F
ACULTEIT DERM
AATSCHAPPIJ-
EN GEDRAGSWETENSCHAPPENGraduate School of Childhood Development and Education
MASTER
ORTHOPEDAGOGIEK
SCRIPTIE
2011-2012
De invloed van geslacht en therapievorm bij de behandeling
van angst.
Verschilt de effectiviteit van een individuele- of groepsbehandeling met het protocol Denken+Doen =Durven tussen jongens en meisjes?
Student: Mathilde Kuhlmann Studentnummer: 6171230
Tweede beoordelaar: Prof. Dr. S. Bögels
The influence of gender and therapy form on the treatment
of anxiety disordered children.
Abstract
The Cognitive-Behavioral Therapy protocol „Discussing+Doing=Daring‟ (DDD) is highly effective for treatment of children suffering from anxiety disorders. However, not each child benefits from this treatment. To explore the factors that influence the effectiveness of the treatment, this study examined whether there are differences in effectiveness between boys and girls, treated individually or in a group. The data of 123 treated children aged 7 to 19 years has been used. The children and their parents filled in an anxiety symptom questionnaire, the SCARED-71 before, just after and three months after treatment. To analyse the data, a Mixed Between-Within ANOVA measurement has been used. The results based on the child reports show that individual therapy is more effective for boys than for girls and group therapy is only effective for girls. This implies that gender and kind of therapy need to be taken into account in the future.
De invloed van geslacht en therapievorm bij de behandeling
van angst.
Samenvatting
Behandeling met het cognitief gedragstherapeutisch protocol “Denken+Doen=Durven” is zeer effectief bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen. Toch profiteert niet elk kind van de behandeling. Om meer inzicht te krijgen in factoren die de effectiviteit van behandeling kunnen beïnvloeden, is er in dit onderzoek gekeken of er verschillen zijn tussen jongens en meisjes, individueel en in de groep behandeld. Aan de studie deden 123 behandelde kinderen in de leeftijd van 7 t/m 19 jaar mee. Het kind en de ouders vulden vóór, direct na en drie maanden na behandeling de SCARED-71, een angstsymptomen vragenlijst, in. Voor de analyse is gebruik gemaakt van een Mixed Between-Within ANOVA meting. De resultaten op basis van de kindrapportages laten zien dat individuele therapie bij jongens effectiever is dan bij meisjes en dat groepstherapie alleen effectief is bij meisjes. Dit impliceert dat er in de toekomst rekening dient te worden gehouden met sekseverschillen en therapievorm.
Inleiding
Angststoornissen zijn een van de meest voorkomende psychische stoornissen. Bij kinderen en adolescenten (in het vervolg kortweg “kinderen” genoemd) is het zelfs de meest voorkomende psychische stoornis. In Nederland voldoen 5-20% van de kinderen per jaar aan de criteria van een angststoornis (Bögels, 2008). Het is van groot maatschappelijk belang deze stoornissen vroegtijdig te onderkennen en behandelen, omdat angststoornissen in de kinderleeftijd belangrijke risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van psychische stoornissen in de volwassenheid, waaronder o.a. angststoornissen, depressiviteit en middelenmisbruik (In-Albon & Schneider, 2007). Ook gedragsproblemen, vroegtijdig schoolverlaten, een negatieve sociaaleconomische status en een aangetaste kwaliteit van leven van het kind en het gezin kunnen gevolgen zijn van een onbehandelde angststoornis (Ameringen, Mancini & Farvolden, 2003; Bögels, 2008; Leon, Portera & Wissman, 1995).
Uit recent onderzoek blijkt dat het behandelen van angststoornissen bij kinderen volgens cognitief gedragstherapeutische protocollen effectief is (Bodden et al., 2008; Scholing, 2002; Wolpert e.a., 2006). In-Albon en Schneider (2007) vonden in hun meta-analyse dat 55,4% van de kinderen na behandeling niet meer voldoen aan de criteria van een angststoornis. Tevens vonden zij dat individuele en groepsbehandelingen even effectief zijn. Sinds 2008 is voor de behandeling van kinderen met een angststoornis het cognitief gedragstherapeutische protocol Denken+Doen=Durven (DDD) in Nederland beschikbaar. Ook dit protocol is, bij individuele behandeling, zeer effectief gebleken (68% van de kinderen voldoet een jaar na afloop niet meer aan de criteria van een angststoornis) en combineert verschillende interventies met elkaar op basis van cognitieve gedragstherapie (CGT) (Bögels, 2008).Volwassenen met een angststoornis worden vooral individueel behandeld, kinderen daarentegen worden ook wel in groepjes behandeld. Dit zijn vaak geen homogene groepjes; er nemen jongens en/of meisjes met verschillende angststoornissen aan deel. Uit de meeste literatuur blijkt dat beide vormen van CGT (individueel en in een groep aangeboden) even effectief zijn (Liber, Utens, Leeden & Treffers, 2009; Scholing, 2002). Manassis et al. (2002) vonden dit ook, met de uitzondering dat hoog sociaal angstige kinderen beter reageerden op een individuele therapie. Stangier, Heidenreich, Peitz, Lauterbach & Clark (2003) vonden ook dat individuele therapie beter werkt bij een sociale angststoornis. Het DDD protocol kent ook een groepsvariant en de resultaten van de pilotstudie in 2008 zijn veelbelovend; er werd een effect size gemeten van 2,7 wat zeer groot is (Peijnenburg & Bögels, 2008).
Ook al worden er zulke goede resultaten geboekt met dit soort protocollaire behandelingen, toch blijft er nog steeds een groep kinderen over die niet van de behandeling profiteert. Om ook deze kinderen de juiste zorg en behandeling te kunnen bieden is verder onderzoek nodig naar de werkzame factoren van de therapie en de onderlinge verschillen tussen kinderen met een angststoornis (Scholing, 2002).
