Medische ontwikkelingssamenwerking: bevordering van de gezondheid in de tropen.

(1)

MEDISCH CONTACT

_{Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst} Nummer 2 - 10 januari 1986 - 41e jaargang

Primary Health Care maakt sinds Alma Ata (1978) deel uit

van het gezondheidsbeleid van de meeste ontwikkelings-

landen. Niettemin liet het zich gemakkelijker introduce-

ren als begrip dan in de praktijk: PHC-activiteiten blijken

te weinig te zijn verankerd in de gezondheids- en andere

diensten; hulp van buiten kan als ondoelmatig worden

gekenschetst. 'Health for all in the year 2000'? Eric van

Praag en Corlien Varkevisser moeten het nog zien.

De medische ontwikkelingssamenwerking vanuit Neder-

land richt zich traditioneel op de medische dienstverle-

ning. Gezondheidsverbetering vergt een veel bredere aan-

pak, waarbij ook andere maatschappelijke sectoren dan

de gezondheidssector zijn betrokken. De huidige inzich-

ten op het terrein van de epidemiologie scheppen daartoe

kansen, schrijven J. M. V. Oomen, Ir. J. de Wolfen Dr. J.

L. M. Lelijveld.

In Nijmegen is een samenwerkingscommissie actief ten

dienste van huisartsen en specialisten. Na een dagje

ziekenhuis voor huisartsen in 1983 en een discussiedag in

1984, werd dit jaar een dagje huisarts voor de specialist

opgezet. Netelig maar zinvol, bevond huisarts T. Lagro-

Janssen.

Het begrip 'imago-onderzoek' - een onderzoek dat bedrij-

ven verrichten om erachter te komen hoe ze in de markt

liggen en welk beeld publieksgroepen van hun organisa-

ties en hun produkt hebben - is uit het bedrijfsleven naar

de ziekenhuizen komen overwaaien. Het ziekenhuis

Oudenrijn in Utrecht heeft medio 1985 zo'n onderzoek

laten doen.

Ter gelegenheid van het 100-jarig bestaan van het Juliana

Kinderziekenhuis te Den Haag is onlangs een symposium

georganiseerd met als thema: 'Kinderziekenhuis, ziek

kind thuis'. Een aantal van de daar gehouden voordrach-

ten zal in een wekelijkse reeks in Medisch Contact ver-

schijnen. In dit nummer een historisch overzicht.

Hoe gaan huisartsen en internisten om met de klacht

'moeheid'? Onderzoekers van de RU Limburg gingen het

na. Ze constateerden dat er zowel tussen en binnen beide

groepen niet veel overeenstemming bestond.

INHOUD

Medische ontwikkelingssamenwerking. Primary Health Care. Achtergrond, problemen, perspectieven

Eric van Praag en Corlien Varkevisser- 41

Medische ontwikkelingssamenwerking. De bevordering van de gezondheid in de tropen

Dr. J. M. V. Oomen, It. J. de Wolf en Dr J. L. M. Lelijveld- 43

Ontwikkelingen in de thuiskraamzorg Dr. A. J. Swaak- 46

Proeven in de keuken van de huisarts. Verslag van een samenwerkingsdag voor huisartsen en specialisten in Nijmegen T. Lagro-Janssen - 47

Wat vinden huisartsen van een ziekenhuis?

Mr. Drs. R. Middel en T. R. Ziflstra - 49 Kinderziekenhuis en ziek kind thuis. Kinderziekenhuis vroeger, nu en straks Mw. Dr. D. H. E. Zoethout -51

Moeheid: verschillen in benadering tussen huisartsen en internisten

Annette Boenink, Paul de Vos en Andr~ Knotternerus - 54

Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcolle- ge: Klacht tegen arts-assistent in hoger beroep afgewezen - 57

Een verhaal van twee steden. 2: Een hele overgang

Robin Hull - 60

Colofon 34- MC-dubbeldekker 34- Hoofd re- dactioneel commentaar 35 - Voorzittersco- lumn LVSG 36 - Brieven 37- Signalen uit de praktijk 40 - Colofon officieel 61 - Uit de verenigingen 62

(2)

.

MEDISCH CONTACT

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Bestuur Medisch Contact Dr. e. van Rosevelt, voorzitter E. lwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam

Dr. J. L. A. Boelen Redactie Medisch Contact

Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-823911. Abonnementen

Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname y 128,50 (inclusief BTW); overige landen f 227,10.

Administratie: Tijl Tijdschriflen BV, Jacques Veltmanstraat 29,

1065 EG Amsterdam.

telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: bet wordt automatisch verlengd, ten- zij het tenminste twee maanden voor de ver- valdatum schriflelijk is opgezegd. Advertenties

Advertenties kunnen zonder opgaaf van rede- nen worden geweigerd.

Opgave: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam,

telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: I januari 1986. Oplage: 25.000 exemplaren

Druk: Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle Omslagfoto: Nick Blaser

'Diverticulitis in D-groot'

I

Voor belangstellenden zijn wekelijks tien genummerde en gesigneerde afdrukken van de omslagfoto (20 x 28 cm) beschikbaar tegen betaling van y 186,- per stuk. lnlichtingen: redactiesecretaresse MC, tel. 030-823384.

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur

is

voor het gevoerde beleid veratttwoording verschuldigd aan de AIgemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van bet officieel gedeelte verantwoordelijk.

Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen

Brieven

Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zlenswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich bet recht voor brieven in te korten. Om dit ta voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd Woorden te beperken.

Artikelen

AIs een anteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tijdschrift tar publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd.

Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten ann de redactie over. AIs het artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de anteursrechten.

De redactie streeft, mede terwille van de leesbaarheid, naar pubHkatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden ( = twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatle in opoenvolgende nummers. De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer da]n drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meer dan tien hummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver.

Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur.

lnzenders van artikelen worden verzoeht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhalve interlinie en voorzien van een brede marge.

Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.

MC-DUBBELDEKKER 2

a. Schol d. Onverschillig b. Hemel e. Begraven c. Links f. Zitplaatsen 3 20 27 30 ~4 12 23 35 5 32 2 15 21 9 41 48 i 6 14 40 45 38 22 25 7 28 i0 36 19 24 43 17 31 i i 4 18 34 46 26 37 47 8 16 33 13 39 29 42

Bij juiste invulling van de zes woorden in het linker diagram en na transport van de genummerde letters naar de desbetreffende vakjes in het rechter schema verschijnt daar een constatering die elders in dit nummer nader wordt toegelicht.

j

2 3 4 5 6 7 8

@

g 10 11 Z/X///, 12 13 14

N

15 16 ~

/////~

17 18 19 20

21 I 22 ~23 26. N

25 ~26 N

27 28 29 30 31 32 33 34

35 36 ~

37 38 39 ~

40

I 41

I

42 43 44 45 46 6.7 k8 Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekebon verloot.

Die van nummer 51/52 gaat naar J. Langeler, Croeselaan 221B~ B Utrecht.

De goede oplossing was: 'Bij het a.fduiten van dejaargang complimenteren wij onze scherpzin- nige puzzelaars en danken hen voor alle respons'.

(3)

, M E D I S C H C O N T A C T

Een verre spiegel

In de kolommen van Medisch Contact houden wij ons voornamelijk bezig met problemen en aspecten van de Neder- landse gezondheidszorg. Wel verschijnen er af en toe artikelen over gezond- heidszorgproblemen elders, die dan ter vergelijking kunnen dienen en die ons behulpzaam kunnen zijn ons van onze eigen situatie bewust te worden. Dit lijkt vooral te gelden voor landen met een vergelijkbare ontwikkelingsgraad, dus voor westerse landen in het algemeen. Voor zover ontwikkelingslanden aan de orde komen, lijkt het er meer op dat wij een bepaalde mate van verantwoordelijkheid voelen om op zijn minst op de hoogte te geraken van hetgeen elders op het gebied van de gezondheidszorg ge- beurt. Bovendien: menig Nederlands arts heeft een periode in een derde-wereld- land doorgebracht en heeft daaruit een niet meer uit te wissen belangstelling voor die wereld overgehouden.Belang- stelling voor hetgeen zover van ons bed lijkt te zijn, is echter eveneens gerecht- vaardigd omdat wij daaruit ook kunnen leren, door de derde wereld als een 'dis- tant mirror' te hanteren waarin wij onze eigen gezondheidszorgsituatie kunnen zien weerspiegeld.

