Het Verband tussen Demoralisatie en Zelfmoordgedachten
T. Schenk
Universiteit van Amsterdam
Studentnummer: 10292837 Begeleider: Arnold van Emmerik Aantal woorden: 3235
Inhoudsopgave Abstract p. 3 Methode p. 5 Resultaten p. 8 Discussie p. 11 Referenties p. 15
Het Verband tussen Demoralisatie en Zelfmoordgedachten
Abstract
Het verband tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten werd onderzocht bij een groep van 446 eerstejaars psychologiestudenten van de Universiteit van Amsterdam. Deelnemers namen deel in een ‘testweek’ waarin demoralisatie werd gemeten aan de hand van de Demoralization Scale, depressie aan de hand van de Beck Depression Inventory II en Zelfmoordgedachten aan de hand van Beck Depression Inventory II item 9. Er werd een positieve correlatie gevonden tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten en dit verband hield stand als er werd gecorrigeerd voor depressie. Depressie bleek sterker samen te hangen met zelfmoordgedachten dan demoralisatie. Desondanks bleek demoralisatie een toegevoegde waarde bij het voorspellen van zelfmoordgedachten.
In de afgelopen jaren is het aantal suïcides in Nederland sterk toegenomen. Waar in 2007 nog 1353 mensen een einde aan hun leven maakten, steeg dit aantal in 2012 naar 1753 mensen en in 2013 naar 1854 mensen. Dit is een toename van meer dan 25% (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2014). Ondanks het feit dat Nederland nog steeds een relatief laag aantal suïcides kent in vergelijking met omringende Europese landen, is deze stijging een ongunstige ontwikkeling en is het van belang te zoeken naar voorspellende factoren die een aangrijpingspunt voor preventieve interventies kunnen vormen.
Suïcide is in verband gebracht met het hebben van zelfmoordgedachten. Deze
gedachten kunnen variëren in frequentie en kunnen gaan over de dood in het algemeen tot het uitdenken van een gedetailleerd suïcide plan. Niet iedereen met zelfmoordgedachten doet ook daadwerkelijk een poging tot suïcide, maar zelfmoordgedachten zijn wel een risicofactor (Gliatto & Rai, 1999) waardoor het van belang is om factoren te identificeren die op hun beurt
verband zijn gebracht, is depressie. Individuen met depressieve symptomen hebben een verhoogd risico op zelfmoordgedachten (Nyer et al., 2013). Hoewel deze bevindingen worden ondersteund door vele onderzoeken, beargumenteerden Beck en collega’s dat de factor
hopeloosheid een nog betere voorspeller voor zelfmoordgedachten is. Een aantal latere onderzoeken ondersteunen deze bevinding (Kissane & Kelly, 2000).
Hopeloosheid is een belangrijk kenmerk van het begrip demoralisatie. Demoralisatie wordt onder andere gekenmerkt door het opgeven van hoop, het ontbreken van strijdlust en een verminderd gevoel van controle. Een gedemoraliseerd individu faalt aanhoudend om op een constructieve manier om te kunnen gaan met externe of interne stress in. Negatieve emoties die hierbij een rol spelen zijn onder andere hopeloosheid, hulpeloosheid en een verminderd gevoel van eigenwaarde (Mangelli et al., 2005). Hoewel demoralisatie enige overlap heeft met depressie kunnen de twee constructen los van elkaar voorkomen. Een individu kan gedemoraliseerd zijn zonder ook depressief te zijn, en andersom (Kissane et al., 2003). Zo vonden Mangelli et al., (2005) dat 59 van hun proefpersonen (43.7%) depressief waren maar geen demoralisatie hadden en 169 van hun proefpersonen (69%) gedemoraliseerd waren maar geen depressie hadden. Een voorbeeld van een groep waarbij demoralisatie veel voorkomt is bij mensen met een ongeneeslijke ziekte zoals kanker. Deze mensen hebben vaak geen controle over de uitkomst van de ziekte, zijn vaak alle hoop op een goede uitkomst verloren en verliezen hiermee hun strijdlust. Maar er hoeft geen sprake te zijn van een ongeneeslijke ziekte om in meer of mindere mate gedemoraliseerd te raken. Ook andere tegenslagen zoals het verlies van een dierbare of een economische crisis kunnen ervoor zorgen dat een individu gedemoraliseerd raakt (Slavney, 1999).
