FAC ULTEIT DER MAATSCHAPPIJ - EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN MASTERTHESE
De Rol van Farmacologische Interventies bij Virtual Reality Exposure Therapy:
Een Studie naar de Invloed van Propranolol en Yohimbine Hydrochloride op de
Vermindering van Angst bij Mensen met een Specifieke Fobie
Michiel Borst
Masterthese
Naam: M.A. Borst
Studentnummer: 10004631
FMG, UvA, Klinische Psychologie
Begeleider: Dhr. dr. N. Morina
Datum: 15/06/2014
2
Abstract
In deze studie werd onderzocht of het therapieproces van Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) kon worden geoptimaliseerd door vermindering van angst te faciliteren met behulp van de middelen yohimbine hydrochloride (YOH) en propranolol. Deelnemers met de
diagnose hoogtevrees of vliegangst (n = 56) kregen drie sessies VRET binnen twee weken. Zij werden onderverdeeld in 1 van de 3 condities waarin zij YOH, propranolol of placebo
ontvingen. Voor en na iedere behandelsessie werd de angstafname met behulp van een
zelfgeconstrueerde vragenlijst, de Weekly Anxiety Questionnaire, bepaald. De effecten van de middelen tussen en binnen de therapiesessies werden nader beschouwd. Uit de resultaten bleek dat er, vergeleken met de placebo-conditie, in gelijke mate angstafname plaatsvond in de YOH-conditie en de propranolol-conditie. Daarnaast werd er geen invloed van YOH of propranolol op de angstafname van deelnemers met hoogtevrees en vliegangst gevonden. Nadere analysen met betrekking tot de tussen- en binneneffecten van VRET lieten zien dat er in alle drie de condities wel angstafname plaatsvond binnen de therapiesessies maar niet tussen de therapiesessies. Geconcludeerd werd dat VRET zorgde voor een vermindering van angst binnen therapiesessies en dat de middelen YOH en propranolol hier geen
3
Inhoudsopgave
Abstract
p.2
1. Inleiding
p.4
2. Methode
p.10
2.1 Deelnemers
p.10
2.2 Materiaal
p.11
2.3 Procedure
p.14
3. Resultaten
p.15
4. Conclusies en Discussie
p.22
5. Literatuurlijst
p.27
6. Bijlagen
p.31
4
1. Inleiding
Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) is, vergeleken met controlecondities als
wachtlijsten, relaxatietherapie, bibliotherapie en aandachtscontrolegroepen, een effectieve behandelvorm bij diverse angststoornissen (Powers & Emmelkamp, 2008) die grote
effectgroottes bewerkstelligt (d = 1.48; Norton & Price, 2007). Meyerbröker en Emmelkamp (2010) laten in hun review zien dat VRET voornamelijk zorgt voor positieve resultaten bij mensen met hoogtevrees en vliegangst. Dergelijke resultaten zien er ook belovend uit bij mensen met een paniekstoornis met of zonder agorafobie, sociale fobie,
obsessief-compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis (Norton & Price, 2007). Omdat de effecten van VRET een brede klinische populatie lijken aan te gaan, is onderzoek naar onder andere de optimalisatie ervan noodzakelijk. Om deze reden zal er in deze studie worden gekeken of VRET aan de hand van twee mogelijkheden kan worden geoptimaliseerd. VRET behelst een therapievorm waarin mensen in een virtuele wereld worden
blootgesteld aan hetgeen zij vrezen. VRET vertoont veel overeenkomsten met in vivo
exposure. In tegenstelling tot VRET houdt in vivo exposure, blootstelling aan angst in de
werkelijkheid in, in plaats van in een virtuele wereld. Bij mensen met hoogtevrees en vliegangst blijkt dat VRET vaak even effectief is als in vivo exposure (Meyerbröker &
Emmelkamp, 2010). Uit de meta-analyse van Powers en Emmelkamp (2010) komt zelfs naar voren dat VRET bij diverse angststoornissen in lichte mate beter kan zijn dan in vivo
exposure.
Meyerbröker en Emmelkamp (2010) merken in hun review op dat zogenaamde
cognitive enhancers, middelen die de hersenen stimuleren, positieve effecten zouden kunnen
bewerkstelligen aangaande angstvermindering tijdens blootstelling. Uit onderzoeken komen daadwerkelijk verbanden naar voren tussen vermindering van angst en toediening van het middel yohimbine hydrochloride (YOH) bij muizen, ratten en mensen met claustrofobie
5 (Cain, Blouin, & Barad, 2004; Morris & Bouton, 2007; Janak & Corbit, 2011; Powers, Smits, Otto, Sanders, & Emmelkamp, 2009). YOH is een dergelijke cognitive enhancer. Het
faciliteert angstactivatie door activatie van het noradrenerge systeem (Holmes en Quirk, 2010).
Bovenstaande onderzoeken wekken de indruk dat YOH, vanwege haar
angstverminderende effecten, een positieve bijdrage zou kunnen leveren aan het therapie-effect van exposure-gebaseerde behandelingen, oftewel dat YOH het therapieproces van
VRET zou kunnen optimaliseren. Tot op heden zijn er twee studies bekend die onderzochten
of YOH een bijdrage levert aan exposure-gebaseerde behandelingen, namelijk de onderzoeken van Powers et al. (2009) en Meyerbroeker, Powers, van Stegeren, en Emmelkamp (2012).
Powers et al. (2009) dienden voorafgaand aan exposure in totaal 10.8 mg YOH toe bij voornamelijk vrouwelijke studenten met claustrofobische angst. In totaal vonden er twee behandelsessies plaats met één uur in vivo exposure per sessie. Uit de resultaten kwam naar voren dat er gedurende de eerste twee weken in gelijke mate angstafname plaatsvond bij zowel de deelnemers die YOH hadden gekregen als bij de deelnemers die placebo ontvingen. Rond de derde week bleek echter dat de angstafname (pre vs. follow-up) groter was voor de deelnemers in de YOH-conditie ten opzichte van de deelnemers in de placebo-conditie. De onderzoekers concludeerden dat er vroege aanwijzingen waren dat YOH
exposure-gebaseerde behandelingen verbetert. Daarnaast benadrukten zij het belang van vervolgonderzoek om deze klinische strategie verder uit te zoeken.