In dit onderzoek zal er worden gekeken of er verschillen zijn in de effectiviteit van een behandeling met DDD tussen jongens en meisjes met een angststoornis en meer specifiek of er sekseverschillen zijn tussen een behandeling in de groep of individueel.
Over de effectiviteit van CGT bij het behandelen van angststoornissen is veel onderzoek beschikbaar, echter weinig onderzoek houdt ook rekening met mogelijke geslachtsverschillen hierbij. De meeste onderzoeken die hier wel rekening mee houden spreken bovenstaande verwachting tegen. Geslacht zou niet direct gerelateerd zijn aan behandeluitkomsten (Kendall et al.,1997; Berman, Weems, Silverman & Kurtines, 2000; Treadwell, Flannery-Schroeder & Kendall, 1995). Toch vonden Barrett, Dadds & Rapee (1996) wel een verschil tussen jongens en meisjes die behandeld werden voor een angststoornis. Meisjes met een angststoornis boekten een grotere vooruitgang als ook de ouders betrokken werden bij de CGT, bij jongens maakte dit geen verschil in uitkomst. Bekker & Mens-Verhulst (2007) vonden in hun onderzoek ook geen verschil in effectiviteit van behandeling tussen mannen en vrouwen. Wel merkten zij op dat mannen vaak al na het intakegesprek stoppen, maar dat als zij de behandeling afmaken, ze een grotere afname van angstsymptomen hebben dan vrouwen, vooral als de behandelaar een vrouw is. Zij benadrukken het belang van meer onderzoek naar de invloed van sekseverschillen op de behandeling bij angststoornissen, aangezien er weinig empirisch onderzoek naar is gedaan.
Dat jongens en meisjes van elkaar verschillen weten we al lang. Naast de lichamelijke verschillen is het opvallend dat jongens en meisjes zich ook verschillend van elkaar gedragen en ontwikkelen. Al decennia lang buigen wetenschappers zich over de oorzaken hiervan (Feingold, 1994). Uit de literatuur blijkt dat er neurobiologische verschillen zijn tussen jongens en meisjes (ze verschillen in genetische aanleg en hersenstructuur), maar ook dat psychosociale factoren een grote rol spelen in deze verschillen (Kornstein, Sloan & Thase, 2002; Swaab & Garcia-Falgueraz, 2009).
Kennis over de verschillen tussen jongens en meisjes kan worden toegepast tijdens de opvoeding en op school, waardoor de ontwikkeling van kinderen soepeler en beter zou kunnen verlopen (Delfos, 2004; Woltring, 2003; Feingold, 1994). Ook in de psychiatrie kan deze kennis worden gebruikt om meer inzicht te krijgen in het ontstaan van psychische stoornissen en het ontwikkelen van effectieve behandelmethoden. Binnen de psychiatrie zien we namelijk ook grote prevalentieverschillen tussen jongens en meisjes.
Bij angststoornissen is bekend dat meisjes twee keer zoveel kans hebben om deze te ontwikkelen dan jongens (Lewinsohn, Lewinsohn, Gotlib, Seeley & Allen, 1998; van Es, 2003; Bekker & Mens-Verhulst, 2007) en dat ook de verdeling van de verschillende angststoornissen verschilt tussen jongens en meisjes. Vooral de sociale angststoornis komt vaker voor bij meisjes (Essau, Conradt & Petermann, 1999; La Greca, Kraslow Dandes, Wick, Shaw & Stone, 1988). Daarnaast hebben meisjes ook vaker last van agorafobie naast een paniekstoornis dan jongens (Kölling, Gijsbers van Wijk & Cath, 2008) en ontwikkelen zij vaker een specifieke fobie voor kleine dieren, zoals reptielen en wormen (Treadwell et al., 1995).
Over waarom meisjes vaker een angststoornis ontwikkelen dan jongens is in de literatuur veel te vinden (o.a. van Es, 2003; Lewinsohn et al., 1998; Rudolph, 2002). Meisjes krijgen o.a. vaker te maken met seksueel misbruik, zijn gevoeliger voor de gevolgen van mishandeling en hebben een andere hormoonhuishouding, wat risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van een angststoornis. Tevens kunnen meisjes zich emotionele gebeurtenissen beter herinneren en zijn zij gevoeliger voor netwerkproblemen, terwijl jongens gevoeliger zijn voor echtscheiding, schoolverlaten en verlies van werk. Niet alleen de prevalentie van angststoornissen is hoger bij meisjes, ook vallen zij vaker terug en is er een chronisch verloop te zien (Kölling, Gijsbers van Wijk & Cath, 2008).
Toch ging men in de klassieke academische psychologische traditie van het alfaperspectief uit; mannen en vrouwen zijn wezenlijk gelijk en diagnostiek en behandeling moet sekseneutraal zijn. Maar de afgelopen drie decennia is er binnen de geestelijke gezondheidszorg steeds meer aandacht gekomen voor geslachtsverschillen en gaat men meer uit van het bètaperspectief; mannen en vrouwen verschillen wezenlijk van elkaar en hier moet bij diagnostiek en behandeling wel degelijk rekening mee worden gehouden (Nicolai, 1992). Uit onderzoek naar geslachtsverschillen bij het ontstaan en behandelen van depressie (een nauw verwante stoornis van angst (Boeting, Ferdinand, Barrett & Dadds, 2002)) komt naar voren dat het belangrijk is
hier rekening mee te houden, zowel bij psychotherapie als bij medicamenteuze behandelingen (Gijsbers van Wijk, 2002; Noordenbos, 2007). In het algemeen kan worden gesteld dat een match tussen de sekse van de patiënt en de behandelaar een belangrijke voorwaarde is voor een goed intakegesprek en een succesvolle behandeling. De patiënt heeft dan het gevoel beter begrepen te worden. Echter, soms heeft een gendermatch door ervaringen in het verleden niet de voorkeur. Daarom is het wenselijk dat de patiënt zelf de sekse van de behandelaar kan kiezen. Verder zal er bij de behandeling van mannen meer rekening moeten worden gehouden met hun gevoelens van autonomie en de ontwikkeling van sociaalcommunicatieve vaardigheden, terwijl bij de behandeling van vrouwen het juist van belang is meer aandacht te schenken aan hun gevoel van verbondenheid en het versterken van hun autonomiegevoel (Gijsbers van Wijk, 2002; Noordenbos, 2007).
