1
De Invloed van Cognitieve Training bij Gezonde Ouderen
Verbeteren het schakelvermogen en dagelijks functioneren door middel van een onlinehersentraining?
Masterthese Gezondheidszorgpsychologie Daniël van den Ende
6156258
Begeleidster: Jessika Buitenweg 2e beoordelaar: Sieberen van der Werf
Instelling: Universiteit van Amsterdam Februari 2016
2
Abstract
Met de huidige hoge levensverwachting en de aankomende dubbele vergrijzing is er veel vraag naar nieuwe werkzame behandelingen van met ouderdom gerelateerde cognitieve klachten. Cognitieve training is hierbij een relatief nieuwe behandeling waar al positieve resultaten mee geboekt worden. Schakelvermogen, onderdeel van executief functioneren, is een typische cognitieve functie die verminderd bij ouderdom en daarmee iemands dagelijks functioneren beperkt. In de huidige studie, onderdeel van het TAPASS project aan de Universiteit van Amsterdam, werd de invloed van een online cognitieve training op het schakelvermogen en dagelijks functioneren van gezonde ouderen bekeken. Uit de resultaten bleek dat
schakelvermogen niet verbeterde door het directe effect van de cognitieve training, noch via een transfer effect. Dagelijks functioneren gemeten via de CFQ bleek wel te verbeteren, en biedt dan ook enig perspectief voor verder onderzoek naar de effecten van een cognitieve training.
3
Inleiding
Vanwege een steeds hoger wordende levensstandaard wordt de kans steeds groter om een hogere leeftijd te bereiken (Stoeldraijer & Garssen, 2011). Een belangrijke oorzaak van deze stijgende levensverwachting is een betere omgang met voorheen dodelijke ziektes zoals
bijvoorbeeld Aids (Hoogenboezem & De bruin, 2011) en Tuberculose (Mooij, 2001). Mede als gevolg van betere ziekte bestrijding is de levensverwachting door de jaren heen sterk
toegenomen.(CBS, 2012; Garssen & van der Togt, 2008;). Doordat meer mensen een hogere leeftijd bereiken, stijgt het aantal ouderen de komende jaren, met een zogenoemde dubbele vergrijzing als gevolg (Giesbers, Verweij & de Beer, 2013). Alhoewel de levensverwachting hoger
ligt dan voorheen, stijgt de kans om te overlijden naarmate men ouder wordt toch (Garssen & van der Togt, 2008). Het lichaam van de mens gaat naarmate men ouder wordt dan ook steeds minder functioneren. Dat dit van invloed is op de overlijdenskans blijkt uit het feit dat typisch door ouderdom gekenmerkte problemen zoals verlies van spierkracht (Goodpaster et al., 2006) vermoeidheid (Liao & Ferrell, 2000) en verminderde cognitieve functies (Fisk and Shark, 2004) allen gelinkt worden aan verhoogde mortaliteit (Yaffe, Petersen, Lindquist, Kramer & Miller, 2006; Hardy & Studenksi, 2008).
Tegenwoordig is er echter veel aandacht voor de behandeling van klachten die gepaard gaan met ouderdom. De behandeling van vermindering in cognitieve functies blijft echter nog complex. Bij het verlies van cognitieve functies bij normale veroudering is er vaak sprake van het verminderd vuren van neuronen in de prefrontale cortex (Cabeza, Anderson, Houle, Mangels & Nyberg, 2000; Gazzaley, Cooney, Rissman & D’Esposito, 2005; West, 1996) wat leidt tot de
typische cognitieve veranderingen zoals vergeetachtigheid, inflexibiliteit en verminderde
executieve functies. Met de huidige methodes zoals medicatie (te weinig specifiek) en transcranial direct current stimulation (tCCS) (effect van korte duur) (Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2013) bleek het
4
onderzoek gedaan naar andere soorten behandelmogelijkheden, zoals cognitieve training. Cognitieve training baseert zich op het principe dat cognitieve stimulatie een belangrijke voorspeller is voor de uitbreiding en conservatie van cognitief functioneren. Deze uitbreiding en conservatie vindt plaats doordat cognitieve stimulatie van invloed kan zijn op de neurale structuur in de hersenen (Churchill et al., 2002; Krampe & Ericsson, 1996; Recanzone, 2000). Deze
cognitieve stimulatie is te operationaliseren naar een trainingsvorm door deelnemers herhaaldelijk taken te laten uitvoeren die voor stimulatie zorgen. Deze taken kunnen bijvoorbeeld bestaan uit een aangepast videospel om multitasking te trainen (Anguera et al., 2013), een videospel om werkgeheugen te trainen (Jaeggi, Buschkuehl, Jonides & Shah, 2011) of een geheugentraining (Rebok et al., 2014). Daarbij heeft cognitieve training als voordelen dat het toegankelijk en relatief goedkoop is. Ook is het door de huidige technologische groei gemakkelijk aan te bieden voor een groot publiek, doordat de training via de computer kan plaatsvinden.
Met verscheidene cognitieve trainingen zijn er reeds een aantal goede resultaten bewerkstelligd. Meerdere cognitieve vlakken blijken te verbeteren door cognitieve training, waaronder snelheid van informatieverwerking (Rebok et al., 2014), vloeiende intelligentie taken (Jaeggi et al., 2011) en geheugen (Ball et al., 2002). In een enkel onderzoek vond men zelfs jaren na de training een positief effect op verschillende cognitieve functies (Schmiedek, Lovden & Lindenberger, 2014; Rebok et al., 2014).
Ook executieve functies bleken te verbeteren na een cognitieve training (Nouchi et al., 2012). Executief functioneren wordt als overkoepelende term gebruikt voor een aantal cognitieve processen, waaronder de mogelijkheid om met meerdere taken simultaan bezig te zijn
(multitasken), nieuwe informatie te vinden en te gebruiken in een steeds veranderende omgeving (updating) en tenslotte het vermogen om te schakelen tussen verschillende taken
(schakelvermogen) (Deak, 2004; Rende, 2000; aangehaald in Johnco, Wuthrich & Rapee, 2014). Schakelvermogen is een veel gebruikte dagelijkse functie en een afname hiervan wordt dan ook in verband gebracht met een verminderd dagelijks functioneren (Royall, Palmer, Chiodo & Polk,
5
2005). Verbetering op schakelvermogen is op verschillende manier onderzocht. In het onderzoek van Capeda, Capeda & Kramer (2000) vonden zij dat kinderen met ADHD beter presteerden op een schakelvermogen taak als ze medicatie namen. Minear & Shah (2008) keken daarnaast in hun onderzoek naar het transfer effect van schakelvermogen naar andere taken. Basak, Boot, Voss & Kramer (2008) vonden tenslotte dat schakelvermogen verbetert door middel van een transfer effect van het trainen op een videospel. Vanwege het beperkt aantal onderzoeken naar cognitieve training en de negatieve impact die een verminderd schakelvermogen op het dagelijks
functioneren kan hebben, zal er in deze studie gekeken worden of cognitieve training schakelvermogen kan verbeteren.
Er is wel al veel onderzoek gedaan naar de invloed van cognitieve training op andere deelaspecten van executief functioneren, naast schakelvermogen. Zo is uit onderzoek gebleken dat er beter gepresteerd kan worden op multitasking als gevolg van verschillende soorten
cognitieve training. Rand, Weiss & Katz (2009) deden onderzoek bij ouderen met een CVA door middel van virtual reality therapie. Dit onderzoek toonde aan dat door directe training van
multitasking de kwaliteit van multitasking kan toenemen. Dux et al. (2009) vonden een
vergelijkbaar resultaat bij gezonde mensen door middel van training op een dual task paradigma
en Anguera et al. (2013) bevestigden dit resultaat ook door middel van een multitasking
videospel. Ook een ander aspect van executief functioneren, updating, bleek te verbeteren wanneer
hier meerdere weken op getraind werd (Dahlin, Neely, Larsson, Backman & Nyberg, 2008). Dat niet alle trainingsstudies een positief effect vinden, is te zien in het onderzoek van Redick et al. (2013), waarin tot de conclusie werd gekomen dat deelnemers die 2 weken op een n-back taak
trainden geen toename in de prestatie lieten zien op het gebied van multitasking.
In het onderzoek van Redick et al. (2013) werd er onderzocht of er een transfer effect was van training op een werkgeheugen taak naar intelligentie, multitasking en perceptuele
snelheid taken. Er bleek dat er wel verbetering optrad op de werkgeheugen taak, maar geen transfer effect was naar de andere cognitieve aspecten. Het onderzoek van Owen et al. (2010)
6
toonde hetzelfde resultaat aan. In dit onderzoek trainden deelnemers op verscheidene cognitieve aspecten, waar zij allen op verbeterden. Er was echter geen transfer effect naar andere,
ongetrainde, cognitieve functies. Het onderzoek van Klingberg (2010) daarentegen, vond wel een transfer effect naar ongetrainde cognitieve aspecten. Een resultaat dat Thorell, Lindqvist,
Bergman Nutley, Bohlin & Klingberg (2009) ook vonden met hun training op executieve functies. Holmes, Gathercole & Dunning (2009) herhaalden dit resultaat tenslotte ook. In deze drie laatst genoemde onderzoeken werd naast een transfer effect, tevens een direct effect op de getrainde cognitieve functie laten zien. Er wordt in de huidige studie dan ook afzonderlijk gekeken naar directe training van schakelvermogen door middel van een aparte trainingsconditie. Omdat er over transfer effecten nog geen consensus bereikt lijkt te zijn, wordt er door middel van een tweede aparte trainingsconditie in deze studie gekeken of er een transfereffect optreedt wanneer er niet direct op schakelvermogen getraind wordt, maar wel op andere cognitieve functies.
