Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas: Dementie (herziening)

(1)

1 Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders

Graag reactie voor 31 december 2020 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren.

Dementie

5

Sectie: Advies

Een multifactoriële aanpak gericht op de behoeften van de individuele patiënt en mantelzorger staat voorop bij de behandeling van dementie. Het voorschrijven van cholinesteraseremmers of 10

memantine heeft een beperkte plaats en is bij de meeste patiënten niet effectief.

Bij lichte tot matige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg een proefbehandeling met cholinesteraseremmers overwogen worden, volgens het behandelprotocol. Bij patiënten met ernstige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg eventueel een proefbehandeling met 15

memantine overwogen worden.

Bij ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-dementie met neuropsychiatrische symptomen heeft, indien medicamenteus behandeld wordt, de cholinesteraseremmer rivastigmine de voorkeur. Overweeg bij onvoldoende effect clozapine.

20

Probleemgedrag bij dementie vereist een methodische aanpak; consulteer hierbij laagdrempelig met een specialist ouderengeneeskunde of een ouderenpsychiater.

In een crisissituatie bij dementie is het soms nodig kortdurend antipsychotica toe te dienen. Bij heftige agitatie, angst of agressie bij dementie heeft kortdurende medicamenteuze behandeling 25

een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. In crisissituaties zonder psychotisch gedrag komt een kortwerkende benzodiazepine (lorazepam) in aanmerking. In crisissituaties met psychotisch gedrag heeft haloperidol de voorkeur (niet bij ‘Lewy body’-dementie en de ziekte van Parkinson).

30

Aanvullingen op standaardadvies

Middel

Aanvullende zin

midazolam

Bij agressie of ernstige agitatie zonder psychotisch gedrag bij

dementie:

Als bij acute agressie of ernstige agitatie zonder psychotisch

gedrag bij dementie oraal lorazepam niet mogelijk is komt

midazolam i.m. of nasaal in aanmerking.

risperidon

Bij agressie of ernstige agitatie met psychotisch gedrag bij

dementie:

Kortdurend risperidon in een zo laag mogelijke dosering is hier een

alternatief.

35

Sectie: Behandelplan

40

Stappenplan:

Alzheimer-dementie (eerstelijnszorg)

(2)

2

Stap:

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid



Uitleg en voorlichting aan patiënt en mantelzorger(s).



Opstellen van een individueel zorgbehandelplan, voor zowel de patiënt als de mantelzorger samen met alle betrokken zorgverleners.

5



Persoonlijke begeleiding in de vorm van casemanagement, zoals deze regionaal beschikbaar voor patiënt en mantelzorger.



Niet-medicamenteuze interventies die aansluiten bij de behoefte en interesse van de patiënt en mantelzorger.



Doe een medicatiereview en neem kritisch de medicatie door met specifieke aandacht 10

voor middelen die de cognitie verminderen



. Overige aandachtspunten (zie toelichting).

Bij een crisissituatie bij (Alzheimer-)dementie zie: onder verwijzing < Crisissituatie bij Dementie>

Verwijs naar de tweede lijn bij aanwijzingen voor een bijzondere vorm van dementie 15

(anders dan de ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie), zoals frontotemporale dementie, ‘Lewy body’-dementie of parkinsondementie.

Bij probleemgedrag zie stappenplan <probleemgedrag[verwijzing]>

Verwijs bij complexe of multi-comorbiditeit, bij wilsonbekwaamheid, onvrijwillige zorg naar de specialist ouderengeneeskunde of ouderen psychiater. Overweeg om deze bij 20

probleemgedrag advies te vragen.

Toelichting:

Geef uitleg en voorlichting aan de patiënt en de mantelzorger over de aandoening en de prognose.

Het individueel zorgplan (IZP) kan helpen om de zorg af te stemmen op de doelen, behoeften 25

en wensen van de patiënt en diens naaste(n), en om inzicht te krijgen in de verschillende betrokken zorgverleners. In het zorgplan staat wie coördineert en wanneer wordt

geëvalueerd.

