Narcisme: De stand van zaken.
Bachelorthese
Student: Jacob Zwaan (5634784)
Inleiding
Een patiënte van de psychoanalyticus Otto Kernberg groef een graf voor zichzelf, nam een
overdosis medicijnen uit de kast van haar getroubleerde moeder, ging in het graf liggen en bedekte zichzelf met bladeren. Na drie dagen vermist te zijn geweest werd ze gevonden bij een laatste politiespeurtocht. Ze overleefde deze zelfmoordpoging en knapte volgens Kernbergs verslag op van haar therapie. Zij is één van de van de patiënten die hij beschrijft in het artikel “The Almost
Untreatable Narcissistic Patiënt” (2007). Een narcistische persoonlijkheid kan leiden tot acute problemen zoals middelenmisbruik en zelfmoordpogingen. Maar narcistische problematiek is ook een veelvoorkomend achtergrondthema in psychotherapieën van mensen met vagere klachten zoals een terugkerende sombere stemming of een leeg gevoel (zie bijvoorbeeld: Miller, Widiger & Campbell 2010). Achter manifeste veelvoorkomende psychische problemen, zoals depressie, eetproblematiek en een borderline persoonlijkheidsstoornis, kan narcistische problematiek schuilgaan (met betrekking tot depressie bijvoorbeeld Kealy, Tsai, Ogrodniczuk: 2012;
eetproblematiek: Campbell, Waller, Pistrang 2009; borderline: Diamond et al. 2013). Bovendien is het lastig narcistische problematiek te behandelen, aangezien de problemen juist spelen op het vlak van de interactie met anderen zoals die ook in een psychotherapeutische behandeling noodzakelijk is. Daarom wordt vaak beweerd dat narcistische patiënten weglopen uit een behandeling voordat zij er profijt van hebben en dat zij hun psychotherapeuten op een manier bejegenen die de behandeling bemoeilijkt.
Het is mede hierom van belang te begrijpen wat narcisme is. Deze tekst brengt ten eerste in kaart welke vormen van narcisme er zijn. Hierbij is, gezien de grote hoeveelheid theorie, belangrijk of die vormen van narcisme empirisch kunnen worden vastgesteld. Ik zal het empirisch onderzoek inventariseren waarin verschillende vormen van narcisme worden onderscheiden.
Ten tweede vraag ik me af of narcisme, naast de negatieve gevolgen die klinici bij mensen met een narcistische persoonlijkheid kunnen vaststellen, ook positieve gevolgen heeft. Omdat dit een scriptie binnen klinische psychologie is, kijk ik in eerste instantie naar onderzoeken die
pathologisch narcisme betreffen en zich richten op de negatieve gevolgen van narcisme. Maar in de sociale psychologie is ook veel onderzoek dat positieve kanten van narcisme meent te ontwaren. Ook deze positieve kanten zijn van belang voor de klinische beschouwing van narcisme, zo zal blijken.
Ten derde vraag ik wat een narcistische persoonlijkheid impliceert voor therapie. Therapie wordt gezien als een mogelijkheid tot verbetering bij persoonlijkheidsproblematiek. Mijn vraag is in hoeverre narcistische patiënten in staat zijn in therapie te blijven en bij therapie baat te hebben. Hierbij maak ik onderscheid tussen de effecten van de verschillende vormen van narcisme die ik bij de eerste vraag heb besproken. Ook de negatieve en positieve kanten van narcisme, die ik bij de
eerste en tweede vraag bespreek, komen weer aan bod.
Om de eerste vraag te beantwoorden wordt in een eerste paragraaf (Narcisme: oorsprong en theorie) het begrip narcisme geïntroduceerd. De twee overheersende recente theorieën over narcisme zet ik uiteen. In de volgende paragraaf (Aspecten van narcisme in empirisch onderzoek) wordt een korte illustratie gegeven van de talloze verschillende vormen van narcisme die door theoretici worden onderscheiden. In de daaropvolgende paragraaf (Grandioos en kwetsbaar narcisme: de
vragenlijstmethode) worden onderzoeken omtrent vragenlijsten besproken die erop wijzen dat het onderscheid tussen grandioos en kwetsbaar narcisme een stevige empirische grond heeft. Veel andere onderscheiden tussen verschillende vormen van narcisme zijn ofwel erg gelijkend op dit onderscheid, ofwel niet empirisch ondersteund.
Om de tweede vraag te beantwoorden wordt in een paragraaf sociaalpsychologisch onderzoek beschreven naar het verband tussen narcisme en een aantal voordelige eigenschappen.
Om de derde vraag te beantwoorden wordt in een paragraaf een samenvatting gegeven van de recente onderzoeken naar mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis in therapie.
Deze literatuurstudie kan misschien bijdragen aan meer doordachte therapieën voor
narcistische problematiek. Bovendien kan ze aan beter zelfbegrip bijdragen. Want narcisme is – in verschillende mate – van iedereen.
Narcisme: oorsprong en theorie
Narcissus was een aantrekkelijke jongen die de aanzoeken van vele mannen en vrouwen nauwelijks kon aanhoren en hen arrogant afwees. Zo ook de nimf Echo – een meisje dat niet voor zichzelf kon spreken en slechts de laatst genoemde woorden kon herhalen. Maar Narcissus werd verliefd op zijn eigen spiegelbeeld en stierf omdat zijn liefde, voor zijn gevoel, onbeantwoord bleef (Ovidius 14). De combinatie van trots en kwetsbaarheid in het verhaal van Ovidius blijft terugkomen in het huidige onderzoek naar narcisme, waarin het uitgangspunt wordt gekozen bij twee recente psychoanalytische theoretici: Kohut en Kernberg.
Heinz Kohut beschreef narcisme als een normaal fenomeen in de ontwikkeling. Het jonge kind heeft behoefte aan een empathische vorm van respons van opvoeders bij narcistische behoeftes – bijvoorbeeld behoefte aan aandacht voor en bewondering van het zelf. Deze behoeftes
manifesteren zich nog voor het Oedipale conflict dat het kind volgens de Freudiaanse
psychoanalytische theorie gaat doormaken. Vanuit narcistische behoeftes beschouw je een ander niet als autonoom persoon, maar als hulpmiddel om het zelfgevoel te stutten. Wanneer een kind te weinig erkenning en bevrediging van zijn narcistische behoeftes krijgt, kan later een narcistische
gestoordheid ontstaan waarbij de volwassen persoon deze behoeftes sterk bij intimi gaat neerleggen, waardoor relaties en contacten mislopen. Bij een behandeling is dan de bedoeling niet om, zoals conventionele Freudianen het deden, de narcistische behoeftes als onrealistisch te ontmaskeren. Kohut meende dat het beter was de narcistische behoeftes van de patiënt als echte behoeftes te onderkennen en ook, voorzover mogelijk in de therapeutische setting, eraan tegemoet te komen. Zo kan de patiënt zich na een tijdje langzaamaan zelfstandiger gaan voelen en doorgroeien. Ook goed functionerende volwassenen hebben volgens Kohut narcistische behoeftes. Langzaamaan begon Kohut te vinden dat narcistische problematiek in alle behandelingen speelt. De achterliggende gedachte lijkt te zijn dat een narcistische persoonlijkheidsstoornis een extreem geval is: een zeer hevige behoefte aan iets waar iedereen behoefte aan heeft: bevestiging van het zelfgevoel door anderen. (Gabbard 2000; Mitchell & Black 1995; Kohut 1977).