Ouderen lijken bij uitstek een bevolkingsgroep die veel baat kan hebben bij een werkende cognitieve training, daar zij – in vergelijking tot jongere mensen - meer te maken krijgen met cognitieve problemen. Er is dan ook al veel onderzoek gedaan naar cognitieve training bij ouderen.Er bleek ten eerste dat cognitieve training toepasbaar is op ouderen en zij verbeteren wanneer zij een cognitieve training ondergaan (Dahlin et al., 2008; Rand et al., 2009). Daarnaast is er ook onderzoek uitgevoerd waarbij de resultaten van cognitieve training tussen leeftijdsgroepen werd vergeleken. Whitlock, Allaire & McLaughlin (2012) vonden dat binnen een groep ouderen, die trainden met een videospel, er geen enkel leeftijdseffect optrad bij cognitieve training. Een resultaat dat werd herhaald door Ball et al. (2002). Brooks, Friedman, Pearman, Gray & Yesavage (1999) vonden in hun onderzoek met een geheugentraining echter een ander resultaat. Zij vonden dat in een groep van ouderen boven de 55, de groep van boven de 70 meer profijt had van de training dan de groep van onder de 70. De resultaten tussen de onderzoeken verschillen, maar de vergelijking tussen deze onderzoeken is dan ook moeilijk te trekken. Alle onderzoeken gebruikten
7
een ander soort training, een andere leeftijdssteekproef en een andere steekproefgrootte. Dit verklaart dat er in de huidige studie dan ook geen specifieke verwachting zal zijn voor een leeftijdseffect.
Waar echter minder controversie over bestaat is de bewering dat een vermindering van cognitief vermogen negatieve gevolgen heeft. Een daling van het cognitief vermogen kan
namelijk leiden tot een achteruitgang in dagelijks functioneren (Wolinsky, Callahan, Fitzgerald & Johnson, 1993), een verhoogde kans op opname in een verzorgingstehuis (Smith, Kokmen & O'Brien, 2000), en een verhoogde mortaliteit (Yaffe et al., 2006). Stuck et al., (1999) vonden daarbij dat een verslechterd cognitief vermogen sneller leidt tot een handicap of verminderde fysieke capaciteiten. Daarnaast bleek ook een afname in schakelvermogen te leiden tot een daling
van dagelijks functioneren (Royall et al. 2005). Andersom blijkt echter dat cognitieve training kan
leiden tot een beter dagelijks functioneren (Rebok et al., 2014; Willis et al., 2006), en kan zorgen voor een verminderde afname van gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (Smith et al., 2009; Wolinksy et al., 2006). Cognitieve training kan dus zowel een direct als indirect effect hebben op het dagelijks functioneren. Het directe effect kan plaatsvinden zoals in de eerder genoemde studies van Rebok et al. (2014) en Willis et al. (2006). Het indirecte effect kan plaatsvinden via schakelvermogen als mediator, aangezien schakelvermogen verwacht wordt te verbeteren na een training, en schakelvermogen een verband heeft met dagelijks functioneren. (Nouchi et al., 2012; Royall et al., 2005). In het huidige onderzoek zal zowel het directe als indirecte effect onderzocht worden.
In dit onderzoek wordt gekeken of een cognitieve training het schakelvermogen van gezonde ouderen kan verbeteren, en daarbij ook hun dagelijks functioneren. Bij de training zal er gebruik gemaakt worden van twee adaptieve condities, daar er gevonden is het toevoegen van adaptiviteit kan zorgen voor verbetering (Holmes et al. 2009; Thorell et al. 2009). Daarnaast is uit de literatuur gebleken dat executieve functies verminderden bij ouderen (Fisk & Shark., 2004), dat dit samenhangt met verminderd dagelijks functioneren (Royall et al., 2005), maar daarnaast ook
8
dat cognitieve training voor verbetering van beide kan zorgen (Nouchi et al., 2012; Rebok et al., 2014; Willis et al., 2006)
Er zullen drie hypotheses getest worden in dit onderzoek. De eerste hypothese die onderzocht zal worden is of er beter wordt gepresteerd op een schakelvermogen taak na cognitieve training. Er wordt in de training onderscheid gemaakt tussen drie verschillende condities. Ten eerste wordt er gekeken naar de conditie waar schakelvermogen direct getraind wordt, waarbij een verbetering wordt verwacht. Ten tweede wordt de conditie bekeken waar deelnemers wel een cognitieve training krijgen, maar niet direct op schakelvermogen trainen, waarbij er wordt gekeken naar een transfer effect. Tot slot wordt de derde conditie onderzocht, de conditie waar deelnemers een pseudo training krijgen. Hierbij wordt geen verbetering verwacht. Er zal hierbij eveneens exploratief naar een leeftijdseffect en eventueel plafondeffect gekeken worden.
Naar dit plafondeffect wordt gekeken omdat in de huidige literatuur weinig aandacht wordt besteed aan het effect van de lengte van de training. Desondanks is er wel een variatie te zien in de lengte van gegeven trainingen. Ze variëren van enkele dagen (Bherer et al., 2005; Buchler, Hoyer & Cerella, 2008) tot maanden (Rebok et al., 2014; Schmiedek et al., 2014). Wat hierbij opvalt is dat de trainingen met de langste duur ook degenen zijn die jaren na dato nog effecten rapporteren, oplopend tot 10 jaar na de laatste training (Rebok et al., 2014; Schmiedek et al., 2014). In het huidige onderzoek zal daarom een training worden gegeven die zich over langere tijd manifesteert. Afgaand op eerder onderzoek kan dit wellicht bijdragen aan de vraag of langere therapie ook beter werkt, of dat er een plafondeffect optreedt. Omdat aan lengte van training echter te weinig aandacht is besteed in de literatuur, wordt er geen verwachting opgesteld en wordt dit exploratief onderzocht.
De tweede hypothese is dat het dagelijks functioneren verbetert na het krijgen van een cognitieve training. Ook hiervan wordt aan de hand van de literatuur verwacht dat er een verbetering in scores zal zijn tussen de voor- en nametingen en ook hier zal exploratief naar
9
leeftijd en een plafondeffect gekeken worden. Er wordt hier een onderscheid gemaakt tussen de twee condities waarin deelnemers een cognitieve training krijgen, en de pseudo training. Voor de eerste twee condities wordt een verbetering verwacht, voor de pseudo training niet. De derde hypothese luidt tenslotte dat schakelvermogen als mediator functioneert tussen cognitieve training en dagelijks functioneren. Er wordt zodoende verwacht dat als schakelvermogen verbetert, dagelijks functioneren dit ook doet.
Een positief effect van deze training zou betekenen dat er een training op de markt zou zijn die een relatief snelle invloed kan hebben op iemands executief functioneren en kwaliteit van leven. De toegankelijkheid van deze training maakt dat hiermee snel een positief effect bereikt zou kunnen worden bij een grote groep mensen.
10
Methoden
Deelnemers
Voor dit onderzoek werden 210 gezonde ouderen (Leeftijd 60-92, M = 68.1 SD = 5.6)
gerekruteerd. De deelnemers bestonden uit 77 mannen (36.7%) en 133 vrouwen (63.3%).
Aangezien deze studie onderdeel is van een groter onderzoek waarin CVA patiënten werden onderzocht, wordt met de term ‘gezond’ hier geduid op mensen zonder hersenschade. De 210
deelnemers waren ouderen die hadden aangegeven geïnteresseerd te zijn in deelname aan een neuropsychologisch onderzoek en werden uit een bijbehorende database of via informatiebrieven op openbare gelegenheden geworven. Van de deelnemers werd verwacht dat zij in het bezit waren van een internetaansluiting en basishandelingen op de computer konden uitvoeren. Zij moesten namelijk 12 weken lang, 5 dagen per week, 30 minuten, thuis op de computer trainen. Exclusiecriteria voor het onderzoek waren ernstige neuro(psycho)logische klachten, ernstige medische aandoeningen anders dan CVA, acute psychiatrische aandoeningen, ernstige afasie of neglect.
De deelnemers werden aan het begin van het onderzoek random toegewezen aan de cognitieve flexibiliteitstraining (CFT), cognitieve training zonder flexibiliteit (CT) of pseudo-training (PT). De deelnemers kregen geen vergoeding voor deelname aan het onderzoek, maar werden wel gecompenseerd indien bij hen een MRI-scan werd gemaakt of wanneer zij reiskosten hadden gemaakt. Het onderzoek heeft toestemming gekregen van de ethische commissie en aan de deelnemers werd gevraagd vooraf in tweevoud een toestemmingsverklaring te tekenen.
Materiaal
Cognitieve flexibiliteitstraining (CFT).
Alle deelnemers trainden 12 weken lang, 5 dagen per week, 30 minuten lang. Per conditie verschilde de inhoud van deze trainingssessies. Deelnemers in de CFT conditie kregen bij het
11
volgen van de training in totaal negen spellen te spelen die adaptief waren en zich aanpasten aan het niveau van de deelnemer. De spellen wisselden zich bij de deelnemers in deze conditie snel af, zodat de deelnemers 10 verschillende blokken van spellen binnen één sessie kregen. Deelnemers waren hierdoor genoodzaakt snel te moeten schakelen tussen de verschillende spellen.
Cognitieve training zonder flexibiliteit (CT).
