UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (https://dare.uva.nl)
Palliative care in chronic progressive neurological disease
Changing perspectives
Seeber, A.A.
Publication date
2019
Document Version
Other version
License
Other
Link to publication
Citation for published version (APA):
Seeber, A. A. (2019). Palliative care in chronic progressive neurological disease: Changing
perspectives.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
suMMarY
saMenvatting
list oF PuBliCations
PhD PortFolio
aBout the author
DanKWoorD
suMMarY
Patients with chronic progressive neurological disease share ongoing deterioration in functioning and are faced with a host of physical, cognitive, emotional, and existential problems. there is growing evidence that an early palliative care approach improves these patients’ level of comfort and quality of life. nevertheless, in daily neurological practice palliative care is usually not given on time, readily leading to both under- and overtreatment. the main focus of this thesis is on the evaluation of the current daily practice of (Dutch) specialists concerning integration of palliative care in the follow-up of their patients with chronic progressive neurological diseases. We focus on neuro-logists (in training) and in the second part of the thesis also rehabilitation physicians specialized in the care for patients with amyotrophic lateral sclerosis (als) and progressive muscle atrophy (PMa).
Chapter 1 is an introduction about illness trajectories in chronic progressive neuro-logical diseases, dilemmas concerning treatability and the development of the ‘treat-ment restrictions code’ and palliative care for all patients with such diseases. it also discusses the barriers which neurologists experience in the proper use of the ‘treat-ment restrictions code’ and the integration of palliative care in daily practice and how that led to our research questions.
advances have been made regarding the treatment of several chronic progressive neurological diseases, e.g. high grade gliomas (hgg), multiple sclerosis (Ms) and Parkinson’s disease (PD). in addition, there are numerous supportive measures which can lead to prolongation of life, ranging from nutritional support to intensive care measures such as mechanical ventilation. however, not every treatment which can be offered is proportionate, especially toward the end of life. the unpredictability of the individual patient’s illness trajectory, in chronic progressive diseases often combined with early impaired communication and cognition, requires timely agreements on the extent of treatment which aims at cure, to prevent both over- and undertreatment. the so-called treatment restriction code, in the netherlands developed in the 1990s, is one attempt to protect patients from over- and undertreatment. Currently, in most Dutch hospitals three different codes are used. Code a means ‘no treatment restrictions’. Code C means that no life-prolonging treatment and diagnostic research will be done anymore, but ‘only treatment that aims at comfort’, such as pain control, prevention of thirst, anxiety and shortness of breath. For patients with code B it is determined whether specific treatments, such as resuscitation, admission to an intensive care or surgery, will be applied if necessary during (acute) deterioration. the aim of the code system is to identify the proportionate treatment plan for the individual patient.
Moreover, the growing awareness of unmet care needs of patients with diverse chronic progressive diseases has led to a redefinition of palliative care. While developed in the 1960s in the context of terminal, and more specifically hospice care for patients with cancer, palliative care is currently recognized as an appropriate care approach in the course of any incurable illness, as early as needed to enhance the quality of life. the goals of the current palliative care approach fit well with the complex needs of patients with chronic progressive neurological diseases and their caregivers. this becomes even more compelling since non-motor and non-disease-specific symptoms of patients with various chronic progressive neurological diseases are found to have a considerable negative impact on quality of life, not seldom relatively early in the course of disease.
however, most doctors, including neurologists, still associate ‘palliative care’ with ‘terminal or hospice care’. one reason for that is that palliative care skills are not structurally trained. We mean e.g. communicative skills to give bad news (e.g. bad news conversation) and to evaluate treatment preferences (e.g. in the context of advance directives (aDs)). But palliative care skills also include the ability to proactively inquire about bothersome symptoms and disease burden, assess and manage them, to discuss with patients where they want to spend the last phase of life and when op-portune to timely refer patients to specialist palliative care services such as a hospice. We undertook our study in order to investigate whether the discussion on treat-ment restrictions could be an appropriate tool to timely integrate palliative care into (long-term) follow-up of patients with chronic progressive neurological disease. after all, in daily clinical practice this discussion appears to be the first moment that the neurologist or his patient explicitly considers that quality of life, not life expectancy may become the most important treatment aim. initially, we focused on timing and content of discussions on treatment restrictions between neurologists and their patients, and on the consequences of these discussions for the management of the individual patient’s further treatment. in the course of our research project this focus changed (see below, page 170 paragraph 2).
First, we systematically reviewed the existing knowledge about timing and content of discussions on treatment restrictions in patients with the following chronic progressive neurological conditions: motor neuron disease (primarily als), primary malignant brain tumor, multiple sclerosis (Ms), stroke, Parkinson’s disease (PD), and dementia (primarily alzheimer’s disease). Chapter 2 provides the results of our review. empirical data on the topic appeared to be scarce so that the findings must be interpreted with caution. not a single study dealt with the conditions primary malignant brain tumors, Ms or PD. the existing data suggested that discussions and decisions are mostly triggered by the occurrence of life-threatening situations, either caused by the disease itself
(severe stroke) or by complications (dementia and als). several studies in als suggested that timely discussions of treatment options improve end-of-life decision-making for both patients and their families.
subsequently, we mapped how Dutch neurologists discuss treatment restrictions with their patients. in chapter 3 we present the results of our national survey on neuro- logists’ daily practice in which the focus lies on considerations about treatment restrictions in patients with high-grade glioma (hgg), Ms and PD. We chose this focus because of the lack of empirical data on this topic in especially these three conditions (see chapter 2). as only 15% of all neurologists (in training) who were approached responded to our online questionnaire, the results should be interpreted with caution. however, we assume we obtained data representing a fair proportion of the neuro-logical practices since, firstly, in the netherlands patients with the above mentioned diseases are generally followed by neurologists subspecialized in neuro-oncology, Ms and movement disorders. secondly, we received responses from 63 of the approached 79 hospitals. in the survey initial discussions about treatment restrictions were said to take place during the first year after diagnosis in 28% of patients with hgg, and commonly not earlier than in the terminal phase in patients with Ms or PD. in all conditions, ‘significant cognitive decline’ appeared to be the most important trigger to initiate discussions on treatment restrictions, followed by ‘physical decline’ and ‘the beginning of the terminal phase’. Discussions about treatment restrictions did not seem to be a routine part of daily practice. More than half of the respondents were of the opinion to need (more) education and training in discussions about treatment restrictions. the other respondents did feel that they had sufficient knowledge and skills. Most respondents actually associated palliative care with end-of-life care. one important finding of both review and survey was that many neurological patients were incompetent at the moment that treatment restrictions and codes were discussed. therefore, we decided to also analyse how caregivers, commonly family members of incompetent patients were said to be involved in discussions on treatment restrictions by neurologists (in training). We used the data of in-depth interviews about the topic ‘discussions on treatment restrictions in the clinical and outpatient setting’ which we had done in the initial phase of this thesis, with 20 neurologists (in training). Chapter 4 describes the qualitative analysis of the different roles of caregivers, as experienced by the neurologists, in decision-making at the end of life of mentally incompetent patients. they ascribed three different, yet tightly interwoven roles to the caregivers, i.e. family members: the role of (1) informants about values and preferences of patients, (2) participants in care and care planning, and (3) sufferers themselves. the in-depth interviews also revealed that neurologists (in training) regard decision- making as an integral part of end-of-life care rather than as an isolated process. this
leads to a change of meaning of decision-making in this phase. all different roles of caregivers were important in end-of-life care and decision-making, instead of the single one of legal surrogate. We propose that the topic ‘support needs of caregivers’ at the end of life of their mentally incapacitated family member is included in palliative care educational and training programs.
