Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015
De Invloed van de Activatie van het Gehechtheidssysteem
op Mentalisatie bij Mensen met Trekken van Borderline
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015
De Invloed van de Activatie van het Gehechtheidssysteem op Mentalisatie bij Mensen met Trekken van Borderline Persoonlijkheidsstoornis.
Abstract
Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) kenmerkt zich door een instabiel vermogen tot mentaliseren. De huidige gerandomiseerde-experimentele studie (n = 129) onderzocht de invloed van de activatie van het gehechtheidssysteem; Adult Attachment Projective System, op mentalisatie;
Reading the Mind in the Eyes Test, bij mensen met trekken van BPS. Er werd verwacht dat activatie
van het gehechtheidssysteem een negatieve invloed had op het vermogen tot mentaliseren, bij mensen met trekken van BPS. Daarnaast werd er verwacht, dat activatie van het gehechtheidssyteem geen invloed had op het vermogen tot mentaliseren bij mensen zonder trekken van BPS. Uit de resultaten van de moderatie-analyse werd geen effect gevonden van de activatie van het gehechtheidssyteem op mentalisatie bij mensen met en zonder trekken van BPS.
Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een complexe stoornis die gekarakteriseerd wordt door een pervasief patroon van moeilijkheden op het gebied van emotieregulatie, impulscontrole en instabiliteit in relaties en het zelfbeeld (Fonagy & Bateman, 2006). De lijdensdruk van mensen met deze stoornis is aanzienlijk hoog. De mortaliteit is 50 keer hoger dan de algemene populatie, waarbij suïcide vaak de doodsoorzaak is (Skodol et al., 2002). Daarnaast maken mensen met BPS intensief gebruik van medische behandelingen en dit brengt hoge maatschappelijke kosten met zich mee (Leichsenring, Leibing, Kruse, New, & Leweke, 2011). De prevalentie van BPS wordt geschat op 1.35% in de algemene populatie (Torgersen, Kringlen & Cramer, 2001). Daarnaast komt comorbiditeit met as-I en as-II stoornissen veelvuldig voor (Grant et al., 2008; Lenzenweger, Lane, Loranger &
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 Kessler, 2007). Van de mensen die zijn gediagnosticeerd met BPS voldoet 85% aan criteria van een of meerdere stoornissen op as I en 73.9% aan een as-II stoornis. Om de problematiek die gepaard gaat met BPS beter te kunnen begrijpen en te verhelpen, is het van groot belang dat er onderzoek wordt gedaan naar de ontwikkeling, mechanismen en in standhoudende factoren van BPS.
De oorzaak van de problemen, die vooral naar voren komen in sociale interacties, lijkt zijn oorsprong te hebben in de gehechtheid van de persoon met BPS (Fonagy, Target, Gergely, Allen & Bateman, 2003). Theoreticus Bowlby (1977) ging ervanuit dat verstoringen in de gehechtheid door vroege negatieve ervaringen met verzorgers van invloed is op de kwaliteit van latere relaties. Gehechtheid is de affectieve band tussen twee individuen dat leidt tot gehechtheidsgedrag.
Gehechtheidsgedrag resulteert in het bereiken en onderhouden van nabijheid tot een persoon waarvan wordt verwacht dat hij/zij beter is in het omgaan met de wereld (Bowlby, 1977). De basis van
gehechtheid wordt gevormd door herhaaldelijke interactie met verzorgers, waardoor het kind leert over stabiele en generaliseerbare patronen van sociale interacties, ook wel het Internal Working Model genoemd (IWM; Bowlby, 1982). In het IWM ligt algemene en specifieke herinneringen besloten over de gehechtheid, de manier waarop herinneringen in het autobiografisch geheugen met elkaar zijn verbonden en het begrip van psychologische karakteristieken van het zelf en andere mensen (Fonagy et al., 2003). Door het IWM wordt het voor een kind mogelijk om gedrag van zichzelf en anderen te voorspellen op basis van emoties, verlangens, overtuigingen en motivaties en het ook te onderscheiden van zichzelf. Nieuwe sociale ervaringen verhouden zich tot de informatie die besloten ligt in het IWM, waardoor de verwerking van informatie, stressregulatie, aandacht gerelateerde mechanismen en de ontwikkeling van mentalisatie worden beïnvloedt (Fonagy et al., 2003). Mentalisatie is de capaciteit om onszelf en anderen, zowel impliciet als expliciet, te begrijpen in termen van subjectieve toestanden en mentale processen (Fonagy & Bateman, 2008). Volgens de theorie van Fonagy en Bateman (2008)
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 speelt het instabiele vermogen tot mentaliseren een centrale rol in het ontstaan en voortbestaan van BPS.
