Jongeren met een Licht
Verstandelijke Beperking en
Seksualiteit
Het verschil in inschatting betreffende kennis en vaardigheden op het
gebied van seksualiteit tussen een jongere met een licht verstandelijke
beperking en zijn of haar persoonlijk begeleider
Master scriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen
Universiteit van Amsterdam
Julitta van der Struijs, 0605565
Scriptiebegeleider: Dr. X.M.H. Moonen
Tweede beoordelaar: Dr. E.I. de Bruin
Almere (juli 2013)
Inhoudsopgave
Samenvatting 2
Abstract 3
Inleiding 5
Definitie van een licht verstandelijke beperking (LVB) 8
Jongeren met een LVB en PB’ers binnen MFC’s (multifunctionele 10
centra voor kinder- en jeugdpsychiatrie voor kinderen en jongeren met een LVB)
Wanneer is er bij iemand sprake van competentie? 12
Onderzoek naar jongeren met een verstandelijke beperking 16
en hun seksualiteit
Wat is er bekend over de verschillen tussen jongens en 19
meisjes met een LVB op het gebied van seksualiteit?
De aangepaste versies van de CLS: de CLS-R (Rm=meisjes- 20
versie; Rj=jongensversie)
Onderzoeksvraagstellingen, hypothesen en operationalisering 23
van de hypothesen
Methode 27
Selectie proefpersonen (inclusie- en exclusiecriteria) 28
Procedure 28 Resultaten 30 Discussie 37 Dankwoord 42 Literatuur 43 Bijlagen 46 2
Samenvatting
Mensen met een verstandelijke beperking zijn op veel gebieden, zo ook als het om seksualiteit gaat, kwetsbaarder dan mensen zonder beperking. Ze zijn hierbij ook afhankelijker van hun omgeving. Dit onderzoek richt zich op 30 jongeren met een licht verstandelijke beperking tussen de 12 en 18 jaar die intramuraal wonen en hun
persoonlijk begeleiders. De centrale onderzoeksvraag luidt, is er een verschil in
inschatting betreffende de kennis en vaardigheden, op het gebied van seksualiteit, tussen een jongere met een licht verstandelijke beperking en zijn of haar persoonlijk
begeleider? Dit is onderzocht door een aangepaste Competentie Lijst Seksualiteit (CLS-R) te ontwikkelen en deze af te nemen bij de jongeren en de persoonlijk begeleiders. Uit onderzoek bleek de CLS-R betrouwbaar. De persoonlijk begeleiders bleken de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit van de jongere met een LVB anders in te schatten dan de jongeren zelf. Wel bleken de antwoorden die de persoonlijk begeleiders op de vragen van de CLS-R gaven meer in overeenstemming te zijn met de antwoorden van de jongeren wanneer deze jongeren lager scoorden op de CLS-R. De mate van overeenstemming van de antwoorden van de persoonlijk begeleiders en de jongeren verslechterde naarmate de persoonlijk begeleiders ouder waren. Vrouwelijke
persoonlijk begeleiders scoorden iets hoger dan de mannelijke persoonlijk begeleiders. Er zijn geen significante verschillen gevonden in de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit tussen de jongens en de meisjes.
Sleutelwoorden: Jongeren, licht verstandelijke beperking, seksualiteit, persoonlijk begeleiders
Abstract
People with intellectual disabilities are in many areas, and in particular on the subject of sexuality, more vulnerable than people without disabilities. They also depend more on the people who support them. This research focuses on 30 youngsters with mild
intellectual disabilities age 12 and 18 who live in a residential facility and their mentors. The main research question is whether there is a difference in assessment of the
knowledge and skills, in the area of sexuality, between a youngster with a mild intellectual disability and his or her mentor? This research question is examined by using an adapted version of the Competence List on Sexuality (CLS-R) that was administered to the youngsters and their mentors. The CLS-R proved to be a reliable instrument. The mentors turned out the knowledge and skills in the area of sexuality of the youngsters with mild intellectual disabilities else to gauge than the youngsters themselves. However it turned out that the answers from the mentors, on the questions of the CLS-R, were more in line with the answers of the youngsters who scored low on the CLS-R. The degree of similarity in the answers got worse when the mentor was older.Female mentors scored slightly higher than the male mentors. There were no significant differences in scores on the CLS-R between boys and girls.
Keywords: youngsters, mild intellectual disability, sexuality, mentors
Inleiding
Mensen met een verstandelijke beperking zijn op veel gebieden kwetsbaarder dan mensen zonder een beperking (Bosch & Suykerbuyck, 2000). Vooral als het om seksualiteit gaat blijkt er bij hen een achterstand in kennis te zijn, in vergelijking met mensen zonder beperking (Kersten, 2003; Kieft, 2001). Ze zijn daarbij dan ook meer afhankelijk van hun omgeving, vooral van ouders en zorgverleners. Maar deze blijken er in de praktijk moeite mee te hebben om over seksualiteit te praten ( Bosch, 1999; Kersten, 2003). Zoals Kersten (2003) aangeeft is er vaak sprake van een grote handelingsverlegenheid bij ouders en hulpverleners van mensen met een beperking als het gaat om seksualiteit, lichamelijkheid en intimiteit. De onderwerpen worden als moeilijk bespreekbaar gezien en naast een tekort aan beschikbare kennis, ervaren ouders en hulpverleners zichzelf praktisch en emotioneel niet capabel genoeg om mensen met een beperking hierin goed te kunnen ondersteunen.
Hollomotz (2011) geeft aan dat mensen met een verstandelijke beperking vaak worden beschreven als ‘kwetsbaar’ voor seksueel geweld. Dit is volgens haar echter een label dat de kwetsbaarheid van deze mensen nu juist kan vergroten. Door mensen met een verstandelijke beperking te willen beschermen, omdat ze gezien worden als ‘kwetsbaar’, zorgt men er volgens Hollomotz voor dat hun autonomie wordt afgenomen. Hierdoor zullen ze zich weer minder vaardigheden eigen kunnen maken om zich te verdedigen als iemand hen schade aan wil brengen. In plaats van de ‘eigen kwetsbaarheid’ van mensen met een verstandelijke beperking als gegeven te beschouwen heeft Hollomotz de mechanismen onderzocht die potentieel kunnen bijdragen aan en/of versterken van een verminderde seksuele competentie en een verminderd vermogen tot zelf verdediging bij hen. Deze zelfverdedigingvaardigheden die Hollomotz (2010) benoemt zijn: in staat zijn een positieve seksuele relatie te hebben, een persoonlijk begrip van seks en seksualiteit, het vermogen om dagelijkse beslissingen te kunnen nemen en de eigenwaarde van de persoon met een verstandelijke beperking.
Hollomotz (2011) heeft een groep van 29 mensen met een licht tot matige verstandelijke beperking onderzocht. Deze groep was tussen de 22 en de 68 jaar oud. Twaalf van de respondenten waren jonger dan 30. De resultaten toonden een goed niveau van basiskennis van seksualiteit en seksueel geweld aan, evenals een substantiële aanwezigheid van
zelfverdedigingvaardigheden, en dit leidt tot haar conclusie dat voor veel van de door haar onderzochte mensen de aanname dat deze seksueel kwetsbaar zouden zijn, onjuist is. Uit het onderzoek van Hollomotz (2011) blijkt dat een goed niveau van kennis van seksualiteit en zelfverdedigingvaardigheden erg belangrijk zijn voor mensen met een verstandelijke beperking om minder kwetsbaar te zijn.
Schakenraad en Janssens (2008) hebben literatuuronderzoek gedaan naar wat jongeren met een licht verstandelijke beperking (LVB) kwetsbaar maakt om met seksueel
grensoverschrijdend gedrag te maken te krijgen en wat hen weerbaar maakt om niet over grenzen van anderen (en van zichzelf) te gaan. Risicofactoren (eventueel in een combinatie ervan) die deze jongeren kwetsbaar kunnen maken zijn onder andere; moeilijk kunnen leren, negatieve houding en gevoelens ten opzichte van eigen ik, slechte impulscontrole, gebrek aan sociale en communicatieve vaardigheden of geringe seksuele interactiecompetentie en een verstoorde of moeizame relatie tot seksualiteit. Beschermende factoren die hen weerbaar kunnen maken zijn onder andere; acceptatie van de eigen beperking, ik-sterkte,
zelfwaardering, eigen wensen en gevoelens kunnen herkennen en benoemen van en kunnen reflecteren over situaties en gebeurtenissen. De aanbevelingen die Schakenraad en Janssens (2008) doen om de veerkracht van jongeren met een licht verstandelijke beperking ten opzichte van seksueel grensoverschrijdend gedrag te versterken door middel van een lesprogramma zijn onder andere; aansluiten bij het IQ van de jongere, werken aan zelfacceptatie en zelfwaardering, het inschakelen van de peergroup en zo vroeg mogelijk beginnen met relationeel-seksuele vorming. Bij dit laatste punt geven ze aan dat jongeren met
een LVB in een langzamer tempo leren. Het is volgens hen dan ook belangrijk om zo vroeg mogelijk met een programma voor relationeel-seksuele vorming te beginnen, hierbij rekening houdend met het ontwikkelingsniveau en de verstandelijke ontwikkeling.