Aanleiding tot deze benadering vormt een artikel van J. M. V. Oomen, J. de Wolf en J. L. M. Letijveld in dit nummer van Medisch Contact (blz. 43). Zij pleiten voor een beleid op het gebied van de medische 0ntwikkelingssamenwerking waarin verder dan de neus lang is wordt gekeken. Het heeft zin duidelijk onderscheid te maken tussen planning van de gezondheid en gezondheidszorgplanning. Maar al te vaak lijkt het erop dat de gezondheid van een volk primair afhankelijk is van de geboden gezondheidszorg. Ge- noemde auteurs wijzen er, in navolging van vooral Thomas McKeown, op dat gezondheid in een ontwikkelingsland in de eerste plaats afhankelijk is van een aantal niet-medisch bepaalde factoren. De World Bank geeft deze - reeds over- bekende - factoren in een van haar rap- porten nog eens op een rijtjel: 1) de beschikking over bepaalde goederen en diensten, waaronder voedsel, onderdak, brandstof, zeep, water en medische diensten, alle afhankelijk van inkomen en prij- zen; 2) omgevingsfactoren: klimaat, niveau van hygiene, v66rkomen van infectieziekten; 3) kennis van en begrip voor voeding, gezondheid en hygi6ne.

Wij dienen ons te realiseren dat deze gezondheidbepalende factoren, nu zo zichtbaar in landen in de derde wereld, in de loop van de laatste eeuwen in West- Europa geleidelijk tot ontwikkeling zijn gekomen: verbeterde voeding, onderdak, hygi6ne en een betere kennis van zaken. De geleidelijkheid van deze ontwikkeling heeft tot gevolg dat wij ons vaak niet meer bewust zijn dat d~,6r de belangrijke grondslagen voor een betere gezondheid liggen. Hoezeer gezondheid en leefsituatie elkaar wederzijds be'invIoe- den wordt uit talloze voorbeelden duidelijk. Zo is het bekend dat een onvolledige voeding van invIoed kan zijn op de ontwikkeling van het intellect. Maar ook is gebleken dat malaria van grote invIoed is op het absente'isme op school; in de Filip- pijnen kon een in 1947 gehouden ma- lariabestrijdingscampagne het school- verzuim van 35% tot 3% reduceren. Min- der is bekend over het effect van een slechte gezondheidstoestand op de ar- beidsproduktiviteit, maar het ligt voor de hand dat die invloed zeer groot is. Ziekte als oorzaak van een achterliggen- de economische ontwikkeling, en omgekeerd: een slechte economische situatie als oorzaak van een slechte gezondheidstoestand, onder andere door de reeds genoemde factoren: inadequatie voeding, onhygi~nisch water, onvoldoende onderwijs. Deze onverbrekelijke relatie toont aan dat de gezondheidszorg zich niet los van andere activiteiten op sociaal-economisch, technologisch en ander terrein moet ontwikkelen. Dit besef is ook tot de WHO doorgedrongen; de populariteit van het begrip 'intersectoral' is daarvan een uiting. Met name wordt

gesteld dat andere sectoren dan de gezondheidszorg moeten worden gemobili- seerd ten dienste van de 'primary health care 2. Een voorbeeld van een zeer direc- te relatie is dat de bouw van een dam ten behoeve van irrigatie van land leidde tot een sterke toename van schistosomia- sis. Of: het massaal verbouwen van land- bouwprodukten voor multinationale on- dernemingen kan ertoe leiden dat aan de Iokale behoefte aan voedingsmiddelen niet meer wordt voldaan.

Hoewel er sprake is van een wederzijds belang, blijkt dat het verwerkelijken van een 'intersectoriar beleid verre van een- voudig is. Er bestaat meestal een belan- gentegenstelling. Ook ontbreekt vaak het inzicht in het belang van een goede gezondheidstoestand van de bevolking. De kennis op dit gebied dient te worden uit- gewerkt. Wat de kennisvermeerdering betreft: McKeown heeft tijdens de 26ste zitting van het Advisory Committee on Medical Research van de WHO gepleit voor het geven van voorrang aan die research die kan bijdragen tot het bereiken van 'health for all in the year 2000 ,3 , ook al zal dat binnen de gegeven veertien jaar echt niet worden bereikt. Wat de passende organisatiestructuur betreft: deze zal van land tot land verschillend zijn. Hier en daar zijn interministeri61e c06rdinerende lichamen voor 'primary health care' georganiseerd, maar hun invloed is relatief klein. Het lijkt erop dat de invloed groter is wanneer de organisatie uitgaat van de regering als geheel en niet van een ministerie van Volksgezondheid. Terugkerend naar onze eigen situatie en nog eens een blik werpend in die verre spiegel, kunnen we constateren dat ook hier de gezondheid van de bevolking ge- diend zou zijn met een samenhangend beleid op economisch, technologisch en medisch gebied. Een gevolg hiervan zou een gezondheidsbeleid moeten zijn met meer oog voor de verschillen in gezond- held binnen de bevolking, op basis van leeftijd, geslacht, beroep, sociale laag. Zo'n beleid zou aanmerkelijk winsten

kunnen boeken. []

1. World Development Report, 1980, Published for the World Bank, Oxford University Press,

2, Health system support for pdmary Health Care.1984 WHO, Gen~ve (Public Health Papers no. 80,)

3. Health for all: global ACMR debates research strategy. WHO Chronicle 1985; 39: 68-72.

MC nr. 2 - lOjanuad 1986 -41 35

(4)

MEDISCH CONTACT

LVSG-voorzitter Mw.Dr. C. Hermann:

Herziening stelsel sociale zekerheid

Opnieuw maatschappelijke problemen 'wegwerken' via de spreekkamer?

Het wetsvoorstel betreffende de herziening van het stelsel van sociale zekerheid zal binnen afzienbare tijd in de Tweede Kamer der Staten-Generaal worden behandeld. Dit voorstel is voor een ieder van ons van belang, omdat iedereen in Nederland krachtens 66n of meer sociale-zekerheidswetten is verze- kerd. Her is echter in het bijzonder van belang voor de sociaal-geneeskundigen die werkzaam zijn bij een van de uitvoe- ringsorganen van het sociale-zekerheids- systeem. Dit was dan ook een reden om de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid uit te nodigen een inlei- ding te houden op een bijzondere leden- vergadering van een van de ondervereni- gingen van de LVSG op 30 oktober 1985. Tijdens de vergadering uitten verzeke- ringsgeneeskundigen de vrees dater bij de herzieningsvoorstellen ten aanzien van de Ziektewet, de Wet op de Arbeids- ongeschiktheidsverzekering en de Alge- mene Arbeidsongeschiktheidswet onder de vlag van bezuiniging wordt gebroken met een in de loop van velejaren zorgvul- dig opgebouwde regeling van opgelopen 'menselijke schade'. Daarnaast bestaat de mening dat de herzieningsvoorstellen te weinig op preventie en reintegratie (resocialisatie) zijn gericht, zodat het erop lijkt dat opnieuw maatschappelijke problemen via de spreekkamer worden 'weggewerkt'. De staatssecretaris kon de ontstane ongerustheid maar zeer ten dele wegnemen.

Arbeidsongeschiktheid is niet alleen een medisch, maar ook een maatschappelijk relevant begrip. In het Nederlandse stelsel is dit sterk tot uitdrukking gebracht. De arbeidsongeschiktheid wordt niet alleen vastgesteld op basis van de medische beperking, maar meer op de mogelijkheid hog een inkomen te verwerven. Tegelijkertijd is er echter sedert 1967 vooral gekeken naar de hoogte van de

financii~le compensatie en nauwelijks naar preventie en resocialisatie: de im- materi~le kant. Dit heeft ertoe geleid dat de medicaliserende en invalidiserende factoren een belangrijke rol zijn gaan spelen.

Inmiddels zijn de kosten en het volume van bet systeem onverwacht groot ge- worden.De meest wenselijke oplossing van dit probleem is niet opnieuw de kosten centraal te stellen doorde uitkeringen in vele gevallen zeer drastisch te verla- gen, maar meer aandacht te geven aan preventie.

Het bedrijfsleven zal op hoge risico's moeten worden aangesproken, met eventueel duidelijke sanctiemogelijkhe- den. Onderzoek naar de oorzaken van arbeidsongeschiktheid en naar beroeps- ziekten moet op veel grotere schaal plaatsvinden. Het is te betreuren dat in de plannen van de slaatssecretaris aan dit aspect bijna geen aandacht is besteed. Ook zijn de maatregelen ter bevordering van de reintegratie van gedeeltelijk arbeidsongeschikten weinig concreet. Wil de reintegratie echt worden bevorderd, dan zullen bevoegdheden met praktisch werkzame middelen, zoals een quotum- verplichting voor bedrijven en een goede

bemiddelingsmogelijkheid voor gedeeltelijk arbeidsongeschikten moeten worden aangereikt. Pas als meer recht wordt gedaan aan de onweerlegbare achter- standspositie van veel gedeeltelijk arbeidsongeschikten kunnen maatregelen in het financiEle vlak worden gerecht- vaardigd.

