De invloed van gewichtsverlies op de lichaamssamenstelling bij hoofdhalskankerpatienten met een BMI ≥ 25 kg/m2

Afstudeerproject

Bachelor Voeding & Diëtetiek

Auteurs:

Sanne de Wit

500706578

Silke Hopman

500702125

Projectnummer:

2018228

DE

INVLOED

VAN

GEWICHTSVERLIES

OP

DE

LICHAAMSSAMENSTELLING

BIJ

HOOFDHALSKANKERPATIËNTEN

MET

1

L I C H A A M S S A M E N S T E L L I N G H O O F D H A L S K A N K E R P A T I Ë N T E N

Een kwantitatief onderzoek naar de invloed van gewichtsverlies op de lichaamssamenstelling van hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2.

Auteurs Sanne de Wit s_annedewit@hotmail.com Silke Hopman silke_hopman@hotmail.com Projectnummer 2018228 Opdrachtgever VU medisch centrum Amsterdam Praktijkbegeleiders Ans van Stijgeren – diëtist Vrouwke van Adrichem – diëtist School Hogeschool van Amsterdam Docentbegeleider Annemarie Waal Examinator Miriam van der Werf Amsterdam februari 2018 - juni 2018

2

VOORWOORD

Deze scriptie is tot stand gekomen naar aanleiding van een afstudeeropdracht van het VU medisch centrum Amsterdam. Het eindresultaat is geschreven door Silke Hopman en Sanne de Wit, studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek, afstudeerrichting Nutrition and Dietetics, van de Hogeschool van Amsterdam. Dit onderzoeksrapport is opgesteld voor de afdeling Diëtetiek van het VU medisch centrum in Amsterdam. De aanleiding voor het onderzoek was het verliezen van gewicht bij patiënten met hoofdhalskanker die een (bio)radiatie behandeling ondergaan. Dit kan een negatief effect hebben op hoe patiënten de behandeling en het herstel ervaren. Patiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2 en gewichtsverlies ervaren naast de nadelen ook gezondheidswinst, met name na de behandeling. Het doel van dit afstudeerproject is om de afdeling Diëtetiek van het VUmc een resultaat te geven van hoe de lichaamssamenstelling verandert gedurende en na een (bio)radiatie behandeling van hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2. Op deze manier kan het VUmc de diëtistische behandeling (indien nodig) aanpassen. In het bijzonder gaat onze dank uit naar Ans van Stijgeren en Vrouwke van Adrichem voor de geleverde bijdrage bij de opstartfase en de gehele begeleiding tijdens het onderzoek. Daarnaast willen wij graag Annemarie Waal bedanken voor haar feedback gedurende het schrijven van de scriptie. Mede dankzij bovengenoemde personen is deze scriptie tot stand gekomen en hebben wij een groei doorgemaakt als beginnend beroepsbeoefenaars. Amsterdam, juni 2018 Sanne de Wit en Silke Hopman

3

SAMENVATTING

Aanleiding Uit cijfers van het Integraal Kankercentrum Nederland blijkt dat in 2016 ongeveer 3000 nieuwe patiënten de diagnose hoofdhalskanker hebben gekregen. De incidentie van het aantal patiënten met hoofd-halstumoren is met 69% toegenomen sinds 1990. Alvorens de behandeling is 20-50% van de patiënten ondervoed. Ondervoeding kan een negatieve invloed hebben op o.a. de genezing. Bij patiënten met overgewicht of obesitas kan het gewichtsverlies voordelen bieden. Dit onderzoek geeft antwoord op de onderzoeksvraag ‘welke invloed heeft gewichtsverlies op de lichaamssamenstelling van hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2, gedurende en na de (bio)radiatie behandeling?’ Methoden Om antwoord te geven op de onderzoeksvraag is er gebruik gemaakt van observationeel epidemiologisch onderzoek. Door middel van de BIA werd voor, tijdens en na (bio)radiatie behandeling de lichaamssamenstelling van hoofdhalskankerpatiënten gemeten. Daarnaast zijn de factoren leeftijd, geslacht, activiteitenpatroon, tumorstadium en behandeling meegenomen in het onderzoek. De antwoorden op de deelvragen zijn, met SPSS, beschrijvend en toetsend weergegeven. Resultaten Tijdens dit onderzoek werden 26 hoofdhalskankerpatiënten geïncludeerd. De onderzoeksgroep bestond voor 82% uit mannen die 65 jaar of ouder waren. Het is gebleken dat de lichaamssamenstelling over het algemeen stabiel blijft bij hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2 die (bio)radiatie ondergaan en gewicht verliezen. In dit onderzoek is daarnaast een verschil gezien binnen de factor geslacht en de verandering van de lichaamssamenstelling. Dit resultaat is significant (p<0,05). Voor andere factoren werd geen significant verschil gevonden bij de verandering van de lichaamssamenstelling (p>0,05). Conclusie In dit onderzoek is geen significant verschil gevonden (p>0,05) bij de verandering van de lichaamssamenstelling bij hoofdhalskankerpatiënten met gewichtsverlies en een BMI ≥ 25 kg/m2 gedurende en na de (bio)radiatie behandeling. Er werd geconcludeerd dat het percentage van zowel de vetvrije massa als de vetmassa gedurende de behandeling gemiddeld stabiel bleven. Aanbevelingen Het advies aan de diëtisten in het VUmc is om de huidige diëtistische behandeling voor hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2 (nog) niet te veranderen. Vervolgonderzoek wordt aanbevolen om de onderzoeksgroep te vergroten. Het blijkt dat de verandering van de lichaamssamenstelling bij iedere hoofdhalskankerpatiënt verschilt. Er wordt daarom geadviseerd om bij iedere patiënt, tijdens en na de behandeling, de lichaamssamenstelling te meten. Trefwoorden: hoofd-halstumoren, lichaamssamenstelling, overgewicht, patiënten, (bio)radiatie

4

I N H O U D S O P G A V E

Voorwoord 2 Samenvatting 3 Hoofdstuk 1 - Inleiding 5 1.1 Achtergrond 5 1.2 Doelstelling 6 1.3 Onderzoeksvraag en deelvragen 6 Hoofdstuk 2 - Methoden 8 2.1 Onderzoeksgroep 8 2.2 Dataverzameling 8 2.3 Statistische gegevens 10 Hoofdstuk 3 - Resultaten 11 3.1 Afname vetmassa en/of vetvrije massa 12 3.2 Invloed van factoren 14 3.3 Verandering lichaamssamenstelling bij een stabiel gewicht of een toename van gewicht 17 Hoofdstuk 4 - Discussie 18 Hoofdstuk 5 - Conclusie 21 Hoofdstuk 6 - Aanbevelingen 21 6.1 Opdrachtgever en beroepspraktijk 21 6.2 Vervolgonderzoek 22 Hoofdstuk 7 - Literatuurlijst 23 Hoofdstuk 8 - Bijlage 24 Bijlage I: Meetgegevens tijdens meting 24 Bijlage II: Codeboek SPSS 25