the three mentioned projects led to the conclusion that discussions on treatment restrictions are not appropriate to timely start palliative care. to be able to formulate recommendations for better palliative care practices for patients with chronic pro-gressive neurological diseases, we searched for a care approach which indeed would enable timely integration of palliative care. We found it at the tertiary als outpatient clinic of the academic Medical Centre of amsterdam where, in general, palliative care starts as soon as the diagnosis is given. By means of non-participating observations of patient visits and subsequent in-depth interviews with the patients we were allowed to follow, we investigated how palliative care is actually integrated in the follow-up of patients with als, how the patients experience this policy, and which aspects of it might help to make timely integration of palliative care feasible for patients with other chronic progressive neurological diseases too.
Chapter 5 presents our qualitative study on the two-tiered bad news conversation for patients with als or progressive muscular atrophy (PMa). here the neurologist delivers the bad news on two separate visits within 14 days. this approach of the tertiary als centre was developed partly on the advice of patients to make better support possible; the two-tiered appointment allows information and support to be fine-tuned to the individual patient’s needs. our evaluation showed that though patients said to experience the message that they suffered from a fatal disease as devastating, they found that there was no other way to clarify the diagnosis. the prospect of a short-term second appointment with the same neurologist to talk further offered some support for the first days after the diagnosis was given. the time between appointments also provided patients with the opportunity for a first reflection and reorientation on their dramatically changed perspective of life. During the second appointment there was room for detailed information about various, for the individual patient important aspects of the disease and for the initiation of a tailor-made treat-ment plan. We concluded that the two-tiered bad news conversation such as it is done in the tertiary als centre may serve as a model for support when the diagnosis of another chronic progressive neurological diagnosis has to be given.
Chapter 6 describes our results on the long-term follow-up of patients with als/PMa concerning advance care planning (aCP). aCP is an integral part of palliative care and may be summarized as a systematically organized and ongoing communication process about patients’ values, goals and preferences regarding medical support and
treatment during serious and chronic illness. the aim of aCP is to involve patients in the decision-making process before they become cognitively and communicatively incompetent. however, aCP remains underpracticed in daily neurological practice except for speciality clinics such as the tertiary als centre amsterdam where we did our study. During six consecutive months we observed any appointment which the participating 28 patients with als or PMa had with their medical specialist. afterwards we did a single in-depth interviews with every patient. We learned the following: aCP started directly when the diagnosis was given, by means of a general outlook on the future with progressive disability, and referral at short notice to the relevant members of the multidisciplinary als-team, led by a specialized rehabilitation physician. During further follow-up aCP was realized by regular appointments in which monitoring of the patient’s (functional) status and clear communication strategies formed the basis of tailor-made discussions on the treatment policy to follow. Patients accepted this policy as careful, concerned professional guidance. We concluded that aCP as a professional communication process is important throughout the whole course of als and PMa and that it can be integrated into follow-up from diagnosis onwards. supported by recent literature, we additionally concluded that integration of aCP in the follow-up of patients with other chronic progressive neurological diseases is not only feasible, but may also lead to better quality of life.
this thesis shows that the link between discussions on treatment restrictions and the initiation of palliative care for patients with chronic progressive neurological disease would not render justice to what we currently consider to be state-of-the-art palliative care. our extensive qualitative study at the tertiary als centre of the aMC showed that 1) integration of palliative care is feasible from the diagnosis als/PMa onwards, and that 2) aCP facilitates this integration as long as it is applied as a professional communication process during ongoing structured follow-up. in chapter 7, the general discussion, we elaborate on these two findings. supported by recent literature, we discuss why patients with other chronic progressive neurological diseases need a care approach similar to the one applied to patients with als/PMa. especially since in many of these diseases, palliative care needs and imminent impaired cognition and communication are often present at the time of or shortly after diagnosis. in addition, the devastating impact of the diagnosis of an incurable and progressive disease is not fundamentally different for patients and their caregivers than that of patients who receive the diagnosis als. ongoing support and regular assessment of care needs, options and wishes for the future are thus also mandatory in the follow-up of these patients.
apparently, there are numerous challenges in establishing holistic care trajectories, i.e. follow-up in which palliative care is offered alongside treatment with curative and
disease-modifying intent. We discuss the urgent need for education of physicians to become skilled in palliative care medicine. Communication training is required in giving bad news, discussing treatment preferences and advance directives, evaluating treatment wishes at the end-of-life, and assessing caregivers’ needs. Knowledge has to be gained and broadened about palliative care needs of patients with various chronic progressive diseases. Furthermore implementation has to take place of structured long-term follow-up with attention for evaluation and treatment of non-motor and non-disease-specific symptoms throughout the whole illness trajectory. Finally, we would hope that neurologists will regard palliative care as valuable addition to their daily practice. We predict that it will benefit their job satisfaction and improve the follow-up and thus the quality of life of their patients.
saMenvatting
Patiënten met een chronisch progressieve neurologische aandoening ervaren voort-schrijdend functieverlies en worden in toenemende mate geconfronteerd met fysieke, cognitieve, emotionele en existentiële problemen. vroegtijdig inzet van palliatieve zorg blijkt op basis van wetenschappelijk onderzoek het comfort en daarmee de kwaliteit van leven van deze patiënten te verbeteren. Desalniettemin wordt palliatieve zorg in de dagelijkse neurologische praktijk meestal niet of niet op tijd aangeboden, wat snel tot onder- of overbehandeling leidt. De focus van dit proefschrift ligt op de evaluatie van de huidige dagelijkse praktijk van (nederlandse) medisch specialisten, wat betreft de integratie van palliatieve zorg tijdens de lange termijn begeleiding van hun patiënten met chronische progressieve neurologische aandoeningen. We richten ons vooral op neurologen (in opleiding) en in het tweede gedeelte van het proefschrift ook op revalidatieartsen die gespecialiseerd zijn in de zorg voor patiënten met amyotrofische lateraalsclerose (als) of progressieve spinale spieratrofie (PMa).