Meyerbroeker et al. (2012) merkten op dat Powers et al. (2009) in hun studie niet controleerden of de YOH-manipulatie geslaagd was. Zij trachtten daarentegen wel de
geslaagdheid van hun manipulatie te toetsen door de mate van noradrenerge activiteit vast te stellen aan de hand van speekselmonsters. Door een vergelijking te maken van de gemiddelde
6 noradrenerge activiteit tussen de YOH-conditie en de placebo-conditie, kwamen
Meyerbroeker et al. (2012) tot de conclusie dat hun manipulatie geslaagd was voor de eerste, tweede en derde behandelsessie, maar niet voor de vierde. In hun onderzoek kregen
deelnemers met vliegangst in totaal vier behandelsessies VRET met 50 minuten exposure per sessie. Alvorens een behandelsessie ontvingen zij 10 mg YOH of een placebo-pil. Uit de resultaten kwam naar voren dat er in gelijke mate angstafname optrad bij zowel de
deelnemers die YOH hadden gekregen als bij de deelnemers die placebo ontvingen. Er werd geconcludeerd dat YOH niet zorgt voor een toegenomen angstvermindering evenals dat er geen aanwijzingen waren dat YOH een exposure-gebaseerde behandeling verbetert. De mogelijke optimaliserende rol die YOH zou kunnen vervullen, indien het wordt toegevoegd aan een exposure-gebaseerde behandeling, is nergens beschreven vanwege het nieuwe onderzoeksgebied. Door de gedachtegang van Foa en Kozak centraal te stellen, kan echter een dergelijke werking worden verondersteld. Foa en Kozak achten het noodzakelijk om emotionele ervaringen te (her)activeren om deze op hun beurt veranderbaar te kunnen maken (McNally, 2007). Gezien het angstactiverende karakter van YOH (Holmes & Quirk, 2010) zou het combineren van dit middel met exposure-gebaseerde behandeling kunnen resulteren in instabielere emotionele ervaringen. Tezamen met de eigenschap van YOH om herinneringen aan emotionele informatie te verbeteren (O’Carroll, Drysdale, Cahill,
Shajahan, & Ebmeier, 1999; Southwick et al., 2002), zouden correctieve leerervaringen verbeterd onthouden kunnen worden. Het ten gevolge van YOH in meerdere mate
veranderbaar maken van emotionele herinneringen, evenals het beter doen onthouden van correctieve leerervaringen, zou kunnen resulteren in toegenomen vermindering van angst tijdens exposure-gebaseerde therapieën.
Enkel is het zinnig bovenstaande werking te onderzoeken als er ook daadwerkelijk klinische effecten kunnen worden aangetoond wat betreft de toegevoegde waarde van YOH
7 bij een exposure-gebaseerde behandeling. In deze studie zal daarom worden gekeken naar de mogelijke optimaliserende rol van YOH bij exposure-gebaseerde behandeling aan de hand van de vraag of YOH, vergeleken met placebo, een toegenomen vermindering van angst faciliteert tijdens VRET. Vergeleken met de voorgaande studies zal er een hogere dosis van 15 mg worden gehanteerd om zo de kans te verhogen dat er effecten van YOH kunnen worden blootgelegd.
Hierboven werd een eerste mogelijkheid beschreven voor het wellicht kunnen
optimaliseren van VRET. Een tweede mogelijkheid zou het toedienen van propranolol tijdens
VRET kunnen behelzen. Uit de klinische studie van Brunet et al. (2011) is gebleken dat het
toedienen van propranolol alvorens heractivatie van angst, resulteerde in verlichting van posttraumatische stresssymptomen bij mensen met een posttraumatische stressstoornis. Propranolol is daarmee van invloed op vermindering van angst en zou om deze reden een optimaliserende rol kunnen vervullen tijdens exposure-gebaseerde behandelingen.
Propranolol is een bètablokker die te beschouwen valt als de tegenhanger van YOH vanwege de tegengestelde noradrenerge manipulatie die het bewerkstelligt. In tegenstelling tot de angstactiverende effecten van YOH, vermindert propranolol de angstactivatie door noradrenerge activiteit te blokkeren (Graham, Langton, & Richardson, 2011).
Uit een recente meta-analyse komen aanwijzingen naar voren dat propranolol van invloed is op het menselijk geheugen doordat het de consolidatie van nieuwe emotionele herinneringen en de herconsolidatie van teruggehaalde emotionele herinneringen bij gezonde deelnemers afzwakt (Lonergan, Olivera-Figueroa, Pitman, & Brunet, 2013). Andere
onderzoeken van Kindt et al. (2009) en Soeter en Kindt (2010) hebben laten zien dat
lichamelijke angstreacties, na toediening van 40 mg propranolol alvorens heractivatie van het angstgeheugen, voor minimaal 24 uur tot één maand bij gezonde deelnemers uitblijven. Tevens kwam naar voren dat huidgeleiding-conditionering, wat verband houdt met het
8 declaratieve geheugen, niet werd beïnvloed door propranolol. De onderzoekers
concludeerden dat, onder invloed van propranolol, de cognitieve angst intact bleef zonder dat de gepaard gaande emotionele effecten nog opspeelden.
Het onderzoeksdesign van de huidige studie valt zeer moeilijk te verenigen met de bovenstaande onderzoeken naar de werking van propranolol. Een groot verschil behelst namelijk dat er in deze studie zal worden gekeken naar de effecten van 60 minuten aanhoudende exposure na toediening van propranolol. De bovenstaande studies dienden enkel propranolol toe alvorens (her)activatie van het angstgeheugen zonder dat daarna nog aanhoudende exposure plaatsvond. Hierdoor vond er bijvoorbeeld geen exposure plaats tijdens de fasen die volgden op de heractivatie, zoals de herconsolidatiefase. Mogelijkerwijs brengt de aanhoudende exposure in de huidige studie andere effecten teweeg dan eenmalige activering van angst. Een ander aanvullend verschil met bovenstaande onderzoeken is dat er in deze studie zal worden gekeken naar pathologische angst. De bovenstaande onderzoeken leerden aan de hand van angstconditionering veelal eerst angst aan waarna deze afgeleerd werd. Mogelijk gaan de bovenstaande beschreven effecten van propranolol anders of niet op voor pathologische angst.
Omdat er tot op heden geen onderzoek is uitgevoerd naar de effecten van propranolol op angstvermindering tijdens aanhoudende exposure, zoals gebruikelijk is bij exposure-gebaseerde behandelingen, is de mogelijke optimaliserende rol die propranolol zou kunnen vervullen indien het wordt toegevoegd aan VRET, niet beschreven. Als propranolol in combinatie met aanhoudende exposure, vergeleken met eenmalige heractivatie van angst, geen andere effecten teweegbrengt, kan de werkzaamheid van propranolol tijdens een VRET zeer voorzichtig gebaseerd worden op eerder genoemd onderzoek. Deelnemers zouden gedurende VRET moeite kunnen ontwikkelen om de lading van angstige herinneringen terug te halen (Lonergan et al., 2013). Hierop volgend zouden zij in de loop van de behandeling
9 een discrepantie kunnen gaan ervaren tussen enerzijds een gebrek aan lichamelijke
angstreacties en anderzijds intacte cognitieve angst (Kindt et al., 2009). Omdat intacte cognitieve angst gedurende VRET doorgaans niet uitkomt, zullen de deelnemers hier naar verwachting minder geloof in ontwikkelen met uiteindelijk toegenomen angstafname tot gevolg.
