De Activatie van het Gehechtheidssysteem en Mentaliseren bij Mensen
met Trekken van een Borderline Persoonlijkheidsstoornis
D. Klerks
Begeleid door C. Wibbelink Universiteit van Amsterdam
4368 woorden
Abstract
Huidige studie heeft de relatie van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) met mentalisatie onderzocht bij 129 studenten van jongvolwassen leeftijd. Zij werden op dubbel blinde wijze ingedeeld in de experimentele en de controleconditie waarbij het
gehechtheidssysteem herhaaldelijk respectievelijk wel en niet werd geactiveerd (respectievelijk de Adult Attachment Picture System; AAP en een controletaak).
Achtereenvolgend werd steeds het mentalisatievermogen gemeten (Reading the Mind in the Eyes Test). Afsluitend werden trekken van BPS gemeten (Mclean Screening Instrument voor BPS). Moderatoranalyses waren uitgevoerd. Het mentalisatievermogen bleek, ongeacht condities, niet significant te verschillen naarmate er meer trekken van BPS aanwezig waren. Geconcludeerd werd dat BPS geen invloed heeft op mentalisatie. Verklaringen werden gegeven evenals suggesties voor vervolgonderzoek en behandeling van BPS.
De Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) wordt kenmerkt door afwijkende instabiliteit in interpersoonlijke relaties, affect, zelfbeeld en impulsies (American Psychiatric Association, 2013; Newman, & O'Shaughnessy, 2015). De prevalentie binnen de algemene populatie wordt tussen de 0.7% en 5.9% geschat (Trull, Jahng, Tomko, Wood, & Sher, 2010). Daarbij moet rekening worden gehouden dat BPS door hoge comorbiditeit vaak niet herkend wordt door de gezondheidszorg
(Zanarini et al., 2003). BPS wordt als een zware last gezien voor de gezondheidszorg (Roy, 2001). Van alle stoornissen maken mensen met BPS na schizofrenie, het meeste gebruik van de faciliteiten van de gezondheidszorg (Swartz, Blazer, George, & Winfield, 1990). Daarnaast blijkt BPS een extreem uitdagende stoornis om te behandelen (Gunderson, 2001). De stoornis is daarbij ook een zware last voor de cliënt, maar liefst 70-90% van de mensen met BPS denken over zelfmoord of dreigen daarover (Gunderson & Ridolfi, 2001) en ongeveer 10% pleegt daadwerkelijk ook zelfmoord (American Psychiatric Association, 1994; Black, Blum, Pfohl, & Hale, 2004).
Mentalisatie wordt gezien als een belangrijke eigenschap bij het ontstaan en voortbestaan van BPS (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002; Fonagy & Luyten, 2009) en wordt gedefinieerd als het begrijpen van eigen gedrag en dat van anderen, aan de hand van overtuigingen, gevoelens,
bedoelingen en verlangens (Bateman & Fonagy, 2004; Fonagy, et al., 2002). In deze studie werd de relatie van BPS met mentalisatie onderzocht. Een beter begrip van BPS en diens (mentalisatie-gebaseerde) behandelopties middels het begrijpen van het fenomeen mentalisatie, kan een bijdrage vormen om huidige zorg en ziektelast te verminderen.
Het Mentalisatiemodel
Het mentalisatiemodel van Fonagy en collega's (Fonagy, et al., 2002; Sharp & Fonagy, 2008; Fonagy & Luyten, 2009) gaat in op de etiologie van BPS en mentalisatie. Mentalisatie wordt gezien als een sociaal-cognitief proces (Fonagy & Luyten, 2009) en ontwikkelt zich normaliter in de leeftijd van 0 tot 6 jaar (Gomperts, 2015). De theorie gaat er vanuit dat een extra kwetsbaarheid voor mentalisatieproblematiek, de kernsymptonen van BPS veroorzaakt en in stand houden. De mentalisatie wordt geïnhibeerd (Fonagy & Bateman, 2007), waardoor men eigen mentale staten en die van anderen overmatig verkeerd interpreteert, ook wel hypermentalisatie genoemd (Sharp et al., 2011). Een ander gevolg van de inhibitie van mentalisatie kan ondermentalisatie zijn, dat wil
zeggen het in mindere mate kunnen interpreteren van eigen mentale staten en die van andere (Sharp et al., 2011). Bij BPS lijkt het echter meer om hypermentalisatie te gaan dan om ondermentalisatie (Sharp et al., 2011).
De inhibitie van mentalisatie wordt veroorzaakt door de activatie van het
gehechtheidssysteem (Fonagy & Luyten, 2009), een mentaal model dat omtrent interpersoonlijke relaties perceptie, cognitie en affect beïnvloed (Fizke, Buchheim, & Juen, 2013). De relatie tussen het gehechtheidssysteem en mentalisatie is echter meer complex. Aan de ene kant ligt de kwaliteit van mentalisatie aan de activatie van het gehechtheidssysteem (Fonagy & Luyten, 2009; Fonagy & Bateman, 2007) en aan de andere kant ligt de ontwikkeling van mentalisatie aan de kwaliteit van de relatie met- en aan het mentalisatiegedrag van- het gehechtheidsfiguur (respectievelijk Fonagy & Luyten, 2009; Fonagy & Bateman, 2007 en Macfie & Strimpfel, 2014; Gomperts, 2015 en Fonagy & Bateman, 2007).