Otto Kernberg gebruikt de term narcisme daarentegen slechts voor gestoorde gevallen. Hij rekent de narcistische persoonlijkheid tot één van de persoonlijkheden die op het borderline-niveau tussen neurose en psychose functioneren. Kernberg heeft veel aandacht voor narcistische
persoonlijkheden met hevige agressie en paranoia grenzend aan psychose, die door Kohut weinig besproken zijn. De narcistische persoonlijkheid wordt volgens hem gekenmerkt door een enorm zelfgevoel, dat in stand wordt gehouden door een onrealistisch positieve zelfwaardering en een niet realistsische identificatie met anderen die men op een hoog voetstuk plaatst, of met idealen. Om deze gevoelens in stand te houden reageert de persoon met narcistische problematiek defensief op allerlei nieuws dat die gevoelens bedreigt. Hij zou bijvoorbeeld kunnen denken dat iemand die hem zegt dat hij een fout heeft gemaakt erop uit is hem ontslagen te krijgen, ook terwijl hier helemaal geen verdere aanwijzingen voor zijn. Kernberg behoudt een theoretisch model met driften. Dit komt er kortweg op neer dat hij meent dat mensen intrinsieke liefde of positieve kracht hebben, maar ook intrinsieke agressie – beide aspecten zullen zich onvermijdelijk in de therapeutische setting
manifesteren en het doel van therapie is een herorganisatie van de driften. Kohut daarentegen meent dat agressie en dergelijke het resultaat van narcistische problematiek zijn en bij voldoende positieve aandacht verdwijnt (Gabbard 2000; Diamond 2013; Mitchell & Black 1995).
Het is de vraag in hoeverre Kohut en Kernberg echt met elkaar in tegenspraak zijn, waar het patiënten betreft die zij beide als narcistisch zouden beschrijven. Wellicht zit deze controverse vooral in de vraag wanneer het woord narcisme op zijn plaats is. Maar achter deze twee theoretische perspectieven zit wel een vraag: In hoeverre zijn narcistische behoeftes normaal en is het dus okay om te proberen die bevestigd te krijgen? En in hoeverre zijn narcistische behoeftes stoornissen in het intrapsychisch en interpersoonlijk functioneren? Aan deze vragen zit een subjectieve
component, maar wellicht dat inzicht in het psychisch functioneren toch iets kan zeggen over wat een verstandigere doelstelling is: luisteren naar narcistische behoeftes of ze onderdrukken.
Narcisme wordt ook buiten de psychoanalyse besproken. In de klinische psychologie gaat het dan net als in de psychoanalyse over een pathologie rondom het zelf – dat onmogelijk kwetsbaar is en/of ongelofelijk sterk verdedigd wordt, eventueel samenvallend met de DSM diagnose van een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Narcisme wordt ook genoemd in de
persoonlijkheidspsychologie, duidend op het normale vermogen om het zelfgevoel op peil te houden door middel van gedachten, gevoelens en sociale vaardigheden. Een samenvattende, neutrale definitie van narcisme van Pincus en Lukowitsky (2010) is: “Het vermogen om zelfgevoel te reguleren en om te gaan met behoeftes aan bevestiging, goedkeuring en zelfverbetering binnen de sociale omgeving.”
Aspecten van narcisme in empirisch onderzoek.
In de recente wetenschappelijke literatuur maken onderzoekers regelmatig een onderscheid tussen grandioos (grandiose) en kwetsbaar (vulnerable) pathologisch narcisme (Akhtar 2003). Zij doen dit voornamelijk in reactie op de DSM diagnose “Narcistische Persoonlijkheidsstoornis”, die zowel in DSM-V als IV alleen de grandioze kant van narcisme benadrukt, met criteria als “heeft een
grandioos gevoel van belangrijk zijn (bijvoorbeeld: overdrijft zijn prestaties en talenten, verwacht als beter te worden erkend zonder bijbehorende prestaties).” en “mist empathie: weigert erkenning te hebben voor of zich te herkennen in de gevoelens en behoeftes van anderen” (American
Psychiatric Association, 2013). Bij deze diagnose wordt de kwetsbare kant van narcisme, bijvoorbeeld overgevoeligheid voor kritiek en schaamte over de eigen behoeftes, niet genoemd. Tegelijkertijd komt de diagnose narcistische persoonlijkheidsstoornis weinig voor. Dhawan (2010) vond bijvoorbeeld een prevalentie van 0,26% op basis van zeven prevalentiestudies bij totaal bijna 50000 mensen. Sommigen hebben gesuggereerd dat dit zou moeten leiden tot een verandering in de manier waarop narcisme wordt gediagnosticeerd (Dhawan, 2010). Eén van de manieren om meer zicht op klinisch relevante narcistische problematiek te krijgen is om niet alleen het grandioos narcisme uit de DSM, maar ook kwetsbaar narcisme te bekijken.
Cain, Pincus en Ansell (2008) delen in een recente review de vele theoretische
deelconcepten van narcisme in dezelfde twee categorieën in: grandioos en kwetsbaar narcisme. Andere onderscheidingen die in de literatuur over narcisme worden genoemd inventariseren zij ook. Regelmatig wordt gesproken over openlijke (overt) en bedekte (covert) manifestaties van narcisme. Sommige onderzoekers maken geen onderscheid tussen deze dichotomie en die tussen grandioos en kwetsbaar narcisme (Levy 2012; Cain 2008). In het onderzoek rondom de Pathological Narcissism Inventory van Pincus (2009) bleek echter uit de hogere orde factoranalyse van Wright, Lukowitsky, Pincus en Conroy (2010) dat de openlijk/bedekt dichotomie niet isomorph was met de
theoretiseerde: grandioos narcisme kan openlijk, bijvoorbeeld door opscheppen, maar ook bedekt, bijvoorbeeld door megalomane fantasieën, tot uiting komen. Ditzelfde geldt voor kwetsbaar narcisme, dat bijvoorbeeld door (bedekt) schaamtegevoel, maar ook door (openlijke) woede in reactie op een krenking tot uiting komt. Vele andere onderscheiden tussen vormen van narcisme worden genoemd door theoretici, zoals een onderscheid tussen de zeer waakzame (hypervigilant) en de zeer onoplettende (oblivious) narcist. De zeer waakzame narcist is steeds verdacht op mogelijke kritiek en confrontatie met tekortkomingen, terwijl de zeer onoplettende narcist door het leven gaat alsof hij kritiek niet eens hoort (Gabbard 2000). Of het onderscheid tussen de exhibitionistische narcist en de ‘narcist in de kast’ (Masterson 1993). Naar deze onderscheiden is echter geen empirisch onderzoek gedaan.