Hoofdstuk 1 is een algemene inleiding over het natuurlijk beloop van chronisch pro-gressieve neurologische aandoeningen, de dilemma’s betreffende behandelbaarheid en de (door)ontwikkeling van ‘behandelbeperkingscodes’ en palliatieve zorg voor alle patiënten met dergelijke aandoeningen. in dit hoofdstuk worden ook de barrières besproken die neurologen ervaren bij het adequate gebruik van de ‘behandelbeperk-ingscodes’ en de integratie van palliatieve zorg in de dagelijkse praktijk en hoe dit leidde tot onze onderzoeksvragen.
er is vooruitgang geboekt wat betreft de behandeling van verschillende chronisch progressieve neurologische aandoeningen, zoals bijvoorbeeld hooggradige hersen-tumoren (high grade gliomas; hgg), multiple sclerose (Ms) en de ziekte van Parkinson (PD). Bovendien zijn er talrijke ondersteunende maatregelen die tot een verlenging van het leven kunnen leiden, variërend van voedingsondersteuning tot intensief medische behandelingen zoals beademing. Desalniettemin is niet iedere behandeling die aangeboden kan worden ook proportioneel, met name als het einde van het leven nadert. De onvoorspelbaarheid van het ziektebeloop van de individuele patiënt die wanneer er sprake is van een chronisch progressieve aandoening vaak ook al vroeg beperkingen van communicatieve en cognitieve vaardigheden ervaart, vereist vroeg-tijdige afspraken over de mate waarin de behandeling zich richt op curatie, om zowel over- als onderbehandeling te voorkomen.
De zogenoemde code behandelbeperkingen die in nederland in de jaren negentig van de vorige eeuw werd ontwikkeld, is een van de methoden om patiënten te beschermen voor genoemde over- of onderbehandeling. vandaag de dag worden er in de meeste nederlandse ziekenhuizen drie verschillende behandelcodes gehanteerd. Code a
staat voor ‘geen behandelbeperkingen’. Code C houdt in dat geen levensverlengende behandelingen en diagnostische onderzoeken meer worden verricht, maar ‘alleen behandeling die op comfort is gericht’, zoals pijnbestrijding, voorkomen van dorst, angst en benauwdheid. voor patiënten met een code B wordt voor specifieke behandelingen zoals reanimatie, behandeling op de intensive Care of operaties, vastgelegd of deze zullen worden uitgevoerd in het geval dat (acute) achteruitgang deze noodzakelijk zouden maken. het doel van de behandelcode is een proportioneel behandelplan voor de individuele patiënt.
De toenemende aandacht voor de onvervulde zorgbehoeften voor patiënten met diverse chronisch progressieve aandoeningen heeft daarnaast ook geleid tot een herdefinitie van palliatieve zorg. terwijl deze in de jaren zestig van de vorige eeuw ontwikkeld werd in de context van terminale zorg en dan met name zorg in een hospice voor patiënten met kanker, wordt palliatieve zorg inmiddels erkend als passende zorg in het beloop van iedere niet te genezen aandoening, zo vroeg als nodig voor het behouden en bevor-deren van de kwaliteit van leven. De doelen van de hedendaagse palliatieve zorg sluiten goed aan bij de complexe zorgbehoeften van patiënten met chronisch progressieve aandoeningen en hun naasten. temeer daar niet-motorische en niet-ziektespecifieke symptomen van patiënten met diverse chronisch progressieve aandoeningen een sterk negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven, niet zelden al vroeg in het beloop van de ziekte.
niettemin associëren de meeste artsen, neurologen inbegrepen, ‘palliatieve zorg’ nog steeds met ‘terminale zorg’ en ‘hospice’. een reden hiervoor is dat palliatieve zorgvaardigheden niet structureel worden onderwezen. We doelen dan bijvoorbeeld op communicatieve vaardigheden om slecht nieuws te bespreken (bijvoorbeeld het diagnosegesprek) en om behandelpreferenties vast te stellen, bijvoorbeeld in het kader van een wilsverklaring. Maar bij palliatieve zorgvaardigheden hoort ook de bekwaam-heid om proactief ziekte- en symptoomlast aan de orde te stellen, te beoordelen en behandelen, met patiënten te bespreken waar zij in de allerlaatste fase van hun leven willen verblijven en waar dat opportuun is, op tijd door te verwijzen naar gespeciali-seerde palliatieve zorg instellingen, zoals een hospice.
Wij begonnen dit project om te onderzoeken of het gesprek over behandelbeperkingen een geschikt instrument zou kunnen zijn om palliatieve zorg op tijd te integreren in de (langdurige) begeleiding van patiënten met chronisch progressieve neurologische aandoeningen. immers, in de dagelijkse praktijk lijkt dit gesprek het eerste moment te zijn waarop de neuroloog of zijn patiënt expliciet overweegt om de kwaliteit van leven het belangrijkste doel te maken van de behandeling en niet de duur van het leven. aanvankelijk lag onze focus op het tijdstip en de inhoud van gesprekken over behandel-beperkingen tussen neurologen en hun patiënten, en op de gevolgen van de
gesprek-ken voor het beleid ten aanzien van het verdere behandeltraject van de individuele patiënt. in de loop van het onderzoek veranderde de focus (zie beneden, pagina 178 laatste alinea).
Wij begonnen met een systematische beoordeling van de bestaande literatuur over tijdstip en inhoud van gesprekken over behandelbeperkingen bij patiënten met de volgende chronisch progressieve neurologische aandoeningen: motorische voorhoorn- aandoeningen (MnD; voornamelijk amyotrofe lateraal sclerose (als)), primaire maligne hersentumoren (voornamelijk hooggradige hersentumoren), multiple sclerose (Ms), ziekte van Parkinson (ZvP), beperkende restverschijnselen na een herseninfarct of -bloeding (‘post-stroke disability’) en dementie syndromen (voornamelijk ziekte van alzheimer (Zva)). Hoofdstuk 2 laat de resultaten van het literatuuronderzoek zien. empirische gegevens over het onderwerp bleken nauwelijks aanwezig, zodat de resultaten met enige terughoudendheid geïnterpreteerd moeten worden. geen enkele studie was beschikbaar over primaire maligne hersentumoren, Ms of ZvP. De bestaande gegevens suggereerden dat de gesprekken en beslissingen over behandelbeperkingen voornamelijk getriggerd werden door het ontstaan van levensbedreigende situaties, of door de aandoening zelf (in het geval van zeer ernstige, d.w.z. grote herseninfarcten of -bloedingen) of door complicaties (in het geval van dementie of als). Meerdere als studies maakten aannemelijk dat vroegtijdige gesprekken over behandelopties de besluitvorming aan het einde van het leven verbeterden voor zowel de patiënten als ook hun families.
