MASTER THESIS
De Invloed van Ouderlijke Modeling op de Behandeleffectiviteit van angstgerichte CGT bij Kinderen.
Universiteit van Amsterdam
Master Orthopedagogiek Naam: Aysha Malik
Studentnummer: 10355383 Datum: April 2019
Scriptie begeleider: Bonny van Steensel Aantal bladzijdes: 29
2 Abstract
Purpose: Anxiety disorders are the most common mental disorders in childhood.
Despite sixty-six percent of the children being “cured” after treatment, thirty-three percent still suffer from their primary anxiety disorder. Therefore it is important to examine factors which may be related to treatment effectiveness. Current research examined the influence of positive parental modeling. Method: The research group consisted of 86 children from 8 to 18 years with anxiety disorders (M = 13.01, SD = 2.79 ). Positive parental modeling was
measured by the Child Development Questionnaire (CDQ) and anxiety in children by the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71) and Anxiety Disorders Interview Schedule for Children/ Parents (ADIS-C/P). Result: Treatment effectiveness was high in general, however, no difference was found between children of parents who make much or little use of positive parental modeling. Conclusion: Current research is a first step to examine positive parental modeling in relation to the effectiveness of an anxiety treatment in children. For further research it is recommended to use a clear cut-off point to determine (sub)clinical (lack of) positive parental modeling, to make a distinction between fathers and mothers, and to use several methods, including observations, to measure parental modeling.
3 Samenvatting
Doel: Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen in de kindertijd. Ondanks dat zesenzestig procent van de kinderen na afloop van de behandeling zijn
“genezen”, heeft 33 procent nog steeds last van angstklachten. Het is daarom belangrijk na te gaan welke factoren van invloed kunnen zijn op de behandeleffectiviteit. In huidig onderzoek is de invloed van positieve ouderlijke modeling onderzocht. Methode: De onderzoeksgroep bestond uit 86 kinderen van 8 tot 18 jaar met angststoornissen. Positieve ouderlijke modeling werd gemeten middels de Child Development Questionnaire (CDQ), en angst middels de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71) en de Anxiety Disorders Interview Schedule for Children/ Parents (ADIS-C/P). Resultaten: De behandeling bleek effectief, echter, er is geen verschil gevonden in de behandeleffectiviteit tussen kinderen van ouders die veel of weinig gebruik maakten van positieve ouderlijke modeling. Conclusie: Huidig onderzoek is een eerste stap geweest om de positieve ouderlijke modeling in relatie tot de effectiviteit van angstbehandeling bij kinderen te onderzoeken. Voor vervolg onderzoek wordt aangeraden een duidelijke cut-off point voor (sub)klinische levels van (gebrek aan) positieve ouderlijke modeling te hanteren, een onderscheid tussen vaders en moeders te maken en meerdere meetmethodes (inclusief observaties) te gebruiken om positieve ouderlijke modeling te meten.
4 De Invloed van Positieve Ouderlijke Modeling op de Behandeleffectiviteit van angstgerichte
CGT bij Kinderen. 1.1 Angst, kinderen en ouders
Angst is een normaal verschijnsel uit de kindertijd die in de loop van de jaren
vermindert en van voorbijgaande aard is (Muris, 2007). Angst is een reactie van de hersenen voor gevaar, waarbij de stimuli actief vermeden wordt (Beesdo, Knappe, & Pine, 2009). Deze hersenreactie is een basisemotie die al in de kindertijd aanwezig is. Angst is niet altijd
pathologisch en kan wegens zijn beschermende karakter, bij situaties wanneer het vermijden van angst noodzakelijk is adaptief zijn. Angst in de kindertijd hangt ook vaak samen met een specifieke ontwikkelingfase (Muris, Steerneman, Merckelbach, & Meesters, 1996). Zo zijn jonge kinderen vaker bang voor dieren, het donker en separatie en zijn oudere kinderen vaker bang voor sociale evaluatie en competentie. Kinderen kunnen soms niet goed in staat zijn om cognities van bepaalde ervaringen en gebeurtenissen op de juiste manier te ordenen en te relativeren, waardoor dit zich uit in angst (DSM-IV, APA, 1994). Pathologische angst ontstaat wanneer angst het dagelijkse functioneren beïnvloedt doordat het overdreven, veelvoudig, persistent en leeftijdsinadequaat wordt (Beesdo, Knappe, & Pine, 2009). In dergelijke situaties blijkt angst bij sommige kinderen zo intens te zijn dat het zich kwalificeert tot een
angststoornis (Muris, 2007). Uit verschillende studies komt naar voren dat angststoornissen de meest voorkomende psychische stoornissen in de kindertijd zijn (Muris et al., 1997; Wenar, & Kerig, 2000; Fisak, & Grills-Taquechel, 2007), met een prevalentie van acht tot twaalf
procent (Fisak, & Grills-Taquechel, 2007).
Angststoornissen bij kinderen ontstaan door een wisselwerking tussen genetische en omgevingsfactoren (Whaley, Pinto, & Sigman, 1999). Op het gebied van genetische factoren speelt genetische overdracht tussen ouder en kind een cruciale rol in het ontwikkelen van angst bij kinderen. Zo blijken ouders met angstklachten significant meer kans te hebben op een angstig kind. Ook komt naar voren dat de helft van de ouders met een angststoornis, kinderen hebben met een angststoornis. Genetische factoren blijken voor 33 procent de variantie in de ontwikkeling van angststoornissen bij kinderen te verklaren (Buckley, & Woodruff-Borden, 2006).
Als er wordt gekeken naar omgevingsfactoren die van invloed kunnen zijn op het ontwikkelen van angststoornissen bij kinderen, speelt daar de opvoeding een significante rol in (Wood et al., 2003). Ouders zijn de belangrijkste bronnen tijdens de kindertijd om
leerervaringen over te dragen. Doordat ouders frequent en langdurig contact hebben met hun kinderen, kunnen de hoeveelheid angst gerelateerde leerervaringen die ouders aan hun
5 kinderen overdragen, een bijdrage leveren in het ontwikkelen van angstklachten bij kinderen. Ouders kunnen angst gerelateerde ervaringen aan hun kinderen overdragen middels drie leer mechanismen, namelijk modeling, informatie overdracht en het bekrachtigen van angstig en vermijdend gedrag. Ervaringen die ouders aan hun kinderen overdragen kunnen overigens ook positief van aard zijn. In huidig onderzoek wordt verder ingegaan op het leermechanisme modeling.
1.2 Angst en ouderlijke Modeling
Onderzoek naar ouderlijke modeling leunt veel op de sociale leertheorie van Bandura (1986). Hierin wordt gesuggereerd dat kinderen angst of vermijdend gedrag kunnen leren van hun ouders en dit als copingstijl of plaatsvervangende manier van handelen hanteren (Fisak, & Grills-Taquechel, 2007). Zo kunnen ouders angst modelleren door fysieke tekenen van angst te vertonen door bijvoorbeeld een angstige of negatieve gezichtsuitdrukking en/of lichaamshouding te laten zien, te hyperventileren of te trillen in situaties die door de ouders als angstig worden ervaren. Daarnaast kunnen ouders ook in het bijzijn van hun kind op een verbale manier hun angsten uitdrukken. Dit kan zowel doordat de ouder hardop tegen zichzelf spreekt over zijn angsten, als direct tegen het kind spreekt, of indirect via een ander individu informatie over zijn angsten overbrengt. Kinderen kunnen bovendien ook het vermijdend gedrag van ouders in voor de ouder angstige situatie als copingstrategie waarnemen. In elk van deze voorbeelden is het kind in staat om angstig/ vermijdend gedrag te vertonen in
situaties die de ouders zelf als angstig ervaren en dit ook als angstig hebben geschetst voor het kind.