Evenals bij YOH, is het zinvol eerst klinische effecten te onderzoeken wat betreft de rol van propranolol bij exposure-gebaseerde behandelingen voordat het verder bestuderen van bovenstaande werkwijze nuttig zal zijn. Om deze reden zal de tweede onderzoeksvraag behelzen of propranolol, vergeleken met placebo, een toegenomen vermindering van angst faciliteert tijdens VRET. Simultaan zal hiermee worden bekeken of propranolol exposure-gebaseerde behandelingen kan optimaliseren. Aangaande de twee middelen YOH en
propranolol wordt gesteld dat zij, ten opzichte van placebo, na toediening beide zorgen voor een verbeterde treatment outcome. De hypothesen worden, gezien het nieuwe
onderzoeksgebied, gebaseerd op de eerder beschreven werkwijzen die weergaven hoe VRET door de middelen geoptimaliseerd zou kunnen worden.
Om de vraag te kunnen beantwoorden of VRET geoptimaliseerd zou kunnen worden, werden er in dit onderzoek drie condities samengesteld, namelijk de YOH-conditie, de propranolol-conditie en de placebo-conditie. In iedere conditie werd een ander middel toegediend, te weten YOH, propranolol of placebo. Om effecten van de middelen bloot te kunnen leggen, moest de behandelmethode waarbij het middel werd toegediend, effectief zijn. Omdat deze voorwaarde opgaat voor VRET bij mensen met hoogtevrees en vliegangst (Meyerbröker & Emmelkamp, 2010), werd deze behandelmethode bij deze groepen
deelnemers onderzocht. De deelnemersgroepen werden samengenomen bestudeerd.
In de studie ontvingen deelnemers met hoogtevrees en vliegangst binnen twee weken drie behandelsessies VRET van één uur aanhoudende exposure per sessie. Verwacht werd dat
10 de deelnemers in de YOH-conditie en de propranolol-conditie een sterkere afname in hun scores over tijd vertoonden ten opzichte van de deelnemers in de placebo-conditie.
2. Methode
2.1 Deelnemers
Op vrijwillige basis participeerden 56 deelnemers met een diagnose hoogtevrees of
vliegangst volgens de criteria van de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Zij werden enkel geïncludeerd als zij een leeftijd hadden tussen de 18 en 75 jaar en de Nederlandse taal voldoende beheersten zodat zij de onderzoeksprocedure konden volgen. Om in aanmerking te komen voor een intakegesprek, werden de deelnemers gescreend. Voor de deelnemers met hoogtevrees gold dat zij moesten voldoen aan een
minimale score op de Acrophobia Questionnaire (Cohen, 1977) van X = 45.5 voor angst en X = 8.7 voor vermijding. Deze waarden lagen één standaarddeviatie lager dan het gemiddelde van een deelnemersgroep met hoogtevrees in een eerdere studie van Cohen (1972). In de huidige studie scoorden de participanten met hoogtevrees gemiddeld M = 67.9 (SD = 10.7) op de AQ voor angst en M = 17.1 (SD = 3.9) voor vermijding. De deelnemers met hoogtevrees moesten daarentegen een minimale score op de Flight Anxiety Situations Questionnaire (Van Gerwen, Spinhoven, Van Dyck, & Diekstra, 1999) van X = 70 behalen. Skolnick, Schare, Wyatt, en Tillman (2012) veronderstelden dat deze waarde goed differentieerde tussen
mensen met en zonder de diagnose vliegangst. De participanten in de huidige studie scoorden gemiddeld M = 113.5 (SD = 17.5).
Van de deelnemers waren er 32 man en 24 vrouw. Zij werden willekeurig verdeeld over de YOH-conditie, propranolol-conditie of de placebo-conditie. De gemiddelde leeftijd van deelnemers was M = 36.6 (SD = 12.1). De verhouding tussen man en vrouw bleek over
11 de drie condities gelijk te zijn, χ2 = 1.08, df = 2, p = .58, evenals de verhouding tussen
mensen met hoogtevrees en mensen met vliegangst, χ2 = 0.47, df = 2, p = .79.
2.2 Materialen
Screeningsinstrumenten
De Acrophobia Questionnaire (AQ; Cohen, 1977) is ontwikkeld om angst en vermijding met betrekking tot hoogtesituaties te meten. De AQ heeft twee subschalen. De eerste subschaal die angst voor hoogten vaststelt, wordt ingevuld aan de hand van een 7-puntsschaal, lopende van ‘helemaal niet angstig’ tot ‘extreem angstig’ en heeft in totaal 20 items. Deze schaal heeft
een goede betrouwbaarheid van α = .80 (Emmelkamp et al., 2002). De tweede subschaal die vermijding van hoogten meet, wordt ingevuld op een 3-puntsschaal, lopende van ‘ik zou het niet vermijden’ tot ‘ik zou het absoluut niet doen’. Deze subschaal bestaat in totaal uit 20 items en heeft een aangename betrouwbaarheid van α = .70 (Emmelkamp et al., 2002).
De Flight Anxiety Situations Questionnaire (FAS; Van Gerwen et al., 1999) meet angst met betrekking tot het vliegen in verschillende situaties waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen de fasen voorafgaand aan het vliegen en de vlucht zelf. De FAS meet drie domeinen, namelijk a) anticipatieangst, b) angsten tijdens een vlucht en c) gegeneraliseerde angst. De vragenlijst bestaat uit 32 items en wordt gescoord op een Likertschaal van 0 tot 4, lopende van ‘geen angst’ tot ‘heftige angst’. De eerste subschaal die anticipatieangst vaststelt,
bestaat uit 14 items en heeft een betrouwbaarheid van α = .88 (Van Gerwen et al., 1999). De tweede subschaal die angst tijdens de vlucht meet, bestaat uit 11 items met een
betrouwbaarheid van α = .95 (Van Gerwen et al., 1999). De derde subschaal die
gegeneraliseerde vliegangst meet, bestaat uit 7 items met een betrouwbaarheid van α = .97 (Van Gerwen et al., 1999).
12 Diagnostische instrumenten
The Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I; Van Groenestijn et al., 1998) sectie
Specifieke Fobie en Depressie werd gedurende het onderzoek standaard uitgevraagd, evenals de SCID-I screener om mogelijke andere psychopathologie te detecteren. De SCID-I is een veelgebruikt diagnostisch instrument om betrouwbaar As-I stoornissen in klinische populaties te diagnosticeren (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1996).
VRET
De VRET werd gegeven in het VRET-lab van de afdeling Klinische Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. De VRET-opstelling in deze studie kwam overeen met de opstelling in de studie van Meyerbroeker et al. (2012). De virtuele wereld werd gegenereerd door een Optilex 755 Intel C2D 2.66-GHz 1024 MB computer met een 3D-Labs Oxygen GVX-420 graphics 128 MB videokaart en dual-monitor support. De exposure werd
uitgevoerd met Sense 8 WorldUp R4 software. Het systeem was in staat om 60 beelden per seconde te tonen. De projectie van de werelden in de brillenglazen (Cybermind Visette Pro) waren stereografisch. De grootte van het brillenglas was 70.5° diagonaal en de tracking werd gedaan met Ascension Flock of Birds.
