Imagery Rescripting en Imaginal Exposure voor Nachtmerries:
Een Vergelijking tussen Ervaren en Onervaren Therapeuten
Naam: Rojen Helbest
Studentnummer: 10177868
Programmagroep: UvA FMG, Klinische Psychologie Begeleider: Anna Kunze, Jaap Lancee
ABSTRACT 3 INLEIDING 4 METHODE 9 RESULTATEN 15 DISCUSSIE 19 LITERATUURLIJST 24
Abstract
Sinds er onderzoek wordt gedaan naar de effectiviteit van psychotherapie wordt er
gediscussieerd over de invloed van de ervaring van therapeuten op de behandeluitkomst. Uit eerder onderzoek komen tegengestelde resultaten naar voren, waarbij de ene keer geen verschil is in effectiviteit tussen ervaren en onervaren therapeuten, en de andere keer wel verschil is in effectiviteit. Het huidige onderzoek doet een poging om meer duidelijkheid te verschaffen over deze kwestie door een vergelijking te maken tussen ervaren en onervaren therapeuten, om te onderzoeken of er een verschil is in behandeluitkomst. De data is verzameld binnen een lopende randomized controlled trial (RCT) naar
nachtmerriebehandeling. Er werden 87 deelnemers gerandomiseerd over een ervaren
therapeut conditie en een onervaren therapeut conditie. Om de behandeluitkomst te meten is zowel voor als na de behandeling de nachtmerriefrequentie en nachtmerrie distress gemeten door middel van twee vragenlijsten. Uit de resultaten bleek dat beiden condities vooruitgingen op zowel de nachtmerriefrequentie als distress. Er was echter geen significant verschil in afname van de nachtmerriefrequentie en nachtmerrie distress tussen de twee condities. Een beperking dit onderzoek was onder andere een lage power, het ontbreken van een wachtlijst controle conditie en een ongelijke verdeling van deelnemers over de twee condities. Uit dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat therapeut-ervaring binnen deze specifieke interventies geen invloed heeft op behandeluitkomst.
Inleiding
De bijdrage van de therapeut binnen een behandeling is een onderwerp van interesse binnen het vakgebied van de psychotherapie. De zogenoemde therapeut variabelen kunnen een invloed hebben op de behandeluitkomst (Huppert et al., 2001). Dit zijn bijvoorbeeld demografische eigenschappen van de therapeut, maar ook zijn of haar overtuigingen, persoonlijkheidseigenschappen en trainingskenmerken: zoals het niveau van opleiding,
training en jaar van ervaring (Huppert et al., 2001). Om een psychotherapeut te worden zijn er verschillende opleidingen en diploma’s nodig. Binnen het werkveld van psychotherapie wordt van therapeuten verwacht dat zij gespecialiseerde opleidingen hebben gevolgd en klinische ervaring hebben. Intuïtief wordt verwacht dat klinische ervaring, met het geven van
behandelingen, een positieve invloed heeft op de behandeluitkomst (Atkins & Christensen, 2001). Sinds er onderzoek wordt gedaan naar de effectiviteit van psychotherapie wordt er gediscussieerd over deze hypothese.
Professionals en paraprofessionals
De discussie is begonnen in 1979 toen Durlak wees op het feit dat er tot dan toe geen
onderzoek was gedaan waarin het behandeleffect van professionals, opgeleide therapeuten, en paraprofessionals, onopgeleide therapeuten, werden vergeleken. Hij deed een meta-analyse waarin de behandeluitkomst, gemeten door gestandaardiseerde psychologische testen en instrumenten, werd vergeleken tussen professionals en paraprofessionals. Hieruit
concludeerde hij dat paraprofessionals gelijke of betere behandeluitkomsten hadden dan professionals. Vervolgens is er veel onderzoek gedaan waarin professionals en
paraprofessionals werden vergeleken (Atkins & Christensen, 2001; Berman & Norton, 1985; den Boer, Wiersma, Russo & van den Bosch, 2005; Hattie, Sharpley & Rogers, 1984;
Montgomery, Kunik, Wilson, Stanley & Weiss, 2010; Stanley et al., 2014). Uit deze
onderzoeken kwam naar voren dat paraprofessionals effectieve therapeutische veranderingen teweeg kunnen brengen bij patiënten (Atkins & Christensen, 2001). Bovendien werden er geen verschillen gevonden in behandeluitkomst tussen professionals en paraprofessionals (Berman & Norton, 1985). Ook werd er geen verschil gevonden in de behandeluitkomst tussen professionals en paraprofessionals in onderzoeken naar de behandeling van specifieke stoornissen, zoals angst- en depressieve stoornissen (den Boer et al., 2005) of
Ervaren en onervaren therapeuten
Er is een verschil tussen paraprofessionals en onervaren therapeuten. Onervaren therapeuten hebben wel een gespecialiseerde opleiding gehad, maar nog weinig tot geen klinische
ervaring. Er zijn meerdere reviews geweest die onderzochten of het aantal jaren van ervaring een invloed had op de behandeluitkomst (Shapiro & Shapiro, 1982; Smith, Glass & Miller, 1980; Weisz, Weisz, Alicke & Klotz, 1987; aangehaald in Christensen & Jacobson, 1994). Uit deze reviews bleek dat professionele training of ervaring als therapeut geen invloed had op de behandeluitkomst. Ook meer recente cross-sectionele onderzoeken hebben geen verschil gevonden in de behandeluitkomst tussen ervaren en minder ervaren therapeuten (Budge et al., 2013; Minami et al., 2009; Okiishi et al., 2006; Okiishi, 2003; Wampold & Brown, 2005; aangehaald in Goldberg et al., 2016). Goldberg en zijn collega’s (2016) deden een
longitudinaal onderzoek om te kijken of therapeuten betere behandeluitkomsten behalen naarmate zij meer ervaring opdoen. Zij vonden in het onderzoek geen bewijs voor deze hypothese.
Er zijn onderzoeken die wel een voorkeur voor ervaren therapeuten hebben vastgesteld. Stein en Lambert (1995) deden een cross-sectionele review naar therapeutervaring en
behandeluitkomst. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat ervaren therapeuten een betere behandeluitkomst teweegbrachten dan onervaren therapeuten. Het onderzoek van Crits-Christoph en zijn collega’s (1991) vond dat therapeut-ervaring een voorspeller is voor de behandeluitkomst, namelijk dat meer ervaring correleert met betere behandeluitkomsten. Uit een longitudinaal onderzoek van Owen, Wampold, Kopta en Rousmaniere (2016) kwam naar voren dat therapeut-ervaring geassocieerd was met betere behandeluitkomsten.