Het gehechtheidssysteem wordt geactiveerd door gehechtheidsgerelateerde stimuli in de omgeving en heeft voor verschillende mensen een ander effect (Fonagy et al., 2002; Fizke et al., 2013). Zo kunnen mensen met BPS in allerlei situaties adequaat mentaliseren maar wordt dit pas disfunctioneel wanneer het gehechtheidssysteem wordt geactiveerd (Fonagy & Bateman, 2004; Fizke et al., 2013; Gomperts, 2015) terwijl mensen zonder psychische stoornis ongeacht de activatie van het gehechtheidssysteem adequaat kunnen mentaliseren (Fizke et al., 2013). Bowlby (1969, 1988) veronderstelt dat het gehechtheidssysteem wordt gevormd aangaande de kwaliteit van de relatie van het kind met diens primaire verzorger. Wanneer een kind veiligheid en comfort kan vinden bij diens gehechtheidsfiguur wordt dat een veilige hechting genoemd. Het kind zal met vertrouwen de wereld onderzoeken en effectiever met angst en prikkels omgaan (Newman & O'Shaughnessy, 2015). In elk ander geval spreekt men van een onveilige hechting (Bowlby, 1988). Een veilige hechting wordt gekenmerkt door een normale ontwikkeling van mentalisatie (Bowlby, 1988; Gomperts, 2015) en een onveilige hechting door een pathologische ontwikkeling (Bowlby, 1988). Zo hebben vroege trauma's een negatief effect op affect regulatie, interpersoonlijke relaties en mentalisatie (Maughan & Cicchetti, 2002; Newman & O'Shaughnessy, 2015). BPS wordt beschreven als een stoornis in de gehechtheid (Fonagy, Target, & Gergely, 2000) waarbij een onveilige hechting BPS voorspelt (Fonagy et al., 1996; Sharp, Vanwoerden, 2015).
Inconsistent Onderzoek
Onderzoek naar het mentalisatievermogen bij mensen met BPS vindt inconsistente
resultaten. Mensen met BPS lijken soms effectiever en soms minder effectief in mentaliseren dan mensen zonder psychische stoornis (respectievelijk Gomperts, 2015; Fizke et al., 2013 en Fertuck et al,. 2009; Artnz, Bernstein, Oorschot, & Schobre, 2009). Het wel of niet activeren van het
gehechtheidssysteem is een mogelijke verklaring voor de inconsistenties in kwestie.
Mentalisatieproblematiek komt dus met name voor bij mensen met BPS en een onveilige hechting en in situaties waarbij het gehechtheidssysteem geactiveerd is.
Fonagy en Bateman (2004, 2007) geven hier een verklaring voor. Zij veronderstellen dat stress uiteindelijk het mentalisatievermogen doet verminderen. Het gehechtheidssysteem wordt volgens hen door heftige stressvolle gebeurtenissen geactiveerd waarna men bescherming zal zoeken bij het hechtingsfiguur. De activatie van het gehechtheidssysteem zou disfunctioneel zijn bij mensen met een onveilige hechting doordat associaties omtrent de onveilige hechting in
stresssituaties worden geactiveerd. Hierdoor neemt de stress toe en verminderd het mentalisatievermogen. Het blijkt inderdaad dat wanneer het gehechtheidssysteem wordt
geactiveerd, mensen met BPS (en een onveilige hechting) meer stress ervaren dan controlegroepen (Fonagy & Bateman, 2007). Gomperts (2015) ondervond echter dat hoge arousal, het fysieke component van stress, ook bij gezonde volwassenen het mentalisatievermogen doet verminderen. Dit kan verklaard worden doordat een veilige hechting voor een flexibele coping van
gehechtheidsgerelateerde stress zorgt (Fonagy et al., 2002). Hierdoor zal het gehechtheidssysteem pas bij een hogere stressdrempel geactiveerd worden en het mentalisatievermogen daarmee relatief onbeïnvloed laten (Fizke et al., 2013). Een onveilige hechting daarentegen wordt gekenmerkt door een inadequate coping van gehechtheidsgerelateerde stress en een lage stressdrempel omtrent de activatie van het gehechtheidssysteem. Verondersteld werd dat het mentalisatievermogen daardoor sneller wordt beïnvloed door stress dan bij mensen met een veilige hechting (Fonagy et al., 2002, Fonagy & Luyten, 2009). Het zou dus kunnen dat wanneer het mentalisatievermogen verminderd bij gezonde volwassenen, dit komt door een dusdanige hoeveelheid stress dat de relatief hoge stressdrempel wordt overschreden.
Huidige Studie
Getheoretiseerd is dat mensen met een onveilige hechting zoals mensen met BPS, door een lage stressdrempel en inadequate coping van gehechtheidsgerelateerde stress, minder adequaat mentaliseren dan mensen met een veilige hechting. Er is echter nog weinig onderzoek verricht naar het precieze verband tussen gehechtheidsgerelateerde stress, het mentalisatievermogen en BPS. Daarom werd met deze studie getracht te onderzoeken wat de invloed is van het aantal trekken van BPS op het mentalisatievermogen, bij een geactiveerd gehechtheidssysteem. De activatie van het gehechtheidssysteem zal voor gehechtheidsgerelateerde stress zorgen bij mensen met BPS. Dit zal op zijn beurt het mentalisatievermogen aantasten waardoor mensen met BPS minder adequaat mentaliseren dan wanneer het gehechtheidssysteem niet geactiveerd zou zijn. De activatie van het gehechtheidssyteem zal bij gezonde volwassenen echter geen invloed hebben op de
gehechtheidsgerelateerde stress en daarmee het mentalisatievermogen.
In dit onderzoek werd het gehechtheidssysteem, anders dan bij de controleconditie, geactiveerd in de experimentele conditie. Het mentalisatievermogen werd vervolgens bij beiden condities gemeten. Er werd derhalve verwacht dat hoe meer trekken van BPS aanwezig waren hoe minder adequaat er gementaliseerd zou worden bij een geactiveerd gehechtheidssysteem. Deze relatie werd niet verwacht bij een ongeactiveerd gehechtheidssysteem.
