Stuurbaarheid van aandachtsbias middels de dot-probe taak

Stuurbaarheid van Aandachtsbias Middels de Dot-probe Taak

Masterthese Klinische Ontwikkelingspsychologie 20 augustus 2014

Studentennummer: 6073298 dhr. dr. B. D. van Bockstaele mw. dr. E. Salemink

Abstract

Volgens een aantal theorieën over angst zijn vertekeningen in cognitieve processen belangrijke oorzaken van angst. Een van deze cognitieve processen is aandachtsbias voor bedreigingen. Volgens deze causale relatie zal een toename van aandachtsbias in theorie leiden tot een toename in angst. Dit

heeft ertoe geleid dat er een training is ontwikkeld die aandachtsbias kan sturen. Deze

aandachtstraining wordt in veel gevallen gedaan middels de trainingsversie van de dot-probe taak. Er blijken echter inconsistenties in resultaten die door middel van deze taak worden gemeten en er is weinig kennis over het mechanisme waardoor aandachtstraining precies werkt. In deze studie werd onderzocht of de dot probe training bij een deelnemergroep met een gemiddeld angstniveau (N=62), werkelijk zorgt voor een vermindering van aandachtsvertekening voor bedreigende stimuli en dus of het generaliseert naar andere maten van aandacht. Oftwel, is aandachtsbias stuurbaar met behulp van een dot probe training. Er bleek een verschil voor de groep die getraind werd minder aandacht voor bedreigingen te hebben. De training die werd gegeven voor het vergroten van aandachtsbias bleek niet effectief gemeten aan de hand van de dot probe taak. Van generalisatie naar de exogene cueing taak of de visuele zoektaak bleek eveneens geen sprake. Wel was er een marginaal significant resultaat voor de vermijdingsgroep gemeten aan de hand van de exogene cueing taak. De ervaring van stress, angst en ongemakkelijkheid bleek op de verschillende meetmomenten van elkaar te verschillen, maar dat

verschil werd niet veroorzaakt door de trainingsgroep. De mate van ogelukkigheid bleef gelijk. Toestandsangst verschilde afhankelijk van het tijdstip waarop werd gemeten, ook dit was onafhankelijk van trainingsgroep. Deze inconsistenties in resultaten geven aan dat er geen sterke

conclusies getrokken mogen worden voor trainingen met behulp van de dot probe taak. Meer onderzoek is nodig om te bekijken of intensievere trainingen wel voor een effect kunnen zorgen bij

verschillende maten van aandachtsbias.

Inhoudsopgave

Inleiding 3

Introductie 3

Theoretische benadering 3

Hypervigliance theorie van Eysenck 3

Affectieve beslismodel van Williams et al. 3

Cognitief-motivationele model van Mogg en Bradley 4 Resource allocation system van Bar-Haim et al. 4

Dot probe taak 5

Exogene cueing taak 7

Visuele zoektaak 8 Huidig onderzoek 9 Methode 10 Proefpersonen 10 Materialen 10 Procedure 14 Resultaten 15 Groepskenmerken 16 Aandachtseffecten 16

Correlaties tussen taken 20

Toestandsangst en algemene toestand 21

Discussie 23

Theoretische achtergrond 23

Onderzoeksresultaten 22

Verklaring voor verschillen 24

Suggesties voor vervolgonderzoek 26

Referenties 28

Inleiding

Introductie

Angst is een gezonde fysiologische toestand die effectief reageren op bedreigingen bevordert. Dit systeem is adaptief en zorgt voor een grotere kans op overleving. Angst wordt echter problematisch wanneer het het dagelijks leven verstoort (Verhulst, 1996). Angststoornissen zijn een veelvoorkomend fenomeen; bijna 20 procent van de Nederlandse bevolking komt ermee in aanraking (Rapee, & Abbott, 2007). Theorieën over angst stellen dat cognitieve processen belangrijke kenmerken zijn van angst (Eysenck, 1992; Mogg & Bradley, 1998; Williams, Watts, MacLeod, & Matthews, 1997). Deze cognitieve processen bestaan onder andere uit interpretatie, geheugen en aandacht. Angstige individuen interpreteren een ambigue stimulus eerder als bedreigend in vergelijking met niet angstige individuen. Ook onthouden zij bepaalde zaken eerder wanneer deze een bedreigende ondertoon hebben en besteden zij meer aandacht aan bedreigende informatie uit de omgeving dan aan niet bedreigende informatie (Van Bockstaele, Verschuere, Tibboel, De Houwer, Crombez, & Koster, 2014). Deze toename van aandacht voor bedreigende stimuli wordt aandachtsbias genoemd. Deze bias zorgt er dus voor dat mensen sensitiever worden voor bedreigingen (Bar-Haim, Lamy, Pergamin, Bakermans Kranenburg, & Van Ijzendoorn, 2007). De meta-analyse van Bar-Haim et al. (2007) toont aan dat aandachtsbias een robuuste factor is bij angstige individuen, maar niet aanwezig is bij niet-angstige individuen. Dit betekent dat bedreigend materiaal voor ‘normale’ mensen dus niet voor meer aandacht zorgt dan neutraal materiaal.

Theoretische benadering

Er zijn enkele theorieën die beweren dat er een sterke relatie is tussen aandachtsbias en angst. In de theorie van Eysenck (1992) speelt het begrip hypervigliance een grote rol. Deze term is vergelijkbaar met het begrip aandachtsbias. Het begrip omvat het geven van meer aandacht aan bedreigende stimuli ten opzichte van minder grote bedreigingen, sneller afgeleid zijn, vaker de omgeving op bedreiging controleren, vaker bedreigingen herkennen en minder aandacht voor zaken wanneer er een bedreiging gaande is. Deze aandachtsbias is volgens de theorie een grote latente factor die zal bijdragen aan de ontwikkeling van angststoornissen. Volgens deze theorie is er sprake van een bidirectionele relatie en zal een hoger niveau van angst tot meer aandachtsbias leiden en een toename van aandachtsbias tot een hoger niveau van angst.

Williams et al. (1997) introduceerden het affective decision mechanism, dat de mate van bedreiging voor stimuli evalueert. De cognitieve systemen die op basis van angstdispositie worden onderscheiden bepalen de bedreiegende waarde van de inkomende stimuli. Bij ernstige dreiging zal een recourse allocation mechanism (RAM) worden geactiveerd, dat ervoor zorgt dat er meer aandacht 3

wordt besteed aan de oorzaak van de bedreiging. Bij een matige dreiging zal de RAM zijn aandacht behouden op hetgeen waar de focus vóór de dreiging op lag (Mathews & Mackintosh, 1998). Williams et al. (1997) stellen dat individuen met een hoge angstdispositie sneller zijn in het reageren op bedreigende stimuli, terwijl individuen met een lage angstdispositie over het algemeen de neiging hebben om stimuli met een hoge bedreiging te negeren. Volgens hen zullen hoog-angstigen in een stressvolle situatie méér cognitieve bronnen gebruiken. Het geven van meer aandacht aan bedreigingen leidt ertoe dat men ernstiger psychopathologisch gedrag gaat vertonen ten opzichte van kleinere dreigingen. Dit maakt het aannemelijk dat aandachtsbias een kwetsbaarheidsfactor is voor de ontwikkeling van angststoornissen. De onderzoekers zien klinische angst als een interactie tussen een angstig karakter en de omgeving. Een persoon met een hoge angstdispositie heeft in een stressvolle omgeving een grotere kans om een angststoornis te ontwikkelen dan iemand met een lagere angstdispositie.

Mogg en Bradley (1998) nuanceren de assumptie van Williams et. al door te stellen dat vermijding bij laag-angstigen alleen in mild bedreigende situaties zal plaatsvinden, omdat ernstige dreiging ook bij minder angstige individuen onmiddellijk zal worden opgemerkt. Het onderscheid tussen hoog- en laag-angstigen ligt hierbij in het moment dat de switch wordt gemaakt en men aandacht aan dreigende situaties zal geven. Het cognitief-motivationele model van Mogg en Bradley (1998) betoogt dat aandachtsbias ten opzichte van milde bedreigende stimuli een teken is van kwetsbaarheid voor angst, maar dat bias geen rol hoeft te spelen bij het ontstaan van angst. Twee systemen zijn volgens hen verantwoordelijk voor aandachtsbias: een valence evalutation system (VES) en een goal engagement system (GES). De bedreigende waarde wordt door het VES vastgesteld. Bij een stimulus met een hoge bedreigende waarde zullen huidige doelen worden gepauzeerd zodat de stimulus kan worden verwerkt. Dit zal zowel voor hoog-angstige als laag-angstige individuen gebeuren. Enkel hoog-angstige individuen zullen ook een aandachtbias hebben voor matig bedreigende stimuli. Wanneer er een lage bedreiging is, zal huidig gedrag voor zowel hoog-angstigen als laag-angstigen worden voortgezet. Het model gaat uit ervan uit dat hypersensitiviteit van VES zorgt voor een toename van aandachtsbias voor milde bedreigingen en kwetsbaarheid voor angst kan beïnvloeden.

