F
ACULTEIT DERM
AATSCHAPPIJ-
EN GEDRAGSWETENSCHAPPENGraduate School of Child Development and Education
De relatie tussen therapietrouw, therapeutische werkalliantie en behandeluitkomsten bij adolescenten met insomnia
Masterthesis Pedagogische Wetenschappen Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam J.W.J. (Jenny) Ho – 5948126 Begeleiding van: drs. E.J. (Ed) de Bruin Tweede beoordelaar: A. (Annette) van Maanen, MSc
1
De relatie tussen therapietrouw, therapeutische werkalliantie en behandeluitkomsten bij adolescenten met insomnia
J.W.J. (Jenny) Ho
2 Abstract
Research indicates that insomnia is highly prevalent in adolescents and can have severe consequences for daily life. Cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I) is one of the
most widely used treatments for insomnia and research indicates that CBT-I can also be effective for adolescents. However, little is known about the relation and effects of treatment adherence and therapeutic working alliance on the effectiveness of CBT-I in adolescents. This
study examined the relation between the treatment outcomes of adolescents with insomnia, treatment adherence and therapeutic working alliance. Thirty-two adolescents (boy: 9, girl: 23; 12-19 years) with a mean age of 14.81 years (SD = 1.89) were treated in group CBT-I. Symptoms of insomnia and chronic sleep reduction were measured with questionnaires at
baseline and post-treatment. Treatment adherence and therapeutic working alliance of therapists were coded by structured observation. Results showed a significant improvement of
symptoms of chronic sleep reduction and insomnia. Different correlations were found between the shortness of sleep of adolescents with insomnia, treatment adherence and some
aspects of the therapeutic working alliance such as empathy and cooperation.
Keywords: adolescents, insomnia, treatment adherence, therapeutic working alliance,
treatment outcomes
Samenvatting
Onderzoek laat zien dat de prevalentie van insomnia in de adolescentenpopulatie hoog is. Insomnia kan een belemmering vormen voor de persoonlijke ontwikkeling van adolescenten
wanneer zij langere tijd problemen ervaren met goed slapen. Cognitieve gedragstherapie (CGT-I) is een van de meest toegepaste behandelingen bij insomnia en onderzoek toont aan
dat CGT-I effectief is bij adolescenten. Echter is over de relatie tussen therapietrouw, therapeutische werkalliantie en het effect van CGT-I bij adolescenten met insomnia nog
weinig bekend. In dit onderzoek werden mogelijke relaties tussen therapietrouw, therapeutische werkalliantie en behandeluitkomsten van adolescenten met insomnia
onderzocht. Tweeëndertig adolescenten (jongen: 9, meisje: 23; 12-19 jaar) met een gemiddelde leeftijd van 14.81 jaar (SD = 1.89) werden behandeld in groepstherapie met
CGT-I. Met zelfbeoordelingsvragenlijsten werden de symptomen van insomnia en het chronisch slaaptekort van adolescenten gemeten op baseline en post-treatment. De therapietrouw en de therapeutische werkalliantie van therapeuten werden gecodeerd via een
3
gestructureerd observatieschema. Resultaten toonden een significante verbetering van de symptomen van insomnia en het chronische slaaptekort. Verschillende correlaties werden gevonden tussen slaaptekort, therapietrouw en bepaalde aspecten van de therapeutische
werkalliantie, zoals empathisch vermogen en samenwerking.
Sleutelwoorden: adolescenten, insomnia, therapietrouw, therapeutische werkalliantie,
4 Inhoudsopgave Abstract (English) ... 2 Samenvatting (Nederlands) ... 2 Inleiding ... 5 Methode ... 8 Deelnemers ... 8 Procedure ... 9 Interventie ... 9 Meetinstrumenten ... 11 Data-analyse ... 13 Resultaten ... 14 Discussie ... 23 Referenties ... 29 Bijlagen ... 33
Bijlage I Observatieschema therapietrouw ... 33
Bijlage II Observatieschema therapeutische werkalliantie ... 36
5
De relatie tussen therapietrouw, therapeutische werkalliantie en behandeluitkomsten bij adolescenten met insomnia
Slapeloosheid of primaire insomnia is een veelvoorkomend en chronisch probleem bij adolescenten. Naar schatting heeft 10.7% van de adolescenten tussen de 13 en 16 jaar ooit in zijn/haar leven primaire insomnia gehad (Johnson, Roth, Schultz, & Breslau, 2006). Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–IV; American Psychiatric Association, 1994) is er sprake van primaire insomnia indien gedurende vier weken klachten bestaan met in- of doorslapen of niet uitgerust zijn na de nacht, er significante beperkingen zijn in het sociale, beroepsmatige of ander dagelijkse functioneren, en het niet een gevolg is van een andere psychiatrische of slaapgerelateerde stoornis, middelengebruik of fysieke aandoening.
Primaire insomnia wordt in de nieuwste versie van de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2012) vervangen door een nieuwe diagnose genaamd Insomnia Disorder. De Nederlandse term hiervoor is Insomnia of Slapeloosheid. De belangrijkste verandering van de DSM-IV naar de DSM-5 is dat de symptomen ten minste drie maanden en gedurende drie nachten per week aanwezig moeten zijn. Daarnaast vormt het samengaan van twee of meer stoornissen (comorbiditeit) geen uitsluitingsgrond meer, maar dient deze naast insomnia te worden behandeld.
Over de precieze oorzaak van insomnia is weinig bekend. Hormonale of sociale veranderingen spelen mogelijk een rol (Ohayon, 2002; Johnson et al., 2006). De oorzaken van insomnia kunnen zeer divers zijn (Van Hemert-van der Poel, Arends, & Van de Bossche, 2009). Volgens Ohayon (2002) kunnen deze oorzaken onderverdeeld worden in drie groepen: zelf-geïndiceerd, secundair en primair. Bij zelf-geïndiceerd weet de adolescent doorgaans zelf de oorzaak, bijvoorbeeld door lichamelijke klachten (pijn, koorts, jeuk, hoesten of hartkloppingen), psychosociale problemen of stress (als gevolg van verlies van een baan, een bericht van ernstige ziekte, een sterfgeval of een scheiding). Verstoring van het dag- en nachtritme zelf kunnen ook oorzaak zijn, bijvoorbeeld bij onregelmatige werk- of slaaptijden, omgevingsfactoren (te veel licht of geluid, extreem hete of koude temperaturen) of het
gebruik van (te) veel stimulerende voedingsmiddelen, zoals koffie, cola, thee, chocola of alcohol. Secundaire insomnia is alleen aangewezen indien dit ten gevolge is van
psychiatrische problemen, medicijnen, ademhalingsproblemen en/of een andere slaapstoornis. Als er géén duidelijk aanwijsbare oorzaak is voor de slapeloosheid en als de slapeloosheid over een periode van een maand of meer is en aanleiding geeft tot minder goed functioneren
6
overdag, dan spreken we van primaire insomnia. Van de adolescenten die ooit primaire insomnia hebben gehad, heeft 88% voorheen ook al primaire insomnia gehad (Johnson et al., 2006). Vanwege dit verloop wordt primaire insomnia ook wel chronische insomnia genoemd.
Belangrijk is dat deze problemen tijdig worden aangepakt zodat ze niet blijven bestaan tot op latere leeftijd. Insomnia kan leiden tot leer- en gedragsproblemen of reeds bestaande psychische of somatische klachten verergeren (Dahl & Lewin, 2002; Harvey & Tang, 2003). Er bestaan diverse behandelingen voor slaapproblemen, met name voor chronische insomnia. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie (hierna genoemd CGT-I) een effectieve behandelmethode is voor insomnia (Harvey & Tang, 2003; De Niet, 2009; Riemann & Perlis, 2009; Moturi & Avis, 2010). In een review van Harvey en Tang (2003) werd het effect van CGT-I voor chronische insomnia onderzocht. Deze review liet een middelgroot effect zien. In de meta-analyse van Riemann en Perlis (2009) werd eveneens bewijs gevonden voor de effectiviteit van CGT-I bij de behandeling van insomnia. Zo zijn de positieve effecten op inslaaptijd, aantal keren wakker ’s nachts, duur van waak na inslapen en slaapefficiëntie groot, en is het positieve effect op de totale slaapduur gemiddeld.
Technieken binnen de CGT-I vallen uiteen in psycho-educatie over slaap, praktische slaapadviezen, relaxatieoefeningen en het bedenken/uitvoeren van gedragsexperimenten (Knuistingh Neven et al., 2005; Moturi & Avis, 2010). De behandeltechnieken kennen een directieve aanpak waarin verstoorde cognities en gedragspatronen worden aangepakt, en cognitieve en gedragstechnieken worden aangeleerd om beter met insomnia om te gaan. In het algemeen hebben de cognitieve en gedragstechnieken de voorkeur boven de behandeling met slaapmedicatie, onder andere wegens het risico op gewenning en
bijwerkingen (Van Hemert-van der Poel et al., 2009). Doorgaans zijn psycho-educatie en praktische slaapadviezen voldoende indien de oorzaak van het slaapprobleem zelf-geïndiceerd is (Knuistingh Neven et al., 2005). Indien deze technieken niet tot het gewenste resultaat leiden, bieden relaxatieoefeningen en gedragsexperimenten gebaseerd op de klassieke (extinctie/uitdoving) en operante conditioneringsprincipes (bekrachtiging) een mogelijke oplossing (Knuistingh Neven et al., 2005; Moturi & Avis, 2010).
