De invloed van vroeggeboorte op hechting

De Invloed van Vroeggeboorte op Hechting

Irene Kruijsse 10195718

Begeleid door Wery van den Wildenberg 20 juni 2014

De Invloed van Vroeggeboorte op Hechting

Het aantal vroeggeboortes in de Verenigde Staten is enorm gestegen. In 1982 werd 9,5% van de kinderen te vroeg geboren en in 2002 lag dit percentage op 12%, dit is een toename van 26%. (Tallandini & Scalembra, 2006). Dit betekent dat ongeveer 1 op de 10 kinderen blootgesteld wordt aan de risico’s die een vroeggeboorte met zich meebrengt. Er is sprake van een

vroeggeboorte als kinderen eerder dan 37 weken geboren worden. Bij kinderen die eerder dan 32 weken worden geboren is er sprake van extreme prematuriteit.(WHO, 2014 ). Bij 10 tot 15% van deze kinderen is er sprake van neurosensorische afwijkingen en meer dan 50% heeft moeite met leren of emotionele problemen (Anderson & Doyle, 2003, aangehaald in Udry Jorgensen,

Pierrehumbert, Borghini, Habersaat,Forcada-Guex, Ansermet, & Muller-Nix, 2011). Zelfs zonder neuro sensorische afwijkingen hebben vroeg geboren kinderen meer kans op cognitieve, gedrag- en sociaal emotionele problemen (Cox, Hopkins, & Hans, 2000; Udry-Jorgensen et al., 2011). Medische condities worden gezien als een risicofactor maar ook omgevingsfactoren zoals opvoedstijl van de ouders worden gezien als invloed hebbende factor. Zo vonden verschillende onderzoeken dat te vroeg geboren kinderen minder alert en minder responsief zijn dan full term kinderen (Cox et al., 2000). Full term kinderen zijn kinderen die 40 weken gedragen zijn. Ook laten Cox et al. (2000) zien dat te vroeg geboren kinderen minder geïnteresseerd zijn in sociaal spel en minder positief affect vertonen. Naast de risico’s voor het kind zelf zijn er ook risico’s die van invloed zijn op de ouders. Ouders ervaren veel stress als hun kindje te vroeg wordt geboren (Borghini, Pierrehumbert, Miljkovitch, Muller-Nix, Forcada-Guex, & Ansermet, 2006). Het gevolg is dat de ouder-kind interactie door het stressvolle begin moeilijk op gang komt vergeleken met full term kinderen, waar de stress in veel mindere mate aanwezig is. Daarnaast kan angst van de ouders leiden tot een overbeschermende ouderstijl (Borghini, 2006). Een overbeschermende ouderstijl kan leiden tot onveilige hechting omdat hechting wordt bepaald door de responsiviteit en sensitiviteit van de moeder. Sensitiviteit is de mogelijkheid om op de juiste manier de signalen van het kind te ontvangen en interpreteren en om daar vervolgens

adequaat op te reageren (Ainsworth, 1979). Ainsworth noemde dit hechting: de verzorger is een veilige haven en van daaruit is het kind vrij om de wereld te ontdekken. Hechting ontwikkelt zich door responsiviteit van de ouder, lichaamscontact en veel interactie (Ainsworth, 1979). Ainsworth ontwikkelde een methode om hechting te kunnen meten, de Strange Situation Procedure. Bij deze methode komen moeder en kind een kamer binnen waarbij het kind de kamer verkent en de moeder zich op de achtergrond houdt. Vervolgens komt er een vreemde binnen en de moeder verlaat de kamer. Na een paar minuten komt de moeder weer binnen en probeert het kind te troosten en verlaat daarna weer de kamer. De moeder komt na een paar minuten weer binnen voor het tweede hereniging moment. Ainsworth maakte een classificatie van hechting op basis van het gedrag patroon die zij lieten zien op de momenten dat de moeder weg is, wanneer de moeder weer terug komt en of zij zich lieten troosten door de vreemde. Er zijn veilig gehechte kinderen, die overstuur zijn als hun moeder weg is, maar zich wel makkelijke laten troosten en twee soorten onveilig gehechte kinderen. Deze onveilig gehechte kinderen lieten ofwel angstsignalen zien met heel veel opwinding als de moeder de kamer verliet, dit worden angstig onveilig gehechte kinderen genoemd, of kinderen die geen kik gaven als de moeder de kamer uitliep en de moeder juist vermeed als zij weer terug kwam, dit worden vermijdende onveilig gehechte kinderen genoemd (Ainsworth, 1979).

In de eerste jaren worden mentale representaties over relaties aangelegd door middel van ervaringen met de kind-ouder relatie, dit wordt ook wel het werkmodel genoemd (Bowlby, 1980). Het kind gebruikt deze ervaringen om de wereld te begrijpen en om verwachtingen over anderen en zichzelf te kunnen plaatsen. Een kind zoekt veiligheid bij de ouder, dit geeft het kind

vertrouwen dat de ouder op hem zal reageren als de veiligheid van het kind wordt bedreigd. Omdat te vroeg geboren kinderen vaak minder contact hebben met de ouder doordat zij in een couveuse liggen wordt er verondersteld dat te vroeg geboren kinderen een grotere kans hebben op een onveilige hechting. Maar, de meningen zijn verdeeld over de prevalentie van veilige en onveilige hechting. Zo vinden Cox et al. (2000) dat 35% onveilig gehecht is onder zowel

premature als full term kinderen, dus de kans op onveilige hechting zou even groot zijn. Een andere studie deed hier ook onderzoek naar en vond een prevalentie onveilige hechting onder te vroeg geboren kinderen van 66%, wat indiceert dat te vroeg geboren kinderen meer kans hebben op een onveilige hechting (Fuertes, Dos Santos, Beeghly, & Tronick, 2006, aangehaald in Udry Jorgensen et al., 2006).

In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht wat de invloed van te vroeg geboren kinderen is op hechting. Eerst zal een overzicht van de problematiek rondom hechting en vroeggeboorte gegeven worden. In de tweede deelvraag zullen de gevolgen van onveilige hechting in relatie tot psychopathologie uiteengezet worden. Vervolgens worden er preventieve maatregelen voor een veilige hechting beschreven en ten slotte zullen er mogelijkheden worden gegeven voor

De Beschrijving van Hechtingproblematiek

Hechtingproblematiek is een veelvoorkomend probleem onder kinderen die te vroeg geboren zijn. Niet alleen voor het kind is het een schok om zo vroeg op aarde te komen, het heeft ook een enorme impact op de ouders. De volgende studie laat zien wat voor gevolgen de geboorte van een te vroeg geboren kind heeft voor de ouders.

