Relatie tussen Hechting en Cognitief/Affectieve en Somatische symptomen
van Depressie bij Huisartspatiënten
Muriël Lindeijer
Studentnummer: 10336796
Aantal woorden abstract: 118
Aantal woorden: 5280
Abstract
De relatie tussen hechtingsdimensies en affectief/cognitieve en somatische symptomen van depressie werd onderzocht. In de dataset met 143 huisartspatiënten werden hechtingdimensies gemeten met de ECR, depressiesymptomen met de BDI I-R. Aanvullende toetsen werden uitgevoerd met een 1 jarige longitudinale dataset. De hechtingsdimensie vermijding bleek een betere
voorspeller van de somatische subschaal van de BDI dan de hechtingsdimensie angst. De twee dimensies bleken gelijkwaardige voorspellers van de affectief/cognitieve subschaal. De
angstdimensie hing vooral samen met affectief/cognitieve symptomen en de vermijdingsdimensie zowel met affectief/cognitieve als met somatische symptomen. Verder medieerde mastery de relatie tussen de hechtingsdimensies en depressiesymptomen. Informatie over iemands hechtingsstijl, afzonderlijke symptomen van depressie en de ernst van het beeld, kunnen huisartsen informatie verschaffen over een mogelijke behandeling.
Inleiding
Depressie is een heterogene stoornis met zeer uiteenlopende symptomen. Aan de hand van de 9 DSM-IV criteria zijn er al 227 verschillende combinaties mogelijk die tot de diagnose depressie kunnen leiden (Østergaard et al., 2011). De criteria bevatten zowel affectieve, cognitieve als somatische symptomen.
Deze heterogeniteit bemoeilijkt de herkenning van depressie. Zo vonden Kirmayer et al. (1993) dat 80% van de mensen die hoog (≥ 16) scoorden op de CES-D depressieschaal, aangaven alleen lichamelijke klachten te hebben. Deze lichamelijke presentatie verminderde de herkenning van depressie door artsen in hoge mate, zeker als patiënten zelf hun klachten enkel toeschreven aan lichamelijke oorzaken en psychosociale of psychiatrische oorzaken niet mogelijk of acceptabel achtten. In deze bachelorthese werd een mogelijke oorzaak voor deze individuele verschillen in depressiesymptomen onderzocht.
Hechting en Depressiesymptomen
Een mogelijke oorzaak voor individuele verschillen in depressie-symptomen is de aard van hechtingsrelaties en de daaraan gerelateerde emotieregulatie bij volwassenen. Factoranalyses uitgevoerd door Brennan en collega’s wijzen uit dat hechting het beste te omschrijven is aan de hand van een bi-dimensionele structuur (Brennan, Clark & Shaver 1998, aangehaald in Fraley & Shaver, 2000). De twee dimensies die zij onderscheiden zijn angst en vermijding. De dimensie angst geeft weerin hoeverre iemand met angst en alertheid reageert op, en gepreoccupeerd is met afwijzing en verlating. De dimensie vermijding laat zien in welke mate iemand nabijheid en afhankelijkheid als ongemakkelijk ervaart en in hoeverre iemand terughoudend is wat betreft intimiteit.
Fraley en Shaver (2000) interpreteren deze dimensies aan de hand van twee subsystemen van het hechtingssysteem (Bowlby, 1969/1982). Met het ene subsysteem beoordeelt iemand de fysieke en psychologische nabijheid van de hechtingsfiguur. Als de inschatting van de nabijheid en responsiviteit niet overeenkomt met de op dat moment gevoelde hechtingsbehoeften aan steun en bekrachtiging, ontstaat er angst voor afwijzing. Hoe snel iemand in zo’n situatie angst voor afwijzing ervaart, bepaalt hoe hoog die persoon scoort op de hechtingsdimensie angst. Met het tweede subsysteem reguleert iemand het hechtingsgedragnaar aanleiding vande ontstane angst. Dit gebeurt soms ook preventief, bijvoorbeeld door het niet tonen van eigen de kwetsbaarheid. Iemand kan zich naar de hechtingsfiguur richten voor steun en geruststelling, of zich er vanaf wenden om de dreiging alleen het hoofd te bieden. Deze persoonlijke voorkeur voor afwending of toenadering bepaalt de score van die persoon op de dimensie vermijding.
Vooral tijdens relatiegerelateerde stressvolle omstandigheden worden de consequenties van verschillen in scores op deze hechtingsdimensies duidelijk, omdat dit situaties zijn waarin het
hechtingssysteem wordt geactiveerd (Bowlby, 1980). Een voorbeeld van zo’n situatie is het verliezen van een naaste. Onderzoek van Wayment en Vierthaler (2002) laat zien dat mensen verschillend reageren op verlies afhankelijk van hun scores op de twee hechtingsdimensies. De bevindingen suggereren dat mensen die hoog scoren op de dimensie angst, vooral affectieve en cognitieve symptomen rapporteren na het verlies van een naaste, in de vorm van gevoelens voor en
herinneringen aan de overleden persoon. Mensen die hoog scoren op de dimensie vermijding lijken meer lichamelijke symptomen rapporteren dan mensen met een hoge score op de dimensie angst.
Hechtingsstrategieën als Emotieregulatie
De bevindingen van Wayment en Vierthaler (2002) zijn mogelijk te verklaren door de manier waarop de twee hechtingsdimensies geassocieerd zijn met verschillende vormen van emotieregulatie. In stressvolle omstandigheden reageren veel mensen met de natuurlijke en primaire strategie van het hechtingssysteem: fysieke nabijheid zoeken of mentale representaties oproepen van een
hechtingsfiguur. Dit geeft een gevoel van veiligheid en emoties kunnen zo worden gereguleerd (Mikulincer & Shaver, 2007). Sommige mensen reageren in stressvolle situaties daarentegen met secundaire hechtingsstrategieën. Een systematische review van Malik en collega’s (2015) laat zien dat deze secundaire hechtingsstrategieën een mediator zijn in de relatie tussen scores op de twee hechtingsdimensies en de ontwikkeling van depressie.Waar het gebruik van de primaire
hechtingsstrategie een kenmerk is van mensen met een veilige hechtingsstijl, met zowel een lage score op de dimensie angst als op de dimensie vermijding, zijn secundaire hechtingsstrategieën kenmerkend voor mensen met een onveilige hechtingstijl. met een hoge score op de dimensie angst en/of vermijding.