Het Mentaliserende Model
Het mentaliserende model van Fonagy en Bateman (2008) geeft een mogelijke verklaring voor het mechanisme dat ten grondslag ligt aan de problematiek die kenmerkend is voor mensen met BPS. Het model stelt dat ontwrichting van het gehechtheidsysteem vroeg in de ontwikkeling gecombineerd met latere traumatische ervaringen interacteert met de neurobiologische ontwikkeling. Het is de combinatie die het gehechtheidssysteem hyper-responsief maakt, waardoor mentaliseren onstabiel wordt tijdens gehechtheids-gerelateerde stress. Mensen met BPS hebben een normaal vermogen tot mentaliseren, maar in de context van gehechtheids-gerelateerde stress resulteert het beperkte en instabiele vermogen tot mentaliseren in de psychopathologie die kenmerkend is voor BPS. Mechanismen die het beperkte vermogen tot mentaliseren veroorzaken worden in dit model
toegeschreven aan ten minste een of meer van de volgende vier processen (Fonagy & Bateman, 2008). Het eerste proces is het hanteren van een primitief verdedigingsmechanisme en overlevingsstrategie om zichzelf te beschermen tegen een kwaadaardige realiteit, zogenaamde pre-mentaliserende modi.
Gedachtes aan echte boosaardige bedoelingen van anderen zijn namelijk moeilijk tot niet te verdragen. Pre-mentaliserende modi beïnvloeden, onder hevige stress, de subjectieve waarneming, waardoor de ondraaglijke realiteit niet wordt waargenomen (Fonagy & Bateman, 2008). Een voorbeeld is dat
slachtoffers van fysiek of psychisch trauma gevoelens en gedachtes tot zover kunnen dissociëren dat zij gevoelens en/of gedachtes niet meer als betekenisvol ervaren (Fonagy & Bateman, 2008). Het tweede proces is de vroege overmatige stress die het functioneren van arousal-mechanismen verstoort. Dit gebeurt bij hen al bij veel lagere niveaus van dreiging vergeleken met de algemene populatie. Het derde
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 proces is dat traumatische ervaringen het gehechheidssysteem activeert, waardoor men intensiever opzoek gaat naar veiligheid. Dit heeft als gevolg dat het vermogen tot mentaliseren wordt
gedeactiveerd. Op het moment dat een hechtingsfiguur ook een bron voor trauma is, dan kan het kind verder worden getraumatiseerd. Het vierde en laatste proces is dat er identificatie kan optreden met de agressor, zodat het goede in de dader kan worden bewaard. Dit kan leiden tot een internalisering van de agressor, waardoor slachtoffers van geweld het idee kunnen krijgen dat zijzelf slechte personen zijn. Internalisering van de agressor kan op haar beurt weer leiden tot projecties en verdere problemen in sociale interacties en mentalisatie (Fonagy & Bateman, 2008).
Inconsistente Bevindingen
De resultaten van het onderzoek naar het vermogen tot mentaliseren bij mensen met BPS zijn niet eenduidig (Preißler, Dziobek, Ritter, Heekeren, & Roepke, 2010). Uit het onderzoek van Sharp et al. (2013) bleek dat een beperkt vermogen tot mentaliseren samenhang vertoont met BPS. Fertuck et al. (2009) vonden daarentegen een verbeterd vermogen tot mentaliseren bij mensen met BPS. Daarnaast wordt er in onderzoek naar BPS gebruik gemaakt van verschillende verwante constructen van
mentalisatie. Hierdoor laten de resultaten uit de verschillende onderzoeken zich niet makkelijk
vergelijken. Een verwant construct van mentalisatie is Theory of Mind (ToM). ToM is de capaciteit om andermans gedachtes, overtuigingen, gevoelens en intenties af te leiden (Premack & Woodruff, 1978). Zo vonden Herari, Shamay-Tsoory, Ravid en Levkovitz (2010) dat Theory of Mind beperkt is bij mensen met BPS in vergelijking tot controle groepen. Uit het onderzoek van Arntz, Bernstein, Oorschot en Schobre (2009) konden geen verstoringen in het vermogen tot Theory of Mind bij BPS-patiënten worden gevonden. Geconcludeerd kan worden dat de resultaten van het onderzoek naar het vermogen tot mentaliseren en ToM bij mensen met trekken van BPS inconsistent zijn.
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 Zoals hierboven beschreven kunnen de inconsistente resultaten mogelijk verklaard worden door het gebruik van verschillende verwante constructen van mentalisatie. Mentalisatie kan worden verdeeld onder de volgende componenten van oriëntatie, namelijk: intern of extern, impliciet of expliciet en cognitief of affectief (Choi-Kain & Gunderson, 2008). Intern staat voor mentalisatie dat gericht is op het zelf en extern is gericht op de ander. Implicieit staat voor onbewuste en automatische mentalisatie en expliciet is bewuste en vrijwillige mentalisatie. Cognitief refereert naar de inhoud van gedachtes van mentalisatie en affectief refereert naar de emotionele inhoud van mentalisatie. ToM is met
bovengenoemde bewoording extern en cognitief georiënteerd. Mentalisatie is naast het externe en cognitieve component ook gericht op de interne, affectieve, impliciete en expliciete oriëntatie
(Choi-Kain & Gunderson, 2008)1. Daarmee is mentalisatie een complexer en dynamischer begrip dan ToM.
