Autisme Spectrum Stoornis bij Volwassen Vrouwen als Moderator in de Relatie tussen Alexithymie en Arousal
Annemarie Bouwense
Clinical Child and Adolescent Studies
Universiteit Leiden
Masterscriptie: 2014-2015
Abstract
The relationship between alexithymia and arousal and the effect of Autism Spectrum Disorder (ASD) on this relationship is examined in this research. In other research a relationship has been established between ASD or alexithymia and high arousal. A prolonged increased arousal increases risk of psychosomatic problems. Therefore, research on arousal in ASD and alexithymia is relevant. In addition, studies on ASD have usually included men only, although there is evidence that women have other features of ASD. It is important to investigate this potential gender difference in the relation between ASD and arousal. In this study participated only women, 30 with ASD and 30 without ASD. Arousal was recorded by the average
heartbeat per minute in two conditions: at rest and during stress. In the stress conditions participants looked at tree clips of social situations that evoke different emotions. In the resting condition participants watched a soothing movie clip. Alexithymia is measured by the BVAQ. Findings revealed that there were no significant differences in the arousal at rest or in stress between females with alexithymia or ASD and females without alexithymia or ASD. There were no significant relations between the two dimensions of alexithymia and arousal. Furthermore, ASD was not a moderator in the relation between alexithymia and arousalin either condition. As such the current research suggests that there is no higher risk of psychosomatic problems due to prolonged elevated arousal in people with ASD or alexithymia or a combination of both.
Autisme Spectrum Stoornis bij Volwassen Vrouwen als Moderator in de Relatie tussen Alexithymie en Arousal
Een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) is een aangeboren stoornis die gekenmerkt wordt door problemen in de sociale interactie, problemen in de sociale communicatie en rigide en stereotype gedrag (Kerig, Ludlow, & Wenar, 2012). In het huidige onderzoek wordt een van de mogelijke comorbide problemen van ASS, namelijk alexithymie, in relatie tot arousal bestudeerd bij vrouwen met ASS. Deze comorbide problematiek blijkt evenals ASS bij volwassenen en kinderen een relatie te hebben met een verhoogde arousal (Friedlander, Lumley, Frachione, & Doyal, 1997; Fukunishi, Sei, Morita, & Rahe, 1999; Groden et al., 2005; Lake, Ziegler, & Murphy, 1977; Wehmer, Brejnak, Lumley, & Stettner, 1995; Zahn, Rumsey, & van Kammen, 1987).
Onderzoek naar ASS en arousal is alleen gedaan bij mannen, onbekend is echter of er bij vrouwen met ASS sprake is van een verhoogde arousal. Hoge arousal kan op de lange termijn tot een verhoogd risico op stress gerelateerde ziekten leiden en is daardoor schadelijk voor de gezondheid (Martin, Pihl, & Pohl, 1986). Daarom is het relevant om de relatie tussen ASS, alexithymie en arousal te bestuderen. In het onderzoek staat de volgende vraag centraal: is ASS een moderator in de relatie tussen alexithymie en arousal?
Arousal en ASS
Arousal kan gedefinieerd worden als een staat van opwinding in reactie op stimuli (Goodwin et al., 2006). Deze reactie is niet een bewuste maar een autonome reactie die in stressvolle situaties vaak hoog is. De arousal van personen kan gemeten worden in rust, dit wordt de baseline arousal genoemd (Goodwin et al., 2006). Daarnaast kan de mate van
opwinding gemeten worden tijdens stress. Arousal kan gemeten worden door te kijken naar de hartslag, huidgeleiding en pupilvergroting (Goodwin et al., 2006).
Mensen met ASS zijn extra kwetsbaar voor stress (Goodwin et al., 2006). Dit komt vermoedelijk doordat zij communicatieproblemen, problemen in de sociale vaardigheden, sensorische problemen en te korten in het executieve functioneren hebben (Groden et al., 2005). Mensen met ASS blijken vooral in sociale situaties niet goed om te kunnen gaan met stress. Deze stress is van invloed op de arousal (Goodwin et al., 2006).
Het meeste onderzoek naar arousal is verricht bij kinderen met ASS, er is nauwelijks onderzoek gedaan bij volwassenen met ASS. Slechts twee onderzoeken die zowel de baseline als de arousal tijdens stress bestudeerden zijn uitgevoerd bij volwassenen. Deze onderzoeken zijn echter gedateerd (Lake et al., 1977; Zahn et al., 1987). Uit deze twee onderzoeken blijkt dat zowel de arousal tijdens rust als tijdens stressvolle situaties verhoogd is bij mensen met ASS. Ander onderzoek toont eveneens aan dat volwassenen met ASS een verhoogde arousal hebben tijdens stressvolle situaties (Groden et al., 2005).
In de kindertijd is er tevens bewijs dat ASS en een verhoogde arousal met elkaar samenhangen in rust en tijdens stress (Lake et al., 1977; MacCulloch & Williams, 1971; Ming, Julu, Brimacombe, Connor, & Daniels, 2005; Palkovitz & Wiesenfeld, 1980). Niet alle onderzoeken tonen een verhoogde arousal bij volwassenen met ASS aan, zo wijst onderzoek van Toichi en Kamio (2003) uit dat arousal niet verhoogd is tijdens stressvolle situaties.
Ook bij kinderen lijkt ASS niet altijd gerelateerd te zijn aan een verhoogde arousal tijdens stress en in rust (Graveling & Brooke, 1978; Hutt, Forrest, & Richer, 1975; Sigman, Dissanayake, Corona, & Espinosa, 2003). In het onderzoek van Goodwin et al. (2006) werd gevonden dat de arousal bij kinderen met ASS alleen tijdens stress lager is dan de arousal bij kinderen zonder ASS. Tijdens rust is de arousal wel verhoogd bij kinderen met ASS
(Goodwin et a., 2006).
Geconcludeerd kan worden dat er in onderzoeken naar arousal bij mensen met ASS verschillende resultaten gevonden worden (Graveling & Brooke, 1978; Groden et al., 2005;
Hutt, Forrest, & Richer, 1975; Lake et al., 1977; Sigman, Dissanayake, Corona, & Espinosa, 2003; Toichi & Kamio, 2003; Zahn et al., 1987). Bij volwassenen lijkt ASS met name gerelateerd te zijn aan een verhoogde arousal.
De inconsistente onderzoeksresultaten kunnen verklaard worden doordat de populaties proefpersonen per onderzoek verschillende kenmerken hadden (Toichi & Kamio, 2003). Zo zijn de onderzoeken verschillend in leeftijdsopbouw van de steekproef; variërend van alleen kinderen of alleen volwassenen tot een combinatie van beide leeftijdsgroepen. Daarnaast zijn sommige onderzoeken uitgevoerd bij hoog functionerende mensen met ASS en andere onderzoeken zijn uitgevoerd bij laag functionerende mensen. De arousal lijkt bij laag functionerende personen met ASS hoger te zijn dan bij hoog functionerende personen met ASS (Toichi & Kamio, 2003).