Aangezien er met DDD zowel individueel als in de groep kan worden behandeld, wordt er in deze studie ook gecontroleerd voor sekseverschillen bij therapievorm. Kinderen en/of hun ouders hebben namelijk vaak een voorkeur voor een bepaalde behandeling. De Planned behaviour Theory (Ajzen, 1991; Schifter & Ajzen, 1985), Control Theory (Carver & Scheier, 1982) en Behavioural choice Theory (Epstein, 1992) voorspellen dat als er rekening wordt gehouden met de voorkeur van behandeling er betere resultaten worden geboekt dan wanneer er geen rekening met persoonlijke voorkeur wordt gehouden. Uit empirisch onderzoek bij volwassenen blijkt eveneens dat als er rekening wordt gehouden met deze voorkeur de motivatie beter is en de behandeling vaker wordt afgemaakt (Dwight-Johnson, Sherbourne, Liao & Wells, 2000; Swift & Callahan, 2009).
Als de keuze vrij is, kiezen meisjes vaker voor groepsbehandeling dan jongens. Waarschijnlijk is dit omdat contact met lotgenoten voor hen zo belangrijk is (Kummervold, Gammon, Bergvik, Johnsen & Halsvold, 2002). Jongens daarentegen schamen zich en hebben het gevoel aangetast te zijn in hun mannelijkheid, waardoor ze liever individueel behandeld worden en niet worden geconfronteerd met anderen (Dwight-Johnson et al., 2000).
In dit onderzoek wordt er, naar aanleiding van bovenstaande bevindingen, onderzocht of er verschillen zijn in effectiviteit van de behandeling met DDD bij jongens en meisjes met angststoornissen en meer specifiek of er sekseverschillen zijn tussen een behandeling in de groep of individueel.
Op basis van bovengenoemde theorieën en empirische studies zijn de volgende verwachtingen geformuleerd:
1. Een behandeling met DDD is bij jongens en meisjes effectief.
2. De mate waarin de behandeling effectief is verschilt tussen jongens en meisjes.
3. Groepsbehandeling laat bij meisjes betere resultaten zien dan individuele behandeling. 4. Groepsbehandeling laat bij meisjes betere resultaten zien dan bij jongens.
Methode
Proefpersonen
Bij dit onderzoek werd er gebruik gemaakt van de gegevens van kinderen met een angststoornis die behandeld werden met DDD bij zeven deelnemende tweedelijnsinstellingen in de periode 2008-2011. Bij vijf instellingen werd alleen individuele therapie gegeven, bij UvA Minds (34) en GGZ Friesland (8) werd er ook groepstherapie gegeven.
Na aanmelding bij één van de deelnemende instellingen kozen de behandelaren zelf of zij een behandeling met DDD geschikt vonden voor het kind. Als dit het geval was werden de kinderen in het implementatieonderzoek geïncludeerd en waren er geen verdere exclusiecriteria om deel te nemen. Dit is een verschil met de eerdere RCT (Bodden et al., 2008) naar DDD, waarin alle kinderen met een primaire angststoornis anders dan OCD of PTSS, die voldeden aan de inclusiecriteria, behandeld werden met DDD. In deze studie is er dus geen zicht op kinderen die op een andere manier werden behandeld voor hun angststoornis. Binnen deze studie zijn 128 kinderen aan de behandeling begonnen, waarvan 2 kinderen behandeldropout waren. Van 5 kinderen was het geslacht onbekend, deze konden niet worden meegenomen in de analyse. De analyse is daardoor gebaseerd op 123 kinderen. Er waren 56 jongens (45,5%) en 67 meisjes (54,5%) in de leeftijd van 7 tot en met 19 jaar (M 11,66 , SD 2,71). Aan de groepstherapie namen 20 meisjes en 22 jongens deel, aan de individuele therapie 47 meisjes en 34 jongens.
Behandeling
De behandeling met DDD kan zowel individueel als in een groep worden uitgevoerd (Bögels, 2008). De individuele variant bestaat uit 12 wekelijkse sessies van 60 minuten voor het kind, waarbij de ouders tijdens sessie 1, 4 en 12 gedeeltelijk aanwezig zijn. De groepsvariant bestaat uit 8 wekelijkse sessies van 90 minuten voor het kind, waarbij de ouders tijdens de laatste sessie gedeeltelijk aanwezig zijn. Tevens zijn er bij beide varianten drie optionele sessies van
respectievelijk 60 en 90 minuten voor de ouders. Indien de ouders niet aanwezig willen/kunnen zijn kan een kind toch meedoen (Bögels, 2008; Peijnenburg & Bögels, 2008). Bij zowel de individuele als de groepsbehandeling wordt gebruik gemaakt van eenzelfde werkboek voor de kinderen en voor de ouders. In het protocol voor de behandelaar staat per sessie duidelijk beschreven wat de doelstellingen zijn. Psycho-educatie, copingstrategieën, het uitdagen van bange gedachten, het formuleren van helpende gedachten, exposure-in-vivo, experimenten en terugvalpreventie zijn onderdelen van het protocol.
