Risicotaxatie; zelfbeoordeling van de kans op terugval in gewelddadig gedrag in een tbs-kliniek

Risicotaxatie; zelfbeoordeling van de kans op terugval in gewelddadig gedrag

in een tbs-kliniek

Masterthese Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam Door: Marlies Bernardus

Begeleider: Michiel de Vries Robbé (van der Hoeven Kliniek) Jaap Lancee ( Universiteit van Amsterdam)

- 2 -

ABSTRACT

In de van der Hoeven kliniek wordt jaarlijks voor iedere patiënt een risicotaxatie gedaan om het risico op terugval in gewelddadig gedrag in te schatten. Patiënten krijgen een terugkoppeling van deze risicotaxatie, maar worden anderszins niet betrokken bij deze risicotaxatie. Het doel van dit onderzoek is een eerste aanzet te geven patiënten meer te betrekken bij de risicotaxatie. In dit

onderzoek onder dertig transmurale patiënten is gekeken of patiënten zelf in staat zijn een inschatting van hun risico op terugval in gewelddadig gedrag te maken en of dit leidt tot meer kennis en begrip van en over de risicotaxatie. De resultaten laten zien dat patiënten hun risico op terugval in

gewelddadig gedrag significant lager inschatten dan stafleden, de aanwezigheid van beschermende factoren schatten zij significant hoger in. Daarnaast blijkt uit de resultaten dat kennis en begrip van de risicotaxatie na zelfbeoordeling significant toeneemt. Door middel van zelfbeoordeling krijgen patiënten een kijkje in de keuken van de risicotaxatie en kunnen zij hun eigen visie geven op welke factoren bijdragen aan vermindering of verhoging van de kans op recidive. Verschil en overeenkomst in visie op deze factoren kunnen uitgediept worden. Het verdient de aanbeveling zelfbeoordeling waar mogelijk een plek te geven in het proces van risicotaxatie.

- 3 -

1. Inleiding

In het werk met patiënten in een tbs kliniek ligt een duidelijke focus op veiligheid en het inschatten en uitbannen van risico op terugval in delict gerelateerd gedrag.

De Van der Hoeven Kliniek is een forensisch psychiatrische kliniek, waar patiënten die een tbs-maatregel opgelegd hebben gekregen behandeld worden. De tbs-maatregel wordt opgelegd door de rechtbank aan daders die een ernstig gewelddadig delict hebben gepleegd. Deze daders worden als verminderd toerekeningsvatbaar beschouwd vanwege de aanwezigheid van ernstige

psychopathologie. Harte en Breukink (2010) noemen dat in afwegingen die een rechter maakt bij het opleggen een maatregel, of een verlenging van een maatregel, eventueel gevaar voor recidive een belangrijke rol speelt.

Wanneer recidivegevaar aanwezig is (en voortkomt uit een psychiatrische stoornis) is de tbs-maatregel één van de middelen die de rechtbank tot haar beschikking heeft om de maatschappij te beveiligen. Het terugdringen van de kans op recidive is het feitelijke doel van een forensische

behandeling. Voor een veilige terugkeer in de maatschappij is het immers van belang (de Vries Robbé et al.) dat clinici en rechters inschatten hoe succesvol interventies zijn geweest en of de kans op recidive naar een aanvaardbaar niveau is gedaald. Het is in het belang van de maatschappij maar ook de terbeschikkinggestelde dat de behandeling zo effectief mogelijk is en zo kort mogelijk duurt. Eens in de één of twee jaar wordt door rechters getoetst of de tbs-maatregel nog nodig is, of een minder dwingend kader volstaat of dat een ontslag van de verpleging van overheidswege geïndiceerd is. Door middel van het doen van een risicotaxatie wordt het risico op terugval in gewelddadig gedrag van individuele patiënten ingeschat.

Hart (2001) beschrijft een aantal specifieke doelen van de risicotaxatie voor de klinische praktijk. Het doel is onder meer het voorkomen van geweld door middel van het richting geven aan interventies (behandeldoelen op basis van risicotaxatie), het verbeteren van de consistentie en de transparantie van beslissingen. Voor het inschatten van het risico op terugval in gewelddadig gedrag wordt in de Van der Hoeven Kliniek en veel andere plekken de methode van het gestructureerde professionele oordeel (structured professional judgment: SPJ) gebruikt. Bij de SPJ-methode worden de statische en dynamische risicofactoren geïnventariseerd met behulp van een gestandaardiseerd meetinstrument. De aanwezige factoren worden vervolgens door de clinicus kritisch beschouwd, geïntegreerd en gewogen om tot een inschatting van het recidiverisico te komen (de Vogel & de Ruiter, 2006). Het gewogen eindoordeel is geldig voor een beperkte tijdsperiode en een specifieke context. De bruikbaarheid voor de klinische behandelpraktijk is hoog. Een andere manier om de kans op recidive in te schatten is de actuariële methode. Volgens Harte en Breukink (2010) wordt bij de actuariële methode een inschatting van het recidivegevaar verkregen door de itemscores op te tellen. Deze instrumenten hebben een sterk generaliserend karakter en bieden volgens genoemde auteurs

- 4 -

geen ruimte voor kenmerken van de specifieke patiënt. In de behandelpraktijk bestaat dan ook een voorkeur voor de SPJ-methode vanwege de bruikbaarheid voor de klinische behandelpraktijk.

Met de Historical, Clinical, Risk Management-20 (HCR-20; Webster, Douglas, Eaves, & Hart, 1997) en de Structured Assessment of Protective Factors for violence risk (SAPROF; de Vogel, de Ruiter, Bouman & de Vries Robbé, 2007; Engelse versie 2009) wordt volgens de SPJ-methode een inschatting van het risico en een inschatting van beschermende factoren gemaakt. Op het moment dat de risicotaxatie wordt gedaan worden tevens de beschermende factoren in kaart gebracht met behulp van de SAPROF. Het doel hiervan is een integratie met risicofactoren te bewerkstelligen, waardoor een completere, evenwichtigere en accuratere risicotaxatie kan worden gedaan. De SAPROF vormt een (positieve) aanvulling op de risicotaxatie met op risico gerichte instrumenten zoals de HCR-20 (de Vries Robbé, 2014). De Vries Robbé, de Vogel en Douglas (2013) hebben retrospectief onderzoek gedaan naar het gebruik van de HCR-20 en de SAPROF onder 188 patiënten met een geschiedenis van gewelddadig of seksueel gewelddadig gedrag. Zij vonden dat de predictieve validiteit van de totaalscore van de HCR-20 voor gewelddadige recidive bij een follow-up periode van een jaar goed was met een Area Under the Curve (AUC) van 0.84. Bij een follow-up periode van 3 jaar vonden zij een predictieve validiteit die redelijk tot goed was (AUC = 0 .74). Bij de lange termijn follow-up (M = 11 jaar) vonden zij een predictieve validiteit die minder sterk was(AUC = 0 .64). Daarbij vonden zij dat de predictieve validiteit van de gecombineerde totale indexscore van de HCR-20 en de SAPROF gewelddadige recidive op de lange termijn significant beter voorspelde dan de HCR-20 alleen.