Het onderzoeken van mechanismen van BPS met het gebruik van verschillende conceptualisaties tussen onderzoeken kan daardoor leiden tot verschillende resultaten. Een laatste mogelijke verklaring voor gevonden verschillen is dat het instabiele vermogen tot mentaliseren, bij mensen met BPS, alleen naar voren komt wanneer het gehechtheidssysteem wordt geactiveerd door gehechtheids-gerelateerde stress (Fonagy & Bateman, 2008). Dit verklaart ook dat de resultaten van ecologisch valide testen, testen die op de alledaagse praktijk lijken, meer overeenstemming en consistentie vertonen (Preißler et al., 2010). Ecologisch valide testen activeren mogelijk het gehechtheidssysteem, dit leidt bij mensen met BPS tot een beperkt vermogen tot mentaliseren (Preißler et al., 2010).
De Huidige Studie
In de huidige studie wordt er onderzocht wat de invloed van de activatie van het
gehechtheidsysteem op mentalisatie bij mensen met trekken van BPS is, om zo meer inzicht te krijgen
1
Voor een schematische weergave van de verschillen/overeenkomsten in conceptualisatie verwijs ik u door naar het onderzoek van Choi-Kain en Gunderson (2008)
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 in het vermogen tot mentaliseren tussen mensen met en zonder BPS. Verwacht wordt dat activatie van het gehechtheidsysteem leidt tot een beperkt vermogen tot mentaliseren bij mensen met BPS-trekken. Daarnaast wordt er verwacht dat het niet activeren van het gehechtheidssyteem leidt tot het normaal functioneren van het vermogen tot mentaliseren bij mensen met trekken van BPS. Bij mensen zonder trekken van BPS wordt er verwacht dat het wel of niet activeren van het gehechtheidssyteem geen invloed heeft op het vermogen tot mentaliseren.
Methode Deelnemers
Er werd, op basis van een poweranalyse, beoogd om 128 deelnemers te includeren in het onderzoek. De deelnemers waren tussen de 18 jaar en 63 jaar (M = 22.13, SD =7.6), waarvan 20 mannen en 109 vrouwen. De deelnemers werden geworven via het internet; Online Onderzoekslab Psychologie van de Universiteit van Amsterdam (UvA) en sociale media (Facebook). Exclusiecriteria die in dit onderzoek werden gehanteerd waren: een verstandelijke handicap, schizofrenie en andere psychotische stoornissen, leeftijd onder de achttien jaar, bipolaire stoornis type 1, geschiedenis van zwaar hoofdletsel en/of andere cognitieve beperkingen, neurologische stoornissen, op het moment van onderzoek onder invloed zijn van alcohol of drugs (Fertuck et al, 2009) en onvoldoende inspanning. Van de 196 deelnemers hadden 145 deelnemers het onderzoek compleet afgemaakt. Van de 145 deelnemers waren er 16 deelnemers die aan één of meer exclusiecriteria voldeden, waarvan één deelnemer zich ook onvoldoende had ingespannen tijdens het onderzoek. De resultaten van deze 67 deelnemers werden niet meegenomen in verdere analyses. De resultaten van de overgebleven 129 deelnemers werden gebruikt in de analyses van het onderzoek.
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015
Procedure
Elke deelnemer werd via een link op het sociale media of in het online onderzoekslab van de UvA doorgeleid naar het online experiment. Bij het klikken op de link vond er direct een online randomisatie plaats, waarin de deelnemer aan de experimentele of de controle conditie werd
toegewezen. Bij aanvang van onderzoek lazen de deelnemers de informed consent en moesten zij de toestemmingsverklaring ondertekenen, wilden zij doorgaan met het onderzoek. Na de informed consent volgde er een vragenlijst over exclusiecriteria. Als het bleek dat de deelnemer niet voldeed aan de inclusiecriteria, dan werd de deelnemer uit het onderzoek geleid. Als de deelnemer wel tot de inclusiecriteria behoorde, dan volgde er de baseline stressmeter. Aan de hand van de baseline stressmeter kon er worden onderzocht wat het algemene stressniveau van de deelnemer was bij aanvang van het onderzoek. Op die manier kon worden vergeleken wat de mate van gehechtheids-gerelateerde stress was na activatie van het gehechtheidssysteem. Na de stressmeter volgde de Reading
the Mind in the Eyes Test (RMET; Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste & Plumb, 2001). De RMET
bestond uit acht blokken, bestaande uit een afbeelding van het Adult Attachment Projective Picture
System (AAP; George & West, 2001) om het gehechtheidssysteem te activeren. Daarnaast wordt er
gebruik gemaakt van een stressmeter als maat voor gehechtheids-gerelateerde stress. En tot slot vier opdrachten van de RMET. De deelnemers begonnen met een overeenkomend oefenblok om vertrouwt te raken met de opdracht. Voor de controle conditie gold dezelfde procedure, maar in plaats van afbeeldingen van het AAP werden er neutrale afbeeldingen getoond die het activatiesysteem niet activeerden (Fizke et al., 2013). Na de RMET-taak werd de Korte Persoonlijkheidsvragenlijst
(Nederlandse MSI-BPS) afgenomen, daarna volgde er een vragenlijst over demografische variabelen. Als laatste werd er een exitinterview afgenomen waarin geïnventariseerd werd hoe goed de deelnemer zich had ingespannen. Na afloop kregen psychologiestudenten die geparticipeerd hadden aan het
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 onderzoek één proefpersoonpunt toegewezen dat gelijk staat aan één studie-uur binnen het psychologische onderzoek.
