Aanpak van acute exacerbaties van COPD
in de ambulante praktijk
Aanbevelingen voor een
goed gebruik van antibiotica
K. Elinck
A. Vints
Y. Sibille
B. Gérard
Aanbevelingen voor een goed gebruik van antibiotica
De multidisciplinaire ontwikkelingsgroep, met leden van zowel universitaire als niet-universitaire zieken-huizen, bestaat uit huisartsen en specialisten in de pneumologie, inwendige geneeskunde, infectiologie en microbiologie. Een search en eerste ontwerp van de aanbevelingstekst werd gerealiseerd door de auteurs en gedurende enkele jaren kregen zij feedback hierover in vergaderingen of per e-mail.
Dit rapport is opgesteld volgens de aanvaarde validiteitscriteria voor klinische praktijkrichtlijnen en is ge-baseerd op de principes van het ‘Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation in Europe’ (AGREE) instrument.
Volgens de procedure van alle BAPCOC-aanbevelingen voor de ambulante praktijk is er jaarlijks een update indien er nieuwe wetenschappelijke gegevens beschikbaar zijn. Indien nodig, verschijnt er een nieuwe uitgave om de twee jaar.
Multidisciplinaire werkgroep Ambulante Praktijk van de
Commissie voor de coördinatie van het antibioticabeleid
Dr. B. Gérard, dr. T. Cox, Prof. dr. F. Gordts, dr. G. De Loof, Prof. dr. M. De Meyere (voorzitter), dr. N. Denecker, Prof. dr. D. Paulus, dr. Y. Valcke, dr. S. Van Lierde, dr. A. Vints, Prof. em. L. Verbist.
Conflict of interest van de auteurs Dr. K. Elinck (huisarts): geen Dr. A. Vints (pneumoloog): geen Prof. Dr. Y. Sibille (pneumoloog): geen Dr. R. Gérard (huisarts): geen
·
·
·
·
Deze richtlijn is extern gevalideerd door externe klinische experten en door experten in de methodologie van richtlijnontwikkeling, via het Belgian Center of Evidence-Based Medi-cine (CEBAM).
Voor een gedetailleerde beschrijving van de methodologie: zie www.cebam.be
BAPCOC financierde de aanbeveling en superviseerde de vorderingen van dit ontwikkelingsproces. De overheid respecteerde de onafhankelijkheid van deze aanbeveling.
Datum van uitgave: februari 2009 D/2008/2196/1
Grafische vormgeving: Kris Soenen Druk: Drukkerij Sint-Joris, Merendree
Doelstellingen
D
e belangrijkste doelstelling van deze aanbeveling is het ontwikkelen van evidence-based klinische praktijk-richtlijnen voor het gebruik van antibiotica bij een acute exacerbatie van COPD in een ambulante setting. Met de implementatie van deze aanbeveling willen de auteurs het ontstaan van antibioticaresistentie voorko-men of beperken, en het overmatige gebruik, het onjuiste gebruik of het gebruik van nieuwe antibiotica wan-neer de bestaande nog steeds effectief zijn, verminderen.Deze aanbeveling geeft een antwoord op de volgende klinische vragen:
Deze aanbeveling is niet van toepassing op volgende situaties: astma, nood aan chronische ventilatie, tracheo-stomie, uitgebreide bronchiëctasieën, mucoviscidose, bronchiolitis obliterans, immunosuppressie, verblijf in een rusthuis.
Deze aanbeveling richt zich tot alle artsen die betrokken zijn bij de ambulante behandeling van patiënten met een acute exacerbatie van COPD. Dit zijn zowel huisartsen, pneumologen, spoedartsen als geriaters.
Deze aanbeveling is van toepassing op patiënten in België vermits er in het ontwikkelingsproces rekening is gehouden met de resultaten van het microbiologische overzicht van de Belgische resistentiepatronen van in-vasieve infecties met pneumokokken. Het Universitair Ziekenhuis van Gasthuisberg, Leuven fungeerde in 2005 als nationaal referentielaboratorium voor de surveillance van Streptococcus pneumoniae. De verslagen van deze surveillance zijn op te vragen bij het WIV (Scientific Institute of Public Health, www.iph.fgov.be). Daar-naast werd rekening gehouden met het resistentiepatroon van Haemophilus influenzae (peillaboratorium dr. F. Crockaert (francoise.crockaert@bordet.be). De resistentiecijfers worden eveneens geregistreerd op Europees niveau en per land. Ze zijn beschikbaar via www.rivm.nl/earss
De doelstelling van deze aanbeveling is artsen te helpen bij het nemen van beslissingen omtrent de meest gepaste en doeltreffende behandeling voor hun patiënten. Om te vermijden dat deze aanbeveling onderhevig is aan bias en de huidige medische kennis niet weerspiegelt, zijn de aanbevelingen gebaseerd op een systema-tische review van de literatuur (zie bijlage) en niet alleen op consensus van experten.
Achtergrond
D
e Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (Belgian Antibiotic Policy Coordination Com-mittee - BAPCOC) koos het onderwerp ‘acute exacerbaties van COPD’ aangezien er hiervoor zeer frequent antibiotica worden voorgeschreven.Het verzamelen van gegevens in verband met epidemiologie, pathogenese en behandeling van acute exacer-baties van COPD wordt bemoeilijkt door het gebrek aan een uniforme definitie.
COPD staat in de V.S. op de vierde plaats van chronische aandoeningen en is tevens de vierde doodsoorzaak bij mensen ouder dan 45 jaar (GOLD 20071). Er bestaat een waaier aan opvattingen over wanneer antibiotica
nuttig zijn en over de keuze van het antibioticum.
Inleiding
Aanpak van acute exacerbaties
van
COPD
in de ambulante praktijk
welke zijn de diagnostische criteria voor een acute exacerbatie bij COPD? wat is het nut van technische onderzoeken?
hoe evalueer ik de ernst?
hoe optimaliseer ik bronchodilatatie?
welke patiënt moet ik behandelen met systemische glucocorticosteroïden? wanneer start ik antibiotica en welk antibioticum kies ik?
wat zijn de indicaties voor hospitalisatie?
hoe optimaliseer ik zuurstoftherapie tijdens het transport naar het ziekenhuis? hoe kan het aantal exacerbaties of de ernst ervan verminderen?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Definities
COPDCOPD wordt gedefinieerd als een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is na het toedienen van the-rapie, dit in tegenstelling tot astma (GOLD 20071).
Bij de ernstindeling van COPD in de stabiele fase, heeft de FEV1-classificatie een centrale plaats (uitgedrukt
in een percentage van de referentiewaarde: ‘voorspelde’ waarde). Deze indeling is louter pragmatisch. De afkapwaarden voor FEV1 zijn niet klinisch gevalideerd. Dit verklaart de diversiteit aan FEV1-classificaties in de
verschillende bekende richtlijnen. Er is geen perfect verband tussen het stadium van luchtstroombeperking en de symptomatologie. In deze aanbeveling wordt voor de indeling van ernst van stabiele COPD de GOLD-clas-sificatie gebruikt. Hierbij wordt stabiele COPD ingedeeld in vier stadia van ernst. Waar mogelijk, is aangegeven of er een wetenschappelijke conclusie of aanbeveling geldt voor alle patiënten met COPD of alleen voor een selecte groep patiënten met COPD (bijvoorbeeld alleen patiënten met ernstige COPD).
FEV1-classificatie volgens de GOLD-richtlijn1 FEV1/FVC Tiffeneau2
FEV1 in % van de voorspelde waarde
Chronische symptomen / complicaties
Stadium 1 milde
COPD
<70% ≥80% Al of niet met chronische symptomen
(dyspneu en/of hoest en/of sputum)
Stadium 2 matige
COPD
<70% 50% ≤ FEV
1 <80% Al of niet met chronische symptomen
(dyspneu en/of hoest en/of sputum)
Stadium 3 ernstige
COPD
<70% 30% ≤ FEV1 <50% Al of niet met chronische symptomen
(dyspneu en/of hoest en/of sputum)
Stadium 4 zeer ernstige
COPD
<70% FEV1 <30%
of <50% met chronisch respiratoir falen
Respiratoir falen of tekenen van rechter hartdecompensatie
(FVC= forced vital capacity, FEV1= forced expiratory volume in one second)
Acute exacerbatie van COPD
Er bestaat geen uniforme definitie voor een acute exacerbatie van COPD. De meeste definities bevatten één of meer van de volgende symptomen: toename van de dyspneu, toename van de hoeveelheid sputa of toe-name van de purulentie van de sputa. In de NICE-richtlijn van 20043 wordt een acute exacerbatie van COPD
omschreven als een aanhoudende verslechtering van een eerder stabiele toestand, erger dan de ‘gewone’ variaties van dag tot dag en met een acuut begin. In de GOLD-richtlijn1 spreekt men van toegenomen dyspneu
als belangrijkste symptoom, vaak met wheezing, toegenomen hoest en sputum, verandering van kleur en viscositeit van de sputa en koorts.