Bartholomew (1990) onderscheidde naast de veilige hechtingsstijl, drie onveilige
hechtingsstijlen. Gepreoccupeerd gehechte mensen, met hoge scores op de dimensie angst en lage scores op de dimensie vermijding, ervaren snel angst voor afwijzing en gedragen zich daardoor vaak aanklampend en jaloers. Ze hebben de neiging de secundaire hechtingsstrategie hyperactivatie te gebruiken. Mensen met een ontkennend-vermijdende hechtingsstijl hebben een lage score op de dimensie angst en hoge scores op de dimensie vermijding. Ze ervaren niet zo snel angst voor afwijzing en vermijden nabijheid voor een gevoel van zelfredzaamheid. Zij gebruiken vaak de secundaire hechtingsstrategie deactivatie. De angstig-vermijdend gehechte groep heeft hoge scores op beide dimensies en ervaart snel angst voor afwijzing, maar vermijdend nabijheid, om
deactivatie. Deze twee secundaire hechtingsstrategieën en hun relaties met depressiesymptomen worden hieronder toegelicht.
Hyperactivatie-strategieën en Depressiesymptomen
Mensen die hoog scoren op de angstdimensie van gehechtheid hebben de neiging om in een stressvolle situatie te reageren met een secundaire hechtingsstrategie, namelijk hyperactivatie van het hechtingssysteem. Volgens Cassidy (1994) komt dit voort uit een leergeschiedenis waarin de hechtingsfiguur inconsistent beschikbaar en responsief was als het kind nabijheid en steun wenste. Deze vorm van emotieregulatie dient als copingstrategie om toch de aandacht van de inconsistente en onvoorspelbare hechtingsfiguur te trekken (Mikulincer & Shaver, 2007). Hyperactivatie is het minimaliseren van afstand van hechtingsfiguren en het uitlokken van hun steun door het vertonen van controlerend en aanklampend gedrag. Dit gaat samen met waakzame aandacht en focus op hechtingsfiguren, naast intensivering van negatieve emoties en gedachten (Shaver & Mikulincer, 2002).
Deze omschrijving doet vermoeden dat angstige hechting met name voor affectieve en cognitieve symptomen zorgt. Omdat bijhyperactivatie de negatieve emoties juist worden geïntensiveerd en niet gedereguleerd, blijft de stress vaak bestaan en houdt deze soms ook aan nadat de objectieve dreiging is verdwenen (Mikulincer & Shaver 2007). De waakzame aandacht voor hechtinggerelateerde cues en het zoeken naar geruststelling,maken mensen met een hoge score op de dimensie angst vatbaar voor rumineren (Cassidy, 1994)en andere cognitieve symptomen van depressie, zoals concentratieproblemen. Een studie van Mikulincer en Shaver (voor het eerst gerapporteerd in Mikulincer & Shaver, 2007, blz. 229) laat zien dat de dimensie angst sterker dan de dimensie vermijding geassocieerd is met besluiteloosheid en vruchteloos heroverwegen. Andere onderzoeken laten ook zien dat emotionele reactiviteit (Wei et al., 2005a, Lopez et al., 2001) en repetitief denken (Gülüm & Dağ, 2014) functioneren als een mediator in de relatie tussen hechtingsdimensie angst en depressie-symptomen.
De aanhoudende stress die voortkomt uit hyperactivatie maakt deze mensen ook vatbaar voor het ontwikkelen van lichamelijke symptomen. De hechtingsdimensie angst hangt samen met verhoogde HPA-as activering in de vorm van verhoogde cortisol reactiviteit, bloeddruk en hartslag als reactie op zowel algemene als relatiegerelateerde stressoren (Stanton & Campbell, 2014).
Ciechanowski en collega’s (2002) vonden dat mensen die hoog scoren op de dimensie angst (gepreoccupeerd en angstig-vermijdend gehechte mensen), de neiging hebben lichamelijke
symptomen te rapporteren die veel worden gezien binnen de huisartsenpraktijk. Het is onduidelijk of deze ook somatische symptomen van depressie bevatten.
Deactivatie-strategieën en depressie-symptomen
Mensen die hoog scoren op de hechtingsdimensie vermijding hebben ook de neiging om in stressvolle situaties te reageren met een secundaire hechtingsstrategie, maar dan met deactivatie van het hechtingssysteem. Volgens Cassidy (1994) kennen deze mensen een leergeschiedenis waarin activering van dit systeemconsistent resulteerde in afwijzing of negeren door de hechtingsfiguur. Hierdoor kan iemand uit zelfbescherming het belang van en de behoefte aan de hechtingsrelatie voor zichzelf gaan devalueren.Deactivatie dient dan als een copingstrategie om frustratie te
voorkomen die wordt veroorzaakt door een niet beschikbare hechtingsfiguur. Het behelst het vergroten van de afstand tot hechtingsfiguren, vermijden van afhankelijkheid en het streven naar zelfredzaamheid en controle (compulsive self-reliance, Bowlby, 1980).
Eerder onderzoek doet vermoeden dat deactivatie kan leiden tot affectief/cognitieve symptomen van depressie. Het uiten van emoties als angst, verdriet, schaamte en schuld kan namelijk door mensen met een hoge score op de dimensie vermijding geïnterpreteerd worden als een teken van zwakte of kwetsbaarheid (Cassidy, 1994). Hierdoor hebben zij de neiging hun emoties en stressvolle gedachten en herinneringen te onderdrukken (Shaver & Mikulincer, 2002). Ironisch genoeg zorgt het onderdrukken van emoties er juist voor dat iemand meer negatieve emoties ervaart (Gross & John, 2003). Het onderdrukken van onprettige gedachten en herinneringen heeft dezelfde paradoxale werking (Wegner et al., 1987). Onderzoek van Hankin en collega’s (2005) laat inderdaad zien dat disfunctionele attitudes ten opzichte van eigenwaarde een mediator zijn in de relatie tussen de dimensie vermijding en depressie. Wel bleek de dimensie angst sterker samen te hangen met deze attitudes dan de dimensie vermijding.
Lichamelijk zorgt het onderdrukken van emoties voor verhoogde cardiovasculaire en respiratoire activering (Gross & Levenson, 1997), wat voor somatische symptomen zou kunnen zorgen. Daarnaast hangt deactivatie samen met verhoogde cortisol reactiviteit, bloeddruk en hartslag, als reactie op relatiegerelateerde stress (Stanton & Campbell, 2014). Via deze weg zouden er ook somatische symptomen kunnen ontstaan. Eerder onderzoek laat inderdaad een samenhang zien tussen vermijding en verminderde slaapkwaliteit: een van de lichamelijke symptomen van depressie. Dit verband geldt opvallend genoeg alleen voor volwassenen die geen vaste relatie hebben (Scharfe & Eldredge, 2001). Onderzoek naar somatoforme stoornissen levert daarnaast indirecte aanwijzingen dat deactivatie kan leiden tot lichamelijke klachten. Volgens Waller en Scheidt (2006)gebruiken veel mensen met een somatoforme stoornis deactivatie strategieën.