vervolgens brachten wij in kaart hoe nederlandse neurologen gesprekken over behandelbeperkingen voeren met hun patiënten. in hoofdstuk 3 presenteren wij de resultaten van onze nationale enquête over de dagelijkse neurologische praktijk waarin de focus ligt op afwegingen ten aanzien van behandelbeperkingen bij patiënten met hooggradige hersentumoren (hht), Ms of ZvP. We kozen deze focus gezien het ontbreken van empirische gegevens over het onderwerp bij juist deze drie aandoe-ningen (zie hoofdstuk 2). omdat maar 15% van de neurologen (in opleiding) die wij een link hadden gestuurd van onze online vragenlijst deze ook daadwerkelijk invulden, moeten ook de gegevens van dit onderzoek met enige terughoudendheid geïnterpre-teerd worden. Wij denken desalniettemin dat onze resultaten een behoorlijk deel van de neurologische praktijken weerspiegelt omdat patiënten met de bovengenoemde aandoeningen in nederland over het algemeen door neurologen met extra aandacht voor de subspecialismen neuro-oncologie, Ms en bewegingsstoornissen worden begeleid en wij reacties kregen uit 63 van de 79 benaderde ziekenhuizen. in de enquête werd aangegeven dat het initiële gesprek over behandelbeperkingen in het eerste jaar na het stellen van de diagnose plaats vond bij 28% van de patiënten met hht, en gewoonlijk niet eerder dan in de terminale fase bij patiënten met Ms of ZvP. Bij alle
drie de aandoeningen bleek ‘ernstige cognitieve achteruitgang’ de meest belangrijke trigger om een gesprek over behandelbeperkingen te voeren, gevolgd door ‘fysieke achteruitgang’ en ‘het begin van de terminale fase’. gesprekken over behandel- beperkingen leken geen geroutineerd onderdeel te zijn van het dagelijkse werk. Meer dan de helft van de respondenten was van mening (meer) onderwijs en training nodig te hebben voor het voeren van gesprekken over behandelbeperkingen. De andere respondenten vonden wel dat zij voldoende kennis en vaardigheden hadden. het overgrote merendeel van de respondenten associeerde palliatieve zorg daarbij met zorg in de laatste levensfase.
een belangrijke bevinding van zowel de literatuurstudie als het enquête-onderzoek was dat veel neurologische patiënten wilsonbekwaam waren op het moment dat behandelbeperkingen en behandelcodes werden besproken. Daarom besloten wij om ook te analyseren hoe de naasten, meestal familieleden van wilsonbekwame patiënten, volgens neurologen (in opleiding) betrokken werden bij de gesprekken over behandel-beperkingen. hiervoor gebruikten wij de data van de diepte interviews over het onder-werp ‘gesprekken over behandelbeperkingen in de klinische en poliklinische setting’ die wij in de beginfase van het promotietraject hadden gedaan, met 20 nederlandse neurologen (in opleiding). Hoofdstuk 4 beschrijft de kwalitatieve analyse van de verschillende rollen van de naasten tijdens gesprekken over behandelbeperkingen en besluitvorming aan het einde van het leven, zoals door de genoemde neurologen (in opleiding) ervaren. Zij schreven 3 verschillende, wel sterk met elkaar verweven rollen toe aan de naasten, dat wil zeggen familieleden: de rol van (1) informanten over de waarden en voorkeuren van de patiënt, (2) deelnemers aan het verzorgingsproces en het plannen van de verdere zorg en (3) lijders zelf. De diepte-interviews maakten daarbij ook duidelijk dat neurologen (in opleiding) besluitvorming beschouwen als een integraal onderdeel van de zorg aan het einde van het leven, en niet als een geïsoleerd proces. Dit heeft gevolgen voor de betekenis van besluitvorming in deze fase. alle drie verschillende rollen van de naasten werden belangrijk geacht voor de zorg en besluitvorming, in plaats van de ene rol van wettelijke vertegenwoordiger. Wij stellen dan ook voor dat het onderwerp ‘zorgbehoeften van naasten’ in de laatste levensfase van wilsonbekwame patiënten opgenomen wordt in palliatieve-zorg-opleidings- en trainingsprogramma’s.
De drie genoemde onderzoeksprojecten leidden tot de conclusie dat gesprekken over behandelbeperkingen niet geschikt zijn om palliatieve zorg op tijd op te starten. om toch aanbevelingen te kunnen doen voor betere palliatieve-zorg-praktijken voor patiënten met chronisch progressieve neurologische aandoeningen, gingen wij daarom op zoek naar een zorgbeleid dat wel vroegtijdige integratie van palliatieve zorg mogelijk zou maken. Wij vonden dit in het tertiaire als-centrum in het academisch
Medisch Centrum in amsterdam, waar palliatieve zorg begint op het moment dat de diagnose gegeven wordt. Middels niet-participerende observaties van het spreekuur en diepte-interviews met de patiënten die wij mochten volgen onderzochten wij hoe palliatieve zorg daadwerkelijk wordt geïntegreerd in de begeleiding van als-patiënten, hoe de patiënten deze praktijk ervaren en welke aspecten ervan zouden kunnen helpen om vroegtijdige integratie van palliatieve zorg ook haalbaar te maken voor de lange-termijn-begeleiding van patiënten met andere chronisch progressieve neurologische aandoeningen.
in hoofdstuk 5 presenteren wij onze kwalitatieve studie over het tweeledige diagnose-gesprek voor patiënten met als of progressieve spinale spieratrofie (progressive muscular atrophy (PMa)). Daarbij bespreekt de neuroloog het slechte nieuws in twee aparte gesprekken binnen de termijn van 14 dagen. Dit beleid van het tertiaire als centrum werd mede op advies van patiënten ontwikkeld om betere ondersteuning mogelijk te maken; het tweeledige gesprek zorgt ervoor dat (medische) informatie en begeleiding nauwkeurig afgestemd kunnen worden op de behoeftes van de individuele patiënt. onze evaluatie liet zien dat alhoewel patiënten zeiden dat het bericht aan een dodelijke ziekte te lijden schokkend was, zij vonden dat het niet anders kon dan dat er duidelijkheid over de diagnose werd gegeven. het vooruitzicht op korte termijn bij dezelfde neuroloog terug te komen om verder te praten gaf enige houvast in de dagen nadat de diagnose besproken was. De tijd tussen de twee afspraken bood patiënten ook de mogelijkheid tot een eerste herbezinning en -oriëntatie op het dramatisch veranderde levensperspectief. in het tweede diagnosegesprek was er ruimte voor gedetailleerde informatie over diverse, voor de individuele patiënt belangrijke aspecten van de ziekte en voor het opstarten van een behandeltraject op maat. Wij concludeerden dat het tweeledige diagnosegesprek zoals gevoerd bij het tertiaire als-centrum als model zou kunnen dienen voor begeleiding rondom het bespreken van de diagnose van andere chronisch progressieve neurologische aandoeningen.