Epidemiologie
COPDCOPD staat in de V.S. op de vierde plaats van de chronische aandoeningen en is tevens de vierde doodsoor-zaak bij mensen ouder dan 45 jaar3. Men voorspelt dat COPD in 2020 de derde belangrijkste doodsoorzaak
wordt en de vijfde belangrijkste oorzaak van DALY’s (‘disability-adjusted life years’)4,5. De gemiddelde
levens-verwachting van een patiënt met COPD vermindert bij mannen met acht jaar en bij vrouwen met tien jaar. De prevalentie van COPD, chronische bronchitis en emfyseem samen bij personen ouder dan 40 jaar, zou in Europa bij benadering 9 tot 10% bedragen6. Volgens de resultaten van het Intego-netwerk stijgt de incidentie
in België vanaf de leeftijdsgroep van 35 tot 39 jaar met een maximum in de leeftijdsgroep van 65 tot 69 jaar7.
Dit betekent dat in België de diagnose van COPD het frequentst wordt gesteld in de leeftijdsgroep van 65 tot 69 jaar (65/430). De man/vrouw ratio in deze leeftijdsgroep bedraagt 50/15.
Momenteel ziet men COPD voornamelijk bij mannen en in lagere socio-economische bevolkingsgroepen. Door een toename van roken bij vrouwen, zal COPD ook bij hen frequenter voorkomen (NHG 20078).
Een toename van de prevalentie van COPD is te verwachten in de nabije toekomst gezien de populatie rokers en ex-rokers ouder wordt.
·
·
·
Acute exacerbaties van COPD
Het gebrek aan een uniforme definitie van een exacerbatie van COPD bemoeilijkt het verzamelen van epide-miologische gegevens.
De evolutie van matig en ernstig COPD wordt gekenmerkt door acute exacerbaties. De frequentie van exacer-baties is zeer variabel tussen patiënten, maar is meestal gecorreleerd met de ernst en de duur van de onderlig-gende COPD. Zo weet men uit onderzoek dat exacerbaties vaker voorkomen bij een FEV1<50%9.
Patiënten met een hoge frequentie van exacerbaties hebben meer kans op herval en op nieuwe episodes van exacerbaties. Herhaalde exacerbaties hebben een belangrijke impact op de levenskwaliteit en vereisen een adequate aanpak. Tevens hebben zij belangrijke socio-economische gevolgen10. Een exacerbatie is de
belang-rijkste reden tot hospitalisatie bij COPD-patiënten. In vergelijking met stabiele COPD gaat een acute exacerba-tie gepaard met een toegenomen mortaliteit op korte termijn. Een slechte onderliggende longfuncexacerba-tie en car-diovasculaire co-morbiditeit verhogen in belangrijke mate het risico van mortaliteit. Of het aantal exacerbaties een invloed heeft op de progressie van de ziekte is onduidelijk, maar hiervoor zijn er wel aanwijzingen11,12.
Niveaus van bewijskracht en aanbevelingsgraden volgens het herziene SIGN-grading systeem (Scottisch Intercollegiate Network)
Niveaus van bewijskracht
1++ Meta-analyses, systematische revies van RCT’s, of RCT’s van hoge kwaliteit met een zeer laag risico van bias
1+ Goed uitgevoerde meta-analyses, systematische reviews, of RCT’s met een laag risico van bias 1- Meta-analyses, systematische reviews, of RCT’s met een hoog risico van bias
2++ Hoogkwalitatieve systematische reviews van case-control- of cohortstudies
Hoogkwalitatieve case-control- of cohortstudies met een zeer laag risico van verstorende factoren of bias en met een grote waarschijnlijkheid dat het verband oorzakelijk is
2+ Goed uitgevoerde case-control- of cohortstudies met laag risico van verstorende factoren of bias en met een redelijke waarschijnlijkheid dat het verband oorzakelijk is
2- Case-control- of cohortstudies met een hoog risico van verstorende factoren of bias en met een significant risico dat het verband niet causaal is
3 Niet-analytische studies, bv. case reports, case series
4 Opinies van experten Aanbevelingsgraden (AG)
[AG A] Ten minste één meta-analyse, systematische review, of RCT met niveau 1++, en onmiddellijk
toepasbaar op de doelgroep;
of een geheel van literatuurgegevens voornamelijk bestaande uit niveau 1+ studies, onmiddellijk toepasbaar op de doelgroep, en die in het algemeen consistente resultaten aantonen
[AG B] Een geheel van literatuurgegevens bestaande uit niveau 2++ studies, onmiddellijk toepasbaaar
op de doelgroep, en die in het algemeen consistente resultaten aantonen; of geëxtrapoleerde bewijskracht uit niveau 1++ of 1+ studies
[AG C] Een geheel van literatuurgegevens bestaande uit graad 2+ studies, onmiddellijk toepasbaar op de
doelgroep, en die in het algemeen consistente resultaten aantonen; of geëxtrapoleerde bewijskracht uit niveau 2++ studies
[AG D] Niveau van bewijskracht 3 of 4;
of geëxtrapoleerde bewijskracht uit niveau 2+ studies
·
•
Anamnese
[AG D]
De arts informeert naar: pijn op de borst koorts
aantal exacerbaties en verloop van vorige exacerbaties (ziekenhuisopnames, antibioticagebruik)
toestand van de patiënt vóór de exacerbatie (resultaat vorige longfunctie: FEV1 en (F)VC in percentages van de voorspelde waarde en in liters)
toename van de beperking van het inspanningsvermogen door dyspneu duidelijke verandering van kleur, volume en viscositeit sputa
hoest: duur, frequentie, hevigheid, uitlokkende factoren
medicatie: product, dosis, toedieningsvorm, inhalatietechniek, therapietrouw, is de doseeraërosol leeg algemeen ziek zijn
nachtelijke klachten
nood aan extra bronchodilatatie mantelzorg
vaccinatiestatus: influenza en/of pneumokokken.
Klinisch onderzoek
[AG D]Inspectie van de patiënt en onderzoek thorax. Men zal hierbij o.a. letten op de graad van evolutie t.o.v. de stabiele fase:
graad van dyspneu (hoe spreekt de patiënt: zinnen, woorden?) gebruik van hulpademhalingsspieren
ademhalingsfrequentie hartfrequentie
bloeddruk
verminderde alertheid (zeker belangrijk bij patiënten met gekende ernstige luchtstroombeperking) verergering of nieuw optreden van centrale cyanose
ontwikkeling van perifeer oedeem tekenen van rechter hartfalen longauscultatie
percussie van de thorax: is er pleuravocht?
Technisch onderzoek
Mogelijk zinvol
thoraxradiografie wordt aanbevolen bij twijfel over de mogelijke aanwezigheid van een pneumonie, decom-pensatio cordis of pneumothorax (GOLD 20071, NICE 20043, ACP 200114) [AG C]
pulsoximetrie is zinvol wanneer er klinische tekenen zijn van een ernstige acute exacerbatie (NICE 20043)
[AG D]
ECG wordt vooral aangeraden in een spoedsetting om co-morbiditeit uit te sluiten (GOLD 20071, NICE 20043)
[AG D]
theofyllinespiegels moeten gecontroleerd worden binnen de 24 u na het opstarten van theofylline [AG D]. Niet zinvol
spirometrie: is niet nuttig op het moment van de exacerbatie gezien de spirometrische veranderingen meestal gering zijn en de test in deze omstandigheden voor de patiënt vaak zeer lastig is (NICE 20043, ACP 200114,
GOLD 20071) [AG D]
het is wel belangrijk om over spirometrische gegevens te beschikken uit de stabiele fase [AG D]
sputumkweek wordt in de ambulante praktijk niet aanbevolen (NICE 20043), omdat het niet eenvoudig is een
spu-tumstaal van hoge kwaliteit af te nemen. Het resultaat laat ook te lang op zich wachten om het beleid te kunnen beïnvloeden15[AG D]. Bovendien kan men eveneens commensalen of bacteriën kweken die niet de oorzaak zijn
van de infectie. Dit zijn bacteriën die niet onmiddellijk een antibiotische behandeling vereisen [AG D].
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Evaluatie van de ernst
[AG D]Sommige exacerbaties zijn niet ernstig en meestal zelflimiterend. Andere zijn ernstig, kunnen leiden tot hospi-talisatie en gaan gepaard met een verhoogde mortaliteit.
In de ambulante praktijk bestaat er geen gevalideerd klinisch instrument om een ernstige exacerbatie te on-derscheiden van een niet-ernstige.
