DE
VEILIGHEIDSSCAN
2012
‘ S H E E R E N L O O A U T E U R S : S T E V E N T R O O S T R I C K M A R I S S E N 2 2 - 0 5 - 2 0 1 22
INLEIDING
Voor u ligt de afstudeerscriptie ‘De veiligheidsscan 2012’. Deze scriptie is tot stand gekomen uit een onderzoek naar de verschillende facetten van veiligheid binnen de zorginstelling ‘s Heeren Loo. De scriptie is geschreven in het kader van ons afstudeerproject aan de bouwkunde opleiding van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.
Naar aanleiding van vele incidenten zijn er binnen de zorgsector verschillende onderzoeken verricht. Het merendeel hiervan had betrekking op de bouw- en brandveiligheid. Als gevolg van de verantwoordelijkheid die steeds meer bij de zorginstelling zelf komt te liggen, heeft het bestuur van ’s Heeren Loo besloten in 2012 een complete veiligheidsscan te houden binnen de gehele organisatie. Het doel wat ’s Heeren Loo nastreeft met de veiligheidsscan is het creëren van een veilige woon-, werk- en leefomgeving voor alle cliënten en medewerkers.
Naast de veiligheidsscan zal deze scriptie inzicht geven in de relevante wet- en regelgeving, progamma van eisen, veiligheidsinspecties, de ontwikkeling van de veiligheidsscan, het pilot project en een overzicht geven van de conclusies en aanbevelingen.
Tot slot willen wij onze begeleiders van zowel Octaaf Adviesgroep als onze afstudeerbegeleiders van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen bedanken voor hun steun en inbreng bij het tot stand brengen van onze afstudeerscriptie in de vorm zoals die hier gepresenteerd wordt.
3
INHOUDSOPGAVE
Inleiding ... 2 Inhoudsopgave ... 3 1 Afstudeerbedrijven ... 4 1.1 Octaaf Adviesgroep ... 4 1.2 ’s Heeren Loo ... 41.3 Hogeschool van Arnhem en Nijmegen ... 4
2 Veiligheidsinspecties ... 5
3 Ontwikkelen van de vragenlijst ... 7
4 Wetteksten ... 9
5 Handleiding voor het gebruik van de vragenlijst ... 14
6 Opzet Pilot veiligheidsscan ... 15
6.1 Middelrode ... 15
6.2 Vaststellen definitieve procedure ... 15
6.3 Vaststellen definitieve vragenlijst ... 15
6.4 Vaststellen definitieve rapportage vorm ... 15
6.5 Overige bevindingen ... 16 6.6 De resultaten ... 17 7 Conclusie en aanbevelingen ... 22 7.1 Organisatie ... 23 7.2 Bouwkundig... 24 7.3 Elektrotechniek en installatie ... 25 7.4 Beleid ... 25 7.5 Overig ... 26 8 Proces ... 28 8.1 Procesgang ... 28 8.2 Competenties... 28 8.3 Leermomenten ... 29 8.4 Weekstaten ... 29
4
1 AFSTUDEERBEDRIJVEN
Tijdens het afstudeerproject ‘veiligheidsscan 2012’ is gewerkt namens twee bedrijven genaamd: Octaaf Adviesgroep en ‘s Heeren Loo.
1.1 OCTAAF ADVIESGROEP
Octaaf adviesgroep is het bedrijf waarbij wij in dienst waren tijdens ons afstuderen. Dit bedrijf wat gevestigd aan de Schouwstede te Nieuwegein werkt in veel projecten voor zorginstellingen als bijvoorbeeld ‘s Heeren Loo, de specialisatie van Octaaf advies ligt in de aspecten van veiligheid en zelfredzaamheid. De gehele Octaaf Groep is naast Octaaf Advies opgebouwd uit de volgende ondernemingen: Rvarium academie, Rvarium products en Niveo. Tijdens ons afstudeertraject heeft Octaaf Adviesgroep de rol van opdrachtnemer vervuld.
1.2 ’S HEEREN LOO
De opdrachtgever van ‘De veiligheidsscan 2012’ is de raad van bestuur van ’s Heeren Loo. ’s Heeren Loo is de grootste instelling voor gehandicaptenzorg binnen Nederland, in totaal gaat het hier om een organisatie met ongeveer veertienduizend werknemers en ongeveer tienduizend cliënten. ‘s Heeren Loo bestaat uit vierentwintig regio’s, waarin meer dan negenhonderd panden staan die opgenomen zullen worden in de veiligheidsscan 2012.
1.3 HOGESCHOOL VAN ARNHEM EN NIJMEGEN
De veiligheidsscan zal in het kader van de bouwkunde opleiding aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen dienen als afstudeeropdracht. De scriptie zoals die hier voor u ligt is het eindproduct van onze organisatie afstudeerrichting. Namens de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen zijn wij begeleid door de docenten mevrouw Van der Wiele en de heer Van der Laan.
5
2 VEILIGHEIDSINSPECTIES
De aanleiding voor de veiligheidsscan 2012, zoals uitgevoerd binnen de organisatie ’s Heeren Loo, komt voort uit verschillende incidenten, bijna-rampen en gehouden veiligheidsscans binnen de hele gehandicaptenzorg.
Zoals vaak gezegd wordt moet het eerst enkele malen bijna of geheel fout gaan voor er in Nederland adequate maatregelen genomen worden. Dit bleek helaas ook het geval te zijn voor het veiligheidsbewustzijn in de zorgsector binnen Nederland.
Het grootste incident wat zich heeft voortgedaan in Nederland is voltrokken in Rivierduinen. Deze zorginstelling was gespecialiseerd in het bieden van zorg aan oudere gehandicapten. Op 12 maart 2011 heeft hier aan het begin van de avond het noodlot toegeslagen.
In een gebouw van de instelling breekt in korte tijd een felle brand uit met een zeer sterke rookontwikkeling.
Bij deze brand komen uiteindelijk drie mensen om het leven. Daarnaast dient het pand als verloren te worden beschouwd.
Bij soortgelijke incidenten met dodelijke afloop en bij incidenten waarbij wel een goede afloop heeft plaatsgevonden kan een onderzoek worden ingesteld. Deze onderzoeken kunnen door een particulier onafhankelijk onderzoeksbureau gedaan worden of door een overheidsinstelling. Het voormalige VROM is een inspectieorgaan wat namens de overheid dergelijke onderzoeken in het verleden uitvoerde.
De eerste aanzet tot het invoeren van de veiligheidsscan 2012 is ontstaan na verscheidene rapportages en hierbij horende conclusies van het voormalige VROM. Dit inspectieorgaan van de overheid staat tegenwoordig bekend als het Ministerie van Infrastructuur en Milieu.
De belangrijkste conclusie van het rapport dat is geschreven na het incident bij de zorginstelling van ‘Rivierduinen’, is dat er binnen de organisatie van Rivierduinen het slecht gesteld was met het veiligheidsbewustzijn en de hierbij horende getroffen veiligheidsmaatregelen. Deze conclusie heeft in het bijzonder veel uitwerking gehad voor de gehele zorgsector. Zo is de veiligheidsvisie van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu naar aanleiding van dit incident bijgesteld van een controlerende naar een voornamelijk preventieve aanpak.
6 Deze nieuwe veiligheidsvisie van het ministerie van Infrastructuur en Milieu heeft voor veel wijzigingen gezorgd binnen de gehandicaptenzorg, zo werden er preventieve controles aangekondigd voor zowel 2011 als 2012.
Op basis van deze preventieve controles moet er een algemeen beeld gevormd worden over de verschillende vormen van veiligheid binnen een regio. Het doel van deze inspecties was het voorkomen van een soortgelijk incident en de verschillende zorginstellingen wijzen op hun eigen verantwoording voor het creëren van een veilige woon- en werkomgeving voor alle cliënten en medewerkers.
Naar aanleiding van de resultaten van de interne veiligheidsscan van 2010, waar steekproefsgewijs de veiligheid in kaart is gebracht binnen ’s Heeren Loo, is er besloten dat het van meerwaarde zou zijn om een dergelijke veiligheidsscan door te voeren binnen de gehele organisatie. Het doel van de veiligheidsscan was het zelfstandig inzichtelijk krijgen van de verschillende veiligheidsaspecten. Daarnaast was de veiligheidsscan een gebaar in de richting van het ministerie om aan te tonen dat er nagedacht wordt over de eigen verantwoording van de zorginstelling en er hierna gehandeld wordt.
In bijlage II is een uitgebreide uitwerking te vinden van het incident in Rivierduinen, de veiligheidsvisie van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu, het onderzoek na een incident en tot slot de opzet en procedure van de veiligheidsscan 2010.
7
3 ONTWIKKELEN VAN DE VRAGENLIJST
Na de definitieve goedkeuring voor het uitvoeren van de veiligheidsscan 2012 door de Raad van Bestuur is een aanbestedingsproces gestart. Tijdens deze periode hebben enkele bedrijven een eerste opzet gestuurd en meerdere malen overleg gepleegd met de afdeling ‘Advies & Monitoring’ van ’s Heeren Loo.