Ouderlijke modeling kan ook een positieve werking hebben (Zabin, & Melamed, 1980). Ouders kunnen kinderen laten inzien dat angstig gedrag in de desbetreffende situatie niet nodig is. Dit kan bijvoorbeeld doordat de ouder zelf in een soortgelijke situatie de juiste manier van handelen en de juiste copingstrategie toereikt, waardoor het kind ervan verzekerd is dat de situatie niet zo beangstigend is als wat het mogelijk aanvankelijk leek. Positieve modeling en geruststelling zijn onder andere manieren waarop er met extra zorg en aandacht op het angstig gedrag van kinderen gereageerd kan worden. Een reactie van ouders waaruit duidelijk is voor het kind dat de desbetreffende situatie niet eng is of dat ouders de
mogelijkheid geven om geleidelijk aan de enge situatie te wennen zijn manieren waarop angst bij kinderen afgenomen kan worden. De reactie van ouders op de angst van hun kinderen is dus medebepalend voor de mate van angst die de kinderen zullen (blijven) ervaren.
6 De relatie tussen ouderlijke modeling en angst bij kinderen is herhaaldelijk onderzocht. Één van de eerste studies die de rol van ouderlijke modeling in angst bij kinderen in kaart bracht is het onderzoek van Muris en collega’s (1996). Hierbij is onderzoek gedaan naar de associatie tussen ouderlijke modeling van angst en angst bij kinderen. Ouderlijke modeling werd gemeten middels een zelfrapportage waarin ouders aangaven hoe vaak zij hun angsten uitten in de aanwezigheid van hun kinderen. Uit de resultaten bleek dat de gerapporteerde angst bij kinderen samenhing met de frequentie waarmee moeders hun eigen angst uitte in de aanwezigheid van hun kinderen. De resultaten van dit onderzoek suggereren dat kinderen van angstige ouders angstig zijn geworden door de gedragingen van hun ouders. Ook is het mogelijk dat angst bij kinderen kan verergeren door angstige gedragingen en expressies van ouders en dat er een wederkerige relatie bestaat tussen ouderlijke modeling en angst bij kinderen.
Meer recenter hebben Gerull en Rapee (2002) onderzoek gedaan naar de invloed van angstige reacties van moeder op het gedrag van jonge kinderen. Voor dit onderzoek zijn vijftien tot twintig maanden oude peuters onderzocht, waarbij zij een rubberen speelgoeddier toegereikt kregen terwijl de moeders een positieve of negatieve gezichtsuitdrukking
hanteerden. Na een korte pauze, kregen de kinderen weer dezelfde speelgoeddier toegereikt zonder dat de moeders aanwezig waren, om de angst en vermijdingsreactie bij de kinderen te meten. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek dat kinderen bij wie de moeders een
negatieve gezichtsuitdrukking hanteerden meer angst en vermijding vertoonden dan kinderen bij wie de moeders een positieve gezichtsuitdrukking hadden.
In het onderzoek van Egliston en Rapee (2007) is meer nadruk gelegd op de positieve effecten van modeling op de angstreactie van kinderen. Hierbij zijn de kinderen ingedeeld in drie groepen namelijk een modeling groep waarbij de moeders positief reageerde op een angstige stimulus, een groep waarbij alleen de angstige stimulus werd toegereikt en een controle groep. Wanneer de kinderen getest werden op het vertonen van angst, bleek dat de kinderen uit de modeling groep meer positieve reacties en toenaderingsgedrag vertoonden dan kinderen uit de andere twee groepen. Resultaten uit dit onderzoek laten zien dat jonge
kinderen snel associaties vormen tussen de ouderlijke reacties en de gegeven situatie. Verder blijkt dat positieve ouderlijke reacties mogelijke angstige effecten van een situatie te niet doen, ook al schetst een ander individu (in dit geval de onderzoeker) de situatie wel als beangstigend.
Burstein en Ginsburg (2010) onderzochten het effect van ouderlijke modeling van angstig gedrag en cognities op het angstniveau van het kind. Hierbij maakten alle kinderen
7 twee testcondities mee. Bij de ene testconditie werden ouders getraind om angstig gedrag te vertonen voor een geplande spellingstest en bij de ander werden de ouders getraind om juist een rustige en zelfverzekerde sfeer te creëren voor de spellingstest. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek dat kinderen uit de angstconditie hoger scoorden op het angstniveau, angstige cognities en de neiging tot vermijding in vergelijking tot de niet- angstconditie. Verder bleek dat vaders een sterkere invloed hebben op het angstniveau en de angstcognities van kinderen dan moeders.
Al met al benadrukken bovengenoemde onderzoeken het belang van ouderlijke modeling en de potentiële rol van beide ouders bij de ontwikkeling van angst bij kinderen. Ook wordt gesuggereerd dat positieve ouderlijke modeling ervoor kan zorgen dat de angstklachten van kinderen gecontroleerd of verminderd kunnen worden.
1.4 Angst, ouders en cognitieve gedragstherapie
In de afgelopen jaren hebben talloze onderzoekers zich gericht op de behandeling van angststoornissen bij volwassenen, waaruit bleek dat de cognitieve gedragstherapie (CGT) effectief is (Hans & Hiller, 2013; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012). Uit een review over meta-analyses komt naar voren dat de cognitieve gedragstherapie volgens verschillende meta-analyses een effectsize van middengroot tot groot heeft (Hofmann,
Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012). De CGT blijkt effectiever te zijn voor de behandeling van angststoornissen in vergelijking met controle of wachtlijst behandelingen. Ook blijft het effect van de CGT tot na de behandeling groot en wordt tijdens de follow-up meting verdere verbetering van de angstklachten waargenomen. Dit blijk ook uit een meta-analyse specifiek gericht op de effectiviteit van CGT bij kinderen en adolescenten (Warwick et al., 2017). Hierbij wordt aangetoond dat ongeveer 60 procent van de kinderen met een angststoornis profiteren van een CGT behandeling.
Verschillende ouderlijke factoren zijn herhaaldelijk in verband gebracht met
angststoornissen bij kinderen. Hierdoor heeft men ook verschillende ouderlijke factoren onderzocht in relatie tot de behandeleffectiviteit. Cobham, Spence en Dadds (1998) onderzochten of angst bij ouders ook invloed kan hebben op de behandeling van angst bij kinderen. De resultaten van dit onderzoek suggereren dat kinderen wiens ouders last hebben van angstklachten minder gunstig reageren op de CGT behandeling in vergelijking met kinderen met niet angstige ouders. Walczak, Esbjom, Breinholst en Reinholdt-Dunne (2017) onderzochten of ouderlijke betrokkenheid invloed heeft op de behandeluitkomsten van CGT bij kinderen met angststoornissen. Hieruit bleek dat kinderen wiens ouders meer
8 betrokkenheid vertoonden, meer vermindering in angstsymptomen lieten zien dan kinderen wiens ouders beperkte betrokkenheid vertoonden. In het onderzoek Silk en collega’s (2013) werd een relatie gevonden tussen het aanmoedigend gedrag van ouders en de
behandeleffectiviteit van de CGT bij kinderen met een angststoornis. Daarnaast kwam uit dit onderzoek naar voren dat aanmoedigend gedrag van ouders een significante voorspeller is voor een positieve behandeluitkomst bij kinderen met een angststoornis. Concluderend kan gezegd worden dat bovenstaande onderzoeken het effect van ouderlijke factoren op de behandeleffectiviteit van angstgerichte CGT bij kinderen benadrukken.
