De Effectiviteit van Imagery Rescripting Therapy voor de Behandeling van Nachtmerries
Rojen Helbest
Studentennummer: 10177868 Begeleider: Anna Kunze Aantal woorden abstract: 132
Aantal woorden literatuuroverzicht: 6753 Aantal woorden onderzoeksvoorstel: 1642
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave p. 2
Abstract p. 3
Inleiding p. 4
Imagery Rescripting Therapy p. 6
Zelf-hulp Imagery Rescripting Therapy p. 13
Conclusie p. 18 Literatuurlijst p. 21 Onderzoeksvoorstel p. 24 Inleiding p. 24 Onderzoeksmethode p. 25 Procedure p. 27 Data analyse p. 27
Interpretatie van mogelijke resultaten p. 27
Abstract
Nachtmerries zijn terugkerende angstige dromen, waarbij vaak bedreigingen
voorkomen die te maken hebben met overleving, veiligheid of psychische integriteit. Nachtmerries worden binnen de behandeling voor posttraumatische stress stoornis (PTSS) aangepakt, omdat nachtmerries een symptoom binnen deze stoornis zijn. Echter zijn er ook patiënten zonder PTSS die aan nachtmerries lijden, hetgeen vraagt om een op zich staande behandeling voor nachtmerries. Zo’n behandeling voor nachtmerries is Imagery Rescripting Therapy (IRT). Uit verscheidene onderzoeken is gebleken dat IRT zorgt voor minder nachtmerries, minder distress en een hogere subjectieve
slaapkwaliteit. IRT wordt ook aangeboden als zelf-hulp therapie en blijkt wederom het aantal nachtmerries en de distress te verminderen en de subjectieve slaapkwaliteit te verbeteren. Limitaties van de besproken onderzoeken zijn onder andere dat er niet dezelfde inclusiecriteria zijn gehanteerd en IRT in verschillenden formats is gegeven.
Inleiding
Een nachtmerrie is een fenomeen waar iedereen eens in zijn leven last van heeft. Bij 2-5% van de algemene bevolking komen nachtmerries minimaal één keer per week voor (Bixler et al., 1979; Schredl, 2010; aangehaald in Spoormaker et al., 2011). Nachtmerries worden nu meestal behandeld binnen de behandeling voor posttraumatische
stressstoornis (PTSS), maar er zijn ook patiënten zonder PTSS die last hebben van nachtmerries. Dit vraagt om een effectieve behandeling voor nachtmerries.
De Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders V (9 november 2014, http://dsm.psychiatryonline.org/) definieert nachtmerries als herhalende extreem sombere en goed onthouden dromen, waarbij vaak bedreigingen voorkomen die te maken hebben met overleving, veiligheid of psychische integriteit. Nachtmerries zorgen voor veel distress; de ervaren last en psychisch leiden. Dit heeft een negatieve invloed op het dagelijks functioneren. Nachtmerries zijn gerelateerd aan depressie, somatisatie en angst (Kramer & Kinney, 2003; aangehaald in Spoormaker & Montgomery, 2008). Daarnaast zullen mensen met een nachtmerriestoornis vaker andere slaapstoornissen ontwikkelen, zoals slaapapneu en slapeloosheid (Lancee et al., 2011a). Ook komen nachtmerries voor als symptoom van PTSS. Binnen deze stoornis horen nachtmerries bij het herbeleving-cluster van het trauma, wat PTSS kenmerkt. Rond de 60% van de PTSS patiënten heeft last van nachtmerries (Kilpatrick et al.,1998; aangehaald in Spoormaker et al., 2006).
Vanuit eencognitief model over nachtmerries van Spoormaker (2008; aangehaald in Lancee et al., 2011a) worden nachtmerries gezien als een vaststaand verhaal dat zich blijft herhalen. Dit verhaal, ook wel script genoemd, is gevormd door een trauma of heeft een bepaald thema. Zodra er in de droom een element van het nachtmerrie scriptvoorkomt, wordt dit script geactiveerd en begint de nachtmerrie. Het mechanisme van cognitieve vermijding houdt deze terugkerende nachtmerrie in stand. Doordat de nachtmerrie angstige emoties met de zich meebrengt, wordt de
nachtmerrieherinnering door de patiënt vaak weggedrukt en dus vermeden. Hierdoor blijft de negatieve emotie gekoppeld aan het nachtmerrie script. Op deze manier wordt het script in het geheugen gebrand en blijft de nachtmerrie steeds terugkeren.
Deze terugkerende nachtmerries blijken zodoende te zorgen voor distress en problemen in het functioneren. Ondanks dit feit is er weinig bekend over effectieve behandelingen. Daarnaast weten mensen die leiden aan nachtmerries niet waar zij heen
kunnen voor behandeling (Lancee et al., 2011a).Tot nu toe worden nachtmerries altijd behandeld binnen trauma behandelingen voor PTSS. Hoewel uit verschillende
onderzoeken blijkt dat PTSS goed te behandelen is met trauma gerichte cognitieve gedragstherapie, stellen Rothbaum & Mellman (2001) dat nachtmerries hiermee niet goed behandeld kunnen worden. Er is weinig onderzoek dat specifiek kijkt naar nachtmerries binnen PTSS behandeling. Een onderzoek van Keane et al. (1989) keek naar trauma gefocuste cognitieve gedragstherapie bij Vietnam veteranen met PTSS. Hierbij werden acht symptomen van PTSS gemeten, waaronder symptomen van herbeleving van het trauma, in onder andere nachtmerries. De therapie bleek de symptomen van herbeleving te verminderen, maar er werd niet vermeld of het aantal nachtmerries specifiek verminderde. In een ander onderzoek (Vaughan et al., 1994) werden PTSS patiënten behandeld met Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Ook hier werden de symptomen van herbeleving gemeten. Deze therapie bleek deze te verminderen, maar ook in dit onderzoek werd niet specifiek gekeken naar nachtmerries. Het is niet duidelijk hoeveel patiënten na PTSS behandeling nog last hebben van
nachtmerries. Daarnaast zijn er mensen zonder PTSS die last hebben van nachtmerries en met deze klachten blijven zitten. Dit zorgt voor een grote prevalentie van patiënten die nog behandeling nodig hebben en dit resulteert in kosten voor ineffectieve
behandeling. Het is belangrijk dat ook nachtmerries een eigen effectieve behandeling krijgen.
Om dit probleem op te lossen is recentelijk veel aandacht besteed aan het
opzetten van therapieën die specifiek gericht zijn op het behandelen van nachtmerries. De behandeling die de meeste aandacht heeft gekregen heet Imagery Rescripting
Therapy, ook wel Imagery Rehearsal Therapy genoemd (IRT). Bij IRT wordt de betekenis van de nachtmerrie veranderd. De patiënt wordt geïnstrueerd om de nachtmerries op te schrijven en een nieuw einde te verzinnen voor het nachtmerrie verhaal. Dit nieuwe einde moet de patiënt zich dagelijks zo levendig mogelijk inbeelden. Door het aversieve nachtmerrie verhaal te veranderen en in te beelden wordt verwacht dat het aantal nachtmerries zal afnemen of zelfs zal verdwijnen. Het is nog niet bekend wat het precieze onderliggende werkende mechanisme achter IRT is en hier is nog veel onderzoek voor nodig (Arntz, 2011).
Een theorie over een mechanisme dat zou kunnen werken in de behandeling van nachtmerries wordt wel beschreven door Spoormaker (2008; aangehaald in Lancee et
al., 2011a) in zijn cognitieve model over nachtmerries. Spoormaker stelt dat cognitieve vermijding de instandhoudende factor van nachtmerries is en dat deze kan worden doorbroken herstructurering. Door de nachtmerrie herinnering op te halen en direct actief te veranderen (reactivatie) wordt het nachtmerrie script herinterpreteerd. De emoties die horen bij de nachtmerrie worden dus gereactiveerd, maar er wordt hierna gefocust op het veranderen van het verhaal. Doordat het script wordt veranderd kan dit niet meer de angstige emoties oproepen bij de patiënt en hierdoor zullen de
nachtmerries afnemen. Deze techniek wordt aldus in IRT gebruikt.
Een ander mechanisme om nachtmerries te verminderen volgens het model van Spoormaker is desensitisatie: langdurig inbeelden van het nachtmerrie script. Deze techniek wordt toegepast in exposure therapie en hierbij wordt de vermijding doorbroken door in een veilige context de nachtmerrie herinnering op te halen.
Hierdoor wordt de patiënt blootgesteld aan de angst die de nachtmerrie oproept. Door in deze situatie te blijven tot de angst gaat dalen wordt de negatieve emotie door de nachtmerrie uitgedoofd en de vermijding doorbroken.
