Uit spraken www.cvz.nl – 25138422 (28005863)
Onderwerp: Neurostimulatie en microvasculaire decompressie (M VD) bij
tinnitus is geen te verzekere n pre statie
Samenvatting: In dit geschil staat de v raag centraal of neurostimulatie en
microvasculaire decompressie (MVD) bij tinnitus een geneeskundige behandeling is die v oldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.
Het CVZ heeft al eerder onderz oek gedaan - in bestaande literatuur en in richtlijnen - naar de diverse vormen van neurostimulatie. Uit dat onderz oek bleek dat de effectiviteit nog onv oldoende w as aangetoond. Op 12 februari 2007 is een nieuw literatuuronderz oek gedaan naar combinaties van Tinnitus, Microv ascular en
Decompression en combinaties Tinnitus en Surgery . Ook ditmaal bleek dat de gepubliceerde gegevens qua omvang en qua 'level of ev idence' onv oldoende z ijn, v ooral doordat ander vergelijkend onderz oek ontbreekt. Het CVZ concludeert daarom dat MDV bij de indicatie tinnitus niet gerekend kan w orden tot de stand van de wetenschap en praktijk.
Soort uitspraak: SpZ = standpunt Zvw
Datum: 27 juli 2007
Uitgebracht aan: z orgverzekeraar
Onderstaand de v olledige uitspraak. Het geschil
U hebt een geschil met uw verz ekerde over de verstrekking v an een geneeskundige behandeling (neurostimulatie en microv asculaire decompressie bij tinnitus) door dr. De Ridder in Antw erpen, België.
Medische beoordeling
Na kennisneming van het geschil heeft het College dit dossier v oor een medische beoordeling v oorgelegd aan z ijn medisch adv iseur. Dez e heeft de stukken bestudeerd. De medisch adv iseur heeft bekeken of de z orgverzekeraar terecht en op de juiste z orginhoudelijke gronden geweigerd heeft de kosten te vergoeden van onderz oek en behandeling door dr. De Ridder. Uitgangspunt daarbij is dat indien de conclusie is dat de voorgenomen stimulaties en/of operaties bij deze indicatie niet bew ezen effectief z ijn, de diagnostiek die daarop is gericht, eveneens niet v oor vergoeding in aanmerking komt.
N eurost imulat ie
Het College heeft reeds eerder onderz oek gedaan naar bestaande literatuur en richtlijnen naar de diverse v ormen van neurostimulatie (z aaknummer: 25013218).
Mogelijke vormen z ijn: cochleaire stimulatie, stimulatie van de gehoorszenuw , stimulatie van de hersenstam en stimulatie van de hersenschors. Transcraniële magnetische
stimulatie is een indirecte v orm van hersenschorsstimulatie, die soms gebruikt w ordt met een therapeutisch doel, maar die ook gebruikt w ordt om te voorspellen of van directe hersenschorsstimulatie effect te verwachten is.
Uit spraken www.cvz.nl – 25138422 (28005863)
Er z ijn geen Nederlandse of internationale richtlijnen w aarin de behandeling neuro-stimulatie van tinnitus v oorkomt (CBO, INAHTA, NICE). De Cochrane Library heeft geen rev iew over behandeling van tinnitus met neurostimulatie.
Literatuur (z oektermen: tinnitus, stimulation, therapy )
De meest recente review betreffende tinnitus dateert uit 20021. Hieruit blijkt dat er geen
duidelijk effectieve therapieën z ijn en dat het placebo-effect in RCT's v rij groot is. Transcutane elektrische stimulatie heeft bij ongev eer 50% v an de patiënten een afname van de tinnitus tot gevolg, een effect dat bij driekw art na drie maanden nog bestaat2.
Deze rapportage uit 1999 betreft een grote groep van 500 patiënten. Een langduriger follow -up van dez e groep is niet beschreven. In 2001 beschrijft een Poolse groep elektrostimulatie van de nervus cochlearis (een iets ander aangrijpingspunt dan van dr. De Ridder) w aarmee bij 42% v an de patiënten verbetering werd bereikt3. Dit w erd
helaas niet vergeleken met stambehandeling. Eveneens in 2001 w ordt beschrev en dat cochleaire implantaten effectief z ijn in het onderdrukken van tinnitus4. In 2003 en 2004
verschijnen case reports ov er het gunstige effect van elektrostimulatie van de auditieve cortex op tinnitus, de laatste van de hand van dr. De Ridder5,6. In 2005 v erschijnt een
Gronings onderz oek naar het effect van stimulatie van de nervus cochlearis op tinnitus7
waarbij vier van vijf patiënten een afname van de klachten ervaart.
En tenslotte w ordt ook in 2005 door een Duitse groep beschrev en dat bij 14 patiënten met neurostimulatie van de hy peractieve cortex een gunstig effect op de tinnitus kan w orden bereikt, ook na z es maanden follow -up8.
Expert opinion
Op 4 oktober 2005 is telefonisch contact geweest met dr. Holm, KNO-arts Wilhelmina-z iekenhuis Assen (de eerste auteur van het Gronings onderWilhelmina-z oek). Dr. Holm meldt dat er in Groningen één feasability studie is gedaan (zes patiënten) en dat er nu een verv olg-studie gaande is naar de effectiviteit. Aangez ien het placebo effect bij tinnitus hoog is, z ullen er z eker nog RCT's moeten plaatsvinden. Het is v olgens hem op dit moment nog geen gebruikelijke z org.