Net als iedere ander hebben mensen met een verstandelijke beperking (recht op) een eigen seksualiteit, intimiteit en lichamelijkheid (Kersten, 2003). Jongeren met een LVB dus ook. In de praktijk is het niet altijd even makkelijk voor deze volwassenen en jongeren om hier vorm aan te kunnen geven. Het is dan ook van belang om jongeren al zo snel mogelijk genoeg vaardigheden aan te leren om hen weerbaar te maken voor de maatschappij.
Jongeren met een LVB die intramuraal behandeld worden hebben vaak al een voorgeschiedenis die gekenmerkt wordt door hechtingsproblematiek, pedagogische
verwaarlozing, fysieke mishandeling en seksueel misbruik (Trainersmap Seksuele Opvoeding, 2008). Dit blijkt ook uit een onderzoek van Vermeulen, Jansen en Feltzer (2007). In het onderzoek vergelijken ze jongeren met een LVB die residentieel behandeld worden met jongeren met een LVB die dagbehandeling krijgen en met jongeren met een LVB die thuis wonen. Er is onder andere naar psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen gekeken. Uit hun onderzoek blijkt dat bij de groep jongeren met een LVB die residentieel behandeld worden meer indicaties voor psychiatrische diagnoses (ODD, gedragsstoornis, reactieve hechtingsstoornis en verwaarlozing/misbruik en mishandeling) voorkomen. Ook laten
jongeren met een LVB die residentieel behandeld worden, meer externaliserende problemen zien (met name agressief en delinquent gedrag), dan jongeren die dagbehandeling krijgen of thuis wonen. Daarnaast laten deze intramuraal behandelde jongeren ook meer
internaliserende (met name teruggetrokken en angstig/depressieve) problemen zien dan jongeren die thuis wonen. Vaak vergroten deze in- en externaliserende problemen de kans op emotioneel schadelijke interacties en negatieve sociale ervaringen. De seksuele ontwikkeling van deze jongeren kan door emotionele- en gedragsproblemen negatief beïnvloed worden.
Contact leggen met leeftijdsgenootjes kan moeilijker verlopen waardoor deze jongeren minder positieve ervaringen opdoen met het aangaan van relaties. Als een jongere eenmaal heeft geleerd om door negatief gedrag zijn zin te krijgen kan de jongere dit ook later in relaties gaan gebruiken (Bruinsma, 1996). Bij jongeren met een LVB die residentieel worden behandeld is het daarom uitermate belangrijk om de seksuele ontwikkeling en hun hulpvragen hieromtrent goed en zo vroeg mogelijk in kaart te brengen.
Definitie van een licht verstandelijke beperking (LVB)
Volgens de DSM-IV-TR (APA, 2007) kan gesproken worden van lichte
zwakzinnigheid (licht verstandelijke beperking), als iemand uitgedrukt in een totale IQ score, een IQ score heeft tussen 50-55 en 70. Daarnaast moeten er gelijktijdig tekorten in of
beperkingen van het huidige aanpassingsgedrag zijn op tenminste twee van de volgende terreinen; communicatie, zelfverzorging, zelfstandig kunnen wonen, sociale en relationele vaardigheden, gebruik maken van gemeenschapsvoorzieningen, zelfstandig beslissingen nemen, functionele intellectuele vaardigheden, werk, ontspanning, gezondheid en veiligheid. Ook moet de verstandelijke beperking zichtbaar zijn voor het achttiende levensjaar. De American Association on Intellectual Developmental Disabilities (AAIDD) hanteert de
volgende definitie van een verstandelijke beperking: ‘Intellectual disability is characterized by
significant limitations both in intellectual functioning and adaptive behavior as expressed in conceptual, social, and practical skills, which are apparent prior to the age of 18.’ (Schalock et al,2010)
De AAIDD heeft een multidimensionaal model (zie figuur 1) ontwikkeld van het menselijke functioneren. Dit conceptuele kader heeft twee belangrijke componenten: vijf dimensies (intellectuele capaciteiten, adaptief gedrag, gezondheid, participatie en context), en een voorstelling van de rol die ondersteuners kunnen spelen in het (optimaliseren van het)
menselijk functioneren. In dit model wordt duidelijk gemaakt dat de manifestatie van de verstandelijke beperking beïnvloedt wordt door de dynamische, wederzijdse betrokkenheid tussen de personen die ondersteuning geven en de persoon met zijn of haar intellectuele capaciteiten, adaptief gedrag, gezondheid, participatie, context en individuele ondersteuning (Buntinx & Schalock, 2010).
Figuur 1
AAIDD model ‘verstandelijke beperking’
I Intellectual abilities II Adaptive behavior III Health IV Participation V Context Su pp or ts Human functioning
Conceptual framework of human functioning AAIDD
In Nederland wordt echter in de praktijk van een LVB gesproken bij een totale IQ score tussen de 50-55 en de 85. Het Landelijk Kenniscentrum LVB heeft een LVB
werkmodel gepresenteerd (zie figuur 2) waarin een IQ score tussen de 70 en 85 gezien wordt als een mogelijk signaal voor een LVB problematiek. Van belang hierbij is vooral het sociaal aanpassingsvermogen. Als een persoon een totaal IQ score heeft tussen de 50-70 is er
conform dit model in alle gevallen sprake van een LVB. Als een persoon een IQ heeft tussen de 70-85 is er nader onderzoek op andere terreinen, onder andere op dat van het sociale aanpassingsvermogen, nodig om een LVB te kunnen vaststellen (Moonen & Verstegen, 2006). Daarnaast hebben personen met een LVB vaak nog bijkomende kenmerken en problemen.
Figuur 2
Model van de LVB-problematiek van het Landelijk Kenniscentrum LVB
LVB specifieke kenmerken: en bijkomende kenmerken / problematiek:
komen tot uiting in:
INTELLIGENTIE: IQ 50-70 + 70-85 BEPERKT SOCIAAL AANPASSINGS-VERMOGEN LEERPROBLEM EN ERNSTIGE GEDRAGSPROBLEMEN PSYCHIATRISC HE STOORNIS MEDISCH- ORGANISCHE PROBLEMEN PROBLEMEN IN GEZIN EN SOCIALE CONTEXT en leiden tot:
CHRONICITEIT / LANGDURIGE BEHOEFTE AAN ONDERSTEUNING
Jongeren met een LVB en PB’ers binnen MFC’s (multifunctionele centra voor kinder- en jeugdpsychiatrie voor kinderen en jongeren met een LVB)
Doordat in 1998 de orthopedagogische behandelingscentra (OBC’s) en de kinder- en jeugd psychiatrie (KJP) intensief en onder gezamenlijke leiding gingen samenwerken zijn de MFC’s ontstaan. De noodzaak tot inrichting van deze samenwerkingsverbanden is beschreven in een gezamenlijk door gehandicaptenzorg en kinder- en jeugdpsychiatrie opgestelde is notitie (‘multifunctionele centra voor licht verstandelijk handicapte jeugdigen met psychiatrische stoornissen’) (VGN en GGD Nederland, 1998).
In de MFC’s wordt er dus gewerkt op basis van een combinatie van psychiatrische diagnostiek en behandeling en orthopedagogisch kennis (bejegening, diagnostiek,
behandeling en begeleiding). Er wordt samengewerkt met de cliënt en het cliëntsysteem en met ketenpartners. Regionaal gezien zijn er veel verschillen te zien binnen de MFC’s wat betreft de uitvoering van deze ortho-psychiatrische behandeling. De diagnostiek en behandeling en de kwaliteit hiervan blijft een aandachtspunt. Ook de diagnostische
instrumenten blijken vaak niet geschikt voor deze doelgroep (Moonen, 2011). Daarnaast is het aantal evidence-based behandelmethodieken ook beperkt. Dit vraagt om een intensieve
afstemming binnen de behandeling en tussen de verschillende disciplines (Moonen, 2011). Jongeren die naast hun LVB nog te kampen hebben met een psychiatrische
problematiek (Dekker, Douma, de Ruiter, & Koot, 2006) zijn extra kwetsbaar. De directe omgeving (ouders, persoonlijk begeleiders en leraren) van deze jongeren hebben dan al snel de neiging om de jongeren te willen beschermen en sturend of beheersmatig met de
hulpvragen om te gaan. Een uitdaging in de behandeling binnen een MCF is dan ook om de jongeren zoveel mogelijk actief bij de behandeling te betrekken en ze mee te laten denken in het proces (Moonen, 2011). Hierin speelt de persoonlijk begeleider (PB’er) een belangrijke rol. Moonen (2006) geeft echter in zijn proefschrift aan dat PB’ers matig zicht hebben op hoe jongeren hun verblijf in een LVB (MFC) instelling ervaren. Hij heeft in het onderzoek onder andere gekeken of de beschrijving van de ervaring van een jongere met een LVB overeen kwam met de beschrijving van deze ervaring door de PB’er. Ouders en gedragwetenschappers konden deze ervaringen beter in schatten. PB’ers konden dat minder goed. Waarom dit zo was heeft hij niet toegelicht. Ook geeft Moonen (2006) aan dat er geen verschillen worden
gevonden tussen vrouwelijke- en mannelijke PB’ers als het om de beoordeling van de
ervaring gaat, over hoe jongeren met een LVB hun verblijf in een leefgroep ervaren. In ander onderzoek worden er ook geen verschillen gevonden in de houding tussen vrouwelijke en mannelijke PB’ers als het om seksualiteit en clienten met een (L)VB gaat (Cuskelly & Gilmore, 2007).