Het is van belang om het verschil tussen IRT en exposure therapie aan te kaarten. Bij exposure wordt de nachtmerrie herinnering opgehaald en wordt de angst uitgedoofd door desensitisatie (langdurige blootstelling). Bij IRT wordt de nachtmerrie herinnering alleen gereactiveerd om daarna direct te veranderen. Er is in IRT een component van blootstelling als de nachtmerrie herinnering wordt gereactiveerd, maar de vermijding wordt doorbroken door het nachtmerrie script te veranderen. IRT lijkt een techniek te zijn die beter aansluit bij de patiënt, omdat binnen deze techniek de nachtmerrie wordt veranderd, in plaats van confrontatie met de angstige nachtmerrie in exposure.
De vraagstelling van dit literatuuroverzicht is dan ook of IRT effectief is voor de behandeling van nachtmerries. Als IRT effectief blijkt, kan dit zorgen voor behandeling van vele chronische nachtmerrie patiënten en training van therapeuten in deze techniek.
In de eerste deelparagraaf zal deze effectiviteit van IRT onder de loep worden genomen. In de tweede deelparagraaf zal worden gekeken of een zelf-hulp variant van IRT effectief is voor de behandeling van nachtmerries.
Imagery Rescripting Therapy
De eerste gecontroleerde onderzoeken naar de behandeling van nachtmerries werden gedaan in de jaren ‘70 en ‘80. Uit het onderzoek van Cellucci en Lawrence (1978) bleek
dat desensitisatie het aantal nachtmerries en de intensiteit van de nachtmerries
verminderden. Miller en Dipilato (1983) vonden dat desensitisatie samen met relaxatie training effectief was in het verminderen van nachtmerries. Na deze eerste stap in het behandelonderzoek voor nachtmerries deden Kellner en zijn collega’s (1991) een case study naar een nieuwe techniek, namelijk IRT. In deze case study verminderden de nachtmerries bij drie van de vier patiënten. Vanuit deze case study werd door Neidhardt en zijn collega’s (1992) een onderzoek opgezet waarin de effectiviteit van IRT voor de behandeling van nachtmerries werd bekeken.
Neidhardt et al. (1992) gebruikte in dit onderzoek 20 deelnemers met minimaal één nachtmerrie per week, gedurende zes maanden. De deelnemers werden gelijk verdeeld over een IRT conditie en een controle conditie. De IRT en de controle condities schreven een maand lang hun nachtmerries op in een dagboek (record). De IRT conditie kreeg in één groepssessie IRT instructies. Hier werd geleerd om (1) een nachtmerrie te kiezen en deze op te schrijven, (2) deze nachtmerrie te veranderen, (3) de veranderde versie op te schrijven en (4) de veranderde versie elke dag te oefenen. De veranderde versie moest gedurende drie dagen worden geoefend. Als de deelnemer meerdere nachtmerries had, moest na drie dagen een nieuwe nachtmerrie worden veranderd en geoefend, enzovoort. De vooruitgang werd gemeten door te kijken naar het aantal nachtmerries die genoteerd waren in de dagboeken. Daarnaast werden twee
vragenlijsten afgenomen. De eerste was de Symptom Questionnaire (SQ; Kellner, 1987). Deze vragenlijst meet de angst, depressie, vijandigheid, somatisatie en totale ervaren last van de nachtmerries. De tweede was de Symptom Checklist-90 (SCL-90; Self-Report Symptom Inventory, 1976) en deze bestaat uit negen verschillende distress schalen, waaronder paranoïde ideeën, psychotische kenmerken en interpersoonlijke
gevoeligheid. Deze vragenlijsten werden twee keer afgenomen: een keer voorafgaand aan het onderzoek en na drie maanden. Het aantal nachtmerries daalde na de
interventie in allebei de condities. De scores op de SQ en de SCL-90 verminderden in de IRT conditie tot een ‘normale’ score, maar de scores van controle conditie veranderden niet. Dit betekent dat IRT het aantal nachtmerries laat dalen en de distress vermindert.
Na deze eerste gecontroleerde studie naar de effectiviteit van IRT wilden Krakow en zijn collega’s (1993) weten of deze resultaten ook op de lange termijn zouden blijven bestaan. Zij deden een follow-up naar de studie van Neidhardt et al. (1992) na 30
de SQ en de SCL-90 opnieuw in. Er werd hierbij gevraagd naar het aantal nachtmerries en de distress van de afgelopen zes maanden. Na het vergelijken van de scores kwam naar voren dat het aantal nachtmerries in de IRT conditie en de controle conditie nog steeds lager was dan voor de interventie, maar er was geen verdere daling op de follow-up meting. De scores op de SQ en SCL-90 die waren verminderd na de interventie in de IRT conditie was op de follow-up meting niet veranderd. Ook de SQ en SCL-90 scores van de controle conditie was niet veranderd op de follow-up meting. Deze resultaten laten zien dat IRT op de lange termijn zijn effectieve resultaten in stand houdt. Wel blijkt dat eerste effecten van de behandeling het krachtigst waren, omdat er na 30 maanden geen verdere daling was in het aantal nachtmerries en de bijkomende distress.
Neidhardt et al. (1992) en Krakow et al. (1993) lieten zien dat IRT het aantal nachtmerries en de bijkomende distress bij nachtmerries kan verminderen. Dit houdt in dat de impact op het dagelijks functioneren en het mentaal lijden dat wordt veroorzaakt door nachtmerries vermindert.
In het onderzoek van Neidhardt en zijn collega’s (1992) werd de IRT en de
controle condities geïnstrueerd om een maand lang hun nachtmerries in een dagboek op te schrijven (record). Uit de resultaten bleek dat alleen het registreren van nachtmerries zorgt voor een vermindering van het aantal nachtmerries. Een mogelijke verklaring voor dit effect is dat het bijhouden van de nachtmerries een lichte vorm van exposure is, omdat door het opschrijven van de nachtmerrie de bijkomende angst kort wordt herbeleefd en er minimale desensitisatie plaatsvindt. Deze bevindingen geven daarom mogelijk aan dat minimale exposure, door het opschrijven van de nachtmerries, zorgt voor een daling in het aantal nachtmerries. Echter is het van belang om op te merken dat een daling in nachtmerries niet betekent dat de distress vermindert. Hoewel het
belangrijk is dat het aantal nachtmerries gaat dalen, is de distress die de patiënt
gedurende of na een nachtmerrie ervaren minstens even belangrijk voor het welzijn van de patiënt. IRT lijkt dus een toegevoegde waarde te hebben boven desensitisatie, omdat het de distress vermindert.
Er zijn een aantal kanttekeningen te plaatsen bij het onderzoek van Neidhardt et al. (1992). Ten eerste heeft het onderzoek gebruik gemaakt van een prospectieve meting van het aantal nachtmerries. Bij een prospectieve meting wordt het aantal nachtmerries bijgehouden gedurende een bepaalde periode. Een mogelijk nadeel is dat een
Een onderzoek van Schredl (2002) keek naar verschillende droommetingen, waaronder het bijhouden van dromen in een dagboek. Dit onderzoek toonde aan dat zogenoemde medium dream recallers (dromen meerdere keren per maand tot één keer per week) door het bijhouden van een dagboek meer dromen rapporteerden en high dream recallers (dromen meerdere keren per week tot bijna elke dag) juist minder dromen rapporteerden, dan gemeten met een vragenlijst. In het onderzoek van Neidhardt et al. (1992) werden de deelnemers geselecteerd op basis van het aantal nachtmerries die zij hadden, namelijk minimaal één per week, en deze groep deelnemers valt dus onder de high dream recallers. Het kan zijn dat de daling in het aantal nachtmerries, die was geconstateerd in het onderzoek van Neidhardt en zijn collega’s (1992), vertekend kan zijn door de prospectieve meting die is gebruikt. Een alternatieve meetmethode voor nachtmerriefrequentie is een retrospectieve meting: hierbij wordt naar het aantal nachtmerries gevraagd van een afgelopen periode.