Methode Deelnemers
De onderzoeksgroep bestond uit 196 deelnemers waarvan 66 werden uitgesloten van de data-analyse. Deelnemers werden uitgesloten bij een extreem afwijkende score omtrent het mentalisatievermogen (onder de -2 SD; twee deelnemers), een extreem lage score (<2) op één of meer exit-interview vragen (zie Bijlage 2; vier deelnemers), wanneer onderzoeksvragen niet of niet serieus waren ingevuld (respectievelijk 32 en 14 deelnemers) en wanneer zij voldeden aan één of meer van de gehanteerde exclusiecriteria (19 deelnemers). De exclusiecriteria waren (a)
onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal (vier deelnemers), (b) jonger dan 18 jaar (twee deelnemers), (c) verstandelijk gehandicapt, (d) schizofrenie of andere psychotische stoornissen, (e) bipolaire stoornis, (f) geschiedenis van zwaar hoofdletsel of andere cognitieve/neurologische stoornis (vier deelnemers) en (g) onder invloed van alcohol of drugs gedurende het onderzoek (negen deelnemers). De overgebleven 129 deelnemers werden willekeurig ingedeeld in de
experimentele conditie (56 deelnemers) of de controleconditie (73 deelnemers). De experimentele conditie en de controleconditie bleken verder niet significant te verschillen van elkaar wat betreft sekse, leeftijd en hoogst afgeronde opleiding (zie Tabel 1).
Tabel 1
Demografische Verschillen tussen Experimentele- en Controlecondities
Experimenteel (n=56) Controle (n=73) Totaal (n=129)
Variabele Categorie N % N % N % X²/t p Sekse Man 8 14.3 12 16.4 20 15.4 0.11 .81 Opleiding VMBO/MBO 1 1.8 2 2.7 3 2.3 1.65 .44 HAVO/HBO 7 12.5 15 20.5 22 17.8 VWO/WO 48 85.7 56 68.2 104 79.9 Leeftijd Gemiddelde (SD) 21.4 7.6 22.4 7.6 21.9 7.6 0.92 .36 a
T testen voor onafhankelijke steekproeven zijn uitgevoerd bij continue variabelen en chi-kwadraattoetsen bij categorische variabelen.
Materialen
Afhankelijke variabele.
Het mentalisatievermogen. Het mentalisatievermogen werd gemeten aan de hand van een Nederlandse vertaling van de vernieuwde versie van de Reading the Mind in the Eyes Test (RMET revised; Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste, & Plumb, 2001). De test meet hoe adequaat de testafnemer zich kan verplaatsen in een mentale staat van een ander (Baron-Cohen et al., 2001). De originele test bestaat uit 36 items waarbij steeds per item een plaatje van een paar ogen wordt gepresenteerd. De testafnemer krijgt de taak om aan de hand van een vier keuze antwoordenmodel
de mentale staat in te schatten die bij het gepresenteerde oogpaar hoort (zie Figuur 1 voor een voorbeeld). Deze studie heeft alleen de eerste 32 items van de RMET gebruikt en heeft de test in acht gelijke stukken opgedeeld waarbij de originele volgorde van de items werd aangehouden. De originele test wordt als valide beargumenteerd omdat mensen met Autisme, een doelgroep met een bewezen lager ToM vermogen, er lager op scoorden dan mensen zonder Autisme (Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste, & Plumb, 2001). Ook blijken de Italiaanse, Turkse en Perzische versie een hoge test-hertest betrouwbaarheid te hebben. Laatst genoemde hebben echter respectievelijk een hoge en lage interne consistentie (respectievelijk Vellante et al., 2013,Yildirim et al., 2011 en
Khorashad et al., 2015). De betrouwbaarheid van de RMET in deze studie was laag (Cronbach's alpha = .2).
Figuur 1: Een voorbeelditem van de RMET met antwoordmogelijkheden: Speels, Gerustgesteld, Geïrriteerd en Verveeld
Onafhankelijke variabelen.
Activatie gehechtheidssysteem. Het gehechtheidssysteem werd geactiveerd door middel van gepresenteerde plaatjes van het Adult Attachment Projective Picture System (AAP; George et al., 1999; George & West, 2011; zie Bijlage 1 voor twee voorbeelden). Dit meetinstrument is gebaseerd op de hechtingstheorie van Bowlby en bestaat uit acht plaatjes van gehechtheidsgerelateerde
thema's als scheiding, eenzaamheid, angst en dood. Getheoretiseerd is dat de AAP het
RMET geactiveerd blijft. Het onderzoek van Buchheim en collega's (2006) laat zien dat anders dan bij de controles, de plaatjes bij mensen met onverwerkte trauma's voor een deregulatie van het gehechtheidssysteem zorgen. In plaats van de AAP plaatjes werden er in de controleconditie acht neutrale plaatjes aangeboden. Twee plaatjes komen uit een vergelijkbare studie van Fizke en collega's (2013; zie Bijlage 1) en wekken minder emotie op dan de AAP plaatjes (Fizke et al,, 2013). Zes plaatjes komen van verschillende bronnen van het internet en zijn geselecteerd op overeenkomende kenmerken met die van de neutrale plaatjes van Fizke en collega's (2013; vergelijkbare tekenstijl, duidelijke neutrale gebeurtenis, geen gezichtsuitdrukkingen; zie Bijlage 1 voor twee voorbeelden).