5

HOOFDSTUK 1 - INLEIDING

1.1 ACHTERGROND Een goede voedingstoestand is een voorwaarde voor een goede gezondheid en een spoedig herstel na ziekte en behandeling. Bij het ziekteproces kanker kan ondervoeding optreden, omdat door de tumor en eventuele behandeling klachten rondom de voedingsinname kunnen ontstaan. Ondervoeding komt voornamelijk bij patiënten met hoofd-halstumoren voor. Uit cijfers van het Integraal Kankercentrum Nederland blijkt dat in 2016 ongeveer 3000 nieuwe patiënten de diagnose hoofdhalskanker hebben gekregen. De incidentie van het aantal patiënten met hoofd-halstumoren is met 69% toegenomen sinds 1990 (1). Alvorens de behandeling is 20-50% van de patiënten ondervoed. Oorzaken hiervan zijn onder andere slikklachten, verminderde eetlust, verlies van smaak, pijn, passageklachten en weerzin tegen eten. Hoofd-halstumoren worden het meest gediagnosticeerd bij mannen van 40 jaar en ouder (2). In Nederland bestaat de behandeling van hoofd-halstumoren uit bio- en/of radiotherapie, chirurgie of een combinatie daarvan. Chirurgie wordt toegepast bij een curatieve behandeling, waarbij er naar gestreefd wordt de gehele tumor te verwijderen. Ongeveer de helft van de patiënten ondergaat radiotherapie. Doordat de straling ook gezonde delen van het weefsel aantast kan dit in het hoofd-halsgebied zorgen voor mucositis, xerostomie, hyper- of hyposialie. Bij chemotherapie wordt gebruik gemaakt van celdodende of -remmende medicatie. Chemotherapie kan bijwerkingen veroorzaken, zoals misselijkheid, reuk- en smaakveranderingen en heeft gevolgen op de voedingsinname. Er kan ook gekozen worden voor immunotherapie (bijvoorbeeld het middel cetuximab), of bio-radiatie. Het lichaam ziet de tumor als lichaamsvreemd en stoot het af (3). De hierboven genoemde behandelingen kunnen een negatieve invloed hebben op de voedingsinname, wat als gevolg heeft dat de lichaamssamenstelling mogelijk veranderd. Ten tweede kan ook de leeftijd van de patiënt invloed hebben op de verandering van de lichaamssamenstelling. Bij patiënten met een leeftijd boven de 65 jaar treedt sarcopenie sneller op, dit betekent dat de spiermassa sneller afneemt dan bij jongere patiënten (4). Ten derde kan ook het activiteitenpatroon tijdens de behandeling invloed hebben op de lichaamssamenstelling. Bij immobiliteit kan de hoeveelheid spiermassa snel achteruitgaan. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat wanneer patiënten tijdens de behandeling trainen dit kan helpen om de conditie en spierkracht te behouden (5). Ten vierde kan het stadium van de tumor invloed hebben op de verandering van de lichaamssamenstelling. Tumorstadium 1 en 2 worden ook wel als een vroeg stadium gekenmerkt. Stadium 4a en 4b zijn gevorderde stadia. In 66% van de gevallen is bij diagnose de tumor bij hoofdhalskankerpatiënten al in een gevorderd stadium (6). Een veelgebruikte methode om het tumorstadium aan te geven is de Tumor Nodus Metastasen-classificatie (TNM-classificatie) (3). Een eiwitrijk dieet kan er voor zorgen dat de vetvrije massa zoveel mogelijk wordt behouden. Bij ziekte speelt zowel de afbraak van spiereiwit, als het verminderde vermogen om spiereiwit aan te maken (bij een bepaalde hoeveelheid eiwit), een rol. Bij een tekort aan eiwitten uit de voeding is de kans op spierafbraak bij ziekte en behandeling groter (7). Het verlies van vetvrije massa (sarcopenie) wordt over het algemeen geassocieerd met diverse problemen, zoals afname van de mobiliteit, cognitieve achteruitgang, verminderde balans en kwaliteit van leven (de gevolgen van sarcopenie bij hoofdhalskanker zijn nog weinig onderzocht) (8).

6 Onderzoek toonde aan dat ondervoeding en onbedoeld gewichtsverlies bij patiënten met hoofdhalskanker een negatief effect heeft op hoe patiënten de bijwerkingen van de behandeling ervaren (verminderd fysiek functioneren door verlies van vetvrije massa). In dit onderzoek is geen rekening gehouden met de Body Mass Index (BMI) (6). Uit een review van D. den Hollander, gepubliceerd in het tijdschrift Oncology/Hematology, bleek dat de BMI niet gerelateerd is aan het risico op hoofdhalskanker. Het bleek echter wel dat een BMI ≥ 25 kg/m2 een positief effect heeft op de mortaliteit, algehele overleving en een eventueel terugkerende ziekte. Ondervoeding en gewichtsverlies door de tumor en behandeling kwam wel voor bij deze patiënten. In deze review is niet specifiek gekeken naar de lichaamssamenstelling (9). Internationaal gekeken is in het Amerikaanse tijdschrift “Journal of Geriatric Oncology” een artikel gepubliceerd waarin wordt beschreven dat bij 30-85% van de kankerpatiënten in Amerika, ouder dan 65 jaar, sprake is van ondervoeding en dat dit niet is gediagnosticeerd (10). In hetzelfde tijdschrift is in een ander artikel beschreven dat ouderen na de behandeling van kanker een snellere functionele achteruitgang ervaren in vergelijking met patiënten die jonger zijn dan 65 jaar. Deze functionele achteruitgang kan heftiger worden ervaren wanneer er sprake is van obesitas. Fysieke activiteit en dieetinterventies kunnen deze achteruitgang vertragen (11). De aanleiding voor het onderzoek is dat de diëtisten van het VUmc ondervinden dat hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2 een gezondheidswinst ervaren bij gewichtsverlies. Deze gezondheidswinst behalen zij vaak na de behandeling. In de huidige diëtistische behandeling wordt bij iedere patiënt geprobeerd het afvallen tegen te gaan vanwege de nadelen die dit met zich mee kan brengen. Wanneer patiënten na de behandeling een gezonde BMI hebben, is er minder kans op het krijgen van chronische ziekten zoals diabetes mellitus type 2, hypertensie, gewrichtsklachten en hart- en vaatziekten (12). 1.2 DOELSTELLING Het doel van dit afstudeerproject is om de afdeling Diëtetiek van het VUmc een resultaat te geven hoe de lichaamssamenstelling verandert gedurende en na een (bio)radiatie behandeling van hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2. Op deze manier kan het VUmc de diëtistische behandeling (indien nodig) aanpassen. 1.3 ONDERZOEKSVRAAG EN DEELVRAGEN De onderzoeksvraag is: Welke invloed heeft gewichtsverlies op de lichaamssamenstelling van hoofdhalskankerpatiënten met BMI ≥ 25 kg/m2, gedurende en na de (bio)radiatie behandeling? De onderstaande deelvragen zorgen ervoor dat er aan het einde van dit onderzoek antwoord gegeven kan worden op de onderzoeksvraag. 1. Leidt gewichtsverlies tot een afname van de vetmassa, de vetvrije massa of zowel de vetmassa als de vetvrije massa bij patiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2? 2. Wat is de invloed van de factoren geslacht, leeftijd, activiteitenpatroon, tumorstadium en type behandeling op de lichaamssamenstelling bij patiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2 gedurende en na de behandeling? 3. Wat gebeurt er met de lichaamssamenstelling van hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2 die tijdens en na (bio)radiatie stabiel blijven of aankomen in gewicht?