Andere onderzoeken hebben gekeken naar therapeut-ervaring en de behandeluitkomst bij specifieke interventies. Uit een onderzoek uit van Huppert en zijn collega’s (2001) bleek dat de behandeluitkomst van ervaren therapeuten beter was dan die van onervaren therapeuten bij interventies voor een paniekstoornis. Uit dit onderzoek bleek ook dat het aantal jaren ervaring in het geven van psychotherapie meer gerelateerd was aan de behandeluitkomst, dan het aantal jaren ervaring met cognitieve gedragstherapie (CGT). Deze resultaten suggereren dat ervaring met het geven van psychotherapie belangrijker is dan de specialisatie van de soort therapie. In een onderzoek van Rose (2013) werden ervaren klinisch psychologen vergeleken met therapeuten die nog niet afgestudeerd waren en geen ervaring hadden met cognitieve therapie, in het geven van een interventie voor agressie. Uit dit onderzoek bleek dat ervaren therapeuten betere behandeluitkomsten teweegbrachten, ondanks het feit dat ook de onervaren therapeuten effectieve veranderingen teweegbrachten. Uit een ander onderzoek
(Olivares, Olivares-Olivares, Rosa-Alcazar, Montesinos & Macia, 2014) naar een interventie voor sociale fobie bleek dat ervaren therapeuten betere behandeluitkomsten behaalden dan onervaren therapeuten.
De discussie over de invloed van therapeut-ervaring
Uit de besproken onderzoeken komen tegengestelde resultaten naar voren. Een mogelijke reden hiervoor is dat er grote methodologische verschillen zijn tussen de besproken
onderzoeken. De onderzoeken betroffen meta-analyses, cross-sectionele studies, longitudinale studies en individuele studies. Binnen elke meta-analyse werden weer verschillende
individuele onderzoeken met elkaar vergeleken. Elk van deze individuele onderzoeken hadden verschillende condities, statistische en methodologische eigenschappen. Door deze verschillen is er veel aan te merken op deze onderzoeken op methodologisch vlak (Atkins & Christensen, 2001). Montgomery en zijn collega’s (2010) geven aan dat een beperking van de onderzoeken was dat er naar verschillende therapievormen werd gekeken en de conclusies, over de effecten van professionals versus paraprofessionals, getrokken werden over
psychotherapie als geheel.
Door de tegengestelde resultaten is de discussie over het verschil in de
behandeluitkomst tussen ervaren therapeuten en onervaren therapeuten nog niet opgelost. Het is van belang om een vergelijking te maken tussen ervaren en onervaren therapeuten, omdat de discussie een praktisch en theoretisch belang heeft. Het praktische belang is dat Nederland op dit moment een overschot heeft aan afgestudeerde psychologen, waarvan een groot aantal zich verder wil opleiden tot therapeut. Hierdoor is het moeilijk om als pas afgestudeerde psycholoog aan een baan te komen, omdat ervaren therapeuten eerder kans hebben op een baan. Als blijkt dat er geen verschil is in de behandeluitkomst tussen ervaren en onervaren therapeuten zal dit betekenen dat in de klinische praktijk onervaren, goedkopere, therapeuten ingezet kunnen worden om kosten te besparen in de zorg. Eveneens zou het ook kunnen betekenen dat paraprofessionals getraind kunnen worden om behandeling te geven, wat nog meer kosten zal besparen (Atkins & Christensen, 2001). Daarnaast is er een theoretisch belang. Als er geen verschil blijkt te zijn tussen ervaren of opgeleide therapeuten en
onervaren of onopgeleide therapeuten rijst de vraag wat de bruikbaarheid is van opleiding en klinische ervaring. Dit zou de algemene verwachting, dat een meer ervaren therapeut het beter doet dan een onervaren therapeut, tegenspreken. Psychotherapie blijkt een positief effect teweeg te brengen bij patiënten, maar in hoeverre is de ervaring van de therapeut hierbij van belang?
Het huidige onderzoek
Uit eerder onderzoek is gebleken dat er tot op heden geen eenduidig antwoord is op de vraag of er een verschil is in de behandeluitkomst tussen ervaren en onervaren therapeuten. Zo zijn er onderzoeken die lieten zien dat ervaren therapeuten betere behandeluitkomsten
teweegbrachten dan onervaren therapeuten (Crits-Christoph et al., 1991; Huppert et al., 2001; Olivares et al., 2014; Owen et al., 2016; Rose, 2013; Stein & Lambert, 1995) en onderzoeken die geen verschil in de behandeluitkomst vonden (Shapiro & Shapiro, 1982; Smith et al., 1980; Weisz et al., 1987; aangehaald in Christensen & Jacobson, 1994; Budge et al., 2013; Minami et al., 2009; Okiishi et al., 2006; Okiishi, 2003; Wampold & Brown, 2005;
aangehaald in Goldberg et al., 2016; Goldberg et al., 2016). Het huidige onderzoek beoogd eveneens ervaren therapeuten met onervaren therapeuten te vergelijken, maar ditmaal met een patiëntenpopulatie van mensen met een nachtmerriestoornis. Wat het huidige onderzoek onderscheid van eerder onderzoek, is dat er nog niet is gekeken naar de rol van therapeut-ervaring bij interventies voor patiënten met nachtmerriestoornis. De data is verzameld binnen een lopende RCT voor nachtmerriestoornis (Kunze, Lancee, Morina, Kindt, & Arntz, in press). In dit onderzoek werden twee therapievormen gegeven, namelijk Imagery Rescripting (IR) en Imaginal Exposure (IE), en vergeleken met een controle wachtlijstconditie.
Nachtmerries
Nachtmerries worden in de Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders 5 (DSM-5; 5 juli 2016, http://dsm.psychiatryonline.org/) gedefinieerd als herhalende extreem sombere en goed onthouden dromen, waarbij vaak bedreigingen voorkomen die te maken hebben met overleving, veiligheid en/of fysieke integriteit. Hierbij is een onderscheid te maken tussen idiopathische nachtmerries en posttraumatische nachtmerries. Binnen de algemene bevolking heeft 2-5% minimaal één nachtmerrie per week (Hublin, Kaprio, Partinen & Koshenvuo, 1999; Li, Zhang, Li & Wing, 2010; Schredl, 2010). Binnen de psychiatrische populatie is de prevalentie hoger met 30% (Swart, Schagen, Lancee & van den Bout, 2013).
Nachtmerries roepen negatieve emoties op (Zadra, Pilon & Donderi, 2006) en hebben een negatieve invloed op het dagelijks functioneren. Daarnaast beïnvloeden nachtmerries de slaap negatief (Lancee, Schagen, Swart & Spoormaker, 2011). Er is dan ook een relatie tussen nachtmerries en slaapstoornissen, zoals slapeloosheid en slaapapneu (Lancee et al., 2011). Daarnaast is er ook een relatie tussen nachtmerries en andere psychopathologie zoals depressie, somatisatie, angst (Kramer & Kinney, 2003; aangehaald in Spoormaker &
Montgomery, 2008), middelen misbruik, borderline persoonlijkheid en schizofrenie-spectrum stoornissen (Aurora et al., 2010; aangehaald in Augedal, Hansen, Kronhaug, Harvey & Pallesen, 2013).