Hoewel CGT-I een toepasbare en effectieve behandeling blijkt te zijn voor insomnia (Harvey & Tang, 2003; De Niet, 2009; Riemann & Perlis, 2009; Moturi & Avis, 2010), is er maar weinig gedegen onderzoek voorhanden gebaseerd op de resultaten die zijn verkregen uit gecontroleerde klinische settings, zoals Randomized Controlled Trials (RCT) (Harvey & Tang, 2003). Hier is meer onderzoek naar nodig, met name naar de implementatie van
7
evidence-based practice (De Niet, 2009). Zonder een goede implementatie is er geen sprake van een effectieve interventie (Veerman, Van Yperen, Bijl, Ooms, & Roosma, 2008). Een belangrijke voorwaarde voor het slagen van een interventie is de therapie-integriteit (Perepletchikova & Kazdin, 2005; Weck, Bohn, Ginzburg, & Stangier, 2011). Therapie-integriteit verwijst naar de mate waarin de interventie is geïmplementeerd zoals bedoeld. Onderzoek laat zien dat therapie-integriteit een essentiële rol speelt bij de vraag of de
interventie bijdraagt aan een significante verbetering van de symptomen (Weck et al., 2011). Een component van de therapie-integriteit is de therapietrouw, die gebruikt wordt om na te gaan in hoeverre de behandelaar de stappen in een voorgeschreven protocol uitvoert
(Perepletchikova & Kazdin, 2005; Weck et al., 2011). Er zijn verschillende studies die zich hebben gericht op de vraag of hogere therapietrouw leidt tot betere behandeluitkomsten. In geval bij Multi Systeem Therapie (MST; Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland, & Cunningham, 2009), Cognitieve Gedragstherapie (CGT) en MultiDimensionele
FamilieTherapie (MDFT; Hogue et al., 2008) biedt een hogere mate van therapietrouw meer kans op een positieve behandelingsresultaat. Andere studies laten echter een ander beeld zien: de therapietrouw maakt hier niet uit voor de uitkomsten van behandeling (Webb, Derubeis, & Barber, 2010; Weck et al., 2011). Webb en collega´s (2010) concluderen in hun meta-analyse dat er nog weinig over de therapietrouw te zeggen valt. Onderzoek levert op dit punt nog geen uitsluitsel. Evenmin is dat over de therapeutische relatie tussen cliënt en therapeut. Hét
centrale aspect van de therapeutische relatie is de kwaliteit van de samenwerking tussen cliënt en therapeut, ook wel de therapeutische werkalliantie genoemd (Colijn, Cnossen, De Jong, & Haringsma, 2014). Uit onderzoek van Emmerling en Whelton (2009) blijkt de therapeutische werkalliantie een belangrijke factor in de relatie tussen psychotherapie en
symptoomverbetering. De onderzoekers ontdekten dat de uitkomst van behandeling voor 89% toe te schrijven is aan een goede therapeutische werkalliantie. Ook vonden ze hogere
werkalliantiescores voor cliënten die de overgang hebben gemaakt naar een volgende fase in de therapie dan cliënten die zich niet verder hebben ontwikkeld tijdens de therapie.
Het bovengenoemde geeft aan dat zowel therapietrouw als therapeutische
werkalliantie beide voorspellers zijn van behandeluitkomsten (Hogue et al., 2008; Henggeler et al., 2009; Emmerling & Whelton, 2009). Verschillende studies laten zien dat een hogere mate van therapietrouw een positieve bijdrage kan leveren op allerlei uitkomstmaten van behandelingen (Hogue et al., 2008; Henggeler et al., 2009). Ook laten verschillende studies zien dat de uitkomsten van psychotherapeutische behandelingen voor gemiddeld 89% kunnen worden toegeschreven aan de goede therapeutische werkalliantie (Bordin, 1979; Emmerling
8
& Whelton, 2009). In hoeverre beiden de behandeluitkomsten van insomnia beïnvloeden, zal in dit onderzoek worden onderzocht. Verder laat insomnia zich goed behandelen met CGT-I. Echter is de effectiviteit van CGT-I nog onvoldoende onderzocht bij adolescenten. Wel laten de eerste resultaten uit een pilotstudie zien dat CGT-I effectief is bij de behandeling van adolescenten met insomnia (De Bruin et al., 2013). Om te bewijzen dat het positieve resultaat echter een direct gevolg is van de behandeling met CGT-I, is vervolgonderzoek nodig.
Op basis van de voorgaande literatuur omtrent het belang van therapietrouw en therapeutische werkalliantie is in het huidige onderzoek de vraag gesteld wat de relaties zijn tussen therapietrouw, therapeutische werkalliantie en het effect van CGT-I bij adolescenten met insomnia. De eerste onderzochte hypothese luidt als volgt: de mate van therapietrouw hangt positief samen met de behandeluitkomsten van de adolescenten met insomnia. Er werd verwacht dat naarmate de therapeuten meer volgens het voorgeschreven protocol werken (grotere therapietrouw), er een sterkere afname van het chronisch slaaptekort en een sterkere afname van insomnia plaatsvindt bij de adolescenten met insomnia (grotere effectiviteit CGT-I). De tweede hypothese luidt als volgt: de therapeutische werkalliantie hangt positief samen met de uitkomsten van behandeling van de adolescenten met insomnia. Er werd verwacht dat een betere relatie tussen adolescenten en therapeuten (grotere therapeutische werkalliantie) in verband staat met een sterkere afname van het chronisch slaaptekort en een sterkere afname van insomnia bij de adolescenten met insomnia (grotere effectiviteit CGT-I).
In totaal zijn vijf groepenadolescenten gedurende zes consulten geobserveerd. Symptomen van insomnia en chronisch slaaptekort zijn zowel voor als na de behandeling gemeten om de behandeluitkomsten te bepalen. De therapietrouw en de therapeutische werkalliantie zijn gemeten voor alle therapiesessies met behulp van een gestructureerd observatieschema.
Methode
Deelnemers
In totaal deden 32 adolescenten mee aan dit onderzoek. Het belangrijkste
inclusiecriterium was: de aanwezigheid van insomnia gedurende vier weken of langer en minstens drie dagen per week gebaseerd op de zelfrapportages en de subschaal insomnia van de Holland Sleep Disorder Questionnaire (HSDQ; Kerkhof et al., 2012) van de adolescenten. Exclusiecriteria waren: een leeftijdsbereik buiten de 13 tot 19 jaar, (nog) niet op de
9
psychische stoornis (inclusief suïcidaliteit en drugsmisbruik) volgens de klinische scores op de Youth Self-Report (YSR; Achenbach, 1991; Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1997) of aanduidingen van een slaapstoornis anders dan insomnia door scores boven de cutoff score op de HSDQ en via de informatie verkregen uit de intakegesprekken. Adolescenten die werden behandeld voor psychische of slaapproblemen, drugs gebruikten die de slaap mogelijk verstoorden, een gebrek aan chroniciteit of ernst van de symptomen lieten zien, zoals aangegeven in de vragenlijsten of uit de intakegesprekken, waren eveneens uitgesloten.
Procedure
De adolescenten werden geworven via krantenartikelen en online nieuwsbrieven op de websites voor de jeugdgezondheidszorginstellingen in Nederland. Op basis van een screening werden de adolescenten geselecteerd voor de CGT-I groepstherapie. De adolescenten kregen een informed consentformulier, de HSDQ (Kerkhof et al., 2012) en de Chronic Sleep
Reduction Questionnaire (CSRQ; Dewald, Short, Gradisar, Oort, & Meijer, 2012) die zij twee
weken voor aanvang van de eerste therapiesessie moesten invullen. Indien de adolescenten voldeden aan het inclusiecriterium werden zij vervolgens uitgenodigd voor een interview met een therapeut. In het interview werd verdere informatie gegeven over de therapie. Ouders ontvingen een boekje met uitleg over de gegeven behandeling. Hierin stond beschreven dat hun kind zelfstandig aan de therapie kon deelnemen. Echter was voor sommige oefeningen mogelijk de steun van de ouders nodig.
Deelname aan het onderzoek was gratis. De interventie bestond uit zes wekelijkse therapiesessies van elk anderhalf uur begeleid door drie slaaptherapeuten in het academische behandelcentrum UvA-Minds te Amsterdam. Alle therapeuten waren psychotherapeut en slaapspecialist, en ontvingen daarnaast supervisie van een onafhankelijke slaapspecialist. Vijf groepen van zes tot acht adolescenten hebben de CGT-I groepstherapie gevolgd. De mate van therapietrouw en de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie van de therapeuten werden met behulp van video-opnames van in totaal anderhalf uur per therapiesessie geobserveerd en gescoord door twee onafhankelijke observatoren.