7 In de scriptie wordt in hoofdstuk 2 beschreven welke methoden zijn gebruikt om het onderzoek uit te voeren. Daarna worden de resultaten benoemd in hoofdstuk 3, uitgedrukt in figuren en tabellen. Vanuit het onderzoek zijn discussiepunten naar voren gekomen die worden uitgelicht in hoofdstuk 4. De conclusie wordt in hoofdstuk 5 beschreven en de opgestelde aanbevelingen voor de opdrachtgever, de beroepsgroep en vervolgonderzoek staan in hoofdstuk 6.

8

HOOFDSTUK 2 - METHODEN

2.1 ONDERZOEKSGROEP De onderzoeksgroep is geworven door de praktijkbegeleiders van het VUmc. De diëtist is onderdeel van het multidisciplinaire team van de afdeling radiotherapie. Alle hoofdhalskankerpatiënten komen volgens protocol op het spreekuur van de diëtist op de afdeling radiotherapie. Het meten van de lichaamssamenstelling is onderdeel van de diëtistische behandeling. Naast de resultaten van de meting van de lichaamssamenstelling werden andere gegevens nagevraagd of uit het patiëntendossier gehaald. Patiënten wisten niet dat zij deelnamen aan een onderzoek. De gegevens werden anoniem verwerkt. Er werd gebruik gemaakt van inclusie- en exclusiecriteria. In dit onderzoek werden patiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2 geïncludeerd. Er is contra-indicatie voor patiënten met een pacemaker/defibrillator en deze groep werd hierom geëxcludeerd. Ook patiënten met grote wonden (3e graads brandwonden en decubitus graad 3 en 4), ascites, oedeem, dehydratie en dialyse werden geëxcludeerd, omdat de metingen hierbij onbetrouwbaar kunnen zijn. Deze factoren geven een vertekend beeld van de lichaamssamenstelling (14). De steekproefberekening, met populatiegrootte 3000, betrouwbaarheidsniveau 95% en foutmarge 5% gaf een steekproefgrootte van 341 patiënten (17). In de maanden februari, maart en april 2018 kwamen er 28 nieuwe hoofdhalskankerpatiënten op het spreekuur van de diëtist. 54% daarvan had een BMI ≥ 25 kg/m2. Gedurende negen weken werden nieuwe patiënten geïncludeerd. De diëtisten van het VUmc hadden reeds 12 patiënten geïncludeerd en hierbij metingen afgenomen. De onderzoeksgroep bestond uiteindelijk uit 26 patiënten. 2.2 DATAVERZAMELING Er is gebruik gemaakt van een observationeel epidemiologisch onderzoek (13). Gegevens werden onder andere verzameld door middel van het meten van de lichaamssamenstelling met behulp van de bio-impedantie meter (BIA). Deze meting is gebaseerd op het geleiden van stroom in het lichaam. Vetvrije massa geleidt stroom beter dan vetmassa. Hoe meer vetvrije massa, hoe beter de geleiding. Door de uitslag van de BIA werd vastgesteld of de hoeveelheid vetvrije massa en/of vetmassa is toe- of afgenomen in vergelijking met een vorige meting. Voor het gebruiken van de BIA werd gebruik gemaakt van het protocol van het Nutritional Assessment Platform, de Single Frequency Bio-Impedantie Analyse (14). Er is gekozen voor de BIA omdat dit eenvoudig te gebruiken is tijdens het consult. Er is geen extra scholing nodig om het apparaat te gebruiken en het is aanwezig in de polikliniek van het VUmc. Iedere patiënt werd op 3 momenten gemeten. De T0 meting vond plaats in de 1e week van de behandeling, de T1 meting vond plaats aan het einde van de behandeling en de T2 meting vond 4 tot 5 weken na de behandeling plaats. De metingen waren onderdeel van het diëtistisch onderzoek. Om deze reden is er geen toestemming gevraagd aan de patiënt. De gegevens zijn volledig anoniem verwerkt en zijn niet te herleiden. Bijlage I toont het formulier wat werd gebruikt om de meetgegevens te verwerken. In tabel 1 wordt weergegeven welke gegevens werden meegenomen in het onderzoek. Op verschillende manieren werden gegevens achterhaald: het elektronisch patiëntendossier is geraadpleegd, de weegschaal is gebruikt om het huidige gewicht te meten en tijdens het meten van de lichaamssamenstelling is de activiteit uitgevraagd.

9 Tabel 1. Dataverzameling Soort meting Gegevens Patiëntendossier gegevens EPIC ● Geslacht: man/vrouw ● Leeftijd: ≤ 64 jaar/ ≥ 65 jaar gebaseerd op geboortedatum ● Lengte in centimeters gemeten d.m.v. een meetlat ● Tumorstadium: o T1 o T2 o T3 o T4a o T4b ● Type behandeling o Radiotherapie o Bio- en radiotherapie Weegschaal ● Het gewicht in kilogram werd gemeten op dezelfde digitale weegschaal van het merk Seca (met riem en zonder jas, schoenen, portemonnee en sleutels). Er werd afgerond op 1 decimaal. Uitvragen Kiezen uit 1 mogelijkheid ● Voldoet niet aan beweegrichtlijn ● Alleen 150 minuten matig intensieve inspanning per week ● Alleen 2x per week versterkende bot en spieractiviteit ● Voldoet aan de beweegrichtlijn (150 minuten matig intensieve inspanning per week en 2x per week versterkende bot en spieractiviteit) (15) Lichaamssamenstelling d.m.v. de BIA (bio-impedantie meting) Meting aan rechter lichaamshelft ● Resistance (50 kH) ● Reactance (50 kH) ● Impedance (50 kH) ● Fase-hoek Voor de uitslag van de BIA-meting werd de KYLE-formule gebruikt. De formule geeft de vetvrije massa en vetmassa in kg en de vetvrije massa index in kg/m2 weer (4).