De verschillende manieren waarop arousal gemeten is, kan een andere verklaring zijn voor de inconsistente (Toichi & Kamio, 2003). In een aantal onderzoeken wordt de mate van huidgeleiding als operationele definitie gebruikt terwijl andere onderzoeken zich richten op de hartslagvariabiliteit (HVR) of het aantal hartslagen per minuut. Deze verschillende
operationele definities van de arousal kunnen leiden tot andere onderzoeksbevindingen (Toichi & Kamio, 2003).
ASS en Alexithymie
Alexithymie komt relatief vaak voor bij mensen met ASS (Berthoz & Hill, 2005; Hill, Berthoz, & Frith, 2004; Salminen, Saarijarvi, Aarela, Toikaa, & Kaouhanen, 1999).
Alexithymie kan gedefinieerd worden als problemen hebben met het beschrijven, verwerken en begrijpen van de eigen emoties (Silani et al., 2008).
Schattingen van de prevalentie van alexithymie bij mensen met ASS liggen rond de 50 procent (Silani et al., 2008). Vermoedelijk komt dit doordat alexithymie gerelateerd is aan een gebrek aan empathie wat tevens een kenmerk is van ASS (Bird & Cook, 2013; Silani et al.,
2008). Bij alexithymie lijkt er vooral een te kort aan empathie met betrekking tot de eigen emoties te zijn (Silani et al., 2008). Bij autisme is er vaak sprake van een gebrek aan empathie met betrekking tot anderen, waardoor de emotionele beleving tevens verstoord is (Silani et al., 2008).
Het woord ‘alexithymie’ komt uit het Grieks waarbij alexis ‘geen woorden’ en thymos ‘emotie’ betekent (Larsen, Brand, Bermond, & Hijman, 2002). Alexithymie kan in twee dimensies worden opgedeeld (Bermond, 1995; Cladder, 2004). De eerste dimensie bevat de kenmerken emotioneerbaarheid en fantaseren en wordt de affectieve dimensie van
alexithymie genoemd (Bermond, 1995; Cladder, 2004). Deze dimensie richt zich met name op de beleving van emoties. Uit onderzoek blijkt dat zowel de emotionele beleving in
interpersoonlijke relaties als de intrapersoonlijke emotionele beleving bij ASS verstoord is (Silani et al., 2008). Bij ASS lijkt de emotionele beleving vaak versterkt te zijn (Silani et al., 2008).
De tweede dimensie van alexithymie is de cognitieve dimensie. Deze bevat de kenmerken identificatie, verbalisering en analyse van de eigen emoties (Bermond, 1995; Cladder, 2004). Uit onderzoek blijkt dat er bij mensen met ASS tekorten zijn in de cognitieve component van alexithymie. Zowel het verbaliseren, analyseren en identificeren van eigen emoties en van de emoties van anderen is moeilijk voor mensen met ASS (Hill et al., 2004).
Er zijn drie verschillende alexithymie typen, zo zijn er mensen die zowel de cognitieve als de affectieve kenmerken van alexithymie hebben (Type 1). Andere mensen hebben alleen cognitieve kenmerken (Type 2) of alleen affectieve kenmerken (Type 3) (Vorst & Bermond, 2001).
Arousal en alexithymie
hypothese (Stone & Nielson, 2001). Volgens deze hypothese hebben mensen met alexithymie een hogere baseline arousal, in reactie op stress vertonen zij een even heftige arousal toename als de controle groep (Stone & Nielson, 2001). Doordat de baseline arousal echter al verhoogd was, is de arousal tijdens stress tevens hoger dan bij mensen zonder alexithymie (Stone & Nielson, 2001).
In deze hypothese wordt ervan uit gegaan dat mensen met alexithymie zich niet bewust zijn van de emotie die door het lichaam ervaren is. Tegelijkertijd met de lichamelijke reactie als gevolg van een emotie is er bij mensen met alexithymie echter geen subjectieve gewaarwording van deze emotie (Stone & Nielson, 2001). De lichamelijke beleving wordt daardoor losgekoppeld van de emotionele beleving, de arousal bij deze personen is hierdoor hoger dan de arousal bij mensen zonder alexithymie (Stone & Nielson, 2001).
De cognitieve dimensie van alexithymie zorgt voor een minder goede identificatie van emoties. Door deze cognitieve problemen is er verminderde notie van de eigen emoties
waardoor het decoupling effect kan optreden (Stone & Nielson, 2001). De affectieve dimensie van alexithymie is gerelateerd aan een verminderde beleving van de eigen emoties, waardoor emotie en lichamelijke beleving van elkaar losgekoppeld worden (Stone & Nielson, 2001).
Onderzoeken die deze hypothese ondersteunen, vonden een verhoogde arousal terwijl er weinig emotiebeleving was (Pollatos et al., 2011; Stone & Nielson, 2001; Wehmer et al., 1995). In andere onderzoeken bij de algemene populatie lijkt alexithymie tevens overwegend samen te hangen met een hoog fysiologische baseline (Friedlander et al., 1997; Fukunishi et al., 1999; Wehmer et al., 1995).
Ook arousal tijdens stress lijkt over het algemeen hoger te zijn bij een hogere mate van alexithymie (Friedlander et al., 1997; Martin et al., 1986; Wehmer et al., 1995). Twee
onderzoeken tonen echter aan dat personen met alexithymie en zonder ASS een gelijk of lager niveau van arousal hadden tijdens stress (Linden, Lenz, & Stossel,1996; Roedema & Simons,
1999). Dit is in tegenstelling tot wat volgens de decoupling hypothese verwacht kan worden. Deze tegenstrijdige onderzoeksresultaten zouden verklaard kunnen worden doordat de
verschillende dimensies van alexithymie een andere relatie hebben met de arousal, maar dit is tot op heden niet goed onderzocht (Bermond, Bierman, Cladder, Moorman, & Vorst, 2010; Larsen et al., 2002).
Er zijn wel enige aanwijzingen dat met name de affectieve dimensie van alexithymie gerelateerd is aan een hogere arousal tijdens stress (Bermond et al., 2010; Cladder, 2004; Infrasca, 1997). Dit kan verklaard worden doordat cognities minder invloed uitoefenen op de arousal dan affectieve componenten waardoor de arousal minder hoog is als gevolg van de aanwezigheid van de cognitieve dimensie (Infrasca, 1997).
Relevantie onderzoek
Uit bovenstaande blijkt dat er een relatie is tussen ASS en arousal. Daarnaast komt alexithymie relatief vaak voor bij mensen met ASS en heeft alexithymie een relatie met arousal. De eerder beschreven onderzoeken naar alexithymie en arousal zijn echter geen van allen specifiek uitgevoerd bij vrouwen met ASS. Recent onderzoek toont aan dat vrouwen met ASS mogelijk andere kenmerken hebben dan mannen, deze vrouwen zouden meer angstproblematiek vertonen (Van Wijngaarden-Cremers et al., 2014). Mogelijk is het gevolg hiervan dat vrouwen met ASS een andere arousal hebben dan mannen met ASS.