In de Van der Hoeven Kliniek wordt voor iedere patiënt elk jaar een risicotaxatie gedaan en wordt gezien als onderdeel van de behandeling. Met de introductie van de SAPROF, als aanvulling op de HCR-20, wordt tijdens het inschatten van de risico’s op terugval in gewelddadig gedrag meer gelet op wat een patiënt goed doet en op welke gebieden hij of zij zich nog zou kunnen ontwikkelen. Uitkomsten van de risicotaxatie worden altijd teruggekoppeld aan de patiënt, zowel negatieve als positieve uitkomsten. In de terugkoppeling van de risicotaxatie aan de patiënt is de aandacht van de patiënt echter vaak gericht op het eindoordeel van zijn behandelaars; is het risico hoog, laag of matig? Aandacht van de patiënt voor details van de risicotaxatie en aangrijpingspunten voor zijn of haar behandeling lijken minder relevantie te hebben voor de meeste patiënten. Dit zou wellicht verklaard kunnen worden door het feit dat de risicotaxatie meeweegt in het al dan niet toestaan van meer vrijheden; voor patiënten hangt veel af van de risicotaxatie. Patiënten hebben weinig zicht op het proces dat aan het eindoordeel op de risicotaxatie voorafgaat, terwijl juist in dit proces waardevolle informatie naar voren komt. Informatie die de patiënt zou kunnen helpen richting te geven aan zijn of haar behandeling. Het meer betrekken van patiënten bij hun risicotaxatie zou uitkomst kunnen

- 5 -

bieden. Een manier om dit te doen kan het inschatten van het risico op terugval in gewelddadig gedrag door patiënten zelf zijn; zelfrapportage of zelfbeoordeling dus.

Skeem, Manchak, Lidz en Mulvey (2013) maken melding van een dominante visie over de onwelwillendheid of het onvermogen van mensen om accurate informatie over zichzelf te geven. Deze visie zou zeker ‘geactiveerd’ worden wanneer overwogen zou worden zelfrapportage te gebruiken bij het inschatten van het risico op terugval in gewelddadig gedrag van patiënten.

Genoemde auteurs hebben onderzoek gedaan naar zelfrapportage door patiënten van hun risico. Een onderliggend principe voor deze aanpak is volgens hen dat de beste manier om informatie van iemand te krijgen, is door het hem of haar te vragen. Daarbij voeren zij aan dat patiënten gezien zouden kunnen worden als waardevolle ‘collega’s’ aangezien zij, wanneer gepresenteerd met een passende structuur, veel over zichzelf kunnen vertellen. Skeem et al. merken op dat zelfrapportage gezien moet worden als een onderdeel, niet als vervanging van risicotaxatie. Volgens hen zou een patiënt zijn kans op recidive wellicht niet (ten volle) kunnen begrijpen of om verschillende reden niet accuraat representeren. Van de risicotaxatie hangt voor de patiënt immers veel af; al dan niet een toename in vrijheden. Wel zou het proces van onderzoeken wat hun visie is op de kans op recidive waardevolle informatie voor het voetlicht kunnen brengen. Ook zou zelfbeoordeling een platform kunnen bieden voor samenwerking in de behandeling: de patiënt als partner die over informatie beschikt die essentieel is voor het risicomanagement. De inschatting van het risico op terugval in gewelddadig gedrag is dus op zichzelf niet het doel, het doel is patiënten meer te betrekken bij de inschatting van hun risico.

Loza, Dhaliwal, Kroner & Loza-Fanous (2000) merken op dat door zelfrapportage de kans op bias van de onderzoeker wordt beperkt. Volgens Loza, Loza-Fanous en Heseltine (2007) is de Self Appraisal Questionnaire (SAQ, Loza, 1996) het eerste zelfrapportage instrument dat als doel heeft gewelddadige en niet-gewelddadige recidive voor gevangenis- en forensische populaties te voorspellen. In twee studies onder delinquenten vonden zij dat de SAQ niet gevoelig is voor misleiding, liegen en zelfpresentatie bias.

Brink, Troquete, Beintema, Mulder, van Os, Schoevers en Wiersma (2015) hebben ook onderzoek gedaan naar het gebruik van een zelfrapportage instrument in een (ambulante) forensische setting. Zij noemen dat clinici in forensische psychiatrie en dubbele rol innemen. Zij werken immers voor de patiënt en de maatschappij. Het veld van de forensische psychiatrie wordt volgens hen gedomineerd door twee behandelmodellen: het ‘Risk-Need-Responsivity’ (RNR) model en het ‘Good Lives Model’ (GLM). Het RNR-model benadrukt dat behandeling zich moet richten op veranderbare risicofactoren van welke is aangetoond dat deze een relatie hebben met het risico op recidive van de patiënt; zijn criminogene ‘behoeften’. Op basis van een inventarisatie van deze behoeften selecteert de clinicus de geschikte behandeldoelen. Aan de andere kant benadrukt het GLM-model dat recidive

- 6 -

het best voorkomen kan worden door de patiënt te helpen een ‘goed’ leven op te bouwen en hem te helpen sociaal geaccepteerde manieren te ontwikkelen om zijn basisbehoeften te bevredigen. Dit is dus een model dat zich, meer dan het RNR-model, richt op de sterke kanten van de patiënt. Behandeldoelen worden geselecteerd aan de hand van wat de patiënt ziet als bron van (subjectief) welzijn in zijn of haar leven. Volgens Brink et al. wordt er door beide modellen geen juiste balans gevonden tussen de strijdige belangen van de patiënt en de maatschappij. ‘Shared Decision Making’ (SDM) kan worden gezien als een middenweg tussen het RNR-model en het GLM-model. Essentiele eigenschappen van SDM zijn een uitwisseling van informatie, waarbij zowel het professionele en persoonlijke perspectief op het probleem meegenomen worden, en een inzet om tot een consensus over behandeldoelen te komen. SDM is in de medische tak van de gezondheidszorg wijdverbreid en heeft laten zien dat tevredenheid van patiënten, verbinding aan behandeling en kwaliteit van leven toenemen. Wel moet opgemerkt worden dat het bieden van een enigszins autonome keuze aan patiënten aangaande hun behandeling een uitdaging kan vormen wanneer behandeling onvrijwillig is.

In dit onderzoek wordt een eerste aanzet gegeven patiënten meer te betrekken bij hun risicotaxatie. Het middel dat hiervoor gebruikt wordt is zelfbeoordeling door patiënten van hun risicotaxatie. De vraag is wat patiënten weten van de risicotaxatie en of door zelfbeoordeling hun kennis en begrip van de risicotaxatie toeneemt, of zij hun risico hoger of lager inschatten dan

stafleden en of de zelfbeoordeling van patiënten door middel van de zelfbeoordeling van de HCR-20 en SAPROF een vergelijkbaar resultaat levert als de zelfbeoordeling door middel van de SAQ.