Meetinstrumenten
Trekken van BPS. Trekken van BPS werden gemeten aan de hand van de Nederlandstalige
versie van de McLean Screening Instrument voor Borderline Persoonlijkheidsstoornis (MSI-BPS; Verschuere & Tibboel, 2011). De MSI-BPS is een screeningsvragenlijst om borderline
persoonlijkheidsstoornis mee te meten. Dit zijn tien vragen die beantwoord worden met een ja of nee. Een voorbeeldvraag uit de MSI-BPS: Heb je jezelf ooit bewust fysiek gekwetst (bijvoorbeeld:
geslagen, gesneden, verbrand) of ooit een zelfmoordpoging ondernomen?2. De sommering van de
ja-scores kan variëren van nul tot tien. Een MSI-BPS-score van nul betekent geen BPS-trekken en een MSI-BPS-score van tien betekent tien BPS-trekken. De totaalscore BPS werd gebruikt voor verdere analyses. De MSI-BPS is een veelgebruikte screeningslijst, met een ruim voldoende interne
consistentie (α = .76) een goede test-hertest betrouwbaarheid (r = .72) en is goed gevalideerd (Verschuere & Tibboel, 2011).
Activatie Gehechtheidssysteem. Het gehechtheidssysteem werd geactiveerd door afbeeldingen
van het Adult Attachment Projective Picture System (AAP; George & West, 2001). Het AAP wordt voornamelijk gebruikt om gehechtheid van volwassenen te classificeren, maar een belangrijk kenmerk van het AAP is de activatie van het gehechtheidssysteem (George & West, 2001; George & West,
2011) 3. Om het gehechtheidssysteem te activeren werden er afbeeldingen van
gehechtheids-gerelateerde scenes getoond (Fizke et al., 2013). Bij het aanbieden van de afbeeldingen van het AAP
2 Voor een overzicht van de tien vragen die in de MSI-BPS worden gesteld, verwijs ik u door naar Tabel 1 in het artikel van
Verschuere en Tibboel (2011).
3
In dit onderzoek wordt het codeersysteem om gehechtheidstijlen mee te classificeren achterwege gelaten, waardoor de betrouwbaarheid van het instrument mogelijk beïnvloed wordt. In de analyses van dit onderzoek wordt hier rekening mee gehouden door de manipulatiecheck te analyseren.
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 kregen deelnemers de opdracht om te beschrijven wat er gebeurde op de afbeelding, wat tot de scene heeft geleid, wat de afgebeelde personen denken en voelen en wat er na deze scene gaat gebeuren (Fizke, Buchheim & Juen, 2013). Voor de neutrale afbeeldingen waren scenes gekozen waar
theoretisch van werd verwacht dat de afbeeldingen het gehechtheidssysteem niet activeerden (Fizke et al., 2013).
Mentaliserend vermogen. Het vermogen tot mentaliseren werd gemeten met de Reading the Mind in the Eyes Test (RMET; Baron-Cohen et al., 2001). De RMET meet het vermogen om mentale
staten van andermans gezicht af te leiden door te kijken naar de expressie van het gebied rondom de ogen (Fizke et al., 2013). Bij het afleggen van de RMET-taak kregen de deelnemers de opdracht om een van de vier emotionele staten (één daarvan is correct en de andere drie zijn afleiders) te kiezen die weergegeven waren in een meerkeuzevraag-variant met vier antwoordmogelijkheden, zie Figuur 1. De RMET die er in dit onderzoek werd gebruikt is een aangepaste versie; er werden tweeëndertig van de zesendertig paar ogen gebruikt, omdat er acht blokken bestaande uit vier afbeeldingen werden
afgenomen. De overige vier afbeeldingen werden gebruikt als oefenopgave. Een RMET-score van nul betekent geen vermogen tot mentaliseren. Een RMET-score van tweeëndertig betekent een uitstekend vermogen tot mentaliseren. De totale RMET-scores kan variëren van nul tot tweeëndertig. De
totaalscore van RMET werd gebruikt voor verdere analyses. De RMET heeft een hoge
test-hertestbetrouwbaarheid (r = .83) en een voldoende interne consistentie (α = .61; Vellante et al., 2013). De informatie over de demografische kenmerken sekse (man en vrouw), opleiding (vmbo/mbo,
havo/hbo en vwo/wo) en leeftijd (≥ 18 jaar) die in dit onderzoek werden onderzocht, werd gewonnen
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 Figuur 1. Een voorbeeld van een opgave uit de Reading the Mind in the Eyes Test,
waarbij de deelnemer de opdracht krijgt om het juiste antwoord te kiezen uit de volgende antwoordmogelijkheden: beschaamd, fantaserend, verward of paniekerig. Overgenomen van ‘’Activation of the attachment system and mentalization in depressive and healthy individuals: An experimental control study’’ van Fizke, E., Buchheim, A., en Juen, F. (2013. Psihologija, 46. Auteursrecht 2013 door Serbian Psychological Association.