10 2.3 STATISTISCHE GEGEVENS Om te zien of gewichtsverlies invloed heeft op de lichaamssamenstelling werd het programma Statistical Package for the Social Sciences 24 (SPSS 24) gebruikt. Om hiermee te werken is gebruik gemaakt van een codeboek, zie bijlage II. Om de variabele vetvrije massa en vetmassa, gedurende de 3 metingen, te toetsen is er gebruik gemaakt van de gepaarde t-toets. Om deze toets te kunnen uitvoeren dienen de variabelen normaal verdeeld te zijn. Dit is getest aan de hand van een histogram. Op deze manier werden de gegevens voor deelvragen 1 en 3 verzameld. Voor deelvraag 3 werd naar de lichaamssamenstelling gedurende en na de behandeling gekeken bij patiënten die stabiel op gewicht zijn gebleven of zijn aangekomen. Een stabiel gewicht houdt in dat het gewicht met 1 kilogram naar boven of onder mag afwijken, om rekening te houden met het gewicht van kleding. Er werd gekeken of een significant resultaat haalbaar was (p-waarde van <0,05). Om antwoord te kunnen geven op deelvraag 2 is per factor weergegeven hoe de lichaamssamenstelling gemiddeld veranderd. Eerst is het gemiddelde van sommige factoren beschrijvend weergegeven met behulp van percentages. Om conclusies te kunnen trekken of bepaalde factoren invloed hebben op de lichaamssamenstelling is gekeken naar het verschil binnen de factoren. Het verschil binnen de verschillende factoren en de 3 metingen gedurende en na de behandeling werd getoetst. Om deze verschillen te toetsen is gebruik gemaakt van de onafhankelijke t-toets en de one-way ANOVA. Er werd gekeken of een p-waarde van <0,05 gehaald kon worden voor een significant resultaat (16).

11

HOOFDSTUK 3 - RESULTATEN

In dit hoofdstuk zijn de drie deelvragen uitgewerkt, hiermee kan uiteindelijk antwoord gegeven worden op de onderzoeksvraag. Het antwoord op de onderzoeksvraag is weergegeven in hoofdstuk 5, de conclusie. Over een periode van 15 weken zijn 26 hoofdhalskankerpatiënten (met een BMI ≥25 kg/m2), met een leeftijd tussen de 31 en 79 jaar, in dit onderzoek geïncludeerd. De groep bestond voor 82% uit mannen die 65 jaar of ouder waren, zie tabel 2. Tabel 2. Onderzoeksgroep hoofdhalskankerpatiënten (n=26)

≤ 64 jaar ≥65 jaar Totaal

Man 70% 82% 81% Vrouw 30% 18% 19% Totaal 50% 50% 100% Voor de factor tumorstadium werd onderscheid gemaakt tussen vijf stadia. 46% van de patiënten werd behandeld voor tumorstadium 1, zie figuur 1. Figuur 1. Tumorstadium van hoofdhalskankerpatiënten (n=26) Voor de factor behandeling werd onderscheid gemaakt tussen bio-radiatie en radiotherapie. 31% van de patiënten kreeg de behandeling bio-radiatie en 69% van de patiënten onderging radiotherapie. In tabel 3 is een overzicht van de factor activiteit te zien. Het is gebleken dat het activiteitenpatroon (volgens de beweegrichtlijn) van hoofdhalskankerpatiënten gedurende de behandeling afnam en hierna weer toenam. Voorafgaand aan de behandeling behaalde 1 hoofdhalskankerpatiënt (n=26) de beweegrichtlijn, gedurende de behandeling werd dit door niemand behaald en na de behandeling voldeden 2 patiënten (n=16) aan de beweegrichtlijn. Tabel 3. Activiteitenpatroon vergeleken met de beweegrichtlijn T0 n = 26 T1 n = 26 T2 n = 16 1. Voldoet niet aan de beweegrichtlijn 39% 46% 25% 2. Alleen 150 min. matig intensieve inspanning per week 46% 42% 50% 3. Alleen 2x per week versterkende bot en spieractiviteit 11% 12% 13% 4. Voldoet aan de beweegrichtlijn (150 min. matig intensieve inspanning per week en 2x per week versterkende bot en spieractiviteit) 4% 0% 12%

12 3.1 AFNAME VETMASSA EN/OF VETVRIJE MASSA Alle patiënten die gewicht verloren tussen de T0 en T2 meting zijn meegenomen in de verwerking van de resultaten (n=18). Bij patiënten die tussen de T0 en T1 meting gewicht verloren (n=16) was de gemiddelde gewichtsafname 3,9 kg. Patiënten die tussen de T1 en T2 meting gewicht verloren (n=11) was de gemiddelde gewichtsafname 3,7 kg. In figuur 2 worden de gemiddelde vetmassa en vetvrije massa bij de 3 metingen weergegeven. De lichaamssamenstelling bij hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2 en gewichtsverlies blijft over het algemeen stabiel. Tussen de T0 en T1 meting is een minimale stijging van de vetvrije massa en een minimale daling van de vetmassa te zien. Een mogelijke verklaring hiervoor is de factor activiteit. Dit wordt in hoofdstuk 3.2 verder toegelicht. Er werd geen significant verschil tussen de verandering van de lichaamssamenstelling en de 3 metingen gevonden (p>0,05). Figuur 2. Gemiddelde vetvrije massa en vetmassa bij hoofdhalskankerpatiënten met gewichtsverlies

13 In figuur 3 wordt het verloop van het percentage vetvrije massa weergegeven van patiënten die gedurende en na de behandeling zijn afgevallen. Opvallend is dat bij patiëntnummer 7, 16 en 18 een forse toename van de vetvrije massa gezien wordt. Verder werd gezien dat de vetvrije massa redelijk stabiel blijft. Figuur 3. De toe- en afname van de vetvrije massa bij hoofdhalskankerpatiënten met gewichtsverlies