Bar-Haim et al. (2007) gaan hier een stapje verder in en impliceren niet alleen dat aandachtsbias een kwetsbaarheidsfactor is bij de ervaring van angst, maar ook dat deze bias een belangrijke oorzaak is voor de ontwikkeling van angst. Deze theorie gaat ervan uit dat bij een grote dreiging een resource allocation system wordt geactiveerd, dat resulteert in een reactie van fysieke alertheid, tijdelijke onderbreking van huidige activiteiten en aandacht voor de stimulus. De aard van de stimulus wordt vergeleken met eerdere ervaringen in het geheugen en afhankelijk van de hoogte van de dreiging wordt het doelsysteem stopgezet en wordt het hoofddoel van het individu veranderd zodat

angst kan worden afgenomen. Aandachtsbias ontstaat als het resource allocation system overgevoelig wordt en (te) veel aandacht besteed aan mild bedreigende situaties. De bias in het recourse allocation system wordt hier gezien als de oorzaak klinische angst.

Hoewel alle hierboven beschreven theorieën aandachtsbias ten opzichte van bedreigende stimuli erkennen als causale factor voor angst, is er alleen bij de laatste theorie sprake van een strikt lineair causaal verband tussen beide factoren. In de ruime definitie van causaliteit is er bij alle theorieën echter sprake van een meer of mindere mate van causale invloed (Van Bockstaele et al., 2014).

Dot probe taak

Uit deze modellen is op te maken dat aandachtsbias een oorzaak kan zijn van angst, of de angst in stand houdt of kan verergeren (Clark & Wells, 1995; Mogg & Bradley, 1998; Williams et al. 1997). MacLeod, Rutherford, Campbell, Ebsworthy en Holker (2002) waren de eersten die dit ook empirisch hebben bevestigd. Zij ontwikkelden een training waarbij een groep deelnemers middels een dot probe paradigma werd geleerd de aandacht naar of weg van bedreigende stimuli te richten. In de standaardversie van dit paradigma worden twee plaatjes getoond op een computerscherm. In onderzoek naar aandachtsbias in de context van angst is één van deze twee plaatjes typisch bedreigend, terwijl het andere plaatje neutraal of positief is. Na het tonen van deze plaatjes, verschijnt een doelstimulus op het scherm. Deze komt op de plek van één van de plaatjes. Deelnemers moeten zo snel mogelijk reageren op de locatie of identiteit van de doelstimulus. De typische bevinding is dat angstige mensen sneller reageren als de doelstimulus op de plaats van het bedreigende plaatje komt (congruente trials), en net trager zijn als de doelstimulus op de plaats van het neutrale of positieve plaatje komt (incongruente trials). Het verschil in reactietijden op congruente en incongruente trials indiceert een aandachtsbias voor bedreigende stimuli. Tijdens de trainingsversie de dot probe taak werd een groep getraind om aandacht aan de bedreigende stimulus te geven middels een hoger percentage congruente trials, terwijl de andere groep werd getraind minder aandacht te geven aan bedreigende stimuli door een hoger aantal incongruente trials. Een aantal minuten na de aandachtstraining werd deelnemers gevraagd een reeks anagrammen op te lossen. De opzet van de anagramtaak is om een negatieve gemoedstoestand bij deelnemers op te wekken, waardoor kan worden afgeleid of een aandachtstraining werkelijk zorgt voor een veranderde stresservaring. Na de aandachtstraining bleek dat de groep die was getraind om bedreigende stimuli te vermijden minder emotionele stress ervoer tijdens de stressvolle taak vergeleken met de groep die getraind werd om meer aandacht te geven aan de bedreigende stimuli. Deze studie geeft dus empirische evidentie voor het causale effect van veranderingen in aandachtsbias op kwetsbaarheid bij het ervaren van angst.

Sinds de studie van MacLeod et al. (2002) is de causale relatie tussen aandachtsbias en angst ook in klinische settings aangetoond. Recent onderzoek middels de dot-probe taak laat een afname in symptomen van angst zien (Amir, Beard, Burns, & Bomyea, 2009; Amir, Weber, Beard, Bomyea, & Taylor, 2008). Schmidt, Richey, Buckner en Timpano (2009) lieten deelnemers met een sociale angststoornis een aandachtstraining volgen en bekeken of dit tot een toename of afname van aandachtsbias zou leiden. Dit resulteerde in een vermindering van aandachtsbias bij sociaal-angstige mensen en een vermindering van het percentage sociaal-angstigen. Ook bij de follow up 4 maanden later bleek dat patiënten uit de aandachtstrainingconditie een afname van sociale angst hadden. Vergelijkbaar onderzoek liet bovendien een symptoomreductie zien bij generaliseerde angststoornissen (Amir et al., 2009). In het onderzoek van Johnson (2009) werd deelnemers gevraagd zich te focussen op blije gezichten en om boze gezichten te negeren. Deze groep vertoonde minder frustratie bij de stresstaak dan de controlegroep die geen expliciete instructies had gekregen. Hazen, Vasey en Schmidt (2008) deden onderzoek naar de efficiëntie van aandachtstraining in vergelijking met een controle conditie bij hoogangstige deelnemers. Ze vonden dat een aandachtsbias middels training teruggedraaid kan worden voor hoogangstige individuen. Participanten in de trainingsconditie lieten een significante daling zien in hun bias, terwijl er geen verschil te vinden was voor de controle conditie. De training resulteerde bovendien in een significante afname van symptomen van angst en depressie. De werking van aandachtsbias modificatietrainingen in natuurlijke settings is aangetoond in een studie van See, MacLeod & Bridle (2009). Zij lieten deelnemers thuis een aandachtstraining programma volgen waarbij angstdispositie en toestandsangst werden vergeleken. Deelnemers werden getraind in het toenaderen of ontwijken van negatieve informatie. Na het volgen van de aandachtstraining werd de deelnemer gevraagd terug te denken aan een persoonlijke stressvolle ervaring. Een hoge stresservaring bij de stresstaak na de training duidt op een toename van aandacht voor negatieve informatie en dus een aandachtsbias. Een lagere stresservaring toont een afname in aandacht en dus een afname van aandachtsbias. De aandachtsbias training bleek effectief in het verminderen van aandacht voor negatieve informatie. De effecten op aandachtsbias bleven evident tot bij de follow up. Bovendien bleek dat de aandachtsmanipulatie angstdispositie en toestandsangst liet afnemen. Dit leidt tot de conclusie dat bias ten opzichte van negatieve informatie bijdraagt aan kwetsbaarheid voor angst en dat aandachtstraining kan zorgen voor een afname van angst. Dandeneau, Baldwin, Baccus, Sakellaropoulo en Pruessner (2007) lieten met behulp van vijf studies zien dat aandachtsverwerking het waarnemen van stress veranderd en daarmee de reactie op stress kan beïnvloeden. Het afgeven van cortisol, en dus stressgevoeligheid, naar aanleiding van een stressvolle gebeurtenis hangt volgens de onderzoekers samen met selectieve aandacht ten opzichte van bedreigingen. Dit patroon van aandacht richting bedreigingen komt vaak voor bij mensen met een laag niveau van zelfvertrouwen, maar kan worden aangepast door middel van een herhaaldelijke training. Studenten werden getraind om hun aandachtspatronen te kunnen aanpassen om bias richting sociale dreigingen te voorkomen. Zij vertoonden na afloop van de training verlaagde stressniveaus op hun 6

tentamens. In een studie met telemarketeers leidde de aandachtstraining tot verhoogde niveaus van zelfvertrouwen, een afname van zowel cortisol als reacties op stress, meer zelfvertrouwen en betere werkprestaties. Deze bevindingen zijn ook gebleken uit onderzoek bij kinderen met een gemiddeld angstniveau (Eldar, Ricon & Bar-Haim, 2009). De helft van de deelnemers kreeg een training waarbij ze leerden om meer aandacht voor bedreigingen te hebben, en de andere groep leerde meer aandachtig te zijn voor niet bedreiging gerelateerde zaken. Alleen de training voor aandachtsbias richting bedreiging bleek effectief. Kinderen die deze training hadden gevolgd, bleken na afloop een hoger angstniveau te hebben. Deze studie toont aan dat aandachtsbias training richting bedreigingen bij kinderen kan resulteren in het ervaren van meer angst tijdens een stressvolle gebeurtenis. Kortom, de resultaten van deze studies laten zien dat aandachtsbias voor bedreiging een belangrijke factor is voor het ontstaan van een verschillende angststoornissen en dat een computertraining waarbij de aandachtsbias wordt verminderd een effectieve behandeling voor angstklachten kan zijn.

Ondanks deze resultaten zijn er ook studies waarbij de verandering van selectieve aandacht of emotionele kwetsbaarheid niet succesvol is gebleken (voor een overzicht, zie Clarke, Notebeart, & MacLeod, 2014). Een voorbeeld van een studie waar aandachtsbiastraining niet succesvol was is het onderzoek van Carlbring et. al (2012). Zij maakten gebruik van een cognitieve bias modificatie voor sociale angst waarbij de klinische omgeving van de behandeling werd vervangen door een behandeling via internet. Er bleek géén groepsverschil te zijn tussen deelnemers die werden getraind om aandacht van een bedreiging af te richten en de controle conditie. In het onderzoek van Reese, McNally, Najmi en Amir (2010) werd geen verschil gevonden in spinnenangst tussen deelnemers die werden getraind om spinnen te ontwijken en deelnemers die in de controletraining zaten. In de studie van Van Bockstaele, Koster, Verschuere, Crombez en De Houwer (2012) werden deelnemers getraind om aandacht te geven aan bedreigende stimuli of deze te negeren met een dot-probe taak. Daarna werd aandachtsbias opgemeten met een interferentie taak. Ondanks het succes van de trainingsprocedure voor het verkleinen van aandachtsbias in de dot-probe taak generaliseerde het effect van de dot-probe training niet naar metingen van emotionele interferentie. Deze resultaten duiden hiermee op belangrijke beperkingen van de aandachtstraining.

