UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Masterthese Datum: 3 aug. 15
Universiteit van Amsterdam Vakgroep Klinische Psychologie Studentnummer: 5894182
Supervisor: Dhr. A.A.P. van Emmerik
De Effectiviteit van een Mindfulness Zelfhulp-‐app op Mindfulness, Algemene Psychische Gezondheid, Kwaliteit van Leven en Zelfactualisatie: Een
Gerandomiseerde Gecontroleerde Studie
"You can't stop the waves, but you can learn to surf" Jon Kabat-‐Zinn
Abstract
In deze studie is het effect onderzocht van een Nederlandse zelfhulp-‐applicatie (app) die beoogt stress te verminderen aan de hand van mindfulness meditatieoefeningen: de VGZ Mindfulness Coach. Tweehonderdzestien mensen die zich vrijwillig aanmeldden via de Facebookpagina van zorgverzekeraar VGZ, deden mee aan dit onderzoek en werden willekeurig verdeeld over een vijf-‐weekse App-‐groep en een Wachtlijst controle groep. Deelnemers vulden een aantal zelfrapportage vragenlijsten in om het effect te meten van de app op mindfulness (Five Facet Mindfulness Questionaire), algemene psychische klachten (General Health Questionaire), kwaliteit van leven (World Health Organization
Quality of Life-‐Bref Questionnaire) en zelfactualisatie (Short Index of Self Actualisation). Repeated measures ANOVA’s lieten naar verwachting gunstige significante interacties zien
tussen tijd en conditie op mindfulness, algemene psychische gezondheid en kwaliteit van leven. Deze mindfulness-‐app heeft de potentie om stress te verminderen met als voordeel dat deze interventie goedkoop én gemakkelijk toegankelijk is. In een vervolgstudie zou onderzocht kunnen worden of deze bevindingen uit te breiden zijn naar een klinische populatie.
Inhoudsopgave 1. Inleiding 5 2. Methode 11 2.1 Deelnemers 11 2.2 Materialen 15 2.2.1 Meetinstrumenten 15 2.2.2 Interventie 18 2.3 Procedure 19 2.4 Statistische analyses 20 3. Resultaten 21 3.1 Mindfulness 21 3.2 Algemene psychische gezondheid 22 3.3 Kwaliteit van leven 22 3.4 Zelfactualisatie 23
4. Conclusie en discussie 23 Referenties 27
1. Inleiding
Mindfulness is een begrip dat sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw in toenemende mate bekendheid geniet in de Westerse wereld. Het grijpt terug op een eeuwenoude traditie binnen Oosterse spirituele stromingen, zoals het Boeddhisme. Al minstens 2500 jaar wordt het principe van mindfulness gebruikt als een middel om psychisch lijden te verminderen (Teasdale, 1999). De term Mindfulness werd ruim dertig jaar geleden geïntroduceerd door Jon Kabat-‐Zinn, die het uit zijn religieuze context heeft gehaald. Kabat-‐Zinn omschrijft mindfulness als de aandachtgerichtheid of opmerkzaamheid die ontstaat door op een bewuste, niet-‐oordelende manier aandacht te geven aan het hier en nu. Het gaat om het aanleren van een houding van acceptatie van datgene wat op dat moment ervaren wordt, ongeacht de emotionele of cognitieve betekenis die er aan gekoppeld kan zijn. De ervaring wordt onderzocht met een houding van openheid en nieuwsgierigheid (Brown, Ryan, & Dovidio, 2003). Elke afleidende gedachte van het hier en nu wordt geaccepteerd, zonder hierover een oordeel of betekenis aan te geven of de noodzaak te voelen om in actie te komen (Kabat-‐Zinn, 1990; Segal, Williams, & Teasdale, 2002). Mindfulness is een vaardigheid die aangeleerd en toegepast kan worden met meditatieoefeningen. Hoewel de oefeningen kunnen verschillen, zijn ze in de basis
hetzelfde opgebouwd en proberen ze hetzelfde doel te bereiken, te weten leren om vanuit een bewuste en niet-‐oordelende wijze in het moment te leven.
Afgelopen decennia zijn verschillende psychologische interventies ontwikkeld die
geheel of gedeeltelijk op mindfulness gebaseerd zijn. Deze interventies vormen samen de zogeheten derde generatie cognitieve gedragstherapieën. Het accent van deze therapieën is verlegd van het rechtstreeks veranderen van gedrag, gedachten en emoties naar het
effectiever leren omgaan met en accepteren hiervan (Hayes, 2004). Aangenomen wordt dat een open en niet-‐oordelende houding ten opzichte van wat zich afspeelt in het huidige moment, het effect van stressoren vermindert en daarmee ook de kans op ontwikkeling van psychische problemen verkleint (Bruin, Topper, Muskens, Bögels, & Kamphuis, 2012).
Interventies binnen de derde generatie cognitieve gedragstherapieën kunnen
opgedeeld worden in ruwweg twee categorieën. De eerste categorie bestaat uit
interventies die slechts bepaalde componenten van mindfulness opnemen in de therapie. Een voorbeeld hiervan is Dialectical Behaviour Therapy (DBT; Linehan, 1993). De tweede categorie omvat behandelingen die volledig gebaseerd zijn op het trainen van mindfulness, waarvan Mindfulness-‐Based Stress Reduction (MBSR; Kabat-‐Zinn, 1994) en Mindfulness-‐
Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal et al., 2002) de bekendste zijn. Dit onderzoek is
gebaseerd op deze tweede categorie.
De MBSR-‐training is oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van chronische pijn en de stress die hier vaak mee gepaard gaat (Kabat-‐Zinn, Lipworth, & Burney, 1985). Deze problemen kunnen niet altijd verholpen worden met de traditionele medische zorg. Met een MBSR-‐training leert men met een open, nieuwsgierige en niet-‐oordelende
houding anders om te gaan met de fysieke klachten. Uit onderzoek blijkt dat stress afneemt en de kwaliteit van leven verbetert (Kabat-‐Zinn et al., 1985; Tacón, 2011). MBSR is een groepstraining volgens een vast protocol, gebaseerd op Westerse wetenschappelijk kennis uit de medische biologie, de psychologie en op Oosterse vaardigheden zoals meditatie en yoga. Gedurende acht weken worden de deelnemers wekelijks in een 2,5 uur durende sessie en één stiltedag begeleid bij verschillende meditatieoefeningen. Daarnaast moeten
uitgewisseld met de groep en krijgen de deelnemers kennis van elementaire stressfysiologie.