Trekken van BPS. Trekken van BPS werden gemeten aan de hand van de Nederlandse versie van de Mclean Screening Instrument voor BPS (Nederlandse MSI-BPS; André, Verschuere,
Lobbestael, 2014). De test kent een uitstekende interne consistentie en een goede congruente validiteit omtrent het bijbehorende structurele klinische interview (SCID-II; André, Verschuere, Lobbestael, 2015) en is gebaseerd op de DSM-IV (Zanarini et al., 2003). De test is oorspronkelijk gemaakt als screeningsinstrument voor BPS maar is in deze studie gebruikt om trekken van BPS te meten. De test bestaat uit tien gesloten vragen (ja = 1 punts antwoord; nee = 0 punts antwoord) met maximale score van 10. Om de onderzoeksvraagstelling te kunnen beantwoorden is er voor gekozen om de scoring middels een dimensionele maat te interpreteren (0-10, geen/weinig trekken tot veel trekken van BPS). Deze studie heeft een betrouwbaarheidsanalyse gedaan waaruit bleek dat de test matig intern consistent is (Cronbach's alpha = .67).
Exclusiecriteria, Demografische kenmerken en Manipulatiecheck.
De exclusiecriteria werden allen uitgevraagd aan de hand van gesloten vragen als "bent u (ooit) gediagnosticeerd met schizofrenie?" en "heeft u een verstandelijke handicap?". Alleen beheersing van de Nederlandse taal werd uitgevraagd met een dimensioneel antwoordenmodel (1 tot 10; "Hoe acht u uw beheersing van de Nederlandse taal?"). Om eventuele invloeden van
demografische kenmerken als leeftijd, sekse en opleidingsniveau te meten werden de volgende vragen gesteld: "Wat is uw leeftijd?", "Wat is uw geslacht?" en "Wat is uw hoogst afgeronde opleiding?" met bijbehorende antwoordmodellen respectievelijk 0 tot 100 jaar, Man of Vrouw, VMBO/MBO of HAVO/HBO of VWO/WO. Om te controleren of de activatie van de gehechtheid gelukt was en daarmee gehechtheidsgerelateerde stress was opgewekt, werd gedurende het
onderzoek op negen momenten het momentele stressniveau gemeten. Dit werd gedaan aan de hand van de vraag "in hoeverre ervaart u op dit moment stress?" en het bijbehorende vijf keuze
antwoordmodel (likert-schaal): “In zeer zwakke mate”, “In zwakke mate”, “Neutraal”, “In sterke mate” en “In zeer sterke mate”.
Procedure
Van 19 oktober 2015 tot 6 november 2015 konden deelnemers zich aanmelden voor het onderzoek bij het onderzoekslab Psychologie van de Universiteit van Amsterdam (UvA). Zij konden ook reageren op advertenties die op social media (facebook) waren geplaatst. Het Informed Consent formulier werd ingevuld (zie Bijlage 2) en de exclusiecriteria werden uitgevraagd.
Deelnemers werden willekeurig ingedeeld in de experimentele of controleconditie en kregen vervolgens respectievelijk een gehechtheidsgerelateerd of neutraal plaatje gepresenteerd
(respectievelijk wel en geen activatie van het gehechtheidssysteem). Er werd hen gevraagd op te schrijven wat er op het plaatje gebeurde. Hierbij werd zowel voor als na het plaatje het stressniveau gemeten. Vervolgens werd de RMET afgelegd met aan het begin vijf oefenitems ter verduidelijking van de bedoeling. Gedurende de RMET werden steeds na elke vier items plaatjes gepresenteerd opeenvolgend met de meting van het stressniveau. Voorts werd de de Nederlandse MSI-BPS afgenomen. Tot slot werden de demografische vragen gesteld en werd het exit-interview afgenomen. Psychologiestudenten die deelnamen via het onderzoekslab kregen één
proefpersoonspunt na afloop van het onderzoek. Het was een dubbelblind onderzoek waarbij deelnemers noch onderzoekers, gedurende het onderzoek wisten wie in welke conditie zat. Het
onderzoek duurde totaal ongeveer 30 minuten.
Analyses
Data werd geanalyseerd aan de hand van het computerprogramma SPSS (versie 20, IBM, NY). Allereerst werden deelnemers verwijderd op basis van afwijkende scores omtrent de exclusiecriteria, het exit-interview, de mentalisatiescores en de beschrijvingen van de
gepresenteerde plaatjes (zie Deelnemers sectie). Betrouwbaarheidsanalyses werden uitgevoerd over de scores omtrent het mentalisatievermogen en trekken van BPS. Assumpties voor de hoofdanalyse werden getest en algemene demografische statistieken werden aangevraagd. Om eventuele
demografische verschillen tussen de condities te testen werden T toetsen en Chi-kwadraat toetsen uitgevoerd. Om de invloed van trekken van BPS, conditie (wel/geen activatie van het
gehechtheidssysteem) en de interactie tussen trekken van BPS en conditie op het
mentalisatievermogen te onderzoeken, werd een moderatoranalyse uitgevoerd (hoofdanalyse). Hierbij werd gecontroleerd voor demografische factoren. Om te meten of sprake was van een toename in stress door het activeren van het gehechtheidssysteem, werden stress-verschilscores berekend (scores op de eerste stressmeter voor activatie van het gehechtheidssysteem minus het gemiddelde van de scores op de laatste 7 stressmeters na activatie van het gehechtheidssysteem). Om de invloed van trekken van BPS, conditie en de interactie tussen trekken van BPS en conditie op de stress verschilscores te onderzoeken, werd een moderatoranalyse uitgevoerd
(manipulatiecheck). De moderatoranalyses werden uitgevoerd aan de hand van het additionele SPSS programma PROCESS (zie artikel Hayes, 2012).