Exogene cueing taak

Een probleem met huidig onderzoek naar aandachtsbias is dat zowel de training als de pre- en postmetingen met de dot-probe taak worden gedaan. Hierdoor valt er weinig te zeggen voor de generalisatie naar andere aandachtstaken. Er zijn een paar uitzonderingen, waaronder de studies van Amir, Weber, Beard, Bomyea en Taylor (2008) en Amir et. al (2009). In deze studies worden de veranderingen in aandachtsbias na een dot-probe training gemeten aan de hand van de exogene cueing taak. Tijdens deze taak worden deelnemers geïnstrueerd om zich te focussen op een fixatiepunt op het scherm. Voor een korte periode wordt een afbeelding links of rechts van dit fixatiepunt getoond. Deze 7

verdwijnen en vervolgens komt een doelstimulus op de linker of rechterkant van het scherm. De deelnemer moet zo snel mogelijk op het doelstimulus reageren als hij deze opmerkt, door een knop op het toetsenbord in te drukken. In valide trials, verschijnt de doelstimulus op dezelfde locatie als de afbeelding. In invalide trials verschijnt het aan de overkant van de afbeelding. In een aangepaste versie wordt de emotionele waarde van een afbeelding aangepast in ofwel neutraal of bedreigend van aard. De opzet van deze methode is dat bedreigende afbeeldingen invloed hebben op aandacht. Angstige personen hebben meer tijd nodig om te kunnen reageren op een doelstimulus wanneer deze op een tegenovergestelde plaats van de bedreigingen komt, dan op dezelfde plaats. Zij hebben moeite om hun aandacht af te wenden van bedreigingen. Van de exogene cueing taak wordt in onderzoek naar aandachtsbias veelvoudig gebruik gemaakt. In huidig onderzoek zal gekeken worden of de dot probe taak kan generaliseren naar dit paradigma. De exogene cueing taak vertoont qua opzet en structuur veel overeenkomsten met de dot-probe taak, maar er zijn ook duidelijke verschillen. Zo worden er in de dot probe taak twee stimuli tegelijkertijd aangeboden. Gevolg hiervan is dat beide afbeeldingen met elkaar concurreren op het gebied van aandachtsverdeling, wat bij de exogene cueing taak niet het geval is.

Visuele zoektaak

Er is veel onderzoek verricht met de deze methodes, maar er is vanuit de onderzoekswereld ook kritiek onder andere op de psychometrische eigenschappen van de taken (Van Bockstaele et. al, 2014). Een ander veelbelovend paradigma is het visuele zoekpargadigma. Het is een aandachtstaak die bekend staat als een belangrijke maat voor visuo-spatiële aandacht. In deze taak wordt men gevraagd om te zoeken naar een bepaalde doelstimulus in een veld van afleidende stimuli. Hierbij wordt het aantal andere items gemanipuleerd, ook wel afleiders genoemd (Trick & Enns, 1998). In sommige trials krijgt men de instructie om een bedreiging tussen neutrale stimuli te vinden. Hierbij wordt de bedreigende waarde van de doelstimulus gemanipuleerd. Bij andere trials wordt men geïnstrueerd om een neutrale stimulus te identificeren in een omgeving van bedreigende stimuli. Aandachtsbias wordt afgeleid uit het verschil in reactietijd tussen beide trials (Van Bockstaele et. al, 2014). Dit paragdigma is een veelgebruikte en veelbelovende methode voor aandachtsbias. Toch wordt het niet veel gebruikt (Bar-Haim et al., 2007). Dit onderzoek zal met behulp van deze aandachtstaak nagaan of veranderingen van aandachtsbias die middels de dot probe taak zijn gecreëerd, generaliseerbaar zijn. Huidig onderzoek

Hoewel aanpassen van aandachtsbias in enkele gevallen positieve gevolgen heeft gehad voor het reduceren van angst, is er nog zeer weinig bekend over het proces waardoor dit effect wordt bereikt. Er wordt impliciet aangenomen dat de training met de dot-probe taak leidt tot een verandering in aandachtsbias, maar wat nog niet is onderzocht is of de aandachtsveranderingen die middels de

probe taak zijn verkregen ook generaliseren naar andere aandachtstaken. Om het klinische potentieel van de dot-probe training te kunnen vaststellen en om te bekijken of de training als bruikbaar middel voor verandering in aandacht kan worden gebruikt, is het zaak om de effecten van de training met behulp van andere aandachtstaken te meten. In deze studie zal worden geanalyseerd of aandachtstraining middels een dot-probe taak generaliseerbaar is naar twee aandachtstaken; de exogene cueing taak en de visuele zoektaak. Wanneer aandachtstraining werkelijk generaliseert naar andere taken, zal er meer bewijs zijn voor de assumptie van aandachtsbias training; dat aandachtsbias stuurbaar zou kunnen zijn met behulp van een dot-probe training. De vermijdingsgroep krijgt enkel incongruente trials en wordt getraind om bedreiging te vermijden. De toenaderingsgroep krijgt enkel congruente trials en wordt getraind om de aandacht in de richting bedreigende informatie te sturen. Verwacht wordt dat de toenaderingsgroep een grotere aandachtsbias zal hebben op de nameting dan op de voormeting op zowel de dot-probe taak als op de andere maten van aandacht. De vermijdingsgroep wordt verwacht een kleinere aandachtsbias te hebben op de nameting dan op de voormeting op alle maten van aandacht. Exploratief hebben we een anagram stresstaak na de trainingsfase van het experiment toegevoegd. Deze taak beoogt een negatieve gemoedstoestand te veroorzaken bij deelnemers, nadat er een aandachtstraining in een bepaalde richting is gevolgd. De theorie achter de stresstaak is dat middels aandachtstraining twee groepen worden gecreëerd die slechts op één punt van elkaar verschillen; namelijk in aandachtsverdeling voor negatieve informatie. Als beide groepen vervolgens ook in emotionele reacties op de stresstaak van elkaar afwijken, kan er worden gesteld dat verschillen in aandachtsbias zorgen voor verschillen in emotionele kwetsbaarheid (MacLeod et. al, 2002). De verwachting is dat deelnemers in de dot-probe toenaderingsgroep een hoger niveau van negatieve gemoedstoestand ervaren dan deelnemers uit de vermijdingsgroep.

Methode

Proefpersonen

Eenenzestig studenten waarvan 45 vrouwen (gemiddelde leeftijd = 22.1, SD = 5.1) en 16 mannen (gemiddelde leeftijd = 27.3, SD = 10.87) afkomstig van de Universiteit van Amsterdam namen deel aan het onderzoek. Een email werd verstuurd naar alle eerstejaars psychologiestudenten die een gemiddelde score hadden behaald op een angstvragenlijst die zij in het begin van het studiejaar hadden ingevuld. Hiervan deed een groot deel mee aan het experiment. Het andere deel bestond uit deelnemers waar geen gegevens van aanwezig waren, maar die bij het onderzoek spontaan binnen kwamen lopen. Deelnemers werden random aan één van de twee groepen toegewezen. Voorafgaand tekenden zij een informed consent waarin zij akkoord gingen met deelname aan het experiment. Na afloop werden zij beloond met een colloquiumpunt of € 10. De Ethische Commissie van psychologie van de Universiteit van Amsterdam heeft het experiment vooraf goedgekeurd.

Materiaal

De Zelfbeoordelingsvragenlijst (ZBV)/State Trait Anxiety Inventory (STAI)

Toestandsangst en angstdispositie worden vastgesteld door middel van de toestands- en trekversie van de State and Trait Anxiety Inventory (Van der Ploeg, Defares & Spielberger, 1980). Deze vragenlijsten bestonden uit twee schalen met 20 vragen die werden gescoord middels een 4 punts Likert schaal. De toestandsschaal stelt het niveau van angst dat een individu ervaart op dit moment vast. Het is een situationele conditie van een persoon op een bepaald tijdstip die door deze persoon bewust ervaren wordt. De angstdispositie schaal daarentegen meet een algemenere kwetsbaarheid tot het ervaren van stress en angst en verwijst naar stabiele individuele verschillen van angst. De test-hertestbetrouwbaarheid is bij studenten .67 voor toestandsangst en .92 voor angstdespositie. De intercorrelatie is de correlatie tussen toestandsangst en angstdispositie en bedraagt .52 tot .79 bij mannen en voor vrouwen .61 tot .84. Een item-totaal correlatie is om te kijken of ieder item consistent is met alle andere items en of ze hetzelfde meten. Dit ligt voor studenten tussen .54 en .56 (www.cotandocumentatie.nl).