Halverwege januari 2012 is vanuit de Raad van Bestuur bekend gemaakt dat de ontwikkeling en uitvoering van de veiligheidsscan 2012 gegund werd aan Octaaf Adviesgroep.
Tijdens het proces van ontwikkeling dat vanaf januari gestart kon worden stond de ontwikkeling van een definitieve vragenlijst centraal. Dit ontwikkelingsproces heeft ongeveer twee maanden geduurd, hierbij was het van groot belang dat het gehele proces zeer gestructureerd verliep en het overzicht te allen tijde behouden werd.
De eerste fase van het ontwikkelen van de vragenlijst bestond uit de terugkoppeling naar de veiligheidsscan 2010. Deze veiligheidsscan uit 2010 die ook uitgevoerd is door Octaaf Adviesgroep heeft als onderlegger gediend voor de eerste opzet van de veiligheidsscan van 2012. Door het gebruiken van de veiligheidsscan 2010 konden aan de hand van de feedback resultaten alle positieve punten worden meegenomen en is er een oplossing gezocht voor de aspecten waarop bezwaar was vanuit bijvoorbeeld een regio.
Voorbeeld van een positief punt dat belangrijk is geweest om mee te nemen, is de transparante houding van Octaaf Adviesgroep richting zowel de medewerkers van woningen, als de leiding van de verschillende regio’s tijdens het uitvoeren van de veiligheidsscan.
Een negatief punt vanuit 2010 bleek de terugkoppeling te zijn. Zo zijn intern de resultaten vanuit de Raad van Bestuur niet of gebrekkig teruggekoppeld naar de desbetreffende regio’s. Voorafgaande van de scan in 2012 zijn hiervoor dan ook duidelijke afspraken gemaakt met het bestuur om dit in de toekomst te voorkomen.
De tweede fase van ontwikkeling van de vragenlijst bestond uit verschillende brainstormsessies, hierin stonden onder meer de resultaten van 2010 en het vaststellen van de hoofdonderwerpen centraal. Na de tweede fase van de ontwikkeling van de vragenlijst is de eerste opzet opgesteld.
Na het vaststellen van de eerste versie van de vragenlijst is er een wekelijks gepland overleg geweest met alle betrokkenen van de afdeling ‘Advies & Monitoring’ van ’s Heeren Loo. Tussen deze geplande afspraken is er meerdere malen via de mail contact geweest om zo het proces doorgang te bieden. Op deze wijze kon alle beschikbare tijd tijdens de geplande afspraken effectief benut worden en was er relatief weinig oponthoud tijdens de ontwikkeling.
In deze geplande vergaderingen was het van belang dat er vastgesteld werd welke onderwerpen behandeld moesten worden voor gedegen onderzoek naar de verschillende aspecten van veiligheid van ’s Heeren Loo. Tevens werd er tijdens deze vergaderingen inzicht verkregen in verschillende onderwerpen die van belang zijn voor ’s Heeren Loo.
Voorbeeld van een onderwerp waar binnen ’s Heeren Loo veel aandacht aan besteed wordt zijn waterkokers. Na een incident waarbij als gevolg van verbranding, een cliënt enkele weken heeft moeten verblijven in het brandwondencentrum in Beverwijk zijn hiervoor enkele vragen opgenomen in de vragenlijst met betrekking op de soort, de veiligheid en de locatie van de waterkokers.
8 Naast de input vanuit ’s Heeren Loo, zoals bij de waterkokers, zijn er verschillende vergaderingen geweest over de vorm waarin de vragenlijst geschreven moest worden. Tijdens deze vergaderingen is voor ongeveer negentig procent bepaald welke vragen er definitief wel en niet in de scan moesten worden opgenomen.
Belangrijk bij het vaststellen van deze vragen was te beoordelen of dit gebaseerd is op wetteksten of vanuit een veiligheidsoverweging van ’s Heeren Loo. Indien de vraag van toepassing is op de visie van ’s Heeren Loo is het van belang dat hiervoor passend beleid opgesteld wordt.
Voor het vaststellen van de definitieve vragenlijst, van de veiligheidsscan 2012, voor alle woningen en dagbestedinglocaties is er een overleg gepland na de pilot scan in Middelrode. Hiervoor is bewust gekozen om de vragenlijst in de praktijk te kunnen testen. Naar aanleiding van de ervaring die opgedaan wordt in de praktijk zal bepaald worden of de vragenlijst aan alle vooraf gestelde eisen voldoet.
In bijlage III is een uitgebreide uitwerking te vinden. Hierin wordt voor elke fase omschreven: brainstormsessie, input ’s Heeren Loo, de vergaderingen en het definitief vaststellen van de vragenlijst welke handelingen er zijn volbracht en tot welke wijzigingen dit heeft geleid.
9
4 WETTEKSTEN
Om na de scan tot een rapport te komen is er bij alle vragen geprobeerd om wetteksten te voegen. In een aantal gevallen is er geen wettekst voorhanden en heeft ’s Heeren Loo een aantal beleidsstukken moeten opstellen. Het opstellen van beleid was nog niet door ’s Heeren Loo gebeurd. Dit wordt nu naar aanleiding van de veiligheidsscan 2012 opgesteld. Voor dit nog op te stellen beleid, wordt nu de visie van Octaafgroep ingebracht.
De teksten die worden gebruikt bij het opstellen van het rapport vloeien voort uit een aantal wetten en besluiten. Deze wetten en besluiten worden genoemd in bijlage IV. Alle wetten en besluiten in deze bijlage zijn artikelsgewijs uitgewerkt. In bijlage IV zijn alleen de relevante artikelen opgenomen die betrekking hebben op de vragenlijst.
BOUWBESLUIT 2012
Het voornaamste besluit wat is gebruikt bij het opstellen van de wetteksten is het Bouwbesluit 2012. Het Bouwbesluit 2012 wordt aangestuurd door de Woningwet, deze wet wordt verder niet toegelicht. De artikelen die voortvloeien uit de vragenlijst zijn per artikel genoemd. Het Bouwbesluit heeft betrekking op alles in, aan en op het gebouw, evenals ook de indeling en de eisen aan die indeling. Ook is brandveiligheid een belangrijk kwestie in dit Bouwbesluit. De brandveiligheid loopt als het ware door het gehele besluit heen, dat is anders in vergelijking met het Bouwbesluit 2003, waar het slechts één hoofdstuk bevatte.
De artikelen in bijlage IV zijn ook gebruikt voor het opstellen van de vragen voor de vragenlijst. In het Bouwbesluit staat een artikel met betrekking tot brandmeldinstallaties1. Dit artikel heeft geleid tot een aantal vragen, waaronder:
Is er een brandmeldinstallatie of een ontruimingsalarminstallatie?
Worden brandveiligheidsvoorzieningen jaarlijks door een gecertificeerd bedrijf gecontroleerd / onderhouden?
De vragen kunnen alleen met ja, nee of n.v.t. worden beantwoord. Dit voorkomt verkeerde interpretaties. Wanneer er conform de wetgeving geen brandmeldinstallatie verplicht is wordt er n.v.t. ingevuld, de vraag telt dan niet mee in de totaalscore van de rapportage.
Bij twijfel of er een brandmeldinstallatie verplicht is kan er snel in tabel 4-12 worden gekeken. Deze tabel is ook uitgesplitst op gebruiksfunctie. In de tabel zijn alleen de gebruiksfuncties wonen en bijeenkomst opgenomen, deze zijn van toepassing op de gebouwen die worden bezocht voor de veiligheidsscan.
1 Bijlage IV, 2.7.1, pagina 11 2 Bijlage IV, tabel 2-1, pagina 12
10 NEN-NORMEN
Niet alle regelgeving achter de vragen komt rechtstreeks uit het Bouwbesluit 2012, er wordt vanuit het Bouwbesluit 2012 ook verwezen naar NEN-normen. Deze NEN-normen maken onderdeel uit van de wet. Ook deze NEN-normen zijn opgenomen in bijlage IV. De artikelen die uit deze normen zijn ingevoegd in bijlage IV. Ook deze artikelen hebben betrekking op de vragen die zijn opgenomen in de vragenlijst.
In bijlage IV zijn ook NEN-normen opgenomen die niet door het Bouwbesluit worden aangestuurd, deze normen geven een duidelijk beeld waaraan moet worden voldaan. Deze normen behoren dus niet tot de wet.
In bepaalde normen wordt verwezen naar andere normen, ook deze NEN-normen zijn doorgenomen. Een aantal van deze NEN-NEN-normen is niet opgenomen in bijlage IV, omdat deze niet relevant zijn voor de vragenlijst. Het gaat dan om normen met enkele bepalingsmethoden. Deze bepalingsmethode is geen onderdeel van de veiligheidsscan en daarom niet opgenomen in bijlage IV. Een bepalingsmethode heeft bijvoorbeeld betrekking op de vuurlast in een gebouw. Dit is tijdens de veiligheidsscan niet vast te stellen, dit dient te gebeuren door gespecialiseerde bedrijven.