De negatieve gevolgen die nachtmerries veroorzaken vragen om een adequate behandeling. Over het algemeen kunnen nachtmerries goed behandeld worden met
psychologische interventies (Augedal et al., 2013). Hieronder vallen indirecte interventies zoals ontspanningsoefeningen en dagboekregistratie, deze zijn effectief gebleken voor de behandeling van nachtmerries (Kellner, Neidhardt, Krakow, Pathak, 1992; Burgess, Gill & Marks, 1998). Directe interventies zoals Lucid Dreaming Therapy (LDT), Exposure en Imaginal Rehearsal Therapy (IRT) blijken nog effectiever te zijn (Lancee, 2011). Bij LDT leert de patiënt de verhaallijn van de nachtmerrie te beïnvloeden door zich in de droom bewust te worden van het feit dat hij of zij droomt. Bij Exposure wordt de patiënt in
verbeelding blootgesteld aan de nachtmerrie totdat de negatieve emoties die de nachtmerrie met zich meebrengt dalen. Bij IRT veranderd de patiënt de verhaallijn van de nachtmerrie in positieve zin, om deze vervolgens herhaaldelijk in te beelden. Voor de behandeling van nachtmerries heeft Exposure en IRT de voorkeur (Lancee et al., 2011). Er is nog geen verschil in effectiviteit gevonden tussen Exposure een IRT (Augedal et al., 2013; Hansen, Höfling, Kröner-Borowik, Stangier & Steil, 2013; Lancee, Spoormaker, Krakow & van den Bout, 2008; Lancee, Spoormaker & van den Bout, 2010).
Hypotheses
Eerdere RCT’s die het verschil tussen ervaren en onervaren therapeuten onderzochten, vonden dat ervaren therapeuten betere behandeluitkomsten teweegbrachten dan onervaren therapeuten (Huppert et al., 2001; Olivares et al., 2014; Rose, 2013). In lijn met eerder onderzoek is de hypothese van het huidige onderzoek dat beide therapeuten effectief zijn, maar dat ervaren therapeuten een betere behandeluitkomst teweeg zullen brengen dan onervaren therapeuten. De specifieke hypotheses zijn als volgt:
1. a. De nachtmerrie distress daalt na de behandeling in beide condities. b. Het aantal nachtmerries daalt na de behandeling in beide condities.
2. De patiënten van een ervaren therapeut hebben minder nachtmerrie distress na de behandeling, in vergelijking met de patiënten van een onervaren therapeut.
3. De patiënten van een ervaren therapeut hebben minder nachtmerries na de behandeling, in vergelijking met de patiënten van een onervaren therapeut.
Methode
Deelnemers
Voor de lopende RCT (Kunze, Lancee, Morina, Kindt, & Arntz, in press) zijn deelnemers geworven via advertenties op social media (Facebook, Twitter), een publieke website (www.nachtmerries.org) en in de krant.De inclusiecriteria waren 18 jaar of ouder zijn, genoeg kennis hebben van de Nederlandse taal en voldoen aan de diagnose van een nachtmerriestoornis volgens de DSM-5 criteria. De exclusiecriteria waren een huidige
diagnose van alcohol en/of drugsmisbruik of afhankelijkheid, posttraumatische stressstoornis type 2 trauma, een huidige diagnose van psychotische stoornis, CGT-gebaseerde therapie voor nachtmerriestoornis in de voorafgaande 12 maanden en instabiele medicatie inname.
Voor het huidige onderzoek zijn de data van 87 deelnemers meegenomen. Van deze deelnemers waren er 74 (85,1%) vrouwen en 13 (14,9%) mannen. In totaal waren er 13 deelnemers met een As-I stoornis, naast de primaire diagnose nachtmerriestoornis. Hiervan hadden zes deelnemers een specifieke fobie, drie deelnemers een sociale fobie, twee
deelnemers een depressieve stoornis, één deelnemer recidiverende depressieve episoden, één deelnemers een paniekstoornis met agorafobie, één deelnemer een paniekstoornis zonder agorafobie en één deelnemer eetproblematiek.
Van de 87 deelnemers waren er vier drop-outs. Deze deelnemers hebben na de
voormeting ervoor gekozen om geen behandeling te doen en hebben om deze reden ook geen nameting gehad. Van de 83 deelnemers die behandeling hebben gehad, hebben 43 (49,4%) deelnemers IE gehad en 40 (46,0%) deelnemers IR gehad.
Materialen
Om de behandeluitkomst te bepalen werd de Nightmare Frequency Questionnaire (NFQ) afgenomen om het aantal nachtmerries in de afgelopen week (de nachtmerriefrequentie) te meten. Daarnaast werd de Nightmare Distress and Impact Questionnaire (NDIQ) afgenomen om de distress die de nachtmerries veroorzaken (de nachtmerrie distress) te meten. Beiden vragenlijsten werden een week voor de behandeling afgenomen (voormeting) en een week na de behandeling afgenomen (nameting).
Nachtmerriefrequentie
De nachtmerriefrequentie werd gemeten met de NFQ (Krakow et al., 2002). Deze
nachtmerries zijn voorgekomen in de afgelopen week, en 2) het totale aantal nachtmerries in de afgelopen week. In het huidige onderzoek werd alleen vraag 2 meegenomen. De test-hertest betrouwbaarheid van de NFQ is goed, omdat deze tussen de .85 en .90 is (Krakow et al., 2002).
Nachtmerrie distress
De distress veroorzaakt door nachtmerries en de impact van nachtmerries op het dagelijks leven en op het slaapgedrag werd gemeten met de NDIQ. Deze vragenlijst is samengesteld uit items van de Nightmare Distress Questionnaire (NDQ; Belicki, 1992) en de Nightmare Effect Survey (NES; Krakow et al., 2000). De NDIQ bestaat uit twee subschalen. De eerste subschaal meet de impact van de nachtmerries overdag. Een voorbeelditem van deze subschaal is: “Door mijn nachtmerries kan ik niet goed functioneren overdag.”. De tweede subschaal meet de distress die de nachtmerries ’s nachts veroorzaken. Een voorbeelditem van deze subschaal is: “Als ik wakker word na een nachtmerrie, kost het mij moeite om weer in slaap te vallen.”. Items van de NDIQ worden gescoord op een 4-puntsschaal: 0) “niet”, 1) “een klein beetje”, 2) “enigszins”, 3) “helemaal”. De minimum score die toegekend kan worden is 0. De maximum score die toegekend kan worden is 36. De validiteit van deze nieuwe vragenlijst is op dit moment nog onbekend, maar onderzoek naar de validiteit van de NDIQ wordt uitgevoerd. De betrouwbaarheid van de NDIQ is hoog, met een Cronbach’s α = .79
Ervaren en onervaren therapeuten
Om te onderzoeken of er een verschil is in de behandeluitkomst tussen ervaren en onervaren therapeuten is er een onderscheid gemaakt in de 20 behandelaren die meededen in de lopende RCT (Kunze, Lancee, Morina, Kindt, & Arntz, in press). Hiervan waren er 10 onervaren therapeuten zonder klinische ervaring. Dit waren studenten Klinische Psychologie zonder Master of Science diploma. De andere 10 behandelaren hadden wel een Master of Science diploma Klinische Psychologie en werden als ervaren therapeuten beschouwd, omdat een klinische stage een onderdeel is van de Master waarin klinische ervaring wordt opgedaan. Alle therapeuten kregen een training in IE en IR.