Interventie
Dit onderzoek was een onderdeel van een breder onderzoek naar de effectiviteit van CGT-I voor adolescenten met insomnia. Er waren twee behandelcondities: groepstherapie en online-therapie. Deze twee behandelcondities werden vergeleken met een wachtlijstconditie. De adolescenten werden random verdeeld over deze drie condities. De gegevens van de online-therapie en de wachtlijstconditie zijn niet meegenomen in de verdere dataverwerking. Om de mate van therapietrouw van de therapeuten te bepalen is gekeken naar het protocol
10
‘Slimslapen: cognitieve gedragstherapie voor insomnia (CGT-I) bij adolescenten’ van De Bruin, Waterman en Meijer (Universiteit van Amsterdam). Het protocol en de inhoud van de CGT-I groepstherapie staan beschreven in het boek 'Protocollaire behandelingen voor
kinderen en adolescenten met psychische klachten 2' van Braet en Bögels (2013).
De inhoud van de therapiesessies bestond uit verschillende oefeningen uit de CGT-I, zoals: cognitieve technieken om disfunctionele ideeën over slaap om te zetten naar
functionele ideeën, stimuluscontrole om de adolescenten opnieuw bedtijd, bed en slaapkamer te leren associëren met snel in slaap vallen, en restrictie van tijd in bed (TIB) waarbij de adolescenten leerden de tijd in bed zodanig te beperken dat deze overeenkwam met de subjectief aangegeven slaaptijd. Ook kregen de adolescenten informatie over slaap en het hanteren van een goede slaaphygiëne. Daarnaast leerden de adolescenten
ontspanningstechnieken om een toestand te bereiken waarin de slaap gemakkelijker werd toegelaten.
In de hele interventie werden slaapdagboekjes bijgehouden en vonden er wekelijkse huiswerkopdrachten plaats. Een terugkerend onderdeel bij elke therapiesessie was het advies van de therapeuten voor de bedtijden van de adolescenten. Op basis van de slaapgegevens van de slaapdagboekjes kreeg elke adolescent een persoonlijk advies voor de bedtijden. In de eerste helft van de groepstherapie werden alle technieken van de CGT-I geïntroduceerd. Dit betekent dat de therapeuten goed in de gaten moesten houden of de adolescenten begrepen wat er van hen verwacht werd en dat er duidelijk begrip en motivatie was om de oefeningen uit te voeren. In de eerste therapiesessie introduceerden de therapeuten de behandeling. De nadruk lag op dat de adolescenten een goed beeld kregen van wat hen te wachten stond. Hierbij is gebruikgemaakt van motivatie- en doelstellingsoefeningen. In de therapiesessies twee tot en met vijf begonnen de therapeuten steeds met het bespreken van de
huiswerkopdrachten, waarvan de nieuwe oefeningen aan bod kwamen. Elke therapiesessie werd daarna afgesloten met een samenvatting en huiswerkopdrachten. In deze sessies speelde het in de praktijk toepassen van de oefeningen een steeds grotere rol. De therapeuten moesten ervoor zorgdragen dat er voldoende gelegenheid was om met de technieken te oefenen. In de laatste therapiesessie werd eerst begonnen met een ontspanningsoefening. Daarna werd het huiswerk besproken wat bij de oefening voor terugvalpreventie hoorde en werd de sessie afgesloten met een evaluatie en een vooruitblik naar de komende twee maanden zonder slaapprogramma.
Twee maanden na de laatste therapiesessie kwamen de adolescenten terug voor een boostersessie waarbij de therapeuten eerst begonnen met een korte uitleg van het doel en het
11
programma. Vervolgens vond er een korte herhaling van alle oefeningen uit de zes therapiesessies plaats aan de hand van de terugvalpreventie. Ter afsluiting werden de ervaringen van de adolescenten over de afgelopen twee maanden besproken met de therapeuten.
Meetinstrumenten
De behandeluitkomsten van de adolescenten met insomnia werden gemeten met behulp van twee zelfbeoordelingsvragenlijsten, de HSDQ (Kerkhof et al., 2012) en de CSRQ (Dewald et al., 2012). De HSDQ (Kerkhof et al., 2012 ) bestaat uit 40 items gescoord op een 5-puntsschaal (1 = helemaal niet van toepassing tot 5 = helemaal wel van toepassing), ontwikkeld om de zes hoofdcategorieën slaapstoornissen te diagnosticeren zoals beschreven in de International Classification of Sleep Disorders – Tweede Editie (American Academy of Sleep Medicine, 2005). De vragenlijst bestaat uit zes subschalen: insomnia, slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, hypersomnia, circadiane slaapstoornissen (slaapstoornis gebonden aan de circadiane ritmiek), parasomnia en restless legs syndroom ofwel slaapgerelateerde bewegingsstoornis. Uit deze vragenlijst werd alleen de subschaal insomnia gebruikt als uitkomstmaat voor de behandeling (hierna genoemd HSDQi). De HSDQi bestaat uit 8 items (items 1, 7, 8, 14, 17, 18, 25, 40) en wordt berekend door de item-scores bij elkaar op te tellen en te delen door het aantal items. Een score boven de cutoff van 3.68 op een bereik van 1 tot 5 is een indicatie van insomnia. De Cronbach’s α was .91 (Kerkhof et al., 2012).
De CSRQ (Dewald et al., 2012) bestaat uit 20 items op een ordinale 3-puntsschaal over het chronische slaaptekort in de voorgaande twee weken. De vragenlijst bestaat uit vier subschalen: slaaptekort (6 items), irritatie (5 items), energieverlies (5 items) en slaperigheid (4 items). Een aantal van de items op de CSRQ zijn omgescoord (items 2, 5, 11, 17, 21), zodat voor alle scores geldt: hoe hoger, hoe problematischer. De totaalscore wordt berekend door de items op de schalen bij elkaar op te tellen. Dit geeft een indicatie voor een algemene maat van het chronisch slaaptekort. Een hogere score duidt op meer chronisch slaaptekort. De interne consistentie was vergelijkbaar tussen de Nederlandse en Australische versie van het
instrument. De Cronbach's α over de totale lijst varieerde tussen .84 en .87 (Meijer, 2008; Dewald et al., 2012).
Voor het meten van de therapietrouw en de therapeutische werkalliantie van de therapeuten is gebruikgemaakt van een zelfontworpen gestructureerd observatieschema. Met behulp van observaties is in elke therapiesessie gekeken in hoeverre de therapeuten volgens het protocol en daarmee ook volgens de richtlijnen van de behandeling hebben gewerkt. Het observatieschema bestaat uit 32 items die op een 5-puntsschaal (1 = zeker niet van toepassing
12
tot 5 = zeker van toepassing) worden beantwoord (zie bijlage I). Een minimum score van 1 komt overeen met een lage mate van therapietrouw. Een maximum score van 5 komt overeen met een hoge mate van therapietrouw. Aan het einde van iedere therapiesessie werden
gemiddelde scores berekend om de mate van therapietrouw voor die therapiesessie te bepalen. Hetzelfde observatieschema is gebruikt om de kwaliteit van de therapeutische
werkalliantie te meten. De gedragselementen die onder de therapeutische werkalliantie vallen, zijn geïnspireerd op de vragen uit de Therapeutic Alliance Analogue Scale (TAAS; Perry & Kardos, 1992), de Working Alliance Inventory (WAI; Horvath & Greenberg, 1989) en de
Revised Helping Alliance Questionnaire (HAQ-II; Luborsky et al., 1996) dat de kwaliteit van
de therapeutische werkalliantie meet. De TAAS is een observatie-instrument, gebruikt om de therapeutische werkalliantie vanuit een objectieve beoordeling te meten. De TAAS is een modificatie van de Vanderbilt Psychotherapy Process and Negative Indicators Scales (VPPS; Gomes-Schwartz, 1978; O’Malley, Suh, & Strupp, 1983) ontwikkeld door Perry en Kardos (1992). De TAAS bestaat uit een vragenlijst van 38 items verdeeld over drie subschalen. Uit deze vragenlijst werd alleen de cliënt-therapeut interactie (items 31-34) gebruikt om de gedragselementen van de therapeutische werkalliantie te bepalen. De gegevens over de betrouwbaarheid en validiteit zijn niet bekend.
De WAI is een zelfbeoordelingsvragenlijst bestaande uit 36 items verdeeld over drie subschalen: de taak, (12 items), de band (12 items) en het doel (12 items), gebaseerd op de theorie van Bordins therapeutische werkalliantie (1979). De vragenlijst wordt zowel door de cliënt als de therapeut ingevuld. Een hoge score duidt op een goede kwaliteit van de
therapeutische werkalliantie en een lage score duidt op een slechte kwaliteit van de
therapeutische werkalliantie. Uit deze vragenlijst werd alleen de subschaal ´de band´ gebruikt ter inspiratie voor de bepaling van de gedragselementen. De Cronbach’s α voor de
cliëntversie was .92 en voor de therapeutversie .91 (Tracey & Kokotovic, 1989).
De HAQ-II (Luborsky et al., 1996) is een zelfbeoordelingsvragenlijst bestaande uit 19 items die de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie vanuit het perspectief van de cliënt en van de therapeut meet. Ter inspiratie van de bepaling van de gedragselementen is gebruikgemaakt van de items 1, 2, 5, 7, 10, 12, 13, 14 en 15. De interne consistentie varieerde tussen een Cronbach’s α van .90 tot .93. Ook bleek de test-hertest betrouwbaarheid voor de HAQ-II, gemeten over drie sessies, hoog.
