt van een experimentele conditie die een videogame speelde en verschillende vormen van controlecondities die geen videogame speelden. Het onderzoek van Nouchi et al. (2012) verschilt hierin doordat zij gebruik maakten van twee verschillende videogames. De proefpersonen (N=32) werden random toegewezen aan één van de twee condities. De eerste conditie kreeg het spel Brain Age (een spel met verschillende taal- en reken-taken) toegewezen om gedurende de test periode te spelen terwijl de tweede conditie tijdens deze periode het spel Tetris speelde. De proefpersonen werd gevraagd gedurende vier weken vijf keer per week sessies van 15 minuten van de spellen te spelen. Vóór en na deze testperiode werden bij de proefpersonen verschillende neuropsychologische testen afgenomen betreft algemene cognitieve functies, executieve functies, aandacht en verwerkingssnelheid. Hoewel beide groepen na de testperiode beter presteerden op de spellen zelf, liet alleen de Brain Age groep een significante vooruitgang zien op de testen voor executieve functies en verwerkingssnelheid ten opzichte van de Tetris groep. Deze resultaten geven aan dat het spelen van Brain Age voor transfer zorgt naar de executieve functies, en tevens de verwerkingssnelheid omhoog gaat. Een van de redenen dat de Brain Age groep beter presteerde kan zijn omdat Brain Age spellen inzet van verschillende vaardigheden vraagt, zoals geheugen én rekenvaardigheid. Dit in tegenstelling tot Tetris waar enkel blokjes zo goed mogelijk op elkaar moeten worden gestapeld. Een tekortkoming aan het onderzoek van Nouchi et al. (2012) is het ontbreken van een controleconditie die geen spel speelde.

Boot et al. (2013) brachten hier verandering in door een controlegroep aan het onderzoek toe te voegen, om te controleren voor test-hertest effecten. Het onderzoek richtte zich op het effect van de twee verschillende soorten spellen op verwerkingssnelheid, geheugen, selectieve aandacht en executieve functies en redenatie. De proefpersonen (N=62) werden willekeurig verdeeld in drie groepen. De eerste experimentele groep kreeg een action videogame (Mario Kart DS, een race spel) toegewezen om te spelen, de tweede groep een brain fitness spel (Brain Age 2, verschillende reken en taal taken), de derde groep diende als controle voor test-hertest effecten. De twee experimentele condities speelden gedurende twaalf weken, drie keer sessies van anderhalf tot twee uur. De drie groepen verschilden na de

gevonden op executieve functies. Opvallend aan dit resultaat is dat de controlegroep het meeste vooruit ging op deze testen terwijl de experimentele condities zelfs achteruitgang lieten zien. Dit zou voort kunnen komen uit het feit dat de proefpersonen de videogames als frustrerend en minder plezierig hadden ervaren. De meest genoemde oorzaken hiervan waren de software (Brain Age 2) en de moeilijkheidsgraad van het besturen van het spel (Mario Kart DS). Tevens hadden de proefpersonen tijdens het spelen van beide spellen vrijheid gekregen om het spel naar eigen wens aan te passen waardoor er mogelijk een groot verschil is ontstaan tussen de spellen die de proefpersonen hebben gespeeld. Dit zou mogelijk de niet significante resultaten kunnen verklaren. Waarom de controlegroep ten opzichte van beide experimentele groepen wel significant vooruit is gegaan op executieve functies is onduidelijk.