Imagery Rescripting en Imaginal Exposure
In het huidige onderzoek leken de behandelingen IR en IE op elkaar en waren even
eenvoudig. Omdat in eerder onderzoek geen verschil in effectiviteit is gevonden tussen de twee technieken (Lancee, Spoormaker, Krakow & van den Bout, 2008; Hansen, Höfling,
Kröner-Borowik, Stangier & Steil, 2013) is besloten om geen onderscheid te maken tussen de behandelingen. In beiden behandelingen moet de patiënt zijn nachtmerrie inbeelden. De inbeeldingsoefening neemt bij beide behandelingen zo’n 30-45 minuten van de 60 minuten durende sessie in beslag.
Bij IE gaat het om de imaginaire blootstelling aan de gevreesde nachtmerrie. Op deze manier wordt de cognitieve vermijding doorbroken, wat de nachtmerrie in stand houdt. Dit leidt tot het doorbreken van het verwachtingspatroon dat een nachtmerrie altijd gepaard gaat met heftige negatieve emoties. Op deze manier zullen de nachtmerries minder heftig worden en afnemen. Bij IE wordt gefocust op de negatieve emoties. De deelnemer wordt net zo lang blootgesteld aan de negatieve emoties tot deze dalen of te tolereren zijn.
Bij IR gaat het om het veranderen van het verloop of de afloop van het
nachtmerrieverhaal om positieve emoties te verwerken in de nachtmerrie. Op deze manier vindt er een betekenisverschuiving plaats, wat de nachtmerrie minder negatief maakt.
Hierdoor zullen de nachtmerries minder heftig worden en afnemen. Bij IR wordt gefocust op positieve emoties. Er wordt net zo lang gerescript tot de negatieve emoties maximaal
verminderd zijn en de deelnemer volledig tevreden is met het nieuwe script.
Procedure
Na aanmelding via de site werd er door de deelnemers een online screener vragenlijst ingevuld. Middels deze screener en een telefonisch interview werd bepaald of zij geschikt waren voor het onderzoek. Deelnemers die geschikt bleken kregen een face-to-face intake interview. Hierbij werd een informed consent ingevuld en de NFQ en NDIQ afgenomen (voormeting). Als deelnemers op basis van de intake geïncludeerd werden voor het de
lopende RCT (Kunze, Lancee, Morina, Kindt, & Arntz, in press) werden zij random ingedeeld in een conditie: IR conditie, IE conditie of Wachtlijst conditie. De deelnemers in de IR en IE condities kregen drie weken achtereenvolgens elke week een individuele behandelsessie van 60 minuten, gegeven door de ervaren therapeuten. Na deze drie weken vond de nameting plaats. De deelnemers in de Wachtlijst conditie kregen na een wachtperiode van drie weken ook een nameting en werden daarna random ingedeeld in de IR conditie of de IE conditie. Deze behandeling werd gegeven door de onervaren therapeuten. Hierna vond voor deze deelnemers een tweede nameting plaats. Zie figuur 1.
Statistische analyse
De statistische analyses zijn uitgevoerd door middel van IBM SPSS Statistics versie 22. Er werd een significantieniveau van p < .05 (tweezijdig) gehanteerd voor alle analyses. De data van de deelnemers die behandeling hadden gehad bij een ervaren therapeut werden
gescheiden van de data van deelnemers die behandeling hadden gehad bij een onervaren therapeut. Dit werd gedaan door twee condities te maken: de ervaren therapeut conditie (1) en de onervaren therapeut conditie (0). Om de data te analyseren werd gebruik gemaakt van een ANCOVA met als onafhankelijke variabele conditie: de ervaren therapeut conditie en de onervaren therapeut conditie. De afhankelijke variabele was de behandeluitkomst: de NFQ-scores en de NDIQ-NFQ-scores op de nameting. De NFQ-NFQ-scores en de NDIQ-NFQ-scores op de
voormeting werden als covariaat meegenomen. De verwachtingen van het huidige onderzoek zijn als volgt:
1. a. De deelnemers in beide condities hebben een lagere score op de NDIQ op de nameting in vergelijking met de voormeting.
b. De deelnemers in beide condities hebben een lagere score op de NFQ op de nameting in vergelijking met de voormeting.
2. De deelnemers in de ervaren therapeut conditie hebben een lagere score op de NDIQ op de nameting, gecontroleerd voor de voormeting, in vergelijking met de deelnemers in de onervaren therapeut conditie.
3. De deelnemers in de ervaren therapeut conditie hebben een lagere score op de NFQ op de nameting, gecontroleerd voor de voormeting, in vergelijking met de deelnemers in de onervaren therapeut conditie.
Van de 87 deelnemers waren er vier drop-outs die geen behandeling en nameting hebben gehad. Eén deelnemers had de NDIQ op de nameting niet ingevuld. Eén deelnemer had de NDIQ op de voormeting niet volledig ingevuld. De gegevens van deze deelnemers zijn om deze reden niet meegenomen in de verdere dataverweking.
Met behulp van Z-scores is gekeken of er sprake was van outliers in de NDIQ-scores en de NFQ-scores op de voor- en nameting. Uit de Z-scores bleken er geen outliers te zijn in de NDIQ-scores op de voor- en nameting. Uit de Z-scores bleek wel één outlier te zijn met een Z-score groter dan 3.29 in de NFQ-scores op de voor- en nameting. Daarnaast was er sprake van één outlier met een Z-score groter dan 3.29 in de NFQ-scores op de voormeting. Deze twee outliers zijn verwijderd uit de analyses van de NFQ.
Middels een a-priori poweranalyse (power = 80%, α = 0.05; G*Power 3.1) met een medium effect size (f = 0,30; Field, 2009) kwam naar voren dat er totaal 90 deelnemers, 45 per
conditie, nodig waren om een significant verschil te kunnen aantonen in de behandeluitkomst tussen de ervaren therapeuten en de onervaren therapeuten. Om praktische redenen zijn in het huidige onderzoek 87 deelnemers meegenomen. Middels een post-hoc poweranalyse (f = 0.17, α = 0.05; G*Power 3.1) kwam naar voren dat er een power van .36 is bereikt voor de nachtmerriefrequentie. Uit de tweede post-hoc poweranalyse (f = 0.14, α = 0.05; G*Power 3.1) kwam naar voren dat er een power van .26 is bereikt voor de nachtmerrie distress.