Jackson, Ternestedt en Schollin (2003) interviewden zeven ouderparen die een kind hebben gekregen na 34 weken zwangerschap of eerder. Er is bij de interviews gekeken naar

overeenkomsten en verschillen in de beschrijvingen, maar er is geen gebruik gemaakt van een genormeerde vragenlijst. Uit de resultaten kwam naar voren dat ouders zich vervreemd voelden naar hun eigen kind toe omdat het kind veel eerder dan verwacht geboren werd. Moeders ervoeren vooral angst dat hun kind zou overlijden en vaders vonden het moeilijk om zich te hechten. Dit gevoel verdween op het moment dat de vader zich zeker genoeg voelde om zijn kind vast te houden. Zowel moeders als vaders waren overbezorgd toen zij hun kind mee naar huis mochten nemen en voelde zich onzeker over de verzorging. Na 18 maanden waren de moeders van mening dat overbezorgd zijn onoverkoombaar was omdat ze mee hadden gemaakt hoe fragiel het leven kan zijn. Bij deze studie is er geen gebruik gemaakt van een controlegroep, wat de resultaten subjectief maakt. Dit is een exploratieve studie waar geen harde conclusies uit getrokken kunnen worden.

De bovenstaande studie schetste dat ouders zich overdonderd voelen en onzeker zijn na de komst van hun te vroeg geboren baby. Wat een rol speelt zijn de verwachtingen en gedachten over het eigen kunnen als ouder, dit wordt self efficacy genoemd. Daarnaast speelt stress-related

growth een rol bij ervaringen van de ouders, dit is de positieve ervaring die volgt op een

stressvolle gebeurtenis. De volgende studie gaat hier verder op in.

Er werd onderzocht of ouders van te vroeg geboren kinderen een lagere self efficacy hadden dan ouders van full-term kinderen en een hogere stress-related growth. (Spielman & Taubman – Ben-Ari, 2009). Aan het onderzoek deden 99 getrouwde koppels mee die hun eerste

kindje kregen. Het bleek dat self efficacy niet verschilde tussen ouders van full term kinderen en van te vroeg geboren kinderen, dit was tegen de verwachting in. Een mogelijke verklaring is dat de kinderen in deze studie niet in levensgevaar waren waardoor ouders zich minder hulpeloos voelden en daardoor zelfverzekerder waren bij het verzorgen van hun kind. Daarnaast bleek dat

stress-related growth verschilde tussen de twee groepen. Ouders van premature kinderen

rapporteerden een hogere stress-related growth dan ouders van full term kinderen. De stressvolle omstandigheden bij een vroeggeboorte zorgen ervoor dat de situatie als een crisis wordt gezien, daarentegen wordt een geboorte bij een full term baby beschouwd als een gemiddelde stressvolle gebeurtenis. Doordat ouders van te vroeg geboren kinderen in een crisis zitten zijn zij kwetsbaar, wat maakt dat zij eerder hulp en sociale steun te accepteren. Het is gebleken dat gebruik maken van sociale steun helpt om door een crisis heen te komen (Park, Cohen, & Murch, 1996). Dit is een verklaring waarom ouders van te vroeg geboren kinderen een hogere stress related growth hebben en dus een positievere kijk op de situatie hebben. Ook is er gevonden dat moeders een hogere stress-related growth hadden dan vaders. Een verklaring die wordt gegeven is dat vrouwen beter dan mannen in staat zijn om hun gevoelens te ervaren en te accepteren. Op deze manier zouden zij eerder in staat zijn om positieve verandering op te merken.

Ouders gaan verschillend om met stress rondom de geboorte. Stress zou een negatieve invloed hebben op de interactie met het pasgeboren kind (Glazebrook, 2007). Goede

interactiepatronen zijn de basis voor een veilige hechting, daarom is het belangrijk dat de vroege interacties positief zijn. Dit wordt verder uitwerkt in het volgende artikel.

Aan de hand van 20 interviews met moeders van te vroeg geboren kinderen werd onderzocht hoe de interactie tussen moeder en kind verloopt. Er werd gebruik gemaakt van een semi-gestructureerd interview. Uit de resultaten bleek dat 70 % van de moeders zich onzeker en angstig voelden om te interacteren met hun kind. (Nicalao, Rosewell, Marlow, & Glazebrook, 2009). Een angstige moeder die onzeker is over haar mogelijkheden trekt minder snel de aandacht van het kind en doet minder pogingen om te spelen en te interacteren (Glazebrook et al. 2007).

Naarmate de kinderen ouder werden voelden moeders zich meer op hun gemak met hun kind en de interacties verbeterden.

Stress heeft een positieve invloed op de stress related growth, maar een negatieve invloed op de interactiepatronen. Stress zorgt ook voor een controlerende opvoeding. De invloed van stresservaringen van de moeder op de moeder-kind interactie werd onderzocht bij 6 maanden (Muller-Nix, Forcada-Guex, Pierrehumbert, Jaunin, Borghni, & Ansermet, 2004). Moeders van

full-term kinderen en moeders van te vroeg geboren kinderen werden met elkaar vergeleken. De

moeders werden geobserveerd en opgenomen op video in een gestandaardiseerde situatie waar kinderen konden spelen. De interactie werd gescoord met de Care Index. Deze bestond uit zeven schalen. Het gedrag van de moeder werd gemeten aan de hand van de constructen sensitiviteit, mate van controle en de mate van responsiviteit. Het gedrag van de kinderen werd ingedeeld aan de hand van de constructen samenwerken, toegeeflijkheid, moeilijk gedrag en passief gedrag. Uit de resultaten bleek dat de mate van stress lager was bij moeders van full-term kinderen.

Sensitiviteit van de moeder was lager bij hoog gestreste moeders vergeleken met moeders van full term kinderen. De mate van controle was hoger bij hoog gestreste moeders vergeleken met

full-term en laag gestreste moeders. Toen de kinderen 18 maanden waren werden deze verschillen

niet meer gevonden. Er werd wel een verschil gevonden in het interactiepatroon van het kind, die op zes maanden niet gemeten werd. Kinderen van hoog gestreste moeders waren meer toegeeflijk en passief vergeleken met laag gestreste moeders van full term kinderen op de leeftijd van 18 maanden. De verklaring die wordt gegeven is dat de traumatische ervaring van de moeder een verlate invloed kan hebben op het gedrag van het kind. Op de leeftijd van 6 maanden is het effect van het gedrag van de moeder nog niet te zien, maar op 18 maanden wel. Ook wordt er getwijfeld aan de sensitiviteit van de Care Index (Crittenden, 2003) om het gedrag van het kind te meten op 6 maanden. Bij hele jonge kinderen is het moeilijk om metingen te doen. Geconcludeerd kan worden dat hoog gestreste moeders minder sensitief en meer controlerend in de interactie zijn vergeleken met moeders van voldragen kinderen. De invloed van de moeder op het kind komt

waarschijnlijk pas later tot uiting in de ontwikkeling. Mogelijk is het effect van het gedrag van de moeder er al eerder, maar is dit niet opgemerkt.