Een tweede kanttekening is dat in het voorgaande onderzoek van Neidhardt et al. (1992) er geen specifieke instructie is gegeven over hoe de nachtmerries veranderd moesten worden in de IRT conditie. Het is belangrijk om te weten of het uitmaakt op wat voor manier de patiënten de nachtmerrie veranderen, want dan is duidelijk welke
instructie binnen IRT het meest effectief is. Er kan worden verwacht dat IRT effectiever is als alleen het einde wordt aangepast, omdat het van belang is dat het originele
nachtmerrie script eerst wordt geactiveerd en dan actief wordt veranderd. Als vervolgens de veranderde nachtmerrie wordt geoefend is het belangrijk dat er nog elementen van de originele nachtmerrie in zitten, omdat er anders geen desensitisatie en herstructurering plaatsvindt. Als de gehele nachtmerrie wordt veranderd kan het zijn dat het originele nachtmerrie script niet goed wordt geactiveerd of zelfs wordt
vermeden, waardoor de effectiviteit van IRT minder wordt.
Het volgend beschreven onderzoek van Krakow et al. (1995) lost deze twee kanttekeningen op. In dit onderzoek wordt het aantal nachtmerries en de distress gemeten aan de hand van een retrospectieve vragenlijst. Daarnaast wordt in het onderzoek gekeken naar het verschil tussen het veranderen van de nachtmerrie en alleen het veranderen van het einde van de nachtmerrie.
In het onderzoek van Krakow en zijn collega’s (1995) werden 58 deelnemers met minimaal één nachtmerrie per week, verdeeld in een wachtlijst conditie (N=19) en een IRT conditie (N = 39). In de IRT conditie werd een onderverdeling gemaakt tussen de
deelnemers die alleen het einde van de nachtmerrie mochten aanpassen (N=20) of de nachtmerrie op alle manieren mochten veranderen (N=19). In dit onderzoek kregen de deelnemers dezelfde IRT groepssessie als in het voorgaande onderzoek,alleen werd er onderscheid gemaakt in de instructies tussen het veranderen van de nachtmerrie. De veranderde nachtmerrie moest minimaal een keer per dag geoefend worden. Om de vooruitgang te bepalen na IRT werd het aantal nachtmerries retrospectief gemeten door te vragen naar het aantal nachtmerries per week van de afgelopen zes maanden.
Daarnaast werd de SQ afgenomen. Ook werd de kwaliteit van de slaap gemeten op een visual analogue scale (VAS; Krakow et al., 1995), waar dit op een lijn moest worden aangegeven met aan de ene kant ‘heel slecht geslapen’ en aan de andere kant ‘heel goed geslapen’. De SQ en VAS werden vóórde therapie en drie maanden na de therapie afgenomen. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers in de IRT conditie minder nachtmerries hadden na de behandeling, in vergelijking met de wachtlijst conditie. Daarnaast was de score op de VAS hoger en de score op de SQ lager in de IRT conditie na de behandeling, in vergelijking met de wachtlijst conditie. Tot slot bleek er geen verschil te zijn tussen de twee variaties in het veranderen van de nachtmerries. Concluderend zorgt IRT voor minder nachtmerries, minder distress en betere slaapkwaliteit. De
resultaten uit dit onderzoek steunen de theorie dat IRT effectief is in de behandeling van nachtmerries.
In het voorgaande onderzoek is laten zien dat hoe de patiënt de nachtmerrie verandert, alleen het einde of de gehele nachtmerrie, geen invloed heeft op de
effectiviteit van IRT. Het belang hiervan is dat het inhoudelijke veranderaspect van IRT op verschillende manieren kan worden toegepast. Dit geeft de patiënt zelf de vrijheid om de nachtmerrie aan te passen op een manier die hij of zij prettig vindt. Patiënten met erg angstaanjagende dromen kunnen het fijner vinden om de nachtmerrie in het geheel te veranderen.
Een kanttekening van het onderzoek van Krakow en zijn collega’s (1995) is dat er retrospectief gevraagd is naar het aantal nachtmerries van de deelnemers. Nu is
gebleken dat dit kan zorgen voor een onderschatting van het aantal nachtmerries (Spoormaker et al., 2006), doordat over de tijd wordt vergeten hoeveel nachtmerries er precies zijn voorgekomen. Het onderzoek van Krakow et al. (1995) vroeg de deelnemers naar hun nachtmerries van de afgelopen zes maanden. Dit is een lange periode en dit kan een subjectieve vertekening opleveren. De deelnemers die succesvol IRT hebben
toegepast kunnen een lager aantal aangeven, omdat het aantal nachtmerries voor hun gevoel sterk is gedaald. In werkelijkheid kan deze daling minder sterk zijn. Wel is nu uit het onderzoek van Neidhardt et al. (1992) en het onderzoek van Krakow et al. (1995) te concluderen dat ondanks de soort meting, prospectief of retrospectief, het aantal
nachtmerries daalt na IRT.
Een recenter onderzoek over de effectiviteit van IRT voor nachtmerries is die van Germain en Nielsen uit 2003. Zij onderzochten 12 deelnemers met minimaal één
nachtmerrie per week, voor minimaal 6 maanden. Er werd één groepssessie IRT gegeven in kleine groepen van 2 a 5 personen. Dezelfde vier stappen werden gebruikt, zoals in de eerder beschreven onderzoeken. De nieuwe droom moest elke dag geoefend worden, gedurende vier tot zes weken. Tijdens deze periode werden de dromen in een dagboek bijgehouden. De subjectieve distress werd gemeten door de Beck Depression Scale (BDI; Beck Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961): deze meet depressieve symptomen, de Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck, Epstein, Brown & Steer, 1988): deze meet angst symptomen en de Nightmare Distress Questionnaire (NDQ; Belicki, 1992): deze meet hoeveel distress de nachtmerries in het dagelijks leven veroorzaken. Deze vragenlijsten werden voor en na IRT ingevuld. Na analyse van de resultaten bleek het aantal nachtmerries te zijn gedaald na IRT. Daarnaast waren de scores op de BDI, BAI en NDQ gedaald na het volgen van IRT. De resultaten geven aan dat IRT het aantal
nachtmerries en de distress laat dalen.
In het onderzoek van Germain en Nielsen (2003) is een onderscheid gemaakt tussen deelnemers met idiopathische nachtmerries en deelnemers met
posttraumatische nachtmerries. Idiopathische nachtmerries ontstaan zonder psychische problemen. Deze beginnen vaak in de jeugd en zetten zich voort tot in de volwassenheid (Spoormaker et al., 2006). Posttraumatische nachtmerries horen bij het
herbelevingcluster van het trauma in PTSS. Uit de resultaten bleek dat er geen verschil was in scores tussen deelnemers met idiopathische nachtmerries of posttraumatische nachtmerries. Dit betekent dat IRT effectief is het behandelen van nachtmerries, ongeacht de oorsprong.
Naast specifieke behandelfactoren, in dit geval de herstructureringstechniek in IRT, spelen non-specifieke behandelfactoren ook een rol in behandeling. Non-specifieke behandelfactoren zijn algemene factoren binnen een therapie die helpen bij het
voorbeeld van een non-specifieke behandelfactor (Lambert & Ogles, 2004; Wampold, 2001; aangehaald in Kazdin, 2005). Deze therapeutische relatie, die patiënt en therapeut opbouwen, heeft een positieve invloed op de behandeling. In de voorgaande drie
onderzoeken werd IRT in één groepssessie aangeleerd. Hierna behandelden de
deelnemers zichzelf voor een aantal weken met de imagery rescripting techniek. Er was tot dan toe nog geen onderzoek gedaan waarin de patiënten face-to-face IRT kregen, waarin deze therapeutische relatie tot stand kan komen. Het is van belang om te weten of IRT ook een behandelsucces levert als het individueel wordt gegeven, in plaats van in een groep. Thünker en Pietrowky ontwikkelden zo’n gestandaardiseerde face-to-face IRT, bestaande uit acht sessies. In 2012 onderzochten ze deze therapie in een onderzoek met een follow-up.
Thünker en Pietrowky (2012) namen 22 primaire nachtmerrie patiënten en 26 PTSS nachtmerrie patiënten. Zij vulden een vragenlijst in over verschillende
onderwerpen: het aantal nachtmerries per maand, de angst tijdens de nachtmerrie en de ervaren last die zij overdag hadden (distress). Na deze voormeting werd in acht sessies de gestandaardiseerde IRT gegeven, gedurende 10 weken. In de eerste sessie kreeg de deelnemer informatie over de therapie en psycho-educatie over nachtmerries. In de tweede sessie werd een relaxatie techniek geleerd. Sessie drie ging in op de
verbeeldingsvaardigheden van de deelnemer. In de vierde, vijfde, zesde en zevende sessies werd er gefocust op het veranderen van de nachtmerrie en er werd geïnstrueerd om de veranderde nachtmerrie een keer per dag te oefenen. Sessie acht was een
afsluitende sessie voor vragen en voorbereiden van de deelnemers op zelfbehandeling in de toekomst. Direct nade behandeling en 10 weken na de behandeling werden dezelfde vragenlijsten afgenomen als op de voormeting. Uit de resultaten bleek dat het aantal nachtmerries was gedaald na de therapie en bij de follow-up metingen was een verdere daling van het aantal nachtmerries. De gemeten distress en de angst waren verminderd op de drie metingen bij de idiopathische nachtmerrie patiënten. Bij de PTSS nachtmerrie patiënten verminderde de angst op de drie metingen. De distress verschilde niet op de drie metingen bij de PTSS nachtmerrie patiënten.