De later ontwikkelde therapeutische vorm, MBCT, is qua opbouw vergelijkbaar met de MBSR training, alleen worden hier de meditatie oefeningen gecombineerd met
cognitieve therapie. MBCT is oorspronkelijk door Segal et al. (2002) geïntroduceerd in de GGZ als interventie om terugkeer van depressie te voorkomen. De deelnemers leren om negatieve gedachten en gevoelens, die de depressie kunnen aanwakkeren, niet-‐oordelend te observeren en te zien als voorbijgaande gebeurtenissen. Hierdoor kan een depressieve terugval vanaf het begin worden tegengewerkt. De kans op terugval bij een recidiverende depressie wordt met het regelmatig beoefenen van mindfulness gehalveerd (Kuyken et al., 2008; Ma & Teasdale, 2004; Segal et al., 2010; Teasdale et al., 2000, Godfrin & Van
Heeringen, 2010). Recent onderzoek suggereert dat MBCT tevens een gunstig effect heeft op een huidige episode van depressie (Barnhofer et al., 2009; Strauss, Cananagh, Oliver, & Pettman, 2014; Van Aalderen et al., 2012). Bij mensen met ernstige recidiverende depressie is mindfulness zelfs effectiever dan medicatie of een reguliere behandeling (Brown et al., 2003; Teasdale et al., 2000).
Uit onderzoek blijkt dat mindfulness niet alleen voor chronische pijn of depressies een zinvolle interventie is, maar dat het ook een gunstig effect heeft op andere
uiteenlopende psychische klachten. Zo blijkt MBSR een effectieve methode te zijn om stress te verminderen (Martín-‐Asuero & García-‐Banda, 2010) en heeft het een gunstig effect op burn-‐out klachten en concentratie op werk (Walach et al., 2007). Ook lijkt MBCT effectief bij verschillende angststoornissen (Evans et al., 2008; Lovas & Barsky, 2010; McManus, Surawy, Muse, Vazques-‐Montes, & Williams, 2012; Piet, Hougaard, Hecksher, &
Rosenberg, 2010). Verder wordt mindfulness ook toegepast op de behandeling van eetstoornissen (Telch, Agras, & Linehan, 2001) en heeft het een gunstig effect op alcoholverslaving en middelenmisbruik (Marlat, 2002; Breslin, Zack, & McMain, 2002). Behalve dat mindfulness een gunstig effect heeft op algemene psychische klachten vergroot het ook de kwaliteit van leven in niet-‐klinische populaties (Flugel Colle et al., 2010). Verder wordt mindfulness ook gerelateerd aan zelfactualisatie (Beitel et al., 2014; Brown et al., 2003). Deze term verwijst naar de wens van een persoon om aan maximale zelfontplooiing te doen, waarbij tevens een open en niet-‐strevende houding nodig is (Maslow, 1943). Volgens Beitel et al. (2014) worden de termen mindfulness en
zelfactualisatie beide gebruikt om een pad te beschrijven naar een gezond zelfbeeld en psychische stabiliteit. Onderzoek naar de relatie tussen mindfulness en zelfactualisatie is echter schaars en wordt daarom ook onderzocht in de huidige studie. Alles overziend lijkt mindfulness een positief effect te hebben op zowel algemene psychische gezondheid, kwaliteit van leven en zelfactualisatie.
Naast de toenemende aandacht vanuit wetenschappelijk onderzoek blijkt
mindfulness ook steeds populairder in de praktijk. In Nederland zijn er momenteel 466 gekwalificeerde trainers aangesloten bij de Vereniging voor Mindfulness-‐based trainers in Nederland (VMBN) en blijft het aanbod van mindfulness trainingen groeien. Mindfulness is een bewustzijnstoestand die voor iedereen toegankelijk is en door iedereen geleerd kan worden (Bishop, Lau, & Shapiro, 2004). Deze professionals zijn dan ook werkzaam in een breed werkveld, bij zowel de GGZ-‐ en mindfulness-‐centra als bij de overheid, het
bedrijfsleven of in het onderwijs, waar ze trainingen geven aan specifieke doelgroepen1 . Hoewel er steeds meer erkenning komt voor mindfulness als psychologische interventie, is het nog steeds lastig om een training vergoed te krijgen door de zorgverzekeraars in Nederland. Een onafhankelijke vergelijkingssite2 geeft aan dat in
Nederland slechts zes van de 57 zorgverzekeraars uitsluitend voor burn-‐out klachten een deel van de training vanuit een aanvullende verzekering vergoeden. Kortom, niet iedereen zal zich een mindfulness-‐training financieel kunnen veroorloven.
Gelukkig is er de laatste jaren een alternatief gekomen dat de toegankelijkheid voor mindfulness vergroot, te weten Mobile Healthcare (mHealth). Dit is een specifieke vorm van Electronic Healthcare (eHealth), ofwel zorg via internet (Christensen, Reynolds, & Griffith, 2011). MHealth zijn zelfhulp-‐applicaties die (bijna) gratis zorgdiensten en
zorginformatie verstrekken om zo de kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg te verbeteren (Kreps & Neuhauser, 2010). MHealth-‐apps gericht op het bevorderen van mindfulness worden steeds meer ontwikkeld en bestaan vaak uit een
range van losse meditatieoefeningen tot complete mindfulness programma's, gebaseerd op
de acht-‐weekse training van het MBSR programma van Jon Kabat-‐Zinn (1985). Het einddoel is vergelijkbaar met de formele mindfulness trainingen, namelijk beter leren omgaan met stress om zo stress gerelateerde klachten te verminderen of te voorkomen. De
mindfulness-‐apps zijn niet alleen goedkoper dan een training, doordat er geen
behandelaars nodig zijn om de trainingen te geven. Ook kan de gebruiker de meditatie oefeningen doen wanneer het hem of haar uit komt en hoeft zo geen rekening te houden
1 http://www.vmbn.nl/trainers/
2 https://www.independer.nl/zorgverzekering/vergoedingen/psychologie.aspx 3 http://www.facebook.com/ZorgverzekeraarVGZ
4 http://www.vgz.nl/mindfulness-‐coach-‐app
5 Een geluid, woord of zin die als meditatieobject gebruikt wordt en steeds in gedachten herhaald wordt, 2 https://www.independer.nl/zorgverzekering/vergoedingen/psychologie.aspx
met de bijeenkomsten van een groepstraining. Bovendien zijn de mindfulness-‐apps gemakkelijk te verspreiden via een smartphone of tablet.