Resultaten
Demografische gegevens
Zie voor demografische gegevens van de deelnemers Tabel 1.
Tabel 1
Beschrijvende Statistieken van de Deelnemers op de Voormeting Ervaren Therapeut conditie Onervaren Therapeut conditie n % n % Sekse X²(1) = 0.107, p = .743 Man 8 14.0 5 16.7 Vrouw 49 86.0 25 83.3 Opleidingsniveau F(1, 86) = 2.34, p = .130 Middelbare school 8 14.0 0 0 MBO 5 8.8 4 13.3 HBO 19 33.3 12 40.0 WO 25 43.9 14 46.7 n M (SD) n M (SD) Leeftijd 57 32.5 (12.9) 30 36.6 (15.5) F(1, 86) = 1.72, p = .193 Aantal jaren nachtmerries 57 16.3 (13.6) 30 16.0 (14.4) F(1, 86) = 0.01, p = .928 Verschillen op de baseline
Op de baseline waren geen significante verschillen tussen de condities op de nachtmerrie distress, F(1, 85) = 2.10, p = .151 en de nachtmerriefrequentie, F(1, 83) = 0.02, p = .893. Toetsingsresultaten
Zie voor gemiddelde NDIQ-scores en gemiddelde NFQ-scores Tabel 2.
Tabel 2
Voormeting en Nameting Gemiddelden, Standaarddeviaties (tussen Haakjes), en Cohen’s d voor de Ervaren Therapeut Conditie en de Onervaren Therapeut Conditie
Conditie Voormeting Nameting Cohen’s d
Within-group
Cohen’s Between-group NDIQ Ervaren Therapeut conditie 20,4 (5,5) 12,8 (7,8) 1.13 0,06
Onervaren Therapeut conditie 18,5 (6,5) 10,3 (8,1) 1.12
NFQ Ervaren Therapeut conditie 3,9 (2,3) 2,8 (2,8) 0.43 0,18 Onervaren Therapeut conditie 4,0 (3,0) 1,9 (2,0) 0.82
Nachtmerrie distress
Hypothese 1a en 2 werden getoetst met behulp van een ANCOVA met als onafhankelijke variabele conditie (ervaren therapeut conditie en onervaren therapeut conditie), afhankelijke variabele de nachtmerrie distress op de nameting en als covariaat de nachtmerrie distress op de voormeting. De data van de NDIQ-scores op de voormeting was normaal verdeeld, maar de data van de NDIQ-scores op de nameting was niet normaal verdeeld. Dit bleek uit de Kolmogorov-Smirnov test: deze bleek significant voor de NDIQ-scores op de nameting, D(78) = 0.10, p = .04. Aan de assumptie van homogeniteit van variantie werd voldaan. Aan de assumptie van gelijke regressiecoëfficiënten werd voldaan. Uit de ANCOVA bleek dat de covariaat, voormeting, significant gerelateerd was aan de nachtmerrie distress, F(1, 78) = 9.4, p = .003. Er was geen significant hoofdeffect van conditie, ervaren therapeut of onervaren therapeut, op de nachtmerrie distress na controle voor het effect van de voormeting, F(1, 78) = 1.57, p = .214. Dat wil zeggen dat de nachtmerrie distress wel afnam op de nameting, maar dat deze afname niet verschilde tussen de twee condities. Zie figuur 2. Deze resultaten waren in lijn met hypothese 1a, maar niet in lijn met hypothese 2.
Figuur 2. De nachtmerrie distress op de voormeting en nameting voor de ervaren therapeut conditie en de onervaren therapeut conditie.
Hieruit werd geconcludeerd dat er geen verschil was in de nachtmerrie distress op de nameting tussen de deelnemers in de ervaren therapeut conditie en de onervaren therapeut conditie, gecontroleerd voor de nachtmerrie distress op de voormeting.
9 11 13 15 17 19 21 23 Voormeting Nameting N ac ht m er ri e di st re ss NDI Q Nachtmerrie distress Ervaren Therapeut conditie Onervaren Therapeut conditie
Nachtmerriefrequentie
Hypothese 1b en 3 werd getoetst met behulp van een ANCOVA met als onafhankelijke variabele conditie (ervaren therapeut conditie en onervaren therapeut conditie), afhankelijke variabele de nachtmerriefrequentie op de nameting en als covariaat de nachtmerriefrequentie op de voormeting. De data van de NFQ-scores op de voormeting en op de nameting waren niet normaal verdeeld. Dit bleek uit de Kolmogorov-Smirnov test: deze bleek significant voor de NFQ-scores op de voormeting, D(78) = 0.16, p = .000, en voor de NFQ-scores op de nameting, D(78) = 0.22, p = .000. Aan de assumptie van homogeniteit van variantie werd voldaan. Aan de assumptie van gelijke regressiecoëfficiënten werd voldaan. Uit de ANCOVA bleek dat de covariaat, voormeting, significant gerelateerd was aan de nachtmerriefrequentie, F(1, 77) = 4.7, p = .03. Er was geen hoofdeffect van conditie, ervaren therapeut of onervaren therapeut, op de nachtmerriefrequentie op de nameting na controle voor het effect van de voormeting, F(1, 77) = 2.27, p = .136. Dat wil zeggen dat de nachtmerriefrequentie wel afnam op de nameting, maar dat deze afname niet verschilde tussen de twee condities. Zie figuur 3. Deze resultaten waren in lijn met hypothese 1b, maar niet in lijn met hypothese 3.
Figuur 3. De nachtmerriefrequentie op de voormeting en nameting voor de ervaren therapeut conditie en de onervaren therapeut conditie.
Hieruit werd geconcludeerd dat er geen verschil was in de nachtmerriefrequentie op de nameting tussen de deelnemers in de ervaren therapeut conditie en de onervaren therapeut
1 2 3 4 5 Voormeting Nameting N ac ht m rr ie fr eque nt ie NF Q Aantal nachtmerries Ervaren Therapeut conditie Onervaren Therapeut conditie
Discussie
In het huidige onderzoek is gekeken of er een verschil is in behandeluitkomst tussen ervaren en onervaren therapeuten, binnen IR en IE voor nachtmerries.
De eerste hypothese stelde dat beide behandelingen de nachtmerrie distress en het aantal nachtmerries verminderden. Uit de resultaten bleek dat er inderdaad een daling was van nachtmerrie distress en het aantal nachtmerries na de behandeling. IR en IE blijken dus
effectief voor de behandeling van nachtmerries. Dit resultaat is in lijn met eerder onderzoek die ook de effectiviteit van deze technieken hebben laten zien (Augedal et al., 2013; Hansen et al., 2013; Lancee et al., 2008; Lancee et al., 2010). De effectsizes die zijn gevonden in het huidige onderzoek komen overeen met effectsizes die zijn gevonden in eerder onderzoek (Augedal et al., 2013). Echter, is in het huidige onderzoek de behandelingen niet vergeleken met een wachtlijstconditie. Hierdoor is het niet mogelijk om sterke conclusies te trekken over de effectiviteit van deze behandelingen.