Vanuit het Bouwbesluit wordt een brandmeldinstallatie al dan niet vereist. Wanneer deze aanwezig zou moeten zijn moet de installatie worden onderhouden. Het beheer en onderhoud van een brandmeldinstallatie is vastgelegd in een NEN-norm3 die direct wordt aangestuurd door het Bouwbesluit 2012. Uit deze NEN-norm is de volgende vraag geformuleerd:
Is er een up-to-date logboek van de brandmeldinstallatie aanwezig op de woning? Door het Bouwbesluit wordt een ontruimingsplan verplicht. In het Gebruiksbesluit werd verplicht dat dit werd opgesteld conform de NTA 8112. In het Bouwbesluit wordt het niet verplicht gesteld dat een ontruimingsplan wordt opgesteld conform de NEN 81124. Om ’s Heeren Loo een handvat te geven voor het opstellen van de ontruimingsplan is er voor gekozen om deze NEN-norm op te nemen. Uit deze NEN-norm vloeit de volgende vraag:
Is er een up-to-date ontruimingsplan aanwezig op de woning?
Wanneer een brandmeldinstallatie niet verplicht is conform het Bouwbesluit worden de vragen met betrekking tot het onderhoud en beheer, beantwoord met n.v.t. Datzelfde geldt voor de vraag met betrekking tot het ontruimingsplan. Ook deze vragen worden dan niet meegenomen in de totaalscore in de rapportage.
3 Bijlage IV, 3.3, pagina 25 4 Bijlage IV, 3.11, pagina 38
11 ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN
De veiligheidsscan heeft niet alleen betrekking op de bouwkundige staat van een gebouw, het gaat ook om de arbeidsomstandigheden. De eisen met betrekking tot de arbeidsomstandigheden zijn omschreven in de Arbeidsomstandighedenwet. Echter staat in deze wet niet alles, er zijn ook artikelen overgenomen uit te Arbeidsomstandighedenbesluit. De wet en het besluit hebben een directe relatie met elkaar, er wordt naar elkaar verwezen. In de wet en het besluit staan voorschriften waaraan een werkgever in allerlei situaties moet voldoen. Om te zorgen dat de arbeidsomstandigheden optimaal zijn moet de werknemer ook aan een aantal voorwaarden voldoen.
Arbeidsomstandighedenwet
De Arbeidsomstandighedenwet bevat voorschriften die betrekking hebben op het te voeren arbeidsbeleid. Om de risico’s in kaart te brengen is de werkgever verplicht om een risico inventarisatie en evaluatie op te stellen. Het Arbeidsomstandighedenbesluit schrijft de inhoud van de risico inventarisatie en evaluatie voor. Verder wordt er door de Arbeidsomstandighedenwet verplicht om arbeidsongevallen te registeren, de zware ongevallen moeten worden gemeld bij de arbeidsinspectie. De werkgever is verplicht zijn medewerkers voor te lichten en te wijzen op de gevaren die ontstaan bij de uit te voeren werkzaamheden.
Zoals gezegd hebben niet alle voorschriften betrekking op de verplichtingen voor werkgevers. Ook werknemers moeten voldoen aan een aantal voorschriften. De werknemer is met name verplicht om ter beschikking gestelde persoonlijke beschermingsmiddelen te gebruiken. Daarnaast wordt de werknemer ook verplicht gevaarlijke stoffen conform de instructies te gebruiken.
Uit de Arbeidsomstandighedenwet is de onderstaande vraag opgenomen in de vragenlijst. Om het risico op een incident te verkleinen is een bedrijfshulpverlening verplicht5. Deze bedrijfshulpverlening treedt ook op als bijvoorbeeld het brandalarm afgaat.
Is er 24/7 een adequate BHV-organisatie?
5 Bijlage IV, 5.19, pagina 45
12
Arbeidsomstandighedenbesluit
Het Arbeidsomstandighedenbesluit geeft uitwerking op de voorschriften als gesteld in de Arbeidsomstandighedenwet. Een risico inventarisatie en evaluatie is verplicht conform de Arbeidsomstandighedenwet. In het Arbeidsomstandighedenbesluit is geregeld dat wijzigingen in het bedrijf ook moeten worden doorgevoerd in de risico inventarisatie en evaluatie. Verder wordt er door het Arbeidsomstandighedenbesluit voorschriften gegeven met betrekking tot de psychosociale arbeidsbelasting. De werkgever moet de werknemers hierover inlichten en adequate maatregelen treffen. Die maatregelen zijn erop gericht dat de psychosociale arbeidsbelasting zo klein mogelijk is. Er worden ook eisen gesteld aan de elektrische installaties; deze moeten zo zijn aangelegd dat ze goed te gebruiken zijn en geen gevaarlijke situaties opleveren.
Vanuit het Arbeidsomstandighedenbesluit is onder andere de onderstaande vraag opgenomen in de vragenlijst. De vraag heeft betrekking op de nazorg die moet worden verzorgd door de werkgever. Het gaat hier vooral om de nazorg van de bedrijfshulpverleners6, die na een incident dat incident moet verwerken.
Is de opvang van bedrijfshulpverleners na een noodsituatie geregeld?
Deze vraag kan in de regel alleen met ja of nee worden beantwoord, dit omdat een bedrijfshulpverleningsorganisatie verplicht is. Het is niet zo dat er geen bedrijfshulpverleners zijn, de vraag staat op de beleidsvragenlijst.
OVERIGE WETGEVING
Naast de wetgeving die hiervoor al benoemd is zijn nog twee wetten relevant die nog niet besproken zijn. Van deze wetten gaat het expliciet om twee artikelen. Deze artikelen zijn opgenomen in bijlage IV.
Besluit omgevingsrecht7
Een gebouw dat wordt gebruikt moet aan een aantal voorwaarden voldoen, in een aantal gevallen moet er een gebruiksvergunning worden aangevraagd. Dit is het geval wanneer er dagverblijf wordt verschaft aan meer dan 10 personen met een verstandelijke of een lichamelijke beperking.
Vanuit het Besluit omgevingsrecht is de volgende vraag geformuleerd:
Is er een gebruiksvergunning of –melding (of een kopie) op de woning aanwezig? Voor de vraag geldt hetzelfde als bij de brandmeldinstallatie, indien verplicht kan er worden gekeken of deze aanwezig is.
Algemene wet bestuursrecht8
Om te kijken of alle zakelijke bescheiden aanwezig zijn, is de Algemene wet bestuursrecht toegepast. In het artikel is geregeld dat de ambtenaar belast met het toezicht inzage kan vorderen in alle zakelijke bescheiden.
Dit heeft geleid tot de formulering van de volgende vraag:
Is er een up-to-date logboek aanwezig in het gebouw waarin de diverse documenten/certificaten zijn opgeslagen?
Wanneer het logboek niet nodig is, omdat er geen installaties in het gebouw aanwezig zijn kan deze vraag worden beantwoord met: n.v.t.
6 Bijlage IV, 5.2.1, pagina 46 7 Bijlage IV, 6.1.1, pagina 48 8 Bijlage IV, 6.2.1, pagina 48
13 VISIE OP VEILIGHEID
Naar aanleiding van een incident met een waterkoker in een dagverblijf voor cliënten met een verstandelijke beperking heeft de Raad van Bestuur besloten te inventariseren welke waterkokers er worden gebruikt. De Raad van Bestuur heeft twee types goedgekeurd, ze verwachten dat deze worden aangetroffen in de gebouwen.
Er heeft zich echter nog een incident voorgedaan met warm water. Een cliënt heeft zich verbrand onder de douche. De Raad van Bestuur heeft besloten om thermostaatkranen te verplichten en deze ook te controleren. Het incident heeft plaatsgevonden in badruimte met een thermostaatkraan, de beveiliging van deze kraan was niet goed meer.
Hieruit zijn de volgende vragen opgenomen in de vragenlijst:
Zijn de juiste waterkokers op de groep aanwezig (Phillips HD 4686/30 of Tefal BR 3048 of gelijksoortig)
Zijn afwijkende waterkokers leeg?
Staan waterkokers in een afgesloten ruimte?
Deze drie vragen zijn aan elkaar gekoppeld, als bij het eerste nee wordt ingevuld dat gaat het verder met de andere twee vragen. Wanneer de eerst met ja wordt beantwoord worden de overige twee vragen automatisch beantwoord met n.v.t.
Ook over de thermische beveiliging is een vraag opgenomen:
Zijn warmwaterkranen in douches en gootstenen voorzien van thermische beveiliging?
Op deze vraag kan ja en nee worden geantwoord. Alleen in uitzonderlijke gevallen kan deze vraag worden beantwoord met n.v.t.
De visie met betrekking tot veiligheid heeft niet alleen betrekking op gebeurde incidenten, maar ook op het veiligheidsgevoel op de locaties. Maar ook de verkeersveiligheid op eigen terrein wie strooit daar, zijn daar afspraken over gemaakt?
Ook hierover zijn een aantal vragen opgenomen:
Is er voldoende buitenverlichting om een veilig gevoel te creëren?
Zijn er afspraken over de begroeiing op het terrein (toegang tot woningen, donkere plekken)
Zijn er afspraken met betrekking tot strooien op het terrein?
Deze vragen staan op de beleidsvragenlijst en tellen dus mee voor de gehele regio, deze worden niet per woning ingevuld.
