Hittegolf en sterfte

(1)

medisch

contact

Nr. 33 - 13 augustus 1976

redactioneel

In dit nummer:

Inhoud

9 De berichtgeving met betrekking tot de abortusproblematiek gaat door:

het hoofdbestuur van de K.N.M.G. gaat de Algemene Vergadering een

voorstei doen, dat neerkomt op handhaving van de richtlijnen uit 1971.

Het benadrukt voorts dat artsen nimmer verplicht kunnen worden

ingeschakeld bij de verwijzing, de besluitvorming en de uitvoering. Het

brengt tenslotte tot uitdrukking dat de K.N.M.G. niet zou kunnen

fungeren als voordragende instantie van de advies- en toezichtcommissie,

zoals voorgesteld in het V.V.D./P.v.d.A.-wetsontwerp, waar deze

commissie onder meer onaanvaardbaar zou zijn als orgaan van intercol-

iegiale toetsing. Hoofdredactioneel commentaar begeleidt het voorstel

van het K.N.M.G.-bestuur.

9 In een beschouwend verslag van een studiebezoek aan de medische

faculteit van Mc. Master in Canada, gaat Dr. H. G. M. van der Velden

van het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut onder andere in op de

plaats van de huisartsgeneeskunde binnen de medische opleiding.

9 Dr. A. L. Vetten stelt normen ter verstrekking van orthopaedische

schoenen door de ziekenfondsen.

9 Een gemeenschappelijke verklaring van de Landelijke Huisartsen

Vereniging, de Landelijke Organisatie voor Maatschappelijke Dienstver-

lening, het Nationaal Centrum voor Kruiswerk, de Nationale Raad voor

Maatschappelijk Welzijn en het Nederlands Huisartsen Genootschap

over 'Nationaai Overleg Beleid Eerste Lijn', afgekort: N.O.B.E.L.

REDACTIONEEL

Brieven aan de redactie ... [nzenders: Dr. Mr. Dr. W. Schuurmans Stekho- yen, Mej. J. Middendorp

Huisartsgeneeskunde en medische op- leiding. Beschouwend verslag naar aanleiding van een studiebezoek aan de medische faculteit van Mc. Master, door Dr. H. G. M. van der Velden ....

Normen ter verstrekking van ortho- paedische schoenen door de zieken- fondsen, door Dr. A. L. de Vetten ....

Centrale Raad voor de Volksgezond- heid brengt rapport over obstetrische en gynaecologische verpleging ...

Nationaal Overleg Beleid Eerste Lijn OFFICIEEL ... Inhoudsopgave officieel ... 1050 1055 1061 1063 1064 1065 1072

Uit de boekerij der K.N.M.G.:

Bartholinus, Casp., 'Institutiones anatomicae', Leiden 1641. Deze polyhistor (1585-1629) wcrd in 1613 professor in de geneeskunde en in 1629 professor in de thcologie, te Kopenhagen.

(2)

Brieven

1 l =l l l l ol

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt

niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrifft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

HITTEGOLF EN STERFTE

Het is de verdienste van Biersteker, als sociaal-geneeskundige werkzaam aan de Erasmus Universiteit, in Medisch Contact van 9 juli jl. (M.C. nr. 28/1976, blz. 903) bet actuele onderwerp van het verband tussen hittegolven en een stijgende sterfte aan de orde te hebben gesteld. Het is alleen jam- mer, dat hij maar met beperkte gegevens over augustus 1975 komt en daarbij de sterftestijging in Rotterdam probeert te ver- gelijken met de sterftestijging in Nederland. Die verge|ijking berust op de onjuiste veron- dersteUing dat 'metereo-ctimato-patholo- gisch' bekeken Nederland een eenheid is.

Wie zich van de onjuistheid van die veron- derstelling wil overtuigen raadplege blz. 7 van de Grote Bosatlas van zijn (klein)kinderen. Voor mij ligt de 47e druk van 1971, maar in vijf jaar tijds zal ons klimaat niet zo ingrijpend zijn gewijzigd dat de algemene 'indruk' nopens de grote metereo-klimatolo- gische verschillen in de onderscheiden delen van Nederland belangrijk veranderd zijn.

~or'/ ./ f ., .~

Indeling van her land in provmcles nieuwe still

K.N.M.G.-Ledencongres Breda, 7 en 8 oktober

'Zo gezond mogelijk '

Wetenschappelijke middag als onderdeei van het partnerprogramma (II)

In het voorgaande stukje hebben wij getracht te omschrijven waarorn het voor ons vrou- wen zo belangrijk is nate gaan denken over een zo gezond mogelijke manier van leven. Voor de uitvoering van onze wetenschappe- lijke middag hebben we steun gezocht en gevonden bij her Nationaal Centrum voor Kruiswerk, afdeling G.V.O. (Gezondheids- voorlichting en -Opvoeding) in Utrecht. Mevr. Drs. W. Rouwenhorst, sociologe, als consulent G.V.O. verbonden aan dit Cen- trum, heeft haar medewerking toegezegd. Zij zal de inleiding verzorgen, begrippen toelich- ten en ons rneer inzicht geven in deze rnoeilij- ke rnaterie. Wellicht heeft u wel eens een artikel van haar gelezen, zij heeft reel gepu- bliceerd over deze zaken. Wij stellen ons voor aan het einde van de rniddag gelegenheid te geven tot her stellen van vragen aan een forum, waarvan Mevr. W. Rouwenhorst ook deel uit zal rnaken.

Velen van ons zullen ofwel door hun kinde- ren, ofwel om andere redenen met her onder- wijs te maken hebben. De heer J. J. van Belois, verbonden aan her Overijssels Cen- trum voor Geestelijke Gezondheidszorg, houdt zich momenteel bezig met een project op rniddelbare scholen. Dit is speciaal ont- worpen voor de brugklassen met als onder- werp 'gezond gedrag'. Het wil de ]onge mensen helpen zelf actief en bewust bij te dragen tot een gezond gedrag voorzichzelf en van anderen. Dhr. Van Belois zal dit project toelichten en ook in het forum zitting nemen. Als voorzitter van het forum zal Drs. J. van Hameren optreden. De heer Van Harneren, G.V.O. deskundige, zowel in de gezond- heidszorg als in her onderwijs, zal ons ongetwijfeld meer helderheid en inzicht kun- hen geven.

We hopen dat u deze middag tot nadenken wordt geprikkeld. Misschien gaat ergens een lampje branden, kornt er een signaal over. Deze rniddag is dan zeker voor u de moeite waard geweest.

Op de bijgaande, aan de Nederlandse Staatscourant van 16 juli 1975 nr. 134 ontleende kaart van de voorgenomen inde-

Doorlezen naar biz. 1052 (1976) MEDISCH" CONTACT 31 1050

(3)

NOGMAALS ABORTUS

Het P.v.d.A./V.V.D.-voorstel van

wet inzake afbreking zwangerschap

wordt 14, 15 en 16 september in de

Tweede Kamer behandeld. Het

hoofdbestuur der K.N.M.G. vraagt

aan de Algemene Vergadering van

17 september a.s. een uitspraak met

betrekking tot de abortuswetgeving.

In het voorstel van het H.B. (blz.

1071) worden de richtlijnen nit 1971

nogmaals bevestigd. Vergelijkt men

de richtlijnen met genoemd wets-

voorstel dan blijken deze niet strij-

dig met eikaar te zijn. Er zijn

verschillen: voigens de richtlijnen

moet het fiat tot abortus provocatus

door tenminste twee artsen worden

gegeven, in het wetsvoorstel is deze

eis niet te vinden. In de toelichting op

de richtlijnen (M.C. nr. 12/1975,

blz. 353) schrijft het hoofdbestuur:

'Naarmate de ervaring toeneemt en

de opvattingen zich uitkristalliseren

kan overwogen worden een wettelijk

voorschrift te laten vervallen'. Aan-

gezien abortus provocatus in bet

wetsvoorstel aileen mag plaatsvin-

den in erkende inrichtingen - de

huidige gang van zaken is dat behan-

deling in abortusklinieken slechts op

verwijzing door een arts geschiedt -

mag worden verwacht dat de richt-

lijnen op dit punt blijvend zullen

worden gevolgd. Hoewel in punt 1

van het voorstel wordt afgezien van

een oordeel over de ingediende

wetsontwerpen verwerpt het hoofd-

bestuur in punt 3 de adviescommis-

sie zoals voorgesteld in artikel 8 van

het P.v.d.A./V.V.D.-wetsontwerp.

Het argument is dat een duidelijk

motief voor een specifieke toetsing

ontbreekt.

Nog maar kort wordt toetsing in

verband gebracht met medisch han-

delen. Het gevolg is dat de aandui-

ding toetsing voor verschillende be-

grippen wordt gebruikt. In het rap-

port Intercollegiale Toetsing in Alge-

mene Ziekenhuizen wordt als doei

van toetsing omschreven: dat een

specialist meer inzicht wordt gebo-

den in zijn medisch handelen opdat

de kwaliteit van zijn handelen wordt

gehandhaafd c.q. verbeterd. Die

toetsing kan zowei gericht zijn op

middelen en mankracht als op het

medisch handelen; het is geen recht-

spraak van toetsers over getoetsten.