Een aantal studies laat zien dat zelfhulpinterventies waarin mindfulness-‐
componenten zijn opgenomen, zoals een zelfhulpboek of zelfhulp cd, leiden tot minder symptomen van angst en depressie (Fledderus, Bohlmeijer, Pieterse, & Schreurs, 2011; Taylor, Strauss, Cavanagh, & Jones, 2014; Muto, Hayes, & Jeffcoat, 2011; Cavanagh, Strauss, Forder, & Jones, 2014). Echter, Plaza, Demarzo, Herrera-‐Mercadal en García-‐Campayo (2013) onderzochten vijftig mindfulness-‐apps en konden voor geen van deze apps
gerandomiseerd onderzoek met een controle groep vinden dat het effect op mindfulness of op gezondheidsindicatoren meet. Gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van deze vorm van mHealth applicaties lijkt tot op heden dus nog te ontbreken.
In deze gerandomiseerde en controleerde studie wordt daarom onderzocht wat het effect van een Nederlandse mindfulness-‐app is op de ontwikkeling van mindfulness en een aantal gezondheidsindicatoren, te weten algemene psychische gezondheid, kwaliteit van leven en zelfactualisatie. De volgende vier hypothesen zijn opgesteld om de effectiviteit van de mindfulness-‐app te onderzoeken. Allereerst werd op basis van eerder genoemd
onderzoek naar het effect van mindfulness verwacht dat de mindfulness-‐app een gunstig effect zou hebben op de ontwikkeling van mindfulness. Tevens werd verwacht dat de mindfulness-‐app een gunstig effect zou hebben op algemene psychische klachten. Ook werd verwacht dat de app een gunstig effect zou hebben op kwaliteit van leven en ten slotte werd verwacht dat de app een gunstig effect zou hebben op zelfactualisatie.
2. Methode
2.1 Deelnemers
Deelnemers werden geworven via de Facebookpagina van zorgverzekeraar VGZ3
Redelijkerwijs kan aangenomen worden dat het hoofdzakelijk klanten betrof van VGZ, dit is echter om privacy en ethische redenen niet nagegaan. In totaal hebben 458 mensen zich aangemeld voor het onderzoek, waarvan er 81 deelnemers werden uitgesloten van deelname omdat zij niet voldeden aan de inclusiecriteria. De inclusiecriteria van het onderzoek waren een leeftijd van ten minste 18 jaar en het voldoende beheersen van de Nederlandse taal om een aantal vragenlijsten te kunnen invullen en om de mindfulness-‐app te kunnen gebruiken. Daarnaast moesten de deelnemers beschikken over een smartphone of tablet met een Android of iOS besturingssysteem om de app te kunnen installeren.
De 377 deelnemers die startten met het onderzoek werden willekeurig verdeeld over een interventiegroep die de mindfulness-‐app tot zijn beschikking kreeg (App-‐groep), en een controle groep die op de wachtlijst gezet werd (Wachtlijst-‐groep). Deelnemers ontvingen geen beloning voor deelname aan dit onderzoek, maar na de nameting kreeg de Wachtlijst-‐groep alsnog de mindfulness-‐app tot zijn beschikking.
Gedurende het onderzoek was er sprake van een drop-‐out van 161 deelnemers (42.7%) doordat zij de nameting niet hadden ingevuld of afgemaakt. Van de 216
deelnemers die zowel de voor-‐ als de nameting ingevuld hadden zaten er meer deelnemers in de Wachtlijst-‐groep (n = 137, 73%) dan in de App-‐groep (n = 79, 41,4%) (zie Figuur 1).
Figuur 1. In-‐ en uitstroom van deelnemers
Tabel 1 beschrijft de demografische gegevens van de geïncludeerde deelnemers per groep (App of Wachtlijst). Ook beschrijft deze tabel het aantal deelnemers dat al ervaring had met mindfulness meditatie of met een andere vorm van meditatie en wie er
voorgeschreven medicatie kreeg voor depressie of in behandeling van was voor depressie bij een psycholoog, psychiater of psychotherapeut, uitgesplitst per conditie. Onder de 216
Screening
Deelnemers die niet voldeden aan inclusiecriteria (n = 81):
-‐Leeftijd ten minste 18 jaar -‐Voldoende beheersing
Nederlandse taal -‐Beschikking hebben over
smartphone/tablet
Wachtlijst-‐groep (n = 186) Deelnemers
aangemeld voor het onderzoek (n = 458) Voormeting (n = 377) App-‐groep (n = 191) Drop-‐outs (n =112): Nameting begonnen maar niet afgemaakt
(n = 14) Nameting niet begonnen (n = 98)
Drop-‐outs (n = 49): Nameting begonnen maar niet afgemaakt
(n = 14) Nameting niet begonnen (n = 35) Nameting App-‐
groep (n = 79) Wachtlijst-‐groep Nameting (n = 137)
deelnemers die uiteindelijk meededen aan de studie, waren 9 (4.2%) mannen en 207 (95.8) vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 45.94 jaar (SD = 9.50). Het opleidingsniveau van de deelnemers was overwegend HBO of WO (n = 143, 66.2%). Van alle deelnemers gaven 175 mensen (81%) aan momenteel een duurzame relatie te hebben. Ongeveer een derde van de deelnemers had al ervaring met mindfulness meditatie of een andere vorm van mindfulness (n = 62, 28,7%). Ook deden 47 deelnemers (21.8%) aan een andere vorm van meditatie. Tevens kregen 31 deelnemers (14.4%) klinische hulp en 20 deelnemers (9.3%) kregen voorgeschreven medicatie voor depressieve klachten.