Als men de onder het huidige stelsel reeds arbeidsongeschikt verklaarden op collectieve schaal gaat herbeoordelen, dient men noch een preventief noch een resocialiserend/revalidatoir doel. Het betreft hier puur bezuinigingsoogmer- ken. Her trekken van een scheidslijn bij 35 jaar maakt een willekeurige indruk en lijkt eveneens ingegeven door financi~le overwegingen. Herbeoordelingen eisen een mate van zorgvuldigheid die zich slecht verdraagt met de beoogde beoor- delingstermijn van maximaal twee jaar. Een andere wijze van beoordelen of herbeoordelen dient pas aan de orde te komen zodra is gebleken dat van de Wet Arbeid Gehandicapte Werknemers inderdaad een gunstige invloed op de reintegratie uitgaat. Hierbij moet in aanmer- king worden genomen dat de staatssecretaris zelf als hoogst haalbaar ziet dat de WAGM op de korte termijn op zijn gun- stigst een remmende werking heeft op de uitstroom uit het bedrijfsleven.

Primair is echter dat dit kennelijk finan- ciEle probleem niet via de individuele spreekkamer van de verzekeringsge- neeskundige moet worden 'weggewerkt'. Die verantwoordelijkheid hoort elders thuis.

Mw.Dr. C. Hermann, voorzitter LVSG

(5)

. M E D I S C H C O N T A C T

SOLLICITATIEBRIEVEN 1

Als (medisch) werkloos en druk solliciterend basisarts komt onwillekeurig de vraag bijje op hoe de verstuurde sollicitatiebrieven door de ontvanger worden beoordeeld. Dientengevol- ge wekte de analyse van Dr. W. B. K. M. V. de Goeij van de door hem ontvangen sollicitatiebrieven (MC hr. 50/1985, blz. 1559) direct mijn belangstelling.

Het is inderdaad verrassend te vernemen hoe- veel collega's basisgegevens, zoals motivatie, huidige arbeidssituatie, het opgeven van referenties en toekomstomschrijving, vergeten te vermelden. De auteur heeft er goed aan gedaan deze omissies in de publiciteit te brengen. Er is echter aantal punten in De Goeijs betoog waar ik de nodige vmagtekens bij wil zetten:

1. Het niet vermelden van het geslacht wordt als een duidelijk gemis ervaren. In mijn gevoel heeft het geslacht in de meeste gevallen niets met de eigenlijke sollicitatie te maken; hoog- stens heeft het belang voor de aanbef op de retourcorrespondentie. Zelf onderteken ik gebruikelijk met de voor- en achternaam, waar- uit belangstellenden hun conclusies kunnen trekken.

2. Ook opgave van de burgerlijke staat ziet De Goeij als een vereiste. Naar mijn smaak be- weegt zich dergelijke informatie meer in de priv6-sfeer daft dat het een onmisbaar gegeven is voor de sollicitatieprocedure. Wellicht is de constatering dat niemand 'samenwonend' ver- meldde tekenend voor het feit dat de sollicitant(e) vreest dat een dergelijke status als con- tra-argument zal werken?

3. Het niet vermelden van adressen of tele- foonnummers van eventuele referenties vind ik een moeilijk punt. Natuurlijk heeft men niet veel aan alleen maar een naam. Het getuigt echter van goede smaak eerst contact op te nemen met de sollicitant alvorens de desbetreffende referentie te raadplegen; dan kan men de sollicitant tevens vragen wanneer en waar men de referentie het best kan bereiken. 4. lk vind het begrijpelijk dat Dr. De Goeij over allerlei slordigheden valt. Spelfouten in namen, onleesbare brieven op blocknotevel- letjes en een verkeerde opgave van advertenties getuigen van een onzorgvuldigheid die een arts misstaat. De beoordeling van de kwaliteit van het briefpapier, alsmede de constatering dat getypte brieven negatiefoverkomen, gaan mij toch wat te ver. In onze tijd van goede schrijfmachines en tekstverwerkende syste- men kun je niet aan het eigen handschrift blijven hechten. Bovendien is een getypt schrijve n meestal leesbaarder dan het beruch- te artsenpootje. Wie een persoonlijk geschre- yen sollicitatiebrief op prijs stelt behoort dat ook in de advertentie te vermelden.

5. Over her niet vermelden van een telefoonnummer valt moeilijk te oordelen. Her kan een slordigheid betreffen, maar ook bestaat de mogelijkheid dat de werkloze arts zich geen telefoon kan veroorloven. Verder vindt niet iedereen her even prettig telefonische navraag door anderen te laten afhandelen.

Zo zijn er nog war kleinigheden, die echter niets afdoen aan de verdienste van De Goeijs artikel. Het lijkt mij daarom zinnig dat de KNMG werkloze leden helpt door het opstel- len van richtlijnen voor sollicitatiebrieven. Verder is het misschien goed er ook eens op te wijzen dat niet alleen sollicitanten fouten maken. Zelf heb ik meegemaakt dat ik een beves- tiging terug ontving op de naam van de beoor- delaar die op een bijgesloten kopie van het beoordelingsformulier was vermeld en dat ik werd afgewezen voor een functie waarnaar ik niet had gesolliciteerd (NB: de advertentiere- ferentie was foutloos!). Verder wordt de titulatuur zelden vermeld, terwijl 30% van de betrokken instellingen nooit meer iets van zich laat horen.

Haarlem, december 1985 Ulco D. Schuurman, arts

Het artikel van collega De Goeij: 'Jonge artsen zoeken een baan, sollicitatiebrieven geanaly- seerd' (MC nr. 50/1985, blz. 1559) geeft aanleiding tot enkele opmerkingen.

In de eerste plaats gaat achter het getallenma- teriaal een hoop collegiale ellende schuil. Van de 77 sollicitanten hebben minstens 75 de te- leurstelling ondervonden dat ze niet werden aangenomen. De schrijver wijst terecht op de waarde van een goede sollicitatiebrief, maar wanneer alle 77 sollicitanten onberispelijke brieven hadden geschreven waren er eveneens 75 afgewezen.

Een aantal van de door de schrijver gesigna- leerde tekortkomingen snijdt hout. Slordig geschreven sollicitatiebrieven, met taal- en spelfouten of met zeer onvoldoende gegevens, vragen zonder meer om een afwijzing. Maar collega De Goeij maakt een aantal opmerkingen over aspecten van de brieven die toch nauwelijks als tekortkomingen kunnen worden aangemerkt. Waarom moet in een sollicitatiebrief vermeld staan of de betrokkene met iemand anders samenwoont? Waarom moet niet alleen het jaar maar ook de maand van het afstuderen worden vermeld? Her is overigens niet zo 'onvoorstelbaar' dat vele jonge collegae in hun studietijd zo weinig contacten met hooglemren en andere medische coryfee~n hebben gehad dat zij eenvoudigweg niet in staat zijn referenties op te geven; de tijden zijn veranderd sinds de Nijmeegse gynaecologen zelf in opleiding waren.

Hoewel het artikel vermoedelijk is bedoeld als goede mad aan jonge collegae, ademt het geheel toch iets van 'Hoe hoort het eigenlijk' in de zin van Amy Groskamp-ten Have. Her is

geschreven vanaf het bureau van een werkgever, die voor de moeilijke taak staat uit 77 kandidaten 66n of twee geschikten te kiezen en die van de 77 brieven er minstens zestig zonder meer naast zich neer moeten leggen. De door cotlega De Goeij opgestelde criteria geven in wezen vooral aan welke bewuste of intu'/tieve maatstaven deze werkgever zelf aanlegt bij dit terzijde leggen van die zestig brieven en niet zozeer 'hoe het eigenlijk hoort'. Kenmerkend is bijvoorbeeld de eis dat een sollicitatiebrief niet mag worden getypt; niet omdat dit slordig is, integendeel, maar omdat de werkgever hoopt uit het handschrift enige conclusies te kunnen trekken. In het huidige maatschappelijke verkeer zijn met de machine geschreven brieven algemeen aanvaard; goed gestelde en netjes getypte sollicitatiebrieven dienen daarom even serieus te worden genomen als met de hand geschreven brieven.