De tot nu toe besproken onderzoeken hebben gebruik gemaakt van gestandaardiseerde spellen. Peretz et al. (2011) onderzochten of cognitieve training afgestemd op individuen grotere voordelen heeft voor het cognitief functioneren dan gestandaardiseerde cognitieve training. Het was een gerandomiseerd dubbel blind onderzoek, met twee condities (N=155). De eerste groep kreeg de gepersonaliseerde game CogniFit Personal Coach toegewezen, de tweede groep een programma van twaalf klassieke computerspellen. De proefpersonen speelden gedurende drie maanden, drie keer per week een sessie van 20 tot 30 minuten. Het cognitief functioneren werd voor en na de testperiode getest door de testbatterij NexAde. Deze testbatterij bestaat uit testen op de volgende functiedomeinen; aandacht, geheugen, executieve functies en visuospatieel leren en werkgeheugen. De ouderen die het gepersonaliseerde spel hadden gespeeld scoorden op alle acht geteste functies hoger dan de groep die het gestandaardiseerde spel had gespeeld. Met name de gerichte aandacht, visuospatiale werkgeheugen en visuospatieel leren lieten hoog significante verbeteringen zien. De groep die het gestandaardiseerde spel had gespeeld gedurende de trainingsperiode gingen op algemene cognitieve functies wel vooruit, maar slechts op vier van de acht overige geteste cognitieve functies (gerichte en aangehouden aandacht, geheugen herkenning en mentale flexibiliteit). Gebaseerd op deze resultaten lijkt het erop dat het spelen van beide soorten computerspellen het cognitief functioneren van ouderen kunnen verbeteren. Het kunnen afstemmen van deze spellen op het niveau van het individu lijkt echter nog meer voordeel te bieden dan de gestandaardiseerde spellen.

Het kunnen afstemmen van het niveau van videogames lijkt een positief effect te hebben op de effectiviteit van de videogame als interventie voor het trainen van cognitieve

functies. Tevens lijken videogames waarbij meerdere vaardigheden getraind kunnen worden een groter positief effect te hebben op het cognitief functioneren dan videogames waarbij het spel slechts één doelstelling heeft. De besproken onderzoeken in deze paragraaf hebben zich voornamelijk gericht op klassieke computerspellen. Welke soort videogames ouderen het meeste aanspreken zal in de volgende paragraaf besproken worden.

3. Afstemmen van videogames op het gebruik door ouderen

Het spelen van videogames door ouderen lijkt over het algemeen een positief effect te hebben op het cognitief functioneren. Een belangrijke voorwaarde is echter wel dat het spelen van deze videogames aantrekkelijk wordt gemaakt voor de ouderen. De reden hiervan is dat de ouderen op deze manier het meeste voordeel uit het spelen van videogames te halen, door de spellen vaker te spelen. McKay en Maki (2010) onderzochten de welwillendheid van ouderen om verschillende soorten videogames te spelen. Er werd gebruik gemaakt van drie verschillende spellen en een Useful Field of View (UFOV) computerprogramma. De eerste videogame was een gewelddadig first-person shooter videogame, de tweede een fixed-shooter videogame en de derde een getekende first-person shooter game. De proefpersonen (N= 16) kregen demonstraties van alle drie de spellen te zien. Naar aanleiding hiervan werd de mening van de ouderen werd gevraagd en de vraag werd gesteld of zij bereid waren het spel te spelen. Velen gaven aan de gewelddadige videogame niet interessant te vinden om te spelen. De proefpersonen die aangaven het te willen proberen, gaven na de proefsessie echter aan dit spel in het vervolg niet meer te willen spelen. De reden om het gewelddadige spel niet te willen spelen was de aversie tegen het gebruikte geweld. Welwillendheid van de ouderen om de getekende schietspellen en het UFOV programma te spelen waren veel groter. Hoewel het derde spel wel een schietspel was, vonden de ouderen deze toch aantrekkelijker om te spelen dan de overige twee schietspellen. Dit komt waarschijnlijk doordat deze getekend is en daardoor minder realistisch en gewelddadig.