In het onderzoek van Evans, McGuire, Healy, & Carley (2009) kwam wel naar voren dat begeleiders die ouder zijn, evenals intramurale begeleiders en vrouwelijke begeleiders, de minst liberale visie hebben ten aanzien van seksualiteit. Met andere woorden, zij vonden dat oudere begeleiders een meer conservatieve houding ten aanzien van seksualiteit hadden vergeleken met jongere begeleiders (Cuskelly & Gilmore, 2007).
Wanneer is er bij iemand sprake van competentie?
Volgens Slot en Spanjaard (2010) is iemand competent als hij of zij over voldoende vaardigheden beschikt die nodig zijn om de aan de orde zijnde ontwikkelingstaken op een adequate manier uit te voeren. Factoren die de competenties negatief kunnen beïnvloeden zijn stressoren, psychische stoornissen en cognitieve beperkingen (zie figuur 3). Deze factoren zullen vaak van invloed zijn op het vaardigheidsniveau van de jongere en dus ook op de competentiebalans. Daarnaast moet er volgens Slot en Spanjaard ook gekeken worden naar de protectieve factoren waar mee de jongere te maken heeft. Bij deze protectieve factoren wordt onderscheid gemaakt tussen protectieve omgevingsfactoren, zoals het beschikbaar zijn van een volwassene die ondersteuning kan bieden, en protectieve persoonseigenschappen zoals een positief zelfbeeld (Slot & Spanjaard, 2010).
Figuur 3
Competentiebalans Slot en Spanjaard (2010). Protectieve factoren als compensatie voor en bescherming tegen de invloed van stressoren, psychische stoornissen en cognitieve
beperkingen.
Ontwikkelingstaken zijn thema’s die karakteristiek zijn voor een bepaalde levensfase en die bepaalde vaardigheden vragen. Ontwikkelingstaken worden bepaald door
veranderingen die op biologisch, psychisch en sociaal gebied plaatsvinden bij het vorderen van de leeftijd. Ontwikkelingstaken zijn ook tijd- en cultuurbepaald (Slot & Spanjaard, 2010).
Voor adolescenten van in de leeftijd van 12-21 jaar gelden volgens de Wit en van der Veer (1997) de volgende ontwikkelingstaken:
1. vormgeven aan veranderende relaties binnen het gezin; 2. zorg dragen voor gezondheid en het uiterlijk;
3. zinvol invullen van vrije tijd;
4. vorm geven aan intimiteit en seksualiteit;
5. participeren in onderwijs of werk;
6. creëren en onderhouden van woon-en leefsituatie; 7. vriendschappen en sociale contacten onderhouden; 8. omgaan met autoriteit.
Ontwikkelingstaak 4 gaat over seksuele competentie. Een jongere kan als seksueel competent worden gezien als er een evenwicht bestaat tussen de taken en vaardigheden om de door de Wit en van der Veer genoemde ontwikkelingstaak vier ‘vorm geven aan intimiteit en seksualiteit’ en deze uiteindelijk te volbrengen. Het verbeteren van de seksuele competentie levert een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van deze ontwikkelingstaak. Seksualiteit valt echter ook onder de identiteitsontwikkeling. De vorming van sociale identiteit en
seksuele identiteit gaan hierbij samen. Ontwikkelingstaken twee, zorg dragen voor gezondheid en uiterlijk en ontwikkelingstaak zeven, vriendschappen en sociale contacten onderhouden, zijn ook van belang als je kijkt of een jongere seksueel competent is (Trainersmap Seksuele Opvoeding, 2008).
Om te meten in hoeverre de vaardigheden om als seksueel competent te worden beschouwd worden beheerst, is de Competentie Lijst Seksualiteit (CLS) ontwikkeld. Dit is een lijst die door mentor (PB’er) wordt ingevuld over de jongeren. Deze CLS is
voortgekomen uit een project dat in het OBC Groot- Emaus te Ermelo is uitgevoerd, in samenwerking met de afdeling Gedragstherapie-projecten van het peadologisch instituut in Amsterdam/Duivendrecht. Het doel van het project was preventie van seksueel
grensoverschrijdend en gewelddadig gedrag van en tussen jongeren met een licht
verstandelijke beperking (LVB). De CLS is onder andere ontwikkeld voor behandelaren zodat deze meer zicht zouden kunnen krijgen op de seksuele ontwikkeling van jongeren met een LVB met gedragsproblemen en om hulpmiddelen te krijgen om deze jongeren meer
vaardigheden te leren omtrent seksualiteit en intimiteit, met het uiteindelijke doel om seksueel grensoverschrijdend en gewelddadig gedrag te voorkomen. Het project in Groot-Emaus had tot doel de veranderingen in de beheersing van de vaardigheden te meten maar dit is niet gelukt. Dit kwam volgens de onderzoekers omdat groepsleiders (PB’ers) te weinig zicht bleken te hebben op de vaardigheden die de jongeren beheersten (Haspels & Spanjaard, 1999). De experimentele versie van de CLS (zie bijlage 1) die uit dit project voort is gekomen, en die tot op heden in veel instellingen wordt gebruikt, is als diagnostisch
instrument wel interessant omdat het als hulpmiddel gebruikt kan worden bij het vaststellen van de behandeldoelen, aangezien het een overzicht geeft van de aanwezige vaardigheden en vaardigheidstekorten in de seksuele ontwikkeling om als seksueel competent te worden beschouwd. Echter als onderzoeksinstrument zelf is de CLS niet goed bruikbaar (Haspels & Spanjaard, 1999).
De CLS meet de mate waarin een jongere met een LVB in de leeftijd tussen 12 en 21 jaar- in de ogen van de groepsleiding (PB’er)- vaardigheden beheerst op het gebied van seksualiteit (Haspels en Spanjaard, 1999). De door de Wit en van der Veer (1997) beschreven ontwikkelingstaak vier voor jongeren tussen 12 en 21 jaar, vormgeven aan intimiteit en seksualiteit, wordt door Spanjaard en Haspels (1999) in de CLS onderverdeeld in een aantal subtaken. Elke taak vereist diverse vaardigheden van een jongere. Deze zijn volgens de auteurs voor jongeren van belang voor hun verdere ontwikkeling binnen de samenleving. De volgende subtaken zijn geformuleerd:
1) verzorgen van eigen lichaam en uiterlijk en omgaan met lichamelijke veranderingen; 2) het omgaan met ‘nieuwe’ seksuele gevoelens, fantasieën en gedachten;
3) het kiezen/invullen van sekserol en seksuele voorkeur; 4) vrijen met jezelf;
5) contact maken;
6) relaties onderhouden;
7) vrijen met anderen (seksuele toenadering, vrijen); 8) veilig vrijen;
9) omgaan met regels uit de samenleving ten aanzien van gewenste en ongewenste vormen van seks;
10) praten over en hulp vragen bij seksuele problemen;
11) omgaan met waarden, normen en regels van ouders t.a.v. seksualiteit.
Door het invullen van de CLS doet een PB’er uitspraken over zijn of haar inschatting van het seksueel ontwikkelingsniveau van een jongere. Door het afnemen van de CLS kan blijken van welke subtaken de jongere in kwestie volgens de PB’er op de hoogte is en op welke manier hij of zij deze beleeft. Soms zal echter in de praktijk blijken dat er te weinig bekend is over de jongere om een goed beeld te kunnen vormen van zijn of haar diverse competenties ter zake. Dit kan dan aanleiding zijn voor verder onderzoek. Ook kan er een meningsverschil ontstaan tussen de PB’er en mede opvoeders over de beheersing van de verschillende
vaardigheden door de jongere. Ook dit kan reden zijn voor verder onderzoek. (Trainersmap Seksuele Opvoeding, 2008).
Onderzoek naar jongeren met een verstandelijke beperking en hun seksualiteit
Kok, Maassen, Maaskant en Curfs (2009) hebben een kwalitatief onderzoek gedaan naar hoe mensen met een VB hun seksualiteit ervaren. Professionele zorgverleners, binnen een instelling, werden door hen gevraagd naar hun indrukken en ervaringen. Daarnaast werd hen ook gevraagd welke seksuele voorlichting werd gegeven en of deze als adequaat werd ervaren. Hier kwam onder andere uit naar voren dat de zorgverleners het moeilijk vinden om de seksuele wensen en behoeften van cliënten goed in te kunnen schatten. Ook werd de
begeleiding van cliënten die zij op het gebied van seksualiteit konden bieden door hen als onvoldoende ervaren. Tevens gaven zorgverleners aan behoefte te hebben aan methoden voor de ondersteuning bij het begeleiden van mensen met een verstandelijke beperking en hun seksualiteit. Een beperking van het onderzoek was dat de interviews zijn afgenomen bij de zorgverleners en niet bij de mensen met een verstandelijk beperking zelf.
Een nadeel van de wijze van onderzoek, zoals met behulp van de CLS of in het onderzoek van Kok, Maassen en Curfs (2009) is dat er gewerkt wordt met proxies. Proxies zijn personen die een goede band hebben met, in dit geval, mensen met een (L)VB. De informatie wordt verzameld door groepsleiders (proxies) te bevragen en niet bij de mensen met een (L)VB zelf. Het gevaar van een dergelijke bevraging is vertekende antwoorden omdat groepsleiders vaak niet genoeg zicht hebben op bepaalde intieme zaken zoals, masturbatie of (een verleden van) seksueel misbruik, of op de beleving van de persoon zelf. Er kan dan ook sprake zijn van onder- of overrapportage waardoor de uitkomsten niet altijd even betrouwbaar zijn.