Hoofdstuk 6 beschrijft onze resultaten over de lange-termijn-begeleiding van als- en PMa-patiënten wat betreft advance care planning (aCP). aCP is een integraal onder-deel van palliatieve zorg en zou samengevat kunnen worden als een systematisch en continu communicatieproces over de waarden, doelen en voorkeuren van patiënten met betrekking tot de medische ondersteuning en behandeling bij een ernstige en chronische ziekte. het doel van aCP is om patiënten bij het besluitvormingsproces te betrekken, voordat zij er door cognitieve en communicatieve beperkingen niet meer toe in staat zijn. in de dagelijkse neurologische praktijk wordt aCP echter weinig toegepast met uitzondering van speciale spreekuren zoals dat van het bestudeerde tertiaire als-centrum. gedurende een half jaar observeerden wij alle afspraken die de 28 aan het onderzoek deelnemende als- of PMa-patiënten met hun begeleidende
specialist hadden. aansluitend deden wij een diepte-interview met iedere deelnemer. Wij leerden het volgende: aCP begon direct bij het diagnosegesprek door het geven van algemene informatie over de toekomst met toenemende fysieke beperkingen en de doorverwijzing op korte termijn naar de voor de individuele patiënt belangrijke leden van het gespecialiseerde multidisciplinaire als-team, geleid door een gespecia-liseerde revalidatiearts. tijdens de verdere begeleiding werd aCP gerealiseerd door regelmatige afspraken waarbij het bewaken van de (functionele) status van de individu-ele patiënt en duidelijke communicatiestrategieën de basis vormden van gesprekken op maat over het te volgen behandelbeleid. Patiënten accepteerden dit beleid als zorgzame, betrokkenen professionele begeleiding. Wij concludeerden dat aCP als professioneel communicatieproces belangrijk is gedurende het hele zorgtraject van patiënten met als en PMa en dat het vanaf het stellen van de diagnose geïntegreerd kan worden in de medische begeleiding. ondersteund door recente literatuur, conclu-deerden wij verder dat integratie van aCP in de begeleiding van patiënten met andere chronisch progressieve neurologische aandoeningen niet alleen haalbaar is, maar ook tot een verbetering van de kwaliteit van leven zal leiden.
Dit promotieonderzoek toont dat de koppeling van gesprekken over behandelbeper-kingen met het opstarten van palliatieve zorg bij patiënten met chronisch progressieve neurologische aandoeningen geen recht zou doen aan wat wij vandaag de dag beschouwen als state-of-the-art palliatieve zorg. onze uitgebreide kwalitatieve studie in het tertiaire als-centrum van het aMC liet zien dat 1) integratie van palliatieve zorg mogelijk is vanaf het moment dat de diagnose als/PMa is gesteld, en dat 2) aCP deze integratie ondersteunt mits aCP wordt toegepast als professioneel communicatie-proces in voortdurende, gestructureerde medische begeleiding.
in hoofdstuk 7, de algemene discussie, gaan wij gedetailleerd op deze twee punten in. ondersteund door recente literatuur beargumenteren wij waarom patiënten met andere chronisch progressieve neurologische aandoeningen behoefte hebben aan een zorgbeleid dat vergelijkbaar is met dat voor als-patiënten. temeer daar bij veel chronisch progressieve neurologische aandoeningen palliatieve zorgbehoeften en de dreigende cognitieve veranderingen en stoornissen in de communicatieve vaardigheden vaak al aanwezig zijn tijdens de diagnose of kort nadat deze gesteld wordt. Bovendien is het schokeffect van de diagnose van een niet te genezen en progressieve aandoening op patiënten en hun naasten niet wezenlijk anders dan dat van patiënten die de diagnose als krijgen. voortdurende begeleiding en regelmatige evaluatie van zorgbehoeften, behandelmogelijkheden en wensen voor de toekomst zijn daarom ook in de medische begeleiding van deze patiënten vereist. uiteraard zijn er diverse uitdagingen bij het realiseren van holistische zorgtrajecten, dat wil zeggen medische begeleiding gedurende het hele ziekteproces waarin palliatieve zorg aangeboden
wordt naast op curatie gerichte en ziekte-modulerende behandelingen. We bespreken de dringende noodzaak tot scholing van artsen om zich te bekwamen in palliatieve geneeskunde. Communicatietraining is nodig voor het bespreken van slecht nieuws, bediscussiëren van behandelvoorkeuren en wilsverklaringen, evalueren van wensen voor de behandeling aan het einde van het leven en de (zorg)behoeftes van de naasten. er moet kennis verworven en verdiept worden over palliatieve zorgbehoeften van patiënten met diverse chronisch progressieve (neurologische) aandoeningen. en er moet gestructureerde lange-termijnbegeleiding geïmplementeerd worden, die de betrokken zorgverleners helpt om niet-motorische en niet-ziektespecifieke symptomen gedurende het hele ziekteproces te monitoren en te behandelen. uiteindelijk hopen wij dat neurologen palliatieve zorg zullen beschouwen als waardevolle toevoeging aan hun dagelijkse praktijk. Wij voorspellen dat dat hun werkplezier ten goede zal komen en de begeleiding van hun patiënten en daarmee diens kwaliteit van leven zal verbeteren.
list oF PuBliCations
Walter haW*, Seeber AA*, Willems Dl, de visser M. the role of Palliative Care in Chronic Progressive neurological Diseases-a survey amongst neurologists in the netherlands. Front neurol. 2019 Jan 14;9:1157. doi:10.3389/fneur.2018.01157.
Biesbroek JM, hopmans eM, Seeber AA, tromp sC. eeg registration during ventricu-lar tachycardia and resuscitation. neurol Clin Pract. 2018 Jun;8(3):e7-e8. doi: 10.1212/ CPJ.0000000000000456.
Seeber AA, Pols aJ, hijdra a, grupstra hF, Willems Dl, de visser M. experiences and reflections of patients with motor neuron disease on breaking the news in a two-tiered appointment: a qualitative study. BMJ support Palliat Care. 2016 Feb 2. pii: bmjsp-care-2015-000977. doi:10.1136/bmjspbmjsp-care-2015-000977.