Een ander onderzoek waarbij duidelijk werd waar de voorkeur van ouderen ligt wanneer het aankomt op het soort videogame dat zij het liefst spelen is het onderzoek van

Fitness spel waren toegewezen om te spelen. Deze voorkeur was van te voren al voorspeld. De redenen die de proefpersonen hiervoor aangaven waren dat de ouderen die het Brain Fitness spel hadden gespeeld, deze met meer plezier speelden en zich ook meer gemotiveerd voelden om dit spel te spelen dan de experimentele groep die de action videogame was toegewezen. Hoewel deze action videogame niet als gewelddadig werd beschreven gaven de proefpersonen aan deze minder aantrekkelijk te vinden. De ouderen gaven aan dat ze minder vertrouwen hadden in de action videogame als effectieve training ten opzichte van het Brain Fitness spel.

Het eerder besproken Lee et al (2013) vroegen de proefpersonen ook een vragenlijst in te vullen over de tevredenheid en bruikbaarheid van de BCI interventie, een communicatie systeem gebaseerd op neurale activiteit. Hieruit bleek dat de proefpersonen positief waren over de BCI interventie (gemiddelde score van 6.5 op een schaal van 7). Tevens was de grote hoeveelheid proefpersonen die het experiment heeft afgemaakt ook een aanwijzing dat er binnen de groep ene hoge motivatie was om het kaartspel te blijven spelen. Wellicht heeft ook de beschrijving van het soort spel invloed op hoe de ouderen deze waarnemen en beoordelen als geschikte cognitieve training.

Zoals eerder genoemd lijkt het trainen van meerdere cognitieve functies door één videogame effectiever te zijn voor het trainen van cognitieve functies dan spellen waarbij slechts één cognitieve functie wordt getraind. Het onderzoek van Whitlock et al. (2012) toont aan dat Cognitive Task Analysis (CTA) een belangrijke rol speelt als men op zoek gaat naar een geschikte interventie om het cognitief functioneren te verbeteren. Een spel waarbij meerdere cognitieve functies op de proef worden gesteld onder aandacht-vragende omstandigheden lijkt het meest effectief te zijn. Het van tevoren kunnen voorspellen van interventies die ouderen kunnen helpen bij het verbeteren van cognitieve functies is van groot belang. Als er van tevoren kan worden bepaald welke spellen het meest effectief zijn, kunnen interventies beter worden afgestemd op het individu alvorens zij de training starten.

Gepersonaliseerde cognitieve trainingen lijken een groter effect te hebben op de cognitieve functies van ouderen dan conventionele computer spellen (Peretz et al., 2011). Alle deelnemers van het onderzoek van Maillot & Perrot (2012) gaven aan de gespeelde exergames vaker te willen spelen, maar slechts 40% van de proefpersonen had ooit overwogen zelf een soort gelijk spel aan te schaffen voor persoonlijk gebruik. Hoewel een

spel wel als aantrekkelijk kan worden ervaren, verzekerd dit nog niet dat de ouderen er op eigen initiatief gebruik van zouden maken. Waar dit precies aan ligt is niet duidelijk. Wel is het zo dat als de ouderen niet op zelfstandige wijze gebruik maken van de videogame het effect van het kort-durig spelen tijdens een begeleide interventie verloren kan gaan.

Belchior et al (2012) onderzochten de betrokkenheid van ouderen ten aanzien van drie verschillende spellen door middel van het concept flow (Csikszentmihalyi, 1990). Flow is een psychologische of mentale toestand waarin men zeer sterk gefocust, verdiept en betrokken bij de taak is en hier tegelijkertijd een diep gevoel van genoegen aan beleeft. Twee van de spellen waren videogames waarvan één actiespel, genaamd Medal of Honor, en één puzzel spel, Tetris. Het andere spel was een standaard training programma genaamd Useful Field of View (UFOV). Het doel was om de mate van ervaren flow te achterhalen tijdens het spelen van de games in vergelijking met een standaard training. De proefpersonen werden door middel van random toewijzing in één van de drie groepen ingedeeld en hadden gedurende twee tot drie weken zes keer een sessie van 90 minuten. Na elke sessie werd een vragenlijst afgenomen om te achterhalen welke mate van flow de proefpersonen tijdens de sessie hadden ervaren. De proefpersonen die de videogames hadden gespeeld, ervoeren een toename van flow gedurende de zes sessies, terwijl de UFOV cognitieve training groep geen toename van flow ervoeren. Dit is waarschijnlijk een resultaat van het feit dat de UFOV training vrij herhaaldelijk is en weinig spel-achtige kenmerken heeft. In vergelijking nam de flow van de proefpersonen gedurende het spelen van Tetris significant meer toe dan bij het spelen van Medal of Honor. Tetris heeft erg duidelijke regels en doelen die vooraf gesteld zijn, ook kregen de proefpersonen bij het spelen van Tetris gelijk feedback op hun prestaties. Deze aspecten van spellen lijken een grote invloed te hebben op de flow die tijdens het spelen wordt ervaren en dus ook de welwillendheid om een spel te blijven spelen.