Meetinstrumenten
Binnen dit onderzoek werd er gebruik gemaakt van de SCARED-71 (Bodden, Bögels & Muris, 2009), die werd ingevuld door het kind en door beide ouders over de angst van het kind. Dit is een vragenlijst die de symptomen van alle angststoornissen die volgens de DSM-IV-TR bij kinderen en adolescenten kunnen voorkomen meet (“Als ik bang ben, is het moeilijk om adem te halen”). De vragenlijst kan binnen ongeveer 20 minuten afgenomen worden en is bedoeld voor kinderen en adolescente van 8-18 jaar. De vragenlijst bestaat uit 71 items. Op een 3-punts Likertschaal kan worden aangegeven hoe vaak elk symptoom ervaren wordt: bijna nooit, soms of vaak. De items worden opgeteld tot een totaalscore (range 0 – 144). De psychometrische eigenschappen van de vragenlijst zijn goed gebleken (Bodden, Bögels & Muris, 2009) en de interne consistenties (Cronbachs alpha) in de huidige studie zijn goed, namelijk: .91 voor kinderen, .91 voor vaders en .92 voor moeders. De sekse en geboortedatum van het kind worden door de behandelaar op een apart formulier ingevuld.
Procedure
Na verwijzing van een medisch specialist werden de kinderen bij één van de deelnemende tweedelijnsinstellingen aangemeld. Wanneer besloten werd dat de angst behandeld kon worden met DDD werd aan de ouders en het kind gevraagd mee te werken aan het onderzoek. Ouders en het kind, indien ouder dan 11 jaar, ondertekenden een informed consent wanneer zij deel wilden nemen. Behandelaren namen zelf een voor- en nameting af. De behandelaar en ouders konden ervoor kiezen dat het onderzoeksteam de follow-up meting verstuurde. Zo niet, dan deden de behandelaren dit zelf. Het onderzoek zelf bestaat uit een meting vóór, direct na en drie maanden na de behandeling. Na ontvangst van de follow-up kregen ouders en behandelaar de SCARED-scores teruggekoppeld.
Data analyse
Bij de behandeldropouts werden de na- en follow-up meting ingevuld volgens het principe last observation carried forward, assuming no changes aan de hand van de voormeting. Missing value analyses van SPSS lieten zien dat minder dan 5% van de items van de ingevulde vragenlijsten ontbrak. De Little’s MCAR testen hiervoor waren allen niet significant, waardoor de missende items konden worden geschat. Ook voor de geheel ontbrekende vragenlijsten waren de Little’s MCAR testen allen niet significant (kindscores: χ² (df 1528) = 1437,59, p = .95; ouderscores: χ² (df = 973) = 928, 87, p = .84), waardoor deze met behulp van SPSS MVA REGRESSION geschat konden worden. Omdat er van vaders veel vragenlijsten ontbraken is er besloten om de vader- en moederscores samen te voegen tot één ouderscore. Als één ouder deelnam, bestond de ouderscore uit één in plaats van twee ouders. Aangezien de correlatie van vader- en moederscores over de verschilscore tussen voor- en nameting zwak was (r .29, p < .05), maar die tussen de voor- en follow-up meting sterk (r .80, p < .001) zijn analyses opnieuw uitgevoerd met alleen moederscores. Dit maakte geen verschil in uitkomst. Analyses konden ter controle niet op vaderrapportages worden uitgevoerd omdat aantallen in de groepsbehandeling te klein werden. Door middel van een Mixed Between-Within ANOVA is gekeken of sekse en/of therapievorm de scores op de SCARED-71 tijdens de drie meetmomenten (voor, na en follow-up) verschillend beïnvloeden. De effectsizes van de interactie- en hoofdeffecten worden weergegeven in partial eta squared, maar de effectsizes van de behandelingen worden weergegeven volgens Cohen’s d (M₁-M₂/SDpooled).
Voor de jongens en meisjes die individueel behandeld werden, werd ruimschoots aan de assumpties voor een ANOVA meting voldaan (n >30). Hoewel in groepsconditie de n klein was, is er toch voor gekozen deze in de meting mee te nemen, aangezien de verschilscores van de kinderen volgens de Kolmogorov-Smirnov-test normaal verdeeld zijn (.05, p = .20).
Bij groepstherapie voor jongens waren er twee extreme uitbijters. Na de uitbijters te hebben aangepast, zodat de z-score beneden de 3.29 kwamen (Field, 2009), veranderden de uitkomsten van de analyse niet. Op grond hiervan is besloten de uitbijters niet te verwijderen en de geobserveerde waarden te behouden.
Resultaten
Kindrapportages
Door middel van een Mixed Between-Within ANOVA meting is onderzocht of sekse en/of therapievorm de scores op de SCARED-71 tijdens de drie meetmomenten (voor, na en follow-up) beïnvloeden. Er is een interactie-effect gevonden tussen tijd en therapievorm (Wilks’Lambda = .90, F(2,118) = 6.24, p < .01, patial eta squared = .10). Dit betekent dat de afname van angstklachten over de tijd verschillend is per therapievorm. Daarnaast is er een interactie-effect gevonden tussen tijd, sekse en therapievorm (Wilks’Lambda = .84, F(2,118) = 11.14, p < .001. partial eta squared = .16), wat het vorige interactie-effect nader specificeert. De afname van angstklachten over de tijd is verschillend voor jongens en meisjes, individueel of in de groep behandelt. De afname van angstklachten is te zien in figuur 1 en 2.
Figuur 1
Afname angstklachten bij meisjes, op basis van kindrapportages.
Figuur 2
Afname angstklachten bij jongens, op basis van kindrapportages.
Het gevonden hoofdeffect van tijd (Wilks’Lambda = .63, F(2, 118) = 35.17, p < .001, partial eta squared = .37) op de afname van angstklachten wordt niet geïnterpreteerd, aangezien de
interacties laten zien dat de effectiviteit van de behandeling niet in z’n algemeen te interpreteren is, maar verschilt afhankelijk van sekse en therapievorm. Er was geen significant verschil in de uitkomst van het hoofdeffect tijd op angstklachten tussen jongens en meisjes, F(1,119) = .83, p = .36, partial eta squared = .01 en tussen de therapievormen, F(1,119) = .33, p = .57, partial eta squared = .003.