Interventies bij de patiënt: Niet-medicamenteuze interventies en dagbesteding of – behandeling lijken zinvol als ze aansluiten bij de behoefte en interesse van de patiënt, 30

bijdragen aan dagstructuur en de mantelzorger ontlasten. De effectiviteit van niet-medicamenteuze interventies, zoals ergotherapie aan huis, muziektherapie, sport of beweging, cognitieve training en communicatietraining, is onzeker. In een beperkt aantal onderzoeken werd een kleine klinische verbetering gevonden bij muziektherapie en bij ergotherapie, zoals Ergotherapie bij Dementerende Ouderen en hun Mantelzorgers Aan Huis 35

(EDOMAH) [1]. De Verenso richtlijn Probleemgedrag bij Dementie geeft bij mensen met dementie en angstig gedrag muziektherapie in overweging die op het individu is afgestemd [3].

Interventies bij de mantelzorger: Vraag naar de 'volhoudtijd' om de mate van belasting van de mantelzorger in te schatten. Overweeg bij depressieve klachten of stress: cognitieve 40

gedragstherapie, mindfulness. De effectiviteit van de meeste niet-medicamenteuze

(3)

3 interventies aan respijtzorg, groepsinterventie (lotgenotencontact), communicatietraining, sport/beweging, psycho-educatie [1].

Overige aandachtspunten:

 lichamelijke gezondheid; mondzorg, voeding en gewicht;  valpreventie (met name bij loopstoornissen);

5

 (toename van) cognitieve stoornissen;  gedrag, beleving en copingstijl;  periodieke medicatiebeoordeling;

 familie en/of sociaal netwerk; belasting van de mantelzorger;

 signalen van verwaarlozing of mishandeling; planning van de zorg in de toekomst. 10

Bij probleemgedrag door een demente patiënt staan probleemanalyse en

niet-medicamenteuze interventies voorop. Omdat het lastig kan zijn het type probleemgedrag vast te stellen en de juiste behandeling te starten, adviseert de NHG Standaard Dementie hiervoor een specialist ouderengeneeskunde of ouderenpsychiater laagdrempelig

te consulteren [1]. 15

Opmerking:

De NHG-Standaard Dementie raadt het voorschrijven door huisartsen van

cholinesteraseremmers of memantine af. Tegenover veel kans op bijwerkingen hebben deze middelen geen overtuigend voordeel (gemeten op ADL, gedrag en cognitie), en slechts een mogelijke verbetering op globale indruk (beoordeeld door behandelaar en mantelzorger). 20

Voor een proefbehandeling verwijst men naar een gespecialiseerde arts die ervaring heeft met deze middelen of schrijft men deze in overleg met een gespecialiseerde arts voor.

Stappenplan:

Alzheimer-dementie (tweedelijnszorg)

25

Stap:

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid



Uitleg en voorlichting;



Opstellen van een individueel zorgbehandelplan, met veel aandacht voor

multifactoriële interventies voor zowel de patiënt als de mantelzorger samen met 30

alle betrokken zorgverleners;



Psychosociale interventies bij patiënt en mantelzorger;



Niet-medicamenteuze interventies (zoals aanpassing van dagbesteding) bij probleemgedrag of neuropsychiatrische symptomen.



Doe een medicatiereview en neem kritisch de medicatie door met specifieke aandacht 35

voor middelen die de cognitie verminderen

Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van het niet-medicamenteus beleid.

Toelichting:

Geef uitleg en voorlichting aan de patiënt en de mantelzorger over de aandoening en de prognose. Stel een zorgplan op dat zoveel mogelijk is afgestemd op de behoeften van de 40

patiënt en diens naaste(n), en evalueer dit regelmatig. Neem in het zorgplan de behoefte aan een zorgcoördinator of casemanager op.

(4)

4 Psychosociale interventies bij de patiënt: Multicomponente psychosociale interventies,

afgestemd op de behoefte van de patiënt, kunnen zorgen voor uitstel van opname in een verpleegtehuis. Daarnaast hebben de interventies een positief effect op de cognitie en het gedrag. Interventies dienen op de zorgbehoefte van de patiënt afgestemd te worden.

Daarnaast lijkt lichamelijke beweging effectief in het verbeteren van de cognitie, lichamelijke 5

conditie en de stemming van de patiënt.

Psychosociale interventies bij de mantelzorger: Uit onderzoek blijkt dat voorlichting,

cognitieve gedragstherapie, casemanagement, ondersteuning en respijtzorg, de depressieve gevoelens van de mantelzorger kunnen verminderen en de mantelzorger helpen de patiënt te begeleiden.