Analyses
Allereerst zijn de beschrijvende statistieken geanalyseerd middels een frequentieanalyse, chi-kwadraattoets en onafhankelijke t-toets om te bepalen of er significante verschillen zijn tussen de condities. Tevens zijn de uitbijters geanalyseerd en verwijderd, waarbij drie standaardafwijkingen van het gemiddelde als afkapcriterium werd gehanteerd. Daarnaast zijn de missende waardes onderzocht, waarbij incomplete ingevulde testen werden verwijderd uit het data-bestand. Vervolgens, om te controleren of aan de assumpties van een multipele regressie voor een moderatie-analyse is voldaan, zijn de assumpties (lineariteit, homoscedasciteit, normaliteit en onafhankelijk) middels een plot geanalyseerd (Field, 2013). Om te onderzoeken of de afbeeldingen van het AAP daadwerkelijk het gehechtheidssysteem activeerde, werd er een moderatie-analyse uitgevoerd (i.e., manipulatiecheck). In
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 deze manipulatiecheck werd de invloed van conditie (wel/geen activatie van het gehechtheidssysteem), trekken van BPS en de interactie tussen conditie en trekken van BPS op de gehechtheids-gerelateerde stress onderzocht. De gehechtheids-gerelateerde stress, als maat voor activatie van het
gehechtheidssyteem, werd uitgerekend door de stress die men ervoer tijdens de baseline af te trekken van de gemiddelde stress na de baseline (i.e., stressverschilscore)4. Met de stressverschilscore kon worden bepaald wat de invloed was van het activeren van het gehechtheidssysteem bij mensen met en zonder trekken van BPS.
Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden, werd een confirmatieve moderatie-analyse uitgevoerd waarbij de invloed conditie (wel/geen activatie van het gehechtheidssysteem), van de trekken van BPS en de interactie tussen conditie en trekken van BPS op het vermogen tot mentaliseren werden onderzocht (zie Figuur 2). Er werd gecontroleerd voor de demografische factoren geslacht, leeftijd en opleidingsniveau (i.e., covariaten). De methode die er in dit onderzoek is gehanteerd om de moderatie-analyses (van de manipulatiecheck en onderzoeksvraag) uit te voeren is een gespecificeerde en geautomatiseerde versie van een multipele regressie analyse in SPSS, genaamd PROCESS (Hayes, 2012).
4
Voorafgaand aan de acht blokken van de RMET werd, na het tonen van gehechtheids-gerelateerde afbeeldingen van het AAP of neutrale afbeeldingen, gemeten wat de ervaring van stress was. Het gemiddelde van de acht stressmetingen is uitgerekend om de stressverschilscore uit te rekenen.
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015
Figuur 2. Schematische weergave van de onderzoeksvraag die middels een moderatie-analyse is
onderzocht. Activatie van gehechtheidssysteemwas de onafhankelijke variabele, BPS-trekken was de moderator en mentalisatie was de afhankelijke variabele. De invloed van de covariaten sekse, leeftijd en opleiding werd ook geanalyseerd.
Resultaten
Uit de resultaten van de chi-kwadraat toets bleek er geen significant verschil te zijn tussen de condities voor zowel sekse als opleiding, p >.05 (zie Tabel 1). Uit de onafhankelijke t-toets bleek er ook geen significant verschil te zijn tussen de condities voor zowel leeftijd als trekken van BPS, p >.05 (zie Tabel 1). Daarnaast bleek dat de data van de RMET-scores voldeden aan de assumpties voor een multipele regressie, zie de Bijlagen. Dit betekende dat de covariaten en trekken van BPS normaal verdeeld waren over de condities en dat de data van zowel de covariaten als de trekken van BPS als de RMET-scores geanalyseerd konden worden middels een moderatie-analyse.
Uit de resultaten van de manipulatiecheck kwam naar voren dat de trekken van BPS, conditie en hun interactie, geen significante invloed hadden op de gehechtheids-gerelateerde stress, p = >.5 (zie Tabel 2). Dit betekende dat, ongeacht het aantal trekken van BPS, het tonen van
gehechtheids-Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 gerelateerde afbeeldingen van het AAP en de interactie tussen trekken van BPS en het tonen van afbeeldingen van het AAP geen toename in de stressverschilscore tot gevolg had. De resultaten van de manipulatiecheck waren niet naar verwachting.