De volgende onderzoeksvragen en hypothesen staan in dit onderzoek centraal: 1) Komt de inschatting van het risico op terugval in gewelddadig gedrag zoals gemeten met de zelfbeoordeling van patiënten op de HCR-20 en de SAPROF (semi-gestructureerd interview) overeen met de inschatting van het risico op terugval in gewelddadig gedrag zoals gemeten met de zelfbeoordeling van patiënten op de SAQ?

2) Komt de zelfbeoordeling van het risico op terugval in gewelddadig gedrag zoals gemeten met de zelfbeoordeling op de HCR-20 en SAPROF overeen met de inschatting van het risico op terugval in gewelddadig gedrag door behandelaars zoals gemeten met de HCR-20 en de SAPROF?

3) Heeft de zelfbeoordeling van risicofactoren door patiënten een positieve invloed op de kennis en het begrip van risicotaxatie bij patiënten zoals gemeten met de voor- en de nameting van de

Inventarisatielijst HCR-20 en SAPROF ?

Op basis van de in deze inleiding besproken literatuur zijn de volgende hypothesen geformuleerd:

Hypothese 1: Er is sprake van een positieve correlatie tussen de zelfbeoordeling van het risico op terugval in gewelddadig gedrag zoals gemeten met de zelfbeoordeling op de HCR-20 en SAPROF en de zelfbeoordeling van het risico op terugval in gewelddadig gedrag zoals gemeten met de SAQ.

- 7 -

Hypothese 2: Patiënten schatten hun risico op terugval in gewelddadig gedrag lager in dan stafleden de beschermende factoren worden hoger ingeschat, de risicofactoren lager.

Hypothese 3: Patiënten scoren op de voormeting bij de Inventarisatielijst HCR-20 en SAPROF lager dan op de nameting.

- 8 -

2. Methode

2.1 Deelnemers

Voor deelname aan dit onderzoek zijn 32 transmurale patiënten van de Van Der Hoeven Kliniek benaderd. Twee patiënten weigerden aan dit onderzoek deel te nemen. De onderzoeksgroep bestond aldus uit 30 volwassen patiënten, onder wie 22 mannen (73,3%) en 8 vrouwen (26,7%), in leeftijd variërend van 25 tot 64 jaar (M = 41,3 jaar, SD = 10,1). De gemiddelde duur van opname van patiënten was 70,6 maanden (SD = 32,6). De patiënten in deze groep hebben met elkaar gemeen dat bij elk van hen één of meerdere persoonlijkheidsstoornissen (voornamelijk Cluster-B

persoonlijkheidsstoornissen) zijn gediagnosticeerd, op één patiënt na, waar trekken van een persoonlijkheidsstoornis zijn gediagnosticeerd. In Tabel 1 is de complete verdeling van gediagnosticeerde stoornissen opgenomen. Bij alle patiënten was sprake van comorbiditeit, voornamelijk met middelenmisbruik of afhankelijkheid van middelen.

Tabel 1

verdeling gediagnosticeerde stoornissen stoornis N=30 % schizofrenie 2 6.7 depressie 5 16.7 bipolaire stoornis 1 3.3 middelenafhankelijkheid 10 33.3 ADHD 5 16.7

pervasieve ontw. stoornis 4 13.3

seksuele stoornis 7 23.3

misbruik van middelen 5 16.7

pers. stoornis NAO 3 10

paranoide ps 2 6.7 antisociale ps 14 46.7 borderline ps 8 26.7 theatrale ps 1 3.3 narcistische ps 10 33.3 ontwijkende ps 5 16.7 afhankelijke ps 2 6.7

- 9 -

Alle proefpersonen zijn veroordeeld tot een gevangenisstraf en/of terbeschikkingstelling voor het plegen van een ernstig gewelddadig delict. In tabel 2 is een overzicht van de indexdelicten op basis waarvan de patiënten een tbs-maatregel opgelegd hebben gekregen opgenomen.

Tabel2: Indexdelicten

Bij één van de patiënten is het onderzoeksmateriaal in twee keer afgenomen. Deze patiënt had een gebrekkige kennis van de Nederlandse taal en gaf zelf aan het onderzoek in twee keer te willen doen.

Er is voor gekozen om dit onderzoek uit te voeren bij patiënten die in de transmurale fase van hun behandeling zitten, of in de overgangsfase van intramurale behandeling naar transmurale behandeling. Deze ‘transmurale’ patiënten zijn zo ver gevorderd in hun behandeling, dat het

verantwoord geacht wordt dat zij buiten de (beschermende) muren van de kliniek wonen. Tijdens de transmurale behandeling is er veel aandacht voor het opbouwen van beschermende structuren zoals werk, woning en vrijetijdsbesteding. Er is voor gekozen dit onderzoek te doen onder deze groep relatief ‘sterke’ patiënten, aangezien dit onderzoek veel vraagt van patiënten, zoals een goede aandachtsspanne en reflectief vermogen. De onderzoeker is tevens behandelaar van deze groep patiënten. De kans op deelname werd als groter ingeschat wanneer het onderzoek uitgevoerd zou worden door een bekende van de patiënten. Het feit dat de onderzoeker betrokken is bij de behandeling van de proefpersonen, kan gezien worden als iets dat afdoet aan de validiteit en betrouwbaarheid van dit onderzoek en is zeker niet gewoon in wetenschappelijk onderzoek. De praktijk is echter weerbarstiger dan de theorie; de gesloten setting waarin dit onderzoek plaatsvindt liet geen keuze voor een andere aanpak.

2.2 Operationalisatie en procedure

In schema 1 is te zien hoe dit onderzoek is opgezet. Voorafgaand aan de afname van het testmateriaal vond de risicotaxatie door behandelaars plaats. Het streven was het testmateriaal binnen drie maanden na de risicotaxatie bij de patiënten af te nemen. De afname van het testmateriaal nam ongeveer twee uur in beslag. Na een korte instructie werd de Inventarisatielijst HCR-20 en SAPROF (T1) afgenomen. Met dit instrument wordt geïnventariseerd wat patiënten weten, begrijpen en vinden

Delict N % Geweld 22 73.3 - Levensdelicten 17 Zeden 7 23.3 Zeden en Geweld 1 3.3 Totaal 30 100

- 10 -

van de risicotaxatie. Vervolgens werd het eerste zelfrapportage instrument afgenomen, de SAQ. Hierop volgde de zelfbeoordeling van de HCR-20 en SAPROF, waarmee patiënten hun risico op terugval zelf inschatten. Tot slot volgde na de zelfbeoordeling nogmaals de Inventarisatielijst HCR-20 en SAPROF(T2). Dit alles gebeurde in aanwezigheid van de onderzoeker, zodat waar nodig vragen gesteld konden worden. Tijdens het onderzoek stelde de onderzoeker zich zo neutraal mogelijk op om de patiënten zo min mogelijk te beïnvloeden.