De gedragselementen die onder de therapeutische werkalliantie vallen, zijn onderverdeeld in drie aspecten bestaande uit in totaal 12 items: actief luisteren (2 items), empathisch vermogen (4 items) en samenwerking (6 items). Voor de observatie van de
13
therapeutische werkalliantie is gebruikgemaakt van event-sampling. De observatoren hebben elke therapiesessie geobserveerd hoe vaak een bepaalde gedragselement voor is gekomen door deze te turven. Aan het einde van elke therapiesessie werden de somscores van de 12 items opgeteld om een totale score van de therapeutische werkalliantie te krijgen. Een totaalscore die valt binnen de range van 2000 tot 3000 (of meer) duidt op een hoge kwaliteit van de therapeutische werkalliantie. Een totaalscore die valt binnen de range van 1000 tot 2000 wordt beoordeeld als ´normaal´ en een lage totaalscore binnen de range van 0 tot 1000 als ´laag´.
De items die onder het aspect actief luisteren vallen, zijn als volgt: knikken: de therapeut gaat na of hij/zij de boodschap van de adolescent juist heeft begrepen door te knikken met het hoofd van boven naar beneden als teken van bevestiging of goedkeuring en
instemmend benoemen: de therapeut gaat op een positieve manier in op hetgeen wat de
adolescent zegt, bijvoorbeeld door ‘ja’, ‘goed’ of ‘aha’ te zeggen. De items die onder het aspect empathisch vermogen vallen, zijn als volgt: vragen stellen: de therapeut toont interesse in de mening van de adolescent door het stellen van vragen; doorvragen: de therapeut vraagt door op een antwoord op een open vraag of wil meer nauwkeurig en precies weten wat de adolescent bedoelt; luisteren: de therapeut luistert naar wat de adolescent zegt, bijvoorbeeld door te hummen, herhalen of samenvatten en als laatste empathie tonen: de therapeut benoemt of bevestigt de gevoelens/behoeften van de adolescent. Ten slotte zijn de items die onder het aspect samenwerking vallen als volgt: hulp bieden bij problemen of conflicten: de therapeut biedt directe hulp aan bij problemen/conflicten van de adolescent; met voorstellen komen: de therapeut legt een idee voor aan de adolescent; concessies doen: de therapeut doet een
concessie als het gaat om het behalen van een gezamenlijk resultaat; met alternatieven komen: de therapeut biedt een andere mogelijkheid aan dat even geschikt is als het origineel;
voorbeelden geven: de therapeut geeft een voorbeeld als uitleg of toelichting en als laatste
anderen erbij betrekken: de therapeut betrekt anderen bij het gesprek.
Data-analyse
Beschrijvende statistieken zoals gemiddelde (M), standaarddeviatie (SD) en aantal respondenten (N) werden voor alle onderzoeksvariabelen berekend. Aan de hand van de variantieanalyse MANOVA is gekeken naar verschillen tussen de vijf groepen. Een
afhankelijke t-toets is uitgevoerd als manipulatiecheck om na te gaan of bij de adolescenten op de twee meetmomenten (baseline en post-treatment) daadwerkelijk een verbetering is opgetreden in de symptomen van insomnia (HSDQi) en het chronisch slaaptekort (CSRQ). Door de scores vóór de groepstherapie (voormeting) af te trekken van de scores na de
14
groepstherapie (nameting) is een maat geconstrueerd voor de verandering die tijdens de groepstherapie heeft plaatsgevonden (= verschilscore: nameting minus voormeting). Hoe groter de verschilscore; hoe groter het ervaren effect van de behandeling. Naast de
verschilscore van de HSDQi en het totaal van de CSRQ zijn ook de verschilscores op de vier subschalen van de CSRQ met elkaar vergeleken. Verder geeft een negatieve verschilscore aan dat er een lagere score is behaald bij de nameting vergeleken met de voormeting. Dit betekent dat de adolescenten minder insomnia symptomen en minder chronisch slaaptekort
rapporteerden bij de nameting in vergelijking met de voormeting (= verbetering). Een positieve verschilscore geeft aan dat er een hogere score is behaald bij de nameting
vergeleken met de voormeting. Dit betekent dat de adolescenten meer insomnia symptomen en meer chronisch slaaptekort rapporteerden bij de nameting in vergelijking met de
voormeting (= verslechtering). Een verschilscore van 0 geeft aan dat tussen de na- en voormeting geen verandering heeft plaatsgevonden.
Voor de relaties tussen de mate van therapietrouw, de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie en de insomnia symptomen en het chronisch slaaptekort van de adolescenten zijn bivariate correlatiecoëfficiënten (Pearson´s r) berekend. Voor deze berekening zijn eveneens de verschilscores van de twee meetmomenten gebruikt. Correlatiecoëfficiënten van ± .1 werden beoordeeld als zwakke relaties, coëfficiënten van ± .3 als gemiddelde relaties en coëfficiënten van ± .5 als sterke relaties (Field, 2009). Ook zijn de effectgroottes (r²)
gerapporteerd. Effectgroottes van ± .01 werden beoordeeld als klein, een effectgrootte van ± .09 als gemiddeld en een effectgrootte van ± .25 als groot (Field, 2009).
Resultaten
In Tabel 1 zijn de demografische gegevens van de adolescenten weergegeven. Van de adolescenten waren 9 (28.1%) jongen en 23 (71.9%) meisje. De gemiddelde leeftijd was 14.81 jaar (SD = 1.89; minimum = 12 jaar, maximum = 19 jaar). Het merendeel van de adolescenten was meisje. Van de adolescenten zat 53.13% op het VWO en 28.13% op de HAVO. Het merendeel van de adolescenten had geen (chronische of ernstige) ziekte die de slaap mogelijk verstoorde (56.25%) en/of gebruikte geen medicatie (78.26%). Verder groeide meer dan de helft van de adolescenten (59.38%) op in een gezin met beide biologische
ouders. De situatie waarbij één van de ouders werkte, kwam voor bij 81.28% (werk: 50.01%; huishouden en werk: 21.88%; studie en werk: 6.26%; huishouden, studeren en werk: 3.13%) van de adolescenten. De situatie waarbij geen van de ouders werkte, kwam voor bij 12.52%
15
(WAO: 3.13%; WAO en iets anders: 3.13%; huishouden en werkloos: 3.13%; huishouden, werkloos en iets anders: 6.26%) van de adolescenten. Bij 6.26% van de adolescenten was de werksituatie van de ouders onbekend.
Tabel 1
Demografische Gegevens van Adolescenten (N = 32)
Jongen (N = 9) Meisje (N = 23)
Leeftijd (in jaren): M (SD; range) 14.11 (1.97; 12-18) 15.09 (1.83; 13-19)
Opleidingsniveau: N (%) VMBO 0 (0.00) 1 (3.13) Brugklas HAVO-VWO 0 (0.00) 2 (6.25) HAVO 2 (6.25) 7 (21.88) VWO 5 (15.63) 12 (37.50) MBO 1 (3.13) 1 (3.13) Anders 1 (3.13) 0 (0.00) Woonsituatie: N (%)
Bij biologische ouders 5 (15.63) 14 (43.75)
Bij moeder 1 (3.13) 5 (15.63)
Bij moeder en partner 2 (6.25) 2 (6.25)
Anders 1 (3.13) 2 (6.25)
(Chronische of ernstige) ziekte die de slaap kan verstoren: N (%)
Nee 8 (25) 18 (56.25) Astma, Bronchitis 0 (0.00) 4 (12.50) Anders 1 (3.13) 1 (3.13) Medicatie: N (%) Nee 9 (100) 18 (78.26) Ja 0 (.00) 5 (21.74) Situatie ouders: N (%) Werk 3 (9.38) 13 (40.63) WAO 0 (0.00) 1 (3.13) Studeren en werk 1 (3.13) 1 (3.13) Huishouden en werk 2 (6.25) 5 (15.63)
WAO en iets anders 1 (3.13) 0 (0.00)
Huishouden/studeren/werk 0 (0.00) 1 (3.13)
Huishouden en werkloos 0 (0.00) 1 (3.13)
Huishouden/werkloos/iets anders 1 (3.13) 0 (0.00)
Onbekend 1 (3.13) 1 (3.13)
Noot. M = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; N = aantal adolescenten; % = percentage
De data is geanalyseerd met behulp van het statistiekprogramma SPSS 22.0. Er waren geen missende waarden op de afhankelijke variabelen en bij nadere inspectie van de data
16
waren er ook geen opvallende uitbijters te zien. Hiermee hoeft dus geen rekening gehouden te worden. De Cohen’s Kappa (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid) is gebruikt om te bekijken of de observatoren overeenstemming hebben bereikt tijdens de observaties. Om de Cohen´s Kappa (K) te berekenen hebben de observatoren random vier dezelfde therapiesessies bekeken en gescoord (in totaal: 5 uur). Een Cohen´s Kappa van 1 wordt beoordeeld als een perfecte overeenstemming tussen de observatoren. Een waarde van 0 betekent dat de overeenstemming tussen de observatoren net zo goed op basis van toeval zou kunnen berusten, dat wil zeggen op basis van kansniveau. Een waarde van -1 geeft aan dat er geheel geen overeenstemming is tussen de observatoren (Van de Sande, 1999). De overeenstemming tussen de twee
observatoren bleek redelijk tot goed te zijn: K = .67 en K = .41, respectievelijk voor de mate van therapietrouw en de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie (zie bijlage III voor een uitgebreide berekening).