Naar de eventuele samenhang tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten is nog geen onderzoek gedaan. Gezien het feit dat hopeloosheid een belangrijk kenmerk van demoralisatie vormt is dit echter wel de moeite waard te onderzoeken. Daarom werd in dit onderzoek
onderzocht of demoralisatie een voorspeller is van zelfmoordgedachten. Er werd verwacht dat deelnemers die in hogere mate gedemoraliseerd zijn ook meer zelfmoordgedachten zouden hebben. Vervolgens werd gekeken of dit eventuele verband stand hield als er werd gecorrigeerd voor depressie. Er werd verwacht dat dit het geval zou zijn. Tot slot werd er gekeken of het eventuele verband tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten sterker was dan het verband tussen depressie en zelfmoordgedachten. Er werd verwacht dat
zelfmoordgedachten sterker zouden samenhangen met demoralisatie dan met depressie.
Methode
Deelnemers
Aan dit onderzoek deden 446 eerstejaars psychologiestudenten van de Universiteit van Amsterdam mee. Als onderdeel van de propedeuse psychologie in 2012 waren de studenten verplicht om deel te nemen aan de ‘testweek’. Tijdens deze week werd een groot aantal vragenlijsten en digitale onderzoeken afgenomen, waaronder de Beck Depression Inventory en de Demoralization Scale, die in dit onderzoek van belang waren (zie ‘Materiaal’).
Deelnemers werden voor deelname aan de testweek beloond met studiepunten. Van het totaal aantal deelnemers waren 133 man (31%) en 293 vrouw (69%). De gemiddelde leeftijd was 19.70 jaar (SD = 1.84).
Materiaal
De Beck Depression Inventory II oftewel de BDI-II, is een vragenlijst die wordt gebruikt om depressieve stemming en depressieve klachten mee te meten. De BDI-II bestaat uit 21 items met vier antwoordmogelijkheden en kan binnen 10 minuten worden ingevuld. De items zijn opgedeeld in verschillende groepen waarbij elke groep een specifiek kenmerk van
depressie representeert, zoals bedroefdheid, schuldgevoelens en slaapverstoring. Items worden gescoord op een schaal van 0 tot 3, waarbij een hogere score een hogere mate van ernst betekent. De psychometrische kwaliteiten van de vragenlijst zijn goed; hij scoort zowel goed op betrouwbaarheid als op validiteit (Beck et al., 1996). De scoreverdeling reikt van 0 tot 63, waarbij een score tussen de 0 en de 13 geen depressie aangeeft, een score tussen de 14 en de 19 een milde depressie, een score tussen de 20 en de 28 een matige depressie en een score tussen de 29 en de 63 een zware depressie (Kissane et al., 2003). De mate van depressie werd gebaseerd op de totale score van de BDI zonder het BDI zelfmoordgedachtenitem (BDI item 9) omdat dit item werd gebruikt als afhankelijke variabele.
Om de zelfmoordgedachten te meten werd item 9 van de BDI gebruikt, zoals onder andere werd gedaan door Nyer et al. (2013). Het item bestaat uit vier
antwoordmogelijkheden: 0 = Ik heb geen enkele gedachten aan zelfdoding; 1 = Ik heb
gedachten aan zelfdoding, maar ik zou ze niet ten uitvoer brengen; 2 = Ik zou liever een einde aan mijn leven maken; 3 = Ik zou een einde aan mijn leven maken als ik de kans kreeg.
De Demoralization Scale (DS), werd gebruikt om de mate van demoralisatie te meten. De vragenlijst bestaat uit 24 items met ieder 5 antwoordopties. Items worden gescoord op een schaal van 0 tot 4, waarbij een hogere score een hogere mate van ernst betekent en een score van 30 of hoger aangeeft dat er sprake is van demoralisatie. Er worden meerdere symptomen gemeten, onderverdeeld in vijf factoren: verlies van de betekenis en het doel van het leven, ontmoediging, hulpeloosheid, ongelukkige gemoedstoestand en gevoel van falen (Kissane et al., 2003). De psychometrische kwaliteiten van de vragenlijst zijn goed; hij scoort zowel goed op betrouwbaarheid als op validiteit (Mehnert et al., 2011).