Resultaten
Er werd verwacht dat de invloed van het aantal trekken van BPS op mentalisatie
gemodereerd zou worden door het activeren van het gehechtheidssysteem. Aan de assumpties van de moderatoranalyse was voldaan (zie Bijlage 3). De assumptie van onafhankelijkheid van
normaliteit was niet geschonden, de histogram van de frequentie van de gestandaardiseerde residuen van de RMET scores liet een normale verdeling zien (M = 5.59, SD = .99). De assumptie van lineariteit was niet geschonden, de MSI-BPS scores waren lineair gerelateerd aan de RMET scores (R² = .03). De assumptie van de normaliteit van residuen was niet geschonden, de P-P plot en spreidingsdiagram van de RMET scores lieten een normale verdeling van de residuen zien.
Tabel 2
Trekken van BPS en Demografische Kenmerken bij de Relatie tussen Conditie en Respectievelijk Mentalisatievermogen en Stress Verschilscores
Mentalisatievermogen Variabele b SE p 95% CI Trekken van BPS .17 .11 .12 [-.04, .38] Conditie -.27 .46 .55 [-1.18, .63]
Trekken van BPS*Conditie .27 .20 .19 [-.13, .67]
Sekse -.09 .60 .87 [-1.29, 1.10] Leeftijd .01 .03 .67 [-.04, .07] Hoogst Afgeronde Opleiding .37 .58 .52 [-.78, 1.52] Stress Verschilscores Trekken van BPS .01 -.02 .60 [-.03, .52] Conditie -.01 .09 .93 [-1.18, .17]
Trekken van BPS*Conditie -.06 .04 .18 [-.15, .03]
Sekse .13 .11 .22 [-.08, .35]
Hoogst Afgeronde Opleiding
.17 .11 .13 [-.05, .38] aModeratoranalyses zijn uitgevoerd omtrent respectievelijk de hoofdanalyse en manipulatiecheck.
Uit de moderatoranalyse omtrent de manipulatiecheck kwam naar voren dat er geen significante hoofd - en interactie - effecten waren (zie Tabel 2). Het effect van MSI-BPS scores op stress verschilscores werd niet gemodereerd door conditie. MSI-BPS, conditie, sekse, leeftijd en hoogst afgeronde opleiding hadden allen geen significant effect op de stress verschilscores. Dit betekend dat de toename van stress door activering van het gehechtheidssysteem, gelijk was bij verschillende trekken van BPS, tussen de verschillende condities en bij verschillen in
demografische kenmerken.
Uit de hoofdanalyse kwamen geen significante hoofd - en interactie - effecten naar voren (zie Tabel 2). Het effect van MSI-BPS scores op RMET scores werd niet gemodereerd door conditie. MSI-BPS, conditie, sekse, leeftijd en hoogst afgeronde opleiding hadden allen geen significant effect op de RMET scores.
Discussie
Deze studie onderzocht de invloed van BPS op mentalisatie, bij een geactiveerd gehechtheidssysteem. Allereerst bleek het aantal trekken van BPS geen invloed te hebben op mentalisatie. Ten tweede bleek het wel of niet activeren van het gehechtheidssysteem geen invloed te hebben op mentalisatie. Tot slot bleek het aantal trekken van BPS geen invloed te hebben op mentalisatie ongeacht het wel of niet activeren van het gehechtheidssysteem. Deze resultaten komen overeen met eerder onderzoek waarin naar voren is gekomen dat mensen met BPS evengoed
mentaliseren als mensen zonder BPS wanneer het gehechtheidssyteem niet geactiveerd is (Fonagy & Bateman, 2004; Fizke et al., 2013; Gomperts, 2015). De resultaten zijn echter tegenstrijdig met eerder onderzoek waarin werd gevonden dat het mentalisatievermogen van mensen met BPS, anders dan bij controlegroepen, disfunctioneel werd zodra het gehechtheidssysteem was geactiveerd
(Fonagy & Bateman, 2004; Fizke et al., 2013; Gomperts, 2015; Fizke et al., 2013).
Een verklaring voor de tegenstrijdige resultaten zou kunnen zijn dat het activeren van het gehechtheidssysteem mislukt was. De activatie van het gehechtheidssysteem bleek namelijk geen invloed te hebben op het stressniveau, ongeacht het aantal trekken van BPS. Volgens de theorie zou het stressniveau echter hoger moeten zijn wanneer mensen met BPS een geactiveerd
gehechtheidssysteem hebben dan wanneer dat niet zo is (Fonagy & Bateman, 2007).
Dit verklaart echter niet waarom in deze studie, anders dan bij eerder onderzoek (Fonagy & Bateman, 2007; Sharp et al., 2011) het aantal trekken van BPS geen invloed lijkt te hebben op het mentalisatievermogen. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat het mentalisatievermogen op een andere manier gemeten was dan in eerder onderzoek. Fonagy en Luyten (2010) suggereerden dat het inconsistente mentalisatievermogen van mensen met BPS voornamelijk naar voren komt wanneer het intern gericht mentaliseren betreft (mentaliseren gebaseerd op andermans
binnenwereld; King-Casas et al., 2008) en minimaal wanneer het extern gericht mentaliseren betreft (mentaliseren gebaseerd op andermans waarneembaar gedrag; Lynch et al., 2006). De RMET is gebaseerd op het interpreteren van gezichtsuitdrukkingen en meet daarmee het extern gericht mentaliseren. In het onderzoek van PreiBler en collega's (2010) werden de RMET en de MASC (Movie for the Assesment of Social Cognition; een meetinstrument gericht op het interpreteren van intenties en emoties) gebruikt om de mentalisatie te meten. Het onderzoek vond inconsistente resultaten, mensen met BPS scoorden in vergelijking met controlegroepen lager op de MASC maar evengoed op de RMET (PreiBler, Dziobek, Ritter, Heekeren, & Roepke, 2010). Desbetreffende inconsistenties zouden zijn ontstaan doordat de meetinstrumenten respectievelijk intern en extern gericht mentaliseren meten (Tolfree, 2012). Omdat deze studie de RMET heeft gebruikt om mentalisatie te meten, lijken de resultaten een bewijs te zijn voor de theorie dat mensen met BPS even effectief zijn in extern gericht mentaliseren als gezonde volwassenen.