Perry en Felce (2002) geven bovendien aan dat als het om de subjectieve kwaliteit van bestaan gaat van een persoon met een VB, er geen gebruik moet worden gemaakt van proxies. Proxies geven minder betrouwbare antwoorden als het gaat om de beleving van de cliënt. Het werken met proxies zou wel een oplossing zijn voor het probleem waar zij in hun onderzoek tegenaan liepen, bij 154 mensen met een VB, waarin tweederde van de ondervraagden niet in staat was te kunnen antwoorden op mondeling aangeboden vragenlijsten of een vorm van respons bias vertoonde.
Ook Douma, Dekker en Koot (2010) geven aan dat voor de diagnostiek van
emotionele en gedragsproblemen het bevragen van de jongeren met een (L)VB zelf over hun problemen en functioneren van belang is. Waar voorheen vooral met proxies, ouders en leerkrachten, werd gewerkt wordt de laatste tijd steeds meer van zelfrapportage gebruik
gemaakt. De inbreng van de jongeren zelf wordt als belangrijk gezien om een compleet beeld te krijgen van hun problemen (Van de Ende, 1999). Uit het onderzoek van Douma, Dekker en Koot (2010) naar de vraag of de Youth Self- Report (YSR) vragenlijst ook als zelfrapportage instrument in gezet kan worden voor jongeren met onder andere een LVB, om hun problemen in kaart te brengen, blijkt dat er geen reden is om deze niet bij deze jongeren te gebruiken.
Finlay en Lyons (2001) geven aan dat het belangrijk is om de vragenlijsten zelf aan te passen als er om gaat om de responsrate te vergroten van personen met een VB. Hierbij is het van groot belang hoe de vragen gesteld worden en welke antwoord mogelijkheden er gebruikt worden. Hierbij is een aanbeveling om de lijsten voor mondelinge afname geschikt te maken zodat de kans op het niet snappen of niet kunnen lezen van de schriftelijke vragen verkleind wordt. De antwoordtypes die gebruikt kunnen worden bij een vragenlijst zijn onder ander ja/nee, of/of en open vragen en Likertschaal vraagtypen (met maximaal vijf antwoord- mogelijkheden).
Wel moet er bij onderzoek dat bij de jongeren met een verstandelijke beperking zelf wordt afgenomen altijd de vraag gesteld worden of de antwoorden betrouwbaar zijn (Kersten, 2003). Dit is onder andere afhankelijk van het abstractieniveau van de vragen en het
(verminderen van het) optreden van acquiesence en (het verminderen van)de neiging om sociaal wenselijk te antwoorden. Dit risico kan onder andere verminderd worden door het instrument dat gebruikt wordt af te nemen in een ‘veilige’ omgeving voor de jongere zelf, de tijd te nemen voor de kennismaking en te benadrukken dat er geen ‘foute’ antwoorden bestaan.
Om bovenstaande redenen is het daarom belangrijk om van beide manieren, dus zowel van proxy onderzoek als van aangepaste vragenlijsten gericht op zelfrapportage, gebruik te maken om een duidelijk beeld te krijgen van alle aspecten van een jongere met LVB op het gebied van seksualiteit.
In dit onderzoek zal een aangepaste (zelfrapportage) versie van de CLS (de zogenaamde CLS-R) worden ontwikkeld en beschreven. Deze is zo ontwikkeld dat de
jongeren met een LVB deze zelf ook kunnen begrijpen en alleen, of samen met hun PB’er, in kunnen vullen. Voor dit onderzoek is er voor gekozen om de CLS-R mondeling bij de
jongeren af te nemen. Op deze manier kan een beter beeld verkregen worden van waar een jongere op het gebied van seksualiteit zelf tegen aan loopt en kan de jongere dit ook zelf aangeven in plaats van dat de PB’er de CLS-R voor de jongere invult. Voor de
orthopedagogische behandelpraktijk van intramuraal opgenomen jongeren met een LVB is dit van belang om samen met de jongere goede behandeldoelen op te kunnen stellen op het gebied van seksualiteit. Er is een jongens- en een meisjesversie van de CLS-R.
Wat is er bekend over de verschillen tussen jongens en meisjes met een LVB op het gebied van seksualiteit?
In de puberteit verloopt over het algemeen de ontwikkeling op fysiek vlak bij de meeste jongens en meisjes met een verstandelijke beperking redelijk normaal, wat wil zeggen zoals ook bij gemiddeld begaafde jongeren (Kersten 2003). Haspels en Spanjaard (1998) hebben jongeren met een LVB en met gedragsproblemen een vragenlijst, de Seksuele Kennis, Attitude en Vaardigheden en Ervaringslijst (SKAVE), in laten vullen. Dit was in het kader van het project ‘Preventie van seksueel grensoverschrijdend en gewelddadig van en tussen licht verstandelijk gehandicapte jongeren’ in Groot-Emaus. Deze SKAVE is ontwikkeld om zicht te krijgen op kennis, houding, vaardigheden en ervaringen omtrent seksualiteit. De kwaliteit van dit instrument bleek echter niet optimaal. Om zicht te krijgen op de
psychometrische kwaliteiten is een klein betrouwbaarheids- en validiteitonderzoek uitgevoerd. De instrumenten voldeden niet en nader onderzoek bleek gewenst. Het interpreteren van de gegevens moest dan ook voorzichtig worden gedaan. Desalniettemin
levert de SKAVE interessante diagnostische informatie op. Uit de antwoorden op de vragen van de SKAVE kwam naar voren dat er geen verschil was in kennis over seksualiteit tussen jongens en meisjes. Het ging hierbij over de vraag over welke kennis zij beschikten ten aanzien van seksualiteit en situaties waarin seksueel toenaderingsgedrag een rol speelt. Als het ging om de attitude ten aanzien van man/vrouw denkbeelden, homoseksualiteit, lastig vallen, dwingen en dreigen blijkt uit dit onderzoek dat deze jongeren over het algemeen sociaal wenselijk opvattingen aangaven met betrekking tot seksualiteit. Wel kwam uit de nameting naar voren dat jongens meer (sociaal) wenselijke opvattingen hadden dan meisjes (Haspels & Spanjaard, 1998). De jongeren die aan dit onderzoek meededen meldden ook meer misbruikervaringen dan dat de groepsleiders dit aangaven. De meisjes meldden daarbij overigens weer meer misbruik ervaringen dan de jongens. Haspels en Spanjaard (1998) gaven als mogelijke verklaringen, voor het verschil in rapportage tussen de jongeren en de
groepsleiders, dat groepsleiders misschien niet altijd op de hoogte zijn van
misbruikervaringen of dat de wijze van vraagstelling van het onderzoek heeft meegespeeld als verklaring voor de gevonden verschillen. De jongeren werden in concrete termen naar
misbruikervaringen gevraagd terwijl de groepsleiders alleen maar in algemene termen bevraagd werden. In dit onderzoek zal overigens niet gevraagd worden naar misbruik ervaringen. Gelet op deze bevindingen en de meisjes- en jongenspecifieke aspecten van seksuele hygiëne en vaardigheden is besloten om aparte meisjes- en jongensversies van de CLS-R te maken, net als de oorspronkelijke CLS.
De aangepaste versies van de CLS: de CLS-R (Rm=meisjesversie; Rj=jongensversie)
De CLS (bijlage 1) meet de mate waarin een jongere in de leeftijd van 12-21 jaar- in de ogen van de groepsleiding (PB’er)- vaardigheden beheerst op het gebied van seksualiteit (Haspels en Spanjaard, 1999). Zoals al eerder aangegeven zijn er verschillende antwoordtypes
voor vragenlijsten mogelijk. Voor deze vragenlijst, de CLS-R, is er gekozen om gebruik te maken van zowel een Likertschaaltype antwoorden als voor open vragen. Bij een Likertschaal worden over het algemeen 3 tot 10 antwoordmogelijkheden geboden, bijvoorbeeld ordinaal oplopend van” helemaal niet” tot “helemaal wel”. Over het algemeen wordt voor mensen met een beperking het meest gebruik gemaakt van een 3- tot 5 tal antwoordmogelijkheden
(Schalock, Keith, Verdugo, & Goméz, 2011).
Voor de CLS-R, zowel de meisjes(Rm)- als de jongens(Rj)versie (zie bijlage 2 en 3), is een aanvulling gemaakt op de oorspronkelijke versie van de vragen in de vorm van open vragen en gedeeltelijk open vragen. Dit om input te verzamelen voor kwalitatieve interviews en om te kunnen zien of de jongeren ook weten (kennis) en kunnen (vaardigheden) wat ze zeggen te weten of kunnen. Daarnaast worden er controle- of toelichtende vragen gesteld. Zoals eerder benoemd geeft Kersten (2003) aan dat jongeren met een(L)VB de neiging hebben om sociaal wenselijke antwoorden te geven en een onderzoeker moet zich af vragen of de antwoorden dan betrouwbaar zijn. Door de controle- of toelichtende vragen te stellen kan hier beter zicht op gekregen worden, bijvoorbeeld:
Vaardigheden: Niet een hele- weet beetje maal ik niet
3.1) Durf je een bekende leeftijdgenoot te benaderen (contact mee te 0 1 2 9 zoeken)?
Ik doe dat zo:
... ...