14
5 HANDLEIDING VOOR HET GEBRUIK VAN DE
VRAGENLIJST
Na het vaststellen van de definitieve vragenlijst en het volledig inzichtelijk hebben van de wetteksten en veiligheidsvisies waaruit de vragenlijst is opgebouwd, moet er gekeken worden naar de uitvoering en de wijze van het gebruik van de vragenlijst. Borging van dit proces wordt omschreven in deze handleiding voor het gebruik van de vragenlijst.
Het doel van deze handleiding voor het gebruik van de vragenlijst is het borgen van het algemene proces en de continuïteit van de veiligheidsscan. Het algemene proces waarvoor deze handleiding is geschreven heeft betrekking op de planning van ’s Heeren Loo voor het uitvoeren van de veiligheidsscan in de komende jaren. Volgens deze planning zal er in de komende jaren een jaarlijkse interne update plaatsvinden van de veiligheidsscan binnen de verschillende regio’s.
Om aan de hand van de resultaten die in de komende jaren gegenereerd zullen worden, aan te kunnen tonen of het veiligheidbewustzijn van de organisatie en het algemene veiligheidsniveau per regio is toegenomen dient de veiligheidsscan voltooid te worden volgens vastgesteld protocol.
Één van de protocollen die gehandhaafd zal moeten blijven is de vastgestelde procedure. Wanneer er volgens de vastgestelde procedure gescand wordt binnen de verschillende regio’s zal dit tot een objectief resultaat leiden ten opzichte van andere regio’s. Wanneer deze resultaten gelijk zijn zal dit het intern vergelijken van de verschillende regio’s en woningen mogelijk maken. Tevens zullen regio’s de behaalde resultaten uit voorgaande jaren kunnen vergelijken om zo een voor- of achteruitgang te kunnen aantonen.
Het belangrijkste aspect tijdens het uitvoeren van de veiligheidsscan is wellicht het doorgronden van de vraagstelling. Wanneer in de toekomst de veiligheidsscan intern uitgevoerd zal worden door ’s Heeren Loo is het van belang dat vragen op eenzelfde manier gesteld worden. Dit heeft als gevolg dat er geen verschillende interpretatie gegeven moet kunnen worden aan de achterliggende gedacht van elke afzonderlijke vraag, dit geldt in het bijzonder voor de verschillende vragen tijdens de interviews. Wanneer vragen verschillend worden geïnterpreteerd kan dit een negatieve uitwerking hebben op verschillende aspecten van de vragenlijst.
Om een gelijkwaardige scan te kunnen uitvoeren door verschillende personen, zal er een adequate overdracht gepland moeten worden. Onder deze overdracht wordt een gesprek en een aantal gezamenlijke gebouwenscans verstaan. Op deze wijze kan een volledig inzicht verkregen worden in de uitvoering van de veiligheidsscan.
Wanneer de wijze van vraagstelling en de verdere uitvoering van de veiligheidsscan gelijk is aan de voorgaande versie zal er gekeken worden naar de wijze van rapporteren. Om de definitieve resultaten te kunnen vergelijken zal de vragenlijst in de komende jaren gelijk moeten blijven, op deze wijze zal aan de hand van het percentage en de omschreven adviezen doelgericht beoordeeld kunnen worden of de desbetreffende regio de juiste handelingen uitgevoerd heeft.
15
6 OPZET PILOT VEILIGHEIDSSCAN
Na het in theorie vastgesteld hebben van de vragenlijst, het uitwerken van de relevante veiligheidsvisie en wetteksten en het opzetten van de voorlopige rapportagevorm per woning en regio moest het gehele project in de praktijk uitgevoerd worden. Voorafgaand aan het definitief scannen van alle regio’s is er gekozen voor een pilot scan. Deze pilot scan moet zoals de definitie luidt indicaties opleveren over omvang, inpassing en haalbaarheid van het definitieve project.
6.1 MIDDELRODE
Het pilot project waar in dit hoofdstuk over gesproken wordt is uitgevoerd in de regio Middelrode. Deze regio heeft woningen en dagbestedingen rondom de plaats Borculo. De keuze voor het uitvoeren van deze pilot veiligheidsscan in deze regio Middelrode heeft een aantal belangrijke aanleidingen.
De eerste aanleiding is een inspectie van de overheid geweest. Deze inspectie zoals omschreven in bijlage II hoofdstuk 2 is uitgevoerd door het ministerie van leefomgeving en transport. Tijdens deze inspectie zijn er enkele gevaarlijke situaties geconstateerd met betrekking tot het bouwkundige en brandveilige aspect van verschillende gebouwen binnen de regio.
Naar aanleiding van deze conclusies is er bepaald dat Middelrode op korte termijn in zijn geheel gescand moest worden volgens de richtlijnen van de veiligheidsscan 2012. Het grote voordeel voor het uitvoeren van de scan in deze situatie is het gelijktijdig kunnen bekijken of de veiligheidsscan in de vorm hoe die tot dit moment bekend was, ook zou voldoen aan de eisen van een inspectie van de overheid. Op deze wijze kon de veiligheid adequaat getoetst worden en tot slot hier een bijpassend advies voor geschreven worden.
6.2 VASTSTELLEN DEFINITIEVE PROCEDURE
Één van de aspecten van de veiligheidsscan 2012 die tijdens het volbrengen van de pilot scan veilig gesteld moest worden is de procedure. De procedurestappen Kick-off, eerste interview, veiligheidsscan woningen en dagbestedingen, interview met aanwezig personeel, terugkoppeling naar regio, eindrapportage en tot slot een evaluatie zoals vermeld in bijlage VI, alinea 2.1 zijn grondig bekeken op het gebied van werkbaarheid en chronologische haalbaarheid.
6.3 VASTSTELLEN DEFINITIEVE VRAGENLIJST
Een tweede aspect van de veiligheidsscan 2012 die vastgesteld is tijdens de pilot scan in de regio Middelrode is de definitieve vragenlijst. De definitieve vragenlijst is vastgesteld op bevindingen tijdens het scannen. Ten opzichte van de derde versie van de vragenlijst zoals omschreven in bijlage III, alinea 2.7 zijn er in de definitieve vragenlijst enkele tekstuele wijzigingen doorgevoerd, naast de tekstuele wijzigingen zijn er ook enkele wijzigingen uitgevoerd in de volgorde van de vragen.
6.4 VASTSTELLEN DEFINITIEVE RAPPORTAGE VORM
Het derde aspect waar het pilot project voor uitsluitsel heeft gezorgd is de definitieve rapportage vorm. Na het uitvoeren van de veiligheidsscan in de desbetreffende woningen en dagbestedingen moesten alle resultaten verwerkt worden in een eindrapport. Om een overzichtelijk en transparant rapport op te leveren aan de Raad van Bestuur van ’s Heeren Loo zijn er verschillende wijzigingen doorgevoerd in de rapportagevorm, hierbij is rekening gehouden met de eis vanuit ’s Heeren Loo om de verschillende regio’s in een later stadium gemakkelijk te kunnen vergelijken. Na het vaststellen van de definitieve vorm waarin de rapportage opgesteld zal worden zijn alle gegevens vanuit de veiligheidsscan Middelrode verwerkt.
16
6.5 OVERIGE BEVINDINGEN
Tijdens het uitvoeren van de pilot veiligheidsscan in de regio Middelrode zijn alle resultaten geïnventariseerd per hoofd- en deelonderwerp en verwerkt in de eindrapportage. Naast de resultaten die overduidelijk toebehoorde tot een bepaald deelonderwerp waarbij geen zorgwekkende situaties ontstaan, zijn er tijdens het scannen enkele situaties aangetroffen die expliciet vermeld moesten worden.
Bij deze situaties is er gekeken naar enkele aspecten, het eerste aspect waarom een situatie apart vernoemd is kan zijn omdat het niet is opgenomen in de veiligheidsscan. Voorbeelden hiervan zijn gebreken ten opzicht van milieu of legionella. Hoewel deze deelonderwerpen bewust niet opgenomen zijn in de veiligheidsscan kunnen na constatering niet genegeerd worden.
Een tweede aspect waarop besloten kan worden een situatie in het bijzonder te vermelden is de prioriteit, zo kan het risico bij het huidige gebruik zo zorgwekkend zijn dat er direct adequate maatregelen doorgevoerd dienen te worden. Tevens zal er in deze situatie direct tijdens de scan contact opgenomen worden met de verantwoordelijke over de geconstateerde gebreken.
Het derde voorbeeld waarbij besloten kan worden gebreken expliciet te vermelden heeft betrekking op bepaalde gebouwen. Een voorbeeld hiervan is een gebouw of dagbesteding die bij verschillende onderwerpen in negatieve zin afwijkt ten opzichte van het regionale gemiddelde.
17
6.6 DE RESULTATEN
Het doel van de eindrapportage van de veiligheidsscan die aangereikt wordt aan de desbetreffende regio, betreft het inzichtelijk maken van alle gegenereerde resultaten. Deze resultaten komen voort uit de definitieve vragenlijst en worden zowel procentueel weergegeven als in een zogenaamd spinnenweb grafiek.