Een voorbeeld van zo'n toetsing was

het voorstel van het hoofdbestuur

aan de Algemene Vergadering van

18 april 1975 tot aanvulling van de

richtlijnen inzake verslaglegging,

melding en toetsing (M.C. nr.

12/1975 blz. 350).

In het P.v.d.A./V.V.D.-wetsvoor-

stel is hiervan geen sprake. Het zou

trouwens voor de commissie onmo-

gelijk zijn op grond van de summiere

gegevens die zij anoniem ontvangt

(zowel ten opzichte van de patient als

van de behandelende arts) de kwali-

teit te bewaken c.q. te bevorderen.

In de taakomschrijving van de com-

missie komt het woord toetsing niet

voor. De minister kan een inrichting

sluiten, gehoord de commissie of op

advies van de commissie, indien niet

aan de wettelijke voorschriften

wordt voldaan. De commissie kan,

als zij onzorgvuldig handelen ver-

moedt het Medisch Tuchtrecht in-

schakelen of het Staatstoezicht van

haar bevindingen op de hoogte stel-

len. Dit alles heeft weinig of niets te

maken met toetsing van het medisch

handelen maar alles met toezicht op

een juiste uitvoering van de wet. In

de Memorie van Toelichting wordt

het woord toetsing dan ook ten

onrechte gebruikt evenals in het

voorstel van het hoofdbestuur. Het is

zaak dater klaarheid komt over de

taak van de adviescommissie. Dat is

ook van belang voor de K.N.M.G.

die steeds bereid is geweest haar

volle medewerking te verlenen aan

wettelijke maatregelen. In het voor-

stel van het hoofdbestuur wordt bij

voorbaat die medewerking gewei-

gerd.

Abortus provocatus geeft kennelijk

nogal eens aanleiding tot misver-

standen of merkwaardige eonclu-

sies. Een recente uitlating van minis-

ter Van Agt van Justitie in een

radio-interview is hiervoor teke-

nend. De bewindsman zei bij die

gelegenheid dater een aanzienlijke

vrijheid is gegroeid om abortus pro-

vocatus toe te passen, ondanks het

felt dat we een wetgeving hebben die

dat verbiedt en een minister van

Justitie die die wetgeving graag zou

willen handhaven. Volgens hem

komt dat voornamelijk hierdoor:

'dat teveel artsen in ons land gaande-

weg bereid zijn gebleken om aan die

praktijken mee te doen, hetzij door

zelf abortus te verrichten, hetzij

door naar hun aborterende collega's

te verwijzen. Het is voor de justitie

bijzonder moeilijk geworden in de

loop van enkele jaren om bij deze

omslag in de opinie van de Neder-

landse artsenwereld die wetgeving te

blijven handhaven, vandaar dat wij

op een gegeven moment ons hebben

teruggetrokken min of meer op de

linie van de drie maanden en gezegd

hebben: maar wanneer abortus

wordt toegepast op grote schaal bo-

yen deze grens van drie maanden

dan zullen we daarmee geen genoe-

gen nemen.' Tot zover de heer Van

Agt.

Een merkwaardige uitspraak voor

een minister van Justitie, te meer

waar herhaalde rechterlijke uitspra-

ken hebben bevestigd dat abortus

provocatus naar geldend recht geen

strafbaar felt hoeft te zijn. Voor de

minister geldt blijkbaar dat zijn

persoonlijke exegese van de wet

richtsnoer dient te zijn voor het

medisch handelen van artsen. Nog

merkwaardiger is de argumentatie

om aan een tijdsduur van twaalf

weken graviditeit een bijzondere be-

tekenis toe te kennen. Voor artsen

die een indicatie tot abortus provo-

catus aanwezig achten zal de duur

van de graviditeit slechts van belang

zijn in verband met het operatierisi-

co, de gezondheid van de gravida, de

invloed van de ingreep op de gravida

en de te kiezen methode. De toe-

komst zal wel uitwijzen of uitspra-

ken van de minister berusten op

onvoldoende inzicht in het medisch

handelen dan wel worden ingegeven

door politiek opportunisme.

B.

(4)

ling van ons land in 26 provincies-nieuwe stijl tekende ik met vlotte hand uit de Bosatlas de (vrijwel) samenvallende lijnen over van het gemiddelde aantal vorstdagen (met een minimum onder 0 ~ en het gemiddelde aantal zomerse dagen (met een maximum boven zegge 25~ Een nurks die over de afwijkingen valt, indien hij mijn globale lijnen met die van de Bosatlas vergelijkt. Het is mij te doen om de enorme klimatologi- sche verschillen tussen de onderscheiden zones ad oculos te demonstreren. In zone 6 waren er tweemaal zoveel vorstdagen als in zone 1 en driemaal zoveel zomerse dagen als in zone 1 (zie tabel). Er bestaan soortgelijke grafieken voor de gemiddelde jaartempera- tuur (van minder dan 8,5 ~ tot meer dan 10~ de gemiddelde windsnelheid (van minder dan 3 m/sec tot meer dan 7 m/sec) en de gemiddelde jaarlijkse neerslag (van minder dan 650 mm tot meer dan 800 mm). Om niet onnodig zwaar te worden laat ik de geologi- sche verschillen (zie kaart op blz. 8 van de Bosatlas) buiten beschouwing.

Wat is een hittegolf? Zelfs Van Dale geeft

daar geen behoorlijke definitie van. Ik heb er geen bezwaar tegen, met Biersteker als temperatuurgrens 30 ~ te nemen. Maar van een 'hittegolf' mag men alleen spreken bij een ononderbroken periode van tenminste 4

hittedagen. In augustus 1975 waren er dat

geen 9, maar slechts 7; de twee 'nakomende hittedagen' vier dagen later mag men niet tot 'de' hittegolf rekenen.

Die grens van tenminste 4 heeft voor mij een historische achtergrond: zij dateert van een lange hittegolf in de jaren '30, toen de Rijksverzekeringsbank - die toen nog niet S.V.B. h e e t t e - gevallen van 'hitteberoerte' en 'warmtebevanging' als ongevallen in verband met de dienstbetrekking (in de zin van de Ongevallenwet) aanvaardde. Ik heb toen van de desbetreffende sterfgevallen met medewerking van R.V .B. en K.N.M.I. een kleine studie gemaakt; de resultaten werden gepubliceerd, als ik mij niet vergis in het Geneeskundig Tijdschrift van de R.V.B. Het opmerkelijke van de grafiek was, dat de eerste sterfgevallen optraden op de vierde dag van de hittegolf en de laatste op de vierde dag na afloop van de hittegolf. Dat leerde mij de 'cumulatieve' nadelige werking van de dagenlange blootstelling aan de hitte. Uiteraard staat daarbij het circula- tie-apparaat op de voorgrond. En het is dan ook geen wonder, dat in tabel 2 van Bierste- ker de ischaemische hartziekten, de cere- brovasculaire ('alle hartvaatziekten') een hoofdrol spelen bij de schijnbare oversterfte

in juli en augustus 1975. Bierstekers figuur 1 - waaronder blijkbaar bij vergissing de jaartallen 1972, 1973, 1974 en 1975 zijn weggevallen (klopt, Red.) - heeft mij echter helemaal niet overtuigd van zijn suggestie dat de sterfte in geheel Nederland op die korte hittegolf onverwacht met een piek heeft gereageerd voor de 70+-ers. Daarbij wordt het volgende overwogen:

a. de rustige krommen 1972-augustus 1975 van de 0-49-jarigen en van de 50-69-jarigen wijzen helemaal niet in de richting van een 'oversterfte' in augustus 1975; dit geldt te minder omdat geen cijfers per 100.000 gegeven worden;

b. de 'bewogen' krommen 1972-augustus 1975 van de 70+-ers maken allerminst aan- nemelijk dat de sterfte van deze groep in 1975 per 100.000 hoger is geweest dan in de jaren 1972-1974.

Naarden, 11 juli 1976

Dr. Mr. Dr. W. Schuurmans Stekhoven

Naschrift Dr. K. Biersteker

Ik weet niet of de bespiegelingen van collega Schuurmans Stekhoven beinvloed werden door de hoge temperatuur, maar zijn argu- menten tegen de conclusie dat ook in Neder- land een doorwerking van de hittegolfdagen in augustus 1975 waarneembaar was zijn weinig overtuigend. Hij laat namelijk ha, een betere verklaring te geven voor de ongebruikelijke stijging van de sterfte bij 70 + - jarigen in augustus 1975, een stijging die blijkens de grafiek in de normale zomers van de voorgaande drie jaren ontbreekt. Dat her vier dagen duurt voor een hittegolf effect heeft, is uit de dagsterftecijfers voor Rotter- dam niet af te leiden en is ook niet fysiolo- gisch verklaarbaar. Het heeft er alle schijn van dat de effecten direct optreden, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de koude effecten in de winter, die wel een vertraging plegen te hebben, vermoedelijk omdat hier pneumonieiSn een belangrijke rol spelen. De belangrijkste gevolgtrekking uit de cijfers is mijns inziens, dat het effect alleen achteraf statistisch waarneembaar is. Per arts en zelfs per grote gemeente is er nauwelijks een rimpeling in de cijfers. Voor heel Nedertand zijn de cijfers echter zeer sprekend. Dit is er vermoedelijk ook de reden van dat de meeste publikaties over

Tabel 1: gemiddelde aantalten vorstdagen en zomerse dagen

zone l ... zone2 ... zone3 ... zone4 ... zone 5 ... zone6 ...

vorstdagen zomerse dagen

met minimum onder 0 ~ met maximum boven 25 ~ < 40 < 10 40-50 10-15 50-60 15 -20 60-70 20-25 70-80 25-30 > 8 0 > 30

hittegolfsterfte uit de grote steden van de Verenigde Staten stammen.