De boodschap van het artikel is dus vooml: 'Jonge collegae, daar en daar letten we op bij sollicitatiebrieven, zus moet je bij voorkeur niet doen, maar zo hebben we bet graag'. De solliciterende artsen moeten daarbij wel in acht nemen hoe het twintig tot dertig jaar geleden hoorde, tot en met de titulatuur! Collega De Goeij laat echter een belangrijk punt in de relatie sollicitant-werkgever onver- meld. Ik neem zonder meet aan, dat hij de 75 of 76 teleurgestelde sollicitanten bericht van hun afwijzing heeft gezonden. HeLaas wordt dit door andere werkgevers lang niet altijd correct gedaan, zoals mij door verschillende jonge collegae is meegedeeld. Het komt voor dat zo'n bericht pasna vele maanden wordt verzonden en ook wel dater niet eens een - getypt of zelfs gestencild - briefje af kan. En dat terwijl iedere medische werkgever die een advertentie plaatst over een eigen secretariaat beschikt, waar een en ander binnen een week kan worden afgehandeld. Het bericht van afwijzing is voor de betrokkene pijnlijk, maar het uitblijven van zulk een bericht is nog pijn- lijker en getuigt niet van collegiaal medeleven. Zeist, december 1985

F. van 't Hooft, zenuwarts

Collega De Goeij breekt de stafover slordigheden in sollicitatiebrieven en geeft hiervan een helder overzicht, dat voor menig gegadigde een leidraad is (MC nr. 50/1985, blz. 1559). Anderzijds moet me van het hart dat zijn be- schouwing bol staat van de waardeoordelen, die zondeding afsteken naast zijn advertentie (MC nr. 41/1985). Ik citeer: 'Sollicitatie binnen 14 dagen schriftelijk bij Dr. W. B. K. M. V. de Goeij...', enz. Wie had het over onnauw- keurigheid? Een 'academisch gevormd per- soon' (aangenomen dat men de tegenwoordige artsen nog tot deze populatie rekent) moet maar raden dat er wordt bedoeld: 'Sollicitatie

(6)

. M E D I S C H C O N T A C T .

binnen 14 dagen, bij voorkeur met de hand geschreven, en voorzien van uitvoerige per- soonlijke gegevens, apart curriculum vitae en referenties, bij Dr. W. B. K. M. V. de Goeij...', enz. Tot zijn verdediging kan ik aanvoeren dat zijn collegae adverteerders mank gaan aan dezelfde vaagheid; de wens van het handschrift ben ik zelfs nog nooit in een medische advertentie tegengekomen. Overigens verheugend dat kennelijk nog zoveel artsen leesbaar konden schrijven - maar bedenk wel dat ze nogjong zijn.

In deze tijd van massale sollicitaties mag het voorspelbare lot van de meeste (en, in geval van dummy-advertenties, zelfs alle) brieven - de prullemand - geen alibi zijn voor slordigheid, maar men zou wel kunnen verwachten dat een aspirant-werkgever de voorkeur geeft aan beknoptheid en optimale leesbaarheid en niet direct aan details (burgerlijke staat, pre- cieze data, handschrift, referenties), die pas van belang zijn wanneer hij serieus in de kan- didaat is geinteresseerd. Uit de knullige tek- sten van sommige bedankbriefjes moeten afgewezen sollicitanten wel de overtuiging krij- gen in dit opzicht weinig te hebben gemist - en derhalve ook weinig verknoeid.

Tot slot past evenwel een woord van waardering, dat de assistenten-in-spe voor bet eerst een blik in de slecht verlichte keuken is ge- gund.

Rotterdam, december 1985 P. W. Mulder

In Medisch Contact van 11 oktoberjl. (MC nr. 41/1985) stond een sollicitatieoproep. Er was duidelijk iets mis met die sollicitatieoproep, want de tekst ervan voldeed ztlfs niet aan

minimale eisen die men te onzent stelt aan

sollicitatieoproepen. Een analyse van de tekst van bewuste oproep zal bovenstaande stelling onderbouwen.

De aanvang van de tekst luidde, letterlijk: 'Op de opleidingsafdeling Gynaecologie en Obste- trie van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen ontstaan binnenkort enkele vacatu- res voor de funktie van arts-assistent m/v in opleiding tot gynaecoloog (B-opleiding) zowel als assistent niet in opleiding (agnio)'. Wanneer wij deze tekst op her Nederlands taalgebruik bezien, dan kunnen wij opmerken dater op de opleidingsafdeling Gynaecologie en Obstetrie van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen 'binnenkort' vacatu- res ontstaan voor functies die niet bestaan.

Een functie van agio zowel als agnio (dus bijvoorbeeld een functie waarin men voor 45% als agio en voor 55% als agnio werkzaam is) is ons namelijk niet bekend.

Dit is g66n spijkers op laag water zoeken" de sollicitatieoproep is van bar slechte kwaliteit. Zo wordt de |ezer/lezeres geacht zelf in te vullen wat 'binnenkort' is. Een omschrijving van deze term wordt in de bewuste tekst nitt

geboden. Verder worden er g66n formele functie-eisen en andere vereisten in de sollicitatieoproep vermeld. Er wordt tevens g66n informatie over andere zeer belangrijke zaken als salaris, bijzondere arbeidsvoorwaarden of -omstandigheden en over de te volgen selectieprocedure verstrekt.

Kortom, de bewuste sollicitatieoproep vol- doet in her geheel niet aan de eisen die de Commissie Selectieprocedure van her ministerie van Sociale Zaken in haar rapport 'Een sollicitant is ook een mens' reeds in 1977 (sic) aan sollicitatieoproepen door werkgevers en arbeidsorganisaties als na te leven norm voor- schreef.

Een van ons schreef enige tijd geleden een boekbespreking die in het januarinummer 1986 van het blad van de Landelijke Belangen- vereniging voor Basisartsen, Basis (2e jaargang, hummer 1), zal verschijnen. Naar aanleiding van het feit dat vele soUicitatieoproe- pen niet voldoen aan de redelijke eisen die de Commissie Selectieprocedure stelt aan mini- male informatieverstrekking aan sollicitanten

in sollicitatieoproepen, staat er in bedoelde boekbespreking: 'Zodoende kent de lezer zijn of haar (eventuele) toekomstige werkgever va- ker al beter dan deze vermag te vermoeden'. Hadden de lezers van de sollicitatieoproep die hierboven wordt bedoeld de boekbespreking in Basis maar gelezen v66r zij hun sollicitatiebrieven schreven naar Dr. W. B. K. M. V. de Goeij. (De uitnodiging om sollicita-

tiebrieven te schrijven werd overigens op na- volgende toon gesteld: 'Sollicitatie binnen 14 dagen schriftelijk bij Dr. W. B. K. M. V. de Goeij, hoofd opleiding'. Dit is natuurlijk geen verzoek; dit is een commando, e~n bevel! Maar dit terzijde.) Hadden zij het maar gelezen, 'dan hadden zij ook geen sollicitatiebrieven geschreven en zouden zij zich nu ook niet zo ontzettend beetgenomen hebben gevoeld.

Wat is namelijk her geval? Dr. W. B. K. M. V. de Goeij heeft alle sollicitatiebrieven die de gynaecologenmaatschap (die bewuste onder- maatse sollicitatieoproep in Medisch Contact plaatste en waarvan Dr. W. B. K. M. V. de Goeij deel uitmaakt) bereikten aan een analyse onderworpen. Hij deed daarvan verslag in Me- disch Contact van 13 decemberjl. (MC nr. 50/ 1985, blz. 1559). Dr. W. B. K. M. V. de Goeij beschouwt in zijn verslag bijvoorbeeld achter- gronden van de sollicitanten, hun arbeidssituatie bij sollicitatie, de motivatie tot sollicitatie, etc. Nergens in dat verslag staat echter ver-

meld of de sollicitanten toestemming hebben verleend hun sollicitatiebrieven voor dergelijke analyse- (en publikatie van deze analyse)- doeleinden te gebruiken. Heeft Dr. W. B. K. M. V. de Goeij wel toestemming hiervoor gevraagd (~n verkregen) aan (van) alle sollici-

tanten? Wij vermoeden dat het antwoord op deze vraag "neen' luidt. Indien dit antwoord inderdaad 'neen' luidt, dan lijkt het ons niet meer dan billijk ten opzichte van de sollicitanten dat ook alle 'afwijsbrieven' van Dr. W. B. K. M. V. de Goeij aan afgewezen sollicitanten worden getoetst aan de eisen die voor zulke brieven gelden. Gezien de 'kwaliteit' van de

sollicitatieoproep zouden uit een analyse van deze 'afwijsbrieven' wel eens uitermate ver- rassende resultaten kunnen voortvloeien. Nijmegen, december 1985

Mw. C. J. A. M. Derks J. F. Staring

Naar aanleiding van het artikel van collega Dr. W. B. K. M. V. de Goeij in Medisch Contact van 13 december j.l. (MC hr. 50/1985, blz. 1559) moet mij als sollicitant e.t. toch wel het volgende van het hart:

- Zelden of nooit ontvangt men bericht dat

een sollicitatiebriefin goede orde is ontvangen en in behandeling zal worden genomen. - Maar al te vaak komt her voor dat men helemaal niets verneemt na het opsturen van

een sollicitatiebrief(het grote aantal reflectan- ten mag nooit een excuus zijn!).