Uit de resultaten van de moderatie-analyse, om de invloed van de activatie het
gehechtheidssysteem op vermogen tot mentaliseren bij mensen met trekken van BPS te onderzoeken, kwam naar voren dat trekken van BPS, de conditie en de interactie tussen trekken van BPS en conditie geen significant effect hadden op het vermogen tot mentaliseren, p = >.5 (zie Tabel 3). Dit betekende dat, ongeacht het aantal trekken van BPS, het tonen van gehechtheids-gerelateerde afbeeldingen van het AAP en de interactie tussen trekken van BPS en het tonen van afbeeldingen van het AAP geen invloed hadden op de RMET-scores. De covariaten, leeftijd, opleiding en sekse hadden tevens geen significant effect op het vermogen tot mentaliseren, p = >.5. De resultaten van de invloed van de activatie van het gehechtheidssyteem op het vermogen tot mentaliseren bij mensen met trekken van BPS waren niet naar verwachting. De resultaten van de individuele voorspellers en hun interactie zijn te vinden in Tabel 2.
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015
Discussie
In deze studie is de invloed van de activatie van het gehechtheidssyteem op mentalisatie bij mensen met trekken van BPS onderzocht. Er werd geen effect gevonden van de activatie van het gehechtheidssyteem op het vermogen tot mentaliseren. Daarnaast werd er geen relatie gevonden tussen het aantal trekken van BPS en het vermogen tot mentaliseren. Het laatst genoemde werd ook niet gemodereerd door activatie van het gehechtheidsysteem. Dit betekent dat er, ongeacht de activatie van het gehechtheidssysteem, geen verschillen zijn gevonden in het vermogen tot mentaliseren tussen mensen met en zonder trekken van BPS.
De resultaten van de huidige studie kwamen deels overeen met het mentalisatie model van Fonagy en Bateman (2008). Het mentalisatie model veronderstelt namelijk dat mensen met trekken van BPS een normaal vermogen tot mentaliseren hebben, tenzij gehechtheids-gerelateerde stress wordt ervaren (Fonagy & Bateman, 2008). Daarnaast lieten de bevindingen tevens tegenstrijdigheden zien met zowel het mentalisatie model (Fonagy & Bateman, 2008) als bevindingen uit vorig onderzoek (Fizke et al., 2013). Uit het onderzoek van Fizke et al. (2013) kwam namelijk naar voren dat activatie van het gehechtheidssysteem het vermogen tot mentaliseren verminderde bij mensen met een onveilige hechtingsstijl. In de huidige studie werden dezelfde resultaten verwacht, aangezien het mentalisatie model veronderstelde dat het ontstaan en de instandhouding van BPS hoofdzakelijk gekarakteriseerd worden door problemen in de gehechtheid. Dit bleek uit de resultaten van de huidige studie niet het geval te zijn.
De tegenstrijdige resultaten kunnen mogelijk verklaard worden doordat de activering van het gehechtheidssysteem waarschijnlijk was mislukt. In de huidige studie is er namelijk geen verschil in stress gevonden na de activatie van het gehechtheidsysteem, tussen de experimentele en controle conditie en tussen mensen met en zonder trekken van BPS. Waardoor het volgens het mentalisatie
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 model (Fonagy & Bateman, 2008) niet mogelijk was om mensen met en zonder trekken van BPS van elkaar te onderscheiden.
Een mogelijke verklaring voor het mislukken van de activering van het gehechtheidssysteem is, dat de ecologische validiteit van het AAP-instrument niet hoog genoeg was, om
gehechtheids-gerelateerde stress te induceren bij mensen met trekken van BPS. Uit vorig onderzoek (Preißler et al., 2010) bleek namelijk dat, experimenten die meer gelijkenissen met de realiteit vertoonden eerder instaat waren om stress te induceren bij mensen met BPS. En daarnaast werden er meer consistentere resultaten vertoond. De afbeeldingen van het AAP zijn zwart-wit tekeningen die hypothetisch
representaties zijn van gehechtheids-gerelateerde situaties (George & West, 2001). Er zijn twee argumenten die bekrachtigen dat de afbeeldingen niet voldoende overeenkomen met de realiteit. Ten eerste, zijn de afbeeldingen slechts tekeningen en geen echte personen. Ten tweede, zijn de
hypothetische representaties op nomothetisch niveau onderzocht en afgenomen, waardoor er mogelijk te weinig rekening wordt gehouden met de unieke aspecten van de deelnemer. Hierdoor komen er mogelijk geen relevante en unieke gehechtheids-gerelateerde herinneringen aan bod voor de deelnemers. Waardoor activatie van het gehechtheidssysteem niet plaats vindt. Een mogelijke
ontkrachting van het laatst genoemde argument is dat het AAP een hoge convergente validiteit met het Adult Attachment Interview (AAI; George & West, 2001) vertoont. De AAI, als idiografische
methode, houdt wel rekening met de unieke aspecten van de deelnemer (George, Kaplan & Main, 1996). De convergente validiteit tussen de AAI en het AAP toont dus aan dat beide instrumenten hetzelfde trachten te meten.