Of de opdeling van Nederland in 6 zones veel nieuw licht zal werpen op de fenomeno- logie van her verschijnsel betwijfel ik, deels omdat de cijfers klein zullen worden, deels omdat bij een echte hittegolf heel Nederland pleegt mee te doen, zelfs de wat koelere kuststrook. Onze recente hitte demonstreert dat duidelijk.

Overigens zou ik een exemplaar van de oude publikatie graag onder ogen krijgen en zeg ik hiervoor nu reeds mijn dank.

KINDERUITZENDING - MEESTAL NUTTELOOS, VAAK SCHADELIJK

Siwarda M. Bron (M.C. nr. 15/1976, blz. 465) erkent dat thans het nerveuze kind wordt uitgezonden in plaats van de vroegere bleekneusjes, maar is dat wel terecht? Vol- gens de literatuur niet:

Merkwaardigcrwijze hebben de internaats- kinderen-onderzoekingen uit de Duitse school de wereld niet zo geschokt als die van Bowlby. Bowlby heeft later wel een enkel klein internaatje gevonden dat bij uitzonde- ring beter was dan het slechtste gezin. Toch blijft her, volgens de buitenlandse literatuur, een kunstfout om kinderen uit probleemge- zinnen op te nemen in een tehuis dat niet ook de mogelijkheid voor blijvende opvang biedt. Het kind moet zich aan de eerste substituutouder blijvend kunnen hechtenlL Tijdelijke opname in een kinderbescher- mingshuis is dus beter dan uitzending. Wan- neer het sociale milieu niet te verbeteren is, is het wreed om een kind uit zo'n beerputmi- lieu tijdelijk viooltjes te laten ruiken en het daarna terug te laten gaan naar zijn beerput. Het is dan meedogender om te wachten tot al dan niet vrijwillige opname in een kinderbe- schermingstehuis mogelijk is.

Nederlandse literatuur:

G. G. J. Mettrop (dissertatie 1945) conclu-

deerde uit zijn onderzoek in samenwerking met M.O.B.'s uit twee steden onder 35 kinderen, door schoolartsen onder indicatie 'nervositas' uitgezonden: 80% nutteloos, 63% gecontra'indiceerd, dus schadelijk. Her aantal uitzendingen op indicatie 'nervositas', 13% in 1945, bleef echter onrustbarend stijgen tot 25% in 1954.

In 1954 hebben een aantal psychiaters en psychotherapeuten met grote ervaring in de kinderhygiEne deze ernstige misstand aan- geklaagd en sluiting van de tehuizen bepleit",4,'4L Hun inziens verdragen alleen de zeer robuuste oudere kinderen de uitzending goed. Voor velen is de termijn van zes weken te lang. Huns inziens behoren noch het neurotische noch het zeer gevoelige nerveuze kind uitgezonden te worden. Ook onder de vlag van somatische stoornissen varen veelal nerveuze en neurotische kinderen die uitzending opvatten als ongewenst zijn thuis. Hoe 'men' ze ook probeert aan te (1976) MEDISCH CONTACT 31 1052

(5)

praten dat het niet als straf is, het kind zegt: '[k heb het fijn gevonden, maar ik wil nooit weer'. Voor een goed verstaander betekent dat: 'Ik duff niet te zeggen dat ik heimwee had'. Om er achter te komen hoe een kind een uitzending zal opvatten, zijn vaak meerdere rustige gesprekken nodig tussen het kind en een psychiater, waarbij het kind zich van geheimhouding tegenover ouders en school verzekerd weet. Omdat de school een sportieve werksituatie is, zal een kind niet gauw nan meester of schoolarts zijn diepste innerlijk blootgeven. Tijdrovende selectietijd kunnen psycho-analytisch opge- leiden echter efficiEnter aan preventie en behandeling besteden. Uitzending met de eigen groep is veel minder schadelijk en daarvoor is dus geen medische selectie nodig H~ .

Sloten de tehuizen toen? Welneen. Wijlen

Mevr. A. J. de Leeuw-Aalbers e.a? ~ onder-

zochten 25 kleuters, die naar een pedago- gisch ideaal kleuterhuis in.Petten waren uitgezonden. Zelfs dat bleek ongunstig voor kleuters. Slechts bij 2 van de 13 op somatische indicatie uitgezonden kinderen bleek de indicatie juist te zijn. Mevr. De Leeuw onderstreepte, dat pas het geoefende oog van de in neurosen deskundige - dat is de volgens analytische lijnen opgeleide - onder de aangepaste gedragingen van her kind de niet be/nvloede neurotische kanten van her kind ontdekt. Ook zij beschreef hoe het felt van de uitzending vaak mee opgenomen wordt in het conflict en niet zelden zelfs de schakel is in de neurotische ketting die ouders en kinderen verbindt. Zij schreef: 'De eetstoornis, het vervelend, hangerig zijn, het niet los kunnen komen van de moeder zijn antwoorden van het kind op de ambivalente instelling van de moeders. Het zijn deze moeders die enerzijds overbe- zorgd zijn en verwennen, die anderzijds het onbewust niet na kunnen laten het kind af te remmen. Deze moeders dringen de medici medische maatregelen als o.a. uitzending op'. Ambivalentie van de moeder acht Mevr. De Leeuw een absolute contraindica- tie tegen uitzending, omdat bet her conflict onderstreept waarin her kind gevangen zit. Zij waarschuwt tegen uitzending wanneer de anamnese verschijnselen vermeldt van angst, schuwheid, geremdheid of terugge- trokkenheid, daar dit niet zelden aanwijzin- gen zijn voor een neurotische ontwikkeling of uitingen van een grote gevoeligheid. Gingen de schoolartsen toen beseffen dat zij onvoldoende ambivalente ouders en neurotische bindingen doorzien? Neen, nog steeds niet. Siwarda M. Bron beseft niet dat haar indicatie 'pedagogische verwaarlozing' ambivalentie van ouders inhoudt. AI haar indicaties behalve 'diabetes' zijn contraindi- caties. Als 5% van de koloniekinderen t.b.c. zou oplopen, zou de hele medische wereld in rep en roer zijn! Is psychische schade minder ergm?

De onderzoeken van A. A. Koopal e.a) .7 bevestigden onder meer dat een gunstig resultaat eerder bij oudere kinderen boven 10 jaar te verwachten is. (Logische conclu-

sie mijns inziens: onder de 11 jaar te veel kans op schade).

R. Kuiper s meent na nauwkeurige analyse

van hun onderzoekmateriaal, dat in her complex van de getroffen sociale maatregelen de uitzending blijkbaar geen doorslagge- vende rol speelde .Zinvoller en efficiEnter is het, maatregelen te treffen die de begeleiding van her kind in zijn eerste en tweede milieu vergroten. De pedagogische problemen zijn zonder uitzending immers onmid- dellijk te bespreken met praktische voor- beelden van het ogenblik.

De continu'iteit van de begeleiding lijdt door de uitzending.

G. A. Litjens II toonde aan, dat kinderen die

v66r hun 6e jaar minstens drie maanden in een internaat verbleven, zich niet veilig en niet gelukkig voelden en in de tests een duidelijke preoccupatie met de dood ver- toonden. Een deel van hen snakte naar genegenheid, de anderen waren van hel gevoelloze type.

Sloten de tijdelijke tehuizen? Mijn verhaal blijft eentonig als dat van Sa'idjah en Adin- da. Het vakantiekolonialisme blijft voort- woekeren. Weliswaar worden de kinderen in kleinere groepjes 'behandeld'(!) maar het is juist de scheiding van de ouders die het kind niet goed verdraagt. Die scheiding wordt door de zogenaamde behandeling niet weggenomen. En de uitzendtermijn is - in plaats van verkort naar aan|eiding van 1., 4., 3. en 14. - nota bene verlengd. Terwijl A. A. Koopal 7 e.a. al geconcludeerd hadden dat her kind onder 11 jaar twee herhaalde zesweeksuitzendingen met een lange thuis- periode ertussen beter verdraagt dan 66n driemaandsuitzending! De lengte van de uitzending werkt des te funester naarmate her kind jonger is: een scheiding van meet dan twee maanden heeft onder de 4 jaar al funeste gevolgen 15.