Een belangrijk aspect bij het ontwerpen van een spel voor ouderen waarbij cognitieve functies getraind kunnen worden is dat zij door middel van feedback gemotiveerd worden om het spel te spelen. Als de ouderen directe feedback krijgen op hun prestaties en het spel zich geleidelijk aanpast aan hun vorderingen lijken de meeste ouderen het spelen van een videogame als plezierig te ervaren. Ook is het belangrijk dat het spel als niet te gewelddadig wordt ervaren. Naast deze aspecten van het spel zelf is het ook van belang dat ouderen

de videogames als interventie gebruikt zullen worden omdat er voor de meeste videogames geen voorwaarden voor gebruik aan vast zitten.

Conclusie en discussie

Het spelen van videogames lijkt een positief effect te hebben op het cognitief functioneren van ouderen. Hoewel de meeste onderzoekers de proefpersonen niet meer dan 30 uur videogames hebben laten spelen, lijkt zelfs het spelen van videogames voor relatief korte tijd gunstig te zijn voor het cognitief functioneren van ouderen. Het type videogame en de manier waarop de videogames gepresenteerd worden kan een grote invloed hebben op de frequentie en duur waarmee de ouderen het spel spelen. Videogames waarbij het niveau van het spel kan worden afgestemd op het individu lijken het meeste profijt te bieden. Tevens lijken interactieve videogames waarbij fysieke inspanning wordt vereist ook effectief te zijn, evenals spellen die gebruik maken van virtual reality. Minder gewelddadige spellen en videogames met een eenvoudige manier van aansturen lijken hierbij de voorkeur te hebben. Gewelddadige spellen zoals shooter games worden over het algemeen niet aantrekkelijk gevonden om te spelen. Ook spellen waarbij de aansturing wat complexere vaardigheden vereisen zoals een joystick worden als minder prettig ervaren. Niet alleen de toegevoegde cognitieve belasting, maar ook vaak fysieke problemen zoals artritis spelen hierbij een rol. Ten slotte is het van belang dan de ouderen duidelijke feedback krijgen op hun prestaties tijdens het spelen van de videogame. Dit lijkt motiverend te werken.

Het gebruiken van videogames als interventie bij het behouden of verbeteren van cognitieve functies bij ouderen klinkt veelbelovend, maar er is nog veel onderzoek te doen om te achterhalen wat voor spellen de ouderen lang genoeg interesseert om een blijvend effect te kunnen bewerkstelligen, en wat voor spellen getrainde cognitieve functies generaliseerbaar maken naar het dagelijkse functioneren. Boot et al. (2013) suggereerden ook dat de afwezigheid van meegaandheid om action videogames te spelen de resultaten mogelijk beïnvloed hebben. Het is daarom van belang om een geschikte videogame te kiezen om de ouderen er zoveel mogelijk van te laten profiteren. Als een videogame te uitdagend is en teveel gebaseerd is op snelle reflexen zal dit veel ouderen afschrikken om het spel te spelen.

kleine aanpassingen in het ontwerp van de videogame kunnen een groot verschil maken als er gekeken wordt naar verandering in het cognitief functioneren (van Muijden et al., 2012).