In het vorige artikel is gevonden dat moeders met veel stress meer controlerend naar hun kind toe waren. Dit zou invloed kunnen hebben op de kwaliteit van de hechting omdat contact met het kind de basis is voor een veilige hechting (Ainsworth, 1979). Vroege interacties hebben een langdurige invloed op de ontwikkeling van het kind. Te vroeg geboren kinderen zijn meer passief, laten minder positief affect en minder gezichtsuitdrukkingen zien tijdens interacties. Gezichtsuitdrukkingen helpen om te zien hoe een kind zich voelt. Dit maakt het voor ouders moeilijker om te communiceren. Het volgende onderzoek gaat in op de relatie tussen vroege interacties en hechtingpatronen.

Udry-Jorgensen et al. (2011) vonden dat er een positieve relatie bestond tussen moeders met een controlerende opvoedstijl en onveilig gehechte kinderen. Aan het onderzoek deden 33 kinderen, die eerder dan 33 weken waren geboren, en hun ouders mee. Er waren twee

meetmomenten, na vier en 12 maanden. Bij het eerste meetmoment toen de kinderen 4 maanden oud waren, werd een situatie op video opgenomen waarin de kinderen konden spelen. De Care

Index (Crittenden, 2003) werd gebruikt om de moeder-kind interactie te scoren. Er werden twee

soorten patronen in de interactie gevonden. De sensitieve moeders, waarbij de kinderen zich coöperatief gedroegen en de meer controlerende moeders, met een toegeeflijk en passief kind. Op de leeftijd van 12 maanden werd hechting gemeten met de Strange-Situation Procedure

(Ainsworth, 1979). Onveilige hechting werd in deze studie niet opgedeeld in angstig of

vermijdende onveilige hechting. Het bleek dat 77% van de sensitieve moeders een veilig gehecht kind hadden, terwijl controlerende moeders in 18% van de gevallen een veilig gehecht kind hadden. Kinderen met controlerende moeders worden in de interactie over gestimuleerd met als gevolg dat het kind niet reageert, of niet kan reageren op de moeder. Het kind interacteert niet meer terwijl de moeder doorgaat om het kind te betrekken in de interactie. Vervolgens ontstaat er een vicieuze cirkel waarbij de moeder blijft proberen om contact te maken terwijl het kind zich

steeds meer afzondert. Bij sensitieve moeders is het omgekeerde aan de hand, zij geven hun kind de ruimte om te reageren of om niet te reageren, dit wordt bedoelt met sensitief zijn:

tegemoetkomen aan de behoeftes van het kind.

Als een kindje te vroeg geboren wordt is de kans groter door verschillende factoren dat het kind niet veilig gehecht is. Onveilig gehecht zijn heeft ook gevolgen voor latere leeftijd (Udry-Jorgensen et al., 2011). Daarom is het belangrijk om te weten of hechtingpatronen veranderd kunnen worden. Borghini et al. (2006) vonden dat hechting redelijk stabiel bleef.

Borghini et al. (2006) onderzochten 30 kinderen die vroeger dan 33 weken geboren waren. Hechting werd gemeten met behulp van de Working Model of the Child Interview (WMCI). Dit is een semigestructureerd interview waarbij ouders aangeven hoe zij hun kind ervoeren en wat hun relatie was met het kind. De WMCI bestaat uit acht schalen die de ouders invulden en vervolgens door een experimentator werd gescoord om de hechting kwaliteit vast te kunnen stellen. De kwalificatie van de ouders komt overeen met de classificatie van de Strange

Situation Test(Benoit, Zeanah, et al., 1997). Op de leeftijd van zes maanden was 20% veilig

gehecht vergeleken met 53% van de full-term kinderen. Toen de kinderen 18 maanden waren was dit patroon niet veranderd. Het aantal kinderen dat veilig gehecht was bleef gelijk en het aantal kinderen dat onveilig gehecht was ook. Er kan dus geconcludeerd worden dat hechting een stabiel gegeven is. In dit onderzoek werden kinderen opgedeeld in twee groepen. De laag risico kinderen hadden relatief gezien een hoger geboortegewicht en minder complicaties vergeleken met de hoog risico kinderen. Opvallend was dat de laag risico kinderen vaker onveilig gehecht waren vergeleken met hoog risico kinderen. De verklaring die Borghini et al. geven is dat ouders van laag risico kinderen zich minder zorgen maken tijdens de periode in het ziekenhuis. Deze gevoelens weerhouden de ouder ervan om zeer betrokken bij het kind te zijn. Ouders van hoog risico kinderen hebben juist het gevoel dat zij emotioneel betrokken moeten zijn omdat zij zich zorgen maken over de toekomst van het kind. Dit komt overeen met Spielman en Taubman - Ben-Ari (2009) die stellen dat een hogere stress related growth leidt tot betrokkenheid. Daarentegen

spreekt deze conclusie het onderzoek van Udry-Jorgensen et al. tegen, die stellen dat

controlerende moeders meer kans hebben op een onveilig gehecht kind. Een mogelijke verklaring is dat de mate van betrokkenheid op een andere manier is gemeten. In het onderzoek van Udry Jorgensen (2011) wordt de mate van controle van de moeder gemeten aan de hand van de Care

Index. In het onderzoek van Borghini et al. wordt de WMCI gebruikt. Mogelijk worden met deze

twee instrumenten andere constructen gemeten.

Hechting is bepalend voor de ontwikkeling van kinderen in de eerste jaren van hun leven. Het gevaar van een onveilig hechting is naast de bovengenoemde gevolgen dat dit

transgenerationeel wordt overgedragen. Kinderen die onveilig gehecht zijn hebben een bepaalde mentale representatie van hechting en dit hangt samen met de mate van oudersensitiviteit als zij zelf kinderen krijgen. Een lage mate van oudersensitiviteit leidt weer tot een onveilige hechting bij hun nageslacht. (Main, Kaplan & Cassidy, 1985; van IJzendoorn 1995). Kinderen die onveilig gehecht zijn, zijn geneigd om dit door te geven als zij hun eigen kinderen opvoeden. (Spielman & Taubman – Ben-Ari, 2009). Cox et al. (2000) onderzochten 50 kinderen die te vroeg geboren zijn. Moeders werden onderzocht hoe de relatie met hun eigen moeder was met behulp van de PARQ. Er werd gekeken naar de mate van affectie, agressie, verwaarlozing en afwijzing. Ook werd de mentale representatie van de moeder tegenover het kind onderzocht waarin de gevoelens en gedachtes die de moeder tijdens de zwangerschap had werd uitgevraagd, hoe zij de

persoonlijkheid van het kind ervoer en hoe zij op emoties reageerden. Ten slotte werd er met behulp van de Strange Situation Procedure (Ainsworth et al. 1978) onderzocht onder welk hechtingspatroon de kinderen vielen. Het bleek dat het niet uitmaakte hoe de relatie van de moeders met hun eigen moeder was, maar dat een negatieve ervaring van de relatie met hun kind sterk voorspellend was voor een onveilige hechting. Hieruit kan geconcludeerd worden dat onveilige hechting niet intergenerationeel wordt doorgegeven, maar dat moeder factoren de kwaliteit van de hechting bepalen. Dit onderzoek wijst uit dat te vroeg geboren kinderen niet meer kans hebben op een onveilige hechting.