Toen de toeloop van de bleekneusjes te groot werd voor de tehuizen, is de arts erbij gehaald om te selecteren. Hierdoor ontstond een onmogelijke situatie, want medische indicaties mogen nooit afhankelijk zijn van een bepaald kwantum TM. De arts die kinderen onder de 11 jaar selecteert, handelt volgens de literatuur niet vakbekwaam (reel uitzon- dering van korte uitzendingen van catego- rieiSn als diabetici). Hij dient medewerking aan deze selecties te weigeren. Voor kinder- beschermingstehuizen bestaat toch ook geen medische selectie?

Waarom blijven artsen uitzenden? Omdat

kinderuitzending een geinstitutionaliseerd spel is 2.

Het spel 'Help me toch' biedt ouders: a. een tijdelijke spanningsuitlaatklep; b. vermijding van het onder ogen zien van

eigen falen. Zij krijgen zo de kans nog erger verstoppertje te spelen met zichzelf;

c. het strelende gevoel dat zij zo goed zijn hun kind - zogenaamd om eigen bestwil - naar zo'n hooggewaardeerd instituut te zenden;

d. een kunstmatig verlengstuk van de ou- derlijke macht.

Het besluit tot uitzending biedt de arts: a. ontlading van op hem overgeladen span-

ningen;

b. vermijding van het gevoel een waardelo- ze helper te zijn;

c. het strelende gevoel zo in aller ogen krachtdadig goed te doen. De arts oogst de dank van de ouders, medeselecteurs en tehuisstaven, die bij leegstand brode- loos worden;

d. meer macht aan dokters en hun institu- ten.

Het is de weg van de minste weerstand 3.

Alternatieven voor dit schade|ijke spel zijn:

uitzending naar gastgezinnen en therapeuti- sche gastgezinnen, uitzending met de eigen groep, dagverblijven, cr/~ches, speelzalen, uitbreiding clubhuiswerk, huiswerkklassen en andere buitenschoolse opvang, school- melk, dagrecreatie, meer begeleiding eerste en tweede milieu etc.

Hoe hard het ook is voor degenen die zich ervoor hebben ingezet - soms een heel leven lang - het eeuwfeest van de kinderuitzending kan her best gevierd worden met sluiting der tehuizen.

Breda, 11 juni 1976

Mej. J. Middendorp, zenuwarts Literatuur

I. H. AIbarda-Hankes Drielsma (arts en psychotherapeu- te): Kinderuitzending. T. Soc. Geneesk. 1954 (+ een

ongedateerd stencil).

2. Eric Berne: Mens Erger Je Niet. Uitg. N,V.S.H., Den H aag.

Dr. J, 3. Dalmeyer (hoofd afdeling Kinderhygi~ne G.G. en G.D, Amsterdam): Kinderuitzending. T, Soc. Geneesk.

1954.

4. Prof. Dr. Th. Hart de Ruyter: Kinderuitzending. T. Soc. Geneesk. 1954.

5. Dr. A. A. Koopal, dlssertatie 1934.

6. Dr. A. A. Koopal e.a.: De betekenis van de kinderuitzending voor bet nerveuze kind, T. Soc. Geneesk. 1955, blz. 205.

7. Dr. A. A. Koopal e.a.: Vo6r- en naonderzoek bij de kinderuitzending. T. Soc. Geneesk. 1955.

S. R. Kuiper, scriptie Nederlartds Instituut voor Preventie- ve Geneeskunde 1967.

9. Dr. A. F. W. van Meurs: Medisch Opvoedkundig Beleid. Katholiek Medisch Opvoedkundig Bureau Utrecht 1965. 10. Dr. A. J. de Leeuw-Aalbers, Dr. Fideldy Dopen mej. P. Hazekamp. T. Soc. Geneesk. 1957.

I I. Dr. G. A. Litjens: De persoonlijkheidsstructuur van het

gehospltalizeerde schoolkind. Dissertatie Nijmegen 1963, 12. Dr. G. G, J. Mettrop: De Kinderuitzending in Neder- land, een critische studie. Dissertatie 1945.

13. G. J. Planting: Kinderuitzending in klasseverband. T. Soc. Geneesk. 1958, blz. 327.

14. Prof. Dr. A. Querido. Voordracht voor besturen der mtzendveremgingen. 1954.

15. A. J. Solnit, J. Amer. Acad. Child Psychiatry blz. 385-392, 1973.

Antwoord Siwarda M. Bron

Collega Middendorp btijkt erg gekant te zijn tegen de kinderuitzending en prefereert Kinderbeschermingshuizen boven gezondheidskolonies.

Het komt me voor dat collega Middendorp en ik over verschillende kinderen en ver-

(6)

schillende huizen schrijven. De literatuur die collega Middendorp aanhaalt heeft uitsluitend betrekking op die huizen die functi- oneerden op de oude manier van de opvang van bleekneuzen. Wijlen Mevr. De Leeuw-Aalbers heeft destijds her initiatief genomen tot het stichten van een kolonie- huis voor 'neurotische' kinderen te Soest en dit functioneerde goed. Na haar dood heeft door allerlei omstandigheden dit huis een andere bestemming gekregen.

Wijlen dr. G. J. Planting heeft de stoot gegeven tot een nieuwe opzet van de huizen in het later naar hem genoemde huis te Zandvoort, waarbij hij er van uitging dater gedurende de uitzending voldoende begeleiding moet zijn van het gezin, zodat het kind na de uitzending niet in dezelfde situatie terechtkomt als tevoren.

Collega Middendorp heeft gelijk, als ze stelt dat eerst gezocht moet worden naar een mogelijkheid in eigen woonplaats om een probleemkind op te vangen. Daarvan gaan ook de schoolartsen uit en men zal pas uitzenden als lokale opvang niet mogelijk is. Maar het is dwaas om te zeggen, dater bij uitzending naar een gezondheidskolonie geen medische begeleiding nodig is. Dit zijn kinderen met somatische en soms ook psychische afwijkingen, vandaar de multidisci- plinaire staf.

In de Kinderbeschermingshuizen komen kinderen met gedragsmoeilijkheden. Bij vele ouders ontmoet men grote weerstand tegen plaatsing in dergelijke tehuizen. Men is bang, dat het kind be'invloed zal worden in de richting van delinquent gedrag en dit is niet denkbeeldig. Verschillende televi- sie-uitzendingen van de V.A.R.A.-ombuds-. man hebben deze weerstand vergroot. Te- genover gezondheidskolonies is deze weerstand minder groot. Men weet dat her op strikt vrijwillige basis gebeurt en dat men zijn kind op het gewenste moment weer thuis krijgt.

Uitzending van jonge kinderen geschiedt steeds minder, omdat er tegenwoordig in de meeste plaatsen dagverblijven voor kleuters zijn. Het betreft bijna altijd kinderen in de lagere schoolleeftijd.

De schoolartsen zien de uitzending vaak als een geschikte maatregel om een kind tijdelijk uit een bedreigende situatie weg te halen, het gezin war rust te geven en te proberen de situatie thuis te verbeteren om te voorkomen dat het kind straks bij de psychiater terechtkomt.

Van de alternalieven die cotlega Midden- dorp noemt zijn er tegenwoordig vele ver- wezenlijkt. Toch blijft er behoefte bestaan aan gezondheidskolonies. Het eeuwfeest van de kinderuitzending is intussen al achter de rug.

Varia

Kunst voor zieken - Enige weken geleden werd de Stichting Ziekenhuis Kunstpro- gramma in het leven geroepen. Haar doelstellingen luiden in het kort: onderzoeken in hoeverre het brengen van beeldende kunst in de ruimste zin van bet woord in en om gebouwen van gezondheidszorg, verzor- gingstehuizen en vergelijkbare instellingen het leer-, woon- en werkklimaat kan bevorderen; onderzoeken in hoeverre kunste- naars daarbij kunnen worden ingeschakeld; de resultaten publiek maken en aanwenden ter verbetering van het therapeutisch leefkli- maat in de betreffende inrichtingen. De benodigde geldmiddelen zullen, behalve uit het afgezonderde stichtingskapitaal, bestaan uit subsidies, erfstellingen en legaten alsmede uit andere baten. Het stichtingsbe- stuur: J. Ritsema, burgemeester Bergen N.H. (voorzitter); Mr. J. Schijt (secretaris-penningmeester); J. Budding, kunstschilder; Dr. D. Granaat, arts-kunstschilder (algemeen coiSrdinator); D. H. C. Kouwe- naar, kunstschilder; G. F. Disse, namens directie St. Antonius Ziekenhuis Sneek; Prof. Dr. W. H. Brummelkamp, chirurg; Ir. C. F. A. Knoll, namens de S.T.A.G.G.; J. A. van Maarleveld, arts, secretaris Pincet en Penseel; Prof. Dr. J. A. M. Meerloo, zenuwarts; Dr. Th. E. E. van Schaik, lid Raad van State; Prof. Dr. A. L. C. Schmidt, gynaeco- loog; L. Schrader, radioloog; Prof. Dr. P. Thomas, radioloog en Prof. Dr. A. Zwave- ling, chirurg; allen leden. De eerste algemene openbare vergadering van de Stichting Ziekenhuis Kunstprogramma vindt 21 augustus 1976 in het Amsterdamse Sloter- vaartziekenhuis plaats. Thema: 'Beeldende kunst bij verpleging en verzorging'. Inlei- ders zijn dan Prof. Dr. C. van Emde Boas, Dr. D. Granaat, Dr. H. Kenter (Keulen), D. H. C. Kouwenaar, Prof. Dr. H. W. Knip- ping, Prof. Dr. J. A. M. Meerloo, W. A. J. van Daal en L. Schrader (beide laatsten lichten in Leiden en Amsterdam opgedane ervaringen toe). In her ziekenhuis kunnen kunstwerken worden bezichtigd, die de gemeente voor rond f 1 miljoen voor deze kliniek aanschafte. Belangstellenden voor de Z.K.P. kunnen zich schriftelijk opgeven bij Dr. D. Granaat, Zuidlaan 16, Bergen N.H.