14 3.2 INVLOED VAN FACTOREN In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op deelvraag 2. Per factor is de verandering van de lichaamssamenstelling uitgewerkt. Er is bij deze vraag geen onderscheid gemaakt tussen gewichtsverlies, stabiel gewicht of gewichtstoename. In tabel 4 is de gemiddelde vetvrije massa en in tabel 5 is de gemiddelde vetmassa per factor weergegeven gedurende en na de (bio)radiatie behandeling. Bij de factor geslacht bleek dat de lichaamssamenstelling bij mannen over het algemeen stabiel is gebleven. Bij de vrouwen werd een kleine stijging (2,1%) van de vetvrije massa gezien en een daling van de vetmassa (2,2%) bij de T1 meting. Binnen de factor geslacht is een significant verschil gevonden tussen de 3 metingen en de verandering van de lichaamssamenstelling (p<0,05). Binnen de factor leeftijd en de 3 metingen werd geen significant verschil gevonden (p>0,05). Patiënten met een leeftijd ≤ 64 jaar (n=13) bleken tijdens de T1 meting een toename van vetvrije massa te hebben en een afname van de vetmassa. Bij patiënten met een leeftijd ≥ 65 jaar (n=13) bleek de vetvrije massa gedurende en na de behandeling af te nemen. Hierbij nam de vetmassa bij de T1 meting toe. Binnen de factor activiteit werd eveneens geen significant verschil gevonden tijdens de 3 metingen en de verandering van de lichaamssamenstelling (p>0,05). Er is een afname van de vetvrije massa te zien en een toename van vetmassa bij patiënten die niet voldoen aan de beweegrichtlijn. Bij patiënten die 150 minuten per week matig intensief bewegen bleek dat de vetvrije massa tussen de T0 en T1 meting toeneemt en de vetmassa afneemt. Bij patiënten die 2x per week bot- en spierversterkende activiteiten uitvoeren (n=3) werd een afname van de vetvrije massa gedurende de behandeling en een toename van de vetvrije massa na de behandeling gezien. De vetmassa neemt hierbij gedurende de behandeling toe en na de behandeling af. Bij de groep patiënten die wel voldoen aan de beweegrichtlijn (n=1) wordt een toename van de vetvrije massa en een afname van de vetmassa gezien. Voor de factor tumorstadium is apart gekeken naar ieder tumorstadium. Bij patiënten met tumorstadium 1 (n=12) werd gezien dat de vetvrije massa na de behandeling toeneemt en de vetmassa op dat moment af. Bij patiënten met tumorstadium 2 (n=5) werd gezien dat de vetvrije massa na de behandeling afneemt en de vetmassa op dat moment toe. Bij tumorstadium 3 (n=5) nam de vetvrije massa gedurende de behandeling toe en de vetmassa juist af. Bij tumorstadium 4a (n=2) nam de vetvrije massa gedurende de behandeling af en de vetmassa toe. Bij tumorstadium 4b (n=2) nam de vetvrije massa gedurende de behandeling toe en de vetmassa af. Voor de factor tumorstadium werd geen significant verschil gevonden tussen de 3 metingen (p>0,05). Binnen de factor behandeling werd geen significant verschil gevonden tussen de 3 metingen en de verandering van de lichaamssamenstelling (p>0,05). Gewichtstoename na de behandeling werd gezien bij patiënten die bio-radiatie ondergingen (n=8), dit blijkt voornamelijk vetmassa. Bij patiënten met bio-radiatie nam de vetmassa gedurende de behandeling af en de vetvrije massa toe. Bij patiënten die radiotherapie ondergingen (n=18) werd een toename van de vetvrije massa en een afname van de vetmassa gedurende en na de behandeling gezien.

15 Tabel 4. Gemiddelde vetvrije massa (VVM) gedurende en na de behandeling per factor Factor % VVM T0 meting (SD) n= 26 % VVM T1 meting (SD) n = 26 VVM T2 meting (SD) n = 16 Geslacht Man (n=21) 69,0% (3,88) (n=21) 69,5% (4,42) (n=13) 69,4% (3,85) Vrouw (n=5) 54,7% (3,80) (n=5) 56,8% (3,67) (n=3) 54,5% (1,93) Leeftijd ≤64 jaar (n=13) 65,1% (6,79) (n=13) 67,8% (6,92) (n=6) 65,6% (8,26) ≥65 jaar (n=13) 67,4% (7,09) (n=13) 66,4% (6,5) (n=10) 67,2% (6,48) Activiteiten- patroon Voldoet niet (n=10) 65,3% (7,67) (n=12) 64,7% (6,85) (n=4) 62,7% (6,89) 150 min (n=12) 67,4% (7,1) (n=11) 70,2% (5,75) (n=8) 67,5% (8,18) Spier- en bot- versterkend (n=3) 67,5% (2,13) (n=3) 65,1% (5,74) (n=2) 66,5% (3,82) Voldoet wel (n=1) 57,49% (n=0) (n=2) 70,7% (1,65) Tumor- stadium T1 (n=12) 65,3% (8,46) (n=12) 65,6% (7,68) (n=6) 66,7% (7,1) T2 (n=5) 64,4% (7,48) (n=5) 65,5% (4,88) (n=3) 62,1% (7,85) T3 (n=5) 69,5% (2,47) (n=5) 73,0% (3,57) (n=3) 73.0% (4,4) T4a (n=2) 70,0% (0,25) (n=2) 66,0% (2,85) (n=2) 66,1% (3,33) T4b (n=2) 64,7% (6,74) (n=2) 66,5% (8,48) (n=2) 63,8% (10,08) Behandeling Bio-radiatie (n=8) 67,3% (3,72) (n=8) 68,9% (6,37) (n=5) 64,8% (5,63) Radiatie (n=18) 65,8% (7,97) (n=18) 66,3% (6,74) (n=11) 67,4% (7,6)

16 Tabel 5. Gemiddelde vetmassa (VM) gedurende en na de behandeling per factor Factor % VM T0 meting (SD) n = 26 % VM T1 meting (SD) n = 26 % VM T2 meting (SD) n = 16 Geslacht Man (n=21) 31,0% (3,88) (n=21) 30,5% (4,42) (n=13) 30,6% (3,85) Vrouw (n=5) 45,3% (3,8) (n=5) 43,1% (3,67) (n=3) 45,2% (2,5) Leeftijd ≤64 jaar (n = 13) 34,9% (6,8) (n = 13) 32,2% (6,9) (n = 6) 34,2% (8,05) ≥65 jaar (n = 13) 32,6% (7,1) (n=13) 33,6% (6,5) (n=10) 32,8% (6,48) Activiteiten-patroon Voldoet niet (n=10) 34,6% (7,67) (n=12) 35,3% (6,85) (n=4) 37,3% (6,89) 150 min (n=12) 32,6% (7,1) (n=11) 29,8% (5,75) (n=8) 32,4% (8,0) Spier en bot- versterkend (n=3) 32,5% (2,13) (n=3) 34,9% (5,74) (n=2) 33,6% (3,82) Voldoet wel (n=1) 42,5% (n=0) (n=2) 29,3% (1,65) Tumor- stadium T1 (n=12) 34,7% (8,46) (n=12) 34,4% (7,68) (n=6) 33,3% (7,1) T2 (n=5) 35,6% (7,48) (n=5) 34,6% (4,88) (n=3) 38,0% (7,85) T3 (n=5) 30,6% (2,47) (n=5) 27,0% (3,57) (n=3) 27,0% (4,4) T4a (n=2) 30,1% (0,25) (n=2) 34,0% (2,85) (n=2) 33,9% (3,33) T4b (n=2) 35,3% (6,74) (n=2) 33,5% (8,48) (n=2) 35,7% (9,37) Behandeling Bio-radiatie (n=8) 32,7% (3,72) (n=8) 31,1% (6,37) (n=5) 35,0% (5,27) Radiatie (n=18) 34,2% (6,97) (n=18) 33,7% (6,74) (n=11) 32,6% (7,6)