schema 1

→ →

→ → →

2.3 Materiaal

In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van vijf instrumenten; de HCR-20, de SAPROF, de SAQ, het interview algemene kennis risicotaxatie en het semi-gestructureerde interview HCR-20 en SAPROF. Ieder jaar wordt voor iedere patiënt in de Van der Hoeven Kliniek een risicotaxatie gedaan. Deze risicotaxatie bestaat uit het scoren van de HCR-20 en de SAPROF door behandelaars volgens de consensusmethode. De geplande jaarlijkse risicotaxaties werden op normale wijze uitgevoerd. Dit hield in dat drie stafleden de HCR-20 en de SAPROF scoorden, te weten: een onderzoeker, het hoofd behandeling en een groepsleider. Hierop volgend hielden zij een zogenaamde consensusbespreking en kwamen tot een eindoordeel over het risico van terugval in gewelddadig gedrag en de aanwezigheid van beschermende factoren. Alle behandelaars zijn getraind in het scoren van de HCR-20 en de SAPROF. Risicotaxatie behandelaars Instructie T1 Inventarisatie-lijst HCR-20 en SAPROF zelfbeoordeling HCR-20 en SAPROF T2 Inventarisatie-lijst HCR-20 en SAPROF SAQ

- 11 - HCR-20

De HCR-20 is een meetinstrument dat het risico op gewelddadig gedrag inschat. Het meten van het risico op gewelddadig gedrag heeft een centrale plek ingenomen in de forensische

psychologie (Douglas, Macfarlane & Webster, 1996). De HCR-20 is ontwikkeld om afgenomen te kunnen worden bij verschillende populaties, zoals (civiele en forensische-) psychiatrische patiënten en veelplegers (Webster, Eaves, Douglas, & Wintrup, 1995). De HCR-20 omvat drie schalen en twintig variabelen (Douglas & Webster, 1999). De historische (-H) schaal omvat tien items betreffende een over het algemeen vaststaande schaal die weinig fluctueert over tijd. In deze schaal worden

historische feiten van de patiënt opgenomen, zoals eerdere psychiatrische kenmerken en eerder gewelddadig gedrag. De klinische (-C) schaal omvat vijf items en refereert aan de mentale, emotionele en psychiatrische status van dit moment. De Risk-Management (-R) schaal heeft vijf items en

refereert voornamelijk naar het toekomstige gedrag van de patiënt. Deze laatste schaal is gericht op leefomstandigheden, sociale omstandigheden en behandelingsmogelijkheden en wordt gerelateerd aan de mogelijke reacties van de patiënt hierop. Alle items worden gescoord op 0; niet van toepassing, 1; het item is misschien of mild aanwezig, of 2; het item is zeker aanwezig. Dit

scoringssysteem is ontleend aan de PCL-R (Hare, 1991). Voor onderzoeksdoeleinden wordt de HCR-20 vaak gescoord als een actuarieel instrument door de aanwezige risicofactoren bij elkaar op te tellen om tot een totaalscore te komen met een range van 0 tot 40 (O’Shea, Mitchell, Picchioni, & Dickens, 2013). De HCR-20 laat gemiddelde tot sterke relaties zien met andere risico-instrumenten

(Douglas et al, 1999). De concurrente validiteit is hoog. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid uit het onderzoek van Douglas et al (1999) was r = 0.80. De HCR-20 heeft een sterke voorspellende waarde voor alle vormen van ‘uitgaande’ (verbaal, materieel, fysiek) agressie (Douglas et al., 1999). Geweld naar zichzelf wordt niet door de HCR-20 voorspeld. De klinische en historische

subschalen blijken ook goede voorspellers voor geweld en zijn gelijk in hun voorspellende waarde. De risico en risicomanagement subschalen van de HCR-20 hebben een significant voorspellende validiteit voor recidive.

SAPROF

De SAPROF (De Vogel, De Ruiter, Bouman, & De Vries Robbé, 2007) is een aanvulling op de inschatting van het risico op toekomstig gewelddadig gedrag voor plegers van geweld en forensisch psychiatrische patiënten. Met de SAPROF worden volgens het gestructureerd professioneel oordeel (SPJ) beschermende factoren voor gewelddadig gedrag ingeschat. De SAPROF bestaat uit drie subschalen (zie bijlage II). De 17 SAPROF-items worden gescoord op een drie- of zevenpuntsschaal: 0 = niet aanwezig, 1 = wellicht of in beperkte mate aanwezig en 2 = duidelijk aanwezig (0/0+/1-/1/1+/2-/2). Daarbij kan aangegeven worden welke items de cruciale (key) items

- 12 -

zijn. Hierbij gaat het erom dat de betreffende factor (of factoren) essentieel is in het voorkomen van (seksueel) gewelddadig gedrag. Ook kan aangegeven worden welke items beschouwd moeten worden als doel in de behandeling ter voorkoming van gewelddadig gedrag. Hiermee wordt beoogd die factoren te identificeren waar interventie zich als eerste op moet richten omdat verwacht wordt dat verbetering op deze factoren extra bescherming oplevert. Alle items, op de items ‘intelligentie’ en ‘hechte band in kindertijd’ na, zijn dynamisch van aard en dus veranderbaar door middel van klinische interventie. Met de SAPROF kan dus vooruitgang van patiënten in hun behandeling gemeten worden. Aan het eind van de SAPROF moet de beoordelaar een globaal eindoordeel bescherming geven op een vijfpuntsschaal (1 = weinig, 2 = weinig-redelijk, 3 = redelijk, 4 = redelijk-veel, 5 = veel). Dit eindoordeel geeft weer in welke mate er volgens de beoordelaar sprake is van bescherming.

Na het scoren van de HCR-20 (risicofactoren) en de SAPROF (beschermende factoren) dient de beoordelaar tot een geïntegreerd eindoordeel te komen over het risico op gewelddadig gedrag. Dit gebeurt tevens op een vijfpuntsschaal (1 = laag, 2 = laag-matig, 3 = matig, 4 = matig-hoog en 5 = matig-hoog).

Combinatie HCR-20 en SAPROF

De Vries Robbé (2014) heeft in zijn onderzoek gevonden dat de voorspellende waarde van de HCR-20 significant verbetert indien de HCR-20 gecombineerd werd met de SAPROF: de gecombineerde totaalscore van de HCR en de SAPROF voorspelde gewelddadige recidive significant beter dan de totaalscore van de HCR-20 op zichzelf, ook al werd gevonden dat de negatieve correlatie tussen de SAPROF en de HCR-20 hoog was. Volgens genoemde auteur vormt deze significante verbetering van de predictieve validiteit voor toekomstig gewelddadig gedrag door middel van het combineren van de HCR-20 met de SAPROF een waardevol argument voor het gebruik van een combinatie van risico en beschermende taxatie-instrumenten bij risicotaxatie.