Gradaties in toename of verandering van de symptomen t.o.v. de stabiele fase
Niet-ernstige exacerbatie
Ernstige exacerbatie
Zeer ernstige exacerbatie / alarmsymptomen
Afwezigheid van symp-tomen van een (zeer) ernstige acute exacerbatie
dyspneu bij
inspan-ning
sputumverandering +
hoesten
koorts <38,5° C en <3 dagen
afwezigheid van persis-terende symptomen na initiële therapie
geen risicofactoren voor infectie met P. aerugi-nosa* · · · · · ·
Afwezigheid van alarmsymptomen (toename) dyspneu in rust sputumverandering +++
hoest
koorts >38,5° C ademhaling > 25/min. hartslag >110/min.
(toename) gebruik hulpademhalingspieren in rust (toename van de dyspneu in rust) moeite met uitspreken van volledige zin, niet plat kunnen liggen
(toename van de) cyanose erg zieke patiënten
nieuw optreden van purse lip breathing nieuw optreden van perifeer oedeem opvallende afname van ADL
geen risicofactoren voor infectie met P. aeruginosa* · · · · · · · · · · · · · ·
dyspneu leidt tot uitputting acute ernstige dyspneu en geen ef-fect van bronchodilatatie binnen de 30 minuten
duizeligheid en verwardheid ++ (kan wijzen op hypercapnie)
ademhalingsfrequentie bewustzijn
toename van hypoxaemie abnormaal lage systolische bloed-druk (kan wijzen op longembool) zeker als er geen reactie is op
zuur-stoftherapie (GOLD 20071)
risicofactoren voor infectie met P. aeruginosa* · · · · · · · ·
beleid: zie blz. 6 beleid: zie blz. 8 dringend verwijzen: zie blz. 9
* Risicofactoren voor infectie met Pseudomonas aeruginosa (GOLD 20071)
recente hospitalisatie
frequent gebruik van antibiotica (vier kuren per jaar)
zeer ernstige COPD: stadium IV (GOLD 20071) in stabiele fase
P. aeruginosa geïsoleerd bij vorige exacerbatie of kolonisatie tijdens de stabiele fase.
E
en acute toename van de symptomen kan veroorzaakt worden door uiteenlopende oorzaken. Thoracale pijn en koorts zijn eerder ongewone symptomen van een acute exacerbatie van COPD en verhogen de a priori kans voor andere diagnoses. Een correcte anamnese en klinisch onderzoek helpen de differentiaaldiag-nose te maken. Bij twijfel over de mogelijke aanwezigheid van een pneumonie, decompensatio cordis of een pneumothorax is een thoraxfoto aangewezen (zie technisch onderzoek). Bij voldoende criteria voor hartfalen in combinatie met COPD is het aangewezen primair het hartfalen te behandelen als onduidelijk blijft of de oor-zaak van de verslechtering pulmonaal of cardiaal is. Bij twijfel over een longembool dient de patiënt verwezen te worden naar het ziekenhuis.·
·
·
·
Differentiaaldiagnose
[AG D] pneumonie congestief hartfalen16 pneumothorax pleurale effusie longembool longkanker•
•
•
•
•
•
aritmie ribfracturen/thoraxtrauma bovenste luchtwegobstructiegebruik van slaap- en kalmeermiddelen of van ß-blokkers17 hyperventilatie
•
•
•
•
•
D
e behandeling van een exacerbatie van COPD evenals de frequentie van de controles zal men afstem-men op (NHG 20078)de ernst van het actuele klinische beeld: dit is de resultante van de ernst van de onderliggende COPD buiten de acute opstoot en de ernst van de exacerbatie die hierop wordt geënt
het therapieschema buiten de acute opstoot het effect van de therapie bij vorige exacerbaties
het risico van een infectie met P. aeruginosa (GOLD 20071) en het antibioticagebruik vóór de
exacer-batie.
Therapie bij een acute niet-ernstige exacerbatie
Nagaan of de inhalatietechniek correct wordt toegepast en instructie18-21 [AG D]
Het is nuttig een aantal belangrijke stappen van de inhalatietechniek te scoren met behulp van een eenvou-dige checklist en het inhalatiemateriaal van de patiënt of placebomateriaal. Motiveer de patiënt om bij elk dokterscontact zijn inhalatiemedicatie en toebehoren mee te brengen. Vervolgens corrigeert men de foute handelingen tot ze correct worden herhaald. Dit neemt bij een eerste controle gemiddeld vijf minuten in beslag. Bij een tweede controle is daar nog gemiddeld twee minuten voor nodig. Het is zinloos de medicatie te wijzigen of de dosis te verhogen zonder dat de vorige therapie correct werd toegepast.
Doseeraërosol Inhalator schudden vóór gebruik, uitademen, goed rechtop zitten, langzaam inademen
tegelijk met indrukken van de verstuiver, ten minste vijf seconden de adem inhouden. Voorzetkamer met
doseeraërosol
Doseeraërosol schudden vóór gebruik; één puff per keer of meer afhankelijk van de groot-te van de voorzetkamer; onmiddellijk na het verstuiven vijf maal rustig inademen om neerslaan van het geneesmiddel op de wand te beperken; plastic voorzetkamers wekelijks wassen en laten drogen aan de lucht of met haardroger. Afdrogen met doek kan statische elektriciteit veroorzaken met neerslag van geneesmiddel op de wand tot gevolg. Contro-leer of het klepmechanisme nog functioneert.
Poederinhalator Uitademen vóór inhalatie (niet door inhalator), krachtig en diep inademen, adem vijf
seconden vasthouden.
(Her)starten van bronchusverwijders (GOLD 20071, NICE 20043, ACP 200114, NHG 20078): kortwerkende
ß2-mimetica of anticholinergica; eventueel combinaties bij onvoldoende effect [AG D]. Er is geen bewijs dat
theofylline een significant effect heeft22[AG A]. ACP 200114 raadt anticholinergica aan als eerste keuze
om-wille van het gunstige bijwerkingsprofiel terwijl GOLD 20071 ß
2-mimetica aanbeveelt als eerste keuze.
Vermeerderen van dosis en/of frequentie van bronchusverwijders (GOLD 20071, NICE 20043, NHG
20078), bv. verdubbelen van de kortwerkende ß
2-mimetica (NHG 20078). Doseringsschema · · · ·
1.
2.
3.
Beleid
Kortwerkende ß2-mimetica:salbutamol 100 µg: twee inhalaties (puff) vier tot zes maal per dag (indien acuut: eerste maal twee tot drie inhalaties) of
terbutaline 500 µg: één inhalatie vier maal per dag Of kortwerkende anticholinergica:
ipratropiumbromide 20 µg: twee tot vier inhalaties vier tot zes maal per dag (indien acuut: eerste maal vier inhalaties)
Eventueel associatie van kortwerkende ß2-mimetica en anticholinergica:
vaste associaties:
ipratropiumbromide 20 µg + salbutamol 120 µg: twee inhalaties vier tot zes maal per dag (indien acuut: eerste maal drie tot vier inhalaties) ipratropiumbromide 20 µg + fenoterol 50 µg: één tot twee inhalaties vier tot zes maal per dag (indien acuut: eerste maal drie inhalaties).
· · ·
· ·
Toedieningsvorm aanpassen: overweeg een voorzetkamer met doseeraërosol
Indien de patiënt en/of de arts een voorkeur hebben voor poederinhalatoren omwille van een geringe hand/ mondcoördinatie, omwillle van de smaak of omdat ze minder hoestprikkels uitlokken, moet men zich bij een exacerbatie afvragen of de patiënt nog een voldoende inspiratoire stroom kan ontwikkelen. Men zal hier bij voorkeur een doseeraërosol met voorzetkamer voorschrijven23,24. Men zal altijd streven naar uniformiteit in
toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen25.
Inhalatietechniek
Gezien het nut van mucolytica (ook op het moment van een exacerbatie) onduidelijk is, worden zij niet aan-bevolen [AG A]. Mucolytica hebben bovendien bekende ongewenste effecten, o.a. op het gastro-intestinale vlak.
Bij onvoldoende effect na twee dagen van de vorige stappen, kan bij afwezigheid van contra-indicaties een kuur met orale corticosteroïden worden gestart [AG A], bijvoorbeeld 30 tot 40 mg prednisolon elke mor-gen gedurende zeven tot veertien damor-gen [AG D] (GOLD 20071, NICE 20043, FMS 200726, NHG 20078).
Dit wordt a fortiori aangeraden bij patiënten met een basis FEV1<50% (GOLD 20071).
Een kuur van meer dan veertien dagen wordt afgeraden gezien in studies geen voordeel hiervan kan worden aangetoond [AG A].Patiënten moeten duidelijk ingelicht worden over de optimale duur van een kuur, de manier van afbouw en de ongewenste effecten die het gevolg zijn van een langdurige kuur [AG D].