17 3.3 VERANDERING LICHAAMSSAMENSTELLING BIJ EEN STABIEL GEWICHT OF EEN TOENAME VAN GEWICHT De staafdiagram in figuur 4 geeft de gemiddelde vetvrije massa en vetmassa weer bij de hoofdhalskankerpatiënten met een stabiel gewicht of toename van het gewicht. De drie metingen zijn overzichtelijk weergegeven. De lichaamssamenstelling bij hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥25 kg/m2 veranderd minimaal. De vetvrije massa neemt met 0,6% toe tussen T0 en T1. De vetmassa neemt hierbij met 0,6% af. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de verandering van de lichaamssamenstelling en de 3 metingen (p>0,05). Figuur 4. Gemiddelde vetvrije massa en vetmassa bij hoofdhalskankerpatiënten met een stabiel gewicht In figuur 5 worden de percentages vetvrije massa van de individuele patiënt weergegeven. Deze patiënten hebben tijdens en na de behandeling een stabiel gewicht of een toename van het gewicht (n=8). Bij het grootste deel van deze patiënten (n=6) werd een toename van de vetvrije massa gezien tussen de T0 en T1 meting. Figuur 5. De toe- en afname van de vetvrije massa bij hoofdhalskankerpatiënten met een stabiel gewicht of een toename van het gewicht

18

HOOFDSTUK 4 - DISCUSSIE

Op basis van dit onderzoek blijkt dat de lichaamssamenstelling bij hoofdhalskankerpatiënten die afvallen gedurende en na de (bio)radiatie behandeling gering veranderd (n=18). Er wordt een lichte toename van de vetvrije massa en een lichte afname van de vetmassa gezien. Dit resultaat geldt ook voor de groep hoofdhalskankerpatiënten met een stabiel gewicht of gewichtstoename. Er is geen significant verschil te zien tussen de 3 metingen en de verandering van de lichaamssamenstelling (p>0,05). Binnen de factor geslacht is een significant verschil te zien tussen de 3 metingen (p<0,05). Opvallend is dat de vetvrije massa toeneemt bij patiënten die bewegen (minimaal 150 minuten matig intensieve inspanning per week). Bij deze groep hoofdhalskankerpatiënten neemt de vetmassa af gedurende de onderzoeksperiode (n=11). Bij patiënten die niet voldoen aan de beweegrichtlijn blijkt dat de vetvrije massa gedurende en na de behandeling afneemt en de vetmassa juist toe. Binnen de factor geslacht is een significant verschil te zien tussen de verandering van de lichaamssamenstelling en de 3 metingen (p<0,05). Bij mannen wordt een stijging van de vetvrije massa gedurende en na de behandeling gezien. Bij vrouwen daalt de vetvrije massa en stijgt de vetmassa gedurende de behandeling. Binnen de factoren leeftijd, activiteit, tumorstadium en behandeling is geen significant verschil te zien tussen de verandering van de lichaamssamenstelling en de 3 metingen. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat de vetvrije massa bij hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥25 kg/m2 en gewichtsverlies gelijk blijft of zelfs gering toeneemt. Daarnaast wordt een afname van vetmassa gezien. De ESPEN guidelines geven aan dat kankerpatiënten, over het algemeen, voornamelijk vetvrije massa verliezen, met of zonder verlies van vetmassa (18). De factor activiteit is hierbij niet meegenomen. Een verklaring die hiervoor gegeven kan worden is de verandering van het eiwitmetabolisme bij kankerpatiënten. Het boek Basics of Clinical nutrition geeft een overzicht van deze verandering. Zo stijgt het spiereiwit katabolisme en verminderd de spiereiwitsynthese. Hieruit kan worden opgemaakt dat de vetvrije massa sneller afneemt (19). Een mogelijke verklaring voor dit verschil is de kleine onderzoeksgroep. De vergelijkende onderzoeken hebben een grotere onderzoeksgroep met een significant resultaat. Het blijkt dat de vetvrije massa toeneemt bij hoofdhalskankerpatiënten die 150 minuten per week matig intensief bewegen. Deze resultaten komen overeen met de resultaten die gevonden zijn in het onderzoek van Lonbro et al. Zij concludeerden dat fysiotherapie leidde tot een significante toename van de vetvrije massa. Dit onderzoek is gericht op fysiotherapie in plaats van de beweegrichtlijn (9). In een onderzoek van M. van den Berg wordt beschreven dat hoofdhalskankerpatiënten met tumorstadium 3 of 4 meer gewicht verliezen dan patiënten met tumorstadium 1 of 2. Hieruit zou dan verwacht kunnen worden dat de lichaamssamenstelling bij hoofdhalskankerpatiënten met een hoger tumorstadium eerder vetvrije massa zullen verliezen (20). Dit komt niet overeen met ons onderzoek. Uit ons onderzoek blijkt dat er geen verschil is binnen de factor tumorstadia en de verandering van de lichaamssamenstelling. Er wordt gezien dat de lichaamssamenstelling per stadium op een andere manier verandert. In dit onderzoek is de factor eiwitinname niet meegenomen. Het blijkt namelijk, uit onderzoek van Weed et al. dat een eiwit- en energierijk supplement de vetvrije massa significant laat toenemen. Dit onderzoek is gedaan bij een kleine onderzoeksgroep (n=23). Deze patiënten, van Weed et al, ondergingen een chirurgische ingreep. Of er postoperatief radiotherapie volgde is niet bekend. In ons onderzoek zijn patiënten met en zonder chirurgische ingreep geïncludeerd (8).