Naast de aanpassing van het vragenformat is de CLS-R ook sterk ingekort omdat de oorspronkelijke CLS voor het gebruik van jongeren met een LVB erg lang is (De Wit,
Moonen, & Douma, 2011). Deze verkorting is zoals al eerder aangegeven, gedaan om de kans op een goede responsrate te vergroten (Finlay & Lyons, 2001). Bij deze aanpassing is
gekeken naar hoe de vragen gesteld moeten worden, welke antwoordmogelijkheden er zijn en daarnaast is de lijst voor mondelinge afname geschikt gemaakt.
De CLS-R bestaat uit 7 subschalen, namelijk:
1) Omgaan met verzorging van eigen lichaam en lichamelijke veranderingen 2) Het kiezen van een sekserol en seksuele voorkeur
3) Contact maken 4) Relaties onderhouden 5) Vrijen met anderen 6) Veilig vrijen
7) Praten over hulp bij seksuele problemen
Er zijn 3 type vragen:
a) Gesloten vraag (bijvoorbeeld ”Doe je elke dag schoon ondergoed aan?”)
b) Open kennis vraag met goed/fout antwoord (bijvoorbeeld “ Weet je hoe lang een vrouw zwanger is?”)
c) Gesloten en open vraag over kennis en/of vaardigheden (bijvoorbeeld “ Durf je te reageren op vervelende opmerkingen van anderen over je gedrag (hoe je doet)? Namelijk:....”)
De subschalen 1 en 5 bestaan alleen uit gesloten vragen (a) en open kennisvragen (b). De subschalen 2, 3, 4, 6, en 7 bestaan naast een aantal gesloten vragen (a) en open
kennisvragen (b), voornamelijk uit gesloten en open vragen (c). Zoals eerder aangegeven zijn er verschillende versies van de CLS-R, namelijk een meisjesversie (CLS-Rm)- en een
jongensversie (CLS-Rj). Daarnaast zijn er nog 2 versies voor de PB’ers namelijk CLS-RmPB en CLS-RjPB. Deze zijn inhoudelijk precies hetzelfde als de CLS-Rm en de CLS-Rj maar dan
bedoeld voor schriftelijke invulling door de PB’ers. Alleen de inleiding verschilt van de andere versies (zie bijlage 3 voor de CLS-RmPB)
Bij de constructie van de CLS-R zijn jongeren met een LVB betrokken. Bij een drietal jongeren zijn proefinterviews afgenomen. Deze drie jongeren hebben meegeholpen om het format voor hen helder te formuleren. Zij gaven tijdens de proefafname aan als ze een vraag of een woord niet begrepen en dachten mee over hoe de betreffende vraag beter kon worden geformuleerd. Aan de hand van de inbreng van de jongeren zijn de uiteindelijke versies van de CLS-Rm en CLS-Rj geconstrueerd.
Onderzoeksvraagstellingen, hypothesen en operationalisering van de hypothesen
De centrale onderzoeksvraag van het onderzoek is: Is er een verschil in inschatting betreffende de kennis en vaardigheden, op het gebied van seksualiteit, tussen een jongere met een licht verstandelijke beperking (LVB) tussen de 12- 18 jaar en zijn of haar persoonlijk begeleider (PB’er)? Deze vraag wordt onderzocht door de CLS-R bij een jongere en zijn of haar PB’er af te nemen.
Voordat de inhoudelijke onderzoeksvragen worden getoetst, wordt er eerst onderzocht of de CLS-R betrouwbaar is.
Onderzoeksvraag 1: Is de totale CLS-R betrouwbaar? Hypothese 1: De CLS-R is intern consistent en dus betrouwbaar.
Dit wordt onderzocht door Cronbachs alfa te berekenen. De hypothese is dat de CLS-Rm en de CLS-Rj intern consistent zijn. De hypothese wordt aangenomen als van de totale CLS-R Cronbachs alfa tenminste .7 bedraagt.
Onderzoeksvraag 2: Is het antwoord dat de jongeren met een LVB geven op een gesloten vraag, van de CLS-R over kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit, consistent aan het antwoord wat zij vervolgens geven op de open vraag over hetzelfde onderwerp?
Hypothese 2: Het antwoord dat de jongeren met een LVB op de gesloten vraag geven is consistent aan het antwoord op de corresponderende open vraag. De hypothese wordt aangenomen als de antwoorden van de jongeren voor tenminste 80% van het totaal aantal gesloten vragen consistent is aan de antwoorden die zij vervolgens op de open vraag over hetzelfde onderwerp heeft gegeven.
Bij de gedeeltelijk open vragen wordt eerst met een gesloten vraag gevraagd naar hun kennis of vaardigheid en vervolgens door middel van een open vraag om toelichting gevraagd. Als een jongere een 2 (“ik weet het helemaal”) heeft gescoord en hij of zij kan het juiste antwoord geven dan wordt verondersteld dat de jongere de vraag heeft begrepen en komt het antwoord op de CLS-R dus overeen met het antwoord op de open vraag. Als een jongere een 0 (“ik begrijp het niet”) heeft gescoord en geen uitleg heeft gegeven, dan wordt ook verondersteld dat hij of zij de vraag juist heeft begrepen. Als een jongere echter een 2 (“helemaal”) heeft gescoord maar op de open vraag een verkeerde uitleg geeft dan wordt verondersteld dat hij of zij de vraag niet goed heeft begrepen. Voorgaande redenering is ook toegepast bij de
antwoorden op de vragen over vaardigheden. Voor onderzoeksvraag 2 geldt dus dat de resultaten alleen maar beschrijvend worden geanalyseerd.
Onderzoeksvraag 3.a.: Is er een verschil in hoe de PB’er de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit van een jongere met een LVB inschat in vergelijking met de jongere zelf?
Hypothese 3.a.: De PB’er schat de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit van de jongere met een LVB anders in dan de jongere zelf. De hypothese wordt aangenomen als
op een of meerdere subschalen en/of de totaalscore de gemiddelde score van een jongere significant afwijkt van die van de PB’er.
Voor het beantwoorden van onderzoeksvraag 3.a. wordt, zowel per subschaal als voor de totaalscore, eerst een verschilscore tussen de antwoorden van de PB’er en die van de jongere met een LVB berekent. Voor het bepalen van deze verschilscore wordt dus rekening
gehouden met het antwoord van de jongere in de interpretatie van de score van de PB’er. Er wordt een score van 0 gegeven wanneer het antwoord van jongere geheel of deels
overeenkomt met die van de PB’er, en een score van 2 indien er een groot verschil is in hun antwoorden. Scores van 1 worden niet gegeven. Een score van 0 wil dus zeggen dat er geen groot verschil is in de antwoorden wat de betreft de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit tussen de jongeren met een LVB en de PB’ers.
Vervolgens wordt er voor onderzoeksvraag 3.a. getoetst met behulp van een one-sample t-toets of deze verschilscores voor de subschalen en het totaal significant afwijken van nul. Als dat niet zo is, dan hebben de PB’ers de antwoorden van de jongeren dus goed ingeschat. Ook als de score op slechts een subschaal van 0 afwijkt dan wordt dit resultaat besproken.
Onderzoeksvraag 3.b.: Indien blijkt dat de PB’er de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit van de jongere met een LVB anders inschat dan de jongere zelf, hangt dit verschil dan samen met of de jongere hoog of laag scoort op de vragen van de CLS-R?
Hypothese 3.b.: Als blijkt dat de PB’er de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit van de jongere met een LVB anders in schat dan de jongere zelf, is dit verschil kleiner als de jongere hoger scoort op de vragen van de CLS-R en dus verder is in zijn of haar seksuele ontwikkeling.
Onderzoeksvraag 3.b. wordt onderzocht met gebruikmaking van de Spearman correlatie coëfficiënt, waarbij de totaalscore en de scores op de subschalen van de PB’er en die van de jongere met een LVB met elkaar worden vergeleken. De hypothese wordt aangenomen indien
er een significant verband (negatieve correlatie coëfficiënt) tussen de scores van de jongere met een LVB en die van de PB’er wordt gevonden.
Onderzoeksvraag 3.c.: Is er een verband tussen de leeftijd van de PB’er en de score van de PB’er?
Hypothese 3.c.: De PB’er heeft minder overeenstemming in de antwoorden van de CLS-R tussen de beantwoorde vragen over de jongere met een LVB en de jongere zelf naarmate de PB’er een hogere leeftijd heeft.
Dit wordt getoetst door de Spearman correlatie coëfficiënt tussen de leeftijd van de PB’er en de score op de CLS-R te berekenen. Deze hypothese wordt aangenomen als er een positief verband is tussen leeftijd en de score van de PB’er wordt gevonden.
Voor onderzoeksvraag 3.b., 3.c., en 3.d. wordt een Spearman correlatie coëfficiënten
berekend omdat de groepsgrootte relatief klein is en omdat deze maat relatief ongevoelig voor uitbijters is.
Onderzoeksvraag 4.a.: Is er een significant verschil in hoe een mannelijke en een vrouwelijke PB’er de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit van een jongere met een LVB inschat?
Hypothese 4.a.: Er is geen verschil tussen hoe een mannelijke- en vrouwelijke PB’er de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit van een jongere met een LVB inschat. Ter beantwoording van deze hypothese wordt eerst getoetst of de variantie gelijk is tussen de scores van de mannelijke en vrouwelijke PB’ers omdat de groepen ongelijk zijn. Bij ongelijke variantie wordt naar de gecorrigeerde p-waarde gekeken in de analyse. Vervolgens wordt de hypothese getoetst door de totaalscore en de score op de verschillende subschalen van de CLS-R te vergelijken tussen de mannelijke en vrouwelijke PB’ers.