Onderdrukkings-strategieën zijn bovendien gevonden als mediator in de relatie tussen de dimensie vermijding en depressie in het algemeen (Wei et al., 2006).
De mediërende rol van mastery
Mastery is de mate waarin iemand het gevoel heeft zelf controle te hebben over zijn of haar
levenskansen, in plaats van het gevoel te hebben alsof deze door het noodlot worden bepaald (Pearlin & Schooler, 1978). Herhaaldelijk is aangetoond dat mastery negatief geassocieerd is met depressie (onder andere in Taylor & Stanton, 2007). Self-efficacy op algemeen vlak en locus of control (twee met mastery overlappende constructen) bleken al in eerdere onderzoeken een
mediator in de relatie tussen de dimensie angst en depressie (tabel 6.2 uit Mikulincer & Shaver, 2007 en Gülüm & Dag, 2014, respectievelijk). De neiging tot afhankelijkheid van mensen die hoog scoren op de dimensie angst, kan zorgen voor het gevoel dat zij het leven niet goed zelfstandig aan kunnen en dus een minder sterk gevoel van mastery hebben.Dit kan leiden tot affectief/cognitieve
symptomen (zoals verdriet, moedeloosheid en teleurstelling) en wellicht, door stress die dit met zich meebrengt, tot somatische symptomen van depressie (zoals gewichtsverlies, slaapproblemen).
Mensen die hoog scoren op de dimensie vermijding, streven daarentegen naar
onafhankelijkheid en controle, vanwege verwachte onbetrouwbaarheid van hechtingsfiguren. Uit eerder onderzoek blijkt dat deze mensen voornamelijk weinig vertrouwen hebben in eigen kunnen op inter-persoonlijk vlak (Mikulincer & Shaver, 2007). Een gevoel van incompetentie en gebrek aan controle en mastery in dit gebied zou bij deze mensen kunnen zorgen voor affectief/cognitieve symptomen, zoals verdriet, zelfkritiek en mislukking. Het onderdrukken van deze gevoelens kan weer zorgen voor somatische symptomen van depressie. Misschien dat mensen met een hoge score op de dimensie vermijding met name weinig mastery ervaren als ze een vaste relatie hebben, omdat ze dan vaker worden geconfronteerd met gevoelens van incompetentie dan als ze geen relatie hebben.
Verwachtingen
Eerder onderzoek suggereert een specifieke samenhang tussen de kwaliteit van hechting bij volwassenen en verschillende symptomen van depressie. Op basis van de aard van hyperactivatie werd verwacht dat de dimensie angst een positieve voorspeller zou zijn van zowel
affectief/cognitieve als somatische symptomen van depressie, maar dat de samenhang met somatische symptomen minder sterk zou zijn dan de samenhang tussen de dimensie vermijding en die symptomen. Dit omdat deactivatie wellicht via twee wegen somatische symptomen kan veroorzaken: via de effecten van het onderdrukken van emoties en via de effecten van verhoogde activering van het stresssysteem. De samenhang tussen vermijding en de affectief/cognitieve
symptomen van depressie is vermoedelijk positief, maar minder sterk dan de samenhang tussen angst en deze symptomen.
Dit betekent dat de gepreoccupeerd gehechte groep verwacht werd gemiddeld meer affectief/cognitieve symptomen te hebben dan de ontkennend-vermijdende groep, en dat de ontkennend-vermijdende groep werd verwacht gemiddeld meer somatische symptomen te hebben dan de gepreoccupeerd gehechte groep. Conradi en de Jonge (2009) vonden eerder geen verschil op de totaalscores tussen die twee groepen. Wel vonden zij dat mensen met een veilige hechtingsstijl en mensen met een angstig-vermijdende hechtingsstijl respectievelijk de laagste en hoogste totale depressiescores hebben. Verwacht werd dus dat deze twee groepen zowel op de affectief/cognitieve en somatische symptomen respectievelijk de laagste en hoogste score zouden hebben.
Voor de mediatie werd verwacht dat de negatieve associatie tussen de dimensie vermijding en mastery minder sterk zou zijn dan die relatie tussen de dimensie angst en mastery, vanwege consistente bevindingen op van vergelijkbare mediatie-relaties met de dimensie angst (zoals Gülüm & Dag, 2014). Omdat mensen die hoog scoren op de dimensie vermijding vooral een lage mate van controle ervaren op inter-persoonlijk vlak (Mikulincer & Shaver, 2007), werd verwacht dat mastery alleen een mediator zou zijn in de relatie tussen de dimensie vermijding en depressiesymptomen bij mensen die een vaste relatie hebben. Voor de dimensie angst werd een mediatie-effect verwacht ongeacht het hebben van een vaste relatie, omdat mensen met een hoge score op deze dimensie een lage mate van controle op algemeen gebied lijken te ervaren (Mikulincer & Shaver, 2007),
Naast het kijken naar deze specifieke relaties tussen de kwaliteit van hechting en depressiesymptomen op een moment, is het belangrijk om te weten of de patronen in deze
samenhang vervolgens standhouden op lange termijn. Omdat hechtingsstijlen relatief stabiel blijven over de tijd (Sroufe et al., 2009), werden bovenstaande relaties tussen hechting en symptomen van depressie ook verwacht over de tijdsperiode van een jaar.
Het onderzoeken van de relatie tussen hechting en de verschillende symptomen van depressie geeft helderheid over wie er kwetsbaar is voor een overwegend somatisch,
affectief/cognitief of juist een gemixt beeld van depressie. Het is daarbij specifiek belangrijk om te kijken wie een overwegend somatisch beeld van vertonen, omdat dit de herkenning van depressie bemoeilijkt (Kirmayer et al., 1993). Als inderdaad blijkt dat voornamelijk de dimensie vermijding de somatische symptomen voorspelt, zou dit betekenen dat mensen die hoog scoren op deze dimensie, met een ontkennend-vermijdend of een angstig-vermijdende hechtingsstijl, een risicogroep vormen. Dit vanwege de kans dat zij niet juist gediagnosticeerd worden en ook omdat uit onderzoek van Ciechanowski en collega’s (2002) blijkt dat deze mensen relatief weinig naar de huisarts gaan, gezien de hoeveelheid depressiesymptomen die zij vertonen (Conradi & de Jonge, 2009).