10

Stap:

2. Overweeg cholinesteraseremmer of memantine

Alternatief:

cholinesteraseremmer

Overweeg proefbehandeling bij lichte tot matige Alzheimer-dementie (MMSE 10-26) met 15

één van de volgende middelen:



Verwijzing: rivastigmine



Verwijzing: galantamine



Verwijzing: donepezil

Volg het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie (zie 20

toelichting).

Toelichting:

Doordat de positieve effecten gering zijn, dient de therapie periodiek geëvalueerd te worden volgens het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie. Staak de behandeling bij:

25



hinderlijke bijwerkingen (frequent gastro-intestinale problemen na orale toediening en huidreacties na dermale toediening);



het niet bereiken van de minimale effectieve dosering;



een sterke verslechtering van de cognitie of algemene dagelijkse verrichtingen (ADL);



onvoldoende therapietrouw; 30



een slechte klinische conditie van de patiënt.

De NHG-Standaard raadt het voorschrijven door huisartsen van cholinesteraseremmers of memantine af. Tegenover veel kans op bijwerkingen hebben deze middelen geen

overtuigend voordeel (gemeten op ADL, gedrag en cognitie), en slechts een mogelijke verbetering op globale klinische indruk (beoordeeld door behandelaar en mantelzorger). 35

Voor een proefbehandeling verwijst men naar een gespecialiseerde arts die ervaring heeft met deze middelen of schrijft men deze in overleg met een gespecialiseerde arts voor. [1] Er is geen bewijs dat cholinesteraseremmers een positief effect hebben bij patiënten met ernstige Alzheimer (MMSE-score <10), vasculaire dementie of fronto-temporale dementie. Behandeling met cholinesteraseremmers bij een patiënt uit deze groepen wordt dan ook 40

(5)

5 Er is geen goed onderzoek beschikbaar waarin de cholinesteraseremmers onderling

vergeleken worden. Daarom is het uitspreken van een voorkeur voor één van de

cholinesteraseremmers op basis van effectiviteit, niet mogelijk. Wel lijken de preparaten met een continue afgifte (rivastigmine pleister en galantamine met vertraagde afgifte) minder bijwerkingen te geven dan de capsules of tabletten zonder vertraagde afgifte [2]. 5

Alternatief:

memantine

Overweeg proefbehandeling bij matig tot ernstige dementie van het Alzheimer-type (MMSE-score ≤ 19) met:



Verwijzing: memantine 10

Bij matige Alzheimer-dementie (MMSE 10-20) heeft behandeling met een cholinesteraseremmer de voorkeur.

Volg het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie (zie toelichting).

Toelichting:

15

Doordat de positieve effecten gering zijn, dient de therapie periodiek geëvalueerd te worden volgens het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie. Staak de behandeling bij:



hinderlijke bijwerkingen



het niet bereiken van de minimale effectieve dosering; 20



een sterke verslechtering van de cognitie of algemene dagelijkse verrichtingen (ADL);



onvoldoende therapietrouw;



een slechte klinische conditie van de patiënt.

De NHG-Standaard Dementie raadt het voorschrijven door huisartsen van

cholinesteraseremmers of memantine af. Tegenover veel kans op bijwerkingen hebben deze 25

middelen geen overtuigend voordeel (gemeten op ADL, gedrag en cognitie), en slechts een mogelijke verbetering op globale indruk (beoordeeld door behandelaar en mantelzorger). Voor een proefbehandeling verwijst men naar een gespecialiseerde arts die ervaring heeft met deze middelen of schrijft men deze in overleg met een gespecialiseerde arts voor. Memantine heeft een gering positief effect bij een deel van de patiënten met ernstige 30

Alzheimer (MMSE-score: 3–10). Het positieve effect werd niet gezien op de cognitie maar wel op de globale klinische indruk en algemene dagelijkse verrichtingen. De klinische relevantie van het effect is onduidelijk. Er is twijfel over het nut van de behandeling bij patiënten met ernstige Alzheimer [2].

Bij patiënten met matige Alzheimer (MMSE-score: 10–20) heeft memantine een gering 35

positief effect op het cognitief functioneren, dit effect is echter kleiner dan het effect van de cholinesteraseremmers waardoor memantine voor deze groep niet aangeraden wordt. Memantine heeft minder bijwerkingen dan cholinesteraseremmers [2].