Glucocorticoïden kunnen oraal of intraveneus gegeven worden; intraveneuze toediening werkt echter niet sneller. Bij patiënten met een acute exacerbatie van COPD, behandeld met glucocorticoïden, treden frequent ongewenste effecten op. Hyperglykemie wordt meest frequent geobserveerd. Vooral patiënten met een gekende diabetes mellitus hebben hiervoor therapie nodig.
4.
5.
6.
Doseeraërosol schudden vóór gebruik; één puff per keer of meer afhankelijk van de grootte van de voorzetkamer; onmiddellijk na het verstuiven vijf maal rustig inademen om neerslaan van het geneesmiddel op de wand te beper-ken; plastic voorzetkamers wekelijks wassen en laten drogen aan de lucht of met haardroger. Afdrogen met doek kan statische elektriciteit veroorzaken met neerslag van geneesmiddel op de wand tot gevolg.
Bij de meeste niet-ernstige exacerbaties in de ambulante praktijk zullen de hoger vermelde maatregelen volstaan [AG A][studies 1+].
Antibiotica
Geen enkele studie rechtvaardigt het systematisch voorschrijven van antibiotica bij iedere niet-ernstige exacerbatie in de ambulante praktijk [AG A][studies 1+].
Antibiotica worden voorbehouden voor erg zieke patiënten [AG D]
deterioratie ondanks maximaal toepassen van vorige stappen [AG D]
wanneer na vier dagen27 geen verbetering optreedt, ondanks maximale bronchodilatatie en orale
gluco-corticoïden [AG D].
Keuze van het antibioticum (BAPCOC 2008)28
Eerste keuze: amoxicilline drie maal 1 g per dag per os gedurende acht dagen29[AG D].
Indien een herevaluatie na 48 uur wijst op onvoldoende verbetering, vervangt men de helft van de to-tale dagdosis amoxicilline door amoxicilline-clavulaanzuur: drie maal [500 mg amoxicilline + 500 mg amoxicilline-clavulaanzuur]. Om praktische redenen kan men er echter voor kiezen amoxicilline volledig te vervangen door amoxicilline-clavulaanzuur: drie maal 875/125 mg per dag per os gedurende acht dagen
[AG D].
Alternatief bij niet-IgE gemedieerde allergie aan penicilline: cefuroxim axetil drie maal 500 mg per dag per os gedurende acht dagen [AG D].
Alternatief bij echte IgE-gemedieerde allergie aan ß-lactamantibiotica (type I)30: moxifloxacine één maal
400 mg per dag per os gedurende acht dagen28[AG D].
7.
·
·
·
Therapie bij een ernstige exacerbatie
Criteria voor een ernstige exacerbatie: zie tabel blz. 5.Therapietrouw en inhalatietechniek nagaan; indien nodig instructies geven.
Associatie van ß2-mimetica met anticholinergica (ipratropiumbromide) via doseeraërosol met voorzet-kamer31.
Doseringsschema
Het is zinvol een voorzetkamer in de auto te hebben. Wacht het effect ter plaatse af en herhaal eventueel na enkele minuten de inhalaties. In minder ernstige gevallen kan een controle binnen enkele uren afgesproken worden. Verwijs indien er bij acute ernstige dyspneu binnen een half uur geen verbetering optreedt (zie
verder blz. 9). Wanneer de patiënt een onderhoudstherapie met een langwerkend ß2-mimeticum twee maal
per dag krijgt, is het veilig dit tijdelijk af te bouwen naar één maal per dag ’s avonds. De werkgroep is van mening dat een combinatie van een hoge dosis kortwerkende ß2-mimetica met de onderhoudsdosis van
langwerkende ß2-mimetica twee maal per dag het risico van aritmieën verhoogt. Wanneer de langwerkende ß2-mimetica worden toegediend met een poederinhalator, moet men zich afvragen of de patiënt nog
vol-doende inspiratoire kracht kan ontwikkelen om een adequate longdepositie te verzekeren.
Aanpassen van de toedieningsvorm: verkies bij zeer ernstige exacerbaties verneveling32 zonder masker
maar met een mondstuk. Het is belangrijk dat de ogen minimaal blootgesteld worden aan de bronchodi-latoren gezien deze geslotenhoekglaucoom kunnen veroorzaken (CKS33). De hygiëne van de vernevelaar is
uiterst belangrijk, deze toestellen kunnen namelijk gecontamineerd zijn met al of niet resistente Gram-nega-tieve bacteriën, zoals Pseudomonas aeruginosa34.
Na de exacerbatie dient de verneveling vervangen te worden door de vertrouwde vorm van inhala-tiemedicatie.
Doseringsschema
Theofylline en andere methylxanthines
De NICE-, GOLD- en Finse richtlijnen kwamen tot een consensus dat er onvoldoende evidentie bestaat om bij een acute exacerbatie van COPD het gebruik van theofylline volledig te verlaten1,3,26[AG D].
Theofylline wordt enkel aanbevolen wanneer kortwerkende ß2-mimetica in associatie met anticholinergica via verneveling aan maximale dosering onvoldoende resultaat geven [AG D].
1.
2.
3.
4.
Kortwerkende ß2-mimetica in associatie met kortwerkende anticholinergica met
voorzetkamer
salbutamol 100 µg: twee inhalaties (puffs) vier tot zes maal per dag (in-dien acuut: eerste maal twee tot drie inhalaties)
of
terbutaline 500 µg: één inhalatie vier maal per dag
associëren met ipratropiumbromide 20 µg: twee tot vier inhalaties vier tot zes maal per dag (indien acuut: eerste maal vier inhalaties).
Vaste associaties
ipratropiumbromide 20 µg + salbutamol 120 µg: twee inhalaties vier tot zes maal per dag (indien acuut: eerste maal drie tot vier inhalaties) ipratropiumbromide 20 µg + fenoterol 50 µg: één of twee inhalaties vier tot zes maal per dag (indien acuut: eerste maal drie inhalaties).
Eén (puff) inhalatie per keer in de voorzetkamer; telkens schudden; onmiddellijk na het inbrengen van de puff kan de patiënt vijf keer rustig in- en uitademen.
·
·
· ·
Anticholinergica in associatie met kortwerkende ß2-mimetica via verneveling
ipratropiumbromide 500 µg + fenoterol 1250 µg per 4 ml vier tot zes maal een monodosis per dag (vaste associatie)
ipratropiumbromide 500 µg + salbutamol 2,5 mg per 2,5 ml vier tot zes maal een monodosis per dag (vaste associatie)
ipratropiumbromide 500 µg/2 ml (2ml) + salbutamol 5 mg/ml ( 0,5 ml of 10 druppels) vier tot zes maal een monodosis per dag.
· · ·
Bij theofylline moet men bedacht zijn op mogelijke interacties met andere geneesmiddelen [AG D]. Bij patiënten die reeds vooraf perorale theofylline toegediend kregen, kan bij gebruik van intraveneuze theo-fylline toxiciteit ontstaan [AG D].
Theofyllinespiegels moeten strikt gecontroleerd worden binnen de 24 uren na het opstarten ervan [AG D].
Bij afwezigheid van contra-indicaties: start een kuur met orale corticosteroïden [AG A], bijvoorbeeld 30 tot 40 mg prednisolon elke morgen gedurende zeven tot veertien dagen [AG D] (NICE 20043). Dit wordt a
fortiori aangeraden bij patiënten met een basis FEV1<50% (GOLD 20071).
Een kuur van meer dan veertien dagen wordt afgeraden gezien studies hiervan geen voordeel aantonen [AG D]. Patiënten moeten duidelijk ingelicht worden over de optimale duur van een kuur, de manier van afbouw en de ongewenste effecten die het gevolg zijn van een langdurige kuur [AG D].
Het is nuttig een glucocorticoïd (P.O. of I.V.) in de dokterstas te hebben.
Glucocorticoïden kunnen oraal of intraveneus gegeven worden; intraveneuze toediening werkt echter niet sneller. Bij patiënten met een acute exacerbatie van COPD, behandeld met glucocorticoïden, treden frequent ongewenste effecten op. Hyperglykemie wordt het meest frequent geobserveerd. Vooral patiënten met gekende diabetes mellitus hebben hiervoor therapie nodig.
wanneer uitputting leidt tot afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn, acute verwardheid of ‘rustiger’ worden van de patiënt
bij acute ernstige dyspneu en geen effect van maximale bronchodilatatie (zie schema op blz. 16) binnen een half uur
bij een ernstige exacerbatie en één van de volgende situaties
ernstige onderliggende COPD (FEV1< 50% van de voorspelde waarde of <1,5 liter)
respiratoire insufficiëntie in het verleden
eerdere exacerbaties die ziekenhuisopname vereisten onvoldoende zorgmogelijkheden thuis
voorafbestaande slechte algemene conditie
belangrijke co-morbiditeit (cardiaal lijden en insulinedependente diabetes mellitus) veranderingen thoraxradiografie
ongewoon lage systolische bloeddruk (kan wijzen op longembool (GOLD 20071)
SaO2 <90% (NICE 20043).