- Een (los bijgevoegd) curriculum vitae behoort mijns inziens bij een negatiefuitvallende sollicitatie te worden geretourneerd.

-Referenties dienen mijns inziens paster

sprake te komen tijdens het sollicitatiegesprek en niet vooraf vermeld in een sollicitatiebrief. Amsterdam, december 1985

P. M. M. Gallee, arts

SOLLIC1TATIEBRIEVEN 6

Solliciteren door werkzoekende artsen is te- genwoordig geen sinecure: een kwestie van geluk, geduld en reel ergenis. Datje zoveelste sollicitatiebrief wordt genegeerd geeft al snel een blijvende immuniteit, doch andere reac- ties kunnen je ergernis iedere keer weer hoog opjagen. Zo bijvoorbeeld wanneer een opleider meent op feodale en arrogante wijze onge- vraagd jonge artsen te kunnen kapittelen over inhoud en uitvoering van hun sollicitatiebrieven (Dr. W. B. K. M. V. de Goeij, MC hr. 50/1985, blz. 1559). Blijkbaar zijn sommige gevestigde specialisten gauw vergeten hoe zij in het verleden de wind geweldig in de zeilen hadden en daardoor automatisch omhoog zijn gevallen, soms boven hun eigen competentie: geen loting voor de studierichting Geneeskun- de, geen wachttijden als co-assistent, geen psychologische selectietests, geen vergelij- kende examens, een overvloed van oplei- dingsplaatsen en na kosteloze inschrijving in het specialistenregister de onmiddellijke zekerheid van een lucratieve praktijk. De teneur van genoemd artikel is onmiskenbaar: jonge artsen hebben hun werkloosheid voor een groot deel aan zichzelfte wijten, kijk eens naar een selfmade man als ik (zie foto).

Was er trouwens sprake van een goede advertentie, die voldeed aan de basiseisen van deze

(7)

tijd? Iedere informatie over de identiteit van het ziekenhuis en de grootte van de obste- trisch-gynaecologische afdeling ontbrak; geen nadere precisering van functie-inhoud, functie-eisen, salari6ring en arbeidsvoorwaarden, geen vermelding van vast dienstverband en pensionering. Door indirecte informatie ver- nam ik dat de betrokken afdeling niet bij een opleidingscluster is aangesloten en dat enige jaren geleden de bestaande A-opleiding door onderling geruzie verloren ging. De praktijk wordt nu gerund door vier (vroeger zes) vrou- wenartsen, ondersteund door een wisselend aantal jonge assistenten, die alle avond-, nacht- en weekeinddiensten voor hun rekening moeten nemen, evenals de begeleiding van de co-assistenten. Zo'n assistentenplaats zou blijkbaar uitstekend geschikt zijn voor gemotiveerde, jonge Leidse, vrouwelijke artsen.

Nu ik dit heb gelezen zal ik de volgende maal zeker solliciteren op gekleurd papier met eigen briefhoofd, het geheel besprenkeld met een beetje persoonlijk parfum voor nadere analyse. Mijn geslacht vermeld ik echter niet. Leiden, december 1985

Marian Bot

De analyse van sollicitatiebrieven door colle- ga De Goeij (MC nr. 50/1985, blz. 1559) heb ik met interesse gelezen. Tegen het licht van de uitkomsten van dit onderzoek is het belangrijk dat hieraan in Medisch Contact aandacht wordt geschonken.

Het blijft in dit artikel echter niet bij een waardevrije analyse: de mening van de auteur is duidelijk te herleiden; woorden als 'slordig' en 'onvoorstelbaar' geven hiertoe aanleiding. Omdat deze mening op onderdelen aanvecht- baar is wil ik het volgende onder de aandacht brengen van de toekomstige sollicitanten: - Het is beter de burgerlijke staat niet aan te geven. Dit gegeven is absoluut niet relevant voor de beoordeling op iemands (on)geschikt- heid voor de functie. Erger, het geeft aanleiding tot discriminerende beoordeling van vrouwelijke sollicitanten. Voor mannen geldt gehuwd zijn, ofeen variant daarop, als positief vanwege de 'backing', voor vrouwen als nega- tief vanwege de extra belasting. Dit vooroor- deel staat vaak los van de feitelijke burgerlijke staat.

- Her aangeven van het geslacht is alteen belangrijk voor de aanhef in de antwoordbrieE - Het is niet meer zo gebruikelijk in een solli- ciatiebrief ook referenties te noemen. De waarde van deze informatie is zo beperkt ge- worden, nu niet meer achter de rug van de sollicitant om wordt ge'~'nformeerd.

De opmerkingen over de lengte van de brieven, duidelijkheid en de leesbaarheid, het aangeven van de motivatie en de opmerkingen over het briefpapier deel ik van harte. Leiderdorp, december 1985

M. J. G. Cremers, huisarts

Hans Imhof ?

Respect voor eenvoortreffelijk LSV-voorzitter

Op 12 december 1985 overleed Hans lm- hof, internist in AmersfoorL voorzitter van de Landelijke Specialisten Vereni- ging.

Zijn crematie in Utrecht was een indruk- wekkende gebeurtenis. Honderden belangstellenden, onder wie vele, vele collegae uit alle geledingen van de Maat- schappij, wilden daar getuigenis afleggen van hun respect voor de man die in het harnas is gestorven. Wij allen wisten dat hij het laatste hal0aar zwaar ziek was, maar dat hij vocht met alle middelen die de medische wetenschap ter beschikking kon stellen. Hij wou niet opgeven, omdat hij geloofde en hoopte dat hij er weer bovenop zou komen, dat hij bet ziekte- proces waarvan hij zelf zo reel kennis had, omdat zijn dissertatie daaraan was gewijd, zou kunnen overwinnen. Helaas, het heeft niet zo mogen zijn.

Hans was een vechter; hij liet zich niet snel uit het veld slaan, zocht altijd weer nieuwe mogelijkheden om tot oplossin- gente komen, ook als het gevecht schijn-

baar verloren was. Vele sprekers getuig- den daarvan bij zijn laatste gang; de roe- rende woorden van zijn dochter, die ons aanwezigen een blik gunde op hoe hij was als vader en als echtgenoot, met zijn steeds weerkerende vraag: 'Waarom zijn wij hier?', de machtige bespiegeling van zijn vriend en collega Hart, die Hans schetste als arts, internist, staflid en als patient, de waardering voor zijn LSV- werk door waarnemend voorzitter Heij- en en directeur Overbeek, maakten diepe indruk. Hans als vriend zozeer genietend van zijn over-fourty zijn van de Round Table, wier spreuk: 'Adopt, adapt, im- prove', zozeer op hem van toepassing was. Hans als liefhebber en kenner van de kunst, een eigenschap die hij ook aan- wendde ten dienste van zijn ziekenhuis 'De Lichtenberg' om de neutrale zieken- huisgangen op te fleuren en ook zijn pa- tienten door middel van de kunst hun blik te laten vermimen en ze op te beuren. Hans als collega en opleider, kritisch voor zichzelf en ook voor anderen, ten

diepste beseffend dat alleen de kwaliteit en de menselijke benadering van de patient het aanzien in de geneeskundige stand geloofwaardig kunnen maken. Zijn grote gaven in intellect en karakter stelde hij eveneens in dienst van de Ko- ninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en in het bijzonder van de Landelijke Specia- listen Vereniging. In deze moeilijke periode, waarin de beroepsgroep steeds meet onder druk komt te staan, was hij een voortreffelijk LSV-voorzitter. Eer- lijk, redelijk, maar consequent heeft hij gevochten voor de belangen van de specialisten; hij was een gewaardeerde te- genstander.

Wij allen zullen hem missen, ons diepe medeleven gaat uit naar zijn trouwe echt- genote en kinderen.

Hij is niet voor niets'hier geweest. F. N. M. Bierens,

voorzitter KNMG 1985

MC nr. 2- 10 januari 1986-41 39

(8)

,

MEDISCH CONTACT

Sterven in de eigen omgeving

Een vrouw met een uitgezaaide maagkanker krijgt te horen dat zij is opgegeven. Zij gee.ft daarop te kennen dat zij thuis wil sterven. Zij woont alleen. Zij kan echter terugvallen op de hulp van de 24 uur per etmaal bereikbare ADL-assistentie van het Fokusproject (ADL = algemene dagelijkse levensverrichtingen). Vlak v66r het weekend wordt zij uit het zieken- huis ontslagen.