De vliegangstbehandeling bestond uit drie sessies. Tijdens de eerste sessie werden de deelnemers in een vliegtuigwereld geplaatst, bestaande uit een replica van Schiphol
Amsterdam. De deelnemers begaven zich langzaamaan via de incheckbalie en de
bagagecontrole naar het vliegtuig. In de vervolgsessies speelde de exposure zich binnen in een KLM-toestel af. De vliegtuigwereld werd ondersteund door twee ware vliegtuigstoelen en een deel van een vliegtuigromp met ramen. De stoelen vibreerden tijdens het opstijgen, landen en gedurende turbulentie door middel van aangesloten subwoofers.
13 de deelnemers in een hoogtevreeswereld geplaatst, bestaande uit een winkelcentrum met zeven verdiepingen. De deelnemers konden via balustrades volledig de grond zien. In de vloeren konden glazen platen of roosters worden geplaatst. De verdiepingen waren, afgezien van de hoogte, identiek op de zesde verdieping en de zevende verdieping na. Op de zesde verdieping ontbrak een gedeelte van de balustrade en op de zevende verdieping was de vloer grotendeels van glas. De hoogtevreeswereld werd ondersteund door middel van een vierkant rekje die diende ter vervanging van een werkelijke balustrade. De participanten bevonden zich tijdens de exposure in dit vierkant.
Een belangrijke vermelding is dat er tijdens de sessies enkel exposure werd toegepast en geen andere cognitief gedragstherapeutische technieken, zoals cognitief herstructureren. De reden hiervoor is dat er op deze wijze puur naar de effecten van farmacologische interventies bij VRET kon worden gekeken.
Medicamenten en medische screening
Per sessie kregen deelnemers 15 mg YOH, 40 mg propranolol of placebo (albochin) toegediend. De pillen waren niet van elkaar te onderscheiden en werden verstrekt door de apotheek van het Academisch Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam. De pillen werden voorgeschreven door de psychiater van de afdeling Klinische Psychologie. De studie was dubbelblind.
Om het gebruik van de medicamenten op een verantwoorde wijze te laten geschieden, werden deelnemers met behulp van een medische screening onderzocht op mogelijke contra-indicaties. Exclusiecriteria in het kader van de medicamenten behelsden, 1) een medische conditie als een zwangerschap, epilepsie, stoornissen in de ademhaling, stoornissen in het bloedvatenstelsel, een pacemaker en een hoge bloeddruk, 2) een bloeddruk in rust hoger dan 140 (systolisch) en 105 (diastolisch) mm kwik, 3) een gebruik van instabiele dosissen van
14 psychotrope medicatie en 4) een verleden met een posttraumatische stressstoornis, psychose of bipolaire stoornis volgens The Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I; Van Groenestijn et al., 1998). Deze criteria kwamen overeen met de exclusiecriteria zoals ze gehanteerd werden in de studie van Meyerbroeker et al. (2012).
Uitkomstmaat
De Weekly Anxiety Questionnaire (WAQ; zie 6. Bijlagen) is in het kader van deze studie geconstrueerd. De vragenlijst bestaat uit 9 items en beoogt het angstniveau van de deelnemers te meten. Dit werd getracht door een vliegangststelling of een hoogtevreesstelling aan te bieden. Participanten konden op een 5-punts Likertschaal aangeven in hoeverre zij het met de stelling eens waren. De deelnemers met vliegangst kregen de volgende stelling: “Als ik weet dat ik binnenkort met een vliegtuig zou moeten reizen, dan …”. Item 1: “… raak ik in paniek,”. De deelnemers met hoogtevrees kregen een andere gelijkende stelling: Als ik weet dat ik binnenkort op een voor mij moeilijke hoge situatie zou moeten staan/zitten, dan…”. Item 1: “… raak ik in paniek,”. De stelling heeft vijf antwoordmogelijkheden, variërend van 1 ‘helemaal mee oneens’ tot 5 ‘helemaal eens’. Op de vragenlijst valt na een minimumscore
van 9 (geen vliegangst/hoogtevrees) en een maximumscore van 45 (erge
vliegangst/hoogtevrees) te behalen.
Gedurende de studie werd de betrouwbaarheid van de WAQ bepaald. Deze bepaling werd uitgevoerd voor ieder afzonderlijk meetmoment (n = 7). Uit de analysen bleek dat de gemiddelde betrouwbaarheid van de WAQ α = .82 was. Deze waarde indiceerde een goede betrouwbaarheid.
2.3 Procedure
15 hoogtevreesbehandeling. Aan de hand van een telefonische screening en de cutoff scores op de AQ of FAS werd bepaald of de deelnemers in aanmerking kwamen voor een
intakegesprek. Tijdens de intake tekenden de deelnemers informed consent, werden de
demografische gegevens geïnventariseerd, ondergingen de deelnemers de medische screening en kregen zij een diagnose hoogtevrees of vliegangst aan de hand van de SCID-I (Van
Groenestijn et al., 1998). Ten tijde van intake werd ook de WAQ als voormeting afgenomen. Indien er geen contra-indicaties aan het ligt kwamen, kregen de deelnemers binnen twee weken drie behandelsessies VRET. Tussen een behandelsessie zat minimaal één dag en maximaal vonden er twee behandelsessies per week plaats. Een behandelsessie duurde in totaal drie uur. Aan het begin van de sessie volgde de gerandomiseerde medicatie-inname. De deelnemers dienden één uur te wachten om de YOH, propranolol of placebo te laten
inwerken. Vervolgens vond de eerste exposure van een half uur plaats waarna een korte pauze volgde totdat de deelnemer aangaf dat de spanning weer gedaald was tot het
beginniveau. Een tweede half uur exposure vond hierop volgend plaats. Voor en na iedere behandelsessie vulden de deelnemers de WAQ in. Aan het eind van de behandeling lieten de deelnemers op een schaal van 0-100 weten in hoeverre de medicatie hen angstig maakten, evenals in hoeverre zij overtuigd waren van de medicatie die zij dachten te hebben gekregen. De deelnemers werden tot slot bedankt voor hun deelname.
3. Resultaten
Databehandeling
Van de 56 deelnemers werden zes deelnemers in een vroeg stadium geëxcludeerd uit het onderzoek. Zij weigerden de onderzoeksprocedure te vervolgen (n = 2) of konden niet meer participeren vanwege ziekte of misselijkheid gedurende de behandeling (n = 4). De
16 deelnemers kwamen uit de YOH-conditie (n = 2) en de placebo-conditie (n = 4).