5.
•
•
•
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Wanneer verwijzen?
[AG D]Antibiotica worden zeker geadviseerd bij [AG A][studies 1+]
zwaar zieke patiënten
een bekende zeer slechte longfunctie in de stabiele fase: FEV1<50% van de voorspelde waarde
aanwezigheid van sterk purulent sputum
deterioratie ondanks maximaal toepassen van vorige stappen. Keuze van het antibioticum (BAPCOC 2008)28
Eerste keuze: amoxicilline drie maal 1 g per dag per os gedurende acht dagen29[AG D].
Indien een herevaluatie na 48 uur wijst op onvoldoende verbetering, vervangt men de helft van de totale dagdosis amoxicilline door amoxicilline-clavulaanzuur: drie maal [500 mg amoxicilline + 500 mg amoxi-cilline-clavulaanzuur]. Om praktische redenen kan men er echter voor kiezen amoxicilline volledig te vervangen door amoxicilline-clavulaanzuur: drie maal 875/125 mg per dag per os gedurende acht dagen
[AG D].
Alternatief bij niet-IgE gemedieerde allergie aan penicilline: cefuroxim axetil drie maal 500 mg per dag per os gedurende acht dagen [AG D].
Alternatief bij echte IgE-gemedieerde allergie aan ß-lactamantibiotica (type I)30: moxifloxacine één maal
400 mg per dag per os gedurende acht dagen28[AG D].
6.
·
·
·
·
Zuurstoftherapie bij transport
Zuurstoftherapie kan leiden tot respiratoir falen, hypercapnie en acidose
wees uiterst voorzichtig met zuurstoftherapie en geef maximum één tot twee liter zuurstof per mi-nuut om de saturatie boven de 90% te houden [AG C] (NICE 20043)
de oximeter geeft geen informatie over Pco2 of de pH [AG D]
geef blind zuurstof wanneer je niet beschikt over een pulsoximeter [AG D]
verminder de zuurstoftoediening als de saturatie meer dan 93% bedraagt of wanneer de patiënt duizelig wordt (wijst op hypercapnie) [AG D]
wees uiterst voorzichtig met zuurstoftoediening bij patiënten met gekend type-2-respiratoir falen35[AG D]
bij aankomst op de spoedopname dienen de bloedgassen gecontroleerd te worden [AG D].
Rookstop
Rookstop is de meest essentiële factor voor de prognose. Meer dan 95% van de patiënten met COPD heeft gerookt. De helft van deze rokers heeft chronische bronchitis. Minstens 15 tot 20% van de rokers ontwikkelt één of andere vorm van luchtwegobstructie (COPD). Roken versnelt de fysiologische afname van de longfunc-tie. Alleen stoppen met roken kan de verergering van deze natuurlijke evolutie tegengaan. De belangrijkste interventie is dan ook tijdig en herhaald bespreken van rookstop en ondersteuning aanbieden. Een belangrijk aandachtspunt hierbij is het gericht screenen van rokers ouder dan 40 jaar met klachten van chronisch hoesten, recidiverende luchtweginfecties of kortademigheid d.m.v. spirometrie (Richtlijn Ketenzorg COPD 20059). Voor
de concrete aanpak van rookstop verwijzen wij naar de aanbevelingen van WVVH36 en SSMG37 over stoppen
met roken.
Inhalatietechniek
Goed aanleren van het gebruik van voorgeschreven inhalatiemedicatie met regelmatig controleren van ade-quaat gebruik (eenmalige uitleg blijkt onvoldoende te zijn) wordt aanbevolen. Vraag steeds aan de patiënt alle inhalatiemateriaal mee te brengen bij een consult [AG D] (NICE 20043).
Doseeraërosol Inhalator schudden voor gebruik, uitademen, goed rechtop zitten, langzaam
inademen tegelijk met indrukken van de verstuiver, ten minste vijf seconden de adem inhouden.
Voorzetkamer met doseeraërosol
Doseeraërosol schudden vóór gebruik; één puff per keer of meer afhankelijk van de grootte van de voorzetkamer; onmiddellijk na het verstuiven vijf maal rustig inademen om neerslaan van het geneesmiddel op de wand te beperken; plastic voorzetkamers wekelijks wassen en laten drogen aan de lucht of met haardro-ger. Afdrogen met doek kan statische elektriciteit veroorzaken met neerslag van geneesmiddel op de wand tot gevolg. Controleer of het klepmechanisme nog functioneert.
Poederinhalator Uitademen vóór inhalatie (niet door inhalator), krachtig en diep inademen,
adem vijf seconden vasthouden.
Kortwerkende en langwerkende bronchodilatatoren
Twee belangrijke richtlijnen pleiten voor een stapsgewijze aanpak, waarbij duidelijk gesteld wordt dat geen en-kele van deze geneesmiddelen in staat is op lange termijn de achteruitgang van de longfunctie te beïnvloeden (GOLD 20071, NICE 20043).
Voor stadium I (milde COPD) pleiten de richtlijnen om te starten met kortwerkende bronchodilatoren bij patiën-ten die occasioneel of chronisch symptomen hebben. GOLD pleit ervoor om vanaf COPD stadium II te starpatiën-ten met langwerkende bronchodilatoren, omdat deze effectiever zouden zijn en gemakkelijker voor de patiënt, maar wel duurder. NICE stelt voor om te starten met langwerkende bronchodilatoren als patiënten nog niet
·
·
·
·
·
·
symptoomvrij worden met kortwerkende bronchodilatoren, en zeker bij patiënten met twee of meer exacer-baties per jaar.
Voor de gekende ongewenste effecten van LABA’s: zie Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium38 en
Folia Pharmacotherapeutica39.
Inhalatiecorticosteroïden
Sommige richtlijnen, waaronder de Finse26 stellen voor inhalatiecorticosteroïden slechts te geven aan patiënten
die gunstig reageren op een proeftherapie met orale corticosteroïden. Zowel de GOLD-1 als de NICE-richtlijnen3
raden deze aanpak echter af, omdat de reactie op orale corticosteroïden niet zou toelaten om te voorspellen hoe patiënten reageren op een langetermijnbehandeling met inhalatiecorticosteroïden. Inhalatiecorticosteroï-den worInhalatiecorticosteroï-den hier aangeraInhalatiecorticosteroï-den bij patiënten met een FEV1 van 50% of lager, die twee of meer exacerbaties per
jaar doormaken, met nood aan antibiotica of systemische glucocorticoïden [AG B].
Theofylline
Het effect van orale theofyllines op het optreden van exacerbaties is onduidelijk. Wel is aangetoond dat theofyl-line bij COPD-patiënten de FEV1 en FVC in geringe mate doet verbeteren. De hoge frequentie van ongewenste effecten, interacties en de noodzaak om regelmatig de serumspiegel te bepalen, hebben voor gevolg dat er voor theofylline bij de onderhoudsbehandeling van COPD slechts eerder bij uitzondering een plaats is (CKS 200733). Theofylline wordt aanbevolen bij matige of ernstige COPD wanneer de combinatie van
langwerken-de bronchodilatatie via inhalatie en inhalatiecorticosteroïlangwerken-den onvoldoenlangwerken-de controle biedt van langwerken-de symptomen (NICE 20043) [AG D].
Influenzavaccinatie
Vaccinatie tegen influenza wordt aanbevolen. Het optimale tijdstip voor vaccinatie is begin oktober tot einde november. Men kan de vaccinatie best toedienen op het moment dat de patiënt geen respiratoire infectie heeft40 [AG A].
Pneumokokkenvaccinatie
De Hoge Gezondheidsraad in België beveelt vaccinatie tegen pneumokokken aan bij patiënten met COPD. Een rappel mag pas na vijf jaar uitgevoerd worden, gezien het verhoogde risico van immuno-allergische reac-ties bij een meer vroegtijdige rappel40 [AG C].
Mucolytica
Op basis van de huidige gegevens kan gesteld worden dat er geen bewijzen zijn om orale mucolytica een plaats te geven in de preventie van exacerbaties [AG A].
Optimaliseren lichamelijk prestatievermogen
Bij patiënten met ernstige COPD is een longrevalidatieprogramma een ‘evidence-based’ therapie geworden. Zeker bij ernstige COPD dient vooraf een inspanningsonderzoek te gebeuren. Inspanningstraining wordt, in-dien ook andere componenten van longrevalidatie geïndiceerd zijn, bij voorkeur gegeven binnen een longreva-lidatieprogramma op de tweede lijn (CBO 20059).