Dit onderzoek geeft aan dat face-to-face IRT effectief is als behandeling voor nachtmerries. Net als in het onderzoek van Krakow et al. (1993) blijkt IRT ook op de lange termijn een positief effect te hebben. Een verschil tussen deze twee studies is dat Krakow en zijn collega’s in 1993 in de follow-up geen verdere daling in het aantal
nachtmerries en distress constateerde, maar Thünker & Pietrowky (2012) wel. Dit verschil in resultaten kan mogelijk verklaard worden door het feit dat in het onderzoek van Thünker & Pietrowky (2012) IRT werd gegeven in face-to-face sessies, waarin een therapeutische relatie wordt opgebouwd, tegenover een zelf-hulp variant met een groepssessie die werd gebruikt door Krakow et al. (1993).
Thünker & Pietrowky (2012) lieten ook zien dat alleen bij de deelnemers met idiopathische nachtmerries de distress was gedaald. Dat de distress niet daalde bij de deelnemers met posttraumatische nachtmerries kan verklaard worden uit het feit dat zij tijdens het onderzoek ook een intensieve therapie kregen voor hun PTSS problematiek. Dit kan de resultaten hebben vertekend, omdat het volgen van twee soorten therapie met elkaar zou kunnen interfereren. Wat opvalt, is dat in het onderzoek van Germain en Nielsen (2003) wel een daling was van distress bij de deelnemers met posttraumatische nachtmerries. Omdat Germain en Nielsen (2003) een andere vragenlijst hebben gebruikt dan Thünker en Pietrowky (2012) is het moeilijk om hier een uitspraak over te doen.
Uit de besproken onderzoeken komt duidelijk naar voren dat IRT een veelbelovende behandeltechniek is voor nachtmerries. Het aantal nachtmerries vermindert, de distress die nachtmerries ’s nachts of overdag veroorzaken vermindert en de subjectieve slaapkwaliteit wordt beter.
Zelf-hulp Imagery Rescripting Therapy
Zoals in de eerste paragraaf is besproken, is IRT effectief gebleken in het behandelen van nachtmerries. In de besproken onderzoeken werd gebruik gemaakt van een opzet
waarbij de deelnemers een eenmalige IRT groepssessie kregen, en daarna de techniek individueel zelf hadden toegepast (Neidhardt et al., 1992; Krakow et al., 1995; Germain & Nielsen, 2003). Er is dus gebleken dat IRT zonder begeleiding van een hulpverlener effectief kan zijn. Dit maakt de ruimte voor het ontwikkelen van een volledige zelf-hulp IRT programma, dat men zonder persoonlijk contact met een hulpverlener kan
gebruiken.
De voordelen van een zelf-hulp therapie voor de behandeling van nachtmerries is dat het er voor kan zorgen dat een groot aantal mensen toegang heeft tot behandeling. Dit is vooral belangrijk in het spectrum van slaapstoornissen, omdat hier niet genoeg getrainde therapeuten voor zijn (Andersson, 2009; aangehaald in Lancee et al., 2011a).
Daarnaast heeft het een hoog kosteneffectieve waarde. In deze paragraaf zullen zelf-hulp technieken voor de behandeling van nachtmerries worden besproken.
Een van de eerdere onderzoeken naar zelf-hulp therapieën voor de behandeling van nachtmerries was die van Brugess et al. (1998). In dit onderzoek werd zelf-exposure therapie en zelf-relaxatie therapie vergeleken met een wachtlijst conditie. De 170
deelnemers werden verdeeld over de exposure conditie (N=69), de relaxatie conditie (N=55) en de wachtlijst conditie (N=46). Voor de behandelfase werd de deelnemers gevraagd, gedurende vier weken, een dagboek bij te houden. In het dagboek werden de nachtmerries bijgehouden en de intensiteit van de nachtmerrie aangegeven op een schaal van 0 tot 8. Daarnaast werd een angst vragenlijst (Marks en Matthews, 1979) afgenomen en werd depressie gemeten met de Beck’s Depression Inventory (Beck et al., 1961). Tijdens de behandeling, die 3 weken duurde, kregen de exposure en relaxatie conditie beiden de opdracht om elke dag een half uur tot een uur te besteden aan een zelfbehandeling. De exposure conditie kreeg de opdracht om de nachtmerries meteen op te schrijven na het wakker worden en deze imaginair her te beleven. De relaxatie
conditie werd gevraagd om elke dag een half uur tot een uur spierontspanning toe te passen. Tijdens deze behandelfase werd opnieuw een dagboek bij gehouden en de vragenlijsten ingevuld. Tot slot werd er na de behandeling nog een follow-up gedaan door de deelnemers drie weken een dagboek te laten bijhouden en opnieuw de vragenlijsten te laten invullen. De wachtlijst conditie deed mee met de drie metingen: drie keer het bijhouden van het dagboek en drie keer de vragenlijsten invullen. Na analyse van de onderzoeksgegevens liet de wachtlijstconditie en de zelf-relaxatie
conditie geen verschil zien in het aantal nachtmerries, de intensiteit van de nachtmerrie, angst en depressie, op de drie metingen. De exposure conditie liet een verbetering zien in het aantal nachtmerries, angst en depressie op alle drie de metingen, in vergelijking met de wachtlijst conditie. De nachtmerrie intensiteit verschilde niet in de exposure conditie op de drie metingen. Uit deze resultaten blijkt dat een zelf-exposure
behandeling effectief is voor behandeling van nachtmerries, in tegenstelling tot zelf-relaxatie behandeling.
Een zelf-hulp behandeling voor nachtmerries lijkt dus te werken als het gaat om exposure. Een verklaring voor de niet dalende intensiteit van de nachtmerries is dat de duur van therapie relatief kort was. Intensiteit van de nachtmerrie zal over een langere
periode pas kunnen verdwijnen, want er is wel al een daling van angst en depressie waar te nemen na 4 weken.
Een limitatie aan zelf-hulp programma’s is de grote drop-out, waarschijnlijk omdat het moeilijk is voor patiënten om altijd de motivatie en discipline te vinden om zelf hun sessies te doen. Uit het onderzoek van Burgess en zijn collega’s (1998) bleek dat de deelnemers met een partner minder vaak stopten met de behandeling dan
deelnemers zonder partner. Burgess et al. (1998) verklaarde dit doordat de partner zorgt voor motivatie voor het afronden van zelfbehandeling, want dit blijkt ook zo bij het nemen van medicatie. In vervolg onderzoek is het mogelijk om een onderscheid te
maken tussen deelnemers met een partner en deelnemers zonder een partner. Dan kan worden gekeken of deelnemers met een partner minder vaak stoppen met de zelf-hulp behandeling dan deelnemers zonder partner. Het is dan belangrijk om de reden van het stoppen van de behandeling goed uit te vragen. Daarnaast kan een vragenlijst worden opgesteld over wat de deelnemers gemotiveerd houdt voor het doorzetten van de behandeling.
Een zelf-hulp exposure therapie blijkt volgens het onderzoek van Burgess en zijn collega’s (1998) nachtmerries te behandelen. Volgens het model van Spoormaker (2008; aangehaald in Lancee et al., 2011a) word verondersteld dat IRT beter werkt dan
exposure. Lancee et al. (2010a) maakten een vergelijking tussen IRT en exposure, als zelf-hulp behandeling, om te onderzoeken of er een verschil was in effectiviteit.