De hypothese wordt aangenomen als er geen significant verschil is tussen de scores op de verschillende subschalen en/of de totaalscore tussen de mannelijke- en vrouwelijke PB’ers. Onderzoeksvraag 4.b.: Is er een significant verschil in kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit tussen jongens en meisjes met een LVB?
Hypothese 4.b.: Jongens en meisjes met een LVB lopen redelijk gelijk op in hun seksuele ontwikkeling, er is dus geen significant verschil is in hun kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit.
De hypothese wordt getoetst door te kijken of de subschaalscores en de totaalscore op de CLS-R significant verschilt tussen de jongens en de meisjes. Hiervoor zal een independent-samples t-toets gebruikt. De hypothese wordt aangenomen als er geen significant verschil is tussen de scores op de verschillende subschalen en/of de totaalscores tussen de jongens en meisjes.
Methode
Zowel bij de jongeren met een LVB als bij de PB’ers wordt de CLS-R afgenomen. De CLS-R wordt mondeling bij de jongeren met een LVB afgenomen door de auteur zelf.
Daarnaast wordt aan de PB’ers van de jongeren gevraagd dezelfde lijst schriftelijk in te vullen, en wel zo als hij of zij denkt dat hun mentor jongere deze in zal vullen. Na afloop van het invullen van de CLS-R met de jongere wordt de versie voor de PB’er overhandigd voor de PB’er van deze jongere. Aan de PB’er wordt dan gevraagd binnen een week de ingevulde CLS-R te retourneren. De beoordelaar is de auteur zelf. Er is geen tweede beoordelaar.
De CLS-R wordt afgenomen in een veilige ruimte voor de jongeren. De jongeren kiezen zelf de ruimte uit waar de lijst wordt afgenomen. Vooraf wordt benadrukt dat er geen foute antwoorden bestaan en dat ze niet overal antwoord op hoeven te geven als ze dit niet willen.
Selectie proefpersonen (inclusie- en exclusiecriteria)
Het onderzoek heeft plaats gevonden bij het MFC Vitree te Almere. Vitree is een instelling die hulp biedt aan kinderen en jongeren met of zonder een LVB die vastlopen in hun ontwikkeling en/of gedragsproblemen hebben. Vitree heeft meer dan 60 behandellocaties in Overijssel en Flevoland (www.vitree.nl).
In totaal hebben 30 jongeren deel genomen aan het onderzoek, waarvan 13 meisjes en 17 jongens. Ze waren op het moment van afname tussen de 12 en 18 jaar oud en woonden allen intramuraal. Verder was er bij elke jongere sprake van een LVB en bij een deel van hen was tevens sprake van gedragsproblemen en/of een psychiatrische problematiek. Het betrof jongeren die behandeld werden op twee intensieve behandelgroepen, een reguliere
behandelgroep, twee fasehuizen, een crisis- en overbruggingsgroep (alleen bij de jongeren die daar ter overbrugging zaten) en jongeren die in een moeder kind huis verbleven.
Procedure
Vitree heeft geen procedures voor deelname aan (wetenschappelijk) onderzoek. Ten tijde van de opzet en uitvoering van dit onderzoek was de sinds 2013 geldende procedure bij de Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen van de commissie ethiek nog niet van kracht. In dit onderzoek is gezocht naar zoveel mogelijk instemming van alle
betrokkenen.
Wat betreft de informed consent procedure is er eerst is er per groep mondeling toestemming gevraagd aan desbetreffende gedragsdeskundige en/of teammanager. Vervolgens zijn de PB’ers van de groepen benaderd. Nadat ook de PB’ers mondeling toestemming hadden gegeven is er door de onderzoeker een algemene afspraak gemaakt om de vragenlijsten af te nemen. Achteraf zijn er nog schriftelijke toestemmingsverklaringen (zie bijlage 5) door de
jongeren, gedragsdeskundige en de regiomanager van Vitree getekend. Ouders en/of wettelijk vertegenwoordigers hebben bij binnenkomst van alle jongeren, die hebben deelgenomen aan
het onderzoek, een zorg- en dienstverleningsovereenkomstgetekend. Hierin verklaart de
zorgvrager dat hij/zij aan de zorgaanbieder toestemming verleent voor inzage in het
cliëntendossier door derden ten bate van onderzoek met als doel verbetering van de kwaliteit van de zorg- en dienstverlening (zie bijlage 6). Dit is door Vitree goedgekeurd als
toestemming van de ouders en/of wettelijk vertegenwoordigers.
Aan iedere jongere is vervolgens eerst kort uitgelegd waar het onderzoek over ging en is er gevraagd of ze het leuk vonden om mee te helpen. Deze actieve instemming is in één geval niet geëffectueerd. Op één groep is namelijk voor aanvang van het onderzoek deelname aan de jongeren mede gedeeld in plaats van dit aan de jongeren te vragen. Bij aanvang van de afname van de CLS-R is na de uitleg toen nog wel expliciet aan de jongeren zelf gevraagd of ze het leuk vonden om mee te werken. De meeste jongeren gaven aan dit leuk te vinden en dat ze mee wilde werken. Eén jongere heeft toen besloten dat hij niet mee wilde werken. Alle dertig jongeren zijn door dezelfde interviewster (auteur) bevraagd. Steeds is aan iedere jongere bij aanvang van het interview gevraagd of hij of zij zelf wilde schrijven of dat hij of zij wilde dat de interviewster zou schrijven. Vier van de dertig jongeren kozen ervoor om zelf te schrijven. Verder heeft de interviewster in alle gevallen de vragen voorgelezen. Er is benadrukt dat als de jongeren ergens geen antwoord op wilde geven, de vraag over zou worden geslagen en er een 9 (“weet ik niet”) ingevuld zou worden. Slechts in een paar gevallen is dit voorgekomen. Bijvoorbeeld bij vraag 5.12 gaven zes van de 30 jongeren aan het niet te weten of ze zich zelf wel eens bevredigen (met zichzelf vrijen) of wilden hier geen antwoord op geven. Dit is dus gescoord met een 9 (“weet ik niet”). Dit is een intieme vraag en met deze vraag hadden de jongeren ook de meeste moeite. Bij andere vragen is het sporadisch voorgekomen dat een jongere geen antwoord wilde geven. Nadat de CLS-R bij een jongere is
afgenomen is haar of zijn PB’er benaderd om de CLS-R (zie bijlage 4) in te vullen. Er is hierbij benadrukt dat een PB’er het zo in moest vullen als hij of zij dacht dat de jongere het zelf in zou vullen. Zoals eerder aangegeven is dit dezelfde CLS-R als de jongeren hebben ingevuld. De bij de PB’ers gebruikte versie van de CLS-R wijkt enkel af wat betreft de inleiding.
Resultaten
Onderzoeksvraag 1
Er is eerst onderzocht of de aangepaste CLS-R betrouwbaar is. Dit is onderzocht door Cronbachs alfa te berekenen. Voor het bepalen van de interne consistentie van de CLS-R zijn alle vragen gehercodeerd zodat de nummering van de jongens- en de meisjesversie van de CLS-R overeenkomt. Cronbachs alpha = .723 (gebaseerd op 73 items). Dit betekent dat de totale CLS-R voldoende betrouwbaar is. De hypothese wordt dus aangenomen
Onderzoeksvraag 2
Eerst is er, aan de hand van een codeboek, per subschaal bij de vragen met een gesloten en open deel (zowel kennis als vaardigheden) gekeken of de antwoorden van de jongeren met een LVB op de open delen van de vragen overeen kwamen met hun antwoorden op het gesloten deel van dezelfde vraag in de CLS-R. Bij subschaal 2, het kiezen van een sekserol en seksuele voorkeur, waren 3 gedeeltelijk open vragen over gedrag (vaardigheden). In totaal is 86,7 procent van deze vragen door de jongeren consistent beantwoord. In 13,3 procent van de gevallen was het antwoord op de open vragen dus niet consistent met hun antwoord op de gesloten vragen. Bij subschaal 3, contact maken, waren 7 gedeeltelijk open vragen over gedrag (vaardigheden). In totaal is 94,6 procent van deze vragen door de jongeren consistent beantwoord en 5,4 procent van de vragen is door de
jongeren inconsistent beantwoord. Bij subschaal 4, relaties onderhouden, waren 13
gedeeltelijk open vragen over gedrag (vaardigheden). In totaal is 87,3 procent van de vragen consistent beantwoord door de jongeren en 12,7 procent van de vragen is inconsistent
beantwoord. Bij subschaal 6, veilig vrijen, waren voor de jongens 14 gedeeltelijk open vragen waarvan 13 kennis vragen en 1 vraag over gedrag (vaardigheid). Voor de meisjes waren er 15 gedeeltelijk open vragen waarvan 14 kennis vragen ging en 1 vraag over gedrag
(vaardigheid). In totaal is 86,6 procent van de vragen consistent beantwoord en 13,4 procent van de vragen is inconsistent beantwoord. Bij subschaal 7, praten over hulp bij seksuele problemen, was 1 gedeeltelijk open kennisvraag. In totaal heeft 96,6 procent van de jongeren deze vraag concistent beantwoord en 3,4 procent heeft deze vraag niet consistent beantwoord.
