artikel stroke unit

Opening van de eenheid voor beroertezorg in az West

ischemische beroerte in het ziekenhuis worden opgenomen. De periode

onmiddellijk na een acute ischemische beroerte houdt belangrijke risico’s in. Een meticuleuze aandacht voor de zorg van beroertepatiënten tijdens die periode kan verdere neurologische letsels voorkomen en de kans op verwikkelingen duidelijk kleiner maken en zo de kans op een functioneel herstel optimaliseren. Hiervoor is de eenheid voor beroertezorg onontbeerlijk.

“Stroke units” ontstonden reeds in de late jaren van 1970 en 1980. Deze eenheden bieden een continue cardiovasculaire en respiratoire monitoring en worden bemand door een multidisciplinair team van zorgverleners (neurologen, cardiologen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, ergotherapeuten en

logopedisten…) opgeleid voor de behandeling met patiënten met een beroerte. Studies hebben voortdurend aangetoond dat “stroke units” de mortaliteit

verminderen, de kans op ontslag naar huis naar huis vergroten en de functionele status en levenskwaliteit verbeteren (Indredavik et al 1999a). Een grote meta-analyse van 19 studies met 3249 patiënten, die “stroke units” vergeleek met gewone verpleegafdelingen, vond dat “stroke units” de mortaliteit verbeterde, het overlijden of de noodzakelijke opnames, evenals het overlijden of de fysische beperkingen en dit zonder een significant langere opname in het ziekenhuis (Stroke Unit Trialists’ Collaboration 1997).

Alhoewel vele studies geen verschillend nuteffect konden aantonen, gebaseerd op het type van de beroerte, bestaat er toch wat evidentie dat het nuteffect bij “small vessel infarctions” iets minder zou zijn (Evans et al 2002).

Medische verwikkelingen na een beroerte leiden tot een significante morbiditeit en mortaliteit. Voor een gunstiger eindpunt na een beroerte moeten deze ziektebeelden dan ook vlug en goed herkend en behandeld worden.

Onmiddellijke verwikkelingen na een ischemische beroerte leiden tot de meeste overlijdens binnen de eerste week. Andere medische verwikkelingen, zoals hartproblemen, infecties en veneuze trombo-embolieën verhogen de mortaliteit daarna verder.

Prospectieve studies toonden aan dat onmiddellijke verwikkelingen van een ischemische beroerte, zoals een hemorragische omvorming of cerebraal oedeem leiden tot het grootste deel van de overlijdens binnen de eerste week na een ischemische beroerte, maar ook dat medische verwikkelingen leiden tot minstens 50 % van de mortaliteit daarna (Silver et al 1984; Johnston et al 1998).

“The Stroke Unit Trialist Collaboration study” toonde aan dat “stroke units” de gevolgen van een beroerte beperken, waaronder de immobiliteit, en de

mortaliteit verminderen in de periode binnen de vier weken na de beroerte (Anonymous 1997)

Alle patiënten met een ischemische beroerte hebben nood aan een maximale ondersteunende behandeling. Deze heeft twee belangrijke doelstellingen : de vermindering van de beschadiging van potentieel ischemisch hersenweefsel enerzijds en het voorkomen en de behandeling van de vele mogelijke

neurologische en medische verwikkelingen die kunnen voorkomen in de onmiddellijke periode na een beroerte.

1. Deze ondersteunende behandeling behelst veel

aandachtspunten

De bloeddruk:

De bloeddruk moet niet actief verlaagd worden bij patiënten met een acute cerebrovasculaire ischemie, behalve bij kandidaten voor een thrombectomie, patiënten met evidentie voor een actieve hypertensieve beschadiging van andere organen (bv. een myocard ischemie) en patiënten met een extreme hypertensie (meer dan 220/120 mm Hg).

Bij alle patiënten dient hypotensie wel agressief behandeld te worden en de onderliggende oorzaak (onder meer een myocard infarct, een sepsis…)

gediagnosticeerd en behandeld te worden. Als behandeling wordt een normale zoutoplossing aangeraden of vasopressieve agentia indien nodig.

De volume status:

Een hypovolemie is nadelig. Een normale zoutoplossing wordt aangeraden.

De houding in bed:

In de acute situatie wordt een volledig (of bijna volledig) liggende houding aangeraden.