Deelnemers in de CT training speelden dezelfde negen spellen met dezelfde
eigenschappen als de deelnemers in de CFT conditie. Het verschil met de CFT conditie was echter dat de deelnemers in deze conditie per sessie van 30 minuten, slechts drie spellen kregen te spelen. Zij speelden deze spellen dus voor langere tijd, in tegenstelling tot de CFT conditie. De spellen wisselden zich per sessie af, waardoor aan het einde van de training de deelnemers in de CT en CFT conditie alle negen spellen over het algeheel even lang hadden gespeeld.
Pseudotraining (PT).
Deelnemers in de pseudoconditie kregen vier niet-adaptieve spellen, die anders waren
dan de spellen in de CFT en CT conditie. Van deze spellen werd verwacht dat zij geen
verbetering zouden bewerkstelligen op cognitief functioneren, indien zij voor langere tijd werden gespeeld. De spellen wisselden zich binnen een sessie in hetzelfde tempo af als in de CT conditie.
Cognitieve meetinstrumenten
Switchtaak
Een regelmatige gebruikte taak voor het meten van schakelvermogen is de switchtaak. De switchtaak is gebaseerd op het task switching paradigma, oorspronkelijk van Rogers en Monsell
(1995). In het paradigma wordt laten zien dat in vergelijking met het herhalen van een taak, het switchen tussen taken een verminderde prestatie als gevolg heeft. Het verminderd presteren wordt switch cost genoemd, en wordt dus geobserveerd wanneer iemand moet schakelen tussen
12
taken. Bij de switchtaak, afgenomen via de pc, krijgen deelnemers vier kwadranten te zien waarin in willekeurige volgorde een letter en cijfercombinatie te zien zijn (bijv. B7, of a3). Deelnemers werd bij de eerste taak gevraagd enkel te reageren op het getal (groter of kleiner dan 5), bij de tweede taak enkel op de letter (Hoofdletter of kleine letter) en bij de combinatietaak afhankelijk van waar de cijfer en letter zich bevonden. (lettertaak voor bovenste kwadranten, cijfertaak voor onderste kwadranten). Het verschil in tijd tussen de taken waarin steeds hetzelfde gedaan moet worden en waarin geswitcht moet worden, wordt de switch cost genoemd. De data worden alleen
gebruikt als het antwoord van de deelnemer juist is, en wanneer er binnen 5000 milliseconde gereageerd is. De deelnemers worden dan ook gestimuleerd om zoveel mogelijk goed te hebben, en zo snel mogelijk te reageren.
Online Trail making test (Online TMT)
De trail making test wordt in dit onderzoek gebruikt om schakelvermogen te meten. Omdat het de pc versie van de TMT betreft, krijgen de deelnemers een scherm te zien waarop zowel getallen als cijfers staan. Bij de deelnemers worden vervolgens twee taken afgenomen. Bij Taak A wordt de deelnemers gevraagd zo snel mogelijk met de muis van getal naar getal te gaan, beginnend bij 1 en vervolgens oplopend. Bij Taak B wordt de deelnemers gevraagd om cijfers en letters om en om te combineren, te beginnen bij 1, dan naar A, dan naar 2, dan naar B, etc. Bij de deelnemers worden het aantal fouten en de tijd om de test te voltooien genoteerd. Voor de scores wordt de tijd van Taak A afgetrokken van Taak B. Een hogere score indiceert meer moeite met switchen.
D-KEFS trail making test
De D-KEFS trail making test (D-KEFS TMT) wordt in dit onderzoek gebruikt om schakelvermogen te meten. Er is voor gekozen om naast de online versie ook de papieren versie van de TMT te gebruiken in dit onderzoek. Dit wordt ten eerste gedaan om de validiteit van de
13
score op de TMT de scores te vergroten, door de scores te vergelijken tussen de twee versies van de TMT. Hier zou een zelfde uitkomst op verwacht worden. Daarnaast biedt de D-KEFS TMT extra informatie die wellicht van toevoeging zou kunnen zijn, daar de D-KEFS TMT uitgebreider is dan de computerversie. De D-KEFS TMT bestaat uit vijf onderdelen en wordt op papier afgenomen. Bij onderdeel 1, scanning, wordt de deelnemers gevraagd om zo snel mogelijk op een vel gevuld met cijfers alle getallen ‘3’ door te strepen. Bij onderdeel 2 wordt er gevraagd zo snel mogelijk een lijn te trekken tussen opeenvolgende getallen, beginnend bij 1, oplopend tot 16. Bij onderdeel 3 zijn de cijfers vervangen door letters, en wordt er gevraagd zo snel mogelijk een lijn te trekken tussen opeenvolgende letters, beginnend bij A, oplopend tot O. Bij onderdeel 4, de belangrijkste pijler van schakelvermogen, wordt er gevraagd lijnen te trekken, om en om tussen cijfers en letters, beginnend van 1 naar A, naar 2 naar B, etc. Tenslotte wordt er in onderdeel 5 gevraagd op een veld met lege rondjes met lijnen ertussen zo snel mogelijk het pad na te tekenen wat er reeds staat, zonder rondjes over te slaan.
Vragenlijsten dagelijks functioneren
IADL
De Instrumentele Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen is een vragenlijst die het
dagelijks functioneren meet. De vragenlijst is gebaseerd op zeven verschillende domeinen waarin men constateert in hoeverre mensen moeite hebben met huishoudelijke activiteiten als gevolg van gezondheidsproblemen. Antwoorden kunnen gescoord worden met ‘zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, kan ik niet, NVT/Heb ik nooit gedaan of hoeven doen’. De vragen betreffen de volgende domeinen:
- Maaltijd bereiden - Telefoneren
- Boodschappen doen
14
- Licht huishoudelijk werk - Zwaar huishoudelijk werk
- Het bijhouden van geldzaken en dagelijkse administratie.
De interbeoordelers betrouwbaarheid van de IADL ligt op .85 en de Cronbach’s alpha van de interne consistentie bleek tussen .7 en .74 te liggen. De validiteit van de IADL werd getest door de correlaties van de IADL met vier schalen die domeinen van functionele status maten te bepalen. Alle correlaties waren significant en lagen tussen de .01 en .05. (Graf, 2009).
CFQ
De Cognitive Failure Questionnaire (CFQ) wordt gebruikt om het dagelijks functioneren te
meten aan de hand van vragen over vergeetfouten van mensen. De vragenlijst bestaat uit 25 vragen die gaan over veelvoorkomende situaties waarbij men iets vergeten is. De deelnemers kunnen hun antwoord aangeven met ‘nooit, zelden, af en toe, regelmatig en vaak’. De CFQ heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit (Bridger et al., 2013)
DEX
De Dysexecutive Syndrome Questionnaire (DEX), is een vragenlijst die het dagelijks
functioneren meet aan de hand van vragen over problemen in het dagelijks leven. Hij is onderdeel van de Behavioral Assesment of Dysexecutive Syndrome (BADS) vragenlijst. De DEX
vragenlijst bestaat uit 20 vragen en wordt gebruikt om emotionele, motivationele, gedrags- en cognitieve veranderingen in mensen te vinden. De vragen kunnen beantwoord worden op een 5 punt schaal lopend van nooit, tot zeer vaak. De betrouwbaarheid en validiteit van de DEX zijn hoog (Wilson, Alderman, Burgess, Emslie & Evans, 2003), waar in het bijzonder de
15
Training
Braingymmer
De training die door de deelnemers thuis werd uitgevoerd was te vinden op de site
www.uva.braingymmer.com. De training bestond uit negen verschillende spellen, allen
ontwikkeld om spelenderwijs cognitieve aspecten te trainen. Deze negen spellen waren verdeeld in drie verschillende domeinen: aandacht, geheugen en redeneren. Elk spel had verschillende niveaus: hoe hoger het niveau, hoe moeilijker het spel. Na het spelen van een spel, ongeacht de conditie, kregen deelnemers te zien hoe goed ze gepresteerd hadden in de vorm van 1, 2 of 3 sterren, waarbij 3 sterren het beste was. In de twee adaptieve condities (CFT en CT) paste de training zich aan aan het niveau van de deelnemers. Deelnemers werd gevraagd enkel door te gaan naar een hoger niveau, indien zij 2 sterren of hoger behaald hadden in het level dat zij op dat moment aan het spelen waren. Wanneer zij dit niet haalden, werd hen gevraagd om op hetzelfde niveau te blijven oefenen. In de niet adaptieve conditie (PT) werd dit niet gedaan en werd aan de deelnemers gevraagd een vast schema te volgen. Zij speelden hierdoor langer op hetzelfde niveau, in plaats van door te gaan naar een hoger niveau.
Procedure
Geïnteresseerden voor het onderzoek konden zich via Tapass.nl aanmelden. Na de aanmelding kregen zij eerst twee online vragenlijsten en werden zij vervolgens telefonisch benaderd. Bij dit telefonisch contact werd bij hen de TICS vragenlijst afgenomen. Indien er een score lager dan 27 op de TICS (Brandt, Spencer & Folstein. 1988) werd behaald, werd men geëxcludeerd voor het onderzoek. Wanneer men op basis van de antwoorden op de online vragenlijsten en een voldoende score op de TICS geïncludeerd was, werden er afspraken voor de meetmomenten gemaakt en werd de besproken informatie thuisgestuurd. De geïncludeerde deelnemers werden vervolgens gerandomiseerd met behulp van MinimPy (Saghaei & Saghaei, 2011). Dit werd gedaan omdat vanwege het beperkt aantal deelnemers de kans op ongelijkheid
16
binnen groepen als te groot werd geschat. Met behulp van Minimpy werd het geslacht, de leeftijd, de computerervaring, de opleiding en de TICS score van de deelnemers gebruikt om op te
randomiseren. Op basis hiervan werden de deelnemers uiteindelijk random toegewezen aan een van de drie condities.