19 De hypothese die voorafgaand aan dit onderzoek is gesteld sluit aan bij de huidige literatuur die hierboven wordt beschreven. Namelijk dat de vetvrije massa zou afnemen gedurende en na de behandeling, met of zonder verlies van de vetmassa. Een relevante ontwikkeling voor de beroepspraktijk is dat er op dit moment veel onderzoek wordt gedaan naar het meten van de lichaamssamenstelling met de CT-scan. Met een CT-scan kan de hoeveelheid spiermassa nauwkeurig bepaald worden en er kan een schatting gemaakt worden van de hoeveelheid vetmassa. Hierbij wordt gekeken naar de lumbale wervel #3. Hoofdhalskankerpatiënten ondergaan dit soort CT-scans niet voor de standaard behandeling en het is ongebruikelijk om een CT-scan te maken voor het inventariseren van de voedingstoestand (21). Wel wordt er op dit moment onderzoek gedaan of de spiermassa ook berekend kan worden aan de hand van de nekwervel C3. Hoofdhalskankerpatiënten krijgen wel standaard een CT-scan van dit gebied. Hiermee hoeft de patiënt dan geen extra onderzoek naar de lichaamssamenstelling te ondergaan (22). Daarnaast hoeft er bij het maken van een CT-scan geen rekening gehouden te worden met oedeem of ascites (21). Sterke en zwakke punten Een sterk punt van dit onderzoek is het behouden van de onderzoeksgroep. Gedurende het onderzoek zijn er geen patiënten uitgevallen, bij iedere hoofdhalskankerpatiënt is een T0 en een T1 meting uitgevoerd. Bij 62% van de patiënten is ook een T2 meting uitgevoerd. Het behouden van de onderzoeksgroep is een groot voordeel, omdat de geschatte onderzoeksgroep circa 27 patiënten zou bevatten. In de beginperiode van het onderzoek is een overzicht gemaakt van het aantal nieuwe patiënten met een BMI ≥25 kg/m2 die in de afgelopen 3 maanden op het spreekuur van de diëtist zijn gekomen. Op deze manier is het mogelijk gemaakt om een betrouwbare steekproef te berekenen. Zo is een goede indicatie gegeven van de hoeveelheid patiënten die geïncludeerd kunnen worden. De metingen zijn op dezelfde wijze door de studenten afgenomen om bias te voorkomen. Er zijn een aantal verbeterpunten voor het uitgevoerde onderzoek. Om te beginnen is een grote onderzoeksgroep van belang voor een betrouwbaar resultaat. Vanwege het tijdpad van 20 weken is het power probleem ontstaan. Gezien de beperkte omvang van de onderzoeksgroep kunnen geen harde conclusies worden getrokken. De berekende steekproefgrootte van 341 patiënten kon niet behaald worden. Daarnaast zijn er zwakke punten rondom de meting van de lichaamssamenstelling. Ten eerste is de BIA gebruikt om de lichaamssamenstelling te meten. De BIA is een niet-invasieve, redelijk goedkope en beschikbare methode voor het bepalen van de lichaamssamenstelling. Daarnaast is het een dubbel indirecte meting. Dit houdt in dat diverse aannames gedaan worden die gebaseerd zijn op een statistisch verband tussen de meetmethode en een lichaamsparameter. Wat gemeten is blijkt niet perse de waarheid maar een benadering hiervan. Hierdoor is de BIA meting niet voldoende valide en betrouwbaar. Meer valide meetinstrumenten zijn bijvoorbeeld de DEXA, de BODPOD en het maken van een CT-scan voor het meten van de lichaamssamenstelling. Ten tweede is het onderzoek door de praktijkbegeleiders begonnen in 2017. De metingen zijn met een oudere versie van de BIA meter uitgevoerd dan de metingen in 2018. Na vergelijking van deze 2 apparaten bleek een klein verschil tussen de uitslagen bij iedere meting. Toch is ervoor gekozen verder te gaan met de nieuwere versie van de BIA, omdat deze betrouwbaarder wordt geschat. Ten derde zijn er patiënten gemeten die bij de T1 meting vocht vasthielden (n=3), dit kan invloed hebben op de betrouwbaarheid van de meting. Deze patiënten zijn wel geïncludeerd, omdat zij tijdens de T0 en T2 meting geen vocht vasthielden. Ten vierde zijn er patiënten voorafgaand aan de behandeling afgevallen (n=3). Deze gewichtsverandering is niet meegenomen in het onderzoek. Tijdens de behandeling zijn zij mogelijk weer aangekomen. Sommige patiënten hebben gedurende en na de behandeling gebruik gemaakt van medische voeding.

20 Dit kan een positieve invloed hebben op de vetvrije massa in verband met het hoge eiwitgehalte. Dit onderdeel is niet meegenomen in het onderzoek en hierdoor kan de interpretatie van de verandering in vetvrije massa en vetmassa onbetrouwbaar zijn. Bij de opzet van dit onderzoek is er geen rekening gehouden met eventuele minimale procentuele verschillen in de toe- en afname van de vetvrije massa en vetmassa. Er wordt nu al gesproken van een verschil bij 0,1% toe- of afname. Deze hoeveelheden zijn mogelijk te verwaarlozen.

21

HOOFDSTUK 5 - CONCLUSIE

In dit hoofdstuk wordt er antwoord gegeven op de onderzoeksvraag: Welke invloed heeft gewichtsverlies op de lichaamssamenstelling van hoofdhalskankerpatiënten met BMI ≥25 kg/m2, gedurende en na de (bio)radiatie behandeling? Uit dit onderzoek is gebleken dat de lichaamssamenstelling (zowel de vetvrije massa als de vetmassa) van hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2 en gewichtsverlies gedurende en na de behandeling over gering veranderd. Het blijkt dat de vetvrije massa voornamelijk behouden blijft bij patiënten die minimaal 150 minuten matig intensieve activiteit per week verrichten. Bij patiënten die niet aan deze richtlijn voldoen wordt een afname van zowel de vetvrije als de vetmassa gezien. Voor de resultaten van dit onderzoek is geen significant verschil te zien tussen de verandering van de lichaamssamenstelling en de 3 metingen bij hoofdhalskankerpatiënten met gewichtsverlies en een BMI ≥ 25 kg/m2 (p<0,05).

HOOFDSTUK 6 - AANBEVELINGEN

6.1 OPDRACHTGEVER EN BEROEPSPRAKTIJK Ten eerste wordt op basis van de onderzoeksresultaten geadviseerd dat het VUmc en de beroepspraktijk de huidige diëtistische behandeling, voor hoofdhalskankerpatiënten met een BMI ≥ 25 kg/m2, grotendeels behoudt en verder vervolgonderzoek afwacht. Uit dit onderzoek blijkt dat de vetvrije massa door de factor activiteit mogelijk niet altijd afneemt. Het gaat hierbij voornamelijk om minimaal 150 minuten matig intensieve inspanning per week. De diëtisten van het VUmc en de beroepspraktijk wordt aangeraden om de huidige activiteit gedurende de behandeling uit te vragen. Bij voldoende matig intensieve activiteit kan er vanuit worden gegaan dat de vetvrije massa beter behouden blijft. Ten tweede blijkt dat in dit onderzoek wordt gezien dat de lichaamssamenstelling van iedere hoofdhalskankerpatiënt met een BMI ≥ 25 kg/m2 op een andere manier verandert. Hierdoor is het meten van de lichaamssamenstelling bij iedere patiënt van belang. Door het meten van de lichaamssamenstelling kan er een individueel behandelplan worden opgesteld. Aangeraden wordt om de lichaamssamenstelling gedurende de behandeling (iedere 4 weken) te meten met bijvoorbeeld de BIA, DEXA of BODPOD. Ten derde kan dit onderzoek worden gezien als een pilot. Een aanbeveling voor het VUmc is dan ook om vervolgonderzoek uit te voeren. Uit de steekproefberekening blijkt dat er minimaal 341 patiënten geïncludeerd moeten worden voor een betrouwbaar resultaat. Daarom wordt aanbevolen om nog 315 patiënten te includeren. Vervolgonderzoek met de berekende steekproef kan nog jaren duren. Door data van andere hoofd-halskankercentra in Nederland, zoals het NKI-AVL, te combineren kan de steekproefgrootte sneller behaald worden en hiermee wordt de betrouwbaarheid van het onderzoek vergroot.