ASS en alexithymie lijken beide een verband te hebben met arousal. Deze arousal is een belangrijke factor in de gezondheid (Martin et al., 1986). Langdurige verhoogde arousal lijkt veelal te leiden tot psychosomatische problematiek (Goodwin et al., 2006). Hieruit blijkt de noodzaak om de relatie alexithymie en arousal te onderzoeken en het effect van ASS bij volwassen vrouwen op deze relatie te bestuderen.
In het huidige onderzoek wordt daarom gekeken of ASS een moderator is in de relatie tussen alexithymie en arousal. De eerste onderzoeksvraag luidt: is er verschil in arousal tussen
vrouwen met of zonder ASS? De tweede onderzoeksvraag luidt: is er verschil in de arousal tussen vrouwen met of zonder alexithymie? De derde onderzoeksvraag luidt: is de affectieve dimensie van alexithymie sterker gerelateerd aan de arousal dan de cognitieve dimensie van alexithymie? De vierde onderzoeksvraag luidt tot slot: is ASS een moderator in de relatie tussen alexithymie en arousal?
Bij de eerste onderzoeksvraag wordt verwacht dat vrouwen met ASS een hogere arousal hebben tijdens rust en stress in vergelijking met vrouwen zonder ASS,
overeenkomstig eerdere onderzoeksresultaten (Groden et al., 2005; Lake et al., 1977; Zahn et al., 1987). De verwachting is dat bij de tweede onderzoeksvraag vrouwen met alexithymie een hogere arousal hebben dan vrouwen zonder alexithymie. Vanuit de decoupling hypothese wordt verwacht dat een hoge mate van alexithymie gerelateerd is aan een hogere arousal in zowel rust als tijdens stress, omdat meeste onderzoeken deze verhoogde arousal aantonen (Friedlander et al., 1997; Fukunishi et al., 1999; Martin et al., 1986; Wehmer et al., 1995).
Het verband tussen de verschillende dimensies van alexithymie is moeilijk te
voorspellen, omdat daar nog weinig onderzoek naar gedaan is. Op basis van eerder onderzoek kan verwacht worden dat met name de affectieve componenten gerelateerd zijn aan arousal, en dat de cognitieve aspecten mogelijk minder gerelateerd zijn aan arousal (Bermond et al., 2010; Cladder, 2004; Infrasca, 1997).
Daarnaast wordt er een modererend effect van de aanwezigheid of afwezigheid van ASS verwacht. Vrouwen met alexithymie hebben namelijk vaak een hogere arousal, maar ook vrouwen met ASS hebben waarschijnlijk een hogere arousal. De verwachting is dat bij
aanwezigheid van ASS in combinatie met alexithymie de arousal zowel in baseline conditie als tijdens stresssituaties hoger is dan bij vrouwen met alleen alexithymie, omdat deze personen een dubbel hoog risico hebben op een hogere arousal. Alexithymie heeft dus een sterker effect op de arousal bij vrouwen met ASS dan bij vrouwen zonder ASS.
Methode Participanten
In het huidige onderzoek hebben 31 vrouwen met ASS en een controlegroep van 31 vrouwen zonder ASS deelgenomen. De controlegroep was gematcht op leeftijd en het hebben van kinderen. Er waren geen uitbijters die van invloed waren op de analyses. Zes
proefpersonen zijn uit de steekproef gehaald, omdat vier personen geen correcte hartslagmeting hadden en twee personen de vragenlijst niet volledig ingevuld hadden. Uiteindelijk zijn de data van 29 vrouwen met ASS en 28 vrouwen zonder ASS meegenomen in de berekeningen. De beschrijvende gegevens van de leeftijd is te zien in Tabel 1.
Procedure
Alle proefpersonen hebben individueel geparticipeerd in het onderzoek. De personen zijn via Centrum Autisme Rivierduinen benaderd. Clinici vanuit deze instelling hebben de mogelijke kandidaten allereerst gescreend en daarna zijn informatiebrieven gegeven. De participanten zonder ASS zijn random benaderd door de onderzoekers van de Universiteit Leiden, hierbij zijn ook informatiebrieven gegeven aan geïnteresseerde personen. Personen die aangaven mogelijk geïnteresseerd te zijn, konden een brief invullen waarna vanuit de Universiteit Leiden met de desbetreffende personen contact is opgenomen. Bij informed
Tabel 1
Beschrijvende gegevens leeftijd in jaren
M SD Min Max N
Leeftijd totale steekproef 41.02 12.0 19 63 57
Leeftijd wel ASS 41.21 11.11 19 63 29
Leeftijd geen ASS 40.82 13.14 22 62 28
Leeftijd wel Alexithymie 41.66 12.26 19 63 29
consent is het onderzoek bij de proefpersoon gestart.
Tijdens elk onderzoek waren twee onderzoekers aanwezig die instructies gaven. In totaal duurde het onderzoek ongeveer twee uur per persoon. Allereerst werd de Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ) afgenomen. Daarna volgde de hartslagmeting in rust en tijdens stress. Tijdens deze metingen werd gevraagd aan de participant om zo min mogelijk te bewegen en te praten, zodat de hartslag daardoor niet te veel verstoord zou worden. Vervolgens zijn een aantal andere taken afgenomen, maar deze zijn niet
meegenomen in het huidige onderzoek. Alle data afkomstig uit het onderzoek zijn zorgvuldig bewaard.
Materialen
Het huidige onderzoek is in het kader van een groter onderzoek uitgevoerd waarbij verschillende meetinstrumenten gebruikt zijn. Hierna worden alleen de relevante instrumenten voor het huidige onderzoek besproken.
Arousal. De arousal werd bij de participanten gemeten door middel van een hartslagmeting. Hierbij werden elektroden geplakt op de romp. Arousal is in het huidige onderzoek gedefinieerd als het aantal hartslagen per minuut. Tijdens een drie minuten durend filmpje met beelden van een aquarium werd de baseline arousal gemeten door middel van een hartslagmeting. Er zijn twee vragen opgesteld over de inhoud van het filmpje die vooraf aan de proefpersonen zijn meegedeeld. Dit had tot doel om de aandacht van de participant gedurende de drie minuten vast te houden.
Na dit eerste filmpje werden vier andere filmpjes vertoond van sociale situaties. Bij een van deze video’s was bij 21 participanten uit de controlegroep de hartslag niet bekend, daarom is de data van de gehele steekproef met betrekking tot deze video in verdere analyses niet meegenomen. De overige drie video’s zijn wel meegenomen in de berekeningen. De drie overige video’s bevatten de volgende emoties: angst, verdriet en blijheid.