Seksuologie in ontwikkeling - Het N.I.S.S.O., het Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek, ziet blijkens zijn jaarverslag over 1975 onder meer de volgende ontwikkelingen op het gebied van de seksuologie: Er is een neiging om seksualiteit meer te benaderen in een relatio-

nele context. Er worden voorts steeds meer vraagtekens gezet bij het nut van 'social bookkeeping'-onderzoek. Dan is de behoefte waarneembaar om minder de nadruk te leggen op bijzondere seksuele gedragsvor- men en afwijkende groepen. Ook is er een sterker wordende drang om onderzoek te doen dat maatschappelijk zinvol is, dat wil zeggen om door middel van zijn onderzoek dat wat er zich aan het ontwikkelen is niet alleen waar te nemen of te doorvorsen maar ook mee te bepalen. Speciale aandacht krijgt de laatste tijd de seksuologische hulpverlening.

Medisch-Historische Dag - De zesde Me- disch-Historische Dag zal worden gehouden op zaterdag 11 december 1976 in Amster- dam. Aanmeldingen van voordrachten (20-25 minuten) v66r 1 oktober 1976 bij het Medisch Encyclopaedisch Instituut V.U., Van der Boechorststraat 7, Amsterdam.

Medisch filmfestival - De 7e 'International Days of Medical Cinema' worden van 29 september tot 2 oktober 1976 in het Spaanse San Sebastian gehouden. Dit jaar ligt de nadruk op de kindergeneeskunde. Films en populair-wetenschappelijke documentaires hierover - maar ook andere films op medisch of biologisch gebied of anderszins rakend aan het terrein van de gezondheids- opvoeding en -voorlichting - zijn welkom, als ze maar zijn vervaardigd nfi 1 september 1971. Inzendingen v66r 31 augustus 1976 naar het organisatiecomit6, Aduana de Pa- saies, San Sebastian.

Geslachtziektenbulletin - De Nederlandse Stichting tot Bestrijding der Geslachtziek- ten heeft - zo werd bericht in M.C. hr. 19/1976, blz. 580 - een informatiebulletin opgezet. Doel: een discussieforum bieden aan al wie zich betrokken voelt bij de geslachtziektenbestrijding. Dit doel houdt de stichting zich nog immer voor, maar het bulletin houden geinteresseerden nog even tegoed. Het plan om zo'n informatiebulletin te maken is namelijk voorlopig aangehou- den.

T.V.-TIPS

Zondag 15 augustus 1976: (Ned. If) N.O.S., 20.30-21.30 uur:

'Mannen en microben' (Over Semmelweis' overwinning van kraamvrouwenkoorts). Vrijdag 20 augustus 1976:

(Ned. I) Teleac, 18.30-18.45 uur:

'De eerste 365 dagen uit het leven van een kind'.

(7)

Huisartsgeneeskunde en medische opleiding

Beschouwend verslag naar aanleiding van een studiebezoek

aan de medische faculteit van Mc.Master*

door Dr. H. G. M. van der Velden**

De huisartsgeneeskunde is voor velen nog steeds een vaag en voor erkenning als zelfstandige academische 'discipline' onvoldoende omschreven vakgebied. Er treden daardoor misverstan- den aan het licht waar her gaat over de rol van de huisarts bij de opleiding van medische studenten. Een eerste mis- verstand betreft de inhoud, een vol- gend de methode van de huisartsgeneeskunde.

De inhoud van de huisartsgeneeskunde

Met Lamberts (1976) ben ik van me- ning, dat het twijfelachtig is of er op internationaal niveau ooit overeen- stemming is te bereiken omtrent de inhoud van het vakgebied huisartsgeneeskunde. Het ligt voor de hand te verwachten dat dit niet het geval zal zijn. De term 'huisartsgeneeskunde' duidt op een min of meer specifieke vorm van medische beroepsuitoefening. Criteria waarmede men klinische vakgebieden als afzonderlijke disciplines weet af te grenzen gaan in het geval van de huisartsgeneeskunde niet op. Het specifieke van de huisartsgeneeskunde is, dat dit vakgebied met name inhoudelijk zo weinig specifiek is. De huisarts richt zich in zijn werk op de gehele geneeskunde en zelfs op de randgebieden.

Afgezien van de nooit eindigende discussie of de geneeskunde als zodanig wel een zelfstandige wetenschap is, lijkt het vooral ter zake van het daad- werkelijke functioneren van de huisarts minder relevant ova met veel ener- gie aan deze discussie deel te nemen.

De huisartsgeneeskunde bestddt;

zij vertegenwoordigt de taken en de functies van de medicus practicus in de

* Mc,Master University Medical School, Hamilton, Ontario.

** Huisarts, verbonden aan het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut. Hoofd Prof. Dr. F. J. A. Huygen.

Samenvatting

In dit verslag van een studiebezoek aan de medische faculteit van Mc.Master in Canada wordt onder andere ingegaan op de plaats van de huisartsgeneeskunde binnen de medische opleiding. De huisartsgeneeskunde vertegenwoordigt een deel van de geneeskunde dat in meerdere opzichten verschillen vertoont met de geneeskunde zoals deze in het ziekenhuis wordt bedreven. Binnen de medische opleiding dienen naast de intramurale ook de extramurale aspecten van het geneeskundig handelen aan de orde te komen. De huisartsgeneeskunde kan hierbij zowel een complementaire als een integratieve functie vervullen.

Het medisch onderwijs richt zich overigens nog te uitsluitend op inhoudelijke aspecten en te weinig op de specifieke betekenis van bepaalde onderwijsmethoden voor de ontwikkeling van 'leervaardigheid'. Een grondhouding om voortdurend te leren en de vaardigheid om dat op effectieve wijze te doen, vormen belangrijke doelstellingen van de medische opleiding op Mc.Master. Door de probleemgerichtheid van het onderwijs en de specifieke aandacht voor leermethoden hoopt men op Mc.Master een wezenlijke bijdrage te leveren aan de vorming van integraal denkende artsen. Huisartsen en specialisten, die zich voortdurend blijven scholen en die kunnen samenwerken omdat zij inzicht hebben in elkaars taken en functies.

extramurale situatie. De huisarts fun- geert in die situatie als 'primary physician', 'general practitioner' of 'family doctor'. De verscheidenheid van taken van de huisarts komt naar voren uit de vele naamsaanduidingen die op internationaal niveau bestaan en die vaak doch ten onrechte als synoniemen worden gehanteerd.

Een en ander weerspiegelt de accenten in het werk van de algemene arts, die naar tijd en plaats een wisselende betekenis hebben. Het enige dat vaststaat is, dat de inhoud van de huisartsgeneeskunde wordt bepaald door de taken en de functies welke in een gegeven situatie aan de huisarts worden toebedeeld of welke de huisarts zichzelf toedenkt. Deze constatering is evenwel belangrijk genoeg, want dit betekent dat de huisartsgeneeskunde naar inhoud is te omschrijven. Het betekent 66k dat die omschrijving slechts kan geschieden door huisartsen. Slechts voorzover zij deel hebben aan of weet hebben van her functioneren van de huisarts zijn ook anderen in staat aan die omschrijving mede vorm te geven.

De implicaties van een en ander voor de beroepsopleiding tot huisarts zijn evi- dent. De vraag is of deze vaststelling

66k betekenis heeft voor de opleiding van medische studenten. Deze opleiding stelt zich ten doel de studenten gedurende een aantal jaren te begelei- den tot bet niveau van basisarts. Het begrip 'basisarts' werd geboren op een conferentie over bet praktisch onderwijs in de geneeskunde te Helvoirt in 1971 (I.C.O.M.O., 1971). Kort gefor- muleerd komt het erop neer dat de basisarts dient te beschikken over die kennis, vaardigheden en grondhouding welke bet hem mogelijk maken een voortgezette opleiding tot huisarts, sociaal-geneeskundige of specialist met succes te volgen. De doelstellingen van de basisarts, zoals die zijn af te leiden uit de toelichting op her nieuwe Acade- mische Statuut van 1968, laten enige differentiatie binnen de medische studie toe. Veel duidelijker echter gaat het om een kernpakket van kennis en vaardigheden dat rekening houdt met iedere mogelijke keuze tot een verdere rain of meer gespecialiseerde op/eiding. Gedu- rende de basisopleiding dient de student derhalve die kennis en vaardigheden te verwerven welke voor iedere arts van belang zijn.