Methoden
Deelnemers en Procedure
In deze these werd gebruik gemaakt van de follow-up dataset uit het longitudinale onderzoek van Conradi en de Jonge (2009). Aan dit onderzoek namen 143 huisartspatiënten tussen de 18 en 70 jaar deel, geworven door bijna 50 huisartsen. Alle patiënten hadden een (recente) depressie aan het begin van het onderzoek en ontvingen ten tijde van de follow-up geen psychotherapie. De vier hechtingsstijlen waren gelijk verdeeld over de behandelgroepen voorafgaand aan de follow-up en zijn dus in gelijke mate blootgesteld aan depressiebehandeling (Conradi & de Jonge, 2009). De follow-up bevatte vijf meetmomenten en duurde een jaar.
Materialen
Hieronder volgt een overzicht van de gebruikte meetinstrumenten.
Hechting. Hechtingsdimensies werden bepaald met behulp van de Nederlandse versie van de
Experience in Close Relationships (ECR) vragenlijst (Conradi et al., 2006). Dit instrument meet via met behulp van zelfrapportage hechting bij volwassenen in partnerrelaties met behulp van 36 items. De vragenlijst heeft een angst subschaal en een vermijding subschaal van beide 18 items. De eerste meet angst voor verlating en afwijzing en preoccupatie met de partner, met stellingen zoals ‘Ik raak gefrustreerd als ik mijn partner niet zoveel om me heen heb als ik zou willen’. De tweede subschaal meet vermijding van intimiteit en ongemak met nabijheid, met stellingen zoals ‘Ik toon liever niet mijn diepste gevoelens aan een partner’. Een Likert schaal van 1 (zeer oneens) tot en met 7 (zeer eens) en een middenpositie van 4 (neutraal/gemengd) is gebruikt om deze items te scoren. De Nederlandse versie van de ECR heeft een goede interne homogeniteit van de schalen (Cronbach’s
α
variërend tussen .88 en .93) en ook externe validiteit laten zien in verschillende steekproeven (Conradi et al., 2006). Met deze schalen zijn de vier hechtingscategorieën van Bartholomew (1990) gevormd (Conradi & de Jonge, 2009).Depressie-symptomen. De Beck Depression Inventory-I Amended is gebruikt om
depressie-symptomen van de deelnemers te meten. Deze veelgebruikte vragenlijst beschikt over goede psychometrische kwaliteiten, waaronder ook in Nederlandse steekproeven (Beck et al., 1988 en Luteijn & Bouman, 1988, aangehaald in Conradi et al., 2009). De vragenlijst bestaat uit 21 items, met stellingen over zowel affectieve, cognitieve als lichamelijke kenmerken van depressie. Het aantal te behalen punten varieert tussen 0 en 63. Met factoranalyses zijn volgens Schotte en collega’s (1997) twee subschalen te onderscheiden: een Psychisch/Cognitieve schaal (Cronbach’s
α
= 0.86), met affectief/cognitieve items over onder andere verdriet, schuldgevoelens en besluiteloosheid en eenSomatisch/Vegetatieve schaal (Cronbach’s
α
= 0.73), met somatische items over onder andere slaapproblemen en verminderde eetlust. Een hogere score op de BDI duidt op een hogere mate van depressie.Mastery. De mate van mastery is gemeten met de vragenlijst die is opgesteld door Pearlin en
Schooler (1978). Deze vragenlijst heeft 7 items, met stellingen zoals ‘Ik heb weinig controle over de dingen die me overkomen’ en ‘Ik kan ongeveer alles als ik mijn zinnen erop gezet heb’. Een Likert schaal lopend van 1 (helemaal mee eens) tot en met 5 (helemaal mee oneens) en met een middenpositie van 3 (niet mee eens/niet mee oneens) is gebruikt om deze items te scoren. Hoge scores geven een hoge mate van mastery weer. De vragenlijst is uni-dimensionaal en betrouwbaar met Cronbach’s
α
= 0.70 (Marshall & Lang 1990, Turner & Noh, 1988).Statistische Analyses
Uit de items van de BDI zijn volgens Schotte en collega’s (1997) een affectief/cognitieve en een somatische subschaal samengesteld. Vervolgens zijn de twee predictoren, hechtingsdimensie angst en hechtingsdimensie vermijding, samen in een regressiemodel gezet met de Enter methode. Er werden 24 verschillende regressieanalyses uitgevoerd met de totale score van de BDI, de
affectief/cognitieve subschaal, de somatische subschaal en de 21 afzonderlijke items van de BDI als afhankelijke variabelen.
Met behulp van One-Way ANOVA analyses werd gekeken of de gemiddelde scores van de vier hechtingsstijlen op de totale BDI, de affectief/cognitieve en de somatische subschaal van elkaar verschilden. Geplande contrasten werden gebruikt om de verwachtingen te toetsen.
Mediatie-analyses werden uitgevoerd met PROCESS model 4, met de hechtingsdimensie angst als onafhankelijke variabele en de totale score van de BDI, de affectief/cognitieve subschaal of de somatische subschaal als afhankelijke variabele. Mastery werd steeds ingevoerd als mogelijke mediator. Om het verwachte gemedieerde-moderatie effect te toetsen werden nog eens drie analyses uitgevoerd met PROCESS model 8. Hechtingsdimensie vermijding werd hier ingevoerd als onafhankelijke variabele, met steeds een van de drie bovengenoemde BDI scores als afhankelijke variabele. Het hebben van een relatie (ja/nee) werd toegevoegd als mogelijke moderator.
De longitudinale data zijn eerst geherstructureerd, zodat per afhankelijke variabele alle vijf de meetmomenten in een kolom werden geplaatsts. Hierna werden Multilevel-analyses uitgevoerd met de covariantiestructuur AR(1), op aanraden van Kwok en collega’s (2007). Hierin werd tijd meegenomen als variabele die zorgt voor autocorrelatie. Drie analyses werden uitgevoerd met de hechtingsstijlen als factor variabelen, met de totale score van de BDI, de affectief/cognitieve subschaal en de somatische subschaal als afhankelijke variabele. Vervolgens werden nog 21
Multilevel-analyses uitgevoerd met de hechtingsdimensies als factorvariabelen en de losse items als afhankelijke variabelen.
Resultaten
In de analyses zijn alleen de deelnemers meegenomen van wie zowel een hechtingsstijl bekend was als een BDI score (N = 143). In Tabel 1 staan de frequenties en percentages van de afzonderlijke hechtingsstijlen. De correlatie tussen de ECR subschalen angst en vermijding was middelhoog en significant, r = .46, p < .001.