Deelnemers namen een week lang deel aan zittingen van gemiddeld 2 uur onder begeleiding van een aantal surveillanten. In totaal waren er 5 verschillende zittingen. Tijdens de zittingen kregen de deelnemers in een grote zaal een eigen computer toegewezen waarop ze inlogden met een individueel testweek nummer. Vervolgens namen ze deel aan
verschillende onderzoeken door middel van het invullen van vragenlijsten en het meedoen aan digitale testen. Aan het einde van elke afgeronde zitting ontvingen de studenten het
bijbehorende aantal studiepunten.
Analyse
Om te onderzoeken of er een verband was tussen demoralisatie en
zelfmoordgedachten, werd er met behulp van een Spearman correlatie analyse nagegaan of een score op de DS positief correleert met een score op BDI item 9.
Vervolgens werd gekeken of dit eventuele verband stand hield als er werd
gecorrigeerd voor depressie. Aan de hand van een partiële correlatieanalyse werd er gekeken of een hogere score op de DS een positieve voorspeller zou blijven van een hogere score op BDI item 9 als er werd gecorrigeerd voor de BDI score minus item 9.
Tot slot werd er gekeken of zelfmoordgedachten sterker zouden samenhangen met demoralisatie dan met depressie. Aan de hand van een Spearman correlatie analyses en een t-toets, zoals beschreven door Chen en Popovich (2002), werd er gekeken of een hogere score op de DS sterker correleert met een hogere score op BDI item 9 dan met een hogere score op de BDI minus item 9.
Voordat de data geanalyseerd konden worden werd er naar de missende waarden gekeken. Deelnemers die niet beide vragenlijsten volledig hadden ingevuld werden
geëxcludeerd. Van de oorspronkelijke onderzoeksgroep van 446 deelnemers bleven er 426 (96%) over die aan deze eis voldeden.
De gemiddelde totaalscore op de DS was 29.57 (SD = 10.21). De gemiddelde totaalscore voor de BDI was 6.16 (SD = 6.85), en voor de BDI min het
zelfmoordgedachtenitem (BDI item 9) was de gemiddelde totaalscore 6.06 (SD = 6.63), wat beide in de categorie ‘geen depressie’ valt. In totaal scoorde 379 proefpersonen (89%) ‘geen depressie’ op de BDI, 29 proefpersonen (6.7%) ‘milde depressie’, 12 proefpersonen (2.8%) ‘matige depressie’ en 6 proefpersonen (1.5%) ‘zware depressie’. In Tabel 1 is de score van deelnemers op het BDI zelfmoordgedachtenitem te zien.
Tabel 1
Frequentie van scores op het BDI zelfmoordgedachtenitem 9 BDI
score BDI antwoordopties N = 426 %
0 Ik heb geen enkele gedachten aan zelfdoding. 383 89.9%
1
Ik heb gedachten aan zelfdoding, maar ik zou ze niet ten uitvoer
brengen. 41 9.6%
2 Ik zou liever een einde aan mijn leven maken. 1 0.2%
3 Ik zou een einde aan mijn leven maken als ik de kans kreeg. 1 0.2% Noot. BDI: Beck Depression Inventory.
Het verband tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten
Om te toetsen of er een verband kon worden gevonden tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten werd er gebruik gemaakt van een Spearman correlatie analyse. Omdat antwoordoptie 2 en 3 van het BDI zelfmoordgedachtenitem beide maar door een persoon werden gekozen (zie tabel 1), werd er besloten deze personen niet mee te nemen in de
berekeningen. De Spearman correlatie analyse werd uitgevoerd met enkel antwoordopties 0 en 1 van het BDI zelfmoordgedachtenitem. Er werd een significante, medium sterke (Dancey & Reidy, 2007) positieve correlatie gevonden tussen de totaalscore op de DS en de score op het zelfmoordgedachtenitem van de BDI (r = 0.39, p < .001). De resultaten bevestigden de hypothese dat demoralisatie positief correleert met zelfmoordgedachten.
Het verband tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten, gecorrigeerd voor depressie Vervolgens werd gekeken of het verband tussen de totale DS score en het
zelfmoordgedachtenitem van de BDI stand hield als er werd gecorrigeerd voor de totale score van de BDI minus het zelfmoordgedachtenitem. Dit werd gedaan aan de hand van een partiële correlatieanalyse. Het verband bleek significant, wat aangaf dat het gevonden verband tussen demoralisatie en het zelfmoordgedachten niet verklaard kan worden door depressie (r = 0.20, p < .001). De hypothese dat het verband tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten stand houd als er wordt gecorrigeerd voor depressie werd aangenomen.