22 6.2 VERVOLGONDERZOEK In dit onderzoek is gekeken of er een verschil binnen de factoren leeftijd, geslacht, activiteit, tumorstadium en behandeling gevonden zou worden met betrekking tot de verandering van de lichaamssamenstelling. Bij vervolgonderzoek wordt aangeraden om de factor eiwitinname toe te voegen. Er is bij de doelgroep hoofdhalskankerpatiënten nog weinig onderzoek gedaan op dit gebied. Uit onderzoek blijkt dat naast bewegen ook de eiwitinname van belang is om spierafbraak te voorkomen (7). Naar aanleiding van dit onderzoek wordt afgevraagd of het gebruik van medische voeding en/of een eiwitrijk dieet ook invloed zou hebben op de verandering van de lichaamssamenstelling. Het is van belang dit onderdeel mee te nemen om de kwaliteit vervolgonderzoek te optimaliseren. Daarnaast blijkt de factor activiteit belangrijk voor het behoud van vetvrije massa. Een kwantitatieve case-control onderzoek opzet, waarbij een groep beweegt onder begeleiding van een fysiotherapeut en een groep zonder begeleiding, zou een optie zijn voor verder onderzoek. De groep met begeleiding beweegt volgens de beweegrichtlijn.

23

HOOFDSTUK 7 - LITERATUURLIJST

1. IKNL. Cijfers over kanker. Publischer onbekend. 2018. https://www.cijfersoverkanker.nl/nkr/index 2. Vogel J, et al. Handboek voeding bij kanker. De Tijdstroom. Utrecht. 2016. p. 286 3. Vogel J, et al. Handboek Voeding bij kanker. De Tijdstroom. Utrecht. 2016. p. 36-40 4. Kruizinga H, Wierdsma N. Zakboek diëtetiek. Eerste druk. Amsterdam: VU University Press; 2014. p. 38 5. Vogel J, et al. Handboek voeding bij kanker. De Tijdstroom. Utrecht. 2016. p. 83-89 6. Berg van den MGA. From recognition of malnutrition to improvement of dietary counseling for patients with head and neck cancer. Radboud Respository of the Radboud University Nijmegen. 2015:145-8-11 7. Vogel J, et al. Handboek Voeding bij kanker. De Tijdstroom. Utrecht. 2016. p. 68,69 8. Bril SI, Bree de R, Pothen AJ. Sarcopenia in head and neck cancer patients. NTVO. 2017; 14: 7-1 9. Hollander den D, Kampman E, Herpen van CML. Pretreatmant body mass index and head and neck cancer outcome: a review of the literature. Oncolocy Hematology. 2015;96:328-38 10. Zhang X, et al. Malnutrition in older patients with cancer: Appraisal of the Mini Nutritional Assessment, weight loss, and body mass index. Journal of Geriatric Oncology (9) 2018:81-83. 11. Kenzik MK, Morey CM, Cohen JH et al. Symptoms, weight loss, and physical function in a lifestyle intervention study of older cancer survivors. Journal of Geriatric Oncology (6) 2015:424-432. 12. CBS. Brugging JW. 2014. https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2014/05/obesitas-gaat-vaak-samen-met-chronische-aandoeningen 13. Fisher T, Julsing M. Onderzoek doen!: kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Tweede druk. Groningen: Noordhoff Uitgevers; 2014. p. 55-80 14. Zweers H, Kruizenga H, Berg van den A et al. Single Frequence Bio-impedantie Analyse. Nutritional Assessment Platform. 2016:133 15. Gezondheidsraad. Taak & Werkwijze. Werkterrein. Preventie. Beweegrichtlijnen 2017. https://www.gezondheidsraad.nl/nl/taak-werkwijze/werkterrein/preventie/beweegrichtlijnen-2017 16. Brinkman J, Oldenhuis H. Cijfers spreken: overtuigen met onderzoek en statistiek. Zesde druk. Houten: Noordhoff Uitgevers; 2016.p. 303-313,366 17. Steekproefcalculator. http://www.steekproefcalculator.com/steekproefcalculator.htm 18. Arends J et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition. 2017 19. Sobotka L, Basic in Clinical Nutrition, Galen Prague, ESPEN 2011 H: 8.15: Nutritional support in cancer patients. p. 587 20. Berg van den MGA. From recognition of malnutrition to improvement of dietary counseling for patients with head and neck cancer. Radboud Respository of the Radboud University Nijmegen. 2015:10 21. NTVD. Nieuws. CT-scan voor bepaling van de lichaamssamenstelling. 10-05-2018. https://ntvd.media/nieuws/ct-scan-voor-bepaling-van-de-lichaamssamenstelling/ 22. Swartz JE, et al. Feasibility of using head and neck CT imaging to assess skeletal muscle mass in head and neck cancer patients. Oral Oncology. 2016;62:28-33.

24

HOOFDSTUK 8 - BIJLAGE

BIJLAGE I: MEETGEGEVENS TIJDENS METING T0 Datum: T1 Datum: T2 Datum: Lengte (cm) Gewicht (kg) % Gewichtsverlies/ toename afgerond op 2 decimalen BMI (kg/m2) Resistance (ohm) Reactance (ohm) Phasehoek VVM (kg) % VVM VM (kg) % VM VVMI Activiteit Tumortype Behandeling

25

BIJLAGE II: CODEBOEK SPSS Factor Naam variabele

(name) Omschrijving variabele (labels) Codering (values) Meetniveau (measure)

1 Geslacht Geslacht 1= Man

2= Vrouw Nominaal 2 Leeftijd Leeftijd in jaren 1= ≤64 2= ≥65 Nominaal 3 BMI BMI kg/m2 1= 25-29,9 2= ≥30 Nominaal 4 Activiteit Activiteiten en bewegingspatroon 1= voldoet niet aan beweegrichtlijn 2=150 min matig intensieve inspanning 3=2x per week bot en spieractiviteit 4=voldoet aan de beweegrichtlijn Ordinaal 5 Tumorstadium Tumorstadium 1= T1 2= T2 3= T3 4= T4a 5= T4b Ordinaal 6 Behandeling Tumor behandeling

patiënt 1= bio-radiatie 2= radiatie Nominaal 7 Startgewicht Gewicht bij start

behandeling n.v.t. Ratio

8 Gewicht 2 Gewicht bij T1 meting n.v.t. Ratio 9 Gewicht 3 Gewicht bij T2 meting n.v.t. Ratio 10 Start % VVM % VVM bij start behandeling n.v.t. Ratio 11 VVM 2 % VVM n.v.t. Ratio 12 VVM 3 % VVM n.v.t. Ratio 13 Start % VM % VM bij start behandeling n.v.t. Ratio 14 VM 2 % VM n.v.t. Ratio 15 VM 3 % VM n.v.t. Ratio