De hartslagmetingen zijn middels Acqknowledge verder geanalyseerd. Per video is het aantal hartslagen per minuut berekend over de totale drie minuten. De arousal tijdens stress is gemeten door het gemiddelde over de drie video’s samen te voegen en daar het gemiddelde van te berekenen. Voor de arousal in rust is de gemiddelde hartslag tijdens de totale video over het aquarium als maat genomen.
Alexithymie. De BVAQ werd gebruikt om de mate van alexithymie te meten bij de deelnemende personen. Deze vragenlijst werd mondeling afgenomen en bevat 40 items. De BVAQ bestaat uit vijf subschalen: emotionaliseren, fantaseren, identificeren, analyseren en verbaliseren (Vorst & Bermond, 2001). Iedere subschaal bestaat uit acht items (Vorst & Bermond, 2001). De vragenlijst bevat per subschaal vier stellingen die negatief geformuleerd zijn en vier stellingen die positief gesteld zijn (Vorst & Bermond, 2001). Bij elk item werd antwoord gegeven in een 5-punst Likertschaal met mogelijkheden die varieerden van
(1)‘helemaal mee eens’ tot (5) ‘helemaal mee oneens’. Een hogere score op de BVAQ hangt samen met een hogere mate van alexithymie.
De BVAQ is daarnaast op te delen in twee dimensies: de affectieve en de cognitieve dimensie. De affectieve dimensie bestaat uit de subtesten emotionaliseren en fantaseren (Bermond, 1995). De cognitieve component bestaat uit de subtesten identificeren, analyseren en verbaliseren (Bermond, 1995). Deze twee dimensies worden gebruikt om een correlatie met arousal te berekenen. In de het huidige onderzoek wordt de totaalscore gebruikt in de moderatie analyses. Vanwege restriction of range binnen de affectieve dimensie van de BVAQ zijn er geen moderatie analyses per dimensie van alexithymie uitgevoerd.
Op de vragenlijst kon minimaal een score van 40 en maximaal een score van 200 behaald worden (Vorst & Bermond, 2001). Per subschaal konden scores variëren tussen 8 en 40 punten. In onderzoek naar de betrouwbaarheid van de BVAQ was de betrouwbaarheid van
de totale schaal α = .85 en van de subschalen varieerde de betrouwbaarheid tussen α = .70 en α=. 85 (Vorst & Bermond, 2001).
Analyse
Voordat er statistische berekeningen zijn uitgevoerd met de data, is de data allereerst univariaat en bivariaat geïnspecteerd. Daarnaast zijn eventuele uitbijters welke invloed hadden op de uitgevoerde toetsen uit de steekproef verwijderd.
Vervolgens zijn er onafhankelijke t-toetsen uitgevoerd om het verschil in arousal bij vrouwen met of zonder ASS en bij vrouwen met of zonder alexithymie te bestuderen. Voor het uitvoeren van de t-toetsen moet aan de volgende voorwaarden zijn voldaan: er moet een aselecte steekproef zijn gebruikt en de steekproevenverdeling moet normaal zijn (Moore, McCabe, & Craig, 2012).
Uit de analyses van histogrammen, Q-Qplots, scheefheid en gepiektheid blijkt dat de variabelen BVAQ, BVAQ emotioneel, BVAQ cognitief, hartslag in rust en stress als normaal verdeeld beschouwd kunnen worden. Hoewel de gepiektheid van de arousal tijdens stress afwijkend is, kan aan de hand van de Q-Qplots en de histogrammen geconcludeerd worden dat deze variabele toch redelijk normaal verdeeld is. De steekproef is tevens aselect
getrokken. Aan alle aannames betreffende t-toetsen is dus voldaan.
Voor het uitvoeren van de t-toets met betrekking tot alexithymie en arousal is de steekproef in twee groepen verdeeld: vrouwen met alexithymie en vrouwen zonder alexithymie. De grens die hierbij gehanteerd is, is een score van 100 op de totale BVAQ. Participanten die een lagere score behaalden, hadden geen alexithymie, de overige participanten hadden wel alexithymie.
Om te bestuderen of de verschillende dimensies van alexithymie een andere relatie hebben met arousal in stress en in rust zijn vervolgens correlaties berekend tussen de twee categorieën van alexithymie en de beide arousal maten. Voor het uitvoeren van de correlatie
moet aan de volgende voorwaarden voldaan zijn: het verband tussen X en Y is lineair en er is sprake van een bivariate normale verdeling (Moore et al., 2012). Aan de laatste voorwaarde is voldaan als de steekproef meer dan 30 personen bevat (Moore et al., 2012). Dit is in het huidige onderzoek het geval. Tevens tonen analyses aan dat aan de eerste voorwaarde is voldaan.
Daarna is een regressieanalyse uitgevoerd om het moderatoreffect van ASS te
bekijken. Deze regressieanalyse is tweemaal uitgevoerd. De eerste keer met de arousal in rust en de tweede maal met de arousal tijdens stress. De afhankelijke variabele in deze analyses was de hartslag per minuut, de onafhankelijke variabele was alexithymie en de moderator variabele was de aan- of afwezigheid van ASS. Voor het uitvoeren van de regressieanalyses is allereerst de afhankelijke variabele gecentraliseerd door het gemiddelde van de desbetreffende variabele af te trekken van de score op deze variabele (Fairschild & MacKinnon, 2009). Daarna is er een interactieterm berekend door de moderator variabele en de gecentraliseerde variabele met elkaar te vermenigvuldigen (Fairschild & MacKinnon, 2009).
Voor het uitvoeren van regressieanalyses moet aan een aantal assumpties voldaan zijn. De scores moeten allereerst normaal verdeeld zijn (Moore et al., 2012). Daarnaast dienen de afhankelijke en onafhankelijk variabelen allemaal een ratio- of intervalschaal te hebben (Moore et al., 2012). Een derde assumptie is dat er sprake is van een lineair en
homoscedastisch model. Tevens moeten alle residuen normaal verdeeld zijn (Moore et al., 2012). Als laatste voorwaarde voor de regressieanalyse geldt dat er geen sprake is van multicollinariteit (Moore et al., 2012). Dit betekent dat de correlatie tussen de afhankelijke variabele en moderator niet groter mag zijn dan r = .70 (Moore et al., 2012). Analyses tonen aan dat in het huidige onderzoek aan alle voorwaarden voor een regressieanalyse is voldaan bij de data in rust en tijdens stress.
Resultaten
Voor de beantwoording van de deelvragen en hoofdvragen zijn berekeningen met de data uitgevoerd. Zie Tabel 2 voor de beschrijvende gegevens van de variabelen.
ASS en arousal
Om het verschil in arousal tussen vrouwen zonder en met ASS te bestuderen
is er een t-toets uitgevoerd. Deze t-toets toonde aan dat er geen verschil was tussen vrouwen met of zonder ASS en de arousal in rust (t (55) = -.40, p = .692). Tevens bleek dat er geen verschil was in de arousal tijdens stress bij vrouwen met of zonder ASS (t (55) = 1.44, p = .16). Dit betekent dat vrouwen zonder ASS dezelfde arousal hadden tijdens stress en in rust als vrouwen met ASS.