Het volledige onderzoek bestond in totaal uit vier metingen, te beginnen met T0. Deze eerste meting bestond uit drie momenten, te weten T0A (een meetmoment op de UvA) en T0B en T0C (twee online takenpakketten die deelnemers thuis op de computer moesten uitvoeren). Deze drie momenten konden zich op twee manieren manifesteren, ofwel ABC, ofwel BAC. Voor aanvang van de training kwamen de deelnemers naar het Roeterseilandcomplex van de UvA voor het eerste meetmoment. Wanneer het niet mogelijk was voor de deelnemer om naar de UvA te komen, werden de testen op een andere plek afgenomen. Bij het eerste meetmoment kregen de deelnemers bij aanvang een informed consent en een korte uitleg over wat zich die dag zou afspelen.
De invulling van de dag bestond uit een neuropsychologisch onderzoek (NPO), een aantal PC taken, en een instructie voor de training. Het NPO en de pc taken werden afgenomen door master studenten aan de UvA. Omdat de NPO’er blind moest blijven voor de conditie van de
deelnemer, werd het eerste meetmoment altijd door twee verschillende studenten afgenomen. De student die de PC taken afnam was wel op de hoogte van de conditie, aangezien deze ook
verantwoordelijk was voor het geven van instructies voor de training. De deelnemer kreeg bij voorkeur eerst het NPO, vervolgens de PC taken en tenslotte de trainingsinstructie, wat in totaal gemiddeld 3,5 uur duurde. Vervolgens, afhankelijk van de volgorde van meetmomenten, moest de deelnemer thuis nog een of twee online takenpakketten uitvoeren. Dit duurde gemiddeld 1,5 uur. De deelnemers trainden vervolgens gedurende 5 weken en 3 dagen, elke dag 30 minuten thuis met Braingymmer.
Na 6 weken volgde het tweede meetmoment. Dit bestond uit taken vergelijkbaar met het eerste meetmoment, werd door de deelnemers thuis uitgevoerd, en nam gemiddeld 2 uur in beslag. Daaropvolgend trainden de deelnemers wederom 6 weken lang thuis, waarna ze in week
17
12 van het onderzoek opnieuw naar de UvA kwamen. Deze dag, T2, had dezelfde procedure, dezelfde volgorde van meetmomenten (ABC of BAC), en bij voorkeur dezelfde masterstudenten als testleiders, als bij meetmoment T0.
Na deze laatste dag was het niet meer mogelijk voor de deelnemers om te trainen. Tot slot kregen de deelnemers na 16 weken (4 weken na T2) nog een laatste takenpakket dat online
gemaakt diende te worden: T3. De deelnemers kregen als beloning voor deelname onbeperkte toegang tot de trainingen van braingymmer, informatie over het gezond houden van het brein, en een kleinigheidje in de vorm van een puzzel.
Data analyse
Voor het meten van de hypothese 1 zal een herhaalde metingen MANCOVA gebruikt worden, met conditie als onafhankelijke variabele, score op schakelvermogen (Switch taak, D-KEFS en TMT) op de verschillende meetmomenten als herhaalde meeting, en leeftijd als covariaat. Door middel van deze toets kunnen eventuele leeftijds- en plafondeffecten ook waargenomen worden. Voor het meten van hypothese 2, zal dezelfde test gebruikt worden, maar dan met score op de verschillende vragenlijsten van dagelijks functioneren (IADL, DEX en CFQ) als herhaalde meting.
Voor de meting van hypothese 3, zal er een analyse uitgevoerd worden die de relatie tussen de scores op twee testen meet. Om dit te doen wordt voor elk tijdsmoment apart een regressieanalyse uitgevoerd met score op een schakelvermogen taak als onafhankelijke variabele en score op een dagelijks functioneren vragenlijst als afhankelijke variabele.
Indien er significante waardes zijn, wordt er getest of de voorspellende waarde van schakelvermogen op dagelijks functioneren (Beta score) verandert over de tijd. Dit wordt gedaan door middel van een regressieanalyse waarin de Beta’s van twee tijdspunten met elkaar vergeleken worden. Het is namelijk niet mogelijk deze test voor meer dan twee tijdspunten tegelijk uit te voeren. Score op dagelijks functioneren wordt hierbij als afhankelijke variabele gebruikt. Er wordt
18
daarnaast een dummy-variabele ‘tijd’ en een variabele ‘SxT’ aangemaakt, waarin score met tijd wordt vermenigvuldigd. De dummy-variabele tijd, de variabelen SxT en score op
schakelvermogen worden vervolgens als afhankelijke variabele gebruikt. Door middel van SxT kunnen de 2 beta’s met elkaar vergeleken worden, er wordt namelijk zo getest voor de slope van het ene tijdsmoment dat wordt afgetrokken van de slope van het andere tijdsmoment. Indien de variabele SxT een significant effect heeft op de afhankelijke variabele, verschillen de twee beta’s van elkaar.
19
Resultaten
Steekproefkarakteristieken
Van de 210 deelnemers die zich hadden opgegeven volbrachten er 70 het onderzoek niet. Van deze 70 deelnemers waren er 51 reeds gestopt voor de baseline meting. De overige 19 stopten hierna. Van hen stopten 18 deelnemers vanuit eigen overwegingen met het onderzoek, één deelnemer werd naar aanleiding van zijn scores na de baseline geëxcludeerd Van deze 19 deelnemers zaten er drie in de CT conditie, acht in de CFT conditie en acht in de MT conditie. Zij waren gemiddeld 72.90 jaar oud, waarbij opviel dat er vier deelnemers ouder dan 80 waren en één van boven de 90.
Van de overige 139 deelnemers werden de data meegenomen in de analyse. De
deelnemers bestonden uit 55 mannen (39.6%) en 84 vrouwen (60.4%), met een leeftijd variërend van 60 tot 80 (M = 67.80 SD = 5.06). Er zaten 50 deelnemers in de PT conditie, 33 in de CT en
56 in de CFT conditie. Vanwege het feit dat de deelnemers een aantal testen zonder begeleiding thuis op de computer moesten maken, slaagden sommige deelnemers er door technische fouten niet in om alles volledig af te ronden. Per gemaakte test en vragenlijst varieerde het aantal deelnemers dat de testen en vragenlijsten in volledig had afgerond. Voor een overzicht van de gemiddelde scores per test en vragenlijst per conditie, inclusief het aantal deelnemers dat de vragenlijsten en testen heeftafgerond, zie Tabel 1.
20
Tabel 1
Ongetransformeerde, Gemiddelde Reactietijd Scores in Seconden (Switchtest & D-kefs TMT) en Milliseconden (Online TMT) en Standaarddeviaties van de Deelnemers op de Verschillende Tijdsmomenten, in de Verschillende Condities, van de Drie Gemaakte Testen.
Switchtest (N=122) D-KEFS TMT (N=134) Online TMT (N=95)
CFT CT PT CFT CT PT CFT CT PT
T0 352.3(178.3) 358.1(273.7) 369.8(222.9) 51.9(27.4) 49.1 (26.9) 54.6(36.6) 15310(111289) 37984(48310) 26277(19630)
T1 289.7(149.2) 294.3(137.6) 321 (152.6) - - - 28046 (15069) 32339(18530) 25300(13569)
T2 278.1(148.8) 294.9(147.1) 320.3(169.3) 50.7 (37.1) 34.4(17.1) 42.8(25.9) 24684(19476) 29059(18935) 25441(12882)
T3 217.7(136.7) 219.8(114.2) 257.5(146.5) - - - 25715(22717) 26533(20231) 22262(12531)
CFT = Cognitieve flexibiliteits training. CT = Cognitieve training zonder flexibiliteit. PT = Pseudotraining.
T = tijdsmoment
Voor het testen van hypothese 1 is ervoor gekozen een repeated measures MANCOVA uit te voeren met conditie als between factor, de scores van de schakelvermogen taken (D-KEFS
TMT, online TMT en switch task) op de verschillende meetmomenten als herhaalde factor en leeftijd als covariaat. Op deze manier kan het effect van de training op de verschillende testen bekeken worden terwijl er een onderscheid wordt gemaakt tussen condities en er gecorrigeerd wordt voor leeftijd.
D-KEFS TMT
Bij het testen van de assumpties bleek dat de data voor de D-KEFS TMT niet normaal verdeeld waren. Er is daarom ervoor gekozen om deze data te transformeren met een log
transformatie, omdat de log transformatie voor een goede normaal verdeling zorgde. Daarbij is 1 outlier verwijderd op basis van een afwijkende score. Uit de oriënterende analyse bleek dat er verder geen assumpties geschonden werden.
Omdat de data alleen gebruikt konden worden wanneer de deelnemer op alle
tijdsmomenten de test had voltooid, vielen er nog deelnemers uit, en werden uiteindelijk de data van 134 deelnemers gebruikt voor de analyse. Uit de resultaten kwam naar voren dat Box’s M niet significant was (8.18, p = .24), waardoor de assumptie van gelijkheid van covariantie matrixen
21
tijdsmomenten niet significant verschilden, F(1,128) = 2.24, p = .14. Daarnaast bleek er ook geen
interactie effect te zijn voor Score x Leeftijd F(1,128) = 1.58, p = .21 en Factor x Conditie F(2,128) = 1.31, p = .27. Er blijkt dus geen effect van de training te zijn voor score op de
D-KEFS TMT, wat af valt te lezen uit het ontbreken van een verschil in gemiddelde scores tussen de vier tijdsmomenten. Daarnaast bleek er geen verschil te zijn tussen de condities. Ook wordt, door het uitblijven van een significant interactie effect van de covariaat, duidelijk dat leeftijd geen effect heeft op de score.