Lichte tot matige COPD wordt in de eerste plaats behandeld door huisartsen. Het is aanbevolen dat huisartsen bij patiënten met lichte tot matige COPD lichamelijke oefeningen aanraden, bijvoorbeeld fietsen, wandelen of zwemmen. Het is bewezen dat de inspanningstolerantie significant verbetert door een fysiek activiteiten-programma [studies 1++]. Concreet kan dit betekenen dat de huisarts de patiënt stimuleert om, onder begeleiding, gedurende minstens drie maanden tweemaal per week lichamelijke activiteiten te ondernemen. Het effect van lichamelijke activiteit op het aantal opnamedagen of exacerbaties gemeten aan het aantal kuren prednison, werd niet onderzocht. Hiervoor bestaan er wel indirecte bewijzen. Er wordt geen eenduidig effect op dyspneu gevonden. Dyspneu is echter wel een subjectieve uitkomst. Evenmin is er een significant effect aangetoond op de levenskwaliteit of het ziekteverloop op lange termijn. In de studies worden oefeningen voor algemene en specifieke spiergroepen aangeraden41.
Ademhalingsoefeningen
Ademhalingsoefeningen kunnen overwogen worden bij patiënten die zich angstig of gespannen voelen. Zij kunnen tijdelijk de ademfrequentie verlagen en dyspneu en angst verminderen en de thoraxexcursies verbe-teren. ‘Pursed lips breathing’, waarbij men inademt door de neus en uitademt tegen een lichte weerstand gevormd door getuite lippen, in rust en vooral bij dyspneu kan nuttig zijn (CBO 20059).
Zelfmanagementprogramma’s
Gestructureerde zelfmanagementprogramma’s kunnen positieve effecten hebben. Nazorg is van belang om terugval naar ongezond gedrag te voorkomen. Rookstop, fysieke training, inhalatie-instructie en vroegtijdig herkennen en (zelfstandig) behandelen van exacerbaties, vormen vaak een onderdeel van deze zelfmanage-mentprogramma’s (CBO 20059).
De aanbeveling werd in verschillende LOK-groepen gepresenteerd (zowel Nederlandstalige als Franstalige en zowel bij huisartsen als bij pneumologen). Aan de hand van casussen werd de richtlijn toegelicht en de prakti-sche haalbaarheid nagegaan door de artsen te vragen de richtlijn in de praktijk toe te passen.
Uit de aanbevelingstekst blijkt dat antibiotica slechts bij ernstige exacerbaties of bij ernstig zieke patiënten ge-indiceerd zijn. Toch worden ze nog te snel voorgeschreven en reeds bij het eerste contact.
Het beklemtonen van de eerste stappen in het behandelingsplan, o.a. controle van de medicatie en de inha-latietechniek kan bij sommige artsen en patiënten een weerstand vormen. Nochtans vraagt dit maximum vijf minuten tijd. Daarnaast is een foutieve inhalatietechniek soms de uitlokkende factor van een exacerbatie en betekent correctie reeds een essentiële stap in de behandeling ervan. Vervolgens is het belangrijk om de toe-dieningsvorm aan te passen aan de inspiratoire kracht om een adequate symptoomcontrole te verzekeren. Tot slot blijft een acute exacerbatie van COPD een aandoening die een strikte opvolging vereist. Men dient duidelijke afspraken te maken en de patiënt frequent te evalueren.
Artsen en patiënten hebben soms een valse geruststelling bij een antibioticakuur en menen dat hierdoor de opvolging een stuk eenvoudiger wordt.
gestandaardiseerde classificatie van de ernst van de exacerbatie in de klinische praktijk op de eerste lijn meer klinische studies in de eerste lijn over
wanneer zijn systemische glucocorticoïden effectief? wanneer is er nood aan antibiotica?
wanneer zijn systemische glucocorticoïden en antibiotica vereist?
welke diagnostische middelen zijn nuttig in het arsenaal van de huisarts?
•
•
·
·
·
·
Randvoorwaarden
Research agenda
Voetnoten en referenties
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, manage-ment, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2007. www.goldcopd.com • FEV1 (forced expiratory volume in one second of één seconde waarde) is het volume geblazen in
éénseconde bij geforceerde expiratie vanuit volledige inspiratie.
• De VC (vital capacity of vitale capaciteit) is het volume dat na volledige uitademing maximaal kan worden ingeademd bij een rustige ademhaling. Als de VC bepaald wordt tijdens geforceerde expira- tie (zoals bij gebruik van een FEV1-meter) wordt gesproken van forced vital capacity of geforceerde
vitale capaciteit (FVC). De FVC is het volume dat na een volledige inademing maximaal kan worden uitgeademd. De FVC is meestal wat lager dan de VC.
• De verhouding van FEV1 tot FVC wordt Tiffeneau-index genoemd (de normale ratio bedraagt 75%- 80%). Een Tiffeneau-index <70% wordt beschouwd als een vroegtijdig teken van luchtwegobstruc- tie. In vergelijking met FEV1 heeft deze index een hogere sensitiviteit om luchtwegobstructie vroeg- tijdig op te sporen. Bv. bij een fibrotische long (geen obstructieve longziekte) kan de FEV1 flink
gedaald zijn, maar is de VC doorgaans in gelijke mate gedaald zodat de Tiffeneau-index normaal of zelfs hoognormaal is.
National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Clinical Guideline 12, February 2004. www.nice.org.uk/CG012
Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: global bur-den of disease study. Lancet 1997;349:1498-504.
Antó JM, Vermeire P, Vestbo J, Sunyer J. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001;17:982-94.
Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006;28:523-32.
Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, Heyrman J. Het voorkomen van ziekten in de huisartspraktijk: resultaten van de morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk. Leuven: K.U.Leuven, Academisch Cen-trum voor Huisartsgeneeskunde, 2001.
Smeele IJM, Van Weel C, Van Schayck CP, et al. NHG-Standaard COPD. Huisarts Wet 2007;50:362-79. www.artsennet.nl
Richtlijn Ketenzorg COPD. Stichting Ketenkwaliteit COPD, 2005. www.cbo.nl
Niederman MS, McCombs JS, Unger AN, et al. Treatment cost of acute exacerbations of chronic bronchi-tis. Clin Ther 1999;21:576-91.
Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, et al. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1608-13.
Seemungal TA, Donaldson GC, Paul E, et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chro-nic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418-22.
Tot op heden bestaat er geen gestandaardiseerde classificatie van de ernst van exacerbaties. Dit maakt het interpreteren van klinische studies moeilijk.
De meest recente versie van de GOLD-richtlijnen heeft een indeling opgesteld voor acute exacerbaties van COPD. De auteurs baseren zich hiervoor op de ernst tijdens de stabiele fase.
De meest geciteerde classificatie van de ernst van een acute exacerbatie van COPD is ontwikkeld in 1987 na een studie (1) over de werkzaamheid (‘efficacy’) van antibiotica bij acute exacerbaties van COPD. Dit zijn de zogenaamde ‘Winnipeg Criteria’ of ‘Anthonisen’ criteria. Deze criteria zijn eveneens gevalideerd in deze studie.
We wensen ons daar niet op te baseren. In deze studie waarbij deze classificatie voor het eerst werd gebruikt, was er een verband waarneembaar tussen de graad van ernst en de respons op antibiotica. Dit suggereerde dat deze schaal valide is. Nochtans kon men in een volgende cohortstudie (2) geen verband aantonen tussen de graad van ernst (bepaald met deze schaal) en herval na een behandeling in de
am-1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
bulante praktijk (3). Men onderscheidt drie gradaties van ernst (type-1= de meest ernstige vorm) op basis van symptomen (zie bijlage: beschrijving van de studies).
(1) Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstruc- tive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196-204.
(2) Ball P, Harris J, Lowson D, et al. Acute infective exacerbations of chronic bronchitis. QJM 1995;88:61-8. (3) Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Evidence report/tech-
nology assessment: Number 19. AHRQ Publication No. 00-E020, September 2000. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville.
Bach PB, Brown C, Gelfand SE, Mc Crory DC. Management of acute exacerbations of COPD: a summary and appraisal of published evidence. Clinical practice guideline, part 2. Ann Intern Med 2001;134:600-20.
Van Hensbergen W, de Haan M, Van Keimpema ARJ. Practicum huisartsgeneeskunde: een serie voor opleiding en nascholing. Elsevier gezondheidszorg 2001. Eén derde van de huisartsen kreeg het resultaat laattijdig, zodat het beleid niet beïnvloed werd.