Dit komt niet overeen met eerdere onderzoeken die wel stellen dat onveilige hechting

intergenerationeel wordt overgedragen. Mogelijk heeft dit met de meetinstrumenten te maken. In dit onderzoek wordt er over drie generaties gekeken naar het gedrag. De Strange Situation

Procedure wordt gebruikt om de kwaliteit van de hechting bij het kind te meten. Echter wordt de

PARQ werd gebruikt om de ervaringen van de moeders met hun eigen moeders te meten. Dit levert geen betrouwbaar beeld op omdat de vragenlijst een subjectieve perceptie van de moeders uitvraagt. Daarnaast is het retrospectief, wat als risico heeft dat men situaties anders herinnert dan het in werkelijkheid was. Dit onderzoek moet dus voorzichtig geïnterpreteerd worden.

Het algemene beeld dat ouders geven over hun ervaring met een te vroeg geboren kind is dat zij verward zijn, er nog niet aan toe zijn om een kind te krijgen maar door de situatie worden gedwongen om ouder te zijn. Ouders van hoog risico kinderen konden beter met de situatie omgaan dan ouders van laag risico kinderen, maar er is onduidelijkheid of betrokkenheid wel of geen positieve invloed heeft op een veilige hechting. De interactie tussen moeders en kind komt moeilijk op gang, de moeder voelt zich onzeker en raakt gestrest terwijl het kind zo geen gevoel heeft van veiligheid. Het is gebleken dat moeders die meer controlerend waren een grotere kans hadden op een onveilig gehecht kind. Het onderzoek van transgenerationele overdracht bevestigt niet het beeld van eerdere onderzoeken.

Psychopathologie en hechtingsproblematiek

Als kinderen onveilig gehecht zijn, is de kans groot dat er op latere leeftijd gedragsproblemen ontstaan (Udry-Jorgensen et al., 2011). Voornamelijk in de puberteit ondergaan jongeren een snelle bio-psycho-sociale ontwikkeling. In deze periode (12-18 jaar) maken jongeren een lichamelijke groeispurt door en bereiken hun volwassen lengte. Daarnaast krijgen ze veel meer vrijheid, worden seksueel rijp, fysiek sterker en beschikken over meer geld en materiële middelen (Koops, & Slot, 1998). Deze veranderingen samen met de aanwezigheid van risicofactoren kan de kans op gedragsproblemen vergroten. Onveilige hechting op zich is niet een oorzaak van

psychopathologie, maar het moet gezien worden als een verhoogd risico om psychopathologie te ontwikkelen. De interactie met omgevingsvariabelen speelt een grote rol (Hoffman, Marvin, Cooper, & Powell, 2006).

Uit een meta analyse bleek dat onveilig gehechte kinderen een grotere kans hebben om externaliserend gedrag te ontwikkelen vergeleken met veilig gehechte kinderen (Fearon, Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, Lapsley, & Roisman, 2010). Hechting werd gemeten met een observationeel meetinstrument zoals de Strange Situation Procedure, the Cassidy & Marvin Preschool Attachment System, the Attachment Q-sort en the Main and Cassidy System. Onder onveilige gehechte kinderen vielen zowel angstige, vermijdende als gedesorganiseerde onveilig gehechte kinderen. Deze laatste vorm is een combinatie van de angstige en vermijdend gehechte kinderen. De ene keer zijn ze heel aanhankelijk en moeilijk te troosten en de andere keer zijn ze vermijdend naar de moeder toe. Een effectgrootte van 0,31 is berekend. Dit is een kleine effectgrootte, maar de fail safe number was 1700. Dit betekent dat er 1700 studies nodig zijn die geen significant resultaat vinden om de effectgrootte af te zwakken. Dit maakt de effectgrootte robuust. Bij klinische groepen lag de effectgrootte zelfs nog hoger. Er werd ook een verschil tussen jongens en meisjes gevonden. Jongens hadden een grotere kans om agressieproblemen te ontwikkelen dan meisjes. De studie is uitgevoerd bij kinderen jonger dan 12 jaar. Er kan dus

alleen een uitspraak worden gedaan over de positieve relatie tussen onveilige hechting en externaliserend gedrag in de kindertijd.

Naast externaliserend probleemgedrag blijkt onveilige hechting ook een risico te zijn voor internaliserend probleemgedrag (Mari Sund, &Wichstrom, 2002). Onveilige hechting werd gemeten met de IPPA. Dit is een vragenlijst die interne representaties van de jongere over ouders en vrienden beoogt te meten. De vragenlijst bestaat uit drie domeinen: vertrouwen, communicatie en vervreemding naar de ouders toe zoals ‘mijn ouders begrijpen niet waar ik doorheen ga’. De studie werd uitgevoerd bij adolescenten tussen de 12 en 14 jaar. Onveilige hechting verhoogde het risico op ernstige depressieve symptomen. Depressieve symptomen werden gemeten met de MFQ, dit is een zelfrapportage vragenlijst die vraagt naar de mate van depressieve gevoelens van de afgelopen twee weken. Bij de follow up een jaar later bleek dat de ernstige depressieve symptomen drie keer waren toegenomen. Ook bleek bij de follow up dat de symptomen bij de helft van de meisjes stabiel bleef. Er werd geen verschil gevonden tussen meisjes en jongens. Onveilige hechting zou zorgen voor gevoelens van vervreemding bij het kind en deze kunnen mogelijk de depressieve cognitieve schema’s activeren. De adolescent zou zich niet geliefd en waardig voelen, dit is een grote oorzaak van depressief zijn (Beck, 1979).