In tabel 2 zijn de gemiddelden, de standaarddeviaties en de t-scores van de
afhankelijke t-toetsen van de HSDQi en de CSRQ weergegeven op de twee meetmomenten. De verschillen tussen de twee meetmomenten zijn getoetst met een afhankelijke t-toets.
Tabel 2
Gemiddelden, Standaarddeviaties en T-scores op de HSDQi en de CSRQ op de Twee Meetmomenten (N = 32)
Voormeting Nameting t(df = N-1) M (SD) M (SD) t(31) HSDQi 3.56 (.53) 2.94 (.66) 4.54*** CSRQ Slaaptekort 13.88 (2.35) 12.91 (2.25) 2.48* Irritatie 9.03 (3.05) 8.75 (2.40) .69 Energieverlies 10.84 (2.30) 9.91 (2.72) 2.55* Slaperigheid 8.44 (2.12) 8.20 (2.16) .77 Totaalscore 42.19 (7.31) 39.75 (7.34) 2.22*
Noot. HSDQi = Holland Sleep Disorder Questionnaire subschaal Insomnia; CSRQ = Chronic Sleep Reduction Questionnaire; M = gemiddelde score; SD = standaarddeviatie; t = afhankelijke t-toets; df = degrees of freedom (N-1); *p < .05; **p < .01; ***p < .001
Uit de analyse met de afhankelijke t-toets bleek dat er een aantal significante verschillen waren tussen de twee meetmomenten. Er was een significant verschil op de HSDQi (t(31) = 4.54, p < .001). Ook was er een significant verschil op de CSRQ: slaaptekort (t(31) = 2.48, p < .05), energieverlies (t(31) = 2.55, p < .05) en totaalscore (t(31) = 2.22, p <
17
.05). Dit bevestigt dat de adolescenten winst hebben geboekt tussen de twee meetmomenten: de symptomen van hun insomnia namen gemiddeld af en er was sprake van een algemene verbetering in het chronisch slaaptekort, in het bijzonder energieverlies en slaaptekort.
Door middel van een ANOVA analyse (enkelvoudig) is gekeken naar de invloed van geslacht en leeftijd op de scores van insomnia symptomen en chronisch slaaptekort. Hier is gebruikgemaakt van de verschilscores tussen de twee meetmomenten. Er werd geen
hoofdeffect voor geslacht gevonden (alle p’s >.05). Ook werd geen hoofdeffect voor leeftijd gevonden (alle p’s >.05). Voor deze hoofdeffecten werd geen Post Hoc toets uitgevoerd, omdat ze niet significant waren.
In tabel 3 is per groep een overzicht gegeven van de gemiddelde mate van
therapietrouw. Voor de 32 items uit het observatieschema was het totaalgemiddelde van de mate van therapietrouw 3.89 (SD = .33) op de 5-puntsschaal. Dit betekent dat in elke groep de inhoud en de wijze waarop de therapeuten werkten volgens het protocol bij de groepstherapie voldoende tot goed aanwezig was. Voorts dient te worden opgemerkt dat de mate van
therapietrouw het laagst was bij de eerste groep. Daarnaast verschilden het aantal therapiesessies per groep en de gemiddelde scores per sessie.
Tabel 3
Gemiddelde Mate van Therapietrouw per Groep (N = 32)
Groep S1 S2 S3 S4 S5 S6 M N 1 3.88 3.00 2.00 3.67 . 4.60 3.43 7 2 4.00 5.00 . 4.67 . 3.60 4.32 7 3 4.50 3.50 . 3.83 . 3.60 3.86 6 4 4.38 3.75 4.00 . 4.00 4.60 4.15 6 5 4.25 4.00 3.50 2.50 4.20 3.80 3.71 6
Noot. S = sessie; M = gemiddelde; N = aantal adolescenten per groep
Tabel 4 geeft de scores weer van de twaalf gedragselementen die onder de therapeutische werkalliantie vallen. De scores zijn weergegeven in absolute en relatieve frequenties. Absolute frequenties wil zeggen het aantal malen dat een waarneming van een bepaalde gedragselement werkelijk voorkomt. Voor elk gedragselement werden
ook de relatieve frequenties berekend. Hieruit kon worden bepaald welk gedragselement meer of minder is voorgekomen tijdens de groepstherapie. Een relatieve frequentie is een gewogen waarde uitgedrukt in een percentage. De relatieve frequentie werd berekend door de
18
frequentie van een bepaalde gedragselement door de totale frequentie te delen en dit te vermenigvuldigen met 100. Door de relatieve frequenties met elkaar te vergelijken vindt er een systematische rangschikking plaats van de voorgekomen gedragselementen met hun frequenties. De therapeuten waren het beste beoordeeld op de aspecten actief luisteren en empathisch vermogen. De gedragselementen knikken (groep 1: 23.47%; groep 4: 30.47%; groep 5: 30.88%), instemmend benoemen (groep 1: 24.93%; groep 2: 30.61%; groep 3: 25.77%; groep 4: 37.44%; groep 5: 34.61%) en vragen stellen (groep 1: 26.20%; groep 2: 25.92%; groep 3: 31.17%) werden het meest gebruikt door de therapeuten.
De totale lengte van de therapiesessies verschilde per groep: groep twee met een totale observatietijd van 4 uur en 45 minuten scoorde beduidend lager op de absolute
totaalfrequenties dan de overige groepen. Groep vijf had de meeste observatietijd (9 uur en 12 minuten) en scoorde het hoogst op de therapeutische werkalliantie. De absolute
totaalfrequenties van de overige groepen vielen binnen de normale range van de therapeutische werkalliantie.
19 Therapeutische Werkalliantie per Groep (N = 32)
Actief luisteren (%) Empathisch vermogen (%) Samenwerking (%)
Gro ep Kn ik k en In ste m m en d b en o em en Vra g en ste ll en Do o rv ra g en Lu istere n Be n o em en g ev o elen s Hu lp b ied en Vo o rste l k o m en Co n ce ss ies d o en Altern ati ev en g ev en Vo o rb ee ld en g ev en An d ere n e rb ij b etrek k en To taa l (ra n g e 0 – 3 0 0 0 ) TL N 1 352 (23.47) 374 (24.93) 393 (26.20) 57 (3.80) 123 (8.20) 35 (2.33) 27 (1.80) 29 (1.93) 5 (0.33) 1 (0.07) 69 (4.60) 35 (2.33) 1500 (19.26) 7.18 7 2 126 (12.56) 307 (30.61) 260 (25.92) 54 (5.38) 132 (13.16) 16 (1.60) 18 (1.79) 17 (1.70) 5 (.50) 3 (.30) 49 (4.89) 16 (1.60) 1003 (12.88) 4.45 7 3 154 (11.88) 334 (25.77) 404 (31.17) 52 (4.01) 162 (12.50) 35 (2.70) 16 (1.24) 18 (1.39) 14 (1.08) 2 (.15) 77 (5.94) 28 (2.16) 1296 (16.64) 5.95 6 4 595 (30.47) 737 (37.44) 298 (15.26) 39 (2.00) 135 (6.91) 42 (2.15) 20 (1.02) 29 (1.49) 5 (.26) 2 (.10) 32 (1.64) 19 (.97) 1953 (25.07) 8.23 6 5 629 (30.88) 705 (34.61) 380 (18.66) 25 (1.23) 125 (6.14) 42 (2.06) 17 (.84) 42 (2.06) 12 (.59) 4 (.20) 44 (2.16) 12 (.59) 2037 (26.15) 9.12 6
20
scores van de verschillende meetinstrumenten. Eerst werd nagegaan of er op de twee meetmomenten een significante samenhang bestond tussen de HSDQi en de schalen van de CSRQ. Hiervoor werd een bivariate correlatiecoëfficiënt (Pearson’s r) berekend op de twee meetmomenten tussen de HSDQi en de CSRQ (zie tabel 5). Uit de analyse kwam naar voren dat zowel op de voor- als nameting een significant verband was tussen alle vier de
schaalscores van de CSRQ (slaaptekort, irritatie, energieverlies en slaperigheid) en de totaalscore van de CSRQ. De samenhang is sterk tot zeer sterk te noemen. Verder was er op de voormeting een significant verband zichtbaar tussen de HSDQi en de schaalscore
energieverlies (r = .46, p < .01), de schaalscore slaperigheid (r = .42, p < .05) en de
totaalscore van de CSRQ (r = .36, p < .05). De samenhang is middelmatig te noemen. Op de nameting was er sprake van een significant verband tussen de HSDQi en de schaalscore slaaptekort (r = .65, p < .01), de schaalscore energieverlies (r = .58, p < .01), de schaalscore slaperigheid (r = .59, p < .01) en de totaalscore van de CSRQ (r = .69, p < .01). De
samenhang is sterk te noemen. In tabel 5 is te zien dat bij de voormeting de schaalscore slaaptekort van de CSRQ alleen samenhangt met de totaalscore van de CSRQ. In de nameting hangt de schaalscore slaaptekort samen met de totaalscore van de CSRQ, maar ook met de HSDQi en de schaalscores slaperigheid en energieverlies van de CSRQ.