De tweede en derde hypotheses stelden dat patiënten van een ervaren therapeut minder nachtmerrie distress en nachtmerries hadden na de behandeling, in vergelijking met patiënten van een onervaren therapeut. Uit de resultaten bleek dat er geen significant verschil was in de daling van nachtmerrie distress en het aantal nachtmerries tussen de patiënten van de ervaren therapeuten en de onervaren therapeuten. Beide hypotheses worden om deze reden
verworpen. Deze resultaten zijn in lijn met de onderzoeken die eveneens geen verschil in behandeluitkomst vonden (Shapiro & Shapiro, 1982; Smith et al., 1980; Weisz et al., 1987; aangehaald in Christensen & Jacobson, 1994; Budge et al., 2013; Minami et al., 2009; Okiishi et al., 2006; Okiishi, 2003; Wampold & Brown, 2005; aangehaald in Goldberg et al., 2016; Goldberg et al., 2016), maar zijn niet in lijn met de onderzoeken die lieten zien dat ervaren therapeuten betere behandeluitkomsten teweegbrachten dan onervaren therapeuten (Crits-Christoph et al., 1991; Huppert et al., 2001; Olivares et al., 2014; Owen et al., 2016; Rose, 2013; Stein & Lambert, 1995).
Uit de resultaten blijkt er geen verschil te zijn in behandeluitkomst tussen ervaren en onervaren therapeuten. Allereerst zullen de beperkingen van het huidige onderzoek worden besproken om de interpretaties van de resultaten in het juiste kader te plaatsen.
De eerste beperking die moet worden benoemd is de lage power van het huidige onderzoek. De lage power is mogelijk een gevolg van een ongelijke verdeling van de deelnemers over de twee condities. Dit is gekomen door het samenvoegen van de twee behandelcondities: IE en IR. In de lopende RCT (Kunze, Lancee, Morina, Kindt, & Arntz, in
press) werd er gestreefd naar drie condities (IR, IE en wachtlijst) met elk 30 deelnemers. Het huidige onderzoek kon om deze reden in de ervaren therapeut conditie maximaal 60
deelnemers meenemen en in de onervaren therapeut conditie maximaal 30 deelnemers meenemen, terwijl uit de a-priori poweranalyse naar voren kwam dat er per conditie 45 deelnemers nodig waren. Hierdoor zijn mogelijke significante verschillen niet gedetecteerd. Mogelijk is er sprake geweest van een type II fout: false negative. In vervolgonderzoek is het van belang om genoeg deelnemers te includeren en deze gelijk te verdelen over de twee condities om zo de power te verhogen. Mogelijk zullen er dan wel significante verschillen worden gevonden tussen ervaren en onervaren therapeuten.
Het tweede beperking betreft het design van dit onderzoek. In de lopende RCT (Kunze, Lancee, Morina, Kindt, & Arntz, in press) hebben alle deelnemers een voormeting gehad, waarna een deel van de deelnemers direct behandeling kreeg en een deel van de deelnemers op een wachtlijst werden geplaatst. Hierna hebben alle deelnemers een nameting gehad. De deelnemers die op de wachtlijst stonden hebben hierna alsnog behandeling gehad en een tweede nameting. In het huidige onderzoek waren de deelnemers die op de wachtlijst stonden de deelnemers in de onervaren therapeut conditie. Hierbij is de eerste nameting als baseline (voor)meting meegenomen. Zie figuur 1. Dit design heeft de behandelresultaten mogelijk vertekend, omdat de deelnemers in de onervaren therapeut conditie eerst een wachtperiode hebben gehad voor de baseline meting en behandeling. Een mogelijk gevolg is dat het de behandelwinst mogelijk kleiner is bij de deelnemers in de onervaren therapeut conditie, omdat er mogelijk sprake was van spontaan herstel. Om deze reden is er gecheckt of de baseline nachtmerrieklachten verschilden tussen de deelnemers in beiden condities. Deze bleken niet te verschillen van elkaar. De voormeting van de deelnemers in de
wachtlijstconditie, in de lopende RCT (Kunze, Lancee, Morina, Kindt, & Arntz, in press), is dus niet meegenomen in het huidige onderzoek. Met andere woorden, er is niet gekeken of de deelnemers in de wachtlijst conditie een daling van klachten hadden voor zij de behandeling ondergingen. Om spontaan herstel uit te sluiten is het van belang om de klachten op de voormeting en nameting met elkaar te vergelijken.
Een tekortkoming die eveneens het design betreft is het pre-sensitisatie effect. Dit houdt in dat het uitvragen van klachten middels metingen het behandeleffect kan vergroten, omdat enkel metingen klachten al kunnen verminderen. Dit effect kan een nadeel zijn van een RCT met zowel een voor- als nameting. Er moet in beschouwing worden genomen dat de deelnemers in de onervaren therapeut conditie meer metingen hebben gehad dan de
deelnemers in de ervaren therapeut conditie. In vervolgonderzoek moeten het aantal metingen voor beiden condities hetzelfde zijn.
Tevens heeft het huidige onderzoek geen controlegroep geïncludeerd, omdat is besloten om de wachtlijst controle conditie als de onervaren therapeut conditie te gebruiken. Een controlegroep kan bedreigingen van interne validiteit tegen gaan. Op deze manier kan gecontroleerd worden of de onderzoeksresultaten toe te schrijven zijn aan externe factoren. Binnen het huidige onderzoek kan dit niet uitgesloten worden en dit maakt de resultaten minder betrouwbaar. In vervolgonderzoek moet wel een controle wachtlijst conditie worden geïncludeerd.
Een volgende beperking is de matige generaliseerbaarheid van de
onderzoeksresultaten. Omdat de populatie grotendeels bestond uit hoogopgeleide vrouwen, zijn de onderzoeksresultaten niet generaliseerbaar naar de algemene populatie. In
vervolgonderzoek is het van belang om de invloed van therapeut-ervaring ook te onderzoeken binnen een homogene populatie waarin evenveel vrouwen als mannen geïncludeerd zijn. Dit is eveneens van toepassing voor het opleidingsniveau binnen de steekproefpopulatie van het huidige onderzoek.