Alexithymie en arousal
Er is een tevens een t-toets uitgevoerd om het verschil in arousal bij vrouwen met en zonder alexithymie te bestuderen. Uit deze toets bleek dat er geen significant verschil is tussen vrouwen met of zonder alexithymie en de arousal in rust (t (48.52) = < -.00, p = 1.00). Tijdens stress is er tevens geen significant verschil in arousal tussen vrouwen zonder of met alexithymie gevonden (t (55) = .89, p = .38). Vrouwen met alexithymie hadden dus geen hogere of lagere hartslag in vergelijking met vrouwen zonder alexithymie.
Tabel 2
Beschrijvende gegevens van de gebruikte variabelen (N = 57).
M SD Min Max
Alexithymie totaal 99.96 25.308 58 152
Alexithymie cognitief 60.04 21,09 28 102
Alexithymie affectief 39.93 9.87 17 58
Arousal rust (hartslag/minuut) 73.65 10.19 57.95 101.85 Arousal stress (hartslag/minuut) 89.69 .37 88.58 91.14
Dimensies van alexithymie en arousal
Om de relatie tussen de twee dimensies van alexithymie en arousal te bestuderen zijn correlaties berekend tussen de affectieve alexithymie en arousal en cognitieve alexithymie en arousal (Tabel 3). Hieruit bleek dat de correlatie tussen beide dimensies en arousal in stress en rust niet significant zijn. Er was op basis van de onderzoeksresultaten dus geen specifieke component van alexithymie dat een verband had met arousal. Tevens bleek dat het verband tussen de totaalscore van alexithymie en arousal niet significant was. Hieruit volgt dat vrouwen met meer kenmerken van alexithymie geen andere hartslag hadden in vergelijking met vrouwen die minder kenmerken van alexithymie hadden.
Relatie alexithymie, ASS en arousal in rust
In Tabel 4 zijn de resultaten van de uitgevoerde regressieanalyses te zien. Allereerst is er een regressieanalyse uitgevoerd zonder het interactie-effect (Model 1). Uit dit model bleek dat ASS geen voorspeller was van de arousal in rust. Daarnaast was alexithymie geen
voorspeller van de arousal in rust. Vrouwen met ASS of vrouwen met alexithymie hadden dus geen hogere of lagere hartslag in vergelijking met de controlegroep. In Model 1 werd 1% van Tabel 3
Correlaties tussen de variabelen (N = 57).
Arousal rust Arousal stress
ASS Alexithymie Alexithymie affectief Alexithymie cognitief Arousal rust (hartslag/minuut) -Arousal stress (hartslag/minuut) .31* - ASS .05 -.19 - Alexithymie .10 -.10 .69** - Alexithymie affectief .08 -.04 .22 .59** - Alexithymie cognitief .08 -.11 .73** .93** .24 - * p = .05 **p < .001
de variantie in arousal verklaard door ASS en alexithymie (R2 = .01, F(2, 54) = .31, p = .737). In Model 2 is het interactie-effect toegevoegd. Hieruit bleek dat ASS geen
significante moderator is in de relatie tussen alexithymie en arousal in rust. Geconcludeerd kan worden dat de relatie tussen alexithymie en arousal in rust niet beïnvloed werd door de aanwezigheid van ASS. In Model 2 werd 2% van de variantie in de arousal verklaard door ASS, alexithymie en de interactie tussen de moderator en onafhankelijke variabele (R2 = .02, F(3, 53) = .31, p = .819).
Relatie alexithymie, ASS en arousal tijdens stress
Uit de regressieanalyses met de data tijdens stress bleek dat in Model 3 zowel
alexithymie als ASS geen significante voorspellers waren van de arousal tijdens stress (Tabel 5). De verklaarde variantie van de arousal in stress in de analyse zonder moderator was 4% (R2 = .04, F(2, 54) = 1.07, p = .350).
Tabel 4
Regressieanalysetabel: Afhankelijke Variabele: Hartslag in rust (N= 57)
Ongestandaardiseerde Coëfficiënten Gestandaardiseerde coëfficiënten t p r B Standaard meetfout β (Bèta) Model 1 (Constante) 73.96 2.33 31.77 <.001 Alexithymie .05 .08 .13 .68 .502 .10 ASS -.70 3.80 -.04 -.18 .855 .05 Model 2 (Constante) 73.02 2.87 25.47 <.001 Alexithymie .04 .08 .10 -.04 .972 .10 ASS -.36 3.87 -.02 -.09 .926 .05 Alexithymie*ASS .09 .16 .08 .56 .576 .13
In Model 4 is de moderator toegevoegd. De resultaten van de analyses tonen aan dat ASS geen moderator was in de relatie alexithymie en arousal tijdens stress. In Model 4 werd 7% van de variantie in de arousal verklaard door ASS, alexithymie en de moderatie tussen alexithymie en ASS (R2 = .07, F(1, 53) = 1.26, p = .299). Geconcludeerd kan worden dat beide modellen bij de data tijdens stress niet significant waren, er was dus geen relatie tussen alexithymie, ASS en arousal tijdens stress. ASS was tevens geen moderator in de relatie tussen alexithymie en arousal.
Conclusie
De hoofdvraag van het huidige onderzoek luidt: is ASS een moderator in de relatie tussen alexithymie en arousal? Deze relatie wordt bestudeerd omdat zowel ASS als
alexithymie in voorgaande onderzoeken bij met name kinderen en mannen gerelateerd lijken te zijn aan een verhoogde arousal. Deze verhoogde arousal kan op de lange termijn schadelijk zijn voor het lichamelijk welzijn omdat dit op langer termijn kan leiden tot psychosomatische Tabel 5
Regressieanalysetabel: Afhankelijke Variabele: Hartslag tijdens stress (N= 57)
Ongestandaardiseerde Coëfficiënten Gestandaardiseerde coëfficiënten t p r B Standaard meetfout β (Bèta) Model 3 (Constante) 89.78 0.8 1070.83 <.001 Alexithymie <.01 <.01 .06 .30 .763 -.10 ASS -.17 .14 -.23 -1.24 .220 -.19 Model 4 (Constante) 89.85 .10 880.33 <.001 Alexithymie .01 <.01 .36 1.19 .240 -.10 ASS -.20 -.14 -.27 -1.43 .159 -.19 Alexithymie*ASS -.01 .01 -.33 -1.27 .211 -.16
klachten (Martin et al., 1986). Onduidelijk is echter of deze relatie ook bij vrouwen met ASS gevonden wordt.