Het besef is groeiende dat een adequate hulpverlening aan de patient in toene-

(8)

Tabel 1. De 15 meest frequente aan de huisarts gepresenteerde aandoeningen. Continue Morbiditeits Registratie, N.U.H.I., 197t-t975, over 12.000 pati~nten. Prevalentie per 1.000 pati~nten, per jaar.

mannen vrouwen totaal verwijzingen naar ziekenhuis- spec. lab. andere opnames nerveus-functionele klachten ... 69 115 184 7 8 2

verkoudheid zonder koorts ... 68 78 146 < 1 < 1 < 1 verkoudheid met koorts ... 56 58 114 < 1 < 1 -- kleine ongevallen ... 61 37 98 3 3 < 1 myalgie~n en dergelij ke ... 46 48 94 2 3 3 adipositas ... 24 57 81 < 1 < ~ 2 tonsillitis acuta ... 35 41 76 1 < 1 -- acute bronchitis ... 27 20 47 < 1 < 1 -- acutegastro-enteritis ... 23 21 44 < 1 < 1 -- hypertensie ... 10 31 41 < 1 2 < 1 acute urineweginfectie ... 5 31 36 < 1 < 1 -- cerumenproppen ... 15 16 31 < 1 < 1 -- acute otitis media ... 15 14 29 2 -- --

constitutioneel eczeem ... 11 13 24 < 1 -- -- lumbago ... 7 4 11 < 1 < I < 1 < < < < < < < <1 <1 <1 <1 <1 <1 Totaal aandoeningen 472 + 584 = 1.056 18,2 18,2 7,9 1,9 In procenten 44,7% + 55,3% = 100% 1,7% 1,7% 0,7% 0,03% mende mate afhankelijk is van samen-

werking, niet in de laatste plaats van samenwerking tussen intramuraal en extramuraal werkende artsen. Samen- werken vereist op zijn minst een twee- richtingverkeer. Het veronderstelt inzicht in en begrip voor de werksituatie van de ander, Dit laatste is geen aange- boren eigenschap; ook de aankomende arts dient zich die te verwerven. Het minst gedifferentieerde gedeelte van de medische opleiding, in casu de medische basisopleiding, vormt een periode waarin dit op een 'natuurlijke' wijze kan geschieden. Waar het hierbij thans om gaat is, dat ook dat deel van de geneeskunde dat vanuit de situatie van het ziekenhuis niet of in onvoldoende mate aan bod kan komen onder de aandacht van de studenten wordt gebracht.

Hodgkin (1963) heeft als een der eer- sten gewezen op de verschillen in morbiditeit zoals deze enerzijds in het ziekenhuis en anderzijds in de algemene praktijk van de huisarts worden aangetroffen. Uit onze eigen morbidi- teitsregistratie (C.M.R./N.U.H.I. 1975) komen allerlei gegevens beschik- baar die deze, soms grote, verschillen bevestigen. Ter illustratie moge hier dienen een overzichtje betreffende de 15 meest frequente aandoeningen over een periode van 5 jaar in 4 huisartsprak- tijken. Op het vermelde totaal van 1056 frequent voorkomende aandoeningen in deze praktijken blijken ongeveer 18 verwijzingen (1,7%) naar een klinisch specialist en circa 2 ziekenhuisopna- mes (0,03%) te hebben plaatsgevonden (zie tabel 1).

De didactische betekenis van sommige zeldzame (of misschien juist meer zeldzame) ziekten voor de ontwikkeling van kennis en vooral van vaardigheid om die kennis toe te passen, is niet te overschatten. Anderzijds biedt een opleiding welke te uitsluitend is gericht op dit laatste uitgangspunt her risico van een onderschatting van her belang voor iedere arts om inzicht te hebben in het patroon van klachten en aandoeningen zoals dat in de gewone bevolking wordt aangetroffen. De huisartsgeneeskunde is als algemene geneeskunde in voort- durende confrontatie met een groot aantal aspecten van morbiditeit die in het ziekenhuis vrijwel onbekend zijn. Hieruit is de complementaire taak van de huisartsgeneeskunde bij het medisch onderwijs af te leiden.

De medische opleiders hebben dat wel ingezien. Behalve de sociale geneeskunde is ook de huisartsgeneeskunde gaan deelnemen aan het medisch onderwijs. Het inhoudelijke van haar bijdrage is rechtstreeks af te leiden - zoals eerder is gesteld - uit her dage- lijkse werk van de huisarts.

De methode

van de huisartsgeneeskunde

Dat de huisartsgeneeskunde in nog onvoldoende mate eigen methoden heeft ontwikkeld moge waar zijn, het is geen reden tot diskwalificatie. Uitein- delijk bedienen de traditionele medische disciplines zich van methoden uit andere, met name natuurwetenschappelijke wetenschapsgebieden. Discus-

sie hierover vormt een aardig kat en

muis-spelletie maar biedt weinig soe-

laas voor de actuele problemen waarvoor de gezondheidszorg en daarbin- nen de huisartsgeneeskunde zich gesteld zien.

Het is anderzijds zeer verduidelijkend als werkelijke verschillen in methode van werken, bijvoorbeeld tussen specialist en huisarts, kunnen worden ge~x- pliciteerd. Ten aanzien van het 'diag- nostiseren' bijvoorbeeld, zijn er duidelijke verschillen. De diagnose van de klinisch specialist heeft dikwijls een andere betekenis dan de diagnose van de huisarts, welke laatste meer als een voorlopige werkhypothese is te be- schouwen (Morrell, 1965). De diagnostische methode van de specialist is steeds gericht op het doel van een medische, liefst aetiologische diagnose. De diagnostische methode van de huisarts daarentegen streeft dit doel slechts in beperkte mate na en is veel meer gericht op beslissingen welke ter zake van het wel en wee van de patient op een zeker moment moeten worden genomen. Een en ander leidt tot metho- dologische verschillen tussen het functioneren van specialisten enerzijds en huisartsen anderzijds. 'De specialist rechtvaardigt zijn diagnose door zijn eventueel sterk uitgebreide onderzoek, de huisarts rechtvaardigt verder uitge- breid onderzoek door zijn diagnose.' Het zou zeer verhetderend zijn voor de situatie van de huisartsgeneeskunde binnen de medische opleiding, indien dergelijke verschillen in methode nader zouden worden geanalyseerd.

Te dikwijls nog wordt de inbreng van de

(9)

huisarts van een kwalitatief lagere orde of zelfs als bedreigend ervaren, terwijl her

complementaire karakter

ervan zo voor de hand ligt. De traditionele struc- tuur van zelfs de vernieuwde medische opleiding brengt dit met zich mee. Het accent ligt immers nog steeds op het aanbieden van een pakket kennis en in mindere mate vaardigheden, dat naar omvang en naar inhoud in eerste en laatste instantie wordt bepaald door een optelsom van bijdragen uit grotere en kleinere deelgebieden van de geneeskunde. Het medische onderwijs is nog te zeer een afspiegeling van de 'departementatisatie' van de geneeskunde om werkelijk integraal te kunnen zijn. Het is zeer de vraag of daardoor de student niet gedurende een te lange tijd wordt geconditioneerd om later werkelijk integraal te kunnen denken. Dat zulks voor alle latere artsen maar vooral voor toekomstige huisartsen nadelige consequenties kan hebben, lijkt van- zelfsprekend.

Een ander en misschien meer wezenlijk bezwaar dat men tegen de traditionele vormen van onderwijs, ook medisch onderwijs, kan inbrengen vormt de wijze van kennisoverdracht. De term 'kennisoverdracht' duidt er al op, dat relatief veel waarde wordt toegekend aan de docent en aan hetgeen deze meent dat belangrijk is. Het leren als een actief proces van de student, waarbij deze zijn behoeften aan kennis en vaardigheden weet te formuleren en de wegen weet te vinden om aan deze behoeften tegemoet te komen, krijgt minder nadruk. Men kan eindeloos discussi~ren over de vraag in hoeverre de docent w61 en de student niet in staat moet worden geacht inzicht te hebben in hetgeen aan kennis en vaardigheden is vereist. Het enige dat werkelijk vaststaat is, dat de student slechts enkele jaren wordt opgeleid om in zijn latere professionele leven telkens op- nieuw geplaatst te worden tegenover nieuwe problemen en vraagstukken waarvoor hij zelf een oplossing zal moeten vinden.

Waar bet bij 'het leren' om gaat, is dus hog veel meer het leren op zich dan om hetgeen wat geleerd moet worden. De opleiding moet hiertoe een aanzet vormen. De medische opleiding dient zich duidelijker te gaan richten op 'the development of effective self-directed study skills; outside of formal years in medical education the physician must continue to educate himself' (Barrows, 1972).