Lee en Hankin (2009) hebben daarna onderzoek gedaan naar onveilige hechting en internaliserende problemen bij adolescenten en welke factoren deze relatie mediëren. De deelnemers waren tussen de 11 en 17 jaar. Het bleek dat onveilige hechting, in het bijzonder angstige onveilige hechting, voorspellend waren voor een disfunctionele houding. Een disfunctionele houding was voorspellend voor een laag zelfbeeld en een laag zelfbeeld was voorspellend voor depressieve symptomen. De factoren die mediëren tussen de relatie tussen onveilige hechting en internaliserende problemen zijn dus disfunctionele houding en laag zelfbeeld. Een vermijdende hechtingstijl is niet direct voorspellend voor een disfunctionele houding maar is wel direct voorspellend voor depressieve symptomen.

Er is onderzocht wat de gevolgen van onveilige hechting zijn op psychopathologie op latere leeftijd. Er is in de onderzoeken geen rekening gehouden met hoe kinderen onveilig gehecht zijn geraakt. Hack et al. (2004) onderzoeken de gevolgen van vroeggeboorte op 20 jarige leeftijd van zowel internaliserende als externaliserende problemen. Dit werd gemeten met een zelfrapportage vragenlijst voor jongeren, YASR, en een ouderrapportage vragenlijst, de YABCL. Deze

instrumenten vragen een breed scala aan symptomen uit, van angstig depressief tot agressief en delinquent gedrag. Uit de resultaten bleek dat jongens met een zeer laag geboortegewicht, minder dan anderhalve kilo, minder delinquent gedrag rapporteerden dan jongens met een normaal geboorte gewicht. Meisjes met een zeer laag geboortegewicht rapporteren meer teruggetrokken gedrag, meer internaliserende problemen en minder delinquent gedrag vergeleken met meisjes met een normaal geboortegewicht. (Hack et al. 2004). Het is opvallend dat er minder delinquent gedrag wordt gevonden bij deze kinderen. Een verklaring kan zijn dat ouders meer controle houden en daardoor krijgen jongeren minder de kans om delinquent gedrag te ontwikkelen. Er is al gezien dat ouders van te vroeg geboren kinderen inderdaad controlerend zijn (Muller-Nix et al, 2004). Een andere verklaring is dat de mogelijke stijging van gedrag inhibitie bij kinderen met een laag geboortegewicht zorgt voor een verhoogde kans op angst, dit zorgt voor een afname in antisociaal gedrag. Op andere gebieden van internaliserend of externaliserend probleemgedrag werd geen verschil gevonden. Er kan geconcludeerd worden dat de kans bij meisjes die te vroeg geboren zijn groter is om psychopathologie te ontwikkelen dan bij jongens.

Over het algemeen is de kans om psychopathologie te ontwikkelen groter bij jongeren die onveilig gehecht zijn. De onderzoeken hebben echter geen consistente resultaten over

internaliserende problemen bij jongens en meisjes. De ene studie wijst uit dat jongens geen last hebben van internaliserende problemen en de ander wel. Dit kan komen doordat er verschillende vragenlijsten zijn gebruikt. De MTQ is klachtspecifiek en vraagt naar gevoelens van de afgelopen 2 weken, de YASR is breder en vraagt naar gevoelens van de afgelopen 6 maanden. Het zou kunnen zijn dat jongens zichzelf wel herkennen als er specifiek naar een klacht wordt gevraagd

en anders niet. Daarnaast hebben jongens meer agressieproblemen dan meisjes in de kindertijd. Opvallend is dat te vroeg geboren kinderen minder delinquent gedrag vertonen, wat

Preventie van Hechtingsproblematiek

Huid op huid contact is belangrijk om de hechting tussen moeder en kind op gang te brengen (Franklin, 2006). Tevens is dit belangrijk om de relatie te versterken. De positieve interactie tussen ouder en kind kan gezien worden als een protectieve factor voor de ontwikkeling. (Forcada-Guex et al. 2006, aangehaald in Udry-Jorgensen et al. 2011; Nicalaou, 2007). In deze paragraaf worden verschillende methoden genoemd om de interactie en dus de relatie tussen moeder en kind te bevorderen.

Franklin (2006) onderstreept het belang van een goede ervaring van de geboorte.

Moeders waren meer tevreden met hun kind als zij een rustige bevalling hadden en als zij het gevoel hadden dat er goed voor hen werd gezorgd. Een chaotische bevalling bemoeilijkt de hechting omdat moeders op die manier zich niet over de negatieve ervaringen van een bevalling heen kunnen zetten. Dit is een extra verantwoordelijkheid voor de verpleegkundige. Daarnaast is het nadelig voor de hechtingkwaliteit dat het kind op de intensive care fysiek afgescheiden is van de moeder. Het opbouwen van een relatie met een kind is een geïndividualiseerd proces

(Bialoskurski, Cox, & Hayes, 1999). Het gaat in kleine stapjes zoals oogcontact maken, kijken naar het kind en kleine aanrakingen. Dit proces wordt geremd als een kind in de couveuse ligt. Ook hier heeft de verpleegkundige een verantwoordelijkheid, zij kan de ouder stimuleren om het kind aan te raken en daarbij uitleg geven hoe zij het beste kan interacteren met het kind. Het is belangrijk dat de verpleegster de moeder aanmoedigt om, als de situatie het toelaat, zo snel mogelijk haar kind kan vast houden, om de hechting te stimuleren.

Een manier om dit te doen is de Kangaroo Care (KC). Dit is een methode om huid op huid contact te hebben tussen ouder en kind. Bij KC ligt het kind met alleen een luier aan op de blote borst van de moeder. Het kind voelt de warmte van de moeder en daarnaast worden de zintuigen gestimuleerd (Franklin, 2006).

Het blijkt dat KC, ook wel buidelen genoemd, vergeleken met traditionele verzorging betere uitkomsten heeft voor moeder en kind (Feldman, Eidelman, Sirota, & Weller, 2002).

Onder traditionele verzorging wordt verstaan dat het kind in de couveuse ligt aan de beademing en de nodige zorg krijgt maar geen extra contact met de moeder. De kinderen begonnen direct met de buidel interventie toen zij op de intensive care lagen. Toen de kinderen de leeftijd van 9 maanden vanaf de conceptie hadden bereikt werd er gekeken naar de perceptie van moeder en moeder-kind interacties. Moeders keken meer naar hun kind, raakte hun kind meer aan en reageerden adequater op de signalen van het kind. De kinderen die KC hadden ondergaan waren meer alert en staarden minder tijdens de interacties vergeleken met kinderen die de traditionele verzorging kregen. Ook rapporteerde de moeder minder depressieve gevoelens vergeleken met de moeders die traditionele verzorging kregen. Toen de kinderen de leeftijd van zes maanden hadden bereikt bleek dat moeders die gebuideld hadden in de neonatale periode sensitiever waren

vergeleken met moeders die niet gebuideld hadden.