Een alternatieve verklaring voor de onverwachte resultaten van de huidige studie kunnen worden gegeven. De huidige studie is uitgevoerd in de algemene populatie in plaats van een klinische populatie, waardoor het aantal deelnemers met veel trekken van BPS in de experimentele conditie
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 mogelijk te klein was om een significant effect te kunnen vinden. Vorig onderzoek vond voornamelijk plaats in een klinische populatie, waarbij mensen met een volledige BPS-diagnose werden onderzocht (Fertuck et al., 2009; Herari et al., 2010; Preißler et al., 2010; Sharp et al., 2013 ). Het is dus goed mogelijk dat de gevonden resultaten uit de huidige studie passend zijn bij mensen met trekken van BPS. De mate waarin de bevindingen uit de huidige studie gegeneraliseerd kunnen worden naar mensen met een BPS-diagnose moet daarom in acht worden genomen.
Beperkingen Huidige Studie
Een limitatie van dit onderzoek is dat het onderzoek online is uitgevoerd, waardoor het erg
lastig is om de omgeving waarin de deelnemer het onderzoek aflegt te standaardiseren. Hierdoor kunnen er vormen van willekeurige ruis opgetreden zijn die de resultaten van het onderzoek mogelijk hebben beïnvloed. Bronnen van willekeurige ruis die mogelijk invloed hebben gehad zijn bijvoorbeeld idiosyncratische factoren zoals gemoedstoetstand, vermoeidheid en cognitieve capaciteiten, als
geheugen en aandacht. Daarnaast kunnen de antwoorden, bij aanwezigheid van andere personen, vertekend zijn door de sociale wenselijkheid. Er is gekozen voor online-onderzoek om te kunnen voldoen aan de 128 deelnemers, omdat er een groot bereik werd verwacht met online-onderzoek.
Een tweede limitatie is dat de operationalisatie, van mentalisatie en BPS, de betrouwbaarheid
van de resultaten kunnen hebben beïnvloed. Het construct mentalisatie kent meerdere componenten van oriëntatie, maar door het gebruik van RMET werden alleen de externe, expliciete, affectieve en
cognitieve componenten gemeten (Choi-Kain & Gunderson, 2008). Het impliciete en interne aspect van mentalisatie is in de huidige studie niet onderzocht. Hierdoor is het onduidelijk wat de invloed van de activatie van het gehechtheidssysteem was op de impliciete en interne aspecten van mentalisatie bij mensen met trekken van BPS. Daarnaast is er, om trekken van BPS te meten, gebruik gemaakt van een
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 screenings-instrument die niet alle aspecten van BPS meet, namelijk de MSI-BPS (Verschuere & Tibboel, 2011). De MSI-BPS is in deze studie ingezet om zijn gebruiksvriendelijkheid voor wetenschappelijk onderzoek, maar voor een volledige BPS-diagnose volstaat de MSI-BPS niet
(Verschuere & Tibboel, 2011). De sensitiviteit/specificiteit van de MSI-BPS is mogelijk onvoldoende (Verschuere & Tibboel, 2011), waardoor onder-, en/of overdiagnostiek van trekken van BPS kan hebben plaatsgevonden.
Een suggestie voor vervolgonderzoek is, het onderzoeken van de invloed van het
gehechtheidssysteem op de interne en impliciete componenten van mentalisatie bij mensen met trekken van BPS. Het impliciete component van mentalisatie kan worden geoperationaliseerd door de
Impliciete Associatietest (Greenwald et al., 2009). Interne mentalisatie kan worden geoperationaliseerd door instrumenten die georiënteerd zijn op het zelf, zodat er kon worden onderzocht wat het vermogen is van de deelnemers in het herkennen van hun eigen mentale processen.
Dit onderzoek sluit niet aan bij de huidige theorie over mensen met BPS, maar de resultaten dragen wel bij aan een beter inzicht in de mechanismen van mentalisatie. Het mentalisatie model van Fonagy en Bateman (2008) bleek niet voldoende om de problematiek van mensen met trekken van BPS te verklaren. Het hebben van trekken van BPS staat namelijk niet gelijk aan pronlematiek rondom de gehechtheid en mentalisatie. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of de bevindingen uit de huidige studie ook opgaan voor personen met een BPS-diagnose.
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015
Literatuurlijst
Arntz, A., Bernstein, D., Oorschot, M., & Schobre, P. (2009). Theory of mind in borderline and cluster-C personality disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 801-807. Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Hill, J., Raste, Y., & Plumb, I. (2001). The “Reading the Mind in
the Eyes” test revised version: A study with normal adults, and adults with Asperger syndrome or High functioning autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 241–252.
Bowlby, J. (1977). The making and breaking of affectional bonds. II. Some principles of
psychotherapy. The fiftieth Maudsley Lecture. The British Journal of Psychiatry, 130, 421-431. Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment (2nd ed.). New York: Basic Books.