Tabel 5
Correlaties tussen de HSDQi en de CSRQ op de Twee Meetmomenten
Voormeting Nameting HSDQ i CS R Q Slaap tek o rt CS R Q – I rr itatie CS R Q – E n er g iev er lies CS R Q Slap er ig h eid CS R Q T o taalsco re HSDQ i CS R Q – Slaap tek o rt CS R Q I rr itatie CS R Q -E n er g iev er lies CS R Q Slap er ig h eid CS R Q T o taalsco re HSDQi 1 1 CSRQ Slaaptekort -.15 1 .65** 1 Irritatie .34 .21 1 .32 .34 1 Energieverlies .46** .29 .57** 1 .58** .53** .43* 1 Slaperigheid .42* .29 .38* .70** 1 .59** .59** .18 .64** 1 Totaalscore .36* .59* .77** .85** .76** 1 .69** .79** .65** .86** .77** 1
Noot. HSDQi = Holland Sleep Disorder Questionnaire subschaal Insomnia; CSRQ = Chronic Sleep Reduction Questionnaire; *p < .05; **p <.01
21
Een MANOVA analyse is uitgevoerd om te achterhalen of er sprake is van een verschil tussen de vijf groepen in de verandering van insomnia op de twee meetmomenten. Hier is gebruikgemaakt van de verschilscores tussen de twee meetmomenten. Er bleek geen verschil te zijn in de groepen tussen de afname van insomnia en het chronisch slaaptekort op de twee meetmomenten. Voor dit hoofdeffect is er geen Post Hoc toets uitgevoerd, omdat het verschil tussen de groepen niet significant was.
Om de hypothesen te toetsen zijn een aantal bivariate correlatiecoëfficiënten
(Pearson’s r) berekend. De eerste correlatietest is uitgevoerd om na te gaan in welke mate de therapietrouw samenhangt met de behandeluitkomsten van de adolescenten op de HSDQi en de CSRQ op de twee meetmomenten. Uit de analyse bleek dat er geen correlatie was tussen de mate van therapietrouw en de verschilscore van de HSDQi (r = .16, n = 32, p = .37) en tussen de mate van therapietrouw en de verschilscore van de totale CSRQ (r = .14, n = 32, p =
.45). Echter, wanneer de verschilscores van de vier subschalen van de CSRQ ten opzichte van elkaar los werden gecorreleerd met de mate van therapietrouw bleek dat de verschilscore van de subschaal slaaptekort positief correleerde met de mate van therapietrouw (r = .42, p < .05). Dit betekent dat een hogere mate van therapietrouw samenhing met een kleinere verbetering in slaaptekort. De visuele weergave hiervan (figuur 1) laat zien dat dit verband zwak en positief is. De gevonden effectgrootte (r2) was 0.173. Dit betekent dat de grootte van het
effect in de afname van het slaaptekort van de adolescenten met insomnia voor 17.3% verklaard kan worden door de mate van therapietrouw. De correlaties met de verschilscores van de overige subschalen van de CSRQ waren niet significant.
Figuur 1
22
Er is geen correlatie gevonden tussen de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie en de verschilscore van de HSDQi (r = .11, n = 32, p = .55) en tussen de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie en de verschilscore van de totale CSRQ (r = .02, n = 32, p = .91). Er was hierbij echter wel een significant verband zichtbaar wanneer de verschilscores van de vier subschalen van de CSRQ ten opzichte van elkaar los werden gecorreleerd met de drie aspecten van de therapeutische werkalliantie. Een zwak, negatief verband is gevonden tussen het empathisch vermogen van de therapeuten en de afname van het slaaptekort van de
adolescenten met insomnia (r = -.48, n = 32, p < .01). Dit betekent dat een hogere mate van empathisch vermogen van de therapeuten samenhing met een lagere verschilscore van het slaaptekort en dus een grotere verbetering. De effectgrootte (r2) was 0.231. Dit wil zeggen dat
23.1% van de effectgrootte in de afname van het slaaptekort van adolescenten met insomnia verklaard kan worden door het empathisch vermogen van de therapeuten.
Verder is er een zwak, negatief verband gevonden tussen de mate van samenwerking van de adolescenten en de therapeuten, en de afname van het slaaptekort (r = -.41, n = 32, p < .05). Een hogere mate van samenwerking tussen de adolescenten en de therapeuten hing samen met een lagere verschilscore van het slaaptekort en dus met een grotere verbetering in slaaptekort. De effectgrootte (r2) was 0.169. Dit wil zeggen dat 16.9% van de effectgrootte in
de afname van het slaaptekort van adolescenten met insomnia verklaard kan worden door de mate van samenwerking tussen de adolescenten en de therapeuten. De correlaties met de overige subschaalscores van de CSRQ waren niet significant.
Tot slot was er borderline significante correlatie van gemiddelde grootte tussen de mate van therapietrouw en de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie (r = -.33, n = 32, p = .07).Daarnaast bleken er verschillende correlaties tussen de afzonderlijke aspecten van de therapeutische werkalliantie en met de mate van therapietrouw. Er was een sterk, negatief verband tussen de mate van therapietrouw en het empathisch vermogen van de therapeuten (r = -.78, n = 32, p < .01). Ook was er een sterk, negatief verband tussen de mate van therapietrouw en de mate van samenwerking tussen de adolescenten en de therapeuten (r = -.88, n = 32, p < .01). Dit betekent dat een hogere mate van therapietrouw samenhing met lagere scores op de aspecten empathisch vermogen en samenwerking tijdens de
groepstherapie. De correlatie tussen de mate van therapietrouw en het aspect actief luisteren was niet significant (r = -.14, n = 32, p = 45).
23 Discussie
In het huidige onderzoek werd gekeken naar mogelijke relaties en verbanden tussen de mate van therapietrouw, de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie en de uitkomsten na behandeling voor insomnia bij adolescenten. Uit voorgaande literatuur zijn er aanwijzingen gevonden dat de mate van therapietrouw en de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie tot betere behandeluitkomsten leidt. Echter zijn de studies uit die literatuur uitgevoerd met volwassenen en met behandelingen voor andere stoornissen dan insomnia, en zijn daarom niet eenduidig te generaliseren naar CGT-I voor adolescenten. Er zijn echter wel verwachtingen over de richtingen van de relaties te formuleren. In het licht hiervan zijn er in het huidige onderzoek dan wel hypothesen onderzocht.
Uit de resultaten bleek dat tussen de twee meetmomenten de insomnia symptomen en het chronisch slaaptekort van de adolescenten met insomnia significant waren verbeterd. Het geslacht en de leeftijd van de adolescenten hingen niet samen met de behandelingsresultaten en zijn dus niet van invloed geweest op de uitkomsten. De eerste hypothese waarbij verwacht werd dat naarmate de therapeuten meer volgens het voorgeschreven protocol werken, er een sterkere afname van insomnia en een sterkere afname van het chronisch slaaptekort
plaatsvindt bij de adolescenten werden niet door de resultaten bevestigd. Daarentegen werd er een positieve correlatie gevonden tussen de mate van therapietrouw en het slaaptekort van de adolescenten met insomnia. Daarbij toonden de resultaten aan dat hoe meer de therapeuten zich hielden aan de regels van het voorgeschreven protocol en daarmee ook volgens de therapietrouw van de groepstherapie, hoe kleiner de afname van het slaaptekort na
behandeling de adolescenten rapporteerden. De tweede hypothese waarbij verwacht werd dat een hogere kwaliteit van de therapeutische werkalliantie in verband staat met een sterkere afname van het chronisch slaaptekort en een sterkere afname van insomnia bij de
adolescenten werden deels door de resultaten bevestigd. Er werden geen correlaties gevonden tussen de insomnia symptomen en de therapeutische werkalliantie. Ook werden er geen correlaties gevonden tussen energieverlies, irritatie en slaperigheid van de adolescenten (CSRQ) en actief luisteren van de therapeuten (therapeutische werkalliantie). Echter bleek er wel een significant, zwak negatief verband te zijn gevonden tussen het slaaptekort van de adolescenten (CSRQ) en het empathisch vermogen van de therapeuten (therapeutische werkalliantie) en tussen het slaaptekort van de adolescenten (CSRQ) en de samenwerking tussen adolescenten en therapeuten (therapeutische werkalliantie). Hoe hoger de score van de therapeuten op de aspecten empathisch vermogen en samenwerking, hoe lager de
24
verschilscore op de schaal slaaptekort van de adolescenten en dus een grotere verbetering. Bovendien bleek er een significant, sterk negatief verband te zijn gevonden tussen de mate van therapietrouw en het empathisch vermogen van de therapeuten (therapeutische
werkalliantie), alsmede tussen de mate van therapietrouw en de samenwerking tussen de adolescenten en de therapeuten (therapeutische werkalliantie). Hoe hoger de score op de mate van therapietrouw, hoe lager de score op de aspecten empathisch vermogen en samenwerking. De effectgroottes die in dit onderzoek werden gevonden, waren gemiddeld tot groot te
noemen. Therapeuten met een hoger empathisch vermogen lieten het grootste effect zien in de vermindering van het slaaptekort van de adolescenten met insomnia. Een hogere
samenwerking tussen de adolescenten en de therapeuten bracht een gemiddeld tot groot effect in de vermindering van het slaaptekort van de adolescenten. Verder leidde een hogere mate van therapietrouw tot een slechtere uitkomst van de behandeling wat betreft het slaaptekort van de adolescenten. Dit effect was gemiddeld tot groot te noemen.