Mc.Master

Leervaardigheid ontwikkelt zich niet onafhankelijk van de gevolgde onder- wijsmethode. Alle wetenschap begint met de vragen 'wat wil ik weten' en 'hoe kom ik erachter'. Op de medische faculteit van Mc.Master in Canada heeft men, naar ik heb kunnen waarne- men, deze uitgangspunten in verre- gaande mate in praktijk gebracht. Het

wat

bepaalt de inhoud, het

hoe

de methode. De faculteit biedt begeleiding niet alleen bij de formulering van die inhoud maar ook met betrekking tot de voor de student meest geschikte methode om zich deze inhoud eigen te maken. Voor de bepaling van de inhoud van her onderwijsprogramma kozen de stich- ters van deze nieuwe faculteit een even ongebruikelijke als voor de hand lig- gende oplossing: 'de patient met klachten'. Het programma werd gebaseerd op problemen uit de praktijk van de arts, van huisarts en specialist. Door een zorgvuldige selectie uit een groot aantal goed gedocumenteerde casusbe- schrijvingen werd een op problemen gebaseerd studieprogramma gecon- strueerd dat uniek kan worden genoemd. De opvatting op de faculteit van Mc. Master is, dat her mogelijk is om zowel horizontaal, naar somatische en psychosociale aspecten, als verti- caal naar meer fundamentele verschijnselen, de geneeskunde te bestuderen vanuit concrete klinische problemen. De basiswetenschappen welke op onze faculteiten nog te zeer 'van tevoren' en als doel op zich worden gedoceerd, zijn in het programma van McMaster meer geintegreerd in her totale onderwijs. Bepaatde onderdelen van de traditionele basiswetenschappen kunnen in een dergelijk programma wel eens minder aan bod komen. Op Mc.Master vindt men dat geen bezwaar, omdat men er twijfelt aan de relevantie van deze onderdelen voor de opleiding tot basisarts. En dat is een argument dat men niet zonder meer naast zich kan neer- leggen, te meer daar her iedere student vrij staat en mogelijk wordt gemaakt om zich naar eigen interesse in welk aspect dan ook extra te verdiepen of te bekwamen.

Probleemgerichtheid

is het kenmerk van de medische studie op Mc.Master. Dat zulks van bijzondere betekenis is voor de grotere helft van de studenten die er kiezen voor het beroep van huisarts is duidelijk. Anders dan door kritici werd gevreesd, blijkt deze opzet overigens geenszins van nadeel voor

studenten die een specialistische loop- baan gaan volgen. Integendeel, het programma biedt door zijn grote flexi- biliteit alle gelegenheid voor iedere student om aan de eigen bijzondere interesses tegemoet te komen. Hoewel de filosofie van Mc.Master betrekkelijke waarde toekent aan formele provinciale- en staatsexamens, welke immers slechts een arbitraire kennisinhoud peilen, is het toch van belang voor de 'status' van deze revolu- tionaire opleiding te kunnen vaststellen dat de studenten van Mc.Master bij deze examens niet onderdoen voor hun collega's van traditionele faculteiten. Op Mc.Master berust het onderwijs, of liever de studie, uitsluitend op

zelfwerk-

zaamheid

van de studenten. Er zijn g ~ n colleges, er zijn g66n formele examens. De studenten studeren in kleine groepjes van 5 h 6 personen en worden daarbij begeleid door 'tutors'. Deze 'tutors' of groepsbegeleiders spelen een centrale rol bij de beoordeling van de studievoortgang van de groep en van de indviduele studenten. Ieder staflid kan als "tutor' fungeren. De 'tutor' behoeft geen inhoudelijk deskundige te zijn. Inhoudelijk deskundi- gen vertonen misschien zelfs te veel neiging om te gaan doceren ten koste van de eigen activiteiten van de studenten, en dat is nu juist hetgeen men wil voorkomen.

Het is een opmerkelijke belevenis - ik mocht dat een keer meemaken - te ervaren dat de 'tutor' soms moet be- kennen dat hij het ook niet weet. Juist dit niet-weten van de docent stimuleert de groep om erachter te komen. Daar- toe zijn dan wel allerlei mogelijkheden aanwezig. De groep kan een inhoudelijk deskundige in consult vragen; hier- toe stelt zich in principe ieder staflid ter beschikking. Dikwijls is het antwoord echter te vinden in de bibliotheek of met behulp van audiovisueel instructie- en informatiemateriaal. De faculteit van Mc.Master beschikt over een uit- stekende en aan de bijzondere leersitu- atie van de studenten aangepaste bibliotheek en over een inmiddels vermaar- de audiovisuele dienstverlening met honderden video-tapes, films, banddia- series, enzovoort. Studenten kunnen er altijd terecht, individueel of in groep-

Jes.

Matrixmodel

Het onderwijsprogramma van Mc.- Master is gestructureerd volgens het zogenaamde 'matrixmodel'. Dit komt

(10)

er globaal op neer dat, afgaande op de te bereiken doelstellingen per studiefa- se, iedere studieperiode nauwkeurig in subdoelstellingen is omschreven. De inbreng van de verschillende zowel preklinische, paraklinische als klinische vakgebieden wordt bepaald vanuit de behoeften die er terzake van hun specifieke bijdragen bestaan.

Anders dan op traditionele medische faculteiten berust de primaire verantwoordelijkheid voor het onderwijsprogramma derhalve bij fasecommissies, de overkoepelende onderwijscommis- sie en daaronder ressorterende stuur- groepen. Afgezien van de duidelijke verantwoordelijkheid voor het eigen vakgebied en de eigen afdeling zijn docenten en stafleden van Mc.Masters medische faculteit wat het onderwijs betreft gesubordineerd aan de opzet volgens bet genoemde matrixmodel. Zonder hierop in dit artikel verder in te gaan (de ge'interesseerde lezer zij ver- wezen naar de gerefereerde literatuur) is op te merken, dat het onderwijsprogramma op consequente wijze is aange- past aan de opvattingen over modern medisch onderwijs.

Het werken in kleine groepen bevordert reeds in een vroeg stadium de vaardigheid om samen te werken. Men is vanaf het begin van elkaar afhankelijk om een goed resultaat te bereiken. Individuele of groepslacunes in kennis of vaardigheid blijven niet onopge- merkt. De 'tutor' is er verantwoordelijk voor dat de mogelijkheden worden geschapen om dcze hiaten op te vullen. In nauw overleg met de fasecommissie en de overkoepelende onderwijscom- missie evalueert de 'tutor' de resultaten van zijn groep en van iedere student individueel. Dit continue proces van groeps- en individuele evaluatie ver- vangt de ons bekende formele examens. Hierbij wordt onder andere ge- bruik gemaakt van gestandaardiseerde probleemsituaties, papieren patiEnten, gesimuleerde pati~nten en in latere fasen van de studie van reEle patiEnten. Iedere student heeft voorts een staflid als mentor gedurende de gehele studie. Met allerlei persoonlijke problemen zowel ten aanzien van de studie alsook, voor zover daar behoefte aan is, met betrekking tot andere zaken kan de student bij zijn mentor terecht. Het is duidelijk dat een dergelijk programma alleen kan slagen bij een opti- male samenwerking tussen docenten-stafleden en studenten. Deze opzet stelt inderdaad bijzondere eisen aan beide categorie~n, De selectiecriteria voor Mc.Master zijn dan ook afwij-

kend van die van andere medische faculteiten. Dit geldt zowel voor de aanstelling van stafleden als de toelating van studenten.

Voor alle stafleden is vereist dat zij 20% van hun tijd aan daadwerkelijk onderwijs besteden. Bovendien dienen zij niet alleen de opzet van dit uitzon- derlijke onderwijsprogramma te onder- schrijven, maar zij dienen ook daadwerkelijk daarin te kunnen functioneren. Dit houdt bijvoorbeeld in dat zij eventueel bereid zijn een training te ondergaan om als 'tutor' te kunnen optreden.

Voor de studenten zijn de toelatingsei- sen niet zozeer zwaarder dan wel anders dan op de andere Noordameri- kaanse faculteiten. Zo speelt niet alleen het gebruikelijke niveau van vooropleiding (graad van 'bachelor', te vergelij- ken met ons kandidaats I) maar ook de eigen presentatie van de student tijdens een interview met een toelatingscom- missie (waarin ook studenten en burge- rij vertegenwoordigd zijn) een rol. Men werkt op Mc.Master dus zeker met selectieve categorieEn hoogleraren en stafleden enerzijds en met bijzonder gemotiveerde studenten anderzijds. Het kan niet anders, maar waarom ook niet?

Voor toelating wordt niet per s6 een natuurwetenschappelijke vooropleiding ge~ist ('Bachelor of Sciences'). De kleine helft van toegelaten studenten heeft een menswetenschappelijke vooropleiding ('Bachelor of Arts'). Dit is voor Amerika zeer ongebruikelijk. Afgaande op de vooronderstelling dat de aankomend medisch student toch over natuurwetenschappelijke basis- kennis moet beschikken, werden de eerste jaren 'preliminary courses' (een soort stoomcursussen in natuurkunde, scheikunde en biologie) georganiseerd voor studenten met een alfa-wetenschappelijke vooropleiding.

Het is opmerkelijk dat men enige jaren experimenteren deze v66rcursus heeft afgeschaft, omdat de ervaring leerde dat de desbetreffende studenten de voor hun medische studie relevante inzichten in deze basisvakken tijdens de studie opdoen. Resultaten van toekomstige evaluaties van her Mc.Mas- ter-programma zullen op dit terrein een aardig uitgqngspunt vormen voor dis- cussies over de betekenis van de 'basisvakken' in de medische opleiding. De rnethodiek van de probleemoplos-

sing (Weed, 1970) neemt een vooraan-

staande plaats in tussen de verschillende onderwijsmethodieken op Mc.Mas-

ter. Wat opvalt als men er met bijvoorbeeld klinici van Mc.Master over praat, is dat dezen zich duidelijk realiseren dat het bij de 'problem-solving' slechts gaat om een explicitering van hetgeen zij feitelijk tijdens hun pati~ntenzorg doen.