SAQ

De Self-Appraisal Questionnaire (SAQ, Loza, 1996; geautoriseerde Nederlandse versie ‘Zelfbeoordelingsvragenlijst’: de Vries Robbé, de Vogel en Bernardus, 2011) is een zelfrapportage instrument dat is ontworpen als maat voor algemene en gewelddadige recidive (zie bijlage III). De SAQ bestaat uit acht subschalen en 72 dichotome items (waar-niet waar). De subschalen zijn achtereenvolgens Criminele Neigingen, Antisociale Persoonlijkheidsproblemen, Gedragsproblemen, Crimineel Verleden, Alcohol/Drugs Misbruik, Antisociale Contacten, Boosheid en tot slot een Validiteitsschaal. De eerste zes schalen worden gebruikt om recidive te voorpellen. De validiteitsschaal wordt gebruikt om de eerlijkheid van de dader te valideren wanneer hij/zij antwoordt op de SAQ-items. De score op de SAQ kan variëren van 0 tot 36, waarbij een hogere score een

- 13 -

hoger risico betekent. In verschillende studies werd een goede betrouwbaarheid en validiteit van de SAQ gevonden (Loza, MacTavish en Loza-Fanous, 2007; Villeneuve, Oliver, Loza, 2003; Loza, Cumbleton, Shahinfar, Neo, Evans, Conley en Summers). Daarbij hebben Loza en Loza-Fanous (2002) onderzoek gedaan naar het praktische nut van gebruik van de SAQ. Zij vonden onder andere dat de SAQ zou kunnen helpen bij het toewijzen van delinquenten aan verschillende niveaus van beveiliging en het toewijzen aan geschikte behandelprogramma’s. Ook Loza et al. (2000) beschrijven het praktische nut van de SAQ, zoals het ‘ontwerpen’ van geïndividualiseerde cognitieve behandelplannen, het helpen van behandelaars in het diagnosticeren van antisociale persoonlijkheid, het vaststellen van een geschiedenis van gedragsstoornissen en indicatiestelling.

Loza, Loza- Fanous en Heseltine (2007) hebben onderzoek gedaan naar de kwetsbaarheid van de SAQ voor misleiding. Zoals in de inleiding ook al genoemd is, hebben zij in twee studies onder delinquenten gevonden dat de SAQ niet gevoelig is voor misleiding, liegen en zelfpresentatie bias.

Zelfbeoordeling patiënten HCR-20 en SAPROF

Dit is een interview, samengesteld ten behoeve van dit onderzoek. De items van het interview zijn direct afgeleid van de items van de HCR-20 en de SAPROF en hebben dezelfde antwoordmogelijkheden, wel zijn ze simpeler verwoord. Patiënten lopen de checklist (risicofactoren en beschermende factoren) in feite op dezelfde wijze door als stafleden en worden na afloop gevraagd de informatie te wegen en tot een eindoordeel risico en een eindoordeel bescherming te komen.

Inventarisatielijst HCR-20 en SAPROF

De Inventarisatielijst HCR-20 en SAPROF is een semi-gestructureerd interview voor het inventariseren van kennis over risicotaxatie bij patiënten. Aan het samenstellen van deze vragenlijst hebben verschillende disciplines van de Van der Hoeven Kliniek meegewerkt; onderzoekers, hoofd behandelaars en groepsleiding. Deze vragenlijst inventariseert wat patiënten weten van de HCR-20 en de SAPROF en wat zij denken over de risicotaxatie. Voorbeelditems zijn: ‘ik zou een goede inschatting kunnen maken van mijn risicofactoren’ en ‘de risicotaxatie is nuttig’. De items van dit interview worden gescoord op een vijfpuntsschaal; 1 = zeker niet, 2 = waarschijnlijk niet, 3 = misschien niet, misschien wel, 4 = waarschijnlijk wel en 5 = zeker wel. Enkele items zijn in vraagvorm geformuleerd, zoals: ‘wat weet u van de SAPROF?’. Bij deze items zijn de antwoordmogelijkheden: 1 = niets, 2 = weinig, 3 = ik weet ongeveer wat het inhoudt, 4 = veel en 5 = alles. Slechts een aantal items uit dit interview is relevant voor onderzoeksvragen van dit onderzoek: items 1, 2, 3, 7, 9, 10, 11, 12, 13 en 14.

- 14 -

3. Resultaten

3.1 Samenhang tussen de SAQ, de zelfbeoordeling HCR-20 en SAPROF

De hypothese dat er is sprake van een positieve correlatie tussen de zelfbeoordeling van het risico op terugval in gewelddadig gedrag zoals gemeten met de zelfbeoordeling op de HCR-20 en SAPROF en de zelfbeoordeling van het risico op terugval in gewelddadig gedrag zoals gemeten met de SAQ wordt onderzocht door middel van Pearson’s correlatiecoëfficiënt (r). Deze

correlatiecoëfficiënt wordt gebruikt om de correlatie tussen de verschillende instrumenten te onderzoeken. Deze correlatie geeft inzicht in de mate waarin de door de patiënt zelf ingeschatte risico- en beschermende factoren van de HCR-20 en de SAPROF samenhangen met risicofactoren van de SAQ. De sterkte van het gevonden verband wordt als volgt geïnterpreteerd: r < 0,3 = zeer zwak; r = 0,3 – 0,5 = zwak; r= 0,5 – 0,7 = matig; r = 0,7 – 0,9 = sterk; r > 0,9 = zeer sterk.

Voor bovengenoemde hypothese wordt in dit onderzoek steun gevonden. Tussen de totaalscore van de SAQ en de totaalscores van de zelfbeoordeling op de HCR-20 werd een significante correlatie gevonden (r = 0,80, p < 0,01). Dit duidt op een sterke relatie tussen de totaalscores van beide instrumenten. De totaalscore van de patiënten op de zelfbeoordeling van de HCR-20 correleerde significant negatief met de totaalscore van de patiënten op de zelfbeoordeling SAPROF (r = -0,48, p < 0,01). In tabel 3 is een overzicht te vinden van de correlaties tussen de verschillende vragenlijsten.

Tabel 3

correlaties hypothese 1

**. Correlatie is significant op 0.01 niveau (tweezijdig) *. Correlatie is significant op 0.05 niveau (tweezijdig)

SAQ totaalscore HCR patiënt SAPROF patiënt HCR-SAPROF patiënt

SAQ totaalscore 1 .80** -.23 .68** HCR patiënt totaalscore .80 1 -.48** .93** SAPROF patiënt totaalscore -.23 -.48** 1 -.77** HCR-SAPROF patiënt .68** .93** -.77** 1

- 15 -

3.2 Verschil tussen zelfbeoordeling en de stafbeoordeling HCR-20 en de SAPROF Er is geprobeerd het onderzoek bij patiënten zo kort mogelijk te laten volgen op de risicotaxatie door behandelaars: binnen drie maanden. Dit is om praktische redenen in 17 van de 30 gevallen niet gelukt.