Uit de literatuur leken gegronde argumenten te zijn om aan te nemen dat de mate van therapietrouw (Hogue et al., 2008; Henggeler et al., 2009) en de kwaliteit van de
therapeutische werkalliantie (Emmerling & Whelton, 2009) een positief effect hebben op de vermindering van symptomen. In tegenstelling tot wat er verwacht werd aan de hand van de literatuur, werd het effect van de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie slechts deels bevestigd. Een vermeerdering van het empathisch vermogen van de therapeuten en een vermeerdering van de mate van samenwerking tussen de adolescenten en de therapeuten leidde tot betere behandeluitkomsten bij adolescenten met insomnia, te weten een vermindering van het slaaptekort bij de adolescenten. Verder bleek dat de mate van therapietrouw geen positief effect had op de behandeluitkomsten van adolescenten met insomnia, wat in tegenstelling is tot de literatuur die is gevonden. Uit de literatuur bleek dat een hoge therapietrouw bijdraagt aan een vermindering van symptomen (Hogue et al., 2008; Henggeler et al., 2009). In dit onderzoek leidde een hogere mate van therapietrouw juist tot slechtere uitkomsten na behandeling. Het hanteren van een strikter protocol hing samen met een kleinere verbetering in het slaaptekort van de adolescenten met insomnia en een
vermindering van empathie en samenwerking bij de therapeuten tijdens de groepstherapie. De negatieve correlatie tussen de mate van therapietrouw en de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie was net niet significant. Echter zijn er wel aanwijzingen voor een trend: naarmate het protocol strikter wordt gehanteerd, lijkt de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie minder te zijn. Een mogelijke verklaring waarom een hogere therapietrouw leidt tot slechtere uitkomsten en waarom empathie en samenwerking leidt tot betere uitkomsten is
25
dat indien het protocol strak wordt aangehouden (= hoge therapietrouw) er weinig ruimte is voor empathie en samenwerking, en ook weinig ruimte is om flexibel in te springen op de specifieke problemen van de adolescenten. Andersom geldt: indien de therapeuten zich aanpassen aan de adolescenten er meer ruimte is voor empathie en samenwerking, en ook meer ruimte is om de specifieke problemen van de adolescenten te behandelen. Het is aannemelijk dat door minder strak om te gaan met het protocol, meer investeren in goede samenwerking en een persoonlijke benadering dat dit een positief effect heeft op de behandelingsresultaten, met name bij het aspect slaaptekort.
Er zijn echter nog een aantal kanttekeningen te plaatsen bij dit onderzoek. Een aantal mogelijke verklaringen voor het uitblijven van bepaalde significante effecten dient hier te worden opgemerkt. Ten eerste waren de resultaten overschaduwd door de relatief beperkte steekproefomvang van vijf groepen. Hierdoor was de statistische power laag en waren de analyses nagenoeg beperkt tot correlationele verbanden. Het is mogelijk dat door de kleine steekproefomvang, kleine verbanden niet significant aan te tonen waren. Uit een grotere steekproef of als de scores op individueel niveau in plaats van op groepsniveau zouden hebben plaatsgevonden, zouden er wellicht meer significante resultaten naar voren zijn gekomen.
Ook is er niet onderzocht in hoeverre de specifieke componenten van de CGT-I afzonderlijk hebben bijgedragen aan de behandelingsresultaten van de adolescenten met insomnia. Het is mogelijk dat bepaalde cognitieve of gedragstherapeutische technieken wel een verband laten zien met de uitkomsten van de behandeling. Zo kan bijvoorbeeld psycho-educatie over slaap of praktische slaapadviezen op zich al een bijdrage leveren aan de symptoomverbetering bij deze doelgroep (Knuistingh Neven et al., 2005). Mogelijk dat de adolescenten met insomnia vooraf aan de behandeling weinig tot geen kennis hadden over slaap en gedurende de groepstherapie meer te weten zijn gekomen over slaap. Hierdoor is het mogelijk dat de scores van de slaapfactoren dichter bij elkaar zijn komen te liggen. Dit zou kunnen betekenen dat de mate van therapietrouw en de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie minder bepalend is voor de effectiviteit van de verschillende componenten van de CGT-I. Dit zou in vervolgonderzoek kunnen worden onderzocht.
Verder is er in dit onderzoek alleen gekeken naar één aspect van de
therapie-integriteit: therapietrouw. Een mogelijke verklaring voor het negatieve effect tussen de mate van therapietrouw en de behandelingsresultaten zou kunnen zijn dat niet alle aspecten van therapie-integriteit in dit onderzoek zijn meegenomen. Implementatie van alle componenten van elke integriteit conditie is nodig om de effectiviteit van de behandeling te kunnen
26
waarborgen (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Verder onderzoek moet duidelijk uitwijzen welke aspecten van de therapie-integriteit verantwoordelijk is voor de effectiviteit van CGT-I bij de behandeling voor insomnia van adolescenten. Ook heeft dit onderzoek zich vooral geconcentreerd op de (emotionele) band tussen cliënt en therapeut. Een aantal delen van de therapeutische werkalliantie is niet meegenomen in dit onderzoek, te weten: de
overeenstemming over de doelen van de therapie en de overeenstemming tussen de taken die daarbij horen (Bordin, 1979; Emmerling & Whelton, 2009; Colijn et al., 2014). Ondanks dat de twee delen buiten dit onderzoek zijn gelaten is wel duidelijk geworden in hoeverre de (emotionele) band tussen therapeuten en adolescenten met insomnia invloed heeft op het verloop van de behandeling.
Ondanks dat alle deelnemers de volledige therapie hebben ontvangen, waren er wel een aantal uitvallers, met name in de laatste ronde. Mogelijk dat sommige adolescenten ten tijde van de laatste meting te weinig therapiesessies hebben ontvangen om een meetbaar effect te realiseren. Bovendien bleek de mate van therapietrouw het laagst te zijn bij de eerste groep. Dit kan mogelijk liggen aan het feit dat de eerste groep een pilotgroep was. Ook is mogelijk dat de groepsdynamiek gedurende de groepstherapie een sterke invloed heeft gehad op het gedrag van de therapeuten en dat zij daarmee de naleving van het voorgeschreven protocol hebben overschaduwd, met als gevolg dat de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie gedurende het therapieproces steeds centraler is komen te staan. Verder is mogelijk dat therapeutspecifieke factoren (zoals het geslacht, de leeftijd, het aantal jaren werkervaring, de opleiding of training, de beroepsachtergrond en de professionaliteit) eraan hebben bijgedragen dat de therapeuten op een andere manier met de therapietrouw zijn omgegaan.
Perepletchikova en Kazdin (2005) toonden aan dat meer ervaring er voor kan zorgen dat de therapeut zijn/haar eigen draai geeft aan de behandeling. Dit zou leiden tot minder
therapietrouw.Vervolgonderzoek over de invloed van de groepsdynamiek en de therapeutspecifieke factoren is wenselijk.
Hoewel het observatieschema is gebaseerd op bestaande vragenlijsten die goede
betrouwbaarheid en validiteit hebben, zijn er wel kanttekeningen bij de betrouwbaarheid en de validiteit van de vragen die zijn gebruikt voor het construeren van het observatieschema. Mogelijk heeft dit invloed gehad op de meting van de therapeutische werkalliantie. Zo zou het kunnen dat bijvoorbeeld de gedragselementen ´Vragen stellen´ en ´Doorvragen´ niet
uitsluitend genoeg waren, omdat ze enige overlap met elkaar hadden. De observatoren hadden heel duidelijk met elkaar afgesproken hoe zij deze twee gedragselementen exact van elkaar zouden scheiden. Door deze punten goed te bespreken hebben de observatoren geprobeerd om
27
de subjectiviteit van de waarneming zo klein mogelijk te houden. Echter blijft het een
momentopname en dienen de resultaten met enige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Een andere kanttekening bij dit onderzoek is de generaliseerbaarheid van de resultaten. Hoewel de data geschikt was bevonden voor deze studie, betrof het geen volledige
representatieve steekproef voor de gehele jeugd in Nederland. Het is mogelijk dat de
resultaten in de andere regio’s anders uitvallen. Ook zijn de resultaten niet vergeleken met een controlegroep. Hierbij is onduidelijk in hoeverre de resultaten een representatief beeld geven van de effectiviteit van CGT-I voor alle adolescenten met insomnia. Een aanbeveling voor verder onderzoek luidt dan ook dat een controlegroep meegenomen moet worden in de analyses.
Daarnaast waren de video-opnames die tijdens de groepstherapie werden gebruikt om de mate van therapietrouw en de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie systematisch te beoordelen niet altijd optimaal. Soms waren de gezichten van de therapeuten niet of
nauwelijks te zien tijdens de groepsinteracties en in het contact met de adolescenten. Hierdoor is het mogelijk dat alle van invloed zijnde gedragselementen niet volledig zijn meegenomen in de analyses van de resultaten. Bovendien zou het raadzaam om bij vervolgonderzoek naast het gebruik van observaties, ook gebruik te maken van zelfbeoordelingsvragenlijsten om de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie te meten.