De resultaten van Basak et al. (2008) lieten zien dat er transfer plaatsvond na het spelen van een strategy-based videogame. Het spel was in eerste instantie ontworpen om de executieve functies te trainen. Na afname van de testbatterij vonden Basak et al. (2008) dat niet alleen de executieve functies van de ouderen waren verbeterd, maar tevens het geheugen significant vooruit was gegaan. Dit geeft aan dat sommige videogames die bedoeld zijn voor het trainen van één cognitieve functie een positief effect kunnen hebben op meerdere cognitieve functies. Ook verschillende besturingsvormen van videogames zouden van invloed kunnen zijn op de significantie van de resultaten. Een mogelijke verklaring voor het ontbreken van een significante vooruitgang op meerdere taken bij Stern et al. (2011) kan te maken hebben met het feit dat het SF spel door middel van een joystick bestuurd moet worden, in tegen stelling tot een spel zoals RON, waarbij men gebruik kan maken van toetsen op een toetsenbord. Het besturen van een joystick vraagt namelijk meer controle van de fijne motoriek dan het indrukken van toetsen. Er zou in vervolg meer onderzoek gedaan moeten worden naar de rol van verschillende besturingssystemen van spellen en de mogelijke invloed hiervan op het verbeteren van de cognitieve functies van ouderen.

Een ander punt ter verbetering is de grootte van de gebruikte onderzoeksgroepen. Bij veel van de onderzoeken is slechts een klein aantal personen getest. Tevens zijn veel van de studies voor het eerst uitgevoerd en (nog) niet gerepliceerd. Bij het uitbreiden van onderzoek kan gebruik worden gemaakt van grotere onderzoeksgroepen, zodat het onderzoek meer power heeft. Het gebruik van grotere onderzoeksgroepen geeft tevens de mogelijkheid om specifieker te gaan kijken naar verschillende variabelen. Op die manier kan bijvoorbeeld onderzocht worden of er specifieke effecten optreden bij ouderen die voorheen al gebruik maakten van videogames. Ook kan gekeken worden of dergelijke trainingen effect hebben bij mensen die leiden aan neurodegeneratieve aandoeningen en daardoor achteruitgang in de cognitie ervaren. Dat hier nog vervolgonderzoek naar gewenst is, illustreert het onderzoek van Whitlock et al. (2012) waarin de proefpersonen in de experimentele conditie die minder vaardigheid lieten zien, het meest vooruit gingen. Dit onderzoek laat zien dat cognitieve interventies met behulp van videogames wellicht voor sommige personen meer zal kunnen

dit onderzoek meer profijt van het spelen van WOW dan personen waarvan de cognitieve functies op hoger niveau functioneerden.

Ook de proefpersonen in het onderzoek van Optale et al. (2009) waarbij geheugenproblemen reeds waren vastgesteld laten zien dat meer onderzoek naar deze groep een groot voordeel kan bieden. De proefpersonen waarbij al geheugenproblemen vastgesteld waren profiteerden van de interventie, de verbeteringen in het cognitief functioneren en het geheugen leken echter niet te zijn gegeneraliseerd naar taken in het dagelijks functioneren. Het zou goed zijn om te onderzoeken hoe deze resultaten wél gegeneraliseerd kunnen worden.

Zoals eerder genoemd was de groep proefpersonen bij veel van de besproken onderzoeken niet erg groot (Peretz et al.,2011). Er zijn daarom meer onderzoeken nodig met grotere onderzoeksgroepen om de generaliseerbaarheid van resultaten te verbeteren. Ook de ecologische waarde van de resultaten van de cognitieve trainingen door middel van de videogames is van groot belang. Het is wellicht een goed teken als de ouderen vooruitgang laten zien op de geoefende taken zelf, maar nog belangrijker is de praktische waarde van het oefenen van de cognitieve functies voor gebruik in het dagelijks leven.