1.5 Probleemstelling en huidig Onderzoek
Als angst bij kinderen evolueert tot een angststoornis, beïnvloedt dit het dagelijkse leven (Beesdo, Knappe, & Pine, 2009). Daarnaast blijken angststoornissen de meeste voorkomende psychische stoornissen bij kinderen te zijn (Muris, Merckelbach, & Collaris, 1997; Wenar, & Kerig, 2000; Fisak, & Grills-Taquechel, 2007). Uit talloze onderzoeken blijkt dat de
cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling is voor kinderen met een angststoornis (Hans, & Hiller, 2013; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012). Ongeveer
zesenzestig procent van de kinderen blijkt na afloop van de CGT behandeling van hun primaire angststoornis genezen te zijn, toch blijft een aanzienlijk percentage na afloop nog steeds last te hebben van angstklachten (Warwick et al., 2017). Daarom is het belangrijk na te gaan welke factoren van invloed kunnen zijn op de behandeluitkomsten en waardoor
ongeveer 33 procent van de kinderen met een angststoornis niet profiteert van de behandeling. Er wordt consistent aangetoond dat ouderlijke factoren invloed kunnen hebben op de behandeleffectiviteit van angststoornissen bij kinderen (Walczak, Esbjom, Breinholst, & Reinholdt-Dunne, 2017). Echter, er is weinig empirisch onderzoek gedaan naar specifieke ouderlijke factoren en opvoedingselementen. Omdat uit voorgaande onderzoeken is gebleken dat positieve ouderlijke modeling als opvoedingselement herhaaldelijk in verband is gebracht met angst bij kinderen, is het interessant om te kijken of positieve ouderlijke modeling van invloed is op de effectiviteit van angstgerichte CGT bij kinderen. Kennis hierover kan aanknopingspunten bieden voor een beter behandeleffectiviteit van angststoornissen bij kinderen.
Huidig onderzoek richt zich daarom op de volgende onderzoeksvraag: ‘Is er een verschil in de behandeleffectiviteit tussen kinderen van ouders die hoog scoren op positieve ouderlijke modeling en kinderen met ouders die laag scoren op positieve ouderlijke
9 positieve bijdrage kan leveren aan het verminderen van het angstniveau van kinderen
(Egliston, & Rapee, 2007; Burstein, & Ginsburg, 2010), wordt in huidig onderzoek verwacht dat positieve ouderlijke modeling een gunstig effect zal hebben op de behandeluitkomsten. Kortom, er wordt verwacht dat de behandeling van angststoornissen voor kinderen wiens ouders hoog scoren op positieve ouderlijke modeling effectiever is dan voor kinderen wiens ouders laag scoren op positieve ouderlijke modeling.
Methode Participanten
De aanvankelijke onderzoeksgroep bestond uit 86 kinderen van 8 tot 18 jaar met angststoornissen, die aangemeld zijn bij verschillende GGZ centra in Nederland. De
onderzoeksgroep bestond uit twee groepen namelijk; een groep met kinderen met uitsluitend angststoornis en een groep kinderen met zowel angststoornis als de autisme spectrum stoornis. In huidig onderzoek is alleen de data van de groep kinderen met uitsluitend angststoornissen gebruikt. De voorkomende type angststoornissen waren; sociale fobie, specifieke fobie, paniekstoornis met agorafobie, agorafobie, generaliseerde angststoornis, obsessief
compulsieve stoornis en hypochondrie. In totaal is de data van 74 kinderen meegenomen in de analyse. In Tabel 1 is het overzicht van de uitval van de participanten weergegeven. De
onderzoeksgroep bestond uit 39 meisjes en 35 jongens met een gemiddelde leeftijd van 13.01 (SD = 2.79). Een overzicht van het opleidingsniveau van de kinderen is in Tabel 2
weergegeven. Er deden 57 vaders en 72 moeder mee aan dit onderzoek. De leeftijd van de moeder varieerde van 31 tot 52 jaar met een gemiddelde leeftijd van 42.79 (SD = 4.58). Bij de vaders varieerde de leeftijd van 23 tot 54, met een gemiddelde leeftijd van 45.12 (SD = 5.15). Een overzicht van het opleidingsniveau van de ouders is weergegeven in Tabel 3.
10 Tabel 1.
Een overzicht van de uitval van participanten
N= 116 kinderen geworven voor dit onderzoek Voormeting - Totaal: n = 116
o CGT behandeling en CDQ gegevens van tenminste één ouder: n = 86
o Drop out: n = 30; waarvan geen CDQ
gegevens van tenminste één ouder (n = 9) niet langer hulp nodig hebben (n = 7), in het ziekenhuis opgenomen zijn (n = 3), ergens anders hulp gezocht (n = 2) en onbekende redenen (n = 9)
Nameting - Totaal: n = 86
o Deelname aan nameting: n = 74
o Drop out: n = 12, geen metingen op ADIS en SCARED
3 maanden follow up - Totaal: n = 74
o Deelname aan follow up: n = 57
o Drop out: n = 17, geen meting op ADIS en SCARED
1 jaar follow up - Totaal: n = 57
o Deelname aan follow up: n = 46
o Drop out: n = 11, geen meting op ADIS en SCARED
2 jaar follow up - Totaal: n = 46
o Deelname aan follow up: n = 44
o Drop out: n = 2, geen meting op ADIS en SCARED
Analyse - Totaal: n = 74
o Uitgesloten van analyse: n = 42, waarvan geen CGT ontvangen (n = 21), geen nameting/ FU metingen op ADIS en SCARED (n = 12), geen CDQ meting van tenminste één ouder (n = 9)
11 Procedure
Gezinnen en kinderen die doorverwezen zijn naar de geestelijke gezondheidszorg konden mee doen aan dit onderzoek. Dit onderzoek is verricht aan de universiteit van Amsterdam en is goedgekeurd door de ethische commissie van de universiteit. De gebruikte data voor huidig
Tabel 2. Opleidingsniveau kind # % Reguliere basisschool 26 35.1 (Z)MOK-school 1 1.4 VMBO- BBL 5 6.8 VMBO- KBL 4 5.4 VMBO- GL 4 5.4 VMBO- TL 10 13.5 HAVO 11 14.9 MBO 5 6.8 VWO 7 9.5 Missing 1 1.4 Tabel 3. Opleidingsniveau ouders Moeders Vaders # % # % Lager onderwijs 1 1.2 1 1.2 LBO 14 16.3 14 16.3 MVO 18 20.9 8 9.3 HVO 10 11.6 3 3.5 MBO 24 27.9 19 22.1 VWO 1 1.2 2 2.3 HBO 13 15.1 13 15.1 WO 2 2.3 8 9.3 Missing 3 3.5 18 21
12 onderzoek was afkomstig uit het onderzoek van Van Steensel en Bögels (2015) naar de
effectiviteit van de CGT voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen met en zonder autisme spectrum stoornissen. De participerende gezinnen ontvingen informatie over het onderzoek en gaven hierna schriftelijk toestemming voor deelname aan het onderzoek. Nadat de toestemming tot deelname verkregen werd, vond er direct voor aanvang van de therapie een voormeting plaats en na afloop van de therapie een nameting. Vervolgens waren er drie follow-up momenten; drie maanden, één jaar, en twee jaar na afloop van de cognitieve gedragstherapie. Als inclusie criteria werd gehanteerd dat tenminste één ouder mee moest doen aan het onderzoek. De gehanteerde exclusiecriteria zijn: sprake van acute suicidaliteit, psychotische stoornis, een IQ lager dan 70 en huidig seksueel en/of fysiek misbruik. Na afloop van het onderzoek ontvingen de participerende gezinnen een VVV- bon van €25,-.