Eveneens een tekortkoming is dat gebruik is gemaakt van een vragenlijst, de NDIQ, die nog niet gevalideerd is. Dit betekend dat er geen uitspraken gedaan kunnen worden over de validiteit van dit meetinstrument. Het is mogelijk dat deze vragenlijst nachtmerrie distress niet goed meet, waardoor de onderzoekresultaten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Niettemin is de betrouwbaarheid van de NDIQ wel gecheckt en deze was hoog. Voor vervolgonderzoek is van belang om een gevalideerde vragenlijst te gebruiken om psychometrische tekortkomingen te voorkomen.
Een andere tekortkomen van het huidige onderzoek is dat niet gevalideerd is of therapeuten zich hebben gehouden aan het protocol, ook wel treatment adherence genoemd. Dit is van belang in het kader van onderzoek naar behandeleffectiviteit. In vervolgonderzoek is daarom van belang dat treatment adherence wordt gemeten.
Tot slot is een beperking dat binnen het huidige onderzoek wegens tijdsoverwegingen geen follow-up metingen zijn gedaan. Het is mogelijk dat over tijd er een verandering optreedt in klachten, wat een mogelijk een significant verschil kan laten zien tussen de patiënten van de ervaren en onervaren therapeuten. Voor vervolgonderzoek is het interessant om naar lange termijneffecten te kijken.
Een suggestie voor vervolgonderzoek is het meenemen van de ervaring van de patiënt. Uit eerder onderzoek (Thompson et al., 1983; aangehaald in Atkins & Christensen, 2001)
kwam naar voren dat patiënten die werden behandeld door professionals hun eigen
vooruitgang hoger beoordeelden dan patiënten die werden behandeld door paraprofessionals. De ervaring van de patiënt is, naast het behandeleffect, zeer belangrijk binnen een therapie. Het is interessant om mogelijke verschillen in patiënttevredenheid te vinden tussen ervaren of onervaren therapeuten en in hoeverre patiënttevredenheid interacteert met therapeut-ervaring.
Alternatieve verklaringen
Het huidige onderzoek heeft geen significant verschil kunnen aantonen tussen ervaren en onervaren therapeuten. Een mogelijke alternatieve verklaring voor deze uitkomst is dat het behandelprotocol op een dusdanige manier gestructureerd was, dat het mogelijk te weinig ruimte heeft gelaten voor therapeut effecten. Omdat het behandelprotocol zo gestructureerd en bondig was, kon er weinig worden afgeweken van het protocol. Het is mogelijk dat therapeut variabelen, zoals ervaring, wel een invloed kunnen hebben op behandeluitkomst in een minder gestructureerde behandeling. Een andere verklaring voor de uitkomst in het huidige onderzoek is dat alle therapeuten die deelnamen aan het onderzoek zich voldoende hebben gehouden aan het protocol, omdat zij weten dat dit van belang is voor de integriteit van het onderzoek. Wel is te concluderen dat dit type behandeling effectief kan worden gegeven door onervaren therapeuten.
Als wordt gekeken naar de resultaten is er een mogelijke trend zichtbaar. De nachtmerriefrequentie is na de behandeling lager voor de deelnemers in de onervaren therapeut conditie, dan de nachtmerriefrequentie van de deelnemers in de ervaren therapeut conditie. Als in vervolgonderzoek een significant verschil wordt gevonden tussen de ervaren en de onervaren therapeuten, is het mogelijk dat juist de onervaren therapeuten een betere behandeluitkomst teweegbrengen. Het is van belang om in ogenschouw te nemen dat deze mogelijke trend te verklaren kan worden door het feit dat de onervaren therapeuten onzeker kunnen zijn over het geven van behandeling en zich om deze reden binnen dit onderzoek sterker aan het protocol hebben gehouden dan de ervaren therapeuten.
Conclusie
De gevonden onderzoeksresultaten suggereren dat ervaring niet altijd een betere
behandeluitkomst garandeert. De algemene verwachting dat een ervaren therapeut betere resultaten behaald dan een onervaren therapeut is binnen dit onderzoek dus niet bevestigd. Om meer duidelijkheid te verkrijgen over de invloed van therapeut-ervaring binnen een behandeling is vervolgonderzoek van belang. Wel heeft het huidige onderzoek laten zien dat
een kortdurende interventie voor nachtmerriestoornis, IE en IR, succesvol kan worden uitgevoerd door zowel ervaren als onervaren therapeuten. Zodoende zou dit betekenen dat onervaren therapeuten frequenter ingezet kunnen worden in de klinische praktijk om kosten te besparen, mits dit in vervolgonderzoek wordt aangetoond voor desbetreffende specifieke behandelingen. Mogelijk zijn er ook andere behandelingen waarbij therapeut-ervaring geen rol hoeft te spelen. Dit betekent dat in de klinische praktijk onervaren en ervaren therapeuten even goed een specifieke behandeling kunnen uitvoeren en op deze manier patiënten van hun klachten af kunnen helpen.
Literatuurlijst
Andersson, G., Carlbring, P. & Furmark, T. (2012). Therapist experience and knowledge acquisition in internet-delivered CBT for social anxiety disorder: a randomized controlled trail. PLoS ONE, 7(5), e37411. doi:10.1371/journal.pone.0037411
Atkins, D. C. & Christensen, A. (2001). Is professional training worth the bother? A review of the impact of psychotherapy training on client outcome. Australian Psychologist, 36(2), 122-130.
Augedal, A. W., Hansen, K. S., Kronhaug, C. R., Harvey, A. G. & Pallesen, S. (2013). Randomized controlled trails of psychological and pharmacological treatment for nightmares: A meta analysis. Sleep Medicine Reviews, 17, 143-152.
Belicki, K. (1992). The relationship of nightmare frequency to nightmare suffering with implications for treatment and research. Dreaming, 2, 143-148.
Berman, J. S. & Norton, N. C. (1985). Does professional training make a therapist more effective? Psychological Bulletin, 98(2), 401-407.
Brown, L. A., Craske, M. G., Glenn, D. E., Stein, M. B., Sullivan, G., Sherbourne, C., Bystritsky, A., Wlech, S. S., Campbell-Sills, L., Lang, A., Roy-Byrne, P. & Rose, R. D. (2013). CBT competence in novice therapists improves anxiety outcomes. Depress Anxiety, 30(2), 97-115.
Burgess, M., Gill, M., & Marks, I.M. (1998). Postal self exposure treatment of recurrent nightmares: A randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry 172, 257-262. Christensen, A. & Jacobson, N. S. (1994). Who (or what) can do psychotherapy: the status
and challenge of nonprofessional therapies. Psychological Science, 5(1), 8-14. Crits-Christoph, P., Baranackie, K., Kurcias, J., Beck. A., Carroll, K., Perry, K., Luborsky,
L., McLellan, A., Woody, G., Thompson, L., Gallagher, D. & Zitrin, C. (1991). Meta- analyses of therapist effects in psychotherapy outcome studies. Psychotherapy
Research, 1(2), 81-91.
den Boer, P. C., Wiersma, D., Russo, S. & van den Bosch, R. J. (2005). Paraprofessionals for anxiety and depressive disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2
Durlak, J. A. (1979). Comparative effectiveness of paraprofessional and professional helpers. Psychological Bulletin, 86(1), 80-92.