In dit onderzoek werden de deelnemers verdeeld over een zelf-hulp exposure conditie (N=95), een zelf-hulp IRT conditie (N=106) en een wachtlijst conditie (N=95). Door middel van een online variant van de SLEEP-50 (Spoormaker, Verbeek & van den Bout, 2005) werd het aantal nachtmerries van de afgelopen week, het aantal
nachtmerries per maand, de nachtmerrie distress en de subjectieve slaapkwaliteit gemeten. Hiernaast werd angst gemeten met de Spielberger Trait Anxiety Inventory (van der Ploeg, Defares & Spielberger, 1980) en depressie met de Cente of Epidemiological Depression Scale (Bouma, Ranchor, Sanderman & van Sonderen, 1995). Na deze voormeting kregen de deelnemers een IRT of exposure programma toegestuurd voor zes weken. In beide behandelingen werd recording gedaan: bijhouden van kwaliteit van slaap, nachtmerries, wakker worden door nachtmerrie, intensiteit van de droom, type en intensiteit van de emotie in de droom en onderwerp van de droom. Ook werd in beide behandelingen gevraagd om de nachtmerries uit te schrijven, de nachtmerrie of
veranderde nachtmerrie elke dag 10-15 minuten te oefenen, progressieve
spierontspanning toe te passen en op te schrijven hoe problemen die voorkwamen tijdens de behandeling werden opgelost. In de zelf-hulp exposure conditie werd er ook gevraagd om de oefeningen bij te houden (tracking exercises). In de zelf-hulp IRT conditie was de rest van de behandeling denken over de herkomst van de nachtmerrie, imaginaire ontspanning en het einde van de nachtmerrie veranderen. Vier weken na de interventie was de nameting en werden opnieuw de online vragenlijsten ingevuld. Uit de resultaten bleek dat de wachtlijst conditie geen verschil liet zien in scores op de
vragenlijsten op de voor- en nameting. De zelf-hulp IRT conditie en zelf-hulp exposure conditie hadden minder nachtmerries, distress, angst en depressies op de nameting dan op de voormeting, in vergelijking met de wachtlijst conditie. Daarnaast bleek dat de zelf-hulp IRT conditie en de zelf-zelf-hulp exposure conditie een betere slaapkwaliteit hadden op de nameting dan op de voormeting, in vergelijking met de wachtlijst conditie. Tot slot bleek dat in de zelf-hulp IRT conditie er een snellere daling was van het aantal
nachtmerries in vergelijking met de zelf-hulp exposure conditie. Uit dit onderzoek bleek dat IRT en exposure therapie als zelf-hulp programma beide effectief zijn in de
behandeling van nachtmerries.
Lancee et al. (2011b) deed een follow-up meting van zijn onderzoek uit 2010. In deze follow-up werd 16 en 24 weken na het eindigen van de zelf-hulp behandeling de deelnemers gevraagd om opnieuw de drie vragenlijsten in te vullen. De resultaten van de zelf-hulp IRT en de zelf-hulp exposure conditie was niet veranderd op de follow-up. Er was geen verdere verbetering, de resultaten bleven alleen stabiel. Wel kwam uit de follow-up naar voren dat de zelf-hulp exposure conditie een verdere daling in depressie liet zien. De wachtlijst conditie liet geen verschil zien in resultaten.Uit dit onderzoek blijkt dat IRT en exposure het even goed doen in de behandeling van nachtmerries, als zelf-hulp programma. De follow-up meting bevestigd dat IRT en exposure als zelf-hulp behandeling ook op de lange termijn effectief blijven.
Uit het voorgaande onderzoek is aldus gebleken dat exposure en IRT even effectief zijn, als zelf-hulp programma. De auteurs geven zelf aan dat deze resultaten betekenen dat de exposure component in IRT zorgt voor de daling in distress, depressie en een beter slaapkwaliteit. Er zit een exposure component vast aan IRT, want er vindt een blootstelling plaats aan de nachtmerrieherinnering als deze wordt opgehaald om te herstructureren. Eerder werd gedacht dat IRT werkt via herstructurering van de
nachtmerrie waardoor deze methode effectiever zou zijn dan exposure, maar dit blijkt gecompliceerder te liggen. Wel bleek uit het onderzoek van Lancee et al. (2010a) dat IRT een snellere daling in het aantal nachtmerries teweeg brengt. Dit kan een voordeel zijn van IRT, omdat dit zorgt voor behandel trouw. Als men snel het resultaat merkt van de behandeling, zal men eerder gemotiveerd blijven om de behandeling af te maken. Dit is van belang in het kader van de hogere kans op drop-out in zelf-hulp behandelingen.
Het blijkt dat het hebben van nachtmerries kan leiden tot slechte slaaphygiëne. Een slechte slaaphygiëne is bijvoorbeeld op wisselende tijdstippen gaan slapen, uitstellen van het slapen of overdag slapen (Lancee et al., 2011a). Het aanpakken van deze slaaphygiëne is een techniek die voor veel slaapstoornissen wordt gebruikt. Het houdt in dat de patiënt een stabiel slaapritueel krijgt om zo zijn slaapkwaliteit te verhogen. Omdat een slechte slaaphygiëne een instandhoudende factor is van
nachtmerries (Lancee et al., 2011a), is het interessant te onderzoeken of het verbeteren van deze slaaphygiëne een invloed heeft op de effectiviteit van IRT. Lancee en zijn collega’s (2010b) deden opnieuw een uitgebreid onderzoek naar de effectiviteit van IRT als zelf-hulp behandeling. In dit onderzoek werd IRT uitgebreid met het verbeteren van slaaphygiëne, omdat verwacht werd dat dit een eventuele verhoogde effectiviteit zal geven.
Er waren in dit onderzoek de volgende condities: IRT (N=67), IRT en slaaphygiëne (IRT+; N=75) en wachtlijst (N=62). De IRT conditie volgde dezelfde handleiding als eerdere het onderzoek van Lancee et al. (2010a). Bij IRT+ werden de volgende slaaphygiëne instructies gegeven: ga alleen naar bed als je slaperig bent, gebruik de slaapkamer alleen voor slapen, sta elke dag rond dezelfde tijd op, ga uit bed en naar een andere kamer als je niet kunt slapen. Ook in dit onderzoek werden de SLEEP-50, Spielberger Trait Anxiety Inventory en de Cente of Epidemiological Depression Scale afgenomen voordat de handleidingen, van wederom 6 weken, werden opgestuurd. De IRT conditie en IRT+ conditie kregen een nameting 4, 16 en 42 weken na de
interventie, met dezelfde vragenlijsten. De wachtlijst conditie deed alleen mee met de nameting 4 weken na de interventie. Uit de resultaten bleek dat IRT conditie beter was in het verbeteren van alle variabelen (aantal nachtmerries, distress, slaapkwaliteit, depressie, angst) in vergelijking met de IRT+ en de wachtlijst conditie. Tegen de verwachting in verhoogt het verbeteren van slaaphygiëne niet de effectiviteit van IRT.
Er komt naar voren dat het toevoegen van slaaphygiëne de effectiviteit van IRT niet verhoogd. Dit betekent dat IRT op zichzelf genoeg is voor mensen om zichzelf te behandelen. Dit kan verklaard worden doordat IRT een simpele techniek is die men zelf kan toepassen. Lancee en zijn collega’s (2010b) gaven aan dat het toevoegen van
slaaphygiëne ervoor gezorgd kan hebben dat het behandelplan te moeilijk of
verwarrend werd voor de deelnemers. Een andere verklaring is volgens de auteurs dat als de naleving van de ene techniek (IRT) niet kon worden volgehouden, er ook een verminderde motivatie was om zich te houden aan een andere techniek (slaaphygiëne). Wel is het interessant om op te merken dat het werken aan slaaphygiëne niet werkt omdat een gebrek aan slaaphygiëne volgens de theorie (Lancee et al., 2011a) een instandhoudende factor is van nachtmerries. De resultaten van het onderzoek van Lancee et al. (2010b) laten vermoeden dat een slechte slaaphygiëne een negatieve invloed heeft op de slaapkwaliteit, maar niet per se op de nachtmerries zelf. Zoals naar voren is gekomen is IRT al effectief in het verbeteren van de slaapkwaliteit en
slaaphygiëne heeft geen toegevoegde waarde voor de behandeling van nachtmerries. Uit deze paragraaf blijkt IRT als zelf-hulp behandeling effectief in het behandelen van nachtmerries. Een opmerkelijke bevinding is dat zelf-hulp exposure en zelf-hulp IRT even effectief lijken te zijn. Vanuit het model van Spoormaker (2008; aangehaald in Lancee et al., 2011a) werd verondersteld dat IRT beter zal werken dan exposure, omdat er in deze techniek een herstructurering plaatsvindt. Nu blijkt dat IRT en exposure dezelfde resultaten behalen in de behandeling van nachtmerries, als zelf-hulp
programma, lijkt er verder onderzoek nodig te zijn. Het is mogelijk dat het kleine deel desensitisatie in IRT het mechanisme is wat zorgt voor minder nachtmerries en de bijkomende distress, omdat dit ook het mechanisme is achter exposure. Wat echter wel van belang is om op te merken is dat bij IRT een snellere daling in nachtmerries is, in vergelijking met exposure. Dit kan aangeven dat het herstructurering mechanisme in IRT wel een rol speelt in het verminderen van nachtmerries.