Bij veel van de onderzoeken was de verdeling van mannen en vrouwen niet gelijk verdeeld over de experimentele en controlegroepen. Om de resultaten beter generaliseerbaar te maken is het van belang dat ook hier in het vervolg op wordt gelet (van Muijden et al., 2012). Het is bekend dat mannen over het algemeen minder oud worden dan vrouwen, wat dit problematisch maakt. Er kan echter wel op gelet worden dat de groep proefpersonen groot genoeg is om voor beide geslachten generaliseerbare resultaten te produceren. Bovendien is er vervolgonderzoek nodig voor het verder uitbreiden van het personaliseren van spellen. Peretz et al. (2011) toonden al aan dat het voordeel van gepersonaliseerde spellen nog groter is bij ouderen waarbij het cognitief functioneren achteruit gaat (Peretz et al., 2011). Bij het personaliseren kan gedacht worden aan het niveau van het spel zelf, maar ook het type spel en het gebruikte besturingssysteem van het spel.

Opvallend aan de besproken onderzoeken is dat er veel verschillende soorten cognitieve testen zijn gebruikt voor het meten van het cognitief functioneren. Hoewel het niet noodzakelijk is om exact dezelfde testbatterijen te gebruiken, zal elke test toch een net iets ander beeld geven van het functioneren. Een bijkomend probleem is dat er in het algemeen niet bij alle neuropsychologische testen overeenstemming bestaat over wat er precies gemeten

wordt. Een voorbeeld hiervan is de Letter Number Sequencing taak van de WAIS. Door sommige onderzoekers zal deze test tot de executieve functietaken gerekend worden, waar andere onderzoekers deze taak een werkgeheugen-taak zouden vinden. Hoewel het werkgeheugen over het algemeen tot de executieve functies wordt gerekend, kan hier toch een probleem ontstaan doordat het werkgeheugen een meer specifieke term is dan executieve functie. De categorisering van de verschillende testen is niet alleen een semantische discussie maar heeft uiteraard ook implicaties voor hoe naar de generaliseerbaarheid gekeken wordt.

Concluderend lijkt het spelen van videogames een positief effect te hebben op het cognitief functioneren van ouderen. Hoewel de spellen op vele vlakken variëren, lijken ze over het algemeen goed te zijn om de hersenen actief te houden en in bepaalde gevallen cognitieve achteruitgang tegen te gaan of het cognitieve functioneren van ouderen zelfs te verbeteren. De generaliseerbaarheid van de geoefende functies zou nog significant verbeterd kunnen worden. Door verdere ontwikkeling van ontwerpen van videogames kan hier vooruitgang geboekt worden. Ook is het van belang dat een videogame aangepast kan worden aan het niveau van het individu en dat deze direct motiverende feedback krijgt. De ouderen die videogames met duidelijke regels en goede feedback op hun prestaties speelden, leken deze als het meest plezierig te ervaren. Dit is van belang als van de ouderen verwacht wordt dat zij ook zelfstandig aan de videogame interventies deelnemen.

In de vergrijzende populatie is het van belang dat het zelfstandig dagelijkse functioneren van ouderen zo lang mogelijk in stand wordt gehouden. Cognitieve functies spelen hier een belangrijke rol bij. De besproken onderzoeken tonen aan dat het spelen van videogames een goede interventie lijkt te zijn om deze cognitieve functies in stand te houden en soms zelfs te verbeteren.

Literatuurlijst

Allaire, J. C., McLaughlin, A. C., Trujilo, A., Whitlock, L. A., LaPorte, L., & Gandy, M. (2013). Succesful aging through digital games: Socioemotional differences between older adult gamers and non-gamers. Computers in Human Behavior, 29, 1302 – 1306.

Angevaren, M., Aufdemkampe, G., Verhaar, H.J., Aleman, A., & Vanhees, L. (2008). Physical activity and enhanced fitness to improve cognitive function in older people without known cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, 1 - 56.