In onderstaande spinnenweb grafiek zijn de totaalresultaten inzichtelijk gemaakt. Deze resultaten zijn opgesteld aan de hand van de vier hoofdaspecten die behandeld zijn tijdens de veiligheidsscan.
In bovenstaande grafiek zijn alle hoofdaspecten van de veiligheidsscan verwerkt. De resultaten per hoofdonderwerp zijn globaal af te lezen door middel van het ingekleurde oranje vlak. Totaal Organisatorisch 83% Bouwkundig 79% Elektrotechniek en installaties 80% Beleid 68%
De percentages zoals omschreven in bovenstaande tabel en grafiek zijn afgeleid uit de uitkomsten van de verschillende vragen uit de vragenlijst. Hierbij is er getoetst aan de relevante vastgestelde wetteksten en de beoogde veiligheidsvisie van ’s Heeren Loo.
De totaaloverzichten bestaan uit een verzameling resultaten van alle gescande woningen en dagbestedingen in de gehele regio Middelrode. Deze resultaten dienen enkel voor het vormen van een algemene blik op de regio. Om een gedegen conclusie te kunnen vormen dienen alle resultaten bekeken te worden per deelonderwerp.
0% 20% 40% 60% 80% 100% Organisatorisch Bouwkundig Elektrotechniek en installaties Beleid
Totaal
18 In overeenkomst met de totaalresultaten van alinea 7.5 worden ook de resultaten van het organisatorische hoofdaspecten weergegeven in een spinnenweb grafiek. De grafiek zoals hierboven is weergegeven, is opgebouwd uit de verschillende organisatorische deelonderwerpen: ontruimen en alarmeren, bewustzijn en gedrag en gevaarlijke stoffen.
Organisatorisch
Ontruimen en alarmeren 81%
Bewustzijn en gedrag 73%
Gevaarlijke stoffen 96%
Voor het in detail aflezen van de behaalde score per deelonderwerp is gekozen voor een tabel. In deze tabel zijn alle vragen opgenomen met betrekking op de desbetreffende scores.
Tot slot worden de bevindingen verwoord in een algemene indruk van de regio. In deze algemene indruk worden de verschillende positieve bevindingen omgeschreven voor het desbetreffende hoofdonderwerp. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1. Ontruimen en alarmeren 2. Bewustzijn en gedrag 3. Gevaarlijke stoffen
Algemene indruk (organisatorisch)
Bij ieder werkoverleg komt veiligheid ter sprake, medewerkers weten wat hun taak is bij een ontruiming en iedereen geeft aan incidenten te melden. Zo zijn er nog meer positieve bevindingen gedaan tijdens de organisatorische veiligheidsscan in Middelrode. De organisatorische verbeterpunten worden omschreven in hoofdstuk 8 ‘Conclusies en aanbevelingen’.
19 Het tweede hoofdonderwerp wat aan de hand van een grafiek belicht wordt in de resultaten heeft betrekking op de bouwkundige staat van het gebouw. De grafiek zoals hierboven is weergegeven, is opgebouwd uit de verschillende bouwkundige deelonderwerpen: vergunning en documenten, vluchtwegen, liften, bouwkundig en inventaris en tot slot de veiligheidsinventaris.
0% 20% 40% 60% 80% 100% 4. Vergunningen en documenten 5. Vluchtwegen 6. Liften 7. Bouwkundig en inventaris 8. Veiligheids inventaris Organisatorisch Vergunning en documenten 47% Vluchtwegen 89% Liften n.v.t. Bouwkundige inventaris 81% Veiligheidsinventaris 86%
Algemene indruk (bouwkundig)
Bereikbaarheid van de woningen, blusvoorzieningen en hoofdafsluiters zijn in orde. Ook worden cv-ketels en gasslangen goed onderhouden. Er zijn een aantal onderwerpen waaraan aandacht zal moeten worden besteed om ook hier tot minimaal het wettelijke niveau te komen. In hoofdstuk 8 ‘conclusies en aanbevelingen’ zijn de tabellen opgenomen waarin aanbevelingen gedaan om deze verbeterslag goed vorm te kunnen geven.
20 Het derde deelonderwerp is opgebouwd uit alle resultaten van het hoofdonderwerp elektrotechniek en installatie. In deze resultaten zijn alle gegevens verwerkt van de deelonderwerpen: brandmeldinstallatie / ontruimingalarminstallatie, verlichting en inventaris.
0% 20% 40% 60% 80% 100% 9. Bmi/Oai 10. Verlichting 11. Inventaris Elektrotechniek en installatie Brandmeldinstallatie en ontruimingsalarminstallatie 82% Verlichting 83% Inventaris 75%
Algemene indruk (elektrotechniek en installatie)
De meeste elektrische installaties zijn op orde. De registratie en documentatie is niet overal aanwezig. Er zijn daarnaast nog een aantal aandachtsgebieden waaraan extra aandacht zal moeten worden besteed. In de tabellen hieronder worden aanbevelingen gedaan om deze verbeterslag goed vorm te kunnen geven. In bijlage 1 wordt per gebouw weergegeven welke maatregelen moeten worden getroffen.
21 Het vierde hoofdonderwerp waaruit het totaalresultaat is opgebouwd betreft het beleidsmatige aspect van de regio. Deze resultaten worden gegenereerd aan de hand van het eenmalige interview met de locatiemanager, regiomanager en technisch specialist. Vanwege het feit dat deze resultaten op één moment bepaald worden in tegenstelling tot de overige deelonderwerpen, waar scans van meerdere woningen gezamenlijk het resultaat aanleveren, zijn de resultaten van dit hoofdonderwerp representatief voor elke woning of dagbesteding.
. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 12. Ontruimen en alarmeren 13. Bewustzijn en gedrag 14. Verkeer en terrein 15. BHV 16. Nieuwe medewerkers 17. RI&E Beleid Ontruimen en alarmeren 72% Bewustzijn en gedrag 64% Verkeer en terrein 75% BHV 98% Nieuwe medewerkers 0% RI&E 100%
Algemene indruk (beleid)
Ondanks dat documenten zoals de RI&E en het BHV plan up-to-date en op orde zijn, zijn er een aantal aandachtsgebieden waaraan extra aandacht zal moeten worden besteed. De meest opvallende is de informatievoorziening naar nieuwe medewerkers. In hoofdstuk 8 ‘Conclusies en aanbevelingen’ worden enkele aanbevelingen verwoord om deze verbeterslag goed vorm te kunnen geven.
22
7 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN
In de eindrapportage die opgesteld wordt na het volbrengen van de veiligheidsscan staan de conclusies en aanbevelingen centraal. Voor het verwerken van de conclusies en aanbevelingen is besloten om dit uit te werken per deelonderwerp en vraag. Door het vervaardigen van een algemeen advies per deelonderwerp kan er een gedegen advies gegeven worden over de verschillende gebreken.
Vanwege het feit dat enkele gevallen zo specifiek belicht dienen te worden is er in de eindrapportage een hoofdstuk ‘overige opmerkingen’ opgenomen. In alinea 8.6 van deze scriptie wordt er een overzicht gegeven van enkele bepalende conclusies en aanbevelingen per vraag.
In totaal bestaat de opdracht die gegund is aan Octaaf omtrent de veiligheidsscan uit drie verschillende rapportages. De eerste variant is die per regio, zoals toegevoegd in bijlage 6 van deze scriptie.
De tweede variant betreft een kwartaalrapportage. Deze kwartaalrapportage beslaat een globaal overzicht van vier a vijf gescande regio’s. Aan de hand van deze tussentijdse rapportage naar de Raad van Bestuur wordt het gehele proces beoordeeld en kan een indicatie gemaakt worden van het algemene veiligheidsniveau binnen ’s Heeren Loo.
Tot slot zullen de kwartaalrapportages gezamenlijk de derde variant vormen. Deze totaalrapportage moet alle bijzonderheden, zorgwekkende situaties en de meest voorkomende conclusies en aanbevelingen bevatten.
Om de structuur in elke rapport variant te kunnen waarborgen en overzicht te waarborgen in het geheel hebben alle conclusies en aanbevelingen een standaardopzet.
2 BK 1 Vergunningen en documenten (Advies) Verantwoordelijke
Wij adviseren om een veiligheidsmap te maken voor ieder gebouw. In deze map kunnen allerlei documenten die met veiligheid te maken hebben worden bewaard. Bij voorkeur wordt deze bewaard vlakbij de uitgang, zodat deze bij een ontruiming eenvoudig mee naar buiten kan worden genomen.
Planning
Afgehandeld
De standaardopzet van een advies begint met een nummer. Het eerst nummer, in dit geval een 2 staat voor de regio. Na dit nummer komt een afkorting voor het desbetreffende hoofdaspect van de veiligheidsscan. In het voorbeeld staat BK dus voor bouwkundig. Naast bouwkundig zijn OR (organisatie), EI (elektrotechnisch en installatie) en tot slot BL (beleid) de overige mogelijkheden. Het laatste nummer, in het voorbeeld een 1, gaat over nummer van de opmerking voor dat hoofdonderwerp.