Met de overige 50 deelnemers werd een modified intent-to-treat analyse uitgevoerd als er een voor- en nameting aanwezig was. Dit gold voor zes deelnemers die niet de volledige onderzoeksprocedure hadden doorlopen. Wel hadden zij allen de eerste
behandelsessie afgerond. De gemiddelde leeftijd van de onderzoeksgroep was M = 37.2 (SD = 11.97). Uit een χ2-toets kwam een gelijke man-vrouw verhouding over de drie condities naar voren, χ2 = 1.53, df = 2, p = .465. Dezelfde bevinding gold voor de verhouding mensen met vliegangst en mensen met hoogtevrees, χ2
= .83, df = 2, p = .661.
Naast de modified intent-to-treat analyse werd er een completers analyse uitgevoerd. Alleen de deelnemers die de onderzoeksprocedure volledig hadden doorlopen, werden meegenomen. Zes deelnemers schonden deze voorwaarde en moesten worden geëxcludeerd. Zij werden misselijk tijdens de behandeling (n = 3), waren te ziek om de behandeling af te ronden (n = 2) of stopten om onbekende reden (n = 1). De overgebleven 44 deelnemers hadden een gemiddelde leeftijd van M = 37.7 (SD = 11.7). De man-vrouw verhouding bleek gelijk te zijn, χ2
= 1.78, df = 2, p = .410, evenals de verhouding mensen met hoogtevrees en mensen met vliegangst, χ2 = .92, df = 2, p = .630.
Onderzoeks- en toetsingsresultaten
Allereerst werden de verwachtingen getoetst behorende bij de modified intent-to-treat
analyse. Alle verwachtingen konden worden getoetst met behulp van een 2 Tijd (pre vs. post) x 3 Groep (YOH vs. propranolol vs. placebo) repeated measures ANOVA met de scores op de
WAQ als afhankelijke variabele. Aan de assumpties van parametrisch toetsen werd deels
voldaan. De varianties van de groepen bleken logischerwijs, gezien de kleine
onderzoeksgroepen, verschillend te zijn op de voormeting, F(2, 47) = 4.56, p = .015. Zie Tabel 1 voor de onderzoeksresultaten.
17 Tabel 1.
Gemiddelde Scores (M) en Standaarddeviaties (SD) op de Voor- en Nameting van de WAQ voor het aantal (n) Deelnemers in de Drie Condities bij de Modified Intent-to-Treat Analyse.
Conditie
YOH Propranolol Placebo
M SD n M SD n M SD n
Meetmoment
Voor 33.00 4.72 16 30.30 9.17 20 32.36 6.37 14
Na 23.50 4.93 16 17.85 4.90 20 20.00 6.31 14
Noot. Effect = na behandeling - voor behandeling.
Uit de resultaten kwam een groot hoofdeffect voor Tijd naar voren, F(1, 47) = 88.93,
p < .001, ηp2 = .654. De scores op de nameting van de WAQ waren significant lager ten opzichte van de scores op de voormeting. Daarentegen was het interactie-effect Tijd x Conditie niet significant, F(2, 47) = .64, p = .531, ηp2 = .027. De invloeden van de condities op de scores van de WAQ verschilden niet van elkaar. Zie Figuur 1 voor een overzicht. De planned comparisons wezen uit dat de verschilscore van de voor- en nameting bij de deelnemers in YOH-conditie (M = 28.25, SE = 1.18) significant lager was, vergeleken met de deelnemers in de propranolol-conditie (M = 24.08, SE = 1.06), p = .034. De verschilscore van de deelnemers in de placebo-conditie (M = 26.18, SE = 1.27) verschilden niet significant van de deelnemers in de YOH-conditie, p = .557, en de deelnemers in de
propranolol-conditie, p = 504.
Vervolgens werden verwachtingen getoetst voor de completers analyse. Dit werd gedaan met behulp van een 2 Tijd (pre vs. post) x 3 Groep (YOH vs. propranolol vs. placebo)
18 Figuur 1. Scores op de voor- en nameting van de WAQ voor de deelnemers in drie condities
bij de modified intent-to-treat analyse.
assumpties van parametrisch toetsen werd deels voldaan. De varianties van de groepen bleken logischerwijs, gezien de kleine onderzoeksgroepen, verschillend te zijn op zowel de voormeting, F(2, 41) = 3.91, p = .028, en de nameting, F(2, 41) = 3.32, p = .046. Zie Tabel 2 voor de onderzoeksresultaten.
Uit de resultaten kwam een groot hoofdeffect voor Tijd naar voren, F(1, 41) = 117.84,
p < .001, ηp2 = .742. De scores op de nameting van de WAQ waren significant lager ten opzichte van de scores op de voormeting. Daarentegen was het interactie-effect Tijd x Conditie niet significant, F(2, 41) = .53, p = .591, ηp2 = .025. De invloeden van de condities op de scores van de WAQ verschilden niet van elkaar. Zie Figuur 2 voor een overzicht. De planned comparisons wezen uit dat de verschilscore van de voor- en nameting bij de deelnemers in YOH-conditie (M = 27.89, SE = 1.32) niet significant verschilden van de deelnemers in de propranolol-conditie (M = 23.85, SE = 1.16), p = .079, en de deelnemers in placebo-conditie (M = 26.18, SE = 1.28), p = .736. De verschilscores voor de deelnemers in de propranolol-conditie verschilden niet significant van de scores voor de deelnemers in de
0 10 20 30 40 Voor Na S cor e op d e W A Q Meetmoment YOH Propranolol Placebo
19 Tabel 2.
Gemiddelde Scores (M) en Standaarddeviaties (SD) op de Zeven Meetmomenten van de
WAQ voor het aantal (n) Deelnemers in de Drie Condities bij de Completers Analyse.
Conditie
YOH Propranolol Placebo
M SD n M SD n M SD n Meetmoment Pre/VM 33.69 4.35 13 31.06 9.42 17 32.36 6.37 14 Pre1 33.38 3.23 13 30.94 7.36 17 30.71 5.85 14 Post1 27.85 4.32 13 23.59 5.68 17 26.43 6.49 14 Pre2 27.84 3.24 13 23.24 5.02 17 25.79 7.14 14 Post2 23.38 4.61 13 19.12 3.84 17 22.43 6.26 14 Pre3 23.62 3.48 13 18.94 4.10 17 22.07 7.58 14 Post/Post3 22.08 4.29 13 16.65 3.48 17 20.00 6.31 14
Noot. Effect = post - pre.
placebo-conditie, p = .458.