Tabel 1
De Frequenties en Percentages van de Afzonderlijke Hechtingsstijlen
Hechtingscategorieën Frequentie Percentage
Veilig 62 42.8%
Gepreoccupeerd 27 18.6%
Angstig-vermijdend 23 15.9%
Ontkennend-vermijdend 33 22.8%
Regressieanalyses
De resultaten van de regressie analyses van scores op de totale BDI, affectief/cognitieve subschaal en somatische subschaal staan in Tabel 2, met de gestandaardiseerde beta-waarden, de t-waarden en bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen. Deze bevindingen waren deels in lijn met de
verwachtingen. Beide hechtingsdimensies bleken beide subschalen significant te voorspellen, in lijn met de verwachtingen. Daarnaast bleek de dimensie vermijding zoals verwacht een sterkere
voorspeller van de somatische subschaal dan de dimensie angst. Tegen verwachting bleken de twee hechtingsdimensies gelijkwaardig sterke voorspellers van de affectief/cognitieve subschaal.
De toetsingsresultaten van de regressieanalyses van de afzonderlijke BDI-items staan in Tabel 3, hierin zijn de gestandaardiseerde beta-waarden weergegeven. In lijn met de verwachtingen voorspelde enkel de dimensie angst de vier items schuld, teleurstelling, zelfkritiek en preoccupatie met het uiterlijk. Zoals verwacht voorspelde enkel de dimensie vermijding de vier items moeheid en afname van eetlust, gewicht en libido. Verder voorspelden geen van de twee hechtingsdimensies het item huilen en voorspelden beide hechtingsdimensies het item moedeloosheid.
Sommige bevindingen waren deels in lijn met de verwachtingen. Verwacht werd dat het item mislukking alleen voorspeld werd door de dimensie angst, maar de dimensie vermijding bleek een gelijkwaardig sterke voorspeller. Verder bleek dat naast de dimensie vermijding, ook de dimensie
angst het item werk significant voorspelde, alhoewel de samenhang met vermijding sterker was. Daarnaast werd verwacht dat de items verdriet, anhedonie en belangstelling voor anderen door beide hechtingsdimensies voorspeld werden, maar enkel de dimensie angst voorspelde het item verdriet en enkel de dimensie vermijding voorspelde de items anhedonie en belangstelling voor anderen. Zoals verwacht voorspelden beide dimensies het item moedeloosheid, maar vermijding bleek onverwachts een sterkere voorspeller dan angst.
De volgende bevindingen waren tegenstrijdig met de verwachtingen. De items suïcide, ergeren en het nemen van beslissingen werden verwacht voorspeld te worden door de dimensie angst, maar enkel de dimensie vermijding was een significante voorspeller. Verder bleken de drie items slaapproblemen, het gevoel gestraft te worden en zorgen over gezondheid door geen van de hechtingsdimensies te worden voorspeld. Ook de bevindingen van Scharfe en Eldredge (2001) wat betreft slaapproblemen bij mensen met een hoge score op de dimensie vermijdende hechting die geen vaste relatie hebben, werden niet gerepliceerd.
Tabel 2
Toetsingsresultaten van regressieanalyses voor de dimensies angst en vermijding en scores op de BDI.
Angst Vermijding
BDI score B t 95% BI B t 95% BI
Totaal .25 3.03 [0.04, 0.20]** .33 3.94 [0.08, 0.24]***
Affectief/Cognitief .29 3.43 [0.04, 0.13]** .28 3.34 [0.03, 0.13]**
Somatisch .18 2.16 [0.00, 0.08]* .36 4.24 [0.04, 0.12]***
Noot. * significant op p <.05 niveau ** significant op p < .01 niveau *** significant op p < .001 niveau One-Way ANOVA
De toetsingsgegevens van de ANOVA’s waren deels in lijn met de verwachtingen. Bij alle analyses was Levene’s test significant. Er kon daarom niet worden aangenomen dat de varianties van de vergeleken groepen gelijk zijn. In lijn met de verwachtingen bleek dat er een significant hoofdeffect was van hechtingsstijl op de totaalscores van de BDI, F(3, 139) = 11.67, p < .001, de scores op de affectief/cognitieve subschaal van de BDI, F(3, 139) = 12.62, p < .001 en de scores op de somatische subschaal van de BDI, F(3, 140) = 9.00, p < .001 respectievelijk.
Bevindingen uit de geplande contrasten staan weergegeven in Tabel 4. Er werden geen verschillen gevonden tussen de gepreoccupeerd gehechte en de ontkennend-vermijdend gehechte groep, dit was tegenstrijdig met de verwachtingen. In lijn met de verwachtingen had de angstig-vermijdende groep de hoogste gemiddelden op de subschalen en de totaalscores, al verschilde het gemiddelde op de somatische subschaal niet significant van de andere twee onveilige
hechtingsstijlen. Verder had de veilige gehechte groep zoals verwacht de laagste gemiddelden op de subschalen en op de totaalscrores.
Tabel 3
Toetsingsresultaten van de Regressieanalyses met de bijbehorende Gestandaardiseerde Beta-, t- en p-waarden en 95% Betrouwbaarheidsintervallen, voor alle Items van de BDI, met Hechtingsdimensies Angst en Vermijding als Predictoren.
Noot. * significant op p <.05 niveau ** significant op p < .01 niveau *** significant op p < .001 niveau Hechtingsdimensie
Angst Hechtingsdimensie Vermijding
Item B t 95% BI p B t 95% BI p 1. Verdriet .26 2.95 [ 0.003, 0.013] .004** .11 1.22 [-0.002, 0.009] .225 2. Moedeloos .19 2.21 [ 0.001, 0.014] .029* .31 3.62 [ 0.005, 0.018] *** 3. Mislukking .20 2.27 [ 0.001, 0.014] .025* .19 2.19 [ 0.001, 0.014] .031* 4. Anhedonie .10 1.27 [-0.002, 0.010] .208 .46 5.71 [ 0.012, 0.024] *** 5. Schuldig .24 2.63 [ 0.002, 0.015] .010* .12 1.28 [-0.002, 0.011] .204 6. Gestraft .14 1.46 [-0.001, 0.008] .147 .07 0.75 [-0.003, 0.006] .455 7. Teleurstelling .23 2.52 [ 0.001, 0.012] .013* .15 1.66 [-0.001, 0.010] .098 8. Zelfkritiek .31 3.47 [ 0.005, 0.018] .001** .03 0.34 [-0.006, 0.008] .734 9. Suïcide .14 1.54 [-0.001, 0.008] .126 .29 3.33 [ 0.003, 0.013] .001** 10. Huilen .08 0.80 [-0.005, 0.012] .423 .11 1.15 [-0.004, 0.014] .251 11. Ergeren .15 1.69 [-0.001, 0.012] .094 .23 2.51 [ 0.002, 0.015] .013* 12. Belangstelling .07 0.77 [-0.004, 0.009] .440 .35 3.99 [ 0.007, 0.020] *** 13. Beslissen .11 1.29 [-0.003, 0.013] .199 .29 3.30 [ 0.005, 0.021] .001** 14. Uiterlijk .29 3.28 [ 0.005, 0.020] .001** .07 0.73 [-0.005, 0.010] .468 15. Werk .19 2.20 [ 0.001, 0.015] .029* .29 3.32 [ 0.005, 0.019] .001** 16. Slapen .13 1.42 [-0.003, 0.016] .158 .11 1.17 [-0.004, 0.015] .243 17. Moeheid .17 1.84 [-0.001, 0.014] .068 .19 2.06 [ 0.000, 0.015] .041* 18. Eetlust .07 0.82 [-0.003, 0.007] .415 .29 3.19 [ 0.003, 0.013] .002** 19. Gewicht -.09 -0.94 [-0.009, 0.003] .347 .21 2.28 [ 0.001, 0.013] .024* 20. Gezondheid .13 1.36 [-0.002, 0.009] .178 .12 1.24 [-0.002, 0.009] .178 21. Seks .15 1.73 [-0.001, 0.016] .087 .33 3.85 [ 0.008, 0.026] ***
Tabel 4
Gemiddelden en Standaarddeviaties van de Scores op de Totale BDI, Affectief/Cognitieve Subschaal en de Somatische Subschaal van de BDI voor elke Hechtingsstijl.