Seeber AA, Pols aJ, hijdra a, Willems Dl. how Dutch neurologists involve families of critically ill patients in end-of-life care and decision-making. neurol Clin Pract. 2015 Feb;5(1):50-57. doi:10.1212/CPJ.0000000000000091.
de vos Ma, Seeber AA, gevers sK, Bos aP, gevers F, Willems Dl. Parents who wish no further treatment for their child. J Med ethics. 2015 Feb;41(2):195-200. doi:10.1136/ medethics-2013-101395.
Seeber AA, hijdra a, vermeulen M, Willems Dl. Discussions about treatment re-strictions in chronic neurologic diseases: a structured review. neurology. 2012 Feb 21;78(8):590-7. doi:10.1212/Wnl.0b013e318247cc56.
Fricke K, Seeber AA, thirugnanasambandam n, Paulus W, nitsche Ma, rothwell JC. time course of the induction of homeostatic plasticity generated by repeated trans-cranial direct current stimulation of the human motor cortex. J neurophysiol. 2011 Mar;105(3):1141-9. doi:10.1152/jn.00608.2009. epub 2010 Dec 22.
Submitted:
seeber aa, Pols aJ, hijdra a, grupstra hF, Willems Dl, de visser M. advance care planning in chronic progressive neurological disease. What we can learn from als. a qualitative study.we can learn from als. a qualitative study
Boekhoofdstuk:
Protocollen voor de intensive care. redactie: a.C.J.M de Pont, MJ. schultz, F. Paulus, M.B. vroom. hoofdstuk 7: Prognose postanoxisch coma. auteurs; vd salm sM, Seeber AA, horn J en Koelman JhtM. eerste druk februari 2015.
PhD PortFolio
Naam Antje A. Seeber
PhD period (full time) January 2010 - December 2012 PhD period (part time) January 2013 - July 2015
name PhD supervisors prof. dr. D.l. Willems, prof. dr. M. de visser, prof. dr. a.J. Pols
1. PhD training
1.1 Courses Year ECTS
Practical Biostatistics (aMC) 2011 1.1
oral presentation in english (aMC) 2011 0.8
scientific writing for publication in english (aMC) 2011 1.5 suffering, Death and Palliative Care (uMCn) 2010 1.0
Qualitative health research (aMC) 2010 1.9
reference Manager/advanced (aMC) 2010 0.2
Psycinfo (aMC) 2010 0.1
PubMed (aMC) 2010 0.1
1.2 Seminars, workshops, masterclasses
Belgian-Dutch studyclub for MnD, Brussels 2019 0.2 Developing session on Palliative Care in neurology, ean, amsterdam 2017 0.1 3rd amsterdam symposium on Palliative Care (vumc) 2013 0.2 2nd amsterdam symposium on Palliative Care (vumc) 2012 0.2 Masterclass Palliative care in oncology (aMC) 2011 0.2 Philosophy of Care meetings, monthly (aMC) 2010-2012 4.0 Philosophy and Care ethics meetings, every other week (aMC) 2010-2012 4.0 training Palliative Care for Medical specialists (aMC/uMCu) 2010 2.0 1.3 (Inter)national conferences
international symposium on als/MnD, glasgow (poster) 2018 0.2 international symposium on als/MnD, Brussels (oral presentation) 2014 0.5 international symposium on als/MnD, Milan (poster) 2013 0.2 World Congress of Bioethics, rotterdam (poster) 2012 0.5 european association of Palliative care, trondheim (poster) 2012 0.2 experts in the lead, aMC (oral presentation) 2011 0.5 national Congress Palliative Care, lunteren (oral presentation) 2010 0.2
2. Teaching
2.1 Lecturing Year ECTS
interactive learning on Medical ethics, Ba students (medicine) 2010-2012 2.0 2.2 Supervising
Bachelor thesis Medicine (n=1) 2018 1.0
extracurricular internship (n=6) 2012 1.0
3. Parameters of Esteem
grant of the netherlands organisation for health research and Development (Zorg-onderzoek nederland op het gebied Medische Wetenschappen, ZonMw): Project ‘the palliative care model in neurology’, projectnumber sj.152.005 (as part of the research program ‘the new palliative care model’ which started in 2009).
aBout the author
antje anna-luise seeber was born on December 21st 1977 in göttingen, germany. in 1995, she went on a student’s exchange to ireland where she continued her education during half a year at the ursuline Convent in Cork. in 1997, she graduated from second-ary school at the altes gymnasium in oldenburg, germany, and started her medical training in göttingen at the georg-august-universität. During the following years she did several medical electives abroad, on the paediatrics ward of the Windhoek Central hospital, namibia, the emergency room of the hopital de roger salengro lille, France, and the internal medicine ward of the raigmore hopsital inverness, scotland.
in 2005, antje obtained her medical degree. the same year, she did a research internship at the sobell Department of Motor neuroscience and Movement Disorders in london (Queen square, institute of neurology, prof. J.C. rothwell). this internship led to a publication about the effect of transcranial direct current stimulation on motor cortex plasticity (see list of publications).
in 2006, she started her residency in neurology at the academic Medical Center (aMC) in amsterdam (prof. dr. J. stam, prof. dr. M. vermeulen, prof. dr. Y.B.W.e.M. roos, prof. dr. i.n. van schaik, and dr. J.h.t.M. Koelman) and the Medical Center alkmaar (MCa, dr. r. ten houten). in 2010, she interrupted her residency temporarily to start a PhD on the subject palliative care in neurology, a collaboration of the Department of neuro-logy and the Department of general Practice, section Medical ethics, of the aMC. For this PhD, she received a personal grant of the netherlands organisation for health research and Development (ZonMw; project ‘the palliative care model in neurology’) which led to the current thesis. in 2013, antje resumed her residency.
starting from august 2015, antje works as a neurologist/clinical neurophysiologist at the st. antonius hospital in nieuwegein and utrecht. she lives in utrecht, together with her husband Marc sylva and their two daughters Martha and Pauline.
DanKWoorD
het proefschrift is klaar: ik ben opgelucht en blij. voor het tot stand komen van dit onderzoeksproject zijn veel mensen belangrijk geweest. tot een aantal van hen richt ik graag een persoonlijk woord.
allereerst de deelnemers aan dit project. Beste patiënten, ik heb het als eervol ervaren dat ik u heb mogen volgen en interviewen in een voor u en uw naasten vaak zeer bewogen tijd. grote dank daarvoor dat u mij zo nabij hebt laten komen. het contact met u was indrukwekkend, niet zelden ontwapenend, en heeft mij blijvend gevormd. Beste collega’s, neurologen en neurologen in opleiding, de openheid en diepgang tijdens de interviews met jullie was bijzonder en heeft dit onderzoeksproject zeer de moeite waard gemaakt. Dank voor jullie tijd en inzet.