Exploratieve analysen
Exploratief werd er bij de deelnemers van de completers analyse gekeken naar het verloop van de effecten tussen en binnen de therapiesessies met behulp van een 7 Tijd (VM vs. pre 1 vs. post 1 vs. pre 2 vs. post 2 vs. pre 3 vs. post 3) x 3 Groep (YOH vs. propranolol vs. placebo) repeated measures ANOVA met de scores op de WAQ als afhankelijke variabele. Aan assumpties van parametrisch toetsen werd deels voldaan. De varianties van de groepen bleken logischerwijs, gezien de kleine onderzoeksgroepen, verschillend te zijn op de
20 Figuur 2.
Scores op de voor- en nameting van de WAQ voor de deelnemers in drie condities bij de
completers analyse.
voormeting, F(2, 41) = 3.91, p = .028, de voormeting bij de eerste sessie, F(2, 41) = 3.38, p = .044, de voormeting bij de tweede sessie, F(2, 41) = 6.19, p = .004, de voormeting bij de derde sessie, F(2, 41) = 4.17, p = .023, en de nameting bij de derde sessie, F(2, 41) = 3.32, p = .046. Zie Tabel 2 voor de onderzoeksresultaten.
Uit de resultaten kwam een groot hoofdeffect van Tijd naar voren, F(2.7, 111.5) = 80.42, p < .001, ηp2 = .662. Uit de contrasten bleek dat de volgende metingen significant van elkaar verschilden: de voormeting en nameting van de eerste sessie, F(1, 41) = 63.06, p < .001, ηp2 = .606, de voormeting en nameting van de tweede sessie, F(1, 41) = 61.81, p < . 001, ηp2 = .601, en de voormeting en nameting van de derde sessie, F(1, 41) = 11.90, p = .001, ηp2 = .225. Bij de derde sessie wezen planned comparisons uit dat de verschilscore van de voor- en nameting bij de deelnemers in YOH-conditie (M = 22.89, SE = 1.30) significant lager was vergeleken met de deelnemers in de propranolol-conditie (M = 17.79, SE = 1.14), p = .016. Qua interactie-effecten konden er geen significante Tijd x Conditie effecten worden gevonden. Zie Figuur 3 voor een overzicht.
0 10 20 30 40 Voor Na S cor e op d e W A Q Meetmoment YOH Propranolol Placebo
21 Figuur 3.
Scores op de zeven meemomenten van de WAQ voor de deelnemers in drie condities bij de
completers analyse.
Ook werd geanalyseerd of de deelnemers zich angstiger voelden door de medicatie, of zij dachten te weten welk medicament zij hadden gekregen en hoe overtuigd zij hiervan waren. Uit de analysen bleek dat 18 van de 44 deelnemers goed hadden gegokt welk medicament zij hadden gekregen. Dit kwam overeen met 40.9% van het totale aantal. De verhouding van het juist/onjuist gokken van het medicament was gelijk over drie condities. Uit verdere analysen bleek dat de medicamenten niet significant verschillend van invloed waren op de angst van de deelnemers. Zij rapporteerden niet angstiger of minder angstig te worden van YOH, propranolol of placebo. Daarnaast bleek er geen significante correlatie te zijn tussen het juist gokken van het medicament en de score op de nameting. De mensen die goed of fout hadden gegokt, waren daarbij even overtuigd van hun gelijk en er waren geen significante verschillen in de mate van overtuigdheid wat betreft de drie condities. Er was tot slot geen significante correlatie tussen de mate van overtuiging en de score op de nameting. Tot slot werd de duur van vliegangst- en hoogtevreesklachten meegenomen als
0 10 20 30 40
VM Pre1 Post1 Pre2 Post2 Pre3 Post3
S cor e op d e W A Q Meetmoment YOH Propranolol Placebo
22 covariaat bij alle voorgaande analysen. De scores op de WAQ werden hier echter consequent niet significant door beïnvloed.
4. Conclusies en Discussie
In deze studie werd onderzocht of YOH en propranolol, vergeleken met placebo, optimaliserende rollen vervulden tijdens VRET door afname van angst te faciliteren. De resultaten van het onderzoek lieten zien dat de deelnemers die YOH of propranolol
ontvingen, vergeleken met placebo, in gelijke mate een vermindering van angst vertoonden. Deze effecten kwamen tevens aan het licht binnen de therapiesessies maar niet tussen de therapiesessies. Dit laat zien dat de therapie-effecten van VRET daadwerkelijk gezorgd hebben voor deze vermindering van angst. Wat betreft de invloeden van de medicamenten kon er niet worden vastgesteld dat YOH of propranolol de vermindering van angst
beïnvloedde. Ook tussen de therapiesessies en binnen de therapiesessies deed deze bevinding zich niet voor. Bovenstaande resultaten bleven hetzelfde wanneer deelnemers die vervroegd stopte met de behandeling werden meegenomen of werden geëxcludeerd. Aan de hand van deze resultaten kan worden geconcludeerd dat YOH en propranolol niet de treatment
outcome beïnvloedde, oftewel dat zij geen optimaliserende rollen vervullen tijdens VRET.
In deze studie werd geen invloed van YOH gevonden op de vermindering van angst. Meyerbroeker et al. (2012) concludeerden ditzelfde. Zij dachten echter dat het uitblijven van dergelijke effecten te wijten was aan de dosis die zij gebruikten, namelijk 10 mg YOH. In deze studie werd hierop geanticipeerd door 15 mg YOH te gebruiken. De verhoging van de dosis bewerkstelligde echter geen verandering wat betreft de onderzoeksuitkomst. Een verdere verhoging van de medicatiedosis, naar bijvoorbeeld 20 mg, zou een mogelijkheid kunnen zijn voor vervolgonderzoek.
23 Daarentegen werden er in het onderzoek van Powers et al. (2009) wel effecten
gevonden bij een medicatiedosis van 10.8 mg YOH. Een verklaring hiervoor zou de populatie in hun onderzoek kunnen betreffen. De deelnemers voldeden namelijk niet volledig aan de diagnostische criteria van claustrofobie aangezien zij niet disfunctioneerden. In tegenstelling tot het onderzoek van Powers et al. (2009) werden er in de huidige studie enkel deelnemers getest die volledig aan de diagnostische criteria van hoogtevrees of vliegangst voldeden. Om deze reden zou de intensiteit van de angst van de deelnemers mogelijk hoger kunnen zijn geweest waardoor er wellicht meer activatie benodigd was om de angst succesvol te kunnen bewerken. Een verhoogde medicatiedosis zou meer angstactivatie kunnen bewerkstelligen met het mogelijk sorteren van effecten bij deze intensere angst tot gevolg.
Het in moeilijkere mate bewerken van intensere angst betekent mogelijk dat er een langere tijd benodigd is om deze angst te kunnen doen verminderen. Powers et al. (2009) toonden effecten rond de derde week aan terwijl dit in de huidige studie bij de tweede week niet het geval was. Gezien de intensere angst in deze studie hadden effecten wellicht wel aantoonbaar geweest over een langere periode. Met het oog op de studie van Meyerbroeker et al. (2012) is deze verklaring echter niet bevredigend. Zij bestudeerden namelijk tevens
mensen met pathologische angst, namelijk mensen die voldeden aan de diagnostische criteria van vliegangst, en vonden gelijke effecten van YOH, vergeleken met placebo, bij de vierde week. Vervolgonderzoek zou een follow-up meting kunnen verrichten van één maand na de laatste behandelsessie om uit te sluiten dat er geen lange termijneffecten van YOH bestaan. Om de effecten, die in deze studie naar voren kwamen, met zekerheid te mogen toeschrijven aan YOH, lijkt het benodigd om een manipulatiecontrole uit te voeren. Zoals eerder vermeld, werd in de studie van Meyerbroeker et al. (2012) een manipulatiecontrole uitgevoerd. Zij maten het niveau van amylase in het speeksel opdat dit verteringsenzym in verband zou staan met veranderingen in noradrenerge activiteit. Omdat hun manipulatie
24 driekwart geslaagd bleek, zou vervolgonderzoek een manipulatiecontrole moeten uitvoeren om de geslaagdheid van de manipulatie te verzekeren.