In de eerste deelvraag is gekeken of er verschil is in de arousal tussen vrouwen met of zonder ASS. Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat ASS geen verband heeft met de arousal in rust en tijdens stress. Vrouwen met ASS hebben dezelfde hartslag als vrouwen zonder ASS. Dit onderzoeksresultaat komt niet overeen met de eerder opgestelde hypothese.
In de tweede onderzoeksvraag is gekeken naar verschil in arousal bij vrouwen zonder en met alexithymie. Uit de analyses bleek dat er geen verschil is in arousal bij vrouwen zonder of met alexithymie. Vrouwen met alexithymie hebben een even hoge hartslag als vrouwen die geen alexithymie hebben. Dit was in strijd met de eerder opgestelde hypothese, waarin gesteld werd dat vrouwen met alexithymie een hogere arousal zouden vertonen in rust en tijdens stress.
In de derde onderzoeksvraag is gekeken naar de relatie tussen de verschillende dimensies van alexithymie en arousal. In de hypothese werd verwacht dat met name het affectieve aspect van alexithymie gerelateerd zou zijn aan de arousal. De relaties tussen de alexithymie dimensies en de arousal in rust en tijdens stress waren in het huidige onderzoek echter allemaal niet significant. Hieruit blijkt geen verschil in relatie te zijn bij de totale steekproefpopulatie tussen de aspecten van alexithymie en arousal in rust en tijdens stress.
In de vierde onderzoeksvraag is bestudeerd of ASS een moderator is in de relatie tussen alexithymie en arousal. Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat ASS zowel in rust als tijdens stress geen moderator is in de relatie tussen alexithymie en arousal. Alexithymie heeft dus geen sterker effect op de arousal bij vrouwen met ASS dan bij vrouwen zonder ASS. Dit onderzoeksresultaat was in strijd met de eerder opgestelde hypothese.
Het onverwachte resultaat met betrekking tot de relatie tussen ASS en arousal en het effect van ASS op de relatie tussen alexithymie en arousal kan mogelijk verklaard worden
door de steekproef samenstelling. De hypothese is namelijk gebaseerd op onderzoek met voornamelijk mannen (Lake et al., 1977; Zahn et al., 1987; Toichi & Kamio, 2003). Het huidige onderzoek is echter uitsluitend met vrouwen uitgevoerd. Factoren die van invloed zijn op de arousal van mannen zijn mogelijk niet van invloed op de arousal van vrouwen.
Uit onderzoek in de algemene populatie blijkt namelijk dat vrouwen minder stress ervaren bij emotionele stimuli in vergelijking met mannen (Sarlo, Palomba, Buoda, Minghetti, & Stegagno, 2005; Wallbott & Scherer, 1991). Daarentegen ervaren vrouwen uit de algemene populatie wel meer stress bij cognitieve stimuli in vergelijking met mannen (Tolkmitt & Scherer, 1986; Wallbott & Scherer, 1991). Dit verschil tussen vrouwen en mannen lijkt verklaard te kunnen worden door gender afhankelijke copingstijlen (Wallbott & Scherer, 1991). Mannen hebben een minder adequate copingstijl in sociale situaties met emotionele stimuli, terwijl vrouwen een gebrek aan copingstrategieën hebben tijdens cognitieve uitdagende taken (Tolkmitt & Scherer, 1986; Wallbott & Scherer, 1991).
In het huidige onderzoek werd gebruik gemaakt van emotionele stimuli, waarbij vrouwen dus mogelijk minder stress ervaren, en daardoor geen verhoogde hartslag hadden. Tot op dit moment is echter nog geen onderzoek gedaan naar gender afhankelijke factoren die van invloed zijn op de arousal bij ASS en alexithymie. Onduidelijk is daardoor of vrouwen met ASS of alexithymie, evenals vrouwen uit algemene populatie, een minder verhoogde arousal vertonen bij emotionele stimuli in vergelijk met mannen met ASS of alexithymie.
Een mogelijke andere verklaring voor de onderzoeksresultaten zou de meetmethode voor de hartslag kunnen zijn. Eerder is aangehaald dat de arousal in veel onderzoeken anders gemeten wordt. Onderzoeksresultaten worden beïnvloed door het gebruiken van verschillende operationele definities van arousal zoals HRV of de mate van huidgeleiding (Toichi & Kamio, 2003). Onder HRV wordt de variabiliteit in tijdsspanne tussen twee opeenvolgende hartslagen verstaan (Berntson et al., 1997). Deze tijdspanne fluctueert bij iedereen, onder invloed van
stress wordt de HRV lager (Berntson et al., 1997). Huidgeleiding wordt gemeten door de huid transpiratie te meten (Bermond et al., 2010). Bij stress zal er sprake zijn van meer transpiratie (Bermond et al., 2010; Goodwin et al., 2006).
De huidige onderzoeksresultaten zijn niet in overeenstemming met het decoupling model. Volgens dit model zijn de lichamelijke en emotionele beleving van elkaar
losgekoppeld bij alexithymie (Stone & Nielson, 2001). Dit resulteert in een verhoogde arousal zowel in rust als tijdens stress (Stone & Nielson, 2001). Deze verhoogde arousal wordt in rust en tijdens stress in het huidige onderzoek niet gevonden. De resultaten zijn tevens niet in overeenstemming met twee andere theoretische modellen: de discharge theorie en de stress hypothese.
De discharge theorie veronderstelt dat emotie via twee manieren geuit kan worden: via communicatie naar buiten gericht of via interne wegen (Cacioppo, Uchino, Crites,
Snydersmith, & Lang, 1992). Bij alexithymie zou volgens deze theorie de emotie alleen via interne wegen verwerkt kunnen worden. Hierdoor is er alleen gedurende stress een verhoogde arousal bij alexithymie. Tijdens rust is er volgens deze hypothese geen emotie die geuit moet worden via interne of externe communicatie waardoor er geen verhoogde arousal is
(Cacioppo et al., 1992). In het huidige onderzoek wordt de verhoogde arousal bij stress echter niet gevonden.
Een tweede theoretisch kader is de stress hypothese. Daarin wordt gesteld dat mensen met alexithymie stressvolle situaties niet goed kunnen identificeren door gebrek aan
emotioneel begrip. Daardoor zullen zij de stressvolle situaties langer en frequenter ervaren dan personen zonder alexithymie (Roedema & Simons, 1999). Hierdoor zal de arousal bij alexithymie hoger zijn en sterker worden ervaren bij stress maar niet tijdens rust. Deze
discharge theorie en de stress hypothese niet als verklaring kunnen dienen in het huidige onderzoek.
Een verklaring voor de onverwachte onderzoeksresultaten betreffende de relatie tussen alexithymie en arousal kan het gebruikte meetinstrument voor alexithymie zijn. De
onderzoeken waarop de hypothese gebaseerd is, maken gebruik van de Toronto Alexithymia Scale (TAS) (Taylor, Rayan, & Bagby, 1985). In het huidige onderzoek wordt gebruik gemaakt van de BVAQ (Vorst & Bermond, 2001). De TAS differentieert te weinig tussen alexithymie kenmerken en meet alleen de cognitieve dimensie (Bermond et al., 2010; Cladder, 2004).