Tallandini en Scalembra (2006) onderzochten ook de invloed van KC op kinderen die te vroeg geboren waren. Zij vergeleken twee condities, de experimentele conditie kreeg KC en de controle conditie kreeg traditionele zorg. Moeders uit de controle conditie werden aangemoedigd om hun kind vast te houden en te voeden maar zij bleven niet langer dan nodig. Er waren twee meetmomenten, de eerste vond plaats in de eerste dagen na de geboorte en de tweede toen de kinderen 38 weken oud waren. Tallandini en Scalembra vonden dat de mate van stress afnam bij de moeders uit de KC conditie maar de mate van stress bij moeders uit de controle conditie bleef gelijk. De eerste weken na de geboorte zijn cruciaal voor de hechting en het lijkt alsof de moeders uit de KC conditie minder ernstige gevolgen hiervan ondervinden dan de moeders die niet met hun kind hadden gebuideld. Daarentegen werd er geen verschil gevonden tussen de condities wat betreft sensitiviteit van de moeder, dit is in tegenspraak met Feldman et al. (2002). Een verklaring kan zijn dat de interactie in dit onderzoek wordt opgenomen als de kinderen 38 weken oud zijn, terwijl bij het onderzoek van Feldman et al. de kinderen geobserveerd worden als ze zes maanden oud zijn. Moeders hebben veel langer de tijd gehad om te leren om sensitief te reageren, mogelijk heeft dit even tijd nodig om te ontwikkelen.

KC brengt veel voordelen met zich mee vergeleken met traditionele verzorging. Een andere vorm van huid op huid contact is borstvoeding, het volgende artikel gaat hier verder op in. Er waren drie groepen. Kinderen die minimale borstvoeding kregen (<25%), kinderen die

gemiddelde mate borstvoeding kregen (25-75%) en kinderen waarvan de voeding uit meer dan 75% uit borstvoeding bestond. Op de leeftijd van zes maanden werd de interactie tussen moeder en kind bekeken. Moeders van kinderen waarvan de voeding voor meer dan 75% bestond uit borstvoeding raakten hun kind meer liefhebbend aan dan moeders die geen of minder

borstvoeding gaven (Feldman & Eidelman, 2003) Het maakte wel verschil of een moeder minder minimale borstvoeding gaf of gemiddeld. Hoe meer borstvoeding de kinderen kregen hoe meer het kind werd aangeraakt. Daarnaast waren kinderen die het meeste borstvoeding kregen veel alerter tijdens de interacties vergeleken met kinderen uit de andere twee groepen die minder borstvoeding kregen. Opvallend was dat de moeders die het minste borstvoeding gaven het meest tegen het kind praatte, hier wordt geen verklaring voor gegeven. Het lijkt zo te zijn dat

borstvoeding geven invloed heeft op hoe de moeder interacteert met haar kind. Een andere bijkomstigheid is dat er een negatieve relatie bestond tussen het geven van borstvoeding en de mate van depressie. Moeders waren minder depressief als zij borstvoeding gaven. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het geven van borstvoeding, naast de voedingswaarde voor het kind, de hechting in de sensitieve periode positief stimuleert.

De rol van de verpleegster is meer dan alleen het kind verzorgen, er komt veel meer bij kijken. De ouders moeten betrokken worden bij de verzorging zodat zij zo snel mogelijk gewend raken om met hun kind te interacteren. Tijdens de verzorging is er ook sprake van aanraking wat een positieve invloed heeft op de hechting. Daarnaast is het belangrijk om te buidelen en het lichaamscontact te stimuleren. Borstvoeding speelt hier ook een rol in, zo kan de moeder het kind voeden en tegelijkertijd de band met haar kind versterken.

Behandeling van Hechtingproblematiek

In de vorige paragraaf zijn preventieprogramma’s beschreven die een veilige hechting kunnen stimuleren na een vroeggeboorte. Deze paragraaf gaat hier nog meer op in en beschrijft daarnaast de effectiviteit van behandelprogramma’s voor kinderen die onveilig gehecht zijn.

Preyde en Ardal (2003) onderzochten een buddyprogramma voor ouders met een te vroeg geboren kind. De controle conditie kreeg de gebruikelijke sociale hulp en de interventie conditie kreeg daarbovenop het Parent Buddy Program. Dit bestond uit telefonisch contact tussen de ouder van het te vroeg geboren kind en een ouder die zelf ook een te vroeg geboren kind had gehad. De buddy-ouder kreeg een korte cursus waarin zelfbewustzijn en communicatie vaardigheden werden getraind. Moeders rapporteerden na het buddyprogramma minder stress, minder angst en minder depressie symptomen vergeleken met moeders uit de controle groep. De moeders uit de interventie conditie konden door de sociale steun die zij kregen van moeders die hetzelfde hadden meegemaakt de situatie herkaderen en zich aanpassen aan de situatie. Dit is een coping mechanisme om om te gaan met stress. 87% van de moeders beoordeelden het

buddyprogramma als nuttig. Het programma veranderde niks aan de situatie, maar door de sociale steun voelden moeders zich beter en konden ze beter met de situatie om gaan.

Franklin (2006) onderstreepte het belang van de rol van de verpleegster. The Parent Baby

Interaction Program (PBIP) breidt hierop voort door verpleegsters op de neonatale afdeling

ouders een training te geven. De training helpt ouders om door middel van hun kind te observeren meer sensitief te zijn naar de signalen die het kind afgeeft en hierop te reageren. De training bleek na drie maanden geen effect te hebben op de mate van stress van de moeder of responsiviteit (Glazebrook et al. 2007). De resultaten van dit onderzoek duiden erop dat een interventie meteen na de geboorte geen korte termijn effect heeft op de interactie tussen moeder en kind. De

verklaring die hiervoor wordt gegeven is dat er geen follow up is geweest en dat het zou kunnen zijn dat de impact van de interventie pas later tot uiting komt. Maar, de meeste interventies starten pas als het kind het ziekenhuis mag verlaten. Het zou dus zo kunnen zijn dat interventies vanaf

dan pas effect hebben. Dit is in tegenspraak met het buddyprogramma, waarbij ouders zich juist heel erg gesteund voelden direct na de geboorte.

Er is een meta-analyse uitgevoerd om te onderzoeken of vroege behandelprogramma’s effectief zijn om ouder sensitiviteit en de kwaliteit van hechting te verbeteren en welke factoren er voor zorgen dat een interventie succesvol is. Het bleek dat interventies die een gemiddeld aantal sessies hadden en interventies die zes maanden of later na de geboorte startte het meest effectief waren (Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, & Juffer, 2009). Interventies hadden een groter effect op klinische groepen. Dit wordt verklaard doordat interventies zich vooral richten op één aspect van het probleem en dat ouders van klinische groepen meer gemotiveerd zouden zijn. Maar interventies die effectief waren over de gehele steekproef bleken ook effectief te zijn voor de meer klinische groepen. Ook werd er gevonden dat interventies met een grote effectgrootte voor moeder sensitiviteit ook effectief waren in de verbetering van de hechting kwaliteit. Dit indiceert dat er een relatie bestaat tussen sensitiviteit en hechting. De conclusie van Bakermans-Kranenburg et al. (2009) is dat interventies de focus op het gedrag moeten hebben en gericht moeten zijn op het vergroten van de sensitiviteit zodat de kwaliteit van hechting wordt verbeterd.