Door het gestructureerd invoeren van deze nummering zal er te allen tijde consequent verwezen worden tussen de verschillende rapportages.
In de tweede kolom wordt er aandacht besteed aan het deelonderwerp waarvoor het desbetreffende advies of de bevinding geldt. Onder het deelonderwerp wordt er tekstueel uitleg verschaft. Hierbij kan verwezen worden naar alle wetteksten of de veiligheidsvisie van ’s Heeren Loo zoals omschreven in hoofdstuk 5.
Tot slot kan in de derde kolom ingevuld worden wie verantwoordelijk is voor het oplossen van het geconstateerde gebrek, wanneer de deadline is en tot slot een datum wanneer het gebrek is afgehandeld. Deze gegevens worden echter pas ingevoerd na de evaluatie van de veiligheidsscan met de locatiemanager.
In de volgende alinea’s wordt een overzicht weergegeven van de belangrijkste conclusies en aanbevelingen die gedaan zijn tijdens de pilot veiligheidsscan in Middelrode.
23
7.1 ORGANISATIE
2 OR 1 Ontruimen en alarmeren (Advies) Verantwoordelijke
Ontruimingsoefeningen zijn pas effectief als alle medewerkers aanwezig zijn. Bij veel woningen zijn minimaal 2 oefenmomenten per jaar, maar slechts 54% van de ondervraagde medewerkers is minimaal 1 keer bij een ontruimingsoefening aanwezig geweest. Het effect hiervan is te zien bij de kennis van medewerkers over andere veiligheidsonderwerpen, zoals compartimentering, verzamelplaats e.d.
Door de ontruimingsoefeningen verplicht te stellen en hierop scherp te controleren zullen meer medewerkers aanwezig zijn bij oefeningen en zal hun veiligheidskennis naar een hoger niveau worden getild.
Planning
Afgehandeld
2 OR 2 Ontruimen en alarmeren (Advies) Verantwoordelijke
Door bij ontruimingen op de verzamelplaats de namen van aanwezigen te noteren, wordt het tijdens een incident snel duidelijk of er nog personen zijn achtergebleven. Dit is bruikbare informatie voor brandweer en BHV. Hiervoor kan bijvoorbeeld een standaardformulier worden ontwikkeld die in de veiligheidsmap (Zie 2BK1) bewaard wordt.
Planning
Afgehandeld
2 OR 3 Ontruimen en alarmeren / bewustzijn en gedrag (Advies) Verantwoordelijke • 58% van de ondervraagde medewerkers weet
niet wie de BHV’ers zijn;
• 33% van de ondervraagde medewerkers weet niet waar niet-zelfredzame personen zich bevinden;
• in 92% van de gebouwen is geen instructieblad voor calamiteiten aanwezig.
Het calamiteiten instructieblad moet verspreid worden over de woningen en bij BHV trainingen en ontruimingsoefeningen moet meer nadruk worden gelegd op de inrichting van de veiligheidsorganisatie en het instructieblad.
Planning
24
2 OR 5 Bewustzijn en gedrag (Advies) Verantwoordelijke
Naar aanleiding van verschillende incidenten, waaronder de brand bij Rivierduinen, hanteert ’s Heeren Loo de richtlijn om roken geheel te verbieden in een woning of bij dagbestedinglocaties. In slechts 33% van de gebouwen wordt het rookverbod nageleefd. Bij uitzonderingen op deze regel is het noodzakelijk om brandwerende materialen en voorwerpen te gebruiken. In bijlage 1 staat per gebouw beschreven bij welke panden er nog brandwerende materialen moeten worden toegepast, en waar nog afspraken moeten worden gemaakt.
Planning
Afgehandeld
2 OR 6 Bewustzijn en gedrag (Advies) Verantwoordelijke
Ondanks bestaand beleid over het branden van kaarsen zijn er in verschillende gebouwen kaarsen aangetroffen. Door alle kaarsen te vervangen door bijvoorbeeld nepwaxinelichtjes is het risico op brand kleiner.
Planning
Afgehandeld
7.2 BOUWKUNDIG
2 BK 5 Bouwkundig en inventaris (Advies) Verantwoordelijke
Bij een aantal woningen is de brandcompartimentering niet sluitend. Bouwkundige aanpassingen zullen de brandveiligheid bij deze woningen aanzienlijk vergroten.
Planning
Afgehandeld
2 BK 6 Bouwkundig en inventaris (Advies) Verantwoordelijke
Na aanleiding van een incident heeft 's Heeren Loo besloten om thermische beveiliging op kranen te verplichten. Hiermee wordt het risico op verbranden beperkt. Dit zal moeten worden toegepast in deze regio.
Planning
25
7.3 ELEKTROTECHNIEK EN INSTALLATIE
2 EI 3 Inventaris (Advies) Verantwoordelijke
De Raad van Bestuur heeft een beleidsstuk vastgesteld met daarin twee type waterkokers, die gebruikt mogen worden. Hiermee kan herhaling van een eerder incident worden voorkomen. Dit beleidsstuk is beschikbaar gesteld aan alle regio's. Wanneer een woning (nog ) geen gebruik maakt van deze waterkoker, is het belangrijk dat de waterkoker altijd wordt leeggegoten na gebruik. Wij adviseren om de waterkokers die niet voldoen te vervangen.
Planning
Afgehandeld
7.4 BELEID
2 BL 4 Verkeer en terrein (Advies) Verantwoordelijke
Door afspraken te maken met vervoerders over snelheid, parkeerruimtes, richting van verkeer en dergelijke kunnen verkeersongelukken worden voorkomen.
Planning
Afgehandeld
2 BL 5 BHV (Advies) Verantwoordelijke
De BHV-bezetting van De Esch, De Dijcke en Beekvliet is in de nachtelijke situatie zorgwekkend. Bij een calamiteit moet er ook ’s nachts een adequate alarmering en/of ontruiming kunnen plaatsvinden. Dit moet z.s.m. worden gerealiseerd.
Planning
26
7.5 OVERIG
2 OV 1 Milieu advies (Advies) Verantwoordelijke
Wanneer er gewerkt wordt met chemicaliën dient er een lekbak aanwezig te zijn om eventuele stoffen op te kunnen vangen. Deze dient voor het olievat in de boerderij aangeschaft te worden.
Planning
Afgehandeld
2 OV 3 Bouwkundig en inventaris (Advies) Verantwoordelijke
Om een brand beter en langer te kunnen beheersen dienen er sluitende brandcompartimenten gehandhaafd te worden (geldt voor boerderij en sporthal, ook in de technische ruimtes).
Planning
Afgehandeld
2 OV 4 Inventaris (Advies) Verantwoordelijke
De afwerking van kabels en leidingen kan zorgen voor onveilige situaties. De desbetreffende kabels dienen veilig afgewerkt te worden en beveiligd te worden met bijvoorbeeld een kroonsteen.
Planning
Afgehandeld
2 OV 6 Vluchtwegen (Advies) Verantwoordelijke
In een vluchtroute als zijnde het trappenhuis mag geen brandbaar materiaal toegepast worden, zo zal de vloerbedekking die aanwezig is verwijderd of geïmpregneerd moeten worden.
Planning
27
2 OV 7 Ontruimen en alarmeren (Advies) Verantwoordelijke
Tijdens een calamiteit moeten alle gebruikers van het gebouw gealarmeerd worden, daarom moeten er tenminste
gekoppelde rookmelders aangebracht worden. Planning Afgehandeld
2 OV 8 Vluchtwegen (Advies) Verantwoordelijke
Om adequaat te kunnen vluchten staan er in het bouwbesluit 2012 minimumeisen aan vrije doorgang en afmetingen van vluchtdeuren. Een nooddeur op de eerste verdieping voldoet niet aan de vereiste hoogte en zal aangepast moeten worden.
Planning
Afgehandeld
Naast alle overige opmerkingen en adviezen per hoofdaspect van de veiligheidscan wordt er in bijlage 6 ‘rapportage Middelrode’ verwezen naar een gebouwenlijst. Aan de hand van deze gebouwenlijsten kan er een gedetailleerd overzicht verkregen worden omtrent alle gebreken per woning of dagbesteding.
28
8 PROCES
Het laatste hoofdstuk van onze scriptie wordt het algemene proces behandeld. Het proces heeft betrekking op de periode tussen 31 januari 2012 en 22 mei 2012.
Tijdens deze periode zijn er verschillende partijen betrokken geweest bij het veiligheidsscan project. Naast Octaaf Adviesgroep en ’s Heeren Loo is ook de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen betrokken geweest.
8.1 PROCESGANG
In de procesgang wordt er per bedrijf een korte omschrijving gegeven over het proces per bedrijf.
8.1.1 ’S HEEREN LOO
’s Heeren Loo heeft binnen het veiligheidsscan project gefungeerd als opdrachtgever. Hierbij was het de taak van ’s Heeren Loo om een kader op te stellen. Tijdens dit proces bleek de voortgang intern in deze organisatie zeer traag te verlopen, een voorbeeld hiervan zijn meerdere personen die alle plannen moesten controleren. Op deze wijze ging er veel tijd verloren wat tot enige frustratie leidde bij het opstellen van de rapportages.