In huidig onderzoek werd voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen gebruik gemaakt van een gecombineerde versie van de gezin en individuele cognitieve
gedragstherapie middels het Denken + Doen = Durven (DDD) Protocol (Bodden et al., 2008). Als participanten gebruik maakten van medicatie voor de angstklachten diende dit
voorafgaand aan de behandeling afgebouwd te worden of stabiel gehouden te worden gedurende de behandeling, en de drie maanden follow- up. Naast de Denken + Doen = Durven behandeling mochten geen andere behandelingen plaatsvinden, tenzij dit ethisch niet realiseerbaar was. De effectiviteit van het Denken + Doen = Durven behandeling is
onderzocht en bewezen in het onderzoek van Bodden en collega’s (2008). Hierbij is aangetoond dat 73% van de kinderen bij een follow up van drie maanden van hun primaire angststoornis zijn genezen. De behandeling in huidig onderzoek bestond uit totaal 15 sessies. In Tabel 4 is een overzicht van de Denken + Doen = Durven behandeling sessies
weergegeven. De behandeling is erg gestructureerd en omvat werkboeken voor kinderen en ouders om het visueel inzichtelijker te maken. De DDD behandeling werd door een
gespecialiseerde CGT therapeut of een GGZ psycholoog gegeven. Voordat de therapeuten aan de behandeling begonnen hebben zij eerst een training over het DDD behandeling ontvangen. Er vonden wekelijks supervisie- bijeenkomsten plaatst en daarnaast half jaar bijeenkomsten om het protocol te bespreken en zo nodig extra training te verschaffen.
13 Tabel 4.
Een Overzicht van de Structuur en Inhoud van de CGT Sessies Denken + Doen = Durven
Sessie Aanwezigen Inhoud
1 Kind, ouder(s) Uitleg over doelen en inhoud van de sessies, psycho educatie, inleiding over hoe cognities
gevoelens/gedragingen kunnen beïnvloeden
2, 3a Kind Het identificeren van negatieve angstige gedachten, uitdagen van gedachten, formuleren van helpende gedachten, gedrag identificeren dat kan helpen bij angst (bijv, ontspanningsoefening)
3b, Ouder(s) Opvoedstijlen (autonomie, over- bescherming, toegeeflijk), de invloed van ouderlijke angst op de angst van hun
kinderen
4 Kind, ouder(s) Hiërarchie van angsten (stapsgewijze blootstelling) 5, 6a Kind Oefeningen bij blootstelling (exposure)
6b Ouder(s) Hoe ouders kunnen bijdrage in het overwinnen van angsten bij hun kinderen, het identificeren en uitdagen van
disfunctionele ouderlijke cognities
7, 8, 9a Kind Exposure oefeningen, gedragsexperimenten, hoe met ouders gecommuniceerd kan worden over angsten
9b Ouder(s) Coparenting, opvoedstijlen (autonomie, over- bescherming, toegeeflijk), hoe over angsten gecommuniceerd kan worden 10, 11 Kind Samenvatting van wat er geleerd is, terugval preventie 12 Kind, ouder(s) Samenvatting van wat er geleerd is, terugval preventie en
evaluatie
Telefoongesprek Kind, ouder(s) Therapeut belt één keer per maand het gezin om te vragen hoe het gaat en of zij tegen eventuele problemen aanlopen Follow up Kind, ouder(s) Na drie maanden worden de behandelingsuitkomsten
geëvalueerd en wordt onderzocht of er nog problemen zijn waarbij hulp nodig is
*Note: overgenomen uit Van Steensel, & Bögels (2015). Meetinstrumenten
Angstklachten bij kinderen waren gemeten middels het Anxiety Disorders Interview Schedule for Children/ Parents (ADIS-C/P) (Siebelink, & Treffers, 2001). Dit betreft een semi gestructureerde interview wat het diagnosticeren van angststoornissen en andere psychische stoornissen bij kinderen van zeven tot 17 mogelijk maakt. Het interview werd afgenomen bij zowel kind als ouders. Middels de ADIS kon op een betrouwbare manier DSM-IV
14 2001). Uit de ouder en kind interview werd er afzonderlijke diagnoses afgeleid, waarna de rapportages gecombineerd werden tot een samengestelde diagnose. Vervolgens werd de ernst van ieder stoornis beoordeeld door de interviewer. De ernstbeoordeling vond plaats middels de ernstbeoordeling van de Clinicus (ECB) op een schaal van nul tot acht. De ECB werd op basis van de mate van interferentie, het aantal bevestigde symptomen en de algehele indruk van de interviewer gebaseerd. De kappa coëfficiënten varieerden voor specifieke diagnoses middels kindinterview van .63 tot .80 (Silverman, Saaverda, & Pina, 2001).Voor het ouderinterview varieerde dit van .65 tot .88. De test- hertest betrouwbaarheid voor de symptomenschaal had voor kindinterview een correlatiecoëfficiënt van .78 tot .95 en voor ouderinterview .80 tot .92. Ook voor de Nederlands talige ADIS-C geld dat de validiteit en betrouwbaarheid goed zijn (Bodden, Bögels, & Muris, 2009).
Naast de ADIS is angst ook gemeten door de kind- en ouderversie van de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71) (Bodden et al., 2009). De SCARED- 71 is een vragenlijst die gebruikt wordt om angstsymptomen van kinderen in kaart te brengen aan de hand van de symptomen die in de DSM -IV zijn beschreven. Deze
vragenlijst werd door het kind en ouder(s) ingevuld en bestond uit 71 items. De SCARED omvat naast de totaalscore een aantal schalen namelijk; specifieke fobie, paniekstoornis, sociale fobie, obsessief compulsieve stoornis, posttraumatische en acute stresstoornis, gegeneraliseerde angststoornis en separatieangst. In huidig onderzoek wordt enkel de
totaalscore gebruikt. De SCARED-71 heeft een Cronbach’s alpha variërend van .64 tot .94 en heeft een goede discriminante en predictieve validiteit (Bodden et al., 2009).
Om positieve modeling bij ouders te meten is gebruik gemaakt van de Child
Development Questionnaire (CDQ) (Zabin, & Melamed, 1980). Dit is een gestandaardiseerde vragenlijst, die door ouders ingevuld moet worden. De CDQ maakt het mogelijk om de ouderlijke opvoedingsstijlen in angstspecifieke situaties te meten. Hierdoor wordt inzicht geboden in hoe ouders reageren in een situaties waarin het kind angstig is of kan worden. De vragenlijst bestaat uit 18 items en betreft vijf opvoedingsconstructen namelijk; positieve bekrachtiging, straffen, dwang, bevorderen van afhankelijkheid en modeling/ geruststellen. Een voorbeelditem is: ‘Als mijn kind bang zou zijn om in de buurt te komen van een lieve kleine hond, zou ik waarschijnlijk….’, a) de hand van mijn kind op het hondje leggen tegen zijn/ haar wil, b) het toestaan dat mijn kind weg blijft van de hond, c) tegen mijn kind zeggen dat ik me schaam als hij/ zij de hond niet aanraakt, d) de hond aaien om hem/ haar te laten zien dat het een lief beestje is, e) tegen mijn kind zeggen dat het me blij zou maken als je de hond aait, f) anders,…….’. Alle antwoord mogelijkheden van een item zijn gekoppeld aan één
15 van de vijf opvoedingsconstructen. Huidig onderzoek richt zich enkel op de
opvoedingsconstruct modeling/ geruststellen. Hiermee wordt de aanmoediging van ouders weergegeven, waardoor het kind wordt gerustgesteld in desbetreffende angstige situaties met als uiteindelijke doel de angst bij hun kind te verminderen. De interne consistentie van de subschaal opvoedingsconstruct modeling/ geruststelling is voor moeders .83 en voor vaders .82 (Van der Sluis, Van Steensel, & Bögles, 2015). De validiteit van deze vragenlijst is met een voldoende beoordeeld (Zabin, & Melamed, 1980).