Online TMT
Bij het testen van assumpties bleek dat de data voor de online TMT niet normaal verdeeld waren. De data werden daarom met een log transformatie getransformeerd. Negatieve data en 8 outliers werden hierbij verwijderd omdat het hier ging om onjuiste data. Bij het uitvoeren van de test werd duidelijk dat Box’s M significant was (53.61, P = .001). Omdat er echter maar één
sample van proefpersonen wordt gebruikt heeft het significante effect van Box’s Mgeen consequenties. Daarnaast was Mauchly’s sphericity test significant (X²(²))= 17.57, p = .004, om
welke reden de Greenhouse-Geisser correctie werd gebruikt.
Uiteindelijk werden de data van 95 deelnemers meegenomen in de analyse. Dit was opvallend weinig en kwam voort uit het gegeven dat een groot aantal deelnemers (N = 30) niet op alle vierde tijdsmomenten de test had voltooid. Er was geen verschil in score tussen de verschillende meetmomenten F(2.69, 244.48) = .36, p = .76. Daarnaast was er geen interactie
effect voor Score x Leeftijd F(2.69,244,48) = .40, p = .73 en Score x Conditie F(5.37,244.48) =
.60, p = .71. Er kan geconcludeerd worden, door het uitblijven van een significant verschil in
scores tussen de vier tijdsmomenten en geen verschil tussen de drie condities, dat er ook voor de online TMT geen effect van training was. Daarnaast had leeftijd ook geen effect op de scores op de online TMT, wat af te leiden viel uit de niet significante score van de covariaat.
22 Switch Taak
In de oriënterende fase bleek dat de data niet normaal verdeeld waren, waarna twee outliers verwijderd werden wegens afwijkende data. Omdat slechts de data van deelnemers die op alle meetmomenten de test hadden ingevuld gebruikt konden worden, werd uiteindelijk de data van 122 deelnemers geanalyseerd. Gekeken naar de resultaten bleek Box’s M significant te zijn (47.77, p = .001), maar omdat er wederom echter maar één sample van proefpersonen werd
gebruikt heeft deze significantie geen consequenties. Daarnaast was Mauchly’s sphericity test
significant was (X²(²)) = 77.84, p = .001, waardoor de greenhouse-geisser correctie gebruikt werd.
Uit de resultaten kwam naar voren dat er geen verschil tussen de scores was over de verschillende tijdsmomenten F(2.04, 240,93) = 0.31, p = .74. Ook bleken er geen interactie effecten te zijn voor
Score x Leeftijd F(2.04,240.92) = .82, p = .44 en Score x Conditie F(4.08,240.93) = .149, p = .97.
Voor de switch task is er geen effect van de training gevonden wat te concluderen valt uit het ontbreken van een verschil in scores tussen de vier verschillende tijdsmomenten en het ontbreken van een verschil tussen de drie condities. Ook blijkt de covariaat leeftijd niet voor een verschil te zorgen in scores op de online TMT, wat af te leiden valt uit het ontbreken van een significant resultaat.
Vragenlijsten IADL
In de oriënterende fase van de data-analyse werd er besloten de IADL niet verder mee te nemen in het onderzoek. De data waren te eenzijdig en overschreden daarmee teveel assumpties om verder te kunnen gebruiken, zelfs na transformaties. Deze test ondervond een plafondeffect doordat een groot gedeelte van de deelnemers de maximale score behaalden op de baseline meting (M = 7.77, SD = .59. Maximale score = 8). Aan de hand deze scores werd er geen verdere
23 DEX
In de oriënterende analyse bleek dat de data niet normaal verdeeld waren, waarna een
square root transformatie gebruikt werd. (voor gemiddelde na transformatie, zie Tabel 2).
Vervolgens werd een herhaalde metingen MANCOVA gebruikt met score op DEX als herhaalde meting, conditie als between factor en leeftijd als covariaat.
In de resultaten werden enkel de data meegenomen van deelnemers die op de vier tijdsmomenten de test hadden afgerond. Hierdoor werden uiteindelijk de data van 122
deelnemers meegenomen. Box’s M was niet significant (20.96, p = .466), waardoor de assumptie
van gelijke covariantie matrixen niet geschonden werd. Mauchly’s sphericity test was daarentegen
wel significant (X²(²)) = 103.94, p = .001, waarvoor de greenhouse-geisser correctie gebruikt
werd. Er kwam naar voren dat er geen verschil was in de gemiddelde scores op de verschillende tijdsmomenten F(1.89,223,18) = 1.91, p = .15. Daarnaast bleek er ook geen interactie effect te
zijn voor Score x Conditie F(3.78,223,18) = .52, p = .71 en Score x Leeftijd F (1.89,223,18) =
1.53, p = .22.
De training heeft dus geen effect op de scores op de DEX vragenlijst, wat geconcludeerd kan worden uit het feit dat er geen verschil in scores is tussen de verschillende tijdsmomenten. Ook bleek er geen verschil in effect te zijn tussen de condities. Er blijkt ook geen verschil in score te zijn voor leeftijd, wat te zien valt aan het ontbreken van een significant effect van de covariaat.
24
CFT = Cognitieve flexibiliteits training. CT = Cognitieve training zonder flexibiliteit. PT = Pseudotraining. T = tijdsmoment
CFQ
Voor de CFQ werd de totaalscore gebruikt van de door de deelnemers ingevulde vragenlijsten (zie tabel 2). De data voldeden aan alle assumpties, waarna de herhaalde metingen MANCOVA werd uitgevoerd. Wegens ontbrekende data op sommige tijdsmomenten werden uiteindelijk 128 deelnemers meegenomen in de data-analyse.
Uit de resultaten kwam naar voren dat Mauchly’s sphericity test significant was (X²(²)) =
22.65, p = .01, waarvoor de greenhouse-geisser correctie werd gebruikt. Box’s M was niet
significant (31.82, p = .66), waardoor de assumptie van gelijke covariantie matrixen niet
geschonden werd Er was een significant hoofd-effect voor score op de verschillende
tijdsmomenten F(2.65,328.07) = 6.08, p = .001. Daarnaast was er een significant interactie effect
te zien tussen score en de covariaat leeftijd F(2.65,328.07) = 5.50, p = .002. Een interactie effect
voor score en conditie ontbrak F(5.29,328.07) = 1.1, p = .364. Uit de post-hoc Bonferroni test
bleek een verschil in score tussen tijdsmoment T0 en T3(30.97 ± 0.98 vs 27.77 ± 1.09) p = .001,
tussen T1 en T3 (30.70 ± 1.05 vs 27.77 ± 1.09) p = .001 en tenslotte tussen T2 en T3 (29.31 ±
1.09 vs. 27.77 ± 1.09) p = .022.
Om te onderzoeken waar het effect van de CFQ zich exact in manifesteerde, werd er een verdere analyse uitgevoerd op de door Wallace, Kass en Stanny (2002) op de CFQ gevonden factoren, te weten Geheugennamen (GN), Blunders (B), Geheugen (G) en Afleidbaarheid (AF).
Tabel 2.
Gemiddelden Totaal Scores en Standaard Deviaties van de (Getransformeerde) Dysexecutive Syndrome Questionnaire (DEX) en Cognitive Failure Questionnaire (CFQ).
DEX (N=122) CFQ (N=128) CFT CT PT CFT CT PT T0 3.61(1.40) 3.96 (1.19) 3.51(1.15) 29.86 (10.85) 33.65 (11.07) 29.40 (11.38) T1 3.61 (1.46) 3.69(1.25) 3.40(1.41) 30.24 (10.86) 33.52 (11.76) 28.33 (12.09) T2 3.60 (1.42) 3.67 (1.24) 3.47(1.41) 27.18 (11.43) 32.42 (12.82) 28.31 (11.91) T3 3.43 (1.38) 3.34 (1.48) 3.15 (1.56) 27.43 (10.92) 30.03 (11.40) 25.83 (13.49)
25
Er werden hiervoor 4 repeated measures ANOVA’s uitgevoerd op de verschillende factoren. De scores op de factoren op vier meetmomenten werd hiervoor als herhaalde meting gebruikt.
Uit de resultaten bleek dat er voor alle vier de factoren een significante verbetering over tijd was (GN: F(3,381) = 4.13 p = .007, B: F(3,381) = 6.72 p = .001, G: F(2.68,340.16) = 6.32 p =
.001, AF: F(2.75,349.52) = 10.46 p = .001). Uit de post hoc tests van de vier factoren bleek dat op
alle vier de factoren deelnemers beter scoorden op tijdspunt 4 dan op tijdspunt 2 (GN: p = .005,
B: p = .002, G: p = .029, AF: p = .001). Op de factoren blunders, geheugen en afleidbaarheid
werd er daarnaast ook beter gescoord op tijdspunt 4 dan op tijdspunt 1. (B: p = .002, G: p = .002,
AF: p = .001)
Om de verdere effecten van leeftijd te bekijken werd leeftijd opgedeeld in vier groepen (60 tot 65, 65 tot 70, 70 tot 75, 75 tot en met 80) en werden 4 repeated measures ANOVA’s uitgevoerd. Uit de resultaten bleek, wanneer er gecorrigeerd werd voor multiple testing, dat enkel de jongste leeftijdsgroep (60-65) een significante verbetering liet over tijd F(3,120) = 10.12 p =
.001 (zie Grafiek 1). Voor de andere leeftijdsgroepen werd geen effect gevonden.