Dot-probe taak

De dot-probe taak bestond uit verschillende trialtypes. In congruente trials verschenen doelstimuli op het scherm op dezelfde locatie als een foto met een negatieve gezichtsuitdrukking (boos). Op incongruente trials kwam de doelstimulus op de andere kant van het scherm, waar de foto van een blij gezicht te zien was. In neutrale trials werd de doelstimulus voorgegaan door twee neutrale gezichten. Elke trial startte met het tonen van een wit fixatiekruis in het midden van het zwarte scherm voor de duur van 500 ms. Boven en onder dit kruis bevonden zich twee grijze rechthoeken. Hierna 10

volgde voor 500 ms een stimuluspaar met afbeelding van een blij gezicht en een boos gezicht. Vervolgens werd voor 20 ms wederom een fixatiekruis en twee grijze rechthoeken aangeboden. Kort hierna kwam er een doelstimulus (de letter ‘E’ of de letter ‘F’) op het scherm op de locatie van één van beide gezichten (zie figuur 1). Deelnemers moesten zo snel mogelijk en zo goed mogelijk de identiteit van de doelstimulus vaststellen door op één van twee mogelijke responsknoppen te drukken. Pas nadat er een reactie was gegeven verdween de doelstimulus. De mate van aandacht werd gemeten aan de hand van de tijd die men nodig heeft om te reageren op de doelstimulus. Elke doelstimulus werd even vaak aangeboden en boze, blije en neutrale gezichten werden even vaak boven als onder getoond. De taak begon met de oefenfase, waarin er acht neutrale trials werden gedaan om deelnemers aan de taak te laten wennen. In deze neutrale trials werden neutrale gezichtsuitdrukkingen gebruikt, gevolgd door een doelstimulus. De dot-probe taak bestond uit vijf blokken. In het eerste blok, de pre-assessment, werden er 48 congruente, 48 incongruente, en 24 neutrale trials gedaan. In deze fase kon de aandachtsbias van deelnemers worden vastgesteld. In de volgende drie blokken volgde de aandachtsbias trainingsfase en werd er onderscheid gemaakt tussen twee groepen. In de vermijdingsgroep werden drie blokken van 120 trials per blok gedaan waarvan 96 incongruent en 24 neutraal. In de focusgroep werden eveneens drie blokken van 120 trials gedaan waarvan 96 congruent en de rest neutraal. De vermijdingsgroep kreeg enkel incongruente trials en werd getraind om de bedreiging te ontwijken. De focusgroep kreeg enkel congruente trials en werd getraind om de aandacht juist naar de bedreigende informatie toe te richten. Tot slot bestond het laatste blok, de post-assessment wederom uit 48 congruente trials en 48 incongruente trials en 24 neutrale trials. Hiermee konden eventuele veranderingen in aandachtsbias na de trainingsfase worden gemeten (Van Bockstaele, et al., 2012).

Figuur 1: Weergave van congruente en incongruente trials van de dot-probe taak in de chronologische tijdsvolgorde.

Congruent _Incongruent

Tijd Tijd

Exogene cueing taak

Alle stimuli werden gepresenteerd op een zwarte achtergrond. De taak begon met een wit fixatiekruis voor 500 ms in het midden van het scherm met een zwarte achtergrond. Hierboven en hieronder bevonden zich twee grijze rechthoeken. De cues en doelstimulus werden op deze twee rechthoeken gepresenteerd. De cues bestonden uit ofwel boze, ofwel blije gezichten en werden gedurende 500 ms getoond. Hierna volgde wederom 20 ms fixatie waarbij het witte kruis met grijze blokken in beeld kwam. Na deze 20 ms kwam de doelstimulus in beeld. De doelstimuli bestonden uit ofwel de letter ‘E’, ofwel de letter ‘F’ en deelnemers werd gevraagd zo snel mogelijk deze letters in te toetsen op het toetsenbord. Deze letters verdwenen wanneer deelnemers één van beide toetsen hadden ingedrukt (zie figuur 2). De test bestond uit een oefenfase van 8 trials. In deze trials kwam de doelstimulus even vaak op de plaats van het boze gezicht als het blije. De emotie van de gezichten werden random getoond aan de deelnemers en elke emotie kwam even vaak voor. Ook verscheen de doelstimulus even vaak onder als boven het fixatiekruis. De gezichten van de oefenfase werden alléén in de oefenfase gebruikt en kwamen niet meer in de uiteindelijke taak voor. Het tweede gedeelte, de taak zelf, bestond uit 96 trials met 48 valide en 48 invalide trials. In de valide en invalide trials werden telkens 24 boze en 24 blije gezichten getoond. Bij valide trials verschenen de doelstimulus op dezelfde plaats als de cues (boven een cue, boven de doelstimulus of onder de cue en onder de doelstimulus), terwijl bij invalide trials de cues op de andere kant van het scherm kwamen (boven de cue en onder de doelstimulus of onder de cue en boven de doelstimulus).

Figuur 2: Weergave van valide en invalide trials in chronologische tijdsvolgorde.

Valide Invalide

Tijd Tijd

Visuele zoektaak

In een standaard versie van de visuele zoektaak wordt deelnemers gevraagd om te zoeken naar een bedreigende doelstimulus in een opstelling van neutrale afleidende stimuli of om te zoeken naar een neutrale doelstimulus tussen de bedriegende afleiders. Wanneer men meer tijd gebruikt om de neutrale stimulus tussen de bedreigende te vinden en minder tijd om de bedreigende tussen neutrale stimuli, duidt dit op aandachtsbias (Rinck, Becker, Kellerman, & Roth, 2003). De stimuli die tijdens de visuele zoektaak werden aangeboden bestonden uit boze gezichten en lachende gezichten. Er verschenen 8 afbeeldingen van gezichtsuitdrukkingen in een rechthoekvorm met een fixatiekruis in het midden. Doel was om het afwijkende plaatje te identificeren. Dus bijvoorbeeld zoeken naar een boos gezicht tussen 7 andere plaatjes van blije gezichten, of zoeken naar een blij gezicht te midden van 7 andere plaatjes van boze gezichten. Deelnemers werd gevraagd met de muis te klikken op een plaatje met een afwijkende emotie. De taak begon met een acht oefentrials waarbij de deelnemer bekend werd met de oefening, waarna de echte trials van start gingen. Deze bestonden uit 48 trials per blok. Hierbij verschenen de doelgezichten (de afwijkende gezichten) even vaak op alle locaties. De taak startte met het tonen van een wit fixatiekruis op een zwarte achtergrond voor 500 ms. Hierna kwamen de gezichten in beeld, totdat er een respons van de deelnemer was (zie figuur 3). Na elke oefening was er 500 ms pauze waarbij er alleen een wit fixatiekruis te zien was. Na deze pauze begon de volgende trial. De taak bestond uit twee blokken die gecontrabalanceerd waren. De ene helft van de deelnemers in de eerste helft van de taak begon met het zoeken van een blij gezicht te midden van boze gezichten en ging het in deel twee verder met zoeken van een boos gezicht tussen blije gezichten. De andere helft van de deelnemers deed dit in omgekeerde volgorde; eerst boze gezichten zoeken en daarna blije gezichten.

Figuur 3: Weergave van de chronologische tijdsvolgorde van de visuele zoektaak.

Tijd

Anagram stress taak

Voor aanvang van deze taak werd aan deelnemers verteld dat ze aan een IQ test zouden deelnemen, die na afloop zou worden besproken met de proefleider. De taak staat bekend als een procedure waar een negatieve gemoedstoestand wordt gecreëerd bij deelnemers (MacLeod et. al, 2002). Er werd verteld dat ze een aantal anagrammen te zien zouden krijgen en dat studenten met een gemiddelde IQ score ongeveer 7 van de 15 anagrammen konden oplossen. De anagrammen waren echter zeer lastig op te lossen en het was bijna onmogelijk om meer dan 4 op te lossen in de tijd die gegeven werd. Deelnemers kregen 12 seconden per anagram om deze proberen op te lossen en de oplossing op een bijgeleverd papier te schrijven. Na deze 12 seconden sprong het scherm automatisch op een volgend anagram. Na afloop van de taak volgde een wit scherm.

Procedure

Elke deelnemer werd gevraagd vóór deelname een informed consent te tekenen. Hierna werd de deelnemer geïnstrueerd plaats te nemen voor de computer, waarbij ze ongeveer 60 cm voor het scherm kwamen te zitten. Alle verdere instructies kwamen op het computerscherm te staan. Het experiment begon met de STAI-T en de STAI-S. Ook werden er vier vragen gesteld over de toestand van de deelnemer. Er werd geïnformeerd naar het niveau van angst, ongelukkigheid, stress en ongemakkelijkheid bij de deelnemers. Een voorbeeld van een vraag was ‘Hoe ongelukkig voel je je op dit moment?’. Hierna werd de aandachtsbias gemeten aan de hand van drie taken: de visuele zoektaak, de exogene cueing taak en de dot-probe taak. Deelnemers werden vervolgens random toegewezen aan één van twee groepen: een focusgroep of een vermijdingsgroep. In de focusgroep voltooiden deelnemers een dot-probe training met enkel congruente trials, waardoor de aandacht naar bedreigende stimuli toe werd getraind; in de vermijdingsgroep maakten deelnemers een dot-probe taak met enkel incongruente trials, waardoor de aandacht juist van bedreigende stimuli af werd getraind. Direct na de training werd de STAI-S nogmaals ingevuld en werden de vier toestandsvragen gesteld. Vervolgens deden alle deelnemers een tweede meting van aandachtsbias. Deze bestond uit dezelfde onderdelen als de eerste assessment, maar dan in omgekeerde volgorde; eerst de standaardversie van de dot-probe taak, vervolgens de exogene cueing taak en daarna de visuele zoektaak. De anagra

m

Resultaten

Scores en outliers

De sample bestond uit 62 deelnemers, hiervan werd één deelnemer meteen verwijderd uit de analyse omdat deze proefpersoon door een vergissing geen trainingsfase had doorlopen. Alle aandachtstaken hadden een aantal oefentrials die niet zijn meegenomen voor de analyse.