Field, A. (2009). Discovering statistics using spss (3rd ed.). London: Sage Publications Ltd. 56-57.
Goldberg, S. B., Rousmaniere, T., Miller, S. D., Whipple, J., Nielsen, S. L., Hoyt, W. T. & Wampold, B. E. (2016). Do psychotherapists improve with time and experience? A longitudinal analysis of outcomes in a clinical setting. Journal of Counsling
Psychology, 63(1), 1-11.
Hansen, K., Höfling, V., Kröner-Borowik, T., Stangier, U. & Steil, R. (2013). Efficacy of psychological interventions aiming to reduce chronic nightmares: a meta-anlysis. Clinical Psychology Review, 33, 146-155.
Hattie, J. A., Sharpley, C. F. & Rogers, H. J. (1984). Comparative effectiveness of professional and paraprofessional helpers. Psychological Bulletin, 95(3), 534-541. Hublin, C., Kaprio, J., Partinen, M. & Koshenvuo, M. (1999). Nightmares: familial
aggregation and association with psychiatric disorders in a nationwide twin cohort. American Journal of Medicine Genetics, 88, 329-336.
Huppert, J. D., Bufka, L. F., Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K. & Woods, S. W. (2001). Therapist, therapist variables, and cognitive-behavioral therapy outcome in a multicenter trial for panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(5), 747-755.
Kellner, R., Neidhardt, J., Krakow, B., & Pathak, D. (1992). Changes in chronic nightmares after one session of desensitization or rehearsal instructions. American Journal of Psychiatry, 149, 659-663.
Köthe, M. & Pietrowsky, R. (2001). Behavioral effects of nightmares and their correlations to personality patterns. Dreaming, 11(1), 43-52.
Krakow, B., Hollifield, M., Schrader, R., Moss, M., Tandberg, D., Lauriello, J., McBride, L., Warner, T. D., Cheng, D., Edmond, T., Kellner, R. (2000). A controlled study of imagery rehearsal for chronic nightmares in sexual assault survivors with ptsd: A preliminary report. J Trauma Stress, 13, 589-609.
Krakow, B., Schrader, R., Tandberg, D., Hollifield, M., Koss, M. P., Lau, C. L. & Cheng, D. T. (2002). Nightmare frequency in sexual assault survivors with PTSD. Anxiety Disorder, 16, 175-190.
Kunze, A. E., Lancee, J., Morina, N., Kindt, M. & Arntz, A. (in press). Imagery
rescripting and imaginal exposure for nightmares: efficacy and mechanisms of change. Lancee, J., van Schagen, A. M., Swart, M. L. & Spoormaker, V. I. (2011). Cognitieve
gedragstherapie bij nachtmerries. Gedragstherapie, 44, 95-109.
Lancee, J. & Spoormaker, V. I. & van den Bout, J. (2010). Cognitive-behavioral self-help treatment for nightmares: a randomized controlled trail. Psychotherapy and
Psychosomatics, 79, 371-377. DOI: 10.1159/000320894
Lancee, J., Spoormaker, V. I., Krakow, B. & van den Bout, J. (2008). A systematic review of cognitive-behavioral treatment for nightmares: towards a well-established treatment. Journal of Clinical Sleep Medicine, 4(5), 475-480.
Landis, J. R. & Koch, G. G. (1977). The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, 33(1), 159-174.
Li, S.X., Zhang, B., Li, A.M., & Wing, Y.K. (2010). Prevalence and correlates of frequent nightmares: a community-based 2-phase study. Sleep, 33 (6), 774-780.
Montgomery, E. C., Kunik, M. E., Wilson, N., Stanley, M. A. & Weiss, B. (2010). Can paraprofessionals deliver cognitive-behavioral therapy to treat anxiety and depressive symptoms? Bulletin of the Menninger Clinic, 74(1), 45-62.
Olivares, J., Olivares-Olivares, P. J., Rosa-Alcazar, A. I., Montesinos, L. & Macia, D. (2014). The contribution of the therapist’s competence in the treatment of adolescents with generalized social phopia. Psicothema, 26(4), 483-489.
Owen, J., Wampold, B. E., Kopta, M. & Rousmaniere, T. (2016). As good as it gets? Therapy outcome of trainees over time. Journal of Counseling Psychology, 63(1), 12-19.
Rose, J. (2013). A preliminary investigation into the influence of therapist experience on the outcome of individual anger intervention for people with intellectual disabilities. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 41, 470-468.
Schagen, A., Lancee, J. & Spoormaker, V. (2012). Imaginatie- en rescriptingtherapie voor nachtmerries. DOI 10.1007/978-90-313-9157-8_1.
Schagen, A., Lancee, J. & Spoormaker, V. (2013). Van nachtmerrie tot nachtrust. Psychopraktijk, 5(5), 29-31.
Schredl, M. (2010). Nightmare frequency and nightmare topics in a representative german sample. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 260, 565-570. DOI 10.1007/s00406-010- 0112-3
Spoormaker, V. I. & Montgomery, P. (2008). Disturbed sleep in post-traumatic stress disorder: secondary symptom or core feature? Sleep Medicine Reviews, 12, 196-184. Spoormaker, V. I., Schredl, M., & van den Bout, J. (2006). Nightmares: from anxiety
symptom to sleep disorder. Sleep Medicine Reviews, 10, 19-31.
Stanley, M. A., Wilson, N. L., Amspoker, A. B., Kraus-Schuman, C., Wagener, B.A., Calleo, J. S., Cully, J. A., Teng, E., Rhoades, H. M., Williams, S., Masozera, N., Horsfield, M. & Kunik, M. E. (2014). Lay providers can deliver effective cognitive behavior therapy for older adults with generalized anxiety disorder: a randomized trail. Depression and
Anxiety, 31, 391-401.
Stein, D. M. & Lambert, M. J. (1995). Graduate training in psychotherapy: are therapy outcomes enhanced? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(2), 182-196. Swart, M. L., van Schagen, A. M., Lancee, J. & van den Bout, J. (2013). Prevalence of
nightmare disorder in psychiatric outpatients. Psychotherapy and psychosomatics, 82, 267-268.
Tschuschke, V., Crameri, A., Koehler, M., Berglar, J., Muth, K., Staczan, P., Von Wyl, A., Schulthess, P. & Koemeda-Lutz, M. (2015). The role of therapists’ adherence,
professional experience, therapeutic alliance, and clients’ severity of psychological problems: prediction of treatment outcome in eight different psychotherapy approaches. Preliminary results of a naturalistic study. Psychotherapy Research, 25(4), 420-434. Zadra, A., Pilon, M. & Donderi, D. C. (2006). Variety and intensity of emotions in nightmares