De glycemie:

Hyperglycemie is nadelig en hypoglycemie, ook een “stroke mimic”, eveneens; dus stoornissen van het glucosemetabolisme moeten goed behandeld worden.

De temperatuur:

Een verhoogde lichaamstemperatuur is nadelig en een normotermie moet nagestreefd worden.

De oxygenatie:

Statines:

Een behandeling met statines stoppen is nadelig; een verder zetten of vroeg starten ervan wordt aangeraden.

2. Het voorkomen en behandelen van medische verwikkelingen

Cardiovasculaire stoornissen:

Een beroerte gaat vaak gepaard met een myocardinfarct en ritmestoornissen. Een EKG en een telemetrie zijn dan ook aangewezen. Een röntgenologisch

onderzoek van de thorax is nuttig voor het opsporen van een eventueel hartfalen of longoedeem. Behandelingen om de cerebrale perfusie te verbeteren, kunnen de cardiale output verslechteren en dan primeert deze.

Diepe veneuze thrombosen en longembolen:

Deze moeten voorkomen en zo nodig behandeld worden.

Infecties:

Deze komen vaak voor. Men moet er aandachtig voor zijn en vlug behandelen, vanzelfsprekend ook de koorts.

Malnutrities en aspiratie:

Dit verslecht de prognose. Een logopedisch bilan en/of behandeling is bij elke patiënt nodig en indien deze niet slikveilig is dient vlug gedacht te worden aan het plaatsen van een maagsonde (en naderhand zo nodig een PEG sonde).

Belemmering van de ademhalingswegen:

Soms moet gedacht worden aan een intubatie, doch dit houdt wel een slechtere prognose in.

Revalidatie:

Vanzelfsprekend dient kinesitherapie en/of ergotherapie zo vlug mogelijk gestart te worden. Het vlugger starten van revalidatie verhoogd de kans op een vlugger ontslag naar huis.

3. Het voorkomen van neurologische verwikkelingen

Cerebraal oedeem:

Het hoofd in een hoek van 30° plaatsen verhoogt de veneuze drainage, doch verslecht de cerebrale perfusie.

Het effect van hyperventilatie is kortdurend.

Osmotische agentia hebben een langere werkingsduur en er kan tijd mee gewonnen worden tot het oedeem spontaan afneemt. Er zijn geen duidelijke bewijzende data dat de uiteindelijke “outcome” erdoor verbetert.

Chirurgie (een hemicraniectomie) kan de mortaliteit en morbiditeit verlagen bij grote hemisferische infarcten (evenwel vooral de overleving). Chirurgie is ook geïndiceerd bij grote cerebellaire infarcten met een hersenstamcompressie of het ontwikkelen van een hydrocefalie.

Secundaire preventie:

Dit behelst in eerste instantie nog steeds het acuut toedienen van aspirine en is in een later stadium mede afhankelijk van de oorzakelijke factor van de beroerte.

Intracraniale bloeding (als verwikkeling van een ischemische beroerte):

Kleine asymptomatische behandelingen dienen de behandeling niet noodzakelijk te veranderen.

Grotere en symptomatische bloedingen leiden tot een stopzetten of niet

onmiddellijk starten van een anders eventueel noodzakelijke behandeling met anticoagulantia.

Een neurochirurgisch advies dient ingewonnen te worden bij grote cerebellaire hematomen of grote superficiële hematomen met een belangrijk massa-effect en een vlugge verslechtering.

Epilepsie:

Epilepsie komt vaak voor in de setting van een acute ischemische beroerte. Er zijn tegenstrijdige studies over het feit of een vroeg epileptisch insult een risicofactor is voor een recidief. De meeste patiënten worden wel behandeld, maar er bestaat twijfel over het feit of een lange behandeling noodzakelijk is als recidiverende insulten uitblijven. Er bestaat geen evidentie voor het profylactisch gebruik van anti-epileptica.

Besluit

De periode onmiddellijk na een acute ischemische beroerte houdt belangrijke risico’s in. Een meticuleuze aandacht voor de zorg van beroertepatiënten tijdens die periode kan verdere neurologische letsels voorkomen en de kans op

verwikkelingen duidelijk kleiner maken en zo de kans op een functioneel herstel optimaliseren. Hiervoor is de eenheid voor beroertezorg onontbeerlijk.