De hypothese is dat patiënten hun risico op terugval in gewelddadig gedrag lager inschatten dan stafleden en dat de beschermende factoren hoger worden ingeschat. Het verschil tussen de zelfbeoordeling van de patiënten van de HCR-20 en de SAPROF en de door stafleden ingeschatte risico- en beschermende factoren van de HCR-20 en de SAPROF wordt geanalyseerd door middel van een paired samples t-toets voor de totaalscores en de eindoordelen. In tabel 4 zijn de resultaten van de uitgevoerde t-toets opgenomen. In de resultaten wordt steun gevonden voor de hierboven genoemde hypothese; patiënten schatten hun risico significant lager in en de aanwezigheid van beschermende factoren significant hoger.

Tabel 4

t-toets zelfbeoordeling en staf

Variabelen Staf Patiënt t df Sig. M SD M SD

HCR totaalscore 22.50 5.69 24.27 5.98 10.46 29 < 0.001

H subschaal 14.43 3.55 10.30 3.98 8.90 29 < 0.001

C subschaal 3.43 1.33 1.63 1.45 7.45 29 < 0.001

R subschaal 4.63 1.71 2.33 1.63 7.30 29 < 0.001

SAPROF totaalscore 19.43 4.14 26.34 3.43 -9.67 29 < 0.001

SAPROF int items 4.60 1.87 7.40 1.43 -8.67 29 < 0.001

SAPROF mot items 8.66 2.41 11.13 1.87 -6.60 29 < 0.001

SAPROF ext items 6.20 1.42 7.83 1.42 -6.50 29 < 0.001

Tabelnoot. M = gemiddelde, SD = standaarddeviatie, t = t-toets, df = aantal vrijheidsgraden, Sig. = significantieniveau.

De HCR-totaalscore tussen staf en patiënten verschilden significant van elkaar. Op elk van de drie subschalen van de HCR-20 werd een significant verschil gevonden tussen stafleden en patiënten: op de H-subschaal werd door patiënten significant lager gescoord dan door stafleden, op de C-subschaal werd door patiënten significant lager gescoord dan door stafleden en op de R-subschaal werd door patiënten significant lager gescoord dan door stafleden.

- 16 -

Ook de SAPROF-totaalscore tussen staf en patiënten verschilde significant van elkaar. Ook hier werd op elk van de drie subschalen een significant verschil gevonden tussen stafleden en patiënten: op interne items van de SAPROF scoorden patiënten hoger dan stafleden, op de motivationele items scoorden patiënten hoger dan stafleden en ook op de externe items scoorden patiënten hoger dan stafleden.

3.3 Verschil tussen T1 en T2

Het verschil tussen de voor- en de nameting van de Inventarisatielijst HCR-20 en SAPROF is onderzocht met een paired samples t-toets. Voor de hypothese dat kennis en begrip van de

risicotaxatie na zelfbeoordeling toeneemt wordt steun gevonden.

Er is een significant verschil gevonden tussen de scores op T1 en T2 van de

Inventarisatielijst HCR-20 en SAPROF op item 1. Op item 1 werd op T2 werd significant hoger gescoord dan op T2. Ditzelfde geldt voor item 2, item 10, item 11, item 13 en item 14. Op item 3, item 7 en item 12 werd zowel op T1 als op T2 hoog gescoord. Er werd op deze items geen significant verschil gevonden tussen T1 en T2. In tabel 5 zijn de resultaten voor de relevante items opgenomen. Tabel 5 T-toets inventarisatielijst T1 en T2 Items Inventarisatielijst T1 T2 t df Sig. M T1 SD T1 M T2 SD T2 item 1 2.27 0.91 3.17 0.07 -4.96 29 0.00 item 2 1.97 0.85 3.03 0.67 -5.57 29 0.00 item 3 4.43 0.82 4.43 0.90 0.00 29 1.00 item 7 4.53 1.07 4.73 0.45 -1.06 29 0.30 item 9 3.47 1.17 3.70 1.12 -1.49 29 0.15 item 10 3.97 1.07 4.57 0.57 -3.39 29 0.00 item 11 2.59 1.59 3.28 1.39 -2.83 28 0.01 item 12 4.50 0.86 4.73 0.58 -1.88 29 0.07 item 13 4.33 0.66 4.53 0.68 -2.69 29 0.01 item 14 4.40 0.72 4.60 0.56 -2.26 29 0.03

Tabelnoot. M = gemiddelde, SD = standaarddeviatie, t = t-toets, df = aantal vrijheidsgraden, Sig. = significantieniveau.

- 17 -

4.

Discussie

In dit onderzoek is gekeken naar de vraag of de inschatting van het risico op terugval in gewelddadig gedrag zoals gemeten met de zelfbeoordeling van patiënten op de HCR-20 en SAPROF overeen komt met de inschatting van het risico op terugval in gewelddadig gedrag zoals gemeten met de zelfbeoordeling van patiënten op de SAQ. In lijn met de hypothese is een sterke relatie gevonden tussen de totaalscores van de SAQ en de totaalscores van de zelfbeoordeling op de HCR-20 (r = 0,80, p < 0,01). Op basis van de resultaten zou gesteld kunnen worden dat de SAQ grotendeels hetzelfde meet als de zelfbeoordeling van de HCR-20; de zelfbeoordeling van de HCR-20 schetst waarschijnlijk in dezelfde mate een goed beeld schetst van de risicofactoren als de SAQ. De

totaalscore van de zelfbeoordeling van de SAPROF correleerde significant negatief (r = -0,48, p < 0,01) met de totaalscore van de zelfbeoordeling van de HCR-20. Voor de

behandelpraktijk betekent dit dat de opbouw van beschermende factoren hand in hand gaat met een afname van risicofactoren op de HCR-20. Tezamen leidt dit tot een lagere inschatting van de kans op recidive. Er kan dus positief geantwoord worden op de eerste onderzoeksvraag. Er is overigens niet eerder onderzoek gedaan naar de vraag of de inschatting van het risico op terugval in gewelddadig gedrag zoals gemeten met de zelfbeoordeling van de HCR-20 en de SAPROF overeenkomt met de inschatting van het risico zoals gemeten met de SAQ. De SAQ is een goed gevalideerd en

betrouwbaar instrument waar veel onderzoek naar is gedaan. Het kan dus als bemoedigend worden beschouwd dat in dit onderzoek gevonden is dat de zelfbeoordeling van de HCR-20 waarschijnlijk in dezelfde mate een goed beeld schetst van de risicofactoren als de SAQ.