(6)

6

‘Lewy body’-dementie en Parkinson-dementie

(tweedelijnszorg)

Stap:

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

5



Uitleg en voorlichting.



Opstellen van een individueel zorgbehandelplan, met veel aandacht voor

multifactoriële interventies voor zowel de patiënt als de mantelzorger samen met alle betrokken zorgverleners.



Psychosociale interventies bij patiënt en mantelzorger. 10



Niet-medicamenteuze interventies (zoals aanpassing van de dagbesteding) bij probleemgedrag of neuropsychiatrische symptomen.



Doe een medicatiereview en neem kritisch de medicatie door met specifieke aandacht voor middelen die de cognitie verminderen.

Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid. 15

Toelichting:

Geef uitleg en voorlichting aan de patiënt en de mantelzorger over de aandoening en de prognose. Stel een zorgplan op dat zoveel mogelijk is afgestemd op de behoeften van de patiënt en diens naaste(n), en evalueer dit regelmatig. Neem in het zorgplan de behoefte aan een zorgcoördinator of casemanager op.

20

Psychosociale interventies bij de patiënt: Multicomponente psychosociale interventies, afgestemd op de behoefte van de patiënt, kunnen zorgen voor uitstel van opname in een verpleegtehuis. Daarnaast hebben de interventies een positief effect op de cognitie en het gedrag. Interventies dienen op de zorgbehoefte van de patiënt afgestemd te worden.

Daarnaast lijkt lichamelijke beweging effectief in het verbeteren van de cognitie, lichamelijke 25

conditie en de stemming van de patiënt.

Psychosociale interventies bij de mantelzorger: Uit onderzoek blijkt dat voorlichting,

cognitieve gedragstherapie, casemanagement, ondersteuning en respijtzorg, de depressieve gevoelens van de mantelzorger kunnen verminderen en de mantelzorg helpen de patiënt te begeleiden.

30

Stap:

2. Start rivastigmine

Bij ‘Lewy body-dementie of Parkinson-dementie met neuropsychiatrische symptomen:



Verwijzing: rivastigmine (offlabel)

ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van rivastigmine. 35

Toelichting:

Bij neuropsychiatrische symptomen bij patiënten met ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-dementie is het gebruik van antipsychotica gecontra-indiceerd vanwege het verergeren van

(7)

7 de motorische parkinsonklachten en de toename van slaperigheid. De richtlijn van de

Vereniging voor klinische geriatrie adviseert offlabel te behandelen met rivastigmine [2]. Wetenschappelijk is onvoldoende aangetoond hoe psychotische symptomen bij patiënten met ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-dementie behandeld moeten worden [2]. Zie voor meer informatie over de behandeling van neuropsychiatrische symptomen de richtlijn van Verenso 5

‘Probleemgedrag’ [3].

Stap:

3. Overweeg clozapine

Bij ‘Lewy body-dementie of Parkinson-dementie met neuropsychiatrische symptomen en onvoldoende effect van rivastigmine:

10



Verwijzing: clozapine (offlabel)

Let Op:

Regelmatige bloedcontroles zijn bij gebruik van clozapine nodig om het eventuele optreden van agranulocytose te detecteren.[3]

Zie voor meer informatie Richtlijn voor gebruik van Clozapine Verwijzing: < 15

https://www.clozapinepluswerkgroep.nl/publicaties/richtlijn-voor-het-gebruik-van-clozapine/ >.

Toelichting:

Bij neuropsychiatrische symptomen bij patiënten met ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-20

dementie is het gebruik van antipsychotica gecontra-indiceerd vanwege het verergeren van de motorische parkinsonklachten en de toename van slaperigheid. , Als de psychotische symptomen ernstig zijn en niet reageren op rivastigmine kan overwogen worden offlabel te behandelen met clozapine [2].

De keuze voor clozapine is gebaseerd op het sterkere wetenschappelijke bewijs voor 25

clozapine op vermindering van psychose bij de ziekte van Parkinson vergeleken met andere antipsychotica [2].

Zie voor meer informatie over de behandeling van neuropsychiatrische symptomen de richtlijn van Verenso ‘Probleemgedrag’ [verwijzing: https://www.verenso.nl/richtlijnen-en-

praktijkvoering/richtlijnendatabase/probleemgedrag-bij-mensen-met-dementie/behandeling-30

van-psychotisch-gedrag-bij-mensen-met-dementie] [3].