Data analyse
Voor de statistische analyse is in huidig onderzoek gebruik gemaakt van het software
programma IBM SPSS versie 24 (Field, 2009). Allereerst is de gemiddelde score van moeders en vader op de CDQ berekend. Vervolgens is er naar de gemiddelde CDQ score van ouders gekeken waarbij scores die gelijk of hoger zijn dan het gemiddelde werden toegewezen aan de groep die hoog scoort op positieve ouderlijke modeling, en scores die lager dan het
gemiddelde zijn, werden toegewezen aan de groep die laag scoort op positieve ouderlijke modeling. Voorgaand aan de analyses zijn met de multiple imputation methode, de
ontbrekende waarden van SCARED- 71 en ADIS op nameting, follow up 1, 2, en 3 opgevuld. Het gemiddelde van de vijf imputaties afkomstig uit de multiple imputation analyse is
vervolgens gebruikt voor verdere analyse. De onderzoeksvraag werd beantwoord aan de hand van de Repeated Measures ANOVA waarbij tijd (de verschillende onderzoeksmetingen) de within factor was en conditie (ouders die weinig versus veel positieve ouderlijke modeling laten zien) de between factor. De afhankelijke variabele zijn de angstproblemen (ADIS, SCARED).
Resultaten Beschrijvende statistiek
Om te kunnen bepalen of positieve ouderlijke modeling invloed heeft op de
behandeleffectiviteit van angstgerichte CGT bij kinderen, is de onderzoeksgroep opgedeeld in twee subgroepen; een groep ouders die hoog scoren op positieve ouderlijke modeling en een groep ouders die laag scoren op positieve ouderlijke modeling. Vervolgens zijn de twee groepen met elkaar vergeleken. In Tabel 5 en 6 is een overzicht van de demografische gegevens en de voormeting op angst van beide groepen weergegeven voor zowel kind als ouders. De groepen verschillen niet significant op geslacht (χ² = .229, p = .632) en leeftijd van het kind (t = -.956 , p = .342), leeftijd van moeders (t = -.139, p = .890) en leeftijd van vaders
16 (t = 1.014, p = .315). De groepen verschillen ook niet significant wat betreft het
opleidingsniveau van kind (χ² = 2.285, p = .319), moeders (χ² = 5.870, p = .118) of vaders (χ² = 1.888, p = .596). Als laatst blijkt angst gemeten op de voormeting niet significant te
verschillen tussen de groepen; SCARED kindmeting (t = 1.411 , p = .653), SCARED oudermeting (t = -.956 , p = .682), ADIS kindmeting (t = -.591 , p = .557) en ADIS
oudermeting (t = -.413 , p = .681). Concluderend kan worden gezegd dat beide groepen als gelijkwaardig beschouwd kunnen worden op basis van de demografische gegevens en op basis van hun angst voor de start van de behandeling.
Tabel 5.
Demografische gegevens en voormeting angst: kind
Groepen Positieve ouderlijke modeling - Hoog Positieve ouderlijke modeling - Laag N= 38 N= 36
Meisjes Jongens Meisjes Jongens
Geslacht % 50 50 44 56 M SD M SD Leeftijd 13.32 2.59 12.69 2.99 Opleidingsniveau % N % N Basisschool 29 11 46 16 VMBO 34 13 28 10 Hoger VO en MBO 37 14 26 9 Voormeting Angst M SD M SD ADIS 28.87 18.78 26.33 18.10 SCARED 49.47 24.95 51.94 21.94
17 Tabel 6.
Demografische gegevens en voormeting angst: Ouders
Groepen Positieve ouderlijke modeling - Hoog Positieve ouderlijke modeling - Laag Moeders M SD M SD Leeftijd 42.86 4.59 42.71 4.63 Opleidingsniveau % N % N Lager onderwijs 11 4 29 10 VO 30 11 35 12 MBO 32 12 24 8 Hoger onderwijs 27 10 12 4 Vaders M SD M SD Leeftijd 44.47 6.18 45.85 3.68 Opleidingsniveau % N % N Lager onderwijs 27 8 19 5 VO 10 3 23 6 MBO 30 9 27 7 Hoger onderwijs 33 10 31 8 Voormeting Angst M SD M SD ADIS 31.85 20.17 29.83 15.78 SCARED 49.70 21.18 47.75 19.46
Behandeleffectiviteit en Positieve ouderlijke modeling
In huidig onderzoek is met de Repeated Measures ANOVA getoetst of er een verschil is in de behandeleffectiviteit van angstklachten tussen kinderen van ouders die hoog scoren op positieve ouderlijke modeling en ouders die laag scoren op positieve ouderlijke modeling. Er is binnen de steekproef geen sprake van een volledige normale verdeling, omdat de waarden op de nametingen van ADIS en SCARED wijd verspreid zijn. Aangezien de Repeated Measures ANOVA echter redelijk robuust is voor deze assumptie kan de toets worden gebruikt. Aan de overige assumpties van de Repeated Measures ANOVA is voldaan.
Uit de analyse is gebleken dat er bij zowel ADIS kindmeting (F = .644, p = .633) en oudermeting (F = 1.345, p = .262) als SCARED kindmeting (F = 1.358, p = .258) en
18 oudermeting (F = .994, p = .417) geen sprake is van een interactie effect. Er is geen verschil in angst over het verloop van tijd (de verschillende meetmomenten) gevonden tussen de groep ouders die hoog en de groep ouders die laag scoren op positieve ouderlijke modeling. Dit wil zeggen dat het voor de effectiviteit (tijd) van de angstbehandeling niet uitmaakt of de ouders van het kind veel of weinig positieve modeling gebruikten.
Nu er geen significant interactie effect is gevonden, kan gekeken worden of er sprake is van een hoofdeffect. Voor zowel ADIS kindmeting (F = .36.89, p = >.001) en oudermeting (F = 46.11, p = >.001) als SCARED kindmeting (F = 25.04, p = >.001) en oudermeting (F = 46.89, p = >.001) is er sprake van een hoofdeffect voor tijd (de verschillende
meetmomenten). Hieruit kan worden opgemaakt dat er een verandering is geweest in de angstscores op de verschillende meetmomenten (zie Tabel 7 en 8). Vervolgens is er gekeken naar de effectgrootte van het hoofdeffect. Voor zowel de ADIS kind (𝜂𝜂𝜂𝜂2 = .681) en oudermeting (𝜂𝜂𝜂𝜂2 = .728) als de SCARED kind (𝜂𝜂𝜂𝜂2 = .592) en oudermeting (𝜂𝜂𝜂𝜂2 = .731) geld dat het effect erg groot is (waarbij voor de interpretatie van de effectgrootte de volgende criteria gehanteerd werden: klein: .01; matig: .06; groot: .14; Cohen, 1988). De angstproblemen van het kind zijn na afloop van de behandeling dus sterk gedaald. Het verloop van de angstklachten in de groep kinderen van ouders die hoog scoren en groep kinderen van ouders laag scoren op positieve ouderlijke modeling is grafisch weergegeven in Figuur 9, 10, 11 en 12.