Een beperking van de huidige studie is dat de resultaten niet gegeneraliseerd kunnen worden omtrent de algemene mentalisatieproblematiek van mensen met BPS omdat de RMET niet het
volledige concept mentalisatie meet. De RMET is namelijk gemaakt om de Theory of Mind (ToM) te meten (Baren-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste & Plumb, 2001). Ondanks dat de begrippen ToM en mentalisatie vaak als synoniem worden gebruikt (Gomperts, 2015, Baren-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste & Plumb, 2001), is het belangrijk te beseffen dat ToM hetzelfde is als de eigenschap om de beleveniswereld van anderen te interpreteren (cognitieve mentalisatie; Frith & Frith, 2003). De RMET meet derhalve niet de perceptie en belevenis van andermans emoties (affectieve
mentalisatie). Dat trekken van BPS geen invloed lijken te hebben op de cognitieve mentalisatie komt niet overeen met eerder onderzoek waaruit blijkt dat mensen met BPS minder effectief zijn in cognitief mentaliseren maar effectiever in affectief mentaliseren (Harari, Shamay-Tsoory, Ravid, & Lekovitz, 2010). Om beter onderzoek naar algemene mentalisatieproblematiek bij mensen met BPS te kunnen realiseren, zouden toekomstige studies zich moeten richten op het ontwikkelen of
verbeteren van meetinstrumenten omtrent de verschillende domeinen van het mentalisatievermogen. Een andere beperking van deze studie is dat BPS niet adequaat gemeten is. Allereerst is er geen gebruik gemaakt van een steekproef van mensen met BPS. In plaats daarvan bestond de huidige populatie voornamelijk uit gezonde jongvolwassen studenten en werden
persoonlijkheidstrekken gemeten aan de hand van een screeningsinstrument middels zelf
rapportage. Ten tweede is het meetinstrument zonder aanvullende diagnostiek niet voldoende voor het stellen van een diagnose BPS. Het meetinstrument is betrouwbaar en valide aangaande een screening van BPS maar is niet psychometrisch getest omtrent persoonlijkheidstrekken van BPS. Het kan verder zijn dat deelnemers sociaal wenselijke antwoorden gaven wanneer zij geen anonimiteitsbesef ervoeren en/of wanneer het voor sommige deelnemers te pijnlijk was om naar waarheid te antwoorden. Een andere mogelijkheid is dat deelnemers zelf geen inzicht hadden van eigen problematiek waardoor antwoorden onbedoeld niet naar waarheid zijn gegeven.
Een volgende beperking van deze studie is dat de onderzoekssetting niet gestandaardiseerd was. Doordat het ging om online onderzoek heeft iedere deelnemer de onderzoekslocatie en
zelfstandig hebben afgelegd en of deelnemers achtereenvolgend en uitsluitend met het onderzoek bezig zijn geweest. Verder zullen er verschillen tussen deelnemers zijn omtrent afleidende
omgevingsfactoren (afleidende geluiden of lichten, oncomfortabele zitting of temperatuur, computerproblematiek etc.). Bovengenoemde problemen omtrent de onderzoekssetting kunnen hebben geleid tot concentratieproblemen en daarmee onjuiste metingen en conclusies. In hoeverre deelnemers zich konden concentreren werd gemeten aan de hand van het Exit-Interview. Het is echter nog maar de vraag of deelnemers het Exit-Interview naar waarheid hebben ingevuld wanneer concentratieproblemen waren ontstaan door eigen inadequate indeling van de onderzoekssetting.
Een laatste beperking is dat de betrouwbaarheid van de gebruikte meetinstrumenten in deze studie onvoldoende was om harde conclusies te kunnen trekken betreffende de gevonden resultaten. De interne consistentie van de RMET bleek laag en die van de MSI-BPS bleek matig. Vermoedelijk meten de items uit deze meetinstrumenten dus niet samen één construct en zijn er items bij die iets anders meten dan respectievelijk het mentalisatievermogen of trekken van BPS. Dit belemmert de meetnauwkeurigheid van de metingen waardoor de gevonden resultaten sneller berust zouden kunnen zijn op meetfouten.
Het onderzoeksveld van BPS en mentalisatie bestaat momenteel nog uit veel
onduidelijkheden en inconsistent onderzoek. Toekomstige studies zouden meetinstrumenten omtrent BPS, de activatie van het gehechtheidssysteem en de verschillende domeinen van het
mentalisatievermogen, moeten ontwikkelen of verbeteren. Van belang is onderzoek binnen de klinische praktijk waarbij naast meetinstrumenten, ook diagnostiek gebruikt wordt om BPS te meten. Wanneer valide en betrouwbare meetinstrumenten zijn ontwikkeld is onderzoek naar BPS en de verschillende domeinen van mentalisatie belangrijk.