Opmerking:

Voor Verwijzing: memantine is geen effect gevonden bij patiënten met vasculaire dementie, frontotemporale dementie, ‘Lewy body’-dementie en Parkinson-dementie. Gebruik bij deze vormen van dementie wordt dan ook afgeraden.

35

Stappenplan:

(8)

8

Stap:

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid



Stel op basis van de probleemanalyse en het behandeldoel een individueel zorgplan (IZP) vast of pas een bestaand zorgplan aan.



Spreek af wie verantwoordelijk is voor welk onderdeel van de behandeling. 5



Spreek af wanneer en op welke wijze de behandeling wordt geëvalueerd.



Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus behandelen. 10

Toelichting:

Onder probleemgedrag wordt in de NHG-Standaard geen specifieke medicatie genoemd maar een methodische aanpak in 6 fasen beschreven (onder verwijzing naar de richtlijn

Probleemgedrag bij mensen met dementie van Verenso):



Fase 1: stel het soort gedrag vast en of er sprake is van lijdensdruk of 15

gevaar.



Fase 2: onderzoek



Fase 3: stel met de omgeving en verzorging van de patiënt een probleemdefinitie op en maken van een prioritering



Fase 4: stel gezamenlijk een realistisch behandeldoel vast. 20



Fase 5: Behandel eerst niet medicamenteus.



Fase 6: Evalueer: bij een gunstig effect of de behandeling moet doorgaan en wat nodig is om terugval te voorkomen. Bij een ongunstig effect ga terug naar een eerdere fase

25

Stap:

2. Overweeg medicamenteuze behandeling/interventie

Schrijf medicatie bij voorkeur voor in overleg met een specialist ouderengeneeskunde of ouderenpsychiater [1]. Zie voor meer informatie de richtlijn Probleemgedrag van Verenso. <

https://www.verenso.nl/richtlijnen-en-30

praktijkvoering/richtlijnendatabase/probleemgedrag-bij-mensen-met-dementie>

Overweeg een medicamenteuze interventie alleen te doen als de lijdensdruk of het gevaar onvoldoende verminderen met niet-medicamenteuze interventies [1], zie stappenplan <Crisissituatie bij dementie>.

Stappenplan:

35

Crisissituatie bij dementie

Het volgende stappenplan is van toepassing bij crisissituaties met heftige agitatie, angst of agressie

Stap:

(9)

9

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid



Onderzoek of er sprake is van een delier, zie <delier>



Benader de patiënt de-escalerend:

 blijf vriendelijk en rustig;

 neem dezelfde positie aan als de patiënt (staand of zittend); 5

 vermijd grote bewegingen of stemverheffing;  behoud voldoende afstand.



Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus behandelen. 10

Toelichting:

Agitatie kan bij ouderen zowel een symptoom zijn van een cognitieve stoornis (bv. dementie) maar ook van een delier. Een delier kan onder meer optreden bij het gebruik van tricyclische antidepressiva, anti-parkinsonmiddelen, anti-emetica of geneesmiddelen met anticholinerge activiteit. Ook kunnen infecties (pneumonie, urineweginfectie, sepsis, meningitis), metabole 15

oorzaken (hypoglykemie), acuut trauma (schedelletsel) en intracerebrale aandoeningen (CVA, subarachnoïdale bloeding) er een oorzaak van zijn [4].

Stap:

2. Start medicamenteuze behandeling

Maak bij crisissituaties bij (Alzheimer-)dementie onderscheid tussen situaties met en zonder 20

psychotische gedrag:

Acute agressie of ernstige agitatie zónder psychotisch

gedrag

 Verwijzing lorazepam oraal (voorkeur) 25

 Verwijzing: midazolam i.m. of nasaal (als orale toediening niet mogelijk is)

Let op:

Bij parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie een belangrijke bijwerking. Daarom is het raadzaam na toediening de ademhaling, (indien mogelijk) 30

saturatie, bloeddruk en pols te controleren [4].

Toelichting:

Bij heftige agitatie, angst of agressie bij dementie heeft medicamenteuze behandeling 35

een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. In crisissituaties zonder psychotisch gedrag komt een kortwerkend benzodiazepine (lorazepam) in aanmerking [1].