• Johnson PH, Macfarlane JT, Humphreys H. How is sputum microbiology used in general practice? Respir Med 1996,90:87-8.
• De Bleser D. Sputumonderzoek in de huisartsenpraktijk. Folia Diagnostica 1996;5:23-8. Buiten de exacerbatie is het resultaat van de gramkleuring en de cultuur positief bij de helft van de patiënten door kolonisatie (>106 cfu mL-1 of >105 cfu mL-1 voor Streptococcus Pneumoniae). Stalen die
met een protected brush worden verkregen zijn meer accuraat maar uiteraard niet van toepassing in de huisartsenpraktijk.
• Sohy C, Pilette C, Niederman MS, Sibille Y. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and antibiotics: what studies are still needed? Eur Respir J 2002;19:966-75.
• Martinez JA, Rodriguez E, Bashda T, et al. Quantitative study of bacterial flora in acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1994;105:976.
Patiënten met chronische bronchitis bezoeken de huisarts in 14% van de gevallen ook wegens hartfalen; bij patiënten met emfyseem is dit 20% (1). Verergering van de symptomen bij een (vermoedelijke) COPD- patiënt kan berusten op een exacerbatie van COPD, ontwikkelen van hartfalen of beide.
(1) Lambrechts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1991. Cardioselectieve ß-blokkers zouden de FEV1 en het antwoord op ß2-mimetica niet beïnvloeden. De
veilig-heid op lange termijn staat echter nog niet vast. Men staakt best de cardioselectieve ß-blokker na onver-klaarbare verergering van het obstructief lijden kort na het opstarten ervan [AG D].
• Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E, Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 4.
Van ’t Veer, Lameijer W, De Ley M, Toben F. Leren inhaleren: beter gebruik van poederinhalatoren door voorlichting en instructie. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:216-20.
Dreessen R, Muris J. Van inhalatietragiek tot inhalatietechniek. Huisarts Wet 1997;40:48-50.
Dekhuijzen P. Inhalatiemedicatie bij volwassenen met obstructieve longaandoeningen: poeder of aërosol? Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1369-74.
Van Grunsven PM, Dompeling E, Van Schayck CP, et al. De lange adem van de CARA-patiënt. Een obser-vatie van de inhalatietechniek. Huisarts Wet 1994;37:14-6.
McCrory DC, Brown CD. Anti-cholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 4. Vrouwen, patiënten met gedaalde spierkracht en patiënten met een meer ernstige exacerbatie hebben een suboptimale inspiratoire stroom voor adequate therapie. Voor een diskus is een lagere inspiratoire stroom vereist dan voor een turbohaler.
• van der Palen J. Piek inspiratoire stroom door diskus en turbuhaler. Huisarts Wet 2001;44:9-12. Van Grunsven P. Behandeling van acute, ernstige dyspneu bij astma en COPD in de huisartspraktijk. Een literatuuronderzoek. Huisarts Wet 1997;40:54-62.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
van der Palen J, Klein JJ, van Herwaarden CL, et al. Multiple inhalers confuse asthma patients. Eur Respir J 1999;14:1034-7.
Finnish Medical Society Duodecim. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2007 Feb 7. In een RCT met 63 patiënten met een acute exacerbatie van COPD ziet men dat op de vijfde dag de symptomen niet meer verschillen van de symptomen tijdens de stabiele situatie. Tevens vindt men bij aanvang dat patiënten met purulent sputum significant ernstigere symptomen vermelden dan patiën-ten met mucoïd sputum. De patiënpatiën-ten met purulent sputum kregen antibiotica en werden dubbelblind gerandomiseerd in twee groepen (5 dagen versus 10 dagen antibiotica). De behandelingsduur betekende geen significant verschil voor de evolutie. De patiënten met mucoïd sputum werden dubbelblind geran-domiseerd in twee groepen (14 dagen een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden versus placebo). Inhalatie-corticosteroiden beïnvloeden de evolutie van een exacerbatie met mucoïd sputum niet significant. • Woolhouse IS, Hill SL, Stockley RA. Symptom resolution assessed using a patient directed diary card
during treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Thorax 2001;56:947-53.
Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Belgische gids voor anti-infectieuze behan-deling in de ambulante praktijk. Editie 2008.
Deze keuze van antibiotica is ondersteund door drie van de vier auteurs van de aanbeveling en alle experts van de Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk. Dr. Yves Sibille, derde auteur, distancieert zich van deze keuze en pleit voor het onmiddellijk starten van amoxiclavulaan-zuur, indien een antibioticum gewenst is.
De incidentie van echte penicilline-allergie wordt erg overschat. Onmiddellijke IgE-gemedieerde reacties kunnen aanleiding geven tot anafylactische shock (< één uur na inname) bij 0,004 tot 0,015% van de blootgestelde individuen, frequenter bij personen tussen de 20 en 49 jaar. Deze reactie kan zich uiten onder verschillende vormen: erythema, pruritus, angio-oedeem, urticaria, bronchospasme, larynxoedeem, hyperperistaltiek, hypotensie of cardiale arythmie, Quincke-oedeem 1 tot 72 uur na inname. Aangezien er 5 tot 10% kruisallergie met cefalosporines gerapporteerd wordt, raadt men in dit geval geen cefalo-sporine aan.
Uit een systematisch literatuuronderzoek van veertien studies (waarvan zes dubbelblind) blijkt dat een voorzetkamer sneller en eenvoudiger is in het gebruik dan vernevelapparatuur.
• Van Grunsven PM. Behandeling van acute, ernstige dyspneu bij astma en COPD in de huisartsprak- tijk. Een literatuuronderzoek. Huisarts Wet 1997;40:54-62.
Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Evidence report/techno-logy assessment: Number 19. AHRQ Publication No. 00-E020, september 2000. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clinical Knowledge Summaries NHS. Last revisited in August 2007. www.cks.library.nhs.uk
Richtlijn. Het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie: indicatiestelling, zorgproces, hulpmidde-len en organisatie. TNO Preventie en Gezondheid, 2003. www.cbo.nl
Type-2-respiratoir falen: O2 gedaald, CO2 verhoogd, HCO3 verhoogd of normaal, pH normaal of verlaagd.
Hoengenaert J.-P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Stoppen met roken. Huisarts Nu 2001;30:242-54.
Gailly J. Recommandations de Bonne Pratique. Arrêter de fumer. Bruxelles, SSMG, 2005.
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI). Gecommentarieerd Geneesmiddelenre-pertorium 2007, p.125. Brussel. www.bcfi.be
Herziene aanbevelingen van “GINA” voor astma, en van “Gold” voor COPD. Folia Pharmacotherapeutica 2007;34:1-6.
Website van de Hoge Gezondheidsraad: www.health.fgov.be/CSH_HGR
Chavannes NH, Vollenberg JJH, van Schayck CP, Wouters EFM. Effects of physical activity in mild to mo-derate COPD: a systematic review. Br J Gen Pract 2002;52:574-8.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Aanpak van acute exacerbaties van
C
O
P
D
in de ambulante pr
aktijk
Exacerbaties kunnen geassocieerd zijn met toename van dyspneu, sputum volume, sputum purulentie en hoest.
Schat de ernst in en beslis waar de patiënt moet behandeld worden.