Voor jonge kinderen is er een behandelprogramma ontwikkeld om onveilige hechting te veranderen naar een veilige hechting. Borghini et al. (2006) kwamen in hun studie tot de

conclusie dat hechting zonder behandeling tot 18 maanden onveranderd bleef. Er wordt onderzocht of interventie bij peuters en kleuters het hechtingpatroon kan veranderen.

De Circle of Securtiy Intervention (COS) richt zich op peuters en kleuters om het patroon van onveilige hechting te veranderen naar veilige hechting. Het programma is gebaseerd op het hoofd principe van hechting dat de ouder dient als een veilige basis van waaruit het kind kan exploreren en terug kan komen als er iets niet goed gaat of zich onveilig voelt. Er werd een geïndividualiseerd programma opgesteld waarbij rekening werd gehouden met het gedrag van de moeder en de hechting kwaliteit van het kind, dit werd gemeten met de Strange Situation

Procedure (Ainsworth, 1979). Ouders kregen de behandeling in groepsvorm, waarbij de focus

drie weken lang op één ouder lag, dit werd begeleid door een psychotherapeut. Door middel van het kijken van filmpjes, discussies en oefenen met rollenspellen leerden de ouders hoe zij het beste tegemoet konden komen aan de behoeftes van het kind. Er werd een McNemar test uitgevoerd hoe waarschijnlijk het was dat een kind van veilig naar onveilig en van onveilig naar veilig gehecht veranderde. Deze test liet zien dat er een duidelijke afname van onveilige hechting was na de interventie. Het bleek dat na de interventie 44% van de onveilig gehechte kinderen nu veilig gehecht waren (Hoffman, Marvin, Cooper, & Powell, 2006). Daarentegen was 8% van veilig naar onveilig gehecht veranderd. Daarnaast bleef 92% van de veilig gehechte kinderen, veilig gehecht. Dit betekent dat de interventie geen schadelijke gevolgen heeft voor kinderen die al veilig gehecht zijn. Hoffman et al. schrijven de effectiviteit van de interventie toe aan ouders die nieuwe strategieën hebben aangeleerd om sensitief op hun kind te reageren zoals nabijheid zoeken in plaats van afstand nemen en patronen herkennen hoe zij vroeger als kind zijn behandeld. Voorheen hadden zij deze niet waardoor zij niet adequaat konden reageren op

behoeftes van het kind. Geconcludeerd kan worden dat COS effectief is voor kinderen tussen één en vijf jaar.

Het is dus belangrijk voor moeders dat zij sociale steun hebben, de effectiviteit van een buddy programma is gebleken. Verder kan geconcludeerd worden dat interventies die te vroeg in worden gezet niet effectief zijn. Ouders staan misschien nog niet open voor interventies. Buddy programma’s worden wel eerder ingezet maar de werkzame factoren zijn mogelijk anders. Ook is gebleken dat interventies om een onveilig hechting patroon te veranderen naar veilig, werkzaam is bij peuters en kleuters. Ook hier komt naar voren dat sensitiviteit een werkzaam bestanddeel is van de interventie om hechting te stimuleren.

Conclusies en Discussie

Vroeggeboorte heeft een negatieve invloed op hechting. Het blijkt dat kinderen een grotere kans hebben om onveilig gehecht te zijn dan full term kinderen. Factoren die van invloed zijn op hechting zijn ouderfactoren; de mate van stress en depressie van de moeder, dit heeft invloed op de interactie met het kind. Tijdens de interactie is sensitief gedrag zoals aanraking en

lichaamscontact heel belangrijk. Over stimulatie leidt tot een onveilige hechting. De verpleegster speelt een rol om het hechtingproces te stimuleren. Stress related growth is afhankelijk van of de ouder de geboorte als een crisis ervaart, hoe meer er een gevoel van crisis is, hoe beter de ouder kan omgaan met de situatie omdat men dan meer open staat voor hulp.

Preventieprogramma’s zijn gericht op lichaamscontact, interacties en sensitief reageren op het kind. Ook is gebleken bij peuters en kleuters dat de kwaliteit van hechting niet

onveranderbaar is. Ouders kunnen zichzelf aanleren om sensitief te zijn en adequaat te reageren op hun kind, blijkbaar zijn kinderen in de vroege jaren nog zo flexibel zodat dit patroon

omgedraaid kan worden. Als kinderen om welke reden dan ook onveilig gehecht blijven is de kans groot dat er in de kindertijd of puberteit gedragsproblemen ontstaan. Bij meisjes is vooral de kans vergroot op internaliserende problemen zoals depressie en bij jongens op externaliserende problemen zoals agressie.

De kanttekening die moet worden gemaakt bij een vroeggeboorte is dat het heel bijzonder is dat deze kinderen door de ontwikkelingen van medische kennis in leven kunnen worden

gehouden. Er wordt van alles aan gedaan om deze kinderen zoveel mogelijk het gevoel te geven dat zij nog in de baarmoeder zitten. Maar deze simulatie kan nooit voor honderd procent gelijk staan aan het leven in de baarmoeder. Er mag van deze kinderen dus niet verwacht worden dat zij,ondanks alle interventies, op hetzelfde niveau komen als kinderen die voldragen zijn.

Kinderen die te vroeg geboren zijn zullen extra zorg en aandacht nodig hebben om de hechting zo goed mogelijk tot stand te laten komen. De buidelinterventie is maximaal twee uur per dag terwijl kinderen die thuis bij hun ouders opgroeien veel meer lichaamscontact met de ouders hebben in

de eerste weken van hun leven. Ook is er de discussie of het ethisch verantwoord is om kinderen in leven te houden met beademing en andere apparaten. Evolutionair gezien zouden deze

kinderen sterven bij de geboorte omdat hun longen en andere kritieke organen nog niet voldoende ontwikkeld zijn om in leven te blijven. Toch is het heel erg mooi dat deze kinderen door de medische kennis een kans krijgen. De vraag is in hoeverre dit doorgetrokken moet worden.