Deze scriptie richt zich vanaf nu op het onderscheid tussen grandioos en kwetsbaar narcisme. Voor dit onderscheid is het meeste empirische bewijs en met de factoren grandioos en kwetsbaar narcisme in vragenlijsten worden interessante correlaties beschreven. Verschillende onderzoekers beschrijven het onderscheid tussen grandioos en kwetsbaar narcisme net weer anders. Cain et al. (2008) geven een goede algemene typering. Zij bedoelen met grandioos narcisme
persoonlijkheidstrekken, gedragingen en gedachten die dominerend en grens-overschrijdend zijn. Pincus en Lukowitsky (2010) noemen in een ander overzichtsartikel als grandioos narcistische intrapsychische processen: het onderdrukken van negatieve aspecten van het beeld van zelf en anderen, het onderdrukken of omvormen van informatie die als kritisch zou kunnen worden gezien, een houding van recht hebben op zaken, een opgeblazen zelfbeeld zonder bijbehorende
vaardigheden of prestaties, en het regelmatig fantaseren over onbegrensde macht, beter dan een ander zijn, perfectie, en vleierij. Ten aanzien van gedrag noemen zij: uitbuitende interpersoonlijke daden, gebrek aan empathie, hevige jaloezie, agressie en exhibitionisme. Een narcistische patiënt, die geen auto had werd bijvoorbeeld herhaaldelijk woedend op mensen die hun auto op zijn parkeerplaats zetten en fantaseerde bij zijn therapeut dat hij een wapen zou aanschaffen en de volgende foutparkeerder zou doden (Pincus, Wright & Cain 2014). Bij kwetsbaar narcisme moet men denken aan persoonlijkheidstrekken, gedragingen en gedachten die heimelijk
superioriteitsgevoel en een enorme afhankelijkheid van de waardering van anderen laten zien (Cain et al. 2008). Pincus en Lukowitsky (2010) noemen hierbij de volgende intrapsychische processen: een combinatie van grootse fantasieën en schaamte daarover en over eigen behoeftes. Op het vlak van gedrag noemen ze interpersoonlijke terugtrekking. Ook depressie wordt volgens hen vaak gezien bij kwetsbaar narcistische mensen. De narcistische patiënt van de parkeerplaats leed bijvoorbeeld aan enorme jaloezie en was erg boos op zijn ouders dat ze hem niet hadden geholpen bij het omgaan met concurrentiegevoelens die hij jegens zijn oudere broertjes had (Pincus et al. 2014).
Grandioos en Kwetsbaar Narcisme: Vragenlijstonderzoeken
In een aantal van elkaar onafhankelijke vragenlijstonderzoeken werd een empirische basis
vastgesteld voor het onderscheid tussen grandioos en kwetsbaar narcisme. Rathvon en Holmstrom (1996) deden onderzoek met behulp van zes vragenlijsten. Vijf van deze vragenlijsten waren subschalen van de MMPI-2, een grote persoonlijkheidsvragenlijst die veel voor diagnositiek wordt gebruikt. Eén was een specifiek op Narcisme gerichte vragenlijst, de Narcissistic Personality Inventory (Raskin 1979). Het onderzoek werd gedaan bij 283 studenten. De onderzoekers vonden na een factoranalyse twee factoren, die zij als narcistische grandiositeit en narcistische uitputting omschreven. De factor narcistische grandiositeit zou concepten als assertiviteit, een hoog
energieniveau en onverdraagzaamheid meten. De factor narcistische uitputting zou concepten als sensitiviteit, gevoeligheid voor de reacties van anderen en overmatige bezorgdheid meten.
Pincus et al. (2009) ontwikkelde een vragenlijst die beoogt pathologisch narcisme te meten de PNI (Pathological Narcissism Inventory). Zij vonden opnieuw de twee categorieën grandiositeit en kwetsbaarheid. Na selectie van items en factoranalyse bij een steekproef van 796 studenten, vonden de onderzoekers 52 items die samenhangen met 7 factoren. Wright, Lukowitsky, Pincus & Conroy (2010) namen deze vragenlijst nogmaals af bij 812 studenten. De factoren waren (1) Contingent zelfgevoel (2) Neiging tot uitbuiten (3) Zelfopofferende zelfverbetering (4) Het zelf verbergen (5) Grandioze fantasieën (6) Het ontkennen van behoeftes (7) Woede voortkomend uit het idee meer te verdienen dan men krijgt. De factoren (2), (3), (5), (7) rekenen de onderzoekers tot grandioos narcisme, de factoren (1), (4), (6) tot kwetsbaar narcisme. Dit waren twee tweede orde factoren die in de factoranalyse gevonden werden.
O'Brien (1987) vond zo'n 30 jaar eerder drie factoren in zijn Multiphasic Pathological Narcissism Inventory, een vragenlijst met 41 ja/nee items. Binnen deze vragenlijst waren drie subschalen. De eerste factor, Narcissistic Personality Dimension bevat items als “Heb je een sterke behoefte aan aandacht van vrienden?”, een ja als antwoord verwijst naar een hogere narcismescore dan nee. De tweede factor, Narcissistically Abused Personality Dimension, bestaat uit items als “Heb je problemen die niemand anders lijkt te begrijpen?”, met Ja als meer narcistisch antwoord. De Poisonous Pedagogy Dimension bevat items als “Ben je slim genoeg om de meeste mensen voor de gek te houden?” met Ja als een meer narcistisch antwoord. Het onderzoek naar de validiteit van deze vragenlijst is beperkt. O'Brien deed enig onderzoek bij klinische en niet-klinische populaties. De Narcissistic Personality Dimension ligt dichtbij grandioos narcisme, en de Narcissistically Abused Personality Dimension dichtbij kwetsbaar narcisme. De dimensie Poisous Pedagogy valt moeilijker met één van beide categorieën te associëren. Deze dimensie is gericht op het
opvallend dat noch Pincus, in de inleiding bij zijn vragenlijst, noch Cain, in haar overzichtsartikel, deze vragenlijst noemen.