Voor de data van de dot-probe taak werd eerst het individuele percentage correcte responsen berekend en het groepsgemiddelde. Alle trials met fouten werden verwijderd en niet verder geanalyseerd. Reactietijden werden verwijderd wanneer deze 3 standaarddeviaties van de groepsgemiddelden afzaten. Daarna werden reactietijden verwijderd wanneer deze 3 standaarddeviaties van het eigen gemiddelde afweken (N=1). Van de overgebleven data werden aandachtsbias scores berekend van de voormeting en de nameting door de gemiddelde reactietijden van de incongruente trials te verminderen met gemiddelde reactietijden van de congruente trials. Positieve scores indiceren hierbij een aandachtsbias richting bedreigingen.

Ook bij de cueing taak werd het percentage correcte responsen berekend en alle errors werden eruit gehaald. Van de reactietijden werd het groepsgemiddelde berekend en wanneer reactietijden 3 SDs afweken van het groepsgemiddelde, werden ze uit de data verwijderd. Daarna werden alle reactietijden die 3 standaardafwijkingen hoger of lager het persoonlijk gemiddelde van een deelnemer werden verwijderd. De resultaten werden berekend door de gemiddelde reactietijd van valide trials van gemiddelde reactietijden van invalide trials af te halen. Dit gebeurde per deelnemer, per soort foto en per blok. Aandachtsbiasscores werden vervolgens berekend door voor iedere deelnemer en voor elk blok de resultaten van blije gezichten te verminderen met de resultaten van boze gezichten. Opnieuw geven positieve scores hierbij een aandachtsbias richting bedreigingen aan.

Bij de visuele zoektaak werd ook het percentage correcte responsen berekend en incorrecte trials werden verwijderd. Ook werd de gemiddelde reactietijd van de groep berekend en scores die hier 3 standaardafwijkingen boven zaten of 3 onder werden wederom verwijderd. Vervolgens werden gemiddelde reactietijden berekend per individu en werden alle reactietijden die 3 standaardafwijkingen boven of onder de individuele gemiddelden zaten verwijderd (N=1). De data van de verwijderde deelnemer werd voor de exogene cueing taak en de dot probe taak wel gebruikt. De aandachtsbias scores werden berekend door de gemiddelde reactietijd van trials waar deelnemers naar een blij gezicht tussen boze afleiders zochten te verminderen met de gemiddelde reactietijd van trials waar gezocht werd naar een boos gezicht tussen blije afleidende gezichten.

Groepskarakteristieken

De gemiddelde leeftijd van deelnemers voor de toenaderingsgroep was 23.4 (SD = 7.23) en voor de vermijdingsgroep 23.38 (SD = 7.95). Een onafhankelijke t-toetsindependent t-test wees geen verschil tussen beide groepen qua leeftijd met t < 1. Mannen en vrouwen waren gelijk verdeeld over beide condities (χ2 = .02, df = 1, p = .89). De gemiddelde toestandsangst voor de groep deelnemers bedroeg 36.24 (SD = 8.46), de gemiddelde angstdispositie was 42.76 (SD = 8.54). De groepen verschilden niet significant van elkaar wat betreft de toestandsangst en angstdispositie op de voormeting, met F’s < 1. Middels afzonderlijke onafhankelijke t-toetsen is nagegaan of er op de voormeting sprake was van verschillen tussen de groepen op dot-probe taak, de exogene cueing taak en de visuele zoektaak. Er waren geen verschillen tussen beide groepen op alle taken, met t’s < 1.

Aandachtstraining effecten Dot-probe taak

Er werd een 2 (meetmoment: voormeting versus nameting) x 2 (aandachtsgroep: richting bedreiging versus vermijding van bedreiging) repeated measures ANOVA gedaan voor de scores van de aandachtsbias. Er waren geen significante hoofdeffecten voor aandachtsgroep, F (1,57) = 2.74, p =.10, en voor meetmoment, F (1,57) = 2.22, p = . 14. De interactie tussen beide groepen bleek ook niet significant, F (1,57) = 2.69, p = .11 (zie figuur 4). Omdat deze interactie cruciaal was hebben we ook follow-up contrasten uitgevoerd per aandachtsgroep, waarbij we de voor- en nameting met elkaar vergeleken. Uit de analyse voor de toenaderingsgroep bleek géén verschil tussen de twee meetmomenten, met F < 1. Voor de vermijdingsgroep was het contrast wel significant, F (1,28) = 7.05, p = .01.

Deze resultaten zijn gedeeltelijk in strijd met de hypothese, omdat deze stelde dat aandachtstaining met behulp van de dot-probe taak voor zowel de toenaderingsgroep als de vermijdingsgroep zou veranderen. Gebleken is dat de taak alleen effect had voor een afname van aandachtsbias in de toenaderingsgroep. In figuur 4 wordt duidelijk hoe de aandachtsbias na de training is veranderd ten opzichte van voor de training.

Figuur 4

De gemiddelde aandachtsbias scores (in milliseconden) op de dot-probe taak als functie van het meetmoment en de aandachtsgroep. De foutbalken representeren de standaard errors.

* = significant Exogene cueing taak

Voor deze taak werd een 2 (meetmoment) x 2 (aandachtsgroep) repeated measures ANOVA gedaan, vergelijkbaar met die van de dot-probe taak. De hoofdeffecten van aandachtsgroep en meetmoment waren niet significant, F (1,57) = 2.77, p = .10, en F (1,57) = 1.87, p = .18. Het verwachte interactie-effect was wederom niet significant, F < 1 (zie figuur 5). De dot- probe training heeft ook bij de metingen met de exogene cueing taak niet gezorgd voor een verschil in aandachtsbias. Dit is niet in lijn met de verwachtingen, die stelden dat er wel een verschil tussen beide groepen zouden zijn met een grotere aandachtsbias voor de toenaderingsgroep en een kleinere aandachtsbias voor de vermijdingsgroep.

Exploratief hebben we nogmaals de twee meetmomenten vergeleken, afzonderlijk voor iedere aandachtsgroep. Er bleek geen verschil te zijn tussen de voor en nameting van aandachtsbias in de toenaderingsgroep, met F < 1. Voor de vermijdingsgroep was het verschil tussen de twee experiment meetmomenten marginaal significant, F (1,28) = 3.04, p = .09. Tabel 3 toont aan dat aandachtsbias daalde op de nameting ten opzichte van de voormeting. Figuur 5 duidt de veranderingen aan in aandachtsbias tussen de voormeting en nameting op de exogene cueing taak.

Figuur 5

De gemiddelde aandachtsbias scores (in milliseconden) op de exogene cueing taak als functie van het meetmoment en de aandachtsgroep. De error balken representeren de standaard errors.

Visuele zoektaak

Effecten van de visuele zoektaak werden getest middels een 2 (meetmoment) x 2 (aandachtsgroep) repeated measures ANOVA. Er was geen significant resultaat gevonden voor het meetmoment of voor trainingsgroep, met F’s < 1. Ook is er geen significant interactie-effect gevonden voor trainingsgroep en meetmoment, F < 1. Figuur 6 toont de verschillen tussen de voor en nameting aan voor de twee groepen van aandachtstraining. Hier werden wederom twee contrastvergelijkingen uitgevoerd om de verschillende meetmomenten voor de groepen apart te bekijken. Deze waren geen van beide significant, met F’s < 1.

Figuur 6

De gemiddelde aandachtsbias scores (in milliseconden) op de visuele zoektaak als functie van het meetmoment en de aandachtsgroep. De error balken representeren de standaard errors.

Concluderend kan gesteld worden dat er voor de vermijdingsgroep een significant verschil is tussen de voor- en nameting op de dot probe taak. Er was een marginaal significant resultaat voor de vermijdingsgroep op de exogene cueing taak. Dit resultaat gold niet voor de toenaderingsgroep. Voor de visuele zoektaak waren geen significante verschilllen gevonden voor de toenaderingsgroep en de vermijdingsgroep. Van generalisatie van de dot probe taak bleek geen sprake. In tabel 3 staan de gemiddelden en standaarddeviaties voor scores op de dot-probe taak, de exogene cueing taak en de visuele zoektaak.

Tabel 3

Scores op de dot-probe taak, de exogene cueing taak en de visuele zoektaak als functie van het meetmoment en aandachtsgroep. Toenadering Voormeting Nameting M (SD) M (SD) Dot-probe 4.57 (17.29) 5.13 (28.05) Exogene cueing 12.01 (40.37) 6.71 (47.27) Visuele zoektaak -39.36 (325.71) -38.86 (290.14) Vermijding Voormeting Nameting M (SD) M (SD) Dot-probe 4.79 (17.07) -7.09 (15.44) Exogene cueing 3.28 (28.72) -9.73 (35.99) Visuele zoektaak -63.70 (246.06) -121.41 (310.66)

Correlaties tussen de dot-probe taak, de exogene cueing taak en de visuele zoektaak

Door middel van een bivariate correlatie is nagegaan of de veranderingen van de aandachtstbias scores van de voormetingen naar de nametingen voor alle drie de taken aan elkaar gerelateerd zijn (zie tabel 2). Er is een correlatie tussen de zoektaak en de cueing taak van .27, p = .04. Er is géén correlatie tussen de dot-probe taak en de cueing taak, p > .05 of tussen de dot-probe taak en de visuele zoektaak, p > .05. De visuele zoektaak en de cueing taak hangen positief met elkaar samen. Dit betekent dat een groter of kleiner verschil tussen de pre en postmeting op de visuele zoektaak ook leidt tot een groei of daling van verschilscore op de exogene cueing taak en een grotere of kleinere verschilscore op de exogene cueing taak zal eveneens een grotere of kleinere verschilscore op de visuele zoektaak tot gevolg hebben. Er is geen correlatie tussen de dot-probe taak en beide andere taken, wat betekent dat er géén samenhang is gevonden voor verandering in pre naar post op deze twee taken.