Prof. dr. M. de visser. Beste Marianne, dank voor jouw niet aflatende steun. vanaf het moment dat jij betrokken raakte bij dit project was je altijd met raad en daad aan mijn zijde. Jij zet je met hart en ziel in voor jouw professie, jouw patiënten en voor het onder-werp ‘palliatieve zorg in de neurologie’. Jouw gedrevenheid vermindert daarbij na het bereiken van het emeritaat op geen enkele manier. heel veel dank voor alle inzet voor mij, hetzij in de vorm van de jou kenmerkende supersnelle en zeer constructieve revisies van teksten, dan wel in de dagelijkse begeleiding van onze wetenschappelijke stagiaire hannah. Dank ook voor jouw belangstelling voor de belangrijke gebeurte-nissen in mijn leven gedurende het promotietraject. Zo zal ik jouw onmiddellijke telefoontje na het zware ongeval van mijn moeder nooit vergeten.
Prof. dr. D.l. Willems. Beste Dick, tijdens ons kennismakingsgesprek kwamen wij er-achter dat wij twee weken de tijd hadden om een aanvraag in te dienen bij ZonMw voor een subsidieonderwerp dat perfect aansloot op onze prille onderzoeksideeën. Dank voor deze eerste succesvolle samenwerking. ik bewonder jouw scherpte in alles wat je aanpakt en jouw gave om complexe onderwerpen - schijnbaar moeiteloos - bondig samen te vatten zonder dat dat ten koste gaat van inhoud of helderheid. Jij hebt mij al die jaren veel ruimte gegeven voor zelfontplooiing. Dat was wel even wennen, net zoals je onbetwiste geloof in dit project en in mijn capaciteiten om te slagen. Jij zag zelfs nog licht aan het einde van de tunnel op momenten dat ik zeker wist dat deze trein zou gaan ontsporen. Dank voor jouw geduld en adviezen, ook op persoonlijk vlak.
Prof. dr. a.J. Pols. Beste Jeannette, jij hebt mij als geen ander geleerd om kwalitatief onderzoek te doen en om ervan te houden. Dank voor jouw intensieve begeleiding gedurende de jaren die ik als onderzoekster op de afdeling huisartsgeneeskunde van het aMC heb doorgebracht, en voor jouw ongeëvenaard enthousiasme voor mijn onderzoeksproject en de manier waarop ik probeerde het vorm te geven.
Prof. dr. M. vermeulen. Beste rien, jij bent mijn informele promotor. Zonder jou was dit project helemaal niet van de grond gekomen. Jij hebt mij destijds in contact gebracht met Dick en volledig gesteund bij de keuze voor een promotietraject waarmee ik de gebaande paden van een aios neurologie verliet, maar juist verdieping kon vinden op een terrein dat me zeer aan het hart ligt. ik voel me vereerd en ben dankbaar voor alle bijzondere afspraken met jou, enkele samen met anneke, en de vele mogelijkheden om met jou ‘heen en weer te praten’ zoals jij dat had gedaan met jouw geliefde opleider. Dr. a. hijdra. Beste albert, jij bent van onschatbare waarde geweest. De review was zonder jouw intensieve begeleiding niet gelukt. ik heb veel geleerd van jouw gedreven-heid en kunde om de belangrijke dingen van de onbelangrijke te scgedreven-heiden, zowel wat betreft de inhoud als de vorm. Jij bent een man die van de schoonheid van de woorden houdt en tegelijkertijd zeer daadkrachtig is – zonder veel woorden. Dank voor jouw niet aflatende betrokkenheid en concrete hulp. De afspraken met jou en Willy zijn bijzonder voor ons. Dank voor jullie warmte en wijsheid.
De overige leden van de promotiecommissie, te beginnen met prof. dr. D. oliver. Dear prof. oliver, i am deeply honoured that you have taken the effort to both review my thesis and participate in the committee. Your research and dedication to palliative care in neurology have been an inspiration for me. Prof. dr. s. van de vathorst, prof. dr. C.C.M. teunissen, prof. dr. F. nollet, dr. h.r.W. Pasman en dr. J.C. reijneveld. geachte commissieleden, dank voor uw bereidheid mijn proefschrift te beoordelen en zitting te nemen in de promotiecommissie. Beste roeline, bijzondere dank voor jouw moeite om het project te evalueren gezien jij op de dag van de verdediging op vakantie bent. Prof. teunissen, dank dat u roeline op de dag van de verdediging wilt vervangen.
het als team van de afdeling neurologie en revalidatiegeneeskunde van het aMC, en in het bijzonder h. Boerger en dr. h.F. grupstra. Beste hanneke en hepke, jullie hebben het uitvoerige kwalitatieve onderzoek over advance care planning met als en PsMa patiënten mogelijk gemaakt. hanneke, jij hebt daarbij onder andere de taak op je genomen om patiënten de rekruteren, en wat ging de inclusie snel. Beste hepke, tijdens jouw spreekuur heb ik héél veel geleerd, bijvoorbeeld van jouw oprechte betrokkenheid zonder sentimentaliteit en van jouw gespreksvoering. Jouw gevoel voor taal (‘sprachgefühl’) heb ik zo niet eerder meegemaakt bij een arts. het maakt(e) het verschil voor jouw patiënten en voor mij.
De afdeling huisartsgeneeskunde van het aMC, in het bijzondere alice Karsten en gerda van Zoen. ik heb me helemaal thuis gevoeld bij jullie, zelfs toen ik maar nog zelden één of twee dagen achter elkaar bij jullie zat, min of meer opgesloten in een klein kamertje om meters te maken. De jaren op en rondom kamer J2-219 waren (op
menig terrein) verrijkend. lieve sabine, Jip en Jacqueline, Jolien, laura en rik, Karen en Bart, dank voor het samen sparren, werken, vallen en weer opstaan en voor alle vrolijkheid. lieve alice, dank voor jouw waardevolle inzet voor het vragenlijstonderzoek en alle tijd die je voor me hebt gehad, ongeacht op welk moment ik weer eens kwam opdagen. samen zwanger zijn was bovendien ontzettend gezellig, mede omdat wij deze tijd op dezelfde manier bijzonder vonden. lieve gerda, jij bent en blijft geïnteresseerd en bemoedigend, dank voor alle schouderklopjes.