Zoals in de inleiding werd aangegeven, zijn studies naar de werking van propranolol bij exposure-gebaseerde behandelingen schaars. Het vergelijken van de resultaten met resultaten uit andere onderzoeken gaat om deze reden moeizaam. De klinische studie van Brunet et al. (2011) laat echter zien dat het heractiveren van angst, door deelnemers via gesproken of her-/geschreven verhalen de indruk te geven dat zij weer terug in de ervaring zijn, in combinatie met toediening van propranolol, zorgde voor angstvermindering over een tijdspanne van circa zeven weken. Mogelijk konden er in het huidige onderzoek geen effecten van propranolol op de vermindering van angst worden vastgesteld omdat de voor- en
nameting met een tijdspanne van twee weken te snel achter elkaar volgden. Indien er in deze studie een follow-up meting had plaatsgevonden na circa één maand na de laatste
behandelsessie, waren dergelijke effecten mogelijk wel aantoonbaar geweest.
Wat betreft de achterliggende werking van propranolol gedurende VRET werd er zeer voorzichtig verondersteld dat lichamelijke angstreacties zouden kunnen verminderen, terwijl de cognitieve angst in eerste instantie intact zou blijven. Mogelijk was er in het onderzoek al wel sprake van angstvermindering wat betreft lichamelijke angstreacties maar niet wat betreft cognitieve angst. Dergelijk onderscheid werd in deze studie niet gemaakt door het
gehanteerde meetinstrument, de WAQ. Om dit mechanisme daadwerkelijk te kunnen bestuderen, zouden onderzoeksinstrumentaria onderscheid moeten maken in lichamelijke angstreacties en cognitieve angst. Verwacht wordt dat er allereerst een afname zal
plaatsvinden wat betreft de maten voor lichamelijke angstreacties, waarna de cognitieve verwachtingen over de angst afnemen. Het veronderscheiden van deze verschillende aspecten zou mogelijk kunnen resulteren in het wel aantoonbaar maken van effecten van propranolol. Uit de exploratieve analysen kwam onder andere naar voren dat de duur van de
25 vliegangst- en hoogtevreesklachten niet interfereerden met de therapie-effecten van VRET. Klaarblijkelijk speelt de duur van de klachten geen rol bij vermindering van angst tijdens
VRET. Met betrekking tot de medicatie bleek daarnaast dat de deelnemers vooral leken te
gokken welke middelen zij hadden gekregen, evenals dat zij zich niet bewust leken te zijn van het middel dat zij hadden genomen. Deelnemers die goed hadden gegokt, waren namelijk even overtuigd als deelnemers die fout hadden gegokt en zij rapporteerden geen invloeden van de middelen op hun angstniveau. Tevens leken de medicamenten zich tot slot allen even moeilijk te raden. Deze uitkomsten waren positief in het licht van het dubbelblinde
onderzoeksdesign.
Een kanttekening kan worden geplaatst bij het gebruikte onderzoeksinstrumentarium. In deze studie werd enkel de zelfgeconstrueerde WAQ als uitkomstmaat gebruikt. Ondanks dat er een goede betrouwbaarheid naar voren kwam, werd het meetinstrument niet
gevalideerd door het te correleren aan andere meetinstrumenten waarvan bekend is dat zij op een adequate wijze de mate van hoogtevrees en vliegangst vaststellen. In dit onderzoek is door enkel dit meetinstrument te gebruiken nu mogelijk de constructvaliditeit in het geding, wat als consequentie zou kunnen hebben dat de mate van hoogtevrees en vliegangst nu niet is vastgesteld, maar een ander construct. Tijdens vervolgonderzoek zal de WAQ moeten worden gevalideerd zodat er met meer zekerheid kan worden gesteld dat het de mate van
hoogtevrees- en vliegangst meet.
Een waardevolle toevoeging aan deze studie zou daarnaast het gebruik van objectieve angstmaten zijn. In deze studie werd enkel gebruikgemaakt van een subjectieve angstmaat waardoor vertekende interpretaties ontstaan zouden kunnen zijn. Antwoorden op de vragenlijst zouden onderhevig kunnen zijn geweest aan subjectieve invloeden als bijvoorbeeld de stemming van de deelnemer. Objectieve resultaten zouden meer valide resultaten kunnen verzekeren. Daarnaast was het deelnemersaantal in de studie betrekkelijk
26 laag. Per conditie zaten er ongeveer 15 deelnemers. Om meer betrouwbare resultaten te garanderen zouden er meer deelnemers onderzocht kunnen worden tijdens vervolgstudies. Concluderend bestaan er volgens deze studie geen invloeden van YOH en propranolol op de vermindering van angst tijdens VRET. Dit onderzoek is echter een van de eerste studies in het onderzoeksveld. Om deze reden zullen de hierboven beschreven kanttekeningen in het ogenschouw moeten worden genomen, omdat dergelijke variaties op het huidige
onderzoeksdesign mogelijk kunnen zorgen voor het wel aantoonbaar maken van effecten. Gezien de waardevolle klinische implicatie die farmacologische interventies, in combinatie met exposure-gebaseerde behandelingen, zouden kunnen hebben voor mensen met
angststoornissen, lijkt vervolgonderzoek van groot belang.
27
5. Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
Brunet, A., Poundja, J., Tremblay, J., Bui, E., Thomas, E., Orr, S. P., et al. (2011). Trauma reactivation under the influence of propranolol decreases posttraumatic stress
symptoms and disorder: 3 open-label trials. Journal of Clinical Psychopharmacology,
31, 547-550.
Cain, C. K., Blouin, A. M., & Barad, M. (2004). Adrenergic transmission facilitates extinction of conditional fear in mice. Learning & Memory, 11, 179-187. doi: 10.1101/lm.71504
Cohen, D. C. (1972). Personality predictors and the outcome of varieties of desensitization. Unpublished doctoral dissertation, Harvard University, Cambridge, MA.
Cohen, D. C. (1977). Comparison of self-report and behavioral procedures for assessing acrophobia. Behavior Therapy, 8, 17-23.