Het verband tussen demoralisatie versus depressie en zelfmoordgedachten
Tot slot werd er gekeken of zelfmoordgedachten sterker zouden samenhangen met demoralisatie dan met depressie. Dit werd gedaan aan de hand van Spearman correlatie analyses en een t-toets, zoals beschreven door Chen en Popovich (2002). De Spearman correlatie tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten was medium positief (rxy = .39); de Spearman correlatie tussen depressie en zelfmoordgedachten was tevens medium positief (rzy = .45); en de Pearson correlatie tussen demoralisatie en depressie was hoog (Cohen, 1992) positief (rxz = .60). Aan de hand van onderstaande formule werd de waarde van de t-toets berekend (t(424) = -1.56).
Deze waarde werd gecheckt aan de hand van de geschikte kritieke waarden van de t-verdeling met N – 3 vrijheidsgraden. De kritieke waarden waren 1.98 (p < .05) en 2.63 (p <.01).
Depressie bleek significant sterker samen te hangen met zelfmoordgedachten dan
demoralisatie. De hypothese dat demoralisatie sterker samenhangt met zelfmoordgedachten dan met depressie werd dan ook verworpen.
Exploratieve analyses
Bovenstaande analyses lieten zien dat depressie sterker samenhangt met
zelfmoordgedachten dan demoralisatie. Ze lieten echter ook zien dat demoralisatie medium positief samenhangt met zelfmoordgedachten. Alhoewel een causaal verband van
demoralisatie op zelfmoordgedachten in deze studie niet is getoetst, is het interessant om exploratief te kijken of demoralisatie een toegevoegde waarde heeft aan een voorspellend model van depressie op zelfmoordgedachten. Depressie is in meerdere studies aangetoond als voorspeller voor zelfmoordgedachten (Nyer et al., 2013). Om deze eventuele toevoegende waarde van demoralisatie uit te zoeken werd er gebruik gemaakt van een meervoudige regressieanalyse. Een model met enkel depressie als voorspeller werd vergeleken met een model met depressie en demoralisatie als voorspellers. Het model met zowel depressie als demoralisatie bleek significant sterker dan het model met enkel depressie F(1,421) = 128.24, p <.001) en verklaarde een groter deel (2.5% meer dan depressie alleen) van de variantie (R² = 37.9%), zie tabel 2. Demoralisatie bleek in deze studie een toegevoegde waarde te hebben boven een voorspellend model van enkel depressie op zelfmoordgedachten.
Tabel 2
Samenvatting van de lineaire regressie analyse voor het voorspellen van zelfmoordgedachten Model R Square Std. Error
of the Estimate Change Statistics R Square Change F Change df1 df2 Sig. F Change 1 .35 .24 .35 230.42 1 422 <.001* 2 .38 .23 .03 17.21 1 421 <.001*
1. Voorspellers: (Constant), Totaalscore BDI min Item 9
2. Voorspellers: (Constant), Totaalscore BDI min Item 9, Totaalscore DS Noot. BDI: Beck Depression Inventory; DS: Demoralization Scale.
Discussie
Het primaire doel van deze studie was om te onderzoeken of er een verband bestaat tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten. In lijn met de hypothesen werd dit verband gevonden en bleef dit verband bestaan als er werd gecorrigeerd voor depressie. Opvallend was echter dat het verband tussen zelfmoordgedachten en demoralisatie zwakker bleek dan het verband tussen zelfmoordgedachten en depressie. Uit de exploratieve analyse bleek demoralisatie ondanks het zwakkere verband toch een toevoegende waarde te hebben aan een voorspellend model van depressie op zelfmoordgedachten.