Bij de voormeting werden er geen significante verschillen gevonden tussen de App-‐ en Wachtlijst-‐groep op de demografische kenmerken: leeftijd, geslacht, relatie en opleiding (alle p-‐waarden >.05, zie Tabel 1). Ook werden er bij de voormeting geen significante verschillen gevonden op de afhankelijke variabelen (zie 2.2.1 Meetinstrumenten) tussen de twee groepen (zie Tabel 2).
Tabel 1
Demografische Gegevens van de Geïncludeerde Deelnemers
Totaal
(n = 216) App-‐groep (n = 79) Wachtlijst-‐groep (n = 137) App vs. Wachtlijst n (%) n (%) n (%) Geslacht χ²=.043, p = .837 Man 9 (4.2) 3 (3.8) 6 (4.4) Vrouw 207 (95.8) 76 (96.2) 131 (95.6)
Hoogst voltooide opleiding χ²=.662, p =.882
Vmbo/vbo/mavo/mulo/lts 10 (4.6) 4 (5.1) 6 (4.4) Havo/Vwo 19 (8.8) 6 (7.6) 13 (9.5) MBO 44 (20.4) 18 (22.8) 26 (19.0) HBO/WO 143 (66.2) 51 (64.6) 92 (67.2) Duurzame relatie χ²=.3.238, p =.072 Ja 175 (81.0) 69 (87.3) 106 (77.4) Nee 41 (19.0) 10 (12.7) 31 (22.6)
Ervaring met mindfulness meditatie of andere vormen van mindfulness
χ²=.274, p =.601
Ja 62 (28.7) 21 (26.6) 41 (29.9)
Nee 154 (71.3) 58 (73.4) 96 (70.1)
Ervaring met andere vormen van meditatie
χ²=2.712, p =.100
Ja
Nee 169 (78.2) 47 (21.8) 22 (27.8) 57 (72.2) 112 (81.8) 25 (18.2) In behandeling voor depressie bij
psycholoog, psychiater of psychotherapeut
χ²=.019, p =.892
Ja
Nee 185 (85.6) 31 (14.4) 11 (13.9) 68 (86.1) 117 (85.4) 20 (14.6) Gebruik van voorgeschreven medicatie
voor depressie χ²= 1.273, p =.259 Ja Nee 196 (90.7) 20 (9.3) 74 (93.7) 5 (6.3) 122 (89.1) 15 (10.9) Leeftijd M (SD) 45.94 (9.50) 45.54 (10.12) M (SD) 46.65 (8.3) M (SD) t (214) = -‐.835, p = .405
Tabel 2
Verschillen tussen de Condities op de Afhankelijke Variabelen bij de Voormeting
Noot. FFMQ: Five Facet Mindfulness Questionaire; GHQ: General Health Questionaire; WHOQOL-‐Bref:
World Health Organization Quality of Life-‐Bref questionnaire; SISA: Short Index of Self Actualisation
2.2 Materialen
2.2.1 Meetinstrumenten
Five Facet Mindfulness Questionaire (FFMQ; Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, &
Toney, 2006). De FFMQ werd afgenomen om mindfulness te meten. Deze vragenlijst bestaat uit 39 items die vijf facetten van mindfulness meten, te weten observeren, beschrijven, bewust handelen, niet-‐oordelen en non-‐reactief zijn. Observeren is het vermogen om interne stimuli (bijvoorbeeld cognities, pijn, emoties) en externe stimuli (bijvoorbeeld geluiden, geuren) op te merken of waar te nemen. Beschrijven omvat het onder woorden brengen of beschrijven van interne en externe ervaringen. Bewust handelen is het hebben van aandacht voor de activiteit waarmee men op dat moment bezig is, zonder zich te laten afleiden door allerlei gedachten en gevoelens. Dit is het tegenovergestelde van het handelen op de automatische piloot. Niet-‐oordelen omvat het accepteren van ervaringen op een niet-‐oordelende of niet-‐evaluerende wijze. Dit betekent
App-‐groep
n=79 Wachtlijst-‐groep n=137 App vs. Wachtlijst Tests Subschalen M (SD) M (SD) t (p) FFMQ Totaal 118.9 (18.3) 118.7 (17.5) -‐.080 (.893) Observeren 25.0 (4.8) 24.8 (4.8) -‐.282 (.713) Beschrijven 27.5 (6.6) 27.1 (5.9) -‐.393 (.302) Bewust handelen 21.7 (5.0) 21.9 (4.9) .245 (.692) Niet-‐oordelen 24.8 (7.1) 25.0 (6.3) .207 (.396) Non-‐reactief 19.8 (4.2) 19.8 (4.0) .053 (.999) GHQ Totaal 16.7 (6.9) 16.3 (6.7) -‐1.092 (.276) WHOQOL Fysieke gezondheid 22.9 (4.3) 22.3 (3.9) -‐1.746 (.205) Psych. gezondheid 18.6 (2.6) 17.9 (2.9) -‐1.681 (.446) Sociale relaties 10.4 (2.2) 9.9 (2.4) -‐.054 (.697) Leefomgeving 30.0 (3.6) 30.0 (3.5) -‐.423 (.801) SISA Totaal 40.4 (6.4) 40.4 (6.1) -‐.011 (.842)
dat er geen pogingen ondernomen worden om ervaringen te vermijden of te veranderen. Non-‐reactief zijn is het vermogen om interne ervaringen te laten komen en gaan, zonder erop te reageren of erin verstrikt te raken. De items worden gescoord op een vijf-‐punts Likertschaal (1 = 'nooit of bijna nooit waar' en 5= 'altijd of bijna altijd waar'), met een minimum totaalscore van 39 en een maximum van 195. Voorbeeldvragen zijn: "Als ik loop let ik bewust op hoe de beweging van mijn lichaam voelt", of "Ik bekritiseer mezelf voor het hebben van irrationele of ongepaste emoties". De FFMQ laat voor elk van de vijf facetten een goede interne consistentie zien, met Cronbach’s Alpha van .75 tot .91 en heeft een goede constructvaliditeit (Baer et al., 2008; Veehof, 2011).