Tabel 2

Resultaten van correlaties tussen de verschillen in de voor en nameting van de dot-probe taak, de exogene cueing taak en de visuele zoektaak voor alle deelnemers (N=59).

Bivariate Correlatie voor Alle Deelnemers (N=59)

Exogene Cueing Visuele Zoektaak

Dot-probe Taak .08 .12

Exogene Cueing - .27*

*= significante correlatie Toestandsangst

De STAI meting voor de aandachtstraining werd vergeleken met de meting na de training en na de anagramtaak. Deze toont aan of deelnemers na de training meer of minder resistent worden voor stressvolle gebeurtenissen na het volgen van de twee vormen van aandachtstraining. Er is een 3 (meetmomenten: pre, post, anagram) x 2 (aandachtsgroep: toenadering versus vermijding) repeated measures ANOVA gedaan voor de metingen van de STAI. Er bleek een significant hoofdeffect voor tijd, F (2,56) = 17.93, p <.001. De STAI scores van na de anagram taak (M = 44.58, SD = 10.84) waren hoger dan die op de postmeting (M = 39.97, SD = 8.65) en de premeting (M = 36.24, SD = 8.46). Dit betekent dat angstdispositie toenam tussen de verschillende meetmomenten. Er waren geen significante resultaten voor het hoofdeffect van aandachtsgroep of het interactie-effect tussen meetmoment en aandachtsgroep, met F’s < 1. Hierna is nog een met repeated measres gedaan voor het meetmoment, met pre en post waar wederom een hoofdeffect werd gevonden voor tijd, F (1,58) = 13.97, p < .001. Dit betekent dat deelnemers een hoger niveau van angst ervoeren op de nameting ten opzichte van de voormeting. Een derde repeated measures ANOVA is gedaan voor de post versus de anagram meting, met een significant hoofdeffect voor tijd, F (1,58) = 15.7, p < .001. Gezien het hoofdeffect van meetmoment en het gebrek aan interactie-effect kan er besloten worden dat stress weliswaar stijgt, maar onafhankelijk van trainingsgroep; het stijgt voor beide groepen evenveel. Dit is niet in overeenstemming met de verwachting, omdat er werd verwacht dat de vermijdingsgroep een hogere stresstolerantie zou hebben dan de toenaderingsgroep.

Algemene toestand

Door middel van een 3 (meetmoment: pre, post, anagram) x 2 (training: toenadering, vermijding) repeated measures ANOVA werd het verschil in angst tussen de verschillende trainingsgroepen onderzocht. Er bleek een hoofdeffect voor meetmoment bij angst, F (2,56) = 4.47, p = .02, ongemakkelijkheid, F (2,56) = 11.93, p < 001, stress, F (2,56) = 3.1, p = .05. Voor ongelukkigheid is geen significant effect gevonden (zie tabel 3).

Het interactie-effect voor angst is niet significant, F (1,56) = 1.07, p =.35. Het interactie-effect voor ongelukkigheid ook niet, met F < 1 en stress en ongemakkelijkheid ook niet, respectievelijk, F (2,56) = 1.54, p = .22 en F < 1. Dit betekent dat er voor de toenaderingsgroep in vergelijking met de vermijdingsgroep geen verschil is in resistentie tegen stress.

Om te onderzoeken wanneer dit verschil in hoofdeffect tussen deelnemers is ontstaan, is er een 2 x 2 repeated measures ANOVA gedaan waar alle meetmomenten apart worden vergeleken (pre versus post en post versus de anagram meting). Het bleek dat er geen verschil is tussen de gemoedstoestanden van deelnemers vóór de trainingen vergeleken met die van na de trainingen, met F ’s <1. De repeated measures ANOVA werd herhaald voor de metingen die plaatsvonden na de training in vergelijking met de metingen na de anagram stress taak, met een hoofdeffect voor meetmoment bij angst F (1,57) = 8.85, p = .01, stress F (1,57) = 5.34, p = .02 en ongemakkelijkheid F (1,57) = 6.76, p = .01 (zie tabel 3). Deze resultaten impliceren een goede werking van de anagram stress taak, omdat deelnemers meer negatieve emoties laten zien na het maken van deze taak. Voor ongelukkigheid is geen significant effect gevonden, F < 1.

Deze resultaten duiden aan dat er een verschil is tussen gevoelens van angst, ongemakkelijkheid en stress nadat deelnemers een gemoedstoestand interfererende taak hebben gedaan. De hypothese postuleerde een grotere resistentie tegen stress voor de vermijdingsgroep en een kleinere resistentie bij de toenaderingsgroep. Er is geen verschil tussen beide groepen in het ervaren van stress gevonden, deze resultaten zijn bevestigen de hypothese hierbij niet.

Tabel 3

Gemiddelden, standaarddeviaties en toetsingsresultaten als resultaat van vragen over angst, ongelukkigheid, stress en ongemakkelijkheid.

Pre-training Post-training Sign.

M (SD) versus M (SD)

Angst 1.68 (1.18) 1.59(1.28) ns

Ongelukkig 2.31(1.48) 2.58(1.82) ns

Stress 3.05(1.96) 2.66(1.90) ns

Ongemakkelijk 1.85(1.08) 2.36(1.69) .054

Post-training Anagram Sign.

M(SD) versus M(SD) Angst 1.59(1.28) 2.12 (1.51) .01 Ongelukkig 2.58(1.82) 2.71(1.80) ns Stress 2.66(1.90) 3.24(2.22) .02 Ongemakkelijk 2.36(1.69) 3.07(1.96) .01 22

Discussie

Theoretische achtergrond

Een aantal theorieën omschreef de relatie tussen aandachtsbias en angst. Aandachtstraining is gebaseerd op deze relatie en probeert aandachtsbias te verminderen, waardoor in theorie angst zal afnemen. Menig onderzoek heeft het effect van aandachtstraining middels de dot-probe taak aangetoond. Onduidelijk blijft echter of de resultaten van deze training werden veroorzaakt door leereffecten bij de dot-probe taak, of werkelijke veranderingen van aandacht representeren. In onderzoek naar aandachtsbias wordt van deze taak veelvuldig gebruik gemaakt. Deze studie was de eerste die het effect van de dot-probe ten opzichte van andere meetinstrumenten voor aandacht heeft gemeten. Deze andere maten van aandacht waren de exogene cueing taak (Posner, 1980) en de visuele zoektaak. Er werd gebruik gemaakt van een aantal emotionele stimuli (blije versus boze gezichten) waarbij de aandachtsbias op twee momenten bij dezelfde groep werd gemeten.

Bespreking van onderzoeksresultaten

Onderzocht werd of de verschillen in aandacht zoals gemeten in de dot-probe taak generaliseren naar deze andere maten van aandachtsbias en dus een werkelijke verandering in aandachtsbias representeren. Uit de resultaten kwamen een aantal punten naar voren. Allereerst bleek dat er geen interactie-effect was voor meetmoment en aandachtsgroep bij alle aandachtstaken. Er was geen verschil tussen de toenaderingsgroep en de vermijdingsgroep op de twee meetmomenten in aandachtsbias. Participanten die een bedreigingsvermijdende training kregen hadden wel een verminderde aandachtsbias ten opzichte van voor de dot-probe training, gemeten aan de hand van de dot-probe taak. Angstdispositie speelde hierbij géén modererende rol, wat bleek aan de hand van de STAI-T score die aantoonde dat beide groepen op voorhand niet van elkaar verschilden. Er is geen verschil gevonden voor deelnemers die een training kregen om aandachtsbias te verhogen, gemeten middels de dot-probe taak. Er zijn eveneens geen verschillen gevonden op de exogene cueing taak en de visuele zoektaak; er was geen verschil tussen de voor- en nameting voor deelnemers die een aandachtsbias vergrotende training hadden, noch voor diegene die een aandachtsbias verkleinende training hadden gevolgd. Wel was er een kleine daling in aandachtsbias voor de vermijdingsgroep, gemeten met de exogene cueing taak. Dit resultaat was echter maar marginaal significant. Omdat de effecten van de training niet zijn teruggevonden bij de exogene cueing taak en de visuele zoektaak concluderen we dat aandachtstraining met de dot-probe taak niet generaliseert naar andere taken.

Er was een verschil voor meetmoment tussen de voormeting, nameting en anagramtaak meting op toestandsangst. Echter, dit verschil was niet afhankelijk van de trainingsgroep. Dit bevestigt dus de

hypothese dat er een verschil zou zijn tussen de drie meetmomenten. We vonden echter niet dat aandachtstraining een effect had op deze stressgevoeligheid, hoewel we hadden verwacht dat de vermijdingsgroep een hogere stresstolerantie zouden hebben dan de toenaderingsgroep. Van dat laatste was dus geen sprake.