Het NHG adviseert bij alle oorzaken van agitatie, inclusief delier, de patiënt in eerste 40

(10)

10 instantie met een oraal benzodiazepine te behandelen. Voor de huisarts is de parenterale toedieningsvorm minder toepasbaar, omdat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet worden en regelmatig slecht verkrijgbaar is. Bij opslag buiten de koelkast is de

werkzaamheid bij een temperatuur < 25 °C slechts gedurende 60 dagen gegarandeerd [4].

5

Midazolam werkt snel, is lang houdbaar, intramusculair toe te dienen en heeft een beperkte werkingsduur. Omdat midazolam een brede indicatie heeft en huisartsen over het algemeen veel ervaring hebben met dit middel, is midazolam intramusculair, intraveneus of eventueel nasaal of oromucosaal het middel van keuze indien een snelle werking (sneller dan oraal) vereist is. Het heeft een kortere halfwaardetijd dan

10

lorazepam, dus moet mogelijk vaker toegediend worden [4]. Zie ook de achtergrondtekst over stappenplan <delier>.

Opmerking:

Het gebruik van clorazepinezuur wordt afgeraden [4]. 15

Acute agressie of ernstige agitatie mét psychotisch

gedrag

20

 Verwijzing haloperidol oraal (offlabel) (voorkeur van NHG)

 Verwijzing: haloperidol i.m. of nasaal (als orale toediening niet mogelijk is)  Verwijzing: risperidon (voorkeur Ephor)

Waarschuwing: Haloperidol is gecontra-indiceerd bij ‘Lewy body’-dementie,

Parkinson-dementie en frontotemporale dementie vanwege de kans op

25

extrapiramidale verschijnselen en een verlengd QT-interval [1,4]. Zie voor

behandeling ‘Lewy body’-dementie en Parkinson-dementie: verwijzing < stappenplan

‘Lewy body’-dementie en Parkinson-dementie (tweedelijnszorg)>

Behandel alleen met psychofarmaca in acute situaties, als niet-medicamenteuze

30

interventies (nog) niet voldoende effectief zijn.

Schakel zo nodig de crisisdienst in of overleg met een specialist

ouderengeneeskunde of ouderenpsychiater [1].

Doseer zo laag en kortdurend als mogelijk. Hanteer een maximale behandelduur van

35

drie maanden [4].

Let op:

Gebruik van antipsychotica geeft kans op extrapiramidale symptomen, sufheid en de neiging om te vallen neem toe.

40

In onderzoek is iets meer sterftekans en een verhoogd risico van CVA bij patiënten met dementie gevonden tijdens het gebruik van (klassieke) antipsychotica.

Toelichting:

45

Bij heftige agitatie, angst of agressie bij dementie heeft medicamenteuze behandeling een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. In crisissituaties mét

(11)

11 psychotisch gedrag heeft haloperidol de voorkeur (niet bij ‘Lewy body’-dementie en de

ziekte van Parkinson) [1].

Haloperidol heeft van de antipsychotica relatief de minste anticholinerge effecten.

Soms zijn psychofarmaca nodig zonder dat de patiënt toestemming kan of wil geven [1]. Dat 5

kan het geval zijn:



indien de veiligheid van de patiënt en/of anderen in het geding is



bij ernstige lijdensdruk



bij afweer tegen zorg met gevaar voor de patiënt of anderen [1]. 10

De keuze voor een middel van voorkeur bij acute psychose of agitatie is door gebrek aan wetenschappelijk onderzoek in de eerstelijnszorg moeilijk te onderbouwen [4]. Het NHG adviseert bij alle oorzaken van agitatie in eerste instantie oraal lorazepam; als orale toediening niet mogelijk is, midazolam (offlabel) intramusculair of nasaal [4]. Haloperidol wordt aangeraden bij agressie of ernstige agitatie met psychotisch gedrag bij dementie [1]. 15

De richtlijn van de vereniging voor klinische geriatrie noemt haloperidol en risperidon als middelen van eerste keus bij agressie bij dementie, en risperidon als middel van eerste keus bij psychose bij dementie [2].