Basak, C., Boot, W. R., Voss, M. W., & Kramer, A. F. (2008). Can Training in a Real-Time Strategy Video Game Attenuate Cognitive Decline in Older Adults? Psychology and Aging, 23, 765 – 777.

Belchior, P., Marsiske, M., Sisco, S., Yam, A., & Mann, W. (2012). Older adults’ engagement with a video game training program. Act Adapt Aging, 36, 269 – 279.

Boot, W. R., Champion, M., Blakely, D. P., Wright, T., Souders, D. J., & Charness, N. (2013). Video games as a means to reduce age-related cognitive decline: attitudes, compliance, and effectiveness. Frontiers in Psychology, 4, 1 – 9.

Deelman, B., Eling, P., de Haan, E., van Zomeren, E. (2004). Klinische neuropsychologie (6e editie). Amsterdam: Boom.

Lee, T., Goh, S. J. A., Quek, S. Y., Philips, R., Guan, C., Cheung, Y. B., Feng, L., Teng, S. S. W., Wang, C. C., Chin, Z. Y., Zhang, H., Ng, T. P., Lee, J., Keefe, R., & Krishnan, K. R. R. (2013). A Brain-Computer Interface Based Cognitive Training System for Healthy Elderly: A Randomized Control Pilot Study for Usability and Preliminary Efficacy. PLoS ONE, 8, 1 – 8 .

Maillot, P., & Perrot, A. (2012). Effects of Interactive Physical-Actiity Videogame Training on Physical and Cognitive Function in Older Adults. Psychology and Aging, 27, 589 – 600.

McKay, S. M., & Maki, B. E. (2010). Attitudes of older adults toward shooter video games: An initial study to select an acceptable game for training visual processing. Gerontechnology, 9, 5 – 17.

Van Muijden, J., Band, G. P. H., & Hommel, B. (2012). Online games training aging brains: limited transfer to cognitive control functions. Frontiers in Human Neuroscience, 6, 1 – 13.

Nap, H.H., Kort, Y.A.W. de & IJsselsteijn, W.A. (2009). Senior gamers : preferences, motivations and needs. Gerontechnology, 8(4), 247-262.

Nouchi, R., Taki, Y., Takeuchi, H., Hashizume, H., Akitsuki, Y., Shigemune, Y., Sekiguchi, A., Kotozaki, Y., Tsukiura, T., Yomogida, Y., & Kawashima, R. (2012). Brain Training Game Improves Executive Functions and Processing Speed in the Elderly: A Randomized Controlled Trial, PLoS ONE, 7, 1 – 9 .

Optale, G., Urgesi, C., Busato, V., Marin, S., Piron, L., Priftis, K., Gamberini, L., Capodieci, S., & Bordin, A. (2010). Controlling Memory Impairment in Elderly Adults Using Virtual Reality Memory Training: A Randomized Controlled Pilot Study. Neurorehabilitation and Neural Repair, 24, 348 – 357.

Peretz, C., Korczyn, A. D., Shatil, E., Aharonson, V., Birnboim, S., & Giladi, N. (2011). Computer-Based, Personalized Cognitive Training versus Classical Computer Games: A Randomized Double-Blind Prospective Trial of Cognitive Stimulation. Neuroepidemiology, 36, 91 – 99.

Stern, Y., Blumen, H. M., Rich, L. W., Richards, A., Herzberg, G., & Gopher, D. (2011). Space Fortress game training and executive control in older adults: A pilot intervention. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn, 18, 653–677.

Whitlock, L. A., McLaughlin, A. C., & Allaire, J. C. (2012). Individual differences in response to cognitive training: Using a multi-modal attentionally demanding game-based intervention for older adults. Computers in Human Behavior, 28, 1091 – 1096.

Willis, S.L., Tennstedt, S.L., Marsiske, M., Ball, K., Elias, J., Mann Koepke, K., Morris, J.N., Rebok, G.W., Unverzagt, F.W., Stoddard, A.M., & Wright, E. (2006). Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults. Journal of the American Medical Association, 23, 2805 - 2814.