Als oplossing voor het constant wijzigen van het projectkader is besloten een dynamisch document op te stellen. In dit dynamische bestand werden alle gemaakte afspraken vastgelegd. Door het bijhouden van dit bestand kreeg het projectkader snel vaste vorm waardoor het gehele proces spoediger verloopt.
8.1.2 OCTAAF ADVIESGROEP
Naast ontwikkelaar van de veiligheidsscan 2012 heeft Octaaf Adviesgroep tijdens het gehele proces zorg gedragen voor onze begeleiding. Tijdens deze begeleiding kwamen de voordelen van een kleiner bedrijf duidelijk naar voren, zo waren de korte lijnen naar het bestuur een voordeel bij interne aanpassingen. Op deze wijze was snel de beschikking over de benodigde apparatuur voor de veiligheidsscan. Een ander voordeel was de vorm van communicatie. Wanneer er problemen optraden tijdens het proces, kon er adequaat naar een oplossing gevraagd worden binnen de verschillende afdelingen van het bedrijf.
8.1.3 HOGESCHOOL VAN ARNHEM EN NIJMEGEN
Vanuit onze opleiding zijn wij het gehele proces begeleid door mevrouw Van der Wiele en de heer Van der Laan. Om het gehele proces te kunnen waarborgen is er met onze begeleiders de afspraak gemaakt een tweewekelijkse afspraak in te plannen. Tijdens deze afspraken was er ruimte voor het bespreken van problemen, vertragingen, concept documenten, leermomenten en tot slot de opzet van het hoofdverslag.
8.2 COMPETENTIES
Tijdens ons afstuderen stond het beheersen van een aantal competenties centraal. De te beheersen vakgerichte competenties zijn afhankelijk van de afstudeerrichting. De HBO competenties van het afstuderen zijn onderverdeeld in twee verschillende niveaus. De beheersing van alle niveau 2 competenties kan aangetoond worden aan de hand van behaalde resultaten in tentamens. De niveau 2 competenties die van toepassing zijn geweest voor het afstudeerproject zijn: BO2 Alternatieven en varianten opstellen en BO4 Organiseren van contractvorming.
29 De niveau 3 competenties kunnen niet aangetoond worden aan de hand van behaalde resultaten. De beheersing van deze competenties wordt aangetoond door de afstudeerscriptie inclusief aan bijlage. De niveau 3 competenties zijn: BO1 ontwikkelen van projectdefinitie, BO3 bestek en indieninggereed maken van projectinformatie, BO5 voorbereide van realisering, BO6 handhaven, bewaken en bijsturen van uitvoeringsplan, BO7 evalueren en terugkoppelen projectgegevens, BO8 beheer van gebouwen, Comp. 13 planmatig en projectmatig werken, Comp. 14 (multi)disciplinair werken, Comp. 15 communiceren, Comp 16. Leiding of begeleiding geven en tot slot Comp. 17 Sturen van professionele ontwikkeling.
8.3 LEERMOMENTEN
Tijdens het proces zijn er verschillende belangrijke momenten geweest waar veel geleerd is. In deze alinea wordt er extra aandacht besteed aan de drie meest toonaangevende leermomenten. 8.3.1 WET- EN REGELGEVING
Tijdens het onderzoek naar de wet- en regelgeving hebben we geleerd dat er grote verschillen zijn tussen het Bouwbesluit 2012 en Bouwbesluit 2003. We hebben tijdens ons afstuderen veel kennis ontwikkeld met betrekking tot het Bouwbesluit 2012. Tijdens onze opleiding hebben wij veel te maken gehad met het Bouwbesluit 2003. De structuur en de opbouw waren dus al bekend bij ons. Verder hebben we geleerd dat er van NEN–normen die worden aangestuurd door het Bouwbesluit ook weer wordt verwezen naar andere NEN-normen. Ook hebben we gezien er nog veel meer wetten zijn met betrekking tot materialen die worden gebruikt op de bouw. 8.3.2 OPSTELLEN RAPPORTAGE
Het opstellen van een rapportage aan de Raad van Bestuur was het eindproduct van de veiligheidsscan 2012. Het opstellen van deze rapportage is een bijzonder leerproces geweest. Vanwege het ontbreken van het maken van dergelijke rapportages tijdens onze oplossing hebben wij hier veel van geleerd. Het grootste leeraspect was het format van een dergelijke rapportage. Door het opstellen van deze rapportage hebben wij inzicht gekregen in het maken van een bondige rapportage zonder dat dit ten koste gaat van het resultaat.
8.3.3 COMMUNICATIE
Tijdens ons afstuderen is gebleken dat er per bedrijf op verschillende manieren gecommuniceerd wordt. Zo bleek de organisatie van ’s Heeren Loo relatief groot en log. Dit had als gevolg dat de communicatie moeizaam verliep vanwege het grote aantal afdelingen en belanghebbenden.
Naast het kantoor van ’s Heeren Loo verloopt de communicatie op locaties van ’s Heeren Loo weer anders. Om met deze locaties te communiceren moest er contact gezocht worden met een locatiemanager. Deze manager communiceerde dit in de desbetreffende regio. Vanwege het feit dat de communicatie verliep via vele schijven bracht dit veel risico met zich mee voor miscommunicatie.
In tegenstelling tot ’s Heeren Loo verliep de communicatie binnen Octaaf Adviesgroep geheel anders. De manier van communiceren in het kleine bedrijf was rechtstreeks en zonder een mogelijke tussenkomst van overige personen. Deze manier van communiceren sprak ons persoonlijk het meest aan, dit vanwege het feit dat er op deze wijze snel afspraken en besluiten gemaakt konden worden.
8.4 WEEKSTATEN
Een volledig overzicht van alle werkzaamheden die uitgevoerd zijn, er weekstaten bijgehouden. Deze weekstaten zijn opgenomen in bijlage 8.
BIJLAGEN
‘ S H E E R E N L O O A U T E U R S : S T E V E N T R O O S T R I C K M A R I S S E N 2 2 - 0 5 - 2 0 1 2INHOUDSOPGAVE
Bijlage II VeiligheidsinspectiesBijlage III Ontwikkelen van de vragenlijst
Bijlage IV Wetteksten
Bijlage V Handleiding voor het gebruik van de vragenlijst Bijlage VI Pilot veiligheidsscan
Bijlage VII Literatuurstudie
Pagina 1 van 14
BIJLAGE II
VEILIGHEIDSINSPECTIES
‘ S H E E R E N L O O A U T E U R S : S T E V E N T R O O S T R I C K M A R I S S E NPagina 2 van 14
INHOUDSOPGAVE
Inhoudsopgave ... 2 Inleiding ... 3 1 Veiligheidsscan 2010 ... 4 1.1 Opzet en proces veiligheidscan 2010 ... 4 1.2 Toelichting van de resultaten ... 6 1.3 Overige aandachtspunten en adviezen ... 7 2 Inspectie leefomgeving en transport ... 8 2.1 Veiligheidsvisie ILT ... 8 3 Rivierduinen ... 11 4 Onderzoek n.a.v. incidenten ... 12 5 Bibliografie ... 14
Pagina 3 van 14
INLEIDING
Zoals in de inleiding van het hoofdverslag te lezen is, komen er in de zorgsector de laatste jaren steeds meer veiligheidsscans voor. Deze veiligheidsscans worden uitgevoerd door verschillende inspecties en komen veelal voort uit incidenten en bijna rampen binnen de zorgsector. In Nederland is de Inspectie van Leefomgeving en Transport voorheen bekent als VROM het bekendste overheidsorgaan op het gebied van veiligheidsscans.
Na aanleiding van incidenten wordt er in de verschillende scans onderscheid gemaakt in twee fasen. De eerste fase die wordt bekeken in de scan is de voorfase, in deze fase staat het voorkomen van brand of andere incidenten centraal. De tweede fase die bekeken wordt tijdens de scans is de fase na het daadwerkelijk ontstaan van brand of een incident, in deze fase staat het gedrag en bewustzijn van de medewerkers en cliënten centraal.
In deze bijlage zal tevens de Veiligheidsscan 2010, de brand in Rivierduinen en de handelwijze en visie van de Inspectie van Leefomgeving en Transport aan bod komen.
Pagina 4 van 14
1 VEILIGHEIDSSCAN 2010
De oorsprong van de veiligheidsscan zoals uitgevoerd deze wordt voor ons afstudeerproject komt voort uit 2010. In het najaar van 2010 werd er een inspectie van het ministerie van VWS, VROM en SZW verwacht in de gehele gehandicaptenzorg sector.
Om deze reden heeft ‘s Heeren Loo in de maanden juli tot er met oktober van 2010 een veiligheidsscan uitgevoerd om inzicht te krijgen in het huidige veiligheidsniveau, deze veiligheidsscan diende tevens als ijkpunt voor de verwachtte inspecties.
In de 0-meting waarvoor de veiligheidsscan 2010 heeft gediend vormden wetgeving en beleid een belangrijk uitgangspunt. De overige thema’s waaruit de veiligheidsscan 2010 bestond zijn: brandveiligheid, elektrische apparaten, arbeidsveiligheid, facilitair, training en scholing, Risico Inventarisatie & Evaluatie, Incidenten registratie en rapportage, beveiliging en tot slot verkeersveiligheid.