20

De Verenso richtlijn Probleemgedrag bij dementie noemt haloperidol als eerstekeus medicatie bij (ernstig) psychotisch gedrag bij mensen met dementie en risperidon als alternatief bij een contra-indicatie voor haloperidol zoals extrapiramidale stoornissen [3]. De achtergrond is dat er aanwijzingen zijn voor een klein positief effect van haloperidol op psychotisch gedrag bij mensen met dementie. Volgens de Verenso-analyse hebben atypische antipsychotica als 25

risperidon, geen klinisch relevant effect op psychotisch gedrag bij mensen met dementie. Van alle psychofarmaca hebben klassieke antipsychotica (haloperidol) een klein effect op

geagiteerd gedrag (incl. agressie) en risperidon op (alleen) agressie bij mensen met dementie [3].

30

Ephor raadt echter haloperidol af bij kwetsbare ouderen vanwege hogere mortaliteit dan placebo. Volgens Ephor is haloperidol geen voorkeursmiddel voor de behandeling van agitatie bij dementie wegens onvoldoende bewijs voor effectiviteit bij ouderen en de hoogste

mortaliteit van de antipsychotica. Ook voor de behandeling van psychose bij dementie vindt Ephor haloperidol geen voorkeursmiddel wegens ontbreken van een significant effect ten 35

opzichte van placebo[5]. Ephor geeft als antipsychoticum de voorkeur aan risperidon wegens bewijs voor effectiviteit en minder extrapiramidale en bijwerkingen dan de typische

antipsychotica[5].

Risperidon is als enige antipsychoticum geregistreerd voor de kortdurende behandeling (< 6 40

weken) van aanhoudende agressie bij patiënten met matige tot ernstige ziekte van Alzheimer.

Stap:

3. Start probleemanalyse van het probleemgedrag

45

Start een probleemanalyse van het acute probleemgedrag zodra de situatie dit toelaat, beoordeel daarbij ook de mogelijkheid van niet-medicamenteuze interventies [1].

Sectie: Achtergrond

50

Subsectie: Definitie

Dementie is een verzamelnaam voor meerdere degeneratieve ziektebeelden welke worden

gekenmerkt door een combinatie van stoornissen in voornamelijk cognitie, stemming en/of gedrag. De meest voorkomende oorzaken van dementie zijn de ziekte van Alzheimer en vasculaire

dementie. Daarnaast komen ‘Lewy body’-dementie, Parkinson-dementie en frontotemporale 55

(12)

12 één soort dementie. Bij oudere patiënten is vaker sprake van een mengvorm van bovengenoemde ziektebeelden.

Probleemgedrag bij dementie is alle gedrag dat gepaard gaat met lijdensdruk of gevaar voor de persoon met dementie of voor mensen in zijn of haar omgeving. Probleemgedrag wordt ingedeeld in 5 hoofdvormen: psychotisch, depressief, angstig, geagiteerd (incl. agressie en nachtelijke 5

onrust) en apathisch gedrag.

Subsectie: Symptomen

Vaak worden de eerste tekenen van dementie niet door de patiënt zelf opgemerkt, maar is het de partner of mantelzorger die veranderingen opmerkt in cognitie of gedrag. Geheugenstoornissen staan vaak op de voorgrond maar ook afasie, apathie, agnosie, apraxie, loopstoornissen en 10

gewichtsverlies kunnen de eerste tekenen zijn van dementie. Ook neuropsychiatrische symptomen en probleemgedag (zoals agressie, verminderde empathie, hulp afwijzen, omkering

dag-nachtritme, overmatig oninvoelbaar, huilen of lachen, ontremming met eten, seksuele ontremming, lichamelijke onrust, zwerfgedrag, verzamelwoede, neiging dingen te verstoppen en

decorumverlies) komen regelmatig voor bij patiënten met dementie. Bij patiënten jonger dan 65 15

jaar zijn de eerste tekenen meestal verandering in gedrag, persoonlijkheid en functioneren. Er worden vijf frequent voorkomende vormen van dementie beschreven:

Alzheimer

De ziekte van Alzheimer kenmerkt zich door een langzame achteruitgang over een periode van maanden tot jaren. In het begin van de ziekte van Alzheimer komen vooral affectieve stoornissen 20

voor, terwijl psychose, agitatie en agressie later in het beloop op de voorgrond staan. Vrijwel alle patiënten met de ziekte van Alzheimer zullen gedurende het ziektebeloop te maken krijgen met probleemgedrag, zoals apathie of dwalen. Probleemgedrag vormt een grote belasting voor de mantelzorger en is een sterke voorspeller voor opname in een verpleeghuis.