In figuur 1 is duidelijk een afname van angstklachten over de tijd te zien bij zowel groeps- als individuele therapie bij meisjes. In tabel 1 staan de gemiddelden, standaarddeviaties, effectsizes en vergelijkingen vermeld. De afname van angstklachten bij meisjes is bij beide therapievormen, zowel van voor- naar nameting als van voor- naar follow-up meting significant (p < .001) met daarbij grote effectsizes (>.8). De afname van na- naar follow-up meting is bij beide therapievormen niet significant. Er is geen significant verschil tussen groep- en individuele therapie bij meisjes, zowel niet van voor- naar nameting (-.98, p = .33), als van voor- naar follow-up meting (-.95, p = .35). Groep- en individuele therapie zijn bij meisjes dus beide zeer (en vergelijkbaar) effectief.
In figuur 2 is er bij jongens bij individuele therapie ook een duidelijke afname van angstklachten over de tijd te zien. Uit de gegevens van tabel 1 blijkt dat individuele therapie bij jongens, zowel van voor- naar nameting (ES 1.09) als van voor- naar follow-up meting (ES 1.56) tot een significante (p < .001) afname van angstklachten leidt. De afname van na- naar follow-up meting is niet significant, net als bij meisjes. Bij groepstherapie is er van voor- naar nameting geen afname van angstklachten zichtbaar (ES .08) en een niet-significante toename van angstklachten bij de follow-up t.o.v. de voormeting (ES -.34). Gesteld kan worden dat groepstherapie geen effect op de angstklachten van jongens heeft.
Individuele therapie laat bij zowel jongens als meisjes van voor- naar nameting en van voor- naar follow-up meting een significante (p < .01) afname van angstklachten zien met hoge effectsizes (> .8). Wordt deze afname tussen jongens en meisjes vergeleken, dan zien we een significant verschil tussen de seksen. Van voor- naar nameting en van na- naar follow-up meting laten jongens en meisjes een vergelijkbare afname van angstklachten zien, maar van voor- naar follow-up meting laten jongens een significant grotere afname van angstklachten zien.
Tabel 1
Gemiddelden, standaarddeviaties, effect sizes en vergelijkingen van de angstscores van de kindrapportages op voor -, na – en follow up meting uitgesplitst naar sekse en therapievorm.
M SD ES (Cohen’s d) T-score Sig. (p) Jongens individueel (n = 34) Voor Na Follow-up Voor/na Na/follow-up Voor/follow-up Jongens groep (n = 22) Voor Na Follow-up Voor/na Na/follow-up Voor/follow-up Meisjes individueel (n = 47) Voor Na Follow-up Voor/na Na/follow-up Voor/follow-up Meisjes groep (n = 20) Voor Na Follow-up Voor/na Na/follow-up Voor/follow-up Meisjes groep/individueel Voor/na Na/follow-up Voor/follow-up Individueel jongens/meisjes Voor/na Na/follow-up Voor/follow-up 50.47 29.99 25.54 31.80 30.60 38.23 44.20 31.09 27.58 51.43 33.71 30.66 18.87 18.60 12.54 18.14 12.73 20.05 16.43 14.68 14.39 16.53 11.98 11.47 1.09 .28 1.56 .08 - .45 - .34 .84 .24 1.08 1.23 .26 1.46 5.86 1.55 7.20 .36 -1.35 - .87 5.02 1.38 6.99 4.72 1.10 5.58 - .98 .11 - .95 1.73 .24 2.05 <.001 .07 <.001 .73 .19 .40 <.001 .09 <.001 <.001 .14 <.001 .33 .92 .35 .09 .81 .04
Ouderrrapportages
Door middel van een Mixed Between-Within ANOVA meting is onderzocht of sekse en/of therapievorm de scores op de SCARED-71 tijdens de drie meetmomenten (voor, na en follow-up) beïnvloeden. Er zijn géén interactie-effecten van sekse en/of therapievorm gevonden. Het hoofdeffect tijd ( Wilks’Lambda = .55, F(2, 118) = 48,54, p < .001, partial eta squared = .45) wordt niet beïnvloed door sekse en/of therapievorm. De afname van angstklachten over de tijd kan daarom voor de gehele groep worden geïnterpreteerd.
In tabel 2 is te zien dat de afname van angstklachten van voor- naar nameting en van voor- naar follow-up meting significant (p < .001) is voor de hele groep met een matige voor/na effectsize (.55) en een grote voor/follow-up effectsize (.8). De afname van na- naar follow-up meting is niet significant. In figuur 3 is te zien dat de afname van angstklachten bij groeps- en individuele therapie bij jongens en meisjes redelijk gelijk is (niet significant van elkaar verschilt). De verschillende lijnen circuleren rondom de lijn die het effect van de behandeling over de tijd voor de hele groep laat zien.
Figuur 3
Afname angstklachten bij gehele groep op basis van ouderrapportages.
Discussie
In deze studie is onderzocht of een behandeling met DDD, zowel in de groep als individueel aangeboden, effectief is bij jongens en meisjes. De resultaten op basis van de kind- en ouderrapportages verschillen van elkaar en zullen hieronder nader worden toegelicht op basis van de vooraf gestelde verwachtingen.
Er werden voorafgaand aan het onderzoek vier verwachtingen geformuleerd: 1. Een behandeling met DDD is bij jongens en meisjes effectief.