Prof. dr. J. stam en alle medewerkers van de afdeling neurologie van het aMC. Beste Jan, ik ben zeer dankbaar voor de kans die jij en de staf neurologie mij in 2006 heb-ben geboden om de opleiding tot neurologe bij jullie te volgen. Dank voor de goede opleiding en de ruimte om onderzoek te doen. het was een grote eer om tijdens mijn opleiding rien, albert, gerard, Pim, Marianne en jou mee te mogen maken, naast het prachtige team dat na jullie aller afscheid de huidige afdeling neurologie vormt. Drs. h. Walter, beste hannah, zonder jouw ondersteuning was het vragenlijstonderzoek nog niet gepubliceerd. Dank voor jouw pro-actieve inzet, jouw slimme vragen en en-thousiasme voor het onderwerp. veel succes met jouw eigen promotietraject waarmee jij deze zomer in het aMC zult beginnen.
het onderzoeksteam van de sectie medische ethiek van het aMC, in het bijzondere dr. J.h. olsman, s. van roosmalen, dr. M.C. snijdewind, dr. r. Kruizinga en a. van hout. lieve erik, sanne en Marianne, wij waren meteen en hechte club. ik heb genoten van onze gedrevenheid om kennis te vergaren, bijvoorbeeld tijdens het bestuderen van en-kele voor onze onderwerpen belangrijke filosofen. lieve renske en annemarie, jullie kwamen ons versterken en hielden het team bij elkaar toen wij allemaal veel veldwerk aan het doen waren buitenshuis. ik denk met veel plezier terug aan onze gedachtewis-selingen. Dr. B.J.C. giebner en B.a. de Bock, beste Beate en Ben, jullie maakten deel uit van uitdagende FvdZ (filosofie van de zorg) bijeenkomsten. Dank voor jullie filoso-fische verbazing pur sang.
Mijn paranimfen, dr. M.a. de vos en dr. h.J. olsman. lieve Mirjam en erik, al jaren weet ik dat jullie op de dag van de verdediging naast mij moeten staan en niemand anders. ik ben ontzettend blij dat jullie dit nu werkelijk voor en met mij willen doen. Mirjam, jij krijgt het zelfs tijdens de persoonlijk moeilijkste omstandigheden voor elkaar om aandacht te blijven schenken aan anderen. Jij kan netwerken als geen ander en hebt mij geleerd dat dat op een volledig integere manier lukt. Dank voor jouw toegewijde inzet voor mij en alle snelle kopjes koffie die uren duurden. erik, ik word gewoon blij van jou, jouw mooie hemden, slimme metaforen en met humor doordrenkte visie op het bestaan. Jouw enthousiasme en grappen zijn daarbij nooit banaal en hebben het onderzoekstraject dat wij samen hebben afgelegd bijzonder verrijkt.
Mijn huidige collega’s in het st. antoniusziekenhuis, alle medewerkers van de afdeling Klinische neurofysiologie en neurologie. ik prijs mij zeer gelukkig dat ik met jullie samen mag werken, en weet dat ik een bofkont ben met dr. s.C. tromp, dr. l.l. teunissen en dr. M. Datema als directe collega’s, én met ons bijzondere team van KnF- en vaatlaboranten. lieve selma, wat heb jij een positieve en enthousiaste kijk op de wereld. het blijft een raadsel voor mij hoe jij alle ballen in de lucht houdt. ik hoop nog veel met jou te mogen groeien. Dank voor de vele, vele uren waarin ik mij de afgelopen drie jaar tijdens kantoortijden van jou moest opsluiten om aan het onderzoek te werken. lieve laurien, jij bent de stille kracht van de afdeling. Jij kan indrukwekkend hard werken en ziet altijd en overal kansen. Jouw gedrevenheid om daarbij steeds de blik te verruimen is een bijzondere eigenschap van jou. ‘het is pas af als het af is’ is jouw motto. Dank dat ook jij mij daarvoor de ruimte hebt gegund. lieve Mirjam, wat een verlof niet allemaal voor goeds teweegbrengt. ik ben ontzettend blij met jou als collega en als leeftijdsmaatje met wie het heerlijk sparren is. Dank voor de fijne dinsdagen samen in nieuwegein. lieve collegae laboranten, lieve ilja en lionella, lieve Willeke, Martine en Jolanda, dank voor het grote luisterende oor en jullie enthousiasme. ik geniet iedere dag van het samenwerken met jullie.
lieve familie en vrienden, dank voor alle steun tijdens de jaren van dit project. ik kan niet wachten totdat er weer meer tijd komt om samen op pad te gaan, letterlijk en figuurlijk. lieve Fleur, mijn eerste echt nederlandse vriendin. het was meteen raak en zo zal het blijven. Dank voor jouw waardevolle adviezen in de afrondende fase van dit traject. lieve sandra, hoogzwanger heb je toch nog de moeite genomen om dit proefschrift op taal- en spelfouten te controleren. Wat ontzettend fijn dat wij elkaar niet uit het oog verliezen, hoe druk het leven soms ook lijkt. liebste vera und astrid, aus der Ferne lebt ihr immer mit mir mit und habt ihr mir wertvolle impulse gegeben für die Doktorarbeit. Danke für die tiefe verbundenheit, die ich mit euch (er)leben darf. lieve regien en Paul, jullie leven de liefde voor ons door grote en héél veel kleine gebaren in het dagelijkse leven. Dank voor de vele extra dagen oppas, bijvoorbeeld tijdens onze laatste gemeenschappelijke vakanties die ik ook gebruikte om aan dit proefschrift te werken. ik ben heel blij en dankbaar daarvoor dat jullie zo een belangrijke rol spelen in ons leven. Martha en Pauline zijn gek op jullie en ook daarvan geniet ik zeer.
lieber Papa und liebe tine, ihr gebt uns das gefühl, immer willkommen und zu hause zu sein bei euch. Danke für die fantastische rundumversorgung, wenn wir in oldenburg sind, und auch für euren vollen einsatz hier in utrecht.
liebe Wiebke und gesine, danke, dass ihr zur verteidigung der Doktorarbeit kommt. Wir haben schreckliche Zeiten hinter uns. ihr bedeutet mir sehr viel. ich wünsche uns, dass wir es zusammen schaffen.
liebste Mama, ich vermisse Dich in allem, und doch bist Du in gedanken immer dabei. ich danke Dir aus tiefstem herzen für all das gute, was wir mit einander haben erleben dürfen, die reichen prägenden erinnerungen und die bedingungslose liebe, mit der Du uns begleitet hast.
lieve Marc, het is volbracht. Jij hebt steeds opnieuw een weg gevonden om mij vooruit te helpen. Dat alleen al is een prestatie. Dank voor jouw rechtlijnigheid en doorzet-tingsvermogen en, heel concreet, voor jouw hulp bij de vormgeving van dit boek. ik kijk uit naar alles wat er gaat komen, zolang het maar hand in hand is met jou, Martha en Pauline. Jullie zijn mijn grootste geluk.