Uit onderzoek blijkt dat mogelijk de aanwezigheid van de affectieve kenmerken zorgt voor fysiologische reacties (Bermond et al., 2010; Larsen et al., 2002). In eerdere
onderzoeken is door gebruik van de TAS onbekend of naast de cognitieve kenmerken ook affectieve kenmerken aanwezig waren bij de steekproefpopulatie. Als er naast de cognitieve kenmerken geen affectieve kenmerken aanwezig zijn, zorgt dit vermoedelijk voor minder fysiologische reactie dan wanneer de affectieve kenmerken, eventueel in combinatie met de cognitieve kenmerken, aanwezig zijn (Bermond et al., 2010; Larsen et al., 2002).
Vermoedelijk heeft elk alexithymie type een andere relatie met arousal (Larsen et al., 2002). In voorgaand onderzoek kon echter door gebruik van de TAS niet gedifferentieerd worden tussen alexithymie typen. Daardoor is onbekend of de verhoudingen in aanwezige affectieve alexithymie kenmerken gelijk zijn in de onderzoeken waarop de hypothese is gebaseerd en het huidige onderzoek. Als deze verhoudingen niet gelijk zijn worden er uiteenlopende en tegenstrijdige onderzoeksresultaten gevonden (Larsen et al., 2002).
Het huidige onderzoek is gedaan met een relatief kleine steekproef. Daarom moeten resultaten van het huidige onderzoek met voorzichtigheid gegeneraliseerd worden naar de
grotere populatie volwassen vrouwen. Een ander punt van aandacht is dat de resultaten van het huidige onderzoek in strijd zijn met drie algemene modellen over alexithymie en arousal.
Een sterk punt van het huidige onderzoek is dat de combinatie ASS en alexithymie onderzocht is in relatie met arousal. Daarbij is ook gekeken naar de onderlinge interactie. Deze twee problematieken is niet eerder samen onderzocht, terwijl alexithymie een
comorbide problematiek is van ASS (Berthoz & Hill, 2005; Hill et al., 2004; Salminen et al., 1999).
Het tweede sterke punt van het huidige onderzoek is de specifieke populatie waarnaar onderzoek is gedaan. Tot op heden zijn er geen onderzoeken uitgevoerd bij volwassen vrouwen met ASS. Het verdient aanbeveling om in de toekomst verder onderzoek te verrichtten naar de kenmerken van ASS bij volwassen vrouwen. Eerder is al aangeven dat ASS bij vrouwen zich mogelijke anders uit, wat consequenties kan hebben voor de
diagnostiek en behandeling van vrouwen met ASS (Van Wijngaarden-Cremers et al., 2014). Op basis van het huidige onderzoek zijn er enige aanwijzingen dat de relatie tussen ASS en arousal mogelijk anders is bij vrouwen dan bij mannen. Het is belangrijk om in toekomstig onderzoek verder te kijken naar genderverschillen bij ASS.
In de toekomst zou de arousal op meerdere wijze gemeten kunnen worden
bijvoorbeeld door het meten van de HRV of de huidgeleiding. Tevens dient in toekomstig onderzoek de relatie tussen alexithymie en arousal grondig onderzocht te worden. Hierbij is een eenduidige definitie van alexithymie noodzakelijk, waarbij in de onderzoeksmethode tevens het best gebruik gemaakt kan worden van een meetinstrument dat alle dimensies van alexithymie meet. Daardoor kunnen alle typen van alexithymie in relatie met arousal
onderzocht worden.
Geconcludeerd kan worden dat het huidige onderzoek geen aanwijzingen geeft voor verhoogde arousal bij vrouwen met ASS of alexithymie of comorbiditeit van alexithymie met
ASS in rust en tijdens stress. ASS versterkt tevens de relatie tussen alexithymie en arousal niet. Gebaseerd op de huidige onderzoeksresultaten kan met voorzichtigheid verondersteld worden dat vrouwen geen verhoogd risico hebben op psychosomatische problematiek vanwege een langdurig verhoogde arousal door de aanwezigheid ASS of alexithymie.
Referenties
Bermond, B. (1995). Alexithymie, een neuropsychologische benadering. Tijdschrift voor Psychiatrie, 37, 717-727.
Bermond, B., Bierman, D. J., Cladder, M. A., Moorman, P. P., & Vorst, H. C. M. (2010). The cognitive and affective alexithymia dimensions in the regulation of sympathetic
responses. International Journal of Psychophsiology, 75, 227-233. doi: 10.1016/j.ijpsycho.2009.11.004
Berthoz, S., Hill, E. L. (2005). The validity of using self-reports to assess emotion regulation abilities in adults with autism spectrum disorder. European Psychiatry, 20, 291-298. doi: 10.1016/j.eurpsy.2004.06.013
Berntson, G. G., Bigger, J. T., Dwain, L. E., Grossman, P., Kaufmann, P. G., Malik, M., … Van der Molen, M. (1997). Heart rate variability: Origins, methods, and interpretive caveats. Psychophysiology, 34, 623-648. doi: 10.1111/j.1469-8986.1997.tb02140 Bird, G., & Cook, R. (2013). Mixed emotions: the contribution of alexithymia to the
emotional symptoms of autism. Translational Psychiatry, 3, 1-8. doi: 10.1038/tp.2013.61
Cacioppo, J. T., Uchino, B. N., Crites, S. L., Snydersmith, M. A., & Lang, P. J. (1992). Relationship between facial expressiveness and sympathetic activation in emotion: A critical review, with emphasis on modelling underlying mechanisms and individual differences. Journal of Personality and Social Psychology, 62, 110–128.
Cladder, M. A. (2004). Drie typen alexithymie (Master’s thesis, Universiteit van Amsterdam, Nederland). Retrieved from http://dare.uva.nl/cgi/arno/show.cgi?fid=14266
Fairschild, A. J., & MacKinnon, D. P. (2009). A general model for testing mediation and moderation effects. Prevention Science, 10, 87-99. doi: 10.1007/s11121-008-0109-6 Friedlander, L., Lumley, M. A., Farchione, T., & Doyal, G. (1997). Testing the alexithymia
hypothesis: physiological and subjective responses during relaxation and stress. Journal Nervous Mental Disease, 185(4), 233-239.