Emmelkamp, P. M. G., Krijn, M., Hulsbosch, A., de Vries, S., Schuemie, M., & van der Mast, C. A. P. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: A
comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research and Therapy, 40, 509- 516. doi:10.1016/S0005-967(01)00023-7
First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1996). Structured Clinical
Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version (SCID-CV). Washington,
DC: American Psychiatric Press, Inc.
Graham, B. M., Langton, J. M., & Richardson, R. (2011). Pharmacological enhancement of fear reduction: Preclinical models. British Journal of Pharmacology, 164, 1230-1247. Holmes, A., & Quirk, G. J. (2010). Pharmacological facilitation of fear extinction and the search for adjunct treatments for anxiety disorders - the case of yohimbine. Trends in
28 Pharmacological Sciences, 31, 2-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.tips.2009.10.003
Janak, P. H., & Corbit, L. H. (2011). Deepened extinction following compound stimulus presentation: Noradrenergic modulation. Learning & Memory, 18, 1-10.
Kindt, M., Soeter, M., & Vervliet, B. (2009). Beyond extinction: Erasing human fear responses and preventing the return of fear. Nature Neuroscience, 12, 256-258. Lonergan, M. H., Olivera-Figueroa, L. A., Pitman, R. K., & Brunet, A. (2013). Propranolol’s effects on the consolidation and reconsolidation of long-term emotional memory in healthy participants: A meta-analysis. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 38(4), 222-231.
McNally, R. J. (2007). Mechanisms of exposure therapy: How neuroscience can improve psychological treatments for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 27, 750- 759.
Meyerbroeker, K., Powers, M. B., van Stegeren, A., & Emmelkamp, P. M. (2012). Does yohimbine hydrochloride facilitate fear extinction in virtual reality treatment of fear of flying? A randomized placebo-controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatic
Therapy, 81, 29-37.
Meyerbröker, K., & Emmelkamp, P. M. G. (2010). Virtual reality exposure therapy in anxiety disorders: A systematic review of process and outcome studies. Depression
and Anxiety, 27, 933-944. doi: 10.1002/da.20734
Morris, R. W., & Bouton, M. E. (2007). The effect of yohimbine on the extinction of conditioned fear: A role for context. Behavioral Neuroscience, 121(3), 501-514. http://dx.doi.org/10.1037/0735-7044.121.3.501
Norton, P. J., & Price, E. P. (2007). A meta-analytic review of cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 521-531. doi: 10.1097/01.nmd.0000253843.70149.9a
29 O’Carroll, R. E., Drysdale, E., Cahill, L., Shajahan, P., & Ebmeier, K. P. (1999). Stimulation
of the noradrenergic system enhances and blockade reduces memory for emotional material in man. Psychological Medicine, 29, 1083-1088.
Powers, M. B., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Virtual reality exposure therapy for anxiety disorders: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 22, 561-569.
doi: 10.1016/j.janxdis.2007.04.006
Powers, M. B., Smits, J. A. J., Otto, M. W., Sanders, C., & Emmelkamp, P. M. G. (2009). Facilitation of fear extinction in phobic participants with a novel cognitive enhancer: A randomized placebo controlled trial of yohimbine augmentation. Journal of Anxiety
Disorders, 23, 350-356. http://dx.doi.org/10.1016/j.janxdis.2009.01.001
Skolnick, R. B., Schare, M. L., Wyatt, K. P., & Tillman, M. A. (2012). Aviophobia assessment: Validating the flight anxiety situations questionnaire as a clinical identification measure. Journal of Anxiety Disorders, 26(8), 779-784.
Soeter, M., & Kindt, M. (2010). Dissociating response systems: Erasing fear from memory. Neurobiology of Learning and Memory, 94, 30-41.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nlm.2010.03.004
Southwick, S. M., Davis, M., Horner, B., Cahill, L., Morgan, C. A., III, Gold, P. E., Bremner, J. D., & Charney, D. C. (2002). Relationship of enhanced norepinephrine activity during memory consolidation to enhanced long-term memory in humans. American
Journal of Psychiatry, 159, 1420-1422.
Van Gerwen, L. J., Spinhoven, P., Van Dyck, R., & Diekstra, R. F. W. (1999). Construction and psychometric characteristics of two self-report questionnaires for the assessment of fear of flying. Psychological Assessment, 11(2), 146-158.
Van Groenestijn, M. A .C., Akkerhuis, G. W., Kupka, R. W., Schneider, N., & Nolen, W. A. (1998). SCID I: Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van DSM-IV as
30 I stoornissen [SCID I: Structured clinical interview for DSM-IV Axis I disorders].
31
6. Bijlagen
Weekly Anxiety Questionnaire (WAQ) - Hoogtevrees:
Deze vragenlijst beoogt de verandering van angst te meten. Je vindt hieronder een stelling die niet helemaal afgemaakt is. Kun je voor elke aanvulling op deze stelling op een schaal van 1 t/m 5 aangeven in hoeverre die op jou van toepassing is?
Als ik weet dat ik binnenkort op een voor mij moeilijke hoge situatie zou moeten staan/zitten, dan…
1) … raak ik in paniek.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
2) … maak ik mij nu al zorgen over wat er dan gaat gebeuren.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
3) … heb ik het vertrouwen dat ik de situatie wel aan kan.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
4) … probeer ik er onder uit te komen
1 2 3 4 5
32 5) … krijg ik bij de gedachte daaraan al lichamelijke verschijnselen zoals
hartkloppingen, duizeligheid of buikklachten.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
6) … denk ik aan wat er allemaal mis kan gaan.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
7) … kan ik me de volgende dagen niet op andere dingen concentreren.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
8) … breekt mij het zweet uit.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
9) … blijf ik daar rustig onder.
1 2 3 4 5
33 Weekly Anxiety Questionnaire (WAQ) - Vliegangst:
Deze vragenlijst beoogt de verandering van angst te meten. Je vindt hieronder een stelling die niet helemaal afgemaakt is. Kun je voor elke aanvulling op deze stelling op een schaal van 1 t/m 5 aangeven in hoeverre die op jou van toepassing is?
Als ik weet dat ik binnenkort met een vliegtuig zou moeten reizen, dan …
Omcirkel het cijfer dat het beste aangeeft in hoeverre deze aanvullingen op bovenstaande stelling op jou van toepassing zijn:
1) … raak ik in paniek.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
2) … maak ik mij nu al zorgen over wat er dan gaat gebeuren.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
3) … heb ik het vertrouwen dat ik de situatie wel aan kan.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
4) … probeer ik er onder uit te komen
1 2 3 4 5
34 5) … krijg ik bij de gedachte daaraan al lichamelijke verschijnselen zoals
hartkloppingen, duizeligheid of buikklachten.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
6) … denk ik aan wat er allemaal mis kan gaan.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
7) … kan ik me de volgende dagen niet op andere dingen concentreren.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
8) … breekt mij het zweet uit.
1 2 3 4 5
Helemaal mee oneens Helemaal mee eens
9) … blijf ik daar rustig onder.
1 2 3 4 5