Conclusie
In dit literatuuroverzicht is de effectiviteit aangetoond van IRT voor de behandeling van nachtmerries. Ook als zelf-hulp variant is IRT effectief en dit biedt een grote
bereikbaarheid van IRT voor veel patiënten. Echter is er ook gebleken dat exposure effectief lijk te zijn als behandeling van nachtmerries als zelf-hulp variant.
Een eerste punt van discussie is dat er in de onderzoeken geen vergelijking is gemaakt tussen de verschillende varianten van IRT. Er zijn eerst een aantal onderzoeken besproken die starten met een groepssessie IRT en daarna de patiënten zichzelf lieten behandelen (Neidhardt et al., 1993; Krakow et al., 1995; Germain & Nielsen, 2003). Daarnaast waren er onderzoeken over zelf-hulp IRT (Burgess et al., 1998; Lancee et al., 2010a; Lancee et al., 2011b; Lancee et al., 2010b). Alleen in het onderzoek van Thünker en Pietrowky (2012) werd IRT gegeven als face-to-face therapie. Helaas is er geen empirisch onderzoek gedaan dat IRT als face-to-face therapie vergelijkt met de zelf-hulp variant of groepstherapie. Om deze reden kunnen er nog geen uitspraken worden
gedaan welke vorm van therapie effectiever blijkt.Wel is het interessant om in vervolg onderzoek zo’n vergelijking te maken, want als blijkt dat IRT in alle drie de formats even effectief is kan er worden gekozen voor de meest kosteneffectieve versie, namelijk zelf-hulp IRT. Als blijkt dat IRT effectiever is in een bepaalde format kan er voor worden gekozen om op deze manier IRT aan te bieden. Een suggestie voor vervolg onderzoek is het verdelen van deelnemers met nachtmerries drie condities: face-to-face IRT, IRT als groepsbehandeling en zelf-hulp IRT.
Een tweede discussiepunt van dit literatuuroverzicht is dat niet in elk onderzoek dezelfde inclusiecriteria werden gehanteerd. In sommige onderzoeken moesten de deelnemers voldoen aan een DSM-diagnose waarbij zij minimaal één nachtmerrie per week moeten hebben, gedurende 6-12 maanden (Neidhardt et al., 1993; Krakow et al., 1995; Germain & Nielsen, 2003; Burgess et al., 1998). In het onderzoek van Thünker & Pietrowsky (2012) moesten de deelnemers minimaal één nachtmerrie per maand hebben. In de onderzoeken van Lancee et al. (2010a en 2010b) werden de deelnemers geïncludeerd als zij last hadden van nachtmerries op basis van de SLEEP-50 vragenlijst. Door deze verschillende inclusiecriteria hebben de onderzoeken niet allemaal dezelfde populatie bekeken. We kunnen concluderen dat IRT effectief is, maar de resultaten zijn misschien niet generaliseerbaar naar de gehele nachtmerrie populatie. In vervolg onderzoek is het belangrijk dezelfde inclusie criteria aan te houden. Een suggestie is om de DSM-V criteria te gebruiken als richtlijn. De DSM-V maakt ook een onderscheid in de ernst van de stoornis. De stoornis is mild als de patiënt gemiddeld minder dan een nachtmerrie per week heeft. De stoornis is matig als de patiënt een of meerdere nachtmerries per week heeft, maar nog niet elke nacht. De stoornis is ernstig als de patiënt elke nacht een nachtmerrie heeft. Er kan in vervolg onderzoek een onderscheid
gemaakt worden in deelnemers op basis van deze drie groepen. Op deze manier kan worden gekeken of IRT bijvoorbeeld effectiever is voor een bepaalde groep patiënten.
Een ander punt van discussie is dat het voorkomt dat mensen met nachtmerries niet altijd wakker worden door hun dromen. Dit bleek ook uit de gegevens van Thünker & Pietrowsky (2012): 68.5% van de deelnemers in dit onderzoek werden wakker van hun nachtmerries. In de analyse van resultaten in het onderzoek van Thünker & Pietrowsky (2012) bleek het aantal keer wakker worden van de nachtmerrie te
verminderen na IRT. In een aantal besproken onderzoeken is gebruik gemaakt van het DSM IV-TR criterium voor het includeren van de deelnemers (Neidhardt et al., 1993; Krakow et al., 1995; Germain & Nielsen, 2003; Burgess et al., 1998). Volgens dit criterium zijn nachtmerries ‘herhaaldelijk wakker worden met gedetailleerde
herinneringen aan lange en buitengewoon angstaanjagende dromen, doorgaans met bedreiging van het leven, de veiligheid of de eigenwaarde als inhoud.’. Het DSM IV-TR criterium is dus niet altijd representatief voor de klinische populatie, omdat dus niet alle patiënten met een nachtmerrie stoornis wakker worden van hun nachtmerrie. De DSM-V lost deze problemen op door niet als criterium te stellen dat de patiënt wakker wordt van de nachtmerrie. Het is in vervolg onderzoek dan ook van belang om dit DSM-V criterium aan te houden in plaats van de DSM IV-TR criterium als deelnemers worden geïncludeerd, omdat deze beter aansluit bij de nachtmerrie populatie.
Tot slot is een punt van discussie van dit literatuuroverzicht dat het moeilijk is om de onderzoeksresultaten te interpreteren, omdat nog niet geheel duidelijk is wat het onderliggende werkende mechanisme achter IRT is. Het onderzoek van Lancee et al. (2010a) suggereerde dat het kleine deel desensitisatie in IRT zorgt voor de effectiviteit van IRT voor de behandeling van nachtmerries, omdat deze even effectief blijkt als exposure in een zelf-hulp programma. Echter veronderstelde het model van Spoormaker (2008; aangehaald in Lancee et al., 2011a) dat de herstructurering in IRT zorgt voor de effectiviteit in de behandeling van nachtmerries. Zoals Arntz (2011) stelt: “IRT, although a powerful technique, seems to be a technique in need of a theory” (p. 200).
Imagery Rescripting Therapy blijkt effectief in de behandeling van nachtmerries. Dit betekent dat patiënten met nachtmerries, met of zonder co-morbide psychische klachten, baat hebben bij deze simpele techniek. Nu een basis is gelegd voor wijd beschikbare zelf-hulp variant lijkt IRT de eerste behandelkeuze voor nachtmerries.
Literatuurlijst
Arntz, A. (2011). Imagery rescripting as a therapeutic technique: Review of clinical trails, basic studies, and research agenda. Journal of Experimental Psychopathology, 3 (2), 189-208. doi:10.5127/jep.024211
Burgess, M., Gill, M. & Marks, I. (1998). Postal self-exposure treatment of recurrent nightmares: Randomised controlled trail. The British Journal of Psychiatry, 172, 257-263.
Cellucci, A. J. & Lawrence, P. S. (1978). The efficacy of systematic desensitization in reducing nightmares. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat., 9, 109-144.
Germain, A. & Nielsen, T. (2003). Impact of imagery rehearsal treatment on distressing dreams, psychological distress and sleep parameters in nightmare patients. Behavioral Sleep Medicine, 1(3), 140-154.
Kazdin, A. E. (2005). Treatment outcomes, common factors, and continued neglect of mechanisms of change. Clin. Psychol. Sci. Prac., 12, 184-188.
Keane, T. M., Fairbank, J. A., Caddell, J. M. & Zimfring, R. T. (1989). Implosive (flooding) therapy reduces symptoms of PTSD in Vietnam combat veterans. Behav. Therapy, 20, 245-260.
Krakow, B., Hollifield, M., Johnston, L., Koss, M., Schrader, R., Warner, T. D. et al. (2001). Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder: A randomized controlled trail. JAMA, 286 (5), 537-545.
Krakow, B., Kellner, R., Neidhardt, J., Pathak, D. & Lambert, L. (1993). Imagery rehearsal treatment of chronic nightmares: With a thirty month follow-up. Behav. Ther. & Exp. Psychiat., 24(4), 325-330.
Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D. & Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Beh. Res. Ther., 33 (7), 837-843.
Krakow, B. & Zadra, A. (2006). Clinical management of chronic nightmares: Imagery rehearsal therapy. Behavioral Sleep Medicine, 4, 45-70.
Kellner, R., Irigoyen-Rascon, F. & Singh, G. (1991). Rehearsal in the treatment of recurring nightmares in post-traumatic stress disorders and panic disorder. Annals of Clinical Psychiatry, 3, 67-71.