De tweede onderzoeksvraag was of de zelfbeoordeling van het risico op terugval in

gewelddadig gedrag zoals gemeten met de zelfbeoordeling op de HCR-20 en SAPROF overeenkomt met de inschatting van het risico op terugval in gewelddadig gedrag door behandelaars zoals gemeten met de HCR-20 en de SAPROF. Deze vraag wordt op basis van de resultaten en in lijn met de hypothese overwegend negatief beantwoord. De verwachting was dat patiënten hun risico op terugval in gewelddadig gedrag lager zouden inschatten dan stafleden en de beschermende factoren hoger. Deze verwachting is uitgekomen. Op basis van de resultaten van dit onderzoek kan

geconcludeerd worden dat patiënten hun kans op recidive significant lager inschatten dan stafleden. In de inleiding is al genoemd dat patiënten met enige regelmaat aangeven goed zonder de structuur en begeleiding die de kliniek biedt te kunnen. Zij vinden de tbs-maatregel veelal een te zware maatregel en denken in een minder dwingend kader, of zonder dwingend kader, prima te kunnen functioneren. Het verschil in visie over de mate van begeleiding die nodig is, kom tot uitdrukking in het verschil in inschatting van de kans op recidive tussen stafleden en patiënten zoals gemeten in dit

- 18 -

onderzoek. Zoals Skeem et al. (2013) opmerkten, lijkt het op basis van de gevonden resultaten niet wenselijk om zelfbeoordeling te zien als vervanging van risicotaxatie, maar moet dit eerder als een onderdeel van risicotaxatie gezien worden. Alleen al vanwege het feit dat er van de risicotaxatie voor de patiënt te veel afhangt maakt dat hij of zij eerder geneigd zal zijn om de kans op recidive in een rooskleurig daglicht te stellen. Overigens vond Walters (2006) in een meta-analyse dat

risicotaxatie-instrumenten (waaronder de HCR-20) en zelfrapportage-instrumenten (waaronder de SAQ) een vergelijkbaar resultaat opleverden, hoewel risicotaxatie-instrumenten recidive iets beter voorspelden dan zelfrapportage-instrumenten. Hoewel de voorspellende waarde van de

zelfbeoordeling van de HCR-20 en de SAPROF niet is onderzocht in deze studie, lijkt het goed hier op te merken dat hoewel behandelaren en patiënten in dit onderzoek verschillen in hun inschatting van het risico, dit niet betekent dat de zelfbeoordeling en de stafbeoordeling van de HCR-20 en de SAPROF verschillen in de mate waarin zij recidive accuraat voorspellen. Daarbij zijn er volgens Walters voordelen verbonden aan het gebruik van zelfrapportage-instrumenten. Volgens hem zijn deze beter in het inventariseren van overtuigingen, verwachtingen en verandering van de patiënt. De derde onderzoeksvraag luidde als volgt: heeft de zelfbeoordeling van risicofactoren door patiënten een positieve invloed op de kennis en het begrip van risicotaxatie bij patiënten zoals gemeten met de voor- en de nameting van de Inventarisatielijst HCR-20 en SAPROF? In lijn met de hypothese scoorden de patiënten op de relevante items op de nameting significant hoger dan op de voormeting van de Inventarisatielijst HCR-20 en SAPROF. Dit indiceert dat kennis van de HCR-20 en SAPROF tussen de voor en de nameting is toegenomen door de zelfbeoordeling van de HCR-20 en SAPROF. Alleen al op basis van dit resultaat lijkt het meer betrekken van de patiënten bij hun risicotaxatie gelegitimeerd. Daarbij gaven patiënten aan de risicotaxatie nuttig te vinden, het nuttig te vinden dat er ook naar beschermende factoren gekeken wordt bij de risicotaxatie en bij de

risicotaxatie betrokken te willen worden. Opvallend is dat patiënten na de zelfrapportage aangaven het meer eens te zijn met de inschatting van hun kans op terugval door hun behandelaars. Dit zou kunnen duiden op een toename in overeenstemming over aanwezigheid van risicofactoren en beschermende factoren en behandeldoelen. Deze resultaten kunnen gezien worden als een aanmoediging om in de behandeling van forensische patiënten meer toe te bewegen naar het in de inleiding genoemde ‘Shared Decision Making’-model. Belangrijke eigenschappen van SDM zijn immers een uitwisseling van informatie, waarbij zowel het professionele en persoonlijke perspectief op het probleem meegenomen worden, en een inzet om tot een consensus over behandeldoelen te komen (Brink et al., 2015).

Dit onderzoek kent enkele beperkingen. Zo volgde de afname van de nameting van de Inventarisatielijst HCR-20 en SAPROF direct op de afname van de zelfbeoordeling van de risicotaxatie. Dit heeft de patiënten wellicht gestuurd in hun antwoorden; zij hebben misschien

- 19 -

geanticipeerd op wat zij dachten dat de onderzoeker beoogde met deze nameting. Het tijdstip van afname van de nameting vormt een beperking in dit onderzoek en zou in vervolgonderzoek op een later tijdstip moeten plaatsvinden. Ook is, zoals eerder genoemd, het feit dat de onderzoeker tevens behandelaar was van de patiënten een beperking van dit onderzoek. Dit kan afbreuk doen aan de validiteit en betrouwbaarheid van dit onderzoek. Verder kan het feit dat bij 17 van de 32

patiënten de zelfbeoordeling van de risicotaxatie meer dan drie maanden na de stafbeoordeling plaatsvond gezien worden als een beperking. Wellicht hebben de patiënten in de tijd die tussen de zelfbeoordeling en de stafbeoordeling zat een positieve ontwikkeling doorgemaakt en zijn zij gevorderd in hun behandeling waardoor het verschil tussen de inschatting van de kans op recidive verklaard kan worden. In eventueel vervolgonderzoek zal het om deze reden prioriteit moeten hebben de risicotaxaties zo dicht mogelijk op elkaar te laten volgen. Tot slot heeft aan dit onderzoek een groep relatief sterke patiënten deelgenomen, de resultaten zijn dus niet representatief voor de gehele populatie patiënten. De resultaten van dit onderzoek moeten met een kritische blik bekeken worden. Ondanks de beperkingen is de opzet van dit onderzoek, namelijk een eerste aanzet te geven voor het meer betrekken van patiënten bij hun risicotaxatie, geslaagd.

De vraag is of de manier van zelfbeoordeling zoals deze heeft plaatsgevonden in dit onderzoek geschikt is om patiënten meer te betrekken bij hun risicotaxatie, om hen mee te laten denken over het risico op terugval in gewelddadig gedrag, om dit een grotere plaats in de behandeling te geven. In de inleiding staat beschreven dat zelfrapportage niet gezien moet worden als een

vervanging maar als onderdeel van de risicotaxatie (Skeem et al., 2013). Het proces van wat de visie van de patiënt is op de kans op recidive zou waardevolle informatie kunnen verschaffen. Daarbij noemen Skeem en de zijnen dat zelfbeoordeling een platform kan bieden voor samenwerking in de behandeling. Bij de beantwoording op deze vragen lijkt het goed om melding te maken van de reactie van patiënten op de vraag of zij mee zouden willen denken over hun risicotaxatie. Het antwoord hierop van vrijwel alle deelnemers aan dit onderzoek was een volmondig ‘ja’. Het is naar mijn stellige mening onverstandig om dit te negeren. Het feit dat van de 32 patiënten die voor dit onderzoek zijn benaderd uiteindelijk 30 patiënten hebben deelgenomen kan in dit kader ook als veelzeggend

beschouwd worden. Voor wat beschouwd wordt als een lastig te bereiken onderzoeksgroep is dit een hoge ‘responsrate’. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat in vrijwel alle gevallen deelname aan het onderzoek twee uur vrij van arbeidstraining betekende waarschijnlijk ook invloed heeft gehad. Desalniettemin geven de patiënten zelf aan mee te willen denken over hun risico op terugval in gewelddadig gedrag. Zelfbeoordeling kan inderdaad een platform bieden voor samenwerking in de behandeling. Overigens lijkt de zelfbeoordeling van de HCR-20 en de SAPROF hiervoor een geschikter middel dan de SAQ. De zelfbeoordeling van de HCR-20 en SAPROF is immers direct afgeleid van de HCR-20 en SAPROF en in een interviewvorm gegoten. Door gebruik van dit