Na de within- factor te hebben geanalyseerd is vervolgens gekeken naar de between- factor. Hieruit blijkt dat bij zowel ADIS kindmeting (F = .285, p = .613) en oudermeting (F = .132, p = .727) als SCARED kindmeting (F = .307, p = .581) en oudermeting (F = .186, p = >.668) geen sprake is van een hoofdeffect voor de groep ouders die hoog scoren en de groep ouders die laag scoren op positieve ouderlijke modeling. Dit betekent dat er geen stelselmatig verschil is gevonden in de angstscores tussen de groep kinderen van ouders die hoog scoren en de groep kinderen van ouders die laag scoren op positieve ouderlijke modeling. De groep kinderen van ouders die hoog scoren op positieve ouderlijke modeling hebben dus niet stelselmatig meer of minder angst dan de groep kinderen van ouders die laag scoren op positieve ouderlijke modeling.
19 Tabel 7.
Angstscore op ADIS kind en oudermeting
ADIS Kind ADIS Ouders
N M SD N M SD Voormeting Laag 36 26.33 18.10 36 29.83 15.78 Hoog 38 28.87 18.78 38 31.58 20.17 Nameting Laag 36 10.69 12.86 36 9.25 10.86 Hoog 38 8.32 9.36 38 11.11 11.65 Follow up 3 maanden Laag 36 7.92 10.17 36 5.72 8.87 Hoog 38 6.18 7.62 38 8.24 9.82 Follow up 1 jaar Laag 36 4.25 6.41 36 5.08 8.17 Hoog 38 2.47 4.06 38 3.45 4.76 Follow up 2 jaar Laag 36 3.83 5.51 36 5.11 8.38 Hoog 38 2.89 3.52 38 3.55 4.13 Tabel 8.
Angstscore op SCARED kind en oudermeting
SCARED Kind SCARED Ouder
N M SD N M SD Voormeting Laag 36 51.94 21.94 36 47.75 19.46 Hoog 38 49.47 24.95 38 49.70 21.18 Nameting Laag 36 34.86 19.43 36 30.85 17.69 Hoog 38 32.05 17.78 38 32.43 16.55 Follow up 3 maanden Laag 36 31.42 23.12 36 25.96 12.34 Hoog 38 37.21 20.81 38 26.66 15.43 Follow up 1 jaar Laag 36 24.58 12.69 36 20.63 12.53 Hoog 38 28.89 15.28 38 23.51 12.50 Follow up 2 jaar Laag 36 23.08 16.69 36 21.28 10.40 Hoog 38 27.24 16.89 38 20.72 11.52
20 Figuur 9.
Verloop van angst over tijd met ADIS kindmeting
Figuur 10.
Verloop van angst over tijd met ADIS oudermeting 0 5 10 15 20 25 30 35 VM NM F1 F2 F3 Ge m idde lde A ng st sc or e Positieve ouderlijke modeling Hoog Positieve ouderlijke modeling laag 0 5 10 15 20 25 30 35 VM NM F1 F2 F3 Ge m idde lde A ng st sc or e Positieve ouderlijke Hoog Positieve ouderlijke modeling laag
21 Figuur 11.
Verloop van angst over tijd met SCARED kindmeting
Figuur 12.
Verloop van angst over tijd met SCARED oudermeting 15 20 25 30 35 40 45 50 55 VM NM F1 F2 F3 Ge m idde lde A ng st sc or e Positieve ouderlijke modeling Hoog Positieve ouderlijke modeling Laag 15 20 25 30 35 40 45 50 55 VM NM F1 F2 F3 Ge m idde lde A ng st sc or e Positieve ouderlijke modeling Hoog Positieve ouderlijke modeling Laag
22 Discussie
In huidig onderzoek is getracht antwoord te krijgen op de vraag: ‘Is er een verschil in de behandeleffectiviteit van angst tussen kinderen van ouders die hoog scoren op positieve ouderlijke modeling en kinderen met ouders die laag scoren op positieve ouderlijke modeling’. Verwacht werd dat bij kinderen van wie de ouders veel gebruik maken van positieve ouderlijke modeling in de opvoeding de behandeleffectiviteit van angststoornissen groter is dan bij kinderen van wie de ouders weinig gebruik maken van positieve ouderlijke modeling. Om antwoord te krijgen op deze vraag is gekeken naar de positieve ouderlijke modeling aan het begin van de behandeling.
Uit de onderzoeksresultaten is naar voren gekomen dat er een verandering in de mate van angst heeft plaatsgevonden als er werd gekeken naar de voormeting, nameting, follow up na 3 maanden, 1 jaar en 2 jaar. Deze verandering betreft een afname van angst bij de kinderen na de behandeling. De effectgrootte van de behandeling blijkt erg groot te zijn. Dit houdt in dat angstgerichte CGT zeer effectief is in het reduceren van angstklachten bij kinderen en dat de effecten tot twee jaar na de behandeling nog zichtbaar zijn. Dit gevonden resultaat komt overeen met bevindingen van eerder onderzoek, waarbij ook een groot effect voor
angstgerichte CGT is gevonden (Warwick et al., 2017). Er is er echter geen verschil in tijd gevonden tussen de groep ouders die hoog en de groep ouders die laag scoren op positieve ouderlijke modeling. Dit wil zeggen dat het voor de effectiviteit (tijd) van de
angstbehandeling niet uitmaakt of de ouders van het kind veel of weinig positieve modeling gebruiken. Dit in tegenstelling tot de verwachting dat veel gebruik van positieve ouderlijke modeling gunstig zou zijn voor de behandeleffectiviteit. Dit werd verwacht omdat positieve ouderlijke modeling in verband is gebracht met het angstniveau van kinderen (Egliston, & Rapee, 2007; Burstein, & Ginsburg, 2010). Dit werd echter in huidig onderzoek niet gevonden.
De tegenstrijdige resultaten kunnen mogelijk verklaard worden doordat voor huidig onderzoek geen duidelijk cut-off point voor veel en weinig positieve ouderlijke modeling aanwezig was. Wat veel en wat weinig positieve ouderlijke modeling is, is in huidig onderzoek bepaald aan de hand van de gemiddelde scores op de CDQ van de huidige onderzoeksgroep. Hierdoor is het mogelijk dat ouders die in de laag ouderlijke modeling groep waren geplaatst niet klinisch scoren, waardoor zij in feite voldoende gebruik maken van positieve ouderlijke modeling. Het is dus nog onbekend in welke mate positieve ouderlijke modeling aanwezig moet zijn in de opvoeding om een positieve invloed te kunnen hebben op de angsten van het kind. Voor vervolg onderzoek is het daarom wenselijk eerst te
23 onderzoeken in welke mate positieve ouderlijke modeling beïnvloedend is voor het reduceren van angstklachten bij kinderen.
Een andere verklaring is dat het gebruik van veel positieve ouderlijke modeling weliswaar een beschermende factor is voor het ontwikkelen van een angststoornis (Zabin, & Melamed, 1980; Muris, et al., 1996; Gerull, & Rapee, 2002; Egliston, & Rapee, 2007; Burstein, & Ginsburg, 2010), maar niet in relatie staat met de behandeleffectiviteit. Ondersteuning hiervoor kan gevonden worden in het feit dat meer positieve ouderlijke modeling in de opvoeding samenhangt met minder angst bij het kind (Burstein, & Ginsburg, 2010), maar dat het betrekken van ouders bij de CGT behandeling in de vorm van ouder of gezinssessies (waarin o.a. de opvoeding van ouders wordt besproken) geen toevoegde waarde heeft (Nauta, Scholing, Emmelkamp, & Minderaa, 2003; Siqueland, Rynn, & Diamond, 2005).