World Health Organization Quality of Life-‐Bref (WHOQOL-‐Bref; WHOQOL group,
1998). De WHOQOL-‐Bref werd afgenomen om de kwaliteit van leven te meten over de afgelopen twee weken. De vragenlijst bestaat uit 26 items verdeeld over de volgende vier domeinen: Fysieke gezondheid, Psychologische gezondheid, Sociale relaties en
Tevredenheid met de leefomgeving. De vragen worden gescoord op een vijf-‐punt Likert schaal (1 = ‘helemaal niet’ tot 5 = ‘een extreme hoeveelheid’). Fysieke gezondheid werd gemeten met 7 items, met een minimum score van 7 en maximum score van 35.
Psychologische gezondheid werd gemeten met 6 items, met een minimum score van 6 en een maximum score van 30. Sociale relaties werd gemeten met 3 items, met een minimum score van 3 en een maximum score van 15. Het laatste domein, Leefomgeving, werd gemeten met 8 items, met een minimum score van 8 en een maximum score van 40. Verder bevatte de vragenlijst nog 2 items waarmee de algemene kwaliteit van leven en de algemene psychische gezondheid gemeten werd. Voorbeeldvragen zijn: ‘In welke mate
van het leven?’ (Psychologische gezondheid), ‘Hoe tevreden bent u met uw persoonlijke relaties?’ (Sociale relaties), ‘Bent u tevreden met uw leefomstandigheden?’ (Tevredenheid met de omgeving), en ‘Hoe zou u uw kwaliteit van leven inschatten?’ (Algemene kwaliteit van leven). De interne consistentie van de subschalen is voldoende (Cronbach’s Alpha tussen .66 voor tevredenheid met de omgeving en .82 voor fysieke gezondheid) en de test-‐ hertest-‐betrouwbaarheid en discriminante validiteit zijn voldoende bevonden (WHOQOL Group, 1998).
General Health Questionaire (GHQ; Goldberg, & Blackwell, 1970 en vertaald door
Koeter & Ormel, 1991). De GHQ is een zelfbeoordelingsvragenlijst voor het bepalen van de algemene psychische gezondheid in de afgelopen weken. De vragenlijst bestaat uit 12 vragen die worden gescoord op een 4-‐punt Likert schaal (1= 'Beter dan gewoonlijk' tot 4 'Veel slechter dan gewoonlijk'), met een minimum totaalscore van 12 en een
maximumscore van 48. Voorbeeldvragen zijn: "Bent u de laatste tijd door zorgen veel slaap tekort gekomen?", of "Heeft u de laatste tijd het gevoel gehad dat u voortdurend onder druk stond?". De betrouwbaarheid van de GHQ is goed, met een Cronbach’s Alpha
variërend tussen .82 en .90 (Goldberg, & Blackwell, 1970; Quek, Low, Razack, & Loh, 2001).
Short Index of Self Actualisation (SISA; Jones & Crandall, 1986). De SISA is een
zelfbeoordelingsvragenlijst die meet in hoeverre iemand zijn eigen potentieel aan talenten en capaciteiten heeft ontwikkeld. De vragenlijst bestaat uit 15 vragen die worden gescoord op een 4-‐punts Likert schaal (1='helemaal eens' en 4= 'helemaal oneens'), met een
minimum totaalscore van 15 en een maximum van 60. Voorbeeldvragen zijn: "Ik heb geen missie in het leven waaraan ik mij bijzonder toegewijd voel", en "Ik ben geliefd omdat ik liefde geef". Cronbach’s Alpha van de SISA is .65 en de tweeweekse test
hertestbetrouwbaarheid is .69 (Jones & Crandall, 1986).
2.2.2 Interventie
VGZ Mindfulness Coach. Dit is een zelfhulp-‐app die als doel heeft mindfulness te
bevorderen. De website van zorgverzekeraar VGZ4, waar de app gratis wordt aangeboden,
pretendeert dat gebruikers beter leren omgaan met stress en zelfbewuster worden, aan de hand van oefeningen waarmee zij leren ontspannen en mediteren. De app biedt een volledig programma van vijf weken, maar men kan ook losse oefeningen uitkiezen. Het 5-‐ weekse programma van de app bestaat uit 41 ingesproken oefeningen, waarvan er elke dag één wordt aangeboden. Elke week staat er een ander onderwerp centraal in het
programma. In week 1 staan ontspanningsoefeningen op het programma, waarmee ook gewerkt wordt aan het concentratievermogen met bijvoorbeeld een ademhalingsoefening. In week 2 worden meerdere Mantra5 oefeningen aangeboden. In week 3 zijn de oefeningen gericht op het ordenen van gedachten. Week 4 staat in het teken van een korte
bewegingsoefening en week 5 wordt voornamelijk de bodyscan6 geoefend. De tijd die nodig is een oefening te doen verschilt per oefening met een minimum van 1.28 minuut voor de 'zitmeditatie' tot 36.55 minuten voor de 'bodyscan'.
4 http://www.vgz.nl/mindfulness-‐coach-‐app
5 Een geluid, woord of zin die als meditatieobject gebruikt wordt en steeds in gedachten herhaald wordt,
hierdoor lukt het om beter te concentreren (voor meer informatie zie http://www.abc-‐van-‐ meditatie.nl/meditatietechnieken/mantra.asp)
2.3 Procedure
Deelnemers werden geworven via de Facebookpagina van verzekerings-‐
maatschappij VGZ. Via een link werden zij eerst geïnformeerd over het doel en procedure van het onderzoek. Wanneer mensen interesse hadden om deel te nemen aan het
onderzoek, werd hen gevraagd eerst een toestemmingsformulier te ondertekenen. Hiermee verklaarden zij op duidelijke wijze te zijn geïnformeerd over het doel en de
procedure van het onderzoek, dat zij vrijwillig deelnamen aan het onderzoek, dat zij zich te allen tijde konden terugtrekken uit het onderzoek zonder enige consequenties en dat hun gegevens anoniem verwerkt zouden worden. Op basis van e-‐mailadres en een eigen
wachtwoord konden de deelnemers een eigen account aanmaken waarmee gedurende het onderzoek ingelogd kon worden om de vragenlijsten in te vullen. Deze accounts waren gekoppeld aan Qualtrics, een online softwareprogramma, waar de vragenlijsten voor het onderzoek ingevuld werden. Voordat gestart kon worden met het onderzoek werd met enkele vragen vastgesteld of de deelnemers voldeden aan de inclusiecriteria. De
deelnemers die hier niet aan voldeden werden vriendelijk medegedeeld dat het onderzoek hier voor hen stopte.