Fossati, Feeney, Pincus, Borroni en Maffei (2014) gebruikten de Pathological Narcissism Inventory van Pincus. Zij deden onderzoek in Italië bij 394 niet-klinische vrijwilligers en 103 ambulante patiënten van een afdeling voor persoonlijkheidsstoornissenvan een ziekenhuis. Ook zij vonden dat de twee-factorstructuur van narcisme bij deze groepen in stand bleef. Hun onderzoek volgde op een Kroatische en een Chinese studie waarin ook de twee factorstructuur werd gevonden (Jakšić et al. 2014; You, Leung, Lai & Fu 2014).
Het is belangrijk er notie van te nemen dat beide aspecten, kwetsbaar en grandioos narcisme, regelmatig bij dezelfde persoon voorkomen. Wright et al. (2010) vonden een correlatie van 0,81 tussen hun factoren grandiositeit en kwetsbaarheid. Dit bleek ook uit de gevalsbeschrijving van Pincus et al. (2014) en bij twee andere patiënten die zij beschrijven. Eén van hen was een man van 38 jaar die depressief is, zich sociaal terugtrekt en angstig voor intimiteit lijkt te zijn. Tegelijkertijd is hij ontstemd dat zijn moeder ouder wordt en nu langer doet over het doen van zijn administratie – iets wat zij kennelijk nog altijd doet. Bij de therapeut roept hij in de tegenoverdracht gevoelens van ongeduld en het verlangen hem te beschuldigen op – mogelijk zijn dit ook gevoelens van de patiënt. Uit dit alles wordt ook een thema van grandioos narcisme bij deze patiënt verondersteld. Ook Ronningstam (2009) en Levy (2012) theoretiseren dat het narcistische individu op en neer kan gaan tussen grandioos narcisme en kwetsbaar narcisme.
In een studie naar de instabiliteit van het impliciete gevoel belangrijk te zijn bij mensen met een narcistische persoonlijkheid vonden Fetterman en Robinson (2010) dat individuen die onder andere grandioze narcistische fantasieën hadden ook heviger geraakt werden door informatie over hun sociale status. 84 studenten deden mee aan deze studie. Hun score op de Pathological
Narcissism Inventory werd vastgesteld. Vervolgens werden de deelnemers in twee condities ingedeeld. In de ene conditie kregen zij een schrijfopdracht waarin hen gevraagd werd een gebeurtenis uit hun leven te beschrijven waarbij zij zich sociaal dominant voelden, in de andere conditie kregen de deelnemers de opdracht een gebeurtenis te beschrijven waarin zij zich sociaal onderdanig en hopeloos voelden. Om te meten of de deelnemers zich na afloop belangrijk voelden kregen zij het woord “ik” of “jij” aangeboden in kleine of grote letters. Zij moesten deze woorden dan zo snel mogelijk correct identificeren. De achterliggende gedachte is dat mensen die zich niet belangrijk voelen het woord “jij” in kleine letters en “ik” in grote letters eerder correct zullen identificeren, terwijl mensen die zich wel belangrijk voelen het woord “jij” in grote letters en het woord “ik” in kleine letters eerder correct zullen identificeren. Dit bleek uit een eerdere studie (Meier, Robinson, & Caven 2008). Deelnemers zijn geneigd de computer die de stimuli aanbiedt met “ik” en zichzelf met “jij” te identificeren. Uit de resultaten bleek dat deelnemers met een
hogere Pathological Narcissism Inventory score meer beïnvloed werden door de conditie waarin zij zaten. Deelnemers met een hogere Pathological Narcissism Inventory score, waren sneller met het herkennen van de kleine “ik” en de grote “jij” wanneer zij in de dominante conditie zaten, dan deelnemers met een lagere Pathological Narcissism Inventory score. Ook voor de deelnemers in de onderdanige conditie gold dat diegenen die hoger op de Pathological Narcissism Inventory
scoorden sterker beïnvloed waren dan deelnemers die lager scoorden op de Pathological
Narcissism Inventory. Degenen in deze conditie die hoger scoorden op de Pathological Narcissism Inventory waren sneller met de grote “ik” en de kleine “jij”. Deze resultaten suggereren dat mensen met een narcistische persoonlijkheid sterker beïnvloed worden door hun gevoel belangrijk te zijn dan mensen zonder narcistische persoonlijkheid. Als zij denken aan hun dominantie in sociale situaties – wat je met grandioos narcisme in verband kunt brengen – voelen zij zich ook zeer belangrijk. Als zij denken aan hun onderdanigheid in sociale situaties – wat je met kwetsbaar narcisme in verband kunt brengen – voelen zij zich ook zeer onbelangrijk. Mensen met minder narcistische persoonlijkheid zijn hierin minder beïnvloedbaar. Zowel kwetsbaar als grandioos narcisme lijken in dit onderzoek tot uiting te komen. Ook wordt wat begrijpelijker hoe het zo kan zijn dat beide aspecten bij één persoon voor kunnen komen: heftige wisselingen van stemmig gepaard gaand met een wisseling van het zelfgevoel valt te verwachten bij mensen met een narcistische persoonlijkheid.
Er zijn ook empirische instrumenten die beogen narcisme als normaal en universeel aspect van de persoonlijkheid te meten. Daarbij is het idee dat een zekere mate van narcisme gezond is en teveel of te weinig pathologisch. Raskin en Hall (1979) ontwikkelden een vragenlijst voor wat zij
subklinisch narcisme noemen, de Narcissistic Personality Inventory (NPI). In een voorbeelditem wordt de proefpersoon gevraagd te kiezen uit “A. I like to be the center of attention” en “B. It makes me uncomfortable to be the center of attention”, waarbij A als narcistisch en B als niet narcistisch wordt gezien.
Een probleem met dit item is dat B net zo op narcisme zou kunnen wijzen als A. Bij A zou de gebeurtenis voor de proefpersoon congruent kunnen zijn met zijn megalomane fantasie, en bij B zou dat ook kunnen zijn, maar nu in samehang met schaamte. Als men normaal of “subklinisch” narcisme zou willen meten, zou dit met een instrument moeten gebeuren dat rekening houdt met grandioze en kwetsbare uitingen van narcisme, die zowel openlijk als bedekt kunnen zijn.
Verder merken Pincus et al. (2009) op dat onderzoek heeft aangetoond dat de Narcissistic Personality Inventory een instabiele factorstructuur heeft en dat geen van de gevonden factoren voldoende interne consistentie heeft om op zichzelf te staan. Dit duidt erop dat de Narcissistic Personality Inventory maar één ding meet – wellicht is dit grandioos narcisme en wordt de hele
kwestie van kwetsbaar narcisme over het hoofd gezien.