Choi-Kain, L. W., & Gunderson, J. G. (2008). Mentalization: ontogeny, assessment, and application in the treatment of borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry, 165, 1127-1135.
Fertuck, E. A., Jekal, A., Song, I., Wyman, B., Morris, M. C., Wilson, S. T., ... & Stanley, B. (2009). Enhanced ‘Reading the Mind in the Eyes’ in borderline personality disorder compared to healthy controls. Psychological medicine,39, 1979-1988.
Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics (4th ed.). London, England: Sage. Fizke, E., Buchheim, A., & Juen, F. (2013). Activation of the attachment system and mentalization in
depressive and healthy individuals: An experimental control study. Psihologija, 46, 161-176. Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2006). Mechanisms of change in mentalization‐based treatment of
BPD. Journal of Clinical Psychology, 62, 411-430.
Fonagy, P., & Bateman, A. (2008). The development of borderline personality disorder-a mentalizing model. Journal of Personality Disorders, 22, 4-21.
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 Fonagy, P., Target, M., Gergely, G., Allen, J. G., & Bateman, A. W. (2003). The developmental roots
of borderline personality disorder in early attachment relationships: A theory and some evidence. Psychoanalytic Inquiry, 23, 412-459.
George, C., Kaplan, N., & Main, M. (1984/1985/1996). Attachment interview for adults. Unpublished manuscript. University of California, Berkeley.
George, C., & West, M. (2011). The adult attachment projective picture system: integrating attachment into clinical assessment. Journal of Personality Assessment, 93, 407-416.
George, C., & West, M. (2001). The development and preliminary validation of a new measure of adult attachment: The Adult Attachment Projective. Attachment & Human Development, 3, 30-61. DOI: 10.1080/1461673001002477 1
Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., Smith, S.M., Dawson, D.A., Pulay, A.J., Pickering, R.P. & Ruan, W. J. (2008). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of
Clinical Psychiatry, 69.
Greenwald, A. G., Poehlman, T. A., Uhlmann, E. L., & Banaji, M. R. (2009). Understanding and using the Implicit Association Test: III. Meta-analysis of predictive validity. Journal of Personality and Social Psychology, 97, 17.
Harari, H., Shamay-Tsoory, S. G., Ravid, M., and Levkovitz, Y. (2010). Double dissociation between cognitive and affective empathy in borderline personality disorder. Psychiatry
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015
Hayes, A. F. (2012). PROCESS: A versatile computational tool for observed variable mediation, moderation, and conditional process modeling. Opgehaald van http://www.afhayes.com/ public/process2012.pdf
Leichsenring, F., Leibing, E., Kruse, J., New, A. S., & Leweke, F. (2011). Borderline personality disorder. The Lancet, 377.
Lenzenweger, M. F., Lane, M. C., Loranger, A. W., & Kessler, R. C. (2007). DSM-IV personality
disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 62, 553-564. Preißler, S., Dziobek, I., Ritter, K., Heekeren, H. R., & Roepke, S. (2010). Social cognition in
borderline personality disorder: evidence for disturbed recognition of the emotions, thoughts, and intentions of others. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 4.
Premack, D., & Woodruff, G. (1978). Does the chimpanzee have a theory of mind?. Behavioral and
Brain Sciences, 1, 515-526.
Skodol, A.E., Gunderson, J.G., Pfohl, B., Widiger, T.A., Livesley, W.J., & Siever, L.J. (2002). The borderline diagnosis: 1. Psychopathology, comorbidity and personality and personality structure. Biological Psychiatry, 51.
Sharp, C., Ha, C., Carbone, C., Kim, S., Perry, K., Williams, L., & Fonagy, P. (2013).
Hypermentalizing in adolescent inpatients: treatment effects and association with borderline traits. Journal of Personality Disorders, 27, 3-18.
Torgersen, S., Kringlen, E., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry, 58.
Vellante, M., Baron-Cohen, S., Melis, M., Marrone, M., Petretto, D. R., Masala, C., & Preti, A. (2013). The “Reading the Mind in the Eyes” test: systematic review of psychometric properties and a validation study in Italy. Cognitive Neuropsychiatry, 18, 326-354.
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 Verschuere, B., & Tibboel, H. (2011). De Nederlandstalige versie van de McLean Screening
Instrument for borderline personality disorder (MSI-BPD).Psychologie & Gezondheid, 39, 243-248.
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 Bijlage
Figuur 1. Een schematische weergave van de assumptie normaliteits
verdeling van de scores van de Reading theMind in the Eyes Test (RMET). Mean = gemiddelde. Std. Dev = standaard afwijking. N = aantal deelnemers in steekproef.
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 Figuur 2, Een spreidingsdiagram van de assumptie homoscedasticiteit en
Auteur: Hoffman, D.H. Datum: 17-12-2015 Figuur 3. Een schematische weergave de assumptie normaliteit van de scores van