Het feit dat het verband tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten bleef bestaan als er werd gecorrigeerd voor depressie wijst erop dat demoralisatie een relevante factor zou kunnen zijn bij individuen met zelfmoordgedachten. Omdat hopeloosheid een belangrijk kenmerk is van demoralisatie zou de samenhang met zelfmoordgedachten wellicht kunnen worden verklaard aan de hand van de bevindingen van Beck en collega’s, die
Echter, demoralisatie is een veelomvattende term die meer inhoudt dan enkel hopeloosheid. Andere negatieve emoties die een rol spelen bij demoralisatie zijn hulpeloosheid, een
verminderd gevoel van eigenwaarde, een verminderd gevoel van controle en verhoogde stressniveaus (Mangelli et al., 2005). Hierdoor lijkt het aannemelijk de gevonden significante correlatie tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten te verklaren door een samenhang van het gehele construct demoralisatie met zelfmoordgedachten. Het is echter niet uit te sluiten dat de gevonden correlatie enkel werd veroorzaakt door de sterke samenhang van hopeloosheid en zelfmoordgedachten. Om hier achter te komen zou vervolgonderzoek het verband tussen zelfmoordgedachten en demoralisatie kunnen onderzoeken, corrigerend voor hopeloosheid. Bovendien zou een aantal specifieke kenmerken van demoralisatie sterker gerelateerd kunnen zijn aan zelfmoordgedachten dan de totale demoralisatiescore. Ook hier zou
vervolgonderzoek op in kunnen haken door de toegevoegde waarde van verschillende kenmerken van demoralisatie te onderzoeken aan de hand van een meervoudige regressieanalyse.
Uit een post-hoc power analyse bleek dat de power van deze studie hoog was. Dit impliceert dat de kans op het vinden van kleine significante resultaten groot was (Field & Miles, 2007). Toch werd er een medium sterke positieve correlatie tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten gevonden. Gecorrigeerd voor depressie was de correlatie tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten echter vrij zwak, waardoor de kans groter is dat het gevonden verband verklaard kan worden door de hoge power. Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op dit verband en kunnen uitzoeken of deze stand houdt bij een lagere power in een kleinere studiegroep.
De bevinding dat het verband tussen zelfmoordgedachten en demoralisatie zwakker was dan het verband tussen zelfmoordgedachten en depressie was niet in lijn met de
dit construct zowel enige overlap heeft met depressie als het kenmerk hopeloosheid bevat, beide sterke voorspellers voor zelfmoordgedachten (Kissane & Kelly, 2000). Konick en Gutierrez (2005) vonden echter dat binnen een studentenpopulatie depressie een sterkere voorspeller was voor zelfmoordgedachten dan hopeloosheid. Hoewel sommige onderzoeken dit tegenspreken, is het nog onduidelijk of hopeloosheid dezelfde invloed heeft op
zelfmoordgedachten binnen een studentenpopulatie in vergelijking met de algemene populatie (Nyer et al., 2013). Binnen deze studie zou dit betekenen dat een belangrijk kenmerk van demoralisatie binnen deze onderzoeksgroep minder sterk samenhing met zelfmoordgedachten dan dit in de algemene bevolking zou doen. Dit zou het zwakkere verband tussen
demoralisatie en zelfmoordgedachten in vergelijking tot depressie kunnen verklaren. Vervolgonderzoek zou dit verband kunnen onderzoeken binnen een onderzoeksgroep die representatiever is voor de algemene bevolking. Desalniettemin is het belangrijk de waarde van de gevonden samenhang niet onderschatten; ondanks het feit dat demoralisatie in deze onderzoeksgroep wellicht minder sterk was dan in de algemene bevolking werd in deze studie toch een significant verband met zelfmoordgedachten gevonden.
De gevonden resultaten moeten worden geïnterpreteerd met oog op de beperkingen van deze studie. Ten eerste kunnen er geen causale conclusies worden getrokken aangezien het onderzoek cross-sectioneel was. Nader onderzoek zal de richting van het verband tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten moeten uitwijzen. Ten tweede werd er voor het meten van het construct zelfmoordgedachten enkel het zelfmoordgedachtenitem van de BDI
gebruikt. De resultaten zouden een betere afspiegeling van het construct zelfmoordgedachten zijn geweest als er een uitgebreidere vragenlijst voor het construct was gebruikt, waarbij de cognitieve, emotionele en gedragsmatige aspecten van zelfmoordgedachten en suïcidaliteit waren gemeten. Bovendien was er weinig spreiding op het zelfmoordgedachtenitem; slechts
gemiddeld laag op het zelfmoordgedachtenitem. Het hebben van zelfmoordgedachten stond daardoor in deze studie gelijk aan het beantwoorden van het item met ‘Ik heb gedachten aan zelfdoding, maar ik zou ze niet ten uitvoer brengen’. Zelfmoordgedachten kunnen echter gaan over de dood in het algemeen tot het uitdenken van een gedetailleerd suïcide plan.