Er wordt geconcludeerd dat het ondergaan van een training zorgt voor een verschil in scores op de CFQ over de verschillende tijdsmomenten. Uit de post-hoc analyse komt naar voren dat de deelnemers op het laatste tijdsmoment beter scoren dan op alle voorgaande
meetmomenten, hoewel er onderling tussen deze eerdere meetmomenten geen verschil zat. Er blijkt ook geen verschil te zitten in effectiviteit tussen de condities. Wel is er een verschil in effect tussen de leeftijden op de score, waarin de jongste groep het meest lijken te profiteren van de training. Tenslotte lijkt het effect verdeeld te zijn over de vier factoren binnen de CFQ.
26 Grafiek 1. Verschillen in gemiddelde score op de CFQ, met standaard deviatie in errorbars, tussen
de 4 verschillende leeftijdsgroepen over de tijd heen. Exploratieve Analyse
Voor de exploratieve analyse is gekeken naar een leeftijd- en plafondeffect bij de eerste en tweede hypothese. Uit de resultaten bleek dat bij de CFQ een significant effect van leeftijd
aanwezig was, op de andere testen niet. Er lijkt dus geconcludeerd te worden dat er geen algeheel leeftijdseffect is voor score op de schakelvermogen taken en dagelijks functioneren vragenlijsten. In de discussie wordt verder ingegaan op het gevonden effect bij de CFQ.
Om een plafondeffect verder te onderzoeken was er een significante effect van tijd noodzakelijk. Dit effect werd bij de CFQ gevonden, maar uit de post hoc test bleek dat de deelnemers op het laatste meetmoment beter presteerde dan op de eerdere meetmomenten. Hierdoor werd geconcludeerd dat er geen plafondeffect aanwezig was. Er werd wel een plafondeffect gevonden bij de IADL vragenlijst. Deelnemers scoorden op de baseline meting gemiddeld zodanig dichtbij de maximale score, dat er geen verdere significante verbetering werd verwacht. Bij de overige testen was er geen sprake van een plafondeffect. Waarom er enkel een
12 17 22 27 32 37 42 47 1 2 3 4 Tijdspunt 60-65 65-70 70-75 75-80 CFQ Score
27
plafondeffect bij de IADL wordt gevonden, wordt verder besproken in de discussie
Tijdens het bestuderen van de resultaten van de Repeated Measures MANCOVA werd er nog een bijzonderheid geobserveerd. Aan de hand van de in de resultaten gevonden grafieken bleek er voor elke test een trend te zijn voor verbetering tussen de voor en nametingen (zie Grafieken 2, 3, 4, 5 en 6). Op elke test, voor elke conditie, was er in de grafieken een verbetering op te merken tussen de eerste en laatste meting.
Grafiek 2. Gemiddelde getransformeerde score van de drie condities op de D-KEFS TMT over
28 Grafiek 3. Gemiddelde getransformeerde score van de drie condities op de Online TMT over de 4
meetmomenten.
Grafiek 4. Gemiddelde score (in seconden) van de drie condities op de Switch taak over de 4
29 Grafiek 5. Gemiddelde getransformeerde totaalscore van de drie condities op de DEX over de 4
meetmomenten.
30 Verband Schakelvermogen en Dagelijks leven
Voor het testen van hypothese 3 werd eerst een regressieanalyse uitgevoerd met score op schakelvermogen als voorspeller op dagelijks functioneren. Indien er significante scores waren werden de beta’s vergeleken door middel van een tweede regressieanalyse.
Switch taak
De resultaten van de regressieanalyses zijn te vinden in Tabel 3A en 3B. Op alle
tijdsmomenten bleek score op de switch taak geen significante voorspeller te zijn voor score op de CFQ en score op de DEX, wat ook terug komt in zeer kleine beta’s. Schakelvermogen, zoals gemeten met de switch taak, is dus geen significante voorspeller voor dagelijks functioneren. Tabel 3A
B scores, Standaarderror en Beta’s van de Regressieanalyses op de Vier Verschillende Tijdsmomenten waarbij Score op de Switch Taak gebruikt werd als Voorspeller van Score op de CFQ.
T0 T1 T2 T3 B SE B β B SE B β B SE B β B SE B β Constant 27.33 2.11 . 26.77 2.31 28.63 2.53 31.04 1.86 Switch score .01 .01 -.01 .01 .01 .08 .01 .01 .08 -.01 .01 -.03 Notities: T0: R² = .001. T1: R² = .006. T2: R² = .006. T3: R² = .001 Tabel 3B.
B scores, Standaarderror en Beta’s van de Regressieanalyses op de Vier Verschillende Tijdsmomenten waarbij Score op de Switch Taak gebruikt werd als Voorspeller van Score op de DEX.
T0 T1 T2 T3 B SE B β B SE B β B SE B β B SE B β Constant 3.84 .19 . 3.43 .29 3.62 .25 3.37 .26 Switch score -.01 .01 -.10 .01 .01 .02 .01 .01 -.03 .01 .01 -.04 Notities: T0: R² = .010. T1: R² = .001. T2: R² = .001. T3: R² = .002 Online TMT
De resultaten van de regressieanalyse staan genoteerd in tabel 4A en 4B. Op de baseline en eerste meting bleek de score op de online TMT een significante voorspeller te zijn voor score op de CFQ vragenlijst. Op tijdsmoment 2 en 3 was dit echter niet zo. De score op online TMT
31
was daarnaast op geen enkel moment een significante voorspeller voor de score op DEX. Het gevonden significante effect van de CFQ treedt al op de baseline meting op, maar blijft niet houdbaar naarmate de training vordert. Omdat er hier gebruik wordt gemaakt van
multiple testing, wordt de significantie van .05 gedeeld door het aantal testen dat gedaan wordt
(.05/24 = .002). Wanneer dit gedaan wordt vervallen de significante waardes van T0 (p = .01) en
T1 (p = .04), en is het effect niet houdbaar.
Tabel 4A
B scores, Standaarderror en Beta’s van de Regressieanalyses op de Vier Verschillende Tijdsmomenten waarbij Score op de Online TMT gebruikt werd als Voorspeller van Score op de CFQ.
T0 T1 T2 T3 B SE B β B SE B β B SE B β B SE B β Constant -2.57 13.34 -6.64 17.79 9.99 16.76 35.33 18.07 Online TMT 7.57 3.02 .22* 8.54 4.03 .18* 4.35 3.84 .11 -1.7 4.17 -.04 Notities: T0: R² = .047. T1: R² = .034. T2: R² = .011. T3: R² = .002 * p < .05 Tabel 4B
B scores, Standaarderror en Beta’s van de Regressieanalyses op de Vier Verschillende Tijdsmomenten waarbij Score op de Online TMT gebruikt werd als Voorspeller van Score op de DEX.
T0 T1 T2 T3 B SE B β B SE B β B SE B β B SE B β Constant 3.46 1.40 6.89 2.04 3.33 1.87 1.21 2.35 Online TMT .04 .32 .01 -.77 .46 -.15 .05 .43 .01 .50 .54 .09 Notities: T0: R² = .001. T1: R² = .023. T2: R² = .001. T3: R² = .009 D-KEFS TMT
De resultaten van de regressieanalyse van score op D-KEFS TMT als voorspeller op score op de CFQ vragenlijst staan weergeven in tabel 5A en 5B. Er bleek dat dat de score op D-KEFS TMT op beide momenten geen voorspeller was voor score op CFQ en DEX
Schakelvermogen gemeten via de D-KEFS TMT was dus geen mediërende factor voor verbetering op dagelijks functioneren.
32
Tabel 5A
B scores, Standaarderror en Beta’s van de Regressieanalyses op de Vier Verschillende Tijdsmomenten waarbij Score op de D-KEFS TMT gebruikt werd als Voorspeller van Score op de CFQ.
T0 T2 B SE B β B SE B β Constant 23.59 7.26 27.22 6.98 D-KEFS TMT 4.20 4.32 .08 .82 4.39 .02 Notities: T0: R² = .007. T2: R² = .001. Tabel 5B.
B scores, Standaarderror en Beta’s van de Regressieanalyses op de Vier Verschillende Tijdsmomenten waarbij Score op de D-KEFS TMT gebruikt werd als Voorspeller van Score op de DEX.
T0 T2
B SE B β B SE B β Constant 3.76 .76 2.88 .77
D-KEFS TMT .02 .45 .01 .42 .48 .08
33
Discussie
In dit onderzoek werd gekeken naar het effect van een online cognitieve training op het schakelvermogen en het dagelijks functioneren van gezonde ouderen boven de 60 jaar. Uit de resultaten kwam naar voren dat er geen verschil in score was tussende voor en na meting op de verschillende testen voor schakelvermogen. Er bleek dat de training, over de tijd heen, geen significant effect had op de scores van de switch taak, de Online TMT en de D-KEFS TMT. Daarnaast bleek er geen verschil te zijn tussen de verschillende condities in verbetering op schakelvermogen. Het beoogde effect van directe training binnen een training was dus niet aanwezig. Ook kan geconcludeerd worden dat een cognitieve training op zichzelf geen effect heeft op het schakelvermogen, en dat er geen transfer optreedt naar ongetrainde cognitieve functies.