2. De mate waarin de behandeling effectief is verschilt tussen jongens en meisjes.
3. Groepsbehandeling laat bij meisjes betere resultaten zien dan individuele behandeling.
Op basis van de kindrapportages kan verwachting 1 grotendeels worden bevestigd. Individuele therapie blijkt voor zowel jongens als meisjes effectief, echter groepstherapie is enkel voor meisjes effectief. Op grond van eerder onderzoek waaruit bleek dat behandeluitkomsten niet direct gerelateerd zijn aan geslacht (Kendall et al.,1997; Berman et al., 2000; Treadwell et al., 1995) en dat groeps- en individuele therapie even effectief zijn (In-Albon et al., 2007; Liber et al., 2009; Scholing, 2002) was het niet de verwachting dat de groepsbehandeling bij jongens geen resultaat zou hebben. Waarom groepstherapie bij jongens in dit onderzoek niet effectief is gebleken, is niet bekend. Hieraan kunnen verschillende oorzaken ten grondslag liggen. De samenstelling van de groep zou hierop van invloed hebben kunnen zijn; hoe was de verdeling van de verschillende angststoornissen, jongens/meisjes en hoe was de persoonlijke match tussen de groepsleden en therapeut? Tevens is er geen rekening gehouden met de voorkeur van het kind voor geslacht van de therapeut (die bij de behandeling van depressie van belang is gebleken (Noordenbos, 2007)) en behandeling. Het is aan te raden om hier in vervolgonderzoek rekening mee te houden en de uitkomsten van dit onderzoek hiervoor te controleren. Bij individuele therapie laten jongens een significant grotere afname van angstklachten zien dan meisjes van voor- naar follow-up meting. Dit is in overeenstemming met het onderzoek van Bekker & Mens-Verhulst (2007), waarin werd gevonden dat mannen, als ze de behandeling afmaakten, op de langere termijn betere resultaten boekten dan vrouwen. Op basis van deze twee verschillen kan verwachting 2 worden bevestigd; de effectiviteit van een groeps- of individuele behandeling verschilt tussen jongens en meisjes. Bij meisjes blijken beide therapievormen effectief bij de behandeling van angstklachten. Groepstherapie laat een grotere afname van angstklachten zien van voor- naar nameting en van voor- naar follow-up meting, echter dit verschil in effectiviteit is niet significant. Hierdoor kan verwachting 3 op het eerste oog wel, maar statistisch niet worden bevestigd. Aangezien groepstherapie bij meisjes wel, maar bij jongens niet effectief is kan ook verwachting 4 worden bevestigd.
Bovenstaande uitkomsten op basis van de zelfrapportages van de kinderen bevestigen de hypothese dat er vanuit het bètaperspectief naar angstbehandeling moet worden gekeken en dat de voorkeur voor behandeling van invloed kan zijn op de resultaten.
De conclusie op basis van de kindrapportages is dat er bij het behandelen van kinderen met angstklachten met DDD, wel degelijk rekening moet worden gehouden met sekse en therapievorm. Meisjes kunnen zowel in de groep als individueel effectief behandeld worden. Aangezien meisjes vaak de voorkeur zouden hebben voor groepstherapie (Kummervold et al.,
2002), deze kosteneffectiever is en de wachtlijst verkleind, is het aan te raden meisjes zo veel mogelijk in een groep te behandelen. Het is echter belangrijk een angststoornis in een zo vroeg mogelijk stadium te behandelen (Bögels, 2008), waardoor het bij een gebrek aan meisjes om deel te nemen aan een groepsbehandeling, ook heel goed mogelijk is om aan een individuele therapie te beginnen, met daarbij de verwachting dat dit een vergelijkbaar resultaat zal opleveren. Jongens zouden op grond van deze uitkomsten alleen individueel effectief behandeld kunnen worden.
Op basis van de ouderrapportages kan verwachting 1, namelijk dat een behandeling met DDD bij jongens en meisjes effectief is, bevestigd worden. Er werden geen interactie-effecten gevonden, waardoor het hoofdeffect van tijd kon worden geïnterpreteerd voor de hele groep. Van voor- naar nameting was er een matig effect van de behandeling op de afname van angstklachten zichtbaar en van voor- naar follow-up meting een groot effect. Zoals ook in figuur 3 te zien is, laat de hele groep een significante afname van angstklachten zien gedurende de tijd. Dit is in overeenstemming met eerder onderzoek (Kendall et al.,1997; Berman et al., 2000; Treadwell et al. 1995; Bodden et al., 2008; Peijnenburg & Bögels, 2008). Er werd geen between-hoofdeffect gevonden voor sekse, waardoor verwachting 2, dat de mate van effectiviteit van behandeling verschilt tussen jongens en meisjes, niet kan worden bevestigd. De mate waarin de behandeling effectief is, is niet verschillend voor jongens en meisjes. Aangezien er geen interactie-effecten zijn gevonden met sekse en/of therapievorm kunnen verwachting 3 en 4 niet worden bevestigd. Bij de behandeling van angststoornissen zou men dus van het alfaperspectief uit kunnen gaan.
De conclusie op basis van de ouderrapportages is dat er bij het behandelen van kinderen met angstklachten met DDD, geen rekening hoeft te worden gehouden met sekse en/of therapievorm, aangezien deze de effectiviteit van de behandeling niet beïnvloeden.
Door de verschillen tussen kind- en ouderrapportages is er géén eenduidig beeld ontstaan over de verschillen tussen groeps- en individuele therapie voor jongens en meisjes. Wel kan er worden geconcludeerd dat de uitkomsten op basis van kindscores beter aansluiten bij de verwachtingen op grond van de theorie en eerder onderzoek. Volgens Bosman & Braams (2006) en Briggs-Gowan, Carter & Schwab-Stone (1996) kan men bij het afwijken van scores per informant bij angst- en depressieve klachten het beste afgaan op de informatie van de
verkeerd interpreteren. Ook al moeten de resultaten op basis van de kindrapportages op basis van deze informatie voorrang krijgen, toch kunnen ook de resultaten van de ouderrapportages waardevol zijn. Vervolgonderzoek zou meer duidelijkheid kunnen geven over de verschillen in de interpretatie van angstklachten tussen kinderen en ouders.
Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Ten eerste waren er voor de metingen over groepstherapie maar gegevens van een relatief kleine groep kinderen beschikbaar, die ook nog werden uitgesplitst naar geslacht. Hierdoor was de statistische power gering. Het is aan te raden in vervolgonderzoek de uitkomsten van dit onderzoek voor de groepsvariant (vooral bij jongens) te controleren met een grotere steekproef. Ook is er geen gebruik gemaakt van een controlegroep, waardoor niet zichtbaar is of de verbetering over de tijd enkel aan de behandeling te danken is.
Een tweede beperking van dit onderzoek is dat er geen rekening is gehouden met ouderbetrokkenheid bij de behandeling. De resultaten uit eerder onderzoek hiernaar zijn niet eenduidig (Barrett, 1998; In-Albon & Schneider, 2007;Silverman, Pina & Viswesvaran, 2008). Sommigen vonden juist wel een toegevoegde waarde van ouderbetrokkenheid op de effectiviteit van behandeling, anderen niet. Barrett, Dadds & Rapee (1996) vonden hierbij zelfs een sekseverschil; meisjes boekten een grotere vooruitgang als ook ouders bij de behandeling werden betrokken, bij jongens maakte dit geen verschil. Aangezien DDD ook een aantal oudersessies kent, is het nuttig inzicht te krijgen in de invloed hiervan.
Een derde beperking is dat er geen rekening gehouden met de verschillende angststoornissen. Het is bekend dat de verdeling van de verschillende angststoornissen anders is bij jongens en meisjes en dat de werkzaamheid van onderliggende factoren van de behandeling per angststoornis kan verschillen. Bij de behandeling van sociale angst is bijvoorbeeld aangetoond dat specifiek ontwikkelde protocollen met extra aandacht voor sociale vaardigheden effectiever zijn dan non-specifieke interventies (Scholing, 2002). Tevens kan de effectiviteit van behandeling voor een bepaalde angststoornis beïnvloedt worden door de therapievorm. Uit onderzoek van o.a. Stangier et al. (2003) kwam bijvoorbeeld naar voren dat sociale angst beter individueel te behandelen is dan in een groep. Het is daarom aan te raden in vervolgonderzoek ook rekening te houden met de verschillende angststoornissen in relatie tot werkzame factoren en therapievorm.
Een vierde beperking van dit onderzoek is dat de kinderen aan een therapievorm toegewezen werden door de therapeut of staf en dat er niet bekend is of er rekening is gehouden met hun voorkeur. Er is hierdoor alleen inzicht op de uitwerking van voorkeur op de behandeling op basis verwachtingen vanuit eerder empirisch onderzoek (Dwight-Johnson, 2000; Kummervold et al., 2002). Het is aan te raden in vervolgonderzoek rekening te houden met de behandelvoorkeur van de kinderen en deze mee te nemen in de analyses.
De eindconclusie van dit onderzoek, op basis van de ouderrapportages, is dat beide varianten van behandeling met DDD met matig tot grote effectsizes, vergelijkbaar effectief zijn bij de behandeling van angstklachten bij zowel jongens als meisjes. De eindconclusie van dit onderzoek, op basis van de kindrapportages, is dat de individuele variant van DDD met hoge effectsizes, zeer effectief is bij de behandeling van angstklachten bij zowel jongens als meisjes. De groepsvariant is echter alleen effectief bij meisjes. Jongens profiteren niet van groepstherapie. Dit onderzoek pleit ervoor dat er in vervolgonderzoek rekening moet worden gehouden met sekseverschillen.
Literatuurlijst
Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational behavior and human decision processes, 50, 179-211.
Ameringen, M. van, Mancini, C., & Farvolden, P. (2003). The impact of anxiety disorders on educational achievement. Anxiety Disorders, 17, 561-571.
Barrett, P.M. (1998). Evaluation of cognitive-behavioral group treatments for childhood anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology, 27(4), 459-468.
Barrett, P.M., Dadds, M.R., & Rapee, R.M. (1996). Family Treatment of Childhood Anxiety: A Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 333-342. Bekker, M.H.J., & Mens-Verhulst, J. (2007). Anxiety Disorders: Seks Difference in
Prevalence, Degree, and Background, But Gender-Neutral Treatment. Gender Medicine, volume 4.
Berman, S.L., Weems, C.F., Silverman, W.K., & Kurtines, W. (2000). Predictors of outcome in exposure-based cognitive and behavioral treatments for phobic and anxiety
disorders in children. Behavior Therapy, 31, 713-731.
Bodden, D.H.M., Bögels, S.M., Nauta, M.H., Haan, E. de., Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A.G., & Appelboom-Geerts, K.C.M.M. J. (2008). Child Versus Family
Cognitive-Behavioral Therapy in Clinically Anxious Youth: An Efficacy and Partial Effectiveness Study. The journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(12), 1384-1394.
Bodden, D.H.M., Bögels, S.M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71). Behaviour Research and Therapy, 47, 418-425.
Boeting, M.A., Ferdinand, R.F., Barrett, P.M., & Dadds, M.R. (2002). Interventie- en preventieve programma’s voor angst en depressive. Kind en Adolescent, 23, 190-197. Bögels, S.M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten met het cognitief gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten: Bohm Stafleu van Loghum.
Bosman, A.M.T., & Braams, T. (2006). Depressie en angst bij basisschoolleerlingen met dyslexie. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 44, 213-223.
Briggs-Gowan, M.J., Carter, A.A.S., & Schwab-Stone, M. (1996). Discrepancies among mother, child, and teacher reports: examining the contributions of maternal depression and anxiety.Journal of Abnormal Child Psychology, 24(6).
Carver, C. S., & Scheier, M. F. (1982). Control theory: A useful conceptual framework for personality-social, clinical, and health psychology. Psychological Bulletin, 92, 111-135. Delfos, M. (2004). Een jongen is geen meisje. In: De wereld van het jonge kind, februari 2004
183-186.