Bij gebrek aan beter gebruikten Pincus et al. (2009) de Narcissistic Personality Inventory bij het maken van hun Pathological Narcissism Inventory voor het bepalen van de divergente validiteit. Het met de Pathological Narcissism Inventory gemeten concept bleek met andere
persoonlijkheidstrekken en psychotherapievariabelen te correleren dan de Narcissistic Personality Inventory. Interessant genoeg correleerden bijvoorbeeld Narcissistic Personality Inventory scores negatief met schaamte en Pathological Narcissism Inventory scores positief. Schaamte was vastgesteld met een vragenlijst van 25 items, de Experience of Shame Scale (Andrews, Qian, & Valentine 2002). Narcissistic Personality Inventory scores correleerden niet significant met psychotherapievariabelen. Er werd bijvoorbeeld vastgesteld hoeveel psychotherapiesessies een patiënt gemist had en hoeveel zelfdodingspogingen een patiënt had ondernomen. Pathological Narcissism Inventory scores, daarentegen, correleerden positief met zelfdodingspogingen en negatief met het aantal psychotherapiesessies waarvoor men niet kwam opdagen. Pincus et al. (2009) concluderen dat de Pathological Narcissism Inventory en Narcissistic Personality Inventory iets anders meten. Zij veronderstellen daarop dat normaal narcisme iets anders is dan pathologisch narcisme. Zij veronderstellen ook dat de Narcissistic Personality Inventory geen “subklinisch narcisme” meet. Op basis van deze gegevens is deze conclusie te verregaand. Het is mogelijk dat hetzelfde mechanisme in de binnenwereld de oorzaak is van zowel normaal als van pathologisch narcisme, waarbij de pathologische gevallen door de grote intensiteit van het narcisme anders bejegend worden dan de normale gevallen. De pathologische gevallen zouden in hun sociale interacties schaamte kunnen ontwikkelen, terwijl dat bij de normale gevallen niet gebeurt. Uit een onderzoek van Diamond et al. (2014), dat hieronder uitgebreider besproken wordt, blijkt dat pathologisch narcisme een positief effect kan hebben op de mate van getraumatiseerd zijn. Dit lijkt op de positieve effecten van normaal narcisme en doet vermoeden dat beide vormen van narcisme – normaal en pathologisch – toch op elkaar lijken.
Alle empirische methodes die tot nu toe beschreven zijn beogen narcisme te meten met behulp van zelfrapportagevragenlijsten. Dit kent ten minste twee beperkingen. Ten eerste wordt, met name vanuit de kwetsbare kant van narcisme, opgemerkt dat mensen met een narcistische persoonlijkheid zeer alert zijn op mogelijke kritiek. Wanneer zij vermoeden dat een bepaald item narcisme meet kan er, sterker dan anderen, van een wenselijkheidsbias sprake zijn. Ten tweede is vastgesteld dat bij mensen met persoonlijkheidspathologie het zelfbeeld vaker sterk divergeert van hoe anderen hen zien dan bij ‘gezonde’ mensen. Dit geldt vooral voor mensen met een narcistische persoonlijkheid (Pincus et al. 2009). Dit zou wellicht kunnen worden ondervangen als ook partners, behandelaars, enz. de vragenlijsten zouden invullen.
Tot slot is het wellicht van belang te overwegen dat deze empirische methode met vragenlijsten, wie ze ook invult, beperkingen heeft. Mensen beseffen niet altijd dat ze een
narcistische persoonlijkheid hebben. Ook de omgeving heeft daar vaak geen bewust besef van. Dan zou een narcist misschien last hebben van depressie, relatieproblemen of conflicten op het werk, maar zou hij noch zijn omgeving weten dat hij zich erg kwetsbaar voelt in zijn zelfgevoel en erg vol van zichzelf is (ontleend aan Schalkwijk 2011).
Positieve Effecten van Narcisme
Over negatieve zaken die samenhangen met narcisme is al uitgebreid gesproken. Uit sociaal-psychologsich onderzoek blijkt dat normaal narcisme echter effecten kan hebben die als gunstig, gezond worden ervaren, en die de productiviteit bevorderen. Uit een studie van Sedikides, Rudich, Gregg, Kumashiro en Rusbult (2004) blijkt dat meer narcistischeindividuen minder last hebben van depressie, eenzaamheid, angst, neuroticisme, depressie en dat zowel narcistische individuen als narcistische stellen zich beter voelen dan minder narcistische mensen. Zij deden onderzoek bij 149 studenten met behulp van vragenlijsten waaronder de Narcissistic Personality Inventory. Trull en McCrae (2002) vonden in een onderzoek naar big-five persoonlijkheidseigenschappen dat narcisme gemeten met de Narcissistic Personality Inventory positief gerelateerd is aan extraversie, en
negatief aan neuroticisme en aangenaamheid. Met name de negatieve correlatie met neuroticisme valt in dit verband op.
Het is de vraag hoe deze bevindingen moeten worden gezien. Hoeveel van het
zelfvertrouwen van narcistische individuen is een show die wel zo gepresenteerd, maar niet zo gevoeld wordt door de persoon zelf? Zeigler-Hill (2012) vond bij 120 studenten een relatie tussen een hogere NPI score en hogere score op een maat van expliciet zelfvertrouwen, maar een lagere score op een drietal maten van impliciet zelfvertrouwen. Op basis van dit onderzoek lijkt het erop dat mensen met hoog narcisme doen voorkomen dat zij stevig in hun schoenen staan, maar dat niet zo voelen.
Tussenconclusie
Twee vormen van narcisme – kwetsbaar en grandioos – worden in empirisch onderzoek teruggevonden. Deze vormen keren ook terug in de theorie over narcisme, zij het onder
verschillende benamingen. Beide vormen komen vaak bij dezelfde persoon voor. De grandioze kant van narcisme heeft soms positieve en soms negatieve gevolgen. Het is minder duidelijk of
De effecten van narcisme op therapiegebruik en resultaat.
Narcistische patiënten zouden moeite hebben met therapie. Dit blijkt bijvoorbeeld uit een
opmerking van een patiënt tegen zijn therapeut die Diamond (2014) aanhaalt: “Het gaat beter met me, maar ik kan dat niet toegeven, want jouw succes is mijn mislukking.” Frans Schalkwijk (2011), een therapeut die veel patiënten behandelt met narcistische problematiek , schrijft: “Narcisme gaat slecht samen met zelfkennis. Behandeling van narcistische problematiek is vaak moeizaam en taai.”