- 20 -

zelfrapportage instrument krijgen de patiënten een kijkje in de keuken van de risicotaxatie zoals deze door hun behandelaars uitgevoerd wordt en kunnen zij hun mening geven over de items, het instrument en over hun eigen visie op welke factoren bijdragen aan vermindering of verhoging van de kans op recidive. Verschil en overeenkomst in visie op deze factoren kunnen uitgediept worden. Dit leidt dan wellicht tot meer overeenstemming over behandeldoelen. Toch is het waarschijnlijk niet haalbaar om de zelfbeoordeling van de HCR-20 en de SAPROF bij alle patiënten die in de kliniek verblijven af te nemen. De onderzoeksgroep in dit onderzoek is in de Methode al beschreven als een relatief sterke onderzoeksgroep. Voor de aanzienlijke groep psychiatrische patiënten die in de kliniek verblijft, die patiënten waar een AS I stoornis op de voorgrond staat, is het zelf inschatten van hun kans op recidive met dit zelfrapportage instrument waarschijnlijk een brug te ver. Een goede aandachtsspanne, een redelijke intelligentie en reflectief vermogen is nodig om de zelfrapportage te voltooien. Toch is het wellicht de moeite waard om in eventueel vervolgonderzoek ook deze groep patiënten te includeren. Al met al is het antwoord op de vraag of de zelfbeoordeling van de HCR-20 en SAPROF een geschikt middel is om patiënten meer te betrekken bij hun risicotaxatie, om hen mee te laten denken over het risico op terugval in gewelddadig gedrag, om dit een grotere plaats in de behandeling te geven ‘ja’.

- 21 - REFERENTIES

Berg, A. van den, (2006). Risico’s van risicotaxatie; de risico’s van risicotaxatie-instrumenten in de forensische behandelpraktijk. Tijdschrift voor Psychotherapie, 32, 277-287.

Brink, R. H. S., Troquete, N. A. C., Beintema, H., Mulder, T., Os, T. W. D. P. van, Schoevers, R. A., Wiersma, D., (2015). Risk assessment by client and case manager for shared decision making in outpatient forensic psychiatry. BMC Psychiatry, 15.

Douglas, K. S., Ogloff, J. R. P., Hart, S. D., (2003). Evaluation of a model of violence risk assessment among forensic psychiatric patients. http://ps.psychiatryonline.org, 54 (10).

Harte, J. & Breukink, M., (2010). Objectiviteit of schijnzekerheid? Kwaliteit, mogelijkheden en beperkingen van instrumenten voor risicotaxatie. Tijdschrift voor Criminologie, 52 (1), 52-72.

Loza, W. & Loza-Fanous, A., (2002). The effectiveness of the self-appraisal questionnaire as an offenders’ classificication measure. Journal of Interpersonal Violence, 17(1), 3-13.

Loza, W., Cumbleton, A., Shahinfar, A., Neo, L. H., Evans, M., Conley, M., Summers, R., (2004).

Crossvalidation of the self-appraisal questionnaire (SAQ): An offender risk and need assessment measure on Australian, British, Canadian, Singaporean, and American offenders. Journal of Interpersonal Violence, 19 (10), 1172-1190.

Loza, W. & Dhaliwal, G. K., (2005). Predicting violence among forensic correctional populations; the past 2 decades of advancements and future endeavors. Journal of Interpersonal Violence, 20 (2), 188-194.

Loza, W., Loza-Fanous, A., Heseltine, K., (2007). The myth of offenders’ deception on self-report predicting recidivism: Example from the self-appraisal questionnaire. Journal of Interpersonal Violence, 22 (6), 671-683.

Loza, W., MacTavish, A., Loza-Fanous, A., (2007). A nine-year follow-up study on the predictive validity of the self appraisal questionnaire for predicting violent and nonviolent recidivisme. Journal of Interpersonal Violence, 22 (9), 1144-1155.

- 22 -

Mills, J. F. & Kroner, D. G., (2006). Impression management and self-report among violent offenders. Journal of Interpersonal Violence, 21 (2), 178-192.

Mitchell, O., Caudy, M. S., MacKenzie, D. L., (2012). A reanalysis of the self appraisal questionnaire; psychometric properties and predictive validity. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 57 (4), 445-459.

Nijman, H. & Bulten, E., (2006). Risicotaxatie en behandelevaluatie in de Forensische pychiatrie: een overzicht van recente promoties. Tijdschrift voor Criminologie, 48 (1), 78-84.

O’Shea, L. E.., Mitchel, A. E., Picchioni, M. M., Dickens, G.L., (2013). Moderators of the predictive efficacy of the historical, clinical and risk management-20 for aggression in psychiatric facilities: Systematic review and meta-analysis. Agression and Violent Behavior, 19 (2), 255-270.

Skeem, J. L., Manchak, S. M., Lidz, C. W., Mulvey, E. P., (2013). The Utility of patients’self-perceptions of violence risk: Consider asking the person who may know best. Psychiatric Services, 64 (5), 410-415.

Storey, J. E., Watt, K. A., Hart, S. D., (2015). An examination of violence risk communication in practice using a structured professional judgment framework. Behavioral Sciences & the Law, 33 (1), 39-55.

Villeneuve, D. B., Oliver, N., Loza, W., (2003). Cross-validation of the self-appraisal questionnaire with a maximum-security psychiatric population. Journal of Interpersonal Violence, 18 (11), 1325-1334.

Vogel, V. de, Vries Robbé, M. de, Ruiter, C. de, Bouman, Y. H. A., (2011). Assessing protective factors in forensic psychiatric practice: introducing the SAPROF. International Journal of Forensic Mental Health, 10, 171-177.

Vries Robbé, M. de, (2014). Protective factors: Validation of the Structured Assessment of Protective Factors for violence risk in forensic psychiatry. Utrecht: Van der Hoeven

Kliniek.

Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, Douglas, K. S. (2013). Risk factors and protective factors: a two-sided dynamic approach to violence risk assessment. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 24 (4), 440-457.

- 23 -

Wilson, C. R. & Morgan, B. L., (2007). Understanding power and rules of thumb for determining sample sizes. Tutorials in Quantitative Methods for Psychology, 3 (2), 43-50.

Yang, M., Wong, S. C. P., Coid, J., (2010). The efficacy of violence prediction: a meta-analytic comparison of nine risk assessment tools. Psychological Bulletin, 136, 740-767.