Over het algemeen hebben de jongeren met een LVB de vragen dus goed begrepen en kwam hun score op de CLS-R overeen met hun uitleg bij de gedeeltelijk open vragen.
Hypothese 2 wordt dus aangenomen.
Onderzoeksvraag 3.a.
In tabel 1 worden de gemiddelde verschilscores voor de totale CLS-R en per subschaal weergegeven. Een score die dichter bij 0 ligt geeft aan dat de antwoorden van de jongere met een LVB en de PB’er overeen kwamen. Voor geen van de subschalen ligt het gemiddelde dicht bij 0, dus het lijkt er op dat de antwoorden van de PB’ers in zijn geheel niet
overeenkomen met de antwoorden van de jongeren.
Vervolgens is de one-sample t-tests uitgevoerd om te toetsen of de scores significant afweken van 0. Zie tabel 2. Voor alle subschalen week de verschilscore significant af van 0, p < .001. Dit betekent dat de PB‘ers de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit van de jongeren met een LVB anders inschatten dan de jongeren zelf.
Tabel 1. Verschilscore van de zeven schalen van de CLS-R; per
subschaal en totaal. Gemiddelde Standaard deviatie
Omgaan met verzorging van eigen lichaam en lichamelijke
veranderingen 1.1 .35
Het kiezen van een sekserol en seksuele voorkeur 1.4 .25
Contact maken 1.5 .31
Relaties onderhouden 1.3 .30
Vrijen met anderen 1.1 .41
Veilig vrijen 1.4 .55
Praten over hulp bij seksuele problemen 1.1 .36
Totaalscore 1.3 .22
Tabel 2. Voor iedere subschaal de t score die aangeeft of de score van de PB‘er significant afweek van nul.
t(25)
Omgaan met verzorging van eigen lichaam en lichamelijke veranderingen
16.2**
Het kiezen van een sekserol en seksuele voorkeur
29.4**
Contact maken 24.2**
Relaties onderhouden 22.8**
Vrijen met anderen 12.7**
Veilig vrijen 12.9**
Praten over hulp bij seksuele problemen
13.7**
** p < .001
Hypothese 3.a., die er over handelt dat de PB’er de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit van een jongere met een LVB anders inschat dan de jongere zelf, wordt dus aangenomen.
Onderzoeksvraag 3.b.
De Spearman correlatie tussen de scores van de jongeren met een LVB en die van hun PB’ers was statistisch significant, r = .64, p < .001. Figuur 1 geeft deze relatie grafisch weer.
Figuur 1
De relatie tussen de scores van de jongeren met een LVB en die van hun PB’ers.
De positieve correlatie geeft aan dat de overeenstemming van de antwoorden op de vragen van de CLS-R, van de PB’er en de jongere met een LVB en de jongere zelf, beter worden ingeschat wanneer de jongere lager scoort. Deze inschatting van de PB’er komt dus minder goed overeen als de jongere hoger scoort. Hypothese 3.b. wordt verworpen, omdat de gevonden relatie tegengesteld is aan de veronderstelde relatie. Er is minder overeenstemming in de antwoorden over de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit van de
jongere en de PB’er als de jongere hoger scoort, met andere woorden als de jongere dus al verder is in zijn of haar seksuele ontwikkeling.
Onderzoeksvraag 3.c.
Vervolgens is onderzocht of de score op de CLS-R van de jongere met een LVB samenhing met de leeftijd van de PB’er. Hiervoor zijn de Spearman correlaties coëfficiënten berekend tussen de leeftijd van de PB’er en de score op de CLS-R van de jongere. Deze waren significant voor de subschalen 2, 3, 5, en voor de totaalscore. Zie tabel 4.
Tabel 4. Correlatie coëfficiënten (Spearman) tussen leeftijd van PB'er en de deel- en totaal scores van de CLS.
Spearman r Omgaan met verzorging van eigen
lichaam en lichamelijke veranderingen .31
Het kiezen van een sekserol en seksuele voorkeur
.45*
Contact maken .62*
Relaties onderhouden .31
Vrijen met anderen .54*
Veilig vrijen .33
Praten over hulp bij seksuele problemen
.35
Totaalscore .60**
* p < .05; ** p < .01
De positieve coëfficiënten geven aan dat de overeenstemming in de antwoorden van de PB’er en de jongere van de CLS-R afneemt met toenemende leeftijd van de PB’er. De PB’er heeft dus minder overeenstemming in de antwoorden van de CLS-R tussen de beantwoorde vragen
van de jongere met een LVB en de jongere zelf naarmate de PB’er een hogere leeftijd heeft. Hypothese 3.c. wordt dus aangenomen.
Onderzoeksvraag 4.a.
Vervolgens is er getoetst of er een significant verschil is in hoe een mannelijke en een vrouwelijke PB’er de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit zoals gemeten met de CLS-R van een jongere met een LVB inschat. Omdat de groepen van PB’ers ongelijk verdeeld waren (5 man, 21 vrouw), is Levene’s test voor gelijkheid van de variantie gebruikt. Voor subschaal 2 was deze toets significant, met lagere scores voor de vrouwen. In dat geval is naar de gecorrigeerde p-waarde bekeken. Deze toets was significant voor subschaal 2 (het kiezen van een sekserol en seksuele voorkeur), t(24) = -2.38, p = .03. Hypothese 4.a. is dus verworpen voor deze subschaal. Een vrouwelijke PB’er schat de antwoorden op de vragen op de CLS-R door haar mentorkind anders is dan een mannelijke PB’er, een vrouwelijke PB’er heeft meer overeenstemming in de antwoorden met die van de jongeren dan de een
mannelijke PB’er. Onderzoeksvraag 4.b.
Tabel 5 toont de gemiddelde scores van de jongens en de meisjes met een LVB door henzelf gescoord, apart per subcategorie van de CLS-R en voor de totaal score. Er is getoetst of de gemiddelde scores van de jongens afwijkt van die score van de meisjes. Dit is apart getoetst per subschaal alsmede voor de totaal score op de CLS-R. Om dit te toetsen is de independent samples t-test gebruikt, met als nulhypothese dat de scores tussen de jongens en de meisjes niet verschilden. Voor geen van de onderdelen van de vragenlijst werd de
nulhypothese verworpen (p>.50). Hypothese 4.b. kan dus aangenomen worden. Jongens en meisjes met een LVB verschillen niet van elkaar wat betreft hun scores op de CLS-R.
Tabel 5. Voor iedere subschaal van de CLS-R per sekse de gemiddelde score en standaard deviatie
geslacht N Gemiddelde SD Gemiddelde subschaal 1 Omgaan met verzorging van eigen lichaam en lichamelijke veranderingen meisje 13 1.71 .21 jongen 17 1.66 .23 Gemiddelde subschaal 2 Het kiezen van een sekserol en seksuele voorkeur meisje 13 1.44 .21 jongen 17 1.45 .42 Gemiddelde subschaal 3 Contact maken meisje 13 1.32 .41 jongen 17 1.33 .58 Gemiddelde subschaal 4 Relaties onderhouden meisje 13 1.45 .28 jongen 17 1.54 .47 Gemiddelde subschaal 5
Vrijen met anderen
meisje 13 1.08 .31 jongen 17 1.11 .50 Gemiddelde subschaal 6 Veilig vrijen meisje 13 1.78 .15 jongen 17 1.67 .55 Gemiddelde subschaal 7
Praten over hulp bij seksuele problemen
meisje 12 1.25 .49
jongen 17 1.11 .73
Gemiddelde totaal meisje 13 1.43 .18
jongen 17 1.41 .35
Discussie
De centrale onderzoeksvraag van dit onderzoek luidt; “Is er een verschil in inschatting betreffende de kennis en vaardigheden, op het gebied van seksualiteit, tussen een jongere met een licht verstandelijke beperking (LVB) tussen de 12- 18 jaar en zijn of haar persoonlijk begeleider (PB’er)”. Hieronder staan de belangrijkste bevindingen om op deze
onderzoeksvraag antwoord te kunnen geven. De CLS-R lijkt vooralsnog voldoende betrouwbaar te zijn. Cronbach alpha = .723. De jongeren met een LVB hebben de vragen van de CLS-R goed begrepen. Hun antwoorden op gesloten vragen van de CLS-R kwamen overeen met hun uitleg bij de gedeeltelijk open vragen.
In het algemeen blijkt dat de PB’er de kennis en vaardigehden op het gebied van seksualiteit van de jongere met een LVB anders inschat dan de jongere zelf. De antwoorden op de vragen van de CLS-R van de PB’er en van de jongere komen dus niet goed overeen. Voor alle subschalen van de CLS-R wijkt de verschilscore significant af van 0. De antwoorden van de PB’er en de jongere met een LVB komen over het algemeen beter overeen wanneer een jongere lager scoort op de vragen van de CLS-R. De antwoorden van de PB’er komen minder goed overeen als de jongere hoger scoort. De PB’er lijkt dus de kennis en vaardigheden van de jongere met een LVB op het gebied van seksualiteit te onderschatten voor een jongere die al verder is in zijn of haar seksuele ontwikkeling. Ook heeft de PB’er minder
overeenstemming in de antwoorden van de vragen van de CLS-R tussen de jongere met een
LVB en de jongere zelf naarmate de PB’er een hogere leeftijd heeft. Een vrouwelijke PB’er schat de kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit van een
jongere met een LVB anders in dan een mannelijke PB’er. Er is tussen een vrouwelijke PB’er en een jongere met een LVB meer overeenstemming in de antwoorden dan tussen een
mannelijke PB’er en een jongere met een LVB. De toets die hiervoor is gedaan is echter maar 37
significant voor één subschaal, namelijk subschaal 2 (het kiezen van een sekserol en seksuele voorkeur). Tot slot is geen significant verschil gevonden tussen de meisjes en de jongens met
een LVB in kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit. Kijkend naar de centrale onderzoeksvraag kan dus de conclusie worden getrokken dat er wel
degelijk een verschil is in inschatting betreffende de kennis en vaardigheden, op het gebied van seksualiteit, tussen een jongere met een licht verstandelijke beperking (LVB) tussen de 12- 18 jaar en zijn of haar persoonlijke begeleider (PB’er).