Ellison et al. (2014) constateren dat vele clinici hypotheses hebben over de moeilijkheden die narcisme bij een patiënt in het verloop van een therapie kan veroorzaken. Kernberg (2007) theoretiseert dat narcistische patiënten vaak in therapie komen met de onbewuste wens het zorgsysteem in diskrediet te brengen en om zo aan te tonen dat zij bijzonder zijn en een speciale behandeling nodig hebben. Ellison et al. (2014) zochten bewijs voor deze bewering met behulp van de Pathological Narcissism Inventory en vonden dat grandioos narcisme gerelateerd was aan verminderd gebruik van klinische mogelijkheden, zoals het bellen van een hotline of een verzoek om medicatie. Ook maakten zij onderscheid tussen het beëindigen van de therapie op initiatief van de therapeut, op initiatief van de patiënt of in gezamenlijk overleg. Ze vonden dat een hogere score van grandioos narcisme gerelateerd was aan therapie-beëindiging op initiatief van de patiënt. De studie van Ellison vond plaats bij 62 patiënten van een academische kliniek. Van deze patiënten hadden 22 volgens de DSM-IV een as-2 stoornis, waarvan één patiënt een narcistische
persoonlijkheidsstoornis. De Pathological Narcissism Inventory werd pas afgenomen als de therapie al een tijdje bezig was. De mediaan van de duur van de therapie was 63 zittingen, variërend van twee tot 296 zittingen. Alleen de deelnemers die na afloop van hun therapie drie vragenlijsten hadden ingevuld werden meegenomen in de analyse. Mensen die al eerder waren gestopt werden uitgesloten. Desalniettemin vonden de onderzoekers samenhang tussen Pathological Narcissism Inventory scores op de dimensie grandiositeit en Client Termination. De onderzoekers vermoedden ook dat kwetsbaar narcisme de patiënten juist in therapie zou houden, maar op dit vermoeden komen zij niet terug. In deze kortdurende therapieën vonden de onderzoekers geen samenhang tussen de mate van narcisme en de mate van profijt van de therapie.
Hilsenroth, Castlebury, Holdwick en Blaise (1998) vonden in een onderzoek naar factoren die leidden tot het beëindigen van therapie bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen dat patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstoornis vaker vroegtijdig opstappen dan mensen met enige andere persoonlijkheidsstoornis. Het onderzoek vond plaats bij 800 patiënten met een
persoonlijkheidsstoornis die gedurende een periode van 7 jaar op enige moment bij een kliniek in ambulante therapie kwamen. Van de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen vonden zij dat degenen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis gemiddeld de minste therapiesessies hadden. Bij 14 patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV vonden zij dat 9
van hen de therapie verlieten op basis van een eenzijdige beslissing van de patiënt. De DSM-IV diagnose slaat op grandioos narcisme. Ook uit dit onderzoek bleek dus dat mensen met grandioos narcisme geneigd zijn therapieën snel te stoppen.
Daig, Klapp en Fliege (2009) vonden dat patiënten die hoger scoorden op een narcismemaat aan het begin van therapie aan het eind ook minder verbetering lieten zien op verschillende maten van klachten en kwaliteit van leven. Dit onderzoek werd uitgevoerd bij 1442 opgenomen patiënten met psychosomatische klachten. Deze patiënten kregen wekelijks psychodynamische therapie. Metingen werden afgenomen aan het begin en eind van hun opname. De opnameduur verschilde van 10 dagen tot veel langer. Narcisme werd gemeten met de Narzissmusinventar-90 van
Schoeneich et al. (2000). Een hogere orde factor binnen deze vragenlijst is Threatened self, een maat van kwetsbaar narcisme is. Gevonden werd dat patiënten die in het begin van hun therapie een hogere Threatened self score hadden, aan het einde ook hoger scoorden op maten van woede en angstig depressieve stemming, en op maten van psychische gezondheid en sociaal functioneren dan patiënten die een minder hoge threatened self score hadden. Woede en angstige depressiviteit werden gemeten met de Berlin Mood Questionnaire (Hörhold & Klapp 1993). Psychische gezondheid en sociaal functioneren met de SF-36 Health and Quality of Life Survey (Ware & Gandek 1998). De resultaten impliceren dat degenen die met een narcistische persoonlijkheid aan een kortdurende psychotherapeutische behandeling beginnen op minder verbetering van hun toestand hoeft te rekenen, dan mensen zonder narcistische persoonlijkheid die aan een behandeling beginnen.
Campbell, Waller en Pistrang (2009) vonden dat kwetsbaar narcisme leidt tot een verhoogde kans de therapie voortijdig te beëindigen. Zij deden onderzoek bij 41 patiënten met een DSM eetstoornis. Deze patiënten kregen cognitieve gedragstherapie (CGT). Alle patiënten die niet meer naar hun therapie gingen na tien sessies werden geclassificeerd als uitvallers. Om de mate van narcisme vast te stellen gebruikten zij O'Briens Multiphasic Pathological Narcissism Inventory (1987). Ze vonden een positief verband tussen hogere scores op de Narcissistically Abused
Personality dimensie en therapie-uitval. Hoewel de Narcissistically Abused Personality dimensie niet gelijkgesteld kan worden aan kwetsbaar narcisme zoals gemeten met de Pathological
Narcissism Inventory, bevat deze dimensie wel items die over kwetsbaar narcisme gaan. Een mogelijke hypothese die verklaart dat in dit onderzoek in tegenstelling tot ander onderzoek wel therapie-uitval werd gevonden bij mensen met kwetsbaar narcisme, wordt gezocht in het type therapie. Cognitieve gedragstherapie stelt veel concrete eisen die voor patiënten met kwetsbaar narcisme misschien moeilijk te verdragen zijn.
Diamond et al. (2013) en Diamond et al. (2014) vormden de opmerkelijke hypothese dat bij patiënten met de DSM diagnose Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) een comorbide diagnose
Narcistische Persoonlijkheidsstoornis (NPS) samen gaat met een stabieler beeld, minder zelfbeschadigend gedrag en minder therapieuitval. Zij vermoedt dat mensen met de combinatie BPS/NPS er in zekere zin beter aan toe zijn dan mensen met een BPS zonder NPS. In deze zienswijze kan narcisme een beschermende factor kan zijn bij ernstige pathologie.