Lancee, J., van den Bout, J. & Spoormaker, V. I . (2010b). Expanding self-help imagery rehearsal therapy for nightmares with sleep hygiene and lucid dreaming: A waiting-list controlled trail. International Journal of Dream Research, 3 (2), 111-120.
Lancee, J., van Schagen, A. M., Swart, M. L. & Spoormaker, V. I. (2011a). Cognitieve gedragstherapie bij nachtmerries. Gedragstherapie, 44, 95-109.
Lancee, J., Spoormaker, V. I. & van den Bout, J. (2010a). Cognitive-behavioral self-help treatment for nightmares: A randomized controlled trail. Psychotherapy and Psychosomatics, 79, 371-377.
Lancee, J., Spoormaker, V. I. & van den Bout, J. (2011b). Long-term effectiveness of cognitive-behavioural self-help intervention for nightmares. J. Sleep Res., 20, 454-459.
Miller, W. R. & DiPlato, M. (1983). Treatment of nightmares via relaxation and desentization: A controlled evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51 (6), 870-877.
Nappi, C. M., Drummond, S. P. A. & Thorp, S. R. (2010). Effectiveness of imagery rehearsal therapy for the treatment of combat-related nightmares in veterans. Behavior Therapy, 41, 237-244.
Neidhardt, E. J., Krakow, B., Kellner, R. & Pathak, D. (1992). The beneficial effects of one treatment session and recording of nightmares on chronic nightmare
sufferers. American Sleep Disorders Association and Sleep Research Society, 15 (5), 470-473.
Rothbaum, B. O. & Mellman, T. A. (2001). Dreams and exposure therapy in PTSD. Journal of Traumatic Stress, 14 (3), 481-490.
Schredl, M. (2002). Questionnaires and diaries as research instruments in dream research: Methodological issues. Dreaming, 12, 17-26.
Spoormaker, V. I. & Montgomery, P. (2008). Disturbed sleep in post-traumatic stress disorder: Secondary symptom or core feature? Sleep Medicine Reviews, 12, 169-184.
Spoormaker, V. I., Schredl, M. & van den Bout, J. (2006). Nightmares: from anxiety symptom to sleep disorder. Sleep Medicine Reviews, 10, 19-31.
Thünker, J. & Pietrowsky, R. (2012). Effectiveness of a manualized imagery rehearsal therapy for patients suffering from nightmare disorder with and without a comorbidity of depression or PTSD. Behavior Research and Therapy, 50, 558-564. Vaughan, K., Armstrong, M. S., Gold, R., O’Connor, N., Jenneke, W. & Tarrier, N.
(1994). A trail of eye movement desensitization compared to image habituation training and applied muscle relaxation in post-traumatic stress disorder. J. Behav. Therapy Exp. Psychiatry, 25 (4), 283-291.
Onderzoeksvoorstel
Imagery Rescripting Therapy: een vergelijking tussen een zelf-hulp behandeling en face-to-face therapie
Inleiding
Nachtmerries leiden tot veel distress en hebben een negatieve invloed op het dagelijks functioneren. Imagery Rescripting Therapy (IRT) lijkt een effectieve therapie voor de behandeling van nachtmerries. Er is gebleken dat IRT effectief is als face-to-face behandeling en als zelf-hulp behandeling, maar er is nog geen vergelijking gemaakt tussen de twee varianten. Het is echter van belang om te weten of er een verschil is in effectiviteit, omdat dit kan bepalen welke vorm het beste kan worden aangeboden aan patiënten. Het kan ook zorgen voor keuzevrijheid voor patiënten, als beiden varianten even effectief blijken.
Een nachtmerrie stoornis, zoals gedefinieerd in de Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders V (9 november 2014, http://dsm.psychiatryonline.org/), zijn herhalende extreem sombere en goed onthouden dromen, waarbij vaak
bedreigingen voorkomen die te maken hebben met overleving, veiligheid of psychische integriteit. Nachtmerrie zorgen voor veel distress, zowel ’s nachts als overdag. Hierdoor zorgt het voor problemen in het dagelijks functioneren.
Een van de eerste behandelingen voor nachtmerries was cognitieve
gedragstherapie in de vorm van exposure en relaxatie en deze verminderde het aantal nachtmerries (Cellucci en Lawrence, 1978; Miller en Dipilato, 1983). Een andere vorm van cognitieve gedragstherapie voor nachtmerries is Imagery Recripting Therapy (IRT) en deze behandeling lijkt effectief te zijn (Neidhardt et al., 1992; Krakow et al., 1995; Germain & Nielsen, 2003). Uit de onderzoeken bleek dat de distress die nachtmerries ’s nachts of overdag veroorzaken verminderde, het aantal nachtmerries daalden en de subjectieve slaapkwaliteit beter werd.
Patiënten met nachtmerries kunnen ook zichzelf behandelen met een zelf-hulp IRT programma. De effectiviteit van IRT als zelf-hulp behandeling is in een aantal onderzoeken naar voren gekomen (Lancee et al., 2010a; Lancee et al., 2011b, Lancee et al., 2010b). In deze onderzoeken werd IRT beschreven in een handleiding, ontwikkeld
door Lancee en zijn collega’s (2010a). Uit beiden onderzoeken bleek dat het aantal nachtmerries, depressie, angst, distress daalde en de slaapkwaliteit verbeterde.
Er is echter maar éénonderzoek geweest dat IRT gaf als face-to-face therapie. Thünker en Pietrowky (2012) gaven een gestandaardiseerde IRT. Het aantal
nachtmerries en de bijkomende distress waren gedaald na behandeling.
IRT lijkt dus effectief in verschillende vormen, maar er nog geen onderzoek gedaan naar de vergelijking tussen IRT als zelf-hulp behandeling en IRT als face-to-face therapie. IRT zou effectiever kunnen zijn als face-to-face therapie, omdat dan ook non-specifieke therapie effecten, zoals de therapeutische relatie, een positieve invloed hebben op de behandeling. Niettemin is het voordeel van IRT als zelf-hulp behandeling dat het kosteneffectief is en het de therapie bereikbaar maakt voor veel patiënten.
Daarom is het van belang om te onderzoeken of Imagery Rescripting Therapy effectiever is als zelf-hulp behandeling of als face-to-face behandeling.
Onderzoeksmethode
Deelnemers worden geworven door advertenties te plaatsen in kranten en op internet waarbij een gratis behandeling wordt aangeboden voor nachtmerries. Aanmelding is mogelijk door een e-mail te sturen naar het onderzoeksprogramma.
Er zal gestreefd worden naar een sample size van 200 deelnemers. In de
onderzoeken naar IRT die zijn uitgevoerd door Lancee en zijn collega’s (2010a; 2010b) zaten er 70 en 100 deelnemers in de IRT conditie. De auteurs verklaarde dat er 51 deelnemers nodig zijn voor een conditie om een adequate power (> 0.8) te bereiken. In eerder onderzoek is 50% van de deelnemers uitgevallen (Lancee et al. 2010a; 2010b). Om te corrigeren voor deze drop-out zal in het huidige onderzoek gekozen worden voor een samples size van 100 deelnemers per conditie: IRT zelf-hulp conditie en IRT face-to-face conditie. Via een computerprogramma, zoals gebruikt in het onderzoek van Lancee et al. (2010b), zullen de deelnemers at random verdeeld worden over de condities.
Voordat de deelnemers at random worden toegewezen aan een conditie wordt via de mail een online intake-vragenlijst, de SLEEP-50 (Spoormaker et al., 2005), opgestuurd die zij moeten invullen. Deze gevalideerde vragenlijst is ook gebruikt in Lancee et al. (2010a; 2010b) en meet slaapstoornissen zoals vermeld in de DSM IV-TR. Deelnemers worden geïncludeerd als zij op basis van de SLEEP-50 een nachtmerrie stoornis hebben en achttien jaar of ouder zijn. Hiernaast wordt ook de Nederlands
vertaalde versie van de Impact of Event Scale (Brom & Kleber, 2005; aangehaald in Lancee et al., 2010a) afgenomen om posttraumatische klachten te meten. Deelnemers die hoog scoren op deze vragenlijst (twee standaarddeviaties boven de normaalscore) worden geëxcludeerd uit het onderzoek. Het zelfde geld voor deelnemers die in
behandeling zijn voor schizofrenie, PTSS, middelenverslaving en suïcidaliteit. Er is gekozen voor deze exclusiecriteria omdat het niet ethisch verantwoord is om patiënten die kampen met andere stoornissen een behandeling te bieden die hier geen rekening mee houdt. Daarnaast kan het de resultaten vertekenen, omdat uit eerder onderzoek naar voren kwam dat de distress na IRT niet daalt bij PTSS patiënten, in vergelijking met niet-PTSS patiënten (Thünker & Pietrowsky, 2012).