De vrou w heeft voortdurend verzorging nodig. Zij is volledig bedlegerig. Veel medieijnen krijgt zij in injecteerbare vorm toegediend. Na enkele dagen btijkt het nodig dat zij ook thuis een infuus krijgt; defies moet om de zes uur worden verwisseld. Na een week begint het proces van doorliggen. Binnen veertien dagen verlangt zij dater continu iemand in de buurt is, iets wat goed invoelbaar is. Na precies een maand overlijdt zij thuis.

De vrouw kon haar laatste levensdagen in haar eigen huis doorbrengen doordat alle be- trokken hulpverleners dit een goede zaak yon- den, waar ze zich sterk voor hebben ingezet. Daarnaast was er een aantal vrijwilligers be- reid te assisteren. Formeel hadden de hulpver- leners niet voldoende tijd beschikbaar. Het belang van het relatieve welzijn van de pati~'nt was echter doorslaggevend om toch de ge- vraagde zorg te verlenen. Uiteindelijk waren bij de verzorging ingeschakeld:

- vrijwilligers uit het kerkgenootschap waarvan de patiente lid was;

- de gezinsverzorging (haar vaste helpster gaat ver boven haar vaste contracturen werken: van 9 naar 25 uur per week); - huisartsen (de eigen huisarts en de leden

van de waarneemgroep);

- wijkverpleging, ook tijdens de avond en weekends (intensieJ);

- ADL-assistentie (24 uur bereikbaar).

Incidenteel waren ook de anesthesist van het ziekenhuis en de apotheker bij de verzorging betrokken.

Toen ter sprake kwam dat de patiYnte thuis wilde worden verzorgd, is gei'nventariseerd welk gedeelte van de verzorging ieder van de hulpverleners krachtens zijn of haar opleiding en werkafspraken op zich kon nemen en hoe- reel tijd ho" of zij hiervoor ter beschikking had. De conclusie was dat de pati~nte in het zieken-

Signalen

UIT DE PRAKTIJK

(2)

Korte signaleringan van problemen waar hulpverle- hers voor kunnen komen te staan. Vaak gaat her om

situaties waarin het leveren van een goede kwaliteit

zorg in strijd kombmet de personele mogelijkheden.

belangen van de zorg elders of de wijze van organi- satie van (een seclor van) de (gezondheids)zorg.

Het gaat niet orn diepgaande beschouwingen, laat staan suggesties voor oplossingen: met deze stukjes

willen we stimuleren dat hulpverleners hun ervaring

met dit soort problemen uitwisselen, zodat een meer diepgaande discussie op gang kan worden

gebracht en beleidmakers zich over mogelijke oplossingen kunnen bezinnen. Sores wordt een rich- ting aangegeven waarin de oorzaken van dilemma's of problemen kunnen worden gezocht, soms ook gaat her in wezen over ethische en politieke beslis- singen die men moet nemen.

huis zou moeten blijven. Dit wilde geen van de betrokken hulpverleners. Besloten werd de ge- vraagde verzorging toch te verlenen. Uiteindelijk bleek:

- De gezinsverzorgster overtrad bewust de CAO war de werktijd betreft. Dit werd achter- af door de leidster gefiatteerd, maar het be- stuur had formeel bezwaar tegen de gang van zaken.

- De ADL-assistenten namen een deel van de verantwoording op zich voor het uitvoeren van medische en verpleegtechnische handelingen. De huisartsen zeiden dit formeel te dekken, al is het de vraag in hoeverre dat mogelijk is.

- De wijkverpleegkundigen namen eveneens

een grotere verantwoording wat betreft ' medi- sche' handelingen en investeerden extra tijd. Tegelijkertijd waren ze huiverig voor de conse- quenties, rekening houdende met hun eigen organisatie: er was nog geen duidelijk stand- punt ingenomen over de mate waarin de terug- keer naar de eerste lijn kan worden opge- vangen.

- De huisartsen werden verscheidene keren per dag en ook in hun vrije tijd ingezet. Achteraf was het hele team van oordeet dat het goed was deze intensieve zorg te hebben doorgezet. De formele en materi~'le obstakels

waren ook voor niemand essentieel geweest: het ging om een goede hulpverlening. Toch moest ieder toegeven dat de inspanning hiervoor niet erg reel langer had kunnen wor- den opgebracht: meer dan nog eens zo'n pe- riode was fys&k en psychisch niet op te bren- gen geweest, rekening houdende met de ande- re dagelijkse werkzaamheden. Dat de verleen- de zorg kon worden geboden was grotendeels te danken aan het feit dat de meeste van de betrokken hulpverleners reeds nauw met el- kaar samenwerkten ( zO" waren verbonden aan een gezondheidscentrum).

De huidige organisatie van de gezondheids- zorg is niet toegerust voor vragen als hierbo- yen beschreven. De hele gang van zaken riep bij het team een aantal vragen op over het functioneren van de eerste lijn:

- De afzonderlijke takenpakketten van de ver- schiltende disciplines hebben een aantal over- lappingen. Deze kunnen echter ook worden gebruikt om bepaalde taken af te schuiven op hetzij een andere discipline, hetzij een ander echelon. Ondervangt ~dn basistakenpakket met een gezamenlijke (team)verantwoorde- lijkheid voor de thuiszorg dit probleem? - In de eerste I(jn wordt onderschreven dater

taken van de tweede lijn naar de eerste moeten verschuiven. Tegel(jkertijd wordt echter in de eerste lijn aangegeven dat men deze extra taken nog niet aankan v66r er uitbreiding van het aantal eerstelijnswerkers heeft plaatsge- vonden. Zo ontstaat evenwel een patstelling: door in de prakt(jk geen extra werk aan te pakken kan de eerste lijn ook niet aantonen uitbreiding van de bezetting nodig te hebben. Hoe is uit dit dilemma te komen, zonder dat de kwaliteit van de hulpverlening eronder lijdt? - Familieleden en vrijwilligers zijn doorgaans wel bereid taken op zich te nemen bij het verzorgen van ernstig zieken, hoewel ze daar geen formele bevoegdheid toe hebben (bij- voorbeeM het verwisselen van infuusflessen, uitzuigen). Professionele hulpverleners ko- men hierdoor eerder in moeilijkheden. Bete- kent dit dat de thuiszorg voor een groot ge- deelte afhankelijk moet gaan worden van niet- professionele vrijwilligers? En wie draagt dan de verantwoording?

- De huisarts is de enige hulpverletier die alle verzorgende en medische handelingen mag verrichten. Betekent dit dat hO" of zo" ook uit- eindelijk (uitsluitend) verantwoordelijk is als er lets misgaat?

John Geurts Dick van ZUderveld

(9)

MEDISCH CONTACT

Medische ontwikkelingssamenwerking

Primary Health Care

Achtergrond, problemen, perspectieven

Sinds de door WHO en UNICEF georga-

niseerde wereldconferentie te Alma Ata in 1978 hebben de meeste ontwikkelingslanden de Primary Health Care (PHC)- declaratie onderschreven en in hun meerjarenplannen voor de internationale gezondheid verwerkt.

Achtergrond voor de declaratie van Al- ma Ata vormde bet besefdat gezond zijn en gezond blijven slechts gedeeltelijk af- hangen van de beschikbare medische zorg en voor een groot deel worden be- paald door armoede die voortkomt uit een ongelijke verdeling van middelen: Dit besef klinkt dan ook sterk door in de definitie 1. PHC zal zich niet tot gezondheidsactiviteiten in engere zin moeten beperken, aldus Alma Ata, maar zal moeten worden uitgevoerd in samenhang met algemene ontwikkelingsactiviteiten die met name op positieverbetering van de armsten zijn gericht.

Evenzeer speelde als argument in Alma Ata dat her westerse gezondheidssysteem, zoals geintroduceerd in niet-westerse landen, slechts een fractie van de doelgroep bereikt. Dit bleek zelfs het geval te zijn nadat in de jaren zestig op grote schaal in Afrika en Azi~ de strate- gie van de 'basic health services' werd doorgevoerd, waarbij werd getracht medische voorzieningen die tot dan toe voornamelijk in grotere steden waren ge- concentreerd (ziekenhuizen, laborato- ria) over her platteland te spreiden. Op zichzelf lag deze spreiding in de lijn van de onafhankelijkheidsbeloften van vele eerste leiders van nieuwe staten in Afri- ka. Ook missieziekenhuizen, vaak reeds op het platteland werkzaam, volgden deze trend met her uitbreiden van her aantal perifere hulpposten in kleinere dorpen.