De voornaamste empirische bron van deze hypothese bestaat uit twee studies waarvan Diamond de gegevens combineerde (Levy et al. 2006; Clarkin, Pincus, & Ansell 2007). Dit leverde 151 patiënten op, van wie 129 een BPS en 22 zowel een BPS als NPS hadden. Deze patiënten werden bestudeerd vanuit een gehechtheidstheoretisch perspectief. John Bowlby, de grondlegger van de gehechtheidstheorie, vermoedde al dat gehechtheidstheorie zou bijdragen aan een beter begrip van persoonlijkheidsstoornissen (Diamond 2013; Bowlby 1988). Bij de 151 patiënten werd het gehechtheidsbiografisch interview afgenomen, een semi-gestructureerd interview dat gericht is op de wijze van praten over herinneringen aan de relatie met de ouders en huidige
gehechtheidsrelaties relaties. Dit resulteert in een classificatie van de gehechtheidsstijl in één van vijf categorieën. Secure/autonomous (F) is de classificatie voor volwassen die hun
gehechtheidsrelaties waarderen als van belang voor hun persoonlijkheid, en deze relaties coherent kunnen beschrijven (positief of negatief). Insecure-Dismissing (D) is de classificatie voor
volwassenen die de rol van gehechtheidsrelaties in hun leven als onbelangrijk beschrijven. Zij idealiseren hun jeugdervaringen of ontkennen dat ze van belang waren. Vaak kunnen ze geen concrete gebeurtenissen uit hun jeugd beschrijven. Insecure-Preoccupied (E) is de classificatie voor volwassenen die de rol van gehechtheidsrelaties in hun leven enorm benadrukken. Hun manier van praten wordt gekarakteriseerd door boosheid of passiviteit. Unresolved for Trauma (U) is de classificatie als de wijze van vertellen van de onderzochte erop wijst dat hij een trauma heeft meegemaakt, meestal in de context van gehechtheidrelaties. Dan is er nog de categorie Cannot Classify (CC) voor mensen die niet in te delen zijn in één van de bovengenoemde categorieën. Vaak vertonen deze mensen een mengeling van D en E (Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn 2009; Diamond 2014). Diamond et al. (2014) vonden dat de patiënten met BPS overwegend in de
categorieën E en U vielen, terwijl de patiënten met BPS/NPS overwegend in de categorieën D en CC vielen. Mensen met alleen een borderline persoonlijkheidsstoornis waren dus vaker zeer aanhankelijk en behoeftig, of getraumatiseerd in hun gehechtheidsrelaties. Mensen met een combinatie van narcistische en borderline persoonlijkheidsstoornissen waren vaker hautain en defensief, of konden niet goed in een categorie worden ingedeeld. Bovendien gaven de BPS
patiënten in hun interviews vaker blijk van trauma dan de BPS/NPS patiënten. Zij vermoeden dat de BPS/NPS patiënten beter in staat zijn defensief te reageren op trauma. Op basis van een verband dat in ander ondeerzoek gevonden is tussen een beperkt reflectief vermogen en traumatisering, en de vaststelling dat de BPS en de BPS/NPS groep even beperkt waren in reflectief vermogen,
veronderstellen zij dat de BPS/NPS patiënten niet minder vaak getraumatiseerd zijn dan BPS patiënten, maar dat zij zich daar beter tegen kunnen verweren. Bij de ernstige pathologie patiëntdie Diamond et al. (2014) onderzochten, blijkt dus een positief effect van narcisme. De zelfstructuur van borderline patiënten met narcistische trekken geeft een afweer die bij borderline patiënten zonder narcistische trekken ontbreekt.
Conclusie
Onderzoek naar het therapieverloop van patiënten met narcistische persoonlijkheidsproblematiek wijst erop dat zij moeite hebben te profiteren van therapie. Zij breken relatief vaak hun therapie af. Dit lijkt meer samen te hangen met grandioos narcisme, dan met kwetsbaar narcisme. Misschien is het dus minder de moeite waard om een patiënt met grandioos narcisme, die geen tekenen van kwetsbaar narcisme vertoont, in therapie te nemen en is het moeilijker hem in therapie te houden. En misschien is het mogelijk om de kwetsbare kant van het narcisme aan te spreken en te hopen dat de patiënt dan terug blijft komen. Tenslotte werd een hoge correlatie tussen kwetsbaar en grandioos narcisme gevonden. Dit zou betekenen dat veel patiënten met grandioos narcisme ook een
kwetsbaar narcistische kant hebben.
Wanneer patiënten met narcistische persoonlijkheidsproblematiek hun therapie niet afbreken is het de vraag of zij er ook van kunnen profiteren. Er is onderzoek dat er op wijst dat patiënten met narcistische persoonlijkheidsproblematiek minder profiteren van theapie dan dan patiënten waarbij narcistische problematiek minder op de voorgrond staat. Er is ook onderzoek waarin een dergelijke relatie niet gevonden is, en er is één onderzoek waarin narcisme juist een gunstige factor kan zijn voor mensen met persoonlijkheidsproblematiek. Dit verschil heeft verwantschap met de vraag in hoeverre narcisme een positieve bijdrage kan hebben aan het psychisch welbevinden, en in hoeverre aan pyschisch welbevinden afbreuk doet.
Deze vraag heeft uiteindelijk ook te maken hoeveel en wat voor soort narcisme iemands context en cultuur tolereren of zelfs verlangen. Dit hangt samen met de morele vraag hoeveel en wat voor narcisme de patiënt zelf, zijn omgeving, dus jij of ik willen verdragen of appreciëren.
Literatuurlijst
Akhtar, S. (2003). New clinical realms: Pushing the envelope of theory and technique. London: Aronson.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Andrews, B., Qian, M., & Valentine, J. D. (2002). Predicting depressive symptoms with a new measure of shame: The Experience of Shame Scale. British Journal of Clinical Psychology, 41, 29–42.
Bakersman-Kranenburg, M.J., & van IJzendoorn, M.H. (2009). The first 10,000 adult attachment interviews: Distributions of adult attachment in clinical and nonclinical groups. Attachment & Human Development, 11, 223-263.
Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent–child attachment and healthy human development. New York: Basic Books.
Campbell, M. A., Waller, G. & Pistrang, N. (2009). The Impact of Narcissism on Drop-out From Cognitive-Behavioral Therapy for the Eating Disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease, 197, No. 4, 278-281.
Cain, N. M., Pincus, A. L., & Ansell, E. B. (2008). Narcissism at the crossroads: Phenotypic description of pathological narcissism across clinical theory, social/personality psychology, and psychiatric diagnosis. Clinical Psychology Review, 28, 638–656.
Clarkin, J.F., Levy, K.N., Lenzenweger, M.F., & Kernberg, O.F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164, 922-928.
Daig, I., Klapp, B. F., & Fliege, H. (2009). Narcissism predicts therapy outcome in psychosomatic patients. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 31, 368–377.
narcissistic personality disorder in the community: A systematic review. Comprehensive Psychiatry, 51, 333–339.
Diamond, D., Clarkin, J.F., Levy, K.N., Meehan, K.B., Cain, N.M., Yeomans, F.E. & Kernberg, O.F. (2014). Change in Attachment and Reflective Function in Borderline Patiens with and without Comorbid Narcissistic Personality Disorder in Transference Focused Psychotherapy. Contemporary Psychoanalysis, 50, 1-2,175-210.