Naast de kanttekeningen is er ook een sterk punt van dit onderzoek te noemen. Een sterk punt van dit onderzoek is dat er nog niet eerder is gekeken naar de invloed van de mate van therapietrouw en de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie van CGT-I bij de behandeling voor insomnia van adolescenten. Dit onderzoek levert daarom een bijdrage aan de kennis over de mate van therapietrouw en de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie van CGT-I, en de invloed hiervan op de behandeluitkomsten van adolescenten met insomnia. Het is van belang om dit te blijven onderzoeken. Uit eerder onderzoek kwam bijvoorbeeld naar voren dat de mate van therapietrouw (Hogue et al., 2008; Henggeler et al., 2009) en de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie (Bordin, 1979; Emmerling & Whelton, 2009) van invloed is op de effectiviteit van behandeling. Bij verder onderzoek verdienen deze nog nadere aandacht.
Voorlopig kan de conclusie zijn dat er geen steun is gevonden voor de hypothese dat de mate van therapietrouw positief verband houdt met de behandeluitkomsten van
adolescenten met insomnia. De hypothese dat de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie positief verband houdt met de behandeluitkomsten van adolescenten met insomnia worden deels door de resultaten ondersteund. Niet alleen vanwege de beperkingen in dit onderzoek,
28
maar ook vanwege andere redenen is vervolgonderzoek wenselijk. In vervolgonderzoek moet meer duidelijkheid komen over de aard van de relatie tussen de mate van therapietrouw en de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie op de behandeluitkomsten van CGT-I bij
adolescenten met insomnia. Op deze manier kunnen er oplossingen worden bedacht zodat betere interventies kunnen worden bevorderd.
Vooralsnog zijn er aanwijzingen dat hoe meer de therapeuten flexibeler omgaan met het protocol en hoe hoger de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie, hoe meer effect dit lijkt te hebben op de uitkomsten na behandeling. Het werken aan therapietrouw blijft een belangrijk aandachtspunt in de behandeling van adolescenten met insomnia. Echter dient dit niet de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie in gevaar te brengen.
29 Referenties
Achenbach, T. M. (Ed.). (1991). Manual for the youth self-report and 1991 profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry.
American Academy of Sleep Medicine. (2005). International classification of sleep disorders,
2nd ed: Diagnostic and coding manual. Westchester, IL: Author.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association Washington. (2012). Changes from DSM-IV-TR to DSM- 5. Opgehaald op 16 maart, 2014, van http://www.psych.org/practice/dsm/dsm5. Bruin, E.J. de, Oort, F.J., Bögels, S.M. Meijer, A.M. (2013). Efficacy of Internet and Group
Administered Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Adolescents: A Pilot Study. Behavioral Sleep Medicine, 11, 1–20. doi: 10.1080/15402002.2013.784703 Bruin, E. de., Waterman, D., & Meijer, A.M. (2013). SlimSlapen: cognitieve gedragstherapie
voor insomnia (CGT-i) bij adolescenten. In C. Braet, & S. Bögels, Protocollaire
behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten 2 (pp.
277-312). Amsterdam: Boom.
Bordin, E. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16, 252-260.
Colijn, S., Cnossen, M.C., Jong, I. de, Haringsma, R. (2014). De werkalliantie in klinische psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen en gehechtheid. Tijdschrift voor
Psychiatrie, 56, 8, 505-513.
Dahl, R.E., & Lewin, D.S. (2002). Pathways to Adolescent Health: Sleep Regulation and Behavior. Journal of Adolescent Health, 31, 175-184. doi:
10.1016/S1054-139X(02)00506-2
Dewald, J. F., Short, M. A., Gradisar, M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2012). The Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ): A cross-cultural comparison and validation in Dutch and Australian adolescents: English CSRQ version. Journal of Sleep Research,
21, 584–594. doi: 10.1111/j.1365-2869.2012.00999.x
Emmerling, M.E., & Whelton, W.J. (2009). Stages of change and the working alliance in psychotherapy. Psychotherapy Research, 19, 687-698. doi: 10.1080/10503300902933 170
30
Publications Inc.
Gomes-Schwartz, B. (1978). Effective ingredients in psychotherapy: prediction of outcome from process variables. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 1023- 1035.
Harvey, A.G., & Tang, N.K.Y. (2003). Cognitive behaviour therapy for primary insomnia: Can we rest yet? Sleep Medicine Reviews, 7, 237-262. doi: 10.1053/smrv.2002.0266 Henggeler, S.W., Schoenwald, S.K., Borduin, C.M., Rowland, M.D., Cunningham, P.B.
(2009). Multisystemic therapy for antisocial behavior in children and adolescents. Second Edition. New York: The Guilford Press.
Hemert – Poel, J.C. van – van der., Arends, W., Bossche, R. van de. (2009). Slaapstoornissen. In M. Enzlin, Zakboek Ziektebeelden Neurologie (pp 122-138). Houten: Bohn Stafleu van Loghum..
Hogue, A., Henderson, C.E., Dauber, S., Barajas, P.C., Fried, A., & Liddle, H.E. (2008). Treatment Adherence, Competence, and Outcome in Individual and Family Therapy for Adolescent Behavior Problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
76, 544–555. doi: 10.1037/0022-006X.76.4.544
Horvath, A.O. & Greenberg, L.S. (1989) Development and validation of the Working Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology, 36(2), 223-233. Johnson, E.O., Roth, T., Schultz, L., & Breslau, N. (2006). Epidemiology of DSM-IV
Insomnia in Adolescence: Lifetime Prevalence, Chronicity, and an Emergent Gender Difference. Pediatrics, 117, 247-256. doi: 10.1542/peds.2004-2629
Kerkhof, G. A., Geuke, M. E. H., Brouwer, A., Rijsman, R. M., Schimsheimer, R. J., & Van Kasteel, V. (2012). A new sleep disorders questionnaire based on the International Classification of Sleep Disorders–2. Journal of Sleep Research, 22, 104–107. doi:10.1111/j.1365-2869.2012.01041.x
Knuistingh Neven, A., Lucassen, P. L. B. J., Bonsema, K., Teunissen, H., Verduijn, M. M., & Bouma, M. (2005). NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. Huisarts Wet,
48, 402-415.
Luborsky, L., Barber, J.P., Siqueland, L., Johnson, S., Najavits, L.M., Frank, A., & Daley, D. (1996). The revised Helping Alliance Questionnaire (HAQ-II). Journal of
Psychotherapy Practice and Research, 5, 260-271.
Meijer, A. (2008). Chronic sleep reduction, functioning at school and school performance in adolescents. Journal of Sleep Research, 17, 395–405. doi:
31
Moturi, S., & Avis, K. (2010). Assessment and treatment of common pediatric sleep disorders. Psychiatry, 7, 24-37.
Niet, G. de. (2009). Niet-farmacologische Interventies voor Slaapproblemen. Nederlands
tijdschrift voor evidence basedpractice, 3, 4-10.
Ohayon, M. M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know wand what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews, 6, 97-111. doi:10.1053/smrv.2002.0186
O’Malley, S.S., Suh, C.S., & Strupp, H.H. (1983). The Vanderbilt Psychotherapy Process Scale: A report on the Scale development and a process-outcome study. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 51, 581-586.
Perepletchikova, F., & Kazdin, A.E. (2005). Treatment Integrity and Therapeutic Change: Issues and Research Recommendations. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 365-383. doi: 10.1093/clipsy/bpi045
Perry, J.C., & Kardos, M. (1992). Guidelines for rating the Therapeutic Alliance Analogue Scales (TAAS). Montreal: Author.
Riemann, D, & Perlis, M.L. (2009).The treatments of chronic insomnia: A review of benzodiazepine receptor agonists and psychological and behavioral therapies. Sleep Medicine Reviews, 13, 205–214. doi:10.1016/j.smrv.2008.06.001
Sande, J.P. van de. (1999). Gedragsobservatie. Een inleiding tot systematisch observeren. Groningen/ Houten: Wolters-Noordhoff bv.
Tracey, T. J., & Kokotovic, A. M. (1989). Factor structure of the Working Alliance Inventory. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 1, 207–210.
VanderEycken, W., Hoogduin, C.A.L., & Emmelkamp, P.M.G. (2008). Handboek Psychopathologie 1 Basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Veerman, A. L., Van Yperen, T. A., Bijl, B., Ooms, H., & Roosma, D. (2009).
Praktijkgestuurd effectonderzoek maakt hulpverlening beter. Bouwen aan een effectievere jeugdzorg. In J.R.M. Gerris & R.C.M.E. Engels (Eds.), Professionele
kwaliteit in Jeugdzorg en Gezinsonderzoek (25-36). Assen: Van Gorcum.
Verhulst, F. C., van der Ende, J., & Koot, H. M. (1997). Manual for the Youth Self-Report (YSR): Dutch version. Rotterdam, Netherlands: Afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie, Academisch Ziekenhuis/Erasmus Universiteit.
Webb, C.A., Derubeis, R.J., & Barber, J.P. (2010). Therapist Adherence/Competence and Treatment Outcome: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical
32
Weck, F., Bohn, C., Ginzburg, D.M., & Stangier, U. (2011). Treatment Integrity: Implementation, Assessment, Evaluation, and Correlations with Outcome. Verhaltenstherapie, 21, 99-107. doi: 10.1159/000328840