De deelnemers die wel voldeden aan de inclusiecriteria werden gevraagd enkele vragenlijsten in te vullen (zie “2.2.1. Meetinstrumenten”). Deze gegevens behoorden tot de voormeting van het onderzoek. Mochten de deelnemers niet voldoende tijd hebben, dan konden zij ook een deel van de vragenlijsten invullen en later het resterende deel invullen door opnieuw in te loggen.
Na deze voormeting werden de deelnemers via loting verdeeld over een experimentele groep (App-‐groep) en een controle groep (Wachtlijst-‐groep). De App-‐
conditie kreeg via de e-‐mail een link toegestuurd waarmee de VGZ Mindfulness Coach gratis gedownload kon worden en werd gevraagd het vijf-‐weekse meditatieprogramma op de app te volgen. De Wachtlijst-‐groep kreeg de mindfulness-‐app pas aangeboden na de laatste meting.
Na acht weken werd de nameting gedaan. Hiervoor kregen alle deelnemers wederom een mail toegestuurd waarin de deelnemers uitgenodigd werden om binnen twee weken opnieuw in te loggen op hun eigen account in Qualtrics om de vragenlijsten van de nameting in te vullen. Bij de nameting kregen alle deelnemers dezelfde vragenlijsten voorgelegd als bij de voormeting. Het invullen van de vragenlijsten nam niet meer dan 30 minuten per keer in beslag. Zie Figuur 1. voor een overzicht van de procedure.
2.4 Statistische analyses
De analyses werden uitgevoerd met behulp van IBM SPSS Statistics 20. Om te controleren of de randomisatie geslaagd was werd getoetst of de App-‐groep en de
Wachtlijst-‐groep van elkaar verschilden op een aantal demografische kenmerken (zie Tabel 1) en op de baseline score van de afhankelijke variabelen (zie Tabel 2). De categoriale variabelen, te weten de verdeling van geslacht, burgerlijke staat, opleiding en ervaring met mindfulness meditatie of andere vorm van meditatie, werden onderzocht aan de hand van Pearson chi-‐kwadraat toets. De continue variabele, leeftijd, werd onderzocht met een onafhankelijke t-‐toets.
Om de vier hypothesen te toetsen is per vragenlijst en per subschaal een tweewegs-‐ variantieanalyse (two-‐way repeated measures ANOVA) gedaan om te toetsen of er een
in verandering van scores tussen de verschillende condities. Tijd (voor-‐ en nameting) was de within-‐subjects factor. De conditie (Wachtlijst-‐groep, App-‐groep) was de between-‐
subjects factor.
3. Resultaten
Voor zowel App-‐groep als de Wachtlijst-‐groep werden de gemiddelde scores op de vier vragenlijsten (FFMQ, WHOQOL-‐Bref, GHQ en SISA), vóór en na de interventie en de bijbehorende standaardafwijkingen berekend (zie Tabel 3).
Tabel 3
Gemiddelde scores (M) en Standaard Afwijkingen (SD) op de Vragenlijsten van de Voor-‐ en Nameting per conditie en Interactie-‐Effecten in de ANOVA’s (F)
Noot. FFMQ: Five Facet Mindfulness Questionaire; GHQ: General Health Questionaire; WHOQOL-‐Bref: World
Health Organization Quality of Life-‐Bref questionnaire; SISA: Short Index of Self Actualisation
3.1 Mindfulness
De interactie tussen Tijd en Conditie op de FFMQ bleek significant te zijn voor zowel de totaalscore (F(1,214) = 35.28, p < .001) als voor de individuele facetten van mindfulness
(zie Tabel 3). Deelnemers in de App-‐groep rapporteerden, zoals verwacht, een grotere
App-‐groep (n=79) Wachtlijst -‐ groep (n=137) Groep x Tijd
Tests (Sub)schalen Voormeting
M (SD) Nameting M (SD) Voormeting M (SD) Nameting M (SD) F (p)
FFMQ Totaal 118.9 (18.3) 133.5 (18.8) 118.7 (17.5) 121.1 (194.4) 35.28 (<.001) Observeren 25.0 (4.8) 28.8 (3.8) 24.8 (4.8) 25.4 (5.1) 31.94 (<.001) Beschrijven 27.5 (6.6) 29.1 (6.0) 27.1 (5.9) 27.5 (6.1) 4.38 (.038) Bewust handelen 21.7 (5.0) 25.1 (5.1) 21.9 (4.9) 22.3 (5.3) 23.92 (<.001) Niet-‐oordelen 24.8 (7.1) 27.3 (6.8) 25.0 (6.3) 25.1 (7.0) 9.06 (.003) Non-‐reactief 19.8 (4.2) 23.2 (3.9) 19.8 (4.0) 20.8 (4.3) 20.18 (<.001) GHQ Totaal 16.7 (6.9) 11.2 (6.5) 16.3 (6.7) 15.2 (7.1) 26.48 (<.001) WHOQOL Fysieke gezondheid 22.9 (4.3) 23.3 (5.2) 22.3 (3.9) 23.9 (4.8) 2.32 (.129) Psych. gezondheid 18.6 (2.6) 21.1 (3.0) 17.9 (2.9) 19.5 (3.3) 7.15 (.008) Sociale relaties 10.4 (2.2) 11.3 (2.1) 9.9 (2.4) 10.2 (2.4) 5.41 (.021) Leefomgeving 30.0 (3.6) 31.4 (3.3) 30.0 (3.5) 30.4 (3.6) 5.20 (.024) SISA Totaal 40.4 (6.4) 43.0 (7.6) 40.4 (6.1) 41.6 (6.8) 3.08 (.081)
toename tussen de scores op de voor-‐ en nameting op de subschalen en totaalscore van de FFMQ vergeleken met de deelnemers in de Wachtlijst-‐groep. Hiermee is de hypothese dat
de mindfulness-‐app een gunstig effect heeft op de ontwikkeling van mindfulness bevestigd.