Depressie
scores Veilig Gepreoccupeerd Ontkennend-vermijdend vermijdend
Angstig-Totaal Gemiddelde SD 4.84 a 9.59b 9.60b 15.58c 5.21 8.38 7.60 11.41 Affectief/Cognitief Gemiddelde SD 2.89 a 5.74b 5.34b 10.77c 3.57 6.02 5.03 7.86 Somatisch Gemiddelde SD 1.95 a 3.85b 4.35b 4.80b 2.04 2.73 2.95 3.99
Noot. Gemiddelden in elke rij die verschillen in superscript, verschilden van elkaar op
p < .05 niveau.
Mediatie via Mastery
De resultaten van de mediatie- en gemodereerde mediatie-analyses waren deels in lijn met de verwachtingen. Mastery bleek de zowel een mediator in de relatie tussen de dimensie angst en de depressiescores, als in de relatie tussen de dimensie vermijding en de
depressiescores. Elk indirect effect representeerde minimaal een medium of groot effect. De (ongestandaardiseerde) schattingen voor de indirecte effecten met bijbehorende
betrouwbaarheidsintervallen en effectgroottes K² zijn te vinden in Tabel 5.
Daarnaast bleek inderdaad dat het bovenstaande mediatie-effect voor de dimensie vermijding gemodereerd werd door het hebben van een relatie. Dit was te zien aan de gemodereerde-mediatie index, die bij alle drie de afhankelijke variabelen significant was. De resultaten laten echter zien dat mensen die geen relatie hadden, minder mastery ervoeren dan mensen die wel een relatie hadden, en niet andersom. Bij mensen die geen relatie hadden, bleek de relatie tussen de dimensie vermijding en de totale en affectief/cognitieve score non-significant, als gecontroleerd werd voor mastery. Het hele effect bleek via mastery te lopen. Het effect via mastery bleek minder sterk bij somatische scores voor mensen zonder relatie. De resultaten van deze analyses staan weergegeven in Tabel 6.
Tabel 5
Toetsingsuitkomsten van de Mediatie-analyses (gestandaardiseerde b, BI’s en K²) van de afzonderlijke Relaties van de twee Hechtingsdimensies met de Totale en Subschaal Scores op de BDI, met Mastery als Mediator.
Predictor Afhankelijke
variabele Indirect effect Indirect Effect 95% BCa BI K² Effectgrootte 95% BCa BI
Angst Totaal 0.090 [0.048; 0.149] .20 [.110; .298] A/C subschaal 0.050 [0.024; 0.089] .19 [.100; .294] S/V subschaal 0.036 [0.017; 0.063] .17 [.085; .271] Vermijding Totaal 0.122 [0.074; 0.179] .26 [.157; .339] A/C subschaal 0.082 [0.047; 0.123] .24 [.150; .341] S/V subschaal 0.041 [0.023; 0.062] .24 [.151; .322]
Noot. Een K² van .01, .09 en .25 representeren respectievelijk een klein, medium en groot
effect (Preacher & Kelly, 2011).
Multilevel
De bovenstaande resultaten uit de One-Way ANOVA’s bleken gedeeltelijk stand te houden gedurende een jaar tijd. Zoals verwacht was het effect van hechting significant over de vijf meetmomenten van de totale BDI score, F(3, 67.66) = 11.11, p < .001, van de
affectief/cognitieve schaal van de BDI, F(3, 68.24) = 14.24, p < .001 en van de somatische schaal van de BDI, F(3, 69.83) = 6.59, p < .001.
In Tabel 7 staan de Estimated Marginal Means weergegeven voor de totaal- en subschaalscores van de BDI per hechtingsstijl. Hierin is te zien dat de angstig-vermijdend gehechte groep significant meer affectief/cognitieve en somatische symptomen had in de tijdsperiode van een jaar, in lijn met de verwachtingen. Tegenstrijdig met de verwachtingen was dat er geen verschillen werden gevonden op de scores van de subschalen tussen de gepreoccupeerd, ontkennend-vermijdend en veilig gehechte groep in de tijdsperiode van een jaar. Het beloop van de totale score op de BDI, de affectief/cognitieve subschaal en de somatische subschaal voor de hechtingsstijlen over een jaar tijd, staan weergegeven in Figuur 1, Figuur 2 en Figuur 3 respectievelijk.
De uitkomsten van de Multilevel Analyses van de twee hechtingsdimensies en de afzonderlijke items staan weergegeven in Tabel 8. Opvallend was dat de dimensie vermijding op lange termijn meer affectief/cognitieve items en minder somatische items bleek te voorspellen dan verwacht zou worden op basis van de bevindingen op één tijdsmeting. Zo werden de items verdriet, teleurstelling en zelfkritiek op lange termijn wel door de dimensie vermijding voorspeld, terwijl deze items bij de regressieanalyses alleen door de dimensie angst werden voorspeld. De vermijdingsdimensie voorspelde verder het item het gevoel gestraft te worden, terwijl dat item bij de regressieanalyses geen samenhang
vertoonde met de dimensies. De affectief/cognitieve items ergeren en het nemen van beslissingen en de somatische items moeheid, gewichtsverlies en werkproblemen werden op lange termijn niet meer significant voorspeld door de vermijdingsdimensie.
Verder voorspelde de dimensie angst opvallend genoeg op lange termijn alleen de affectief/cognitieve items mislukking, teleurstelling en zelfkritiek. De angstdimensie
voorspelde daarnaast geen enkel somatisch item op lange termijn, zoals de bevindingen van de regressieanalyses al deden vermoeden.