Conclusie neurost imulat ie
Uit dit ov erzicht blijkt dat er nog slechts rapportages z ijn gepubliceerd met beperkte aantallen patiënten, en beperkte follow -up, die geen van alle EBRO-ev idencelevel C (niet-vergelijkend onderz oek) overstijgen. De effectiviteit is daarmee onv oldoende
aangetoond.
Microvasculaire decompressie
Op 12 februari 2007 is een literatuursearch gedaan (27010280), w aarbij gez ocht is op combinaties v an Tinnitus, Microvascular en Decompression en op de combinatie Tinnitus en Surgery .
In Cochrane, INAHTA, NICE en de Amerikaanse verzekeraars z ijn geen documenten te vinden. In de wetenschappelijke literatuur z ijn geen vergelijkende studies te vinden. Vijf van de gev onden publicaties9 10 11 12 13hebben betrekking op microv asculaire
decompressie (MVD) van de nerv us cochlearis wegens oorsuizen. Het zijn allemaal
niet-1Lockwood AH, et al. Tinnitus. New Engl J M ed 2002; 347: 904-910.
2St eenerson RL, Cronin GW . Treatment of tinnitus with electrical stimulation. Ot olaryngol Head neck S urg
1999; 121: 511-513.
3Konopka W , et al. Tinnitus sup pression by electrical p romontory stimulation (EPS) in p atient with
sen sorineural hearing loss. Auris Nasus Larynx. 2001; 28: 35-40.
4Ruckenst ein M J, et al. Tinnitus supp ression in p atients with cochlear implants. Ot ol neurot ol. 2001; 22:
200-204.
5Langgut h B, et al. Neuronavig ated TMS in a p atient with chronic tinnitus, effect of 4 weeks treatment.
Neuroreport 2003; 14: 977-980.
6De Ridder D, et al. Magnetic and electrical stimulation of the auditory cortex for intractable tinnitus. Case
report. J neurosurg 2004; 100: 560-564.
7Holm AF, et al. Neurostimulation as a new treatment for severe tinnitus: a pilot study. Ot ol Neurot ol 2005;
26: 425-428.
8Kleinjung T, et al. Long -term effects of rep etitive transcranial mag netic stimulation (rTMS) in patients with
Uit spraken www.cvz.nl – 25138422 (28005863)
vergelijkende series (dus qua lev el of evidence niet hoger dan EBRO-lev el C). De serie-grootte v arieert van 10 tot 72. Opgeteld gaat het om 180 patiënten. In totaal w aren daarvan na de operatie 56 klachtenv rij, 55 aanmerkelijk beter en de overige 69 gering verbeterd, onv eranderd of v erslechterd.
Møller14w ijdt in 2005 een editorial aan de vraag of er een plaats is v oor MVD v an de
nerv us cochlearis. Op basis v an de voorhanden zijnde literatuur concludeert hij dat bij tw ee andere hersenzenuw en, de nerv us trigeminus (in geval van trigeminusneuralgie) en de nerv us facialis (in geval van hemifacialisspasmen) de MVD z ich een zekere plaats heeft verw orven. Bij MDV van de nerv us cochlearis lijken de gegevens er op te w ijzen dat in gev al van invaliderende houdingsafhankelijke duizeligheid (disabling positional
vertigo, DPV) de resultaten te vergelijken z ijn met die bij de trigeminus- en facialis-problemen, maar dat de resultaten in geval van tinnitus v eel slechter zijn.
Conclusie microvasculaire decompressie
Omdat de gepubliceerde gegevens over de resultaten van MVD bij tinnitus z owel qua omvang als level of evidence onv oldoende z ijn, v ooral door het geheel ontbreken van elk vergelijkend onderz oek, kan MDV bij de indicatie tinnitus niet gerekend w orden tot de stand v an wetenschap en praktijk.
Juridische beoordeling
Het College heeft vervolgens het dossier grondig bestudeerd en beoordeeld of uw conceptbeslissing juist is. Op basis van de regelgeving die in dit geval van toepassing is en het adv ies van de medisch adv iseur is het College het met u eens, dat uw verzekerde niet in aanmerking komt v oor het gevraagde.
De gev raagde behandelingen kunnen niet als gebruikelijk in de internationale kring der beroepsgenoten w orden aangemerkt en kan niet op grond v an de Ziekenfondsw et en aanverwante regelgeving (oud) v oor v ergoeding in aanmerking komen. Daarom is ook geen indicatie aanw ezig v oor de daarop gerichte uitgebreide diagnostiek.
Coulancehalve vergoeding
Voor z over verzekerde de bedoeling heeft gehad zich te beroepen op een coulancehalve verstrekking, merkt het College het v olgende op. Aangez ien een coulancehalve verstrek-king niet ten laste van de Ziekenfondsw et kan komen, is het College niet bev oegd hier nader ov er te adviseren.
9Okamu ra T, Kurokawa Y, Ikeda N, et al. Microvascular decomp ression for cochlear symp toms. J Neurosurg
2000; 93(3): 421-6.
1 0V asama JP, M oller M B, M oller AR. Microvascular decompression of the cochlear nerve in p atients with severe
tinnitus. Preop erative finding s and op erative outcome in 22 patients. Neurol Res 1998; 20(3): 242-8.
1 1 Ko Y and Park CW . Microvascular decompression for tinnitus. St ereot act Funct Neurosurg 1997; 68(1-4 Pt 1):
266-9.
1 2 Brookes GB. Vascular-decomp ression surg ery for severe tinnitus. Am J Otol 1996; 17(4): 569-76.
1 3M øller M B, M øller AR, Jannet t a PJ, et al. V ascular deco mp ress ion surg ery for severe t innit us: select ion crit eria
and result s. Laryngoscop e 1993; 103(4 Pt 1): 421-7.