Fukunishi, I., Sei, H., Morita, Y., & Rahe, R. H. (1999). Sympathetic activity in alexithymics with mother’s low care. Journal Psychosomatic Research, 46, 579-589. doi:
10.1016/S0022-3999(98)00083-X
Goodwin, M. S., Groden, J., Velicer, W. F., Lipsitt, L. P., Baron, M. G., Hofmann, S. G., & Groden, G. (2006). Cardiovascular arousal in individuals with autism. Focus on Autim and Other Developmental Disabilities, 21, 100-123. doi:
10.1177/10883576060210020101
Graveling, R. A., & Brooke, J. D. (1978). Hormonal and cardiac response of autistic children to changes in environmental stimulation. Journal of Autism and Childhood
Schizophrenia, 8, 441–455. doi: 10.1007/BF01538049
Groden, J., Goodwin, M. S., Baron, G., Groden, G., Velicer, W. F., Lipsitt, L. P., … Plummer, B. (2005). Assessing cardiovascular responses to stressors in individuals with autism spectrum disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 20, 244–252. doi: 10.1177/10883576050200040601
Hill, E., Berthoz, S., & Frith, U. (2004). Brief report: Cognitive processing of own emotions in individuals with autistic spectrum disorder and in their relatives. Journal Autism Developmental Disorder, 34, 229–235. doi: 10.1023/B:JADD.0000022613.41399.14 Hutt, C., Forrest, S., & Richer, J. (1975). Cardiac arrhythmia and behaviour in autistic
children. Acta Psychiatrica Scandinavica, 51, 361–372. doi:10.1111/j.1600-0447.1975.tb00014.x
Infrasca, R. (1997). Alexithymia, neurovegetative arousal and neuroticism: An experimental study. Psychotherapy and Psychosomatics, 66, 276-280. doi: 10.1159/000289147 Kerig, P. K., Ludlow, A., & Wenar, C. (2012). Developmental psychopathology: From
infancy through adolescence (6rd ed.). Berkshire, England: McGraw-Hill education. Lake, C. R., Ziegler, M. G., & Murphy, D. L. (1977). Increased norepinephrine levels and
decreased dopamine-*b-hydroxylase activity in primary autism. Archives of General Psychiatry, 34, 553 - 556.doi: 10.1001/archpsyc.1977.01770170063005
Larsen, J. K., Brand, N., Bermond, B., & Hijman, R. (2002). Cognitive and emotional characteristics of alexithymia. A review of neurobiological studies. Journal of Psychosomatic Reasearch, 54, 533-541. doi: 10.1016/S0022-3999(02)00466-X
Linden, W., Lenz, J. W., & Stossel, C. (1996). Alexithymia, defensiveness and cardiovascular reactivity to stress. Journal Psychosomatic Research, 41, 575-583. doi:
10.1016/S0022-3999(96)00229-2
MacCulloch, M. J., & Williams, C. (1971). On the nature of infantile autism. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 47, 295–314. doi: 10.1111/j.1600-0447.1971.tb02216.x Martin, J. B., Pihl, R. D., & Pohl, R. O. (1986). Influence of alexithymic characteristics
on physiological and subjective stress responses in normal individuals. Psychotherapy Psychosomatics, 45, 66-77. doi: 10.1159/000287930
Ming, X., Julu, P. O. O., Brimacombe, M., Connor, S., & Daniels, M. L. (2005). Reduced cardiac parasympathetic activity in children with autism. Brain & Development, 27, 509–516. doi: 10.1016/j.braindev.2005.01.003
Moore, D. S., McCabe, G. P., & Craig, B. A. (2012). Introduction to the practice of statistics (7th ed.). New York, NY: Freeman.
Palkovitz, R. J., & Wiesenfeld, A. R. (1980). Differential autonomic responses of autistic and normal children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 10, 347–360. doi: 10.1007/BF02408294
Hebert, B. M. (2011). Differential effects of alexithymia subscales on autonomic reactivity and anxiety during social stress. Journal of Psychosomatic Research, 70, 525-533. doi: 10.1016/j.jpsychores.2010.12.003
Roedema, T. M., & Simons, R. F. (1999). Emotion-processing deficit in alexithymia. Psychophysiology, 36(3),79– 87. doi: 10.1017/S0048577299980290
Salminen, J. K., Saarijarvi, S., Aarela, E., Toikka, T., & Kauhanen, J. (1999). Prevalence of alexithymia and its association with sociodemographic variables in the general population of Finland. Journal of Psychosomatic Research, 46, 75–82. doi: 10.1016/S0022-3999(98)00053-1
Sarlo, M., Palomba, D., Buodo, G., Minghetti, R., & Stegagno, L. (2005). Blood pressure changes highlight gender differences in emotional reactivity to arousing pictures. Biological Psychology, 70(3), 188-196. doi: 10.1016/j.biopsycho.2005.01.005 Sigman, M., Dissanayake, C., Corona, R., & Espinosa, M. (2003). Social and cardiac
responses of young children with autism. Autism, 7, 205–216. doi: 10.1177/1362361303007002007
Silani, G., Bird, G., Brindley, R., Singer, T., Frith, C., & Frith, U. (2008). Levels of emotional awareness and autism: An fMRI study. Social Neuroscience, 3(2), 97–112. doi:
10.1080/17470910701577020
Stone, L. A., & Nielson, K. A. (2001). Intact physiological response to arousal with impaired emotional recognition in alexithymia. Psychotherapy and Psychosomatics, 70, 92-102. doi: 0.1159/000056232
Taylor, G. J., Rayan, D., & Bagby, R. M. (1985). Toward the development of a new self- report alexithymia scale. Psychotherapy and Psychosomatics, 44, 191-199. doi: 10.1159/000287912
Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 417–426. doi: 10.1023/A:1025062812374
Tolkmitt, F. I, & Scherer, K. R. (1986). Effects of experimentally induced stress on vocal parameters. Journal of Experimental Psychology:Human Perception and
Performance, 12, 302-313. doi:10.1037/0096-1523.12.3.302
Van Wijngaarden-Cremers, P. J. M., Van Eeten, E., Groen, W. B., Van Deurzen, P. A., Oosterling, I. J., & Van der Gaag, R. J. (2014). Gender and age differences in the core triad of impairments in autism spectrum disorders: A systematic review and meta-analysis. Journal Autism Developmental Disorder, 44, 627-635. doi: 10.1007/s10803-013-1913-9
Vorst, H. C. M., & Bermond, B. (2001). Validity and reliability of the Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire. Personality and Individual Differences, 30, 413-434. doi: 10.1016/S0191-8869(00)00033-7
Wallbott, H. G., & Scherer, K. R. (1991). Stress specificities: Differential effects of coping style, gender, and type of stressor on autonomic arousal, facial expression, and subjective feeling. Journal Of Personality And Social Psychology, 61, 147-156. doi:10.1037/0022-3514.61.1.147
Wehmer, F., Brejnak, C., Lumley, M., & Stettner, L. (1995). Alexithymia and physiological reactivity to emotion-provoking visual scenes. Journal of Nervous and Mental Disease, 183(6), 351-357.
Zahn, T. P., Rumsey, J. M., & van Kammen, D. P. (1987). Autonomic nervous system activity in autistic, schizophrenic, and normal men: Effects of stimulus significance. Journal of Abnormal Psychology, 2, 135–144. doi: 10.1037/0021-843X.96.2.135