Diamond, D., Yeomans, F.E., Stern, B., Levy, K.N., Hörz, S., Doering, S., Fischer-Kern, M., Delaney, & J., Clarkin, J.F. (2013). Transference Focused Psychotherapy for patients with Comorbid Narcissistic and Borderline Personality Disorder. Psychoanalytic Inquiry, 33:6, 527-551.
Ellison, W. D., Levy, K. N., Cain, N. M., Ansell, E. B., & Pincus, A. L. (2013). The impact of pathological narcissism on psychotherapy utilization, initial symptom severity, and early-treatment symptom change: A naturalistic investigation. Journal of Personality Assessment, 95, 291–300.
Fetterman, A. K., & Robinson M. D. (2010). Contingent self-importance among pathological narcissists: Evidence from an implicit task. Journal of Research in Personality, 44, 691-697.
Fossati, A., Feeney, J., Pincus, A., Borroni, S., & Maffei, C. (2014). The Structure of Pathological Narcissism and its Relationships with Adult Attachment Styles. Psychoanalytic Psychology, Advance online publication.
Gabbard, G. O. (2000). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Arlington: American Psychiatric Press, Inc.
Hilsenroth, M. J., Holdwick, D. J., Castlebury, F. D., & Blais, M. A. (1998). The effects of DSM–IV cluster B personality disorder symptoms on the termination and continuation of
psychotherapy. Psychotherapy, 35, 163–176.
Hörhold, M., & Klapp, B. F. (1993). Testungen der Invarianz und der Hierarchie eines mehrdimensionalen Stimmungsmodells auf der Basis von Zweipunkterhebungen an Patiënten- und Studentenstichproben. Zeitschrift für Psychotherapie und medizinische
Psychologie, 2, 27–35.
Jaksic, N., Goran, M., Ivezic, E., Wertag, A., Jokic-Begic, N., & Pincus, A. L. (2014). The
Pathological Narcissism Inventory (PNI) in a transitional post-war society: Factor structure and psychometric properties among Croatian university students. Manuscript under review.
Kealy, D., Tsai, M., & Ogrodniczuk, J.S. (2012). Depressive tendencies and pathological narcissism among psychiatric outpatients. Psychiatry Research, 196, 157-159.
Kernberg, O. (2007). The Almost Untreatable Narcissistic Patient. Journal of the American Psychoanalytic Association, 55, 503-539.
Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. New York: International Universities Press, Inc.
Levy, K.N. (2012). Subtypes, Dimensions, Levels, and Mental States in Narcissism and
Narcissistic Personality Disorder. Journal of Clinical Psychology: In Session, Vol. 68(8), 886–897.
Levy, K.N., Meehan, K.B., Kelly, K.M., Reynoso, J.S., Weber, M., Clarkin, J.F., & Kernberg, O.F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 74, 1027-1040.
Masterson, J. F. (1993). The emerging self: A developmental, self, and object relations approach to the treatment of the closet narcissistic disorder of the self. New York: Brunner/Mazel.
Meier, B., Robinson, M., & Caven, A. (2008). Why a big mac is a good mac: Associations between affect and size. Basic and Applied Social Psychology, 30, 46–55.
Miller, J. D., Widiger, T. A., & Campbell, W. K. (2010). Narcissistic Personality Disorder and the DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 119, No. 4, 640-649.
Mitchell, S. A., & Black, M. J. (1995). Freud and Beyond: A History of Modern Psychoanalytic Thought. New York: Basic Books.
O’Brien, M. (1987). Examining the dimensionality of pathological narcissism: Factor analysis and construct validity of the O’Brien Multiphasic Narcissism Inventory. Psychological Reports 61, 499 – 510.
Ovidius, P. (14). Metamorphoseon Libri XV. Leiden: E.J. Brill.
Pincus, A.L., Ansell, E. B., Pimentel, C.A., Cain, N.M., Wright, A.G.C., & Levy, K.N. (2009). Initial Construction and Validation of the Pathological Narcissism Inventory. Psychological Assessment, 21/3 365-379.
Pincus, A.L., & Lukowitsky, M.R. (2010). and Narcissistic Personality Disorder. Annual Reviews in Clinical Psychology, 6:421-446.
Pincus, A.L., Wright, A.G.C., & Cain, N.M. (2014). Narcissistic Grandiosity and Narcissistic Vulnerability in Psychotherapy. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 5 no. 4, 439-443.
Raskin, R. N., & Hall, C. S. (1979). A narcissistic personality inventory. Psychological Reports, 45, 159−162.
Rathvon, N., & Holmstrom, R. W. (1996). An MMPI-2 portrait of narcissism. Journal of Personality Assessment, 66, 1−19.
Roberts, B.W., & DelVecchio W.F. (2000). The Rank-Order Consistency of Personality Traits From Childhood to Old Age: A Quantitative Review of Longitudinal Studies. Psychological Bulletin 126, No. 1, 3-25.
Ronningstam EF. 2009. Narcissistic personality disorder: facing DSM-V. Psychiatr. Ann. 39:111– 21.
Schalkwijk, F. (2011) Narcisme in: Dirkx, J., Hebbrecht, M., Mooij, A. W. M., & Vermote, R. (Eds.). Handboek psychodynamiek. (pp. 491-500) Utrecht: De Tijdstroom.
Schoeneich, F., Rose, M., Danzer, G., Thier, P., Weber, C., & Klapp, B. F. (2000). Narcissism inventory-90 (NI-90). Empirically-based reduction and identification of items sensitive for
change – a questionnaire particularly suited for measuring self-regulatory parameters.
Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 50, 396–405.
Sedikides, C., Rudich, E. A., Gregg, A. P., Kumashiro, M., & Rusbult, C. (2004). Are normal
narcissists psychologically healthy?: Self-esteem matters. Journal of Personality and Social Psychology, 87, 400−416.
Ware, J. E., & Gandek, B. (1998). Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. Journal of Clinical Epidemiology, 51, 903– 912.
Widiger, T. A., Trull, T. J., Clarkin, J. F., Sanderson, C., Costa, P. T. (2002). A Description of the Personality Disorders with DSM-III-R and DSM-IV with the Five-Factor Model of
Personality. In T. J. Crull, & R. R. McCrae (Eds), Personality Disorders and the Five-Factor
Model of Personality. Washington, D.C., American Psychological Association.
Wright, A. G. C., Lukowitsky, M. R., Pincus, A. L., & Conroy, D. E. (2010). The higher order factor structure and gender invariance of the Pathological Narcissism Inventory. Assessment, 17, 467–483.
You, J., Leung, F., Lai, K. K., & Fu, K. (2013). Factor structure and psychometric properties of the Pathological Narcissism Inventory among Chinese university students. Journal of