Bovendien resulteerde de training niet in een verschil in score op de voor- en nameting van de DEX vragenlijst. Wel was er een significant verschil tussen de scores op de voor- en nameting op de andere dagelijks leven vragenlijst, de CFQ. Er werd duidelijk dat de deelnemers in elke conditie op de laatste meting gemiddeld hoger scoorden dan op alle voorgaande metingen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het krijgen van een training, ongeacht welke, kan leiden tot een verbetering. Deze resultaten zijn opvallend, aangezien tussen het laatste en een na laatste meetmoment geen training meer zit. Een verklaring hiervoor kan zitten in de relatie tussen CFQ en stress (Wagle, Berrios & Ho, 1999), aangezien de rustperiode van 4 weken voor een
vermindering van stress gezorgd kan hebben.
Er was geen verschil op de CFQ tussen de verschillende condities, waardoor er geen onderscheid gemaakt kan worden in functionaliteit tussen een cognitieve training en een pseudo training. Dit gaat in tegen de verwachting dat een cognitieve training leidt tot een verbetering en een pseudotraining niet. Een verklaring hiervoor kan zijn dat een training, ongeacht welke, kan leiden tot een verbetering op de CFQ score. Er blijkt dan ook uit onderzoek dat verschillende soorten trainingen, zoals werkgeheugen training (Westerberg, 2007), goal management training
34
(Stubberud, Langenbahn, Levine, Stanghelle & Shanke, 2014), maar zelfs Yoga (Froeliger, Garland & McClernon, 2012) kunnen leiden tot verbetering op CFQ. Verder onderzoek waarin naar de specifieke aspecten die CFQ verbeteren wordt gekeken, zou hier meer duidelijkheid over kunnen geven.
Wat verder opvalt aan de data is dat de deelnemers gemiddeld laag scoren op de CFQ (M
= 29.36) in vergelijking met andere gezonde deelnemersgroepen, zoals groepen studenten (M =
43.46, M = 45), (Matthews, Coyle & Craig, 1990; Wallace et al., 2002) en Marine personeel
(Larson, Alderton, Neideffer & Underhill, 1997) (M = 33.6). Dit is extra opvallend wanneer men
in ogenschouw neemt dat de deelnemers in het huidige onderzoek ouderen waren, waar het bij de onderzoeken in de literatuur juist jongeren betrof. Een verklaring hiervoor kan wederom liggen in de relatie van de CFQ met stress. Het kan zijn dat studenten, met een vaak drukker bestaan, meer stress ervaren dan ouderen en zodoende gemiddeld hoger scoren. Gezonde ouderen lijken in ieder geval al op de baseline meeting weinig cognitieve vergeetklachten te ervaren in het huidige onderzoek. De vooruitgang die geboekt wordt moet dan ook met voorzichtigheid benaderd worden, aangezien verbetering van een deelnemer die bij aanvang al geen klachten laat zien waarschijnlijk weinig effect heeft in het dagelijks leven. Het gevonden effect blijft echter toch bestaan, en verder onderzoek zou eventueel de exacte mate van effectiviteit kunnen vinden.
Hiernaast bleek er op de CFQ ook een interactie effect te zijn van score met de covariaat leeftijd, wat betekent dat er een verschil in effect was tussen de leeftijden. De deelnemers uit de jongste leeftijdsgroep (60-65) leken in deze studie het meest profijt te hebben van de training, in vergelijking met de oudere leeftijdsgroepen.De hypothese dat dagelijks leven direct wordt verbeterd door de training kan dus met enige voorzichtigheid gedeeltelijk worden aangenomen, aangezien wel 1 van de 3 meetinstrumenten zorgde voor een verbetering, maar dit wel bij reeds goed presterende deelnemers was.
Daarnaast kon geconcludeerd worden dat de hypothese 3 niet houdbaar was. Op twee meetmomenten na bleek dat schakelvermogen op geen enkele test een significante voorspeller
35
was voor dagelijks functioneren. Aangezien het effect dat gezien werd op deze twee
meetmomenten ook niet houdbaar was vanwege multiple testing, kan er tot de algehele conclusie
gekomen worden dat er geen mediërende factor van schakelvermogen tussen het effect van de training en dagelijks functioneren is.
Voor de exploraties naar plafondeffect is een klein effect gevonden. Van de vijf
uiteindelijk gebruikte testen in de data analyse was er ten eerste enkel bij de CFQ een significant resultaat; scores hierop verbeterden na een cognitieve training. Bij de overige vier testen ging een plafondeffect daardoor al niet op. Bij de CFQ,waar wel significante resultaten waren gevonden, bleek dat er op de laatste meting beter werd gescoord dan op eerdere metingen, en was er dus geen sprake van een plafondeffect. Bij de IADL was er echter wel sprake van een plafondeffect. Deze vragenlijst werd echter wegens te kleine kans op verbetering uit de data analyse gehaald. Toch is er dus een plafondeffect aanwezig in het onderzoek, alhoewel deze niet bereikt werd door middel van training, maar reeds aanwezig was bij de baseline.
Ook voor de exploratie leeftijd lijkt er geen tot nauwelijks effect te zijn. In de CFQ, de enige test waar leeftijd een effect heeft, laat van de vier groepen alleen de jongste een verbeterend patroon zien.. Dat er enkel een leeftijdseffect is bij de CFQ en niet bij de andere testen zou te verklaren kunnen zijn doordat de CFQ specifiek vergeetfouten meet. Het geheugen van de mens is een functie die verband houdt met verslechterd functioneren naarmate men ouder wordt (Kemps & Newson, 2006; Old & Naveh-Benjamin, 2008; Spencer & Raz, 1995; Verhaeghen, Marcoen & Goossens, 1993). Het gevonden verschil van leeftijd op de CFQ zou hierdoor verklaard kunnen worden.
Het feit dat de jongste groep een verbetering laat zien in tegenstelling tot de ouderen groepen, kan verklaard worden door het door Verhaeghen, Marcoen en Goossens (1993) gevonden negatieve verband tussen een hogere leeftijd en het effect van geheugen training, wat weer een verband kan hebben met een verschil in plasticiteit van de hersenen tussen leeftijden. Uit de onderzoeken van Kliegl, Smith en Baltes (1989) en Wenger et al. (2012) kwam naar voren
36
dat het feit dat jongere groepen gemakkelijker getraind konden worden verband hield met een verhoogde plasticiteit in hun hersenen. Een andere verklaring voor dit effect kan verband houden met het feit dat de jongste groep de enige groep is die onder de pensioensleeftijd valt en dus nog veelal aan het werk is. Uit het onderzoek van Bonsang, Adam en Perelman (2012) bleek namelijk dat het stoppen met werken een negatieve invloed op cognitief functioneren heeft. Dit verband zou hier van toepassing kunnen zijn op de CFQ, en een verklaring kunnen zijn voor de
verbetering van enkel de jongste leeftijdsgroep.
Aangezien er geen effect van de training tussen de verschillende condities is gevonden, kan er op basis van deze studie de conclusie getrokken worden dat het toevoegen van flexibiliteit aan een training geen effect heeft op de verbetering van het schakelvermogen. Op basis van de onderzoeken van onder andere Rand et al. (2009), Dux et al. (2009) en Anguera et al. (2013), waarin gevonden werd dat directe training van executief functioneren leidt tot een verbetering hiervan, werd verwacht dat in de huidige studie door de flexibiliteit van de training het
schakelvermogen zou verbeteren. Deze resultaten gaan dus in tegen de verwachting.Een
mogelijke verklaring is dat de spellen zich niet in snel genoeg tempo afwisselden (elke 3 minuten een ander spel) om het schakelvermogen direct te kunnen trainen. In het onderzoek van Buchler et al. (2008), kregen de deelnemers in een veel hoger tempo te maken met wisselende taken (gemiddeld tussen de 5 en 10 seconden een nieuwe taak). Na deze training verbeterden de deelnemers wel op schakelvermogen, wat een indicatie kan zijn van een goed werkende directe training van schakelvermogen. Omdat er in de huidige studie met langere tijdsduur per taak in de training werd gewerkt was deze korte schakeltijd niet haalbaar, maar in een volgend onderzoek zou de relatief lange schakeltijd aangepast kunnen worden naar een kortere schakeltijd.
Ook bleek er geen transfer effect aanwezig te zijn in de training. Door middel van de cognitieve trainingsconditie werden deelnemers getraind op verschillende cognitieve functies. Er bleek echter dat deelnemers niet verbeterden op de schakeltaken, ook niet binnen deze conditie, waardoor een transfer effect dus niet aanwezig bleek te zijn. Dit onderzoek valt daarmee in lijn
37
met de onderzoeken van Redick et al. (2013) en Owen et al. (2010), waar ook geen transfer effect werd gevonden. Er blijft echter ook nog veel onderzoek waarin transfer effecten wel aangetoond worden. Een verdere (literatuur)studie hiernaar, specifiek gericht op transfereffecten, zou hier wellicht uitsluitsel over kunnen geven.
Aangezien deelnemers het grootste gedeelte van de training thuis moesten uitvoeren, kunnen er een hoop confounds meespelen die een effect kunnen hebben op de effectiviteit van de
training. Een onrustige omgeving, een slecht werkende pc, maar ook bijvoorbeeld het op onregelmatige tijden trainen zijn allemaal voorbeelden van situaties die voor ruis kunnen zorgen en de deelnemer kunnen beletten in het optimaalvolbrengen van de training. Enkel wanneer de training in een volledig gecontroleerde setting zou plaatsvinden, zoals in de onderzoeken van Dux et al. (2009), Buchler et al. (2008) en Bherer et al. (2005), kunnen effecten worden toegeschreven aan de training. Het probleem bij een onderzoek met een omvang zoals in het TAPASS project is dat het niet mogelijk is om meer dan 100 deelnemers dagelijks in een gecontroleerde setting te trainen. Een mogelijkheid is echter om een gecontroleerde setting bij mensen thuis te creëren, zoals ook in het onderzoek van Anguera et al. (2013). Hier werd deelnemers gevraagd een bepaald type laptop te gebruiken en een precieze houding op een afgemeten afstand van het beeldscherm aan te nemen. Alhoewel dit niet voor een optimaal resultaat zorgt, is het toch een manier om ruis te verminderen.