Tabel 6
Toetsingsuitkomsten van de Gemodereerde-mediatie-analyses met de Dimensie Vermijding als onafhankelijke Variabele, Mastery als Mediator en het hebben van een Relatie als Moderator: directe en indirecte Effect en hun (bootstrap) Betrouwbaarheidintervallen. In een
relatie Afhankelijke variabele Direct effect direct effect 95% BI Indirect effect 95% BCa BI indirect effect Index
Ja Totaal 0.113 [ 0.038, 0.188]** 0.108 [0.056, 0.176]* 0.13* A/C subschaal 0.059 [ 0.013, 0.104]* 0.065 [0.032, 0.106]* 0.08* S/V subschaal 0.050 [ 0.015, 0.084]** 0.040 [0.019, 0.068]* 0.06* Nee Totaal 0.095 [-0.098, 0.288] 0.238 [0.132, 0.357]* 0.13* A/C subschaal 0.016 [-0.100, 0.133] 0.143 [0.083, 0.233]* 0.08* S/V subschaal 0.110 [ 0.018, 0.203]** 0.097 [0.052, 0.159]* 0.06*
Noot. * significant op p <.05 niveau ** significant op p < .01 niveau
Figuur 2. Gemiddelde Scores op de Affectief/Cognitieve Subschaal van de BDI
per Hechtingsstijl over een Jaar.
Figuur 3. Gemiddelde Scores op de Affectief/Cognitieve Subschaal van de BDI
Tabel 7
Estimated Marginal Means uit Multilevel Analyses voor de Totale Score en de Subschalen van de BDI
BDI scores Veiliga Gepreoccupeerda
Ontkennend-vermijdenda vermijdendAngstig- b
Totale BDI 5.80 9.11 8.98 18.52
A/C subschaal 3.39 5.89 5.13 12.09
S/V subschaal 2.40 3.17 3.84 6.38
Noot. De gemiddelden van de hechtingsstijlen met afwijkende superscripts, verschilden van
Tabel 8
Toetsingsresultaten van de Multilevel Analyses met de bijbehorende Estimates of Fixed Effect, t- en p-waarden en 95% Betrouwbaarheidsintervallen, voor alle Items van de BDI, met Hechtingsdimensies Angst en Vermijding als Predictoren.
Noot. * significant op p <.05 niveau ** significant op p < .01 niveau Hechtingsdimensie
Angst Hechtingsdimensie Vermijding
Item b t 95% BI p b t 95% BI p 1. Verdriet 0.003 0.91 [-0.003, 0.008] .367 0.007 0.02 [ 0.001, 0.013] .022* 2. Moedeloos 0.006 1.78 [-0.001, 0.012] .079 0.011 3.38 [ 0.005, 0.018] .001** 3. Mislukking 0.009 2.99 [ 0.003, 0.016] .004** 0.009 2.67 [ 0.002, 0.016] .009** 4. Anhedonie 0.004 1.15 [-0.003, 0.011] .225 0.011 2.83 [ 0.003, 0.018] .006** 5. Schuldig 0.005 1.49 [-0.002, 0.011] .140 0.005 1.60 [-0.001, 0.012] .113 6. Gestraft 0.002 1.23 [-0.001, 0.006] .222 0.005 2.49 [ 0.001, 0.009] .015* 7. Teleurstelling 0.006 2.50 [ 0.001, 0.011] .014* 0.006 2.39 [ 0.001, 0.012] .019* 8. Zelfkritiek 0.008 2.22 [ 0.001, 0.014] .029* 0.008 2.31 [ 0.001, 0.016] .024* 9. Suïcide 0.003 1.05 [-0.003, 0.009] .297 0.007 2.19 [ 0.001, 0.014] .032* 10. Huilen -0.001 -0.27 [-0.009, 0.007] .790 0.004 0.64 [-0.006, 0.012] .521 11. Ergeren 0.006 1.67 [-0.001, 0.013] .099 0.006 1.57 [-0.002, 0.013] .119 12. Belangstelling 0.002 0.60 [-0.006, 0.012] .549 0.009 2.12 [ 0.001, 0.018] .038* 13. Beslissen 0.003 0.49 [-0.008, 0.014] .623 0.009 1.56 [-0.003, 0.021] .124 14. Uiterlijk 0.008 1.82 [-0.001, 0.017] .073 0.008 1.78 [-0.001, 0.018] .079 15. Werk 0.006 1.34 [-0.003, 0.014] .184 0.009 1.90 [-0.000, 0.018] .062 16. Slapen 0.007 1.34 [-0.003, 0.017] .186 0.008 1.50 [-0.003, 0.019] .139 17. Moeheid 0.005 1.30 [-0.003, 0.013] .199 0.007 1.58 [-0.002, 0.015] .118 18. Eetlust 0.003 1.29 [-0.002, 0.008] .202 0.009 3.51 [ 0.004, 0.014] .001** 19. Gewicht -0.001 -0.37 [-0.007, 0.005] .715 0.002 0.53 [-0.005, 0.008] .600 20. Gezondheid 0.002 0.48 [-0.005, 0.008] .631 0.003 0.86 [-0.004, 0.010] .395 21. Seks -0.002 -0.27 [-0.013, 0.010] .790 0.020 3.35 [ 0.008, 0.032] .001**
Conclusie en Discussie
Onderliggende mechanismen en klinische relevantie
In deze studie werd de relatie tussen hechting en depressiesymptomen bij huisartspatiënten onderzocht. Er werd gevonden dat de hechtingsdimensie vermijding op lange termijn zowel de affectief/cognitieve als de somatische symptomen van depressie voorspelde. De
hechtingsdimensie angst voorspelde op lange termijn de affectief/cognitieve symptomen minder sterk dan de vermijdingsdimensie en voorspelde de somatische symptomen niet. De vermijdingsdimensie bleek verder een sterkere voorspeller van het totale aantal
depressiesymptomen, gezien de samenhang met de subschalen niet verrassend.
Dat de angstdimensie een lagere associatie liet zien met de affectief/cognitieve symptomen dan de vermijdingsdimensie was verrassend, omdat hyperactivatie samenhangt met het intensiveren van negatief affect en deactivatie juist gepaard gaat met het
onderdrukken van emoties. Misschien zorgt het zoeken van hulp en steun bij anderen ervoor dat de negatieve gevoelens van mensen met een hoge score op de dimensie angst ondanks de intensivering ervan, ook weer wat kunnen afnemen. Emotieregulatie vindt dan plaats in aanwezigheid van een hechtingsfiguur. Mensen met een hoge score op de dimensie vermijding kunnen wellicht door het ontbreken van sociale steun deze emoties niet goed reguleren. Het feit dat er een sterkere associatie was tussen vermijding en de mastery dan tussen angst en de mastery lijkt dit te ondersteunen. Dat mensen met een hoge score op de dimensie vermijding meer mastery ervoeren als zij een relatie hadden dan als zij geen relatie hadden, suggereert dat deze mensen meer steun ervaren aan hechtingsrelaties dan ze doorgaans toegeven: een neiging die Mikulincer en Shaver (2007) defensive
self-enhancement noemen.