Als laatst kan een mogelijke verklaring voor de tegenstrijdige onderzoeksresultaten zijn, dat de angst van het kind het opvoedgedrag van ouders bepaald (in plaats van andersom). Het is mogelijk dat ouders van angstige kinderen wel gebruik maken van positieve ouderlijke modeling maar dat als het kind angstig is, dit ook ander opvoedgedrag bij de ouders uitlokt. Zo blijkt uit het onderzoek van Moore en collega’s (2004) dat wanneer een kind angstig gedrag vertoonde, moeders sterk de neiging hadden om overbeschermend te zijn. Daarnaast is onbekend of het opvoedgedrag van ouders tijdens (of door) de behandeling veranderd.
Mogelijk leren ook de ouders die aanvankelijk laag scoorde op positieve modeling in de behandeling deze opvoedvaardigheid beter toe te passen. Een eventueel effect in behandeling hoeft dan niet verklaard te worden door het opvoedgedrag bij aanvang, maar mogelijk wel door een verandering in opvoedingsvaardigheden (MacPherson, Weinstein, Henry, & West, 2016). Voor vervolg onderzoek is het daarom wenselijk ook de metingen van positieve ouderlijke modeling op verschillende momenten mee te nemen in de analyses.
Bij huidig onderzoek zijn ook een aantal kanttekeningen te plaatsen. Als eerste heeft huidig onderzoek 20 procent aan ontbrekende waarden van SCARED- 71 en ADIS op
nameting, follow up 3 maanden, 1 jaar, en 2 jaar. Deze ontbrekende waarden zijn middels een multiple imputation analyse opgevuld. Hierdoor bestaat de kans dat de ontbrekende waarden in werkelijkheid hoger of lager kunnen uitvallen dan de opgevulde waarden (Twisk, & de Vente, 2002). Echter, ontbrekende waarden bij longitudinale studies zijn een vaak
voorkomend methodologisch probleem en is het voorkomen hiervan relatief moeilijk. Daarbij is het uitval in het huidige onderzoek niet opvallend hoger dan in ander, vergelijkbaar
24 onderzoek (Spence, Donovan, & Brechman-Toussaint, 2000; Storch, Arnold, Lewin, Nadeau, Jones, De Nadai, et al., 2013).
Als tweede, is in huidig onderzoek de positieve ouderlijke modeling
geoperationaliseerd door de gemiddelde scores van vaders en moeders op de CDQ. Hierbij is geen onderscheid gemaakt tussen de positieve ouderlijke modeling van moeders en vaders. Onderscheid tussen vaders en moeder kan meer inzichten bieden in de mate waarop positieve ouderlijke modeling in de opvoeding gebruikt wordt en hoe dit afzonderlijk van invloed is op de behandeleffectiviteit. Dit omdat vaders en moeders kunnen verschillen in de wijze waarop zij opvoeden (Möller, Majdandžić, & Bögels, 2014). Ook kan de betrokkenheid in de
opvoeding verschillen tussen vaders en moeders. Zo nemen moeders bijvoorbeeld merendeels de opvoeding voor hun rekening. Hierdoor is het mogelijk dat de positieve ouderlijke
modeling van moeders meer invloed heeft op de angstklachten en angstbehandeling van hun kinderen dan die van vaders of vice versa (dat juist vaders rol meer invloed heeft). Het opvoedgedrag van vaders en de relatie daarvan met internaliserende problemen lijkt bijvoorbeeld anders te zijn dan de relatie met het opvoedgedrag van moeders (Möller, Majdandžić, & Bögels, 2014). Voor vervolg onderzoek is het daarom wenselijk onderscheid te maken in de mate van positieve ouderlijke modeling van moeders en vaders.
Als derde, heeft huidig onderzoek voor het meten van positieve ouderlijke modeling gebruik gemaakt van zelfrapportages in de vorm van een vragenlijst. Zelfrapportage methodes kunnen verschillende bias veroorzaken (Donaldson, & Grant-Vallone, 2002). Zo wordt
bijvoorbeeld bij zelfrapportages een groot beroep gedaan op het geheugen. In huidig onderzoek werden ouders gevraagd om hun opvoedingsstrategieën kenbaar te maken in specifieke situaties en over langere periodes. Terugroepen van gedrag gedurende een langere periode is cognitief moeilijk en zorgt voor onnauwkeurigheid (Tarrant, Manfredo, Bayley, & Hess,1993). Ouders hebben ook vaak een rooskleurig beeld over hun eigen
opvoedingsvaardigheden, waardoor bepaalde opvoedingsstrategieën juist over of onder- gerapporteerd kunnen worden (Möller, Nikoli, Majdandžić, & Bögels, 2016). Om een beter beeld te krijgen over de opvoedingsstrategieën wordt voor vervolg onderzoek aangeraden om naast zelfrapportage vragenlijsten ook gebruik te maken van observationele meetmethodes. Het combineren van verschillende meetmethodes geeft een betrouwbaarder en vollediger beeld, dan wanneer er alleen gekozen wordt voor observatie of zelfreportage.
Ondanks de kanttekeningen heeft huidig onderzoek een bijdrage kunnen leveren aan het inzicht over de invloed van positieve ouderlijke modeling op de behandeleffectiviteit van kinderen met een angststoornis. Geconcludeerd kan worden gezegd dat positieve ouderlijke
25 modeling niet van invloed is voor een betere behandeleffectiviteit van angststoornissen bij kinderen. Echter dient deze bevinding met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Het is van belang te noemen dat de resultaten van huidig onderzoek een eerste stap is in het onderzoek naar angstbehandeling en positieve ouderlijke modeling. Huidig onderzoek benadrukt daarom vooral het belang van vervolg onderzoek naar de invloed van positieve ouderlijke modeling op de angstbehandeling van kinderen. Hierbij wordt aangeraden een duidelijke cut- off point tussen veel en minder gebruik van positieve ouderlijke modeling te hanteren. Daarnaast wordt aangeraden om positieve ouderlijke modeling met verschillende meetmethodes te meten. Als laatst wordt aangeraden om onderscheid te maken tussen het gebruik van positieve ouderlijke modeling door moeders en vaders. Meer en uitgebreider onderzoek naar de invloed van positieve ouderlijke modeling op angstbehandeling bij kinderen is nodig alvorens er definitieve conclusies getrokken kunnen worden.
26 Literatuur
APA, American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: a social cognitive theory.
Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.
Beesdo, K., Knappe, S., & Pine, D. S. (2009). Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatric Clinics of North America, 32, 483-524. doi:10.1016/j.psc.2009.06.002
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the Screen for child anxiety related emotional disorders-71 (SCARED-71). Behavior Research and Therapy, 47, 418-425. doi:10.1016/j.brat.2009.01.015
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M, Nauta, M. H., Haan, E. de, Ringrose, J., Appelboom et al. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 1384- 1394. doi:10.1097/CHI.0b0 13e31818 9148e.
Buckley, A. F., & Woodruff-Borden, J. (2006). Maternal modeling of coping: Relation to child anxiety. Child and Family Behavior Therapy, 28, 59-80. doi:10.1300/J019v28 n04_04
Burstein, M., & Ginsburg, G. S. (2010). The effect of parental modeling of anxious behaviors and cognitions in school-aged children: An experimental pilot study. Behaviour Research and Therapy, 48, 506-515. doi:10.1016/j.brat.2010.02.006
Cobham, V. E., Dadds, M. R., & Spence, S. H. (1998). The role of parental anxiety in the treatment of childhood anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 893-905. doi:10.1037/0022-006X.66.6.893
Cohen, J. W. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.