3.2 Algemene psychische klachten
De interactie tussen Tijd en Conditie op de GHQ bleek significant te zijn, F(1,214) = 26.484, p < .001. Naar verwachting rapporteerden de deelnemers in de App-‐groep een grotere afname tussen de scores op de voor-‐ en nameting van de GHQ, vergeleken met de deelnemers in de Wachtlijst-‐groep (zie Tabel 3). Hiermee is de tweede hypothese, dat de mindfulness-‐app een gunstig effect heeft op de algemene psychische gezondheid, bevestigd.
3.3 Kwaliteit van leven
Het interactie-‐effect tussen Tijd en Conditie op de subschaal Psychische Gezondheid bleek significant, F(1,214) = 7.145, p = .008. Ook bleek het interactie-‐effect tussen Tijd en Conditie op subschaal Sociale Relaties significant, F(1,214) = 5.407, p = .021. Tevens bleek het interactie-‐effect tussen Tijd en Conditie op de subschaal Leefomgeving significant,
F(1,214) = 5.202, p = .024. Naar verwachting rapporteerde de deelnemers in de App-‐groep
een grotere toename tussen de scores op de voor-‐ en nameting van deze vier subschalen van de WHOQOL-‐Bref, vergeleken met de deelnemers in de Wachtlijst-‐groep (zie Tabel 3). Tegen de verwachting in bleek er geen significant interactie-‐effect te zijn tussen Tijd en Conditie op de subschaal Fysieke gezondheid. Hiermee is de derde hypothese dat de mindfulness-‐app een gunstig effect heeft op de kwaliteit van leven gedeeltelijk bevestigd,
3.4 Zelfactualisatie
Er was een trend zichtbaar voor Tijd op de SISA, waarbij de deelnemers een toename tussen de voor-‐ en nameting rapporteerden (zie Tabel 3). De App-‐groep rapporteerden bovendien een grotere toename tussen de voor-‐ en nameting dan de
Wachtlijst-‐groep. Deze interactie tussen Tijd en Conditie bleek echter tegen de verwachting in niet significant. Hiermee is de hypothese dat de mindfulness-‐app een gunstig effect heeft op zelfactualisatie, niet bevestigd.
4. Conclusie en discussie
In deze studie is het effect onderzocht van een Nederlandse mindfulness-‐app op de ontwikkeling van mindfulness en een aantal gezondheidsindicatoren, te weten algemene psychische gezondheid, kwaliteit van leven en zelfactualisatie. In lijn met de verwachting had de mindfulness-‐app een gunstig effect op de ontwikkeling van mindfulness. Dit effect gold voor alle vijf facetten van mindfulness, te weten: het observeren van interne en
externe stimuli, het kunnen beschrijven of onder worden brengen van deze ervaringen, met aandacht handelen, het accepteren van deze stimuli zonder oordeel en het kunnen
interpreteren van interne gebeurtenissen als iets van voorbijgaande aard. Daarnaast had de mindfulness-‐app, volgens verwachting, een gunstig effect op de algemene psychische gezondheid. Tevens had de mindfulness-‐app een gunstig effect op drie van de vier
domeinen van kwaliteit van leven, te weten psychologische gezondheid, sociale relaties en tevredenheid met de leefomgeving. Tegen de verwachting in bleek de mindfulness-‐app geen gunstig effect te hebben op het vierde domein van kwaliteit van leven, namelijk de
‘fysieke gezondheid’. Ook bleek de mindfulness-‐app tegen de verwachting in geen gunstig effect te hebben op zelfactualisatie.
Zoals eerder genoemd, is mindfulness een effectieve interventie voor mensen met chronische pijnklachten (Kabat-‐Zinn et al., 1984; Tacón, 2011). Uit deze studie blijkt echter dat de mindfulness-‐app geen gunstig effect heeft op fysieke klachten. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat mindfulness niet direct de fysieke klachten doet afnemen, maar vooral helpt om stress te verminderen die gepaard gaat met de fysieke klachten. Mindfulness is immers geen vervanging van een medische behandeling, maar helpt de fysieke klachten te accepteren, waardoor men beter leert omgaan met de klachten (Kabat-‐Zinn et al., 1984). Een mogelijke andere verklaring zou kunnen zijn dat een gunstig effect van de mindfulness-‐app afhankelijk is van de ernst en duur van de fysieke klachten. Het is mogelijk dat het vijf-‐weekse programma op de mindfulness-‐app te kort en te weinig intensief was om een significante verbetering te kunnen zien van bepaalde fysieke
klachten, in tegenstelling tot de acht-‐weekse en meer intensieve MBSR-‐training onder begeleiding van een ervaren trainer (Kabat-‐Zinn et al., 1985;Tacón, 2011). De ernst en duur van de fysieke klachten zijn echter niet geregistreerd in deze studie, maar zal in een
vervolgstudie wel gewenst zijn.
Een ander opvallend resultaat in deze studie was dat de mindfulness-‐app geen effect had op zelfactualisatie, waardoor het onderzoek van Beitel et al. (2014) niet ondersteund werd. Hoewel er geen significantie interactie zichtbaar was, was er wel sprake van een patroon van verbetering van zelfactualisatie na gebruik van de mindfulness-‐app. Dit maakt het interessant om de relatie tussen mindfulness-‐app en zelfactualisatie in een
Deze studie kent een aantal beperkingen. Allereerst ontbreekt er een manipulatie controle voor het gebruik van de mindfulness-‐app. De flexibiliteit in het gebruik van de mindfulness-‐app kan als voordeel gezien worden boven de vaststaande
groepsbijeenkomsten van een formele mindfulness training (MBSR en MBCT). Doordat mensen zelf konden bepalen wanneer zij de mindfulness-‐app gebruikten, is het wel mogelijk dat de frequentie van het gebruik van de mindfulness-‐app verschilde tussen de deelnemers. Verschil in frequentie kan van invloed zijn op het effect van de app op mindfulness, psychische klachten, kwaliteit van leven en zelfactualisatie. Hoewel de deelnemers er wekelijks op geattendeerd werden om het vijf-‐weekse programma op de mindfulness-‐app te volgen, is het feitelijk gebruik van de app niet geregistreerd en is het mogelijk dat de app meer of minder gebruikt is dan gewenst was voor het onderzoek. Ook was het mogelijk dat sommige deelnemers in de Wachtlijst-‐groep de VGZ Mindfulness Coach of een andere mindfulness-‐app hadden gedownload, omdat deze gratis verkrijgbaar waren in de App Store of Google Play Store. Als manipulatiecontrole voor de mindfulness-‐ app is het daarom wenselijk om de frequentie van het gebruik te registreren in een vervolgstudie.