Het feit dat de dimensie angst daarnaast op lange termijn geen samenhang vertoonde met de somatische symptomen van depressie was opvallend, aangezien eerder onderzoek uitwees dat deze dimensie wel geassocieerd was met het rapporteren van somatische symptomen in het algemeen. In het onderzoek van Ciechanowski en collega’s (2002) werd echter gevraagd naar symptomen van het afgelopen half jaar, terwijl de BDI vraagt naar de symptomen op dit moment en of deze meer zijn geworden dan vroeger. In de studie van Ciechanowski et al. (2002) hadden mensen die hyperactivatie gebruikten mogelijk de neiging veel somatische symptomen te rapporteren, omdat ze sneller toegang hebben tot negatieve herinneringen dan mensen die alleen gebruik maken van deactivatie (Mikulincer &
Shaver, 2007). Dit zou de verschillen met het onderzoek van Ciechanowski et al. (2002) kunnen verklaren.
De uitkomsten van de analyses van de losse items wezen uit dat de dimensie
vermijding blijkbaar naast het significant voorspellen van een aantal somatische symptomen (verandering van eetlust en verlies van libido), voornamelijk affectief/cognitieve symptomen (zoals moedeloosheid, anhedonie, suïcide en belangstelling voor anderen) voorspelde. Op lange termijn bleek de vermijdingsdimensie met nog meer affectief/cognitieve symptomen (zoals verdriet en teleurstelling) samen te hangen dan op één tijdsmeting het geval was. De dimensie angst voorspelde een aantal affectief/cognitieve symptomen (mislukking,
teleurstelling en zelfkritiek), maar geen somatische symptomen op lange termijn. De
samenhang van de twee hechtingsdimensies met de losse items van de BDI doet vermoeden dat de dimensies geassocieerd zijn met verschillende depressiebeelden: een overwegend affectief/cognitief beeld bij mensen met een hoge score op de angstdimensie en een overwegend gemixt beeld bij mensen met een hoge score op de dimensie vermijding.
Opvallend was dat de dimensie vermijding sterk samen hing met een aantal
symptomen die geassocieerd zijn met een problematischer beloop van depressie. Zo vonden Moos en Cronkite (1999) dat de symptomen moeheid, verlies van interesse in activiteiten, slaapproblemen en gedachten over suïcide voorspellers waren van een chronisch beloop van depressie bij een 10 jaar lange follow-up. Afgezien van slaapproblemen zijn dit symptomen die geassocieerd waren met de vermijdingsdimensie in dit onderzoek, waarvan gedachten over suïcide en verlies van interesse in activiteiten ook voorspeld werden op lange termijn. Bovendien vonden de auteurs dat veel mensen die chronisch depressief waren, reageerden op stressoren door anderen te vermijden.
Dit suggereert dat mensen met een hoge score op de hechtingsdimensie vermijding kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van een meer chronisch beloop van depressie. Het gevonden beloop van de ontkennend-vermijdend gehechte groep over een jaar tijd lijkt dit echter niet te ondersteunen (zie Figuur 1, 2 en 3). Waarschijnlijker is dat de mensen wie Moos en Cronkite (1999) categoriseerden als chronisch depressief, zouden vallen binnen de angstig-vermijdende groep. Deze groep liet wel een ernstiger beloop zien (ook al in Conradi & de Jonge, 2009), en is kwetsbaar vanwege de combinatie van het gebruik van
hyperactivatie en deactivatie strategieën.
Opmerkelijk was dat de verschillen in depressiescores die gevonden waren op één tijdsmeting tussen de veilig gehechte groep en de onveilig gehechte groepen, niet stand hielden over de tijdsspanne van een jaar. Hoewel de gepreoccupeerd gehechte en
ontkennend-vermijdend gehechte groep niet leken te verschillen in de ernst van hun beloop, vormen mensen met een ontkennend-vermijdende hechtingsstijl wellicht een meer
kwetsbare groep, vanwege de deels somatische presentatie. Hun symptomen worden wellicht minder snel gesignaleerd als depressie, met de kans dat ze daardoor verkeerd behandeld worden. Ontkennend-vermijdend gehechte mensen zijn daarnaast minder snel geneigd om naar de huisarts te gaan dan gepreoccupeerd gehechte mensen (Ciechanowski et al., 2002).
Huisartsen moeten letten op welke afzonderlijke symptomen van depressie hun patiënten vertonen, naast de ernst van het beeld. Bij iemand met vermijdende kenmerken moet een huisarts alert zijn op somatische symptomen van depressie. De specifieke symptomen geven in combinatie met scores op de angstdimensie en vermijdingsdimensie van gehechtheid informatie over wat een geschikte behandeling zou zijn. Iemand met een hoge score op de dimensie angst zou wellicht het liefste een psychotherapiebehandeling ondergaan, omdat zij zich prettig voelen bij het aangaan van de hechtingsrelatie met de therapeut. Iemand op de dimensie vermijding zou zich wellicht prettiger voelen bij een antidepressivabehandeling, omdat hierbij geen relatie hoeft te worden aangegaan met een therapeut, met wie emoties worden besproken.
Kritiekpunten en sterke punten
In dit onderzoek is een relatief oude versie van de BDI gebruikt. Een aantal items zijn inmiddels aangepast en de items over preoccupatie met het uiterlijk en problemen op het werk zijn verwijderd. Het grootste deel van items is echter hetzelfde gebleven en er zullen dus geen grote verschillen worden verwacht in vervolgonderzoek met een recentere depressieschaal
Ondanks dat de longitudinale metingen zijn uitgevoerd over een jaar tijd, zijn sommige bevindingen, met name het beloop van de ontkennend-vermijdende hechtingsstijl op de somatische subschaal van de BDI, moeilijk te interpreteren. Langduriger longitudinaal, prospectief onderzoek is nodig om het beloop van de vier hechtingsstijlen op de twee subschalen van de BDI met meer zekerheid vast te stellen.
Dit is het eerste onderzoek dat keek naar hoe hechting de afzonderlijke
affectief/cognitieve en somatische depressiesymptomen voorspelt met een longitudinale dataset. De bevindingen zijn met name klinisch relevant voor huisartsen omdat zij een belangrijke rol spelen bij de herkenning en behandeling van depressie.