Om een realistisch beeld te kunnen vormen van het veiligheidsniveau binnen de organisatie van ’s Heeren Loo, is ervoor gekozen om de veiligheidsscan 2010 te volbrengen in meerdere steunpunten. Voor de veiligheidsscan zijn de volgende steunpunten bezocht: Apeldoorn, Bedum, Deventer, Druten, Ermelo, Julianadorp, Monster, Noordwijk en Wekerom.
1.1 OPZET EN PROCES VEILIGHEIDSCAN 2010
Voor de daadwerkelijke start van de veiligheidscan is er een contactmoment geweest met de locatiemanagers van de desbetreffende locaties. Na aanleiding van dit contactmoment zijn de verschillende data gepland waarop de scan uitgevoerd moest worden. Tijdens de evaluatie van de veiligheidsscan 2010 werd deze wijze van communicatie omschreven als zeer prettig.
De veiligheidsscan 2010 betrof vooraf een interview met de preventie medewerker, locatiemanagers, technisch specialisten en overige medewerkers in vergelijkbare functies. Het doel van de veiligheidsscan 2010 bestond uit het steekproefsgewijs controleren van de veiligheid. Tijdens deze interviews is ondermeer besloten welke panden er wel en welke geen deel zouden moeten nemen aan de veiligheidsscan om een realistisch beeld te kunnen vormen van de regio. Hierbij is rekening gehouden met de functie, het aantal cliënten en de doelgroepen van de verschillende gebouwen binnen de regio.
Om een compleet en eenduidig overzicht te kunnen krijgen per gebouw van een regio is er gekozen om de gehele scan op te bouwen uit een vragenlijst. Deze vragenlijst is opgebouwd uit de verschillende hoofdthema’s, per thema zijn er verschillende deelvragen ontstaan die een beeld moeten creëren van de huidige staat van veiligheid voor dat thema.
Voor een overzichtelijke weergave van de bevindingen, is er per deelvraag gekozen om deze te inventariseren en te verwerken in een tabel. In deze tabel wordt per onderwerp omschreven of dit voldoet aan het wettelijke kader. Door de gehele scan weer te geven in deze tabel is er in één oogopslag te zien welk percentage een deelonderwerp scoort in de gehele organisatie en hoe een regio er in het geheel voor staat. Tot slot wordt er gekeken naar de invloed van het onderwerp per regio van ‘s Heeren Loo, na aanleiding van de percentages kan er beoordeeld worden welk advies er gegeven moet worden. Op de volgende bladzijde is een voorbeeld weergegeven vanuit de eindrapportage met hierin de tabel die per deelvraag is opgesteld zoals hierboven is omschreven.
Pagina 5 van 14 In het bovenstaande schema is een voorbeeld te zien van de tabel die per deelvraag zal ontstaan.
Pagina 6 van 14
1.2 TOELICHTING VAN DE RESULTATEN
Na het presenteren van de resultaten die behaald zijn per regio, wordt er een toelichting gegeven op de resultaten vanuit voorgaande tabel. In deze toelichting is er begonnen met het globaal bekijken van de resultaten. Zo wordt er eerste gekeken naar de behaalde resultaten van de verschillende steunpunten, hieruit bleek dat 6 van de 9 steunpunten een onvoldoende scoorde.
Bij de resultaten per woning bleek dat er op 10 van de 19 deelonderwerpen, er minder dan 50% gescoord wordt. Na het uitlezen van deze rapportage is de focus voor het verbeteren van de veiligheid binnen de gele organisatie van ’s Heeren Loo komen te liggen bij de volgende deelonderwerpen: Certificering BMI, NEN 3140 keuring huishoudelijke apparaten, Voorlichting en veiligheidsinstructie van verschillende machines, NEN 3140 keuringen van machines op dagbestedingen, Risico inventarisatie en evaluatie inclusief een plan van aanpak en een adequate registratie en evaluatie van incidenten met zowel medewerkers als cliënten.
In tegenstelling tot de negatieve resultaten die tijdens de veiligheidsscan 2010 geconstateerd zijn, bleken de controles op de aanwezige blusmiddelen en de CE keuring van de verschillende apparaten zeer goed op orde in de gecontroleerde regio’s.
Naast het benoemen van de verschillende aandachtspunten voor het komende jaar, is er per deelonderwerp een korte situatie schets weergegeven. Naast de huidige situatie is er een toelichting gegeven over de relevante wet- en regelgeving. In de onderstaand tekstvlak is hiervan een voorbeeld te zien:
Pagina 7 van 14
1.3 OVERIGE AANDACHTSPUNTEN EN ADVIEZEN
Om het algemene beleid wat betreft veiligheid binnen de gehele organisatie gelijk te trekken bevatte elk rapport een overzicht met overige aandachtspunten en adviezen. In dit hoofdstuk worden enkele positieve constateringen vermeld. Na aanleiding van deze aanbevelingen kan het veiligheidsniveau in overige regio’s vergroot worden. Het idee hiervan was dat de overige regio’s dit concept zouden overnemen. Door het overnemen van goede initiatieven wordt het gehele invoer proces verkort en kunnen er snel grote stappen worden gezet. Enkele voorbeelden hiervan zijn: Opslag veiligheidsdocumenten per pand en interne scholing bedrijfshulpverleners.
Figuur 2 Eindrapportage veiligheidsscan 2010
Pagina 8 van 14
2 INSPECTIE LEEFOMGEVING EN TRANSPORT
Sinds 1 januari bestaat het VROM niet meer. Het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu is samengevoegd met het ministerie Inspectie Leefomgeving en Transport. Deze twee ministeries staan sinds 1 januari gezamenlijk bekent als het ministerie van Infrastructuur en Milieu. Het inspectieorgaan van dit ministerie heeft ook een nieuwe naam gekregen, vanaf 1 januari 2012 wordt deze Inspectie Leefomgeving en Transport genoemd (ILT)Dit inspectieorgaan is opgebouwd uit zes verschillende afdelingen. Van deze afdelingen hebben wij tijdens onze afstudeerperiode voornamelijk te maken gehad met de inspecties op het gebied van Water, Bodem en Bouwen. Het doel van deze organisatie is op basis van doelgerichte inspecties het naleven van de relevante wet- en regelgeving te bewaken en te stimuleren. Door deze manier van werken is een inspectieorgaan de derde link in de ketting. De overheid vormt de eerste link waarbij het wetten vaststelt en deze oplegt aan burgers en bedrijven. De tweede link is het bedrijfsleven, binnen ons project valt ’s Heeren Loo onder deze link. De belangrijkste kenmerken hiervan zijn dat burgers en bedrijven zelf verantwoordelijk zijn voor het op een juiste wijze opvolgen van de opgelegde wetgeving. Tot slot komt in de derde link van het proces de inspectie aan bod. Inspecties zoals uitgevoerd door de Inspectie Loofomgeving en Transport moeten erop toezien dat de burgers en bedrijven deze verantwoording ook daadwerkelijk nemen en de gestelde regels opvolgen.
2.1 VEILIGHEIDSVISIE ILT
Na aanleiding van grotere incidenten zoals in Rivierduinen wordt er door de Inspectie Leefomgeving en Transport preventief gecontroleerd bij alle zorginstellingen binnen Nederland. Na afloop van deze controles wordt er een rapport opgesteld met alle conclusies en bevindingen. Op basis hiervan wordt er een algemene conclusie gevormd wat betreft het veiligheidniveau binnen de desbetreffende instelling.
In de rapportage die opgesteld wordt door het ILT wordt er gekeken naar de verschillende relevante wetgevingen vanuit het bouwbesluit. Na aanleiding van de conclusie en de gebreken die tijdens de controle geconstateerd zijn, heeft het ILT de mogelijkheid de desbetreffende zorginstelling een boete op te leggen of in het ergste geval direct te kunnen sluiten bij zeer onveilig situaties.
Het wettelijke kader van de verschillende veiligheidsscans en rapportages van het ILT omvat in totaal zeven rubrieken, hierbij wordt hier gekeken naar: brandcompartimentering, rookcompartimentering, vluchtmogelijkheden bij brand, toegepaste constructie, gebruik van bouwmaterialen, branddetectie en brandbestrijding en tot slot het brandveilige gebruik van het desbetreffende pand. Voor de relevante wetgeving wordt voornamelijk het bouwbesluit als leidraad gebruikt.
2.1.1.1 Brandcompartimentering
Het eerste en meest belangrijke aspect om een calamiteit als brand beheersbaar te houden zijn brandcompartimenten. Binnen dit aspect wordt er voornamelijk gekeken naar de Weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag (WBDBO), daarnaast wordt er grondig gekeken naar de aanwezigheid van automatische deuren en brandkleppen van het brandcompartiment. Deze deuren en kleppen dienen automatisch dicht te vallen ten tijden van brand. In veel gevallen worden er tijdens inspecties deuren gevonden die niet adequaat sluiten of opengehouden worden door bijvoorbeeld een keg.