Met deze studie is de complexe relatie tussen BPS en het fenomeen mentalisatie in kaart gebracht. Fonagy en Luyten (2007) concluderen dat de mentalisatieproblematiek niet
veralgemeniseerd kan worden en per situatie verschilt. Voorlopig kan geconcludeerd worden dat mensen met BPS binnen de huidige context van dit onderzoek, normaliter geen problemen hebben
met mentaliseren. Ongeacht de activatie van het gehechtheidssysteem lijken mensen met BPS even effectief als mensen zonder, omtrent de extern gerichte en cognitieve domeinen van mentalisatie. Onderzoekers en therapeuten zouden zich omtrent de behandeling van BPS beter niet kunnen richten op desbetreffende domeinen omdat daarbij geen mentalisatieproblematiek lijkt te zijn. Mogelijkerwijs kan een effectievere behandeling van BPS verwezenlijkt worden wanneer de focus uitgaat naar andere domeinen van mentalisatie zoals bijvoorbeeld de intern gerichte en affectieve mentalisatie. Dit zou dan op zijn beurt bijdragen aan het verminderen van de uiteindelijke zorg en ziektelast die BPS met zich meebrengt.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC: Author.
André, J., Verschuere, B., & Lobbestael, J (2014). Diagnostic value of the Dutch version of the McLean screening instrument for BPD (MSI-BPD). Journal of Personality
Disorders, 29, 71-78
Arntz, A., Bernstein, D., Oorschot, M., & Schobre, P (2009). Theory of mind in borderline and cluster-C personality disorder. Journal of Nervous & Mental Disease, 197,
801-807
Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Hill, J., Raste, Y., & Plumb, I (2001). The "Reading the Mind in the Eyes" Test Revised Version: A study with Normal Adults, and Adults with Asperger
Syndrome or High-functioning Autism. Child Psychology and Psychiatry, 42, 241-21
Disorders, 18, 36-51
Black, D., Blum, N., Pfohl, B., & Hale, N (2004). Suicical behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention, Journal of Personality Disorders, 18, 226-239
Bowlby, J (1969). Attachment and loss. Attachment. New York: Basic Books
Bowbly, J (1988). A secure base Parent-Child Attachment and Healthy Human Development, The Role of attachment in personality development, London: Great Britain George, C., & West, M (2011). The Adult Attachment Projective Picture System: Integrating Attachment Into Clinical Assessment. Journal of Personality Assessment, 93, 407-416
Buchheim, A., Erk, S., George, C., Kachele, H., Ruchsow, M., Spitzer, M., Kircher, T., & Walter, H (2006). Measuring attachment representation in an FMRI environment: a pilot study.
Psychopathology, 39, 144-152. doi: 10.1159/000091800
Gomperts, W (2015). Psychoanalytische theoriën. In Molen, H. van der., Lankveld, J. van., & Simon, E (eds.) Klinische Psychologie, Groningen: Noordhoff
Fertuck, E., Jekal, A., Song, L., Wyman, B., Morris, M., Wilson, S., Brodsky, B., & Stanley, B (2009). Enhanced 'Reading the Mind in the Eyes' in borderline personality disorder compared to healthy controls. Psychol Med, 39, 1979-1988. doi:10.1017/S003329170900600X.
Fizke, E., Buchheim, A., & Juen, F (2013). Activation of the attachment system and mentalization in depressive and healthy individuals - an experimental control study. Psihologija, 46, 161-176
Frith, U., & Frith, C (2003). Development and neurophysiology of mentalizing. The Royal Society, 358, 459-473. doi: 10.1098/rstb.2002.1218
Fonagy, P., & Bateman, A (2007). Mentalizing and boderline personality disorder. Journal of Mental Health, 16, 83-101. doi: 10.1080/09638230601182045
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M (2002). Affect regulation, Mentalization, and the Development of the Self. In Fonagy, P., & Target, M (eds.) Attachment in Reflective Function: Their Role in Self-Organisation. London: Karnac Books
Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., & Mattoon, G (1996). The relation of Attachment Status, Psychiatric Classification, and Response to Psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1, 22-31
Fonagy, P., & Luyten, P (2009), A Devolopmental, mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and Psychopathology, 21, 1355-1381. doi:10.1017/S0954579409990198
Fonagy., & Luyten, P (2010). Mentalization: Understanding Borderline Personality Disorder. In Fuchs, T., Sattel, H., & Henningsen, P (eds.) The Embodied Self: Dimensions, Coherence and Disorders. Stuttgart: Schattauer
Fonagy, P., Target, M., & Gergely, G (2000). Attachment and borderline personality disorder. A theory and some evidence. Psychiatric Clinics of North America, 23, 103-122
Gunderson, J (2001). Borderline personality disorder: A clinical guide. Washington DC: Aerican Psychiatric Publishing.
Gunderson, J., & Ridolfi, M (2001). Borderline personality disorder: Suicidality and self-mutilation. Annals of the New York Academy of Sciences, 932, 60-83
Harari, H., Shamay-Tsoory, S., Ravid, M., & Levkovitz, Y (2010). Double dissociation between cogntive and affective empthy in borderline personality disorder. Psychiatry Research, 175, 277- 279
Hayes, A (2012). PROCESS: A versatile computational tool for observed variable mediation, moderation, and conditional process modeling. Retrieved from
http://www.afhayes.com/public/process2012.pdf
Khorashad, B., Baron-Cogen, S., Roshan, G., Kazemian, M., Khazai, L., Aghili, Z., Talaei, A., & Afkhamizadeh, M (2015). The "Reading the Mind in the Eyes" Test: Investigation of
Psychometric Properties and Test-Retest Reliability of the Persian Version. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45, 2651-2666. doi: 10.1007/s10803-015-2427-4
Levy, K., Meehan, K., Weber, M., Reynoso, J., & Clarkin, J (2005). Attachment and Borderline Personality Disorder: Implications for Psychotherapy. Psychopathology, 38, 64-74
Lynch, T., Rosenthal, M., Kosson, D., Cheavens, J. Lejuez, C., & Blair, R (2006). Heightened sensitivity to facial expressions of emotion in borderline personality disorder. Emotion, 6, 646- 655. doi: 10.1037/1528-3542.6.4.647
Macfie, J ., & Strimpfel, J (2014). Parenting and the Development of Borderline Personality Disorder. In Sharp, C., & Tackett, J (eds.) Handbook of Borderline Personality Disorder in Children and Adolescents, New York: Springer
Maughan, A., & Cicchetti, D (2002). Impact of child maltreatment and interadult violence on children's emotion regulation abilities and socioemotional adjustment. Child Development, 73, 1525-1542
Newman, L., & O'Shaughnessy, R (2015). Parenting and borderline personality disorder. In Reupert, A., Mayberry, D., Nicholson, J., Göpfert, M., & Seeman, M. (Eds.). Parental
Psychiatric Disorder: Distressed Parents and Their Families. Cambridge: Cambridge Medicine.