N ie t-e rn st ig le ve l 1 E rn st ig le ve l 2 Z e e r e rn st ig le ve l 3 dyspneu bij inspanning sputumverandering + hoesten
koorts <38,5° C en minder dan 3 dagen afwezigheid van symptomen van een (zeer) ernstige acute exacerbatie afwezigheid van persisterende symptomen na initiële therapie geen risicofactoren voor infectie met P. aeruginosa
· · · · ·
·
·
(toename) dyspneu in rust sputumverandering +++ hoest
koorts >38,5° C ademhaling >25/min. hartslag >110/min. hulpademhalingspieren in rust (toename van de dyspneu in rust) moeite met uitspreken van volledige zin, niet plat kunnen liggen (toename van de) cyanose erg zieke patiënten purse lip breathing nieuw optreden van perifeer oedeem opvallende afname van de ADL geen risicofactoren voor infectie met P. aeruginosa
· · · ·
dyspneu leidt tot uitputting acute ernstige dyspneu en geen effect van bronchodilatatie binnen de 30 min. duizeligheid en verwardheid ++ (kan wijzen op hypercapnie) ademhalingsfrequentie
bewustzijn
toename van hypoxaemie abnormaal lage systolische bloed- druk; kan wijzen op longembool zeker als er geen reactie is op zuurstoftherapie risicofactoren voor infectie met P. aeruginosa
· ·
·
· · · ·
·
thoraxradiografie bij twijfel over aanwezig
-heid van een pneumonie, decompensatio cordis of pneumothorax
[A
G
C
]
sputumkweek niet aanbevolen
[A
G
D
]
spirometrie niet aanbevolen
[A
G
D
]
·
· ·
thoraxradiografie bij twijfel over aanwezigheid van een pneumo
-nie, decompensatio cordis of pneumothorax
[A G C ] oximetrie [A G D ]
sputumkweek niet aanbevolen
[A
G
D
]
spirometrie niet aanbevolen
[A
G
D
]
·
· · ·
ernstig onderliggend COPD (FEV
1
<50% van de
voorspel-de waarvoorspel-de of <1,5 liter) respiratoire insufficiëntie in het verleden. eerdere exacerbaties die ziekenhuisopname noodzaakten onvoldoende zorgmogelijkheden thuis significante comorbiditeit (cardiaal of insulinedepen- dente diabetes mellitus) voorafbestaande slechte algemene conditie veranderingen thoraxradiografie SaO
2 <90%
·
· · · ·
· ·
·
Ambulant V erwijzen Dringend verwijzen AN AM NE SE OE RZ DE ON K TE CH NI SC H O ND ER ZO EK WA AR BE HA ND EL EN ?controleer inhalatietechniek doseeraërosol met voorzetkamer verhoog de frequentie, dosis bronchodilatatie; combineer anticholinergica met ß
2
-mimetica
overweeg verneveling
· · ·
·
controleer inhalatietechniek doseeraërosol met voorzetkamer verhoog de frequentie, dosis bronchodilatatie; com
-bineer anticholinergica met ß
2
-mimetica
overweeg verneveling
· · ·
·
overweeg zuurstof max. 1 tot 2 l per minuut tijdens transport CAVE: hypercapnie en respiratoir falen [AG
D
]
·
·
herevalueer minstens binnen de 24 u
prednisolon 30 mg per dag gedurende zeven tot veertien dagen voor alle patiënten die on- voldoende reageren op vorige stappen
·
prednisolon 30 mg per dag ge- durende zeven tot veertien dagen
·
antibiotica niet systematisch aanbevolen [AG
A
]
antibiotica voorbehouden voor
[A
G
D
]
erg zieke patiënten deterioratie ondanks maximaal toepassen van vorige stappen. wanneer na vier dagen geen verbetering optreedt
·
·
· ·
·
overweeg (optimaliseer) theofylline
·
Antibiotica: Eerste keuze: amoxicilline* drie maal 1 g per dag peros gedurende acht dagen
[A G D ] . Indien een herevaluatie na 48 uur wijst op onvol -doende verbetering, vervangt men de helft van de totale dagdosis amoxicilline door amoxicilline-cla -vulaanzuur: drie maal [500 mg amoxicilline + 500 mg amoxicilline-clavulaanzuur]. Om praktische redenen kan men er echter voor kiezen amoxicilline volledig te vervangen door amoxicilline-clavulaanzuur: drie maal 875/125 mg per dag per os gedurende acht dagen [A G D ] . Indien antibiotica
organiseer adequate opvolging en geef duidelijke instructies over afbouw prednisolon motiveer tot rookstop optimaliseer kortwerkende bronchodilatatie; geef de voorkeur aan kortwerkende anticholinergica
[A
G
A
]
overweeg langwerkende bronchodilatatie bij twee of meer exacerbaties per jaar
[A
G
D
]
optimaliseer vaccinatie tegen influenza
[A G A ] overweeg tiotropium [A G A ]
overweeg inhalatiesteroïden bij twee of meer exacerbaties per jaar met nood aan antibiotica of systemische glucocorticoïden
[A G B ] .
·
·
·
·
·
·
·
* Alternatief bij niet-IgE gemedieerde allergie aan penicilline: cefuroxim
axetil 3 maal 500 mg per dag per os gedurende 8 dagen
[A
G
D
]
.
Alternatief bij echte IgE-gemedieerde allergie aan
ß
-lactamantibiotica (type I): moxifloxacine 1 maal 400 mg per dag per os
gedurende 8 dagen [A G D ] . BE HA ND EL IN G ER ID LE RD BE VE
1. Criteria om in aanmerking te komen voor dit overzicht
Type studiesDe evaluatie van de literatuur over antibacteriële therapie voor acute exacerbaties van COPD is gebaseerd op bestaande evidence-based richtlijnen, op de resultaten van meta-analyses en systematische reviews, of op gerandomiseerde en gecontroleerde studies met voldoende statistische power.
Exclusiecriteria: studies waarbij patiënten met astma niet duidelijk konden geïdentificeerd worden. Periode:1966-2007
Type deelnemers
Patiënten met een acute exacerbatie van COPD gedefinieerd als een toename van de dyspneu, een toe-name van de hoeveelheid sputa of de purulentie van de sputa en eventueel een toetoe-name van de hoest. Type interventie
Antibiotische behandeling, met vermelding van soort antibiotica, dosis, duur en wijze van toediening. Type uitkomstmaat
Primair: verdwijnen van dyspneu en hoest, nood aan opname bij ambulante patiënten, longfunctietes-ten PEF of FEV1.
Secundair: mortaliteit, ongewenste effecten, falen van de therapie, verdwijnen sputumveranderingen, nood aan bijkomende antibiotica, duur arbeidsongeschiktheid, levenskwaliteit, herval of terugkerende exacerbatie.
2. Zoekstrategie voor de identificatie van de studies
2.1. Bestaande richtlijnen en samenvatting van bestaande evidentie
Door gebruik van de verschillende zoekmachines op het Internet: TRIP DatabasePlus en de website van Far-maka (www.farFar-maka.be) werden de volgende richtlijnen en samenvattingen van bestaande evidentie over de behandeling van een acute exacerbatie van COPD weerhouden. Deze publicaties werden ondermeer ge-bruikt om na te gaan of relevante studies of meta-analyses ontbreken bij deze ‘search’. Bovendien hebben zij een belangrijke bijdrage geleverd voor de uitspraken die op consensus zijn gebaseerd.
AHRQ rapport. Dit rapport is gebaseerd op een systematisch literatuuronderzoek tot juni 1999 (www. ahrq.gov/clinic/copdsum.htm). Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Evidence report/technology assessment: Number 19. AHRQ Publication No. 00-E020, september 2000. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clinical Knowledge Summaries NHS. Last revisited in August 2007. www.cks.library.nhs.uk
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, manage-ment, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2007. www.goldcopd.com NICE 2004. Chronic obstructive pulmonary disease. National guideline on management of chronic ob-structive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. www.nice.org.uk/CG012fullgui-deline
SIGN, June 2002. Community management of lower respiratory tract infection in adults. www.sign. ac.uk
Clinical Evidence, December 2007.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bijlage
Literatuuroverzicht
American College of Physicians (ACP), American Society of Internal Medicine (ASIM) and American Col-lege of Chest Physicians (ACCP). Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med 2001;134:600-20.
Lacasse Y, Ferreira I , Brooks D, et al. Critical appraisal of clinical practice guidelines targeting chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2001;161:69-74.
Finnish Medical Society Duodecim. COPD. In: EBM Guidelines. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. 2007, Feb 7.
Australian and New Zealand Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease, 2006.
Smeele IJM, Van Weel C, Van Schayck CP, et al. NHG-Standaard COPD. Huisarts Wet 2007;50:362-79. www.artsennet.nl
Landelijke Transmurale Afspraak COPD. www.artsennet.nl/LTA CBO. Ketenzorg COPD, 2005. www.cbo.nl
CBO. Richtlijn voor het gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie. www.cbo.nl
2.2. MEDLINE (1966-2005), IPA (1967-2000), Current Contents, Cochrane Library 2005 issue 4: CDSR, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) en Controlled Clinical Trials (CCT) register
Trefwoorden
Meta-analyses en systematische reviews
‘META-ANALYSIS’ OR ‘SYSTEMATIC REVIEW’ IN PT OR
‘MEDLINE’ OR ‘LITERATURE’ OR ‘REVIEW’ OR ‘META-ANALYSIS’ OR ‘SYSTEMATIC REVIEW’ IN AB AND
‘ANTIBIOTIC*’ IN MESH OR
‘ANTIBIOTIC’ IN AB OR
‘BRONCHITIS’ / ALL SUBHEADINGS OR
‘EXACERBATION’ IN F* Originele studies
‘DOUBLE-BLIND METHOD’ IN PT AND
‘RANDOM CONTROLLED TRIAL*’ OR ‘RANDOMISED CONTROLLED TRIAL*’ OR ‘RANDOM ALLOCA-TION’ OR ‘CLINICAL TRIAL’ IN PT
AND
‘ANTIBIOTIC*’ IN MESH OR
‘ANTIBIOTIC’ IN AB OR
‘BRONCHITIS’ / ALL SUBHEADINGS OR ‘EXACERBATION’ IN F*