De PB’ers kunnen dus niet voldoende inschatten wat een jongere met een LVB aan kennis en vaardigheden bezit op het gebied van seksualititeit. Daarbij onderschat de PB’er de jongeren die al verder zijn in hun seksuele ontwikkeling. De vraag is of deze onderschatting van de jongeren door de PB’ers gebaseerd is op het feit dat de LVB jongeren kwetsbaar zijn en niet serieus worden genomen als het om seksualiteit gaat? De resultaten laten in ieder geval zien dat PB’ers onvoldoende op de hoogte zijn. Dit kan te maken hebben met dat de PB’ers onvoldoende over seksualiteit praten met de jongeren en over wat de jongeren bezig houdt.
Een andere verklaring voor het verschil tussen de PB’er en de jongere met een LVB zou kunnen zijn dat dit komt door de verschillende afname methodes, schriftelijk versus mondeling. Ook wist de PB’er vaak de open vraag niet te beantwoorden (niet ingevuld) wat de resultaten kan beïnvloeden. Een verbetering van de manier van scoren bij de PB’er zou zijn, in plaats van 0 (goed) en 2 (afwijkende antwoorden), -2 bij onderschatting en +2 bij overschatting zodat getoetst kan worden of er sprake was van over- of onderschatting van de
jongere door de PB’er in het geval dat de score afwijkt van 0. Ook kwam uit het onderzoek naar voren dat de PB’er de ontwikkeling van de jongere
met een LVB op het gebied van seksualiteit minder goed in kan schatten naarmate de leeftijd van de PB’er toeneemt. Dit zou te maken kunnen hebben met dat een oudere PB’er
conservatiever zouden kunnen zijn in zijn of haar opvattingen over seksualiteit vergeleken met een jongere PB’er. Een jongere PB’er zou met andere woorden een meer liberale visie kunnen hebben tegenover seksualiteit. Juist jongeren met een LVB zijn meer afhankelijk van hun omgeving als het over onderwerpen met betrekking tot seksualiteit gaat maar uit dit onderzoek blijkt juist dat deze omgeving onvoldoende op de hoogte is.
Verder kwam uit het onderzoek naar voren dat een vrouwelijke PB’er de seksuele ontwikkeling van een jongere met een LVB beter kan inschatten dan een mannelijke PB’er. Wellicht zou dit te verklaren kunnen zijn doordat mannelijke PB’ers het lastiger zouden kunnen vinden om over het onderwerp seksualiteit te praten dan de vrouwelijke PB’ers.
Kijkend naar de CLS-R zou een verbetering kunnen zijn, dat als er vragen zijn waarbij bij veel jongeren uit de open controle vraag blijkt dat ze de gesloten vraag niet hebben
begrepen, de opname van deze vraag in de CLS-R nader bekeken zou moeten worden. Dit omdat die vraag dan kennelijk niet goed door de jongeren beantwoord kan worden en de antwoorden op deze vraag zijn dan wellicht niet betrouwbaar.
Zwak punt van dit onderzoek is dat er geen tweede beoordelaar is geweest, die onafhankelijk van de eerste beoordelaar (de auteur) ook de antwoorden op de vragen van de CLS-R heeft gecodeerd. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is niet vastgesteld. Doordat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid niet is getoetst moeten de gevonden resultaten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Ook is er in dit onderzoek geen tweede beoordelaar geweest wat betreft de procedurele betrouwbaarheid. De kans dat er veel verschillen zouden zijn waargenomen lijkt echter niet groot, aangezien het interview steeds op de zelfde gestructureerde wijze werd afgenomen en de antwoorden aan de hand van een codeboek zijn gescoord (dus wel aandacht voor de procedurele betrouwbaarheid). Een verbetering voor het vaststellen van de procedurele betrouwbaarheid zou geweest kunnen zijn, als de interviewer een standaard checklist bij het
interview gebruikt had en gecontroleerd had of er steeds op een gestandaardiseerde wijze is doorvraagd
De informed consent procedure is niet conform de procedures die de UvA nu in 2013 hanteert verlopen. Getracht is dit zo goed mogelijk, maar helaas achteraf, te borgen. Wel is voorafgaande aan ieder gesprek met een jongere uitgebreid stilgestaan bij het begrijpelijk maken van doelstelling en procedure van het onderzoek en is daarvoor ook expliciet en individueel toestemming gevraagd. In toekomstig onderzoek kan een onderzoeker in Vitree niet volstaan om een bij opname afgegeven toestemmingsverklaring te hanteren maar zal aan kinderen en aan hun ouders/wettelijke vertegenwoordigers actief instemming moeten worden gevraagd voor deelname aan het onderzoek en gewezen moeten worden op een
klachtenprocedure mocht men daar gebruik van willen maken.
Interessant is het om in vervolg onderzoek te kijken of er ook een verband is tussen de leeftijd van de jongere met een LVB en de inschatting van zijn of haar kennis en
vaardigheden op het gebied van seksualiteit door de PB‘er. Voor vervolg onderzoek zou het ook interessant zijn om na te gaan of er een verband is tussen de antwoorden van een jongere met een LVB en zijn of haar IQ score. In dit onderzoek waren niet genoeg gegevens over de totale IQ score beschikbaar om deze analyse uit te voeren. Ook is het interessant om te kijken of de (gedrags) problematiek en/of psychiatrische stoornis van invloed is op de antwoorden van een jongere met een LVB.
Verder is een aanbeveling als het om een jongere met een LVB gaat, in intramurale hulpverlening, meteen bij binnenkomst de CLS-R af te nemen. Deze vragenlijst kan de PB’er dan afnemen in de vorm van een interview. Zo is er meteen een opening om over seksualiteit in gesprek te gaan en de PB’er krijgt meteen een goed beeld over wat een jongere al aan
kennis en vaardigheden bezit op dit gebied. De ervaring tijdens dit onderzoek is, dat jongeren het erg leuk en interessant vinden om de vragen van de CLS-R te beantwoorden.
Aan de hand van de verkregen informatie van de CLS-R kan de PB’er dan ook, in samenspraak met de jongere, ouders en/of wettelijke vertegnwoordigers en de
gedragsdeskundige, terzake (behandel)doelen opstellen. Als de CLS-R wordt afgenomen bij een jongere met een LVB, bij start van een plaatsing en hierdoor meteen (behandel)doelen kunnen worden opgesteld, zorg je ervoor dat deze jongere meteen waar nodig ondersteuning krijgt op het gebied van seksualiteit. Dit met het doel om de jongere met een LVB voldoende vaardigheden aan te leren, en hem of haar te kunnen ondersteunen in het vergaren van kennis. Daarnaast ook om de jongere stevig en weerbaar te maken voor een zo zelfstandig mogelijk leven in de maatschappij. Dit verdienen alle jongeren en dus ook jongeren met een LVB!
Dankwoord
Het heeft een tijd geduurd maar eindelijk is mijn scriptie afgerond!
Ten eerste wil ik alle jongeren van Vitree te Almere bedanken die mij hebben geholpen met de vragen van de CLS-R te beantwoorden en mij geholpen hebben met het juiste format te ontwikkelen. Hun open houding, eerlijkheid, vertrouwen en humor heeft ervoor gezorgd dat er een mooie CLS-R is ontwikkeld en dat ik mijn onderzoek uit heb kunnen voeren. Zonder hun hulp was dit zeker niet gelukt! Al mijn collega’s (en PB’ers) van Vitree te Almere wil ik ook bedanken, dat ze ondanks alle drukte toch tijd hebben gevonden om te helpen met het invullen van de CLS-R. Bedankt ook alle gedragsdeskundigen van de betreffende groepen omdat ze mij het vertrouwen hebben gegeven het onderzoek uit te mogen voeren.
Xavier Moonen in het bijzonder bedankt voor alle feedback! Het was erg fijn om een scriptiebegeleider te hebben met zoveel geduld en die altijd snel reageerde.
Ook Adriana Zekveld wil ik bedanken omdat als ik even in de clinch lag, met alle toesten die je kunt bedenken, altijd tijd maakte om me tips te geven.
En natuurlijk wil ik mijn mannen bedanken! Die mij de ruimte gaven om mijn scriptie af te ronden ondanks alle drukte. Mijn ouders en schoonouders die altijd wel willen oppasen zijn ook goud waard! En nu ik toch bezig ben, wil ik ook mijn vriendinnen bedanken omdat ze me altijd goede moed hebben ingepraat op momenten dat ik het even niet meer zag zitten!
Bedankt allen!!!
Julitta van der Struijs