PreiBler, S., Dziobek, I., Ritter, K., Heekeren, H., & Roepke, S (2010) Social Cognition in
Borderline Personality Disorder: Evidence for Disturbed Recognition of the Emotions, Thoughts, and intentions of others. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 4, 182.
doi: 10.3389/fnbeh.2010.00182
Riggs, S., Paulson, A., Tunnel, E., Sahl, G., Atkison, H., & Ross, C (2007) Attachment, personality and psychopathology among adult inpatients: Self-reported romantic attachment style versus Adult Attachment Interview states of mind. Devolopment and Psychopathology, 19, 263-291 Doi: 10.10170S0954579407070149
Roy, A (2001). Consumers of mental health services. Suicide and Life-Threatening Behavior, 31, 60-83
Construcs, Measures and Implications for Developmental Psychopathology. Social Development, 17, 737-754. doi: 10.1111/j.1467-9507.2007.00457.x
Sharp, C., Pane, H., Carolyn, H., Venta, A., Patel, A., Sturek, J., & Fonagy, P (2011). Theory of Mind and Emotion Regulation Difficulties in Adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50, 563-573. doi: 10.1016/j.comppsych.2015.07.008
Sharp, C., & Vanwoerden, S (2015). Hypermentalizing in Borderline Personality Disorder: A model and Data, Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 14, 33-45.
doi: 10.1080/15289168.2015.1004890
Trull, T., Jahng, Seungmin., Tomko, R., Wood, P., & Sher, K (2010). Revised Nesar Personality Disorder Diagnoses: Gender, Prevalence, and Comorbidity with Substance Dependence Disorders. Journal of Personality Disorders, 24, 412-426. doi: 10.1521/pedi.2010.24.4.412
Tolfree, R (2012). Do difficulties in mentalizing correlate with severity of borderline personality disorder? University College, London
Vellante, M., Baron-Cohen, S., Melis, M., Marrone, M., Petretto D., Masala, C & Preti, A (2013). The "Reading the Mind in the Eyes" test: systematic review of psychometric properties and a validation study in italy. doi: 10.1080/13546805.2012.721728
Yildirim, E., Kesar, M., Güdük, M., Ates, E., Kücückparlak, L., & Ozalmete, E (2011).
Investigation of the reliability of the "reading the mind in the eyes test" in a Turkish population. Turk Psikiyatri Dergisi, 22, 177-186.
Zanarini, M., Vujanovic, A., Parachini, E., Boulanger, J., Frankenburg, F., & Hennen, J (2003). A screening meting for BPD: The Mclean Screening Instruement for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD). Journal of Personality Disorders, 17, 568-573
Bijlage 1: Voorbeelden van AAP en Neutrale Plaatjes
Figuur 2: Neutrale plaatjes uit Fizke, Buchheim & Juen (2013)
Figuur 3: Voorbeelden van overige neutrale plaatjes
Bijlage 2: Informed Consent en Exit-interview
Het Informed Consent formulier dat gebruikt werd in dit onderzoek bestond uit informatie omtrent het doel en globale procedure van het onderzoek en een toestemmingsvraag om de
geanonimiseerde resultaten van de deelnemers te gebruiken voor data-analyse en scriptieonderzoek. Hierbij werd het volgende verteld: "(...) het doel van het onderzoek is om factoren te achterhalen die van invloed zijn op de interpretatie van gezichtsuitdrukkingen en of bepaalde type mensen dit anders doen dan anderen." Hierbij is achterwege gelaten dat het onderzoek gaat over de invloed van de activatie van het gehechtheidssysteem bij mensen met trekken van BPS, om
verwachtingseffecten te voorkomen en (deelnemers-)blind onderzoek te realiseren.
onderzoek werden gemeten met het exit-interview. Deze additionele vragenlijst bestond uit de volgende vragen: “In welke mate heeft u zich voor dit onderzoek ingespannen?”, “In welke mate heeft u zich kunnen concentreren tijdens dit onderzoek?”, “In welke mate begreep u de instructies die u tijdens dit onderzoek zijn gegeven?”, "in welke mate heeft u de instructies die gegeven waren opgevolgd" en tot slot “Viel u nog iets speciaals op tijdens dit onderzoek?”. Met uitzondering van de laatste vraag konden deze vragen worden beantwoord met hetzelfde antwoordmodel als bij de manipulatiecheck. Bij de laatste vraag kregen deelnemers ruimte om op te schrijven wat ze wilden.
Figuur 1: De assumptie van normaliteit, histogram van de frequentie van de gestandaardiseerde residuen van de RMET scores
Figuur 2: De assumptie van lineariteit, spreidingsdiagram en regressielijn omtrent het verband van de MSI-BPS scores met RMET scores
Figuur 3: De assumptie van de normaliteit van residuen, het spreidingsdiagram van de residuen omtrent de RMET scores
Figuur 4: De assumptie van de normaliteit van residuen, de P-P plot van de residuen omtrent de RMET scores