Vasculaire dementie 25

Bij vasculaire dementie is sprake van een schoksgewijze verslechtering met soms focale

neurologische verschijnselen, vaak als uiting van (veelal kleine) herseninfarcten. Er kan korte of langere tijd sprake zijn van gelijk blijven of zelfs verbeteren van de cognitieve functies.

‘Lewy body’-dementie

‘Lewy body’-dementie uit zich vaak in fluctuaties in de cognitie, aandacht en alertheid. De patiënt 30

heeft last van hallucinaties en kan tekenen vertonen van parkinsonisme. Parkinson-dementie

Parkinson-dementie wordt, net als ‘Lewy body’-dementie, gekenmerkt door verschijnselen van parkinsonisme, het optreden van hallucinaties en de aanwezigheid van Lewy-lichaampjes in de hersenen. Bij Parkinson-dementie verergeren de symptomen echter geleidelijk, terwijl deze bij 35

‘Lewy body’-dementie vaak sterk blijven fluctueren. Frontotemporale dementie

(13)

13 Bij frontotemporale dementie blijven de cognitieve functies betrekkelijk lang behouden. Er is

sprake van een langzaam optredend ziektebeeld met een achteruitgang in het sociaal functioneren, stoornissen in de regulatie van gedrag, emotionele vlakheid en een gebrek aan ziekte-inzicht. Daarnaast kunnen rigiditeit, akinesie en tremor voorkomen bij deze vorm van dementie.

Subsectie: Behandeldoel

5

Na de diagnose dementie is de behandeling erop gericht de patiënt, en zijn naasten, een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te bieden in een voor de patiënt vertrouwde omgeving.

Subsectie: Uitgangspunten

Het gebruik van bepaalde geneesmiddelen zoals anticholinergica en psychofarmaca kan cognitieve symptomen veroorzaken. De uitslag van de Mini Mental State Examination (MMSE) is indicatief 10

voor de ernst van de dementie. Bij een MMSE-score van 24 (uit 30) of lager moet gedacht worden aan dementie. Waar een lage score indicatief is voor dementie, sluit een hoge score dementie niet uit. Vooral patiënten met een hoog opleidingsniveau of de ziekte van Parkinson kunnen ondanks hoge scores op de MMSE toch aan dementie lijden. Hoe lager de MMSE-score hoe ernstiger de dementie, waarbij de ernst in drie categorieën wordt ingedeeld:

15



ernstig (≤ 9 punten),



matig (10-20 punten)



licht (21-26 punten)

Alzheimer-dementie en vasculaire dementie beginnen meestal na het 65e levensjaar en kunnen gediagnosticeerd worden door de huisarts. Het onderscheid is soms lastig te bepalen. Dit heeft 20

echter geen verdere consequenties voor het beleid. Bij dementie vóór het 65e levensjaar of bij een vermoeden van Parkinson-dementie, ‘Lewy body’-dementie of frontotemporale dementie dient verwezen te worden voor nadere diagnostiek. Bij vasculaire dementie verdient het aanbeveling cardiovasculaire risicofactoren te behandelen volgens de geldende richtlijnen, waarbij de levensverwachting van de patiënt wordt meegewogen.

25

Voor dementie bestaat geen curatieve behandeling. Het beleid is erop gericht de patiënt zo lang mogelijk in de vertrouwde omgeving te laten verblijven. De zorgbehoefte wordt vastgelegd in een behandelplan waarbij de mantelzorger en overige zorgverleners nauw betrokken zijn [1] Voor medicamenteuze behandeling dient te worden verwezen naar een gespecialiseerde arts die hier ervaring mee heeft.

30

Bij probleemgedrag bij dementie ( is een methodische aanpak in 6 fasen, waarin o.a. het soort gedrag wordt vastgesteld: psychotisch, depressief, angstig, geagiteerd (incl. agressie en nachtelijke onrust) en apathisch gedrag. Het uitgangspunt is een niet-medicamenteuze behandeling.

Sectie: Literatuur

35

1. NHG-Standaard Verwijzing: Dementie Versie 5.0, april 2020..

2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie. 2014.

3. Verenso. Richtlijn Verwijzing: Probleemgedrag bij mensen met dementie, 2018. 4. NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (2018). 40