'BASIC HEALTH SERVICES'

'Basic health services' (BHS) worden gekenmerkt door een pyramidale struc- tuur. Aan de top staat bet ministerie van volksgezondheid, geadviseerd en be'~'n- vloed door een medische faculteit (plus

Eric van Praag

Corlien Varkevisser

Primary Health Care (PHC) maakt

sinds Alma Ata (1978) deel uit van

het gezondheidsbeleid van de meeste

ontwikkelingslanden. Niettemin liet

het zich gemakkelijker introduceren

als begrip dan in de praktijk: PHC-

activiteiten blijken te weinig te zijn

verankerd in gezondheids- en andere

diensten, evenals in de dorpsge-

meenschappen; de hulp van (het)

buiten(land) kan als ondoelmatig

worden gekenschetst. De stelling dat

we met grote snelheid aankoersen op

verwezenlijking van de WHO-doel-

stelling 'Health for all in the year

2000', durven Eric van Praag en Cor-

lien Varkevisser van het Koninklijk

lnstituut voor de Tropen dan ook niet

a a n .

academisch ziekenhuis) en eventueel een landelijke artsenorganisatie. Van daaruit wordt de gezondheidszorg geregetd op provinciaal en districtsniveau en in de grotere dorpen. In deze dorpen vindt men de voor de BHS karakteristieke 'health centres' en 'dispensaries', overwegend gerund door paramedisch perso- neel.

De hoge prevalentie van besmettelijke ziekten in tropische landen heeft de mi- nisteries - daartoe aangespoord door westerse beleidsmakers - vaak genoopt tot het cre~ren van afzonderlijke vertica- le diensten voor bijvoorbeeld malaria, TBC en leprabestrijding, vaccinaties, moeder- en kindzorg, met een eigen bud- get en veelal een eigen staf. Hetzelfde geldt nog sterker voor de 'family-planning' in landen met een hoge bevolkings- druk, zoals Bangladesh, India en Indone- siE. Desondanks zijn bijvoorbeeld de percentages tegen tetanus gevaccineerde

zwangeren of volledig gevaccineerde zuigelingen, alsmede het tijdig gebruik van de beschikbare medische zorg, ver beneden de verwachtingen gebleven. In het bijzonder in dunner bevolkte ge- bieden blijkt een te grote fysieke en sociale afstand van de doelgroep tot de voorzieningen een adequaat gebruik van die voorzieningen in de weg te staan. Maar ook waar de voorzieningen fysiek toe- gankelijk zijn blijken ze vaak te weinig te worden benut, bijvoorbeeld in Zuid- Oost-AziE. Een verklaring hiervoor kan worden gezocht in de wijze waarop het systeem is opgezet: 'top-down', zonder rekening te houden met wensen en behoeften van de doelgroep of van de uitvoerders op bet laagste niveau of met bet bestaan van alternatieven voor westerse medische zorg. Anderzijds blijkt zich in vele landen ook hog eens het probleem voor te doen de schaarse middelen dus- danig aan te wenden dat de geboden diensten tot in de periferie van een aanvaard- bare kwaliteit zijn.

DO R PSG EZON DH El DSZO RG

De PHC-benadering streeft er dan ook naar gezondheidsactiviteiten

tot in de

dorpen

te decentraliseren en voor zover mogelijk met participatie van de dorpelingen te plannen en uit te voeren (dorps- gezondheidswerkers, dorpscomit6s); dit om te garanderen dat de activiteiten toe- gankelijk en acceptabel zijn. Door de activiteiten toe te spitsen op prioritaire problemen, de interventies te toetsen op kosten in relatie tot effecten en door een verbeterd management van het gehele gezondheidsapparaat, hoopt men tevens de kwaliteit van de 'basic health service' te verbeteren en die van de dorpsgezondheidszorg te waarborgen, tegen zo laag mogelijke kosten.

Door de nadruk die bij dorpsgezondheidszorg (DGZ) wordt gelegd op de mogelijkheid dorpelingen zelf verantwoordelijkheid te laten dragen voor her voor- k6men en genezen van simpele ziekten,

(10)

waarbij de mensen, belangen en poten- ties (bijvoorbeeld in de vorm van traditi- onele gezondheidszorg) centraal staan, kan deze vorm van zorg een mobiliseren- de werking hebben op andere dorpsont- wikkelingsactiviteiten. In een aantal La- tijnsamerikaanse en Zuidaziatische landen fungeren lokale DGZ-projecten als 'breekijzers' tegen een onderdrukkend systeem. In het algemeen worden dorps- gezondheidszorgactiviteiten op dit mo- ment gekoppeld gezien aan een onder- steunend apparaat (meestal gezondheidszorg, soms andere diensten, zoals water, landbouw en voedingsvoorlich- ting, informeel onderwijs, inkomen- scheppende activiteiten).

PRIMARY HEALTH CARE

Wij beschouwen Primary Health Care (PHC) als een activiteit die erop is gericht een synthese van 'basic health service' en dorpsgezondheidszorg tot stand te brengen. De mate waarin wordt getracht in de nationale gezondheidsplannen uitvoering te geven aan de PHC-component hangt onder meer samen met het vigeren- de politieke klimaat. Een beleid dat spreiding van de nationale middelen pro- pageert zal ook openstaan voor een de- centralisatie van gezondheidszorg tot op het niveau van de dorpen (Tanzania, Burkina Faso, Guinee Bissao, India, enz.). Omgekeerd zal een PHC-beleid zelfs niet op nationale schaal worden ge- formuleerd in landen waar een systeem van sociaal-economische ongelijkheid van overheidswege wordt bekrachtigd (bijvoorbeeld Zaire, vele Latijnsameri- kaanse landen). Zelfs daar gedijen echter met particuliere technische en financi~le steun PHC-projecten. Experimenten met dorpsgezondheidszorg in met name Latijnsamerikaanse landen, naar het voorbeeld van de 'blotevoetendokters' in China, hebben zelfs een belangrijke aanzet gegeven tot het formuleren van de declaratie van Alma Ata. Een tussen- vorm vindt men in landen waar PHC wel wordt genoemd in de nationale plannen en beleidsdocumenten, doch in de praktijk overwegend is vertaald in een uitbreiding van de bestaande medische voorzieningen (BHS) meer naar het platteland toe (bijvoorbeeld Bangladesh, Pa- kistan, Indonesi& Zambia, Kenya en Ni- geria).

Problemen bij introductie

Afgezien van politieke complicaties bij de introductie van Primary Health Care

kunnen bij de uitvoering ervan grofweg drie categorie~n problemen optreden:

1. onvoldoende verankering van PHC- activiteiten in gezondheids-(en andere) diensten;

2. onvoldoende verankering van PHC in de lokale gemeenschappen;

3. ineffici~nte buitenlandse steunverle- ning (te kort, te grote nadruk op kwantiteit in plaats van kwaliteit, te grote investeringen in relatie tot de draagkracht van regering en bevolking).

ad 1: Onvoldoende verankering PHC- activiteiten in gezondheids- (en andere)

diensten. Voor dorpsgezondheidswer-

kers en comit61eden is steun van stafle- den van de 'basic health service' onont- beerlijk met betrekking tot:

- training in essenti~le preventieve en

curatieve activiteiten;

- geregelde supervisie/inhoudelijke on- dersteuning;

- geregelde medicijnenbevoorrading; - fungeren als verwijscentrum voor

moeilijke gevallen.

Het ontbreken van deze steun, vooral op de laatste drie punten, is een veel gehoor- de klacht. In Tanzania strandde een eerste massale introductie van dorpsgezondheidszorg in het begin van de jaren zeventig op het gebrekkig functioneren van de BHS 2. Nu, tien tot vijftien jaar later, waagt men opnieuw een poging, in een trager tempo en in samenhang met programma's die de 'basic health service' versterken (Essential Drug Program- me, Expanded Programme of Inmuniza- tions, MCH).

Experimenten met een gelijktijdige ver- sterking van BHS en DGZ, bijvoorbeeld in Niger, Burkina Faso (provincie L6o) en Benin (district Pahou), geven aan dat deze weg perspectieven biedt. Met name in Niger vindt een koppeling op grote schaal plaats, ingebed in een gezond- heidspolitiek waarbinnen belangrijke knelpunten in de PHC, zoals een be- trouwbare en betaalbare medicijnen- voorziening van de dorpen, op bevredi- gende wijze zijn geregeld.

ad 2: Onvoldoende verankering PHC in

lokale gemeenschappen. Problemen met

de 'bevolkingsparticipatie' worden minstens even vaak gesignaleerd als de onder 1. genoemde. Veel PHC-programma's, zelfs de kleinschalige, blijken te snel opgezet, met nauwelijks of geen voorkennis van de lokale gemeenschappen. Comit6s blijken dan ook vaak maar een deel van de gemeenschap te verte-

genwoordigen, waarbij de voornaamste doelgroepen van de Primary Health Ca- re: vrouwen en sociaal-economisch zwakkeren, onder- ofniet vertegenwoor- digd zijn. De verkiezing van dorpsge- zondheidswerkers vindt veelal te vroeg en met te weinig overleg plaats, wat leidt tot foutieve verwachtingen en frustraties over en weer. Prioritaire problemen van de doelgroep worden gemist, wat de belangstelling voor de ondernomen activiteiten beperkt. Waar dorpsgezondheids- werkers door de gemeenschap moeten worden beloond, wat geldt voor het gros van de PHC-projecten, geeft dit voor- spelbaar aanleiding tot problemen, zeker op lange termijn. Hetzelfde geldt voor geldbeheer en aanvulling van de medicij- nenvoorraad, daar waar de bevolking be- taalt voor de medicijnen.