De zelf-hulp IRT handleiding is een aangepaste versie van de handleiding die is gebruikt in Lancee et al. (2010a). De aangepaste versie is gemaakt voor zes weken zelfbehandeling en bevat: (1) informatie en psycho-educatie, (2) nadenken over de herkomst van de nachtmerrie, (3) imaginaire relaxatie, (4) opschrijven van de nachtmerrie, (5) het veranderen van het einde van de nachtmerrie en (6) het
veranderde einde elke dag 10-15 minuten inbeelden (gedurende 4 weken). Er is voor gekozen om progressieve spierontspanning, troubleshooting, en recording weg te laten in de behandeling, omdat deze niet per se iets te maken hebben met de pure IRT techniek.
In de IRT face-to-face conditie wordt de gestandaardiseerde nachtmerrie therapie (Thünker & Pietrowsky, 2011) gegeven, gedurende 6 weken. Dit
behandelprotocol is aangepast en bestaat uit; sessie 1: informatie en psycho-educatie, sessie 2: hebben over de herkomst van de nachtmerrie, sessie 3: imaginaire relaxatie, sessie 4 en 5: veranderen van de nachtmerrie en deze elke dag 10-15 minuten inbeelden (gedurende 4 weken) en sessie 6: bespreken van vragen en voorbereiding op
zelfbehandeling in de toekomst. Er is voor gekozen om een sessie toe te voegen over de herkomst van de nachtmerrie, omdat dit ook wordt gedaan in de zelf-hulp handleiding. Daarnaast zijn de originele acht sessies verminderd naar zes sessies, zodat de face-to-face behandeling even lang duurt als de zelf-hulp behandeling.
Om verbetering na behandeling te meten word de SLEEP-50 (Spoormaker et al., 2005) afgenomen. Deze vragenlijst meet het aantal nachtmerries per week en per maand (van de afgelopen 6 weken), de subjectieve slaapkwaliteit en de nachtmerrie distress. Daarnaast wordt de Nederlandse versie van de Spielberger Trait Anxiety
Inventory (van der Ploeg, 1980; aangehaald in Lancee et al., 2010b) afgenomen om algemene angstsymptomen te meten. Ook wordt de Nederlandse vertaling van de Centre of Epidemiological Studies-Depresion scale (Bouma et al., 1995; aangehaald in Lancee et al., 2010b) gebruikt om depressieve symptomen te meten. De vragenlijsten worden online afgenomen voor en na de interventie-periode van 6 weken. Een follow-up meting vindt plaats 12 en 25 weken na de interventie-periode, waarbij de vragenlijsten
opnieuw zullen worden afgenomen.
Procedure
Deelnemers melden zich aan. Informatie over het onderzoek, de behandeling en de online SLEEP-50 wordt naar de deelnemers gestuurd. De deelnemers die worden geïncludeerd krijgen en informed consent toegestuurd en worden in een conditie geplaatst. Hierna wordt de voormeting (SLEEP-50, Spielberger Trait Anxiety Inventory, Centre of Epidemiological Studies-Depresion scale) online ingevuld door de deelnemers. Vervolgens kan de face-to-face IRT conditie via de mail een eerste sessie plannen met een psycholoog. De zelf-hulp IRT conditie krijgt online de behandelhandleiding
toegestuurd. Na behandeling van 6 weken wordt de nameting online ingevuld door de deelnemers. Tot slot zal na 12 en 25 weken, na behandeling, opnieuw de vragenlijsten worden doorgemaild en ingevuld.
Data analyse
Uit de vragenlijsten worden de volgende scores berekend: het aantal nachtmerries per week en per maand, subjectieve slaapkwaliteit score, nachtmerrie distress score, angst score en depressie score. Een repeated-measures analysis of variance (ANOVA) met als tussen-groepen variabele Groep (IRT face-to-face conditie en IRT zelf-hulp conditie) en binnen-groepen variabele Tijd (Voormeting vs. Nameting) zal per variabele worden uitgevoerd om de veranderingen over de tijd heen te analyseren. Verwacht wordt dat er geen verschil is tussen de groepen, maar wel een verschil is over de tijd.
Interpretatie van mogelijke resultaten
Er wordt ten eerste verwacht dat er geen verschil in scores is tussen de face-to-face IRT conditie en de zelf-hulp IRT conditie op de voormeting. Ten tweede wordt verwacht dat de face-to-face IRT conditie en zelf-hulp IRT conditie minder nachtmerries, een hogere slaapkwaliteit score, een lagere distress, een lagere depressie score en een lagere angst
score op de nameting hebben in vergelijking met de voormeting. Deze verwachting is gebaseerd op de resultaten die zijn gevonden in eerder onderzoek (Thünker &
Pietrowsky, 2011; Krakow et al., 1993; Lancee et al., 2011). Er zijn geen verwachtingen over welke conditie een sterkere verbetering zal laten zien. Dit komt doordat in eerder onderzoek beiden soorten IRT, face-to-face en zelf-hulp, effectief waren en deze
vergelijking nog niet is gemaakt. Wel wordt hier exploratief naar gekeken. Er zijn twee verwachtingen over resultaten op de follow-up metingen. Ten eerste wordt verwacht dat de zelf-hulp IRT conditie na 12 en 24 weken geen verschil in scores laat zien, in vergelijking met de nameting (Lancee et al., 2011). Tot slot wordt verwacht dat de face-to-face IRT conditie een verdere daling in het aantal nachtmerries en een verdere daling in distress score laat zien na 12 en 24 maanden (Thünker & Pietrowsky, 2011).
Als blijkt dat face-to-face IRT effectiever is dan zelf-hulp IRT, kan dit komen doordat er in deze soort IRT ook non-specifieke therapie effecten, zoals de
therapeutische relatie, meehelpen aan behandelsucces. Als blijkt dat zelf-hulp IRT effectiever is dan face-to-face IRT, kan dit komen doordat de deelnemers het fijn vinden om zelf een techniek aan te leren die zij op een manier kunnen inzetten die het beste voor hen werkt. Als blijkt dat beiden methoden even effectief zijn in de behandeling van nachtmerries, hebben patiënten de vrijheid om te bepalen welke therapie het best bij hen past.
Literatuur
Krakow, B., Kellner, R., Neidhardt, J., Pathak, D. & Lambert, L. (1993). Imagery rehearsal treatment of chronic nightmares: With a thirty month follow-up. Behav. Ther. & Exp. Psychiat., 24(4), 325-330.
Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D. & Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Beh. Res. Ther., 33 (7), 837-843.
Krakow, B. & Zadra, A. (2006). Clinical management of chronic nightmares: Imagery rehearsal therapy. Behavioral Sleep Medicine, 4, 45-70.
Cellucci, A. J. & Lawrence, P. S. (1978). The efficacy of systematic desensitization in reducing nightmares. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat., 9, 109-144.
Lancee, J., van den Bout, J. & Spoormaker, V. I. (2010b). Expanding self-help imagery rehearsal therapy for nightmares with sleep hygiene and lucid dreaming: A
waiting-list controlled trail. International Journal of Dream Research, 3 (2), 111-120.
Lancee, J., Spoormaker, V. I. & van den Bout, J. (2010a). Cognitive-behavioral self-help treatment for nightmares: A randomized controlled trail. Psychotherapy and Psychosomatics, 79, 371-377.
Lancee, J., Spoormaker, V. I. & van den Bout, J. (2011b). Long-term effectiveness of cognitive-behavioural self-help intervention for nightmares. J. Sleep Res., 20, 454-459.
Miller, W. R. & DiPlato, M. (1983). Treatment of nightmares via relaxation and desentization: A controlled evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51 (6), 870-877.
Neidhardt, E. J., Krakow, B., Kellner, R. & Pathak, D. (1992). The beneficial effects of one treatment session and recording of nightmares on chronic nightmare
sufferers. American Sleep Disorders Association and Sleep Research Society, 15 (5), 470-473.
Spoormaker, V. I., Verbeek, I., van den Bout, J. & Klip, E. C. (2005). Initial validation of the sleep-50 questionnaire. Behavioral Sleep Medicine, 3 (4), 227-246.
Thünker, J. & Pietrowsky, R. (2012). Effectiveness of a manualized imagery rehearsal therapy for patients suffering from nightmare disorder with and without a comorbidity of depression or PTSD. Behavior Research and Therapy, 50, 558-564.