Een andere belangrijke kanttekening bij deze studie is het feit dat de onderzoeksgroep enkel bestond uit een over het algemeen psychisch gezonde populatie. Er zou kunnen worden gesteld, dat dit de onderzoeksgroep nog minder representatief voor de algemene bevolking maakt. Toch bleek uit de BDI scores dat ongeveer 10% van de groep depressief was, wat overeenkomt met de prevalentie van depressieve symptomen in de algemene bevolking in Nederland (De Graaf et al., 2010).
In deze studie werd een significant verband gevonden tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten. Toekomstig onderzoek zal de richting van dit verband nader moeten onderzoeken, zodat duidelijk wordt of demoralisatie een voorspeller is van
zelfmoordgedachten of andersom. Hoewel het gevonden verband zwakker was dan het verband tussen depressie en zelfmoordgedachten zou demoralisatie toch een rol kunnen spelen bij preventie en het vroegtijdig onderscheiden van individuen met een verhoogd risico op zelfmoordgedachten. De exploratieve analyse liet zien dat demoralisatie een toegevoegde waarde had aan een voorspellend model met depressie. Het lijkt er op dat een combinatie van een depressie meting en een demoralisatie meting een betere voorspellende waarde heeft voor zelfmoordgedachten dan enkel een depressie meting. In de praktijk zou hierop kunnen worden ingespeeld door naast een depressievragenlijst zoals de BDI ook een demoralisatievragenlijst zoals de DS af te nemen bij intakegesprekken om het risico van een individu op
zelfmoordgedachten en daarmee op zelfmoord in kaart te brengen. Gezien de toegenomen prevalentie van zelfmoord in Nederland de afgelopen jaren geeft deze studie aanzet het verband tussen demoralisatie en zelfmoordgedachten verder te exploreren.
Referenties
Beck, A.T., Steer, R.A., Brown, G.K. (1996). Manual for Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation.
Centraal Bureau voor de Statistiek. (2014). Aantal zelfdodingen weer fors gestegen.
Opgehaald van
http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2014/2014-4204-wm.htm
Chen, P. Y., & Popovich, P. M. (2002). Correlation: Parametric and nonparametric measures. Thousand Oaks, CA: Sage.
Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112, 155-159.
Dancey, C. P., & Reidy, J. (2007). Statistics without maths for psychology. Harlow, UK: Pearson.
Field, A. (2013). Discoverig statistics using IBM SPSS statistics (4th ed.). London, UK: Sage.
Gliatto, M. E., & Rai, A. K. (1999). Evaluation and treatment of patients with suicidal ideation. American Family Physician, 59, 1500-1513.
De Graaf, R., ten Have, M., & van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Opgehaald van
http://www.trimbos.nl/~/media/af0898%20nemesis%20ii.ashx
Miles, J. N. V., & Field, A. P. (2007). Perspectives on Significance testing. The Irish Journal of Psychology, 28, 13-26.
Kissane, D. W., & Kelly, B. J. (2000). Demoralisation, depression and desire for death: problems with the Dutch guidelines for euthanasia of the mentally ill. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 325-333.
Kissane, D. W., Wein, S., Love, A., Lee, X. Q., Kee, P. L., & Clarke, D. M. (2003). The Demoralization Scale: a report of its development and preliminary validation. Journal of Palliative Care, 20, 269-276.
Konick, L. C., & Gutierrez, P. M. (2005). Testing a model of suicide ideation in college students. Suicide and Life-Threatening Behavior, 35, 181-192.
Mangelli, L., Fava, G. A., Grandi, S., Grassi, L., Ottolini, F., Porcelli, P., & Sonino, N. (2005). Assessing demoralization and depression in the setting of medical disease. Journal of Clinical Psychiatry, 66, 391-394.
Mehnert, A., Vehling, S., Höcker, A., Lehmann, C., & Koch, U. (2011). Demoralization and depression in patients with advanced cancer: validation of the German version of the demoralization scale. Journal of Pain and Symptom Management, 42, 768-776.
Nyer, M., Holt, D. J., Pedrelli, P., Fava, M., Ameral, V., Cassiello, C. F., & Farabaugh, A. (2013). Factors that distinguish college students with depressive symptoms with and without suicidal thoughts. Annals of Clinical Psychiatry: Official Journal of the American Academy of Clinical Psychiatrists, 25, 41-49.
Slavney, P. R. (1999). Diagnosing demoralization in consultation psychiatry. Psychosomatics, 40, 325-329.