Lessen getrokken uit vijfentwintig jaar gemeenschaps - ontwikkelingsactiviteiten, zoals ze door Korten zijn samenge- vat 3, kunnen althans een deel van deze problemen helpen voorkomen of oplos- sen. Korten bepleit een 'learning approach', waarbij men op kleine schaal eerst effectieve methodes ontwikkelt om de gestelde doelen te bereiken en deze me- thoden vervolgens op efficiEntie test en bijstelt. Pas daarna volgt uitbreiding van het programma op grotere schaal; dit in tegenstelling tot veel PHC-programma's/ projecten die een blauwdruk van het PHC-beleid volgen en gelijk grootschalig starten (zie voor een toepassing met goed gevolg van Korten model bijvoorbeeld Guinee Bissao, provincie Catio4). In de ontwikkelingsfase van een project kunnen vormen van snel onderzoek, uitgevoerd door een combinatie van lokale technici (verplegers, landbouw- en voe- dingsvoorlichters) en hun superieuren, met de bevolking, van groot nut zijn voor het bepalen van prioritaire behoeften en mogelijke oplossingen tegen relatief ge- tinge kosten. Een voordeel van dergelijk 'onderzoek' is ook dat alle potentieel relevante diensten en de bevolking vanaf het begin bij de uitvoeting worden betrokken.

Experimenten met het trainen in PHC- management van dorpscomit6s (Burkina Faso, provincie L60) of het trainen van een grote groep dorpsgezondheidswer- kers in plaats van 66n of twee (Guinee Bissao, provincie Catio) blijken eveneens doeltreffend. Spreiding van kennis en taken mobiliseert een groot deel van de dorpsbevolking en gaat het ontstaan van een nieuwe laag van (slecht) betaalde functionarissen tegen.

(11)

,

MEDISCH CONTACT

ad 3: Inefficid'nte buitenlandse steunver-

/ening.

Donoren, vooral de 'grote', gun- nen zich zelden de tijd voor de onder 2. geschetste benadering. Zij pompen in korte tijd (drie tot vijf jaar) een grote hoeveelheid geld in een project en willen resultaten zien. Dezelfde hoeveelheid geld, over tien tot vijftien jaar uitge- smeerd, zou bij een stapsgewijze 'learning approach' waarschijnlijk een vele malen hoger rendement hebben opgele- verd. Nu werkt de buitenlandse hulp vaak averechts, en wel in twee opzichten:

- Door de brede en oppervlakkige ma- nier van werken komen de onder 1. en 2. genoemde verankeringen niet tot stand. Frustraties en mislukkingen zijn het gevolg, zodat niet zelden uitvoerders en donors concluderen dat Primary Health Care niet kan en de dorpelingen

dat PHC hen meer nadelen (in termen van verloren investeringen) dan voorde- len biedt.

- In de relatiefkorte periode waarop de donor geld ter beschikking stelt wordt vaak zoveel ge'investeerd dat het lokale apparaat de lopende kosten niet kan overnemen, laat staan dat het zorg kan dragen voor de vernieuwing van investeringen die noodzakelijk is om het programma draaiende te houden.

Particuliere instanties ontlopen deze val- kuilen niet altijd, maar vallen minder hard, omdat ze kleinschaliger werken; bovendien reageren ze doorgaans soepe- ler op fouten en nemen ze de tijd om deze te herstellen.

Uit het voorgaande kan worden gecon- cludeerd dat we niet met grote snelheid aankoersen op een verwezenlijking van

de WHO-doelstelJing: 'Health for all by the year 2000', integendeel, dat zulks tot benaderingen kan leiden die het omge- keerde bewerkstelligen. Wel lijkt de PHC-benadering in vele landen aanleiding te geven tot meer aandacht voor perifere gezondheidszorg, voor volksgezondheid, voor een beter management van het gezondheidssysteem en voor sa- menwerking met andere diensten. [] Noten

1. 'Primary Health Care is essential health care, made univer- sally accessible to individuals and families by means accepta- ble to them, through their full participation at a cost the community and the country can afford'. WHO, 1978. 2. Zacher W. Tansania: Ein Konzept und die Schwierigkei- ten seine Umsetzung. In: Gezondheid en politiek in Ontwik- kelingslanden. Decumentatiemap WEMOS, Amsterdam. 1981.

3. Korten D. Community Organization and Rural Develop- ment: a Learning Process Approach. Public Health Admini- stration, Review September/October 1981.

4. Chabot J, Waddington C. Primary Health Care is not cheap; a case-study from Guinea Bissao. (Forthcoming).

Medische ontwikkelingssamenwerking

Bevordering van de gezondheid in de tropen

De uiteindelijke maatstaf voor de gezondheidstoestand van een bevolking wordt gevormd door het sterftecijfer, de gemiddelde levensverwachting bij de geboorte en het geboortencijfer. Gemeten met deze maat is er een groot verschil tussen gezondheid in westerse landen en ontwikkelingslanden.

westerse ontwikke- landen lings-

landen

sterftecijfer (per duizend) ... 8-12 6-25

geboortencijfer (per duizend) .... 9-21 26-51

gem. levensverwachting (jaren) 72-76 39-53

Bron: World Development Report. Washington 13(2: The World Bank, 1980.

De gezondheidstoestand van de westerse landen in de 19e eeuw is in meerdere opzichten vergelijkbaar met die van de ontwikkelingslanden nu. Gedurende de laatste eeuw heeft zich in her westen een medische revolutie voltrokken. Vanzelf- sprekend werd lange tijd de gezondheidsverbetering hier toegeschreven aan de medische verworvenheden (vaccins, chemotherapeutica, antibiotica). Sinds de jaren zestig wordt deze hypothese echter door een aantal auteurs in twijfel

Dr. J. M. V. Oomen

Ir. J. de Wolf

Dr. J.L.M. Lelijveld

De medische ontwikkelingssamen-

werking vanuit Nederland richt zich

traditioneel op de medische dienst-

verlening. Gezondheidsverbetering

vergt een reel bredere aanpak, waar-

bij ook andere maatschappelijke sec-

toren dan de gezondheidssector zijn

betrokken. De huidige inzichten op

het terrein van de epidemiologie

scheppen daartoe kansen. Dit schrij-

yen Dr. J. M. V. Oomen, lr. J. de

Wolf en Dr. J. L. M. Lelijveld. De

eerste twee auteurs zijn werkzaam

aan de uitvoering van het project

'Health and Irrigation' van het Inter-

national Institute for Land Reclama-

tion and Improvement te Wagenin-

gen, de laatste auteur is als weten-

schappelijk medewerker verbonden

aan de vakgroep Gezondheidsleer

van de Landbouwhogeschool.

getrokken en worden verbeteringen in verband gebracht met sot:iaal-economische factoren en een sterke toename van de welvaart. Deze trend zou hebben ingezet fond 1700 en vanafhet jaar 1900 in versterkte mate hebben plaatsgevonden. In een magistrale studie heeft McKeown waarschijnlijk gemaakt dat de afgeno- men sterfte en de toegenomen levensverwachting in Groot-Brittanni~ altereerst moeten worden toegeschreven aan een daling van de sterfte ten gevolge van infectieziekten 1. Voor niet-infectieziekten trad de daling van het sterftecijfer later in (vanaf de 20e eeuw); ze was het grootst voor ziekten die worden geas- socieerd met de geboorte en de eerste kinderjaren. Ook voor zogeheten chroni- sche ziekten is een vermindering van sterfte geconstateerd, maar deze was minder spectaculair. Volgens McKeown moet een verklaring voor dit fenomeen worden gezocht in de volgende met gezondheid verband houdende factoren (in orde van belangrijkheid):

- verbeterde voeding, kwalitatief en

kwantitatief (sinds de 17e eeuw); - verbeterde hygiene: (sinds rond

1850);