Dwight-Johnson, M., Sherbourne, C.D., Liao, D., & Wells, K.B. (2000). Treatment preferences among depressed primary care patients. Journal of General Internal Medicine, 15(8), 527-534.
Epstein, L. H. (1992). Role of behavior theory in behavioral medicine. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 493-498.
Es, van E. (2003). Empathie bij meisjes en jongens ‘Meisjes tonen meer betrokkenheid dan jongens, maar hebben ook vaker angsten en depressies’. Kind en Adolescent Praktijk, 3, 59-62.
Essau, C.A., Conradt, J., & Petermann, F. (1999). Frequency and comorbidity of social phobia and social fears in adolescents. Behaviour Research and Therapy 27, 831-843.
Field, A. P. (2009). Discovering statistics using SPSS: And sex and drugs and rock ‘n’ roll (3rd ed.). London: Sage.
Feingold, A. (1994). Gender differences in personality: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 116, 429-456.
Gijsbers van Wijk (2002). Depressie: genderverschillen in prevalentie, klinisch beeld en behandelrespons. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44(6), 377-382.
In-Albon, T., & Schneider, S. (2007). Psychotherapy of childhood anxiety disorders: A meta- analysis. Psychotherapy & psychosomatics, 76, 15-24.
Kendall, P. C., Flannery-Schroeder, E., Panichelli-Mindel, S. M., Southam-Gerow, M., Henin, A., & Warman, M. (1997). Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 65, 366-380. Kölling, P., Gijsbers van Wijk, C.M.T., & Cath, C. (2008). Angst en depressie. Tijdschrift
Praktische Huisartsgeneeskunde, 24(7), 42-47.
Kornstein, S.G., Sloan, D.M., & Thase, M.E. (2002). Gender specific differences in depression and treatment response. Psychopharmacol Bull, 36(4), 99-112.
Kummervold, P.E., Gammon, D., Bergvik, S., Johnsen, J.K., Halsvold, T., & Rosenvinge J.H. (2002). Social support in a wired world: Use of online mental health forums in Norway. Nordic Journal of Psychiatry, 56(1), 59-65.
La Greca, A., Kraslow Dandes, S., Wick, P., Shaw, K., & Stone,W. (1988). Development of the social anxiety scale for children: reliability and concurrent validity. Journal of Clinical Child Psychology, 17(1), 84-91.
Leon, A.C., Portera, L., & Wissman, M.M. (1995). The social costs of anxiety disorders. Britisch Journal of Psychiatry, 54, 329-336.
Lewinsohn, P.M., Lewinsohn, M., Gotlib, I.H., Seeley, J.R., & Allen, N.B. (1998). Gender Differences in Anxiety Disorders and Anxiety Symptoms in Adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 107 (1), 109-117.
Liber, J.M., Utens, L.M.W.J., Leeden, A.J.M. van der, & Treffers, P.D.A. (2009). Individuele behandeling of groepsbehandeling: is er verschil? Resultaat van individuele en groepsgewijze cognitieve gedragstherapie voor kinderen met angststoornissen. Kind en adolescent, 30 (3), 181–194.
Manassis, M.D., Mendlowitz, S.L., Scapillato, D.C.Y.W., Avery, D.C.Y.W., Fiksenbaum, L.M.A., Freire, M.M.D., Monga, S.M.D., & Owens, M.M.D. (2002). Group and individual cognitive-behavioral therapy for childhood anxiety disorders: a randomized trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41(12), 1423-1430.
Nicolai, N.J. (1992). Gender en psychotherapy theoretische en praktisch aspecten. Serie vrouw en psychotherapie. Tijdschrift voor psychotherapy, 18(5), 252-270.
diagnostiek en behandeling van depressie. Tijdschrift voor Genderstudies, 10(4). Peijnenburg, T.M., & Bögels, S.M. (2008). Protocollaire groepsbehandeling voor kinderen en
jongeren met angststoornissen: Denken + Doen = Durven. In: C. Braet & S.M. Bögels (Eds.) Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 325- 350). Amsterdam: Boom.
Rudolph, K.D. (2002). Gender differences in emotional responses to interpersonal stress during adolescence. Journal of adolescent health, 30s, 3-13.
Schifter, D. E., & Ajzen, I. (1985). Intervention, perceived control, and weight loss: An application of the theory of planned behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 49, 843-851.
Scholing, A. (2002). Gedragstherapeutische en cognitieve interventies bij kinderen met angststoornissen. Kind en adolescent nummer 23, 198-214.
Siverman, W.K., Pina, A.A., & Viswesvaran, C. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for phobic and anxiety disorders in children and adolescents. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(1), 105-130.
Stangier, U., Heidenreich, T., Peitz, M., Lauterbach, W., & Clark, D.M. (2003). Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment. Behaviour research and therapy, 41, 991-1007.
Swaab, D. F., & Garcia-Falgueras, A. (2009). Sexual differentiation of the human brain in relation to gender identity and sexual orientation. In: Functional Neurology, 24(1), 17-28
Swift, J.K., & Callahan, J.L. (2009). The Impact of Client Treatment Preferences on Outcome: A Meta-Analysis. Journal of Clinical Psychology, 65(4), 368-381.
Treadwell, K.R.H., Flannery-Schroeder, E.C., & Kendall, P.C. (1995). Ethnicity and gender in relation to adaptive functioning, diagnostic status, and treatment outcome in children from an anxiety clinic. Journal of Anxiety Disorders, 9, 373-384.
Wolpert, M., Fuggle, P., Cottrel, D., Fonagy, P., Phillips, J., Pilling, S., Stein, S., & Target, M. (2006). Drawing on the evidence. Advice for mental health professionals working with children and adolescents, 2nd edn. London: CAMHS Publications.
Woltring, L. (2003). ‘Jongenspedagogiek? Opvoeden met gevoel voor sekseverschillen’. Pedagogiek, 23, 175-181.