Er waren verschillen tussen de meetmomenten (voor en na de training en na de anagramtaak) voor angst, stress en ongemakkelijkheid. Deze resultaten waren wederom niet afhankelijk van de trainingsgroep. Ook was er geen verschil voor ongelukkigheid. Er is bekeken of de verschillen van de meetmoment waren veroorzaakt door een verschil van de voormeting ten opzichte van de nameting of door een vergelijking tussen de nameting en de meting na de stresstaak. Het bleek dat het verschil in angst, stress en ongemakkelijkheid werd veroorzaakt door de stresstaak. Dit betekent dat de stresstaak voor een negatieve gemoedstoestand heeft gezorgd. Dit bevestigd de hypothese wederom gedeeltelijk; de stressor heeft weliswaar zijn werk gedaan, maar de vermijdingsgroep is niet resistenter gebleken in het vermijden van stress. Mensen die een vermijdingstraining hadden gevolgd waren dus niet resistenter tegen angst, stress, ongelukkigheid en ongemakkelijkheid dan de toenaderingsgroep.

Een mogelijke verklaring voor de nulresultaten van dit onderzoek ligt bij de trainingsduur. Het is de vraag of de trainingsduur van de dot-probe training lang genoeg was om een verandering in aandachtsbias en stresstolerantie te kunnen bewerkstelligen. Toch blijkt wanneer de verschillende trainingen met elkaar worden vergeleken dat de trainingsduur in huidig onderzoek langer is dan veel onderzoeken die wel zijn geslaagd in het creëeren van een verschil in aandachtsbias met de dot probe taak, waaronder de studie van Amir et al. (2008). Een andere mogelijkheid is dat het aantal deelnemers te gering was voor het aantonen van een resultaat. Veel studies waar aandachtsbias effecten zijn aangetoond hadden echter een lagere of vergelijkbare hoeveelheid deelnemers (Johnson, 2009; Hazen, et. al, 2008; Schmidt, et. al, 2009; Amir et. al, 2008; See et. al, 2009).

Verklaringen voor verschillen

Een aantal mogelijke verklaringen liggen ten grondslag aan het verschil tussen resultaten op de dot-probe taak, de exogene cueing taak en de visuele zoektaak. Ten eerste lijkt de exogene cueing taak qua structuur sterk op de dot-probe taak. Dit maakt het aannemelijk dat ze hetzelfde construct meten. De exogene cueing taak laat een emotie oproepend plaatje zien waarna een doelstimulus volgt op dezelfde of de tegenovergestelde locatie. Bij emotioneel beladen plaatjes is het vaak zo dat aandacht automatisch richting deze stimulus wordt getrokken. Hierdoor zal de reactietijd korter zijn wanneer de doelstimulus op dezelfde locatie komt als de bedreigende afbeelding dan op tegenovergestelde locatie. De dot-probe taak gaat uit van een soortgelijk principe. Hierbij worden twee verschillende plaatjes tegelijkertijd getoond, waarvan één neutraal plaatje en een bedreigende plaatje. De doelstimulus volgt op de locatie van één van beide afbeeldingen. Reactietijden van trials waarbij de doelstimulus op de bedreiging valt, worden vergeleken met trials waarbij de doelstimulus op de plek 24

van neutrale afbeeldingen valt. Het concept vertoont grote overeenkomsten met de exogene cueing taak; de reactietijd wordt verwacht korter te zijn bij de eerste groep trials dan bij de tweede in verband met het feit dat angstige individuen meer aandacht geven aan bedreigingen dan aan neutrale zaken. Op het eerste gezicht lijken deze twee taken dus sterk aan elkaar gerelateerd. Er is in principe ook maar één belangrijk verschil wat beide taken van elkaar onderscheid, namelijk het feit dat er bij de dot-probe taak twee stimuli tegelijk worden getoond, wat ervoor kan zorgen dat beide afbeeldingen sterker concurreren op het gebied van aandachtsverdeling, terwijl bij de exogene cueing taak afbeeldingen per stuk en per trial worden getoond.

Het visuele zoekparadigma verschilt op een aantal fundamentele eigenschappen van beide andere taken. Participanten dienen bij de visuele zoektaak een neutrale doelstimulus te vinden in een omgeving van bedreigende afleiders of een bedreigende doelstimulus tussen neutrale afleiders. Hierbij wordt verwacht dat er snellere responsen zijn op bedreigende doelstimuli dan op neutrale. Dit omdat de aandacht van deelnemers middels automatische processen al op bedreigingen gericht zal zijn. Een groot verschil met de exogene cueing taak en de dot-probe taak is dat de emotionele eigenschappen in de visuele zoektaak taakrelevant zijn, waardoor participanten met intentie op zoek gaan naar verschillen tussen de neutrale en de bedreigende cues. Problematisch hierbij is dat aandacht voor bedreigingen vaak wordt gezien als een onbewust proces. Voor er met zekerheid kan worden gesteld dat er sprake is van een goede werking is van dit paradigma, zal er onderzoek moeten plaatsvinden waarbij bedreigingen geen instrumentele onderdelen zijn van de taak (Notebaert et. al, 2011). Notebaert et. al (2011) bespreken nog een andere beperking van de visuele zoektaak en stellen dat het onduidelijk is of de bedreigende waardes van stimuli werkelijk de oorzaak zijn van de gevonden effecten. De bedreigende en neutrale stimuli blijken vaak van elkaar te verschillen qua vorm en helderheid. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid dat deelnemers deze eigenschappen gebruiken bij het zoeken naar plaatjes in de taak (Cave & Batty, 2006). Een gevolg is dat verschillen in reactietijden tussen trials met bedreigende cues en bedreigende afleiders niet worden veroorzaakt door aandachtsbias verschillen maar door verschillen in eigenschappen van de afbeeldingen. Desondanks blijft de visuele zoektaak een belangrijk instrument om aandachtsbias te meten.

Een andere plausibele verklaring voor het gebrek van een verandering voor de visuele zoektaak in huidig onderzoek is dat deze taak op een relatief laat moment werd gemaakt in verhouding tot de dot-probe assessment fase en de exogene cueing taak. De trainingsprocedure was in verhouding tot de dot-probe assessment van 100 trials en de exogene cueing taak van eveneens 100 trials die daarop volgden, van relatief korte duur (360 trials). De assessment fases van beide onderzoeken bevatten voor zowel de dot-probe taak als de exogene cueing taak een gelijk aantal focus versus vermijdingstrials en een aantal neutrale trials. Hierdoor zouden de groepen die middels de training een bepaalde richting werden getraind weer in de richting van hun oorspronkelijke aandachtsbias kunnen komen. Dit heeft tot gevolg dat er bij de visuele zoektaak geen verschil in aandachtsbias wordt gemeten, terwijl dit verschil in theorie wel zou kunnen ontstaan. In toekomstig onderzoek is het zaak

om de meting van de visuele zoektaak sneller na de training te laten plaatsvinden of deelnemers voor een langer tijdsbestek te trainen met de dot-probe training.

Bespreking van de tekortkomingen van de dot-probe taak

Vele onderzoekers maken gebruik van de dot-probe taak om aandachtsbias te kunnen onderzoeken. De dot-probe taak lijkt een goed instrument voor aandachtsmanipulatie gezien door het groot aantal studies met diverse populaties, klinische en non-klinische samples, bij zowel kinderen als volwassenen. Toch zijn er behoorlijk wat onderzoeken waar de manipulatie middels deze taak niet is gelukt, waaronder deze studie. Het is waarschijnlijk dat de psychometrische kwaliteit een rol speelt bij de inconsistente resultaten die onderzoek met de taak tot gevolg heeft. Het onderzoek van Schmukle (2005) bekeek de interne consistentie en de test-hertest betrouwbaarheid van de dot-probe taak bij een niet-klinische sample. Resultaat van deze studie was dat de dot-probe taak een lage betrouwbaarheid had. De test was niet intern consistent of stabiel over tijd. Mogg, Bradley, Dixon, Fisher, Twelftree en McWilliams (2000) speculeerden eerder dat gebruik van tekstuele stimuli een relatief zwakke index laat zien van angst gerelateerde aandachtsbias. Zij stelden in hun artikel voor om gebruik te maken van foto’s in plaats van woorden om betere resultaten te verkrijgen. Een tweede studie van Schmuckle (2005) toonde aan dat ook foto stimuli niet zorgden voor een consistent resultaat. Een groot deel van deze inconsistentie lijkt te kunnen worden verklaard door een gebrek aan betrouwbaarheid van de taak. Bar-Haim (2010) vond echter een relatief hoge split-half betrouwbaarheid van de taak.

De convergente validiteit van de dot-probe taak is vast te stellen door aandachtsbias middels verschillende methodes te meten bij dezelfde steekproef en vervolgens de correlatie tussen de methodes te bepalen. Wanneer blijkt dat zij samenhangen is het aannemelijk dat ze hetzelfde begrip zullen meten en tot dezelfde resultaten zullen leiden. De aandachtstaken zijn onderling vergeleken en hieruit blijkt dat ze niet met elkaar samenhangen. Er is dus geen relatie tussen de taken. Dit is vanuit theoretisch oogpunt zeer opmerkelijk, gezien deze stelt dat alle taken aandachtsbias zouden moeten meten. Een gebrek aan correlatie suggesteert dat de taken andere dingen meten.

Suggesties voor vervolgonderzoek

Deze resultaten tonen aan dat trainingen met behulp van de dot-probe taak niet in alle gevallen succesvol blijkt waardoor er van generalisatie naar andere aandachtsmate ook geen sprake was. In deze studie bleek al dat niet alle aandachtstrainingen een effect hadden op de dot probe taak meting. Hakamata, Lissek, Bar-Haim, Britton, Fox,... Pine (2010) ontdekten via hun meta-analyse dat effect groottes op het gebied van aandachtbias trainingen groter waren voor klinische populaties (d = .78) dan voor niet-klinische populaties (d = .48). Dit zou kunnen verklaren waarom er in klinische studies wel resultaten zijn gevonden, terwijl er in deze studie met non-klinische deelnemers maar beperkte 26

effecten van aandachtsbias training zijn. Vervolgonderzoek zou middels een klinische populatie kunnen nagaan of de training meer effect heeft op een klinische groep deelnemers. Als er vervolgens verschillen zijn op de dot probe taak, kan er worden bekeken of deze verschillen generaliseren.