Daarnaast wordt er in de onderzoeken niet gevonden dat er sprake is van

intergenerationeel overdragen van een onveilige hechting, dit is wel uit eerder onderzoek naar voren gekomen. Een kritiekpunt uit het onderzoek is dat de hechting met de moeders van de moeders niet is onderzocht met de Strange Situation , maar met een vragenlijst die eigenschappen over een onveilige hechting uitvroeg. De betrouwbaarheid van deze vragenlijst is mogelijk onvoldoende. Suggestie voor vervolgonderzoek zou zijn om longitudinaal te bekijken met de

Strange Situation hoe ouders met hun kinderen gehecht zijn en later, als zij zelf kinderen krijgen

deze nogmaals te meten. Dit zal veel tijd kosten maar zeker waardevolle informatie opleveren. Tenslotte is er een lager percentage veilige hechting gevonden onder kinderen die te vroeg zijn geboren vergeleken met voldragen kinderen. De verklaring die wordt gegeven is dat kinderen een slechte start maken en minder contact met hun ouders hebben. Echter in voorgaand onderzoek is gevonden dat er geen verschil hoeft te zijn. De verklaring die hiervoor wordt gegeven is dat ouders zich aan de speciale zorgen van het kind aanpassen en dat de hechting relatie daardoor niet wordt verstoord (Borghini et al. 2006). Het blijft dus onduidelijk hoe dit komt.

Hechting is een belangrijk construct dat zijn doorwerking heeft op de ontwikkeling van het kind. Er moet blijvend aandacht worden geschonken om zoveel mogelijk het contact tussen ouder en kind te stimuleren. Als dit niet gebeurd heeft grofweg 10% van alle kinderen die geboren worden kans op een onveilig hechting, met alle gevolgen van dien.

Literatuurlijst

Ainsworth, M. D. S. (1979). Infant-mother attachment. American Psychologist, 24(10), 932-937. Bakermans-Kranenburg, M. J., van IJzendroon, M. H., & Juffer, F. (2003) Less is

more: Meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood.

Psychological bulletin, 129(2), 195-215.

Bialoskurski, M., Cox, C. L., Hayes, J. A. (1999). The nature of attachment in a neonatal intensive care unit. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. 13(1), 66-77.

Borawski, E. (2004). Behavioral outcomes and evidence of psychopathology among very low

birth weight infants at age 20 years. Pediatrics, 114(4), 932-940.

Borghini, A., Pierrehumbert, B., Miljkovitch, R., Muller-Nix, C., Forcada-Guex, M.,& Ansermet,F. (2006). Mothers attachment representations of their premature infant at 6 and 18 months after birth. Infant mental health journal, 27(5), 494-508.

Cox, S.M., Hopkins, J., & Hans, S.L. (2000). Attachment in preterm infants and their mothers: Neonatal risk status and maternal representations. Infant Mental Health Journal, 21, 464–

480.

Crittenden, P.M. (2003). CARE-Index manual. Miami: Family Relations Institute. Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., van IJzendoorn, M. H., Lapsley, A.,&

Roisman, G. I. (2010). The significance of insecure attachment and disorganization in the development of children’s externalizing behavior: a meta-analytic study. Child

Development, 81(2), 435-456.

Feldman, R.,& Eidelman, A. I. (2003). Direct and indirect effects of breast milk on

the neurobehavioral and cognitive development of premature infants. Developmental

Psychobiology, 43(2), 109-119.

Skin (Kangaroo) and Traditional Care: Parenting Outcomes and Preterm Infant Development. Pediatrics, 110 (1), 16-26.

Franklin, C. (2006). The neonatal nurse’s role in parental attachment in the NICU. Critical

care nursing quarterly, 29(1), 81-85.

Glazebrook, C., Marlow, N., Israel, C., Croudace, T., Johnson, S., White, I. R.,&

Whitelaw, A. (2007). Randomised trial of a parenting intervention during neonatal intensive care. Arch dis child fetal Neonatal, 92, 438-443.

Hack, M., Youngstrom, E. A., Cartar, L., Schluchter, M., Taylor, H. G., Flannery, D., Klein, N.,

& Borawski, E. (2004). Behavioral outcomes and evidence of psychopathology among very low birth weight infants at age 20 years. Pediatrics, 114(4),932-940.

Hoffman, K. T., Marvin, R. S., Cooper, G.,& Powell, B. (2006). Changing toddlers’

and preschoolers’ attachment classifications: the circle of security intervention. Journal

of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1017-1026.

Jackson, K., Ternestedt, B-M.,& Schollin, J. (2003). From alienation to familiarity:

experiences of mothers and fathers of preterm infants. Journal of advanced nursing,

43(2), 120-129.

Kavanaugh, K., Meier, P., Zimmermann, B.,& Mead. L. (1997). The rewards outweigh the efforts: breastfeeding outcomes for mothers of preterm infants. Journal of human

lactation, 13, 15-21.

Koops, W., & Slot, W. (1998). H3 in Van lastig tot misdadig. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.

Lee, A., & Hankin, B. L. (2009). Insecure attachment, dysfunctional attitudes, and low self-esteem predicting prospective symptoms of depression and anxiety during adolescence. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 38(2), 219–231.

Mari Sund, M. D., Wichstrom, D. (2002). Insecure attachment at for risk factor of future

depressive symptoms in early adolescence. Journal of the American Academy of Child &

Adolescent Psychiatry, 41 (12), 1478-1485.

Muller-Nix, C., Forcada-Guex, M., Pierrehumbert, B., Jaunin, L., Borghini, A., &

Ansermet, F. (2004).Prematurity, maternal stress and mother–child interactions. Early

Human Development, 79, 145–158.

Nicalaou, M., Rosewell, R., Marlow, N., & Glazebrook, C. (2009) Mother’s experiences of interacting with their premature infants. Journal of reproductive and infant psychology,

27(2), 182-194.

Park, C. I., Cohen, L. H., & Murch, R. (1996). Assesment and prediction of stress-related growth.

Journal of Personality, 64, 71-105.

Preyde, M., & Ardal, F. (2003). Effectiveness of a parent buddy program for mothers of very preterm infants in a neonatal intensive care unit. Canadian Medical Association

Journal, 168(8), 969-973.

Spielman, V., Taubman - Ben-Ari, O. (2009). Parental self efficacy and stress-related growth in the transition to parenthood: a comparison between parents of pre and full term babies.

Health & Social Work, 34(3), 201-212.

Tallandini, M.A., & Scalembra, C. (2006). Kangaroo mother care and mother–

premature infant dyadic interaction. Infant Mental Health Journal, 27, 251–275. Udry-Jorgensen, L., Pierrehumbert, B., Borghini, A., Habersaat, S., Forcada-

Guex, M., Ansermet, F., Muller-Nix, C. (2011). Quality of attachment,

perinatal risk, and mother-infant interaction in a high-risk premature sample. Infant

mental health journal, 32(3), 305-318.

infant attachment. A meta-analysis on the validity of the Adult Attachment Interview.

Psychological bulletin, 117(3), 387-403.