De probleemoplossende methodiek - en dat wordt nogal eens misverstaan - is een techniek, een wijze van pro- bleemanalyse en probleembenadering welke evengoed op een zeer beperkt deelgebied als op bijvoorbeeld het bre- de terrein van de huisartsgeneeskunde toepasbaar is. Dat vooral van huisart- senzijde deze methodiek wordt gepro- pageerd, is een gevolg van de gewenste integrale benadering van problemen zoals deze zich in de huisartspraktijk voordoen. De probleemoplossende me- rhode garandeert geen integrale benadering, maar schept wel condities waaronder een integrale benadering gemak- kelijker wordt gerealiseerd.

Op Mc. Master 'verstaat' men elkaar via de consequente toepassing van deze methodiek zoals deze ook tot uiting komt in de pati~ntenstatus, de P.O.M.R. ('problem-oriented medical record') welke is gebaseerd op de prin- cipes van Weed.

De lijn van probleemori~ntatie in het algemeen en daaraan aangepaste me- thodieken in het bijzonder, wordt door- getrokken in de 'postgraduate' oplei- dingen, bijvoorbeeld in de opleiding tot 'family physician'.

De specifieke opleiding tot 'family physician' (huisarts) duurt drie jaar, maar van deze nominale duur kan worden afgeweken wanneer de assistent-arts eerder of later bet gewenste niveau bereikt. Ook bij de huisartsenopleiding vindt men een voortzetting van het matrix-management. Per assistent wordt her opleidingsprogramma aange- past aan eventuele specifieke eisen welke de aankomend huisarts zich terzake van zijn latere beroepsuitoefening stelt. De langste periode wordt doorge- bracht op de afdeling Huisartsgenees- kunde, terwijl gedurende andere 'rota- ting internships' her contact met de huisartspraktijk blijft gehandhaafd door part-time werk in de huisartspraktijk.

Zowel voor her co-assistentschap huisartsgeneeskunde als voor de opleiding tot huisarts beschikt de faculteit over een aantal groepspraktijken waarvan de huisartsen in full-time dienstver- band van de faculteit werkzaam zijn. Een van deze praktijken is in het 'Health Sciences Centre' (her gebouw

(11)

van ziekenhuis en faculteit) gehuisvest. De overige zijn over de stad verspreid. Met een aantal praktizerende huisartsen in de regio bestaan afspraken over stages van co-assistenten, zoals dat ook ten onzent gebruikelijk is.

Over het algemeen wordt echter zowel gedurende de co-assistentenperiode als in de beroepsopleiding het praktisch onderwijs in de huisartsgeneeskunde zoveel mogelijk in eigen hand gehouden. Dit biedt zekere voordelen, omdat in een dergelijke situatie een betere begeleiding van de student of van de assistentarts is gewaarborgd. Huisart- sen en specialisten zijn op act|eve wijze betrokken bij zowel bet onderwijs aan medische studenten als bij de specifieke beroepsopleidingen. De eigen verantwoordelijkheid van iedere discipline daargelaten, bestaat er toch een ver- gaande samenwerking en gedeelde verantwoordelijkheid voor onderwijs en opleiding.

0ndanks deze samenwerking verloopt ook op Mc. Master niet alles probleem- loos. Herhaaldelijk wordt men ook daar met onverwachte tegenslagen en uitvoeringsproblemen geconfronteerd. Vanuit de gemeenschappelijke aanpak welke men aldaar gewoon is, de basisfi- losofie van docenten en studenten, gelukt het evenwel om de ge'integreerde opbouw van de faculteit te bewaren en zelfs te bevorderen.

Doelstellingen en vraagstukken

Niet alleen het onderwijs maar ook het wetenschappelijk onderzoek op Mc. Master geschiedt onder verantwoordelijkheid van de gehele faculteit, dat wil zeggen er worden duidelijke prioritei- ten gesteld ten aanzien van te entame- ren onderzoekprojecten. Enerzijds voorkomt dit onnodige doublures en bevordert dit systeem de/voortgang van gekozen projecten, anderzijds beperkt bet natuurlijk de vrijheid van onderzoekers.

Overigens wordt de voortgang van wetenschappelijk onderzoek vooral door andere factoren bepaald. Niet in de laatste plaats door de mate waarin potenti~le onderzoekers hun doelstellingen en vraagstellingen gefundeerd weten te omschrijven. Hieraan, schort het nog wel eens. Wat betreft de huisartsgeneeskunde bijvoorbeeld leek bet mij waarschijnlijk, dat bet ontbreken van een

bezielende visie

op de huisartsgeneeskunde tot gevolg heeft dat wetenschappelijk onderzoek binnen deze sector slechts schoorvoetend van de

grond komt. Men is tot nu toe te zeer uitgegaan van de concrete situatie en heeft nog te weinig gedachten ontwikkeld omtrent de huisartsgeneeskunde van de toekomst. Daarnaast vergen de explosief toegenomen onderwijstaak en de relatief grote participatie aan begeleiding en evaluatie van her totale onderwijsprogramma veel tijd en ener- gie. Hoe waardevol dit laatste ook is, her wetenschappelijk onderzoek in de huisartspraktijk kan niet zonder risico worden veronachtzaamd. De aarzelen- de voortgang op dit terrein wordt niet goedgemaakt door de instelling van het specialisme 'Family Medicine', hoe belangrijk dat ook kan zijn voor de status van de huisartsgeneeskunde. De opzet van de huisartsenopleiding in Canada en ook in de Verenigde Staten refereert te veel aan 'een zich spiegelen aan de ander', in dit geval de klinische specia- lismen, en te weinig aan de werkelijke taken en functies van de huisarts, zeker als men deze 'family doctor' ofte wel 'gezinsarts' noemt.

Men beseft dit echter wel en onderzoek naar juist voor de huisarts zo belangrijke aspecten van de geneeskunde en geneeskundig handelen als 'gezin en ziekte', 'ziekte en ziektegedrag' en 'preventie' begint vastere vormen aan te nemen.

In samenwerking met het geaffilieerde Chedocke Hospital wordt op Mc.Mas- ter veel aandacht besteed aan de wissel- werking tussen gestoorde gezinsrela- ties en het optreden van klachten of ziekte bij individuele gezinsleden. Het gezinstherapeutisch centrum onder lei-

ding van Levin (1973) biedt co-assistenten gelegenheid een keuzestage in dit centrum door te brengen. Over het algemeen richt het team van Levin zich op wetenschappelijk onderzoek naar de mogelijkheden van verschillende vormen van gezinstherapie. Aanstaan- de psychiaters en huisartsen die er interesse voor hebben kunnen er een training volgen in gezinstherapie. Voor het overige wordt in de huisarts- praktijken van Mc.Master onderzoek gedaan naar de mogelijkheden van een probleemgeori~nteerde verslaglegging voor nascholing en toetsing van huisartsen. De 'medical audit' is in Canada en de Verenigde Staten al geruime tijd onderwerp van levendige discussie. Pe- riod|eke toetsing is een vereiste voor huisartsen die er prijs op stellen niet alleen lid te worden, maar ook lid te blijven van de wetenschappelijke vereniging van huisartsen. Een en ander heeft ongetwijfeld een gunstige invloed op het niveau van de huisartsgeneeskunde.

Nabeschouwing

De 'universitaire huisartsgeneeskunde' op Mc.Master maakt de indruk van een geaccepteerde en op natuurlijke wijze bij het onderwijs en de pfiti~ntenzorg betrokken vakgebied. Meer klinisch georiEnteerd dan bij ons bestaat er binnen het 'Department of Family Me- dicine' toch een duidelijk holistische attitude en een toenemende gerichtheid op een integrale geneeskunde. Het ontbreekt anderzijds niet aan zelfkritiek,

Aangepaste

naaldbanden Medisch

Contact

Verkrijgbaar zijn inmiddels aan her nieuwe formaat van Medisch Contact aangepaste naaldbanden, waarin 26 nummers van een Iopende jaargang van Medisch Contact op simpele wijze kunnen worden gebunde|d. Wi| men gedurende de gehele jaargang de binnenkomende hummers samenbundelen, dan za! men over twee naaldbanden moeten beschikken.

Stempelbanden Medisch Contact 1975

Uiteraard blijft de iets kleinere vaste band (stempelband), waarin de jaargang 1975 kan worden

ingehonden, gehandhaafd, Hiervoor heeft men 66n band per jaargang nod|g, indien tevoren het

advertentiegedeelte uit de

losse nummers wordt genomen.

Naaldbanden en stempelhanden kunnen uitsluitend worden besteld door overmaking van respectievelijk f 18,50 en .t I 13,50 per band op po,stgiro 5 80 83 van de K.N.M, G,, Lomanlaan

103, Utrecht.