Het TAPASS project biedt een goede gelegenheid om verder onderzoek uit te voeren naar het verschil in effect van een online cognitieve training op cognitief functioneren bij verschillende groepen. In het TAPASS project werd er namelijk, naast een groep gezonde ouderen, een groep ouderen met een Cerebro vasculair accident (CVA) op dezelfde wijze
getraind en getest. Ouderen met een CVA vertonen in vergelijking met gezonden ouderen vaker grote vermindering en verlies van cognitief functioneren (Patel, Coshall, Rudd & Wolfe, 2003; Tatemichi et al., 1994). Daarnaast vertonen ze ook vaak vermindering van executief functioneren (Zinn, Bosworth, Hoenig & Swartzwelder, 2007). Deze deelnemersgroep biedt de mogelijkheid
38
om te testen of niet gevonden effecten van deze training wellicht te wijten zijn aan het feit dat het schakelvermogen van gezonde mensen een zodanig niveau heeft dat dit niet te verbeteren is door middel van een online training, en de training alleen geschikt is voor mensen wiens
schakelvermogen in eerste instantie is afgenomen, zoals bij een CVA. Door een vergelijking te maken met de resultaten van de deelnemers uit de CVA groep kan hier uitsluitsel over gegeven worden.
Uit de resultaten blijkt dat er een verschil is in resultaten tussen de verschillende
vragenlijsten die gebruikt zijn om dagelijks leven te meten. De data van de IADL vragenlijst bleek niet bruikbaar te zijn omdat bijna elke deelnemer de maximale score behaalde en er zodoende een plafondeffect bereikt was. Dit kan op twee manieren verklaard worden. Ten eerste zou de IADL geen bruikbare test bij gezonde deelnemers kunnen zijn. Dit lijkt echter niet de oorzaak te zijn, daar er voldoende literatuur is waar de IADL wel zijn functionaliteit bewijst bij gezonde deelnemers, zonder plafondeffect (Kempen & Suurmeijer, 1990; Tucker-Drob, 2011; Woods, Weinborn, Velnoweth, Rooney & Bucks, 2011). Een logischere verklaring lijkt dat de hier als gezonde mensen geselecteerde deelnemers geen problemen ondervinden op de door de IADL geteste constructen, waardoor zij direct al de maximale score behalen. Aangezien de IADL dagelijks functioneren op een andere wijze meet dan de CFQ en DEX is het gevonden plafondeffect bij de IADL niet vanzelfsprekend ook aanwezig bij de CFQ en DEX.
De score op de CFQ bleek wel te verbeteren, wat inhield dat deelnemers minder
vergeetfouten maakten. Er was echter geen verschil tussen de drie condities. Er lijkt echter toch een positief effect van de training te zijn op de CFQ, maar het toevoegen van een
controleconditie die niet traint zou hier extra uitsluitsel over kunnen geven. De score op de
laatste dagelijks leven vragenlijst, de DEX vragenlijst, bleek daarentegen niet te verbeteren. De DEX vragenlijst meet een heel aantal veranderingen (emotionele, motivationele, gedrags- en cognitieve veranderingen) in het dagelijks leven, wat weer andere componenten zijn dan wat de CFQ (vergeetfouten) meet. Het is mogelijk dat de online braintraining enkel van invloed is op het
39
geheugen en daarmee geen effect heeft op het volledige dagelijks leven. In vervolgonderzoek zou er door middel van extra geheugentesten en extra dagelijks functioneren metingen uitsluitsel gegeven kunnen worden of dat de braingymmer training enkel het geheugen verbetert, en geen andere metingen van dagelijks functioneren. Ook kan er verder onderzocht worden of er specifieke geheugenfuncties verbeteren.
Het in dit onderzoek gevonden effect op CFQ bleek met post-hoc testen opvallend te zijn. Deelnemers scoorden op het laatste meetmoment hoger dan op alle drie de metingen daarvoor. Het gaat tegen de verwachting in aangezien er tussen het derde en vierde meetmoment een rustperiode zat waarin niet getraind werd, en juist training voor een effect zou moeten zorgen. Een verklaring hiervoor kan echter liggen in het feit dat score op CFQ en stress een correlatie blijken te hebben (Matthews & Wells, 1988; Wagle et al. 1999). Deelnemers bleken namelijk hoger te scoren op de CFQ, wanneer zij in stressvolle omstandigheden waren
(Broadbent, 1980; aangehaald in Wagle et al. 1999). De verhoogde stress kan verklaard worden door de druk en de inspanning die vereist worden door de training. Daarnaast zou een hoog verwachtingspatroon van de deelnemer zelf voor stress kunnen zorgen. Wanneer de deelnemers vervolgens 4 weken rust krijgen en de druk van de training is gedaald, kan het stressniveau ook gedaald zijn. Dit lagere stressniveau kan de oorzaak zijn van de geobserveerde lagere score op het laatste tijdsmoment.
Wanneer er verder getest werd op de CFQ bleek dat uiteindelijk alle vier de factoren van de CFQ een verbetering over tijd laten zien. Dit kan betekenen dat het effect dat de training veroorzaakt verdeeld is over de gehele CFQ, en dat vergeetfouten als geheel construct verbeterd. Opvallend genoeg werden er in het artikel van Merckelbach, Muris, Nijman en de Jong (1996) geen onderliggende factoren gevonden op de Nederlandse versie van de CFQ. Het gevonden resultaat in deze studie dat alle factoren verbeteren zou dus ook nog te verklaren kunnen zijn door het feit dat er geen verschillende factoren zijn, maar enkel één construct: vergeetfouten.
40
alle testen gemiddeld op de nameting een betere score haalden dan op de voormeting. De trends die worden gezien in de grafieken geven aanleiding om in vervolgonderzoek het trainingseffect nogmaals goed te bestuderen. Aangezien op alle testen en in alle condities de laatste meting een verbeterde score ten opzichte van de eerste meting liet zien, kan er met grote voorzichtigheid gespeculeerd worden dat er toch een trainingseffect aanwezig is. Aangezien dit in de huidige studie niet tot significante resultaten heeft geleid kan vervolgonderzoek kijken of deze resultaten herhaald kunnen worden. Wellicht dat wanneer er een aantal ruisfactoren verwijderd worden die hiervoor besproken zijn, er toch een trainingseffect naar voren kan komen. Een toekomstige studie waarin de braingymmer training gebruikt wordt, zou hier uitsluitsel over kunnen geven.
De online brain training van het TAPASS project is niet de relatief simpele manier gebleken voor het snel kunnen verbeteren van het schakelvermogen en dagelijks functioneren, zoals er gehoopt werd. De verbetering op een aspect van dagelijks functioneren biedt echter wel hoop voor toekomstige trainingen om hier verder op voort te bouwen en geeft nog ruimte om te hopen op een goed werkende online training die voor ouderen een significante verbetering kan betekenen.
41
Literatuurlijst
Anguera, J., Boccanfuso, J., Rintoul, J., Al-Hashimi, O., Faraji, F., & Janowich, J. et al. (2013). Video game training enhances cognitive control in older adults. Nature, 501(7465), 97-101.
Ball, K., Berch, D., Helmers, K., Jobe, J., Leveck, M., & Marsiske, M. et al. (2002). Effects of Cognitive Training Interventions With Older Adults. JAMA, 288(18), 2271.
Basak, C., Boot, W. R., Voss, M. W., & Kramer, A. F. (2008). Can training in a real-time strategy video game attenuate cognitive decline in older adults?. Psychology and aging, 23(4), 765.
Bherer, L., Kramer, A., Peterson, M., Colcombe, S., Erickson, K., & Becic, E. (2005). Training Effects on Dual-Task Performance: Are There Age-Related Differences in Plasticity of Attentional Control?. Psychology And Aging, 20(4), 695-709.
Bonsang, E., Adam, S., & Perelman, S. (2012). Does retirement affect cognitive functioning?. Journal of health economics, 31(3), 490-501.
Brandt, J., Spencer, M., & Folstein, M. (1988). The Telephone Interview for Cognitive Status.
Neuropsychiatry, Neuropsychology, & Behavioral Neurology, 1(2), 111-117.
Bridger, R. S., Johnsen, S. Å. K., & Brasher, K. (2013). Psychometric properties of the Cognitive Failures Questionnaire. Ergonomics, 56(10), 1515-1524.
Brooks, J. O., Friedman, L., Pearman, A. M., Gray, C., & Yesavage, J. A. (1999). Mnemonic training in older adults: effects of age, length of training, and type of cognitive pretraining.
International psychogeriatrics, 11(01), 75-84.
Buchler, N., Hoyer, W., & Cerella, J.(2008). Rules and more rules: The effects of multiple tasks, extensive training, and aging on task-switching performance. Memory & Cognition, 36(4),
735-748.
Cabeza, R., Anderson, N., Houle, S., Mangels, J., & Nyberg, L. (2000). Age-Related Differences in Neural Activity during Item and Temporal-Order Memory Retrieval: A Positron Emission Tomography Study. Journal Of Cognitive Neuroscience, 12(1), 197-206.