Een belangrijke beperking van dit onderzoek is dat er geen controlegroep was. Hierdoor is het onduidelijk of de toename van stress in verloop van tijd te wijden was aan de stresstaak of aan situationele omstandigheden. In vervolgonderzoek zou een controlegroep voor meer duidelijkheid kunnen zorgen.

Deze studie pleit dus niet voor sterke conclusies gebaseerd op de invloed van aandachtstraining met behulp van de dot probe training. Er is onderzoek nodig naar nieuwe methodes om aandacht te kunnen trainen. De meeste aandachtstrainingen zijn gebaseerd op het origineel van MacLeod et. al (2002). Er zijn na deze versie geen vernieuwingen toegepast op dit trainingsmodel. Het is dus waarschijnlijk dat dit model toe is aan vernieuwing. Er is dus voldoende ruimte voor verbetering van huidige aandachtstechnieken. Ook is het belangrijk om te onderzoeken onder welke voorwaarden aandachtsbias training effect heeft. Dit heeft gevolgen voor de praktische implicatie van dit onderzoek. Door de inconsistenties lijkt het onethisch om aandachtstraining met de dot probe taak toe te passen bij klinisch angstige patiënten, omdat de werking hiervan nog niet volledig is gewaarborgd. De lage niveau’s van psychometrische kwaliteiten zijn ongewenst en ze belemmeren interpretaties die uit onderzoeken naar aandachtsbias worden gedaan. Allereerst is het gewenst dat er psychometrische verbetering van de huidige meetinstrumenten plaatsvindt. Meer onderzoek is een vereiste voor een goede toepassing van aandachtstraining.

Referenties

Amir, N., Beard, C., Burns, M., & Bomyea, J. (2009). Attention modification program in individuals with generalized anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 118, 28-33. Doi: 10.1037/a0012589

Amir, N., Weber, G., Beard, C., Bomyea, J., & Taylor, C.T. (2008). The effect of a single-session attention modification program on response to a public-speaking challenge in socially anxious individuals. Journal of Abnormal Psychology, 4, 860-868. Doi: 10.1037/a0013445

Bar-Haim, Y., Holoshitz, Y., Eldar. S., Frenkel, T. I., Muller, D., Charney, D. S., … Wald, I. (2010). Life-threatening danger and suppression of attention bias to threat. American Journal of Psychiatry, 167, 694-698. Doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09070956.

Bar-Haim, Y., Lamy, D., Pergamin, L., Bakermans-Kranenburg, M. J. & Van IJzendoorn, M. H. (2007). Threat-related attentional bias in anxious and nonanxious individuals: A meta-analytic study. Psychological Bulletin, 133, 1-24. Doi: 10.1037/0033-2909.133.1.1

Bar-Haim, Y., Morag, I., & Glickman, S. (2011). Training anxious children to disengage attention from threat: A randomized controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52, 861–869. Doi: 10.1111/j.1469-7610.2011.02368.x

Carlbring, P., Apelstrand, M., Sehlin, H., Amir, N., Rousseau, A., Hofman, S. G., & Andersson, G. (2012). Internet-delivered attention bias modification training in individuals with social anxiety disorder – A double blind randomized controlled trial. BMC Psychiatry, 12:66. Doi: 10.1186/1471-244X-12-66

Cave, K. R., & Batty, M. J. (2006). From searching for features to searching form threat: Drawing the boundary between preattentive and attentive vision. Visual Cognition, 14, 629-646. Doi:10.1080/13506280500193107

Clarke, P. J. F., Notebaert, L., & MacLeod, C. (2014). Absence of evidence or evidence of absence: Reflecting on therapeutic implementations of attentional bias modification. BMC Psychiatry, 14:66. Doi: 10.1186/1471-244-14-8

Clarke, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A., & Schneier, F. R. (Eds.) Social Phobia: Diagnosis, assessment, treatment (69-76). New York: The Guilford Press.

Cotan Documentatie (http://www.cotandocumentatie.nl/) Verkregen op 2 mei 2014

Dandeneau, S. D., Baldwin, M. W., Baccus, J. R., Sakellaropoulo, M., & Pruessner, J. C. (2007). Cutting stress off at the pass: Reducing vigilance and responsiveness to social threat by manipulating attention. Journal of Personality and Social Psychology, 93, 651–666. Doi:10.1037/0022-3514.93.4.651

Eldar, S., Ricon, T., & Bar-Haim, Y. (2008). Plasticity in attention: Implications for stress response in children. Behaviour Research and Therapy, 46, 450–461. Doi: 10.1016/j.brat.2008.01.012 Emmelkamp, P. M. G. (2012) Attention bias modification: The emperor’s new suit? BMC Medicine,

10:63. Doi: 10.1186/1741-7015-10-63

Eysenck, M. W. (1992). Anxiety: The cognitive perspective. Hove: Erlbaum.

Fox, E. Russo, R. Bowles, R. & Dutton, K. (2001). Do threatening stimuli draw or hold visual attention in subclinical anxiety? Journal of Experimental Psychology: General, 130, 681-700. Doi: 10.1037/0096-3445.130.4.681

Hakamata, Y., Lissek, S., Bar-Haim, Y., Britton, J. C., Fox, N. A., Leibenluft, E., … Pine, D. S. (2010). Attention bias modification treatment: A meta-analysis toward the establishment of novel treatment for anxiety, 11, 982-990. Doi: 10.1016/j.biopsych.2010.07.021

Hazen, R. A., Vasey, M. W., & Schmidt, N. B. (2009). Attentional training: A randomized clinical trial for pathological worry. Journal of Psychiatric Research, 43, 627–633. Doi: 10.1016/j.jpsychires.2008.07.004

Johnson, D. R. (2009). Goal-directed attentional deployment to emotional faces and individual differences in emotional regulation. Journal of Research in Personality, 43, 8–13. Doi: 10.1016/j.jrp.2008.09.006

Koster, E. H. W., Crombez, G., Van Damme, S., Verschuere, B., & De Houwer, J. (2005). Signals for threat modulate attentional capture and holding: Fear-conditioning and extinction during the exogenous cueing task. Cognition and Emotion, 19, 771-780. Doi: 10.1080/026999930441000418

MacLeod, C., Mathews, A., & Tata, P. (1986). Attentional bias in emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95, 15-20. Doi: 10.1037/0021-843X.95.1.15

MacLeod, C., Rutherford, E., Campbell, L., Ebsworthy, G., & Holker, L. (2002). Selective attention and emotional vulnerability: Assessing the causal basis of their association through the

experimental manipulation of attentional bias. Journal of Abnormal Psychology, 111, 107–123. Doi: 10.1037/0021-843X.111.1.107

Mathews, A., & Mackintosh, B. (1998). A cognitive model of selective processing in anxiety. Cognitive Therapy and Research, 22, 539-560. Doi:10.1023/A:1018738019346

Mathews, A., & MacLeod, C. (1994). Cognitive approaches to emotion and emotional disorders. Annual Review of Psychology, 45, 25–50. Doi: 0.1146/annurev.ps.45.020194.000325

Mogg, K., & Bradley, B. P. (1998). A cognitive-motivational analysis of anxiety. Behaviour and Therapy, 36, 809-848. Doi: 10.1016/S0005-7967(98)00063-1

Mogg, K., Bradley, B. P., Dixon, C., Fisher, S., Twelftree, H., & McWilliams, A. (2000). Trait anxiety, defensiveness and selective processing of threat: An investigation using two measures of attentional bias. Personality and Individual Differences, 28, 1063–1077. Doi: 10.1016/S0191-8869(99)00157-9

Mogg, K., Mathews, A., Bird, C., & Macgregor-Morris, R. (1990). Effects of stress and anxiety on the processing of threat stimuli. Journal of Personality and SocialPsychology, 59, 1230–1237. Doi:10.1037/0022-3514.59.6.1230

Müller, H. J., & Rabbitt, P. M. (1989). Reflexive and voluntary orienting of visual attention: Time course of activation and resistance to interruption. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance, 15, 315-330. Doi: 10.1037/0096-1523.15.2.315

Notebaert, L., Crombez, G., Van Damme, S., & De Houwer, J. (2011). Signals of threat do not capture, but prioritize attention: a classical conditioning approach. Emotion, 11, 81 – 89. Doi: 10.1037/a0021286

Öhman, A., Flykt, A., & Esteves, F. (2001). Emotion drives attention: Detecting the snake in the grass. Journal of Experimental Psychology, 3, 455-478. Doi: 10.1037/0096-3445.130.3.466

Posner, M. I. (1980). Orienting of attention. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 32, 3-25. Doi: 10.1080/00335558008248231

Posner, M. I., & Petersen, S. E. (1989). The attention system of the human brain. Annual review of Neuroscience, 13, 25 – 42. Doi: 10.1146/annurev.ne.13.030190.000325

Rapee, R. M., & Abbott, M. J. (2007) Modelling relationships between cognitive variables during and following public speaking in participants with social phobia. Behaviour Research and Therapy, 45, 2977-2989. Doi: 10.1016/j.brat.2007.08.008