Donaldson, S. I., & Grant-Vallone, E. J. (2002). Understanding Self-Report Bias in
Organizational Behavior Research. Journal of Business and Psychology, 17, 245-260. doi:10.1023/A:1019637632584
Egliston, K., & Rapee, R. M. (2007). Inhibition of fear acquisition in toddlers following positive modelling by their mothers. Behaviour Research and Therapy, 45, 1871-1882. doi:10.1016/j.brat.2007.02.007
27 Field, A. (2009). Discovering Statistics Using SPSS. 3rd Edition, UK, London: Sage
Publications Ltd.,
Fisak, B., & Grills-Taquechel, A. E. (2007). Parental modeling, reinforcement, and
information transfer: Risk factors in the development of child anxiety? Clinical Child and Family Psychology Review, 10, 213-231. doi:10.1007/s10567-007-0020-x. Gerull, F. C., & Rapee, R. M. (2002). Mother knows best: Effects of maternal modelling on
the acquisition of fear and avoidance behaviour in toddlers. Behaviour Research and Therapy, 40, 279-287. doi:10.1016/S0005-7967(01)00013-4
Hans, E., & Hiller, W. (2013). A meta-analysis of nonrandomized effectiveness studies on outpatient cognitive behavioral therapy for adult anxiety disorders. Clinical
Psychology Review, 33, 954-964. doi:10.1016/j.cpr.2013.07.003
Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36, 427-440. doi:10.1007/s10608-012-9476-1
MacPherson, H. A., Weinstein, S. M., Henry, D. B., & West, A. E. (2016). Mediators in the randomized trial of Child- and Family-Focused Cognitive-Behavioral Therapy for pediatric bipolar disorder. Behaviour Research and Therapy, 85, 60-71. doi:10.101 6/j.brat.2016.08.014
Möller, E. L., Majdandžić, M., & Bögels, S. M. (2014). Parental anxiety, parenting behavior, and infant anxiety: Differential associations for fathers and mothers. Journal of Child and Family Studies, 24, 2626-2637. doi:10.1007/s10826-014-0065-7
Möller, E. L., Nikoli, M., Majdandžić, M., & Bögels, S. M. (2016). Associations between maternal and paternal parenting behaviors, anxiety and its precursors in early childhood: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 45, 17-33. doi: 10.1016/j.c pr.2016.03.002
Muris, P (2007). Normal and abnormal fear and anxiety in children and adolescents. UK, Oxford: Elsevier.
Muris, P., Merckelbach, H., & Collaris, R. (1997). Common childhood fears and their origins. Behaviour Research and Therapy, 35, 929-937. doi: 10.1016/S0005-7967(97)00050-8 Muris, P., Steernmen, P., Merckelbach, H., & Meesters, C. (1996). The role of parental
fearfulness and modeling in childrens fear. Behaviour Research and Therapy, 34, 265-268. doi:10.1016/0005-7967(95)00067-4
28 Nauta, M. H., Scholing, A., Emmelkamp, P. M. G., & Minderaa, R. B. (2003). Cognitive
behavioral therapy for children with anxiety disorders in a clinical setting: no
additional effect of a cognitive parent training. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1270-1278. doi:10.1097/01.chi.0000085752.7100 2.93
Siebelink, W. K., & Treffers, P. D. A. (2001). Nederlandse bewerking van het anxiety disorder interview schedule for DSM-IV: child version van W.K. Silverman en A.M. Albana. Lisse/Amsterdam: Swets & Zeitlinger.
Silk, J. S., Sheeber, L., Tan, P. Z., Ladouceur, C. D., Forbes, E. E., McMakin, D. L., Dahl, R. E., et al. (2013). “You can do it!”: The role of parental encouragement of bravery in child anxiety treatment. Journal of Anxiety Disorders, 27, 439-446. doi:10.1016/j.janx dis.2013.06.002.
Silverman, W. K., Saaverdra, L. M., Pina, A. A. (2001). Test-retest reliability of anxiety symptoms and diagnoses with the anxiety disorders interview schedule for DSM-IV: Child and Parent Version. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40, 937-944. doi:10.1097/00004583-200108000-00016
Siqueland, L., Rynn, M., & Diamond, G. S. (2005). Cognitive behavioral andattachment based family therapy for anxious adolescents: phase I and II studies. Journal of Anxiety Disorders, 19, 361-381. doi:10.1016/j.janxdis.2004.04.006
Spence, S. H., Donovan, C. L., & Brechman-Toussaint, M. (2000). The treatment of
childhood social phobia: The effectiveness of a social skills training-based, cognitive-behavioural intervention, with and without parental involvement. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 713-726. doi:10.1017/s0021963099005934
Storch, E. A., Arnold, E. B., Lewin, A. B., Nadeau, J. M., Jones, A. M., De Nadai, A. S., et al. (2013). The effect of cognitive-behavioral therapy versus treatment as usual for
anxiety in children with autism spectrum disorders: A randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry ,52, 132 -142. doi:10.1016/j.jaac.2012.11.007
Tarrant, M. A., Manfredo, M. J., Bayley, P. B., & Hess, R. (1993). Effects of Recall Bias and Nonresponse Bias on Self‐Report Estimates of Angling Participation. North American Journal of Fisheries Management, 13, 217-222. doi:10.1577/1548 8675(19 93)013<0 217:E ORBAN>2.3.CO;2
29 Twisk, J., & De Vente, W. (2002). Attrition in longitudinal studies: how to deal with missing
data. Journal of Clinical Epidemiology, 55, 29- 337. doi:10.1016/S0895-4356(01)0 0476-0
Van der Sluis, C. M., Van Steensel, F. J. A., & Bögles, S. M. (2015). Parenting and
Children’s Internalizing Symptoms: How Important are Parents? Journal of Child and Family Studies, 24, 3652-3661. doi:10.1007/s108 26-015-0174-y
Van Steensel, F. J. A., & Bögels, S. M. (2015). Cbt for anxiety disorders in children with and without autism spectrum disorders. Journal of consulting and clinical
psychology, 83, 512-523. doi:10.1037/a0039108
Walczak, M., Esbjørn, B. H., Breinholst, S., & Reinholdt-Dunne, M. L. (2017). Parental ``Involvement in Cognitive Behavior Therapy for Children with Anxiety Disorders: 3-Year Follow-Up. Child Psychiatry & Human Development, 48, 444-454. doi:10.100 7/s10578-016-0671-2
Warwick, H., Reardon, T., Cooper, P., Murayama, K., Reynolds, S., Wilson, C., & Creswell, C. (2017). Complete recovery from anxiety disorders following Cognitive Behavior Therapy in children and adolescents: A meta-analysis. Clinical psychology review, 52, 77-91. doi:10.1016/j.cpr.2016.12.002
Wenar, C., & Kerig, P. (2000). Developmental psychopathology: from infancy through adolescence. USA: McGraw-Hill International Editions.
Whaley, S. E., Pinto, A. & Sigman, M. (1999). Characterizing interactions between anxious mothers and their children. Journal of consulting and clinical psychology, 67, 826 836. doi:10.1037/0022-006X.67.6.826
Wood, J. J., McLeod, B. D., Sigman, M., Hwang, W. C., & Chu, B.C. (2003). Parenting and childhood anxiety: theory, emperical findings and further directions. Journal of child psychology and psychiatry, 44, 134-151. doi:10.1111/1469-7610.00106
Zabin, M. A., & Melamed, B. (1980). Relationship between parental discipline and children’s ability to cope with stress. Journal of behavioral assessment, 2, 17-37. doi:10.1007/BF01321430