Verder kan er een kanttekening geplaatst worden bij de generaliseerbaarheid van de resultaten. De deelnemers bestonden hoofdzakelijk uit hoogopgeleide vrouwen van
middelbare leeftijd. Daarnaast was opvallend dat bijna 30% van de deelnemers al aan mindfulness meditatie deed en 20% mediteerden al op een andere manier. A priori is er geen reden om te denken dat de mindfulness-‐app minder effectief zou zijn voor mannen, wel leken zij minder interesse te tonen voor dit onderzoek dan vrouwen. Hoewel
effectief is voor een groep die hier minder interesse voor heeft. Voor een vervolgonderzoek is het daarom interessant om te zien of de mindfulness-‐app tevens een gunstig effect heeft op een groep die niet gepreoccupeerd is met mindfulness.
Opvallend was tevens dat ruim 14% van alle deelnemers in behandeling was voor een depressie en 9.3% op het moment van onderzoek voorgeschreven medicatie slikte voor een depressie. Er is echter niet onderzocht of een niet-‐klinische groep meer baat had bij de mindfulness-‐app dan de deelnemers die aangaven in behandeling te zijn of medicatie te slikken voor depressie. Voor de zorgverzekeraar VGZ is het echter wel interessant om te onderzoeken of een klinische groep baat heeft bij de mindfulness-‐app, want dit zou kunnen leiden tot een reductie van de zorgkosten. Het toevoegen van een nieuwe uitkomstmaat die de feitelijke medische consumptie meet is dan gewenst.
Ondanks een aantal beperkingen van het huidige onderzoek, zoals het ontbreken van een manipulatiecontrole en de beperkte generaliseerbaarheid van de resultaten, zijn de gevonden resultaten van de mindfulness-‐app veelbelovend. mHealth gericht op
mindfulness lijkt effectief te zijn in het bevorderen van mindfulness, verbeteren van de kwaliteit van leven en het verminderen van algemene psychische klachten. De mindfulness-‐ app heeft de potentie een acceptabele interventie te zijn om stress te verminderen, met als voordeel dat het relatief goedkoop én gemakkelijk toegankelijk is. De ontwikkeling van de mindfulness-‐apps kan op deze manier bijdragen aan het voortzetten van de eeuwenoude traditie van mindfulness om psychisch lijden te verminderen.
Referenties
Baer, R. A., Smith G. T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2006). Using self-‐report assessment methods to explore fact of mindfulness. Assessment, 13, 27-‐45.
Baer, R. A., Smith, G. T., Lykins, E., Button, D., Kiretemeyer, J., & Sauer, S. (2008). Construct validity of the Five Facet Mindfulness Questionnaire in meditating and
nonmeditating samples. Assessment, 15, 329-‐342.
Barnhofer, T., Crane, C., Hargus, E., Amarasinghe, M., Winder, R., & Williams, J. M. (2009). Mindfulness-‐based cognitive therapy as a treatment for chronic depression: a preliminary study. Behaviour Research and Therapy, 47(5), 366-‐373.
Beitel, M., Bogus, S., Hutz, A., Green, D., Cecero, J. J., & Barry, D. T. (2014). Stillness and motion: An empirical investigation of mindfulness and self-‐actualization. Person-‐
Centered & Experiential Psychotherapies, 13(3), 187–202. doi:
10.1080/14779757.2013.855131
Bishop, S. R., Lau, M., & Shapiro, S., et al. (2004). Mindfulness: A Proposed oprational definition. Clinical Psychology: science and practice, 11, 230-‐241.
Bohlmeijer, E. T., Ten Klooster, P. M., Fledderus, M., Veehof, M. M., & Baer, R. (2011). Psychometric properties of the Five Facet Mindfulness Questionnaire in depressed adults and development of a short form. Assessment, 18(3), 308-‐320.
Breslin, C. F., Zack, M., & McMain, S. (2002). An information processing analysis of
mindfulness: Implication for relapse prevention in the treatment of substance abuse.
Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 112-‐123.
Mindfulness and its role in Psychological well-‐being. Journal of Personality and Social
Psychology, 84(4), 822-‐848.
Bruin, E. I., de, Topper, M., Muskens, J. G., Bögels, S. M., & Kamphuis, J. H. (2012).
Psychometric properties of the Five Facets Mindfulness Questionnaire (FFMQ) in a meditating and a non meditating sample. Assessment, 19(2), 187-‐197.
Cavanagh, K., Strauss, C., Forder, L., & Jones, F. (2014). Can mindfulness and acceptance be learnt by self-‐help? A systematic review and meta-‐analysis of mindfulness and acceptance based self-‐help interventions. Clinical Psychology Review, 34, 118-‐129. Christensen, H., Reynolds, J., & Griffith, K. M. (2011). The use of e-‐health applications for anxiety and depression in young people: challenges and solution. Early Intervention in
Psychiatry, 5(1), 58-‐62.
Evans, S., Ferrando, S., Findler, M., Stowell, C., Smart, C., & Haglin, D. (2008). Mindfulness-‐ based cognitive therapy for generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety
Disorders, 22, 716-‐721.
Flugel Colle, K. F., Vincent, A., Cha, S. S., Loehrer, L. L., Bauer, B. A., & Wahner-‐Roedles, D. L. (2010). Measurement of quality of life and participant experience with the
mindfulness-‐based stress reduction program. Complementary Therapies in Clinical
Practice, 16(1), 36-‐40.
Fledderus, M., Bohlmeijer, E. T., Pieterse, M. E., & Schreurs, K. M. (2011). Acceptance and commitment therapy as guided self-‐help for psychological distress and positive mental health: a randomized controlled trial. Psychological Medicine, 42(3), 485-‐ 495.
